CAPTULO 5

Avaliao da Via Area Difcil

Valria Baraldi Melhado*

Introduo
Uma das maiores preocupaes ao realizarmos um procedimento anestsico, sem dvida, est
relacionada via area (VA) e sua adequada manuteno. A presena de uma via area difcil (VAD)
no antecipada sempre um grande desafio1, que muitas vezes pode evoluir para uma catstrofe.
Portanto, sempre que possvel, sempre melhor se antecipar uma VAD. A propedutica para
avaliao prvia da VA um dos meios mais fceis e eficientes para este fim.
O manuseio inadequado da VA causa mais freqente de complicaes relacionadas a especialidade. O Comit de Defesa Profissional da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA)
realizou uma extensa reviso sobre o assunto e observou que a grande maioria dos eventos adversos, de alguma forma, estiveram relacionados aos pulmes e vias areas2.
A ventilao difcil sob mscara, falha em reconhecer intubao esofgica e dificuldade, ou
mesmo a impossibilidade de intubao, foram responsveis pela maioria das complicaes relatadas. O grande percentual de bitos ou danos cerebrais neste grupo foram causados por erros ou
omisses simples, principalmente pela falha em reconhecer a gravidade do problema, uma observao menos atenta das vias areas e tambm por no agir corretamente em tempo hbil.
Com os resultados dessa reviso, a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA), posteriormente seguida por diversas outras, publicou orientaes prticas de conduta sobre o assunto
expressas atravs do Algoritmo da Via Area Difcil3,4.
A via area difcil (VAD) definida como uma situao clnica, onde um anestesiologista treinado tenha dificuldade em intubar o paciente, manter ventilao manual sob mscara facial, ou ambos3.

* Mdica Anestesista da Beneficincia Portuguesa de Santos

Ncleo de rea Difcil da SAESP

 importante sempre ter em mente que a maior ou menor tolerncia ventilao inadequada
e hipxia, funo da idade, peso e estado fsico do paciente. Em qualquer circunstncia, o
tempo para atuar sempre restrito e representa um aspecto fundamental para o xito do procedimento.
Um ilustrativo grfico (figura I) baseado em uma publicao de Farmery, demonstra como os
pacientes dessaturam em apnia, aps o uso de bloqueador neuromuscular de curta durao
(succinilcolina). Antes mesmo de seu efeito ser revertido (7 a 10 minutos) j se observa hipoxemia,
que mais acentuada em obesos, crianas e adultos com patologias prvias.

Medicina Perioperatria

Figura I - Dessaturao em apnia: bem mais relevante em obesos,

crianas e adultos com doenas prvias

Desta forma, para garantirmos a segurana de nosso paciente no basta exclusivamente o

conhecimento ou treinamento nas diversas tcnicas e dispositivos para o manuseio da VA. importante lembrar que apenas atravs de uma simples avaliao prvia das vias areas, possvel antecipar boa parte dos eventuais problemas e com isso, planejar antecipadamente condutas para
super-los.
Avaliao da via area - antecipando uma VAD

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O mdico anestesista o responsvel por reconhecer uma potencial VAD e executar um

plano para resolver o problema, garantindo sempre a segurana do paciente, mesmo nas situaes
de falha de intubao1.
Segundo as orientaes da American Society of Anesthesiologists (ASA) e do ncleo de
VAD da SAESP, o exame especfico da via area um item obrigatrio para todos os pacientes,
mesmo naqueles programados para anestesia regional4.

Patologias congnitas

Sndromes: Pierre-Robin, Treacher Collins,

Klippel-Feil , Beckwith-Wiedemann
Trissomia do 21, FreemanSheldon,
microssomia hemifacial, f i b r o d i s p l a s i a
ossificante progressiva. higroma cstico,
acondroplasia, atresia de coana, tra
queomalacia, fissura palatina/ lbio
leporino.

Trauma

trauma maxilofacial, fratura ou instabilidade

de coluna cervical, leso de laringe, queimaduras

Patologias endcrinas

obesidade, diabetes melito, acromegalia,

sndrome Cushing

Processos inflamatrios

espondilite anquilosante, artrite reumatide

Condies fisiolgicas

gestao

Tumores

tumores em via area alta e baixa

Infeco

epiglotite, abscessos, difteria, bronquite,

pneumonia

Corpo estranho

Avaliao da Via Area Difcil

Tabela I - Doenas com comprometimento da VA

Histria de radioterapia ou
cirurgia em cabea e pescoo
Histria de ronco e apnia do sono

Durante a avaliao pr-anestsica, a consulta ao pronturio de procedimentos anestsicos anteriores com relato de dificuldade de intubao traqueal, histria pregressa, patologias associadas (tabela
1) e o exame fsico especfico (tabela 2), alertaro para potenciais problemas no manuseio da via area5.
Patologias congnitas: Algumas doenas congnitas esto associadas VAD por apresentarem hipoplasia de mandbula, lngua grande, palato arqueado ou com fissura, alm de anormalidades em coluna cervical6. Exemplos de patologias congnitas com comprometimento da via area:
Pierre-Robin, Treacher Collins, Klippel-Feil , Beckwith-Wiedemann, Trissomia do 21, Freeman
Sheldon, microssomia hemifacial, fibrodisplasia ossificante progressiva, higroma cstico,
acondroplasia, atresia de coana, fissura palatina/ lbio leporino.

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Trauma: No atendimento ao paciente com trauma, a prioridade sempre se obter via area
prvia e protegida. Em muitos casos, a intubao traqueal por laringoscopia direta no ser possvel, como no trauma maxilo-facial extenso, onde a anatomia se encontra distorcida7.
O trauma da laringe no de fcil diagnstico, mas deve-se suspeitar deste, especialmente
quando o paciente apresentar rouquido, estridor larngeo, enfisema subcutneo, dispnia, disfagia,
dor com edema na regio cervical anterior e deformidade na cartilagem tireide ou cricide.
Como agravante a qualquer conduta no manuseio da VA, os pacientes de trauma so sempre
considerados de alto risco para aspirao do contedo gstrico.
Trauma de coluna cervical: Todos os pacientes de trauma devem ser tratados como
portadores potenciais de leso na coluna cervical at que os exames de RX e tomografia descartem
essa possibilidade.
Caso necessitem de intubao traqueal, o pescoo deve ser estabilizado por um auxiliar ou
com o uso de colar cervical, evitando-se assim seu movimento durante a laringoscopia,
Patologias endcrinas

Medicina Perioperatria

Obesidade
O paciente obeso apresenta distores na anatomia de suas vias areas superiores associadas a uma menor capacidade residual funcional8.
A obesidade acarreta aumento no s na demanda de oxignio mas tambm na produo de
gs carbnico, havendo uma tendncia a hipoxemia. Esses pacientes possuem relao ventilao/
perfuso alterada, com shunts intrapulmonares extensos. Isto se torna ainda mais preocupante, pela
alta incidncia de doenas pulmonares associadas. A complacncia pulmonar total est diminuda por
3 fatores: peso do trax associado ao acmulo de gordura, aumento de volume do abdome e do
volume sangneo pulmonar. O decbito dorsal no obeso agrava ainda mais a tendncia para hipxia.
O aumento da presso intra-abdominal, presena de hrnia de hiato, uma maior incidncia de
refluxo gastroesofgico, aliado a um esvaziamento gstrico incompleto e suco gstrico hipercido,
classificam os obesos mrbidos como pacientes de alto risco para aspirao do contedo gstrico.
Essas caractersticas limitam o perodo de apnia segura para realizarmos a laringoscopia.
Um histria de apnia do sono sugere a possibilidade de ocorrer obstruo mecnica quando o
paciente perder a conscincia.
Diabetes Mellitus
Aproximadamente um tero dos diabticos do tipo I apresentam dificuldade na laringoscopia.
Tem sido proposto que a glicolisao das protenas teciduais devido a hiperglicemia crnica, seja responsvel por contraturas nas articulaes9. Quando a coluna cervical afetada, h limitao da mobilidade da articulao atlanto-occipital, levando este paciente a ter dificuldade em assumir posio olfativa.
Acromegalia

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Na acromegalia se observa um aumento desproporcional da mandbula tornando estes indivduos mais susceptveis obstruo da via area devido ao crescimento exagerado de tecidos
moles, com aumento da lngua e epiglote.

Nestes casos comum ocorrer comprometimento das cordas vocais e reduo do dimetro
subgltico da traquia.
Processos inflamatrios
Espondilite anquilosante
A espondilite anquilosante causa diminuio da mobilidade da coluna vertebral. O comprometimento do seguimento cervical determinar o grau de dificuldade na intubao traqueal. Manobras para laringoscopia e intubao devem ser realizadas com extrema cautela evitando-se excessiva manipulao da coluna cervical, que poderia causar fratura e trauma medular.

Pacientes com artrite reumatide ou outras doenas do colgeno, geralmente apresentam VAD devido a uma anquilose da articulao temporo-mandibular (abertura da boca menor que 3cm), limitao de movimento da coluna cervical, desvio da laringe e artrite da cartilagem cricoaritenide. Sinais de alerta incluem rouquido, disfagia, estridor, ronco e sensao
de volume na orofaringe. O exame especfico deve ser realizado cuidadosamente, com especial ateno ao desvio de traquia e aos movimentos de flexo, extenso e rotao do pescoo.
Quando a histria e o exame fsico so positivos, prudente realizar uma laringoscopia indireta prviamente ao procedimento afim de avaliar o comprometimento de cordas vocais (edema,
hiperemia, anquilose de cricoaritenide).
Gestao
A embebio gravdica leva tambm a edema das vias areas, com mucosas friveis e facilidade para sangramento. Por essa razo, o uso de dispositivos nasais no estariam indicados. Durante a laringoscopia, a introduo da lmina do laringoscpio muitas vezes dificultada pelas
mamas aumentadas. Neste caso, o uso de laringoscpios com o cabo mais curto pode facilitar esta
manobra.
A alta taxa metablica aliada ao alto volume minuto, aumentam a demanda de oxignio. O
volume de reserva expiratrio, o volume residual e a capacidade residual funcional esto diminudos
pelo tero gravdico. Portanto, devido s modificaes fisiolgicas da gravidez, a dessaturao
ocorre rapidamente durante a apnia para as manobras de laringoscopia e intubao10. Alm disso,
o alto risco para aspirao do contedo gstrico outro fator a lembrar de complicao nas gestantes que necessitem de intubao traqueal.

Avaliao da Via Area Difcil

Artrite reumatide

Tumores
Os tumores de pescoo e das vias areas distorcem a anatomia diminuindo o espao para a
instrumentao e limitando sua mobilidade. As leses supraglticas geralmente causam estridor
inspiratrio, enquanto as subglticas e intratorcicas esto relacionadas a estridor expiratrio. O
estridor nas duas fases da respirao ocorre em leses na laringe. Tumores geralmente apresentam
sangramento quando manipulados, complicando ainda mais o acesso s vias areas.

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Infeco
Processos infecciosos como epiglotite, laringite, abscessos, bronquite, pneumonia, dificultam
o manuseio da via area. Abscessos retrofaringeais ou submandibulares, distorcem a anatomia,
impedindo o reconhecimento das estruturas e diminuindo o espao para a instrumentao. Os
exames com imagem so teis para definir a extenso do abscesso. A epiglotite apresenta como
sintomas o estridor inspiratrio, dificuldade de deglutio e obstruo respiratria. A laringite, bronquite
e pneumonia levam a uma via area mais reativa e susceptvel a laringo e broncoespasmo.
Corpo estranho
Geralmente corpo estranho em VA leva a obstruo respiratria. A instrumentao para a
retirada do corpo estranho pode posicion-lo ainda mais profundamente no sistema respiratrio.
Muitas vezes, a ventilao manual com presso positiva pode piorar o quadro de obstruo,

Medicina Perioperatria

Tabela II - Avaliao pr-anestsica da VA e achados no desejveis14

(adaptada de Practice guidelines for the management of the difficult airway, 2003)

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Achados no desejveis

Parmetros
1) comprimento dos incisivos superiores

relativamente longos

2) relao entre incisivos maxilares e

mandibulares durante o fechamento normal
da mandbula

arcada superior protrusa (incisivos maxilares

anteriores aos mandibulares)

3) relao entre incisivos maxilares e

mandibulares durante protruso voluntria
da mandbula

os incisivos mandibulares no ultrapassam os

incisivos maxilares

4) distncia inter-incisivos

menor que 3 cm

5) visibilidade da vula

no visvel quando a lngua protrada com

o paciente em posio sentada (ex.: classe
Mallampati maior que II)

6) conformao do palato

excessivamente arqueado ou muito estreito

7) complacncia do espao mandibular

endurecido, ocupado por massa, ou no

elstico

8) distncia tireo-mentoniana

menor que 6cm ou largura de 3 dedos

mdios

9) comprimento do pescoo

curto

10) largura do pescoo

grosso

11) mobilidade da cabea e pescoo

limitao da extenso da cabea ou flexo

do pescoo

chegando at a um pneumotrax pelo efeito valvular do corpo estranho, que permite a entrada
do ar, mas impede sua sada. Exames radiogrficos auxiliam a determinar sua precisa localizao, contribuindo para o sucesso na retirada.
Com relao a doenas com comprometimento da VA, lembrar que pacientes que apresentem histria pregressa de cirurgia ou radioterapia em regio de cabea e pescoo, ou mesmo,
presena de rouquido, estridor larngeo ou cicatriz de traqueostomia necessitam de exame cuidadoso de via area.
O antecedentes de ronco ou apnia do sono, so dados importantes que podem nos antecipar uma eventual dificuldade de ventilao com mscara facial ou durante uma sedao para intubao
acordado11,12,13.

A tabela 2 apresenta 11 itens essenciais que devem ser analisados no exame pr-anestsico rotineiro. O exame focaliza inicialmente os dentes (itens 1 a 4), depois a cavidade oral
(itens 5 e 6), o espao mandibular (itens 7 e 8) e, finalmente, o pescoo (itens 9 a 11)14. Esta
avaliao no necessita de equipamento, no invasiva e leva menos de um minuto para ser
realizada.
Nenhum destes 11 exames pode ser considerado infalvel em uma previso de intubao
difcil. Vrios estudos mostram que quanto maior for o nmero destes exames, melhor ser a
previsibilidade de uma VAD15,16,17.
Avaliao da VA: Paciente em perfil (figura II): observar a conformao da face e a relao
entre a mandbula e o maxilar (se apresenta micro ou macrognatia) (figura III).

Figura II - Paciente em perfil, observar tamanho e proporo da mandbula.

Avaliao da Via Area Difcil

Exames especficos para avaliao da VA

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Medicina Perioperatria

Figura III - Esquema ilustrando micro e macrognatia.

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Abertura da boca:A distncia inter-incisivos dever ser maior que 3 cm para que a lmina
do laringoscpio possa ser posicionada entre os dentes superiores e inferiores (figura IV).
Figura IV - Distncia interincisivos deve ser maior que 3 cm.

Dentes: Avaliar o tamanho (comprimento dos dentes incisivos superiores) e suas condies.
Nos pacientes com dentes incisivos longos, a lmina do laringoscpio tende a entrar em direo
ceflica, dificultando a laringoscopia.

Inspeo da cavidade oral

Palato - A conformao do palato no deve ser excessivamente estreita ou ogival. Um palato
estreito reduz o volume da orofaringe (menos espao para lmina e tubo traqueal).

Figura V - Teste de Mallapati (modificado por Sansoon e Young)

Avaliao da Via Area Difcil

Teste de Mallampatti - Mallampati e cols.18 em 1985 demonstraram que em indivduos

onde apenas o palato mole visvel quando em abertura mxima da boca e protuso total da lngua
(sem fonao), a intubao seria provavelmente difcil. Por outro lado, naqueles em que, sob as
mesmas condies possvel se observar ainda a vula e os pilares amigdalianos, a intubao
traqueal seria provavelmente fcil.
Para uma avaliao correta, importante que este exame seja realizado em condies adequadas, ou seja, com o paciente em posio sentada, abertura mxima da boca e protuso da
lngua, sem fonao. O examinador se coloca de frente ao paciente e na linha de seus olhos.
Este teste visa relacionar o tamanho da lngua com a orofaringe.
Mallampati props 3 classes de exposio orofarngea que posteriormente foram modificadas para 4 classes por Sansoon e Young19 (figura 5).

A- Classe I - palato mole, fauce, vula e pilares amigdalianos visveis;

B- Classe II - palato mole, fauce e vula visveis;
C- ClasseIII - palato mole e base da vula visveis;
D- Classe IV - palato mole totalmente no visvel.
Articulao tmporo-mandibular: Com o paciente em perfil, solicitar que este faa uma
protuso voluntria da mandbula (figura VI). Os dentes mandibulares devem ultrapassar a linha
dos dentes maxilares. Esta manobra indica o quanto de deslocamento anterior da mandbula seria
possvel durante a laringoscopia.

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Medicina Perioperatria

Figura VI - Protuso voluntria da mandbula

Exame do pescoo
Mobilidade: O movimento ideal de flexo do pescoo sobre o trax (figura VII) dever ser
de 35 e o de extenso da cabea sobre o pescoo de 80.
O grau de flexo do pescoo e extenso da cabea ir determinar a capacidade do paciente
em assumir a posio olfativa.
Figura VII - Mobilidade do pescoo

O comprimento e largura do pescoo so avaliaes subjetivas. O pescoo curto ou grosso dificulta o alinhamento dos eixos durante a laringoscopia.
Devemos ainda avaliar se h desvio da traquia ou presena de alguma cicatriz (queimadura,
radioterapia ou cirurgia anterior) no pescoo e tambm para localizar a membrana cricotireidea.

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Distncia tireo-mentoniana: Em 1983, Patil descreveu o conceito de distncia

tireomentoniana20, que definida como sendo a distncia do mento borda superior da cartilagem

tireide (figura VIII). Se com a cabea do paciente totalmente estendida, a distncia tireo-mentoniana
for menor que 6,0 cm provavelmente a intubao ser mais trabalhosa, uma vez que nesta situao,
a laringe se encontra mais anteriorizada, o que dificulta sua visualizao.

Complacncia do espao mandibular: Determina se este espao comporta a lngua durante a laringoscopia (figura IX) .

Figura IX - Palpao do espao mandibular para verificar sua complacncia.

Avaliao da Via Area Difcil

Figura VIII - Distncia tireomentoniana

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Concluso
A histria voltada para a VA, aliada a uma propedutica com exames especficos, deve ser
realizada sempre que possvel, em todos os pacientes que sero submetidos anestesia. Esta
recomendao tambm valida para outras especialidades mdicas que manuseiam a via area.
A avaliao da VA um procedimento simples, rpido e que no requer nenhum equipamento especial para sua realizao, seno o bom senso clnico somado a alguns poucos exames realizados em segundos.
O conhecimento antecipado a respeito de uma VAD facilita a elaborao da estratgia a ser tomada
e a correta aplicao de algoritmos de conduta, contribuindo assim para a segurana do paciente.

Medicina Perioperatria

Referncias Bibliogrficas

38

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