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A complexidade da multimorbidade
The complexity of multimorbidity

Sandro Rodrigues Batista


Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Gois.
Diretor de Pesquisa da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia.

A multimorbidade, ou seja, a presena de duas ou mais morbidades em um mesmo


indivduo, foi descrita pela primeira vez na Alemanha em 1976, mas s a partir dos anos 90
passou a despertar maior interesse na comunidade cientfica. Estimativas em relao
prevalncia de multimorbidade variam muito (13 a 66%) e tem colocado essa condio como
um dos principais desafios para os sistemas de sade. A multimorbidade no se apresenta
como uma exclusividade de pacientes de faixas etrias mais avanadas apesar desse estrato ter
maior acometimento, est associada com maior mortalidade, capacidade funcional reduzida,
aumento da demanda por cuidados em sade e maiores custos.
Os pacientes com mltiplas morbidades apresentam desafios nicos para os
profissionais de sade e causam nos mesmos dois tipos bsicos de reao: a motivao pela
complexidade e o desespero pelo mesmo motivo. Esse nvel de complexidade caracterstico na
abordagem da pessoa com multimorbidade faz como que cada situao seja nica, a natureza
do seu sistema. Evidncias e instrumentos para esse manejo so escassos, o que torna o
desespero citado anteriormente quase uma realidade.
Protocolos e diretrizes so, em sua grande maioria, desenhados para condies
isoladas. Esses esto mais na dimenso do OU (pacientes com HAS ou DM ou DPOC) sendo
que na prtica clnica exigida com frequncia a dimenso do E (pacientes com HAS e DM
e DPOC). Deforma complementar, os estudos de interveno so desenhados para testar um
tratamento nico e ainda excluem de seus grupos de estudos pacientes que apresentam
multimorbidade. Fatores socioeconmicos apresentam nesse contexto um papel fundamental
havendo evidncias de maior prevalncia de multimorbidade nos estratos sociais com maior
privao. Quando uma dessas morbidades do campo da sade mental essa iniquidade
torna-se ainda mais evidente. Nesse contexto fica a clssica pergunta: e as situaes nicas de
cada paciente? Como manej-las?
Outra fundamental dimenso de avaliao desse contexto a importncia extrema
que se tem conferido ao nmero de morbidades em um paciente. A carga de morbidade, ou
seja, o impacto total de diferentes morbidades num indivduo tem muito mais importncia
para o cuidado da sade deste. Ao analisarmos o nmero de provveis interaes
medicamentosas s quais esses pacientes esto expostos, h maior relevncia clnica e para o
cuidado a forma como essas morbidades se inter-relacionam e impactam no paciente do que
simplesmente o nmero existente das mesmas.
Nesse cenrio, a ateno primria sade (APS) tem-se configurado como uma das
estratgias mais promissoras para o manejo do cuidado desses pacientes. fundamental para
esses pacientes a execuo da coordenao do cuidado. Esse atributo essencial da APS advoga
que os profissionais dessas equipes de sade so responsveis por harmonizar as diversas
intervenes que podem ocorrer no processo do cuidar. Ademais, questes como a
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longitudinalidade, o vnculo e o mtodo clnico centrado na pessoa contribuem sobremaneira
para a conduo dessas situaes. Alm disso, por esses pacientes estarem mais vulnerveis
iatrogenia (entre elas a cascata de prescries) faz-se necessrio a execuo da preveno
quaternria, e assim, proteger nosso paciente de intervenes desnecessrias e eticamente
inaceitveis.
Pacientes com multimorbidade configuram-se mais como regra do que como exceo
na rotina dos servios de APS. Necessitamos urgentemente de repensar essa prtica e
instrumentalizar seus profissionais com ferramentas para o seu adequado manejo para que
esses possam efetivar a coordenao do cuidado. De forma complementar, tambm preparar
os demais nveis de ateno do sistema de sade para que faam as intervenes necessrias,
quando acionados importante. Por fim, fica claro que precisamos organizar sistema de sade
para o manejo de pacientes com multimorbidade e empoderar cada nvel de ateno sade
conforme sua potencialidade e efetividade nesse cuidado. Afinal, esses pacientes so
complexos ou os sistemas de sade so simples?

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