Hepatitis B: Defecto, dao, muerte y estado cronico

CICLO DE VIDA DEL VHB EN EL HUSPED HUMANO

Bajo la mayora de circunstancias, el VHB no es citoptico (es decir, no mata a
los hepatocitos) . Un sistema inmune intacto es de vital importancia para la eliminacin
del virus. A efectos prcticos, la gravedad de la lesin de los hepatocitos refleja el vigor
de la respuesta inmunitaria: la respuesta inmune ms completa se asocia con la mayor
probabilidad de que se elimine el virus viral y que se de mayor dao heptico. El
noventa y cinco por ciento de los recin nacidos infectados con sistemas inmunolgicos
inmaduros se convierten en portadores crnicos de HBV asintomticos , en
comparacin con el 30 por ciento de los nios infectados despus del perodo neonatal ,
pero antes de los seis aos de edad. Slo un 3 a 5 por ciento de los adultos permanecen
crnicamente infectada; el resto tienen infecciones agudas que resulta en la eliminacin
del virus.
Es til tener en cuenta el ciclo de vida de HBV en cuatro etapas, presente de
alguna forma en todos los pacientes infectados
Las cuatro etapas de la infeccin en hepatitis B.
La primera etapa se caracteriza por la tolerancia inmune. En el adulto sano, este
perodo de incubacin dura alrededor de dos a cuatro semanas. En contraste, con la
infeccin neonatal , este periodo dura a menudo durante dcadas. En la mayora de los
casos de infeccin por el VHB en todo el mundo, la replicacin viral activa contina a
pesar de poca o ninguna elevacin en los niveles de aminotransferasas y no hay
sntomas de la enfermedad.
En la segunda etapa, se desarrolla (o mejora) una respuesta inmunolgica, que
conduce a la estimulacin de citoquinas y la lisis celular directa y el proceso
inflamatorio. La secrecin de HBeAg todava se produce en la etapa 2, pero los niveles
de ADN del VHB en el suero gota como el nmero de clulas infectadas descensos . En
los pacientes con infeccin aguda por VHB, la etapa 2 es el perodo de la hepatitis
sintomtica y tpicamente dura de tres a cuatro semanas. En los pacientes con
enfermedad crnica, la fase 2 puede persistir durante 10 o ms aos, lo que lleva a la
cirrosis y sus complicaciones.
Cuando el husped es capaz de montar una respuesta que elimina las clulas
infectadas o disminuye en gran medida su nmero, la replicacin viral activa termina y
comienza la tercera etapa. En esta etapa, el HBeAg ya no est presente, y el anticuerpo
contra HBeAg se vuelve detectable. Se observa una marcada disminucin en el ADN
viral, aunque muchos pacientes siguen siendo positivos para ADN del VHB tal como se
detecta por PCR. En trminos prcticos, la infeccin haya desaparecido por la etapa 3, y
los niveles de aminotransferasas convertido en algo normal. Sin embargo, los pacientes
siguen siendo positivos para HBsAg , presumiblemente a causa de la integracin del gen
S en hepatocitos genoma del husped .
La mayora de los pacientes finalmente se vuelven negativos para HBsAg y
positivo para el anticuerpo contra HBsAg, que marca el cuarto , o inmune , etapa en el
ciclo de vida de HBV . El ADN del VHB ya no puede ser detectado por cualquier
medio, y es poco probable que volver a infectarse o tener una infeccin reactivada el

paciente . Los factores que afectan a la evolucin a travs de las cuatro etapas , adems
de la predisposicin gentica del husped , indicados anteriormente , incluyen la
presencia de otros virus , el tratamiento con agentes inmunosupresores , el sexo , y la
aparicin de mutantes del HBV.
HEPATITIS CRNICA
La hepatitis crnica se define como la presencia de un proceso inflamatorio
difuso del hgado, causado por distintas etiologas, que se prolonga por 6 meses o ms.
Sin embargo, no es necesario esperar 6 meses en el curso clnico de un paciente para
hacer el diagnstico. Por el contrario, el diagnstico precoz puede tener implicancias en
el pronstico. La denominacin de hepatitis crnica se fundamenta en criterios
histolgicos especficos y por lo tanto la biopsia heptica es un examen indispensable
para establecer este diagnstico.
Una hepatitis crnica asociada a infeccin por HBV y HCV ocurre en
aproximadamente en 10% y 50%, respectivamente. El dao hepatocelular es mediado
por una respuesta inmune celular dirigida contra antgenos virales expresados en la
membrana celular del hepatocito. Este mecanismo final es compartido con otras formas
de hepatitis crnica, resultando en lisis de hepatocitos, mediado por dao celular
antgeno especfico. La evolucin a la cronicidad puede estar influenciada por un estado
inmune anormal del husped, el uso concomitante de esteroides, o la adquisicin del
virus en cuestin en forma temprana en la niez. Los nios con hepatitis viral crnica
presentan un amplio espectro de anormalidades clnicas y bioqumicas, variando desde
la forma asintomtica hasta la hepatitis grave o la portacin crnica. El diagnstico se
basa en los elementos clnicos, la histopatologa y la serologa viral (ver captulo de
hepatitis aguda). Los resultados obtenidos en estudios teraputicos preliminares, con
alfa interfern, en nios con hepatitis crnica activa B C, demuestran una remisin de
la enfermedad aproximadamente en la tercera parte de los casos, pero la recurrencia al
suspender el tratamiento es alta. El tratamiento con alfa interfern puede ser efectivo en
pacientes seleccionados que tienen hepatitis B crnica (HBeAg+, HBV DNA, y con
SGPT superior a 2 veces los valores normales). El alfa interferon en HCV se asocia con
mejora en 50% de los pacientes, pero slo un 25% de ellos mantienen la remisin
despus de completado el tratamiento. El tratamiento con esteroides puede agravar el
curso clnico e incrementar la mortalidad. Las complicaciones ms temidas son cirrosis
(3 20% en HBV y 20% en HCV) y hepatocarcinomas. El HDV incrementa el riesgo de
cirrosis pero no est clara su relacin con hpatocarcinoma