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ANEXO I

Solicitud de Inscripcin, Modificacin y Cancelacin en el Registro de Terceros del


OEFA

I.

Informacin General
Tipo de Solicitud:
(Marcar con una
X)

Inscripcin
(x)

Tipo de Persona:
(Marcar con una
X)

Persona Natural
(x)

Apellidos y
Nombres o Razn
Social:
Documento de
Identificacin:
Domicilio:
Departamento:
Telfono fijo:
Correo
Electrnico:

II.

Modificacin
( )

Persona Jurdica
( )

MARA ALICIA HUAMN LLAJA

Nmero
de RUC:

MZ:M Lt:17 Grupo:11


Sector:6

Referencia:

Provincia:

Lima

2870008
Ing.aliciah@gmail.com

Av. Arriba Per,


Mercado San Martn,
Ruta D

Telfono
mvil:

943524053

Fax:

Apellidos y
Nombres:
Documento de
Identificacin:

Nmero:

Domicilio:

Referencia:
Provincia:

Distrito:

Telfono fijo:

Telfono
mvil:

Correo
Electrnico:

Fax:

Nota: Este campo debe ser llenado solo en caso de ser una Persona Jurdica.

Villa el
Salvador

Distrito:

Datos Generales del Representante Legal

Departamento:

10454366
293

N de Partida
Registral

45436629

Lima

Cancelacin
( )

III.

Datos de la Persona Natural o de los Integrantes del Equipo de la Persona


Jurdica

Nombres y
Apellidos o
Razn
Social

1
2
3

Mara Alicia
Huamn
Llaja.

Categora
(a)

Nivel
(b)

Permanente

TE

E-V

TS

S-V

TF

F-V

Eventual

Profesin

Ing.
Agroindustrial

Documento de
Identificacin
Tipo

Nmero

DNI

45436629

(a) Indicar la (las) categora (s) al (las) que desea postular: Tercero Supervisor (TS), Tercero Evaluador (TE) o
Tercero Fiscalizador (TF).
(b) Indicar el (los) nivel (es) al (los) que desea postular: E-I, E-II, E-III, E-IV, E-V, S-I,S-II, S-III, S-IV, S-V, F-I, F-II,
F-III ,F-IV, F-V.

IV.

Observaciones / Modificacin

V.

Notificacin por correo electrnico


Para ser notificado va correo electrnico con la respuesta de su solicitud, marque
con un aspa en el siguiente recuadro:
yX luego seale un mximo de tres
direcciones de correo electrnico que tenga activada la opcin de respuesta
automtica de recepcin:
1. ing.aliciah@gmail.com
2.
3.
Nota: La notificacin por correo electrnico estar sujeta a lo dispuesto en el Reglamento de Notificacin de Actos
Administrativos por Correo Electrnico del Organismo de Evaluacin y Fiscalizacin Ambiental - OEFA, aprobado
por Resolucin del Consejo Directivo N 015-2013-OEFA/CD, el cual se encuentra a su disposicin en el Portal
Institucional del OEFA. Se recomienda descargar el referido Reglamento para en caso de optar por la notificacin
automtica conozca sus obligaciones, el horario de notificacin electrnica, los efectos que generan la falta de
respuesta automtica de recepcin, entre otros aspectos.

Cumplo con adjuntar copia simple de la documentacin que sustenta el


requerimiento de mi solicitud de acuerdo a la categora y nivel
Asimismo, declaro bajo juramento que la informacin consignada expresa la verdad

_______________________________
Nombre: Mara Alicia Huamn Llaja
DNI N: 45436629

ANEXO II
FORMATO DE CURRICULUM VITAE

I.

Datos Personales
Apellidos y Nombres: HUAMN LLAJA MARA ALICIA
Edad: 27

Fecha de Nacimiento:23/10/88

Nacionalidad: PERUANA

Domicilio:
Referencia
Mz:M, Lt:17, Grupo:11, Sector:6, VILLA
Mercado San Martn y Ruta D
EL SALVADOR
Distrito
Provincia:
Departamento:
Villa el Salvador
LIMA
LIMA
Estado Civil:
Telfono fijo:
Telfono mvil:
SOLTERA
2870008
943524053
Documento de
Correo Electrnico:
Identidad:45436629
Ing.aliciah@gmail.com
RUC:

10454366293

Colegio Profesional:
N Registro:

II.

Fecha de Incorporacin:

Formacin Acadmica
Ttulo o
estudios
1
Concluidos

Especialidad

Universidad,
Instituto

Ciudad /
Pas

Periodo
(mm/aa-mm/aa)

Lima

En trmite

Lima

Noviembre/2013

Extensin del
2
Ttulo
(mm/aa)

Doctorado
Maestra

Ttulo

Ingeniera
Agroindustrial

Bachillerato

Ingeniera
Agroindustrial

Universidad
Nacional
Mayor de San
Marcos
Universidad
Nacional
Mayor de San
Marcos

Dejar en blanco aquellos que no apliquen.

Si no tiene ttulo, especificar si est en trmite, es egresado o an est cursando estudios.


3

Diciembre/2015

III.

Ttulo o
estudios
3
Concluidos

Especialidad

Universidad,
Instituto

Ciudad /
Pas

Egresado

Ingeniera
Agroindustrial

Universidad
Nacional
Mayor de San
Marcos

Lima

Periodo
(mm/aamm/aa)

Extensin del
4
Ttulo (mm/aa)

Marzo/2007

Diciembre/2012

Estudios Complementarios
Tipo de
programa

Especialidad

Institucin

Ciudad /
Pas

Periodo
(dd/mm/aadd/mm/aa)

Total de
horas

Curso de
capacitacin

Interpretacin e
implementacin de un
sistema gestin de
seguridad y salud en el
trabajo en
OHSAS18001, LEY
30222, LEY 29783,
D.S. 005-2012TR,R.R.148-2012-TR,
R.M. 050-2013-TR y
otras.

Universidad
Nacional
Agraria la
Molina

Lima

23 al 27 de
Noviembre,
2015

25 horas

Curso-Taller

Elaboracin de
derivados lcteos.

Universidad
Nacional
Agraria la
Molina

Lima

17 al 20 de
Noviembre,
2015

16 horas

Universidad
Nacional
Hermilio
Valdizn

Hunuco

14 al 19 de
Septiembre,
2015

Ms de
100 horas

Universidad
Nacional
Hermilio
Valdizn

Hunuco

14 al 19 de
Septiembre,
2015

15 horas

Universidad
Nacional
Agraria la
Molina

Lima

21 al 23 de
Octubre,
2014

12 horas

Congreso/
Concurso

Congreso/
Colaborador

Curso
capacitacin

2do lugar con la


investigacin: Perfil
sensorial de salsa a
base de hongos
(Pleurotus ostreatus)
mediante la tcnica
Perfil Flash.
Curso Taller:
Aplicacin de Films a
base de Quitosano en
la vida til de
alimentos.
Curso: Terico
prctico evaluacin
sensorial en la industria
alimentos

Curso de
capacitacin

Determinacin de vida
til de los alimentos.

La Molina
Consultores

Lima

14 al 16 de
Octubre,
2014

10 horas

Curso-Taller

Mdulo V: ASGIAAuditora de sistemas


de gestin de la
inocuidad de
alimentos.

Universidad
Nacional
Agraria la
Molina

Lima

29 al 31 de
Enero,
2014

16 horas

Curso-Taller

Mdulo IV: ISO 22000El sistema de gestin


de la inocuidad de
alimentos.

Universidad
Nacional
Agraria la
Molina

Lima

26 al 29 de
Noviembre,
2013

Dejar en blanco aquellos que no apliquen.

Si no tiene ttulo, especificar si est en trmite, es egresado o an est cursando estudios.


4

16 horas

Tipo de
programa

Idiomas

Especialidad

Ingls

Informtica

Excel Empresarial

Curso-Taller

Mdulo III: HACCPSistema de anlisis de


peligros y puntos
crticos de control en la
industria alimentaria

Curso-Taller

Mdulo II: Higiene y


saneamiento en la
industria alimentaria.

Curso-Taller

Mdulo I: BPMBuenas prcticas de


manufactura en la
industria de alimentos.

Curso-Taller

ISO 22000/ ISO 9001/


BPM/ HACCP

Congreso

Curso-Taller

Congreso

La agroindustria
camino natural para el
desarrollo sostenible y
compatible de la
economa nacional: X
CONEIA
Gestin y desarrollo
de la exportacin
agroindustrial
Por un Plan
Estratgico
Agroindustrial
Exportador: IX
CONEIA

Curso-Taller

Exportafacil

Curso-Taller

Produccin de harina
termoplstica de yuca y
amaranto ms fibra de
fiqueos.

Curso-Taller

Normas de calidad
ISO 9001:2000 y
HACCP

Informtica

Curso bsico de
informtica

Ciudad /
Pas

Periodo
(dd/mm/aadd/mm/aa)

Total de
horas

Lima

Febrero
2011Octubre
2013

Ms de
100 horas

Lima

23 de
Febrero al
20 de Julio,
2013

80 horas

Lima

22 al 25 de
Noviembre,
2011

16 horas

Lima

25 al 28 de
Octubre,
2011

16 horas

Lima

27 al 30 de
Septiembre,
2011

16 horas

Lima

8 de Mayo
al 12 de
Junio, 2010

25 horas

Universidad
Nacional del
Altiplano

Puno

21 al 26 de
Septiembre,
2009

Ms de
100 horas

Universidad
Nacional del
Altiplano

Puno

24 de
Septiembre

4 horas

Hunuco

29 de
Septiembre
al 03 de
Octubre,
2008

100 horas

Hunuco

01 de
Octubre

4 horas

Hunuco

01 de
Octubre

4 horas

Lima

26 al 31 de
Enero,
2009

25 horas

Lima

02 al 23 de
Abril, 2007

50 horas

Institucin
Asociacin
Cultural
Peruano
Britnica:
BRITNICO
Universidad
Nacional
Mayor de
San Marcos
Universidad
Nacional
Agraria la
Molina
Universidad
Nacional
Agraria la
Molina
Universidad
Nacional
Agraria la
Molina
Universidad
Nacional
Mayor de
San Marcos

Universidad
Nacional
Hermilio
Valdizn
Universidad
Nacional
Hermilio
Valdizn
Universidad
Nacional
Hermilio
Valdizn
Universidad
Nacional
Mayor de
San Marcos
Universidad
Nacional
Mayor de
San Marcos

Nota: Se podrn aadir otros si fuera necesario.

IV.

Experiencia Especfica
Detallar en cada uno de los siguientes cuadros solo la experiencia especfica que
est involucrada con las competencias del OEFA (la experiencia no relacionada
no ser tomada en cuenta), en orden cronolgico, desde la ms reciente hasta la
ms antigua.
Nombre de la
Fecha de
Empresa o
Cargo
inicio
Entidad
(mm/aa)
CONGRESO
NACIONAL DE
ESTUDIANTES DE
14 de
1
Colaboradora
Septiembre
INGENIERA
AGROINDUSTRIAL
- XVI CONEIA
Breve descripcin de la funcin desempeada:
N

Fecha de
Culminacin
(mm/aa)

Tiempo en
5
el cargo

19 de
Septiembre

15 horas
acadmicas

N de
Folio

Colabora en la realizacin del Curso Taller: Aplicacin de films a base de Quitosano en


la vida til de alimentos en el marco del desarrollo de XVI Congreso Nacional de
Estudiantes de Ingeniera Agroindustrial.
Practicante
Profesional de
Mayo/2014
2
AJEPER S.A.
Aseguramiento
de la Calidad
Breve descripcin de la funcin desempeada:

Enero/2015

9 meses

Inspectora de calidad en lneas de produccin de bebidas no alcohlicas, realizacin de


anlisis fisicoqumico y microbiolgico de producto terminado. Realizacin de Monitoreo
de aire en reas de produccin. Responsable la verificacin y calibracin de
instrumentos y equipos.
Practicante
PreEnero/2012
Abril/2012
3 Meses
3
Profesional de
Calidad
Breve descripcin de la funcin desempeada:
Responsable de las BPM en planta, inspeccin en lneas de produccin, el beneficio de animales y
cmaras frigorficas. Responsable del manejo de reactivos. Apoyo en la elaboracin del Plan
HACCP.
INTEGRACIN
SAN MIGUEL
S.A.C.

Nota: Se podrn aadir otros cuadros si fuera necesario

FIRMA:

_____________________________
MARA ALICIA HUAMN LLAJA
DNI: 45436629

Expresar en total de aos y meses de experiencia.


6

ANEXO III
Declaracin Jurada
1.

Llenar sus datos personales (personas naturales y representantes legales de las


personas jurdicas)
Nombres
Apellidos:

MARA ALICIA HUAMN LLAJA

Documento
de
Identificacin:

DNI

Nmero:

45436629

Domicilio:

Mz: M, Lt:17, Grupo:11,


Sector:6

Distrito:

Villa el Salvador

Provincia:

Lima

Departamento:

Lima

2. Este campo debe ser llenado solo por Personas Jurdicas


Razn Social
Nmero
RUC

de

Domicilio
Legal:

Distrito:

Provincia:

Departamento:

3. En calidad de
Persona Natural.
Representante Legal de la empresa sealada en el Numeral 2.
4.

Declaro bajo juramento que


No tengo antecedentes penales.
No estoy impedido(a) de contratar con el Estado.
Soy responsable de la veracidad de los documentos e informacin
que presento.
No tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad,
segundo grado de afinidad, por razn de matrimonio, unin de
hecho o convivencia, con los funcionarios, directivos y servidores
pblicos y/o personal de confianza del OEFA que gozan de las
facultades de seleccin y contratacin de los Terceros Evaluadores,
Supervisores y Fiscalizadores, o que tengan injerencia directa o
indirecta en dichos procesos.

La empresa que represento no se encuentra impedida de contratar


con el Estado segn lo establecido en el Artculo 10 del Decreto
Legislativo N 1017 - Ley de Contrataciones del Estado4 (vlido slo
en caso de Personas Jurdicas) 6.

FIRMA ________________________________
MARA ALICIA HUAMN LLAJA

Decreto Legislativo N 1017 - Ley de Contrataciones del Estado


Artculo 10.- Impedimentos para ser postor y/o contratista.Cualquiera sea el rgimen legal de contratacin aplicable, estn impedidos de ser participantes, postores y/o
contratistas:
a)
En todo proceso de contratacin pblica, hasta doce (12) meses despus de haber dejado el cargo, el
Presidente y los Vicepresidentes de la Repblica, los Congresistas de la Repblica, los Ministros y
Viceministros de Estado, los Vocales de la Corte Suprema de Justicia de la Repblica, los titulares y los
miembros del rgano colegiado de los Organismos Constitucionales Autnomos;
b)
En el mbito regional, hasta doce (12) meses despus de haber dejado el cargo, los Presidentes,
Vicepresidentes y los Consejeros de los Gobiernos Regionales;
c)
En el mbito de su jurisdiccin, hasta doce (12) meses despus de haber dejado el cargo, los Vocales
de las Cortes Superiores de Justicia, los Alcaldes y Regidores;
d)
En la Entidad a la que pertenecen, los titulares de instituciones o de organismos pblicos del Poder
Ejecutivo, los directores, gerentes y trabajadores de las empresas del Estado, los funcionarios pblicos,
empleados de confianza y servidores pblicos, segn la ley especial de la materia;
e)
En el correspondiente proceso de contratacin, las personas naturales o jurdicas que tengan intervencin
directa en la determinacin de las caractersticas tcnicas y valor referencial, elaboracin de Bases,
seleccin y evaluacin de ofertas de un proceso de seleccin y en la autorizacin de pagos de los contratos
derivados de dicho proceso, salvo en el caso de los contratos de supervisin;
f)
En el mbito y tiempo establecidos para las personas sealadas en los literales precedentes, el
cnyuge, conviviente o los parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad;
g)
En el mbito y tiempo establecidos para las personas sealadas en los literales precedentes, las personas
jurdicas en las que aquellas tengan o hayan tenido una participacin superior al cinco por ciento (5%) del
capital o patrimonio social, dentro de los doce (12) meses anteriores a la convocatoria;
h)
En el mbito y tiempo establecidos para las personas sealadas en los literales precedentes, las personas
jurdicas sin fines de lucro en las que aquellas participen o hayan participado como asociados o miembros
de sus consejos directivos, dentro de los doce (12) meses anteriores a la convocatoria;
i)
En el mbito y tiempo establecidos para las personas sealadas en los literales precedentes, las
personas jurdicas cuyos integrantes de los rganos de administracin, apoderados o representantes
legales sean las personas sealadas en los literales precedentes. Idntica prohibicin se extiende a las
personas naturales que tengan como apoderados o representantes a las personas sealadas en los
literales precedentes;
j)
Las personas naturales o jurdicas que se encuentren sancionadas administrativamente con
inhabilitacin temporal o permanente en el ejercicio de sus derechos para participar en procesos de
seleccin y para contratar con Entidades, de acuerdo a lo dispuesto por la presente norma y su
Reglamento;
k)
Las personas jurdicas cuyos socios, accionistas, participacionistas, titulares, integrantes de los
rganos de administracin, apoderados o representantes legales formen o hayan formado parte, en los
ltimos doce (12) meses de impuesta la sancin, de personas jurdicas que se encuentren sancionadas
administrativamente con inhabilitacin temporal o permanente para participar en procesos de seleccin y
para contratar con el Estado; o que habiendo actuado como personas naturales hayan sido sancionadas
por la misma infraccin; conforme a los criterios sealados en el presente Decreto Legislativo y su
Reglamento. Para el caso de socios, accionistas, participacionistas o titulares, este impedimento se
aplicar siempre y cuando la participacin sea superior al cinco por ciento (5%) del capital o patrimonio
social y por el tiempo que la sancin se encuentre vigente;
l)
Otros establecidos por ley o por el Reglamento de la presente norma.
Las propuestas que contravengan lo dispuesto en el presente artculo se tendrn por no presentadas. Los contratos
celebrados en contravencin de lo dispuesto por el presente artculo son nulos, sin perjuicio de las
responsabilidades a que hubiere lugar de los funcionarios y servidores de la Entidad contratante y de los
contratistas que celebraron dichos contrato.
8