Caso I

Paciente masculino de 70 aos que se presenta a la sala de emergencias con historia de una crisis epilptica nica. Su
esposa fue despertada a las 5:30 horas quince minutos antes del ingreso por su esposo que haca sonidos guturales, con
desviacin de la cabeza hacia la izquierda y brazo izquierdo con contraccin tnica. Esto fue seguido por sacudidas
generalizadas de todo el cuerpo. El paciente estaba sin respuesta. El evento dur 2 minutos, y tardo 5 minutos ms en
recuperarse completamente.
En la sala de urgencias, el paciente ingresa asistido por dos familiares quien lo movilizan y el medico de turno ordena
inmediatamente ubicarlo en sala de reanimacin en el servicio de urgencias, donde presenta episodio convulsivo
consistente en movimientos tnico clnicos generalizado con desviacin de la mirada asociada a cianosis labial y sialorrea
adems presenta miccin espontnea
Antecedentes: Diabetes mellitus no Insulino dependiente
Historia Familiar: Negativa para crisis
Historia Social: No fuma ni consume alcohol.
Medicamentos actuales: Glibenclamida 5 mg va oral cada da
Signos vitales: T.A.= 100/60 mm Hg. F.C.= 78Latx, F.R.= 18x, Sat.O2= 85%,
C/c: Pupilas midriticas, abundante secrecin salival, cianosis labial, no rigidez nucal
C/p: Rscs normales, Murmullo vesicular normal.
Abdomen: Rsis normales, blando depresible, no se palpa masas ni megalias.
Extremidades: nrmales.
Neurolgico: Paciente somnoliento sin signos menngeos

PREGUNTAS
1. Cules seran los diagnsticos de este paciente?
Trastornos paroxsticos no epilpticos (TPNE)
Los trastornos paroxsticos no epilpticos (TPNE) son episodios bruscos de breve duracin y
recuperacin espontnea del estado basal, producidos por una disfuncin cerebral distinta a una
descarga anormal y sncrona de un grupo neuronal (origen no epilptico).
Los trastornos paroxsticos no epilpticos pueden clasificarse en base a su etiologa, a su edad de
presentacin o al mecanismo de produccin. En la Tabla 2 se recogen los distintos tipos en nios y
en adultos, clasificados por grupos de edad. A continuacin, se detallan los principales
diagnsticos diferenciales en adultos.
Sncopes
Prdidas transitorias y breves de conciencia y del tono postural. Pueden estar mediados
neuralmente (vasovagales, situacionales, por hipersensibilidad del seno carotdeo o asociados a
neuralgia del glosofarngeo), deberse a hipotensin ortosttica, causa cardiaca (obstruccin del
flujo o arritmias) u otras etiologas (metablicas, psiquitricas, sndrome del robo de la subclavia,
etc.)

Ataques isqumicos transitorios

Se trata de dficit de perfusin focales y transitorios (duracin generalmente inferior a una hora),
con una mayor variabilidad clnica que las crisis epilpticas. Suelen darse en pacientes con
factores de riesgo vascular. La sintomatologa, con frecuencia, es motora o sensitiva, pero si
afectan al territorio vertebrobasilar, pueden acompaarse de prdida de conciencia.
Movimientos peridicos de las piernas
Movimientos involuntarios de las extremidades inferiores (contracciones tnicas de mayor
duracin que las mioclonas, de forma peridica cada pocos segundos; pueden acompaarse de
sacudidas
clnicas),
que
conllevan
un
sueo
poco reparador. Son referidos por el compaero de cama, o bien constituyen hallazgos
polisomnogrficos. Pueden aparecer de forma aislada o asociados a patologas (insomnio,
sndrome de las piernas inquietas, narcolepsia, insomnio familiar fatal o frmacos).
TABLA 2. TPNE ms frecuentes en cada grupo de edad.

Menores de 3 aos
o

Espasmos del sollozo.

Movimientos anormales: temblor mentoniano o de una extremidad, mioclono

benigno de la infancia temprana, episodios de estremecimiento, discinesia
paroxstica y coreoatetosis.

Hiperecplexia o sndrome de sobresalto.

Trastornos del sueo: mioclonas neonatales benignas del sueo.

Sndrome

de

Sandifer

(contracciones

tnicas

en

relacin

gastroesofgico).
o

Vrtigo paroxstico benigno.

Entre 3 y 6 aos
o

Trastornos del sueo: terrores nocturnos.

Sndrome de discontrol episdico (rabietas).

Entre 6 y 12 aos
o

Trastornos del sueo: parasomnias o sonambulismos.

Movimientos anormales: tics o coreoatetosis paroxstica cinesignica.

con

reflujo

Migraa abdominal o migraa basilar.

Adolescentes
o

Trastornos del sueo: narcolepsia-catapleja.

Migraa con aura.

Sncopes: vasovagales.

Movimientos anormales.

Psicgenos (pseudocrisis).

Adultos y ancianos
o

Ataques isqumicos transitorios, drop-attacks.

Migraas con aura.

Sncopes: cardiognicos y neurognicos.

Amnesia global transitoria.

Movimientos anormales: discinesias paroxsticas y atrgenas (antidopaminrgicos) o

espasmo hemifacial.

Trastornos del sueo: alteracin de conducta en el sueo REM o movimientos

peridicos de las piernas.

Psicgenos (pseudocrisis).

Trastornos metablicos/endocrinos: hipoglucemia, hipocalcemia, hipercalcemia,

disfuncin tiroidea, porfiria o feocromocitoma.

Alteracin de la conducta del sueo REM

Actividad muscular durante la fase REM del sueo, consistente en conductas vigorosas asociadas a
sueos violentos. En ms de la mitad de los casos, aparecen en enfermedades
neurodegenerativas (parkinsonismos, demencia por cuerpos de Lewy), narcolepsia, o son de causa
farmacolgica o debidas al alcohol. El diagnstico se realiza mediante PSG y registro en vdeo.
Pseudocrisis
Episodios de origen psicgeno con semiologa similar a las crisis epilpticas, que pretenden
imitarlas, especialmente a las convulsiones tnico-clnicas generalizadas
Migraas

Episodios recurrentes de cefalea hemicraneal pulstil asociada a fotofobia, sonofobia, nuseas y/o
vmitos. En ocasiones, la preceden o acompaan episodios transitorios de alteraciones visuales,
sensitivas, motoras o del lenguaje, que pueden plantear el diagnstico diferencial con crisis
epilpticas, aunque suelen ser de mayor duracin. La migraa basilar puede asociar episodios de
prdida de conciencia o confusin a otros sntomas tpicos de este territorio (diplopia, ataxia,
disartria). Adems, las auras migraosas pueden presentarse sin cefalea, lo que dificulta el
diagnstico diferencial. No es infrecuente que la migraa y la epilepsia coexistan en un mismo
paciente, y las crisis epilpticas pueden acompaarse de cefaleas de caractersticas migraosas.
Amnesia global transitoria
Cuadro brusco de prdida selectiva de la memoria antergrada, con preservacin de la memoria
inmediata. Por lo general, dura varias horas y no asocia movimientos tnico-clnicos o confusin, a
diferencia de lo que sucede en las crisis epilpticas. Debe sospecharse epilepsia si son de breve
duracin y repetidos. El EEG resultar clave en estos casos.

2. Como iniciara el tratamiento mdico

El estado epilptico es una urgencia vital como ya lo mencionamos y debe ser atendido y
corregido tan pronto sea posible para evitar sus mltiples complicaciones. En los pacientes que
llegan en status o quienes lo desarrollan en el servicio de urgencias se debe iniciar con las
medidas bsicas de soporte vital, proteger la va area, asegurar una fuente de oxgeno,
monitorizar signos vitales, mantener una tensin arterial media y por consiguiente flujo sanguneo
cerebral adecuados, asegurar dos accesos venosos perifricos para reposicin de lquidos y
administracin de los medicamentos, corregir la hipertermia y adicionar glucosa en caso de que se
confirme o se sospeche hipoglicemia (100 mg de tiamina seguidos de un bolo de 50 ml. de
dextrosa al 50%). Iniciar tempranamente los anticonvulsivantes es crucial para lograr un
tratamiento exitoso. Si un tratamiento falla no debe haber demora en pasar al siguiente nivel. La
evaluacin diagnstica es importante pero no debe retrasar el tratamiento. A partir de los
resultados de los estudios disponibles se propone el siguiente esquema de tratamiento del status
epilptico:
0min. Verificar el diagnstico por observacin directa de una crisis y persistencia del compromiso
de conciencia o por observacin de una crisis mayor de 5 minutos.
5 min. Obtener un acceso venoso e iniciar infusin de solucin salina normal. Asegurar la va
area, administrar oxgeno por mscara o vnturi y vigilar signos vitales (ABC).
7 min. Realizar una glucometra y tomar muestra para laboratorios de rutina y determinacin de
niveles sricos de drogas si se trata de un paciente epilptico que viene recibiendo
anticonvulsivantes. Si hay hipoglicemia, administrar 100 mg de tiamina IV seguidos de 25 gramos
de glucosa IV (50 cc de DAD al 50% 250 cc de DAD al 10%).
10 min. Administrar diazepam 0.2 mg/kg (mximo 20 mg) a 5 mg/min IV e iniciar inmediatamente
fenitona 20 mg/kg a 50 mg/min IV directos (sin diluir). Debe monitorizarse estrechamente el EKG
y la tensin arterial durante su administracin (en lo posible evitarlo en pacientes con
cardiopatas). El cido Valproico es una opcin que puede reemplazar a la fenitoina, especialmente
si se sospecha un origen idioptico, la dosis es de 20-30 mg/kg, no requiere monitorizacin
cardiaca. Si se dispone de lorazepam IV, administrarlo en lugar de diazepam (0.1 mg/kg a 2
mg/min). Si no se dispone de diazepam o lorazepam puede usarse midazolam (0.3 mg/kg) o

clonazepam (0.05 mg/kg). Si se trata de crisis seriadas (recuperacin de la conciencia entre las
crisis) debe evitarse el uso de las benzodiacepinas IV por su efecto sedante.
30 min. Si continan las crisis administrar 5 mg/kg ms de fenitona (mximo total de 30 mg/kg).
Si las crisis persisten o si el paciente ha venido en tratamiento con este medicamento, se propone
la utilizacin de cido valproico IV en dosis de 10-15 mg/kg/da; tasa de infusin menor a 20
mg/min; dosis de carga de 15-20 mg/kg a 1.5-3 mg/kg/min.
60 min. Si las crisis persisten debe considerarse IOT, ventilacin mecnica y traslado a la UCI.
Iniciar una infusin de diazepam o midazolam a 0.1 mg/kg/hora (mximo 0.15 mg/kg/hora) o
fenobarbital 20 mg/kg a 100 mg/min IV. No usar en el mismo paciente infusin de benzodiacepinas
y fenobarbital. Monitorizar estrechamente la tensin arterial, volemia (catter central), EKG, gases
arteriales y saturacin de oxgeno. Prevenir o corregir las posibles complicaciones mdicas
(trastornos electrolticos, arritmias, etc.) que pueden presentarse y dificultar el control del status.
90 min. Si persisten las crisis, iniciar coma barbitrico o anestesia general con halotano o
isoflurano. Para el coma barbitrico administrar tiopental sdico 5 a 7 mg/kg iniciales y continuar
con una infusin de 2 a 3 mg/kg/hora. Si las crisis no paran pueden administrarse cargas
adicionales de 3 mg/kg de tiopental. Tambin puede utilizarse pentobarbital, la dosis de carga es
de 5-15 mg/kg en una hora, seguida por una infusin de de 0.5 mg/Kg/hora va IV que se titula
hasta lograr la detencin de las crisis, con dosis mxima de 3 - 5 mg/Kg/hora.
Idealmente se debe monitorizar la actividad electroencefalogrfica para verificar la supresin de la
actividad epileptiforme y evaluar la respuesta al tratamiento. El tiempo que se recomienda
mantener el coma barbitrico una vez controlado el status epilptico es de 24 horas.

3. Sugiera y discuta posibles tratamientos farmacolgicos: Teniendo en cuenta en cada

medicamento:
Farmacocintica, Farmacodinamia, Indicaciones, Dosis en adultos, nios., RAM
Fenobarbital
Mecanismo de accin: Inhibe la transmisin sinptica mediada por GABA.
Indicaciones teraputicas y Posologa
- Tto. de la epilepsia; coadyuvante del tto. de episodios convulsivos agudos asociados a ttanos:
ads., 100-320 mg IM o, diluido, va IV lenta; repetir si es necesario hasta mx. 600 mg/24 h. Nios,
IV lenta diluido: dosis nica de carga, 10-20 mg/kg; mantenimiento: 1-6 mg/kg/da.
- Status epilepticus (IV lenta diluido): ads., 200 mg; repetir si es necesario. Nios, 15-20 mg/kg.
- Tto. de la epilepsia: crisis generalizadas tnico-clnicas y crisis parciales simples; tto. de
convulsiones; profilaxis y tto. de crisis convulsivas: ads., oral, 1-3 mg/kg/24 h en 2 tomas; despus
adaptar hasta dosis de sostn individualizada. Nios, oral: 1-6 mg/kg/24 h en 1 2 tomas.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a barbitricos. Intoxicacin aguda por alcohol,
estimulantes o sedantes. Administracin de somnferos o analgsicos. Insuf. respiratoria grave.
Porfiria. Depresin. I.R., I.H. Lesiones graves de miocardio, valorar riesgo/beneficio.
Advertencias y precauciones: I.H., I.R., antecedentes de abuso de drogas. Nios, ancianos,
pacientes con dolor agudo: excitacin paradjica y confusin. Evitar ingesta de alcohol y
depresores del SNC. Riesgo de depresin respiratoria, tolerancia y dependencia. Suspender

gradualmente el tto. Disminuye niveles de Ca y vit. D: en nios con tto. a largo plazo, suplementar
con vitamina D2 o D3 . Aparicin de ideacin y comportamiento suicida (monitorizar).
Interacciones
Efecto reducido por: saquinavir, ifosfamida (neurotoxicidad), antiproteasas: (ritonavir, amprenavir,
indinavir,
nelfinavir)
Efecto aumentado por: alcohol, psicofrmacos, narcticos, analgsicos, somnferos, c. valproico,
valproato
sdico.
Embarazo: Cat D. Atraviesa la placenta, aumenta incidencia de anomalas y produce dependencia
con s. de abstinencia y s. hemorrgico en el neonato. Utilizar otro antiepilptico en el embarazo.
Lactancia: Se excreta en leche produciendo depresin del SNC en el lactante.
Reacciones adversas: Reacciones cutneas: si son graves, suspender tto. Problemas de
coordinacin y equilibrio, somnolencia, artralgia. Va IV: depresin respiratoria grave, apnea,
laringoespasmo, broncoespasmo, HTA.
Fenitoina
Mecanismo de accin: Inhibe la propagacin de la actividad convulsivante en la corteza motora
cerebral: estabiliza el umbral promoviendo la difusin de sodio desde las neuronas. Tambin es
antiarrtmico, al estabilizar las clulas del miocardio.
Indicaciones teraputicas y Posologa
- Va oral: Crisis epilpticas parciales simples o complejas y crisis generalizadas de tipo tnico,
clnico o tnico-clnico. Dosis individualizada para niveles plasmticos de fenitona de 10-20
mcg/ml. Dosis recomendada sin monitorizacin: ads., 300-400 mg/da, en 2-3 dosis. Nios: 5
mg/kg/da
en
2-3
dosis
iguales,
mx.
300
mg/da.
- Va IV en iny. o infus.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a hidantonas, bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular,
bloqueo A-V de 2 y 3 er grado y s. de Adams-Stokes.
Advertencias y precauciones: No administrar va IM. Controlar constantes vitales y ECG
durante la infusin. Ancianos. I.H., hipotensin, insuf. cardiaca grave. Puede producir
osteomalacia, hiperglucemia, hiperplasia y hemorragia gingival, leucopenia y, utilizada antes del
parto, hemorragia materna o neonatal. No ingerir alcohol. Monitorizar niveles sricos por riesgo de
toxicidad. Suspender gradualmente el tto.
Insuficiencia heptica: Los pacientes con I.H. pueden experimentar toxicidad temprana.
Interacciones: Niveles sricos aumentados por: cloranfenicol, dicumarol, disulfiram, tolbutamida,
isoniazida, fenilbutazona, salicilatos, clordiazepxido, fenotiazinas, diazepam, estrgenos,
etosuximida, halotano, metilfenidato, sulfonamidas, trazodona, antagonistas H 2 , amiodarona,
fluoxetina y succinimidas.
Embarazo: Produce malformaciones congnitas; no utilizar como eleccin en el embarazo. No
suspender medicacin antiepilptica para prevenir crisis de gran mal. Prevenir riesgo de sangrado
en madre y neonato administrando vit. K.
Lactancia: Evitar. Se excreta en leche.
Reacciones adversas: Va IV, principalmente colapso cardiovascular y/o depresin del SNC e
hipotensin (en administracin rpida). Reacciones cardiotxicas graves con depresin de la
conduccin y fibrilacin ventricular. Nistagmo, ataxia, lenguaje titubeante, coordinacin

disminuida, confusin mental, vrtigo, insomnio, nerviosismo, cefaleas.

estreimiento, dao heptico. Rash cutneo morbiliforme o escarlatiniforme.

Nusea,

vmito,

Primidona
Mecanismo de accin: Altera los flujos inicos en la membrana neuronal.
Indicaciones teraputicas: Gran mal, epilepsia psicomotora, accesos focales, ataques
aquinticos y contracciones mioclnicas.
Posologa: Oral. Se administra 2 veces al da. Inicial: 125 mg/da por la tarde; aumentar 125 mg
cada 3 das hasta 500 mg/da; despus, aumentar cada 3 das 125 mg en nios < 9 aos o 250 mg
en ads. hasta obtener el control. Mx. 1.500 mg/da en ads. o 1.000 mg/da en nios. Dosis media
diaria de mantenimiento: nios 2 aos: 250-500 mg; 2- 5 aos: 500-750 mg; 6-9 aos: 750-1000
mg; adultos y nios > 9 aos: 750-1500 mg.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Porfiria aguda intermitente.
Advertencias y precauciones: Nios, ancianos, debilitados, alteracin de la funcin respiratoria,
I.R., I.H. Riesgo de tolerancia, dependencia, y s. de abstinencia al suspender bruscamente el tto.
Interacciones:
Induce
metabolismo
de:
fenitona,
anticoagulantes
cumarnicos.
Aparicin de hemorragias y disminucin del efecto de: anticonceptivos esteroides orales.
Aumenta efecto de: depresores del SNC.
Lactancia: Vigilar al nio por si aparece sedacin.
Reacciones adversas: Somnolencia, apata, alteraciones visuales, nuseas, cefalea, mareo,
vmitos, nistagmo y ataxia.
Etosuximida
Mecanismo de accin: Inhibe los canales de Ca tipo T en neuronas talmicas.
Indicaciones teraputicas: Pequeo mal.
Posologa: Oral. Inicial: ads. y nios > 6 aos, 250 mg 2 veces/da; nios 3-6 aos, 250 mg/da; <
3 aos, dosis proporcionalmente menor. Mantenimiento: dosis individualizada, aumentar
gradualmente hasta control; en general, ads. 250 mg 3-4 veces/da.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a succinimidas. Embarazo.
Advertencias y precauciones: I.H., I.R. Suspender gradualmente el tto. Anlisis hematolgico y
de orina a las 2 sem de tto. y cada 3 meses.
Lactancia: Se excreta en leche materna a concentraciones similares a las sricas maternas.
Reacciones adversas: Molestias abdominales, cefalea, somnolencia, exantema. Apata,
obnubilacin, depresin, euforia, ataxia, mareo, anorexia, nusea, vmito. Leucopenia,
agranulocitosis, anemia aplsica, monocitosis, leucocitosis, eosinofilia.
Carbamazepina
Mecanismo de accin: Reduce la liberacin de glutamato, estabiliza las membranas neuronales
y deprime el recambio de dopamina y noradrenalina.

Indicaciones teraputicas y Posologa: Crisis epilpticas parciales con sintomatologa

compleja o simple con o sin generalizacin secundaria; crisis epilpticas tonicoclnicas
generalizadas; epilepsias con crisis epilpticas mixtas. Monitorizar niveles plasmticos para
dosificacin ptima. Oral, ads.: inicial 100-200 mg 1 2 veces/da; aumentar lentamente hasta
400 mg 2 3 veces/da. Oral, nios: < 4 aos, inicial 20-60 mg/da aumentndola de 20-60 mg
cada 2 das; > 4 aos, inicial 100 mg/da incrementando en 100 mg a intervalos semanales;
mantenimiento 10-20 mg/kg/da en dosis divididas.
Modo de administracin: Ingerir durante, despus o entre las comidas con un poco de lquido.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a carbamazepina y frmacos estructuralmente
relacionados (ej., antidepresivos tricclicos). Bloqueo auriculoventricular, antecedentes de
depresin de mdula sea o de porfirias hepticas (p.ej. porfiria aguda intermitente, variegata,
cutnea tarda). Tto. con IMAO o en las 2 sem posteriores.
Advertencias y precauciones: Ancianos. Puede aparecer anemia aplsica, agranulocitosis,
trombocitopenia o leucopenia. Suspender tto. ante depresin de mdula sea, reacciones
cutneas graves, agravamiento de disfuncin heptica, enf. heptica activa, exacerbacin de crisis
epilpticas. Provoca fallo de anticonceptivos orales.
Interacciones: Niveles plasmticos y toxicidad amentados (ajustar dosis) por: inhibidores
CYP3A4, isoniazida, macrlidos, azoles, inhibidores de la proteasa, verapamilo, diltiazem,
dextropropoxifeno, ibuprofeno.
Embarazo: Ha habido en humanos trastornos del desarrollo, espina bfida, defectos
craneofaciales, cardiovasculares y anormalidades en varios sistemas. Administrar vit.
K<sub>1<\sub> a madre (ltimas semanas) y nio para evitar hemorragias.
Lactancia: Carbamazepina pasa a la leche materna (aprox. 25 a 60% de las concentraciones
plasmticas). Se sopesarn los beneficios de la lactancia materna frente a la remota posibilidad de
efectos adversos en el nio. Las madres que toman carbamazepina pueden dar de mamar a sus
hijos siempre que se controlen las posibles reacciones adversas en el nio (p.ej. somnolencia
excesiva, reacciones alrgicas cutneas).
Reacciones adversas: Mareo, ataxia, somnolencia, fatiga, cefalea, diplopa, trastornos de la
acomodacin, reacciones cutneas alrgicas, urticaria, leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia,
aumento de gamma-GT y fosfatasa alcalina, nusea, vmito, boca seca, edema, aumento de peso,
hiponatremia, reduccin de osmolalidad plasmtica.

3. Qu estudio o estudios paraclnicos adicionales le gustara realizar y porque?

Los exmenes paraclnicos ms utilizados en epilepsia son:
Electroencefalograma (EEG): registro de la actividad elctrica cortical recogida mediante
electrodos colocados sobre el cuero cabelludo. La organizacin y estructuracin de base debe
estar en relacin con la edad, la simetra y el sincronismo en los diferentes estados: vigilia,
somnolencia, despertar y sueo en sus diferentes estadios. Los ritmos se califican en su banda
rpida o lenta, los primeros corresponden a vigilia y los segundos theta y delta en los estadios de
somnolencia, los cuales requieren diagnstico diferencial en el caso de encefalopata. El cambio
sbito en la modulacin de fondo, en su frecuencia y amplitud se denominan "paroxismos", los
cuales se dividen en fisiolgicos y patolgicos.

Imagenologa: los diferentes exmenes que permiten estudiar la morfologa cerebral son tiles
para establecer diagnstico topogrfico y ocasionalmente etiolgico, principalmente la resonancia
nuclear magntica y con muy limitada utilidad la tomografa axial computadorizada. En la
actualidad las pruebas de imagenologa funcional se convierten en una valiosa herramienta de
diagnstico que permiten una aproximacin ms puntual desde la perspectiva fisiopatolgica,
incluyen la Tomografa por Emisin de Positrones, Tomografa por Emisin de Protn nico, la
resonancia magntica funcional.