Manual de Diagnóstico Diferencial

MANUAL
DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL
EN CITOLOGA GINECOLGICA
PARA TEAP

MANUAL DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL
EN CITOLOGA GINECOLGICA
PARA TEAP

Dr. Francisco Javier Torres Gmez

Colaboradores:
Dr. Francisco Javier Torres Olivera
Dra. Pilar Fernndez Machn
Amelia Torres Gmez (DUE)
Ttulo original: Diagnstico Diferencial en Citologa Ginecolgica

Autor: Francisco Javier Torres Gmez
Especialidad: TSS de Anatoma Patolgica y Citologa
Edita e imprime: FESITESS ANDALUCA
C/ Armengual de la Mota 37
Oficina 1
29007 Mlaga
Telfono/fax 952 61 54 61
www.fesitessandaluca.es
Diseo y maquetacin: Alfonso Cid Illescas
Edicin: Octubre 2011
NDICE

PRLOGO
Declaracin de intenciones
Introduccin
UNIDAD DIDCTICA I
PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO
11
1.1 Sistema de Cursos a Distancia
13
1.2 Orientaciones para el estudio
14
1.3 Estructura del Curso
16
UNIDAD DIDCTICA II
PAPEL Y SITUACIN ACTUAL DEL CITOTECNLOGO
2.1 El TEAP y la citologa ginecolgica
19
21
2.2 Consejos prcticos
21
2.3 Factores que influyen en la calidad de la muestra
23
2.4 La tcnica en citologa ginecolgica
24
UNIDAD DIDCTICA III
QU ES EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN CITOLOGA GINECOLGICA 25

3.1 Introduccin
UNIDAD DIDCTICA IV
CLULAS PRESENTES EN LOS EXTENDIDOS
CITOLGICOS GINECOLGICOS
27

29
4.1 Citologa ginecolgica
31
4.2 Representatividad y valorabilidad de los extendidos
39
4.3 Otras clulas que podemos encontrar en los frotis
43
4.4 Otros posibles hallazgos, asociados al embarazo
47
UNIDAD DIDCTICA V
EL DENOSTADO PATRN HORMONAL
5.1 Introduccin
UNIDAD DIDCTICA VI
SISTEMA DE CLASIFICACIN BETHESDA 2001
51
53
6.1 Introduccin
57
59
6.2 Infecciones vricas
70
6.3 Cambios celulares que afectan a las clulas escamosas
72
6.4 AGUS
83
UNIDAD DIDCTICA VII

ALTAS FOTOGRFICO
89
Nos remitimos al CD que acompaa al curso
UNIDAD DIDCTICA VIII

CASOS PRCTICOS
8.1 Observacin
91
93
8.2 Casos prcticos
94
8.3 Respuestas Casos Prcticos
135
CUESTIONARIO
140
Cuestionario
142

PRLOGO
Diagnstico Diferencial en Citologa Ginecolgica
Declaracin de intenciones
Son mltiples los textos que abordan el tema de la citologa ginecolgica y pocos
los que se centran en hacer comprensible el diagnstico diferencial al que se enfrentan
patlogos y citotcnicos en su quehacer diario. En este texto, al tiempo que se exponen
los datos bsicos que segn nuestro criterio deben de conocer los citotcnicos a la hora
de afrontar los extendidos citolgicos, centraremos nuestra atencin en las principales
dudas que pueden surgir a la hora de realizar esta tarea. Dichos argumentos sern
ilustrados de modo que la teora sea comprendida por la imagen. Esperamos que el
presente manual sea de utilidad al TEAP que pretende dedicar su actividad a descifrar el
significado de los extendidos citolgicos ginecolgicos, desempeando las funciones de
citotcnico.
Introduccin
Es obligatorio introducir un texto de citologa ginecolgica haciendo referencia a la
importancia que sta ha supuesto en el cribado del cncer de cuello uterino. Su
importancia ha sido tan sustancial, que los criterios utilizados en su manejo han sido
trasladados a otros campos de la patologa, y es lgico que haya sido as: la citologa es
un mtodo efectivo, eficiente y mnimamente invasivo que permite en un gran nmero de
casos detectar lesiones precursoras de cncer de crvix, permitiendo actuar en
consecuencia y reduciendo la alta mortalidad de antao. Los beneficios del cribado
citolgico se hacen ms patentes en pases desarrollados que cuentan con la
infraestructura necesaria para su correcta puesta en marcha; no podemos decir lo mismo
de los pases subdesarrollados o en vas de desarrollo en los que la ausencia de una
organizacin pertinente priva a la poblacin de los citados beneficios.

UNIDAD DIDCTICA I
PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO
Presentacin, normas y procedimientos de trabajo.

Introduccin
Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el mtodo que
se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introduccin.
Presentacin
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprender una serie de aspectos generales sobre las tcnicas de
formacin que se van a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Si usted no conoce la tcnica empleada en los Cursos a Distancia, le
recomendamos que lea atentamente los epgrafes siguientes, los cuales le ayudarn a
realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, slo tiene que seguir los
pasos que se indican en el siguiente ndice:
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del
proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.
3. Estructura del Curso
Mostramos cmo es el Curso, las Unidades Temticas de las que se compone, el
sistema de evaluacin y cmo enfrentarse al tipo test.
1.1 Sistema de Cursos a Distancia

1.1.1 Rgimen de Enseanza
La metodologa de Enseanza a Distancia, por su estructura y concepcin, ofrece
un mbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo
individual de dedicacin, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y
personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseada para adaptarse a las
disponibilidades de tiempo y/o situacin geogrfica de cada alumno. Adems, es
participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solucin de problemas
clnicos.
La Formacin a Distancia facilita el acceso a la enseanza a todos los Tcnicos
Especialistas/Superiores Sanitarios.
1.1.2 Caractersticas del Curso y del alumnado al que va dirigido

Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,
debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarn (lo que
saben y lo que an no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se
ajustar a sus intereses y capacidades.
Un buen Curso producir resultados deficientes si lo estudian personas muy
diferentes de las inicialmente previstas.
Los Cursos se disean ajustndose a las caractersticas del alumno al que se dirige.
13
Tcnico Superior Sanitario de Anatoma Patolgica y Citologa
1.1.3 Orientacin de los Tutores

Para cada Curso habr, al menos, un tutor al que los alumnos podrn dirigir todas
sus consultas y plantear las dificultades.
Las tutoras estn pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se
realiza en esta formacin es totalmente individual y personalizado.
El tutor responder en un plazo mnimo las dudas planteadas a travs de correo
electrnico exclusivamente.
Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:
Acadmicos. Sern aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso,
planteamientos sobre cuestiones test y casos clnicos. El tutor resuelve las
dudas que se plantean por correo electrnico.
Orientadores y de apoyo metodolgico. Su labor se centrar

fundamentalmente en cuestiones de carcter psicopedaggicas, ayudando al
alumno en horarios, mtodos de trabajo o cuestiones ms particulares que
puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que
se plantean por correo electrnico.
1.2 Orientaciones para el estudio

Los resultados que un estudiante obtiene no estn exclusivamente en funcin de
las aptitudes que posee y del inters que pone en prctica, sino tambin de las tcnicas de
estudio que utiliza. Aunque resulta difcil establecer unas normas que sean aplicables de
forma general, es ms conveniente que cada alumno se marque su propio mtodo de
trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.
Por tanto, an dando por supuestas la vocacin y preparacin de los alumnos y
respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente
exponer algunos patrones con los que se podr guiar ms fcilmente el desarrollo
acadmico, aunque va a depender de la situacin particular de cada alumno y de los
conocimientos de la materia del Curso:
Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con
regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.
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Elegir el horario ms favorable para cada alumno. Una sesin debe durar
mnimo una hora y mximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo
que se necesita de preparacin, mientras que ms de tres horas, incluidos los
descansos, puede resultar demasiado y descendera el rendimiento.
Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminacin adecuada, espacio

suficiente para extender apuntes, etc.
Estudiar con atencin, sin distraerse. Nada de radio, televisin o msica de

fondo. Tambin es muy prctico subrayar los puntos ms interesantes a modo
de resumen o esquema.

a) Fase receptiva.
Observar en primer lugar el esquema general del Curso.
Hacer una composicin de lo que se cree ms interesante o importante.
Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a

otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen
cuestiones no tiles.
Anotar las palabras o prrafos considerados ms relevantes empleando un

lpiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean
claras y significativas.
Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de

la Unidad.
Completar el esquema con el texto.
Estudiar ajustndose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse.

Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.
Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.
Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos
detenidamente. No insistir de momento ms sobre ellos.
b) Fase reflexiva.
Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que

hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que
siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografa recomendada y la
utilizada en la elaboracin del tema que puede ser de gran ayuda.
Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.
Anotar los puntos que no se comprenden.
Repasar los conceptos contenidos en el texto segn va siguiendo la

solucin de los casos resueltos.
c) Fase creativa.
En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolucin de pruebas de
autoevaluacin y a los casos concretos de su vivencia profesional.
Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar

a solucionarla.
Consultar la exposicin de conceptos del texto que hagan referencia a cada

cuestin de la prueba.
Solucionar la prueba de cada Unidad Temtica utilizando el propio

cuestionario del manual.
15
1.3 Estructura del Curso

1.3.1 Contenidos del Curso
Gua del alumno.
Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.
FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.
ENCUESTA de satisfaccin del Curso.
1.3.2 Los Cursos

Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseado en Unidades
Didcticas.
1.3.3 Las Unidades Didcticas

Son unidades bsicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de
material educativo distinto:
Texto propiamente dicho, dividido en temas.
Bibliografa utilizada y recomendada.
Cuestionario tipo test.
Los temas comienzan con un ndice con las materias contenidas en ellos. Contina
con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la
redaccin del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad prctica.
El apartado de preguntas test sern con los que se trabajen, y con los que
posteriormente se rellenar el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo
test se adjuntan al final del temario.
Cuando estn presentes los ejercicios de autoevaluacin, la realizacin de stos
resulta muy til para el alumno, ya que:
Tienen una funcin recapituladora, insistiendo en los conceptos y trminos

bsicos del tema.
Hacen participar al alumno de una manera ms activa en el aprendizaje del

tema.
Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar

posteriormente el resultado de las respuestas.
Son garanta de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado

positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.
Dentro de las unidades hay distintos epgrafes, que son conjuntos homogneos de
conceptos que guardan relacin entre s. El tamao y nmero de epgrafes depender de
cada caso.
16
1.3.4 Sistema de Evaluacin

Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluacin a distancia que se
encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio
del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo mximo de entrega para que
pueda quedar incluido en la edicin del Curso en la que se matricul y siempre
disponiendo de 15 das adicionales para su envo. Los tutores la corregirn y devolvern al
alumno.
Si no se supera el cuestionario con un mnimo del 80% correcto, se tendr la
posibilidad de recuperacin.
La elaboracin y posterior correccin de los test ha sido diseada por el personal
docente seleccionado para el Curso con la intencin de acercar el contenido de las
preguntas al temario asimilado.
Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envo de las respuestas
para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.
1.3.5 Fechas
El plazo de entrega de las evaluaciones ser de un mes y medio a partir de la
recepcin del material del curso, una vez pasado este plazo conllevar una serie de
gestiones administrativas que el alumno tendr que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estar en relacin con la fecha de entrega
de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalizacin del Curso.
1.3.6 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test

La primera utilidad que se deriva de la resolucin de preguntas tipo test es
aprender cmo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensacin que algunos alumnos
tienen de se me dan los exmenes tipo test.
Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolucin
de las mismas est ms dirigida y el planteamiento es ms especfico.
Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a
conocimientos muy concretos y exigen un mtodo de estudio diferente al que muchas
personas han empleado hasta ahora.
Bsicamente todas las preguntas test tienen una caracterstica comn: exigen
identificar una opcin que se diferencia de las otras por uno o ms datos de los recogidos
en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresin de dos hechos fundamentales
con respecto a las preguntas tipo test:
Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser

necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con
exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no
consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendi hace
tiempo; seguro que muchos de ellos los recordar al leerlos formando
parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.
El hecho de que haya que distinguir una opcin de otras se traduce en

muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes.
17

Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por
ser el ms frecuente, el ms caracterstico, etc. Por lo tanto, este tipo de
datos o situaciones son los que hay que estudiar.
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma
completa y fijndose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la
resolucin de la pregunta.
La utilidad de las preguntas test es varia:
Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.
Adaptarse a los exmenes de seleccin de personal.
Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser
planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
1.3.7 Envo
Una vez estudiado el material docente, se contestar la encuesta de satisfaccin, la
cual nos ayudar para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya
cumplimentado la evaluacin, enve las respuestas a la direccin indicada.
18

UNIDAD DIDCTICA II
PAPEL Y SITUACIN ACTUAL DEL CITOTECNLOGO
2.1 El TEAP y la citologa ginecolgica

La responsabilidad de los diagnsticos citolgicos recae en el facultativo
especialista patlogo, que ser el que firme el informe emitido. Debido a la alta presin
asistencial en la mayora de centros hospitalarios, encarnada en este caso por el alto
nmero de citologas ginecolgicas para ser diagnosticadas, es preciso organizar en
muchos casos un equipo que afronte con eficacia esta situacin. Este equipo estar
formado por patlogos y citotcnicos, que colaborarn en orden jerrquico para sacar el
trabajo adelante. La misin del citotcnico ser realizar el cribado citolgico de manera
que el patlogo reciba para su diagnstico aquellas preparaciones que o bien sean
positivas para lesin o bien muestren hallazgos difciles de interpretar por el tcnico. Esta
organizacin del trabajo har recaer el peso del cribado sobre el citotcnico, liberando al
patlogo de la lectura de frotis de rutina, centrndose la actividad del mismo en emitir
diagnsticos de extendidos seleccionados.
Para la realizacin de estas funciones es necesaria una adecuada formacin terica
y prctica por parte del citotcnico de la que se derivar la correcta clasificacin y cribado
de los extendidos, reduciendo el nmero de muestras que pasen al archivo sin ser
diagnosticadas correctamente; es importante hacer hincapi en este punto: el patlogo
slo revisar un porcentaje, generalmente en torno al 10 %, de los frotis negativos,
pasando directamente al archivo el 90% restante de los mismos, para los que se supone
un diagnstico de negatividad. Este proceder supone un riesgo, representado por el
nmero de falsos negativos, factor asumible por la propia organizacin del cribado
siempre que la persona que lo realiza (citotcnico) haya demostrado las debidas
cualidades y experiencia para desempear esa funcin. Es lgico, por tanto, pensar que
cuanto mayor sea la experiencia del citotcnico, menor ser el nmero de falsos negativos.
No debemos olvidar que las funciones del citotcnico y las del patlogo son
distintas; el citotcnico selecciona, y el patlogo diagnostica. Esta separacin jerrquica
permite al citotcnico resaltar aquellos signos positivos, sospechosos o de interpretacin
incierta para que sea el patlogo, verdadero responsable, el que imponga su criterio
interpretativo. Ello no quiere ni mucho menos decir que el citotcnico no deba adquirir
conocimientos que le permitan hacer interpretaciones que vayan ms all del positivo
o negativo. El diagnstico citolgico es un diagnstico global en el que prima el
criterio morfolgico, pero en el contexto de unos datos clnicos esenciales para la
interpretacin. Es por este motivo por el que creemos imprescindible una formacin
completa en citologa para afrontar la interpretacin de los extendidos con las garantas
necesarias de acuerdo con la responsabilidad exigible.
2.2 Consejos prcticos

Antes de adentrarnos en el mundo de la citologa ginecolgica creemos
importante dedicar un breve espacio de este manual a dar unos consejos bsicos que
creemos de utilidad.
El primero de ellos hace referencia a la sistemtica de lectura de los extendidos. Es
conveniente hacerse con una rutina a la hora de leer las preparaciones, de forma que sta
sea aplicada de modo automtico a la hora de asomarnos al microscopio. Aconsejamos
que la lectura se realice mediante barridos cortos que recorran sucesivamente el dimetro
menor de la preparacin, desplazndonos sucesivamente hasta el otro extremo. De este
modo evitaremos mezclar las distintas tomas depositadas en el mismo. Si el barrido se
21

realiza de modo longitudinal leemos el mensaje citolgico pero mezclamos las distintas
tomas.
Recomendamos realizar un primer barrido de la preparacin con el objetivo de

menor aumento (4x o lupa) con el fin de obtener una primera impresin de la muestra.
Posteriormente realizaremos el estudio pausado del extendido bajo el objetivo de 10x.
Aquellos detalles que creamos de inters sern sometidos al estudio bajo el objetivo de
40x o 63x. El objetivo de 100x no suele utilizarse en la evaluacin de extendidos
citolgicos ginecolgicos.
Por ltimo, el citotcnico deber marcar aquellos hallazgos que requieran un

estudio posterior por parte del patlogo ya sea por su trascendencia o desconocimiento.
Esta labor, denominada punteo en la prctica diaria, puede realizarse de muy distintas
maneras. La ms comn es dibujar, con tinta indeleble, dos puntos a ambos lados de la
clula o grupo celular problema. Tambin podemos incluir a stas en un crculo. Dicha
22

tarea deber realizarse bajo el objetivo de bajo aumento (4x o lupa), utilizando un color
que contraste con los propios de la preparacin.
2.3 Factores que influyen en la calidad de la muestra

Existe una serie de factores que influyen directamente en la calidad de la muestra a
estudiar y por tanto en la correcta interpretacin de los resultados. Estos factores actan
desde la obtencin de la muestra hasta su interpretacin. El TEAP juega un importante
papel en alguno de estos pasos de modo que ser de algn modo responsable parcial de
la idoneidad de la muestra. Creemos conveniente recordar estos pasos y comentar
aquellos en los que el TEAP interviene.
La responsabilidad de la obtencin de la muestra recae sobre el facultativo
(Gineclogo o Mdico de Atencin Primaria) quien a su vez deber extender y fijar la
muestra. A veces, siguiendo protocolos organizativos, estas dos ltimas funciones recaen
sobre el personal auxiliar/ enfermera de la consulta. Cuando la muestra es recibida en el
23

Laboratorio de Anatoma Patolgica ser el TEAP el responsable de comprobar la
correspondencia entre muestra e informe de peticin de estudio anatomopatolgico y de
la tincin, montaje, etiquetado y presentacin de los extendidos.
La presentacin de los extendidos. Se trata de un paso que a veces obviamos o le
damos poca importancia y no debera ser as. Se trata de la carta de presentacin del
TEAP ante el patlogo. Ser importante asegurarse de que es correcta y de no ser as, se
pondrn en marcha los mecanismos necesarios para subsidiar los problemas (burbujas de
aire, etiquetado incorrecto, cristales rotos, etc).

2.4 La tcnica en citologa ginecolgica
Dediquemos unos minutos a hablar de la tcnica en citologa ginecolgica. Los
extendidos citolgicos en ginecologa son teidos, como norma, con la tincin de
Papanicolaou.(Pap):
-
Hematoxilina: tincin nuclear
Orange G: citoplasma celular
Eosina alcohlica: citoplasma celular
Con ella se consigue un adecuado contraste entre la estructura nuclear y el

citoplasma. Para que ello sea as, el TEAP responsable de la tincin debe de revisar
peridicamente los distintos colorantes y las distintas soluciones con el fin de evitar:
-
Tinciones con menor intensidad
Tinciones incompletas
Contaminacin por sobrenadantes
Existen numerosas tcnicas tintoriales, aplicadas en contextos diversos, si bien

ninguna ha demostrado ser ms eficaz para la citologa crvico-vaginal.
El TEAP no slo es el responsable de la adecuada tincin de los frotis sino que
adems ser el encargado de etiquetarlos, disponerlos, entregarlos al patlogo o realizar
el cribado (si se trata de un citotcnico) y archivarlos correctamente tras su diagnstico.
24

UNIDAD DIDCTICA III
QU ES EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN
CITOLOGA GINECOLGICA
3.1 Introduccin
Como ocurre en otras disciplinas englobadas en la especialidad de Anatoma
Patolgica, el profesional se enfrenta a mltiples posibilidades diagnsticas las cuales
deben de ser evaluadas teniendo en cuenta el contexto, el/la paciente y una serie de
criterios diagnsticos preestablecidos en orden de alcanzar la categorizacin necesaria
para el adecuado manejo del /la paciente. Podemos definir el diagnstico diferencial, de
un modo sencillo y prctico, como la actividad mental en la cual el profesional, ya sea
TEAP o patlogo, evala las caractersticas de la muestra y opta por el diagnstico ms
acertado ente los distintos posibles surgidos a raz de las caractersticas propias de la
muestra.
En citologa ginecolgica es muy comn plantearse diagnsticos diferenciales pues
existen entidades que se caracterizan por hallazgos citolgicos similares si bien el
contexto, frecuentemente distinto, ayuda a decantarse por la opcin correcta. Muchas
veces, el diagnstico diferencial queda resuelto por la simple aplicacin de la lgica ms
elemental y sta debe de estar fundamentada en conocimientos tericos slidos sin los
cuales el diagnstico citolgico queda relegado a una actividad rutinaria sin sentido en la
que el menor contratiempo lleva a errores que de otro modo tendran fcil solucin.
Es importante aclarar este punto, al tratarse presente manual de un mtodo de
ayuda al TEAP no insistiremos lo suficiente en que el tcnico debe de estudiar en un paso
previo a enfrentarse a un frotis citolgico. Es lamentable observar cmo alumnos recin
salidos de la escuela de prcticas no son capaces de enfrentarse a frotis sin patologa. La
experiencia con alumnos de prcticas lamentablemente nos muestra la cruda realidad y
sta es que los TEAP no saben leer frotis citolgicos. De ello se deriva lgicamente la
indolencia observada a la hora de plantear diagnsticos diferenciales sencillos que ayuden
a resolver las dudas ms elementales.
Este manual intentar abordar los diagnsticos diferenciales ms comunes en
citologa ginecolgica e intentar convertirse en un libro ms de cabecera al que poder
recurrir cuando surjan esas dudas tan comunes en la prctica diaria.
27
UNIDAD DIDCTICA IV
CLULAS PRESENTES EN LOS EXTENDIDOS
CITOLGICOS GINECOLGICOS
4.1 Citologa ginecolgica

Con esta denominacin designamos a las muestras citolgicas procedentes del
aparato genital femenino procedentes de la descamacin, raspado o puncin de
cualquiera de sus tramos o componentes. No obstante, el uso comn ha tomado el
trmino como sinnimo de muestra obtenida por raspado de los distintos tramos del
aparato genital femenino si bien queremos hacer unas aclaraciones sobre el trmino, ms
tericas que prcticas.
Es comn hablar de citologa vaginal para referirse a la citologa ginecolgica y ello
es un error. Citologa vaginal es aquella obtenida mediante descamacin o raspado de la
vagina y por tanto, los extendidos no deben de contener clulas procedentes de otros
tramos del aparato genital femenino. El trmino citologa ginecolgica es ms amplio e
inespecfico y con l podemos designar:
1. Citologa vaginal
2. Citologa cervical
3. Citologa endometrial
4. Citologa triple toma (vaginal, exocervical, endocervical)
5. Citologa doble toma (exocervical, endocervical)
6. Citologa vaginal-exocervical)
7. Citologa vulvar
La triple toma de Wied es el tipo de citologa ginecolgica ms comn en los
laboratorios de Anatoma Patolgica. Consiste sta en una toma combinada de clulas
procedentes de vagina, de exocrvix y de endocrvix. Se trata de la muestra ginecolgica
ms completa pues podemos constatar en un solo extendido el estado de gran parte del
tracto genital femenino. No obstante, cada vez es ms frecuente recibir dobles tomas que
prescinden de la toma vaginal, considerada por muchos gineclogos como carente de
informacin de relevancia en el cribado de cncer de cuello uterino.
Ser fundamental consultar los informes de peticin de estudio citolgico para
determinar qu tipo de muestra es aquella a la que nos vamos a enfrentar. Es verdad que
el simple estudio microscpico puede determinar el tipo de muestra, pero en ocasiones es
sumamente complicado, sobre todo en los extendidos con cambios inflamatorios, con lo
cual corremos el riesgo de malinterpretar y emitir diagnsticos incoherentes.
La interpretacin de una toma exocervical como vaginal y viceversa es frecuente
cuando no se dispone de datos clnicos en los que se especifique qu tipo de muestra ha
sido remitida. La interpretacin de resultados errnea no suele ser trascendente pues en la
mayora de los casos se tratar de un error de forma; pero este error de forma debera ser
molesto para quin firma el informe. La Anatoma Patolgica y en concreto la Citologa,
son disciplinas caracterizadas por la exactitud dentro de la subjetividad. El diagnstico
citolgico en el cribado de cncer de cuello uterino es definitivo y de l derivarn las
acciones teraputicas subsiguientes; por tanto, la exactitud en la forma, no es menos
importante de modo que ante la falta de informacin o rigurosidad en los informes de
peticin se debe de iniciar un proceso informativo que tenga como objetivo la obtencin
de la informacin requerida. Estas funciones sern desempeadas indistintamente por el
patlogo o por el citotcnico.
31

A la hora de afrontar la lectura de los extendidos citolgicos, el citotcnico debe de
tener a mano un rotulador de tinta indeleble con el que marcar o resaltar aquellos
hallazgos que merezcan ser revidados/ estudiados por el patlogo, De ese modo la
lectura del frotis por parte de este ltimo ser ms rpida, concisa y eficaz. El citotcnico
no debe de abusar del marcado, limitando ste a los hallazgos verdaderamente
significativos; en caso contrario dicha accin pierde su sentido.
Una vez aclarados estos conceptos, pasaremos a describir los distintos elementos
de un frotis ginecolgico normal, es decir, sin hallazgos patolgicos para a
continuacin analizar las distintas alteraciones y las causas ms comunes de error
diagnstico.
Es importante conocer la histologa, es decir, la arquitectura, de los distintos
tramos del aparato genital femenino con el fin de realizar una primera evaluacin de los
frotis. La citologa no es ms que la representacin celular de la histologa y por tanto, los
cambios observados en los extendidos deben de ser situados en un contexto histolgico
para ser comprendidos; esta primera correlacin es un proceso mental para el que es
preciso tener presente la histologa. Son muchos los textos que detallan las caractersticas
histolgicas del aparato genital femenino y por ello nos remitiremos a ellos para su
estudio.
Daremos por supuesto el conocimiento de la histologa y entraremos en materia. A
la hora de hablar de frotis normal debemos tener como referencia la muestra
citolgica ginecolgica ms frecuente entre las que son remitidas al laboratorio de
Anatoma Patolgica; nos referimos a la triple toma de Wied. Como hemos comentado, en
la triple toma estn representados tanto la vagina, ectocrvix como endocrvix.
La vagina se encuentra tapizada por un epitelio plano estratificado. Se pueden

distinguir cuatro estratos diferentes:
a) Estrato Superficial
b) Estrato intermedio
c) Estrato parabasal
d) Estrato basal
32

El estrato superficial est constituido por clulas poligonales de amplios
citoplasmas y ncleo central picntico. Por lo general, los contornos citoplsmticos estn
muy bien definidos por lo que es sencillo diferenciar una clula de la adyacente.
El estrato intermedio est constituido por clulas de amplios citoplasmas aunque

de menor tamao que los de las clulas superficiales, con un ncleo central de mayor
tamao y plido, muchas veces surcado por un pliegue central. Es frecuente observar
plegaduras citoplasmticas, generalmente marginales.
33

Las clulas parabasales muestran morfologa polidrica o esfrica, con citoplasmas
cianfilos y ncleos redondos y uniformes.
La clulas basales suelen ser redondeadas y el ncleo es hipercromtico y de
mayor tamao, con lo cual, la relacin ncleo-citoplasmtica se incrementa.
Una vez que han sido presentadas las distintas clulas de los distintos estratos del
epitelio vaginal, haremos una serie de especificaciones, importantes para la correcta
comprensin e interpretacin de los extendidos ginecolgicos:
Las clulas superficiales son las clulas con mayor grado de madurez; esta
madurez est condicionada principalmente por el estmulo estrognico o
inflamatorio de modo que frotis con gran nmero de clulas superficiales, en
ausencia de inflamacin, se corresponden a fases estrognicas del ciclo y por
tanto preovulatorias. Debido a que la inflamacin puede ser causa de
maduracin epitelial, en aquellos casos en los que exista inflamacin vaginal no
ser conveniente valorar el patrn hormonal de los frotis. Las clulas
superficiales suelen mostrar eosinofilia y por tanto adquieren una tonalidad
anaranjada al ser teidas con la tincin de Papanicolaou. Reconocer las clulas
superficiales por sus caractersticas tintoriales suele ser una prctica comn, y
en la mayora de las ocasiones podemos orientar un patrn hormonal
siguiendo este criterio, pero es necesario matizar en este punto que es la
picnosis y no la cualidad tintorial la que identifica de un modo certero las
clulas superficiales. En distintos textos podemos leer acerca de los consabidos
ndices tintoriales y cariopicnticos. La experiencia nos dice que es ms eficaz
el segundo que el primero a la hora de la interpretacin. A veces, el grado de
maduracin del epitelio es tan alto, que las clulas adquieren un citoplasma
muy eosinfilo y pierden el ncleo, observndose en el centro de los
citoplasmas un rea plida que equivale a la carioteca. Estas clulas son
autnticas escamas, propias de un cuadro de hiperqueratosis. Por tanto,
hiperqueratosis = hipermaduracin.
Las clulas intermedias se encuentran subyacentes a las superficiales en el
epitelio y por tanto suponen un nivel menor de maduracin. Se trata de las
clulas ms frecuentes en los frotis correspondientes a la segunda mitad del
ciclo ovulatorio y muestran un alto contenido en glucgeno, motivo por el cual
la histolisis es ms frecuente en los frotis postovulatorios.
Las clulas parabasales y
basales corresponden a los
estratos ms profundos del
epitelio vaginal y por tanto,
su
presencia
en
los
extendidos se corresponde o
bien a una ausencia de
maduracin
del
epitelio
(atrofia) o a una erosin tan
intensa que las exponga al
raspado (inflamacin intensa)
34

En este punto es conveniente hacer una serie de reflexiones de utilidad:
-
Nunca se observarn en el mismo frotis clulas correspondientes a los

cuatro estratos epiteliales; es lgico, pues ello significara que en el proceso
de raspado hemos arrastrado la totalidad del grosor epitelial. Como el
raspado es menos vigoroso, generalmente se arrastran clulas
correspondientes a dos estratos. En el caso de epitelios maduros, con
estmulo estrognico, arrastraremos clulas de los estratos superficial e
intermedio y en el caso de epitelios de la segunda fase del ciclo, clulas
intermedias y parabasales. Si los frotis estn constituidos por clulas
parabasales y basales estaremos ante una falta de estmulo o atrofia.
Clulas parabasales y basales tambin estarn presentes en frotis
fuertemente inflamatorios en los que la erosin permite la obtencin de los
estratos profundos.
Siguiendo este mismo proceso de razonamiento, en un frotis atrfico no se

observarn nunca clulas hiperqueratsicas o paraqueratsicas
(hiperqueratosis o paraqueratosis) pues tanto la una como la otra se
corresponden con estados de hipermadurez epitelial; todo lo contrario
ocurre en la atrofia.
Si bien el epitelio vaginal es plano estratificado no queratinizante, es decir

no existe capa cornea superficial, en la vulva el epitelio es plano
estratificado queratinizante, es decir, existe capa crnea o de
hiperqueratosis. A la hora de interpretar los extendidos es conveniente
tener en cuenta que una supuesta hiperqueratosis puede ser nicamente la
contaminacin por clulas de la capa crnea vulvar a la hora de realizar la
toma.
En los frotis estrognicos o de primera parte del ciclo puede haber

abundante celularidad intermedia y ello no significa que estemos ante un
frotis posovulatorio (patrn hormonal lutenico)
En los frotis posovulatorios puede haber clulas parabasales y ello no

significa que estemos ante una atrofia.
Comentando con TEAPs en prcticas las dudas o errores ms frecuentes en

la interpretacin del patrn hormonal en los extendidos, hemos apreciado
el uso frecuente del trmino patrn ovulatorio. Se trata de un trmino
en desuso que hace referencia a frotis ricos en clulas superficiales. Desde
el momento en que existen tcnicas y determinaciones ms eficaces para
determinar los das ovulatorios y al margen de error que existe al realizar tal
aseveracin, creemos ms conveniente limitarnos a reflejar el patrn como
estrognico o lutenico (preovulatorio y posovulatorio respectivamente) o
bien a consignar si el patrn hormonal es concordante o discordante con el
da del ciclo y edad de la paciente; para utilizar esta ltima frmula ser
necesario que el clnico refleje en el informe de peticin de estudio
citolgico tanto la fecha de la ltima regla, la frmula menstrual y la fecha
de la toma de la muestra.
El ectocrvix o exocrvix est igualmente tapizado por epitelio plano estratificado

no queratinizante si bien la respuesta de dicho epitelio a los cambios hormonales es
35

menor y por tanto la celularidad obtenida no ser apropiada para definir un patrn
hormonal que nos sirva de gua.
El endocrvix se encuentra tapizado por epitelio columnar glandular, constituido
por clulas columnares de citoplasmas vacuolados mucinosos y ncleos basales con
variable intensidad tintorial. Al tratarse de un epitelio con escasa respuesta a los cambios
hormonales, no ser apropiado para realizar un perfil hormonal. Las clulas endocervicales
pueden disponerse de muy distinto modo en los extendidos citolgicos: podemos
encontrar clulas aisladas o agrupadas en hileras, acinos o con morfologa en panal
(segn perspectiva desde la que sean observadas y nivel de corte). Los citoplasmas son
sumamente frgiles de modo que no es infrecuente observar ncleos desnudos,
acompaados generalmente de hileras de moco, propias de esta localizacin.
36
37

A la hora de leer los extendidos citolgicos, es de gran importancia saber qu
tipo de muestra vamos a estudiar (triple toma, doble toma, etc) y en caso de
enfrentarnos a una triple toma, cul de las tres tomas es la que tenemos delante.
Identificar la toma endocervical suele ser sencillo debido a la presencia de moco, de
clulas endocervicales o clulas metaplsicas; las clulas metaplsicas tambin pueden
estar presentes en la toma de exocrvix; por lo dems, las caractersticas citolgicas de
ste sern similares a las de la vagina.
En ocasiones, las clulas endocervicales pierden su citoplasma y observamos sus

ncleos desnudos, generalmente en el seno de material mucoide. Su visualizacin
equivale a la visualizacin de clulas endocervicales con integridad de los citoplasmas.
Hay que ser permisivos a la hora de interpretar la atipia nuclear de las clulas
endocervicales. Slo las atipias excesivas deben de categorizarse como tales pues la
simple variacin del tamao nuclear es un fenmeno frecuente, sin trascendencia clnica
38
4.2 Representatividad y valorabilidad de los extendidos

No debemos confundir la representatividad con la valorabilidad de un extendido
pues son dos conceptos diferentes que tienden a ser utilizados como sinnimos. Un frotis
es valorable cuando puede ser valorado, es decir, cuando su lectura e interpretacin no se
ve alterada por artefactos o falta de informacin. S, la falta de informacin. sta es el
principal requisito a la hora de leer un frotis pues slo con ella podemos saber la edad de
la paciente, la fecha de la ltima regla y el da del ciclo entre otros datos. Pero adems,
ser imprescindible que no existan artefactos que dificulten la interpretacin: frotis
hemtico, burbujas de aire, quemadura del espcimen, ausencia de celularidad, tincin
inadecuada, excesiva celularidad inflamatoria, etc
Cuando hablamos de representatividad, nos estamos refiriendo a la presencia o no
de muestra endocervical en los frotis. Recordemos que el principal objetivo del cribado
ginecolgico es detectar la presencia de carcinoma cervical o cualquiera de sus lesiones
precursoras (lesiones intraepiteliales); stas van a localizarse principalmente en la zona de
transicin del epitelio escamoso y el columnar (unin escamo-columnar), coincidente, en
un principio, con la unin de exocrvix y endocrvix. Diferentes estmulos pueden alterar
esta correspondencia de modo que las clulas endocervicales sufran un proceso de
metaplasia en el que las clulas endocervicales columnares y mucinosas son sustituidas
por clulas escamosas, ms resistentes a las agresiones y estmulos nocivos.
Por tanto, la presencia de clulas metaplsicas es equivalente a la presencia de
clulas endocervicales, y por tanto, son representativas de la unin escamo-columnar. La
presencia de clulas representativas de esta regin de unin es esencial para que un frotis
sea considerado como representativo pues nos estamos asegurando el estudio del rea
de mayor riesgo de desarrollo de lesin.
La presencia de moco endocervical, si bien es sugestiva de muestreo de
endocrvix, no debe de ser considerada como tal pues ese moco puede haber migrado
hacia porciones inferiores del tracto genital femenino y haber sido recolectado en tal
localizacin. Lo contrario ocurre con el moco que alberga en su seno ncleos desnudos de
clulas endocervicales; en este ltimo caso, como ya hemos comentado, la muestra debe
de ser considerada como representativa de la unin escamo-columnar.
Deducimos de estos comentarios que la muestra idnea es aquella valorable y
representativa.
En resumen:
Muestra valorable y representativa: la muestra se puede valorar desde el
punto de vista tcnico y adems est representada la zona de transicin
(unin escamo-columnar): tiene clulas endocervicales o metaplsicas.
Muestra valorable pero no representativa: la muestra se puede valorar
desde el punto de vista tcnico pero no tiene clulas endocervicales o
metaplsicas
Muestra no valorable aunque representativa: situacin infrecuente ya que
normalmente, cuando la muestra no es valorable desde el punto de vista
tcnico no suele ser posible discernir la unin escamo-columnar. De todas
formas, pueden estar artefactadas la toma vaginal y exocervical y no la
endocervical; podramos aplicar a esta situacin esta categorizacin.
39

Muestra no valorable y no representativa: normalmente, cuando la muestra
no es valorable desde el punto de vista tcnico, tampoco es representativa.
Siempre que identifiquemos clulas malignas, la muestra es valorable

Existen distintos criterios cuantitativos para clasificar un frotis como representativo;
los ms aceptados hablan de dos grupos de clulas endocervicales o metaplsicas
constituidos por cinco o ms clulas. Si bien creemos que es til partir de unos valores de
referencia, no debemos de ser tan estrictos a la hora de tenerlos en cuenta: cuanto ms
estrictos seamos, mayor ser el nmero de muestras no representativas, con la
repercusin que tal actitud va a tener en la toma de decisiones del clnico.y en su
humor. Nos estamos refiriendo a que diagnsticos sistemticos de no representatividad
crean suspicacia en el clnico, que se ver obligado a repetir la toma para asegurar un
correcto cribado. A veces no hay ms remedio que ser sincero y consecuente con nuestros
diagnsticos y actuaremos de modo riguroso. Si establecemos una mayor labilidad de
criterios disminuiremos a buen seguro el nmero de muestras no representativas.
Recomendamos en este punto, adoptar los criterios que nos de la propia
experiencia o aquellos que rijan la actividad del laboratorio en el que trabajemos.
4.2.1 Clulas Metaplsicas

Por metaplasia se entiende la sustitucin de un tipo celular por otro, generalmente
ms resistente a las condiciones imperantes en el medio (estas condiciones alteradas son
las que estimulan la metaplasia). En el contexto de la citologa ginecolgica, el concepto
de metaplasia queda prcticamente limitado a la sustitucin de un epitelio glandular de
tipo columnar (epitelio endocervical) por un epitelio plano estratificado. Se trata de un
proceso progresivo en el que la clula endocervical sufre una serie de transformaciones
morfolgicas y funcionales hasta alcanzar el fenotipo plano.
40
Las clulas metaplsicas inmaduras presentan una morfologa caracterstica;

muestran unos contornos marcados y angulosos (aspecto poligonal), en ocasiones
cometoides (delimitan una cola citoplasmtica). Dichas clulas muestran un aumento del
coeficiente ncleo-citoplasmtico, con ncleos con aumento de la hipercromasia e incluso
fenmenos de multinucleacin. Es caracterstica la tendencia de las clulas metaplsica a
disponerse de tal forma que sus citoplasmas se amoldan entre s recordando la imagen de
un puzzle. Conforme las clulas metaplsicas van madurando, es decir, se van
diferenciando hacia clulas planas, los contornos celulares se hacen menos abruptos y
afilados, la silueta se redondea y el ndice ncleo-citoplasmtico de reduce.
41
42

La interpretacin de las clulas metaplsicas es difcil, y conlleva diversos
diagnsticos diferenciales, algunos de gran trascendencia. Es por ello por lo que el
citotcnico dedica gran parte de su esfuerzo a interpretar correctamente estas clulas.
Cuanto ms inmadura sea la clula metaplsica, ms marcados estarn sus rasgos
diferenciales; sin embargo el parecido con clulas lesionales de alto grado, ser mayor.
Cuanto ms madura sea la clula metaplsica, mayor ser su parecido con las clulas
basales y parabasales, diagnstico diferencial menos trascendente desde el punto de vista
clnico.
En ocasiones, el simple concurso de la lgica resolver el dilema interpretativo: si
estamos ante una toma vaginal y observamos clulas redondas con ncleo central
hipercromtico, pensaremos en clulas basales o parabasales, sobre todo si el frotis es
lutenico; no tiene sentido pensar en metaplasia escamosa en una muestra vaginal. Si por
el contrario nos enfrentamos a una muestra cervical o a una doble toma, pensaremos que
se trata de clulas metaplsicas siempre que no existan indicios propios de atrofia, y ms
si existe un infiltrado inflamatorio acompaante que justifique los cambios. En el caso de
mujeres menopausicas o con atrofia conocida, lo ms lgico ser pensar en clulas
basales o parabasales correspondientes a los estratos profundos epiteliales si bien el
diagnstico de atrofia no es incompatible con el de metaplasia.
En otras ocasiones ser el contexto citolgico el que nos facilite el diagnstico
diferencial. As podemos distinguir las clulas metaplsicas de las propias de una lesin
intraepitelial de alto grado; la presencia de atipia nuclear, intensa hipercromasia y alto
ndice ncleo-citoplasmtico en la segunda y su ausencia en la primera sern
determinantes.
No obstante, la experiencia nos dice que es un error comn la interpretacin
incorrecta de las clulas metaplsicas de modo que la revisin de muchos diagnsticos de
LSIL y HSIL no confirmados en biopsia muestren la presencia de clulas metaplsicas ms
o menos atpicas.
Hemos observado que existen unos criterios que, de ser utilizados con precisin,
ayudan al diagnstico diferencial de la clula metaplsica. En cualquier caso ser la
experiencia la que permita realizarlo con soltura.
4.3 Otras clulas que podemos encontrar en los frotis

4.3.1 Clulas endometriales
Es frecuente encontrar clulas endometriales en los frotis realizados durante o
inmediatamente despus de la menstruacin. Es lgico, pues la va natural de evacuacin
de las clulas endometriales descamadas es a travs del tracto genital inferior. En este
contexto, el hallazgo de clulas endometriales hasta los das 10-12 del ciclo debe de ser
considerado fisiolgico/ normal.
La verdadera importancia del hallazgo de clulas endometriales en los extendidos
citolgicos ginecolgicos es la posibilidad de que representen una descamacin anmala
relacionada con patologa endometrial. Esta posibilidad hay que tenerla presente
especialmente en las siguientes situaciones:
-
Pacientes posmenopausicas
Pacientes con engrosamiento endometrial conocido
Pacientes portadoras de dispositivos intrauterinos (DIUs)

43

La simple visualizacin de clulas endometriales en estas situaciones no permite
realizar un diagnstico de precisin de la patologa en cuestin pues no es la citologa el
mtodo diagnstico de eleccin para este menester; en cambio, dicho hallazgo debe de
ser reflejado en el informe, de modo que el clnico tenga a su disposicin la informacin
necesaria para decidir la realizacin de una biopsia.
Las clulas endometriales pueden adquirir muy diversa morfologa y por tanto se
hace difcil su identificacin en numerosas ocasiones. Por lo general, se suelen asociar en
pequeos grupos con morfologa oval o fusiforme (en cinta), con un core o ncleo
central formado por clulas estromales y un ribete perifrico formado por clulas
glandulares ( se denomina xodo la identificacin de tales estructuras en los frotis,
principalmente entre los das 6 y 10 del ciclo). La naturaleza glandular de estas ltimas
queda patente en la vacuolizacin citoplasmtica, a veces difcil de distinguir. Estos grupos
celulares se caracterizan por ser muy compactos y cohesivos, generalmente bien
delimitados de la celularidad circundante.
Entre los diagnsticos diferenciales que nos podemos plantear se encuentran las
placas de clulas atrficas de la menopausia. Se trata de agrupaciones de clulas
endocervicales descamadas en bloque, adquiriendo morfologas ms o menos uniformes
aunque con una mayor discohesin. Al mismo tiempo, las clulas endometriales tienen un
tamao menor que las endocervicales.
Cuando tenemos delante fragmentos titulares exclusivamente estromales, el
reconocimiento de tales como endometrio suele ser muy dificultoso, establecindose un
posible diagnstico diferencial con lesiones intraepiteliales. A veces, la presencia de
capilares en el seno de dichos fragmentos permite identificar el origen endometrial pues
las lesiones intraepiteliales nunca poseen capilares. Es cierto que tambin podemos
descubrir estructuras capilares en neoplasias de mayor entidad pero su identificacin en
los extendidos citolgicos es sumamente complicada y ser referida en otro momento.
4.3.2 Histiocitos y clulas gigantes multinucleadas

Podemos observar histiocitos o clulas gigantes multinucleadas en muy diversas
situaciones si bien las ms comunes son la menstruacin, acompaando a las clulas
endometriales, la atrofia y los procesos inflamatorios e infecciosos; no es de extraar esta
ltima situacin pues los histiocitos no dejan de ser clulas inflamatorias. La interpretacin
del hallazgo de histiocitos acompaando a las clulas endometriales ser la misma que
para las propias clulas del endometrio. En el resto de mbitos no conllevarn un
significado alarmante. Es importante no confundir las clulas gigantes multinucleadas con
los ncleos desnudos de las clulas endocervicales en el seno de acmulos de moco, pues
las caractersticas tintoriales de ambos son similares. Otro diagnstico diferencial es el que
se puede establecer entre las clulas gigantes multinucleadas y las clulas del
sincitiotrofoblasto, observadas en distintas situaciones durante el embarazo; dicho
diagnstico diferencial ser abordado al hablar del sincitiotrofoblasto.
La identificacin de histiocitos con clulas inflamatorias fagocitadas en mujeres

posmenopausicas debe de alertarnos sobre la posibilidad de patologa endometrial e
iniciar el estudio endometrial pertinente.
44
45

Mientras que el histiocito es una clula de morfologa poligonal o redondeada, de ncleo
excntrico y a veces curvilneo, las clulas gigantes multinucleadas estn constituidas por
agrupacin o diferenciacin de histiocitos de modo que muestran gran tamao y un alto
nmero de ncleos, muchas veces dispuestos de modo aleatorio. Las clulas gigantes
pueden a su vez agruparse constituyendo verdaderos agregados celulares.
4.3.3 Linfocitos y polimorfonucleares neutrfilos

Linfocitos: se trata de clulas inflamatorias de tipo crnico, frecuentes en escasa
cuanta en el moco endocervical. Su mera presencia no significa inflamacin y menos en el
seno del moco. A veces se agrupan formando autnticos agregados linfoides o estructuras
que remedan los folculos linfoides, principalmente en la toma cervical. Dicho hallazgo
recibe la denominacin de cervicitis folicular.
Leucocitos polimorfonucleares
neutrfilos: se trata de clulas de
pequeo tamao que presentan, tal
como su nombre indica, ncleos
polilobulados y escaso citoplasma. Su
presencia suele significar inflamacin,
aunque no infeccin. En estados
inflamatorios severos pueden ser tan
numerosos
que
oculten
las
caractersticas citolgicas de los
extendidos.

4.3.4 Espermatozoides
Se trata, por simplificarlo, de un ncleo o cabeza con flagelo. Evidentemente, la
paciente admitir haber tenido relaciones sexuales previas a la toma de la muestra (si se le
pregunta). Comentamos su presencia porque, aunque de morfologa es sumamente
caracterstica y por lo general no lleva asociados problemas diagnsticos, en numerosas
ocasiones no es posible identificar el flagelo; en estos casos, el ncleo o cabeza, ovoide,
puede ser confundido con esporas de hongos, sobre todo en el contexto de un frotis
inflamatorio. Intentaremos identificar otros espermatozoides bien conservados que nos
sirvan de referencia. En el caso de
que esto no sea posible, las
esporas de los hongos suelen ser
birrefringentes y muestran un
halo
pericitoplasmtico
que
facilita su identificacin.
Del mismo modo, no
debemos de confundir los
espermatozoides
con
los
filamentos de cromatina, muy
frecuentes.
46

4.3.5 Hemates
Se trata de los conocidos glbulos rojos. Son clulas sin ncleo cncavas que
adquieren una tonalidad rosada-rojiza con la tincin de Pap, mostrando en su centro una
mancha blanquecina correspondiente a la citada concavidad. Si bien se trata de
clulas frecuentes y fcilmente identificables, el citotcnico incauto y novato puede
confundirlos con esporas. Recomendamos dedicar unos minutos a observar su peculiar
morfologa y tamao sobre frotis hemticos con el objeto de adquirir experiencia en su
identificacin.
4.4 Otros posibles hallazgos, asociados al embarazo

4.4.1 Clulas trofoblsticas
Distinguiremos las clulas del sincitiotrofoblasto, grandes y multinucleadas, de las
del citotrofoblasto, poligonales, de menor tamao y con similitudes a las de la lesin
escamosa intraepitelial o las del mismo carcinoma.
47

El diagnstico diferencial de las clulas grandes del sincitiotrofoblasto debe de
establecerse principalmente con las clulas gigantes multinucleadas, ms propias de la
menopausia. Su presencia durante el embarazo puede significar peligro de aborto y por
tanto debe de ser reflejada en el informe y comunicada al gineclogo. Las clulas del
citotrofoblasto muestran un aspecto menos caracterstico. El contexto (embarazo),
ayudar a su correcto encasillamiento
4.4.2 Clulas endocervicales decidualizadas:

Se trata de clulas agrupadas por lo general en pequeos grupos, con presencia de
nucleolos prominentes, recordando a las clulas reparativas. El contexto ayuda a su
diferenciacin.
4.4.3 Clulas con cambio de Arias Stella:

Su deteccin es para nota. Se trata de clulas aumentadas de tamao, vacuolazas y
con alto coeficiente ncleo / citoplasma
4.4.4 Pigmentos
-
Hemosiderina: punteado pardusco-dorado, generalmente intracelular.
Hematoidina: se observan estructuras ramificadas eosinoflicas en forma de

llamaradas
Ambos pigmentos indican sangrado y son ms frecuentes en el posparto.

Una vez que nos hemos familiarizado con las distintas clulas y estructuras que
pueden aparecer a la hora de realizar la lectura de los frotis citolgicos ginecolgicos, es
conveniente familiarizarnos con la terminologa utilizada para emitir los diagnsticos.
Por consenso, se utiliza la denominada Bethesda 2001, fruto de la reunin y
consenso de especialistas de distintos pases bajo el auspicio de la OMS. Se trata, por as
decirlo, de la clasificacin oficial y, por tanto, es la que nosotros seguiremos en este
manual si bien existen puntos que sern aadidos o suprimidos por motivos didcticos.
Ser necesario que el citotcnico se familiarice con esta terminologa en aras de emitir
diagnsticos ms precisos.
Se trata de una clasificacin muy prctica, que ha ayudado a conseguir una
homogeneidad a la terminologa utilizada en diagnstico citolgico, gran logro si se
tienen en cuenta las confusas nomenclaturas utilizadas en clasificaciones previas. Ha
habido nuevas clasificaciones Bethesda que aportan en verdad muy pocas variaciones
respecto a la presente.
Slo queremos hacer un inciso con respecto a estas recientes revisiones:
El trmino ASCUS ha sido sustituido por el trmino ASC, y el trmino ASC ha sido
sustituido por el trmino AG.
48
49
UNIDAD DIDCTICA V
EL DENOSTADO PATRN HORMONAL
5.1 Introduccin
Si analizamos esta clasificacin, observamos que en ningn momento se hace
referencia al patrn hormonal. Ello se debe a que actualmente existen medios y mtodos
ms precisos y eficaces a la hora de asesorar acerca del estado hormonal de la paciente.
Nosotros creemos que ello no impide que desarrollemos los distintos patrones
hormonales y as cumplimos con la misin de sacar la mxima informacin que nos sea
posible del estudio de los extendidos citolgicos.
Recordemos que si bien todo el epitelio de tracto genital femenino es sensible, y
por lo tanto responde a los cambios cclicos hormonales originados en el ovario, slo los
cambios que se producen en la vagina van a ser lo suficientemente caractersticos y fiables
como para ser reflejo del estado hormonal de la paciente.
Los distintos patrones con los que nos podemos encontrar son los siguientes:
El patrn estrognico es el propio de la primera mitad del ciclo ovulatorio y est

caracterizado por una mezcla de clulas superficiales e intermedias, correspondientes a los
estratos ms superficiales del epitelio vaginal; el epitelio, influenciado por el ambiente
hormonal estrognico, ha crecido en todo su grosor de modo que cuando se toma la
muestra se desprenden las clulas correspondientes a las capas ms superficiales. Si bien
las clulas superficiales suelen mostrar una tonalidad que va desde el rosa plido al
naranja intenso con la tincin convencional de Papanicolaou, sern las caractersticas
nucleares las que distingan ambos tipos celulares: picnosis en las clulas superficiales y
ncleos ms plidos y de mayor tamao para las clulas intermedias. A veces, en este
contexto, podemos identificar otros dos elementos: escamas corneas (hiperqueratosis) o
clulas paraqueratsicas (pequeas, poligonales, con ncleos pequeos y gran eosinofilia
citoplasmtica), reflejo de una hipermaduracin epitelial, ya sea debida a estmulos
hormonales o inflamatorios.
53
El patrn lutenico es el propio de la segunda parte del ciclo ovulatorio (es

posovulatorio) y se caracteriza por un predominio de clulas intermedias, si bien pueden
aparecer clulas basales y parabasales; son frotis azulados debido a las propiedades
tintoriales de las clulas intermedias y parabasales, y muchas veces se acompaan de
citolisis (como hemos comentado anteriormente, la riqueza en glucgeno del citoplasma
de las clulas intermedias permite a los lactobacilos degradarlo para producir cido
lctico).
Un tipo especial de patrn lutenico es el observado durante el embarazo; la nica
diferencia radica en la identificacin de clulas naviculares, clulas polidricas de
contornos angulosos y plegados que dan a las clulas una morfologa de nave.
El patrn atrfico es correspondiente a los periodos de ausencia de influjo
hormonal estrognico, ya sea por disminucin (atrofia posmenopusica) o por falta de
desarrollo (bajos niveles antes de la menarquia). Toda situacin que implique un
descenso significativo o ausencia del nivel de estrgenos puede asimismo originar un
patrn atrfico. La ausencia de estimulacin trfica impide que el epitelio de la vagina
alcance grados elevados de madurez; por tanto, las primeras clulas en desprenderse
54

sern las correspondientes a estratos ms profundos. Por tanto, se tratar de extendidos
con predominio de las clulas basales y parabasales, clulas redondas que originan
un aspecto caracterstico. La ausencia de influjo hormonal ser tambin responsable de la
ausencia de flora autctona que acompaa en muchas ocasiones al cuadro de atrofia.
En la menopausia podemos encontrar diversos tipos de patrones hormonales de
modo que debemos desterrar el errneo concepto de que menopausia es sinnimo de
atrofia. Siempre es conveniente leer la edad de la paciente como paso previo a la lectura
de los frotis y ello cobra especial importancia en el caso de que la mujer sea menopausia.
Es cierto que muchas mujeres menopausias presentan patrones atrficos debidos al pobre
estmulo estrognico y trfico de esta fase pero el descenso de los niveles hormonales de
estrgenos no tiene lugar de forma brusca de modo que la mujer puede disfrutar de
cierto influjo hormonal posmenopusico que origine patrones estrognicos y lutenicos.
Hablaremos pues de patrn posmenopusico de tipo estrognico, patrn
posmenopusico de tipo intermedio (recibe este nombre el patrn lutenico de la
menopausia), patrn posmenopusico de tipo mixto (rasgos de cualquiera de los
anteriores y atrficos) y patrn posmenopusico de tipo atrfico.
El patrn menstrual no es patrn hormonal propiamente dicho. Con l se
describen los cambios citolgicos observados durante la menstruacin. Los frotis sern
ricos en detritus celulares, sangre e histiocitos. En ocasiones estos elementos predominan
sobre el resto de los componentes dificultando la interpretacin de los extendidos.
El informe de peticin de estudio citolgico debera incluir informacin pertinente
en referencia a la toma de tratamiento hormonal por parte de la paciente pues dicha
terapia influye de modo definitivo en la apariencia del patrn hormonal. Existe otra serie
de factores que van a influenciar el patrn hormonal observado y por tanto debemos de
considerar como no valorable el patrn hormonal bajo las siguientes circunstancias:
-
Toma de anovulatorios u otro tratamiento hormonal por parte de la

paciente
Inflamacin
Ausencia de informacin clnica (sobre todo desconocimiento de la fecha

de la ltima regla, fecha de la toma de la muestra y frmula menstrual)
Artefactos que dificulten la visualizacin del extendido
Adems de los factores que pueden impedir la correcta interpretacin hormonal

de los frotis, es necesaria una adecuada toma con tal fin. Tradicionalmente se recomienda
tomar la muestra de la cara lateral de la vagina y/o unin de tercio medio y tercio superior
de vagina.
Otra frmula ms cmoda para reflejar la impronta hormonal de los extendidos es
relacionar los hallazgos con el da del ciclo y la edad de la paciente a modo de
concordancias o discordancias entre los mismos. As:
Patrn concordante con da del ciclo y edad de la paciente
Patrn discordante con da del ciclo y edad de la paciente.
La tradicin citolgica ha apostado por incluir la evaluacin del patrn hormonal
en los informes citolgicos si bien son muchos los clnicos que ignoran esta informacin.
55

Por ltimo, y para ilustrar la afirmacin de que los cambios hormonales estn
influenciados por la edad, aportamos el siguiente cuadro, cuya informacin debe de ser
tenida en cuenta siempre que nos enfrentemos a frotis que reflejen las siguientes
situaciones:
a) Recin nacido: patrn estril (no lactobacilos ni inflamacin) con un
nmero similar de clulas superficiales e intermedias
b) Primeras 2 semanas de vida: patrn atrfico. Aparecen las primeras
bacterias y neutrfilos
c) Infancia: la maduracin y las alteraciones cclicas comienzan tras la
menarquia (meses o aos despus). Los primeros ciclos son anovulatorios y
por tanto destacan las clulas superficiales. En cuanto se empieza a ovular
comienzan los ciclos normales: predominio de clulas superficiales en la
primera fase y predominio de las clulas intermedias en la segunda fase.
d) Embarazo: predominan las clulas intermedias. Las clulas naviculares
pueden ser numerosas.
e) Posparto: patrn atrfico
f) Lactancia: la atrofia se va combinando con cierta maduracin, que ser
progresiva
g) Menopausia: predominio de clulas intermedias o atrficas. No es
excepcional encontrar patrones estrognicos sobre todo en los primeros
meses. Puede haber cualquier patrn bajo tratamiento hormonal.
56
UNIDAD DIDCTICA VI
SISTEMA DE CLASIFICACIN BETHESDA 2001
6.1 Introduccin
Volvamos a analizar la clasificacin de Bethesda. El primer apndice recomendado
por la misma es el concerniente a la calidad de la muestra. Es esencial hacer una
valoracin de la calidad de los extendidos con el fin de justificar la posesin o no de
criterios suficientes para emitir un diagnstico. La muestra puede ser satisfactoria para la
evolucin y con ello entendemos que el extendido est en condiciones para ser evaluado
con garantas. Como hemos comentado anteriormente, el objetivo fundamental del
cribado de crvix es la deteccin precoz del cncer y sus lesiones precursoras, que como
recordamos se localizaban en la zona de transformacin o unin escamo-columnar. Es
fcil deducir que uno de los parmetros que definen la calidad de los extendidos es la
presencia de clulas endocervicales o metaplsicas que nos indiquen que el muestreo de
dicha regin ha tenido lugar. Recomendamos por tanto aadir la los informes un
comentario en el que se refleje esta circunstancia:
-
Muestra representativa de la unin escamo-columnar
Muestra no representativa de la unin escamo-columnar
Recordemos en este momento que no es lo mismo valorable que

representativo. Una muestra puede ser valorable y representativa, valorable y no
representativa y no valorable ni representativa.
Muestra valorable y representativa es la que puede ser leda y adems
presenta clulas endocervicales y/o metaplsicas.
Muestra valorable y no representativa es la que puede ser leda pero no
presenta clulas endocervicales y/o metaplsicas.
Muestra no valorable ni representativa: no se cumple ninguna de las dos
condiciones.
En el caso de que la muestra no sea valorable, es decir, que sea insatisfactoria, hay
que argumentar las razones por las que hemos emitido este veredicto. De este modo se
pueden tomar medidas encaminadas a evitar que se repitan las causas que originaron que
la muestra sea insatisfactoria.
Muestra insatisfactoria es aquella que no puede ser leda con garantas ya sea por
artefactos de fijacin artefactos de montaje, presencia de burbujas de aire, excesivo
infiltrado inflamatorio, tincin incorrecta, mala tcnica de obtencin, material insuficiente,
etc
Una vez evaluada la idoneidad del extendido, el sistema Bethesda nos plantea la
posibilidad de emitir una valoracin general de la muestra. Se trata de una categora
opcional pero que goza de gran aceptacin de modo que muchos informes citolgicos
emitidos en el mbito pblico lo han adoptado con diagnstico definitivo. Se trata de
valorar los extendidos como positivos (especificando las anomalas observadas) o
negativos; Se trata de un sistema intuitivo de fcil lectura para el clnico. Si bien se trata de
una nomenclatura que cumple con el cometido principal de los informes citolgicos,
induce al clnico a no leer el resto de aspectos y detalles del informe, fruto del estudio
detallado de la muestra. Sobre gustos no hay nada escrito.
59

El sistema Bethesda dedica un apartado a la lectura automatizada de extendidos
citolgicos en cuyo caso se especificara el instrumento utilizado y los resultados
obtenidos. Consideramos que escapa del propsito de este manual detallar este epgrafe.
Del mismo modo, existe un apartado dedicado a describir las distintas tcnicas
auxiliares utilizadas en la consecucin del diagnstico. Se trata de un punto generalmente
obviado, que no suele aportar informacin de trascendencia al clnico.
Pasemos pues al epgrafe ms importante del informe citolgico, el de los
resultados. Volvemos a encontrarnos aqu con la categora negativo para lesin
intraepitelial o malignidad, cuya interpretacin ya ha sido comentada. Enfrente tenemos
la categora anomalas en clulas epiteliales, en donde debern ser descritas las
distintas alteraciones celulares observadas en los frotis para recibir la consideracin de
positivos.
Los extendidos pueden ser negativos para lesin intraepitelial y malignidad, pero
mostrar hallazgos anormales que reflejen patologa inflamatoria o infecciosa, informacin
de gran importancia en el manejo de pacientes sintomticas. Es preciso distinguir
inflamacin de infeccin. Cuando hablamos de inflamacin nos estamos refiriendo a la
presencia de clulas inflamatorias agudas y/o crnicas (polimorfonucleares neutrfilos,
linfocitos, histiocitos, clulas plasmticas, eosinfilos). Debemos ser coherentes a la hora
de evaluar el infiltrado inflamatorio de los extendidos. Una aproximacin que creemos
lgica es cuantificarlo como leve, moderado o severo. Cuando es severo o moderado no
existen dudas de que estamos ante una verdadera inflamacin.
Los infiltrados inflamatorios leves hay que distinguirlos de la celularidad

inflamatoria residente durante la menstruacin o en el moco endocervical. A esta
distincin vuelve a ser til la informacin clnica, en la que podemos constatar si la
paciente presenta sintomatologa (prurito, dispareunia, coitalgia), leucorrea, etc
La paciente puede presentar frotis inflamatorios por causas infecciosas y no
infecciosas (irritacin, ulceracin...). El estudio citolgico nos permite detectar gran parte
de los microorganismos ms frecuentes causantes de infeccin genital y por tanto, el
estudio o patrn microbiolgico debe de formar parte del diagnstico citolgico emitido.
60

Hay que sealar que la mera observacin de microorganismos no es equivalente a
infeccin pues los mismos pueden formar parte de la flora primitiva del tacto genital de la
paciente.
Debemos saber distinguir los microorganismos ms frecuentes, y el primer lugar lo
ocupan los lactobacilos o bacilos de Dderlein. Se trata de microorganismos fusiformes
que aparecen aislados o agrupados a nivel tanto extra como intracelular. Su agrupacin
puede dar lugar a caprichosa morfologas tales como cadenetas o autnticas
maraas bacterianas que plantean diagnsticos diferenciales con otros
microorganismos o estructuras.
Si bien los lactobacilos pueden observarse a lo largo de todo el ciclo su asociacin
con el fenmeno de citolisis es ms frecuente durante la segunda fase de modo que la
observacin de un patrn citoltico nos debe de hacer pensar en un patrn lutenico
con citolisis. El resultado de la citolisis o digestin celular es la presencia de fragmentos
celulares que generalmente adoptan morfologas caprichosas y muestran tincin tenue,
circunstancia que puede plantear el diagnstico diferencial con tricomonas, como
veremos adelante.
61
Entre los microorganismos ms frecuentes en los extendidos citolgicos

ginecolgicos estn los cocos y los cocobacilos. Debido a que su morfologa y
significacin clnica se superponen en gran nmero de ocasiones, el sistema Bethesda los
agrupa bajo el epgrafe cambio de flora sugestivo de vaginosis bacteriana; si bien su
presencia suele acompaarse del suficiente infiltrado inflamatorio y/o sintomatologa para
poder hablar de infeccin, en ocasiones se trata simplemente de la flora autctona de
ciertas pacientes, fenmeno muy observado en determinadas etnias raciales. La presencia
de cocos puede ser sospechada utilizando lentes de bajo aumento; observaremos figuras
que nos recuerdan a nebulosas, de tincin basfila y aspecto algodonoso (coloracin
morado-lila) en localizacin preferente extracelular, aportando al extendido un aspecto
sucio. Debido a artefacto de retraccin, es frecuente observar espacios en blanco
separando los grupos celulares de los grupos de microorganismos.
62
63

Tradicionalmente se ha apuntado la presencia de Gardnerella vaginalis como
microorganismo presente en frotis inflamatorios y no inflamatorios; se trata de un parsito
intracelular que da lugar a la tpica imagen de clulas epiteliales colonizadas (clulas clue).
La clasificacin Bethesda 2001, menos especfica en este sentido, engloba a la Gardnerella
dentro del grupo de los cocobacilos-vaginosis bacteriana.
Es frecuente observar la asociacin de infeccin por Gardnerella con la infeccin
por tricomonas.
Hay que destacar la escasa correlacin existente entre los hallazgos

microbiolgicos y la clnica referida por la paciente, de modo que pacientes con sntomas
de vaginosis pueden presentar frotis inflamatorios sin evidencias de cocobacilos y
viceversa, frotis ricos en cocobacilos pueden corresponder a pacientes asintomticas.
Cuando clnica y hallazgos clnicos coinciden, es bastante comn que en el informe de
peticin de estudio citolgico se nos refiera la presencia de leucorrea, generalmente
maloliente.
En el pasado, otros diagnsticos microbiolgicos frecuentes a partir de extendidos
citolgicos ginecolgicos eran los de infeccin por gonococos y clamidias. Actualmente se
ha observado que los hallazgos citolgicos que sugeran la presencia de dichos
microorganismos son inespecficos y poco reproducibles; con ello se ha llegado a la
conclusin que se trata de diagnsticos no posibles o no viables con este mtodo,
existiendo pruebas diagnsticas diferentes a la citologa, ms eficaces en esta labor.
La identificacin de hongos en los frotis citolgicos forma parte de la rutina de los
laboratorios de Anatoma Patolgica. Candida albicans es el hongo ms frecuente si bien
existen otros cuya morfologa muestra gran similitud con la de sta. Es por ello por lo que
se recomienda hacer diagnstico de hongos e indicar que estos son compatibles con
cndida. Podemos distinguir las hifas (formas alargadas, fusiformes y tabicadas) y esporas
(esfricas), ambas birrefringentes: al ojo nos parece que existe un espacio blanquecino
alrededor de las mismas.
Podemos encontrar cndidas asociadas a infiltrado inflamatorio (infeccin) o no
acompaadas del mismo (podemos pensar en flora autctona). Cuando existe inflamacin
acompaante podemos observar asimismo cambios celulares inflamatorios o reactivo, a
64

veces tan intensos que nos planteen el diagnstico diferencial con lesiones intraepiteliales
(sobre todo de bajo grado). En tal caso es recomendable realizar tratamiento etiolgico o
antiinflamatorio y repetir el estudio citolgico. Si los cambios son verdaderamente
inflamatorios desaparecern con la terapia; si corresponden a lesiones de mayor entidad,
persistirn tras la misma.
Clnicamente la paciente suele referir prurito (picor), circunstancia que puede
ayudar en el diagnstico.
Ante frotis muy inflamatorios es preciso descartar la presencia de figuras fngicas

(hongos) debido a la frecuencia de las mismas.
65
Las infecciones por actinomices son menos frecuentes y suelen asociarse con la
presencia de dispositivos intrauterinos (DIUs). Se trata de microorganismos filamentosos
que forman maraas basfilas de aspecto deshilachado cuando de las observa a gran
66

aumento. A pequeo aumento pueden ser confundidos con condensaciones de moco e
incluso con gran condensacin de cocobacilos.
El saber que la paciente es portadora de DIU ayuda en este diagnstico diferencial.
Recordar que la mayora de los actinomices se asocian a DIU pero no todo DIU se
asocia a Actinomices.
El diagnstico de Lepttrix ha
cado en desuso. Se trata de bacilos
de gran tamao que adoptan la
forma de lazadas. Su infeccin o
colonizacin
no
conlleva
trascendencia clnica. Su presencia
suele asociarse a la de tricomonas.
67

Las tricomonas son protozoos y su hallazgo es sinnimo de Enfermedad de
transmisin sexual. Son difciles de observar y su bsqueda debe de ir dirigida en el
momento que veamos frotis muy inflamatorios, con gran eosinofilia y un dato clnico de
leucorrea maloliente. Su identificacin en fresco puede ser incluso ms fcil que en los
extendidos citolgicos ginecolgicos.
Para poder identificarlas hay que buscar organismos grisceos en forma de
pera u ovalada con citoplasma generalmente granular (punteado rojizo), mostrando
en uno de los extremos una prominencia negruzca de pequeo tamao que representa
material nuclear. La tonalidad griscea adoptada con la tincin de Papanicolaou dificulta
su fcil identificacin, sobre todo en el contexto de frotis con abundante detritus de
fondo. Asimismo, es frecuente confundir la presencia de tricomonas con la de leucocitos
polimorfonucleares neutrfilos degenerados y balonizados, al adquirir estos ltimos
mayor tamao citoplasmtico y menor detalle nuclear.
68
69
6.2 Infecciones vricas

o
Sabemos que la infeccin por el VPH (virus del papiloma humano) es el

principal factor etiolgico en la carcinognesis del cuello uterino. Su infeccin
da lugar a una serie de cambios celulares que denominamos cambios
coilocticos, que sern revisados a fondo en el apartado de lesiones
intraepiteliales.
La infeccin por el herpes virus produce una serie de cambios celulares

bastante caractersticos:
Ncleos en vidrio esmerilado
Clulas multinucleadas
Ausencia de inclusiones citoplasmticas
Membranas engrosadas por lo general
Habr que ser observador para no confundir estas clulas con otras clulas
multinucleadas.
o
Infeccin por CMV (citomegalovirus).
Inclusiones nucleares en forma de ojo de buho
Inclusiones citoplasmticas
Dentro de los hallazgos negativos para malignidad reconocidos en la clasificacin

Bethesda 2001 podemos incluir todos los que queramos pues muchos reflejan la
implicacin genital en procesos sistmicos. No es el objetivo de este texto analizar cada
una de las enfermedades sistmicas con manifestaciones generales. Damos por supuesto
que el TEAP no tiene obligacin de conocer los distintos procesos sistmicos y slo nos
limitaremos a enunciar los ms frecuentes:
-
Pnfigo
Enfermedad de Behcet
Tuberculosis
Cualquier proceso dermatolgico que afecte a piel y mucosas
Etc
Sin embargo, es preciso analizar una serie de situaciones no neoplsicas que s que
pueden tener inters a la hora de establecer diagnsticos diferenciales:
Cambios citolgicos asociados a dispositivos intrauterinos (DIUs):
El DIU provoca una serie de cambios irritativos tanto en las clulas endometriales
como en las endocervicales que tendrn su traduccin morfolgica en los frotis:
70
Clulas glandulares agrupadas
Fondos limpios
Llamativa vacuolizacin citoplasmtica
Algunas clulas poseen llamativos nucleolos
Cambios degenerativos

-
Presencia de neutrfilos en los grupos celulares e incluso dentro de las

vacuolas
En fin, se trata de llamativos cambios reparativos en una paciente portadora de

DIU.
Reacciones a cuerpo extrao:
-
Gran nmero de histiocitos, muchos multinucleados
Presencia / Identificacin del cuerpo extrao (puntos de sutura, etc)
Presencia de restos de lubricantes

-
Normalmente son birrefringentes
Cambios asociados a radioterapia o quimioterapia

-
Marcado aumento del tamao celular sin aumento asociado del coeficiente
ncleo / citoplasma
Presencia de clulas pleomrficas o monstruosas, con gran atipia tanto

nuclear como citoplasmtica
Llamativa vacuolizacin citoplasmtica
Policromasia (diferentes afinidades tintoriales dentro de la misma clula)
Nucleomegalia
Aclaracin cromatnico
Puede haber multinucleacin e incluso nucleolos evidentes.
Como podemos observar, se trata de clulas muy feas, ms incluso que las
neoplsicas. No es extrao observarlas hasta incluso meses despus de la aplicacin del
tratamiento por lo que su diagnstico diferencial se establecer con las clulas
71

neoplsicas. El conocer los antecedentes del paciente ayuda a tomar decisiones
diagnsticas en estos casos.
El dficit de cido flico tambin cursa con citomegalia (aumento tanto del tamao
del citoplasma como del ncleo celular sin incremento del cociente ncleo / citoplasma)
por un mecanismo similar al observado en los cambios posquimioterapia.
Quizs, el apartado de mayor importancia dentro de la clasificacin de Bethesda
2001, debido a sus implicaciones pronsticas y teraputicas, sea el de las anomalas en las
clulas epiteliales. Se trata de un extenso
grupo de hallazgos citolgicos que
intentaremos ir analizando cuidadosamente, estableciendo los diagnsticos diferenciales
precisos en cada caso.
Recordemos brevemente la unin escamo-columnar, autntico escenario de los
cambios cito-histolgicos que conducen al cncer de cuello uterino. Las clulas
columnares endocervicales son clulas glandulares por lo que bien podramos hablar de
unin escamo-glandular. Es lgico pensar que los distintos cambios celulares observados
a este nivel podrn originarse y/o afectar tanto a las clulas escamosas como a las
glandulares; esta diferenciacin aparece bien establecida en la clasificacin Bethesda 2001.
6.3 Cambios celulares que afectan a las clulas escamosas

Como hemos analizado al estudiar el proceso de carcinognesis en el cncer de
tero, existen categoras diagnsticas bien definidas caracterizadas por criterios
citolgicos que en ocasiones no se cumplen en su totalidad. Nos encontramos por tanto
en una situacin de indefensin para la cual, la clasificacin nos ofrece una inestimable
ayuda. Se trata del concepto de atipia celular indeterminada o ASCUS. Las lesiones
englobadas bajo tal epgrafe deben de exhibir atipia citolgica pero no cumplir con los
criterios diagnsticos de lesin de bajo o de alto grado. Esta frase es muy importante: es
preciso enfatizar que con el trmino ASCUS tambin se engloban lesiones que satisfacen
algunos, pero no todos los requisitos para recibir la denominacin de lesin de alto grado.
Es curioso, pero muchos citlogos y citotcnicos inexpertos asocian de modo sistemtico
el trmino ASCUS con lesiones de bajo grado y nunca con las de alto grado.
Aparentemente se podra pensar que se trata de un cajn desastre en el que se
pueden englobar todas aquellas lesiones en las que vemos algo pero no sabemos
bien lo que es. Esta concepcin conlleva de manera irremediable un abuso del trmino y
por tanto una prdida de eficacia en el diagnstico citolgico. El trmino ASCUS slo debe
de ser utilizado cuando los hallazgos citolgicos as lo sugieran. Cuanto mayor sea la
experiencia del examinador menor ser el nmero de ASCUS detectados y mayor el
nmero de lesiones englobadas correctamente dentro del grupo diagnstico adecuado.
Abusar del diagnstico de ASCUS puede repercutir en la credibilidad de quien lo hace; es
lgico, pues muchas veces no nos paramos a pensar en las verdaderas consecuencias de
nuestros diagnsticos. Observemos los circuitos de cribado de cncer uterino y veremos
que ante un ASCUS realmente no se adoptan conductas teraputicas de calibre pero ante
ASCUS de repeticin, por ejemplo, ya est indicado un genotipado para el virus del
papiloma humano (VPH), con la consiguiente ansiedad que ello genera en la paciente. Al
mismo tiempo, algunos ASCUS son en realidad lesiones de alto grado que nos estn
pasando desapercibidas, con las repercusiones que tal accin lleva asociadas.
72

En otras ocasiones no tendremos ms remedio que recurrir al diagnstico de
ASCUS ante los hallazgos observados. En cualquier caso, es conveniente acompaar este
diagnstico con un comentario en el que se consigne el motivo de la emisin del mismo o
bien el diagnstico diferencial ms probable; expliquemos el porqu: no es lo mismo
diagnosticar ASCUS probablemente inflamatorio, ASCUS no puede excluirse lesin
intraepitelial de bajo grado y ASCUS, no se puede excluir lesin intraepitelial de alto
grado. En el primer caso siempre es conveniente realizar un tratamiento antiinflamatorio
y/o etiolgico y repetir la citologa para observar si siguen presentes los cambios
citolgicos que originaron el diagnstico de ASCUS o bien han desaparecido; en este caso
es bastante probable (aunque no seguro), que los cambios fueran debidos a inflamacin.
Si el diagnstico de ASCUS se acompaa de la aclaracin, no se puede descartar lesin
intraepitelial, existe una gran probabilidad de que exista verdaderamente una lesin
intraepitelial oculta tras el diagnstico; por tanto ser sensato manejar la lesin como si se
tratara de positivos y realizar una colposcopia que nos permita observar
macroscpicamente la zona de transicin.
Ya hemos dejado claro que ASCUS significa atipia en clulas escamosas de
significado incierto: no podemos clasificar el extendido como benigno ni como positivo
para lesin intraepitelial. El no cumplimiento de los criterios necesarios para ser asignado
a una categora diagnstica establecida en la clasificacin Bethesda 2001 puede deberse a
que no se cumplan criterios diagnsticos tanto cualitativos como cuantitativos.
-
criterios cuantitativos: se observan alteraciones celulares/ atipia suficientes

pero en clulas aisladas
criterios cualitativos: se observa atipia celular en un nmero suficiente de

clulas pero sin la intensidad suficiente como para clasificar la lesin como
lesin de bajo o de alto grado
La atipia puede ser reconocida generalmente en clulas correspondientes a los

estratos superficiales epiteliales pero tambin en las correspondientes a estratos
profundos, clulas metaplsicas, etc
Si bien tradicionalmente se ha reflejado en las distintas clasificaciones la atipia
celular de origen incierto, probablemente inflamatoria, la clasificacin de Bethesda 2001 la
obvia, como tambin elimina el trmino ASCUS, no se puede descartar lesin
intraepitelial de bajo grado. En contra de lo estipulado en tal clasificacin, creemos que
existe cierta utilidad en dicha terminologa aunque el tcnico deber asimilar la normativa
y criterios adoptados en su centro de trabajo.
El diagnstico diferencial de ASCUS por tanto, debe de ser realizado con clulas
atpicas de cualquier tipo. Nuestra experiencia personal nos permite afirmar que gran
parte de los ASCUS emitidos en muchos centros resultan ser metaplasias escamosas con o
sin criterios de atipia nuclear, o bien lesiones intraepiteliales de bajo grado sin evidencias
de coilocitosis. Las lesiones intraepiteliales de alto grado suelen ser denominadas ASCUS
con menos frecuencia; sin embargo, su diagnstico es el que ms importancia conlleva.
Los extendidos atrficos son una fuente de ASCUS muy curiosa. El tcnico sin
experiencia tiende a confundir las clulas basales y parabasales con la atipia citolgica; si a
ello aadimos cambios inflamatorios que puedan producir alteraciones celulares, el
diagnstico de ASCUS est servido.
73

Recordemos que en el fondo, un ASCUS suele esconder una lesin precursora, ms
frecuentes en edades jvenes. Las mujeres postmenopausicas, por lo general de edad
avanzada, pueden tener lesiones intraepiteliales, por supuesto, pero esta situacin es
menos frecuente. Pensemos en atrofia antes que en ASCUS y si persistimos en nuestro
diagnstico, ser mejor solicitar un test de estimulacin estrognica (test de maduracin):
si persisten los cambios, pensaremos en la posibilidad de lesin y si desaparecen con la
maduracin epitelial, se descarta esta posibilidad.
Despus de haber expuesto los anteriores argumentos, podramos preguntarnos si
de verdad es til un diagnstico de ASCUS. Creemos que s, aun cuando se trate de una
categora diagnstica imprecisa: dicha argumentacin podemos refrendarla en mltiples
trabajos publicados en la literatura en los que se comparaba el nmero de falsos positivos
y falsos negativos entre laboratorios que utilizaban el trmino de ASCUS y los que no lo
hacan: aquellos que prescindan de tal trmino para sus diagnsticos tenan mayor
nmero de ambos. Sacamos en conclusin que es un trmino no slo til sino tambin
necesario, pero debe ser usado slo cuando los criterios citolgicos as lo indiquen.
El trmino ASCUS es el equivalente en el sistema Bethesda 2001 al trmino atipia
utilizado en precedentes clasificaciones. Como tal es una categora diagnstica que no
ayuda mucho a tomar una decisin concreta. Analicemos ms de cerca las caractersticas
del ASCUS.
1. Existen ASCUS que sugieren L-SIL (lesin intraepitelial de bajo grado) pero que no
cumplen con todos los criterios para ser considerados como tal, o bien s cumplen con
tales criterios pero estos estn presentes nicamente en escasas clulas, insuficientes para
emitir un diagnstico de positividad con garantas.
los ncleos estn ligeramente aumentados de tamao
las membranas nucleares son ligeramente irregulares
los nucleolos no se observan o bien son poco llamativos
la proporcin ncleo/ citoplasma si bien se encuentra ligeramente

incrementada (ligero aumento del tamao nuclear), no alcanza los valores
observados en el L-SIL.
De ello se deduce que la presencia de nucleolo puede ser un criterio importante a

la hora de hacer diagnsticos diferenciales: si las clulas atpicas lo poseen, existen ms
posibilidades de que se trate de cambios reactivos de que se correspondan a una lesin
intraepitelial de bajo grado.
Si a su vez los frotis presentan llamativo infiltrado inflamatorio aumentan las
posibilidades de que estos cambios celulares sean reactivos.
2. Atipia celular sugestiva de infeccin por VPH (virus del papiloma humano).
Hablaremos de cambios coilocticos al abordar las lesiones escamosas
intraepiteliales de bajo grado. Sealaremos en este punto que los criterios para considerar
la atipia citolgica observada como sugestiva de infeccin por VPH deben ser estrictos. El
diagnstico diferencial se establecer con los cambios citolgicos observados en otro tipo
de infecciones tales como las debidas a cndidas o tricomonas.
74
Halos perinucleares
Discreta atipia nuclear
Celularidad inflamatoria

3. Atipia celular sugestiva de H-SIL (lesin escamosa intraepitelial de alto grado). Se
trata de la categora previamente reconocida como metaplasia escamosa atpica en virtud
del gran parecido que las clulas metaplsicas muestran respecto a las de las lesiones
escamosas intraepiteliales de alto grado. Este tipo de ASCUS mostrara caractersticas
citolgicas intermedias entre ambos; se deduce entonces la gran trascendencia que puede
acarrear este diagnstico pues podemos estar dejando sin diagnosticar una lesin de alto
grado.
Las membranas nucleares suelen presentar irregularidad
Los nucleolos estn ausentes o son poco llamativos
Los ncleos suelen ser hipercromticos
Con el fin de evitar que se escape un diagnstico de lesin de alto grado, y de

modo prctico, utilizaremos el diagnstico de ASCUS, no se puede descartar lesin
escamosa intraepitelial de alto grado en aquellos casos en los que se cumplan los
criterios diagnsticos de lesin de alto grado pero en un nmero insuficiente de clulas
como para realizar un diagnstico de certeza.
Existen otros tipos de atipia que deben de citarse en este punto; se trata de atipias
referidas en previas clasificaciones pero que, si bien no estn reflejadas en la clasificacin
de Bethesda 2001, conviene tenerlas en cuenta a la hora de establecer diagnsticos
diferenciales:
1. Atipia reparativa: tradicionalmente se ha identificado los cambios
reparativos como placas bidimensionales (planas) de clulas con nucleolos
prominentes. Consideraremos atipia reparativa cuando a estos cambios se le
aadan hipercromasia, anisonucleosis (variabilidad en el tamao y morfologa
nuclear), etc El diagnstico diferencial hay que plantearlo de igual modo con las
lesiones de alto grado si bien en estas ltimas no suele destacar el nucleolo, existe
tendencia a la prdida de cohesin celular (clulas sueltas) y el grado de atipia es
mayor. La presencia de cambios inflamatorios o cambios reparativos claramente
benignos acompaantes puede ayudar a decantarse por considerar los cambios
celulares como reactivos en naturaleza.
2. Atipia afectando a clulas basales y parabasales de la atrofia: se trata de
una circunstancia no infrecuente; en cambio el grado de hipercromasia o
irregularidad nuclear no suele ser elevado, acontecimientos frecuentes en las
lesiones de alto grado. Tambin ser til en este diagnstico diferencial la
realizacin de un test hormonal con estrgenos.
3. Paraqueratosis: resulta curiosa la dificultad que tales clulas pueden
ocasionar al citotcnico inexperto. Se trata de clulas pequeas, generalmente
agrupadas, con ncleos excntricos e hipercromticos, que muestran un aspecto
degenerado y gran orangoflia (muy naranjas). Es importante recordar que el
ncleo de tales clulas es picntico (pequeo) y por tanto no existe un incremento
de la relacin ncleo/ citoplasma. Adems, suele haber un fondo inflamatorio que
nos puede ayudar.
4. Otras atipias tales como la asociada a quimioterapia o a radioterapia
pueden inducir a error diagnstico si carecemos de los datos clnicos pertinentes
que nos informen acerca de los tratamientos recibidos por la paciente. Estos
cambios ya son descritos en su correspondiente apartado.
75

Podemos considerar el trmino ASCUS, como un trmino de exclusin de modo
que su uso debe ser aplicado a lesiones que no cumplan los criterios de las categoras
diagnsticas bien definidas que pasamos a analizar.
La siguiente categora diagnstica propuesta por la clasificacin Bethesda 2001 es
la lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (L-SIL), en la que incluye como novedad la
presencia de cambios citolgicos propios de la infeccin por el virus del papiloma
humano (VPH), es decir, los cambios coilocticos.
El citotcnico debe de ser lo suficiente avezado y estar lo suficientemente instruido
como para reconocer este tipo de lesiones y sealarlas para que sea el patlogo el que
finalmente emita un diagnstico; lo mnimo que se le exigir al tcnico es que identifique
los cambios citolgicos como anormales; lo mximo, que encuadre la lesin en su debida
categora diagnstica.
Detectar cambios coilocticos se ha hecho sinnimo de diagnosticar lesiones
intraepiteliales de bajo grado segn el sistema Bethesda 2001. Por tanto es preciso definir
qu es un coilocito, o lo que es lo mismo, qu son los cambios coilocticos:
Se entiende por coilocito aquella clula que presenta cambios morfolgicos
indicativos de infeccin por VPH. Estos cambios coilocticos consisten en:
76
Irregularidad del contorno nuclear
Frecuente binucleacin
Hipercromasia
Halo perinuclear bien definido
Para poder llamar a una clula coilocito, es necesario que se cumplan todos los
criterios diagnsticos (la binucleacin es frecuente, aunque opcional); con ello
estableceremos el diagnstico diferencial con seudocoilocitos, lesiones que poseen
alguno pero no todos los criterios. Los principales seudocoilocitos son:
-
Clulas ricas en glucgeno con vacuolizacin citoplasmtica
Clulas binucleadas, principalmente reactivas
Clulas con ncleos hipercromticos, generalmente debido a gran actividad
Clulas con grandes halos angulados como e el caso de las clulas

naviculares del embarazo
Clulas metaplsicas, basales y parabasales con defectuosa tincin (de

nuevo la tincin cobra gran importancia a la hora de la interpretacin de
los extendidos).
Diagnosticar coilocitosis es diagnosticar L-SIL pero diagnosticar L-SIL no es

diagnosticar coilocitosis.
77

Esto es cierto, pues existen criterios bien definidos para clasificar una lesin como
lesin escamosa intraepitelial de bajo grado sin que sea necesaria la recurrencia de los
cambios citolgicos denominados coilocticos. Por definicin, una L-SIL es una lesin
producida por la infeccin del VPH, aunque su traduccin morfolgica pueda diferir del
clsico coilocito.
Las lesiones intraepiteliales de bajo grado (L-SIL), se caracterizan por afectar a
clulas correspondientes a estratos superficiales (clulas superficiales o intermedias), que
muestran hipercromasia y aumento del tamao nuclear moderados. Se dice clsicamente
que el ncleo de las clulas alcanza al menos tres veces el tamao del ncleo de una
clula intermedia y por tanto, condiciona una elevacin del coeficiente ncleo/citoplasma.
En general son clulas grandes con ncleos grandes si se las compara con las clulas
circundantes.
En los frotis, es frecuente encontrar asociados tanto coilocitos como clulas
diagnsticas de lesin escamosa intraepitelial de bajo grado de modo que las dificultades
tienden a disminuir.
Debemos hacer un inciso y volver a referirnos en este punto a las clulas
paraqueratsicas. Podemos denominarlas clulas maduras reactivas y se pueden asociar a
procesos inflamatorios; en cambio, su presencia, y sobre todo la posibilidad de atipia
nuclear (antiguamente denominada paraqueratosis atpica o disqueratosis), puede ser
utilizada como marcador de lesin escamosa intraepitelial, que deberamos intentar
buscar o de persistencia de lesin tras tratamiento.
Las lesiones intraepiteliales de alto grado constituyen el paso previo al
desarrollo de un carcinoma de clulas escamosas; de hecho, la clasificacin Bethesda 2001
engloba dentro de la misma categora diagnstica las lesiones escamosas intraepiteliales
de alto grado y los carcinomas de clulas escamosas intraepiteliales (in situ).
La deteccin citolgica de este tipo de lesiones es crucial pues un gran nmero de
las mismas desarrollar invasin si no se toman las medidas teraputicas oportunas. En
contra de lo que en un principio se pueda pensar, no son clulas ms grandes que las de
las lesiones de bajo grado sino que su tamao es reducido, asimilndose en gran nmero
de ocasiones al de las clulas metaplsicas. Los ncleos son irregulares, hipercromticos y
de gran tamao de modo que el coeficiente ncleo/citoplasma se eleva de un modo
llamativo. Su tamao reducido respecto al de las clulas de la lesin de bajo grado da
lugar a un diagnstico diferencial extenso donde vuelve a encontrarse la metaplasia
escamosa.
Debido a la hipercromasia exhibida por las clulas atpicas de las lesiones
escamosas intraepiteliales, sera factible prestar especial atencin a esta caracterstica a la
hora de leer los extendidos citolgicos: aquellas reas con clulas albergando ncleos
hipercromticos deben de ser reledas utilizando mayores aumentos con el fin de
descartar la presencia lesional.
Otro detalle curioso relacionado tanto con las lesiones intraepiteliales de alto y
bajo grado es la ausencia de nucleolos llamativos. La presencia de nucleolo suele
distinguir las clulas con gran actividad, circunstancia relacionada con neoplasias en
muchas localizaciones; en cambio, la presencia de nucleolos seala ms bien cambios
reactivos que pre-neoplsicos o neoplsicos en este contexto.
78

Entre los diagnsticos diferenciales ms comunes a los que hay que recurrir en el
caso de las lesiones de alto grado, debemos citar los siguientes:
-
Metaplasia escamosa: la disposicin sincitial adoptada frecuentemente por

las clulas del H-SIL remeda a la observada en las clulas metaplsicas.
Incluso la morfologa de las clulas individuales puede ser confusa. Si
observamos el mayor cromatismo nuclear, la irregularidad de los contornos
nucleares y el mayor pleomorfismo solventaremos el problema en la
mayora de las ocasiones.
Los cambios reparativos vuelven a constituir un importante diagnstico

diferencial. La presencia de nucleolos es ms propia de los cambios
reparativos que de las lesiones intraepiteliales de alto grado. El ambiente
inflamatorio puede ayudar a discernir ambos grupos.
La atrofia puede ser confundida con lesiones de alto grado, sobre todo si
no atendemos a los rasgos nucleares ni al contexto e historia de la
paciente. Un test hormonal con estrgenos puede ser de utilidad en estos
casos.
79
En muchos frotis es posible encontrar signos citolgicos de lesin escamosa

intraepitelial de bajo y de alto grado y no nos debe de extraar si tenemos en cuenta el
proceso evolutivo del cncer cervical. Si bien el diagnstico debe de corresponderse con
la lesin de mayor grado observada, puede aadirse un comentario en el que se expliquen
todos los hallazgos.
Recordemos asimismo que las clulas de la lesin de alto pueden estar
enmascaradas por las de una lesin de bajo grado, ms celular; si no somos cuidadosos
podemos estar graduando la lesin de un modo incorrecto: las clulas correspondientes a
las lesiones de alto grado tienen un tamao menor que las de bajo grado, la proporcin
ncleo/ citoplasma es ms elevada y la atipia nuclear es ms marcada.
En los frotis de lesiones de alto grado es frecuente observar la presencia de clulas
similares a las de la paraqueratosis; en cambio, exhiben atipia nuclear (la antiguamente
llamada paraqueratosis atpica o disqueratosis atpica). Dichos ncleos no son picnticos
sino que tienen u tamao normal aderezado con irregularidades: con esta clave, el tamao
nuclear podemos hacer el diagnstico diferencial. Se trata realmente de una
seudoparaqueratosis, posiblemente degenerativa.
Hemos comentado previamente el diagnstico diferencial entre las clulas de una
lesin escamosa intraepitelial de alto grado y las de la metaplasia escamosa. A veces es
sumamente
difcil
realizar
tal
distincin, sobre todo en los casos en
que las clulas metaplsicas muestran
atipia. En estos casos, la clasificacin
de Bethesda 2001 nos da una solucin:
ASCUS, NO SE PUEDE DESCARTAR
LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL
DE ALTO GRADO. Estas lesiones deben
ser seguidas de cerca pues la
experiencia demuestra que la mayora
de ellas terminan siendo una lesin de
alto grado.
80

Nos toca analizar los carcinomas de clulas escamosas del cuello uterino. Se trata
de un eslabn superior en la cadena en la carcinognesis del crvix. El carcinoma de
clulas escamosas es una lesin invasiva y por tanto con potencial metastatizante. Su no
deteccin supone un fallo en el proceso de cribado y por tanto el tcnico y el patlogo
deben utilizar los criterios para su diagnstico.
Cuando hablamos de carcinoma intraepitelial o in situ nos estamos refiriendo
a un carcinoma que no ha traspasado la membrana basal en su proceso de diseminacin.
Se trata de lesiones confinadas al epitelio que son equiparables desde el punto de vista
citolgico a las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado; de hecho, ambas
lesiones se encuadran dentro del mismo epgrafe en la clasificacin de Bethesda 2001.
Distinta lesin es el carcinoma de clulas escamosas tanto invasor como
microinvasor; la capacidad invasiva o metastatizante del carcinoma de clulas escamosas
no puede ser determinada con datos citolgicos. Sern necesarios datos clnicos e
histolgicos para poder clasificar las lesiones como tales. En cambio, existen una serie de
criterios que permiten al patlogo, y por ende al citotcnico, emitir un diagnstico de
carcinoma de clulas escamosas: tenemos que decir, que desde el punto de vista
citolgico, bastar con encuadrar la lesin como escamosa de alto grado y aadir un
comentario en el que se consigne que no se puede excluir invasin o bien que los
hallazgos son sugestivos de invasin.
Tradicionalmente, la presencia de ditesis tumoral ha sido utilizada como criterio
de invasin; se trata de un fondo de clulas sanguneas lisadas (fragmentadas),
fragmentos celulares (detritus) y material amorfo proteinceo. Si bien en muchas
ocasiones existe concordancia entre presencia de ditesis tumoral y presencia de invasin,
existen otras entidades no neoplsicas que pueden cursar con ditesis tales como los
cambios debidos a la radioterapia o algunas inflamaciones intensas. Por tanto, la ditesis
tumoral ayuda pero no es diagnstica de invasin.
En el carcinoma de clulas escamosas predomina la discohesin celular. La
presencia de una gran queratinizacin en clulas con gran atipia nuclear puede hacernos
pensar en carcinoma de clulas escamosas queratinizante; lo mismo puede decirse de las
perlas corneas si bien se trata de hallazgos que pueden asimismo ser apreciados en
lesiones no neoplsicas. Adems, no todos los carcinomas de clulas escamosas de
localizacin cervical son
queratinizantes. Los no
queratinizantes muestran
caractersticas citolgicas a
las exhibidas por las
lesiones
escamosas
intraepiteliales
de
alto
grado.
81

Hemos concluido la cadena de lesiones que desembocan en el carcinoma de
clulas escamosas de cuello uterino:
Pero la lesin cervical puede afectar tambin a las clulas glandulares. Como
ocurre con las clulas escamosas, las clulas glandulares pueden mostrar cambios
reactivos e inflamatorios o bien ser asiento de lesiones epiteliales de mayor envergadura.
Como hemos podido comprobar en discusiones previa, las clulas endocervicales tienen
82

una morfologa lo suficientemente caracterstica como para ser distinguidas con facilidad.
Curiosamente, los cambios celulares tanto reactivos como neoplsicos aportan a dichas
clulas una morfologa no caracterstica, que muestra solapamiento con la observada en
las clulas escamosas. Adems, existe cierto solapamiento entre los cambios exhibidos por
las clulas glandulares reactivas, preneoplsicas y neoplsicas, circunstancia que
desemboca en situaciones en las que no podemos decantarnos con claridad por alguno
de los extremos del continuo diagnstico.
En la clasificacin de Bethesda 2001 se contempla la posibilidad diagnstica de
AGUS. Se trata de certificar la presencia de clulas glandulares de significado incierto. A
esta dificultad diagnstica debemos aadir la posibilidad de que las clulas atpicas no
sean endocervicales sino endometriales, glandulares extrauterinas (menos frecuente) e
incluso escamosas con cambios inespecficos.
Se trata pues, de uno de los diagnsticos diferenciales ms laboriosos en citologa
ginecolgica. La clasificacin intenta ayudar en la identificacin de lesiones glandulares.
Pasamos a describir las distintas entidades referidas en la clasificacin Bethesda 2001.
En los frotis podemos encontrar dos tipos de clulas glandulares, claramente
benignas, y atpicas. Cuando hablamos de clulas benignas nos podemos referir a las
clulas endocervicales o metaplsicas (marcadores de la representatividad del frotis),
endometriales, tubricas o glandulares de localizacin extrauterina o incierta.
La presencia de clulas endocervicales o metaplsicas debe de quedar

reflejada en el informe citolgico en el apartado dedicado a valorar la
representatividad de la muestra.
La presencia de clulas endometriales carece de valor en determinados

contextos en los que es factible su visualizacin tales como la
menstruacin. En cambio, su importancia es creciente cuando se observan
en mujeres posmenopusicas pues al no haber menstruacin, su
descamacin es generalmente anormal, indicando posible patologa
endometrial. Por tanto, en los informes citolgicos debera ser referida la
presencia de clulas endometriales en mujeres posmenopusica o en
mujeres mayores de 40 aos.
La presencia de clulas glandulares en mujeres histerectomizadas es posible

(endometriosis vaginal, fstulas digestivas) aunque debera ser reflejada
en los informes.
6.4 AGUS
Con el trmino AGUS definimos los cambios observados en las clulas glandulares
que no alcanzan los criterios suficientes como para ser encuadrados en el epgrafe de
adenocarcinoma o lesin probablemente neoplsica.
La clasificacin Bethesda hace distincin entre los distintos tipos de clulas
glandulares:
-
Clulas endocervicales atpicas
Clulas endometriales atpicas
Clulas glandulares atpicas de etiologa incierta
83

Se trata pues de una categora diagnstica reconocida de la que no es conveniente
abusar, por razones superponibles a las expuestas a la hora de hablar de ASCUS. En
cambio es inevitable recurrir a tal trmino en numerosas ocasiones en las que nos
enfrentamos a clulas glandulares que no sabemos interpretar. Entre estas situaciones
queremos hacer referencia a las clulas glandulares reactivas.
Se trata de clulas glandulares con criterios morfolgicos similares a los expuestos
para las clulas escamosas reactivas:
-
Placas bidimensionales frecuentes
Aumento del tamao nuclear
Leve hipercromasia
Nucleolos evidentes con frecuencia
Citoplasma abundante
Bordes celulares bien definidos
La categora AGUS, PROBABLEMENTE NEOPLSICO, aade una serie de cambios

celulares y arquitecturales que si bien no cumplen estrictamente los criterios de neoplasia,
s hacen ms probable la presencia de la misma.
-
Presencia de rosetas
Prdida del patrn arquitectural en panal
Incremento en el coeficiente ncleo/ citoplasma
Bordes celulares menos definidos
Hipercromasia
Nucleolos no evidentes/ ausentes
Posible presencia de figuras de mitosis
Anisonucleosis
Incremento del tamao nuclear
Se trata, como podemos comprobar, de caractersticas bastante sospechosas de

malignidad. Si comparamos dicho cuadro con el correspondiente a las caractersticas
propias de las clulas reactivas, llama la atencin la ausencia de nucleolo.
La presencia o ausencia de nucleolo suele ser de gran ayuda a la hora de distinguir

los cambios reactivos de los neoplsicos, tanto en las clulas escamosas como en las
glandulares
84
La clasificacin Bethesda 2001 reconoce la categora Adenocarcinoma

endocervical in situ. Se trata indiscutiblemente de un reto diagnstico, con gran
dificultad incluso par los patlogos avezados. No pretendemos que un citotcnico
diagnostique un adenocarcinoma in situ. Bastar con que advierta los cambios celulares
como malignos y se los seale al patlogo. En cambio es conveniente facilitar los rasgos
diagnsticos ms significativos pues pretendemos formar a buenos citotcnicos.
85

Los distintos textos clsicos estn de acuerdo en que los rasgos del
adenocarcinoma in situ son los siguientes:
-
Ausencia de clulas y estructuras endometriales
Gran hacinamiento-apilamiento de los ncleos
Prdida de la disposicin espacial en panal
Figuras de mitosis
Presencia de rosetas
Frecuentes clulas sueltas
Generalmente se observa un fondo inflamatorio
Ausencia de nucleolos
Como podemos observar, de entre todos estos hallazgos destaca la presencia de

rosetas.
En un principio podemos considerar a las estructuras rosetoides como marcador

de adenocarcinoma in situ
La lesin glandular in situ puede no ser endocervical sino endometrial o
metastsica (colnica.) Slo comentaremos que las lesiones de origen colnico
muestran grnulos secretores caractersticos o bien vacuolas.
El adenocarcinoma endocervical es la lesin glandular invasiva del crvix. Existen
numerosas caracterstica comunes con las lesiones in situ si bien clsicamente se han
destacado una serie de criterios que abogan por el carcter invasivo de la lesin, o mejor
dicho, se trata de criterios que, cuando se cumplen, sugieren invasin o la hacen ms
probable. Estas caractersticas son:
-
Aunque se observan placas celulares, es frecuente encontrar clulas sueltas

y grupos tridimensionales.
Ncleos de gran tamao con macronucleolos
Cromatina irregular
Ditesis tumoral
Clulas iguales a las del adenocarcinoma in situ
Hablando de clulas glandulares en los frotis:
86
La identificacin de clulas endocervicales ciliadas es equivalente de

diferenciacin tubrica, una ancdota.
Cuando diagnosticamos AGUS correctamente, un alto porcentaje de casos

resultarn ser lesiones clnicamente significativas.
Muchas de estas lesiones resultarn ser escamosas y con ms probabilidad,

de alto grado
Cuanto mayor sea la paciente mayor ser la probabilidad de que esta lesin
sea glandular
La presencia de vacuolas, rosetas o empalizadas aboga por lesiones

glandulares
No se debe de sobrediagnosticar AGUS (el porcentaje estimado para un

laboratorio convencional se estima en torno al 1%)
6.4.1 Consejos prcticos

Cuando observamos clulas atpicas que creemos glandulares pero no estamos
seguros de su verdadera naturaleza utilizaremos:
o Clulas glandulares atpicas. O bien:
o Clulas glandulares atpica, probablemente neoplsicas
Cuando nos enfrentamos a clulas glandulares atpicas, utilizaremos:
o Clulas endocervicales atpicas
o Clulas endocervicales atpicas, probablemente neoplsicas
o Clulas endocervicales atpicas, probablemente adenocarcinoma in situ
o Adenocarcinoma in situ
Cuando las clulas atpicas son identificadas como atpicas, utilizaremos:
o Clulas endometriales atpicas
Cuando las clulas de cualquiera de las categoras previas se acompaan de
anormalidades en las clulas escamosas, utilizaremos:
o Clulas glandulares atpicas con anormalidad escamosa
Cuando las clulas glandulares creemos que son originarias de cualquier otra
localizacin, tendremos que especificarlo en el informe.
No queremos terminar este texto sin hacer una serie de especificaciones:
-
L-SIL: lesin escamosa intraepitelial de bajo grado
H-SIL: lesin escamosa intraepitelial de alto grado
L-SIL equivale histolgicamente a CIN I
H-SIL equivale histolgicamente a CIN II y CIN III
CIN III equivale a carcinoma intraepitelial (in situ)
VAIN equivale a CIN en localizacin vaginal
VIN equivale a CIN en localizacin vulvar
87

UNIDAD DIDCTICA VII
ALTAS FOTOGRFICO
Nos remitimos al enlace que acompaa al curso en la web

UNIDAD DIDCTICA VIII
CASOS PRCTICOS
8.1 Observacin
El objetivo de dedicar esta ltima parte del manual a exponer casos prcticos
sacados de la prctica diaria es concienciar al tcnico del escenario real en el que van a
desarrollar su actividad. Es obvio que se trata de una simulacin o resumen que en ningn
momento puede suplir la realidad pues enfrentarse a un frotis citolgico es un proceso
mucho ms complejo en el que intervienen numerosos factores no reproducibles en el
papel. No obstante, creemos de utilidad dedicar una unidad didctica al anlisis de casos
prcticos. El alumno valorar su utilidad al finalizar el curso.
En todo caso, los casos prcticos no son baremables, y slo servirn al alumno
para poner en prctica sus conocimientos.
Al final de esta Unidad Didctica encontrar las respuestas a los supuestos
tericos-prcticos.
93
8.2 Casos prcticos

Caso 1
Se trata de una paciente posmenopusica. No se nos informa de la edad. Se
remiten frotis que se resumen en las siguientes imgenes. Se le pide al alumno decantarse
por la opcin ms probable.
94
DIAGNSTICO:
a) Patrn atrfico
b) Lesin escamosa intraepitelial de alto grado
c) Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado
d) Infeccin por hongos
95
Caso 2
Paciente de 32 aos en da 13 del ciclo con prurito. Se realiza triple toma.
96
DIAGNSTICO:
a) Metaplasia escamosa
b) Patrn atrfico
c) Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado
d) Lesin escamosa intraepitelial de alto grado
97
Caso 3
Paciente de 40 aos en el da 12 del ciclo. Refiere prurito desde hace unos das. Se
realiza triple toma.
98
DIAGNSTICO:
a) Infeccin por hongos
b) Infeccin por cocobacilos
c) Infeccin por Actinomices
d) Infeccin por tricomonas
99
Caso 4
Paciente de 25 aos, en el da 17 del ciclo, que acude a consulta debido a intenso
prurito. Se realiza triple toma.
100
DIAGNSTICO:
a) Atrofia
b) Hallazgos citolgicos compatibles con infeccin por VPH
c) Infeccin fngica
d) Lesin escamosa intraepitelial de alto grado
101
Caso 5
Paciente de 22 aos en el da 13 del ciclo. Se le realiza una triple toma.
102
DIAGNSTICO:
b) Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado
c) Lesin escamosa intraepitelial de alto grado
d) Clulas endocervicales degeneradas
103
Caso 6
Paciente de 31 aos asintomtica. Se le realiza triple toma.
104
DIAGNSTICO:
a) Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado
b) Lesin escamosa intraepitelial de alto grado
c) Metaplasia escamosa inmadura
d) Pseudocoilocitosis
105
Caso 7
Paciente de 42 aos con prurito. Se le realiza una triple toma.
106
DIAGNSTICO:
a) Infeccin fngica
b) Infeccin por cocobacilos
c) Inflamacin inespecfica
d) Infeccin por tricomonas
107
Caso 8
Paciente de 30 aos, asintomtico a la que se le hace una triple toma de rutina.
108
DIAGNSTICO:
b) Artefacto de fijacin
c) Infeccin por tricomonas
d) Infeccin por gardnerellas
e) Infeccin por actinomices
109
Caso 9
Paciente de 24 aos asintomtica. Triple toma de rutina.
110
DIAGNSTICO:
a) Infeccin por tricomonas
b) LSIL
c) Cambios celulares inflamatorios
d) HSIL
111
Caso 10
Paciente de 27 aos. Promiscua. Asintomtica. Triple toma.
112
DIAGNSTICO:
a) LSIL
b) HSIL
c) Paraqueratosis
d) Atrofia
113
Caso 11
Paciente de 45 aos, asintomtica. Se realiza una triple toma.
114
DIAGNSTICO:
a) Coilocitosis-LSIL
b) Seudocoilocitosis
c) Infeccin por hongos
d) Dficit de cido flico
115
Caso 12
Paciente de 32 aos. Triple toma de rutina.
116
DIAGNSTICO:
a) LSIL
b) HSIL
c) Carcinoma de clulas escamosas
d) Metaplasia escamosa
117
Caso 13
Paciente de 18 aos, gestante de 12 semanas. Se realiza triple toma.
118
DIAGNSTICO:
a) Cambios celulares propios
del embarazo (gestacionales)
b) Lesin escamosa
intraepitelial de bajo grado
c) Lesin escamosa
intraepitelial de alto grado
d)
Infeccin por tricomonas

119
Caso 14
Paciente de 25 aos. Toma nica vaginal.
120
DIAGNSTICO:
a) HSIL
b) LSIL
c) VAIN-I
d) VIN-III
121
Caso 15
Paciente de 30 aos asintomtica. Se realiza triple toma.
122
DIAGNSTICO:
b) Infeccin por gardnerellas
c) HSIL
d) Metaplasia escamosa inmadura
123
Caso 16
Paciente de 19 aos. Se realiza toma vaginal.
124
DIAGNSTICO:
a) Patrn estrognico
b) Patrn lutenico
c) Patrn intermedio
d) Patrn mixto
125
Caso 17
Paciente de 24 aos.
126
DIAGNSTICO:
b) Infeccin por bacilos
c) Lepttrix
d) Lepttrix y hongos
e) Ninguna de las respuestas es correcta
127
Caso 18
Paciente de 79 aos con lesin sangrante en vagina. La paciente tiene
diagnsticado un adenocarcinoma de recto pendiente de intervencin quirrgica. No ha
recibido tratamiento radio o quimioterpico previo.
128
DIAGNSTICO:
a) Cambios citolgicos asociados a radioterapia
b) HSIL
c) Dficit de cido flico
d) Adenocarcinoma
129
Caso 19
Paciente de 22 aos que refiere intenso prurito y disconfort. Se realiza triple toma.
130
DIAGNSTICO:
a) LSIL
b) HSIL
c) Infeccin por herpesvirus
d) Infeccin por VPH
131
Caso 20
Paciente de 55 aos. Prurito. Se realiza triple toma.
132
DIAGNSTICO:
a) HSIL
b) Atrofia
c) LSIL
d) Adenocarcinoma infiltrante
133
8.3 Respuestas Casos Prcticos

Caso 1:
La respuesta correcta es la a. Se trata de un frotis atrfico. Siempre que nos
enfrentamos a frotis citolgicos correspondientes a pacientes posmenopusicas debemos
barajar la posibilidad de encontrarnos ante un frotis atrfico. Esta impresin quedar
reforzada tras realizar un primer muestreo a bajo aumento; observaremos multitud de
clulas redondas correspondientes a los estratos basal y parabasal. Evidentemente, en
las pacientes posmenopusicas se pueden observar otros patrones hormonales: todo
depender del nivel de estrgenos en el momento de la toma y de los tratamientos
hormonales sustitutivos en curso.
El principal diagnstico diferencial ante clulas de un frotis atrfico se suele
establecer con lesiones escamosas intraepiteliales pues en ambos casos, la escasez de
citoplasma origina cocientes ncleo / citoplasma elevados. En cambio, en la atrofia, las
clulas muestran ncleos bastante regulares con cromatina homognea. En las lesiones
escamosas intraepiteliales de bajo grado el citoplasma suele ser de mayor tamao y la
hipercromasia nuclear es evidente. La presencia de binucleacin, si bien posible en ambos
casos, es ms frecuente en los casos de lesin epitelial. Las lesiones de alto grado suelen
presentar ncleos tremendamente hipercromticos e irregulares, circunstancia que ayuda
a realizar el diagnstico diferencial. Como hemos comentado a lo largo del manual, es
frecuente observar la convivencia de clulas pertenecientes a lesiones de alto y bajo
grado.
En los patrones atrficos es frecuente observar clulas seudoparaqueratsicas. Se
trata de clulas eosinfilas (rojas-naranjas) con ncleos picnticos. Presentan gran
parecido con las clulas propias de la paraqueratosis si bien tiene un significado bien
distinto: la paraqueratosis es reflejo de maduracin epitelial, generalmente reactiva a
inflamacin o lesin. En cambio, la seudoparaqueratosis representa un fenmeno
degenerativo.
La infeccin por hongos queda descartada, al menos en las imgenes mostradas,
pues no se objetivan elementos fngicos.
Caso 2:
La respuesta correcta es la a. Se trata de un tpico ejemplo de metaplasia
escamosa. En las imgenes pueden observarse clulas metaplsicas inmaduras,
desflecadas y con lmites marcados, y clulas metaplsicas ms maduras, de contornos
ms redondeados.
Si bien la informacin clnica suministrada es esencial a la hora de hacer la
interpretacin de los frotis, no debemos de cegarnos por la misma. En el enunciado se nos
dice que la paciente tiene prurito. Es lgico que nos lancemos a buscar la causa que lo
origina, pero ello no siempre es posible. Podemos no haber tomado una muestra
representativa para el organismo causante o bien la causa del picor reside en otros
factores para los que la citologa no es diagnstica. Tenemos que recordar que nuestro
diagnstico es fundamentalmente morfolgico, y nos tenemos que ceir a los datos
observados. No existe lesin escamosa intraepitelial pues las alteraciones celulares
esperadas seran ms llamativas que las observadas en las presentes imgenes.
134

Recordemos que la presencia de clulas metaplsicas en los frotis permite
categorizarlos como representativos de la unin escamo-columnar.
En un principio no tenemos datos ni clnicos ni morfolgicos que nos orienten a
atrofia.
Caso 3:
La respuesta correcta es cocobacilos. Se trata de un diagnstico puramente
morfolgico. El que ha visto frotis con cocobacilos no los olvida y casi nuca se plantea los
distintos diagnsticos diferenciales.
Los frotis con hongos son por lo general ms inflamatorios y las esporas e hifas
pueden ser detectadas a pequeo aumento; todo depende de la experiencia del
examinador: el TEAP novato tendr que utilizar mayores aumentos para su identificacin.
Queremos incidir en la no confusin de cambios celulares reactivos debidos a la
inflamacin con cambios pertenecientes a lesiones escamosas intraepiteliales. En este caso
los cambios celulares son ms extensos.
El rbol no debe de ocultarnos el bosque. Una vez que hemos identificado los
cocobacilos o debemos de dejar de prestar atencin a los frotis. Es perfectamente
compatible la identificacin de cocobacilos y de otras entidades en el mismo frotis.
Cuando el diagnstico de actinomicosis entra en juego, debemos observar
maraas de microorganismos ms densas y basfilas que las originadas por cocobacilos;
tambin sern ms focales y no tan difusas.
El antecedente de DIU puede ayudarnos a interpretar los extendidos pues muchas
infecciones por actinomices se asocian a cuerpos extraos endometriales-endocervicales.
Caso 4:
Si observamos detenidamente las imgenes, podremos comprobar la presencia de
hifas y escasas esporas de cndida albicans. Se observa asimismo un infiltrado
inflamatorio acompaante y alteraciones celulares llamativas como en el caso de la ltima
fotografa. Para diagnosticar cambios por VPH deben de cumplirse los requisitos de
coilocitosis, es decir, halos perinucleares bien definidos, irregularidad nuclear y frecuente
binucleacin e hipercromasia. El diagnstico de HSIL est basado en criterios de
hipercromasia, atipia y desproporcin ncleo-citoplasma no presentes en estos frotis.
Caso 5:
Si nos fijamos en las caractersticas citolgicas presentes en las imgenes, ser fcil
deducir que nos encontramos ante figuras de coilocitosis, las cuales son patognomnicas
de infeccin por VPH. Segn la clasificacin Bet5hesda 2001, la presencia de coilocitos es
equivalente a lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (respuesta correcta). No se
observan imgenes de hongos por lo que este diagnstico queda descartado aun en
aquellos casos en que la sintomatologa sea muy sugestiva (prurito, placas blancas).
Para diagnosticar HSIL ser necesario constatar mayor atipia citolgica. Las clulas
endocervicales degeneradas no entran en el diagnstico diferencial que aqu se nos
plantea.
135
Caso 6:
Volvemos a enfrentarnos a un caso de lesin escamosa intraepitelial de bajo grado.
La diferencia entre coilocitosis y seudocoilocitosis descansa en las caractersticas
nucleares. Por norma general, los seudocoilocitos slo mostrarn un gran halo
citoplasmtico mientras que los coilocitos mostrarn las caractersticas nucleares ya
descritas. La metaplasia escamosa inmadura muestra contornos angulados y la cromatina
es ms laxa, siendo evidente menor grado de hipercromasia. El conjunto del frotis ayuda a
descartarla. En algunas de las imgenes presentadas pueden observarse clulas de
paraqueratosis con cierta atipia nuclear; este hecho es posible observarlo en frotis
inflamatorios pero tambin orienta a lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado. Su
presencia debe de hacernos sospechar este diagnstico.
Caso 7:
Se trata de una inflamacin inespecfica. La presencia de leucocitos
polimorfonucleares neutrfilos en cuanta debe de clasificar los frotis como inflamatorios.
A partir de este momento podemos intentar identificar al factor causante de la
inflamacin. En ninguna de las imgenes aportadas se observa un factor etiolgico y por
tanto quedan descartadas las respuestas que proponen a microorganismos como factor
etiolgico.
Caso 8:
La respuesta a esta pregunta es obvia. Las clulas clue, superficiales o
intermedias colmadas de cocobacilos, es caracterstica de las infecciones por gardnerellas.
Caso 9:
En esta ocasin lo que observamos son cambios celulares por inflamacin. Se
observa infiltrado inflamatorio y cambios celulares reactivos que no alcanzan las
alteraciones nucleares exigidas para el diagnstico de lesiones escamosas intraepiteliales
ya sea de bajo o alto grado.
El diagnstico de infeccin por tricomonas queda descartado al no identificarse el
agente etiolgico. Hay que recordar en este punto que las tricomonas pueden ser
confundidas con polimorfonucleares neutrfilos degenerados; la clnica suele acompaar a
las tricomonas.
Caso 10:
En las imgenes mostradas observamos mltiples clulas paraqueratsicas. Dichas
clulas muestran cierto grado de atipia nuclear. En el pasado, tal fenmeno ha recibido la
denominacin de paraqueratosis atpica o disqueratosis y ha sido usado como marcador
de lesin epitelial. Si no observamos datos citolgicos de lesin escamosa intraepitelial,
debemos de conformarnos con el diagnstico de paraqueratosis, como en el presente
caso.
136
Caso 11:
Presentamos en esta ocasin diversas imgenes de seudocoilocitos. Se descartan
los coilocitos atendiendo a la falta de atipia nuclear, y la infeccin por hongos debido a la
no identificacin del agente etiolgico. Es interesante el diagnstico diferencial que se
plantea con el dficit de cido flico. Cuando existe un dficit de cido flico, las clulas
aumentan de tamao (citomegalia); aumentan de tamao tanto el ncleo como el
citoplasma si bien el citoplasma lo hace en mayor medida. Los seudocoilocitos mostrados
muestran aumento del tamao del citoplasma con presencia de grandes halos,
seguramente originados al acmulo citoplasmtico de grandes cantidades de glucgeno.
Si embargo, el ncleo no muestra crecimiento.
Caso12:
Se trata de una lesin escamosa intraepitelial de alto grado. La no clasificacin
como carcinoma de clulas escamosas invasor viene apoyada por la ausencia de ditesis
tumoral: El tamao celular se encuentra acorde con el de las lesiones de alto grado, los
ncleos son hipercromticos y la correlacin ncleo / citoplasma es muy alta. La atipia
nuclear observada va ms all de la propia de las lesiones de bajo grado y esto mismo
puede decirse de las clulas metaplsicas, poseedoras de un tamao similar al de las
lesiones de alto grado.
Caso 13:
El dato del embarazo puede engaar. Existe cierta tendencia a ser benignos
con los embarazos cuando en realidad existen las mismas posibilidades de tener lesiones.
Los embarazos se caracterizan por patrones lutenicos en los que se pueden apreciar
diversos tipos celulares (trofoblasto, decidua, etc) en determinadas circunstancias. Las
imgenes del caso corresponden a un lesin escamosa intraepitelial de alto grado. Es
verdad que algunas pueden corresponder a una lesin de bajo grado y de hecho es
frecuente que las lesiones de bajo grado acompaen a las de alto grado; sin embargo, a la
hora de emitir un diagnstico debemos decantarnos por la opcin de mayor grado, y en
este caso es un HSIL. El diagnstico diferencial con las tricomonas queda descartado
desde el momento que no identificamos a los microorganismos.
Caso 14:
Se trata de una lesin intraepitelial de bajo grado vaginal (VAIN I). Descartamos las
lesiones cervicales o vulgares al decirnos el enunciado que la toma es nica y vaginal. Si
consideramos las clulas fuera de contexto vemos que nos recuerdan a las de un ASCUS
cervical. Realmente se debe de hacer una biopsia para valorar el verdadero alcance
lesional.
Caso15:
Volvemos a estar ante una lesin escamosa intraepitelial de alto grado. Es cierto
que el parecido con las clulas metaplsicas inmaduras es grande; en cambio, las
alteraciones nucleares son evidentemente mayores que las esperadas para metaplasia.
Recordemos que la metaplasia escamosa con signos de atipia debe al menos alertarnos
sobre la posibilidad de que nos estemos enfrentando a una lesin de alto grado.
El diagnstico de infeccin queda descartado al no identificar al microorganismo
causante.
137
Caso 16:
Estamos ante un patrn estrognico bastante puro. La presencia de clulas
intermedias no invalida el diagnstico. Si nos dicen que la paciente est en la primera
mitad del ciclo (o calculamos la fecha sabiendo la fecha de la ltima regla y la fecha de la
toma), bastar con decir que el patrn hormonal es concordante con el da del ciclo y la
edad de la paciente.
Caso 17:
En las imgenes observamos tanto esporas de cndidas como Lepttrix por lo que
no hay dudas diagnsticas.
Caso18:
Estamos ante un adenocarcinoma. El gran pleomorfismo celular y nuclear as como
el intenso fondo inflamatorio y detrtico as lo atestiguan. Se podra haber hecho un
diagnstico diferencial con los cambios posradioterapia o posquimioterapia pero la
paciente no ha sido tratada. El antecedente de neoplasia de intestino grueso es muy
caracterstico y por tanto tendremos que tener en cuenta que podemos estar ante una
metstasis a extensin directa de una neoplasia primaria. En los adenocarcinomas de recto
suelen observarse empalizadas caractersticas que no observamos en esta ocasin; en
cambio s que apreciamos vacuolizacin. Nos debemos quedar con el diagnstico de
adenocarcinoma y recomendar una biopsia para realizar un diagnstico histolgico de
precisin.
El dficit de cido flico produce citomegalia, pero sin evidencias de atipia.
En el HSIL las clulas tienen menor tamao y mayor hipercromasia.
Caso19:
Los cambios por herpes son tan caractersticos que nos remitimos a las imgenes
para no volver a olvidarlas.
Caso 20:
Para terminar con los casos prcticos hemos seleccionado un caso de atrofia. En la
atrofia es frecuente observar cambios inflamatorios asociados que no tienen porqu tener
una etiologa infecciosa, sino funcional. En las imgenes no se observa atipia nuclear como
para clasificar los frotis como lesin de alto a bajo grado. El adenocarcinoma infiltrante
queda totalmente descartado
138

CUESTIONARIO
Cuestionario

PREGUNTA 1: INDICA QU CELULAS SE IDENTIFICAN DE UN MODO MAS CERTERO
POR EL FENMENO DE LA PICNOSIS NUCLEAR.
a) Clulas parabasales
b) Clulas metaplsicas
c) Clulas superficiales
PREGUNTA 2: DE UNA TRIPLE TOMA DE WIED PODEMOS OBTENER INFORMACIN:
a) Microbiolgica
b) Orgnica
c) Todas son correctas
PREGUNTA 3: LAS CLULAS CLUE SON PROPIAS DE LA INFECCIN POR:
a) Tricomonas
b) Hongos
c) Gardnerellas
PREGUNTA 4: LAS CLULAS DEL ENDOMETRIO SE OBSERVAN EN LOS FROTIS:
a) Durante la infancia
b) Slo durante la menopausia
c) Pueden observarse durante los 10-12 primeros das del ciclo
PREGUNTA 5: QU
ESTRATIFICADO
CLULAS
NO
FORMAN
PARTE
DEL
EPITELIO
PLANO
a) Intermedias
b) Metaplsicas
c) Parabasales
PREGUNTA 6: LA INFECCIN POR VPH SE ASOCIA A:
a) Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado
b) Carcinoma de clulas escamosas de crvix
c) Todas las respuestas son verdaderas
141

PREGUNTA 7: LAS CLULAS SUPERFICIALES SON PROPIAS DE:
a) Fase lutenica
b) Fase estrognica
c) Fase menstrual
PREGUNTA 8: ANTE UNA LEUCORREA MALOLIENTE DEBEMOS BUSCAR EN LOS
FROTIS:
a) VPH
b) Lepttrix
c) Tricomonas
PREGUNTA 9: LAS CLULAS CORRESPONDIENTES A ESTRATOS SUPERFICIALES SE
CARACTERIZAN POR:
a)
b)
c)
Citoplasmas grandes con ncleos pequeos

Citoplasmas pequeos con ncleos pequeos
Citoplasmas grandes con ncleos grandes
PREGUNTA 10: INDICA CUL DE ESTOS CAMBIOS NO SE CONSIDERA MALIGNO:

a) L-SIL
b) H-SIL
c) Citoplasma abundante
PREGUNTA 11: INDICA QU LESIN SE CONSIDERA DE ALTO GRADO
a) ASCUS
b) AGUS
c) HSIL
PREGUNTA 12: LA CITOMEGALIA ES TPICA DE:
b) Dficit de cido flico
c) H-SIL
PREGUNTA 13: INDICA CUL DE LAS SIGUIENTES AFIRMACIONES ES VERDADERA:
a) El HSIL es una lesin premaligna de clulas glandulares
b) Un frotis es valorable cuando puede ser valorado, es decir, cuando su
lectura e interpretacin no se ve alterada por artefactos o falta de
informacin.
c) El LSIL siempre evoluciona a carcinoma de clulas escamosas
PREGUNTA 14: INDICA CUL DE LOS SIGUIENTES MICROORGANISMOS NO ES UNA
BACTERIA
a) Cndida albicans
b) Lepttrix
c) Lactobacilo
142

PREGUNTA 15: INDICA QU AFIRMACIN ES VERDADERA
a) En la atrofia no se observa paraqueratosis
b) La paraqueratosis no muestra homologas con la seudoparaqueratosis
c) Las clulas de la hiperqueratosis tienen ncleo picntico
PREGUNTA 16: SEALA LA AFIRMACIN VERDADERA:
a) En las perlas corneas predomina la discohesin celular.
b) Las perlas corneas son diagnsticas de carcinoma
c) Las perlas corneas son diagnsticas de adenocarcinoma
PREGUNTA 17: INDICA QU CLULAS POSEEN NCLEOS BASALES:
a) Clulas endocervicales
b) Clulas superficiales
c) Clulas intermedias
PREGUNTA 18: EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPERQUERATOSIS SE
ESTABLECE CON:
a) Contaminacin por clulas del perineo
b) Contaminacin por clulas de las manos del gineclogo c)
Contaminacin por clulas de la vulva
PREGUNTA 19: ANTE UN ASCUS EN UN FROTIS ATRFICO SE RECOMIENDA:
a) Repetir la toma
b) No repetir la toma
c) Repetir la toma tras un test de estrgenos
PREGUNTA 20: SON MOTIVO DE PRURITO TODOS MENOS UNO:
a) Tricomonas
b) Hongos
c) Bacilos de Doderlein
PREGUNTA 21: SI OBSERVAMOS CLULAS CON INCLUSIONES ROJIZAS
CITOPLASMTICAS
EN
UNA
PACIENTE
INMUNOSUPRIMIDA,
DEBEMOS
PLANTEARNOS EL DIAGNSTICO DE:
a) Herpes
b) VPH
c) Citomegalovirus
PREGUNTA 22: UN VIN ES UNA LESIN DE LOCALIZACIN:
a) Vulvar
b) Vaginal
c) Anal
143

PREGUNTA 23: EL PATRN HORMONAL MS FRECUENTE EN EL POSTPARTO ES:
a) Estrognico
b) Lutenico
c) Atrfico
PREGUNTA 24: LA CLULA MS FRECUENTE EN LA INFLAMACIN AGUDA ES:
a) Linfocito
b) Histiocito
c) Polimorfonuclear neutrfilo
PREGUNTA 25: INDICA QU CARACTERSTICA DE LAS CLULAS DEL L-SIL NO ES
CIERTA:
a) Aumento del tamao nuclear
b) Hipercromasia
c) Nucleolo
PREGUNTA 26: INDICA CUL ES LA AFIRMACIN FALSA:
a) Los coilocitos son ms frecuentes en mujeres posmenopusicas
b) Las clulas metaplsicas son frecuentes en ambientes inflamatorios
c) Las clulas superficiales son propias de patrones estrognicos
PREGUNTA 27: EL DIU PROVOCA ALTERACIONES EN TODAS LAS CLULAS CITADAS
MENOS EN:
a) Clulas endometriales
b) Clulas endocervicales
c) Clula Clue.
PREGUNTA 28: LA METAPLASIA TUBRICA SE CARACTERIZA POR:
a) Macronucleolos
b) Cilios
c) Mitocondrias
PREGUNTA 29: INDICA LA AFIRMACIN CORRECTA RSPECTO AL LEPTTRIX:
a) Es un hongo
b) Se contagia sexualmente
c) Adquiere forma de lazo
PREGUNTA 30: INDICA LA ASOCIACIN INCORRECTA DEL VPH:
a) Coilocitos
b) Metaplasia escamosa
c) L-SIL
144

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MANUAL

Dr. Francisco Javier Torres Gmez

Ttulo original: Diagnstico Diferencial en Citologa Ginecolgica

1.1 Sistema de Cursos a Distancia

1.2 Orientaciones para el estudio

1.3 Estructura del Curso

2.2 Consejos prcticos

2.3 Factores que influyen en la calidad de la muestra

2.4 La tcnica en citologa ginecolgica

UNIDAD DIDCTICA III

QU ES EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN CITOLOGA GINECOLGICA 25

4.1 Citologa ginecolgica

4.2 Representatividad y valorabilidad de los extendidos

4.3 Otras clulas que podemos encontrar en los frotis

4.4 Otros posibles hallazgos, asociados al embarazo

6.2 Infecciones vricas

6.3 Cambios celulares que afectan a las clulas escamosas

UNIDAD DIDCTICA VII

Nos remitimos al CD que acompaa al curso

UNIDAD DIDCTICA VIII

8.2 Casos prcticos

8.3 Respuestas Casos Prcticos

Diagnstico Diferencial en Citologa Ginecolgica

Diagnstico Diferencial en Citologa Ginecolgica

Presentacin, normas y procedimientos de trabajo.

1.1 Sistema de Cursos a Distancia

1.1.2 Caractersticas del Curso y del alumnado al que va dirigido

Tcnico Superior Sanitario de Anatoma Patolgica y Citologa

1.1.3 Orientacin de los Tutores

Orientadores y de apoyo metodolgico. Su labor se centrar

1.2 Orientaciones para el estudio

Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminacin adecuada, espacio

Estudiar con atencin, sin distraerse. Nada de radio, televisin o msica de

Diagnstico Diferencial en Citologa Ginecolgica

Observar en primer lugar el esquema general del Curso.

Hacer una composicin de lo que se cree ms interesante o importante.

Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a

Anotar las palabras o prrafos considerados ms relevantes empleando un

Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de

Completar el esquema con el texto.

Estudiar ajustndose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse.

Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que

Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

Anotar los puntos que no se comprenden.

Repasar los conceptos contenidos en el texto segn va siguiendo la

Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar

Consultar la exposicin de conceptos del texto que hagan referencia a cada

Solucionar la prueba de cada Unidad Temtica utilizando el propio

Tcnico Superior Sanitario de Anatoma Patolgica y Citologa

1.3 Estructura del Curso

Gua del alumno.

Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.

FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.

ENCUESTA de satisfaccin del Curso.

1.3.2 Los Cursos

1.3.3 Las Unidades Didcticas

Texto propiamente dicho, dividido en temas.

Bibliografa utilizada y recomendada.

Cuestionario tipo test.

Tienen una funcin recapituladora, insistiendo en los conceptos y trminos

Hacen participar al alumno de una manera ms activa en el aprendizaje del

Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar

Son garanta de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado