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da preveno quaternria
| 1 Clara Costa Oliveira, 2 Ana Reis |
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Introduo
Desde os primrdios da civilizao humana, o homem experimentou medidas
de mbito comunitrio visando promoo da sade e preveno da doena;
inegvel a importncia da preveno para atual concepo de sade.
Nos pases ditos desenvolvidos, a preveno se direcionou sobretudo para
estudos clnicos e epidemiolgicos. No mbito da formao de profissionais de
sade, ainda se verifica que certos conceitos no se distinguem claramente: prticas
de promoo da sade so identificadas por vezes como de preveno de doenas.
No espao clnico, as atividades tambm no se diferenciam. nesse contexto que
surgiu a preveno quaternria, que aqui vamos abordar criticamente.
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se uma tendncia gentica pode, ou no, ser transposta para o organismo como
um todo (ou para rgos que desempenham funes do mesmo tipo), em vez
de ser direcionada para apenas um rgo. Antes de tudo, convinha talvez que
essas pessoas ss percebessem o que so genes e que os mdicos tambm no
o esquecessem em vez de substancializarem interaes processuais fsicoqumicas (JAMOULLE; ROLAND, 2011).
Quanto aos exames complementares, todos ns temos que reconhecer que
passaram de auxiliares de diagnstico a exames imprescindveis para este, com
algumas honrosas excees. Raramente, alis, um mdico arrisca um diagnstico
sem ter anteriormente avaliado os exames complementares. Assim, para os
defensores da preveno quaternria, esses exames devero ser apenas solicitados
quando houver dvida quanto ao diagnstico. Note-se que raramente h certeza
absoluta, at por a medicina no ser uma cincia exata. Admite-se tambm o
requerimento desse tipo de exames quando h suspeita de diagnstico grave.
De algum modo, os autores remetem a maior parte desse tipo de exames para a
preveno terciria, e ainda assim com parcimnia, de modo a no disparar nveis
de ansiedade e preocupao nos doentes, os quais causam mais malefcios que
possveis indicaes facilitadoras de diagnstico (NORMAN; TESSER, 2009).
As situaes acima descritas relacionam-se a um dos maiores perigos da
preveno da doena, em qualquer dos seus nveis: a patologizao dos fatores
de risco. A indstria farmacutica conseguiu convencer a populao em geral, e
muitos dos profissionais de sade, que um fator de risco deve ser medicalizado, ou
seja, tornado uma doena algo que apenas um indicador possvel (geralmente,
nem sequer provvel, a no ser face a ndices muito altos) e que deve ser sempre
avaliado em relao a uma srie de outros fatores, sobretudo uma consulta mdica
cuidadosa e cuidadora. A existncia do grande nmero de substncias genricas
(como a sinvastatina) em pases como Portugal identifica claramente o poder
da indstria farmacutica na criao de necessidades medicamentosas por puro
marketing (ILLICH, 1997).
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do mundo) constata que o que torna o pas cada vez mais idoso no tanto o
nmero acrescido de sniores, mas sobretudo a muito baixa natalidade: cerca
de 1,3 filho por cada mulher frtil (FERNANDES, 2007). No entanto, no se
detecta por parte da classe mdica, por exemplo, um alerta para essa questo, que
tambm traz problemas graves para o sistema nacional de sade.
No que se refere aos idosos, repetimos, eles so considerados um dos
grupos que a preveno quaternria dever privilegiar, sendo a razo mais
comum indicada a sua probabilidade de contrao de doenas compostas
(NORMAN; TESSER, 2009)..
Alguns dos mais acres defensores (e at criadores) da preveno quaternria
(KUEHLEIN; SGHEDNI; VISENTIN, 2011) identificam o grupo de doentes
fibromilgicos ou com diagnstico de fadiga crnica, em alguns pases
identificado com o de fibromialgia (DELUCA, 2001) como uma populao
especialmente necessitada de preveno quaternria. Se em alguns desses textos
assumem que se trata de patologias que podem levar a uma sobremedicalizao,
em outros elas aparecem como pseudopatologias (MELO, 2007), dado entenderse que so meras doenas psquicas, ou de foro psiquitrico (doenas mentais).
Os autores revelam nesse tipo de ajuizamento, para ns, crenas formativas e
paradigmticas fortemente discriminatrias, quer desses doentes, quer de todos os
de foro psiquitrico, raciocnio que desenvolveremos posteriormente. No momento,
no podemos deixar de lembrar que a fibromialgia, bem como a sndrome de
fadiga crnica, s pode ser diagnosticada por excluso de outras patologias, dado
no se conhecerem fatores causais simples. Da terem os doentes que sujeitarse a exames auxiliares complexos, como testes imunolgicos e ressonncias
magnticas. Dado no haver outra possibilidade de diagnstico validado at
ao momento, consideramos diletante (e ofensivo para os doentes) considerar
que os exames mdicos sero excessivos nesse diagnstico. Alm disso, existem
estudos que remetem para forte evidncia de disfuncionamento neurofisiolgico
(DELUCA, 2007) nessa doena, que tem sido cada vez mais considerada de foro
neuromuscular (RODERO; CASANUEVA; HOYO, 2010), ainda que sobre tal
no haja consenso. Obviamente, uma m compreenso da fibromialgia (para j
no falar de um mau diagnstico) pode levar a uma sobremedicao (intil, alm
de nefasta) dessa doena, o que implica uma preveno quaternria de foco nos
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parte dos clnicos especialistas em dor humana tem evitado empregar o chavo
dor psicossomtica, devido ao avano que se tem verificado no estudo e
funcionamento de dores de tipo neuroptico:
In the 1930s it was revolutionary to suggest that something in the mind could lead to
somatic diseases. Today, I submit (though many would disagree), we are held back by the
concept, because it implies that some diseases are psychosomatic and others are not. It perpetuates dualistic thinking and prevents us from seeing that all human distress is always
that of an integrated organism, always has a psychic (and a social, I might add) and a
somatic aspect (ANTONOVSKY, 1996, p.11).
Frequentemente, estes dois princpios da tica mdica, a beneficncia e a no maleficncia, apontam para decises opostas e este equilbrio pode dificultar a deciso na
prtica clnica. A epidemiologia e a medicina baseada na evidncia tm, de certa forma, contribudo para tentar auxiliar, nesta perspetiva, os mdicos e os pacientes nas
decises a tomar. Vo nesse sentido a criao e utilizao cada vez mais comum dos
conceitos nmero necessrio para rastrear/tratar (NNR/T) e nmero necessrio
para danificar (NND). O NNR/T indica-nos o nmero de pacientes que necessrio rastrear ou tratar, durante o perodo de tempo que durou o ensaio, para evitar um
evento adicional e, na prtica, traduz uma forma de medir o grau de beneficncia de
uma determinada interveno (HESPANHOL; COUTO; MARTINS, 2008, p.52).
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Por fim, um reparo mais suave: seria interessante vermos indicadas pelos
defensores da educao quaternria medidas promotoras de sade, e no
apenas preventivas de patologias acrescidas por preveno excessiva. Atividades
organizadas comunitariamente, ligadas ao ldico, ao lazer, alegria, partilha,
e criao e gesto de recursos gerais de resistncia, bem como construo de
sentido interno de coerncia (ANTONOVSKY, 1996), talvez fossem uma eficaz
fora de preveno quaternria.
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por profissionais da rea) com os profissionais das cincias sociais que atuam
formal e informalmente, em ONGs, autarquias e outras formas de poder local,
instituies religiosas, escolas, etc. Esses tcnicos possuem um contato prximo
e privilegiado com as populaes, e uma efetiva preveno quaternria que
promova a sade no trar resultados se no se aliar a esses profissionais. Muitos
deles possuem um papel preponderante nas prevenes primria e secundria,
principais focos de crtica da preveno quaternria.
Outro aspecto mencionado pelos autores, e com o qual concordamos
completamente, o da relao mdico-doente, onde radica a possibilidade de
uma efetiva preveno quaternria, em contexto mdico. Saber escutar, olhar nos
olhos, saber calar, so atributos muito valorizados, entre outros, pelos usurios.
Estes contam com o saber do mdico, mas tambm com a possibilidade de serem
tratados como seus iguais, do ponto de vista humano.
Nesse sentido, defendemos que a formao acadmica de mdicos esteja
cada vez mais atenta dimenso comunicacional e cultura onde os mdicos
esto inseridos (OMS, 1986). Propomos, pois, uma aposta das Humanidades
em Medicina, na formao acadmica e profissional de mdicos, proporcional
formao bioqumica. Para os mdicos em exerccio, h que se assegurar formao
contnua nessas reas.
Uma ltima palavra para a necessidade de partilha de instrumentos
classificadores de patologias, entre os mdicos de vrias especialidades (psiquiatras,
e outros profissionais de sade, como psiclogos, por exemplo), nomeadamente
no que se refere aos vrios classificadores de medicina geral e familiar (MELO;
SOUSA, 2011). O ideal seria a constituio de um nico instrumento classificador,
a ser atualizado continuamente. Isso implicar, repetimos contudo que os
documentos da medicina geral e familiar (JAMOULLE; ROLAND, 2005) no
sejam considerados superiores aos outros. Se assim for feito, a possibilidade de
dilogo certamente que ser menor (JAMOULLE, 2011).
Esta podia ser uma funo despoletada pela OMS, j que ela identifica como
estratgia para uma boa prescrio, por exemplo, a distino entre personal drug
(P-drug) e personal treatment (P-treatment) como forma de preveno do abuso
farmacolgico (BROEIRO, MAIO, RAMOS, 2008). Ainda nesta linha
de pensamento, parece-nos tambm que seria especialmente til o estudo da
importncia da EBM luz do conceito CLINECS:
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(...) acrnimo que resulta da fuso das disciplinas que contribuem para a avaliao
de servios de sade teis (i.e., valorizados pelo doente ou outros elementos da sociedade): prtica clnica, epidemiologia clnica (validade, eficcia e efetividade da
interveno), economia da sade (eficincia, pagamentos e reembolsos), psicologia,
tica e filosofia (valor e justia) (ALMEIDA, 2010, p. 85).1
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Nota
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http://www. ulb.ac.be/esp/mfsp/quat-en.html1995. Acesso em: 18 nov. 2011.
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Abstract
Epistemological and bioethical issues of
quaternary prevention
This paper assesses the current conceptual trend in
General Medicine / Family, Public and Collective
Health regarding quaternary prevention. The goals are
to identify and disseminate this type of prevention and
reflect on their epistemological and ethical discourses.
The methodology is qualitative, of hermeneutic type.
We begin by recalling the three dimensions of disease
prevention, developing its fourth type, which is a kind of
prevention of the above. Then we address the allocation
of the urgency of quaternary prevention to some specific
groups: doctors, elderly, pseudo-patients and psychiatric
patients. Next, we assessed whether the basic principles of
bioethics are not addressed (and how developed) in this
type of prevention. Although we have previously outlined
some criticism, we opened a section especially for this, in
which we epistemologically and ethically disassembled
texts of that lineage, resulting in speeches not always
consistent or aligned with effective clinical practice. We
emphasize the dualistic discourse that hides behind most
texts, and defeats the defending alleged holism. The
research result is that the main proponents of this type of
prevention using a speech is not always consistent, either
epistemologically or ethically. We conclude that, being a
very useful expression in clinical practice, the quaternary
prevention needs to be theoretically clarified and
more widespread among - and dialogued with - health
professionals of various specialties.
Key words: quaternary prevention; epistemology; bioethics.