Trajectoire de services pour la

clientle vulnrable
Programme Soutien lautonomie des personnes ges

Prsentation SAGE Innovation

Par Sylvie Moreault, directrice
2015-11-26

Plan de prsentation
Caractristiques de la clientle cible
Principales tapes de la trajectoire de soins

Rfrence
valuation
Intervention
Orientation
Rvaluation

Services post-aigus et spcialiss griatriques,

pisode de soins
Offre de service
Constats et dfis
Questions
2

CARACTRISTIQUES DE LA
CLIENTLE CIBLE

Soutien lautonomie des personnes ges (SAPA)

Clientle ge de 65 ans et + ou de - de 65
ans avec profil griatrique
Prdominance de vulnrabilit chez les 85
ans et +
Familles et aidants naturels
Consommation de service principalement en
1re ligne mais aussi en 2e ligne au besoin

Dficience physique (DP)

Prsence dun handicap significatif et
persistant
Prdominance de 65 ans
Familles et aidants naturels
Consommation de service en plus forte
proportion en 2e ligne mais aussi en 1re
ligne en simultan ou alternance

Autres clientles vulnrables

DI-TSA (dficience intellectuelle, trouble du spectre de lautisme)

Sant mentale
Soins palliatifs
Post chirurgie ou hospitalisation

PRINCIPALES TAPES DE LA
TRAJECTOIRE DE SOINS

Rfrence
Par qui ?

Usager
Familles et proches, entourage
Partenaires internes : unit de soins, urgence
Partenaires externes : GMF, autres CH, RISPA

O ?

Accueil des diffrents sites du CIUSSS de lEstrie - CHUS

Mandat

valuation initiale aux fins de triage

Rfrence au programme dsign (besoins complexes):
SAPA, DP

Ou

lintervenant professionnel appropri (besoin bien

cibl) : ergothrapeute, physiothrapeute, soins
infirmiers, etc.

valuation des besoins

Par qui ?

Intervenant ddi ou gestionnaire de cas : valuation globale

valuations complmentaires par les collgues
professionnels
Rfrence pour valuations complmentaires aux services
spcialiss griatriques (quipe interdisciplinaire UCDG,
quipes mdicales spcialises griatres, grontopsychiatres)

O ?

domicile
En unit de soins griatriques
En cliniques externes ambulatoires
En Hpital de jour

Comment ?

Outils valids (OEMC, chelle de Braden, BERG, etc.)

Observation
9

Interventions
Par qui ?

En fonction du diagnostic pos :

Problme dquilibre = physiothrapeute = quipements en
soutien
Adaptation de lenvironnement = ergothrapeutes =
quipements en soutien technologie
Problme de sant physique = mdecin, infirmires =
technologie, mdications en soutien

O ?

Dans le milieu dvaluation hospitalier

Dans le milieu de vie de la personne
En milieu griatrique spcialis

Comment ?

En lien direct avec le problme diagnostiqu, identifi

En collaboration avec lusager et ses proches
10

Orientation :
Aboutissement des tapes prcdentes
Par qui ?

Usager et ses proches

quipe interdisciplinaire
Intervenant pivot/gestionnaire de cas
Services spcialiss griatriques

O ?

Domicile
RPA
RNI
Hbergement institutionnel

Comment ?

En se basant sur les rsultats dvaluation

En dterminant la compatibilit entre les capacits rsiduelles
fonctionnelles de lusager et le milieu de vie (scurit)
En identifiant les moyens de compensations et/ou soutien disponibles et
ralistes (RH-RM-RF-Technologie)
En concertation professionnelle avec lusager et ses proches, les
partenaires communautaires (RSIPA)
Mcanisme daccs aux services de soutien domicile
Mcanisme daccs lhbergement

11

Rvaluation systmatique
Par qui ?

Lintervenant pivot/gestionnaire de cas

O ?

Dans le milieu de vie de lusager si stable

Reprise du processus depuis le dbut en tout ou
en partie si instabilit et/ou rorientation
anticipe

12

SERVICES POST AIGUS ET

SPCIALISS GRIATRIQUES ET
PISODE DE SOINS

 Complmentaires la trajectoire de service de

base, mais font partie de loffre de service
SAPA

UCDG-UTRF-URFI-HJ-Clinique de cognition-Cliniques
ambulatoires-UG du CHUS- quipe de spcialistes
en griatrie et gronto-psychiatrie, convalescence
Rle : En amont-en aval-en complmentarit
simultane
valuation/diagnostique-remobilisationradaptation-orientation-organisation des servicescompensation au besoin-suivi en externe
Clientle prsentant des besoins plus spcifiquescomplexes
14

 pisodes de soins

Peuvent survenir toutes les tapes de la

trajectoire
Hospitalisation pour un problme de sant aigu, une
chirurgie ou consultation post-trauma
Milieu hospitalier et/ou salle durgence
Caractristiques des ans

Temps de rcupration plus long

Perte dautonomie secondaire temporaire ou permanente
Impact sur le maintien dans le milieu
Retour au dbut de la trajectoire SAPA ou dans son milieu
de vie avec adaptation de loffre de service, compensation
15
par des quipements

Trajectoire de services

16

Trajectoire de service

17

OFFRE DE SERVICE SAPA

 Professionnelle : ergothrapeutes, mdecins,

physiothrapeutes, inhalothrapeutes, infirmires,
nutritionnistes, travailleurs sociaux, mdecins
spcialistes, orthophonistes, ASSS
Soutien domicile

AVQ : par nos ressources et partenaires communautaires

(aide lhygine, au lever, au coucher, etc.)
AVD : par lintermdiaire des partenaires communautaires
(emplettes, mnages, etc.)
Soutien et rpit aux proches aidants : centre de jour,
partenaires communautaires
Gestion de cas : accompagnement de lusager prsentant des
besoins complexes
Soutien en RPA-RNI

Services post aigus et spcialiss griatriques

Hbergement institutionnel
19

CONSTATS

 volution dmographique acclre en Estrie

de tous les groupes dges dont les 85 ans et +

Besoins en service beaucoup plus significatif dans

ce groupe dge
Concentration en milieu urbain en raison de la
concentration des services
Effritement du tissu social
Vulnrabilit conomique
Lquation entre les besoins et loffre pas toujours
bien arrime (transport, disponibilit des ressources
communautaires, accs RNI)
21

 Croissance des diagnostics en lien avec les

troubles cognitifs

Impact significatif sur la capacit de maintien

dans le milieu
Scurit de lenvironnement devient primordiale
Prsence des proches aidants incontournable,
mais de moins en moins raliste
Augmentation des troubles significatifs du
comportement : impact sur la capacit daccueil
des milieux de vie
22

 cart entre le dsir de lusager et la capacit

du milieu

Aptitude dcider : prise de risque rel ou

potentiel
Compensation et soutien lautonomie
Environnement plus ou moins adapt
Scurit, supervision et surveillance (nocturne)
Isolement
Pense magique
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DFIS

 Concilier les aspirations des clientles vulnrables

avec les limites du rseau
Disponibilit des ressources (humaines, financires,
matrielles et technologiques) limite
Revendications des usagers
Lhbergement institutionnel : dernier recours
Partenariat avec le secteur priv (RPA-RNI)
dvelopper en concertation
Lassociation des diffrents fournisseurs
(communautaires) de services et dquipements
(privs) notre offre de service en complmentarit
Sadapter aux clientles mergentes
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QUESTIONS

REMERCIEMENTS