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erisation de la cin
ematique et de la dynamique
musculaire lors de la marche chez les sujets
h
emipar
etiques : approche par mod
elisation
musculosquelettique.
Nicolas LAMPIRE
THSE
Prsente devant
LUNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1
Pour lobtention
du DIPLME DE DOCTORAT
Spcialit :
Biomcanique
Sera prsente et soutenue publiquement le 10 dcembre 2012
par
Nicolas LAMPIRE
JURY :
Nicolas ROCHE
Prsident
Redha TAIAR
Rapporteur
Eric WATELAIN
Rapporteur
Bernard PARATTE
Pierre CARNE
Invit
M. A. Bonmartin
M. le Professeur G. Annat
M. le Professeur D. Simon
Secrtaire Gnral
M. G. Gay
COMPOSANTES SANTE
Facult de Mdecine Lyon Est Claude Bernard
Facult de Mdecine et de Maeutique Lyon Sud Charles Directeur : M. le Professeur F-N. Gilly
Mrieux
UFR dOdontologie
Dpartement Biologie
Dpartement GEP
Directeur : M. N. Siauve
Dpartement Informatique
Dpartement Mathmatiques
Dpartement Mcanique
Dpartement Physique
Directeur : M. B. Guiderdoni
Directeur : M. P. Fournier
Directeur : M. G. Pignault
Directeur : M. R. Bernard
Remerciements
Avant propos
Cette thse a t ralise dans le cadre dune convention CIFRE, marquant la collaboration
entre le LBMC (Laboratoire de Biomcanique et Mcanique des Chocs) et le Centre de
Mdecine Physique et de Radaptation LADAPT Loiret.
Le LBMC rsulte du rapprochement en janvier 2003 dune quipe denseignants-chercheurs
de luniversit Claude Bernard Lyon1 et du Laboratoire de Biomcanique et Mcanique des
Chocs de lINRETS (devenu lIFSTTAR depuis sa fusion avec le LCPC). Regroupant
environ 40 permanents, dont Laurence CHEZE, ma directrice de thse, le LBMC est dirig
par Philippe VEZIN, Directeur de Recherche lIFSTTAR.
Le CMPR LADAPT Loiret est un centre de rducation situ sur le site hospitalier dAmilly,
proximit de Montargis. Son activit est axe sur les pathologies neurologiques (paraplgies,
ttraplgies, hmiplgies, maladies dgnratives du systme nerveux central), la
traumatologie (suites daccident de la voie publique et traumatologie du sport) et
l'appareillage des amputations du membre infrieur. Le nouveau btiment (fin 2007) dispose
d'quipements de dernire gnration et d'un plateau technique de 1990 m avec gymnase
sportif et balnothrapie. Il dispose galement dun laboratoire danalyse quantifie de la
marche. Lintgration dun doctorant dans lquipe du Docteur CARN permettait, dune part,
de dvelopper lactivit de ce laboratoire, et dautre part de mettre en place une activit de
recherche clinique. Mon activit professionnelle consiste raliser des examens, vise
diagnostique, danalyse quantifie de la marche. Lactivit de recherche est en lien avec
lactivit clinique et loffre de soin lie lanalyse du mouvement (prise en charge
thrapeutique, injection de toxine, orthse de marche, ...).
Il faut galement associer ces deux structures lquipe Motricit du GRCTH (Groupement
de Recherche Clinique et Technologique sur le Handicap, EA 4497) de lUniversit de
Versailles Saint Quentin, associe au CIC-IT 805 et plus particulirement Didier PRADON,
mon co-directeur de thse.
La thmatique de recherche mergeant de cette collaboration est la caractrisation des
troubles de la marche des sujets affects par une pathologie du systme nerveux central.
Avant propos
Introduction gnrale
12
a.
b.
c.
3.
a.
b.
4.
C.
La spasticit
Le phnomne de co-contraction
La rtraction musculaire
14
14
16
18
18
19
19
20
21
21
Paramtres spatio-temporels
Paramtres cinmatiques
i. Dficiences au niveau de la hanche
ii. Dficiences au niveau du genou
iii. Dficiences au niveau de la cheville
21
22
22
22
25
26
a.
Evaluation
i. Examens cliniques
ii. Examens fonctionnels
iii. Lanalyse tridimensionnelle quantifie de la marche AQM
b. Diffrentes thrapeutiques
i. Rducation
ii. Traitement pharmacologique
iii. Chirurgie
26
26
28
28
30
30
31
32
Conclusion
34
4.
a.
b.
c.
37
37
37
38
39
Modle cinmatique
Modle dynamique
i. Paramtres inertiels
ii. Dynamique articulaire
40
41
41
42
Modle musculaire
43
Gomtrie musculaire
Dynamique dactivation
Dynamique de contraction : le complexe muscle tendon
43
45
45
Loptimisation
Optimisation statique
Optimisation dynamique directe
EMG et optimisation
48
49
50
52
Introduction
Mthode
1. Sujets
2. Protocole
3. Analyse des donnes
4. Analyse statistique
C. Rsultats
1. Paramtres spatio-temporels
2. Paramtres cinmatiques et dynamiques
3. Force musculaire
D. Discussion
E. Conclusion
65
66
66
66
67
69
69
69
70
72
73
80
Sujets
Protocole
i. Injection de toxine botulique
ii. Analyse quantifie de la marche
iii. Cinmatique articulaire
iv. Cinmatique et dynamique musculaire
c. Analyse statistique
2.
Rsultats
a.
b.
c.
d.
3.
4.
85
86
86
86
86
87
88
88
Paramtres spatio-temporels
Cinmatique
Comparaison des paramtres anthropomtriques
Cinmatique du muscle RF
Discussion
88
89
89
89
93
Conclusion
97
C. Etude 2 : Cinmatique et dynamique musculaires au cours de la marche
chez des sujets hmipartiques. Effet dune injection de toxine botulique dans le
Rectus Femoris spastique.
98
1. Mthode
98
a.
b.
Sujets
Protocole
98
98
8
i. Cinmatique articulaire
ii. Cinmatique et dynamique musculaire
c. Analyse statistique
2.
Rsultats
a.
b.
c.
d.
e.
3.
D.
101
Paramtres spatio-temporels
Cinmatique articulaire
Dynamique articulaire
Cinmatique musculaire
Dynamique musculaire
101
101
104
105
108
Discussion
a.
b.
98
99
100
113
Conclusion
114
116
119
V. Conclusion gnrale
121
Bibliographie
125
14
18
40
46
Figure II-3: Axe talo-calcanen ou axe de (enke daprs )sman & )nman, 9 9 .
58
60
59
60
Figure II-7 : Calcul de la force musculaire en dynamique directe avec asservissement de donnes.
62
Figure III-1 : Force musculaire au cours du cycle de marche.
73
88
90
92
Figure VI-4: Illustration du calcul de l'aire sous la courbe de force musculaire. Exemple du calcul
de laire en phase dappui et celle en phase oscillante.
101
102
103
103
106
107
108
10
69
71
72
85
89
101
104
105
Table IV-6: Valeur moyenne des pics de longueur des muscles tudis.
106
Table IV-7: Valeur moyenne des pics de vitesse d'tirement des muscles tudis.
108
Table IV-8: Valeur moyenne des pics de force des muscles tudis.
109
Table IV-9: Aire sous la courbe de force pour les muscles tudis durant lensemble du cycle de
marche.
110
Table IV-10: Aire sous la courbe de force des muscles tudis lors de la pr phase oscillante. 112
Table IV-11: Aire sous la courbe de force pour les muscles tudis en phase oscillante.
11
112
Introduction gnrale
Introduction gnrale
L'accident vasculaire crbral est la premire cause de handicap physique de l'adulte
en France. Chaque anne, 130 000 personnes sont victimes dun AVC. Parmi elles, 40 000
dcderont et 30 000 resteront lourdement handicapes. LAVC entrane de multiples
dficiences sensitives, cognitives et motrices. Deux tiers des personnes victimes dun AVC
prsentent une hmiparsie avec des squelles motrices affectant majoritairement le membre
suprieur, et un moindre degr le membre infrieur.
Le patron locomoteur de ces patients est diffrent de celui des sujets sains. Outre les
anomalies spatio-temporelles et posturales frquemment observes, on note des anomalies de
la cinmatique articulaire.
Lun des objectifs de la prise en charge de ces patients est le retour une marche
fonctionnelle avec ou sans aide technique (canne). Aussi, pour adapter au mieux la prise en
charge, lexploration des caractristiques biomcaniques du patron locomoteur est ncessaire.
A ce jour, les principaux dficits au niveau de la cinmatique et de la dynamique articulaire
ont t explors. Chez les sujets hmipartiques, il existe des perturbations de lactivit de
certains muscles sollicits durant la marche, avec notamment une hyperactivit conscutive
ltirement de ces derniers. La comprhension de lorganisation musculaire (cinmatique et
dynamique) au cours de la marche chez ces sujets pourrait apporter des lments susceptibles
damliorer leur prise en charge.
12
Introduction gnrale
de toxine botulique sur les paramtres musculaires est galement tudi. Le chapitre 5
comporte nos conclusions gnrales ainsi que les perspectives envisages quant lintrt
dune approche par modlisation musculo-squelettique dans le cadre dune utilisation clinique.
13
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
I.
A.
Figure I-1: Dcoupe d'un cycle de marche (d'aprs Sudarsky, 1990). DAini =
double appui initial; SA = simple appui; DAfin = double appui final; OS = phase
oscillante.
14
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
La marche humaine comporte deux grandes phases que sont la phase dappui et la phase
oscillante (Perry, 1992). Chacune delle se subdivise en 3 phases que nous allons dtailler.
La phase dappui consiste maintenir le corps en quilibre sur la jambe analyse, pour
permettre davancer le membre infrieur controlatral. Elle correspond 60% du cycle de
marche.
La phase oscillante est la priode o loprateur dporte son membre infrieur observ vers
lavant. Elle commence au moment o les orteils quittent le sol, et se termine lorsque le talon
vient au contact du sol en avant. Elle est gale 40% du temps total du cycle de marche.
De 0% 60% nous assistons donc la phase dappui, divise elle-mme en trois temps :
De 10% 50% : la phase de simple appui. Elle dbute lorsque les orteils
controlatraux dcollent du sol. Durant cette phase le bassin va se positionner la
verticale du pied dans le plan sagittal. Le tronc est alors en quilibre. Le moyen
fessier assure la stabilit du bassin dans le plan frontal. Le quadriceps et les ischiojambiers ne travaillent quasiment pas, la stabilit du genou est assure par le triceps
sural grce son travail en chane ferme. La phase se termine lorsque le talon du
ct controlatral entre en contact avec le sol. Le tronc passe alors en avant du pied
en contact avec le sol. Le triceps assure toujours la stabilit du genou. On rentre dans
la phase de double appui final.
De 50% 60% : le double appui final. Le talon se soulve par laction du triceps. La
propulsion du membre se prpare alors. On va entrer dans la phase oscillante.
De 60 73% : dbut doscillation. Cette phase dmarre lorsque les orteils du membre
infrieur observ quittent le sol et finit lorsque les malloles sont la verticale des
malloles controlatrales dans le plan sagittal. Lautre jambe rentre en phase de
simple appui.
15
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
2.
De la commande au mouvement
Lorganisation dun mouvement est rgule par le systme nerveux, subdivis en un systme
nerveux central (SNC), compos de lencphale (cerveau, cervelet et tronc crbral) et de la
moelle pinire, et un systme nerveux priphrique (SNP), compos de nerfs qui stendent
travers tout le corps (Figure I-2). Lors dun mouvement volontaire, les aires corticales
interagissent avec les zones infrieures du cerveau et la moelle pinire par lintermdiaire de
la voie motrice cortico-spinale. La commande est donc gnre au niveau du SNC pour tre
ensuite achemine, via le SNP, jusquau muscle qui gnre le mouvement.
La motricit volontaire est dirige par la voie pyramidale (ou cortico-spinale). Les fibres
pyramidales sont issues du cortex, et notamment des aires 4 et 6 de Brodmann. Au niveau du
bulbe, ces fibres croisent la ligne mdiane pour descendre dans le cordon latral de la moelle
pinire (faisceau pyramidal latral) et se terminer sur les motoneurones contro-latraux. De
ce motoneurone part une fibre nerveuse qui passe par le nerf priphrique pour se rendre au
niveau du muscle. Environ 20% des fibres pyramidales ne croisent pas la ligne mdiane au
niveau du bulbe et constituent le faisceau pyramidal ventral. Les fibres du faisceau pyramidal
latral se distribuent sur les noyaux moteurs des muscles proximaux et distaux, et davantage
sur les muscles flchisseurs. Le faisceau pyramidal ventral innerve les muscles axiaux. Laire
motrice gauche envoie donc des informations quasi exclusivement la musculature de la
partie droite du corps et inversement.
16
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
La transmission de l'influx lectrique le long de la
voie pyramidale puis des nerfs priphriques
permet au cerveau de commander l'ensemble des
muscles du corps et donc de gnrer un mouvement.
En effet, lors dun mouvement, lactivation du
cortex moteur primaire gnre un influx nerveux,
ou potentiel daction, au niveau du motoneurone
suprieur. Cet influx nerveux se propage le long de
la voie cortico-spinale pour aller activer, au niveau
spinal, le motoneurone alpha. Les potentiels
daction sont achemins jusquau muscle par
lintermdiaire des nerfs priphriques.
Le transfert de linflux nerveux entre la terminaison
axonale du motoneurone alpha et le muscle se fait
au niveau de la plaque motrice. Si le potentiel
daction qui arrive au niveau de la plaque motrice
est suffisamment intense pour dclencher la
libration dactylcholine dans la fente synaptique,
il sensuit une dpolarisation de la membrane postsynaptique. Le potentiel daction excitateur ainsi
gnr va se propager dans le muscle et provoquer,
via
une
raction
chimique
(hydrolyse
de
un
raccourcissement
des
fibres
mouvement,
ou
plutt
lensemble
des
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
coordination musculaire engendre une perturbation du schma de marche. En effet, le systme
nerveux doit contrler un grand nombre de muscles pour produire un mouvement fluide et
coordonn dun nombre restreint darticulations. Cette notion est dnomme redondance
musculaire. La bonne gestion des activits musculaires par le systme nerveux, tant sur le
plan temporel que sur le niveau dactivation des diffrents muscles, est primordiale pour
produire un mouvement homogne. Lexcution motrice coordonne rsulte dune gestion
efficace des activits musculaires agonistes et antagonistes en synergie et avec un dosage de
lintensit dactivation musculaire (Reisman et al., 2002). Cependant, dans le cas dun sujet
hmiplgique, la coordination entre les muscles agonistes et antagonistes peut tre altre
(Dietz et al., 1981). En effet, durant la marche, une activit anormale des muscles agonistes et
antagonistes du ct partique peut gnrer des dficits spatio-temporels et cinmatiques.
B.
al AVC
Dfinition Etiologie
1.
Laccident vasculaire crbral est un dficit brutal dune fonction crbrale focale sans autre
cause apparente quune cause vasculaire. Les cellules nerveuses ne sont donc plus irrigues
normalement, entranant une dtrioration de celles-ci.
Les AVC ont deux origines possibles :
ischmique (80% des cas), c'est--dire que lartre se bouche. Ces accidents sont les
plus souvent conscutifs un thrombus (caillot se formant dans une artre), ou un
embole (corps tranger, entrain la plupart du temps par la circulation, obstruant ainsi
lartre en aval) ou encore un rtrcissement de lartre par lathrosclrose (plaque
dathrome provoquant un paississement de la paroi interne).
hmorragique (20% des cas), c'est--dire que lune des artres crbrales se rompt,
engendrant un panchement de sang dans le tissu crbral. Les principales causes
sont la rupture danvrisme et lhypertension artrielle.
Tout AVC comporte donc une lsion crbrale responsable du dficit et une lsion vasculaire
sous-jacente qui est la cause immdiate de lAVC. La lsion du SNC est responsable de
dficiences motrices (atteinte du faisceau pyramidal), mais elle peut galement entraner des
troubles des fonctions suprieures, sensoriels, ou encore sensitifs.
Au niveau moteur, latteinte du faisceau cortico-spinal est responsable cliniquement dun
syndrome pyramidal qui associe un dficit de la commande motrice, des troubles du tonus
musculaire secondaires une exagration, vitesse dpendante, du rflexe dtirement
18
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
(spasticit) et des mouvements syncintiques (Lance, 1980). Le syndrome pyramidal est
galement responsable de modifications histologiques des effecteurs (rtraction des tissus
mous).
2.
La spasticit
La spasticit est dfinie comme tant un dsordre moteur caractris par une augmentation
vitesse dpendante du rflexe tonique dtirement (tonus musculaire), et par une
augmentation des rflexes ostotendineux, rsultant dune hyperexcitabilit du rflexe
dtirement, dans le cadre dun syndrome pyramidal (Lance, 1980). Le rflexe dtirement
est une contraction musculaire survenant en rponse un tirement du muscle. Ltirement du
muscle excite les fuseaux musculaires qui envoient en retour des impulsions vers la moelle
pinire via les fibres sensorielles Ia. Les affrences Ia transportent les informations
proprioceptives jusqu une synapse excitatrice monosynaptique directe avec le motoneurone
alpha homonyme. Cela entrane une dpolarisation de ce motoneurone gnrant des potentiels
dactions, provoquant une contraction rflexe du muscle son propre tirement. Une
excitation importante des fuseaux musculaires, signe dun tirement trop important du muscle,
entranera par consquent une contraction de ce mme muscle afin de mettre fin ltirement.
Paralllement ces circuits monosynaptiques, il existe des circuits polysynaptiques mettant
en jeu des interneurones. Cest le cas de linhibition rciproque. Les fibres affrentes Ia, qui
vont se projeter sur le motoneurone du muscle agoniste, activent galement un interneurone
inhibiteur qui va aller inhiber le motoneurone du muscle antagoniste et permettre le
relchement de celui-ci lors de la contraction de lagoniste. Il existe galement un circuit
dinhibition rcurrente, qui est en fait un rtrocontrle inhibiteur exerc par le motoneurone
alpha sur lui-mme via linterneurone de Renshaw. Ceci va permettre de moduler la force
exerce au cours dune contraction. Enfin, linhibition pr synaptique (Frank et Fuortes, 1957)
est importante dans la modulation du contrle moteur au cours du mouvement. Ce circuit met
19
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
en jeu des interneurones inhibiteurs en srie, dont le rle est de filtrer la vole affrente. Ils
contrlent en permanence lexcitabilit de larc rflexe monosynaptique.
La spasticit est due au fait que le seuil de dclenchement de la contraction rflexe
ltirement est abaiss. Ds lors, mme des tirements de faible amplitude et relativement
lents produisent une rponse rflexe. Plusieurs mcanismes spinaux peuvent rendre compte de
lhyperexcitabilit du rflexe dtirement : la diminution de linhibition rciproque
(Yanagisawa et al., 1976) qui gnre une difficult de relaxation de lantagoniste lors de la
contraction de lagoniste ; la diminution de linhibition pr synaptique (Aymard et al., 2000)
ce qui entrane une exagration du rflexe monosynaptique ; et la diminution de la dpression
homosynaptique la synapse fibres Ia - motoneurone alpha (Lamy et al. 2009). On peut
galement ajouter une diminution du seuil de dpolarisation des affrences Ia.
b.
Le phnomne de co-contraction
La coordination des activits musculaires des muscles agonistes et antagonistes qui agissent
sur une articulation au cours dun mouvement est primordiale, notamment lors de la marche
(Lamontagne et al., 2000). Dans le cas dun sujet hmipartique, la coordination entre les
muscles agonistes et antagonistes peut tre altre (Dietz et al., 1981). En effet, on observe
une dissociation anormale de lactivit des muscles agonistes et antagonistes au niveau de la
jambe partique. De mme, il existe une diminution anormale de la coactivation agonistesantagonistes au niveau de la cheville partique lors de la marche (Lamontagne et al., 2000).
On note galement des activations anormales des antagonistes au niveau de lensemble des
articulations du membre infrieur partique lors de la marche et/ou defforts maximaux
(Neckel et al., 2006, Hidler et al., 2007). Des modifications dans la rgulation des seuils de la
rponse rflexe des muscles antagonistes pourraient en partie expliquer ces phnomnes
(Levin et al., 2000). Par ailleurs, un dysfonctionnement de la rgulation des interneurones
inhibiteurs Ia, et notamment une modification de la modulation de ces interneurones par les
voies cortico, vestibulo et rubrospinales, serait un autre facteur explicatif de ces
cocontractions anormales (Schomburg, 1990, Bourbonnais et al., 1992).
Chez les sujets hmipartiques, on peut galement observer une synergie musculaire
anormale accompagnant un mouvement volontaire. Ce phnomne est appel syncinsie. Il
sagit dune coactivation involontaire dun ou plusieurs muscles dun membre lors de
lactivation des muscles homologues ou non-homologues du membre controlatral. Au niveau
des membres infrieurs, ceci peut se traduire par un schma en triple flexion lorsque le patient
souhaite flchir la hanche. A cette flexion de hanche viennent sajouter une flexion de genou
ainsi quune dorsi flexion de cheville. Le schma en triple extension entranera, quant lui,
une extension de genou ainsi quune flexion plantaire de cheville lors dun mouvement
20
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
volontaire dextension de hanche. Ce phnomne de suncinsie serait la consquence dune
diminution de la rgulation supraspinale des circuits spinaux, entranant une hyperactivit des
circuits spinaux intersegmentaires qui favoriserait ltablissement de synergies de recrutement
musculaire associes aux mouvements volontaires (Dewald & Beer, 2001).
Lensemble des phnomnes que nous venons de voir peut tre mis en jeu lors des activits
locomotrices du sujet hmiplgique, pouvant expliquer en partie certains des troubles de la
marche que nous dcrirons plus loin.
c.
La rtraction musculaire
Dans une revue de littrature sur la spasticit et lhypertonie musculaire, Dietz & Sinkjaer
(2007) citent de nombreux travaux qui dmontrent les modifications de raideur intrinsque
des fibres musculaires, du tissu conjonctif musculaire (collagne, tissu adipeux) et tendineux,
du type de fibre musculaire (lente ou rapide) associes la spasticit. Ces modifications des
proprits musculaires entranent une raideur musculaire qui serait lorigine i) dune
diminution de la longueur maximale du muscle spastique, ii) dune diminution importante de
ses capacits dtirement et iii) dune diminution des amplitudes angulaires de larticulation
sur laquelle il agit. Ces rsultats rejoignent la dfinition de la spasticit propose par Crenna
(1998) selon laquelle lhypertonie spastique associerait lexagration du rflexe dtirement
classiquement dcrite une notion de rsistance mcanique musculaire accrue.
3.
La locomotion des sujets hmiplgiques dans les suites dun accident vasculaire crbral
(AVC) diffre de celle des sujets sains. Outre les anomalies spatio-temporelles et posturales,
on observe des anomalies cinmatiques et cintiques, que nous allons dcrire.
a.
Paramtres spatio-temporels
La marche du sujet hmiplgique est caractrise par une vitesse de marche rduite, une
faible longueur de pas ainsi quune cadence diminue (Olney & Richars, 1996 ; ken et al.,
2008 ; Chisholm et al., 2011 ; Kesar, et al., 2011). De plus, du ct partique, le temps de
simple appui est nettement infrieur la norme. Ces modifications favorisent laugmentation
du temps dappui ct sain au dtriment de celui ct partique (Patterson et al., 2010 ;
Chisholm et al., 2011).
21
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
Ces modifications des paramtres spatio-temporels par rapport la norme rsultent
danomalies cinmatiques et cintiques que lon retrouve lors de la marche des sujets
hmiplgiques (Olney & Richars, 1996).
b.
Paramtres cinmatiques
i.
Chez les sujets hmiplgiques, on note une faiblesse de la contraction concentrique des
extenseurs de hanche, diminuant ainsi lavance du bassin (Olney et al., 1991). Il existe
galement une limitation de lextension passive de la hanche en seconde moiti de phase
dappui du fait de lhyperactivit du quadriceps, et notamment du rectus femoris. Ceci peut
expliquer en partie la rduction de la longueur de pas du ct sain (Kuan et al., 1999).
En phase oscillante, de nombreux sujets hmiplgiques prsentent une diminution de la
flexion active de hanche, ainsi quun dficit de moment en flexion de hanche, entranant une
lvation insuffisante du membre infrieur (Kerrigan et al., 1999). Ce phnomne altre ainsi
le passage du pas et augmente le risque de chute. Ce dficit de flexion de hanche en phase
oscillante peut sexpliquer par une faiblesse des flchisseurs de hanche (psoas iliaque) ou par
une activit inapproprie du rectus femoris en pr phase oscillante et en phase oscillante. En
effet, lactivit anormale du rectus femoris, prsente chez de nombreux sujets, entrane une
raideur du membre infrieur, augmentant ainsi son moment dinertie (le membre infrieur
tant plus tendu que la normale, la distance moyenne des masses par rapport laxe de
flexion de hanche est augmente). Ds lors, la flexion volontaire de la hanche est rendue plus
difficile. Pour compenser cela, les sujets hmipartiques prsentent une lvation de lhmi
bassin ct partique (Olney & Richars, 1996, Kuan et al., 1999), facilitant ainsi le passage du
pas.
ii.
22
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
Le dficit de flexion de genou en phase oscillante est un des dficits les plus frquents dans la
marche des sujets hmipartiques (Kerrigan et al.,2001a & 2001b).
La flexion de genou en dbut de phase oscillante est indispensable lavance de la jambe qui
oscille vers lavant. Cette flexion de genou assure la progression vers lavant du membre
infrieur oscillant. De sa qualit dpend en grande partie la qualit de la phase oscillante.
Cette flexion de genou rsulte directement de contractions musculaires (flchisseurs de
hanche), et indirectement de forces produites au niveau dautres articulations qui sont
couples dynamiquement avec le genou. En effet, lacclration vers lavant de la cuisse
(flexion de hanche) entrane, par un mcanisme de double pendule, une acclration vers
larrire du segment jambier (flexion de genou) (Riley & Kerrigan, 1999).
Plusieurs mcanismes ont t proposs pour expliquer le dficit de flexion de genou. La
spasticit du rectus femoris associe ou non celle dun autre chef du quadriceps est
ltiologie du dficit de flexion de genou la plus souvent voque (Goldberg, 2004).
Egalement, les mcanismes dterminant la vitesse angulaire du genou et de la hanche ainsi
que du moment en flexion de la hanche sont proposs (Piazza & Delp, 1996). Cependant, le
rle respectif de chacun de ces mcanismes reste dterminer.
La diminution de la vitesse angulaire des mouvements est un symptme frquent chez les
sujets porteurs dune lsion du SNC ; elle est lie laltration de la commande automatique
et volontaire. Goldberg et al. (2006) ont not une corrlation de R2 = 0.56 entre la diminution
de la vitesse angulaire de flexion du genou au dcollement des orteils et limportance du
dficit du pic de flexion en phase oscillante chez des sujets ayant un dficit de flexion de
genou. De mme, chez des enfants Infirmes Moteurs Crbraux (IMC) marchant avec un
dficit de flexion de genou, laugmentation simule de la vitesse angulaire du genou cet
instant normalise la flexion maximale du genou voire la rend plus leve (Goldberg et al.,
2003).
Le moment en flexion de la hanche peut tre rduit par une diminution de la force des
muscles flchisseurs de hanche (rectus femoris, psoas-iliaque) ou par une rtraction ou une
spasticit des extenseurs. Kerrigan et al. (1998) ont montr, lors dune simulation visant
augmenter le moment en flexion de la hanche pendant la phase oscillante chez des sujets
ayant un dficit de flexion de genou, une amlioration de langle de flexion du genou prdite
par le calcul de 16,4 7,6. Toutefois, Goldberg et al. (2003 & 2006) nont pas retrouv de
diminution du moment en flexion de hanche pendant la phase oscillante chez des sujets ayant
un dficit de flexion de genou. Ils mettent cependant en avant quune modification du
moment en flexion de hanche en phase pr oscillante a un impact sur la phase oscillante
23
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
(Kerrigan, 2001a ; Goldberg et al., 2003 & 2004). Ainsi, la flexion de genou en phase
oscillante serait dabord conditionne par la qualit de la pr phase oscillante.
Riley et Kerrigan (1998) ont montr que, thoriquement, une augmentation du moment en
extension du genou pendant la phase oscillante pourrait diminuer la flexion du genou.
Cependant, le moment en extension du genou pendant la phase oscillante de sujets ayant un
dficit de flexion de genou ne semble pas tre major. En revanche, une augmentation du
moment en extension du genou dans cette mme population a t observe pendant la phase
portante (Kerrigan et al., 2001b ; Goldberg et al., 2003 & 2006). Pour ces derniers auteurs, il
existe une relation entre le moment en extension du genou pendant la phase portante et la
vitesse angulaire de flexion du genou au dcollement des orteils. (R2 = 0.54). Cette
majoration du moment en extension du genou est attribue une spasticit du rectus femoris
et/ou dun autre chef du quadriceps.
Lors de la marche normale, le RF est activ lors du double contact final et lors du double
contact initial. Des tudes ralises avec EMG piqu (i.e. avec lectrode intramusculaire) ont
cependant montr que lactivit EMG enregistre lors du double contact initial rsulte en
partie dun phnomne de diaphonie avec les vastes (Ounpuu et al., 1997). Il apparat donc
que lessentiel de lactivation normale du RF survienne lors du double contact final. Chez le
sujet sain , lactivit du RF augmente quand la vitesse angulaire de flexion du genou est
trop importante (Zajac et al., 2003). Murray et al. (1984) ont mis en vidence que lactivit du
RF et la vitesse angulaire du genou diminuent avec la diminution de la vitesse de marche,
sans diminution de langle maximal de flexion du genou et sans modification du pattern
angulaire de flexion de genou.
Chez les sujets porteurs de lsion du SNC, la spasticit du rectus femoris (RF), associe ou
non celle dun autre chef du quadriceps, est ltiologie du dficit de flexion de genou la plus
souvent voque. Cette spasticit saccompagne dune perturbation de son pattern
dactivation. Kerrigan et al. (1991) ont ainsi mis en vidence, par EMG, une activit
inapproprie du RF, isole ou associe celle dun autre chef du quadriceps, pendant la phase
oscillante chez 21 sur 23 sujets adultes porteurs de lsion du SNC et prsentant un dficit de
flexion de genou en phase oscillante.
La contribution du RF au dficit de flexion de genou a t value par simulation de la phase
oscillante en utilisant les donnes de sujets marchant avec un dficit de flexion de genou
(Riley et Kerrigan, 1998). La diminution de lactivit du RF de 25%, 50% et 100% a
augment la flexion du genou de 5, 14 et 27 respectivement. Ce rsultat montre une
contribution importante de lactivit du RF dans la diminution de la flexion du genou.
24
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
De plus, les sujets porteurs de lsion du SNC prsentant un dficit de flexion de genou et une
vitesse de marche rduite ne semblent pas capables de rguler lactivit du RF (Piazza & Delp,
1996).
Enfin, des tudes ralises chez des sujets normaux montrent que, ni le moment en flexion
plantaire de la cheville (Riley & Kerrigan, 1999), ni la vitesse angulaire en flexion plantaire
(Piazza & Delp, 1996), ne contribuent la flexion du genou. Cependant, il est propos que,
chez des sujets ayant un dficit de flexion de genou, laltration de la cinmatique et de la
cintique de la cheville serait une des causes de la diminution de la flexion du genou.
Kerrigan et al. (2001a) ont observ une diminution moyenne de 17 de la flexion du genou
chez des sujets sains qui marchaient sur la pointe des pieds. Pour ces auteurs, ces rsultats
montrent un lien entre la cinmatique de la cheville et la flexion du genou pendant la phase
oscillante. Dans une autre tude avec des sujets adultes prsentant un dficit de flexion de
genou, on observe une diminution de lamplitude maximale de flexion plantaire atteinte
pendant la phase portante et une diminution de la gnration et de labsorption dnergie au
niveau de la cheville (Kerrigan et al., 2001b). Les auteurs suggrent que ces anomalies sont
en partie les causes du dficit de flexion de genou. Cependant, la contribution de ces dficits
la diminution de la flexion du genou nest pas vidente et peu tudie.
iii.
25
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
4.
La prise en charge des troubles de la marche est lun des objectifs essentiels de la rducation
chez les sujets hmipartiques. Pour ces sujets, la rcupration dune marche proche de la
norme, et avec un minimum daide technique, est synonyme dautonomie, bien quil persiste
souvent des dficiences au niveau du membre suprieur. De plus, ces sujets redoutent limage
quils renvoient lorsquils ont besoin dune aide technique visible (e.g. une canne anglaise,
une canne simple). Au-del de laspect purement fonctionnel, le retour une marche
normale va donc permettre au patient daccepter plus facilement sa situation et
lencourager poursuivre la rducation en vue daccrotre son autonomie et donc sa qualit
de vie au quotidien.
Afin quelle soit adapte au mieux chaque patient, la prise en charge sappuie sur un certain
nombre dexamens et de bilans diagnostics. Cette valuation clinique va permettre didentifier
et de quantifier les mcanismes impliqus dans les dficiences fonctionnelles que prsente le
patient, permettant ainsi un traitement adapt.
a.
Evaluation
i.
Examens cliniques
Amplitude articulaire
Ltude des amplitudes articulaires se fait de manire passive ou active laide dun
goniomtre. Cette mesure permet de connatre rapidement les limitations articulaires des
patients et ventuellement de cibler les mesures pertinentes raliser ensuite (i.e. cotation de
la force musculaire, de la spasticit de certains groupes musculaires).
Force musculaire
Lchelle MRC (Medical Research Council Scale, MRC, Pisano et al. 2000) renvoie une
quantification, selon cinq grades, de la force maximale quun patient peut gnrer pour tenter
de dplacer un segment corporel. Une cotation 0 indique quaucun mouvement nest
possible et quil ny a pas de trace de contraction tandis quune cotation 5 traduit un
mouvement ralisable contre rsistance dans toute lamplitude articulaire.
Lvaluation de la commande de lhmiplgique de Held et Pierrot-Desseilligny (Lacote et
al., 1996) apprcie la force selon une cotation de 0 5 allant dune absence de contraction
une force identique au ct sain.
26
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
Un capteur dynamomtrique mono-axial est un outil de mesure qui permet de mesurer la
quantit de force gnre par un groupe musculaire. Les rsultats quil donne sont prcis mais
lutilisation de cet outil demande beaucoup plus de temps que lvaluation MRC.
Spasticit
Il existe trois chelles pour la cotation de la spasticit : l'chelle d'Ashworth (Ashworth, 1964),
lchelle dAshworth modifie (Bohannon & Smith, 1987), et lchelle de Tardieu (Tardieu et
al. 1954 ; 1957). Celles dAshworth et dAshworth modifie sont les plus utilises. Elles
quantifient la rsistance ltirement rapide et y associent le secteur angulaire dapparition de
la rsistance. Lchelle de Tardieu est, quant elle, plus prcise puisque ltirement est ralis
trois vitesses dtirement (lent, normal, rapide), et langle dapparition ainsi que lintensit
de la spasticit sont indiqus.
Il est galement possible de mesurer langle de survenue de la spasticit durant un
mouvement articulaire passif. Pour cela, les systmes de goniomtrie manuel ou lectronique
peuvent tre utiliss. Les capteurs dynamomtriques informent, en plus de langle de
survenue de la raction spastique, sur le moment articulaire rsultant des contractions des
muscles agonistes et antagonistes. L encore, la mise en uvre de ce type dvaluation est
trs longue.
Un enregistrement de lactivit lectromyographique peut tre ralis sur la table dexamen,
afin de dtecter lactivit musculaire inapproprie lors des mobilisations articulaires passives.
Rtraction
La longueur d'un muscle ou dun groupe musculaire est value par la course de son
mouvement passif ralis vitesse suffisamment lente pour viter la survenue du rflexe
d'tirement. La goniomtrie ou lacclromtrie instrumente sont requises pour cette
valuation.
La distinction entre la rtraction des jumeaux et celle du solaire peut tre faite grce au test
de Silverskild, qui consiste en lvaluation du patient ralisant une flexion dorsale passive
maximale, genou flchi (i.e. position courte des jumeaux) et genou tendu (i.e. tirement des
jumeaux et du solaire). Cette dissociation apparait essentielle puisque limportance de la
rtraction dun ou de plusieurs chefs du triceps sural a invitablement des rpercussions
diffrentes sur les troubles de la marche, la flexion du genou variant de 0 60 au cours du
cycle.
27
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
ii.
Examens fonctionnels
elle ua tifie de la
a che AQM
LAQM est un examen complmentaire, prescrit par un mdecin, qui donne des informations
quantitatives sur lorganisation du systme musculo-squelettique afin de mieux comprendre
les mcanismes mis en jeu lors de la marche dun patient. Grce aux donnes prcises quil
fournit, cet examen va venir infirmer, confirmer ou prciser le diagnostic mdical initial. Il
apparait dailleurs dans la Classification Commune des Actes Mdicaux depuis 2005, dans le
regroupement des Actes Techniques Mdicaux remboursables (Code : NKQP003, libell :
Analyse tridimensionnelle de la marche sur plateforme de force).
28
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
Diffrents outils de mesure composent ce systme danalyse de la marche. Des camras
optolectroniques enregistrent le dplacement de nombreux marqueurs placs sur le sujet, et
un logiciel ddi calcule en temps rel les trajectoires tridimensionnelles de ces marqueurs.
Des plateformes de force informent sur les vnements du cycle de marche et mesurent
laction de contact entre le sol et le pied lors de lappui. Une modlisation cinmatique permet,
partir des trajectoires de marqueurs cutans, de calculer les mouvements articulaires et une
modlisation dynamique inverse, utilisant en plus les donnes des plateformes de force, les
moments nets articulaires rsultant de laction des muscles agonistes et antagonistes. Enfin,
des lectrodes de surface permettent denregistrer lactivit lectromyographique des muscles
de surface au cours du mouvement.
Le sujet est donc quip de marqueurs situs sur des points anatomiques prcis. Les
lectrodes de surface sont galement fixes sur la surface de la peau afin denregistrer
lactivit musculaire de certains muscles ayant une fonction importante lors de la marche.
Une fois quip, le sujet effectue des allers-retours dans le volume denregistrement selon une
marche spontane, puis ventuellement dans diffrentes conditions la demande du clinicien
(e.g. vitesse de marche ou longueur de pas plus importante, port dune orthse). Les donnes
recueillies lors de chaque passage, et plus particulirement pour chaque cycle de marche, sont
ensuite moyennes afin dobtenir le patron de marche moyen du sujet. Les
caractristiques de ce patron de marche sont analyses et compares par rapport la norme
afin de mettre en vidence les principales dficiences motrices.
Cet examen est indiqu afin de quantifier des troubles complexes de la marche, chez
ladulte et lenfant ; il permet de rechercher la cause du trouble, les effets secondaires sur la
marche et la compensation consquente. Chez lenfant, lanalyse a un intrt diagnostique
reconnu. [] Cet examen a un gros intrt en terme de bnfices thrapeutiques. Lanalyse
en laboratoire peut permettre de corriger un diagnostic obtenu par analyse classique. Il
permet de modifier des dcisions thrapeutiques en sorientant par exemple vers plus de
toxine botulinique et moins de chirurgie. Il permet de mieux dfinir les indications
thrapeutiques mdicamenteuses, orthtiques ou chirurgicales, et permet de diminuer les
cots chirurgicaux. [] Lanalyse tridimensionnelle apporte des donnes supplmentaires
par rapport aux donnes issues des mthodes classiques danalyse dans lvaluation des
troubles complexes de la marche, particulirement dans les affections neuro-orthopdiques
(IMC, myopathies et amputs). Lvaluation plus approfondie qui en rsulte, apporte un
bnfice thrapeutique pour le patient ; elle permet en propratoire de mieux orienter le
choix thrapeutique, et en postopratoire danalyser les rsultats obtenus et dintroduire des
modifications de traitement si ncessaire (HAS 2006).
29
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
Ces passages issus dun document de lHAS, paru en novembre 2006, dmontrent lintrt de
cet examen dans laide au diagnostic et donc au choix des stratgies thrapeutiques proposes
aux patients. De plus, il permet un suivi objectif des patients, facilitant ainsi le rajustement
de la prise en charge si ncessaire.
b.
Diffrentes thrapeutiques
Rducation
La rcupration des sujets hmipartiques se fait de faon spontane, mais aussi et surtout par
une rducation et un rapprentissage moteur. En effet, les lsions du systme nerveux central
entranent des dficits fonctionnels, notamment au niveau du contrle et de lorganisation du
mouvement, sans affecter les capacits dapprentissage (Winstein et al., 1999). Cette notion
dapprentissage est celle qui guide la rducation et le travail des kinsithrapeutes au
quotidien. La rptition consciente des postures et des gestes va permettre au patient de
rcuprer certaines habilets motrices au cours de la rducation (Frenkel, 1907).
Les kinsithrapeutes ont aujourdhui diffrentes possibilits pour amener le patient
retrouver un maximum de capacits motrices et ainsi une marche autonome. Un des prrequis est la rcupration dune commande motrice volontaire et dun minimum de force
musculaire. Les techniques de Bobath (1977) et Perfetti (Picard et al., 1996) contribuent la
rducation de la motricit volontaire. La premire vise amliorer le contrle postural,
faire diminuer le tonus musculaire anormalement lev et inhiber les mouvements
involontaires par des tirements et des positions spcifiques, sans recherche de gain de force.
La seconde utilise les informations sensitives et visuelles dans un but doptimisation de la
motricit et de contrle de la spasticit. La technique de Carr et Shepherd (1998) vise, quant
elle, un rapprentissage moteur par la rptition de tches motrices fonctionnelles de manire
intensive et dans un contexte rel.
Le renforcement musculaire tait, il y a encore peu de temps, considr comme inutile et
dangereux et risquant daccrotre les rponses spastiques. Des travaux dmontrent aujourdhui
30
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
que le renforcement musculaire pur est utile et nentrane pas daugmentation de la spasticit,
quil soit effectu sur machine isocintique (Sharp & Brouwer, 1997) ou contre rsistance
(Teixeira-Salmela et al., 1999).
Lensemble des moyens mis en uvre par les rducateurs, bien que leur efficacit soit
avre, ne parvient pas toujours inhiber les mcanismes lis la spasticit et amliorer les
capacits motrices des patients. Afin de complter cette prise en charge, il existe diffrents
traitements pharmacologiques.
ii.
Traitement pharmacologique
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
inhibe ainsi la transmission synaptique mdullaire et rduit lhypertonie de diffrents groupes
musculaires, selon le site de diffusion sur la moelle pinire.
iii.
Chirurgie
Le traitement chirurgical peut intervenir dune part pour traiter la rtraction musculaire, et,
dautre part, pour diminuer lactivit de certains muscles.
Au niveau des nerfs, la neurotomie priphrique consiste en une section partielle dun nerf
moteur dun muscle hyperactif. Lobjectif de cette intervention est de diminuer la spasticit,
mais elle entraine galement une rduction des capacits motrices. Seulement, la
rinnervation des versants moteurs et sensitifs nest pas gale, si bien que la rcupration
motrice survient toujours tandis que la rcupration sensitive est beaucoup plus alatoire. La
rduction des capacits motrices est donc transitoire linverse de la diminution de la
spasticit (Decq, 2003). Au niveau du membre infrieur, les neurotomies obturatrice, des
ischio-jambiers et tibiale, traitant respectivement la spasticit des adducteurs, des ischiojambiers et le pied spastique varus quin, sont les plus pratiques (Decq, 2003).
Au niveau des muscles, la chirurgie sattache particulirement traiter les rtractions. Dans
ce cadre, les deux interventions les plus frquentes sont la dsinsertion du rectus femoris et la
tnotomie dallongement du tendon dAchille.
Le rectus femoris est un muscle biarticulaire qui a pour origine lpine iliaque antroinfrieure et pour terminaison le tendon rotulien. Il est la fois flchisseur de hanche et
extenseur de genou. La dsinsertion proximale du droit fmoral est indique dans
lhmiparsie lorsque ce muscle est rtract, et lorsquil cause une antversion du bassin, un
flessum de hanche et un dficit de flexion de genou conscutif la flexion de la hanche. Ce
traitement semble efficace chez les adultes hmiplgiques dans 25% des cas (Water et al.,
1979).
Les muscles jumeaux, biarticulaires, sinsrent sur les coques condyliennes fmorales et sur le
tendon dAchille, leur insertion distale tant commune avec le muscle solaire. Ils sont la
fois flchisseurs plantaire et flchisseurs de genou. Le solaire, dont linsertion proximale est
sur le bord postrieur mdial du tibia, agit uniquement sur la flexion plantaire de la cheville.
La rtraction des chefs du triceps sural est implique dans la raideur de la cheville, fixe en
quin. Un allongement du tendon dAchille est indiqu dans ce cas (Park et al., 2006).
Lintervention correspond une tnotomie dcale sur le tendon, puis glissement en
continuit, appele aussi tnotomie en Z. La chirurgie est ralise ciel ouvert avec la section
puis la suture des extrmits tendineuses. Lobjectif de cette chirurgie est de restaurer la
flexion dorsale de la cheville.
32
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
Souvent associ lallongement du tendon dAchille dans le traitement du pied varus quin,
et particulirement du varus, le transplant du jambier antrieur permet de modifier lgrement
la fonction de ce muscle afin de remettre le pied plat. En effet, le transfert externe (sur los
cubode) dune partie du tendon du jambier antrieur permet de rquilibrer le pied dans le
plan frontal. Ce traitement est indiqu lorsque le patient marche avec une inversion
dynamique du pied en phase oscillante et lors de lattaque du pas.
33
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
C.
Conclusion
Nous avons voqu dans ce chapitre les grands principes qui rgissent le mouvement, de la
commande jusqu la contraction musculaire permettant ainsi le dplacement de segments
osseux les uns par rapport aux autres. Les causes et les consquences fonctionnelles dun
accident vasculaire crbral ont galement t abordes, notamment au niveau du membre
infrieur, et ont mis en vidence un certain nombre de dficits du systme neuro-musculaire.
Ceux-ci peuvent engendrer des dficiences motrices qui perturbent les activits locomotrices
des sujets hmipartiques.
Lvaluation clinique analytique de ces troubles par lutilisation de tests et dchelles aide
llaboration
dune
stratgie
de
prise
en
charge
thrapeutique
pluridisciplinaire
Chapitre I : Troubles de la marche et prise en charge clinique des sujets crbrolss : cas
de LAVC
se contracte et stire, ainsi que la force quil gnre, et qui contribue au moment articulaire
rsultant, ne sont pas directement accessibles par lanalyse tridimensionnelle quantifie de la
marche. Or, le phnomne de spasticit, que lon retrouve frquemment lors de la marche des
sujets hmipartiques et qui constitue un des problmes majeurs, sexplique par une capacit
diminue du muscle stirer, et ce dautant plus que le mouvement est rapide. Il existe donc
un rel intrt pour le clinicien de pouvoir valuer/caractriser la cinmatique ainsi que la
dynamique musculaire au cours de la marche des sujets hmipartiques. Ceci permettrait de
cibler encore mieux les dficiences neuro musculaires et ainsi proposer une prise en charge
optimale, tant en rducation quen traitement pharmacologique et/ou chirurgical.
Actuellement, lanalyse de marche sappuie sur un certain nombre de simplifications du
fonctionnement du corps humain, qui constituent la modlisation du systme osto-articulaire.
Cette approche est de plus en plus utilise en milieu clinique afin de guider la prise en charge
thrapeutique. Les modles voluent au fil des annes notamment grce limagerie mdicale
de plus en plus prcise et accessible, mais aussi et surtout grce lintrt grandissant pour la
comprhension des mcanismes de la marche. La modlisation musculo-squelettique permet
aujourdhui dapporter de nouveaux lments de comprhension tant au niveau de la marche
normale quau niveau de la marche pathologique, en compltant les modles ostoarticulaires par des modles musculaires. Il est dsormais possible dexplorer la cinmatique
et surtout la dynamique musculaire au cours de la marche.
Le chapitre suivant va permettre daborder cette notion de modlisation musculo-squelettique
et den comprendre les tenants, les aboutissants mais aussi les limites.
35
II.
modlisation
musculo-squelettique :
modle
et
limites
dutilisation clinique
Nous avons vu dans le prcdent chapitre quil existait, pour des sujets ayant une atteinte du
systme nerveux central, des troubles de la coordination musculaire avec des consquences
importantes sur la locomotion (cf. I.B.3). Les outils permettant dvaluer ces troubles de
lactivit musculaire apportent des lments de comprhension au niveau analytique
(valuation des amplitudes articulaires, cotation de la spasticit et de la force musculaire),
ainsi quau niveau fonctionnel (analyse de lactivit locomotrice). Ces valuations ne refltent
que partiellement les troubles moteurs lis la perturbation de la commande motrice. Malgr
une connaissance clinique et de recherche sur lexploration et la comprhension de ces
troubles
du
mouvement
partir
de
lactivit
musculaire
(lectrique,
EMG),
A.
us ulai e
Une premire mthode consiste mesurer directement les forces musculaires in vivo . On
distingue en particulier des tudes utilisant des capteurs de tension implants au niveau des
tendons (Komi, 1990 ; Meyer, 2004). Ces capteurs sont implants par chirurgie sur le tendon
du muscle pour lequel on souhaite tudier la force dveloppe au cours du mouvement. Le
muscle qui se contracte gnre une tension au niveau du tendon, enregistre par le capteur. La
dformation du capteur produit un voltage. Plus la dformation est importante, plus le voltage
en sortie est important, traduisant alors une tension importante. Une autre mthode de mesure
directe in vivo utilise limplantation de prothses quipes de jauges de dformation
(Brand et al., 1994 ; Kim et al., 2009 ; Lin et al., 2012; Lu et al., 1998 ; Stansfield et al., 2003).
Ces prothses permettent de mesurer les forces de contact et les moments articulaires
rsultant de la force dveloppe par les muscles, et non les forces musculaires elles-mmes.
Bien quexceptionnels, ces mthodes et outils sont une source de validation des mthodes
indirectes et non invasives.
B.
us ulai e
Nous pouvons regrouper les mthodes et outils non-invasifs pour calculer les forces
musculaires au cours du mouvement en trois catgories : les mthodes par ultrasons, les
mthodes par lectromyographie et les mthodes par modlisation mcanique.
1.
Lultrasonographie est utilise depuis les annes 1990 afin dtudier la structure des muscles
et des tendons, notamment au cours de contractions isomtriques (Ito et al., 1998 ; Narici et
al., 1996). Les progrs techniques ont donn de nouvelles perspectives dans lutilisation de ce
type de mthode. Des tudes sur les proprits des complexes musculo-tendineux existent
chez les sujets sains au cours de la marche, particulirement au niveau du triceps sural
(Aggeloussis et al., 2010, Lichtwark & Wilson, 2006 ; Lichtwark et al, 2007), mais aussi au
niveau du jambier antrieur et du vaste latral (Chleboun et al., 2007). Ces tudes dmontrent
par exemple que la longueur des fibres musculaires des muscles solaire, jambier antrieur et
vaste latral est trs peu modifie en dbut de phase dappui tandis que la longueur des
37
39
Modle cinmatique
Modle dynamique
Paramtres inertiels
Il existe deux faons de calculer ces diffrents paramtres : lemploi de tables de rgression et
limagerie mdicale.
Dans le contexte mdical (conomique et clinique), il est rare que la mthode par imagerie
mdicale, malgr son haut niveau de prcision, soit prfre. Actuellement, les paramtres
inertiels
des
sujets
sont
obtenus
prfrentiellement
par
lutilisation
de
tables
anthropomtriques. Plus prcisment, ces tables informent sur les longueurs relatives et les
masses des segments. Elles contiennent galement la position du centre de masse de chaque
segment ainsi que son moment dinertie autour des diffrents axes. Le modle tablit donc
des relations entre les caractristiques anthropomtriques du sujet (ge, taille, masse) et les
caractristiques inertielles des diffrents segments corporels. Les donnes contenues dans ces
tables sont issues soit de donnes cadavriques (Dempster, 1955), soit de limagerie mdicale
41
Dynamique articulaire
Une fois les paramtres inertiels dfinis, et malgr certaines limites que nous venons
dvoquer, le calcul de la dynamique articulaire est possible. Ainsi, les efforts intersegmentaires sont dtermins partir de la cinmatique segmentaire et des forces de raction
enregistres via les plateformes de force (I.B.4.a.iii, p.28). Le calcul des efforts articulaires se
fait par dynamique inverse, ce qui permet de quantifier les forces et les moments nets
articulaires. Chaque segment corporel est analys sparment. Cependant, ce calcul des forces
et des moments articulaires nets (cest--dire rsultant des forces dveloppes par lensemble
des muscles croisant larticulation, ainsi que des structures passives : ligaments, capsules,
actions de contact articulaire, ) ne permet pas de distinguer la contribution de chaque
muscle. Ds lors, dans un cadre mdical, bien que certains troubles concernant la dynamique
articulaire soient mis en avant lissue de lanalyse quantifie de la marche pouvant euxmmes expliquer en partie les troubles cinmatiques et spatio-temporels, il est difficile de
cibler un ou plusieurs muscles qui y contribuent particulirement. Si lactivit EMG
enregistre peut apporter quelques lments de rponse (pattern dactivit, amplitude du
signal, co-contraction, ), elle ne permet pas dincriminer totalement le ou les muscles
responsables des troubles articulaires et ainsi guider la prise en charge thrapeutique. Un
modle musculaire pourrait donc complter les deux modles voqus prcdemment et ainsi
laisser envisager ltude du comportement musculaire au cours du mouvement.
42
Modle musculaire
Depuis plusieurs annes, il existe un intrt grandissant pour la modlisation musculosquelettique. Lobjectif de ce type dapproche est ltude du comportement musculaire,
permettant ainsi daller en amont des moments articulaires et de la cinmatique. De
nombreuses pathologies, notamment les atteintes neurologiques, engendrent des troubles de la
coordination musculaire actuellement tudis travers les patterns dactivit EMG (I.B.3,
p.21). Seulement, cette activit EMG, qui reflte les priodes dactivit et de repos musculaire,
napporte pas dinformation concernant le comportement musculaire, comme la longueur du
muscle, sa vitesse dtirement/raccourcissement ou encore la force quil dveloppe au cours
du mouvement. Lestimation du comportement musculaire, et plus particulirement de la
force dveloppe, ncessite un modle musculaire prenant en compte dune part la gomtrie
musculaire, et dautre part les proprits mcaniques des muscles.
Seulement, lobtention et la modlisation de ces paramtres musculaires sont loin dtre
videntes, surtout lorsquon sattache modliser les muscles dont la commande et la
structure sont modifies. En effet, nous avons vu dans le chapitre I que le syndrome
pyramidal engendrait bien souvent une modification de certains paramtres musculaires avec
pour consquence une hyperactivit, des parsies ou encore une rtraction des tissus mous
(I.B.2, p.19.).
a.
Gomtrie musculaire
La mthode la plus simple et de loin la plus couramment utilise pour reprsenter un muscle
consiste dfinir son trajet entre deux points dinsertion, afin de dterminer une ligne
daction musculaire. Il existe de nombreux travaux dans la littrature concernant la
dtermination de ces lignes daction. Elles sont reprsentes la plupart du temps par un ou
plusieurs segments de droite entre lorigine et la terminaison du muscle (Delp,
1990 ; Erdemir, 2007 ; Pandy, 2001).
Limagerie mdicale permet aujourdhui dobtenir des informations trs prcises quant au
trajet des diffrents muscles par imagerie par rsonance magntique (IRM) (Blemker, 2007 ;
Delp, 1990) ou laide de scanner 3D. Cependant, de mme que pour les modles
cinmatique et dynamique vus prcdemment, il est encore difficile denvisager une
utilisation systmatique de limagerie mdicale afin de reconstruire une gomtrie musculaire
propre chaque sujet. Lutilisation dun modle gnrique, suivie dune mise lchelle de ce
modle en fonction des caractristiques anthropomtriques du sujet, semble plus approprie
aux contraintes de fonctionnement mdical (Anderson & Pandy, 2003 ; Arnold et al., 2005 et
2007 ; Jonkers et al., 2006 ; Neptune et al., 2004).
43
44
D a ique da tivatio
Pour optimiser le calcul de force dveloppe par un muscle, il est important de connatre son
activation afin de pondrer linfluence de la composante contractile. Lors de lAQM, lEMG
permet dapprcier le pattern dactivit musculaire et ainsi dterminer les priodes dactivit
et de repos des muscles. Il existe une relation entre lEMG et lactivation musculaire (Manal
& Buchanan, 2003). Il sagit, pour chaque muscle, de normaliser lamplitude du signal (aprs
rectification et filtrage) par la valeur maximale enregistre au cours de lacquisition des
donnes. Le signal obtenu est ensuite transform en tenant compte notamment du dlai
lectromcanique afin dobtenir lactivation du muscle (Manal & Buchanan, 2003). Ce dlai
reprsente lintervalle de temps entre lexcitation du muscle et son activation, cest--dire le
moment o le muscle dveloppe une force. Il rsulte du temps ncessaire la libration des
ions calcium en dehors du reticulum sarcoplasmique, permettant ainsi la liaison actine
myosine et donc la contraction musculaire.
Lenregistrement de lactivit EMG apporte donc la fois des informations sur le pattern
dactivation musculaire mais galement sur le niveau dactivation du muscle grce la
normalisation du signal. Lutilisation des donnes EMG semble donc intressante dans le
cadre de ltude de sujets crbrolss prsentant souvent des troubles de la coordination
musculaire. Cette notion dactivation offre donc la possibilit de prendre en compte, dans une
certaine mesure, lhyperactivit caractristique des sujets crbrolss au cours de la marche.
c.
Une composante contractile (CC) qui inclut les relations force-longueur et forcevitesse, ainsi que la dynamique dactivation.
Une composante lastique srie (CES) qui se situe au niveau du tendon (fraction
passive) et au niveau des ponts forms entre les filaments contractiles dactine et de
myosine (fraction active). Cette composante assure la liaison entre la composante
contractile et la priphrie.
Une composante lastique parallle (CEP) qui reprsente les structures passives du
muscle, donc sa tension de repos (tissu conjonctif constituant et entourant le muscle).
F0M
l 0M
vmax
l sT
Finalement, la dynamique du complexe musculo-tendineux est dcrite par une unique relation
qui relie la force musculo-tendineuse ( F
MT
), la longueur musculo-tendineuse ( l
MT
MT
), la
) et lactivation du muscle
(a ) :
F MT = f (F MT ,l MT , vMT , aM ) ; 0 aM 1
Les valeurs
F MT ,l MT , vMT et aM sont
Le modle musculo-squelettique global est caractris par une gomtrie musculaire, une
dynamique dactivation et de contraction musculaires ainsi quune cinmatique et une
dynamique articulaires permettant destimer les forces musculaires au cours du mouvement
(Hof, 1987 ; White, 1993). Cependant, chacun des modles que nous avons voqus comporte
un certain nombre de limites dont il faut avoir conscience lors de lutilisation de ce type
dapproche. Ces limites sont prendre en compte aussi bien pour une population de sujets
sains que pour des sujets pathologiques. Dans le contexte clinique, et plus particulirement
lorsquon tudie la marche des sujets crbrolss, les paramtres musculo-tendineux sont
importants. Dans le cas du muscle spastique, les proprits mcaniques et histologiques du
muscle peuvent tre modifies (Dietz & Sinkjaer, 2007 ; Lieber et al., 2004). Seulement, la
littrature ne permet pas, pour le moment, de spcifier prcisment les caractristiques
musculaires spcifiques chez des sujets pathologiques. Les modles musculaires actuels ne
prennent donc pas en compte ces modifications des paramtres musculaires, ce qui constitue
une limite importante de cette approche. Nous pouvons toutefois penser que la prise en
compte de lactivit EMG enregistre au cours de lanalyse quantifie de la marche dans la
dynamique dactivation peut en partie diminuer ce biais.
47
C.
squelettique
a.
Lopti isatio
min J(x)
g(x) 0
contraint
h(x) = 0
o J est une fonction objectif (ou critre) devant tre minimise, et les fonctions
o t ai tes di galit et d galit asso i es au p o l e dopti isatio pos .
g et h les
Le processus doptimisation, qui a pour objectif de guider le calcul vers la solution la plus
raliste possible, doit sappuyer sur des critres proches des mcanismes physiologiques mis
en jeu au cours de la ralisation dun mouvement (Challis, 1997). Dans la littrature, il existe
de nombreux critres doptimisation gnralement en lien avec les activations musculaires
(Brand et al. 1986, Crowninshield & Brand, 1981) et les forces musculo-tendineuses (Glitsch
& Baumann, 1997). Les rsultats obtenus partir de ces critres sont dans lensemble assez
cohrents lorsquils sont compars aux donnes EMG enregistres. Dautres critres reposent
sur une notion de performance. Si lon prend lexemple du saut en hauteur, le choix du critre
doptimisation peut paratre vident, savoir la ralisation du saut le plus haut possible
(Anderson & Pandy, 1999). Dans le cas de la marche normale, un critre bas sur la
minimisation du cot nergtique a t propos (Anderson & Pandy, 2001). En revanche, le
choix dun critre lorsquil est question de marche prsentant des anomalies est plus
complexe du fait de la modification de certains paramtres articulaires et musculaires. Ainsi,
la pertinence de ces diffrents critres pour ltude de la marche de sujets crbrolss peut
tre discute, dautant plus lorsquaucun critre doptimisation ne semble faire lunanimit
48
Optimisation statique
Le calcul des forces musculaires par optimisation statique est utilis depuis de nombreuses
annes. Il sagit dans un premier temps de calculer les moments articulaires par dynamique
inverse partir de la cinmatique articulaire et des donnes mesures par plateforme de forces,
issues de lAQM. Le problme destimation des forces musculaires est ensuite rsolu
chaque instant du mouvement tudi, en minimisant une fonction objectif
J . Une contrainte
dgalit entre la somme des moments musculaires produits entre les bras de levier
musculaires
F MT estimes
moments articulaires moteurs t estims par dynamique inverse est prise en compte. Il est
possible dajouter dautres contraintes dingalit h et dgalit g . De plus, la force musculotendineuse de chaque muscle doit tre dfinie entre zro et la valeur physiologique maximale.
Au final, le problme doptimisation statique peut scrire sous la forme :
min J(F
MT
L.F
contraint
MT
=t
MT
0 F MT F max
g(F MT ) 0
h(F MT ) = 0
Bien que trs largement utilise pour estimer les forces musculo-tendineuses au cours de la
marche, loptimisation statique a cependant certaines limites comme une sensibilit non
ngligeable aux erreurs dacquisition lors de lAQM, la difficult dintgrer la physiologie
musculaire avec une dynamique de contraction et dactivation, ou encore le fait que les
49
EMG et optimisation
Nous avons vu que le signal EMG enregistr au cours de lAQM reprsente de manire assez
fidle lactivit lectrique du muscle au cours du mouvement. De plus, nous venons dexposer
les mthodes doptimisation et notamment loptimisation statique, considre comme trs
intressante dans le contexte clinique. Des auteurs ont propos un emploi coupl de lEMG et
de loptimisation (Amarantini & Martin, 2004 ; Vigouroux, 2005).
Amarantini et al. (2004) proposent par exemple de combiner les signaux EMG et le calcul par
dynamique inverse, en comparant les moments articulaires rsultants calculs partir des
signaux EMG (via un modle dactivation et de contraction musculaire associ une
modlisation gomtrique des muscles) et les moments obtenus par dynamique inverse. Selon
lerreur constate, un processus doptimisation vient corriger les rsultats obtenus partir du
signal EMG afin de limiter lcart entre les deux types de donnes. Ainsi, les forces estimes
sont cohrentes avec les moments articulaires obtenus par dynamique inverse.
Ce type dapproche est intressant dun point de vue mcanique, puisque les donnes
estimes sont cohrentes avec les donnes mesures. Nanmoins, comme pour les mthodes
qui nutilisent que le signal EMG, la fiabilit de lEMG peut tre remise en cause et
engendrer des erreurs dans les rsultats obtenus. De plus, pour tre inclus dans le modle,
chaque muscle doit tre li une information EMG, ce qui oblige avoir lenregistrement
EMG de tous les muscles qui croisent larticulation tudie. Cela complexifie le processus
denregistrement du signal EMG du fait de la quantit de muscles enregistrer et la ncessit
de recourir lEMG intra-musculaire.
Une mthode alternative a t propose dans la thse de Vigouroux (Vigouroux, 2005). Celleci se base sur loptimisation statique pour estimer les forces musculaires, avec une contrainte
dingalit supplmentaire base sur les donnes EMG. Cette contrainte permet donc de
restreindre les solutions possibles laide des informations apportes par les enregistrements
EMG. Cette mthode offre la possibilit dintgrer les donnes de tout ou partie des muscles
croisant larticulation tudie. De plus, un coefficient de pondration, traduisant une marge
derreur, est introduit afin de tenir compte de lerreur lie aux enregistrements EMG. Il est
donc finalement question ici de guider la solution de telle sorte que certaines forces
musculaires appartiennent un intervalle de valeurs dfini partir des enregistrements EMG.
Ainsi, cette approche est intressante non seulement dun point de vue mcanique, puisquelle
est base sur loptimisation statique, mais aussi dun point de vue physiologique car elle tient
52
Il existe donc diffrentes mthodes pour estimer, par modlisation, la force dveloppe par les
muscles. Quelles soient descriptives ou prdictives, ces mthodes ont pour objectif daider
la comprhension des mcanismes sous-jacents aux mouvements tels que la marche. Parmi
celles que nous venons de voir, loptimisation directe avec asservissement de donnes semble
la mthode la plus intressante du fait de la possibilit dintgrer les donnes issues de
lAQM dans le modle mais galement de prendre en compte les proprits mcaniques
musculaires. Cette approche offre galement de belles perspectives dans la simulation de
gestes thrapeutiques ou de modifications de certains paramtres musculaires.
D.
Arnold et al. (2005) ont tudi la contribution de diffrents muscles sur lextension de hanche
et de genou durant la phase de simple appui chez des sujets sains, en vue de comprendre les
possibles mcanismes impliqus dans la marche en crouch gait . Pour cela, les auteurs se
sont bass sur les donnes exprimentales de 5 sujets sains. Le modle gnrique standard a
t utilis pour dterminer, par optimisation en dynamique directe, le pattern dexcitation
musculaire de 54 muscles (dont 11 pour lesquels les donnes EMG taient enregistres) au
cours du mouvement. Le critre doptimisation tait la minimisation de lnergie consomme
par unit de distance. Le pattern dexcitation ainsi que la cinmatique articulaire et les forces
de raction du sol taient semblables aux donnes exprimentales, permettant de considrer
les rsultats valides. Les auteurs ont par exemple mis en avant que le grand fessier, les vastes
ainsi que le solaire avaient une grande influence sur lextension de hanche et de genou
pendant la marche normale, et que, par unit de force, le grand fessier contribuait davantage
lextension de genou que les vastes. Cela suggre que la faiblesse de ces muscles pourrait en
partie expliquer la marche en crouch gait .
Ainsi, mme si cette tude ne porte pas directement sur une population pathologique, la
dmarche mise en uvre a un rel intrt dans la comprhension de certains troubles de la
marche des sujets paralyss crbraux.
Le modle musculo-squelettique utilis dans les tudes prsentes, ainsi que dans la majorit
de celles que lon retrouve dans la littrature, est le modle gnrique standard de Delp (1990).
Les donnes issues dun sujet sain, qui ont permis de dvelopper ce modle, sont donc
utilises pour tudier les mouvements des sujets pathologiques. Certaines modifications du
modle, au niveau articulaire et osseux par exemple (Arnold et al., 2001) permettent
nanmoins dapporter quelques lments supplmentaires afin dadapter ce modle.
Concernant les proprits musculaires, celles utilises sont issues de sujets sains, bien que
lon soit conscient de leurs modifications chez des sujets pathologiques (paralyss crbraux,
hmipartiques). Cest sans doute une des raisons pour lesquelles les tudes ne portent pas
directement sur la force musculaire, mais plutt sur ses consquences au niveau cinmatique
et/ou dynamique.
55
E.
thse.
Lintrt grandissant ces dernires annes pour la modlisation du systme musculosquelettique et ltude de son fonctionnement au cours de tches diverses et varies a pouss
certaines quipes de recherche dvelopper des logiciels reprenant certains des modles
prsents prcdemment afin de proposer des outils de modlisation du systme musculosquelettique.
Le logiciel de modlisation musculo-squelettique SIMM, dvelopp par lquipe de
luniversit de Stanford aux Etats-Unis (Delp, 1990 ; Delp & Loan, 1995), avait pour objectif
initial la comprhension de leffet dune intervention chirurgicale au niveau des membres
infrieurs sur la force dveloppe par les muscles et les forces et moments articulaires
rsultants. Il sagit donc dun modle dvelopp avant tout pour pouvoir tre utilis dans un
contexte clinique, ce qui correspond tout fait au thme de ce travail de thse.
Les caractristiques du modle musculaire gnrique de SIMM sont issues de la
numrisation dun jeune cadavre mle de 1m80. Ce modle, bien quil ne provienne que dun
seul sujet sain, reste le plus utilis actuellement dans les tudes lies lestimation des forces
56
Modle articulaire
57
58
Figure II-4: A e
dap s Is a & I
a , 9 9.
Ces trois axes permettent de dterminer des mouvements ralistes autour des articulations
talo-crurale et talo-calcanenne. En revanche, larticulation mtatarsophalangienne prsente
par Isman & Inman (Isman & Inman, 1969 ; Inman, 1976) entranait une dsarticulation des
phalanges par rapport aux mtatarses. Pour rduire ce phnomne, Delp et al. (1990) ont
effectu une rotation de -8 de laxe mtatarsophalangien autour de laxe vertical.
2.
Pour chaque membre infrieur, le trajet des 43 complexes musculo-tendineux qui composent
le modle est dfini partir de repres anatomiques. La ligne daction musculaire consiste en
un segment qui relie le point dorigine au point de terminaison du CMT. Si ncessaire, le
trajet du CMT comporte des points de passages ( via points ) pour prciser le trajet du
muscle. Cela permet par exemple au CMT du quadriceps de contourner lextrmit distale du
fmur plutt que de voir sa ligne daction passer travers larticulation du genou au-del
dun certain degr de flexion de genou. Dans le cas dun muscle large, le CMT peut tre
reprsent par plusieurs lignes daction.
59
Comme nous avons pu le voir (cf. II.B.4.c, p.45), les relations suivantes permettent de
dterminer les proprits de chaque CMT :
FAM
FPM
FVM
FT
F0M
l 0M
M
S
VM
l 0M
l ST
A noter que la courbe dterminant la relation force active-longueur du muscle est mise
lchelle linairement en fonction de lactivation musculaire.
A ces relations sajoutent 5 paramtres que nous avons galement vus prcdemment (cf.
2.3.3) :
60
F0M
l 0M
l sT
vmax
M
l 0M et a
Friederich & Brand (Friederich & Brand, 1990) lorsquil sagit dun muscle non rpertori
par Wickiewicz. Les valeurs
l sT
et
Bien que modifis chez les sujets hmipartiques, ces paramtres du modle correspondent
ceux mesurs chez des sujets sains. La littrature actuelle ne permet pas de spcifier les
caractristiques propres aux muscles de sujets prsentant une pathologie neurologique, et
notamment celles du muscle spastique.
La force maximale isomtrique du muscle, importante dans lestimation de la force
musculaire, est un paramtre pour lequel il nexiste aujourdhui aucun moyen de
personnalisation. Or, cest en partie daprs ce paramtre que la force musculaire est estime.
3.
La combinaison des positions des diffrents segments osseux, du modle articulaire ainsi que
de la gomtrie et des proprits des complexes musculo-tendineux permet de calculer la
force de chaque muscle chaque instant dun mouvement. Pralablement, lensemble des
paramtres du modle gnrique est mis lchelle en fonction des caractristiques
anthropomtriques du sujet tudi.
Pour estimer la force dveloppe par le CMT, il sagit dans un premier temps de calculer,
un chaque instant du mouvement, la longueur, la vitesse dtirement/raccourcissement et le
bras de levier des muscles inclus dans le modle musculo-squelettique. La mise lchelle du
modle gnrique partir des donnes de lAQM et une mthode de cinmatique inverse
permettent dobtenir ces paramtres au cours du mouvement. La force gnre par la
composante active du muscle est alors estime en utilisant la longueur du muscle calcule
pour interpoler la courbe force active longueur du muscle. Il sagit non seulement de trouver
un set dactivations musculaires qui reproduit le plus fidlement les moments articulaires
61
J2 (F MT ) est
min J1 = t
- t
MT
min J2 (F )
L.F MT = t
contraint
mod
MT
0 F MT F max
0 aM 1
0 aM E EMG
Avec,
alis , i f ieu es 1.
Figure II-7 : Calcul de la force musculaire en dynamique directe avec asservissement de donnes.
Les muscles pour lesquels les donnes EMG ont t enregistres exprimentalement sont
soumis une contrainte base sur lenveloppe EMG. Celle-ci oblige le systme avoir, pour
le muscle donn et linstant considr, une activation comprise entre 0 et la valeur de
62
du
signal,
normalise
par
la
valeur
maximale
EMG
enregistre
63
F.
Conclusion
Lanalyse quantifie de la marche nous permet, dans un contexte clinique, dtudier les
paramtres spatio-temporels, cinmatiques et dynamiques chez des sujets prsentant des
troubles de la marche. A cela sajoute lenregistrement de lactivit EMG, qui offre la
possibilit de dtecter des activits inappropries anormales de certains muscles au cours de
la marche. Lobjectif clinique est ainsi de mieux cibler les dficits et surtout den identifier les
causes possibles, afin de proposer une prise en charge thrapeutique adapte.
La modlisation musculo-squelettique semble pouvoir apporter des lments de
comprhension concernant la force dveloppe par les muscles au cours du mouvement et
ainsi dterminer, parmi les muscles qui sactivent des instants inappropris, ceux qui ont la
plus grande influence sur les troubles de la marche. Ce chapitre a permis daborder les
diffrents lments ncessaires llaboration dun modle musculo-squelettique et den
cerner les limites ou prcautions dutilisation. Malgr ces limites dutilisation, de par les
hypothses mcaniques associes la gomtrie et la topologie des composantes osseuses,
articulaires et musculaire architecture, paramtres de la dynamique de contraction et calcul
de la force du complexe musculo-tendineux, ces modles sont des outils utiles pour la
comprhension des mcanismes mis en jeu lors de la marche normale comme pathologique.
La suite de ce travail de thse prsente une utilisation de cette modlisation musculosquelettique afin dtudier la cinmatique et la dynamique musculaires au cours de la marche
chez les sujets asymptomatiques dune part, et chez les sujets ayant une lsion du systme
nerveux central dautre part.
64
Chapitre III : Effet de la vitesse de marche sur la dynamique musculaire des sujets sains
A.
Introduction
Le premier chapitre de cette thse a permis de mettre en avant lintrt de lanalyse quantifie
de la marche (AQM) dans ltude des adaptations biomcaniques qui se produisent lors de la
marche. En effet, cet outil permet d'valuer avec prcision les paramtres spatio-temporels,
cinmatiques et dynamiques de la marche dans diffrentes conditions. De plus, les analyses
EMG sont frquemment associes lAQM afin de dterminer les priodes d'activit
musculaire et contribuer expliquer les angles et moments articulaires. Toutefois, les donnes
recueillies au cours de cet examen ne fournissent aucune information sur la force dveloppe
par les muscles pendant le mouvement.
De nombreuses tudes ont mis en vidence l'effet de la vitesse de marche sur la cinmatique
articulaire (Van der Linden et al, 2002; Schwartz et al, 2008), les forces de raction au sol, la
dynamique articulaire (Andriacchi et al, 1977; Schwartz et al, 2008) et sur l'activit EMG
(Hof et al, 2002; den Otter et al, 2004; Schwartz et al, 2008) chez des adultes et des enfants
asymptomatiques. Den Otter et al. (2004) ont par exemple constat des changements
systmatiques du signal EMG des vitesses trs lentes. Ils ont galement not l'mergence de
nouveaux modles d'activation musculaire, en raison dune demande de stabilit accrue.
Dune manire gnrale, la littrature a dmontr que laugmentation de la vitesse de marche
entranait des modifications de lactivit EMG ainsi que des angles et des moments
articulaires, caractrises par une amplification des valeurs. Toutefois, l'impact de la vitesse
de marche sur la force musculaire pendant le cycle de la marche a, notre connaissance,
rarement t tudi.
Comme voqu dans le chapitre 2, les modles musculo-squelettiques ont t dvelopps afin
dapporter des lments de comprhension sur le comportement du muscle au cours du
mouvement. Sur la base des paramtres cinmatiques et dynamiques enregistrs au cours de
lanalyse quantifie de la marche et de l'activit EMG, ces modles permettent d'valuer la
longueur des muscles, leur vitesse dtirement ou encore la force quils dveloppent. En
65
Chapitre III : Effet de la vitesse de marche sur la dynamique musculaire des sujets sains
consquence, ces modles donnent la possibilit dapprofondir l'analyse des mcanismes
sous-jacents la marche, en particulier en ce qui concerne la cinmatique et la dynamique du
muscle (Anderson & Pandy, 2003; Neptune et al, 2004, 2008; Arnold et al, 2005; Jonkers et
al, 2006; Erdemir et al, 2007; Liu et al, 2008). Dans ce contexte, Neptune et al. (2008) ont
dmontr que le grand fessier, les vastes, les gastrocnmiens et le solaire taient importants
pour le soutien du tronc diffrentes vitesses de marche, et que la contribution du solaire
la propulsion du tronc vers lavant augmentait considrablement lorsque la vitesse de marche
augmentait.
Il semble donc que la modlisation musculo-squelettique puisse apporter une meilleure
comprhension des mcanismes de la marche lis un changement de vitesse de marche. Par
consquent, l'objectif de ce chapitre est d'valuer, chez des sujets sains, l'impact de diffrentes
vitesses de marche sur la force dveloppe par les principaux muscles activs lors de la
marche savoir: grand fessier (GM), rectus femoris (RF), vaste latral (VAL), semitendineux (ST), biceps fmoral (BIL), jambier antrieur (JA), solaire (SOL) et
gastrocnmien mdial (GNM).
Pour cela, nous avons valu, dans chaque condition de la vitesse de marche, d'une part, le pic
de force de ces diffrents muscles et, d'autre part, l'instant du cycle de marche auquel celui-ci
survient.
Nous mettons lhypothse que les pics de force dveloppe par les muscles augmentent avec
laugmentation de la vitesse de marche et que le moment du cycle de la marche auquel ils
surviennent est galement modifi.
B.
Mthode
1.
Sujets
20 sujets sains volontaires sans pathologie neurologique ou orthopdique ont t inclus (13
hommes, 7 femmes, ge moyen 31,4 7,7 ans, taille: 172,8 7,8 cm, poids: 66,7 11kg).
Tous les sujets ont donn leur consentement clair avant l'inclusion. L'tude a t ralise en
conformit avec The ethical codes of the World Medical Association (Declaration of
Helsinki).
2.
Protocole
Des analyses de la marche ont t effectues dans 3 conditions de vitesse : lente (SL),
spontane (SP) et rapide (FA). Dans la littrature, il existe plusieurs mthodes pour modifier
la vitesse de marche des sujets. Certaines tudes utilisent un tapis roulant afin de contrler
66
Chapitre III : Effet de la vitesse de marche sur la dynamique musculaire des sujets sains
avec prcision la vitesse de marche (Den Otter et al., 2004), d'autres donnent des instructions
et les ajuste la suite de chaque essai (Hof et al., 2002; Helbostad & Moe-Nilssen, 2003).
Dans une autre tude, il est demand aux sujets de marcher plusieurs vitesses, puis les essais
sont classs en diffrents groupes en fonction de la vitesse de marche relle (Schwartz et al.,
2008).
Dans le cadre de cette thse, nous avons utilis les mmes instructions que dans l'tude de
Helbostad & Moe-Nikssen (2003) pour les conditions de SP et FA. Les sujets ont t invits
marcher "normalement" et marcher "rapidement, sans risquer de tomber et sans courir .
Pour la condition SL, nous avons impos une cadence afin d'obtenir des vitesses de marche
homognes. La cadence a t dtermine afin que la vitesse de marche des sujets soit
similaire celle des sujets hmipartiques que nous suivons dans le cadre de lactivit
clinique du laboratoire danalyse de la marche. Cela donnait la possibilit, par la suite, de
comparer les donnes obtenues chez ces sujets celles des sujets hmipartiques marchant
une vitesse identique.
Lors de lAQM, les sujets marchaient pieds nus. Dix cycles de marche ont t enregistrs et
moyenns pour chaque sujet et pour chaque condition (SL, SP, FA).
Le modle Helen Hayes (Kadaba et al., 1990) a t utilis pour le placement des marqueurs.
Les trajectoires des marqueurs ont t enregistres laide dun systme d'analyse de
mouvement (Motion Analysis Corporation, Santa Rosa, CA, Etats-Unis, Frquence
d'chantillonnage de 100 Hz). Le signal a t trait avec un filtre passe-bas Butterworth une
frquence de coupure de 6 Hz. (Winter et al., 1974). Deux plateformes de force (AMTI,
Watertown, MA, Etats-Unis, Frquence d'chantillonnage 1000 Hz) ont t utilises pour
enregistrer les forces de raction du sol. Le signal EMG a t enregistr l'aide dlectrodes
de surface bipolaires de type MA 311 (Motion Lab System, LA, USA, frquence
d'chantillonnage 1000 Hz). Les muscles enregistrs taient: grand fessier (GM), rectus
femoris (RF), vastus lateralis (VAL), demi-tendineux (ST), biceps fmoral (BIL), jambier
antrieur (JA), solaire (SOL) et gastrocnmien mdial (GNM). Les enregistrements EMG
ont t effectus sur le membre infrieur droit. Les lectrodes ont t places selon les
recommandations de la SENIAM (Hermens et al., 2000).
3.
Chapitre III : Effet de la vitesse de marche sur la dynamique musculaire des sujets sains
1. Paramtres spatio-temporels: la vitesse, la cadence, la longueur des pas, lcartement
des pieds ainsi que la dure des phases dappui et doscillation ont t valus.
2. Paramtres cinmatiques: les pics maximaux de flexion et d'extension ont t calculs
au niveau de la hanche, du genou et de la cheville.
3. Paramtres dynamiques: les pics de moment en extension au niveau de la hanche, du
genou et de la cheville ont t calculs.
Le logiciel de modlisation musculo-squelettique SIMM a t utilis pour tudier la
dynamique du muscle. La modle gnrique de SIMM (Delp et al., 1990) a t mis
l'chelle en utilisant les donnes de l'analyse de la marche (position des marqueurs lors dun
enregistrement statique). Le modle est constitu de 13 segments rigides (bassin, fmurs,
tibias, rotules, talons, pieds et orteils gauche et droite) avec 17 degrs de libert. Dans le
modle, chaque membre infrieur est constitu de 43 complexes musculo-tendineux. Chaque
complexe est dfini par l'origine, l'insertion, et, si ncessaire, des via points afin de
spcifier le trajet du muscle. Une attention particulire a t accorde la collecte de donnes
anthropomtriques pour chaque sujet (ge, poids, taille, longueur du pied, et diamtres de la
cheville et du genou) afin d'optimiser la mise l'chelle du modle.
Ce modle musculo-squelettique a t utilis pour quantifier la force musculaire. La mthode
par optimisation dynamique avec asservissement de donnes a permis de calculer les forces
musculaires.
Le premier paramtre spcifiquement tudi dans les trois conditions (SL, SP, FA) tait la
force dveloppe par le complexe musculo-tendineux
F MT :
l'optimisation statique. Afin de tenir compte des diffrences de force entre les sujets,
notamment du fait de leur morphologie,
Le pic de force des muscles GM, RF, VAL, ST, BIL, JA, SOL et GNM dans les trois
conditions de vitesse a t valu.
Le deuxime paramtre tudi spcifiquement dans les trois conditions de vitesse de marche
(SL, SP, FA) tait le pourcentage du cycle de marche auquel avait lieu le pic de la force des
diffrents muscles tudis. Afin de normaliser ce paramtre, l'instant du cycle de marche
auquel se produit le pic de force est exprim par rapport au dcollement des orteils. La
formule utilise pour dterminer ce paramtre est la suivante: pourcentage du cycle de marche
auquel a lieu le pic de force - pourcentage du cycle de marche auquel a lieu le dcollement
des orteils. Une valeur ngative indique que le pic de force a eu lieu dans la phase d'appui,
tandis qu'une valeur positive indique que le pic survient en phase oscillante.
68
Chapitre III : Effet de la vitesse de marche sur la dynamique musculaire des sujets sains
4.
Analyse statistique
C.
Rsultats
1.
Paramtres spatio-temporels
Tous les paramtres spatio-temporels sont prsents dans la Table III-1. L'analyse statistique
a confirm que la vitesse de marche tait significativement diffrente dans chaque condition
tudie (SL, SP, FA). De plus, hormis pour lcartement des pieds, tous les paramtres spatiotemporels diffrent significativement entre les trois conditions (SL, SP, FA).
Table III-1 : Valeurs spatio-temporelles moyennes. *: indique une diffrence significative entre les
conditions SL et SP. #: indique une diffrence significative entre les conditions SL et FA. : indique
une diffrence significative entre les conditions SP et FA. p<0.05. Ind = index du cycle de marche
SL
Moyenne
SP
0.59
1.31
*#
SD
0.07
Moyenne
70.78
Cadence (step/min)
0.18
116.57
*#
SD
1.28
Moyenne
50.63
9.15
68.77
*#
FA
1.88
0.15
139.52
8.94
81.85
SD
5.3
5.79
5.88
Moyenne
15.53
15.93
15.79
SD
2.25
2.22
2.31
Moyenne
64.27
60.22
*#
SD
1.93
Moyenne
35.73
1
39.78
*#
SD
1.93
Moyenne
14.22
69
1
9.38
*#
SD
1.11
58.53
0.93
41.47
0.93
8.07
3.05
Chapitre III : Effet de la vitesse de marche sur la dynamique musculaire des sujets sains
2.
Tous les paramtres cinmatiques et dynamiques sont rapports dans la Table III-2. Les
rsultats montrent que le pic maximal de flexion de hanche ainsi que le pic maximal de
flexion de genou augmente significativement avec laugmentation de la vitesse de marche. On
remarque galement que le pic maximal de dorsi-flexion de la cheville ne diffre pas
significativement entre les conditions SL et SP, tandis quil diminue significativement en
condition FA (p <0,05). Les rsultats montrent galement que le pic maximal dextension de
hanche augmente significativement avec la vitesse de marche.
A linverse, le pic d'extension du genou nest pas significativement diffrent lorsquon
compare les trois vitesses de marche. Le pic de flexion plantaire augmente de faon
significative entre les conditions SL et SP (p <0,05), mais nest pas significativement
diffrent entre les conditions SP et FA.
Les pics de moment en extension au niveau de la hanche, du genou et de la cheville sont
augments significativement lorsque la vitesse de marche augmente.
70
Chapitre III : Effet de la vitesse de marche sur la dynamique musculaire des sujets sains
Table III-2 : Valeurs moyennes des paramtres cinmatiques et dynamiques. *: indique une diffrence significative entre les conditions SL et SP. #: indique une
diffrence significative entre les conditions SL et FA. : indique une diffrence significative entre les conditions SP et FA. p<0.05. Ind = index du cycle de marche ; flex =
flexion ; ext = extension.
PEAKS
SL
SP
FA
Values
Ind
43
*#
*#
-7
*#
13
*#
*#
-3
-9
21
11
-19
*#
-16
*#
*#
0.19
-44.95
28.32
1.16
0.25
-53.42
1.77
*#
0.34
0.12
-27.53
19.89
0.56
0.17
-32.11
17.20
*#
1.16
0.25
-14.89
1.24
1.25
0.21
-14.79
1.51
*#
Value
SD
Ind
SD
Value
SD
Ind
SD
Value
SD
Ind
SD
Flex hanche ()
28
23
20
32
-6
43
36
-13
Ext hanche ()
-6
-7
-10
-7
-14
Flex genou ()
49
56
13
57
Ext genou ()
-3
14
30
-2
29
21
14
-14
13
-14
-10
-15
30
-16
0.07
-31.68
39.36
0.60
0.11
0.07
-18.95
20.41
0.93
0.29
-15.58
2.41
Moment ext
hanchet (N.m/kg)
Moment ext
genou (N.m/kg)
Moment
plantar flex (N.m/kg)
0.18
71
Chapitre III : Effet de la vitesse de marche sur la dynamique musculaire des sujets sains
3.
Force musculaire
Tous les rsultats concernant les paramtres musculaires valus l'aide de SIMM sont
rapports dans la Table III-3.
Table III-3 : Force maximale au cours de la marche des 8 muscles tudis. *: indique une diffrence
significative entre les conditions SL et SP. #: indique une diffrence significative entre les conditions
SL et FA. : indique une diffrence significative entre les conditions SP et FA. p<0.05. Ind = dcalage
par rapport au dcollement des orteils.
Force max (% body-weight)
SL
SP
FA
Stats
MUSCLES
Valeur
SD
Ind
Valeur
SD
Ind
Valeur
SD
Ind
Valeur
Ind
RF
47.7
21.0
-1
66.6
18.6
-2
105.2
20.515
*#
VAL
25.3
13.5
-55
101.2
36.9
-48
214.3
51.821
-47
*#
ST
14.7
3.4
-51
21.3
4.6
-7
28.0
5.067
23
*#
BiL
30.0
10.0
-55
48.4
14.6
-52
71.1
23.878
-41
*#
GM
16.7
7.1
-45
36.8
17.1
-53
51.5
18.065
-53
*#
*#
GNM
101.3
21.2
-20
114.8
24.6
-18
118.3
23.934
-16
*#
*#
SOL
175.4
33.1
-15
241.0
41.3
-13
260.4
40.476
-12
*#
*#
JA
38.3
5.9
-60
55.1
12.6
-53
69.9
13.642
-52
*#
*#
*#
La force musculaire a augment de faon significative (p<0,05) entre les trois conditions pour
tous les muscles tudis l'exception des muscles GNM et SOL. En effet, pour ces deux
muscles, les rsultats indiquent que la force musculaire dveloppe est augmente de faon
significative (p<0,05) uniquement entre les conditions SL et SP ainsi quentre les conditions
SL et FA, mais pas entre les conditions SP et FA suggrant qu'ils peuvent contribuer
laugmentation de la vitesse de marche partir de la vitesse de marche spontane.
En ce qui concerne linstant de survenue des pics de force musculaire, nos rsultats mettent en
avant une modification significative (p<0,05) de ce paramtre entre les trois conditions de
vitesse de marche uniquement pour les muscles ST et GNM. En effet, le pic de force du GNM
survient dautant plus prs du dcollement des orteils que la vitesse de marche augmente. En
revanche, pour le ST, les rsultats indiquent que le pic de force survient bien avant le
dcollement des orteils en condition de marche lente alors quil apparat juste avant le
dcollement des orteils vitesse normale et en phase oscillante vitesse rapide.
L'instant du cycle de marche auquel se produit le pic de force pour les muscles VAL, SOL et
JA est significativement (p<0,05) modifi entre les conditions SL et SP, et entre les
conditions SL et FA ; mais pas entre les conditions SP et FA. Pour tous ces muscles, le pic de
72
Chapitre III : Effet de la vitesse de marche sur la dynamique musculaire des sujets sains
force survient dautant plus proche du dcollement des orteils que la vitesse de marche
augmente.
Pour le muscle GM, le pic de force survient des moments significativement diffrents
(p<0,05) entre les conditions SL et FA. En effet, le pic survient plus proche du dcollement
des orteils quand la vitesse de marche augmente.
Enfin, nos rsultats indiquent que linstant auquel survient le pic de force des muscles RF et
BiL nest pas significativement modifi en fonction de la vitesse de marche. Pour le muscle
RF, il a lieu indpendamment de la condition la vitesse de marche autour du dcollement des
orteils tandis que pour le muscle BiL le pic de la force a lieu au dbut de la phase d'appui.
Figure III-1 : Force musculaire au cours du cycle de marche. La force est exprime en pourcentage
de poids corporel (%BW).
D.
Discussion
Le but de cette tude tait de quantifier, chez des sujets sains, la modification de la force
dveloppe par les muscles des membres infrieurs en fonction de la vitesse de marche et
aussi de dterminer si l'instant du cycle de marche auquel avait eu lieu ce pic de la force tait
modifi par la vitesse de marche.
Les rsultats de cette srie d'expriences indiquent dune part que la force musculaire a t
augmente de faon significative entre les trois conditions pour tous les muscles tudis
l'exception du GNM et le solaire. En effet, pour ces deux muscles, les rsultats dmontrent
que la force musculaire dveloppe tait augmente de faon significative uniquement entre
73
Chapitre III : Effet de la vitesse de marche sur la dynamique musculaire des sujets sains
les conditions SL et SP ainsi quentre les conditions SL et FA, mais pas entre les conditions
SP et FA. Dautre part, les rsultats mettent en avant que l'instant du cycle de marche auquel a
lieu le pic de force est modifi en fonction du type de muscle tudi et de la vitesse de marche
(SL, SP ou LP). Pour les muscles GM, le SOL de la GNM et les muscles JA, le pic de la force
survient plus proche du dcollement des orteils lorsque le vitesse de marche augmente, ce qui
suggre que leur pattern de force est modifi de faon similaire en fonction de la vitesse de
marche. En revanche, pour le GM, le pic de force a lieu plus prcocement avec l'augmentation
la vitesse de marche. Il semble galement intressant dobserver que le ST semble avoir un
pattern spcifique puisque son pic de force a lieu bien avant le dcollement des orteils en
condition SL alors quil se situe juste avant le dcollement en condition SP et plutt en fin de
phase oscillante en condition FA. A linverse, linstant auquel survient le pic de force des
muscles RF et BiL nest pas modifi en fonction de la vitesse de marche. Enfin, les rsultats
concernant les paramtres spatio-temporels, cinmatiques et dynamiques sont en accord avec
les rsultats prcdemment dcrits dans la littrature (Andriacchi et al, 1977; den Otter et al,
2004; Hof et al, 2002; Schwartz et al, 2008 ; van der Linden et al, 2002).
Avant de discuter les rsultats obtenus dans cette tude, certains points mthodologiques
doivent tre prciss:
L'utilisation
de
la
modlisation
musculo-squelettique
pour
amliorer
la
Chapitre III : Effet de la vitesse de marche sur la dynamique musculaire des sujets sains
technique de normalisation base sur une amplitude EMG sous-maximale enregistre
lors de la marche rapide. Ils ont montr qu'il y avait moins de variabilit inter-session
l'aide de leur mthode. Afin de dvelopper un paradigme exprimental facilement
utilisable en routine clinique, nous avons choisi dutiliser la mthode propose par
Murley et al. (2010). En effet, pour les sujets atteints dune lsion du SNC, il est
difficile, parfois mme impossible, deffectuer une contraction maximale volontaire
isomtrique.
Ces rsultats sont en accord avec ceux de van der Linden et al. (2002) et ceux de Schwartz et
al. (2008).
Les modifications observes au niveau des paramtres dynamiques, savoir laugmentation
du pic de moment en extension de la hanche, du genou et de la cheville avec laugmentation
de la vitesse de marche, sont galement en accord avec les rsultats de Schwartz et al. (2008).
Les modifications de la force musculaire des membres infrieurs au cours de la marche
induites par une augmentation de la vitesse de marche ont rarement t tudies. Nos rsultats
indiquent que laugmentation de la vitesse de marche est associe une augmentation du pic
de force musculaire de tous les muscles tudis. Ce rsultat est en accord avec ceux de Liu et
al. (2008) qui ont montr une contribution accrue des muscles pour soutenir et favoriser la
progression vers lavant du centre de masse corporel lorsque la vitesse de marche augmente.
En effet, ces auteurs ont montr que les muscles grand fessier, moyen fessier, vastes, ischiojambiers, gastrocnmiens et le solaire taient les muscles qui contribuaient principalement
la vitesse de marche. Cependant, nos rsultats mettent en vidence que, pour les muscles
75
Chapitre III : Effet de la vitesse de marche sur la dynamique musculaire des sujets sains
GNM et SOL, la force musculaire dveloppe a t augmente de faon significative
uniquement entre les conditions SL et SP ainsi quentre les conditions SL et FA, mais pas
entre les conditions SP et FA. Ces rsultats suggrent que le triceps sural joue un rle
important dans la transition de la vitesse de marche lente la vitesse de marche spontane,
mais leur contribution dans le passage de la vitesse de marche spontane la vitesse de
marche rapide semble tre modre. Dans notre tude, la vitesse lente a t dtermine afin de
correspondre celle des sujets atteints de lsion du systme nerveux central. Celle-ci a
souvent pour consquence une faiblesse musculaire, des syncinsies et de la spasticit. Une
des anomalies de la marche la plus couramment observe chez ces sujets hmipartiques est
un quin (flexion plantaire exagre dans la phase d'oscillation due la spasticit du triceps).
Pour limiter ce symptme, les injections de toxine botulique sont utilises (Pittock, 2003). Ce
traitement bloque la libration des neurotransmetteurs la jonction neuro-musculaire et induit
une paralysie du muscle inject. Lorsquon observe nos rsultats, cette approche pourrait tre
discute. En effet, la diminution de la force chez les sujets qui prsentent une lsion du
systme nerveux central, et une vitesse de marche spontane relativement lente, pourrait
rduire leur capacit augmenter leur vitesse de marche. En outre, nos rsultats indiquent que
les principaux muscles de la marche impliqus dans le passage de la vitesse de marche
spontane la vitesse rapide sont le grand fessier, le droit antrieur, le vaste latral, le semitendineux, le long chef du biceps et le muscle tibial antrieur. Ces rsultats suggrent donc
que les techniques de rducation visant amliorer la force maximale de ces muscles
peuvent tre intressantes pour amliorer la capacit des sujets augmenter leur vitesse de
marche volontairement et ainsi amliorer leur autonomie dans les activits de la vie
quotidienne.
A notre connaissance, l'instant du cycle de marche auquel a eu lieu le pic maximal de force
des muscles des membres infrieurs en fonction de la vitesse de marche n'a jamais t tudi.
Nos rsultats apportent des lments intressants qui peuvent permettre de mieux comprendre
le rle des diffrents muscles impliqus dans la stratgie utilise par les sujets sains afin
daugmenter leur vitesse de marche. Cette valuation a montr que l'augmentation de la
vitesse de marche modifie le moment auquel survient le pic de force du vaste externe et du
tibial antrieur. En effet, vitesse de marche lente, ils apparaissent au dbut de la phase
d'appui alors quils surviennent un peu plus tard en phase dappui dans les conditions SP et
FA. Cela pourrait suggrer que le vaste externe limite la flexion du genou plus tard dans le
cycle de marche afin de permettre une meilleure absorption du choc se produisant l'attaque
du talon lorsque la vitesse de marche augmente. Nous pouvons galement mettre l'hypothse
que le jambier antrieur est actif plus longtemps en phase d'appui en vue de favoriser, par son
activit concentrique, la progression du tibia vers lavant par rapport au pied. Concernant
76
Chapitre III : Effet de la vitesse de marche sur la dynamique musculaire des sujets sains
l'instant du cycle de marche auquel survient le pic de force du solaire et du gastrocnmien,
on observe quils sont plus proches du dcollement des orteils lorsque la vitesse de marche
augmente. Cela pourrait suggrer que le gastrocnmien, qui est connu pour contrler la
progression du tibia vers l'avant en phase d'appui, pourrait galement, lorsque le sujet veut
augmenter sa vitesse de marche, avoir une fonction de propulsion et ce mme si son pic de
force n'est pas modifi. Ces rsultats sont conformes ceux de Anderson et al. (2003) qui ont
dmontr le rle des flchisseurs dorsaux de la cheville et des vastes au dbut de la phase
d'appui dans une tude base sur les paramtres articulaires et l'activit EMG. En effet, ces
auteurs ont montr que les muscles releveurs sont trs actifs lors de la pose du talon, tandis
que les vastes sont surtout actifs en milieu de phase d'appui. Ces auteurs suggrent galement
la participation des muscles jumeaux et solaire dans la propulsion du corps vers lavant
pendant la pr-phase oscillante.
A l'inverse, le pic de force du grand fessier, muscle extenseur de hanche, survient plus
prcocement au cours du cycle de marche lorsque la vitesse de marche augmente. Ce rsultat
est en conformit avec les rsultats cinmatiques obtenus la fois chez des sujets sains
(Anderson et al, 2003) et chez les sujets avec une lsion du systme nerveux central (Olney et
al, 1994) qui montrent que la vitesse de marche est corrle avec le pic dextension de hanche.
Les sujets atteints de lsion du SNC ont souvent une diminution du pic dextension de hanche,
ce qui peut s'expliquer par une faiblesse musculaire des extenseurs de la hanche et/ou par une
spasticit des flchisseurs de la hanche (muscles ilio-psoas ou droit fmoral). Ce rsultat
pourrait suggrer que le traitement de la spasticit des muscles droit fmoral ou ilio-psoas
avec des injections de toxine botulique peut induire chez les sujets hmipartiques une
augmentation de leur capacit amliorer leur vitesse de marche. Cette hypothse est
indirectement en accord avec les rsultats de Robertson et al (2008) et Hutin et al. (2009) qui
ont montr que le traitement de la spasticit du droit fmoral avec des injections de toxine
botulique est associ une augmentation significative de la vitesse de marche.
Nos rsultats montrent que la force des muscles RF et BiL est augmente lorsque la vitesse de
marche augmente, mais que la survenue du pic de force de ces deux muscles nest pas
modifie selon la vitesse de marche. Cela suggre donc que ces deux muscles ne semblent pas
intervenir dans la stratgie utilise par le sujet sain pour amliorer sa vitesse de marche. En
d'autres mots, ce rsultat suggre probablement que leur rle fonctionnel ne dpend pas de la
condition de vitesse de marche. Nous pouvons mettre l'hypothse que le muscle RF, qui est
la fois flchisseur de hanche et extenseur du genou, conserve ces deux rles lorsque la vitesse
de marche augmente tout en ncessitant davantage de force pour y parvenir. En ce qui
concerne le muscle BiL, il joue la fois un rle de flchisseur du genou et dextenseur de
hanche. En phase d'appui, il agit probablement en synergie avec le vaste externe et adapte son
77
Chapitre III : Effet de la vitesse de marche sur la dynamique musculaire des sujets sains
pic de force celui du vaste externe afin de contrler la flexion du genou en phase de simple
appui.
Nous avons observ que le pic de force du muscle ST, qui augmente significativement avec
laugmentation de la vitesse de marche, survient des instants diffrents en fonction de la
vitesse de marche. En effet, il a lieu en dbut de phase dappui vitesse lente tandis quil
survient en phase oscillante vitesse rapide. A vitesse spontane, nos rsultats montrent que
le pic de force du muscle ST survient un peu avant le dcollement des orteils, mais ce rsultat
reprsente la moyenne des 20 sujets. En ralit, nous observons que le pic de force du ST
survient en dbut de phase dappui pour 9 sujets tandis quil a lieu en phase oscillante pour
les 11 autres sujets vitesse spontane. Cependant, on observe vitesse lente un pic de force,
certes moins important, au moment du dcollement des orteils. Nos rsultats suggrent ainsi
que le rle de ce muscle dpend de la vitesse de marche du sujet. A vitesse lente, il agit
possiblement en synergie avec le muscle BiL afin de contrler la flexion de genou en phase
dappui, mais peut-tre galement afin damorcer ou daider la flexion de genou au
dcollement des orteils. En phase oscillante, et donc vitesse plus leve, ce muscle semble
jouer un rle dans la flexion du genou. Il pourrait dune part favoriser une flexion de genou
importante en milieu de phase oscillante, et, dautre part, contrler la vitesse angulaire de
flexion de genou en fin de phase oscillante afin de prparer lattaque du pas, et ainsi
amortir le choc qui augmente avec la vitesse de marche. Ce muscle est habituellement
trait par la toxine botulique chez les sujets ayant une lsion du SNC. Le rle de ce muscle
tant dpendante de la condition la vitesse de marche, d'autres tudes chez des sujets seront
ncessaires pour mieux comprendre d'une part son impact spcifique sur la rgulation de la
vitesse de marche, et d'autre part son rle fonctionnel en fonction des conditions de vitesse de
marche.
Enfin, lorsquon compare le moment auquel ont lieu les pics de flexion et dextension des
articulations tudies et les pics de force, il semble intressant de noter que :
le pic dextension de hanche survient un peu avant le dcollement des orteils alors
que le pic de force du grand fessier intervient en dbut de phase dappui (au mme
instant que le pic de moment en extension de hanche) ce qui est cohrent avec les
travaux de Anderson et Pandy (2003) et suggre quindpendamment de la vitesse de
marche, lextension de hanche est initie par lactivit du grand fessier puis est la
consquence de lavance du bassin par rapport au pied, du fait de lactivit des
musles BiL, ST et JA.
le pic de flexion de genou survient peu aprs le dcollement des orteils, mais
galement peu de temps aprs le pic de force des muscles RF et SOL. Ce rsultat
78
Chapitre III : Effet de la vitesse de marche sur la dynamique musculaire des sujets sains
confirme indirectement les rsultats de Kerrigan et al. (1999) qui ont montr que,
chez les sujets hmipartiques prsentant un dficit de flexion de genou en phase
oscillante, les principales causes de ce phnomne sont une diminution du pic de
flexion de hanche, une activit inapproprie EMG de l'un des chefs du quadriceps en
phase oscillante et une diminution du pic de moment en flexion plantaire. Cela
confirme galement que le pic de flexion de genou est essentiellement une action
passive qui rsulte de la flexion de la hanche, comme le suggre linstant du cycle de
marche auquel survient le pic de moment en flexion de hanche.
79
Chapitre III : Effet de la vitesse de marche sur la dynamique musculaire des sujets sains
E.
Conclusion
Conformment nos attentes, nos rsultats indiquent que laugmentation de la vitesse de
marche chez les sujets sains est associe une augmentation du pic de la force de plusieurs
muscles des membres infrieurs. Cependant, parmi tous les muscles tudis, il semble que le
triceps sural joue un rle dans le passage dune vitesse de marche lente une vitesse de
marche spontane, mais quil n'intervienne pas dans la transition entre les vitesses spontane
et rapide.
Contrairement nos attentes, nos rsultats indiquent aussi, pour la premire fois, que l'instant
auquel a lieu le pic de force des muscles impliqus dans la locomotion n'est pas toujours
modifi par la vitesse de marche. En effet, nous avons constat que laugmentation de la
vitesse de marche modifie l'instant du cycle de marche auquel survient le pic de force des
muscles vaste latral, grand fessier, jumeau interne, solaire et jambier antrieur. Cela
suggre que tous ces muscles contribuent la stratgie utilise par des sujets sains afin
daugmenter leur vitesse de marche. Au contraire, nous avons remarqu que, pour les muscles
BiL et RF, le pic de force survient au mme instant dans le cycle de marche quelle que soit la
vitesse de marche, suggrant ainsi que le rle fonctionnel de ces deux muscles est
indpendant de la vitesse de marche. Enfin, les rsultats de cette tude indiquent que le seul
muscle pour lequel la survenue du pic de force est grandement modifie en fonction de la
vitesse de marche est le semi-tendineux. Ce rsultat suggre que ce muscle joue diffrents
rles fonctionnels en fonction de vitesse de marche et pourrait jouer un rle cl dans la
stratgie utilise par les sujets pour rguler leur vitesse de marche. D'autres tudes devront
tre effectues pour confirmer cette hypothse.
80
Chapitre III : Effet de la vitesse de marche sur la dynamique musculaire des sujets sains
prsente lutilisation de la modlisation musculo-squelettique pour ltude de la marche de
sujets hmipartiques ayant un dficit de flexion de genou et une activit inapproprie du
muscle rectus femoris en phase oscillante. Il sagira galement dtudier leffet dune
injection de toxine botulique dans ce muscle spastique sur la cinmatique et la dynamique des
principaux muscles tudis dans le cadre de lexamen danalyse quantifie de la marche.
81
A.
Introduction
La locomotion des sujets hmipartiques dans les suites dun accident vasculaire crbral
(AVC) diffre de celle des sujets sains (cf. chapitre 1 II.3). Outre les anomalies spatiotemporelles et posturales, on observe des anomalies cinmatiques telles quun dficit du pic
de flexion de hanche (Olney et al.1994), un dficit de dorsiflexion de cheville en phase
oscillante (Pittock et al. 2003) et trs frquemment un dficit du pic de flexion de genou en
phase oscillante (Kerrigan et al., 2001). Ce dernier peut sexpliquer par un dficit du pic de
flexion de hanche ou du pic de moment en flexion plantaire (Kerrigan et al, 1999), mais il
sexplique le plus souvent par une activit lectromyographique (EMG) inapproprie du
Rectus Femoris (RF) en phase oscillante, secondaire une spasticit de ce muscle (Goldberg
et al., 2004). En effet, la flexion de genou rsulte directement de contractions musculaires
(flchisseurs de hanche), et indirectement de forces produites au niveau dautres articulations
qui sont couples dynamiquement avec le genou. Lacclration vers lavant de la cuisse
(flexion de hanche) dclenche, par un mcanisme de double pendule, une acclration vers
larrire du segment jambier (flexion de genou) (Riley & Kerrigan, 1999). Le Rectus Femoris
(RF), muscle bi articulaire qui sinsre sur lpine iliaque antro infrieure et sur le bord
suprieur de la rotule, est la fois flchisseur de hanche et extenseur de genou. De par ses
82
83
le premier objectif vise, chez des sujets hmipartiques adultes prsentant un dficit
de flexion de genou en phase oscillante et une spasticit du RF, quantifier et
comparer par rapport des sujets sains i) la longueur maximale des muscles au cours
du mouvement, ii) leur vitesse dtirement au cours de la marche et iii) la force quils
dveloppent.
le second a pour but dtudier limpact dune injection de toxine botulique dans le RF
sur ces mmes paramtres chez ces sujets.
Dans ce cadre, deux tudes ont t ralises. Nous avons dans un premier temps tudi
spcifiquement la cinmatique du muscle rectus femoris chez des sujets hmipartiques
prsentant un dficit de flexion de genou en phase oscillante, avant et aprs injection de
toxine botulique dans ce muscle. Dans un second temps, une tude plus globale permettant
dvaluer la fois la cinmatique et la dynamique musculaires de six muscles enregistrs au
cours de lanalyse quantifie de la marche a t ralise.
B.
ati ue du
84
Mthode
a.
Sujets
Dans cette tude, dix sujets hmipartiques (Table IV-1) ont t inclus (Groupe
Hmipartique GH: 4 hmipartiques droit, 6 hmipartiques gauche ; 8 hommes, 2 femmes ;
ge moyen : 39.6 9.5 ans). Les critres dinclusion des sujets taient: lsion vasculaire
crbrale (ischmique ou hmorragique) unique et datant de plus de 6 mois, dernire injection
de toxine botulique vise anti-spastique datant de plus de 4 mois, diminution du pic de
flexion de genou en phase oscillante objective par analyse quantifie du mouvement,
prsence dune activit inapproprie du RF en phase oscillante mise en vidence par EMG de
surface.
De plus, 10 sujets sains (sans atteinte du systme nerveux central ; 6 hommes et 4 femmes ;
ge moyen : 32.5 6 ans) ont t inclus pour constituer le groupe contrle (GS).
Table IV-1 : Caractristiques des sujets hmipartiques. H = homme, F = femme, D = droite, G =
gauche.
Age
Taille Masse
(annes) (cm)
(kg)
Sujet 1
Sujet 2
Sujet 3
Sujet 4
Sujet 5
Sujet 6
Sujet 7
Sujet 8
Sujet 9
Sujet 10
27
40
58
29
33
37
40
40
52
40
180
188
160
166
180
182
181
163
162
173
74
73
69
72
85
82
72
51
67
76
Sexe
Ct
partiqe
H
H
H
H
H
H
H
F
F
H
G
G
D
G
G
D
D
G
D
G
lh
Temps depuis
ipl gie (mois)
48
6
60
60
36
60
36
84
432
96
Tous les participants ont donn leur consentement clair avant dtre inclus dans ltude.
Cette tude a t ralise en accord avec The ethical codes of the World Medical
Association (Declaration of Helsinki) et a t approuve par notre comit dthique local
(CPP Ile de France -Ambroise Par).
85
Protocole
i.
Chaque sujet hmipartique inclus dans ltude a bnfici dune injection de toxine
botulique dans le RF spastique du ct hmipartique. 200 units de toxine botulique de type
A (Botox) dilue 40U/ml taient injectes en trois points anatomiques dans le muscle sous
reprage par lectrostimulation (5 mA) par le mme investigateur.
ii.
Les sujets hmipartiques taient valus deux reprises : avant linjection (PRE) et 1 mois
aprs linjection (POST) ; ce dlai a t choisi car il correspond au pic defficacit de la
toxine botulique (Juzans et al., 1996).
Les sujets sains taient valus une seule reprise vitesse de marche lente. Comme nous
lavons vu dans le chapitre 3, pour la condition SL (vitesse lente), nous avons impos une
cadence afin d'obtenir des vitesses de marche homognes. La cadence a t dtermine afin
que la vitesse de marche des sujets sains soit proche de celle sujets hmipartiques.
Les analyses de marche ont t ralises avec un systme Motion Analysis (Motion Analysis
Corporation, Santa Rosa, CA, USA, Sampling Frequency 100 Hz) et deux plateformes de
force (AMTI, Watertown, MA, USA, Sampling Frequency 1000 Hz). Le placement des
marqueurs tait bas sur le modle Helen Hayes (Kadaba et al., 1990). Le signal tait trait
avec un filtre passe-bas de type Butterworth une frquence de 6Hz (Winter et al., 1974). Les
sujets hmipartiques marchaient leur vitesse de confort. La marche seffectuait pieds nus.
Dix cycles de marche taient enregistrs et moyenns pour chaque sujet.
iii.
Cinmatique articulaire
La cinmatique articulaire des hanches, des genoux ainsi que des chevilles a t calcule avec
le logiciel OrthoTrak 6.5 (MotionAnalysis Corporation, Santa Rosa, CA, Etats-Unis). Ce
logiciel utilise les rotations dEuler (mthode de Grood & Suntay) pour les calculs
cinmatiques. La vitesse angulaire en flexion / extension des genoux au dcollement des
orteils a t calcule en drivant les donnes correspondant au dplacement de la jambe par
rapport la cuisse.
86
Le logiciel de modlisation SIMM (Delp et al., 1990) a t utilis pour calculer la longueur
du complexe musculo-tendineux du RF. Le modle gnrique standard de SIMM a t mis
lchelle partir des donnes de lanalyse de marche.
Trois paramtres cinmatiques musculaires ont t tudis :
La longueur normalise maximale du RF: elle correspond la longueur maximale du
RF au cours de la marche moins la longueur du RF obtenue lorsque le sujet tait
artificiellement plac en position anatomique de rfrence. Cette diffrence est
exprime en millimtres. La normalisation de la longueur du RF permettait de limiter
le biais inhrent la diffrence de morphologie des sujets tudis, mais aussi aux
diffrences de placement de marqueurs entre les enregistrements en condition PRE et
POST pour un mme sujet.
La vitesse maximale dtirement (MaxLV) du RF : pour chaque cycle de marche, le
pic maximal de vitesse dtirement tait calcul ; MaxLV = Peak4 (fig.1). Nous
avons ensuite calcul la vitesse maximale moyenne pour chaque sujet.
La vitesse moyenne dtirement (MeanLV) lors des pics dtirement du RF : cette
variable correspondait la moyenne des vitesses lors des diffrents pics dtirement
au cours dun cycle de marche. Nous avons ensuite calcul la moyenne des vitesses
pour chaque sujet. A noter que les pics de vitesse taient dfinis par une acclration
nulle. Exemple de calcul :
MeanLV du cycle 1 = (Peak1 + Peak2 + Peak3 + Peak4) / 4 (Figure IV-1).
87
c.
Analyse statistique
Le test de Mann-Whitney a t utilis, dans un premier temps, pour comparer les deux
populations en fonction de leur ge, leur taille, leur masse et la longueur du RF en position
anatomique de rfrence. Il a galement t utilis pour comparer entre les deux populations :
la longueur normalise maximale du RF ainsi que la vitesse maximale dtirement du RF et la
vitesse moyenne dtirement lors des pics dtirement au cours de la marche. Le test non
paramtrique de Wilcoxon a t utilis pour comparer la variation de longueur du RF entre
deux conditions (PRE et POST) dans le groupe de sujet hmipartique. Les tests taient
considrs significatifs pour p<0.05. Les analyses statistiques ont t ralises avec le logiciel
Statistica 7.0.
2.
Rsultats
a.
Paramtres spatio-temporels
Dans le groupe GH, linjection de toxine botulique a permis une augmentation significative
de 0.13m/s (soit 24%) de la vitesse de marche moyenne des sujets hmipartiques (p<0.05).
La vitesse de marche des sujets hmipartiques ntait pas significativement (p>0.05)
diffrente de celle des sujets asymptomatiques, en condition PRE comme en condition POST.
88
Cinmatique
Dans le groupe GH, linjection de toxine botulique a permis une augmentation significative
(p<0.05) du pic de flexion de genou de 7.5 (+ 27%). Elle a galement entran une
augmentation significative (p<0.05) de 53/s de la vitesse angulaire en flexion de genou au
dcollement des orteils (+43%). Malgr laugmentation significative observe en condition
POST du pic de flexion de genou et de la vitesse angulaire en flexion de genou au
dcollement des orteils du ct hmipartique, ces paramtres restaient significativement
(p<0.05) infrieurs ceux calculs chez les sujets sains marchant vitesse lente.
Table IV-2 : Valeur moyenne des paramtres tudis. * : indique une diffrence significative entre
PRE et POST. : indique une diffrence significative entre le ct partique et le ct nonpartique. : indique une diffrence significative entre GH et GS SL.
c.
GH PRE ct GH POST ct
non partique non partique
GH PRE
GH POST
0.57 0.24
*
27.3 7.3
*
0.70 0.28
*
34.8 7.1
*
0.57 0.24
*
61 5.8
*
0.70 0.28
*
63.4 4.5
*
122.568.3
*
175.7 50.1
*
280.2 54.1
*
305.4 58.9
*
17 0.009
*
0.07 0.03
*
0.030.02
*
22 0.008
*
0.09 0.03
*
0.05 0.03
*
38 0.009
0.12 0.03
*
0.07 0.02
*
39 0.007
0.13 0.04
*
0.09 0.03
*
GS SL
0.56 0.05
48 5.8
197.2 22.2
41 0.004
0.13 0.02
0.06 0.01
Il ny avait pas de diffrence significative pour lge, la taille et le poids entre les sujets
hmipartiques et les sujets sains (p>0.05).
d.
Cinmatique du muscle RF
90
Figure IV-3: Vitesse d'tirement du RF. GS = groupe sujets sains, GH PRE / POST = groupe sujets
hmipartiques avant / aprs injection de toxine botulique.
Corrlations :
Il existe une corrlation significative entre laugmentation de la vitesse angulaire en flexion
de genou au dcollement des orteils et laugmentation de la flexion maximale de genou en
phase oscillante (R = 0.67, avec p<0.05). De plus, la vitesse angulaire en flexion de genou au
dcollement des orteils est corrle la vitesse maximale dtirement du RF inject, en
condition PRE (R = 0.95, avec p<0.05) comme en condition POST (R = 0.87, avec p<0.05).
De mme, la vitesse angulaire en flexion de genou au dcollement des orteils est corrle la
vitesse moyenne des pics dtirement du RF inject, en condition PRE (R = 0.80, avec p<0.05)
comme en condition POST (R = 0.85, avec p<0.05). Enfin, il existe une corrlation
significative (R = 0.86, avec p<0.05) entre laugmentation de la longueur normalise
maximale du RF inject et laugmentation du pic de flexion de genou en phase oscillante,
entre les conditions PRE et POST.
92
Discussion
Cette tude avait pour objectif de quantifier, chez des sujets hmipartiques prsentant un
dficit de flexion de genou et une spasticit du RF, la longueur maximale du RF et sa vitesse
dtirement au cours de la marche, avant et aprs injection de toxine botulique dans ce muscle.
Les rsultats indiquent que la longueur normalise maximale du RF au cours de la marche est
infrieure du ct partique par rapport au ct non partique et aux sujets sains marchant
vitesse similaire. Dautre part, ils : i) confirment quune injection de toxine botulique dans le
RF spastique de sujets hmipartiques permet daugmenter significativement le pic de flexion
de genou en phase oscillante ainsi que la vitesse de marche (Stoquart et al., 2008 ; Robertson
et al., 2009 ; Hutin et al., 2010) ; et ii) montrent quune injection intramusculaire de toxine
botulique dans le RF permet daugmenter la longueur normalise maximale du muscle inject
au cours du mouvement sans toutefois atteindre des valeurs identiques celles observes du
ct non partique des sujets hmipartiques ou celles des sujets sains.
Avant de discuter les rsultats de cette tude, certains points mthologiques doivent tre
discuts.
Concernant le genre des sujets, il y avait une prdominance de sujets masculins dans le
groupe de sujets hmipartiques (8 hommes, 2 femmes) alors que le groupe de sujets sains
tait compos de 6 hommes et 4 femmes. A notre connaissance, la littrature actuelle ne fait
pas tat dune diffrence majeure de pattern de marche entre les hommes et les femmes, tant
chez des sujets sains que chez des sujets hmipartiques. Cette diffrence ne semble donc pas
constituer une limite dans linterprtation des rsultats.
Il ny avait pas de diffrence significative au niveau des caractristiques anthropomtriques
entre les sujets hmipartiques et
articulaires et musculaires utiliss taient identiques pour les hommes et les femmes, et pour
les sujets hmipartiques et les sujets sains. Cela constitue une limite dans linterprtation des
rsultats mais il nexiste aujourdhui aucune autre solution. Afin de limiter ce biais, toutes les
mesures anthropomtriques ont t effectues par le mme investigateur.
Les longueurs calcules en position anatomique de rfrence ntaient pas significativement
diffrentes entre les enregistrements PRE et POST dans le groupe hmipartique. Cela
suggre que les rsultats obtenus ne traduisent pas de biais inhrent loutil de quantification
utilis.
93
94
La tio
de
la
to i e
otulique
se
limite-t-elle
la
jonction
neuromusculaire ?
Dans notre population de sujets, il est intressant de noter quen condition PRE la valeur
maximale du pic de vitesse dtirement est significativement infrieure chez les sujets
hmipartiques du ct partique par rapport leur ct non partique et galement par
rapport aux sujets sains. De la mme manire on peut remarquer que la valeur moyenne des
pics de vitesse dtirement du RF chez les sujets hmipartiques du ct partique est
significativement plus faible que celle retrouve ct non partique ou celle des sujets sains.
Lensemble de ces rsultats indiquent que la vitesse dtirement maximale et moyenne du RF
spastique engendrant un raccourcissement musculaire est plus faible que dans un muscle non
spastique et est significativement corrle la faible vitesse angulaire en flexion de genou au
dcollement des orteils (R=0.95). Ces rsultats pourraient traduire lhyperexcitabilit
observe, aprs lsion du systme nerveux central, de larc rflexe fuseau neuromusculaire
fibre Ia montoneurone . Cependant, aprs injection de toxine botulique dans le Rectus
Femoris spastique de nos sujets, on observe i) une augmentation significative de la vitesse
96
Conclusion
Les rsultats obtenus dans cette tude indiquent que, chez des sujets hmipartiques
prsentant un dficit de flexion de genou en phase oscillante au cours de la marche et une
spasticit du RF, la longueur maximale de ce muscle est diminue. Ils montrent galement
quune injection de toxine botulique dans ce muscle permet daugmenter la longueur
maximale du muscle inject ainsi que ses capacits dtirement sans toutefois les normaliser.
Une efficacit insuffisante de linjection de toxine botulique, la spasticit dun autre chef du
quadriceps ou une modification histologique du muscle spastique pourraient expliquer la
persistance de ce dficit de longueur, et donc du dficit de flexion de genou en phase
oscillante.
97
C.
Mthode
a.
Sujets
Protocole
Les injections de toxine botulique ainsi que les analyses quantifies de la marche ont t
ralises selon une mthode identique ltude prcdente (IV.B.1.b, p.86).
i.
Cinmatique articulaire
La cinmatique articulaire des hanches, des genoux ainsi que des chevilles a t calcule,
dans le plan sagittal, avec le logiciel OrthoTrak 6.5 (Motion Analysis Corporation, Santa
Rosa, CA, Etats-Unis).
98
des diffrences de force entre les sujets, notamment du fait de leur morphologie,
99
Aire Appui
Aire OS
Figure IV-4: Illustration du calcul de l'aire sous la courbe de force musculaire. Exemple du calcul de
lai e e phase dappui et elle e phase os illa te.
c.
Analyse statistique
Lensemble des paramtres tudis a t calcul chez les sujets hmipartiques en condition
PRE et POST ainsi que chez les sujets sains.
Le test de normalit pour les rsultats des sujets hmipartiques tant ngatif, le test de MannWhitney a t utilis pour comparer les diffrents paramtres tudis dans les deux
populations tandis que le test de Wilcoxon a t utilis pour comparer les rsultats entre les
deux conditions (PRE et POST) dans le groupe de sujets hmipartiques.
100
Rsultats
a.
Paramtres spatio-temporels
Dans le groupe GH2, linjection de toxine botulique a permis une augmentation non
significative de 0.10 m/s de la vitesse de marche moyenne des sujets hmipartiques (p=0.09).
La vitesse de marche des sujets hmipartiques en condition PRE est significativement
infrieure (p<0.05) celle des sujets asymptomatiques. En revanche, elle augmente aprs
linjection de toxine dans le RF (p=0.09) pour revenir une valeur similaire celle des sujets
sains.
La longueur de pas comme la cadence sont significativement infrieures chez les sujets par
rapport aux sujets sains. Bien que ce rsultat soit non significatif (p=0.08), la longueur de pas
des sujets augmente aprs injection de toxine botulique dans le RF.
Table IV-3 : Moyenne des principaux paramtres spatio-temporels tudis. std = cart-type. * :
indique une diffrence significative entre GH2 PRE et GH2 POST. # : indique une diffrence
significative entre GH2 PRE et GS. : indique une diffrence significative entre GH2 POST et GS.
GH2 PRE
Vitesse de marche (m/s)
Longueur pas (cm)
Cadence (pas/min)
Phase d'appui (%)
Phase oscillante (%)
b.
GH2 POST
Valeur
std
Valeur
0.55
78.65
80.90
59.61
40.39
0.25
25.40
14.18
4.72
4.72
0.65
88.73
85.20
58.79
41.21
std
GS SL
Valeur
std
0.26
0.61
0.06
24.14 103.53 9.96
14.84 70.62 1.28
5.39
63.83 1.78
5.39
36.17 1.78
Stats
#
#
#
#
#
Cinmatique articulaire
Les rsultats concernant les paramtres de la cinmatique articulaire sont prsents dans la
Table IV-4, p.104. Les figures Figure IV-5, Figure IV-6 et Figure IV-7 illustrent la
cinmatique de la hanche, du genou et de la cheville dans le plan sagittal.
Dans le groupe GH2, le pic de flexion de hanche nest pas significativement diffrent
(p>0.05) entre les conditions PRE et POST, ni entre les conditions PRE et GS et entre POST
et GS. Linjection de toxine botulique a permis une augmentation significative (p<0.05) du
pic de flexion de genou de 4.9. Malgr cette augmentation, le pic de flexion de genou reste
significativement (p<0.05) infrieur celui des sujets sains marchant vitesse lente comme
vitesse spontane.
101
Figure IV-5: Cinmatique de hanche. GH2 PRE : rouge ; GH2 POST : vert ; GS: noir.
102
Figure IV-6: Cinmatique de genou. GH2 PRE : rouge ; GH2 POST : vert ; GS: noir.
Figure IV-7: Cinmatique de cheville. GH2 PRE : rouge ; GH2 POST : vert ; GS: noir.
103
Cinmatique
articulaire ()
Hanche flex
Genou flex
Cheville flex
Hanche ext
Genou ext
Cheville ext
Hanche DO
Genou DO
Cheville DO
std
std
std
std
std
std
std
std
std
GH2 PRE
GH2 POST
GS SL
Valeur
Ind
Valeur
Ind
Valeur
Ind
27.72
30
30.60
23
27.98
23
9.65
9.03
24
5.88
20
26.16
31.08
10
48.72
9.53
13
10.27
14
5.26
9.48
-13
11.60
-13
14.45
-14
6.88
5.51
2.19
0.76
-9
-0.16
-9
-6.19
-7
14.30
13.60
5.43
0.29
-32
0.72
-30
-2.81
14
11.29
13
11.01
13
3.76
30
-8.65
-8.71
-10.03
-15
8.74
43
7.22
40
5.01
30
8.13
8.06
0.67
12.72
11.78
4.94
19.69
22.10
24.55
6.43
6.86
12.97
-2.00
-2.39
-4.85
7.58
6.21
4.84
Stats
Valeur
Stats
Ind
*#
#
#
#
#
#
#
#
Table IV-4: Valeur moyenne des paramtres cinmatiques articulaires. Ind = dcalage par rapport
au dcollement des orteils. DO = dcollement des orteils. std = cart-type. * : indique une
diffrence significative entre GH2 PRE et GH2 POST. # : indique une diffrence significative entre
GH2 PRE et GS. : indique une diffrence significative entre GH2 POST et GS.
c.
Dynamique articulaire
Les rsultats concernant les paramtres de la dynamique articulaire sont prsents dans la
Table IV-5.
Le pic de moment en extension de genou nest pas significativement diffrent entre les
conditions PRE et POST, ni entre les sujets hmipartiques (PRE / POST) et les sujets sains.
Ce pic apparat plus proche du dcollement des orteils chez les sujets hmipartiques (PRE =
-14% ; POST = -14%) que chez les sujets sains (-19%, p>0.05). La diffrence entre les sujets
et les sujets sains nest pas significative, mais sur 25 sujets hmipartiques, 11 prsentent le
pic de moment en extension de genou juste aprs le dcollement des orteils en PRE, et 9 en
POST, tandis quil survient en phase oscillante pour tous les sujets sains.
104
Dynamique
articulaire (N.m/kg)
Hanche
moment ext
Genou
moment ext
Cheville
moment ext
Hanche
moment DO
Genou
moment DO
Cheville
moment DO
std
std
std
std
std
std
GH2 PRE
GH2 POST
GS SL
Valeur
Ind
Valeur
Ind
Valeur
Ind
0.294
-42
0.341
-41
0.182
-32
0.210
22
0.180
23
0.074
39
0.209
-14
0.200
-14
0.109
-19
0.201
21
0.194
20
0.070
20
0.771
-18
0.878
-19
0.933
-16
0.307
10
0.287
0.287
-0.151
-0.150
-0.058
0.104
0.075
0.048
0.053
0.053
0.016
0.048
0.038
0.026
0.051
0.038
0.021
0.030
0.036
0.019
Stats
Valeur
Stats
Ind
#
#
#
Table IV-5: Valeur moyenne des paramtres dynamiques articulaires. Ind = dcalage par rapport au
dcollement des orteils. std = cart-type. * : indique une diffrence significative entre GH2 PRE et
GH2 POST. # : indique une diffrence significative entre GH2 PRE et GS. : indique une diffrence
significative entre GH2 POST et GS.
d.
Cinmatique musculaire
Les rsultats concernant la longueur normalise des muscles tudis sont prsents dans la
Figure IV-8 et la Table IV-6.
Le seul muscle qui prsente une augmentation significative (p<0.05) du pic de longueur
normalise aprs linjection de toxine botulique dans le RF est le muscle ST (PRE = 113.96 ;
POST = 114.87). Les muscles RF, VAL et JI des sujets hmipartiques prsentent, en PRE
comme en POST, un pic de longueur normalise significativement infrieur celui observ
chez les sujets sains. Le muscle JA des sujets hmipartiques prsente, en PRE comme en
POST, un pic de longueur normalise significativement infrieur celui observ chez les
sujets sains. Enfin, le pic de longueur normalise du muscle ST ne prsente pas de diffrence
significative avec celui observ chez les sujets sains aprs les injections de toxine botulique
dans le RF.
105
Figure IV-8: Longueur normalise des muscles tudis. GH2 PRE : rouge ; GH2 POST : vert ; GS: noir.
Longueur
normalise
(%)
RF
VAL
ST
JA
Std
Std
Std
Std
SOL
(%)
Std
JI
(%)
Std
GH2 PRE
GH2 POST
GS SL
Valeur
Ind
Valeur
Ind
Valeur
Ind
102.94
2.08
113.96
3.18
105.93
1.57
101.71
1.72
102.86
1.48
101.20
0.65
2
5
9
9
-5
51
-32
43
-14
7
-16
6
102.40
2.78
114.87
3.29
107.13
1.95
102.09
1.37
102.83
1.09
101.17
0.69
3
3
7
14
13
42
-21
43
-13
4
-14
3
106.41
3.10
121.58
4.13
106.68
4.09
102.10
3.27
102.94
3.23
101.17
3.10
5
1
9
1
33
2
-29
32
-13
7
-16
2
Stats
Valeur
Stats
Ind
#
*#
Table IV-6: Valeur moyenne des pics de longueur des muscles tudis. Ind = dcalage par rapport au
dcollement des orteils. std = cart-type. * : indique une diffrence significative entre GH2 PRE et
GH2 POST. # : indique une diffrence significative entre GH2 PRE et GS. : indique une diffrence
significative entre GH2 POST et GS.
106
Figure IV-9: Vitesse d'tirement des muscles tudis. GH2 PRE : rouge ; GH2 POST : vert ; GS: noir.
Le pic de vitesse dtirement de lensemble des muscles tudis nest pas significativement
diffrente (p>0.05) entre les conditions PRE et POST. En revanche, chez les sujets
hmipartiques (PRE / POST), il est significativement infrieur (p<0.05) celui des sujets
sains.
107
Table IV-7: Valeur moyenne des pics de vitesse d'tirement des muscles tudis. Ind = dcalage par
rapport au dcollement des orteils. std = cart-type. * : indique une diffrence significative entre
GH2 PRE et GH2 POST. # : indique une diffrence significative entre GH2 PRE et GS. : indique une
diffrence significative entre GH2 POST et GS.
Vitesse
titement
(m/s)
RF
Std
VAL
Std
ST
Std
JA
Std
SOL
Std
JI
Std
e.
GH2 PRE
GH2 POST
GS SL
Valeur
Ind
Valeur
Ind
Valeur
Ind
0.08
0.06
0.11
0.08
0.11
0.05
0.06
0.03
0.03
0.01
0.03
0.02
-20
24
-5
11
14
7
-3
14
-42
18
-50
9
0.07
0.05
0.12
0.08
0.11
0.06
0.08
0.05
0.03
0.02
0.03
0.02
-18
22
-10
19
16
7
-2
14
-42
19
-39
23
0.09
0.02
0.17
0.02
0.18
0.02
0.09
0.02
0.04
0.01
0.05
0.01
-4
2
-1
1
19
2
-4
14
8
12
15
4
Stats
Valeur
Stats
Ind
#
#
#
#
Dynamique musculaire
Figure IV-10: Force musculaire normalise des muscles tudis. GH2 PRE : rouge ; GH2 POST : vert ;
GS: noir.
108
Les rsultats concernant la force des muscles tudis sont prsents dans les Table IV-8,
Concernant la quantit de force dveloppe au cours du cycle de marche (Table IV-9), on ne
note aucune diffrence significative (p>0.05) pour le muscle RF entre les sujets et les sujets
sains (cf. tableau 8). Cependant, bien que non significative (p>0.05), la quantit de force
dveloppe diminue en condition POST pour le muscle RF, de mme que pour les muscles
VAL et JI. Pour le muscle JA, on note une diffrence significative (p<0.05) entre les
conditions PRE et POST ainsi quentre les sujets et les sujets sains. La quantit de force
dveloppe au cours du cycle de marche par le ST est quant elle diminue en condition
POST (p=0.07), mais elle reste significativement suprieure (p<0.05) celle observe chez
les sujets. Pour le muscle SOL, on nobserve aucune diffrence significative entre les
conditions PRE et POST, ni mme entre les sujets et les sujets sains.
Table
IV-9,
109
Pic de force
Le pic de force musculaire de lensemble des muscles tudis chez les sujets, except le JA,
nest pas significativement diffrente (p>0.05) aprs linjection de toxine botulique dans le
RF.
Pour le muscle RF, on note une diminution non significative (p=0.07) de 6.27% du pic de
force dveloppe aprs injection de toxine botulique. Linstant moyen de survenue du pic de
force du RF indiqu dans la Table IV-8 ne permet pas de mettre en avant le fait que la courbe
de force moyenne du RF comporte deux pics de force chez les sujets, avant injection de
toxine botulique. Aprs injection de toxine, la courbe moyenne ne comporte plus quun seul
pic de force, situ autour du dcollement des orteils, comparable ce que lon peut observer
chez les sujets sains (figure 11).
Alors que le pic de force du JA survient en dbut de phase dappui chez les sujets sains, il a
lieu autour du dcollement des orteils chez les sujets en condition PRE et en phase oscillante
en condition POST.
Table IV-8: Valeur moyenne des pics de force des muscles tudis. Ind = dcalage par rapport au
dcollement des orteils. std = cart-type. * : indique une diffrence significative entre GH2 PRE et
GH2 POST. # : indique une diffrence significative entre GH2 PRE et GS. : indique une diffrence
significative entre GH2 POST et GS.
Force
RF
VAL
ST
JA
SOL
JI
Std
Std
Std
Std
Std
Std
GH2 PRE
Valeur Ind
51.77
-3
10.94
8
43.17 -31
31.10
34
21.33 -28
7.22
28
51.56
-2
11.51
17
102.63 -19
50.18
8
101.85 -23
41.49
8
GH2 POST
Valeur Ind
45.50
-5
12.44
14
40.19 -24
19.83
38
18.63 -21
8.51
36
42.77
9
9.28
21
102.98 -18
45.98
8
96.77 -20
43.98
7
110
GS SL
Valeur Ind
47.71
-1
20.97
11
25.28 -54
13.46
3
14.73 -50
3.39
21
38.36 -60
5.89
2
175.43 -15
33.07
3
101.30 -20
21.25
3
Stast
Valeur
Stats
Ind
*#
Aire force
Total
RF
VAL
ST
JA
SOL
JI
Std
Std
Std
Std
Std
Std
GH2 PRE
Valeur
2412.55
1056.65
1464.70
1189.04
1235.76
261.77
3244.30
785.53
3363.35
1700.78
4841.40
1624.23
GH2 POST
Valeur
1987.69
826.57
1339.25
903.11
1088.01
389.74
2578.21
657.31
3367.15
2055.98
4290.27
1576.53
GS SL
Valeur
2181.17
1292.71
720.46
393.33
727.42
238.32
1603.93
228.69
3857.16
1135.17
3552.37
507.87
Stats
#
*#
Si lon sintresse la quantit de force dveloppe par les muscles tudis en pr phase
oscillante
111
112
Aire force
pre OS
RF
VAL
ST
JA
SOL
JI
Std
Std
Std
Std
Std
Std
GH2 PRE
Valeur
624.91
292.93
141.89
186.78
221.11
47.86
584.58
162.97
952.31
457.45
1164.66
596.36
GH2 POST
Valeur
460.11
232.31
115.89
137.01
145.97
51.52
388.27
107.58
794.99
509.63
858.31
537.03
GS SL
Valeur
404.99
281.71
38.18
71.92
104.80
61.76
110.64
26.47
1393.18
310.13
591.96
192.18
Stats
*#
#
*#
*#
#
*#
Enfin, la quantit de force dveloppe par les muscles ST, JA, SOL et JI au cours de la phase
oscillante (Table IV-11) est significativement diffrente (p<0.05) entre les sujets en
conditions PRE / POST et les sujets sains. Pour les muscles RF et VAL, elle est
significativement diffrente entre les sujets en condition PRE et les sujets sains. Linjection
de toxine botulique nengendre aucune diffrence significative de ce paramtre quel que soit
le muscle.
Aire force
OS
RF
VAL
ST
JA
SOL
JI
Std
Std
Std
Std
Std
Std
GH2 PRE
GH2 POST
GS SL
Valeur
1018.27
317.19
416.79
328.15
351.23
104.18
1493.73
364.89
344.16
192.87
921.26
285.63
Valeur
895.82
349.98
460.17
345.01
405.41
179.90
1350.22
400.79
282.22
227.15
780.61
262.16
Valeur
834.34
440.31
217.04
92.99
190.49
83.69
703.94
104.85
104.23
69.70
423.87
292.47
Stats
#
#
#
#
#
#
Table IV-11: Aire sous la courbe de force pour les muscles tudis en phase oscillante. std = carttype. * : indique une diffrence significative entre GH2 PRE et GH2 POST. # : indique une diffrence
significative entre GH2 PRE et GS. : indique une diffrence significative entre GH2 POST et GS.
113
Discussion
Cette seconde tude avait pour objectif de quantifier, chez les sujets hmipartiques
prsentant un dficit de flexion de genou et une activit inapproprie du RF en phase
oscillante, la cinmatique et la dynamique musculaires de six principaux muscles tudis lors
de lAQM, avant et aprs injection de toxine botulique dans le RF.
Avant linjection de toxine botulique dans le RF spastique, les rsultats indiquent que :
sont significativement diffrents (p<0.05) des valeurs observes dans le groupe de sujets sains.
Aprs linjection de toxine botulique, on constate :
114
la vitesse de marche,
le pic de longueur du muscle ST,
le pic de force des muscles ST et JA,
la quantit de force dveloppe par le muscle RF au cours de la pr phase oscillante,
ainsi quau cours de la phase oscillante.
Les rsultats observs chez les sujets hmipartiques avant injection de toxine botulique
confirment tout dabord que tous les paramtres spatio-temporels chez ces sujets sont
infrieurs ceux dune norme de sujets sains. Cela concide avec la littrature qui dmontre
que la marche du sujet hmipartique est caractrise par une vitesse de marche rduite, une
faible longueur de pas ainsi quune cadence diminue (Olney & Richars, 1996 ; ken et al.,
2008 ; Chisholm et al., 2011 ; Kesar, et al., 2011). Ces modifications des paramtres spatiotemporels par rapport la norme rsultent danomalies cinmatiques et dynamiques que lon
retrouve lors de la marche des sujets hmipartiques (Olney & Richars, 1996). En effet, nos
rsultats dmontrent quil existe des modifications cinmatiques et dynamiques au cours de la
marche des sujets hmipartiques avec notamment une diminution du pic de flexion de genou
et du pic dextension de cheville ainsi quun moment important en extension de genou au
dcollement des orteils. Ces modifications des paramtres cinmatiques et dynamiques sont
attribues des dysfonctionnements musculaires, trs frquents chez les sujets
hmipartiques (spasticit), qui perturbent la coordination entre les muscles agonistes et
antagonistes (Dietz et al., 1981). Ds lors, ltude de la cinmatique et de la dynamique
musculaire devrait permettre dobjectiver certaines causes des dficits spatio-temporels et
cinmatiques de la marche des sujets hmipartiques.
a.
Les sujets hmipartiques inclus dans cette tude prsentaient tous un dficit de flexion de
genou et une activit inapproprie du muscle RF en phase oscillante. Avant linjection de
toxine botulique, nos rsultats montrent une longueur maximale ainsi quune vitesse
115
116
et/ou (iii) une co-contraction avec le muscle JA, qui dveloppe une quantit de force
particulirement importante durant la seconde moiti de la phase dappui.
La quantit importante de force dveloppe par le JA en phase dappui, a priori anormale lors
de la marche des sujets hmipartiques, pourrait avoir un intrt dans la stabilisation de la
cheville ou dans la progression vers lavant du tibia par rapport au pied afin de travailler en
synergie avec les extenseurs de hanche et les flchisseurs plantaires, ou compenser leur
manque de force. En effet, nous avions mis l'hypothse (cf. chapitre 3) que lactivit
importante du jambier antrieur en phase d'appui pouvait favoriser, par son activit
concentrique, la progression du tibia vers lavant et ainsi contribuer laugmentation de la
vitesse de marche.
118
119
D.
Conclusion
Dune manire gnrale, cette tude met en avant, chez les sujets hmipartiques, que la
quantit de force dveloppe par chacun des muscles est significativement suprieure celle
dune norme de sujets sains marchant vitesse similaire. Lexcs de quantit de force de
lensemble des muscles du membre infrieur tudis, et non du pic maximal de force,
engendre des troubles au niveau de la dynamique articulaire qui verrouillent les
diffrentes articulations, avec notamment un moment exagr en extension de genou au
dcollement des orteils. En effet, les muscles tant contracts afin de dvelopper une force
importante, leurs proprits mcaniques sen trouvent modifies, conduisant une nette
diminution de leur capacit dtirement (tant en terme de vitesse dtirement que dtirement
maximal). La raideur musculaire aboutit une certaine rigidit du membre infrieur,
conduisant un moment d'inertie plus lev, qui soppose la flexion active de la hanche
(Abdulhadi et al. 1996). Ceci est directement li au phnomne de co-contraction traduisant,
chez les sujets hmipartiques, des anomalies dans la coordination musculaire (Dietz et al.,
1981 ; Lamontagne et al., 2000) qui aboutissent une cinmatique articulaire anormale, et
donc des paramtres spatio-temporels diminus. De plus, le dveloppement dune quantit
de force musculaire importante entrane un cot nergtique excessif (Olney et al. 1986 ; Iida
&Yamamuro 1987 ; Courbon et al. 2006), pouvant expliquer en partie (i) la fatigue
importante, et (ii) la diminution du primtre de marche chez les sujets hmipartiques.
Linjection de toxine botulique dans le rectus femoris spastique des sujets a permis de
diminuer la quantit de force dveloppe par les muscles rectus femoris, semi-tendineux,
tibial antrieur et gastrocnmien mdial en pr phase oscillante et celle du rectus femoris en
phase oscillante. En revanche, il ny a pas de modification de la quantit de force dveloppe
par le vaste latral. Ainsi, linjection au niveau dun muscle prsentant une activit
inapproprie en phase oscillante, objective par EMG au cours de lanalyse quantifie de la
marche, semble entraner la diminution de la quantit de force dveloppe, la fois par le
muscle inject, mais aussi par les muscles antagonistes. La toxine botulique a donc un effet
bnfique sur les co-contractions en diminuant lintensit de celles-ci.
Cependant, bien quelle soit diminue, la quantit de force dveloppe par les muscles tudis
au cours des phases pr oscillante et oscillante reste suprieure celle observe chez les sujets
sains marchant vitesse similaire et peut expliquer les dficits qui persistent.
Ainsi, dans le cadre de la prise en charge des sujets hmipartiques prsentant un dficit de
flexion de genou et une activit inapproprie du RF en phase oscillante, il semblerait
120
121
V.
Conclusion gnrale
Le chapitre 1 a permis de faire ltat de lart sur les mcanismes qui engendrent les troubles
de la marche dans la population de sujets hmipartiques. Il a galement prsent les moyens
dont nous disposons actuellement en milieu clinique pour les valuer et les prendre en charge
sur le plan thrapeutique. Nous avons mis en avant que lvaluation fonctionnelle via
lanalyse quantifie de la marche permettait de complter et daller bien au-del de
lvaluation clinique analytique. Cependant, malgr les enregistrements EMG associs
lAQM, les caractristiques du comportement musculaire, et plus particulirement la faon
dont le muscle se contracte et stire, ainsi que la force quil gnre et qui contribue au
moment articulaire rsultant, ne sont pas directement accessibles par lanalyse
tridimensionnelle quantifie de la marche. Dans un contexte clinique o de nombreux patients
prsentent des troubles neuro-musculaires, la caractrisation de la cinmatique et de la
dynamique musculaire semblait donc prsenter un rel intrt.
Le chapitre 2 abordait tout dabord des mthodes dvaluation directe de la force musculaire.
Il a t montr que les mthodes in vivo taient inenvisageables du fait (i) de la ncessit de
passer par la chirurgie avec tous les inconvnients (immobilisation, rducation) et les risques
(infection) que cela engendre, et (ii) de la possibilit de mesurer la force uniquement sur un
tendon ou une articulation et non sur un ensemble de muscles. Les mthodes indirectes
proposes ntaient pas retenues galement compte-tenu de la difficult de mettre en lien les
donnes enregistres (EMG, ultrasons) et la force dveloppe par les muscles. La
modlisation musculo-squelettique tait donc mise en avant du fait quelle soit (i) non
invasive, (ii) de plus en plus utilise et donc susceptible dvoluer dans les annes venir, et
(iii) envisageable assez facilement en routine clinique grce lutilisation des donnes issues
de lAQM pour mettre lchelle le modle et calculer la cinmatique et la dynamique
articulaire. Cependant, la ncessit de simplifier la ralit de faon importante, le problme de
redondance musculaire et la non prise en compte des caractristiques du muscle spastique
imposent une grande prudence dans linterprtation des rsultats issus de ces modles. Malgr
ces limites, il existe un rel intrt dans lutilisation de cette approche pour la comprhension
des mcanismes mis en jeu lors de la marche normale comme pathologique. Cet outil apparait
comme un complment de choix lanalyse quantifie de la marche.
Le chapitre 3 proposait dutiliser la modlisation musculo-squelettique pour tudier la
dynamique musculaire au cours de la marche diffrentes vitesses chez des sujets sains.
Outre les modifications des paramtres spatio-temporels et de la cinmatique et dynamique
articulaires, les rsultats de ltude montraient une augmentation du pic de force maximal
122
123
125
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