HISTORIA CLINICA

Nombre: Laura Martinez

Sexo: Femenina
Edad: 46 aos
Raza: Blanca
Ocupacin: Contador Pblico
Direccin: Caraquita nueva 3era calle casa #17
M.C: Decaimiento.

HEA
Paciente femenina de 46 aos de edad de la raza blanca de procedencia rural,
con antecedentes de salud anterior de Diabetes Mellitus tipo II diagnosticada
hace mas o menos 10 aos para lo cual lleva tratamiento con glibenclamida de
5mg 1 tab diaria, la cual acude la consulta por presentar en el dia de hoy
decaimiento, visin borrosa, temblor, resequedad en la boca, refiere sentir
mucha hambre, que orina normalmente aunque ingiere una gran cantidad de
agua diaria, por lo que se decide su ingreso para estudio y tratamiento.
APP: DMII
APF: N/R
Hbitos txicos:
Tabaco: N/R
Alcohol: Refiere tomar ocasionalmente
Drogas: N/R Caf: 1 taza diaria
Vacunas : Actualizadas
Cirugias: N/R
Transfusiones: N/R
Alergias : N/R

Alergias Medicamentosas: N/R

Historia psicosocial
Casa: Paredes de bloque, techo de zinc, la casa contiene 3 habitraciones,
viven 6 personas que comparten ese espacio, tiene un bao con los desechos
hacia la cloaca, el agua es de tubera.
Mascotas : 1 perro

Vectores : N/R

Examen Fisico General:

Pct normolinea que deambula sin dificultad, con facies y marcha que no
recuerdan ningn proceso patolgico y que guarda un decbito activo
indiferente .
Mucosas: Normocoloreadas y la mucosa bucal reseca
Piel: Propia de su edad sexo y raza, humeda, sin presencia de cicatrices ni
lesiones.
Faneras:
Pelo: Con buena higiene e implantacin, buena distribucin segn su sexo y
raza,.
Uas: Con buena higiene y buen llenado capilar, no onomicosi.
TCS: No infiltrado por edemas.
Paniculo Adiposo: Conservado.
Peso: 53kg

Estatura: 1.62cm Temperatura: 37C

SOMA: Sin alteraciones aparentes, buen trofismo, buen tono muscular, no dolor
a la palpacin de los musculos, no flacidez, fuerza muscular conservada.
Columna Vertebral: Sin alteraciones aparentes, no desviaciones, no doloro a la
palapacion.

Examen Fisico Regional

Cabeza: Craneo y Cara normoconfigurados.
Cuello: Normoconfigurado, que sigue los movimientos, no latidos arteriales, no
tumoracin ni adenopatas, tiroides no palpable.
Torax: Region anterior: Infra clavicular y supraclavicular sin alteraciones,
Region axilar sin adenopatas. Region posterior: Sin alteraciones.

Abdomen:
Inspeccion: Plano, sin lesiones, que sigue los moviemientos respiratorios, no
circulacin colateral.
Auscultacin: RHA activos y presentes en todos los cuadrantes frecuencia de 8
por mnts
Percusion: Timpanismo Abdominal conservado, area de submatidez heptica
conservado.
Palpacin: Abdomen Plano,Depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda, no visceromegalia.
Columna Vertebral: Descrita en Soma.
Miembros superiores e inferiores: Simtricos, no presenta deformidades
articulares y realiza movimientos sin dificultad.

Examen Fisico por Aparatos

Aparato respiratorio:
Inspeccion: respiracin sin esfuerzo en decbito supino, ni decbito lateral. Fr
18 x`
Palpacin: palpacin no dolorosa, expasibilidad toraxica conservada,
vibraciones vocales normales
Percusin: sonoridad torcica normal
Auscultacin: murmullo vesicular audible conservado, no estertores , no soplo,
ni roce pleural.

Aparato cardiovascular:
Inspeccion: latido de la punta no visible, coloracin de la piel no patologa, no
circulacin colateral.
Palpacin: palpacin no dolorosa, latido de choque de punta palpable.
Percusin: matidez cardiaca normal
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, buen tono , no soplo, FC 80 x

Sistema digestivo:
Inspeccion: no cicatrizes los movimentos respiratorios acompaan los
digestivos
Auscultacin: ruidos hidroaereos presentes, no soplo abdominal
Percusin: matidez heptica y tipanismos en las dems areas abdominales
Palpacin: superficial y profunda no dolorosa , no hepatomegalia, no
esplenomegalia

Sistema hemolinfopoyectico
No esplenomegalia
No adenopatas
No lesiones purpuricas

Sistema genitourinario
Puntos renoruretrales: negativos
Puopercursion: negativa

Sistema nervioso central

Paciente orientada en tiempo, espacio y persona con memoria retrograda y
anterograda que responde con clareza y coherencia el interrogatorio.
Reflejos osteotendinoso: presente
Reflejos Nasopalpebral: presente
Reflejos Superciliar: presente
Reflejos Maseterino: presente
Reflejos Estilorradial: presente
Reflejos Cubitopronador: presente
Reflejos Flexor de los dedos: presente
Reflejos Bicipital: presente

Reflejos Tricipital: presente

Reflejos Olecraneano: presente
Reflejos Rotuliano: presente
Reflejos Aquiliano:
Reflejos cutneomucoso
Reflejo corneal y conjuntival: presente
Reflejo nasal o estornutatorio: presente
Reflejo faringeo o nauseoso: presente
Taxia
Exploracin de coordinacin esttica, maniobra romberg simple y sensibilizado
negativa, en la exploracin de la coordinacin dinmica prueba dedo-dedo,
ndice -nariz, ndice - ndice negativa, no adiadococinesia, no ataxia
Apraxia
Praxia colocas actos transitivos, intransitivos e imitativos normales, no apraxia
Pares craneales
Par I (olfatorio): paciente refiere sentir, identificar y dinstiguir los diferentes
olores estimulados en ambas fosas nasales
Par II (ptico): la paciente presenta dificultad para ver de cerca y lejos,
distingue colores y los nombras.
Par III, IV y VI motilidad intrinseca del ojo pupilas de forma circular, contorno
regular, situacion central, de tamao normal,no anisocoria , reflejo fotomotor,
consensual, de acomodacion y convergencia normal
Par V (trigmino):
Porcin sensitiva: Sensibilidad: la paciente refiere sentir dolor, calor, frio cuando
fue estimulada durante el examen
Porcin motora Inspeccin y palpacin de los msculos masticadores:
maseteros, temporales y pterigoideos
Par VII (facial):
Porcin motora: la paciente logra hacer todas las mmicas indicas
Porcin sensorial: la paciente refiere sentir e identificar los gustos que se le
estimularon

Par VIII (vestbulo cloclear):

Porcin vestibular
Estrella de Babinski: ausente,
Porcin coclear:
Agudeza auditiva a la voz cuchicheada y al tic-tac del reloj negativo
Par IX (glosofarngeo):
Porcin motora
Fenmeno de Vernet presente al decir aaaa
Par X (neumogstrico):
vula no presenta desviacin al decir aaaa. Reflejo nauseoso presente.
Par XI (espinal):
El paciente presenta buena fuerza simetra y motilidad de los msculos
esternocleidomastoideos y trapecios.
Par XII (hipogloso):
El paciente presenta buen fuerza muscular en la lengua, simetra y no tiene
desviacin