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SALUD, GOBERNABILIDAD Y
RETOS ESTRATGICOS EN LA
SUBREGIN ANDINA
Noviembre, 2003
Lima, Per
Hecho el Depsito Legal: 1501052003-6351
Organismo Andino de Salud
Convenio Hiplito Unanue
Paseo de la Repblica 3832, 3er piso
San Isidro, Lima 27.
Telfono: 4226862
Web: www.conhu.org.pe
Secretario Ejecutivo: Mauricio Bustamante Garca
Secretario Ejecutivo Adjunto: Gabriel Gonzlez Rivera
Esta publicacin ha sido posible gracias al apoyo
de la Corporacin Andina de Fomento
Preprensa e Impresin: Fimart S.A.C. Editores e Impresores
Telfono: 424-0662
Revisin de edicin:
Alonso Restrepo
Ins Elvira Ordoez L.
Lectores externos:
Soledad Ubilla
Angela Gonzles P.
Reconocimientos
El Autor de este trabajo expresa su especial reconocimiento al
Organismo Andino de Salud, Convenio Hiplito Unanue (ORAS-CONHU)
por su accin facilitadora y a la Corporacin Andina de Fomento (CAF),
sin cuyo auspicio no hubiera sido posible publicarlo.
Asimismo, agradece la colaboracin prestada por los funcionarios
de los Ministerios de Salud de los pases miembros, quienes
entregaron la informacin que se constituy en una de las bases
para su elaboracin.
Finalmente, agradece a todos cuantos, desde dentro y fuera del
Organismo, aportaron su experiencia y conocimientos para el
desarrollo de cada uno de sus captulos.
Indice
I.
II.
III.
11
1.
2.
3.
4.
El entorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La poltica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La economa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
16
21
27
33
5.
6.
7.
8.
La epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La demografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Los cuidados a la salud o respuesta social organizada . . . . . . . . . . . .
El medio ambiente fsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
48
51
63
El anlisis estratgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
71
79
84
89
93
97
100
102
108
114
121
126
133
137
140
150
155
162
167
173
178
186
IV.
189
V.
Agenda de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
195
198
200
VI. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
201
Anexo 1:
Anexo 2:
Anexo 3:
Anexo 4:
Acrnimos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sistema Georeferenciado de Enfermedades Infecciosas . . . . . . .
Transicin Demogrfica, Estructura Poblacional . . . . . . . . . . . .
Glosario de Trminos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
203
205
210
218
Prlogo
El libro "Salud, Gobernabilidad y Retos Estratgicos en la Sub-regin Andina" de Arturo Yglesias
Bedoya, viene a contribuir poderosamente a la generacin de un pensamiento andino capaz de
analizar globalmente nuestros procesos de cambio en salud. Dado a que la globalizacin parece
disminuir cada vez ms la ingerencia efectiva que cada estado-nacin, particularmente los nuestros dada la dependencia econmica, pueda tener en la formulacin e implementacin de sus
polticas pblicas, se hace ms perentorio repensar las alianzas regionales, ya no tan slo en el
mbito de la ampliacin de mercados, sino tambin en el mbito de posibilitar "soberana" en
nuestros propios procesos polticos.
Es all quizs donde radica la principal contribucin de este libro, ya que en l, se analizan nuestros procesos sanitarios con especial nfasis en entender los determinantes de la salud y el
entorno poltico, econmico, social y demogrfico que condiciona el estado de salud de las
poblaciones. El trabajo de Yglesias no se reduce a recopilar y seleccionar los datos e informacin sobre el estado de la salud en los pases de la Sub-regin Andina; ni tan slo a presentar
tendencias histricas de indicadores seleccionados. Se atreve, y este es un gran aporte de esta
obra, a presentar de una manera articulada, las diferentes piezas que intervienen y constituyen
los complejos sistemas de salud, teniendo muy presente la necesidad y requerimientos para
construir una gobernabilidad regional de salud dentro de acelerados procesos de integracin,
que contribuyan a una gobernabilidad global en salud orientada a cerrar las brechas de las profundas inequidades existentes.
Nuestros pases, herederos de culturas de ms de quince mil aos, hijos de una historia compleja
de mltiples races que se nutre de una amplia gama de paisajes y pueblos, habitan la columna
vertebral, la espalda, en que se articulan y descansan todos los fenmenos naturales, sociales y
econmicos del continente sudamericano. Somos fruto de la diversidad en la que se superponen,
en un mismo locus espacio-temporal las necesidades y exigencias de pocas pre-modernas,
modernas y postmodernas.
En la regin andina, como en la mayor parte de Amrica Latina se han dado con diversidad, distintas oleadas de reformas al sistema de atencin a la salud, la consolidacin de sistemas nacionales de salud, la estrategia de la Atencin Primaria y ltimamente los cambios en salud asociados a las reformas del estado y liberalizacin de las economas. Sin embargo, hay elementos
comunes que comparten los pases andinos. Estos son: Los cambios demogrficos y epidemiolgicos, con distintos grados segn el pas; la acumulacin de problemas sanitarios determinados
por la pobreza y la exclusin, junto a la emergencia de problemas asociados a conductas y estilos de vida propios de sociedades en desarrollo. Problemas, que igualmente afectan en mayor
grado a los pobres; la mantencin, sino agravamiento de profundas inequidades tanto en los
resultados en salud -indicadores de mortalidad y morbilidad- como en el acceso a los servicios
de atencin, y; la existencia y desarrollo de un sistema fragmentado de cuidados a la salud, que
implica la coexistencia de subsistemas segmentados; por un lado el Ministerio de Salud para dar
atencin a los pobres; los seguros sociales para el segmento con ingresos formales; y los seguros
privados para los ricos. Dicha fragmentacin se ha agravado por las debilidades en nuestros pases en disear e implementar polticas pblicas en salud capaces de instalar reglas del juego
comunes a esa diversidad de actores.
Existe ya suficiente evidencia sobre la relacin entre los determinantes sociales (nivel educacional y riqueza del tejido social), econmicos, (desarrollo y distribucin del ingreso) y los niveles de salud, as como el bienestar de los individuos y poblaciones. La pobreza es la expresin
ms obvia de la distribucin desigual de los recursos econmicos y el determinante ms fuerte
7
de la mala salud, la pobreza genera mala salud y la mala salud hace ms pobres a los pobres.
Las inevitables desigualdades en salud por causas genticas, son inequidades cuando estas son
evitables e injustas y estn relacionadas con los ya mencionados determinantes sociales y econmicos.
Por tanto la equidad en salud, que implica mayores esfuerzos en proporcin a las necesidades
en salud, para que cada quin tenga igual oportunidad de alcanzar su potencial de salud y que
nadie est en desventaja, por condicin alguna que pudiera en justicia evitarse para alcanzar
ese estado, se ha transformado en el centro tico y moral del quehacer poltico en nuestros pases al momento de pensar en nuestras polticas pblicas.
Junto a la bsqueda de la equidad, nuestros pases andinos viven el debate sobre estado-mercado y ciudadano. El estado que vena de ser severamente cuestionado, es vuelto a ser valorizado en su rol de articulador de la sociedad, en su responsabilidad en cohesionar tras un proyecto pas de mayor sustentabilidad social, econmica y poltica. Es en el mbito de la gobernabilidad y la sustentabilidad democrtica, que cobra particular relevancia un papel cada vez
ms fundamental de la ciudadana en un nuevo equilibrio con relacin al mercado y al estadoy un papel cada vez ms activo del estado en armonizar desarrollo econmico con niveles crecientes de justicia social a travs de polticas pblicas coherentes con procesos que contribuyan
efectivamente a democratizar y a resolver las inequidades en nuestras sociedades.
El acceso a la salud difcilmente podr ya ser entendida como una limosna de un estado paternalista, o como una mercanca que se transe desregladamente en el mercado. El acceso a la
atencin a la salud, es visto cada vez ms como un derecho social que debe ser progresivamente garantizado equitativamente a todos los habitantes de nuestros pases.
Es por ello, que junto a la preocupacin por la equidad y por dar garanta a un derecho humano esencial, nuestros pases se debaten entre focalizar sus esfuerzos en la atencin curativa que
cada vez se hace ms difcil de financiar- y as responder a las presiones del complejo mdicoindustrial o actuar equilibrada y racionalmente dando lugar a una mirada integradora donde se
acte multisectorialmente sobre las determinantes de la mala salud y se acte preferentemente renovando el compromiso que a veces hemos descuidado- con las tradicionales acciones de
salud pblica: la promocin, el fomento de la salud y la prevencin de la enfermedad.
Este libro entonces, nos da elementos de gran relevancia para quienes tienen que contribuir a
las polticas pblicas en salud. De stas valiosas pginas fluyen contenidos esenciales para generar polticas equilibradas y con visin de contexto. Adems, dado a que no existen en salud
"recetas mgicas de universal aplicacin" y a que habiendo problemas comunes y la necesidad
de compartir yerros y aciertos entre nuestros pases, esta publicacin abre un camino, que todos
generosamente deberemos transitar, hacia generar nuevos aportes que pongan en comn nuestras experiencias y lecciones. Ojal salud fuera un elemento potente de una poltica de construccin de alianzas andinas. Probablemente estas pginas ya comenzaron a galopar por las cumbres andinas a la grupa de Bolvar.
Dr. Osvaldo Artaza Barrios
Ex. Ministro de Salud de Chile
Introduccin
El presente trabajo busca recopilar y seleccionar los datos e informacin sobre el
estado de la salud en los pases de la Sub-regin Andina, as como presentar las tendencias histricas de indicadores seleccionados.
Para llevar a cabo el informe se ha recurrido a la investigacin secundaria de informacin publicada por los Ministerios de Salud y a reportes oficiales de organismos
internacionales de cooperacin al desarrollo, as como a encuestas y estudios especiales realizados en la ltima dcada.
Se ha puesto un especial nfasis en entender los determinantes de la salud y del entorno poltico, econmico, social y demogrfico que condicionan el estado de salud
de las poblaciones.
La capacidad de respuesta de los sistemas de salud se pone de manifiesto cuando se
presenta informacin sobre el financiamiento, la distribucin de recursos y los resultados en la descentralizacin.
El entorno de la globalizacin, el desarrollo de la tecnologa de la informacin, las
expectativas de ciudadanos mejor informados, y las nuevas amenazas globales son
analizados para presentar el marco de los retos estratgicos que se tienen que tomar en cuenta para ajustar las polticas de salud en los pases andinos.
Dado que los sistemas de atencin a la salud en el mundo vienen experimentando
cambios profundos, el principal aporte del presente trabajo consiste en presentar
de una manera articulada las diferentes piezas que constituyen los complejos sistemas de salud, en medio de la necesidad de construir una gobernabilidad regional de
salud dentro de acelerados procesos de integracin, que contribuirn a la gobernabilidad global de salud orientada a cerrar las brechas de las inequidades existentes.
Finalmente, se presentan conclusiones y recomendaciones para la accin del Organismo Andino de Salud Convenio Hiplito Unanue - y la Comunidad Andina de Naciones (CAN) que se aprestan a presentar una Agenda de Desarrollo Social, en la que
la salud ocupa un lugar relevante.
10
LA REGIN ANDINA
EN EL CONTEXTO GLOBAL
11
1. EL ENTORNO
Despus de muchos aos de malas noticias, y pese a la incertidumbre en la
economa global, el agravamiento de
la pobreza y los desastres naturales
que golpean de tiempo en tiempo, los
pases andinos han cobrado repentinamente nuevas esperanzas y estn mostrando seales tempranas de un posible
renacimiento democrtico andino1. A
partir de la dcada de los 80 la Regin
Andina ha completado el ciclo democrtico ms importante de su historia
y ha consolidado, sin excepciones, un
sistema ya clsico basado en el presidencialismo democrtico.
La Regin Andina, como parte de Amrica Latina, es la Regin ms urbanizada del mundo en desarrollo. Ms de
70% de sus habitantes estn radicados
en ciudades que crecen a ritmos incompatibles con sus disponibilidades
econmicas y sociales, ambientales e
institucionales. En medio del progreso
econmico alcanzado durante la dcada de los 90, la pobreza y exclusin
son an muy altas.
Referencias
4. La integracin es un imperativo.
Entrevista a Guillermo Fernndez
de Soto, Secretario General de la
CAN. El Comercio 2002 1 de octubre.
5. Has Latin America lost its way?
The Economist 2002 March 2nd-8th.
6. Falcoff M. Camino a otra dcada
perdida? El Comercio 2002 febrero
28.
15
2. LA POLTICA
leci de una manera significativa durante la dcada de los 90, y ste ha sido uno de los logros ms significativos
de la Regin, orientado ahora a la consolidacin y profundizacin del sistema poltico. Se comprendi que no es
posible avanzar en la modernizacin
de las economas y las sociedades sin
contar con la participacin activa de
todos los ciudadanos en este proceso.
Figura 2
COMPARACIN DE SATISFACCIN
CON DEMOCRACIA:Cuan satisfecho est usted
Debido al pobre rendimiento econmico de los aos recientes, slo alrededor de 50% son convencidos demcratas, tal como se puede apreciar en la
figura 3. Los partidos polticos parecen haber perdido credibilidad, ya que
Figura 3
Figura 4
CONFIANZA EN PARTIDOS
POLTICOS:Cunta confianza tiene usted
COLOMBIA
ECUADOR
CHILE
BOLIVIA
PERU
VENEZUELA
De otro lado, se seala que la corrupcin es el mayor obstculo para el desarrollo econmico y social de las democracias emergentes10. La corrupcin gubernamental prospera cuando
las instituciones y las leyes que rigen
un pas son dbiles, cuando los valores
cvicos de la ciudadana no estn firmemente asentados en su cultura.
La integracin social que intentan,
pero que an no logran los gobiernos
de la Regin11, significa la habilidad
de los diferentes grupos sociales de
vivir juntos en una armona cooperativa, productiva y con capacidad de
concertar sus diferencias, dentro del
marco de intereses comunes en beneficio de todos. Esto implicara justicia
para todos los individuos, armona entre los diferentes grupos sociales, un
proceso de integracin de los grupos
en desventaja y vulnerables, haciendo que las instituciones de la sociedad y el Estado sean ms accesibles a
ellos.
El dficit democrtico est muy ligado al dficit social9; ste a su vez sera la expresin de la exclusin social y explicara las marcadas brechas sociales y la falta de integracin social en los pases de la Regin. El dficit social de la integracin nacional es el provocado por el
Referencias
1. Tirado A. Integracin y Democracia en Amrica Latina y el Caribe.
INTAL Divulgacin, 1997.
2. Haynes J. Democracy in the Developing World. Africa, Asia, Latin
America and the Middle East.
Blackwell Publishers, 2001.
3. Institute for European- Latin
American Relations. XIV Conferencia Interparlamentaria Unin
Europea- Amrica Latina. Institute
for European- Latin American
Relations.
4. The Latinobarmetro poll. Democracy clings on in a cold economic
climate. The Economist 2002 August 17th. Latinobarmetro. Disponible en: www.latinobarmetro.org.
5. Amrica Latina en crisis. Latinobarmetro. El Comercio 2002 Septiembre 29.
6. Putnam R. Para que la democracia
funcione. Caracas: Galac, 1994.
7. Carrillo-Florez F. Democracia en
dficit: Gobernabilidad y desarro-
8.
9.
10.
11.
12.
13.
20
3. LA ECONOMA
Como se sabe, la deuda se origina ante la necesidad de invertir en infraestructura, por la baja recaudacin de impuestos regresivos, y por
la necesidad de completar su presupuesto con crditos externos. El
monto de la deuda externa de los
pases andinos se puede ver en el
cuadro 1.
En las ltimas tres dcadas, la macroeconoma regional, como la poltica, ha tenido cambios importantes,
en una economa mundial que se globaliz abiertamente a partir de los
aos 90.
En ese mismo perodo, la deuda externa de los pases andinos aument.
Cuadro 1
US$
4,573.8
Chile
36,911.0
Colombia
33,264.0
Ecuador
16,196.0
Per
27,745.0
Venezuela
28,000.0
El crecimiento econmico
Figura 1
21
Figura 2
Las economas orientadas hacia afuera son vulnerables a las crisis financieras internacionales y esto se pudo
ver en la segunda mitad de la dcada
de los 90. Habiendo sorteado el efecto tequila de la crisis mexicana
(1994-1995) y la crisis rusa (1997), no
se pudieron escapar de los efectos de
la crisis asitica y entraron en un perodo de desaceleracin prolongada
del crecimiento en el perodo 19992001.
La crisis econmica mundial de 20002001 fue el resultado de la desaceleracin del crecimiento de la economa norteamericana y del comercio
mundial, que alcanz 12% de crecimiento, habindose estancado durante 2001. La cada del comercio mundial afect al comercio regional y esto fue acompaado de la disminucin
de la exportacin de materias primas, con lo que el valor de las mismas tambin cay.
Cuadro 2
INGRESO PER CPITA EN DLARES EN PASES ANDINOS
Bolivia
1,000
Chile
4,600
Colombia
2,080
Ecuador
1,210
Per
2,100
Venezuela
4,310
Cuadro 3
AUMENTO DEL PIB PER CPITA EN LA REGIN ANDINA
(porcentajes)
Cuadro 4
AUMENTO DEL CONSUMO PRIVADO PER CPITA EN LA REGIN ANDINA
(porcentajes)
23
El comercio inter-regional
La integracin andina ha registrado progresos significativos en el contexto de
la revitalizacin de la CAN en 1996. La
evolucin del comercio inter-regional3
ha sido positiva, registrando una tasa
de crecimiento que ha oscilado entre
21% y 34%. La tasa de participacin de
las exportaciones intra-andinas en las
ventas totales de los cinco pases, de
14%, se ha doblado de 1995 a 1999.
El conflictivo tema de los aranceles
La Comunidad Andina de Naciones ha
cumplido 34 aos de existencia. La intensificacin del comercio regional o
la integracin comercial ha sido el primer objetivo en ser alcanzado. La
creacin de un slo mercado en donde
se puedan comprar bienes sobre la base de precios y calidad similares es el
objetivo a largo plazo. Sin embargo,
desde sus inicios se viene negociando
el tema de los aranceles. Como se sabe, los aranceles se utilizan para: a)
regular el flujo de importaciones y exportaciones; b) recaudacin fiscal, y
c) proteccin de la produccin local.
Durante estos 34 aos se intent alcanzar aranceles comunes que facilitaran la integracin comercial. Sin
embargo, despus de largas negociaciones, stas no prosperaron por la
gran diversidad de intereses, en muchos casos opuestos entre s. De all
que se plante un tema de debate en
las polticas domsticas: si lo importante es la integracin al mundo o a
un conjunto de pases en desarrollo
con los que se comercia an poco. En
este contexto Chile se retir de la
CAN, mientras que Per plante un rgimen de excepcin en 1997.
La importancia del tema de los aranceles radica en que los pases tendran
24
Las oscilaciones del crecimiento econmico y sus repercusiones en las economas familiares han dado lugar a la
incertidumbre de los beneficios de la
poltica econmica aplicada durante
los aos 90. La reciente crisis poltica
y econmica en la Argentina ha alimentado las dudas acerca del futuro
econmico en la Regin.
La sensacin de inseguridad econmica est determinada por varios factores: la gravedad y lo prolongado de la
crisis econmica mundial desencadenada en 1982, que se tradujo en una
disminucin del ingreso per cpita,
dejando la sensacin sobre los peligros
de la inestabilidad econmica.
La inseguridad econmica
En la Regin Andina, durante la segunda mitad de los aos 90 se mostr la
extrema vulnerabilidad de las economas de la Regin frente a los impactos externos, y su gran dependencia
de las economas mayores.
25
La Regin enfrenta logros no despreciables en los frentes econmicos, sociales y polticos, pero tambin un
conjunto de temas pendientes asociados a las transformaciones, al peso de
la deuda y a los problemas estructurales profundamente enraizados en su
historia.
En una economa globalizada, en la
cual las fronteras polticas no sean los
determinantes de las barreras econmicas, el pertenecer a un espacio econmico integrado (mercado andino) no
tiene por qu ser incoherente con la
bsqueda de nuevas relaciones y formar parte del marco multilateral del
comercio con el ALCA, y el establecimiento de un mercado ampliado con el
Mercado Comn del Sur (MERCOSUR),
con la Unin Europea, y con la Organizacin Mundial del Comercio (OMC).
Referencias
4. Del CAN al ATPA y el ALCA (Editorial). El Comercio 2002, noviembre 8;A15.
5. Lpez-Michelsen A. Defensa del
campo colombiano. El Tiempo
2002 noviembre 10.
6. De Ferranti D, et al. Hacia la seguridad econmica en la era de la
globalizacin. Estudios del Banco
Mundial sobre Amrica Latina y el
Caribe. Washington, DC, 2000.
4. LO SOCIAL
miento econmico, hubo ligeras mejoras sociales, pero al final de esta dcada volvieron la inestabilidad y la volatilidad financiera internacionales.
Figura 1
NDICE DE DESARROLLO HUMANO EN PASES SELECCIONADOS
DE LA REGIN DE LAS AMRICAS, 2000
El panorama social puede verse asimismo a travs de los niveles de pobreza, la exclusin social, la desigualdad de los niveles de ingresos, el desempleo y el gasto social.
La pobreza
La pobreza puede ser medida por dos
mtodos. El primero, mediante la medicin de las necesidades bsicas insatisfechas. El segundo, mediante la
medicin de los niveles de ingresos, la
que nos dibujar las lneas de pobreza
y de indigencia que miden la pobreza
extrema.
La exclusin social
Las tendencias histricas en tres cortes del porcentaje de personas pobres en Amrica Latina (1980: 40.5%;
1990: 48.3%; 1999: 43.8%) y en extrema pobreza (1980: 18.6%; 1990:
22.5% y 1999: 18.5%) nos muestran la
recuperacin durante los aos 90 de
la cada alcanzada en la dcada perdida, sin llegar a los niveles de
1980.
La pobreza medida en trminos de necesidades bsicas insatisfechas y trminos de ingreso per cpita, no refleja la totalidad de la magnitud de la
deprivacin social. Amartya Sen2 describe la pobreza como la prdida de
las capacidades bsicas, y no slo los
bajos ingresos. De all el inters de explorar otras dimensiones tales como el
acceso al empleo y la participacin
poltica. La exclusin social3 ampla el
enfoque de pobreza e incorpora: a)
factores econmicos: la capacidad de
percibir ingresos econmicos; b) sociales: integracin y equidad en acceso a los servicios sociales bsicos tales
como educacin y salud, y c) polticos:
el ejercicio de los derechos ciudadanos a la seguridad, a participar en las
decisiones del poder y de ser gobernados democrticamente. Este enfoque
es un campo de reciente exploracin y
no se cuentan con datos en todos los
pases de la Regin Andina.
Para 1999 los clculos del porcentaje de hogares bajo la lnea de pobreza y pobreza extrema, respectivamente, en los pases andinos fueron:
Bolivia, 54.7% y 32.6 %; Chile, 17.8%
y 4.7%; Colombia, 48.7% y 23.2%;
Ecuador, 58% y 27.2%; Venezuela,
44% y 19.4%.
La evolucin de la pobreza ha sido heterognea en la Regin Andina. Existen pases donde la pobreza es superior a los niveles de 1990; en cambio
en otros se mantiene alrededor de los
mismos niveles y, finalmente, en otros
como Bolivia y Chile la pobreza viene
disminuyendo. En Chile, la economa
ms dinmica de la Regin desde la
dcada pasada, se viene registrando
una cada importante en los niveles de
pobreza; la pobreza disminuy de
33.3% en 1990, a 17.8% en 1998, mientras que la pobreza extrema pas de
10.6% a 4.7% en 1998.
La poblacin indgena
Se estima que en Amrica Latina y el
Caribe las poblaciones indgenas oscilan entre 45 y 50 millones (10.8% de la
poblacin total), 90% de los cuales se
encuentran en Centro Amrica y los
Andes4. En la Regin Andina la presencia de la poblacin indgena es importante en tres pases, en donde representan ms de 40% de las poblaciones:
Bolivia (71%), Ecuador (43%) y Per
(47%). En el resto de pases andinos,
su presencia es menor: Chile (8%) Colombia y Venezuela (2%). (cuadro 1)
28
Cuadro 1
Grupo 1
Ms de 40%
Grupo 2
5% - 20%
Grupo 3
1% - 4%
Poblacin indgena
Pais
Miles
Bolivia
Porcentaje de
poblacin total
5.652
71
Per
11.655
47
Chile
1.186
Colombia
816
Venezuela
465
El empleo y el desempleo
Las tasas de desempleo urbano en la
Regin Andina mostraron un aumento,
pasando del promedio de 9 % en el perodo de 1990-1997 a 10.9% en el perodo 1998-1999, con una tendencia
mayor en Colombia, que pas de 7% a
17.4%, seguida por Ecuador y Venezuela.
privatizacin y el crecimiento del tercer sector o servicios aumentaron significativamente. En la ltima dcada,
nueve de cada diez nuevos puestos de
trabajo han sido debidos al crecimiento del sector servicios.
El gasto social
Durante la dcada pasada los gobiernos hicieron esfuerzos por aumentar
los recursos a los sectores sociales. En
promedio, se pas de un gasto social
de 360 dlares a principios de la dcada, elevndose luego a 540 dlares por
habitante1.
Durante los aos 90, no hubo reduccin de las desigualdades en los niveles de ingresos, persistiendo y creciendo los niveles de desigualdad. La pobreza se redujo en algunos pases
mientras que en otros aument7.
De all que se proponen el nuevo desarrollo y la equidad sobre la base de replantear los objetivos mismos del desarrollo9. El objetivo del desarrollo de
los pases no slo sera lograr el crecimiento econmico, sino ir reduciendo
las desigualdades, especialmente
cuando se habla de los pases con las
peores distribuciones de ingreso en el
mundo. Se requiere un crecimiento
econmico ms estable y dinmico y,
por lo tanto, competitivo, pero tambin perseguir un desarrollo ms inte-
Referencias
1. Conferencia Econmica para Amrica Latina. Panorama Social de
Amrica Latina 2000-2001. Santiago de Chile: Organizacin de las
Naciones Unidas, 2002.
2. Sen A. Development as freedom,
New York (NY): Oxford University
Press, 1999.
3. Organizacin Internacional del
Trabajo/Organizacin Panamericana de la Salud. Panorama de la
exclusin de la proteccin social
en salud en Amrica Latina y El
Caribe. Reunin regional tripartita de OIT y OPS; 1999 noviembre
29 - 1 de diciembre; Mxico, DF,
Mxico.
4. Torres C. La equidad en materia
de salud con enfoque tnico. Rev
Panam Salud Publica 2001;10(3):
188-201.
5. Banco Interamericano de Desarrollo. Amrica Latina frente a la desigualdad. Progreso econmico y
social en Amrica Latina. Informe
6.
7.
8.
9.
10.
31
II
LA SITUACIN DE
SALUD Y SUS CUIDADOS
5. LA EPIDEMIOLOGA
o por grupos sociales, de acuerdo con
los niveles de ingresos para poder
apreciar as las inequidades.
Cuadro 1
ESPERANZA DE VIDA AL NACER
Cuadro 2
PASES ANDINOS SEGN ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD
36
Figura 1
TENDENCIA DE ESPERANZA DE VIDA AL NACER
La mortalidad
mada y ajustada se presentan en las
cuadros 3 y 4.
Cuadro 3
TASAS DE MORTALIDAD, NATALIDAD Y CRECIMIENTO DEMOGRFICO EN PASES ANDINOS
Cuadro 4
TASAS DE MORTALIDAD GENERAL EN PASES ANDINOS
37
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Cuadro 5
PORCENTAJE DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN RELACIN CON LA MORTALIDAD TOTAL
La mortalidad infantil
La mortalidad infantil (nmero de fallecidos en el primer ao de vida, por
cada mil nacidos vivos en el mismo perodo) viene disminuyendo en todos
los pases del mundo. La Regin Andina no es una excepcin a esta tendencia; sin embargo, la mortalidad infantil sigue siendo alta en Bolivia, Ecuador y Per. (cuadros 6 y 7)
Cuadro 6
MORTALIDAD INFANTIL EN LA REGIN ANDINA COMPARADA EN DOS CORTES
39
Cuadro 7
MORTALIDAD INFANTIL REPORTADA RECIENTEMENTE EN LA REGIN ANDINA
La mortalidad materna
La mortalidad materna (nmero de
muertes maternas por 100.000 nacidos
vivos en un ao dado) viene disminu-
Cuadro 8
MORTALIDAD MATERNA REPORTADA RECIENTEMENTE EN REGIN ANDINA
La morbilidad
Estas enfermedades vienen siendo registradas, reportadas y seguidas semanalmente por los Sistemas de Vigilancia Epidemiolgica de los Ministerios de Salud. Los pases andinos vienen reportando semanalmente al
ORAS-CONHU quien tiene su propio
Sistema de Vigilancia. La vigilancia
epidemiolgica no es sino la recopilacin continua, sistemtica y para el
anlisis e interpretacin de datos que
sirven para la planeacin, implantacin y evaluacin de las intervenciones de control.
La tuberculosis
El sistema de vigilancia epidemiolgica del ORAS-CONHU y en acuerdo con
los Servicios de Epidemiologa de los
pases, ha decidido incorporar la vigilancia de la tuberculosis y el SIDA.
El Reporte 2002 de la OMS sobre Vigilancia Global de Tuberculosis11 nos muestra los siguientes tasas, (cuadros 9 y 10)
Cuadro 9
TASAS DE TUBERCULOSIS NOTIFICADAS EN LA REGIN ANDINA,
POR 100.000 HABITANTES
Cuadro 10
TASA DE INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS X 100.000,
REPORTADA EN LA REGIN ANDINA EN 1999
41
mundo y an dentro de Amrica Latina. Las tasas de SIDA en los pases andinos se presentan en el Cuadro 11.
Cuadro 11
TASA DE INCIDENCIA ANUAL DE SIDA (1.000.000 HABITANTES) 1999
El sarampin
Pese a las altas tasas de cobertura alcanzadas por el Programa Ampliado de
Inmunizaciones (PAI) (cuadro XII) en
Cuadro 12
COBERTURA DE VACUNACIN INFANTIL EN MENORES DE 1 AO DE EDAD,
EN LA REGIN ANDINA
Enfermedades no infecciosas o
crnicas
Chile es el pas que tiene mejor identificado el peso de las enfermedades
crnicas 12. En las figuras 8, 9 y 10 se
Figura 8
MORBILIDAD DECLARADA: PREVALENCIA DE ENFERMEDADES CRNICA, SEGN SEXO
Figura 9
MORBILIDAD DECLARADA: PREVALENCIA DE HIPERTENSIN ARTERIAL,
POR GRUPO DE EDAD
43
Figura 10
MORBILIDAD DECLARADA: PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS,
POR GRUPO DE EDAD
Pese a que el Reporte Mundial de Salud 2002 est dedicado a la salud mental13, no se tiene un registro adecuado
de estas enfermedades en la Regin
Andina. Se piensa que la carga de enfermedades mentales, tales como la
depresin, la dependencia del alcohol
y la esquizofrenia han sido subestimadas. En dicho reporte se seala que la
prevalencia de trastornos psiquitri-
Figura 11
CNCER CERVICOUTERINO EN LAS AMRICAS, 2000
44
Figura 12
AVISAS TOTALES EN HOMBRES SEGN EL PESO PROPORCIONAL
DE LOS GRUPOS DE CAUSAS, COLOMBIA 1985-1995
Figura 13
CARGA DE ENFERMEDAD (DALY), CHILE 1993
45
4. Esta tarea supera el rea de competencia de los Ministerios de Salud y va a requerir de un apoyo especial de los Institutos Nacionales
de Estadstica y del propio gobierno central.
46
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9.
10.
11.
12.
13.
14.
47
6. LA DEMOGRAFA
incipiente, en la que se reduce la mortalidad, especialmente en los grupos
de menor edad y en la que el porcentaje de menores de 15 aos de edad
aumenta hasta llegar a 44%. La segunda, la intermedia, en la que hay un
aumento de la velocidad de la disminucin de la fecundidad, que es mayor
que la de la mortalidad. La tercera, es
una fase avanzada que se comienza a
acercar al perodo de pos transicin.
Los datos
De acuerdo con los datos proporcionados por el Centro Latinoamericano y
Caribeo de Demografa (CELADE),6,7
se han elaborado las grficas de la poblacin de los pases andinos, por estructura de edades, en tres cortes sucesivos en 1970, 2000 y 2025.
La transicin demogrfica en la
Regin Andina
Los cambios demogrficos en Amrica
Latina se vienen dando en forma acelerada. Durante la segunda mitad del
siglo XX, la esperanza de vida al nacer
aument en promedio 20 aos (de 50 a
70). En los ltimos 30 aos, la tasa de
fecundidad disminuy de seis a menos
de la mitad.
Los pases andinos muestran tendencias
demogrficas diferenciadas y heterogneas. De acuerdo con CELADE1, los pases andinos se encontraran en etapas
49
salud y para las polticas sociales focalizadas, el uso estratgico de informacin generada por la vigilancia demogrfica y de la salud, puede ayudar a los esfuerzos de descentralizacin de las autoridades nacionales,
regionales y locales para mejorar la
canalizacin del financiamiento
orientado a las poblaciones en extrema pobreza.
Los cambios demogrficos que se vienen dando tienen una serie de implicancias para las polticas, para la investigacin y para los servicios.
Para la poltica de Estado, la mayor implicancia se deriva de la necesidad de
mejorar y actualizar los sistemas de registros vitales especialmente en pases
con poblaciones rurales dispersas.
Para la investigacin de los resultados
de las polticas de reforma del sector
Referencias
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1998.
50
Por su parte, el Director de OPS6 plantea que el sector salud cubre todas las
diferentes clases de actividades dentro
de la sociedad que se llevan a cabo con
el propsito de proteger y promover la
salud, as como tambin curar y atender a los enfermos. Seala con propiedad que mientras la educacin tiene
mucho que contribuir a la salud, sus
51
actividades no pueden ser consideradas como parte del sector salud. El sistema de salud comprende un conjunto
de componentes-recursos financieros,
humanos, fsicos, organizativos e informticos- dentro del sector, que trabajan juntos de una manera articulada
para proveer ciertos productos.
Los Sistemas Nacionales de Servicios de
Salud son un producto del siglo XX. En el
Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud se form en 19487. En Chile, se form el Servicio Nacional de Salud y luego
se transforma en Sistema Nacional de
Servicios de Salud de Chile8. Estos son
ejemplos claros de sistemas de servicios
de salud y no de sistemas de salud.
Los sistemas de organizacin y entrega de servicios de salud, tal como los
entendemos actualmente, son justamente una reciente innovacin. Los
cuidados a la salud a travs de la relacin mdico paciente cambian cuando
aparece un tercer agente: la sociedad
organizada. Este cambio se da cuando
la sociedad comienza a darse cuenta
que mantener la salud y la capacidad
de trabajo de los ciudadanos coincide
con los intereses comunes. La tradicional relacin mdico-paciente, con
el advenimiento de los sistemas de
cuidados a la salud, cambia predominando ahora la relacin paciente- organizaciones de salud9.
El Seguro Social de Salud sigue organizado en el Instituto Boliviano de Seguridad Social. Por su parte, el gobierno
central, en julio de 1996, dio el Decreto Supremo que promulga el Seguro
Nacional de Maternidad y Niez. El 31
de diciembre de 1998 se crea el Seguro Bsico de Salud. Aunque para ingresar a estos seguros se tiene que pagar
por la afiliacin, as como se pagan las
ecografas, los exmenes de laboratorio y medicamentos, los beneficiarios
al hacer estos pagos, expresan su sensacin de que no es un seguro gratuito.
en general en el resto de pases se estima que entre 15 y 25% de la poblacin tiene problemas de acceso y falta
de cobertura.
De manera que si hubiera que seleccionar slo un tema capaz de acaparar
la atencin de los decisores de las polticas de salud, ste sera el intento
por garantizar el acceso equitativo20 a
servicios de salud a se 15-25% de la
poblacin que carece de ella21.
De all que se viene trabajando en la
reforma del sector salud en Latinoamrica y en la Regin Andina en el tema de cmo regular el aseguramiento
de la atencin a la salud22, entendido
como las distintas modalidades de intervencin de los poderes pblicos para tutelar el diseo, oferta y gestin
de portafolios de prestaciones y servicios por parte de las instituciones pblicas. A diferencia de otros bloques
regionales, el tema del llamado aseguramiento es nuevo y se espera desarrollarlo como una nueva funcin del
Estado en la atencin a la salud. En esta situacin el Estado debera regular
las relaciones entre el asegurador y el
prestador y las relaciones entre los seguros y la poblacin.
cios sociales complementarios en forma independiente. La rectora del sistema la ejerce el Ministerio de Salud y
cuenta con el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), el
Fondo de Solidaridad y Garanta
(FOSYGA) y una Superintendencia Nacional de Salud.
A partir de la Ley 100, la poblacin colombiana ha sido dividida en dos grupos: la poblacin contributiva que
aporta 12% de sus ingresos (con un deducible de 4% del empleado y 8% del
empleador) y recibe el Plan Obligatorio en Salud (POS), y la poblacin subsidiada que recibe el financiamiento
por parte del Estado ms 1% de los recursos del rgimen contributivo, y que
se beneficia con un Plan Obligatorio
de Salud Subsidiado (POS-S), con beneficios restringidos respecto al POS
contributivo.
La separacin entre las funciones de
aseguramiento y entrega de servicios
se dio de una manera clara. De un lado, las aseguradoras son las Empresas
Promotoras de Salud (EPS ) que llegan
a 30 en total, y las Administradoras
del Rgimen Subsidiado (ARS) que son
208 en el mbito nacional. De otro lado, las entidades prestadoras son las
Instituciones Prestadoras de Servicios
(IPS), sean stas pblicas o privadas.
Cabe remarcar que el Instituto de Seguro Social mantiene su estructura
monoplica y monopsnica, en la medida que mantiene un sistema de gestin de comando y control sobre sus
clnicas, los cuales no han devenido en
Empresas Sociales del Estado, tal como sucedi con los hospitales del Ministerio de Salud.
23.979.697 afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, asegurndose 9.510.566 a las 21 Aseguradoras del Rgimen Subsidiado (ARS),
mientras que al Rgimen Contributivo
se afiliaron 14.409.131 colombianos.
De stos, 69.4% (10 millones) estaban
afiliados al Instituto de Seguro Social y
30.6% (4.5 millones) a las restantes
29. De otro lado, existe la llamada poblacin vinculada, que no siendo beneficiaria del rgimen contributivo ni
del subsidiado, tiene acceso a los servicios de salud, mediante el sistema
de co-pagos.
Entre las conclusiones a las que se lleg, se menciona que existen grandes
diferencias entre los pases con relacin a las etapas de los procesos de reforma y a las polticas y estrategias
que se estn implantando. Entre los
resultados positivos, se seala que hay
un aumento de la brecha de cobertura
y aumento de los mecanismos de participacin social. En ese momento, no
existe un consenso sobre cul debe ser
el rol de los ministerios de salud.
En la XXIII Reunin de Ministros de Salud del rea Andina (REMSAA) realizada en Quito, Ecuador, se present un
documento de conclusiones sobre el
anlisis de las reformas del sector salud en la Regin Andina24. Este documento cubre tres aspectos: a) el proceso: se afirma que la participacin
de la poblacin no fue considerada y
57
financiera al sistema de salud, que implica que cada familia paga una parte
justa de los costos. Esto supone que
cada ciudadano es protegido del riesgo financiero derivado de los cuidados
de la salud.
se reconoce que dos pases se encuentran en fase de implantacin de la reforma. Se seala que no se definieron
criterios de evaluacin; b) el contenido: el derecho a los cuidados est en
la Constitucin, sin embargo, no ha sido explicitado y difundido. Tres pases
tienen paquetes o planes de servicios
de salud. El rol rector est definido de
una manera heterognea, slo tres
pases cuentan con superintendencias.
La separacin de funciones se ha dado
slo en dos pases y c) los resultados:
en relacin con la influencia de las reformas sobre la mejora de la equidad
para la reduccin de brechas, a travs
de 17 indicadores cuantitativos que
miden cobertura, distribucin de recursos financieros, acceso a los servicios y uso de recursos, se encontr
que est limitada. Slo uno de los pases report aumento de la cobertura.
En ningn pas se mostr evidencia de
que las reformas hayan tenido impacto sustancial sobre la distribucin, acceso y uso de recursos de atencin a la
salud.
Con ese marco se elabor por un grupo de expertos la evaluacin del rendimiento del sistema de salud. Se seal que el propsito de valorar el
rendimiento es clarificar las fronteras
del sistema de salud, valorar cmo la
salud y otros sistemas interactan para alcanzar metas sociales, para definir y medir la salud, la capacidad de
respuesta y la justeza de la contribucin financiera, y mostrar la importancia de la transparencia y responsabilidad por los actos de los sistemas de
salud en el mundo.
La medida del rendimiento est relacionada con el logro de las metas de
acuerdo con los recursos disponibles
en cada pas. Los sistemas de salud varan ampliamente en su rendimiento;
as tenemos que pases con niveles de
ingreso y gasto en salud y educacin
similares, difieren en su habilidad para alcanzar sus metas clave de salud.
embargo, la medicin tiene problemas. Primero: cmo definir los sistemas de salud. La definicin de sistema
de salud26 como todas las actividades cuyo propsito principal es promover, restaurar y mantener la salud...
es una definicin muy amplia; enfatiza la accin intersectorial para promover la salud, pero tambin plantea
problemas, puesto que la figura de
todas las actividades dista mucho
de ser encontrada en las consideraciones bsicas de los sistemas de salud.
Segundo, cmo medir los insumos del
sistema de cuidados a la salud (health
care) con los resultados del enfoque
amplio de sistema de salud. Cuando se
pregunta, cul es el efecto de las intervenciones de los cuidados a la salud
en el estado de salud de la poblacin,
la respuesta parece sealar slo un
efecto modesto. Existen crecientes
evidencias de que la ganancia en salud puede ser alcanzada, tanto de las
intervenciones de los cuidados de la
salud, como de las polticas de otros
sectores del Estado (niveles de ingresos, educativos, etctera.). Tercero,
la disponibilidad de datos estandarizados para compararlos ha sido limitada
y ha descansado en la opinin de terceros, con una carga de valores ideolgicos al momento de opinar sobre la
evaluacin de un sistema dado.
A pesar de estas limitaciones, el Informe de Salud de 2000 tiene importantes aportes. Primero, el informe seala claramente que el gobierno tiene la
responsabilidad por su sistema de salud. Segundo, el concepto de rectora
invocado implica un compromiso mucho ms activo para promover la salud, que aquel que la mayora de gobiernos haban asumido. Tercero, provee un marco conceptual que comienza a separar los objetivos de los sistemas de salud. Cuarto, enfatiza la necesidad de una mejor comprensin del
Los sistemas de informacin que tenemos son muy limitados38. Tratar de entender el rendimiento de los sistemas
de salud en la Regin Andina y en
Amrica Latina es muy difcil, debido
a que los determinantes de la salud no
estn bien documentados. Esto es debido en parte a problemas de recoleccin de datos sobre las condiciones de
salud y, parcialmente, a la falta de
acuerdo acerca de qu indicadores de
salud son los ms seguros para fines
analticos.
Para finalizar este captulo se requiere sealar que las estrategias para la
agenda de poltica de salud de la dcada que comienza, estarn alrededor
de: a) fortalecer la funcin rectora del
Estado y la infraestructura de salud
pblica; b) seguir ampliando la base
de proteccin social; c) reorientar los
servicios con criterio de promocin de
la salud, prevencin de la enfermedad
y mejorando la calidad; d) poner a los
recursos humanos en el centro de la
agenda; e) participacin y control social activo, y f) intercambio proactivo
de informacin.
60
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22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
62
El medio ambiente es un concepto amplio y multifactico. Una definicin inclusiva2 reconoce dos mayores campos. El medio ambiente social, que es
el producto de la cultura humana, la
demografa, las relaciones econmicas
y la estructura de nuestra vida y el
trabajo. El medio ambiente natural,
por su parte, comprende el medio alrededor nuestro, el aire, el agua, la
tierra y los alimentos, as como los sistemas ecolgicos y biofsicos que nos
proveen proteccin, estabilidad ambiental y los bienes y servicios naturales que apoyan nuestras vidas.
ra) y la cobertura de vegetacin (mosquitos tse tse) y la conciencia temprana de eventos extremos (huracanes,
ciclones, sequas, golpes de calor).
La biodiversidad es un recurso ambiental para la salud que est siendo valorado crecientemente por las compaas
farmacuticas. La biodiversidad es un
recurso medioambiental valioso de la
Regin Andina7, especialmente para la
salud. Este recurso est aumentando su
valor para las compaas farmacuticas, que ahora son capaces de analizar,
entender y valorar la eficacia de sustancias qumicas derivadas de las plantas y otros organismos vivientes mucho
ms rpido que en el pasado.
El tema de los efectos del cambio climtico mundial y el agotamiento acelerado de recursos ha creado la conciencia ambiental mundial sobre estos
asuntos. La mayora de climatlogos
creen que la atmsfera se est calentando, pero nadie sabe cunto o a qu
velocidad la temperatura est aumentando. Muchos estudios predicen qu
enfermedades tropicales como la malaria y el dengue pueden extender su
rango al comps del calentamiento del
mundo. El aumento de las lluvias puede traer amenazas que van desde alterar las cosechas, hasta la reaparicin
del clera, junto a otros factores. El
impacto de los cambios climticos del
calentamiento de la tierra afecta ms
a los ancianos y particularmente a los
pobres6. La mayora de cientficos climatlogos creen que la acumulacin
continua de gases lleva al efecto invernadero y al calentamiento del planeta que, al atrapar el calor en la troposfera, puede inducir cambios en lo
patrones de temperatura, las precipitaciones y la variabilidad del clima
global en las siguientes dcadas5.
Las relaciones de los cambios ambientales y los enfoques cientficos y polticos traen debates de inters comn.
Bjorn Lomborg, un ambientalista, en su
obra El ambientalista escptico9,
critica la manipulacin de las estadsticas para infundir miedo y pronosticar
desastres. No niega los problemas, pero seala un patrn de permanente
exageracin. Una revista de prestigio
como The Economist10 seala que
deben opinar ms los verdaderos cientficos y que se estudien los problemas
64
ambientales sin prejuicio. En este debate, en el fondo hay un contenido poltico que deja de lado lo cientfico.
Las intervenciones ambientales
Las polticas de salud tienen que incorporar el tema de seguridad ambiental,
entender que la salud humana est ntimamente conectada a la salud del
planeta y luego con la salud del medio
social en el que vivimos. En ese sentido, la salud pblica deviene nuevamente en ecologista como lo fue en el
siglo XIX11. A los objetivos de la salud
pblica de prevenir la enfermedad y la
muerte prematura se aade otro: vincularse con los recursos de la tierra.
Cuadro 1
AGUA POTABLE (%) 1998
65
Cuadro 2
ALCANTARILLADO Y ELIMINACIN DE EXCRETAS (%) 1998
Cuadro 3
COBERTURA EN ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO
EN PASES ANDINOS
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12.
67
III
EL ANLISIS ESTRATGICO
Cules son las necesidades de salud de las poblaciones?
El Anlisis Estratgico
9. EQUIDAD Y ACCESO
A LOS SERVICIOS
mo bienestar, educacin, ocupacin,
grupos tnicos y sociales, sexo, residencia urbana o rural y las condiciones
sociales donde la gente vive y trabaja.
La pobreza est as asociada fuertemente a las desigualdades e inequidades en salud. Las desigualdades sociales en salud comprenden las diferencias de grupos de poblaciones con diferentes caractersticas sociales, co71
pobreza infantil y de los jvenes adultos quienes tienen las tendencias adversas en la adquisicin de habilidades
de lectura, las conductas agresivas e
inmanejables en las escuelas, el consumo de drogas, el embarazo juvenil,
el crimen y el suicidio juvenil.
Pese a los esfuerzos de los pases andinos, la falta de acceso a los servicios
de salud- a excepcin de un pas que
alcanz el acceso universal al primer
nivel de atencin - sigue constituyendo el principal problema. De acuerdo
con los informes del perfil del pas, la
falta de acceso compromete a un rango amplio de poblaciones que van de
15 a 35%.
El Anlisis Estratgico
Aunque cada una de esas cinco dimensiones fue pensada en su carcter integrado y nico, todas caracterizan el
ajuste entre la oferta y la demanda y
todas tienen un efecto importante en
la conducta del sistema de salud, particularmente en la utilizacin, la calidad, la seguridad y la satisfaccin de
los pacientes.
Definicin de accesibilidad
73
La importancia de la accesibilidad como definicin y medicin es que ayuda a explicar un resultado intermedio
importante que es la utilizacin de los
servicios. Esto no significa que el acceso sea igual a la utilizacin. Se requiere tener en cuenta otras dimensiones para explicar la utilizacin, como la calidad.
El Anlisis Estratgico
Problemas metodolgicos
Una estrategia de reduccin de inequidades en salud requiere de la formulacin de metas nacionales. Las metas
estratgicas deben estar en relacin
con: a) los determinantes de salud; b)
el estado de salud de grupos vulnerables; c) el acceso a la atencin de servicios de salud y sociales y d) el acceso a otros servicios de apoyo en salud.
El Anlisis Estratgico
4. Estn dirigidas a los determinantes de la salud como pobreza, desempleo y malas condiciones de
vivienda.
Referencias
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27.
28.
29.
30.
31.
78
El Anlisis Estratgico
10. ENVEJECIMIENTO DE LA
SOCIEDAD
permite; pero no en la forma tradicional de un trabajo de tiempo completo,
sino que participar en la fuerza laboral bajo nuevas formas: temporarios, a
tiempo parcial, como consultores y
para ciertas tareas especficas.
Las sociedades contemporneas en materia de vidas individuales y de poblaciones, nos muestran dos hechos interrelacionados. En promedio, las personas viven ms aos y el nmero de personas en
edades avanzadas es cada vez ms numeroso. En el primer caso, los individuos
viven ms aos y, en el segundo, tienen
que ver con el envejecimiento de las poblaciones. Estos hechos son el resultado
de la transicin demogrfica1, que depende de la disminucin de la mortalidad y la fecundidad y de un aumento de
la esperanza de vida al nacer.
mientras que la cuarta edad comenzara desde los 75 aos hacia adelante.
Teniendo en cuenta que la vejez es una
construccin social basada en los valores y la cultura prevalente, la determinacin del umbral del envejecimiento
se ha escogido de una manera arbitra-
Cuadro 1
PORCENTAJE DE POBLACIN DE 65 AOS Y MS DE EDAD
Cuadro 2
TASAS DE DEPENDENCIA DEMOGRFICA
Cuadro 3
INDICE DE VEJEZ
80
El Anlisis Estratgico
Cuadro 4
EDAD MEDIANA
Chile tendr una relacin de dependencia total pasiva prxima a 60% potencialmente activos. La poblacin
pobre bajo la lnea de pobreza tiene
una relacin de dependencia ms alta,
entre 1.5 o 2 veces ms que los no pobres. En Chile, los pobres tienen 83
personas potencialmente pasivas por
100 personas potencialmente activas;
mientras que en los no pobres esta relacin es menor.
Enfoques
Un enfoque que permita un manejo
apropiado de los servicios de atencin
a los ancianos, debe tener en cuenta
que el proceso de envejecimiento biolgico de los individuos es irreversible
se estara minando su dignidad y autonoma; la falta de respeto y sensibilidad seran lugares comunes.
A las conocidas enfermedades crnicas asociadas con el envejecimiento,
se tendra que agregar los problemas
de salud mental10, ya que no son reconocidos ni tratados en los ambientes
de la atencin ambulatoria.
Las intervenciones
Programas
Desde una perspectiva de intervencin
de macro-poltica, los programas pblicos pueden tener las ventajas de tener
objetivos claros, metas definidas y un
presupuesto propio. Se tiene la idea de
que la atencin a los nios cuesta mucho menos que la atencin a las personas mayores, ya que las enfermedades
de los adultos son crnicas y los medicamentos que requieren son ms costosos. Para contrarrestar estos aspectos,
los programas pondrn mas nfasis en
la accin transectorial y en las redes de
apoyo social. Parte de la responsabilidad de los programas es la abogaca por
recursos humanos apropiados formados, tanto como el desarrollo de especialidades mdicas y de enfermera.
Servicios
Existe la creencia de que la calidad de
los cuidados a las personas mayores en
los servicios de salud no es la ptima9;
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82
El Anlisis Estratgico
83
La secuencia del espectro de las lesiones sigue este orden: exposicin, even84
El Anlisis Estratgico
La violencia es, sin embargo, prevenible; no es un problema social intratable o una parte inevitable de la condicin humana. La gran variacin de
la violencia entre y dentro de los pases a travs del tiempo nos sugiere
que la violencia es el producto de un
complejo conjunto de factores sociales y medio ambintales, an modificables.
Dado que no hay respuesta nica, lo
importante es conocer los factores de
riesgo para poder intervenir. La salud
pblica con su enfoque orientado a la
prevencin primaria, secundaria y terciaria de los factores de riesgo puede
contribuir a reducir la violencia.
Desde el punto de vista de la epidemiologa social se constata, por ejemplo, que en Inglaterra6, entre 1989 y
1992, las tasas de mortalidad de nios
por lesiones severas en la clase social
V fueron de 83/100.000; mientras que
en la clase social I, fue de slo de
16/100.000.
Definicin y clasificacin de la
violencia y las lesiones
Desde la salud pblica14, la violencia
se percibe como problema, por que los
actos violentos ocasionan dao o lesin fsica, discapacidades, secuelas y
aos de vida potencialmente perdidos
y disminucin de la calidad de vida.
La violencia, como fenmeno complejo, resulta de la interaccin de factores individuales, relaciones comunitarias y estructurales. Se sostiene9, por
ejemplo, que las races de los conflictos estn en las desigualdades sociales, econmicas y polticas, la pobreza
El Anlisis Estratgico
La reduccin de las amenazas de violencia en los pases andinos va a demandar una sociedad civil estable,
una eficiente y eficaz accin del Estado, compartir valores con otros pases, facilitar el libre intercambio de
informacin a travs de la inclusin de
polticos, cientficos y periodistas.
La creacin de comunidades saludables y seguras alrededor del globo, requiere compromiso de parte de mltiples sectores en los mbitos internacional, regional, nacional, y comunitario para documentar el problema,
construir una base de conocimientos,
promover el diseo y prueba de programas de prevencin y la diseminacin de las lecciones aprendidas.
efectivo sobre los factores de riesgo como el control del alcohol, de las armas
de fuego, el aumento de las penalidades para quienes manejen vehculos en
estado de ebriedad6, a para quienes
agreden criminalmente19. De la misma
manera, hay un conjunto de medidas a
mediano y largo plazo como la educa-
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1.
El Anlisis Estratgico
El conceder parte del poder a los ciudadanos o individuos (empoderamiento) es un proceso que permite ayudar
a la gente a tener un cierto tipo de
control sobre los factores que afectan
su salud, y forman parte de las estrategias enfocadas a capacitar a los individuos2 para asumir una mayor responsabilidad sobre su propia salud. Sin
embargo, para entender la relacin de
los individuos con los sistemas de salud, se tiene que partir por aceptar los
diferentes tipos de papel que pueden
jugar los individuos, ya que sus roles y
responsabilidades pueden cambiar al
interactuar con quienes financian y
prestan los servicios de salud.
La primera mencin al derecho a la salud aparece en la Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud en 1946.
El artculo 25 de la Declaracin de los
Derechos Humanos de las Naciones Unidas del 14 de diciembre de 1948, tambin considera a la salud como un derecho fundamental. Ambas referencias
del sistema de Naciones Unidas, aparecen como obligaciones morales, pero
no tienen el imperativo legal de las
Constituciones de los Estados-Nacin.
El derecho a la salud en el sentido amplio, significa que el Estado en el cumplimiento de sus polticas pblicas,
tiene la responsabilidad de generar las
condiciones de una vida saludable para todos los ciudadanos, con un enfoque de equidad que permita incluir en
los beneficios de una salud pblica
moderna a poblaciones excluidas.
El Anlisis Estratgico
En algunos pases como Per, el Seguro Social de Salud ha introducido la figura del Defensor del Paciente. En
otros pases desarrollados11 existe un
contrato especial enmarcado dentro
de los contratos pblicos y civiles, que
tiene ascendiente sobre el mdico para hacerlos valer ante los tribunales
En los ltimos aos se viene extendiendo el uso de las encuestas del grado de satisfaccin; sin embargo, hay
que tener en cuenta que las respuestas estn directamente relacionadas
con el grado en el cual sus expectativas9 han sido cubiertas. Las expectativas estn determinadas a su vez por
los estndares de los servicios y su difusin entre los pacientes.
91
Participacin comunitaria
En el campo de la poltica de salud, la
participacin de la comunidad est relacionada con las actividades de involucramiento de todas las partes interesadas en la planeacin, operacin y
control, monitoreo y evaluacin del
uso de medidas y recursos de los servicios de salud en el mbito local.
Referencias
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El Anlisis Estratgico
La globalizacin es un proceso, no es
un objeto o resultado, que est cambiando la naturaleza de la interaccin
humana en una amplia gama de esferas (econmica, poltica, social y cultural, tecnolgica) y tiene tres dimensiones (espacial, temporal, cognoscitiva). La globalizacin repercute de diferente manera en distintos individuos
y grupos. La distincin entre si la globalizacin permite integrar o simplemente interactuar es crucial para entender la verdadera naturaleza de
ella. La integracin, definida como la
Gobernabilidad global
En los ltimos 20 aos la globalizacin
se ha centrado en lo econmico, pero
ni los gobiernos ni los negocios pueden
ser confiados slo a las reglas del mercado. Las innovaciones exitosas para
el desarrollo humano requieren de un
apoyo institucional. El asunto es cmo
93
desarrollo tecnolgico, no puede hacerse a travs de esfuerzos unilaterales7. La distincin entre los problemas
de salud domsticos e internacionales
est perdiendo su utilidad y frecuentemente es errnea8. El futuro de la salud global estar asociado directa o indirectamente con los cambios transnacionales en la tecnologa, la economa
y en lo social, que tienen lugar en el
mundo contemporneo.
Globalizacin y salud
La globalizacin al intensificar flujo de
capitales, comercio, informacin, conocimientos, cultura y gente a travs
de las fronteras territoriales presenta,
tanto riesgos como oportunidades para
la salud humana. Existe un cierto vnculo entre la globalizacin, los cambios medio ambientales y la salud6.
Compartir problemas como los cambios climticos, los temas medio ambientales, la diseminacin de enfermedades infecciosas, el trfico de drogas
ilcitas y los temas ticos alrededor del
94
El Anlisis Estratgico
El ambiente poltico en el cual se desarrollan las polticas de salud en el siglo XXI es uno en el cual las amenazas
y las tendencias hacia la globalizacin
de los mercados ha ganado un momento sin precedentes en la historia de la
humanidad.
95
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96
El Anlisis Estratgico
La salud puede ser vista como un derecho (por los individuos y las comunidades), como un bien de consumo (por
el complejo mdico-industrial) y como
un gasto o una inversin (por los gobiernos). Parte de las ventajas y problemas de la salud son la superposicin de los intereses individuales y comunitarios, la superposicin de la salud con la enfermedad y de las polticas de salud con las polticas econmicas y sociales.
La salud puede ser vista como el estado de un individuo o una comunidad.
La salud como un bien individual, permite o capacita a los individuos para
funcionar bien dentro de la sociedad y
puede ser definida subjetivamente. En
lo individual, se relaciona con la incidencia de la enfermedad, la muerte
prematura y los recursos personales
invertidos para recuperarla. La salud
como un bien comunitario, se refiere
a la presencia de estructuras econmicas, sociales y medioambientales que
apoyan el bienestar fsico, psicolgico, social y una vida civilizada entre
los miembros de una comunidad.
El Anlisis Estratgico
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99
Todas las polticas pblicas probablemente tienen un efecto directo o indirecto en la salud y deberan ser evaluados en trminos de su impacto en
las desigualdades de salud. El mejoramiento del estado de salud de una poblacin es el resultado de polticas
econmicas y sociales. Es sta una responsabilidad compartida de toda la
clase poltica de un pas, dado que implica el desarrollo de polticas pblicas saludables en reas externas al sistema de salud.
El Anlisis Estratgico
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101
El Anlisis Estratgico
1. Las nuevas capacidades y demandas de cuidados de salud predispone a los proveedores y a los miembros de la sociedad a consumir
ms recursos y aumentar sus tasas
de utilizacin.
2. Las presiones financieras en la entrega de servicios de salud han aumentado, poniendo los costos de
muchas enfermedades agudas y
crnicas ms all del alcance de la
mayora de individuos. El financiamiento de esos servicios, por lo
103
II
Los intereses en conflicto entre la profesin mdica y los gerentes de los servicios se han tensado a raz de las reformas, cuando los mdicos se han visto obligados a tomar decisiones sobre
los cuidados de la salud a sus pacientes. La intermediacin de las organizaciones de salud y de los financiadores
o aseguradores (third party), est dando lugar al resurgimiento del juramento mdico y de los cdigos de conducta. Esta situacin ha llevado a reexaminar su rol en la atencin a la salud y,
de otro lado, a la necesidad de la bsqueda de un juramento panprofesional
o panhipocrtico para todos los que
tienen que ver con los cuidados de la
salud. En un proceso de cambios que
todas las partes consideran necesario,
se requiere de un cdigo de conducta
tico. La tica del proceso de tomar
decisiones6 se est trabajando con todas las profesiones de los cuidados de
la salud y no slo con los mdicos.
Esta medida debe llevar tambin a examinar el tema de los derechos de los
pacientes y las responsabilidades de los
individuos a vivir saludablemente, as
como el rol y la responsabilidad del gobierno en crear un medio ambiente social en el cual los individuos sean capaces de ejercer sus responsabilidades.
Conocimientos y gerencia del
conocimiento
El Anlisis Estratgico
Determinacin de prioridades
El racionamiento de los cuidados de la
salud no es nuevo, pero en la actualidad es ms apremiante y contencioso
que antes. Esto se debe a que la brecha entre lo que los pacientes y ciudadanos desean y lo que el sistema de
cuidados de la salud puede ofrecer, s
est ampliando. Desde que los recursos siempre han sido escasos y nunca
alcanzarn a cubrir todas las necesidades de salud de las poblaciones, la determinacin de prioridades siempre ha
estado presente en el diseo de la organizacin y entrega de servicios de
cuidados de la salud. La determinacin de prioridades es inevitable, ya
que al tomar decisiones se opta para
hacer una cosa en lugar de otra, pasando as a ser uno de los temas centrales de la poltica de salud
Siendo la determinacin de prioridades un fenmeno global, los pases tienen mucho que aprender unos de
otros. A la par con la investigacin del
patrn de gasto en salud en los servicios, el acceso, la utilizacin y los resultados, se tiene que aprender mucho
del proceso de determinacin de prioridades. El gran tema es cmo llevar
este debate a los pases en desarrollo.
Los pases de ingresos medios como los
andinos, deben invertir ms en medir
la eficacia de los programas de salud
pblica y su interfase con los servicios
de cuidados. Los pases andinos deben
encontrar sus propios criterios para
enfrentar sus dilemas, ya que existen
diversas opciones15. Sin embargo, se
requiere mantener implcitas las prioridades y que sean los mdicos con
apoyo ciudadano, quienes decidan el
mejor uso de los recursos; para esto se
tiene que tener en cuenta:
Histricamente, los mecanismos de determinacin de prioridades han actuado de una manera implcita (listas de
espera, sistemas de co-pago, listas de
medicamentos esenciales) y, en la ltima dcada, de una manera explicita,
por seleccin de paquete de servicios.
El proceso de determinar prioridades11
viene siguiendo una lgica que se cie
a los siguientes criterios: a) necesidades; b) efectividad de las intervenciones; c) eficiencia, y d) responsabilidad
individual. Por el lado de la oferta, la
determinacin de prioridades parte
del diseo de un paquete bsico, con
limites a los derechos y un sentido
106
El Anlisis Estratgico
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La biotecnologa y la infotecnologa
estn creciendo rpidamente y esta situacin trae la promesa de importantes herramientas nuevas para la prevencin y tratamiento de nuevas y antiguas enfermedades5. Los beneficiarios de las nuevas tecnologas (hitech) son las poblaciones de pases
desarrollados, as como tambin la
clase media en pases de ingresos medios. La divisin de beneficiarios que
ocasiona la biotecnologa es an mayor que las brechas que crea la tecnologa de la informacin.
Si se toman en cuenta las grandes inversiones para el desarrollo de tecnologas de cuidados de la salud, menos
de 1% del monto total de investigacin
y desarrollo6 est destinado para las
innovaciones dirigidas a los pases en
desarrollo.
En relacin con la difusin y aplicacin
de tecnologas y conocimientos7, se
afirma que las nuevas tecnologas pue108
El Anlisis Estratgico
tas H2 marc la disminucin de la ciruga de la lcera pptica y el descubrimiento del Helicobacter pylori, como agente etiolgico, prcticamente
cancel la intervencin quirrgica.
Desarrollo de la tecnologa
en el futuro
El desarrollo de nuevas tecnologas se
viene dando en los campos de la salud
pblica y de la medicina.
Los problemas de salud pblica derivados de las enfermedades tropicales,
asociados a una baja produccin agrcola y a la degradacin ambiental, requieren todas ellas soluciones tecnolgicas11. El desarrollo de nuevas vacunas, ms estables al medio ambiente,
tanto para enfermedades infecciosas
emergentes y re-emergentes, se viene
trabajando a travs de la Alianza Global de Vacunas e Inmunizaciones (AGVI). En el campo de la seguridad alimentara, se estn investigando las
enfermedades transmitidas por alimentos y buscando los mecanismos
para evitar, a travs de medidas de vigilancia y control, la transmisin masiva de grmenes.
La decodificacin del genoma humano
en un lapso de tiempo menor al esperado va a revolucionar el enfoque del
entendimiento y manejo de todas las
enfermedades11,12. Algunos futurlogos consideran que este descubrimiento marca el desplazamiento de la infoeconoma en que nos encontramos,
hacia la bioeconoma. Sin embargo, la
aplicacin prctica y en mayor escala
del descubrimiento del genoma humano tomar algunas dcadas. Mientras
tanto, en el terreno de la inmunologa
se avanzar mas rpido con las investigaciones sobre la clula madre
(stem cell), en especial para el manejo de enfermedades degenerativas.
El Anlisis Estratgico
Evaluacin de la tecnolgica
de la salud
Los pases en desarrollo son dependientes de tecnologas de pases desarrollados. La importancia de la ETS en pases
111
El Anlisis Estratgico
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113
18. TECNOLOGA DE LA
INFORMACIN
La tecnologa de la informacin (TI) y
la difusin de la tecnologa son importantes piezas de la globalizacin, su
explosin hace ms rpida, fcil y barata la comunicacin y tiene implicancias importantes para la salud. Desde
la dcada pasada, el desarrollo de la
red de alcance mundial (WWW) viene
influenciando muchas facetas de la vida en casi todos los pases. Ninguna
tecnologa previa1, como la mquina a
vapor, la electricidad o los telfonos
ha sido difundida tan ampliamente ni
rpidamente como la TI.
sostiene2 que el flujo de la informacin puede ser uno de los mas importantes factores para mejorar la salud
y el desarrollo en pases carentes de
recursos.
Las brechas tecnolgicas
La brecha del acceso a la informacin3
entre y dentro de los pases es grande
y se est ampliando. Se afirma que la
tecnologa de la informacin es la ms
poderosa fuerza conductora de las desigualdades. La divisin en el acceso a
la tecnologa digital4 es ms dramtica
que cualquier otra inequidad en salud
o en los niveles de ingresos.
En 1999, el nmero promedio de hogares con acceso a la internet en Amrica Latina fue de 1.9%; mientras en
EUA fue 38%5. En los pases andinos,
11.4% de hogares en Chile estn conectados a la internet, mientras 0.9%
lo est en Bolivia. (cuadro 1)
Cuadro 1
NMERO Y PORCENTAJE DE USUARIOS DE LA INTERNET
EN LA REGIN ANDINA, CIRCA 2000
En los pases en desarrollo los profesionales de la salud, debido a bajas remuneraciones, a sobrecarga de trabajo, y especialmente quienes se en-
cuentran en reas remotas de las capitales, tienen enormes carencias de informacin, un elemento vital para una
efectiva atencin de salud y estn
114
El Anlisis Estratgico
El estudio de la informtica en este siglo11 ser fundamental para la prctica de la medicina como lo fue el estudio de la anatoma en el pasado. En
este sentido, la informtica mdica
viene siendo incorporada como una
disciplina bsica en la enseanza de
pre y posgrado.
Como un paso importante para cerrar
las brechas de conocimientos y del acceso a la informacin de la atencin a
la salud, los seis editores de cerca de
1500 revistas mdicas lideres del mundo12 han acordado proveer libremente
o bajo considerables descuentos el acceso en lnea (online) a las instituciones de pases en desarrollo, para que
llegue a universidades, instituciones
de investigacin en 100 pases. Esta
oferta se est llevando a cabo desde
enero de 2002. Pero para beneficiarse
plenamente se tiene que resolver problemas de infraestructura, tales como
la carencia o insuficiencia de computadoras y la conexin a la internet
Potenciales de la tecnologa de la
informacin y el conocimiento
mdico
Los cuidados de la salud7 son una industria basada en conocimientos y en
ellos se hace un uso intensivo de la informacin. Los mdicos pueden gastar
25% del tiempo que destinan al contacto con los pacientes manejando informacin.
Las computadoras con su capacidad de
almacenar y recuperar informacin
pueden ayudar a los mdicos a sintetizar la creciente cantidad de nuevos
conocimientos y datos de los pacientes. Los sistemas basados en conocimientos8 estn ahora disponibles en
muchas reas de la medicina.
Los organizadores de este proyecto estn planeando un portal de salud pblica global a travs del cual se divulgarn las revistas y otros materiales
que incluyan datos estadsticos, guas
115
2. La comunicacin interactiva de
banda ancha para facilitar la velocidad de la comunicacin en el
mbito nacional.
Aplicaciones de la tecnologa de la
informacin al cuidado de la salud
La aplicacin y desarrollo de la tecnologa de la informacin en los sistemas de salud abarca todos sus niveles
y dimensiones; sin embargo, les presentaremos su aplicacin a nivel de la
macropoltica de salud, la micropoltica institucional y el desarrollo profesional.
La poltica de salud
El Anlisis Estratgico
pertos en el campo de la salud pblica, como para la atencin a enfermos. El Ministerio de Salud de
Chile, la Pontificia Universidad Catlica de Chile y compaas privadas
de telecomunicaciones, 20 estn
trabajando en un proyecto de desarrollo e investigacin mdica a distancia para videoconferencias y de
transmisin de imgenes radiolgicas digitales (teleradiologa), mediante la tecnologa MTA. Se est
construyendo una red de servicios
conectada al hospital desde la universidad. Las clnicas privadas que
cuenten con un scanner digital se
pueden incorporar a este proyecto.
El desarrollo profesional
Las nuevas tecnologas y comunicaciones no remplazarn la interpretacin y
el contacto personal mdico-paciente24 ya que la medicina no es un encuentro con la tecnologa; es un encuentro humano apoyado por la tecnologa25. El campo de aplicacin de la
TI es enorme y se pueden beneficiar
todas las especialidades clnicas y en
todos los niveles decisorios.
Los profesionales de la salud enfrentan la paradoja de una abrumadora sobreoferta de informacin y se presentan dificultades para buscar y encontrar una pieza particular de informacin, cuando y donde ellos lo necesitan. Parte de este problema puede ser
resuelto con las Bibliotecas Electrnicas Nacionales y los centros de evidencias que comienzan a aparecer. Sin
embargo, su utilizacin va a demandar
cambio de actitud, de capacitacin y
apoyo en infraestructura.
La evaluacin de la tecnologa de la
informacin en salud debe conducir al
concepto de evaluacin de mltiples
perspectivas y de mltiples mtodos,
en los cuales se busca dirigirse a diferentes temas con mltiples mtodos,
especialmente con el empleo de mtodos cualitativos en la evaluacin de
sistemas29. Adems, se tendr que tener en cuenta las percepciones de los
usuarios acerca de los efectos en la
productividad del sistema, y examinar
los factores profesionales y organizacionales que estn en la base del desarrollo de esta tecnologa. Para lograr
los beneficios potenciales de la TI se
tienen que superar las dificultades encontradas: infraestructura fsica inadecuada, acceso insuficiente al equi-
La tecnologa de la informacin cambiar dramticamente en los siguientes 20 aos, en forma tal que no la podremos entender completamente. El
potencial de las tecnologas de informacin y comunicacin no ha sido
aprovechado sistemticamente para
producir importantes mejoras en la
salud de las poblaciones27. Sin embargo, el intercambio de informacin entre los interesados en la salud debera
mejorar dramticamente, conduciendo finalmente a un mejoramiento de
la salud en s misma2.
Si se acepta que la tecnologa de la informacin empodera a quienes usan la
118
El Anlisis Estratgico
Referencias
1.
2.
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4.
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21.
22.
23.
120
El Anlisis Estratgico
Durante los ltimos 25 aos se ha generado una cantidad inmensa de conocimientos sobre lo que sirve y lo que
no sirve para mejorar la salud. Este
movimiento de decisiones -polticas,
gerenciales y clnicas- basadas en evidencias, le da la base de conocimientos a las prcticas de calidad.
La seguridad y la calidad
Con el aumento de la complejidad y el
alcance de la medicina moderna, han
aumentado tambin los niveles de
riesgo y dao a los pacientes. De hecho, cualquier intervencin mdica
entraa algn tipo de riesgo. Por lo
que se debera buscar una garanta
El Anlisis Estratgico
La tecnologa de la informacin es ampliamente usada en la atencin hospitalaria. Sin embargo, hay pocos datos
disponibles sobre su utilizacin y su
impacto en la seguridad durante el
proceso de administracin de medicamentos. Existen excepciones, por
ejemplo, en las entradas de las rdenes mdicas computarizadas, en el
apoyo a decisiones mdicas basadas
en computadoras, las cuales han mostrado mejorar la seguridad de la administracin de medicamentos. Adems,
se vienen trabajando otras innovaciones relacionadas con el uso futuro de
las computadoras. Otro ejemplo lo
constituye la generalizacin de su uso
en la administracin de frmacos, as
como cdigos de barras, etctera10.
En Colombia, el decreto 2174/1996 establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. Los Hospitales en
cumplimiento de este decreto tienen
que formar Comits de Calidad, as
como establecer los requisitos mnimos de los planes de mejoramiento de
calidad y auditoria. Bajo el liderazgo
del Centro de Gestin Hospitalaria14 y
la Asociacin Colombiana de Clnicas y
Hospitales se organizan los Foros de
Calidad y se da el Premio Calidad en
Salud con base en criterios previamente diseados.
El Anlisis Estratgico
el trabajo como un proceso; c) destrezas en recolectar, agregar, analizar y presentar los datos y resultados de la atencin a la salud; d)
destrezas para el intercambio colaborativo con los pacientes, y e)
destrezas para trabajar colaborativamente con los gerentes.
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En los ltimos 50 aos se han dado importantes avances en las ciencias biomdicas y en la tecnologa de la atencin a la salud. Como nunca antes, los
mdicos ahora pueden hacer mucho
ms por los pacientes. Pero al mismo
tiempo, como nunca antes, vienen
siendo criticados. Los medios de comunicacin y el poder judicial han sometido a la profesin mdica a un intenso escrutinio. Entonces parece que
vivimos una poca en la que los valores profesionales y los del pblico parecen distanciarse.
El Anlisis Estratgico
cionar efectivamente si una considerable fraccin de mdicos est descontenta con su trabajo. En estas circunstancias, pueden los pacientes ser
bien servidos con mdicos descontentos? La respuesta la deben buscar todos los agentes que tienen que ver con
el desarrollo, no slo de la profesin
mdica, sino de los sistemas de salud.
Los problemas
En Colombia6, se han sealado los siguientes problemas: a) el desequilibrio entre oferta y demanda por efecto del sistema educativo; b) la inconsistencia entre perfiles socioeconmicos y epidemiolgicos de la poblacin
respecto a los perfiles ocupacionales,
y c) el escaso reconocimiento a la importancia de gestin de recursos humanos. Dado que en Colombia no existe un colegio mdico, no existe un registro de especialistas. Se viene trabajando un proyecto de ley para reglamentar el ejercicio de la medicina y
las especialidades, y remplazar una
ley de hace 40 aos.
En Chile, la regulacin actual le permite al MINSAL incentivar a mdicos recin egresados a ir a reas remotas,
compensndolos con remuneraciones
especiales y un sistema de puntaje que
facilita ingresar a residencias mdicas
luego de completar entre 3 y 6 aos de
ciclo de destinacin. A partir de 1997,
se ha establecido un sistema de incentivos al desempeo, mediante la asignacin por experiencia y desempeo
para el personal de los servicios, y el
desempeo individual o institucional
para los organismos no asistenciales, lo
que equivale a la entrega de un monto
extra que se otorga de manera fraccionada durante el curso de un ao. La
Ley Mdica (Ley 19664) en su aplicacin incorpora elementos de flexibilizacin de las remuneraciones, sobre la
base de desempeo y funciones de responsabilidad, disminuyendo el peso relativo de la antigedad como criterio
casi nico del progreso remunerativo.
El Anlisis Estratgico
Cuadro I
INDICADORES DE RECURSOS HUMANOS POR 10.000 HABITANTES.
Los desafos
129
mente para apoyar a los mdicos y pacientes en las decisiones acerca de los
cuidados de la salud, apropiada a circunstancias clnicas especficas.
1. La elaboracin de un nuevo contrato social para el desarrollo profesional y el desarrollo de los sistemas de salud. Los sistema de salud actuales fueron establecidos
con base en convenios implcitos
El Anlisis Estratgico
El desarrollo de la cultura de la
calidad. Si se quiere mejorar el
rendimiento de los servicios, y sus
sistemas de trabajo se necesita
131
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132
El Anlisis Estratgico
El conflicto de intereses1, ha sido definido como un conjunto de condiciones en las cuales los criterios de juzgamiento profesional en relacin a un
inters primario (tal como el bienestar
del paciente o la validez de una investigacin) tienden a ser indebidamente
influenciados, por un inters secundario (como la ganancia financiera). En
la prctica, esto se observa cuando se
induce una demanda innecesaria de
exmenes y de procedimientos de
diagnstico o tratamiento.
Existe un consenso profesional, legal y
moral respecto a obtener autorizacin
de los pacientes antes de una intervencin mdica. Esto nos lleva al tema del
consentimiento informado, cuyas implicancias se extienden a la investigacin y a las publicaciones. El tema del
consentimiento informado viene tomando creciente importancia en el balance de poder que subyace en la relacin mdico-paciente. La doctrina del
consentimiento informado aplicada a la
teraputica y a la investigacin mdicas se basa en el principio tico del respeto a las personas que contempla a los
individuos como agentes autnomos y
competentes, con capacidad de deliberar sobre los objetivos personales y de
actuar bajo la direccin de dicha deliberacin. La Declaracin de Lisboa
(1981) afirma: el paciente tiene el derecho a aceptar o rechazar el tratamiento despus de recibir adecuada informacin y que el inters del sujeto
siempre debe prevalecer sobre el inters de la ciencia o la sociedad.
La relacin medico-paciente y el proceso de tomar decisiones acerca del tratamiento puede tomar diferentes formas y
se han planteado tres modelos tericos
para interpretar esta relacin: a) la paternalista, en la que el mdico asume la
principal responsabilidad; b) la compartida, centrada en las necesidades, y c)
la informada, centrada en los deseos del
paciente informado que como individuo
tiene la capacidad de elegir, como correlato de la soberana de los consumidores. Desde esta ltima perspectiva,
los sistemas de salud tendran que ajustarse a las demandas individuales.
Entre las diferentes fuerzas que presionan por estos cambios, destacan las
consideraciones de orden tico y alrededor del conflicto de intereses y el
consentimiento informado.
La prctica de la profesin mdica implica responsabilidades individuales y
colectivas, valores altruistas y humanitarios, al mismo tiempo, como cualquier otra profesin, tiene tambin
implicancias comerciales.
cognoscitivas2 para entender la informacin clnica, aparentemente no desean participar en tomar decisiones
acerca de su tratamiento. Se requiere
por lo tanto, desarrollar habilidades
de comunicacin entre los mdicos y
recursos educativos ms efectivos dirigidos a los pacientes para resolver
esos problemas.
El Anlisis Estratgico
Trabajar con sus colegas de la mejor manera que sirva ms a los intereses de los pacientes.
135
Referencias
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136
El Anlisis Estratgico
Teniendo en cuenta los cambios demogrficos, el envejecimiento de la poblacin, as como la transicin nutricia1 en la que coexisten la desnutricin con la obesidad, los cuidados de
la salud estarn cada vez ms orientados hacia las condiciones generadas
por las enfermedades crnicas, las
cuales por definicin tienen pocas intervenciones curativas efectivas. Estas
enfermedades tienen una dimensin
biogrfica integral, tienden hacia la
multiplicacin de entidades clnicas
intercurrentes y estn ms asociadas
con discapacidades persistentes, las
que conducen a cambios en la auto
percepcin e identidad e inducen a la
exclusin social. Todas estas consideraciones tienen implicancias para el
rediseo de polticas de salud2.
Las complicaciones y secuelas temporales o permanentes de algunas enfermedades agudas, de los accidentes,
traumas y violencias, as como las enfermedades crnicas van a afectar la
calidad de vida de los pacientes. La
calidad de vida3 tiene una dimensin
mltiple y compromete el dominio fsico, psicolgico, el nivel de independencia y las relaciones sociales.
La calidad de vida es un constructo individual y su medicin debe tomar en
cuenta el funcionamiento objetivo y el
bienestar subjetivo, tanto fsico como
mental. Al explorar la calidad de vida
relacionada con la salud se mostrar la
brecha entre las expectativas de salud
y nuestra experiencia objetiva de ella4.
Los pacientes con enfermedades crnicas llegan muchas veces a situaciones irreversibles en las que el enfoque
137
Manejo
El aumento de la carga de las enfermedades crnicas en nuestras sociedades, incrementa el desafo de proveer
una combinacin de cuidados, tanto
en el campo de los servicios de salud,
como en los servicios sociales2.
Dado que las enfermedades crnicas
estn manejadas primariamente por
los individuos y sus familias, se requiere del apoyo de una red dinmica,
compuesta por una variedad de organizaciones de servicios de salud y sociales. Esta situacin dar lugar al
desplazamiento de paradigmas del actual modelo de enfoque mdico hacia
un modelo biopsicosocial.
Enfoque
Los esfuerzos por unir las brechas no
significan eliminarlas sino controlarlas. Muchas brechas son producto no
intencional o efecto colateral de cambios organizativos y tecnolgicos5. Las
enfermedades crnicas afectan todos
los aspectos de nuestras vidas y requieren de un continuo y comprensivo
enfoque biopsicosocial, orientado ms
a la persona que a la enfermedad. El
enfoque de servicios centrados en el
paciente3, requiere de una estrategia
de manejo que, no slo involucre principalmente a los pacientes en su propio cuidado, sino en los lugares en
donde la atencin se da.
138
El Anlisis Estratgico
Referencias
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139
Problemas de gestin
En las ltimas dcadas se ha venido
afirmado que los hospitales pblicos se
encuentran en una crisis crnica2 y que
parecen ser instituciones inmanejables.
A la fecha, existe un amplio consenso
acerca de que los hospitales pblicos
necesitan de una reforma urgente. Pero
cuando se trata de cmo hacerlo realmente, el consenso es menor.
140
El Anlisis Estratgico
Los hospitales, antes que una estructura institucional simple y rgida, son
141
La teora de sistemas enfatiza la importancia de la cultura organizativa, dentro de la cual tiene lugar la entrega de
servicios. Se han llevado a cabo investigaciones del rendimiento de los hospitales, que buscaban la correlacin entre cultura organizativa y calidad de la
atencin. Se compar ciertos hospitales
en los que haba cuidados especiales de
enfermera, con una gran autonoma y
142
El Anlisis Estratgico
Las motivaciones que han estado detrs de dar mayor autonoma a los
hospitales7, se basan en que los recursos para la prestacin de servicios de
salud no han aumentado y en varios
casos han disminuido, y han llevado a
rentes maneras. En el caso del Per, durante la dcada de los 90, con el enfoque de autogestin de los hospitales
como orientacin implcita8, se entr a
una dinmica totalmente desregulada9,
con serias implicancias en la equidad.
Para evaluar los resultados de dar autonoma en la gestin de los hospitales se tendra que trabajar con relacin a los criterios de eficiencia, equidad, movilizacin de recursos, transparencia pblica, y calidad de la atencin. Este proceso de evaluacin ya
tiene herramientas metodolgicas y se
viene aplicando en varios pases10. Lo
importante para la Regin Andina, sera tener una propuesta de evaluacin
de estas experiencias, como parte de
las polticas compartidas
El Anlisis Estratgico
entrega a los servicios. La organizacin de servicios de salud autogestionarios ha estado en el centro del debate poltico. Se ha asociado la autonoma de los hospitales con su cuasi
privatizacin. Conceptualmente se ha
preferido hablar de autogestin y no
de autonoma, para que no se independicen de la red asistencial. Existe
un inters por optimizar la gestin
hospitalaria; para ello, se ha creado
un rgimen especial para los tres nuevos establecimientos de salud experimental, con el fin de darles mayor flexibilidad. El Hospital Padre Hurtado es
un hospital recin construido y equipado con fondos de los prestamos de
los Bancos de Desarrollo, que funciona
ahora con un estatuto especial autorizado mediante una ley aprobada por
el Congreso.
En Chile, entre 1990 y 1999 se invirtieron 260 millones de dlares en la rehabilitacin, construccin y equipamiento de 13 hospitales, ms la modernizacin de 53 hospitales y 13 centros de
atencin mdica ambulatoria de alta
complejidad, por un monto de 180 y
105 millones de dlares, respectivamente, que en conjunto totalizan una
inversin por 545 millones de dlares.
Los hospitales del Seguro Social de Salud son manejados con una estricta
disciplina de comando y control por
el nivel central. La capacidad de decisin local en estos hospitales es casi nula.
En Per, los hospitales pblicos tienen una mezcla de gestin financiera. Por un lado, los hospitales del
MINSA tienen un financiamiento pblico y privado. Desde 1990, los hospitales estn autorizados a generar
recursos propios por la venta de servicios. Los fondos recaudados van al
Ministerio de Economa y Finanzas,
pero los fondos luego vuelven a los
Cuadro 1
HOSPITALES Y CAMAS EN LA REGIN ANDINA
146
El Anlisis Estratgico
Cuadro 2
INDICADOR CAMAS HOSPITALARIAS /1.000 HABITANTES
Figura 1
TENDENCIAS DEL INDICADOR NMERO DE CAMAS/1.000 HABITANTES
EN LA REGIN ANDINA
Cuadro 3
TAMAO DE LOS HOSPITALES POR NMERO DE CAMAS Y AFILIACIN,
EN LA REGIN ANDINA
147
Cuadro 4
COLOMBIA: HOSPITALES CONVERTIDOS EN EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO,
JUNIO 1998
Fuente:
Desafos futuros
Debido a consideraciones econmicas,
la supervivencia y desarrollo de los
hospitales como organizaciones complejas depender del manejo de dos
distintas necesidades. La primera, derivada de un rpido crecimiento de la
tecnologa mdica y la especializacin
clnica. La segunda, tiene que ver con
la necesidad de cambiar el enfoque de
proveer atencin (care) antes que curacin (cure). La atencin requiere de
cambios de actitudes y prcticas en la
gente que provee los servicios, antes
que en la eficacia y seguridad de los
equipos mdicos.
Las lecciones aprendidas de la adaptacin de los hospitales y de la autonoma de su gestin en sistemas de salud
ms desarrollados son una herramienta
a la que se puede recurrir para evitar
cometer errores. La autonoma de los
hospitales ha significado al menos un
grado de autonoma financiera, y la posibilidad de construccin de su propio
presupuesto y poder negociar con el nivel central. Donde todava hay limitaciones considerables es en la gestin de
recursos humanos, en la que el nivel
central retiene la potestad de contratar, nombrar y despedir personal.
El Anlisis Estratgico
El aprendizaje de las experiencias exitosas de gestin de los hospitales pblicos puede ser promovido en el mbito regional mediante una red de hermandad hospitalaria. Los sistemas naReferencias
El discurso sobre el rol de la gobernabilidad para mejorar el desarrollo humano equitativo y sostenible est en el
centro del debate internacional y nacional1. En el campo de la salud, los
gobiernos enfrentan el desafo de
transformar sus sistemas de salud que
suelen ser ineficientes en su gestin,
poco efectivos en mostrar sus resultados e inequitativos en la distribucin
de recursos. Los gobiernos toman decisiones sobre poltica de salud basadas
en la trada de evidencias, valores y las
circunstancias o el contexto2. El diseo y desarrollo del sistema de salud
con el que cada pas cuenta tiene un
objetivo nuclear: mejorar el estado de
salud de los poblaciones3. Por lo tanto,
los temas centrales en el campo de las
polticas de salud, sern cmo mejorar
la accesibilidad y calidad de los servicios, para hacerlos equitativos y que
beneficien a toda la poblacin.
El Anlisis Estratgico
co en general. Las dimensiones positivas de la rectora estn predominantemente atadas a su potencial para mejorar los resultados de las polticas pblicas. La rectora est vinculada a un
enfoque capaz de unir la eficiencia de
las operaciones organizacionales del
Estado, la representacin tica, basada en la confianza, la legitimidad y la
prosecucin del bien comn.
El tema de la rectora tiene que ver
con el rol del Estado en el sector salud, que cubre una variedad de dimensiones que van desde los tcnicos a los
polticos; de las innovaciones empresariales y las restricciones regulatorias, de la eficiencia financiera a la
equidad social, de la propiedad privada y pblica de las instituciones.
As, las polticas pblicas y los administradores del Estado para hacer bien
su trabajo devendran en servidores
pblicos sin intereses particulares,
que manejan los bienes sin tener propiedad sobre ellos, anticipndose a las
futuras tendencias, y formular planes
de trabajo. El rol de rectora como un
enfoque orientado a los resultados explcitos basado en la tica es, en esencia, ms intervencionista que el enfoque de agencia guiado por la economa para la regulacin del Estado que
algunos de los economistas de salud
han planteado.
El Anlisis Estratgico
La medida del rendimiento de los sistemas de salud est relacionada ntimamente con el logro de las metas de
las polticas nacionales de salud, y est de acuerdo con los recursos disponibles de cada pas.
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154
El Anlisis Estratgico
25. FINANCIAMIENTO
ORIENTADO A LA EQUIDAD
en un sentido ms amplio4 implica que
puede caer dentro de los siguientes
elementos: cmo el dinero es movilizado (impuestos generales, impuestos
indirectos, seguro social, o pago de
bolsillo), cmo es distribuido (cmo
esos recursos son distribuidos en el
mbito nacional), cmo son usados en
los servicios (en trminos de insumos,
costos administrativos), cmo se paga
o reembolsa a los prestadores de estos
servicios (salarios al personal clnico,
pago por servicios, capitacin, grupos
relacionados con el diagnstico, presupuesto global, etc).
Cuadro 1
INDICADORES DE FINANCIAMIENTO Y GASTO
El Anlisis Estratgico
El Anlisis Estratgico
Las polticas de salud pro pobres deben ser consistentes con las polticas
pro-pobreza a nivel de la macro-poltica de gobierno, y se apoya alrededor
de objetivos y metas sectoriales muy
claros. La experiencia internacional
ensea que se requiere de las siguientes precondiciones: a) datos apropiados para apoyar el proceso; b) planeamiento del capital, la gerencia y el
personal, y c) capacidad bsica del
manejo de procedimientos para regular el flujo del financiamiento y asegurar que los recursos alcancen a la poblacin objetivo.
Referencias
1.
2.
3.
160
El Anlisis Estratgico
4.
161
El Anlisis Estratgico
Enfoques y aplicaciones
En los ltimos 160 aos5, los enfoques
de salud pblica han tenido tres fases
con un predomino en ciertos aspectos
de su quehacer. La primera, con el
predominio de un enfoque ambiental
sobre el cuidado del agua y la nutricin; en respuesta a la industrializacin y urbanizacin. La segunda, en la
que predomina la era teraputica -con
el descubrimiento de las sulfonamidas, la penicilina- se concentra en la
enfermedad, con la participacin del
Estado en el bienestar y la construccin de los hospitales. La tercera, en
la que predomina la crtica al sistema
de servicios de salud y en donde se establecen y se aceptan los determinantes de la salud sobre la base de los trabajos de Mackeown y Lalonde.
Dado que en la reforma del sector salud la salud pblica fue desplazada del
centro de decisiones, ahora se estn
viendo los resultados de esas polticas,
163
3. Promocin de la salud.
4. Participacin social y empoderamiento de los ciudadanos.
5. Desarrollo de polticas planes y capacidad de gestin que apoyen los
esfuerzos en salud pblica y contribuyan a la rectora sanitaria nacional.
6. Regulacin y fiscalizacin en salud
pblica.
7. Evaluacin y promocin del acceso
equitativo de la poblacin a los
servicios de salud pblica.
8. Desarrollo de recursos humanos y
capacitacin en salud pblica.
164
El Anlisis Estratgico
Figura 1
DESEMPEO DE LAS FESP EN LA SUBREGION ANDINA
El rol rector del Estado en la salud pblica parece ser que dominar el campo
de las polticas de salud en la dcada
actual. Debido a estas circunstancias, se
requiere de un mayor profesionalismo.
Referencias
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166
El Anlisis Estratgico
La promocin a la salud estara medida as, por indicadores positivos7 como aos de vida saludable y calidad de
vida relacionada con la salud.
Prevencin de las enfermedades
El Anlisis Estratgico
den sobre la conducta de los individuos, as como sobre los factores genticos, estn en el campo de la educacin para la salud.
Las estrategias
Las estrategias de la promocin de la
salud11 comprenden las intervenciones sobre los determinantes de la buena o mala salud que se encuentran en
el medio ambiente fsico y social, mediante la accin intersectorial, la educacin, la legislacin y la participacin comunitaria.
Las ciencias de la promocin de la salud se basan en un conjunto de disciplinas, como la educacin de adultos,
las ciencias de la conducta y la epidemiologa de la conducta. El cambio de
conductas riesgosas y no saludables
(tabaquismo, prcticas sexuales inseguras entre adolescentes) no es un
asunto simple. La gente est motivada
slo por la perspectiva de un beneficio
visible, precoz y probable. Los beneficios de la salud raramente cumplen
estos requisitos. Este proceso es complejo, desde que la gente sana no est motivada generalmente por los
riesgos de salud a largo plazo, a diferencia de la gente enferma que busca
ayuda inmediata. A diferencia de la
enfermedad que demanda un tratamiento inmediato, la prevencin13 es
percibida como menos urgente.
La participacin comunitaria en
asuntos relativos a la salud de las comunidades tiene una larga experiencia
en los pases andinos. La aplicacin de
la estrategia de Salud para Todos estimul la participacin de las comunidades durante la dcada de los 80. La
aplicacin de las polticas de reforma
La educacin en salud
Las intervenciones sobre las exposiciones a riesgos ms prximos que inci169
El Anlisis Estratgico
De otro lado, se reporta que la frecuencia de muchas enfermedades relativamente comunes que amenazan la vida,
puede ser reducida enormemente mediante estrategias de salud pblica
efectivas. Se afirma13, por ejemplo,
que la enfermedad cerebro vascular
puede ser reducida en 30% y que 25% de
los cnceres pueden ser prevenibles.
La promocin de la salud en la
Regin Andina.
Las propuestas de polticas de promocin de la salud por parte de los Ministerios de Salud han tenido diferentes
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4.
5.
6.
171
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
172
El Anlisis Estratgico
28. DESCENTRALIZACIN
La descentralizacin y la reforma en
el financiamiento a los cuidados de la
salud han sido sealadas como herramientas clave para mejorar el desempeo del sector salud1. Como tal, forman parte de las medidas de reforma
del sector salud2. La descentralizacin, por otra parte, es citada frecuentemente como uno de los componentes mayores de las polticas de reformas del Estado.
Definicin y alcance de la
descentralizacin
La descentralizacin3 puede ser definida como la transferencia de autoridad, o la dispersin del poder, en la
planificacin, la gestin y la toma de
decisiones en el sector pblico, desde
el nivel nacional a los niveles subnacionales La descentralizacin es la
transferencia de la autoridad fiscal,
administrativa y/o poltica respecto
de la planificacin, la administracin y
la prestacin de servicios desde el Mi173
ciones contractuales entre las entidades pblicas y los proveedores privados de servicios.
Finalmente, se tienen que considerar
las opciones de descentralizacin de
los sistemas de salud6, que la vinculan
principalmente a la participacin comunitaria para la salud y el desarrollo
comunitario local.
La descentralizacin de la atencin a la
salud en Colombia est enmarcada en
tres leyes e incorporada en la Constitucin de 1991. Mediante la Ley 10/1990,
de Municipalizacin de la Salud, se buscaba el fortalecimiento de la atencin
ambulatoria desde este ente territorial, constituido por 1.050 municipios.
La Ley 60/1993 determina las competencias y recursos disponibles para salud y educacin. Finalmente, la Ley
100/1993, que crea el Sistema General
de Seguridad Social, dndole atribuciones al municipio para que programe
y ejecute un Plan Local de Salud y el
Plan de Atencin Bsica (PAB)
En el Per, en el gobierno de 19851990, en el Ministerio de Salud se trabaj la descentralizacin de la atencin a la salud. A finales de ese gobierno se aprob una ley de Regionalizacin del pas. Durante el gobierno
de 1990-2000 se anularon las medidas
de descentralizacin del Ministerio de
174
El Anlisis Estratgico
En Venezuela, en el tema de descentralizacin se avanz poco. Sin embargo, se reconoce que a nivel municipal,
se tienen las Direcciones Municipales
de Salud y Desarrollo Social.
Al final del perodo, en todos los pases exista un rango de decisiones, moderado o limitado, sobre varias funciones. El rango sobre las asignaciones financieras fue ms amplio que sobre la
organizacin de servicios y las ms limitadas fueron sobre los recursos humanos.
Balance y perspectivas
La sostenibilidad del proceso de descentralizacin de sistemas de salud parece estar mejor garantizada, cuando
forma parte de un proceso de descentralizacin ms amplio y se enmarca
en los procesos de reforma del Estado.
175
La estrategia ms utilizada de descentralizacin de los sistemas de salud en los pases andinos ha sido la
municipalizacin de la atencin ambulatoria o del primer nivel de atencin. Esta opcin genera un debate
sobre si la descentralizacin de los
sistemas de salud debe pasar necesariamente por la municipalizacin. Hay
quienes sostienen que esta medida
fragmenta an ms a los sistemas de
salud ya fragmentados de por s, cuya
integracin en un slo sistema nacional permitira un mejor sistema de referencias y trabajar protocolos de
atencin integrados.
176
El Anlisis Estratgico
Referencias
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7. Bossert T. Orientaciones para promover la descentralizacin de los
sistemas de salud en Latinoamrica. Latin America and The Caribbean/Health Sector Reform Initiative, 2000.
177
Los medicamentos pueden ser de diferentes tipos: as tenemos los medicamentos de marca o patentados, los
medicamentos de fuentes mltiples
(genricos con y sin marca) y los medicamentos sin prescripcin mdica
(over-the-counter).
El Anlisis Estratgico
Los Ministerios de Salud estn revisando sus polticas de petitorio de medicamentos genricos, la inclusin de antirretrovirales para el control del SIDA,
los medicamentos esenciales para ma179
nejar la carga de morbilidad de enfermedades crnicas como las cardio-vasculares y, con los nuevos y potentes
antidepresivos y antipsicticos, las
mentales.
La integracin de los bloques regionales da un marco especial a la produccin y el comercio de los medicamentos. Los procesos de integracin regional pueden contribuir a reforzar y
aplicar reglas estrictas para el registro, control y garantizar un comercio
competitivo, seguro y flexible.
Armonizacin de la reglamentacin
de frmacos
En la segunda mitad de la dcada de
los 90 se constituy la Red Panamericana de Armonizacin de la Regulacin de Frmacos (Red-PARF)6 que
agrupa a representantes de las autoridades regulatorias de pases de las
Amricas, a la industria farmacutica
representada por FIFARMA y ALIFAR y a
la Secretara Ejecutiva de la OPS. Como su nombre lo indica, esta red ha
venido trabajando la armonizacin de
las diversas regulaciones existentes
entre estos pases con el fin de facilitar la integracin de los diferentes
mercados regionales y subregionales.
Por tal motivo, participan los grupos
sub-regionales como: CARICOM, MERCOSUR, Comunidad Andina; NAFTA, y
mantiene vnculos con la Conferencia
Internacional de Armonizacin (ICH)
de pases desarrollados y la Conferencia Internacional de Autoridades Regulatorias de Drogas (ICDRA) de la OMS.
El Anlisis Estratgico
Farmacovigilancia, farmacoeconoma
y el observatorio
Todos los frmacos tienen efectos benficos, pero tambin riesgos. Los frmacos efectivos (aun los placebos) son
181
das 20-21 de enero de 2002, convocada para tratar el tema de medicamentos, ste fue abordado desde tres
perspectivas: a) el compromiso de lucha contra la falsificacin, la adulteracin y el contrabando; b) la accesibilidad de los medicamentos como
parte de las polticas equitativas de
salud y, c) las compras conjuntas de
medicamentos para el SIDA y otras enfermedades con grandes externalidades de salud pblica.
Avances subregionales
En la Comunidad Andina de Naciones
(CAN), en las exportaciones intracomunitarias, los productos farmacuticos representan el quinto rubro ms
importante. Las actividades de armonizacin de la produccin de medicamentos han estado centradas alrededor de dos temas: a) el registro de
marca y b) la buena prctica de manufactura (BPM). Las mayores exigencias
de la integracin estn llevando a la
CAN a revisar su rol y a aprender de
las experiencias de integracin ms
avanzadas, tal es el caso de la Unin
Europea.
El acceso a medicamentos
El acceso a los medicamentos esenciales est correlacionado estrechamente con las medidas del rendimiento del
sistema de salud, como el acceso a los
cuidados de la salud, los resultados en
salud, la capacidad de repuesta del
sistema y la justeza del financiamiento. Si se tiene en cuenta que el acceso a los cuidados de la salud es un derecho universal, los gobiernos y las sociedades tienen la obligacin de que
este derecho se cumpla progresivamente. Por lo tanto, el acceso a los
cuidados de la salud va de la mano con
el acceso a los medicamentos.
En la XXIII Reunin de Ministros de Salud del rea Andina, realizada en noviembre de 2001 en Quito, Ecuador, se
acord efectuar una reunin extraordinaria para abordar el tema de medicamentos a pedido de la representacin de Colombia. En la XVI Reunin
extraordinaria de Ministros de Salud,
realizada en Cartagena durante los
El Anlisis Estratgico
gociaciones, en el sistema de comercio multilateral se ha discutido el tema de propiedad intelectual (patentes) de los frmacos y los temas de salud pblica para poner en consideracin a los medicamentos que salvan vidas, especialmente en pases pobres.
La Organizacin Mundial del Comercio
en Daho (noviembre de 2001) aprob
una resolucin que abre las posibilidades para que en el tratamiento de enfermedades como el SIDA se puedan
levantar las patentes de produccin
de frmacos antiretrovirales. En esta
nueva situacin se requiere un fino balance entre los incentivos para la las
futuras invenciones y, al mismo tiempo, asegurar un acceso posible a las
medicinas existentes.
Propuesta de trabajo
Desde la perspectiva arriba sealada,
se plantea elaborar una agenda de trabajo que contemple:
1. En el campo de armonizacin de la
reglamentacin farmacutica hay
que retomar un liderazgo subregional, para pasar de la poltica a
la gerencia operativa en los diversos componentes: buena prctica
de manufactura, buena prctica
clnica, lucha contra la falsificacin. Las intervenciones deben estar centradas en el cumplimiento
de los acuerdos de la Red Panamericana y en el rea de capacitacin de recursos humanos.
El Anlisis Estratgico
Referencias
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Carlos III de Madrid/CIVITAS, 1998.
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Salud. Serie medicamentos esenciales y tecnologa. Informe del
grupo de consulta para el establecimiento del Comit Directivo de
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10. Rawlins M. Pharmacovigilance under the Commission. Scrip Magazine 1997; (February):54-56.
185
El Anlisis Estratgico
Los sistemas basados en evidencias estn ahora disponibles en muchas especialidades de la medicina, la salud pblica y la poltica de salud2. En la ltima dcada, diversos gobiernos y asociaciones mdicas han desarrollado
proyectos y programas especiales de
intervencin para capacitar en el uso
de la internet.
Referencias
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choice modules for summaries of
clinical effectiveness: A proposal.
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Nuffield Trust, 1999.
3. Wilson P. How to find the good and
avoid the bad or ugly: A short guide to tools for rating quality of
IV
ESCENARIOS PARA LA
CONSTRUCCIN DE LAS
POLTICAS DE SALUD
COMPARTIDAS
El proceso de desarrollo de las polticas de salud en la Regin Andina podra resumirse como un proceso de
tres etapas.
Primera etapa. Polticas nacionales
de salud
Las polticas nacionales de salud corresponden al periodo de desarrollo
autnomo de polticas pblicas. Cada
pas determina sus prioridades en
funcin de sus propios valores, su
propia visin y al modelo sanitario vigente. En este periodo, la ideologa
prevalente enfatiza en la construccin de infraestructura hospitalaria y
en los programas verticales de salud
pblica.
Durante el siglo XX, los sistemas de salud han ido transformndose y adaptndose a los cambios del entorno poltico, econmico y social. En el Informe Mundial de la Salud del ao 2000
publicado por la Organizacin Mundial
de Salud, se sealan tres generaciones
de reformas.
La globalizacin de la economa y de
la poltica de la dcada de los 90, ha
dado lugar a una restriccin del accionar de los Estados-Nacin y a un
reacomodo de los bloques regionales. La integracin regional emerge
como una respuesta de los EstadosNacin. La globalizacin tiene efectos adversos y beneficiosos sobre la
salud de las poblaciones. De all el
inters que existe en la comunidad
del desarrollo internacional por vincular el crecimiento econmico con
el desarrollo social. Los acontecimientos del 11 de septiembre de
2001 han dado lugar a un cambio en
la agenda de desarrollo de las naciones. Ahora parece claro que el panorama futuro del desarrollo de las naciones est centrado alrededor de la
gobernabilidad global sobre la base
de tres pilares: crecimiento econmico, equidad y seguridad.
191
La Iniciativa de Salud en Centro Amrica y su enfoque de proyectos 1 es relevante por su vnculo al proceso de
pacificacin regional y por su capacidad de movilizar recursos de la cooperacin internacional.
Referencias
rence (Editorial). BMJ 1997;314:
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1. Organizacin Panamericana de la
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2. Richards T, Smith R. How should
European health policy develop? A
discussion. BMJ 1994;309:116-121.
3. McKee M. Is a European healthcare policy emerging? BMJ 2001;
323:248.
4. Richards T. Health issues rise up
the EU agenda. BMJ 2001;323:772.
5. Health priorities for the European Intergovernmental Confe193
AGENDA DE
TRABAJO
Agenda de Trabajo
Conclusiones
Como resultado del anlisis del presente trabajo se pueden extraer las siguientes conclusiones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Desde la dcada pasada, los gobiernos de los pases andinos vienen aumentando el gasto social y
en el sector salud. Sin embargo,
persisten altos niveles de exclusin social.
Recomendaciones
boracin de este reporte se han dado
pasos importantes en los mbitos de
las reuniones y foros de Ministros de
Salud, as como en los nuevos compromisos del ORAS-CONHU y de la Comunidad Andina de Naciones que,
creemos, deben incluirse en las recomendaciones.
Agenda de Trabajo
199
1. Componente normativo
2.2. Los derechos sociales y los estndares de cuidados de la salud -donde confluyen derechos
y deberes- se estn trabajando
en el contexto andino para su
posterior aplicacin junto a la
participacin ciudadana.
2.4. El tema de Salud en las Fronteras viene recibiendo el mayor apoyo de parte de la
CAN, el ORAS-CONHU y las
Canlleras puede configurar
escenarios para aplicar intervenciones compartidas.
2.5. La aprobacin del Instrumento
Andino de Seguridad Social
(Decisin 546) constituye un
avance importante para la proteccin social de los migrantes
laborales y permitir acceder
a los beneficios del seguro social de salud y de pensiones
fuera de su pas de origen. La
elaboracin de su reglamento
partir por reconocer las diferencias en los regmenes de seguridad social y permitir visualizar en el futuro una seguridad social integrada.
200
VI
ANEXOS
Anexos
Anexo N 1
ACRNIMOS
AEC
ALCA
AOD
APEC
APS
ATPDEA
BID
BM
Banco Mundial
BMJ
CAN
CARICOM
Caribbean Community
Comunidad del Caribe
CENABAST
CEPAL
CEFIR
CMA
EPS Colomb.
EPS Per
EU
European Union
EV
Encuestas de Vida
FONASA
G-7
G-Ro
Grupo de Ro
ISAPRES
IRELA
LAC/RSS
LSMS
MERCOSUR
NAFTA
NHS
TLCAN
OCDE
OEA
OMC
ONU
SEARO
SEPS
UE
Unin Europea
UNDP
USAID
204
Anexos
Anexo N 2
INCIDENCIA DE MALARIA FALCIPARUM VIVAX
TOTAL POR NUTEs, PASES ANDINOS
SE 1-42, 2002
205
206
Anexos
207
208
Anexos
209
Anexo N 3
ESTRUCTURA POBLACIONAL: BOLIVIA
(Porcentaje de grupo de edad por sexo)
210
Anexos
211
212
Anexos
213
214
Anexos
215
216
Anexos
217
Anexo N 4
GLOSARIO DE TRMINOS EN POLTICA DE SALUD
Atencin gerenciada (Managed care)
El cuerpo de actividades clnicas, financieras y organizativas diseadas
para asegurar la provisin de servicios
de atencin a la salud apropiados y de
una manera costo-eficaz. The Academy, 2004.
Auditora
Una investigacin para determinar si
una actividad cumple con los estndares explcitos, tal como est definido
en los documentos auditados. Ovretveit,
J.: Evaluating Health Intervention.
Open University Press, 1998.
Auditora organizativa
Una inspeccin externa de los aspectos de un servicio, en comparacin de
estndares establecidos, y una revisin de los arreglos de la organizacin
para controlar y asegurar la calidad de
sus productos o servicios. Ovretveit,
1998.
Autoridad de salud
Cuerpo estatutario responsable de la
medicin de las necesidades locales
de salud, contratacin de servicios de
salud para cubrir esas necesidades y
trabajar junto con otras organizaciones para construir comunidades locales saludables. Commission for Health
Improvement. U.K.
Acreditacin
Un proceso por el cual un programa de
estudio o una institucin es reconocido por un cuerpo externo, en la medida que alcanza ciertos estndares predeterminados. The Academy for
Health Services Research and Health
Policy, 2002.
Atencin a la salud
Puede ser vista como un producto intermedio, en el sentido de ser un
medio- a travs de los servicios asistenciales- para alcanzar un fin: recuperar y mantener sanos a los individuos.
218
Anexos
Capital social
Las caractersticas de la organizacin
social tales como redes, normas y confianza social que facilitan la coordinacin y cooperacin en beneficio mutuo, (Putnam, Glosario de Capital Social, JECH, 2003)
Calidad de la atencin
El grado por el cual los servicios de salud para los individuos y poblaciones
aumentan la probabilidad de lograr los
resultados deseados y que son consistentes con los conocimientos profesionales actuales. Instituto de Medicina.
U.S.A.
Carga de morbilidad
Una medida del tamao de un problema de salud en una rea. El conocimiento de la carga de la enfermedad
puede ayudar a determinar a dnde
debe dirigirse la inversin en salud.
(Glosario de Macroeconoma y Salud,
OMS, 2001).
Co-morbilidad
La condicin que existe al mismo
tiempo que la condicin primaria en el
mismo paciente( por ejemplo, la hipertensin arterial es una co-morbilidad de muchas condiciones tales como
la diabetes, la enfermedad isqumica
del corazn, la etapa terminal de la
enfermedad renal, etctera (The Academy, 2002).
El grado de excelencia de una organizacin en el cubrimiento de las necesidades de los usuarios y que excede
sus expectativas. ALPHA, Australia,
2000.
Calidad de vida relacionada a la
salud
La salud relacionada con la calidad vida es el valor asignado a la duracin
de la vida, y cmo ha sido modificada
por el deterioro, el estado funcional,
Confianza
La decisin continua de dar a la mayora de la gente - aun de aquellos que
uno no conoce de una manera directa219
Cuidado de la salud
Puede ser visto como el conjunto de
medidas tomadas y compartidas por
los individuos, las familias, las comunidades y las polticas de Estado para
mantener saludables a las poblaciones.
Los servicios de salud pblica y las polticas saludables buscan mejorar el estado de salud de las poblaciones.
Cultura
Un sistema de conductas, creencias y
valores compartidos. (ALPHA 2000)
Cultura organizativa
Los patrones de asunciones bsicas -inventadas, descubiertas o desarrolladas
por un grupo como su aprendizaje para
tratar los problemas de adaptacin externa e integracin interna- que ha trabajado lo suficientemente bien para
ser considerado vlido y, por lo tanto,
ser enseado a los nuevos miembros
para corregir las vas para aprender,
pensar y sentir en relacin con esos
problemas. (Schein, E.H.: Organizational Culture and Leadership: A Dinamic
View. San Francisco:Jossey-Bass, 1985).
Derechos
Algo que puede ser reclamado por alguien y lo considere justo, legal o moral. Una descripcin formal de los servicios que los clientes pueden esperar
y demandar de una organizacin.
Desarrollo sostenible
Es aquel desarrollo que satisface las
necesidades de las presentes generaciones, sin comprometer la habilidad
de las futuras de satisfacer las suyas.
(Nuestro Futuro Comn, Comisin
Brundtland de Desarrollo y Medio Ambiente)
Desarrollo profesional
Proceso de mejoramiento de la capacidad profesional del personal mediante capacitacin y acceso a oportunidades educativas. El desarrollo profesional puede incluir la capacitacin
en el servicio, la capacitacin externa
Descentralizacin
La transferencia de autoridad, o la
dispersin de poder, en la planifica220
Anexos
noma tradicional y de la epidemiologa, y puede servir como un importante suplemento a la informacin clnica
de rutina usada por los servicios mdicos y programas de salud. (Donalson,
C. et al.: Evidence-based Health Economics 2001).
Eficiencia
Versa sobre la relacin entre los insumos o recursos (costos en trminos de
fuerza laboral, capital o equipos), los
productos intermedios (nmero de casos tratados, tiempo de espera, etc.),
y los resultados finales de la atencin
a la salud ( vidas salvadas, aos de vida ganados, aos de vida ajustados a
la calidad (QUALYS, por sus siglas en
ingls).
Determinantes de la salud
Son los factores medioambientales,
econmicos, culturales, sociales y
personales que influencian en el estado de salud de los individuos o poblaciones.
Los determinantes de la salud se refieren a los insumos varios en la produccin de salud en las poblaciones, incluye la atencin mdica, los factores
socioeconmicos, el medio ambiente,
la gentica y la conducta individual
(Donalson, C. et al. Evidence-based
Health Economics, 2001).
Eficiencia econmica
Extiende el concepto de eficiencia
tcnica para tomar en cuenta los precios de los insumos de la produccin.
Un procedimiento es econmicamente
eficiente si los insumos son combinados para producir, a un determinado
nivel, servicios al mnimo costo.
Economa de la salud
La aplicacin de la teora, conceptos
y tcnicas de la economa al sector
salud. Est por tanto interesada en
temas como la distribucin de recursos entre varias actividades de promocin de la salud, la cantidad de recursos usados en la entrega de servicios, el financiamiento de la organizacin de las instituciones de salud,
la eficiencia con la cual los recursos
son distribuidos y usados con el propsito de proteger la salud y los efectos en los servicios preventivos, curativos y de rehabilitacin de individuos y de la sociedad.(Health Economics for Developing Countries. EPC,
LSH&TM, U.K.).
Eficiencia tcnica
Se refiere a la relacin fsica entre recursos (fuerza de trabajo y capital) y
los resultados en salud. Se refiere al
tema del uso de recursos dados para
obtener la mxima ventaja posible. La
eficiencia tcnica se logra cuando se
alcanza un mximo posible de mejoramiento en el resultado a partir de un
conjunto de recursos o insumos.
Una intervencin es ineficiente cuando un mismo resultado, o uno mejor,
es alcanzado con insumos menores.
Por ejemplo, un ensayo clnico controlado encontr que en el tratamiento
de osteoporosis, con 10 mg de Alendronate, alcazaba el mismo resultado
que con 20 mg. La dosis ms baja es
ms eficiente.
Eficiencia distributiva
Se refiere a la maximizacin del resultado en salud por un costo determinado, o la minimizacin de costos por
un resultado dado. La eficiencia distributiva compara las alternativas de intervencin donde una intervencin
produce el mismo (o mejor) resultado
en salud con menos (o ms) de unos
recursos o ms de un recurso. Por
ejemplo, la poltica de cambiar la
edad materna en los programas de
descarte/ tamizaje (screening) y la
utilizacin de pruebas bioqumicas.
Eficiencia distributiva
Trata de las decisiones sobre distribucin de recursos en sentido amplio. El
concepto implica que se tiene que tomar en cuenta no slo la eficiencia
productiva con la cual los recursos de
salud son usados para producir resultados en salud, pero tambin la eficiencia con la cual los resultados son distribuidos entre la comunidad. Aqu entra
la perspectiva social que est enraizada en la economa de bienestar.
Efectividad
La efectividad de la atencin a la salud
est relacionada con la indicacin mdica y con la condicin del paciente.
Los lineamientos y protocolos deben
ser desarrollados por profesionales de
la salud, motivados por incentivos financieros incluidos en los contratos.
Entrega de servicios de salud (Health
care delivery)
Una de las funciones del sistema de
salud, la cual trata con las medidas
mdicas y teraputicas que intentan
preservar o mejorar la condicin de
salud de un paciente ( WHO, Glossary.
Health Systems Performance, 2,000) .
Estndar
Un nivel deseable y alcanzable de rendimiento con el cual el rendimiento
actual puede ser medido y comparado
(ALPHA 2,000).
Un nivel de rendimiento predefinido
con base en una medida definida
(ejemplo, no ms de diez minutos despus de llegar) (Ovreitveit, J.: Evalua-
Epidemiologa
El estudio de la distribucin y determinantes de los estados relacionados con
222
Anexos
Estructura organizacional
Estructura interna de autoridad y comunicacin que define la forma como
deben manejarse los programas y departamentos, qu tipos de actividades
se llevan a cabo por ciertos departamentos y programas, y las relaciones
funcionales y de supervisin entre el
personal y el administrador de dichos
departamentos (MSH: Actualidad Gerencial en Planificacin Familiar).
tica
Estndar de conducta que es moralmente aceptado (Agenda for Leadership in Programs in Healthcare Accreditation (ALPHA)2,000)
Evaluacin
Es la valoracin sistemtica de la relevancia, adecuacin, progresos, eficiencia o efectividad de una poltica,
programa o proyecto, con relacin a
las metas y objetivos deseados.
Equidad en salud
Implica que cada uno debera tener una
oportunidad justa de alcanzar su mximo nivel de salud, y que ninguno debera estar en desventaja para alcanzar
su potencial. Este trmino tiene claras
dimensiones morales y ticas.
Evaluacin tecnolgica
Una forma completa de investigacin
poltica que examina las consecuencias tcnicas, econmicas y sociales
de la aplicacin de la tecnologa. En la
poltica de salud, ha devenido en una
forma anlisis interesado en la tecnologa mdica, especialmente en la
evaluacin de la eficacia y la seguridad ( The Academy, 2002).
Evidencia
Datos e informacin usados para tomar decisiones. Las evidencias pueden
derivarse de la investigacin, del
aprendizaje experimentald, de datos
e indicadores, y de evaluaciones. La
evidencia es usada de manera sistemtica para evaluar opciones y tomar
decisiones (ALPHA 2,000).
Exclusin social
Se refiere a los procesos societales e
institucionales que excluyen a ciertos
grupos de la participacin completa
en la vida poltica, econmica y cultural de las sociedades. ( Glosario de capital social, JECH, 2003).
Estado de salud
El estado de salud de una persona o
poblacin, valorado con relacin a la
morbilidad, el deterioro, las medidas
antropomtricas, la mortalidad, los
Farmacoeconoma
El estudio del impacto econmico neto del tratamiento farmacutico, como parte del costo total de la entrega
223
Funcin
La clase especial de actividad apropiada para algo especfico, el modo de
accin por el cual cumple con su propsito. Tambin en su aplicacin general, tal como est contrastado con la
estructura ( WHO, Glossary. Health
Systems Performance, 2,000).
Funciones esenciales de la salud
pblica
Los procesos y movimientos de la sociedad que constituyen condiciones sine qua non para el desarrollo integral
de la salud y el logro del bienestar y,
como tales, orientan y modulan la organizacin y el comportamiento de los
campos, sectores y actores que componen una sociedad dada ( Funciones
Esenciales de Salud Pblica. Documento de Posicin. Organizacin Panamericana de la Salud, Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. Washington D.C.).
Gerencia de la enfermedad
Proceso de identificar y entregar a una
poblacin seleccionada de pacientes
(por ejemplo, asmticos o diabticos), de la manera ms eficaz y eficiente, una combinacin de recursos,
intervenciones y medicamentos para
el tratamiento o prevencin de su enfermedad (The Academy, 2002) .
Gerencia de riesgos
Un proceso sistemtico de identificar,
valorar y tomar acciones para prevenir
o manejar riesgos clnicos, administrativos, de la propiedad, de seguridad y
salud ocupacional en la organizacin.
Globalismo
Postura que plantea que ciertos problemas (por ejemplo, el control demogrfico, el deterioro ambiental) slo
pueden tratarse en una escala mundial, incluyendo a los actores estatales. La cooperacin debe darse entre
un sistema mixto de actores que deben participar en la definicin y apli-
Gerencia de casos
Un sistema clnico que se enfoca en la
responsabilidad por los actos (accountability) de individuos o grupos identificados para la coordinacin de la atencin
224
Anexos
esta ltima expresin puede ser interpretada como referida a cualquier diferencia, y no necesariamente a las
disparidades injustas ( Glossary of Social Epidemiology. J Epidemiology &
Community Health, 2001; 55: 693700).
Institucionalizacin
La adopcin de una actividad, sistema
o prctica por una organizacin, en la
medida en la que cualquiera de stas
continuarn operando pese a los cambios de personal, y en forma independiente de los insumos o aportes externos (MSH: Actualidad Gerencial en
Planificacin Familiar).
Independencia
Trmino que implica que los actores
estn interrelacionados o conectados
de tal manera que algo que sucede al
menos a un actor afectar a los dems
actores. El hecho de que todos los actores sean afectados por igual definir
si la interdependencia es simtrica
(interdependencia mutua) o no (dependencia) ( Lee. K. 2,001).
Inversin en salud
Gasto en equipos y recursos humanos
usados para proveer servicios de salud
y promover la salud. En un sentido
ms amplio, llevar a cabo una actividad que involucra un sacrifico (pago
en dinero) seguido de un beneficio
(disfrutar de un bien) (Abt, 2,000).
Independencia compleja
Modelo de la poltica mundial que supone canales mltiples de contacto
entre las sociedades, ausencia de jerarqua entre los temas y menor uso
de la fuerza o el poder militar. Al centrarse en las relaciones transnacionales, los actores, los ambientes, las estructuras, los procesos y resultados de
la poltica mundial son ms numerosos, complejos y menos ciertos ( Lee.
K. 2,001).
Indicadores
Medicin de los cambios en una variable.
Herramienta o prueba de medida del
rendimiento que es usado como una
gua para monitorear, evaluar y mejorar la calidad de los servicios. Los indicadores estn relacionados con la
estructura, el proceso y los resultados
(ALPHA, 2,000)
Investigacin de resultados
Investigacin de la medida de los cambios en el paciente, tales como en su
estado de salud y en su satisfaccin,
como resultado de intervenciones mdicas especficas y de intervenciones
de salud (The Academy, 2,002).
Internacional
Trmino que significa, en sentido estricto, interestatal o intergubernamental (es decir entre dos o ms gobiernos). Los trminos transfronteri-
Lesin (Injury)
Las lesiones son causadas por la exposicin aguda a agentes fsicos como la
energa mecnica, el calor, la electri226
Anexos
Meta
Es una descripcin amplia y muy general, basada en principios y valores, de
lo que debera ser alcanzado; por
ejemplo: una vida prolongada y saludable para toda la poblacin, o disminuir las desigualdades en salud.
Matriz
Cuadro utilizado para analizar dos o
ms conjuntos o tipos de informacin.
Puede utilizarse tambin un cuadro
para comparar los procesos o actividades con un conjunto de criterios que
reflejan las prioridades de la organizacin, los recursos y las limitaciones,
con el fin de ayudar a los administradores a fijar prioridades sobre las
reas que deben mejorarse. (MSH: Actualidad Gerencial en Planificacin
Familiar).
Modelo
Es una representacin explcita de algn sistema u objeto. El modelo incluye sus componentes, las interrelaciones entre los componentes, y las fronteras en las cuales opera el sistema. El
modelo tiene tres importantes caractersticas: 1) abstraccin; 2) simplificacin, y 3) sustitucin.
El marco sirve como un mapa de ruta conceptual y analtico y nos provee una va de estructuracin y tener
sentido (make sense) fuera de nuestras experiencias, y nos permite interpretar los eventos inciertos y ambiguos, y nos provee las bases para tomar decisiones y acciones.
Multinacional
La actividad que se realiza en ms de
una Nacin o Estado. Una empresa
multinacional es aquella que repite
sus operaciones en ms de un pas (por
227
ejemplo, los restaurantes Mac Donalds, los consultores Arthur Anderson) (Lee, K. 2,001).
Mundial
Trmino que denota una esfera que
abarca la totalidad geogrfica del
mundo (por ejemplo, el ecosistema) o
los intereses y las actividades de sus
estructuras sociales diversas (por
ejemplo, el ecosistema o los intereses
y las actividades de sus estructuras sociales diversas (por ejemplo, unidades
familiares, sociedades, mercados, Estados). Combina los elementos internacionales y multinacionales con una
dosis fuerte de integracin entre los
diferentes componentes nacionales
(OBrien, 1,991:5; Lee. K. 2,001).
Las necesidades de salud tienen diferentes aspectos, tales como: a) necesidades sentidas; lo que la gente considera o dice ser su necesidad; b) necesidades expresadas por la accin, por
ejemplo la visita a un mdicoy c) necesidades normativas, lo que define un
profesional de la salud (Oxford Handbook of Public Health Practice, 2001).
Objetivos
Son elaboraciones ms completas de
propsitos y objetivos generales; definen las vas por las cuales alcanzar
los objetivos generales, frecuentemente expresados en forma de cambios de actitudes, habilidades, prcticas y utilizacin de servicios; por
ejemplo, aumentar la utilizacin de
los beneficios del bienestar por la poblacin anciana.
Necesidades de salud
Lo que la poblacin puede beneficiarse de los conocimientos cientficos actuales de la atencin a la salud.
Necesidad de atencin a la salud
La habilidad de la poblacin de beneficiarse de la atencin a la salud
iguala a la habilidad individual de
tener un beneficio adicional.
La habilidad para beneficiarse no
significa que cada resultado favorable es garantizado; la necesidad
implica un beneficio potencial el
cual, en promedio, es efectivo.
El beneficio no es un asunto estrictamente clnico, incluye el re-aseguramiento, la atencin de apoyo y
el alivio de los proveedores. Muchos
problemas de salud individual, especialmente las enfermedades infecciosas y las discapacidades a lago plazo, tienen un impacto social a
travs de efectos mltiples tales
como la carga a las familias y los
proveedores. Consecuentemente,
la lista de beneficiarios de la atencin excede al paciente.
La atencin a la salud no es slo el
Paciente
Una persona en contacto con el sistema de salud, que busca atencin para
su condicin de salud ( WHO, Glossary.
Health Systems Performance, 2,000.
Participacin
En el campo poltico, la participacin
est relacionada con las actividades
de involucramiento de todas las partes
interesadas en la planeacin, operacin y control, monitoreo y evaluacin
del uso de medidas y recursos.
Perspectiva vital
Se refiere a cmo el estado de salud
de una determinada cohorte, a cualquier edad, refleja no slo las condiciones actuales, sino tambin la incorporacin de circunstancias vitales an228
Anexos
Procedimiento
Un conjunto de instrucciones escritas
que transmiten o comunican las etapas aprobadas y recomendadas para
realizar un acto o un conjunto de actos (ALPHA, 2000).
Proceso
Una serie interrelacionada de actividades y comunicaciones que cumplen
los servicios destinadas a lograr una finalidad especifica. (ALPHA 2,000).
Rectora
Una funcin de la responsabilidad del
gobierno por el bienestar de la poblacin e interesado en la confianza y legitimidad con la cual sus actividades
son vistas por la ciudadana. De acuerdo con el Informe Mundial de Salud
2000 la rectora tiene los siguientes
componentes: 1) formulacin de polticas de salud: definiendo la visin y
direccin del sistema de salud; 2) regulacin: estableciendo reglas de juego justas para todos, y 3) inteligencia:
valorando el rendimiento y compartiendo informacin (WHO, Glossary.
Health Systems Performance, 2,000)
Promocin de la salud
La combinacin de educacin en salud
e intervenciones organizativas, polticas y econmicas diseadas para facilitar cambios en la conducta, y adaptaciones medioambientales que mejorarn o protegern la salud (The Academy, 2,002)
La promocin de la salud es el proceso de capacitar a la gente para ejercer
un control sobre su salud y mejorarla.
(Oxford Handbook of Public Health
Practice; 2,001).
Produccin
El proceso de producir bienes y servicios que satisfacen los deseos humanos (Health Economics for Developing
Countries. EPC, LSH&TM, U. K).
Red de servicios
La afiliacin de prestadores de servicios a travs de contratos o acuerdos
formales o informales. Las redes pueden contratar externamente para obtener servicios administrativos y financieros (The Academy, 2,002).
Productividad
Producto por unidad de insumo en un
perodo de tiempo dado. Por ejemplo,
la productividad del personal puede
ser medida como el producto por persona, por hora (Health Economics.
Glossary, WHO Task Force on Health
Economics).
Producto (output)
El resultado final de la produccin,
que es lo producido. (Health Economics for Developing Countries. EPC,
LSH&TM, U.K).
Propsito
Es un resultado muy bien definido, tal
como las necesidades de salud o derechos de la poblacin. Para establecer
un objetivo general, ste puede estar
enfocado estratgicamente y puede
reflejar una prioridad nacional. Por
Regional
La actividad que incluye a individuos o
grupos de ms de un Estado ubicado
230
Anexos
Resultado (outcome)
El estado de salud de pacientes, por
ejemplo, estado mdico y fisiolgico
(biolgico, patolgico, de la conducta), estado funcional y bienestar (calidad de vida, productividad, discapacidad), hbitos o estado de riesgos para
la salud (The Academy, 2,002).
Relacin de dependencia
Es la poblacin de 0 a 14 aos de
edad, ms la poblacin de 65 y ms
aos de edad, dividido entre la poblacin de 15 a 64 aos de edad, por
cien.
Riesgo
La probabilidad u oportunidad de dao, prdida o injuria. Esto est relacionado con la salud y el bienestar del
personal y del pblico, la propiedad,
la reputacin, el medio ambiente, el
funcionamiento de la organizacin, la
estabilidad financiera, el mercado
compartido (market share) y otras cosas de valor.
Redes
Agrupacin de individuos, organizaciones y agencias, organizados en forma
no jerrquica en torno a temas o preocupaciones comunes, que se abordan
de manera activa y sistemtica, sobre
la base del compromiso y la confianza.
Revisin por pares
La evaluacin de la prctica de mdicos u otros profesionales acerca de la
efectividad y eficiencia de los servicios ordenados o llevados a cabo por
otros miembros de la profesin (The
Academy, 2,002).
a travs de acciones colectivas o sociales. Las instituciones y servicios involucrados enfatizan la prevencin de la
enfermedad y las necesidades de salud
de la poblacin. Las actividades de salud pblica cambian con los cambios en
la tecnologa y los valores sociales, pero los objetivos siguen siendo los mismos: reducir la cantidad de enfermedades, la muerte prematura, la discapacidad producida por la enfermedad.
La salud pblica es as una institucin,
una disciplina y una prctica (Last, J. A
Dictionary of Epidemiology. Oxford University Press, 1988).
Revisin de la utilizacin
Evaluacin de la necesidad, propiedad
y eficiencia en el uso de los procedimientos, establecimientos y servicios
de salud. En el hospital, incluye la revisin de lo apropiado de las admisiones, servicios ordenados y provedos,
perodo de estancia, prcticas de alta,
sobre la base de una perspectiva concurrente o retrospectiva. La revisin de
la utilizacin puede ser hecha por un
grupo de pares (peer review) o por una
agencia pblica (The Academy, 2,002).
Salud
El completo estado de bienestar fsico, mental y social y no slo la ausencia de enfermedades. OMS.
Salud pblica
La ciencia y el arte de la prevencin de
enfermedades, de prolongar la vida y
de la promocin de la salud mental y fsica; la eficiencia a travs de los esfuerzos organizados de la comunidad para
el saneamiento del medio ambiente, el
control de las enfermedades infecciosas, la educacin sobre higiene personal
e individual, la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera para el
diagnstico temprano y el tratamiento
de las enfermedades, y el desarrollo del
sistema social para asegurar a cada individuo un patrn de vida adecuado para el mantenimiento de la salud, organizando as los beneficios, tanto como
para capacitar a cada ciudadano a exigir sus derechos a la salud y a la longevidad. (Wislow, E. Evolution and significance of the modern public health campaign. New York, Arno; 1923).
Anexos
gobierno. Normand y Busse (2002) anotan que el seguro social de salud tiene
dos caractersticas cruciales. Primero,
el asegurado paga regularmente su
contribucin, usualmente mediante un
descuento de planilla, sin relacin con
un riesgo determinado. Segundo, un
cuerpo independiente semi-pblico acta como el principal gerente del sistema y como una tercera parte. Ms
all de estas dos caractersticas, muchas otras cosas comunes pueden ser
encontradas en los sistemas de seguro
social de salud. (Normand, C. Busse, R.
Social health insurance financing, en
Mossialos, E. Dixon, A. Figueres, J.
Kutzin, J. (Eds.) Funding Health Care:
Options for Europe. European Observatory on Health Care Systems. Open
University Press, 2002).
Un conjunto de elementos interconectados en un todo complejo cumpliendo una funcin (WHO, Glossary. Health
Systems Performance, 2,000).
Sistema adaptativo complejo
Coleccin de agentes individuales con
libertad para actuar en una forma que
no siempre es totalmente predecible,
y cuyas acciones estn interconectadas de manera que las acciones de un
agente cambian el contexto para otros
agentes. Ejemplos, el sistema inmune,
un equipo de atencin primaria de salud (Plsek, P. Complexity science: The
challenge of complexity in health care. BMJ. Vol. 323: 625; 2001).
Servicios de salud
Servicios que son desempeados por
profesionales de la atencin a la salud,
o por otros bajo su direccin, con el
propsito de promover, mantener o restaurar la salud. En adicin al personal
de salud, los servicios incluyen medidas
para la proteccin y educacin en salud
(Last, J.: A Dictionary of Epidemiology.
Oxford University Press; 1988).
Sistema de salud
La gente, recursos e instituciones
arregladas organizadas de acuerdo con
polticas establecidas, para mejorar la
salud de las poblaciones a las que sirven, mientras se responde a las legtimas expectativas y protegindolas
contra los costos de la mala salud a
travs de una variedad de actividades
cuya intencin primaria es mejorar la
salud. ( WHO, Glossary. Health Systems Performance, 2,000).
Sector salud
La parte de la economa que est involucrada con las actividades que intentan mejorar la salud. El trmino puede ser usado como si fuera destinado a
los servicios de salud, pero es frecuentemente usado como sinnimo de sistema de salud, que cubre las actividades de los servicios de salud y las actividades vinculadas a la salud (Health
Economics for Developing Countries.
EPC, LSH&TM, U.K).
Sistema
La relacin de interdependencia dinmica de componentes independientes
diseados para representar una visin.
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Valores
Denotan deseos que vale la pena remarcar. En trminos polticos se tienen
los valores de solidaridad o democracia
y, en poltica de salud, la equidad.
Principios, creencias o declaraciones
filosficas que guan la conducta y que
pueden comprometer temas ticos o
sociales ( ALPHA 2,000)
Valoracin de necesidades de salud
de la poblacin (VNSP)
Es el enfoque sistemtico de asegurar
que los servicios de salud usen sus recursos para mejorar la salud de la poblacin de la manera ms eficiente
posible (Health Impact Assessment:
main concepts and suggested approach. Gothenburg consensus paper.
December 1999. WHO).
Anexos
Variable independiente
Variable cuyo posible efecto en la variable dependiente es estudiado (algo
que puede causar el resultado y el cual
puede ser probado en la investigacin),
(Ovretveit, J Evaluating Health Intervention. Open University Press; 1,998).
Vigilancia
El continuo escrutinio que generalmente usa mtodos distinguidos por su rapidez, uniformidad y practicidad, antes
que por su completa seguridad. El principal propsito es detectar cambios en
las tendencias o la distribucin de
eventos, con el fin de iniciar una investigacin o tomar medias de control
(Last, J. A Dictionary of Epidemiology.
Oxford University Press; 1,988).
Es la continua y sistemtica recoleccin, anlisis e interpretacin de datos de salud esenciales para la planificacin, implantacin y evaluacin
de la prctica de salud, junto a una
integrada y oportuna diseminacin de
esos datos a aquellos que necesitan
conocerlos. El vnculo final de la cadena de vigilancia es la aplicacin de
esos datos para la prevencin y control. Un sistema de vigilancia incluye
la capacidad funcional de recolectar
datos, su anlisis y diseminacin vinculados a los programas de salud pblica (OMS).
Variable dependiente
La variable resultante o el resultado final de un tratamiento, que puede ser
asociado con, o aun causado por otro
(independiente) servicio u otra variable
poltica. El estudio de pruebas por asociacin entre la variable dependiente
(resultado) y las variables independientes. (Ejemplos: mortalidad por cncer,
satisfaccin de pacientes, recursos
consumidos por un servicio) (Ovretveit,
J Evaluating Health Intervention. Open
University Press; 1,998).
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