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ATUALIZAO
RESUMO
O tratamento de algumas das fraturas da criana tem sofrido modificaes nos ltimos anos, com
o objetivo de obteno de resultados mais satisfatrios, restrio do tempo de incapacidade e para
melhor corresponder s expectativas da famlia. Isso
especialmente vlido para as fraturas diafisrias
de alguns ossos longos com o tratamento feito por
hastes intramedulares elsticas. Esse tratamento
de baixa morbidade, respeita a biologia e a biomecnica da fratura e permite consolidao ssea por
mecanismo secundrio, com a formao de calo
sseo. Entretanto, requer implantes, instrumental
e conhecimento tcnico do cirurgio, pois os maus
resultados relacionam-se diretamente com falhas
tcnicas. Atualmente, os ossos que mais se prestam
para esse tipo de fixao, em relao prioridade,
so: fmur, rdio, ulna, tbia e mero. O objetivo
deste texto de atualizao foi analisar a literatura e
* Trabalho realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
1. Professor Titular da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto (SP), Brasil.
Endereo para correspondncia: Rua So Jos, 655, ap. 901 14010160 Ribeiro Preto (SP), Brasil. E-mail: jbvolpon@fmrp.usp.br
Copyright RBO2008
ABSTRACT
The treatment of some fractures in children has
changed over the last years aiming at improving
results, shortening the time of physical limitation, and
meeting family expectations. This is particularly true
when long bone shaft fractures are involved and when
treatment is carried out with elastic nails. This
technique carries low morbidity, respects the biology
and the biomechanics of the reparative process and
allows secondary healing with osseous callus
formation. Nevertheless, the technique requires
adequate surgical implants, proper instruments and
trained surgeons, since complications are related
mainly to technical pitfalls. The technique has been
used for the following bones: femur, radius and ulna,
tibia and humerus. The objective of the present update
was to review and to analyze the literature so as to
present basic information about the treatment of
diaphyseal fractures of some long bones of children
with flexible nails.
Keywords Fracture fixation/ methods; Fracture fixation,
intramedullary; Fracture fixation, internal;
Orthopaedic fixation devices; Titanium;
Stainless steel; Internal fixators; Child
Rev Bras Ortop. 2008;43(7):261-70
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INTRODUO
A facilidade de consolidao da fratura na criana e
a potencialidade de correo espontnea de desvios
levaram concepo de que tratar fratura na criana
fcil e deve ser feito preferencialmente pelo mtodo
conservador. Embora o tratamento conservador seja
vlido para a maioria das fraturas, ele no deve ser
considerado como indicao absoluta. Fraturas envolvendo a placa de crescimento e superfcies articulares
so analisadas de modo diferenciado e muitas delas
devem ser tratadas cirurgicamente, com a finalidade
de evitar encurtamento, deformidade e degenerao
articular futura.
Mais recentemente, tem havido mudana com relao ao melhor tratamento de algumas fraturas na criana, tradicionalmente realizadas pelo mtodo conservador; isso se aplica especialmente s fraturas das
difises de alguns ossos longos.
Alguns fatores levaram a isso. Em primeiro lugar, o
prprio comportamento da criana mudou. Antes ela
vivia confinada ao ambiente familiar e passava pouco
tempo na escola. Havia familiares encarregados de
cuidar delas e proteg-las. Hoje, as crianas so mais
ativas, tm opinies prprias, freqentam escolas precocemente, no querem ser confinadas ou portar um
aparelho gessado que atrapalha suas atividades ldicas e o convvio com os pares. Alm disso, a estrutura
familiar mudou muito. As famlias so menores, os
pais trabalham fora e h poucas pessoas a cuidarem,
por longo tempo, de uma criana que necessita ficar
no leito. Deve ser lembrado que a maioria das crianas que se fraturam hgida, a leso ssea nica e,
passados os primeiros dias, elas sentem-se bem e querem retomar suas atividades. Em segundo lugar, a expectativa familiar de bom resultado tem mudado. Hoje,
os pais so mais exigentes e muitos no esto dispostos a aguardar um longo perodo de remodelao para
que uma deformidade residual se corrija e no querem
ver seus filhos com deformaes visveis (embora temporrias) que os tornam motivo de discriminao ou
lhes impem limitaes esportivas. Esse fato pode ter
repercusses desagradveis para o mdico, como responsabilizao por m prtica profissional. E, em ter-
ceiro lugar, o desenvolvimento de novos implantes elaborados com tcnicas mais adequadas para a criana,
com respeito a tamanho e idade(1).
Independentemente do tipo de tratamento, conservador ou cirrgico, o mdico precisa dominar no somente a tcnica, mas conhecer a biologia das estruturas e dos processos reparativos. imperdovel operar
uma fratura que, pelo tratamento conservador, poderia dar bom resultado, bem como complicaes cirrgicas ocorrerem por desconhecimento tcnico do profissional ou por no dispor, no momento da cirurgia,
de equipamentos que lhe permitam optar por mudana do plano em virtude de algum imprevisto. Assim,
considera-se mais fcil tomar deciso de tratamento
de algumas fraturas do adulto do que nas crianas, pois,
nestas, poder sempre existir o mtodo conservador,
mais seguro, embora com resultados temporrios inferiores.
O mdico dever estar preparado para discutir com
a famlia os prs e os contras de cada mtodo de tratamento e partilhar com ela a deciso. Isso, certamente,
evitar problemas no futuro. Ao proceder assim, o profissional conhecer a famlia, tomar conhecimento de
sua vida domstica, hbitos e personalidade da criana. Se optar pelo tratamento cirrgico, dever ter amplo conhecimento tcnico e condies hospitalares para
realiz-las, inclusive considerar a possibilidade de
mudana de planos durante o transoperatrio, se necessrio. Por fim, no dever o profissional se esquecer dos riscos inerentes a qualquer procedimento cirrgico, inevitveis at certo ponto. necessrio
deix-los claro para a famlia.
Assim, esta reviso no tem o objetivo de estabelecer condutas rgidas, mas atualizar o mdico nas tendncias que tm ocorrido em relao ao tratamento de
algumas fraturas da criana, fornecendo-lhe subsdios
para a tomada de deciso correta e proporcionando
conhecimentos tcnicos para levar avante o procedimento, de maneira a atingir os objetivos pretendidos.
Hoje, j com mais experincia sobre o uso de hastes
elsticas para a fixao de fraturas na criana, sabe-se
que a maioria das complicaes com esse mtodo
evitvel e relacionada com falhas tcnicas(2). A fixao elstica de fraturas mtodo em si de baixa mor-
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bidade, pois se trata de tcnica minimamente invasiva, que respeita a biologia, inclusive do ponto de vista
biomecnico, e tira vantagens da incrvel potenciabilidade do reparo biolgico da criana (que, alis, o
fundamento do tratamento conservador).
Das hastes de Ender ficou o princpio da flexibilidade e do apoio em trs pontos. Flexibilidade significa
que h pequenos movimentos e o equilbrio entre as
foras de compresso, flexo, toro e distrao leva
consolidao(2).
A fixao elstica da fratura na criana ganhou adeptos, principalmente na escola francesa, e a maior contribuio para sua divulgao foi feita por Mtaizeau.
Entretanto, somente anos depois, o mtodo passou a
ser mais divulgado e usado nos Estados Unidos e GrBretanha(3).
A fixao elstica da fratura diafisria na criana
leva em considerao vrios aspectos do esqueleto infantil. O peristeo mais espesso, raramente est completamente roto e funciona como estabilizador. Alm
disso, ele muito vascularizado e contribui de maneira importante para a osteognese. Sendo as hastes flexveis introduzidas a distncia da fratura, sem exp-la
ou com exposio mnima, o microambiente biolgico fica preservado. O sistema permite micromovimentos, o que contribui para a acelerar a consolidao(4).
Biomecnica As hastes intramedulares atuam
como tutores e, alm disso, pelo trplice apoio e flexibilidade, provm as condies mecnicas adequadas
para a estabilizao das fraturas. preciso enfatizar
que, no conjunto, o peristeo e a musculatura atuam
de maneira importante. As hastes flexveis devem ser
suficientemente fortes para suportar as solicitaes mecnicas e ser pr-curvadas, com a mxima curvatura
coincidindo com o nvel da fratura(5-6). Geralmente,
usam-se duas hastes de igual calibre e o pr-tensionamento de uma em relao outra no sentido oposto.
Esse pr-tensionamento realizado alm do limite de
elasticidade (deformao permanente) e a ancoragem
feita em trs pontos: no local de entrada, na regio
da fratura e na outra extremidade. Juntamente com a
ao das partes moles, cria-se um conjunto elstico o
suficiente que permite pequenas deformaes que iro
estimular a consolidao ssea, mas estvel o suficiente
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hastes finas e usar o dimetro correto; criar um conjunto simtrico com as hastes tendo a mesma curvatura, no mesmo nvel; que a mxima curvatura deve estar no local da fratura com as hastes se entrecruzando
acima e abaixo; evitar o espiralamento da segunda haste
em torno da primeira; quando a reduo no estiver
adequada, deve-se rodar uma ou duas hastes para obtla; no dobrar as extremidades externas ao osso(2).
Fraturas do antebrao Estas fraturas so muito
freqentes e, por muito tempo, o tratamento no operatrio foi um princpio estabelecido. Entretanto, fraturas diafisrias do rdio e ulna, incluindo a fratura de
Monteggia, malconsolidadas, apresentam risco relevante de limitaes(21).
Os princpios gerais de tratamento so: o diagnstico correto, principalmente nas fraturas epifisrias; a
reduo do mau alinhamento para at o mximo de
20 na metfise, 15 na difise e 10 na regio proximal, em qualquer plano, com menor tolerncia, quanto maior a criana(22); determinar o grau de instabilidade da fratura. Isso especialmente importante para
as fraturas na transio da metfise com a difise, na
difise e no tero proximal da ulna (Monteggia); que
se estabelea o primeiro tratamento como o definitivo, evitando reintervenes; que se tratem as fraturas
sob condies timas de sedao ou anestesia; que se
garanta a manuteno da reduo com realizao de
aparelhos gessados adequados, com trs pontos de
apoio, imobilizao do cotovelo e realizao de radiografias semanais nas trs primeiras semanas; que se
mantenha a imobilizao por tempo suficiente para
evitar refraturas.
Tcnica A estabilizao das fraturas do antebrao
est indicada nas fraturas fechadas, completas mediodiafisrias, com desvio completo dos fragmentos, geralmente acompanhado de cavalgamento, potencialmente instveis ou com reduo difcil. Nesse tipo de
fratura, fios de Kirschner de 2 a 3mm, com a ponta
dobrada em 40, pr-curvados, substituem sem desvantagens as hastes elsticas(21). A haste no rdio introduzida de distal para proximal e, na ulna, no sentido contrrio. O dimetro da haste de 2/3 do istmo
do canal medular(21).
A primeira fixao pela reduo mais difcil, geralmente o rdio, com acesso lateral ou dorsal no punho, sobre a regio metafisria, na altura do tubrculo
de Lister, com cuidado para no lesar a placa de crescimento, os ramos cutneos do nervo radial ou penetrar no compartimento tendneo(21). A haste levemente
pr-curvada, de modo a afastar o rdio da ulna e manter a membrana interssea sob tenso. s vezes, necessria pequena exposio da fratura para conseguir
a reduo. Na introduo da haste, geralmente no h
necessidade de martelar; ela girada de modo a alcanar o fragmento proximal e, assim, contribuir para
a reduo, como j descrito para o fmur.
Segue-se a fixao da ulna com ponto de entrada da
haste na face lateral do olcrano, sendo em seguida
avanada para o canal medular. Outra opo penetrar no canal medular, a partir da extremidade distal
da ulna, em sentido retrgrado. Nesse caso, o local de
entrada na face dorsolateral do osso, cuidando para
no lesar a placa de crescimento e o nervo ulnar. As
hastes so cortadas e sepultadas sob a pele e, no punho, no poder haver atrito nas estruturas tendneas,
o que, alm de dor, poder levar a rupturas tardias do
tendo(23). As extremidades das hastes podem ficar expostas na pele, mas isso est relacionado com maior
incidncia de infeco e necessidade de retir-las mais
precocemente(24).
A necessidade ou no de imobilizao depende da
idade e perfil da criana, mas pode haver liberao
imediata ou aps perodo curto(25). Luhmann et al recomendam imobilizao por seis semanas, incluindo
o cotovelo, e mais duas semanas apenas do antebrao,
com retirada da sntese em torno dos trs meses, quando
a fratura estiver solidamente consolidada; com essa
conduta, relatam no ter tido casos de desvios secundrios(26). Tal complicao foi encontrada em 5% dos
casos por outros autores que no tomaram esses cuidados(25). Alguns autores recomendam a fixao de
apenas um osso, mas esta no tem sido a regra mais
aceita(24).
Fraturas do colo do rdio Geralmente, fraturas
do colo do rdio com mais de 15 de desvio devem ser
reduzidas, principalmente aps os 10 anos de idade(27).
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COMENTRIOS FINAIS
Atualmente, o uso de hastes intramedulares elsticas tcnica bem estabelecida para tratamento de
muitas fraturas da difise no esqueleto imaturo. Entretanto, mandatrio seguir indicaes precisas e tcnicas rigorosas, no sentido de melhor aproveitar as caractersticas do mtodo e evitar complicaes que,
como expusemos, se relacionam mais com falhas tcnicas. A grande vantagem do mtodo estabilizar a
fratura, respeitando os princpios biolgicos da consolidao secundria e permitir estabilidade relativa,
que resulta em benefcio na formao do calo sseo.
Alguns autores tm expandido as indicaes, recomendando a fixao primria no paciente politraumatizado, com trauma cranienceflico, com espasticidade e
osteognese imperfeita(2). Ainda no est claro na literatura o limite superior de idade para a indicao do
mtodo, mas, empiricamente, a maioria dos autores o
estabelece em torno dos 14 anos, levando em considerao o porte fsico e a maturidade do paciente(2). Na
avaliao da morbidade do mtodo, deve ser considerada a segunda interveno para a retirada da sntese.
De maneira geral, a indicao de retirada ou no de
snteses de crianas, quaisquer que sejam elas, assunto ainda em discusso. McGarry et al mostraram
que crianas mantidas com implantes de titnio no
apresentavam elevados ndices sanguneos desse elemento(35).
CRTICA
As recentes mudanas na teraputica das fraturas
das crianas que, tratadas tradicionalmente por
mtodos conservadores, sempre tiveram muito favorvel evoluo est impulsionando especialistas tentao generalizada de adotarem tcnicas
cirrgicas promissoras como soluo para tais leses.
O tempo, senhor das decises maduras, tem demonstrado, no entanto, que nem tudo que est publicado revela e destaca as reais dificuldades com
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dados Medline/Pubmed, o que demonstra a importncia de se meditar sobre o assunto, medindo vantagens e desvantagens do mtodo.
As publicaes at ento muito empolgadas, como
muito bem relata o Prof. Volpon, na sua introduo,
passam agora tendncia pendular, pela qual passa
todo conhecimento novo de equilbrio. Assim relatam-se estudos biomecnicos com mdulos experimentais quanto s qualidades dos diferentes materiais, testes com aplicativos de simulaes com elementos finitos para testar a biocompatibilidade e
aplicabilidade dos diferentes implantes. Crawford
et al publicaram, em junho de 2008, o primeiro estudo in vivo, comparando as hastes de titnio com
as de ao inoxidvel nas fraturas do fmur na criana.
O texto do Prof. Volpon desenvolve-se com justificada necessidade e oportunidade, apontando que-
sitos importantes ao melhor conhecimento e domnio mdico da tcnica, visando nortear a deciso a
adotar no tratamento das fraturas nas crianas.
Pessoalmente acredito que, a despeito das caractersticas biofsicas do material de implante a ser
empregado, h indicao sim, nos dias de hoje, para
o tratamento cirrgico de determinadas fraturas na
criana, no sem antes ponderar que, a opo por
formas clssicas de tratamento conservador, especificamente no mero e antebrao, leva, na maioria
dos casos, a um desfecho teraputico bem sucedido.
CLUDIO SANTILI
Professor Adjunto da Faculdade de Cincias
Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo
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Declarao de inexistncia de conflitos de interesse: No houve auxlio a esta pesquisa e no h conflitos de interesse, conforme Resoluo no 1.595/ 2000
do Conselho Federal de Medicina.
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