FUNDACION GOTITAS DE AMOR Y FE

ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD Y PERFIL

SOCIODEMOGRAFICO

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DATOS GENERALES
Nombre:
Cedula:
Estado civil:
Edad:

Fecha:
Dependencia:
Nmero de personas con que
vive:
Hijos:
Edad

Cargo:
Escolaridad:

Personas a cargo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Servicios pblicos:
Va de acceso
EPP:

Vive con:
N Nombre y Apellido

Agua:

Energa:
Telfono:
Medio de transporte
A.T Ultimo ao:
EPS:

FUMA
SI
a. Si
b. No
Promedio diario __________________

Cable:
Gas:
Tiempo de desplazamiento
AFP:
NO

CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS

PRACTICA ALGUN DEPORTE

a. No
b. SI

a. No
b. SI

Semanal
Mensual
Quincenal
Ocasional

Diario
Semanal
Quincenal
Mensual
Ocasional

DURANTE SU TRABAJO USTED SIENTE

S
1. Dolor de cuello?
2. Dolor de hombros?
3. Dolor de codos?
4. Dolor y/o inflamacin en muecas y dedos?
5. Dolor de espalda?
6. Dolor de cintura?
EN CUALQUIER HORA DEL DIA O LA NOCHE USTED PRESENTA:
7. Adormecimiento u hormigueo de las manos?
8. Disminucin de la fuerza en manos o brazos?
TIENE DIAGNOSTICO MEDICO PRESENTE DE ALGUNA DE LAS
SIGUIENTES
ENFERMEDADES?
9. Enfermedades
generales de los huesos o articulaciones como Artritis,
Lupus, Reumatismo, Osteoporosis.
10. Enfermedades de los msculos, tendones y ligamentos de los
miembros superiores
11. Enfermedades de columna vertebral como hernia de disco,
compresin de races nerviosas.
12. Escoliosis.
13. Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia.
14. Enfermedades del corazn.
15. Enfermedades de pulmones.
16. Diabetes (Azcar alta en sangre).
17. Hipertensin arterial (Tensin alta).
HA PRESENTADO EN LOS ULTIMOS DOS AOS ALGUNA DE LAS
18. Enfermedades
de los msculos, tendones, huesos o articulaciones en
SIGUIENTES
ALTERACIONES?
miembros
19. Enfermedades de los msculos, tendones, huesos o articulaciones de la
20. Fracturas en brazos y/o manos?
21. Fracturas en columna vertebral?
PRESENTA ALGUNA DE ESTAS CARACTERISTICAS?

NO

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SOCIODEMOGRAFICO

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22. Amanece cansado?

23. Tiene sobrepeso?
24. Es sedentario? (No realiza ejercicio continuo por 20 minutos tres
veces por
25. Ingiere bebidas alcohlicas hasta la embriaguez una o ms veces por
26. Ingiere bebidas alcohlicas, aun sin llegar a la embriaguez tres o ms
veces por
27. Fuma ms de 3 cigarrillos al da?
PRESENTA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES COMPORTAMIENTOS?
28. Difcultades para dormirse (insomnio)
29. Necesidad de estar solo y desinters por las cosas
30. Cansancio, aburrimiento o desgano
31. Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos
32. Consumo de algn medicamento para los nervios o para dormir
33. Siente que no puede manejar los problemas de su vida

GRACIAS POR LA ATENCION PRESTADA.

Firma

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