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Fundao Oswaldo Cruz

Escola Nacional de Sade Pblica

"Engenho dentro de casa: sobre a construo de um servio de ateno

diria em sade mental" 117 p.
Marco Aurelio Soares Jorge
Dissertao apresentada com vistas obteno do Ttulo de Mestre.
Orientador: PAULO DUARTE DE CARVALHO AMARANTE
Data de entrega: Outubro de 1997
RESUMO
INTRODUO
CAPTULO 1 - A CONSTITUIO DO SABER PSIQUITRICO
CAPTULO 2 - A LOUCURA NO BRASIL :COMO SE FEZ A PSIQUIATRIA ENTRE NS.
CAPTULO 3 - A CASA DENGENHO
CAPTULO 4 - DISCUSSO FINAL
CAPTULO 5 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
CAPTULO 6 - ANEXOS

Resumo:
O presente trabalho uma reflexo sobre a concepo terica e a trajetria de construo de um
Servio de Ateno Diria - A CASA DENGENHO, que atravs da proposta de desmonte dos modelos
psiquitricos tradicionais, busca a constituio de novas prticas, onde o indivduo possa ser
participante ativo do processo teraputico, constituindo novas formas de representao da loucura.
Esse trabalho procura documentar a trajetria da construo desse servio, as possibilidades e
impossibilidades; identificar quais os aspectos no trabalho da Casa dEngenho que realmente se
diferenciam de uma prtica dita tradicional. O estudo se concentrou da trajetria do Centro
Psiquitrico Pedro II, em um perodo a partir de 1982 at o ano de 1996. Foi nessa poca quando se
deu o incio das mudanas nos discursos e prticas institucionais que propiciaram o surgimento dos
novos modelos de assistncia em sade mental. Nos primeiros anos da dcada de 90, teve incio um
processo mais radical de transformao do antigo modelo asilar com a constituio de servios com
proposta de desmonte da cultura manicomial, como a CASA DENGENHO. A partir dos trabalhos de
Michel Foucault e autores afins, sobre a Histria da Loucura, procurou-se demarcar o surgimento da
psiquiatria como modelo disciplinador. As discusses finais acerca da clnica praticada nos servios de
ateno diria teve o auxlio de autores como Jurandir Freire Costa, Jairo Goldberg e os escritos de
Felix Guattari e Gilles Deleuze, ampliando e articulando as discusses acerca da loucura e o poltico e
social.

CAPTULO 1
A CONSTITUIO DO SABER PSIQUITRICO
1.1 - Introduo
A loucura se inscreve em um lugar polmico. Com o declnio do Feudalismo,
o Estado, buscando formas de organizao, se deparou com uma populao
de indivduos que no se adequavam nova ordem social. A partir da Idade
Mdia surgem instituies que recebiam toda espcie de pessoas que no se
incluam no modelo social estruturado (Foucault, 1972).

A psiquiatria nasceu no sculo XVIII, quando foi dada ao mdico a

incumbncia de cuidar de uma determinada parcela da populao excluda do
meio social, que se encontrava reclusa em instituies onde eram colocadas
todas as espcies de indivduos cujas condutas no coadunavam com a
moral da poca. Ou seja, os loucos conviviam em instituies fechadas
juntamente com leprosos, prostitutas, ladres, vagabundos, etc.
Marcado pela Revoluo Francesa, o surgimento da Era Moderna, trouxe
novas concepes nas formas de organizao econmica e social. Toda
aquela populao de indivduos excludos passou a ter importncia em um
novo mercado de trabalho emergente e na concepo de cidadania, liberdade
e igualdade. Nessas instituies fechadas sobraram os loucos.
As instituies da Idade Clssica, diferentemente da Idade Moderna, eram
baseadas em uma prtica de hospedagem e "proteo". Nas instituies da
Era Moderna passaram a predominar o "olhar" mdico cientfico,
transformando a loucura em "doena mental", passvel assim, de um
tratamento.
"(...) O louco coloca um problema diferente. Nenhum vnculo
racional une diretamente a transgresso que ele realiza com a
represso a que submetido. No poderia ser sancionado mas
sim, dever ser tratado. Sem dvida o tratamento ser,
frequentemente, uma espcie de sano. Mas ainda que seja
sempre assim com louco, doravante a represso s pode
progredir disfarada. Ela deve ser justificada pela racionalizao
teraputica. o diagnstico mdico que se supe imp-la, ou
seja, que lhe fornece a condio de possibilidade. Diferena
essencial: em um sistema contratual, a represso do louco
dever construir para si um fundamento mdico, ao passo que a
represso do criminoso possui imediatamente um fundamento
jurdico." (Castel, 1978, p. 37)
Esse movimento de apropriao da loucura pela medicina, tinha na figura de
Pinel sua principal expresso. Segundo Amarante:
"(...) Pinel postula o isolamento como fundamental a fim de
executar regulamentos de polcia interna e observar a sucesso
de sintomas para descrev-los. (...) Dessa forma, o gesto de
Pinel ao liberar os loucos das correntes, no possibilita sua
inscrio em espao de liberdade, mas, pelo contrrio, funda a
cincia que os classifica e acorrenta como objeto de
saberes/discursos/prticas atualizados na instituio da doena
mental". (Amarante, 1995, p. 26).
Pinel trouxe mudanas bastante significativas no pensamento mdico de seu
tempo. A origem passional ou moral da alienao, propondo que sua essncia
era o desarranjo de funes mentais, destoava do pensamento vigente. O

fato de se estimar como causa da loucura as paixes exacerbadas, criou

bastante resistncias no meio cientfico da poca.
Por um lado, o pensamento e o trabalho em um estilo organicista exigia
menos do mdico que lidava com a loucura. Nesta abordagem onde qualquer
contedo afetivo passava a ser irrelevante para o tratamento, qualquer leso
no seria afetada pela atitude bondosa, a capacidade de escutar ou um ato
autoritrio.
Com Pinel e seus discpulos, o manicmio se tornou parte essencial do
tratamento, sendo um "instrumento de cura" e no apenas a proteo e
enclausuramento. Esquirol (1838), discpulo de Pinel, buscou sistematizar as
bases do modelo de psiquiatria, iniciado com seu mestre:
"O internamento de um louco deve tender a dar nova direo s
suas idias e aos seus afetos e a impedir qualquer desordem,
qualquer distrbio do qual ele possa ser a causa, e para impedir
o mal que ele possa fazer a si mesmo e aos outros, ser for
deixado em liberdade. Assegurando-lhe novas impresses,
livrando-se de seus hbitos e mudando seu modo de vida,
chega-se aquilo que se destina o isolamento". (Esquirol, 1838,
apud Pessotti, 1996, p. 135).
E mais ainda, ficava evidente a proposta do manicmio como o local
apropriado de cura, onde internamento e tratamento eram indissociveis:
"O projeto de um hospcio de alienados no de modo algum,
uma coisa indiferente e que pode confiar apenas aos arquitetos,
o objetivo de um hospital ordinrio tornar mais fceis e mais
econmicos os cuidados dedicados aos indigentes doentes. O
hospital de alienados um instrumento de cura". (Esquirol,
1838, apud Pessotti, 1996, p. 168)
No entanto, na virada do sculo XVIII para o sculo XIX, comeou a haver
uma predominncia do pensamento ligado doutrina organicista. O apego
aos tratamentos fsicos resultou das dificuldades prticas do tratamento moral
e a urgncias determinadas pela superpopulao nos manicmios. O
desenvolvimento da anatomia patolgica influenciou fortemente o
pensamento da psiquiatria da poca, fazendo com que os alienistas
buscassem
causas
orgnicas
da
loucura
e
desenvolvessem,
consequentemente, procedimentos teraputicos fsicos e medicamentosos.
"Foi em nome dessa nova verdade que o tratamento manicomial
se transformou em um conjunto de intervenes mais ou menos
violentas sobre as funes orgnicas. Infligir o sofrimento fsico
e a violncia, para atuar sobre o crebro doente, passou a ser
rotina teraputica.

O manicmio no mais um instrumento de cura. Nem

instrumento. Passou a ser locus, apenas um lugar onde o louco
est mo, para submeter-se aos diversos tratamentos fsicos.
sem dvida, um panorama sombrio." (Pessotti, 1996, p. 285)
Mudou-se a forma de se pensar acerca das causas da loucura, mas o
manicmio se perpetuou, agora de uma forma ainda mais violenta, justificada
por um aparato terico. O manicmio deixou de ser um "instrumento de cura"
e passou a ser local de depsitos de diferentes formas de loucura, onde se
impuseram diversos atos de violncia, em nome da cincia.
As crticas ao modelo fechado e autoritrio, que continuava presente nos
hospcios da poca, fizeram surgir a proposta de criao de colnias de
alienados como uma possvel resposta a esses reclamos. Locais onde se
criaria uma iluso de liberdade", de acordo com Maradon, citado por Juliano
Moreira (1905), as colnias tinham como objetivo por um lado, neutralizar as
denncias de superlotao, aprisionamento e violncia presentes nos
hospcios, e por outro, transformar o modelo assistencial.
"As colnias atualizam, ento, o compromisso da psiquiatria
emergente com a realidade do contexto scio-histrico da
modernidade. Na prtica, o modelo das colnias serve para
ampliar a importncia social e poltica da psiquiatria e neutralizar
parte das crticas feitas ao hospcio tradicional. No decorrer dos
anos, as colnias, em que pese seu princpio de liberdade e de
reforma da instituio asilar clssica, no se diferenciam dos
asilos pinelianos." (Amarante, 1995, p. 28)
Essas tentativas esparsas no foram suficientes para modificar o panorama
da prtica e instituies psiquitricas na poca. O tema das colnias ser
retomado mais adiante, quando for abordada a histria do Centro Psiquitrico
Pedro II, criado originalmente a partir deste modelo.
Foi a partir do perodo aps a 2 Guerra Mundial que surgiram, na Europa e
nos Estados Unidos, os primeiros movimentos que buscavam uma
transformao mais efetiva do modelo vigente. Com a reconstruo dos
pases da Europa, aps a vitria dos Aliados, os hospcios passaram a sofrer
crticas a seus atos violentos e excludentes no tratamento da loucura, e em
alguns locais buscou-se formas de transformao que pudessem se adequar
nova ordem, onde o pensamento de participao democrtica e do bem
estar social se tornaram presentes.
1.2 - As Novas Tentativas de Reforma
Surgiram movimentos para se contrapor ou superar o modelo vigente, em um
perodo de reconstruo da Europa, onde os grandes hospcios eram
comparados aos campos de concentrao nazistas, e quando se necessitava
de mo de obra para a reconstruo dos pases. Podem ser divididos em trs

grupos, como forma de organizao, baseando-se nos trabalhos de Birman &

Costa (1994) e Amarante (1995):
1. Os movimentos que priorizavam as crticas estrutura asilar: Esto
includos os movimentos das Comunidades Teraputicas (Inglaterra e
Estados Unidos) e da Psicoterapia Institucional (Frana).
2. Movimentos que priorizavam a comunidade como lugar de atuao da
psiquiatria. Nesse grupo incluem-se a Psiquiatria Preventiva e a
Psiquiatria de Setor.
3. Movimentos instauradores de rupturas na constituio do Saber
mdico sobre a loucura. Esto presentes neste grupo o movimento da
Antipsiquiatria e a Psiquiatria Democrtica Italiana.
As Comunidades Teraputicas
O termo Comunidade Teraputica foi utilizado por Maxwell Jones, a partir de
1959, para definir as experincias desenvolvidas em um hospital psiquitrico,
baseados nos trabalhos de Sullivan, Meninger, Bion e Reichman. Suas
experincias eram baseadas na adoo de medidas coletivas, democrticas e
participativas dos pacientes tendo como objetivo resgatar o processo
teraputico a partir da transformao da dinmica institucional.
A idia da Comunidade Teraputica vinculava-se idia de tratar os grupos
como se fossem um "organismo psicolgico". (Jones, 1972)
Maxwell Jones criou o termo "aprendizagem ao vivo" para definir a
possibilidade do paciente aprender meios de superar as dificuldades com o
auxlio dos outros e relacionar positivamente com outros. A Comunidade
Teraputica surge como processo de reforma institucional interno ao asilo.
Seu objetivo era resgatar a funo teraputica do hospital, fazendo que todos,
e no apenas os tcnicos compartilhassem.
Psicoterapia Institucional
A partir da liderana de Franois Tosquelles no hospital de Saint Alban, onde
pde reunir vrios ativistas marxistas, freudianos ou surrealistas, iniciou-se
uma experincia de transformao do espao asilar buscando sua superao
como espao de segregao, a verticalidade das relaes e crticas ao poder
mdico. Com forte influncia da psicanlise e do pensamento marxista, a
psicoterapia institucional buscava tratar das prprias caractersticas doentias
das instituies.
O termo usado para o que era feito em St. Alban foi dado por Daumeson e
Koechlin, em 1952 (Vertzman, 1992).
Segundo Vertzman, a Psicoterapia Institucional baseia-se em quatro

"Axiomas Bsicos":
"- Liberdade de circulao.
- Lugares estruturados concretos: atelis, servios (cozinha,
administrao, etc.).
- Contratos facilmente revisveis de entrada e sada.
- Um acolhimento permanente dispondo de grades simblicas e
de mediaes." (1992, p. 24)
Jean Oury, diretor da Clnica La Borde, na Frana, define a Psicoterapia
Institucional da seguinte forma:
"O objetivo da Psicoterapia Institucional criar um coletivo
orientado de tal maneira que tudo possa ser empregado
(terapias biolgicas, analticas, limpeza dos sistemas alienantes
scio-econmicos, etc.) para que o psictico aceda a um campo
onde ele possa se referenciar, delimitar seu corpo numa
dialtica entre partes e totalidade, participar do corpo
institucional pela mediao de objetos transicionais, os quais
podem ser o artifcio do coletivo sob o nome de tcnicas de
mediao, que podemos chamar de objetos institucionais, que
so tanto atelis, reunies, lugares privilegiados, funes, etc.,
quanto a participao em sistemas concretos de gesto ou de
organizao." (Oury, 1976, apud Verztman, 1992, p. 28)
Psiquiatria de Setor
A Psiquiatria de Setor inspirada nas idias de Bonnaf, que buscavam uma
transformao das condies asilares do ps-guerra. Segundo Fleming:
"(...) um projeto que pretende fazer desempenhar psiquiatria
uma vocao teraputica, o que segundo os seus defensores
no se consegue no interior da estrutura hospitalar alienante.
Da a idia de levar a psiquiatria populao, evitando ao
mximo a segregao e o isolamento do doente, sujeito de uma
relao patolgica familiar, escolar, profissional, etc. Trata-se
portanto de uma terapiain situ: o paciente ser tratado dentro do
seu prprio meio social e com o seu meio, e a passagem pelo
hospital no ser mais do que uma etapa transitria do
tratamento." (Fleming, 1976, apud Amarante, 1995, p. 36)
O hospital era dividido em vrios setores, cada um correspondendo a uma
regio da comunidade. Isso possibilitaria a manter os hbitos e costumes de
cada regio na populao interna, e haveria uma continuidade no tratamento,

com a mesma equipe, aps a sada do hospital.

Psiquiatria Preventiva
A Psiquiatria Preventiva definida como comunitria por Caplan (1980), em
seu livro publicado na dcada de 60, como parte dos programas de sade,
elaboradas pela poltica do Pres. Kennedy dos Estados Unidos. Segundo
Lancetti (1989), Caplan divide seu programa em:
- "Programas para reduzir (no curar), numa comunidade, os
transtornos mentais (Preveno Primria).
- Programas para reduzir a durao dos transtornos mentais
(Preveno Secundria).
- Programas para reduzir a deteriorao que resulta dos
transtornos mentais (Preveno Terciria)." (1989, p. 77)
A grande novidade da proposta de Caplan foi a Preveno Primria, pois as
outras duas j existiam na prtica assistencial. Segundo Birman e Costa:
" assim que a relao Sade-Doena, polarizadas entre
adaptao e desadaptao sociais, de acordo com critrios
estabelecidos, passa a fazer parte do circuito homeosttico da
Comunidade, que lana mo da Psiquiatria Preventiva como
um dos seus instrumentos para restabelecer o equilbrio das
tenses." (1994, p. 56)
Antipsiquiatria
Nascida junto grande corrente de contestao cultural e poltica dos anos
60, esse movimento tinha como ponto estratgico crticas ao objeto, s
teorias e aos mtodos da Psiquiatria e Psicopatologia, proporcionando uma
profunda revoluo nesse campo. Seus principais autores, Ronald Laing,
David Cooper e Aaron Esterson insistiram na idia de que as concepes
"cientficas" da loucura e seus recursos de tratamento eram invariavelmente
violentas e seriam apenas eufemismos da alienao poltica, econmica e
cultural da sociedade moderna. No perodo de 1962 a 1966 inicia-se um
trabalho independente em uma ala denominada de "Pavilho 21", com
clientela que no havia sido tratada em nenhuma ocasio anterior, seguindo
uma nova forma de comunidade teraputica. Organizavam reunies que
buscavam subverter a hierarquia e disciplina hospitalar, buscando quebrar
possveis resistncias s mudanas. Segundo Amarante:
"A Antipsiquiatria busca um dilogo entre a razo e loucura,
enxergando a loucura entre homens e no dentro do homem.
Critica a nosografia que estipula o ser neurtico, denuncia a
cronificao da instituio asilar e considera at a procura

voluntria do tratamento psiquitrico uma imposio do mercado

ao indivduo que se sente isolado da sociedade." (1995, p. 47)
A Psiquiatria Democrtica
A partir de um processo crtico sobre a natureza da instituio psiquitrica e a
inviabilidade de uma mera reorganizao tcnica, humanizadora,
administrativa ou poltica, Franco Basaglia, aps participar de um trabalho de
transformaes em Gorizia, na Itlia, chega a Trieste e processa um
empreendimento de demolio do aparato manicomial. Propunha a extino
dos tratamentos violentos, destruio de muros e constituio de novos
espaos e formas de lidar com a loucura.
"A complexidade
de
situaes
ou
da
assistncia
sociopsiquitrica desenvolvida faz dos CSM(1)triestinos
estruturas que, segundo o momento e a necessidade de cada
pessoa, adquirem um carter de servio mdico-ambulatorial,
enfermaria de breve permanncia, centro de permanncia
diurna (hospital-dia) ou noturna (hospital-noite), servio scioassistencial (alimentao, subsdios, administrao e facilitao
econmica), ponto de partida para visitas ou intervenes
domiciliares, reinsero no trabalho e lugar para organizao de
atividades sociossanitrias, culturais e esportivas do bairro
ainda o lugar no qual se trabalha a crise e onde so geralmente
realizados os tratamentos sanitrios obrigatrios." (Barros, 1994,
p. 106)
Essa nova forma de trabalho no buscava a suspenso dos cuidados, mas
uma nova forma de entender, tratar e lidar com a loucura. Tambm no
propunha o simples fechamento dos hospitais, mas a medida em que os
servios tradicionais fossem desativados, esses seriam substitudos por
Centros de Sade Mental, em reas demarcadas em um determinado
territrio, abrangendo uma populao de 20 a 40 mil habitantes, funcionando
24 horas por dia.
Por iniciativa do Estado Italiano, desenvolvido um estudo com objetivo de
modificaes na legislao do pas. As idias de Basaglia so incorporadas
na lei aprovada (Lei 180), e ficou conhecida como Lei Basaglia que entre
diversas propostas estabelecia o fechamento gradual dos manicmios e sua
substituio por servios territoriais.
Dentre os modelos citados, talvez a experincia italiana, a partir de Franco
Basaglia especialmente em Trieste, conseguiu mudanas mais profundas no
modelo vigente at ento, da psiquiatria centrada no Hospital Psiquitrico.
O conceito de desinstitucionalizao, dentro da tradio Basagliana, se
diferencia do simples desmonte do Hospital Psiquitrico, ampliando esse

desmonte para os mecanismos psiquitricos de excluso/controle.

Franco Rotelli, citado por Barros (1994), afirma que o processo de
desinstitucionalizao no reside nos dias atuais, na remoo dos sintomas,
mas na produo de possibilidades de vida, dentro de um modelo cultural que
no seja mais a custdia ou a tutela, mas a construo de projetos que
aumentem as possibilidades e probabilidades de vida, entendendo assim a
terapia como rearlargamento dos espaos de liberdade ltimos do sujeito
humano no sentido de sua emancipao, aumentando os estatutos de
liberdade a sua volta.
Para Rotelli, a verdadeira desinstitucionalizao em Psiquiatria inclui:
1. A mobilizao como atores, os sujeitos sociais envolvidos
2. A transformao das relaes de poder entre os pacientes e as
instituies.
3. A produo de estruturas de Sade Mental que substituam
inteiramente a internao no Hospital Psiquitrico e que nascem da
desmontagem e reconverso dos recursos materiais e humanos que
estavam ali depositados.
O autor diferencia o conceito de desinstitucionalizao de desospitalizao,
esta ltima como sendo:
"... Poltica de altas hospitalares, reduo mais ou menos
gradual do nmero de leitos (e em alguns casos, embora no
frequentemente, de fechamento mais ou menos brusco de
hospitais psiquitricos)."
No mesmo texto, mais adiante, Rotelli expe os desdobramentos da poltica
de desospitalizao na Europa e Estados Unidos:
"A poltica de desospitalizao foi acompanhada por uma
reduo no perodo das internaes e por um aumento
complementar de altas e de recidivas. Em outras palavras, os
hospitais psiquitricos so em parte organizados segundo a
lgica do "revolving-doors". A desinstitucionalizao, portanto,
entendida e praticada como desospitalizao, produziu o
abandono de parcelas relevantes da populao psiquitrica e
tambm uma transinstitucionalizao(2) (passagem para casa
de repouso, albergues para ancios, cronicrios "no
psiquitricos", etc.) e novas formas mais obscuras de
internao".
Assim, toda busca de transformao nos modelos psiquitricos no devem se
limitar simplesmente a abolio das estruturas manicomiais, mas a
construo de novas formas de possibilidades e de inventividade, onde os
atores envolvidos tenham participao ativa em todos os processos de

10

mudanas.
Em resumo, procurou-se demonstrar at este ponto, que as prticas
psiquitricas calcadas nos princpios de loucura enquanto doena/erro de
razo torna o sujeito alienado objeto de interveno compulsria, onde o
modelo da psiquiatria vigente autoriza a internao como isolamento e
excluso.

1.3 - A Concepo de Doena

Todas as tentativas de transformao do modelo da Psiquiatria vigente se
opunham situao de opresso, violncia, cronificao e excluso
existentes nas instituies psiquitricas. Suas prticas tinham o carter
menos repressor, mais democrtico e participativo, tanto para os pacientes
como para os profissionais. As propostas da Antipsiquiatria, apesar de serem
as mais radicais de todas as experincias, se calcavam mais nas crticas dos
modelos predominantes, e quando se buscavam uma ao positiva de
transformao, estas se perdiam nas argumentaes ligadas a aspectos
amplos como a sociedade, o capitalismo, etc. Nenhum dos modelos colocava
em questo a existncia ou no de adoecimento e de necessidade de uma
interveno. Poderia ser negada como doena localizada apenas no corpo do
sujeito identificado como doente, mas ainda assim existiria um outro "corpo
doente" que poderia ser o "corpo" social, o "corpo" poltico, etc.
Canguilhem, em seu trabalho sobre o normal e o patolgico, escrito em 1943,
construiu o que poderia ser chamado de uma epistemologia regional da
medicina (Canguilhem, 1990). Um aspecto importante levantado no seu
trabalho, que o fato patolgico no seria um dado exclusivo e em primeira
instncia da cincia, mas sim um produto da denncia do homem sobre seu
mal-estar. a queixa que vai julgar seu estado vital. O que poderia diferenciar
a normalidade da doena um acordo sobre o desempenho do organismo
humano. Sendo assim o valor critrio de classificao e motor da
teraputica. Apesar de procurar se guiar por uma racionalidade cientfica,
Canguilhem afirmava que o essencial da medicina ainda seria a clnica e a
teraputica, ou seja, uma tcnica de instaurao e restaurao do normal.
(Canguilhem, 1990)
"Em ltima anlise, so os doentes que geralmente julgam - do
ponto de vista muito variados - que no so mais normais ou se
voltaram a s-lo. Para um homem que imagina seu futuro quase
sempre a partir de sua experincia passada, voltar a ser normal
significa retornar sua atividade interrompida, ou pelo menos uma
atividade considerada equivalente, segundo os gostos
individuais ou os valores sociais do meio. Mesmo que essa
atividade seja uma atividade reduzida, mesmo que os
comportamentos possveis sejam menos variveis, menos

11

flexveis do que eram antes, o indivduo no d tanta

importncia assim a esses detalhes. O essencial para ele, sair
de um abismo de impotncia ou de sofrimento em que quase
ficou definitivamente; o essencial ter escapado de
boa." (Canguilhem, 1990, p. 91)
O campo da sade mental se inclui nessa temtica, pois permanecem
presentes as concepes de doena/sade, tratamento/cura, etc. Todas as
tentativas de mudanas nos procedimentos existentes no chegaram a
praticar transformaes significativas na concepo do sofrimento mental
como adoecimento e as possveis intervenes. Mesmo que possa julgar o
doente mental incapaz de aferir esse valor de sofrimento, em alguns casos, o
sofrimento estar presente no meio familiar, partilhando das queixas e
das dores.
Pode-se ampliar, quando se fala em sade mental, a concepo de
adoecimento e sofrimento, mas no se conseguir ir muito longe do que hoje
est colocado, como pertencente ao campo da medicina. Como ainda hoje
esse paradigma no foi transformado, toda terminologia e conceitos
pertencentes a esse modelo permanecem predominantes nas prticas
existentes.
12- Grifo meu.

Centro

de

Sade

Mental.

CAPTULO 2
A LOUCURA NO BRASIL: COMO SE FEZ A PSIQUIATRIA ENTRE
NS.
2.1 - Pequena Histria da Loucura no Brasil
A necessidade da criao dos primeiros hospitais psiquitricos no Brasil surgiu
quase que exclusivamente com o objetivo de resolver um problema localizado
em outro estabelecimento de assistncia. No Rio de Janeiro, a idia de se criar
um espao de recolhimento mais adequado aos loucos que se encontravam
nas dependncias da Santa Casa de Misericrdia ou nas ruas, fazia parte de
uma cadeia de transferncia de responsabilidades que se iniciou com a
necessidade de se retir-los do espao urbano. Foi dessa forma que se pensou
na construo do primeiro hospital psiquitrico no Brasil - o Hospcio de Pedro
ll.
A inaugurao do Hospcio de Pedro ll, que em homenagem ao ento
imperador do Brasil recebeu o nome de Pedro ll, ocorreu em 05 de dezembro
de 1852, tendo sido criado atravs do Decreto n 82 em 18 de julho de 1841.

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Era dada como necessria a construo de um local especfico, que ficasse

afastado do centro urbano da cidade do Rio de Janeiro, para abrigar os loucos
recolhidos pela Santa Casa, que l ficavam internados em locais vistos como
imprprios e custosos (Medeiros, 1977).
Na verdade, tinha-se como princpio bsico um duplo afastamento do louco do
meio urbano e social, quer fosse pelo distanciamento ou pela recluso. A
escolha da Praia Vermelha, local onde se construiria o Hospcio de Pedro II foi
em funo de ser um local afastado do centro urbano. Com isso, ficava
evidente a prtica de excluso to presente nas diversas maneiras de lidar com
as formas de loucura.
"Excluso, eis a, numa s palavra, a tendncia central da
assistncia psiquitrica brasileira, desde seus primrdios at os
dias de hoje, o grande e slido tronco de uma rvore que, se deu
e perdeu ramos ao longo de sua vida e ao sabor das imposies
dos diversos momentos histricos, jamais fletiu ao ataque de seus
contestadores e reformadores".(Resende, 1987, p. 36)
Com a queda do Imprio e o surgimento da Repblica, em 1890, o Hospcio de
Pedro II passou a se chamar "Hospcio Nacional de Alienados", atravs do
Decreto n 206A, de 15 de fevereiro de 1890, ficando sob administrao do
governo federal, desvinculando-se assim da Santa Casa e ficando subordinado
ao Ministrio da Justia e Negcios Interiores. Nesse mesmo ano foi instituda
a Assistncia Mdico-Legal aos Alienados e criadas e anexadas ao Hospcio
Nacional as Colnias de So Bento e a Colnia de Conde de Mesquita ambas
para pacientes do sexo masculino(1), na Ilha do Galeo, atual Ilha do
Governador. As Colnias tinham por finalidade principal resolver os problemas
de superlotao do hospcio, oferecendo uma forma de tratamento voltada s
atividades de trabalho, principalmente a agropecuria e diversos artesanatos
que caracterizavam os modelos de colnias.
"As Colonias so reservadas a alienados indigentes, transferidos
do Hospital Nacional e capazes de entregar-se explorao
agrcolas e a outras pequenas indstrias" (Annimo, 1922, p. 544)
Por volta de 1902, em funo de diversas irregularidades existentes no
Hospcio Nacional de Alienados e nas colnias, foi feita a abertura de inqurito,
cuja comisso composta pelos mdicos Francisco Eiras, Salles Guerra e
Antnio Maria Teixeira e o farmacutico Silva Arajo, sugeriram vrios
melhoramentos. (Annimo, 1922)
Nesta poca, e em consequncia do inqurito, foi ento nomeado Diretor da
Assistncia Mdico-Legal aos Alienados o Dr. Juliano Moreira(2), professor
substituto da cadeira de Clnica Psiquitrica da Bahia. Sua monografia, em
1905, dizia:
"Conhecendo por tel-os frequentado ou visitado, os melhores
manicomios do Velho Mundo, muito desejaria o novo Director
chegar a obter do Poder Legislativo verba sufficiente para a

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construco de um novo asylo-colonia, onde fossem attendidas

todas as exigncias da psyquiatria moderna (Moreira, 1905, apud
Annimo, 1922, p. 544).
(...) Excusado em insistir em que o Hospcio de modo algum
bastar s necessidades da Assistncia a Alienados do Distrito
Federal. Excusado tambm esperdiar palavras para
demonstrar que as colonias agricolas so um excellente meio de
assistencia a insanos. Portanto, a citada reforma est a impor-se.
A economia que advir para o Estado, as vantagens
therapeuticas para os doentes, a possibilidade de restringir a
populao do Hospicio, tudo est a pugnar por esse desideratum"
(Moreira, 1905, apud Annimo, 1922, p. 539).
Pressionados pelos frades da Ordem de So Bento, proprietrios do terreno
onde se localizava a Colnia de So Bento e em funo das crticas s
condies das instalaes, feitas principalmente pelo ento Diretor Geral
Professor Juliano Moreira, o Governo resolveu adquirir a fazenda do Engenho
Novo, em Jacarepagu para as instalaes de uma nova Colnia com o
objetivo de receber os pacientes da Ilha do Governador. O espao onde se
localizava a Colnia de Conde de Mesquita, a ento chamada Ponta do Galeo
era tambm de interesse da Marinha, que queria instalar a sua recente Diviso
Area, onde atualmente se localiza a Base Area do Galeo. (Annimo, 1922)
2.2 - O Nascimento da Colnia de Alienadas
Em face da superlotao de mulheres no Hospcio Nacional, foi criada pelo
Decreto de 11 de julho de 1911(Cardoso, 1929) a Colonia de Alienadas em
terreno cedido pela Marinha, onde existiam pavilhes para tratamento de
beribricos, em troca de um terreno no Andara, onde atualmente se encontra o
Hospital do Andara, unidade prpria do Ministrio da Sade. O primeiro diretor
da Colnia foi o alienista Dr. Simplcio de Lemos Braule Pinto. A Colnia tinha
como objetivo inicial receber exclusivamente pacientes indigentes do sexo
feminino que seriam transferidas do Hospcio Nacional de Alienados.

"Em consequncia das constantes solicitaes do Director Geral,

por se tornar cada vez maior o nmero de internados no Hospital
da praia das Saudades, creou o mesmo Governo, em 1911, as
colonias de mulheres do Engenho de Dentro.
No oramento, no houve especificao de verba para esse fim,
occorrendo o seguinte: O Ministrio da Marinha cedeu o terreno e
as edificaes daquelle sitio ento destinados ao Hospital de
Beribericos, e dos quaes j nos ocupamos no captulo do Hospital
de S. Sebastio por terem sido ahi no Engenho de Dentro
hospitalisados variolosos; em troca dessa propriedade, ficou o
Ministerio da Marinha com terreno e predios do Andarahy".
(Annimo, 1922, p. 544)

14

Foram feitas pequenas modificaes no estabelecimento para receber 200

pacientes primeiramente, mas no ano seguinte (1912), foram ampliados todos
os seus servios, construindo-se um pavilho para outras 200 pacientes.
Assim, a Colnia onde atualmente o Centro Psiquitrico Pedro II surge
primeiramente como forma de resolver um problema agudo; o da superlotao
do Hospcio Nacional.
Obviamente o objetivo principal que se perpetuava, era de isolar os loucos do
convvio social, e cada vez mais afastados do centro urbano. Por mais que as
justificativas pudessem ser de criar melhores condies de alojamentos, esses
lugares rapidamente superlotavam e se deterioravam.
Com o falecimento do Dr. Braule Pinto em 18 de setembro de 1918, assume a
direo da Colnia o Dr. Gustavo Riedel, que imprime uma srie de
transformaes na instituio e influi bastante na ideologia da assistncia
psiquitrica do pas da poca.
Por iniciativa de Gustavo Riedel, em 1918, criado na Colnia de Alienadas do
Engenho de Dentro, o primeiro ambulatrio psiquitrico da Amrica Latina.
(Sampaio, 1988).
"Conhecedor perfeito de servios dessa natureza, como
psychiatra notavel que , desejoso de collaborar como poderes
publicos no desenvolvimento da assistencia aos insanos em
nosso paiz, de logo comeou o Dr. Riedel a traar o seu
programma detransformao e ampliao de todos os servios,
sob sua directa e immediata orientao scientifica, tendo sempre
por lemma: que o momento no permitte que um servio de
alienados permanea com seu objectivo limitado a deposito de
doentes chronicos.
Assim que ao iniciar-se o anno de 1919, o numero de doentes
ento internadas na Colonia de Alienadas do Engenho de Dentro
montava apenas a 389, nmero esse que hoje ascende a 500,
no se computando nesse numero os doentes do Ambulatorio
Rivadavia Corra e dos servios abertos do pavilho Presidente
Epitacio." (Cardoso, 1929, p. 49)
A ateno aos doentes mentais da poca ficava restrita ao interior dos asilos.
Pode ser vista como uma exceo regra, o ambulatrio do Engenho de
Dentro, que tinha como proposta no s acompanhar o doente mas tambm
promover o "aconselhamento gentico" como preveno dos distrbios
mentais. Chama a ateno os chamados "servios abertos". Nos relatos da
poca, procurava-se demonstrar sua importncia pelo fato de serem
inovadores, e por sua criao ter sido anterior a alguns outros servios
semelhantes na Europa, tendo sido pioneiro Clifford Beers nos EUA (Cardoso,
1929). Podemos, com isso, afirmar que foi o primeiro servio aberto criado no
Brasil.

15

"Vendo seus esforos coroados do mais completo exito, continuou

a administrao na execuo do seu programma, creando os
servios abertos, em que so tratados os psychopathas que no
necessitam de internamento ou que so acommethidos de uma
doena aguda possivel de cura.
Esses servios se encontram perfeitamente installados em
pavilho proprio - Pavilho Presidente Epitacio - com duas
amplas enfermarias contando cada uma oito leitos, alm de
quatro quartos isolados, com dois leitos cada um, destinados
internao e tratamento de toxicomanas. Possue ainda esse
pavilho refeitorio proprio e um bello jardim interno para recreio e
descanso das doentes." (Cardoso, 1929, p. 50, p. 51)
Outro trabalho que foi desenvolvido na poca foi a Assistncia Hetero-Familiar,
preconizado pelo Dr. Juliano Moreira e implantada na Colonia de Alienadas
pelo Dr. Gustavo Riedel.
Em um trabalho do Dr. Juliano Moreira (1906) sobre a Assistncia Familiar,
refere a outro texto anterior do prprio autor em que dizia:
"Convindo pensar no futuro quando o augmento de doentes fr tal
que comece a ser por demais oneroso ao Estado, tero os
poderes publicos de recorrer assistencia familiar dos insanos
susceptiveis della. E ento, dadas as nossas condies sociaes,
smente nas proximidades de uma colonia agricola, j a esse
tempo muito bem organisada, ser possivel effectuar aquelle
progresso."(Moreira, 1906, p. 25)
Ficava claro que um dos seus objetivos era a diminuio ou conteno dos
gastos pblicos com os doentes mentais, visto que a populao dos
estabelecimentos psiquitricos crescia vertiginosamente. Mais adiante o
mesmo autor afirma:
"Para uma poro bastante consideravel de alienados carecendo
de assistencia e que podem ser submettidos a esse tratamento, a
assistencia familiar representa a frma mais natural, mais livre, a
melhor e a menos despendiosa de cuidar taes enfermos e
constitue, alm disso, para um grande numero delles um factor
therapeutico importante.(...)
(...) As colonias familiares no anniquillam de nenhum modo os
estabelecimentos existentes, no constituem a estada
conveniente para todas as especies de alienados, porm podem
parar de modo pratico, activo e pouco dispendioso o crescimento
incessante desses estabelecimentos".(Moreira, 1906, p. 28 - 29)
Obviamente, o programa de Assistncia familiar no tinha como objetivo o
desmonte do aparato manicomial, mas, como vimos nos textos acima, mais
uma vez falava-se de conteno dos gastos e controle da populao de

16

internos. Assim como as colnias criavam uma falsa liberdade, na assistncia

hetero-familiar criava-se uma "famlia de tcnicos", em substituio a sua
famlia original, uma comunidade assistida e acompanhada pela Psiquiatria.
O servio de Assistncia Familiar foi implantado na Colnia de Alienadas em
1921 com a construo de onze pequenas casas(3), no modelo de
"bungalows", que eram arrendadas s famlias das enfermeiras com a condio
de tomarem conta de duas ou mais pacientes como pensionistas, que
passariam a conviver com os familiares das enfermeiras fazendo servios
domsticos. Tal programa foi concebido como "estado intermedirio entre a
internao e a sociedade" (Cardoso, 1929). O servio no teve grande
desenvolvimento e no se sabe precisar em que perodo tal idia foi
abandonada. Havia o projeto de construo de uma "grande vila", com a
ampliao da rea pertencente ao hospital at o alto do morro, localizado
prximo ao hospital.
" pensamento da directoria da Colonia seguir o systema de
Uchtspring, transformando a Assistencia-familiar em uma
verdadeira villa de alienados(4), desdobrando-se desde a parte
sudoeste da Colonia, at attingir s faldas da serra que lhe serve
de moldura.
Dentro desse perimetro ser levantada a grande villa,
projectando-se para tal fim as necessrias ruas e praas, onde
sero convenientemente dispostos os diversos bungallows e
installada uma escola para a educao das atrazadas mentaes
enviadas pelo Juiz de Menores." (Cardoso, 1929, p. 56)
Na administrao do Dr. Gustavo Riedel foi criada ainda uma escola de
enfermagem.
"Aproveitando-se do disposto no Decreto n 791 de 27 de
Setembro de 1890, e conseguindo o mais franco e decidido apoio
do ento ministro da Justia e Negocios Interiores Dr. Alfredo
Pinto, fundou, annexa Colonia, a escola de enfermeiras, a que
deu o nome de Escola Profissional de Enfermeiras Alfredo Pinto,
em homenagem quelle saudoso ministro. Desde sua fundao
em 1921, vem a Escola Alfredo Pinto" prestando excellentes
servios no s aos departamentos da Assistencia a
Psychopathas como a innumeros outros departamentos de
assistencia pblica e privada no Districto Federal e nos Estados
(...)" (Cardoso, 1929, p. 55).
Atualmente a Escola de Enfermagem Alfredo Pinto pertence a UNIRIO Universidade do Rio de Janeiro (Universidade Federal vinculada ao Ministrio
da Educao).
2.3 - A Colnia transforma-se em macro-hospital

17

Em 1938, Adauto Botelho assume a direo da Assistncia aos Alienados(5), e

cuida da transformao da Colnia de Alienadas no Centro Psiquitrico no
Engenho de Dentro, para onde seriam transferidos os doentes do Hospcio
Nacional de Alienados, que saa da Praia Vermelha por ter-se tornado a Urca
um bairro residencial. (Medeiros, 1977). A transferncia s veio a ocorrer em
1943, com a desativao dos prdios do antigo Hospcio Nacional de Alienados
e sua anexao pela Universidade do Brasil, inclusive o Pavilho de
Observao e Diagnstico que passou a se denominar de Instituto de
Psicopatologia, onde atualmente o Instituto de Psiquiatria da UFRJ.
Nos terrenos da antiga Colnia foram construdos os hospitais, com grandes
estruturas arquitetnicas, locais para receberem os pacientes oriundos do
Hospcio Nacional. Nessa poca construram duas casas prximas; uma de
dois andares, para ser a residncia do Administrador do hospital, e outra com
diversos quartos, para a residncia de alunas do curso de enfermagem.
O Centro Psiquitrico Nacional passou a ser o grande herdeiro do antigo
Hospcio que era o local de passagem de personagens ilustres do mundo
cientfico e onde se emanava todo conhecimento acerca da alma humana na
poca. Passaram a fazer parte do Centro Psiquitrico Nacional .
o
o

Instituto de Psiquiatria - Atual Unidade Hospitalar Professor

Adauto Botelho.
Hospital Pedro II - Atual Unidade Hospitalar Odilon Galotti. Foi
construdo para receber os pacientes do antigo Hospcio
Nacional. Atualmente est desativado como unidade hospitalar e
abriga o Centro Comunitrio em algumas de suas
dependncias. (6)

Hospital Gustavo Riedel - Atual Unidade Hospitalar Gustavo

Riedel.

Hospital de Neuro-Psiquiatria Infantil - Inaugurado(7) em 10 de

outubro de 1942, j vinha recebendo pacientes menores
transferidos do Pavilho Bourneville, do Hospcio Nacional.
Atualmente se encontra desativado.

Hospital de Neuro-Sfilis - Atual Instituto Philippe Pinel, localizado

em Botafogo, em rea do antigo Hospcio Nacional. Embora no
estivesse localizado no complexo hospitalar do Engenho de
Dentro, fazia parte do Centro Psiquitrico Nacional.

Em 07 de janeiro de 1965, no governo militar do General Castelo Branco, que

atravs do Decreto-lei n 55474 foi criada uma nova denominao para o
Centro Psiquitrico Nacional, que passou a se chamar de Centro Psiquitrico
Pedro II, resgatando a homenagem ao antigo Imperador. Alm do Centro
Psiquitrico Pedro II, integravam o Servio Nacional de Doenas Mentais,
rgo do governo federal, mais trs unidades, todas no Rio de Janeiro Hospital Pinel (antigo Hospital de Neuro-Sfilis), a Colnia Juliano Moreira e o
Manicmio Judicirio Heitor Carrilho.

18

Em 21 de fevereiro de 1967, atravs de Decreto-lei n 60252, criada a

Campanha Nacional de Sade Mental(8) (CNSM), instrumento que propiciou
maior obteno de recursos extra-oramentrios e maior maleabilidade na
administrao pblica. A CNSM era um instrumento apropriado para a
obteno de recursos extra-oramentrios, possibilitando convnios, acordos
de cooperao, contratao de pessoal, aquisio de materiais e equipamentos
e tambm autorizando a execuo de servios e obras.
Em 1968 implantado o Plano Nacional de Sade pelo ento Ministro da
Sade Leonel Miranda(9). Tal Plano para a assistncia mdica populao em
geral, apesar de fracassado, deixou alguns pontos que permanecem at hoje.
Dentre eles cabe ressaltar os convnios criados com hospitais, clnicas e
laboratrios.
A partir de 1974 implantado o Plano de Pronta Ao pelo recm criado
Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. A partir dessa poca, a
dominncia da "assistncia mdica" sobre a "sade pblica" acentuada
atravs do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), e posteriormente,
pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS)
(Luz, 1979). As pessoas que tinham direito assistncia mdica do INPS eram,
em geral trabalhadores que descontavam uma parcela de seu salrio,
financiando assim o sistema. A assistncia dessa populao era feita em
hospitais prprios ou conveniados, quando encaminhados.
Na assistncia em sade mental no Rio de Janeiro, no haviam leitos de
internao prprios do INPS, com exceo dos leitos de triagem, sendo ento
todos os pacientes com direito assistncia mdica da Previdncia Social,
encaminhados para os leitos contratados nas clnicas conveniadas.
A partir desse perodo, com as novas polticas de sade preconizadas pelo
ento governo de ditadura militar, os hospitais do Ministrio da Sade,
principalmente o CPPII, passaram a atender basicamente a populao
indigente, e os pacientes que porventura tivessem algum vnculo previdencirio
eram transferidos para as "clnicas conveniadas" . No CPPII, apenas uma
unidade, o Instituto Professor Adauto Botelho (IPAB), prestava atendimento aos
pacientes da Previdncia Social, atravs de convnio do Ministrio da Sade
com o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social.
Apesar de algumas tentativas esparsas, influenciadas pelas experincias que
vinham ocorrendo na Europa e pela grande penetrao que a psicanlise vinha
causando nos meios assistenciais e de formao, o hospital caminhava para
um processo de decadncia e de deteriorao, tanto na qualidade da
assistncia como na conservao dos prdios(10).
Vale a pena ressaltar o trabalho da Dra. Nise da Silveira, desenvolvido no
CPPII desde a dcada de 40. Foco de resistncia da psiquiatria existente na
poca, o antigo STOR (Setor de Terapia Ocupacional e Reabilitao) e mais
posteriormente o Museu de Imagens do Inconsciente, foi onde a Dra. Nise
desenvolveu um trabalho baseado na teoria de Carl Gustav Jung com
pacientes internados no CPPII, trazendo tona as contradies do sistema

19

psiquitrico e questionando seus pilares mais resistentes; a excluso e a

violncia.
2.4 - As reformulaes do Setor Sade no Contexto da Redemocratizao.
A partir do ano de 1981, iniciou-se um processo onde o CPPII comeou a
modificar suas feies, principalmente nos seus discursos oficiais, no
planejamento das polticas de conduo da instituio e nas avaliaes e
crticas do modelo at ento vigente.
Com a "diviso de responsabilidades" entre o Ministrio da Sade que se
incumbia da "medicina preventiva", e o Ministrio da Previdncia e Assistncia
Social atravs do INAMPS, a partir de sua criao responsvel pela "medicina
curativa", ocorreu uma dicotomia nos procedimentos em sade. Assim como
dois pratos de uma mesma balana, acabava pesando onde havia mais
recursos financeiros, ou seja, para a prtica institucional de uma medicina
curativa, privilegiando a indstria de equipamentos ou medicamentos e
servios hospitalares privados.
No final da dcada de 70 e incio da dcada de 80, o pas vinha apontando os
primeiros sinais de abertura poltica e de redemocratizao, e no sentido
oposto, ocorria uma poltica econmica recessiva. Nessa conjuntura comeou a
surgir uma crise no modelo previdencirio, atribudos a aspectos estruturais esquema de custeio e padro de explorao capitalista dos servios mdicos, e
aspectos conjunturais - evaso de receitas em momento recessivo (Andrade,
1992).
Diante da continuidade da crise econmica, obrigando a uma maior conteno
de recursos, e por outro lado, existindo presses para a melhoria da qualidade
da assistncia populao, iniciaram-se tentativas conjuntas de reformulao
da poltica de sade entre o MS e MPAS.
Em maro de 1980 foi criada a Comisso Interministerial de Planejamento e
Coordenao (CIPLAN), coordenada pelos secretrios gerais de ambos os
ministrios e integrada por representantes dos mesmos rgos, tendo as
seguintes atribuies (MS/MPAS, 1980):
o
o

Compatibilizar programas e atividades.

Promover a alocao de recursos disponveis para as aes de
sade.

Promover o desenvolvimento de estudos para o constante

aperfeioamento e adequao da sistemtica operacional da
prestao de servios de sade de qualquer categoria.

Coordenar as aes nas suas Pastas a nvel dos Estados.

A partir da, surgiu a proposta de co-gesto como forma de integrao dos

Ministrios, que serviu de base para os planos do CONASP. Foi composto um
grupo de trabalho com integrantes do Ministrio da Sade e Ministrio da

20

Previdncia e Assistncia Social, atravs de Resoluo CIPLAN n 09/80, que

tinha como objetivo:
- Estudar e recomendar medidas necessrias a reorganizao e reformulao
tcnico-administrativas, reequipamento e plena implementao das Unidades
Psiquitricas do MS, localizadas no Rio de Janeiro.
- Estabelecer instrumentos para a co-gesto dessas Unidades, pelos dois
Ministrios.
Em 1981 foi criado o Conselho Consultivo de Administrao de Sade
Previdenciria (CONASP), vinculado ao MPAS, mas com participao do MS,
representantes de diversos rgos pblicos e de associaes de trabalhadores.
Um dos instrumentos de importncia nas mudanas polticas de assistncia
sade foi o Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da
Previdncia Social, proposto pelo CONASP em 23 de agosto de 1982, atravs
da portaria MPAS n 3062. Tinha como princpios bsicos: a integrao
interministerial, descentralizao da gerncia, a regionalizao e
hierarquizao dos servios, prioridade para as aes bsicas de sade,
planejamento da cobertura assistencial e a previsibilidade oramentria.
2.5 - Os Planos para a Sade Mental
Como desdobramento do Plano de Reorientao do CONASP, surgiu o
Programa de Reorientao da Assistncia Psiquitrica Previdenciria,
elaborada em dezembro de 1982 (MPAS/MS, 1982).
Em sua introduo, j se podia perceber e predominncia do discurso crtico ao
modelo manicomial. Obviamente no representava o consenso da psiquiatria
no Brasil, mas j apontava o poder participativo de setores da psiquiatria com
essa linha de pensamento e de militncia.
"A severa desigualdade na distribuio da renda, a acelerada
expanso demogrfica, a progressiva urbanizao das
populaes, o afrouxamento dos vnculos familiares, a
precariedade das habitaes, a carncia alimentar, as
dificuldades de transporte e o desemprego so fatores de tenso
e condicionadores da demanda crescente por assistncia
psiquitrica. A pobreza em si e por si mesma, coloca essa
populao mais vulnervel aos distrbios psquicos e empresta a
estes um carter de maior gravidade.
(...) O modelo asilar e custodial ainda tem prevalecido na prtica,
apesar dos avanos ocorridos nas reas da psicoterapia e da
farmacologia. Todos so unnimes em afirmar o seu carter
iatrognico, com nenhuma possibilidade de contribuir para a
superao de quadro nosolgico gerado por condies to
adversas, pelo contrrio, agravador e perenizador da situao."
(MPAS/MS, 1982, p. 02)

21

Aqui se pode perceber o discurso crtico ao modelo manicomial e custodial. A

anlise da influncia dos fatores sociais na determinao de patologias mentais
tornam-se presentes nos documentos oficiais.
A seguir, reproduz-se na ntegra, considerando sua importncia, os princpios
especficos das Propostas de Reorientao da Assistncia Psiquitrica:
1. Ser predominantemente extra-hospitalar.
2. Empregar os vrios recursos e tcnicas diagnstico-teraputicas
disponveis com a conseqente e necessria utilizao de equipe
multiprofissional, respeitadas as especificidades de cada categoria
profissional.
3. Incluir-se numa estratgia de Ateno Primria de Sade, ou seja:

Ser regionalizada, de forma a que o evento psiquitrico seja

atendido na prpria comunidade e sempre que possvel,
utilizando os recursos da comunidade.
Integrar-se nas reas programticas definidas segundo critrios
tcnicos de regionalizao/integrao/hierarquizao, a uma rede
de servios bsicos de sade que inclua os PAMs(11) do
INAMPS e os centros de Sade Municipais e Estaduais.
Utilizar procedimentos metodolgicos que integrem ao sistema,
recursos estritamente psiquitricos como:

Atendimentos ambulatoriais de enfermagem, servio

social, psicologia clnica e terapia ocupacional, entre
outros.

Generalistas treinados para atender, com grau de

resolutividade significativo, a casos psiquitricos
tanto a nvel de emergncia, como em
acompanhamento
ambulatorial.
A
equipe
multiprofissional de sade mental participaria deste
trabalho atravs da superviso e orientao
sistemticas.

Promover aes de preveno e promoo de sade mental.

Disciplinar os mecanismos de encaminhamento, em uma

estratgia global que se pode definir como a de evitar que os
casos ou problemas sociais sejam erroneamente rotulados e
tratados como doenas mentais.

4. Utilizar recursos e mtodos extra-hospitalares, intermedirios entre o

ambulatrio e a internao integral que procurem reverter a tendncia
(prevalente) hospitalizao: hospital-dia, hospital-noite, pr-internao,
penso protegida e oficina protegida, dando nfase aos programas para
atendimento e acompanhamento dos pacientes egressos dos hospitais.

22

5. Utilizar a internao integral apenas para aqueles pacientes que

apresentem uma sintomatologia que represente risco para si e/ou para
terceiros e nos poucos casos em que a associao problemas
sociais/sintomatologia psiquitrica impossibilite totalmente a manuteno
do paciente em seu meio familiar e social e pelo menor prazo possvel.
6. Promover a implantao progressiva de pequenas unidades
psiquitricas em hospitais gerais na tarefa assistencial ora desenvolvida
quase que exclusivamente pelos hospitais especializados; os hospitais
de ensino devem ser incentivados nessa prtica pela liderana que
podem assumir." (MPAS/MS, 1982, p. 08)

Apesar de toda a crtica ao modelo custodial e a percepo dos determinantes

sociais das patologias mentais, as proposies eram de diminuio da
hegemonia mdica no tratamento e diminuio dos procedimentos hospitalares
e aumento dos chamados "mtodos extra-hospitalares". No haviam ainda
propostas para o desmonte do aparato manicomial, criando-se modelos
substitutivos, apenas falava-se nos chamados "servios intermedirios", como
por exemplo seria o hospital-dia, e a internao seria indicada para alguns
casos.
2.6 - A Co-Gesto no CPPII
Viu-se acima as linhas gerais que nortearam as propostas mudanas na
poltica de assistncia sade mental no Brasil, no contexto da
redemocratizao. No Rio de Janeiro, paralelamente a esses fatos, em funo
da existncia de trs hospitais psiquitricos federais, foi necessrio um estudo
inicial para nortear e fornecer subsdios para a implantao da co-gesto, no
mbito especfico da sade mental.
Diante das concluses do Grupo de Trabalho contidas no relatrio em que
apontavam diversas precariedades no atendimento e nas condies fsicas dos
prdios, foi institudo o regime de co-gesto entre MS e MPAS no CPPII
atravs da Portaria Interministerial n 11 de 06 de novembro de 1980. Foram
definidas as diretrizes para a programao do CPPII:
"Quanto clientela: sero atendidos, independentemente da
situao de previdencirio ou no, sem discriminao, utilizadas
as mesmas instalaes, dependncias e horrios, todos os que
necessitarem dos servios do Centro.
Quanto aos recursos humanos: sero utilizados recursos
humanos dos dois Ministrios, de acordo com a disponibilidade
de pessoal e necessidade para a execuo da programao.
Quanto aos recursos financeiros: consideradas todas as
atividades da administrao, pesquisa, ensino e assistncia, os

23

dois Ministrios contribuiro em partes iguais para manuteno

do Centro.
Quanto ao ensino e pesquisa: sero desenvolvidas as atividades
de pesquisa e ensino no Centro, bem como convnios com
entidades nacionais e internacionais." (MS, 1980, p. 13)
O repasse de verbas do MPAS para o MS foi feito atravs da Campanha
Nacional de Sade Mental (CNSM), subordinada a Diviso Nacional de Sade
Mental (DINSAM), que possibilitou a execuo de reformas nos prdios,
aquisio de equipamentos e contratao de pessoal.
As primeiras mudanas comearam a ocorrer no ano de 1981, com a
nomeao de um novo diretor e a contratao dos primeiros 157 novos
funcionrios pela CNSM. Nesse mesmo ano, elaborou-se um cronograma de
obras e aquisio de material para o reequipamento das unidades hospitalares
e, consequentemente, a reativao de servios.
Mas foi a partir do ano de 1982 que realmente se iniciou um processo de
mudanas no hospital. Surge um clima de otimismo e euforia por parte de
profissionais de sade que antes participavam de grupos e organizaes que
reivindicavam transformaes na assistncia ou faziam denncias sistemticas
de maus tratos e abandonos nas instituies pblicas ou privadas de sade
mental(12).
Nesse perodo, muitos dos profissionais do Movimento dos Trabalhadores de
Sade Mental (MTSM) tiveram oportunidade de retornar aos hospitais pblicos,
sendo possvel a participao e interferncia na gesto e planejamento dos
servios.
"Apenas em 1982 que sero dadas as condies objetivas para
a tentativa de dotar o hospital de um projeto poltico-assistencial,
que recoloque o CPPII novamente no papel de um dos mais
importantes centros de excelncia do sub-setor sade mental no
pas." (MS, 1984, p. 8)
Nos dias 13 a 17 de dezembro de 1982, foi organizado um evento
comemorativo do 38 aniversrio do CPPII(13), como ttulo de "Perspectivas de
Sade Mental no Brasil", contando com pessoas ligadas a reas de gerncia,
assistncia e formao. Tinha como objetivo fazer uma avaliao desse incio
do perodo de mudanas e tambm poder consolidar as linhas de trabalho que
vinham sendo desenvolvidas. Nesse encontro foi apresentada a "Proposta
Tcnico-Assistencial do CPPII", que buscava a "transformao do espao
asilar". Pode-se perceber claramente que se inicia uma mudana nos discursos
oficiais, com a presena de crticas marcantes ao modelo at ento vigente:
"Os grandes hospitais psiquitricos(14) so caracterizados por
uma estrutura rgida, verticalizada e opressora, tanto para a sua
clientela quanto para os seus servidores. As tendncias de ordem
custodial acarretam, invariavelmente, a cronificao dos enfermos

24

que por ela so tutelados, agravando quase sempre sua situao

social e patolgica. Sob outro enfoque, dificultam a formao
adequada dos profissionais de sade que nela trabalham, alm
de produzir vcios e concepes errneas. Finalmente,
contribuem para retardar o processo de concientizao sanitria
da prpria comunidade.
O macro-hospital psiquitrico(15), assim estruturado, atende
mais aos anseios imediatos, ora das famlias, desorientadas
frente existncia de episdios psico-patolgicos e conflituosos,
ora da sociedade, que tende a excluir e asilar os indivduos
quando tornam-se improdutivos e inadaptados".(MS, 1983, p. 79)
Mais adiante, ainda na introduo deste relatrio, foi feita uma anlise onde a
estrutura autoritria e hierarquizada do hospital era vista como impeditiva de se
poder desenvolver um trabalho teraputico. J possvel ver aqui o discurso
contrrio ao modelo dos grandes hospitais, atribuindo a isso "iatrogenias" como
a cronificao, alm vcios e prejuzos comunidade. Mais adiante, no mesmo
relatrio:
"O macro-hospital(16), assim estruturado, atende mais aos
anseios mediatos, ora das famlias, desorientadas frente
existncia de episdios psico-patolgicos e conflituosos, ora da
sociedade, que tendo a excluir e asilar os indivduos quando
tornam-se improdutivos e inadaptados." (MS, 1983, p. 80)
Pode-se perceber que a doena mental citada como "episdica" e
conflituosa, colocando-se assim um aspecto dinmico e temporal, dentro de
uma possvel causalidade ligada a vivncias do sujeito, em contraposio a
uma explicao organicista e fatalista.
As justificativas da internao eram apontadas como mecanismos de excluso
e asilamento dos indivduos improdutivos e inadaptados, impostos pela
sociedade.
Foram definidos como fundamentais os seguintes objetivos especficos:
1. " Executar toda e qualquer atividade teraputica por intermdio do
trabalho em equipes multidisciplinares;
2. Diversificar o arsenal teraputico ora existente, ampliando as
possibilidades dos servios e dos cuidados oferecidos, com
consequente melhoria de utilizao da capacidade instalada;
3. Priorizar e enfatizar recursos e tcnicas extra-hospitalares, com
capacidade de pronta-interveno, diagnstico e tratamento
imediato, com vistas a aumentar sua capacidade resolutiva,
restringindo as hospitalizaes;
4. Redimensionar os servios de internao, estabelecendo critrios
rigorosos para a hospitalizao dos pacientes, no sentido de

25

disciplin-las apenas quando os tratamentos extra-hospitalares

no estiverem, em hiptese alguma, indicados ou em condies
de serem realizados. A internao deve ser um instrumento
teraputico de exceo, para isso, deve ter um tempo mdio de
permanncia o mais breve possvel, de forma a restituir o
paciente ao meio de origem em espao de tempo hbil, evitando
assim a cronificao;
5. Criar meios objetivos de promover a reintegrao dos pacientes
em sua famlia, no trabalho e na comunidade. Este trabalho
permanente de ressocializao e reintegrao social cria tambm
uma barreira s reinternaes, que um dos principais problemas
atualmente enfrentados."(MS, 1983, p. 84)
Falava tambm da criao, como instrumentos de primeira eleio, de servios
a pacientes externos se contrapondo a estrutura de isolamento dos enfermos.
"Garantir a sade deve ser objetivo primordial do tratamento.
Assim, os servios extra-hospitalares passam a merecer
destaque singular no sistema de sade mental(17) uma vez
que no retiram do seio da famlia o doente, promovem uma
recuperao rpida, evitam internaes e a institucionalizao e
enfim, concorrem para uma ideologia preventivista e promotora
da sade, ao contrrio de meramente assistencialista." (MS,
1983, p. 81)

2.7 - As internaes e os leitos.

O CPPII contava no perodo anterior Co-gesto, com um total de 848 leitos.
Com o reequipamento dos hospitais e a contratao de pessoal, no ano de
1982 o hospital passou a contar com 959 leitos, significando um acrscimo de
13%. O movimento das internaes passou de 3.384 internaes para 4.188 no
ano de 1982, com um crescimento de 24%.
Havia a proposta de se evitar o crescimento excessivo dos leitos hospitalares e
disciplinar a sua utilizao, mantendo para o ano de 1983 um total de 900
leitos. Apesar de toda a crtica ao modelo hospitalocntrico, houve um
incremento da estrutura hospitalar.
Em 1983 foram desativados o Hospital Odilon Galotti e o Hospital de Neuro
Psiquiatria Infantil (HNPI). Os pacientes do primeiro foram transferidos para o
Instituto Prof. Adauto Botelho (IPAB), antigo Instituto de Psiquiatria e
atualmente denominado de Unidade Hospitalar Prof. Adauto Botelho. O antigo
Pavilho de Adolescentes, construdo em 1966 e nunca efetivamente usado,
recebeu os pacientes internados no HNPI e o seu ambulatrio ficou localizado
no Pavilho Ana Nery, que tambm se encontrava desativado e era um dos
locais onde se pensava poder funcionar o hospital dia.

26

As desativaes eram justificadas para obras de reforma dos hospitais, com

recursos vindos do FAS (Fundo de Apoio Social) da Caixa Econmica Federal.
Tais recursos nunca chegaram ao hospital, inviabilizando as obras e mantendo
os hospitais desativados at a presente data.

2.8 - O hospital-dia. Prottipo do Modelo Alternativo ao Manicmio.

"Se trago as mos distante do meu peito
que h distncia entre inteno e gesto
De tal maneira que depois de feito
Desencontrado eu mesmo me contesto"
(Rui Guerra e Chico Buarque:Fado Tropical)

Em ata n 03 do Grupo de Trabalho Interministerial para a Co-gesto

MS/MPAS, datada de 16 de outubro de 1980, foi referida como prioritria a
criao de um hospital-dia no CPPII:
"O Grupo discutiu a seguir, a situao do Hospital-Dia, concluindo
que o mesmo deveria funcionar como uma dependncia do
Hospital Gustavo Riedel, no se constituindo em unidade
autnoma, por ser o referido hospital a porta de entrada e de
sada de todo o Centro Psiquitrico Pedro II, facilitando, por isso a
misso
do
Hospital-Dia
de
impedir
hospitalizaes
desnecessrias e readaptar egressos. O Grupo resolveu ainda
recomendar como prioritrio a ativao do Hospital-Dia." (MS,
1982, p. 2)
Tambm no relatrio sobre a "Proposta Tcnica" estava contemplada uma
proposta de criao de um hospital-dia:
"Propomos ainda implantar um servio de hospital-dia para
adultos no Hospital Gustavo Riedel, onde j existe uma rea
reservada para este fim, porm, no iniciado por carncia de
recursos e incentivos.
O hospital-dia uma modalidade assistencial em regime de semiinternao(18)voltada a atender pacientes que no so
susceptveis a tratamento em regime exclusivamente
ambulatorial, mas que para os quais, por motivos vrios, no est
indicada a hospitalizao completa."(MS, 1983, p. 92)
A viso presente na proposta era de um modelo de hospital-dia como instncia
intermediria internao e ao ambulatrio, onde o paciente indicado seria
aquele que o ambulatrio no tivesse condies de absorver para tratamento.
Ainda apontava o hospital-dia como um modelo de semi-internao, preso aos
moldes do hospital, apenas de forma "atenuada". O hospital-dia seria assim:

27

um hospital sem o poder segregador, excludente ou cronificador que foi

atribudo ao manicmio. O relatrio procurou discriminar os caso com indicao
para o hospital-dia:
"O hospital-dia est indicado nos seguintes casos:
a - pacientes agudos ou crnicos em tratamento ambulatorial,
mas sem condies de manter-se nas atividades normais de
relao e que se procura evitar sua internao ou reinternao,
entendendo que viriam agravar mais a situao.
b - pacientes internados, em condies de alta clnicopsiquitrica, ou com longo perodo de internao, necessitando
reintegrar-se a vida social, mas ainda inabilitado a permanecer
em regime exclusivamente ambulatorial.
c - paciente crnico, em longo perodo de permanncia hospitalar,
em que se procede um trabalho de reabilitao e integrao
social". (MS, 1983, p. 92)
Ficava evidente a priorizao do tratamento ambulatorial, onde o hospital-dia
aparecia como possibilidade de atenuar ou solucionar alguns dos "problemas"
provocados pela internao. A possibilidade do hospital-dia diminuir o nmero
de internaes seria em funo de um atendimento diversificado.
"O regime de funcionamento deste servio deve ser de 08:00 s
17:00 horas, diariamente, com uma equipe multidisciplinar bsica
em carter permanente, oferecendo todas as modalidades
teraputicas possveis de serem realizadas, mas em carter
obrigatrio os grupos teraputicos e operativos, e a terapia
ocupacional, principalmente como base nas oficinas e ateliers. O
hospital-dia tambm um importante recurso para a integrao
dos pacientes e diminuio das internaes. Deve, portanto, ser
exaustivamente dinmico e operativo, exigindo e criando
condies de participao efetiva por parte dos semiinternos(19) no prprio tratamento". (MS, 1983, p. 92)
Na poca, a concepo de um hospital-dia no CPPII ainda tinha suas razes no
modelo hospitalar, que se evidenciava, como pode ser visto, pelo uso de
algumas definies. Apesar de toda crtica presente nos discursos ao modelo
manicomial, no havia surgido uma proposta que se firmasse como substitutivo
deste. O ambulatrio tambm era visto como a possibilidade de se contrapor
aos hospcios e que o hospital-dia teria um papel complementar.
No CPPII, a proposta do hospital-dia, juntamente com outras, no foram
executados durante uma dcada. Apesar de nos diversos relatos o projeto ter
um carter prioritrio, no foi efetivamente viabilizado. Talvez porque havia uma
distncia entre inteno e gesto. Sobre esse tema Madel Luz afirma:

28

"Finalmente preciso distinguir poltica institucional e prtica

institucional. Esta distino fundamental a nvel tericometodolgico. Em primeiro lugar no confundir discurso
institucional (programas, normas, leis, etc.) e prtica institucional,
sob pena de reduzir a prtica ao discurso. O que significa, no
caso da sade, identificar a retrica das Instituies Mdicas com
a prtica desenvolvida por estas instituies. Identificar, por outro
lado, Instituies e discurso institucional - expresso em normas,
programas, boletins, publicaes, etc. - identificar a Instituio
ao seu plo dominante. O discurso hegemnico nas instituies e as instituies mdicas no constituem exceo - via de regra
a expresso do plo institucional dominante e, indiretamente, do
discurso socialmente hegemnico. H nessa identificao
um ocultamento das contra-normas, das prticas desviantes das
normas e dos programas institucionais, das normas paralelas, dos
processos de sabotagem normatizao institucional, enfim, das
oposies - manifestas de formas diversas - ao discurso
institucional. Ocultamento que no deixa de ser poltico". (LUZ,
1979, p. 64)
O hospital-dia permaneceu existindo apenas nos projetos e propostas dos
gerentes e nos programas oficiais. Apesar de constar inclusive no
organograma, com funo gratificada para as chefias, o trabalho no foi
efetivamente implantado. Podem-se levantar algumas hipteses: Havia alguns
gerentes que no tinham interesse verdadeiro em que esse trabalho se
realizasse. Por outro lado, existiam questes polticas, como intervenes,
demisses e ameaas que impediam a continuidade no processo de
implantao das proposies. Outra hiptese, agora relacionada ao corpo de
funcionrios, seria a possibilidade de que os tcnicos ainda no haviam
assimilado essa proposta de trabalho, pois a prtica existente ainda ocorria de
modo tradicional, havendo uma certa "resistncia" a novas propostas ou
contra-normas que colocassem em questo o papel primordial do mdico.
Sobre esse tema Madel Luz diz:
"Em outras palavras, nega-se a existncia a contradies e
conflitos no interior das instituies. Tal como na sociedade
global, em que a afirmao do discurso hegemnico vai no
sentido de negar a existncia das classes - de outras classes, de
outros interesses que no os dominantes nas instituies,
identificar o discurso institucional Instituio tem o efeito
ideolgico-poltico de, negando-se o contra-discurso, o discurso
paralelo, sempre existentes embora reprimidos, negaram-se
osinteresses que eles supem, isto , negar-se o outro plo
institucional, objeto do discurso e das prticas institucionais.
"A nvel da anlise isto nos conduziria a uma postura
metodolgica funcionalista, em primeiro lugar, a existncia de
planos, programas, etc., como uma prtica institucional
essencialmente oposta outra em que no existam planos, etc. O
que no necessariamente verdadeiro; ao contrrio, no caso das

29

Instituies Mdicas no Brasil, pode-se mudar a retrica

institucional, muda-se mesmo o discurso normativo (leis, planos e
programas, etc.) sem se alterar radicalmente a prtica
institucional vigente. H entre discurso e prtica institucional a
mesma distncia entre palavra e gesto. Muitas vezes, no s no
h coerncia entre um e outro, como h ntida oposio:" (LUZ,
1979, p. 64)

2.9 - Situao Atual do Centro Psiquitrico Pedro II.

O Centro Psiquitrico Pedro ll um complexo hospitalar ocupando uma rea de
74800 m com uma rea construda de 52481 m no bairro do Engenho de
Dentro, subrbio da cidade do Rio de Janeiro.
Atualmente existem quatro unidades hospitalares em funcionamento(20) e
quatro servios, que so denominados como Programas Assistenciais
conforme portaria do CPPII ( vide anexo II).
As unidades hospitalares tem as seguintes caractersticas:
- Unidade Hospitalar Gustavo Riedel. Atualmente essa unidade funciona como
Penso Protegida masculina e feminina e enfermaria para pacientes
moradores(21). Tem um total de 43 leitos.
- Unidade Hospitalar Professor Adauto Botelho. Oferece a assistncia em
internao a pacientes adultos agudos e a moradores. Existe tambm o
ambulatrio para acompanhamento de egressos da internao e para
pacientes com dependncia qumica. A unidade conta com 154 leitos.
- Unidade Hospitalar Mdico-Cirrgica. Nessa unidade esto localizados o
Pronto Socorro Psiquitrico (PSP), a Enfermaria de Crise, o Ambulatrio Clnico
Enfermaria de Clnica Mdica (intercorrncias clnicas) e servios de apoio
diagnstico (Radiologia, Anlises Clnicas, Endoscopia Digestiva). A unidade
conta com 10 leitos de clnica mdica, 30 leitos na Enfermaria de Crise e 08
leitos de observao no PSP.
- Unidade Hospitalar Vicente Resende. Atendimento de crianas e
adolescentes em ambulatrio e internao integral ( de 13 a 17 anos). So 40
leitos, sendo 20 leitos masculinos e 20 leitos femininos.
No atendimento a pacientes externos, alm dos Programas Assistenciais, o
CPPII conta com um ambulatrio denominado de Ambulatrio Central de
Adultos (ACA). O ACA atende pacientes adultos moradores na sub-rea da APIII-2, com diversas patologias mentais, em consultas individuais ou em grupo.
As consultas so dentro de um modelo tradicional, de acordo com a
especialidade e a categoria de cada profissional.

30

Incluindo a Casa dEngenho, atualmente existe no CPPII quatro servios em

funcionamento, denominados de Programas Assistenciais(22), com as
seguintes caractersticas:
- Espao Aberto Ao Tempo (EAT). Funciona nos moldes de um CAPS. Sua
clientela formada de pacientes que passaram pela experincia de internao
e tem como objetivo a reabilitao psicossocial da clientela, evitando possveis
reinternaes.
"O EAT oferece-se como lugar de acolhimento e
acompanhamento amplo da clientela (psicticos) em sua
experincia com a loucura. Exercita permanentemente a
organizao do cotidiano com vistas a construo de um espao
primordial de relao, suporte integral na busca de novas
possibilidades de vida". (CPPII, 1997, p. 08)
Este servio surgiu a partir de um trabalho dentro de uma enfermaria masculina
na UHGR. Transformou-se em uma enfermaria aberta (EPA - Enfermaria de
Portas Abertas) e aps conquistar um espao maior no trreo da UHGR, a
equipe se organizou de maneira que o servio pudesse ter as caractersticas
de um CAPS.
- Programa de Assistncia Interdisciplinar
Psictica (PAICAP). Funciona como um Servio de
crianas e adolescentes com quadro de autismo ou
atividades no final do ano de 1996, mas ainda se
implantao.

Criana Autista e
Ateno Diria para
psicose. Iniciou suas
encontra em fase de

- Centro Comunitrio. O objetivo do Centro Comunitrio poder integrar a

assistncia aos pacientes com a comunidade, possibilitando uma
desmistificao da doena mental na sociedade e do louco como um desviante
social.
O Centro Comunitrio comporta diversas atividades oferecidas para a
populao ou abriga travs de parcerias, organizaes da comunidade: Projeto
Feiras. Projeto Vidas, Repblica de Passrgada, Brinquedoteca, Oficina de
Artes, Oficina Desportiva, Clube da Terceira Idade, Posto da Delegacia
Regional do Trabalho, Casa de Acolhida para Menores - CEMASI
Gonzaguinha/Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social, Clube Escolar,
Ncleo de Artes. O Centro Comunitrio utiliza parte do prdio da Unidade
Hospitalar Odilon Galotti.
Diferentemente dos outros programas ou unidades, existe ainda o Museu de
Imagens do Inconsciente (MII), que funciona como um centro de estudos e
pesquisa. Tem como objetivo principal a compreenso da esquizofrenia atravs
das imagens e smbolos produzidos pelos clientes em ateliers de expresso
criativa livre. Fundado h 50 anos pela Dra. Nise da Silveira, o MII se diferencia
dos servios em funcionamento no CPPII, por ser um local nico no mundo,
com um acervo de mais de 300 mil obras.

31

A existncia do CPPII marcada por trs momentos histricos:

- Na sua criao, quando surge como Colnia, cujas propostas relacionavam a
atividades agrcolas como modelo de "recuperao", mas na verdade seu
objetivo era de criar uma "sensao de liberdade" em um espao vigiado.
- Em um segundo momento, quando so transferidos os pacientes do antigo
Hospcio Nacional. A instituio toma as feies de um macro-hospital, um
grande manicmio, tornando-se herdeiro do antigo Hospcio Nacional de
Alienados.
- A partir de 1981, quando o discurso crtico ao modelo manicomial passa a ser
predominante. Nesse perodo, as transformaes que ocorreram at o final da
dcada de 80, foram medidas administrativas, como reduo de leitos,
melhoria na qualidade da hotelaria, adequao dos recursos, obras de
reformas e reequipamento dos servios. No incio da dcada de 90 se inicia
efetivamente um processo de transformao do antigo modelo asilar com a
constituio de servios com proposta de desmonte da cultura manicomial,
como a Casa dEngenho, o Espao Aberto ao Tempo, Centro Comunitrio e
mais recentemente o PAICAP.

2.10 - O Panorama Poltico da Reforma Psiquitrica.

Como pde ser visto, a partir do incio da dcada de 80, ocorreram mudanas
nos discursos institucionais, no mbito das instituies pblicas de sade
mental, principalmente a nvel federal e especificamente, no Centro Psiquitrico
Pedro II.
O Brasil passava por um processo de redemocratizao de suas instituies,
com o restabelecimento da participao popular, em diversos setores.
A violncia oficial, instrumento da represso poltica, comeou a perder as suas
foras, repercutindo em diversas instncias onde se encontrava presente. No
campo da sade mental, as denncias trouxeram tona a discusso das
prticas violentas e repressivas nas instituies psiquitricas.
A nova Constituio, elaborada e aprovada em 1988, continha propostas
avanadas de reforma sanitria. Em 1990 foi aprovada a nova Lei Orgnica de
Sade, que direcionou os rumos para a constituio do Sistema nico de
Sade (SUS).
Em 1992, realizou-se a 2 Conferncia Nacional de Sade Mental, em Braslia,
com a participao de 1000 delegados, sendo que 20% eram usurios de
sade mental, indicados em mais de cem conferncias municipais e estaduais
(Schechtman, 1996).
Em 1994 foi constituda a Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica, com
presena de entidades de familiares e usurios, conselhos profissionais da

32

rea de sade, prestadores de servios pblicos e privados e gestores de

sade, responsvel pela poltica nacional de sade mental (Schechtman,
1996).
Em junho de 1996 foi elaborada recomendaes do 1 Grupo de Trabalho dos
Diretores de Sade Mental dos Ministrios da Sade da Amrica Latina e da
Reunio de Avaliao da Iniciativa para a Restruturao da Ateno
Psiquitrica na Amrica Latina (Panam, 10 a 14 de junho de 1996) onde, entre
vrios pontos, constou a recomendao de oferta, acessibilidade e utilizao
de opes assistenciais alternativas hospitalizao psiquitrica, orientadas a
facilitar que o primeiro contato de sade fosse com os servios gerais e no
com o hospital psiquitrico, e a adequao do apoio financeiro aos servios
psiquitricos comunitrios.
A mudana nos discursos oficiais veio, durante a dcada de 90, se
transformando, no apenas no mbito nacional, mas corroborado por
recomendaes e declaraes de pases latino-americanos, atravs de rgos
internacionais.
A Reforma Psiquitrica Brasileira prope a substituio ao modelo psiquitrico
predominante, visto como excludente e produtor de diversas formas de
alienao e cronificao.
Com a redemocratizao das instituies, a maior participao da sociedade
civil nas discusses dos temas nacionais, as prticas psiquitricas existentes
comearam a ficar em evidncia, em funo de suas contradies e
inoperabilidade como formas de recuperao de pessoas portadoras de
doena mental, identificadas com os mecanismos repressivos de controle
social e poltico. Sobre esse tema, Boldstein (1997) afirma:
" O sentido democrtico dos direitos modernos repousa na
reinveno de novos espaos e de novos atores, ou seja, na
fluidez e na pluralidade inerentes ao conflito moderno. Dessa
forma, os direitos sociais pressupem o reconhecimento e a
legitimidade da fala e da opinio de sujeitos que se conformam
justamente nos movimentos de reinvindicao por novos direitos.
De igual modo, o processo da democracia para outras esferas de
vida e para diversos aspectos da sociedade civil pressupe ao
coletiva e interveno estatal de novo tipo. Trata-se de um novo
processo de coletivizao e da necessidade de enfrentamento
pelo Estado moderno da questo social, atravs do fortalecimento
de suas funes redistributivas, de eqidade e de justia social."
(1997, p.191)
O movimento de reforma psiquitrico surgiu a partir dos Movimentos dos
Trabalhadores de Sade Mental, no final da dcada 70 e tornou-se discurso
oficial na dcada de 90, incorporado pelo Estado. Mas no mbito da
micropoltica, todos os embates que ainda vem ocorrendo no campo das idias
e das prticas apontam para um caminho de mudanas onde surgem novas

33

questes relacionadas ao enfrentamento do cotidiano, na lida diria com os

usurios e familiares.

2.11 - A Emergncia da Crise. O Pronto Socorro.

Desde 1982, apesar de todas as tentativas de transformao da assistncia,
havia um local onde as dificuldades de mudanas eram mais marcantes. O
Pronto Socorro Psiquitrico (PSP) sempre foi visto por profissionais de outros
setores do CPPII como local de "privilgios", "onde as pessoas trabalhavam
pouco", "onde se burlavam os horrios de trabalho". Por outro lado, os
funcionrios do PSP sempre se sentiam desprestigiados, sobrecarregados,
"incompreendidos".
A violncia sempre esteve presente no seu cotidiano, justificados por alguns
como uma presena comum no quadro clnico dos pacientes e por outros pelo
despreparo dos funcionrios que buscavam uma "satisfao sdica" atravs da
agresso aos pacientes, vista como necessria para conter a crise. Sem
esvaziar essas duas suposies, a "Instituio Pronto Socorro" era e continua
sendo violenta em sua prpria natureza, da forma como se organiza.
Na verdade o Pronto Socorro sempre foi visto como um local de resistncias e
dificuldades, principalmente pelo tipo de clientela atendida que, alm dos
aspectos psicopatolgicos, apresentam problemas scio-econmicos graves.
Esse local, visto como "problemtico" e "resistente", foi onde se iniciou o
trabalho que veio contemplar a proposta de criao da Casa dEngenho.
At 1992 o PSP funcionava como uma unidade hospitalar do CPPll(23). A
direo era diretamente ligada direo geral, sendo uma das unidades
hospitalares no organograma do CPPII. Atualmente este servio est localizado
no andar trreo da Unidade Hospitalar Mdico-Cirrgica (UHMC), subordinado
direo desta Unidade.
Em 1989 foi elaborado um projeto para a criao de um Servio de Emergncia
Geral onde a Emergncia Psiquitrica estaria integrada. Foram feitas reformas
no andar trreo da Unidade Hospitalar Mdico-Cirrgica, mas o funcionamento
da Emergncia Geral como se havia imaginado para comear a funcionar a
partir de 1992, no se concretizou e permaneceu existindo apenas o servio de
psiquiatria naquele local.
Em maro de 1989, se iniciou um trabalho de restruturao do servio, voltado
primordialmente para a melhoria da qualidade da assistncia prestada com os
recursos que eram disponveis.
De acordo com as rotinas de funcionamento do CPPII, O PSP deveria prestar o
primeiro atendimento em sade mental populao da regio (AP-lll) (24). O
posterior encaminhamento para a continuao do tratamento eram feitos para
locais tais como ambulatrio, internao em clnicas conveniadas, internao
em unidades do CPPll ou nas enfermarias de curta permanncia do PSP; a

34

Enfermaria de Crise (tempo mdio de permanncia de 72 horas ) e a

Enfermaria de Observao (tempo mdio de permanncia de 24 horas ), que
aps um perodo de permanncia poderiam receber alta ou encaminhados para
outros locais de internao.
Nesta poca o Pronto Socorro Psiquitrico se dividia em trs espaos: A Porta
de Entrada, a Enfermaria de Observao e a Enfermaria de Crise.
o

Porta de Entrada: composta pela Recepo, Pronto Atendimento

(mdico, enfermagem e servio social). Primeiramente o paciente
era atendido pelo mdico e sendo necessrio, este encaminharia
a famlia assistente social para alguma orientao ou
encaminhamento. Era nessa avaliao que se decidiam sobre o
encaminhamento para internao ou para os ambulatrios.
Enfermaria de Observao: o primeiro local onde o paciente
ficava quando era internado. O tempo mdio de permanncia era
de 24 (vinte e quatro) horas. Os pacientes eram acompanhados
pelo mdico de planto e ficavam em um local contguo a porta
de entrada. Consistia de 20 (vinte) leitos, sendo uma enfermaria
masculina de 8 (oito) leitos, uma enfermaria feminina de 8 (oito)
leitos e uma enfermaria para casos de alcoolismo, com algumas
adequaes para estes casos (ar condicionado, luminosidade
menor, etc.), com 4 (quatro) leitos.
Enfermaria de Crise: consistia de duas enfermarias de 20 (vinte)
leitos cada (masculina e feminina), com tempo mdio de
permanncia de 72 (setenta e duas) horas. Os pacientes eram
oriundos do Pronto Atendimento, e aps um perodo de
permanncia, poderiam receber alta, ou serem encaminhados
para outras unidades hospitalares do CPPII.

A preocupao inicial foi a de criar condies para que a Enfermaria de Crise

pudesse funcionar como "lugar de tratamento", e no como lugar apenas de
"triagem". Em geral o que ocorria era que os pacientes internados nas
enfermarias do PSP apenas aguardavam a possibilidade de, havendo vaga em
outro hospital, serem transferidos.
Inicia-se um trabalho de restruturao da equipe, o restabelecimento das
rotinas tcnicas e administrativas e a melhoria do espao fsico e na
acomodao dos pacientes. A equipe tcnica foi acrescida de mais
profissionais, ampliando a carga horria dos mdicos assistentes e, at durante
um certo perodo, havia um mdico-assistente atendendo nos finais de semana
(a avaliao dos pacientes nas enfermarias, nos fins de semana, era
normalmente feita pelo mdico plantonista).
Com as rotinas sendo estabelecidas, reunies administrativas, supervises
clnicas e da equipe tcnica, comeou a acontecer uma transformao na
paisagem da enfermaria. Houve uma diminuio do nmero de intercorrncias
por "agitao psicomotora" dos pacientes internados. O trabalho com
estagirios de diversas categorias profissionais possibilitou que os pacientes

35

pudessem expressar seus conflitos atravs de outras formas e no apenas

pela via motora. Ocorreu assim, um aumento do nmero de altas hospitalares e
consequentemente uma diminuio dos encaminhamentos para as unidades
de internao (do CPPll e das clnicas conveniadas). (25)
Era obrigatrio que qualquer paciente s seria encaminhado para as clnicas
conveniadas em caso de no haver nenhum leito disponvel nas unidades de
internao do CPPll. Esses encaminhamentos tambm foram dificultados com
a adoo de medidas tais como o preenchimento de formulrios de ingresso no
PSP e para a transferncia, guias de internaes (AIH) em separado para cada
internao nas enfermarias e nas clnicas conveniadas. Quando os pacientes
eram transferidos para as unidades de internao prprias do CPPII, no havia
necessidade de se emitir nova Autorizao de Internao Hospitalar (AIH).
Assim o mdico que iria fazer a internao, optava para os encaminhamentos
que lhes dessem menos trabalho burocrtico. Apenas com essas pequenas
medidas foi possvel provocar uma queda no nmero de internaes.
Tanto na Porta de Entrada como na Enfermaria de Crise, um dos aspectos que
chamava a ateno dos tcnicos era a clientela de primeira internao. Em
todos os casos onde o paciente era internado pela primeira vez, havia um grau
maior de ansiedade provocada pela situao, quando comparados com os
pacientes de vrias internaes, que obviamente ocorria por conta da situao
nova vivenciada pelo aprisionamento, pela separao do seu meio social e
familiar alm das situaes de violncias sofridas. Primeiramente procurou-se
abreviar o perodo de internao no PSP, evitando encaminhamentos para
outras unidades hospitalares e buscando que os pacientes pudessem ser
atendidos o mais breve possvel no ambulatrio.
Viu-se que tal estratgia no dava muito certo. Primeiramente porque a famlia
tambm vivia uma situao de "crise" e no haviam recursos possveis para
dar o suporte necessrio a essa situao. Segundo, porque muitas vezes o
perodo de internao curta no propiciava uma remisso efetiva no quadro
sintomatolgico que permitisse que o mesmo prescindisse de uma maior
continncia sua crise. Terceiro, porque a internao, mesmo sendo de curta
durao, aumentava o nvel de ansiedade do paciente e tambm dificultava a
sua aceitao do tratamento e, por muitas vezes, a famlia tambm no
aceitava.
Ento, com certa experincia acumulada, diante dos problemas apresentados
pensou-se como poderia enfrentar a situao e apresentar solues e
respostas satisfatrias para essas questes.
2.12 - O Levantamento
Deu-se incio elaborao de um projeto especfico para o atendimento a
clientela de primeira vez, com o objetivo principal de impedir que esses novos
pacientes ingressassem em uma carreira de institucionalizao psiquitrica,
atravs das diversas internaes, que em geral culminava com a sua excluso
do meio social, produto do isolamento proporcionado pelo modelo vigente de
tratamento. Como forma de criar subsdios para esse projeto assistencial, foi

36

feito um estudo das condies em que os pacientes eram internados no PSP

(Jorge, 1991).
Escolheu-se o ms de abril de 1990 como um ms tpico, pois o nmero de
internaes ocorridas, em geral, prximo da mdia anual e nesse perodo
no havia feriados ou qualquer festividades que pudessem interferir nas
estatsticas. Atravs do estudo de 415 pronturios, viu-se que 261 (62,9%)
referiam-se a casos de reinternao e 154 (37,1%) a casos de primeira vez no
hospital ou na histria de vida do paciente .
Com relao ao dados de primeira internao e reinternao relacionados com
o estado civil, observou-se que 70% dos solteiros internados no PSP eram
casos de reinternao. Esse ndice caia para 53,4% de casados eram casos de
reinternao.
Entre vrios dados levantados, constatou-se que 78,3% das internaes
efetuadas naquele perodo, o paciente vinha acompanhado de familiares, o que
no significava que as outras 21,7% das internaes eram de pessoas
indigentes ou sem vnculos familiares. Muitas vezes os pacientes eram
transferidos por ambulncia, Corpo de Bombeiros ou viatura policial e a famlia
ficava impossibilitada de acompanh-los naquele momento. Esses dados so
importantes porque constatavam a presena da famlia na busca de ajuda que
os servios de sade mental podiam oferecer. Por muitas vezes, pensa-se no
paciente psiquitrico como um indivduo descolado de qualquer vnculo
parental, onde as condies de abandono so proporcionados pelo
"desinteresse" ou dificuldades da famlia em acolh-lo. Pensa-se, que na
verdade, a famlia captura o discurso da internao e o reproduz quando
procura o hospital, no mais em busca de ajuda, mas j solicitando a
internao. Sobre esse tema, Roberto Machado (1979), referindo-se aos
trabalhos de Michel Foucault, afirma:
"Todo ponto de exerccio de poder , ao mesmo tempo, um lugar
de formao de saber. assim que o hospital no apenas local
de cura, mquina de curar, mas tambm instrumento de
produo, acmulo e transmisso do saber. Do mesmo modo que
a escola est na origem da pedagogia, a priso da criminologia, o
hospcio da psiquiatria." (Machado, 1984, p. XXII)
Pensou-se na possibilidade da oferta de um tipo de assistncia que pudesse
impedir o ingresso do paciente de primeira vez no circuito de internaes, que
a famlia "aprendia " a solicitar toda vez em que ocorria uma situao crtica.
A Casa dEngenho busca, ento, essas fissuras, os pontos de falhas, onde
possa ser possvel as transformaes nos discursos institucionais, "ensinando"
famlia um discurso que possa ser diverso do discurso dominante.

37
1- H controvrsias em algumas fontes quanto a Colnia de Conde de Mesquita ser de
pacientes masculinos. Os trabalhos de Sampaio (1988), Andrade (1992) e Reis (1996) citam-na
como colnia feminina. A opo da descrio acima foi por base no trabalho do Dr. lvaro
Cardoso
(1929).
2- A Psiquiatria praticada nos hospcios era reflexo do atraso da Psiquiatria no Brasil. Juliano
Moreira e seus discpulos do um novo impulso, inaugurando uma Psiquiatria com
fundamentos tericos e tcnicos coerentes, com forte influncia da Psiquiatria Alem.
3- Atualmente ainda existem algumas casas prximas ao hospital que pertencem Unio mas
se encontram ocupadas por funcionrios, muitos deles aposentados ou por parentes que
"herdaram"
o
imvel.
4Grifo
meu.
5- A partir de 1930 as atividades de sade passaram do mbito do Ministrio da Justia e
Negcios Interiores para o recm criado Ministrio da Educao e Sade. (Luz, 1979, 57)
6O
Centro
Comunitrio
ser
descrito,
posteriormente,
neste
trabalho.
7- Essas inauguraes eram revestidas de certa importncia, com a presena de ministro e o
Presidente
da
Repblica.
8- A CNSM teve um papel importante nos perodos das mudanas a partir da dcada de 80 na
co-gesto com o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, como veremos mais adiante.
9- O Dr. Leonel Miranda, ento Ministro nessa poca, era o dono da Casa de Sade Dr. Eiras,
que teve o maior nmero de leitos contratados pelo governo. Leonel Miranda permaneceu no
cargo
at
29/10/1969.
(Luz,
1979,
135)
10- Durante um perodo da dcada de 70, funcionou em algumas enfermarias do Hospital
Odilon Galotti e do Hospital Gustavo Riedel um trabalho baseado nas experincias da
Comunidade Teraputica Inglesa, com forte influncia da teoria psicanaltica.
11- PAM era a sigla referente aos Postos de Assistncia Mdica do INAMPS.
12- Em 1978, a partir de um movimento de reivindicaes de melhoria na assistncia dos
hospitais da DINSAM, no Rio, surgiu o Movimento de Trabalhadores de Sade Mental do Rio
de Janeiro. Esses profissionais puderam retornar aos hospitais a partir da Co-gesto.
13- Na poca foi considerada como data do surgimento do hospital a criao do Centro
Psiquitrico Nacional com a transferncia dos pacientes do antigo Hospcio Nacional.
14Grifo
meu.
15Grifo
meu.
16Idem.
17Grifo
meu.
18Grifo
meu.
19Grifo
meu.
20- Duas unidades hospitalares se encontram desativadas (Unidade Hospitalar Odilon Galotti e
o
Hospital
de
Neuro-Psiquiatria
Infantil).
21- O termo se refere a pacientes de longa permanncia no hospital sem vnculos familiares
22- Em funo de ser o objeto estudo desse trabalho, a Casa dEngenho no est citada aqui,
pois
existe
um
captulo
especfico
sobre
o
servio.
23- Esta denominava-se Unidade Hospitalar Braule Pinto (UHPB/PSP), cuja direo era
subordinada

direo
geral
do
CPPII.
24- O municpio do Rio de Janeiro regionalizado em 5 (cinco) reas de referncia (reas de
planejamento - APs) para a assistncia em sade. O CPPll Plo de Referncia da AP-lll no
atendimento
em
emergncias
e
internaes
psiquitricas.
25- A ponto de um diretor de uma destas clnicas conveniadas procurar a direo do CPPll para
expressar sua "preocupao" com relao a diminuio da demanda de internao.

CAPTULO 3

A CASA DENGENHO
3.1 - Proposta de uma nova Assistncia.

38

"Quem s tu, oh Casa,

Que me chamas e acolhes?
Que aceitas minhas dores e delrios"(1)

A idia da CASA DENGENHO, enquanto um servio de atendimento

diferenciado a indivduos que estejam vivenciando quadro agudo de psicose ou
neurose grave, como primeiro surto, ou seja, que no tenham passagem
anterior pelos circuitos de internao manicomial, funciona como um Servio de
Ateno Diria, que tem como um dos objetivos principais servir de
possibilidade de substituio internao, atendendo uma clientela que
provavelmente estaria internada, em funo do quadro clnico, e que seria essa
a indicao, dentro de uma viso tradicional. A presena e a participao da
famlia, tanto no processo de adoecimento como na demanda de assistncia
tem importncia primordial quando se pensa que a "crise" vivenciada por
todos os seus membros, mas que a interveno tradicional apenas no sujeito
da famlia localizado como o paciente.
No incio de funcionamento da Casa, a estruturao do trabalho se deu
primeiramente, criando-se uma grade de horrios das atividades que se
dividiam em Grupos teraputicos,Oficinas Teraputicas, e Atendimentos
individuais. Em cada dia, havia um tcnico responsvel, denominado
de Coordenador do Dia, que era responsvel em resolver qualquer
intercorrncia, e fazer as avaliaes para o ingresso de novos pacientes.

A Equipe
A equipe foi se constituindo por profissionais que se identificavam com a
proposta de trabalho da Casa, a partir de uma idia compartilhada e um desejo
de produo e transformao de uma prtica criticada.
Obviamente, o trabalho exige do profissional, implicando em um envolvimento,
no apenas de seus conhecimentos, mas dos aspectos pessoais, sua histria,
seus anseios, seus medos, etc. A equipe vive em permanente movimento e
mudanas, em funo de todos os acontecimentos que ocorrem no cotidiano.
Por conta disso, ela necessita estar permanentemente revendo seus
parmetros, repensando suas prticas, e redesenhando suas estratgias. A
Casa opera em uma permanente mutao, no apenas pela circulao de
pessoas, mas necessidade de estar permanentemente mudando suas
estratgias. Assim, as atividades podem ser criadas, modificadas ou
substitudas.
Todo paciente da Casa era referido a um tcnico, chamado de Tcnico de
Referncia. Este tcnico era responsvel pelos atendimentos individuais do
paciente. A prtica mostrou que essa forma de organizao no funcionava
bem. Primeiramente, a escolha do tcnico de referncia era predeterminada
pela equipe em funo de um rodzio. Ocorria que, tanto profissionais quanto
os pacientes no obedeciam a essa "escala", pois durante a permanncia do

39

paciente na casa, estabelecia-se laos afetivos com diversos profissionais, de

forma diferente e em tempos diferentes. Na verdade o paciente criava vnculos
com o coletivo da Casa, onde se incluem no apenas os tcnicos, mas a
equipe de apoio e os outros pacientes. Dessa forma tornava-se inadequado
qualquer atendimento individual predeterminado. Atualmente podem ocorrer
"conversas" individuais a partir de um pedido do paciente a determinada
pessoa da equipe.
Outro ponto superado foi o Grupo Teraputico, entendendo que todo grupo,
atividade, oficina, etc., tinha funo teraputica, e no se podia valorizar um
espao onde o discurso verbal era privilegiado.

3.2 - A Construo da Casa

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No era suficiente ter um projeto de trabalho. Era necessrio um local

adequado, sem as caractersticas dos espaos "frios" do hospital. Esse local
desejado era uma casa que estava fechada h um ano e que antes funcionava
o Servio de Manuteno do hospital e em um quarto dos fundos morava um
funcionrio.
A casa havia sido construda na dcada de 40 para ser a moradia do
administrador do Centro Psiquitrico Nacional, mas nos ltimos anos era
ocupada por parte do Setor de Manuteno do hospital, onde se faziam
consertos de ventiladores, rolamentos, camas, etc.
A casa se encontrava bastante danificada e deteriorada pelo abandono, com
infiltraes, instalaes eltricas precrias e pisos danificados. A reforma foi
feita por funcionrios do Setor de Manuteno do prprio hospital, que durou
quatro meses. Durante esse perodo, foi feita a relao do material permanente
adquirido pelo CPPII, como mesas, cadeiras, armrios, geladeira, fogo, ou
seja, tudo o que necessrio em uma casa.

3.3 - A proposta inicial

"Um
espao
onde se pode
Planejar
o
tempo todo."

Foi elaborada uma proposta, apresentada e aprovada na Reunio dos

Diretores do CPPII, no dia 21 de agosto de 1990, chamada de Proposta para
Implantao do Centro Intermedirio de Ateno Crise - CIAC. (Vide Anexo I)
Inicialmente, o servio tinha sua denominao atravs da sigla CIAC, mas em
conversas com alguns colegas, surgiu o nome CASA DENGENHO, em
homenagem ao bairro do Engenho de Dentro, onde est localizado o CPPII. A
populao das redondezas do hospital se refere ao hospital como Hospital do
Engenho de Dentro, apesar de nunca ter tido essa denominao anteriormente.
A definio de Engenho, o termo tendo origem do latimingeniu (referente a

42

mente, as idias), significa "faculdade inventiva" segundo o dicionrio (Ferreira,

1975).
Esta primeira casa onde se iniciaram as atividades conta de dois pavimentos:
Trreo
Existe uma pequena varanda na entrada e um hall com escada de acesso para
o 2 andar e o acesso s salas do trreo.
3 salas que so utilizadas como consultrios, ou para atividades das oficinas,
grupos, reunies com famlia, etc.
1 refeitrio.
1 cozinha.
1 quarto com armrios para guardar os pertences dos pacientes e uma cama.
2 banheiros.
1 varanda nos fundos.
Quintal com rvores e um fogo de lenha.
2 Andar
1 sala para atividades de pintura e desenho.
1 sala para atividades de jornal, telejornal, ou para quem quiser utilizar uma
mesa para ler ou escrever.
1 sala para guardar o material de consumo.
1 sala da equipe, onde se guardam os pronturios, faz-se anotaes, rene-se
a equipe, etc.
1 varanda.
Com o tempo a casa comeou a no comportar todas as atividades, pois se
pretendia desenvolver um trabalho com argila e marcenaria e no havia um
local adequado. Existia um pequeno espao, como um pequeno galpo em
frente a primeira casa, que no estava tendo nenhuma utilidade para o hospital,
apenas com algumas sucatas guardadas. Foi feita uma solicitao Direo
Geral para a incorporao daquele espao, e em 1992 foi inaugurada e
batizada de "CABINE 103" em homenagem msica de Srgio Sampaio, que
fala do hospcio e das condies da internao. Na verdade nunca existiu
nenhum local no CPPII com a denominao de "Cabine 103". Com a
inaugurao passou a existir, s que ao invs de ser um local de internao,
como na msica, passou a ser um atelier de modelagem e marcenaria, criando

43

assim um novo significado simblico do nome, representando todo ideal de

transformao do espao asilar.
QUE LOUCURA
"Fui internado ontem
Na cabine cento e trs
Do hospcio do engenho de dentro
S comigo tinham dez
Estou doente do peito
Estou doente do corao
A minha cama
J virou leito
Disseram que eu perdi a razo
Estou maluco da idia
Guiando o carro na contramo
Sa do palco fui pr platia
Sa do quarto fui pro poro."
Srgi
o
Sam
paio

Em 1994 a Casa dEngenho ganhou mais espao, incorporando uma segunda

casa(2) ao lado que foi desocupada. A casa tem os seguintes cmodos:
1 salo para reunies grandes, festas e oficinas.
1 sala da administrao.
1 sala do computador (rede do hospital).
1 sala grande para reunies de equipe, supervises e atendimentos de famlia.
1 cozinha.

44

2 consultrios.
1 banheiro.

3.4 - A Formao da Equipe Inicial.

"Que perguntas sobre a minha loucura. E ajudas a tirar de dentro de mim O
fardo que tanto pesa"

O hospital apresentava deficincias na composio do pessoal para a

assistncia. Isso poderia criar uma dificuldade em arregimentar profissionais
que partilhassem da idia e do desejo nesse trabalho, criando impedimentos na
liberao do pessoal de outros setores.
A equipe inicial foi formada por 1 psicloga, 1 mdica, 1 sociloga. Havia ainda
2 psiclogas, 1 mdica e 1 terapeuta ocupacional com carga horria de 8 horas
semanais(3). A coordenao era acumulada pela direo do PSP e a
administradora do PSP tambm acumulava a administrao da Casa. Havia
duas funcionrias da copa e um porteiro na equipe de apoio. O nmero total de
estagirios era de 8 nas reas de psicologia, terapia ocupacional e educao
fsica.
No incio do trabalho, durante 6 meses, tivemos a participao como
supervisor, de forma voluntria, do Prof. Jurandir Freire Costa, que nos auxiliou
bastante na montagem do trabalho.
A Casa comeou suas atividades no dia 4 de maro de 1991, e nesse mesmo
dia chegou o primeiro paciente encaminhado do PSP. A expectativa da equipe
era um receio de no servir de "continente" para a loucura da clientela que
comeava a chegar. Os primeiros debates foram acerca da possibilidade de se
reduzir o nmero de 20 vagas para 15 vagas, pois a equipe no se sentia
capaz de, em um espao aberto, atender a um nmero grande de casos
agudos. A experincia mostrou o contrrio. Na verdade, veio tona todas as
dificuldades de alguns tcnicos em lidar com situaes imprevisveis, onde na
verdade o que mais ameaava era ter que abrir mo da proteo que a
profisso dava ao invs de se mostrar como pessoa, com histria, sentimentos,
medos, anseios, ou seja, as suas prprias loucuras.
O ano de 1991 foi um ano de ajustes e acomodaes, onde a proposta da
Casa pde se firmar e a equipe se reacomodar com o ingresso e sadas de
alguns profissionais.

3.5 - A Admisso dos Pacientes na Casa

"Esta a Casa dEngenho

45

a calma e a loucura
entrada e sada"

Normalmente os pacientes vem encaminhados pela Triagem e Recepo

Integrada Multiprofissional (TRIM), Pronto Atendimento Mdico do PSP,
Ambulatrio ou Enfermaria de Crise. Podem chegar com encaminhamentos de
outros servios externos como ambulatrios ou consultrios particulares.
Ocorre tambm do prprio paciente procurar atendimento atravs da indicao
de outro, que frequenta ou j frequentou a Casa.
O servio que vem atualmente encaminhando o maior nmero de pacientes a
TRIM, seguida do Pronto Atendimento Mdico do PSP. At o ano de 1995, um
profissional da Casa percorria diariamente pela manh a Enfermaria de
Observao do PSP e a Enfermaria de Crise. Havendo algum paciente com
indicao para o tratamento na Casa, eram levados para l, sendo feito contato
com familiares, e caso fosse possvel, recebiam alta hospitalar e continuavam
sendo acompanhados diariamente na Casa. Isso criou alguns problemas, pois
alguns profissionais daquelas unidades alegavam interferncia no
acompanhamento dos pacientes. Atualmente a Enfermaria de Crise encaminha
os pacientes para a Casa apenas aps receber a alta hospitalar, o que cria um
retrocesso na proposta da Casa de diminuir ou substituir a internao.
Quando se chega para o atendimento de admisso na Casa dEngenho, o
paciente vem sempre acompanhado(4) por familiares, amigos ou vizinhos. A
primeira entrevista sempre feita por um tcnico juntamente com outro
membro da equipe, que pode ser um estagirio. No existe uma escala ou uma
determinao prvia de quem ir fazer a entrevista. Isso ocorre mais em funo
da disponibilidade interna do tcnico e de disponibilidade de tempo para fazer a
entrevista de admisso. Em um consultrio, os tcnicos conversam com todas
as pessoas em conjunto. Depois desse primeiro momento, pode ser feita uma
conversa apenas com a presena do paciente. Depois da entrevista, e sendo o
paciente admitido na Casa, todos so levados para uma visita e uma
apresentao s pessoas presentes nos locais visitados. Em geral, o paciente
pode ficar nesse dia frequentando as atividades, ou retornar no prximo dia.
Sempre esclarecido sobre a frequncia diria do paciente na Casa. So raros
os casos em que surge dificuldades no comparecimento dirio, quase sempre
em funo de dificuldades financeiras. Durante um perodo, a instituio
adquiria vales-transporte, que eram distribudos aos pacientes com mais
dificuldades. Infelizmente isso deixou de ser possvel desde 1994. marcada
com a famlia uma entrevista inicial com um dos tcnicos que faz o atendimento
de famlia.

Critrios de Admisso.
Existem alguns critrios necessrios para a admisso do paciente.

46

Ser morador na rea de referncia do CPPII (AP-III).

Muitas vezes o paciente admitido apesar de no
residir na AP-III. Leva-se mais em considerao a
necessidade do tratamento.
No ter histria de internao anterior. Esse critrio
tambm pode ser flexvel quando ocorre uma
internao curta ou que no tenha criado uma
"cultura de internao" (5).

Apresentar quadro agudo de transtornos psicticos

ou neurticos graves.

Ter 18 anos ou mais.

So excludos os quadros onde exista organicidade

(transtornos
psicticos
orgnicos,
quadros
demenciais, oligofrenias, etc.).

Pacientes com histria atual de drogadico ou

alcoolismo no so admitidos para tratamento, a
no ser que no sejam determinantes no quadro
agudo apresentado.

Aceitao do tratamento pelo paciente e familiares.

3.6 - Descrio das Atividades da Casa dEngenho

" aceitao
onde nos tratamos
bonita, limpa e cheirosa"

Sendo um modelo que se prope substitutivo internao, a Casa dEngenho

funciona diariamente, exceto nos sbados(6), domingos e feriados. No perodo
de 8 s 17 horas, so desenvolvidas uma diversidade de atividades, todas de
forma coletiva, onde se busca uma participao ativa do paciente e familiares
no processo teraputico. Nos dispositivos grupais, procura-se, atravs das
diversas inter-relaes que se estabelecem entre os membros que compem a
Casa, que as situaes de crise possam ser resgatadas como experincia.
Atualmente existem vinte e quatro (24) atividades coletivas desenvolvidas
durante a semana. Busca-se nos dispositivos grupais, atravs das atividades e
do convvio, uma maior integrao do indivduo com outras pessoas que
frequentam a Casa, e nas vivncias uma maior compreenso das situaes de
crise.

47

Grupo Bom Dia

Como o prprio nome diz, o grupo de chegada e abertura da Casa. A idia
dessa atividade surgiu com a necessidade de marcar o momento em que
comeam as atividades na Casa. Viu-se tambm que era necessrio um
momento em que se acompanhasse a administrao dos medicamentos, pois
muitas vezes quando o prprio paciente ou a famlia que administra a
medio, ocorre de forma confusa, sem regularidade, uso de medicaes
trocadas, etc. Outro aspecto eram as constantes solicitaes de
encaminhamentos para os atendimentos clnicos ou odontolgicos. Resolveuse que o espao para se falar sobre isso era nesse grupo, pois assim o
paciente poderia ser encaminhado logo pela manh. Nesse primeiro encontro
tambm so apresentadas as pessoas que chegam Casa pela primeira vez.
O aspecto mais importante do grupo Bom Dia marcar o incio de
funcionamento da Casa, assim criando uma certa conscientizao da
distribuio do tempo ao longo de todo o dia. Essa atividade desenvolvida por
estagirios, com uma durao mdia de 30 a 45 minutos, diariamente.

Grupo Operativo
Apesar do nome, no se prende exclusivamente s tcnicas de grupo
operativopreconizadas por Pichon Riviere(7). Obviamente, como todo grupo, os
aspectos relativos aos manejos tcnicos descritos por esse autor so levados
em conta nessa atividade.
Seu objetivo inicial debater com a clientela como foi o fim de semana, por
isso, esse grupo funciona nas manhs de segunda feira. O fato de priorizar a
comunicao verbal como forma de expresso no grupo a sua caracterstica
principal.

Oficina Teatro de Fantoche

Uma das caractersticas dessa oficina a forma como ela se estrutura. Existe
uma sequncia de atividades diferentes durante todo o seu desenvolvimento. A
proposta de trabalho da oficina de organizar, a partir de diversos encontros
semanais, uma apresentao de um teatro de fantoches. O primeiro passo na
oficina o preparo de uma massa de papel mach, feita a partir de jornais
picados, dissolvidos e misturados com gua e farinha. Essa atividade pode
durar algumas reunies. A partir da, so confeccionados os bonecos, de
acordo com o desejo e a imaginao de cada membro. Cada um escolhe
individualmente o nome, a histria e as caractersticas do seu boneco
confeccionado.
Inicia-se a criao de uma estria que possa integrar os diversos personagens.
Com a estria criada e depois de alguns ensaios(8), organiza-se a

48

apresentao, com a confeco do cenrio, a escolha das msicas, e marca-se

uma data para a apresentao, que em geral ocorre com uma festividade.
O que caracteriza essa atividade a possibilidade de se utilizar diversos
recursos tais como a modelagem, pintura, costura, criao de estria, msica,
etc., de forma integrada e cadenciada.

Grupo Momentos
Essa oficina teve incio quando se percebeu que havia uma demanda dos
pacientes em querer saber e discutir os critrios de pr-alta e alta na Casa. Os
critrios de encaminhamentos, sendo avaliados apenas pela equipe, deixavam
os pacientes sem poder participar de forma ativa dessa avaliao, o que
contrariava a proposta do trabalho. Assim foi criado o Grupo Momentos para
possibilitar uma discusso sobre o "momento" de cada um, como esto se
sentindo, as expectativas de alta, os medos, etc. As opinies levantadas nesse
grupo so ento avaliadas quando a equipe discute os encaminhamentos,
valorizando tambm os desejos ou temores dos pacientes, no apenas os
aspectos tcnicos.

Oficina de Multiplicao Dramtica

Essa atividade tem esse nome a partir de um trabalho desenvolvido Pavlovsky
e Kesselman(9). Utiliza-se tcnicas de dramatizao e outros recursos grupais
aliados s idias de Guattari e Deleuze.
Para que exista a multiplicao dramtica, so necessrias: (Kesselman e
Pavlovsky, 1991, 19)
o

A cena de um protagonista. a primeira cena que surge a partir

de uma lembrana surgida a partir de situaes ocorridas no
grupo e relatada por um dos participantes. apresentada no
grupo com auxlio de outros participantes interpretando os
personagens presentes na cena.
As improvisaes que cada integrante do grupo realizar em
forma de cenas pelo efeito de ressonncia que a cena inicial
produz para cada integrante.

Segundo os autores, na multiplicao, as cenas vo se sucedendo e vai se

criando no grupo um estado criativo facilitador. Estado espontneo e criativo do
grupo.
A sucesso de situaes no explicveis ou a compreenso das mesmas no
so to importantes quanto as possibilidades que permitem ao grupo
experimentar as cenas espontaneamente. As multiplicaes sempre se
produzem sobre um estado criativo do grupo, possibilitador da criatividade
individual. Entende-se o "teraputico" dessa forma, diferente da tcnica

49

psicanaltica, onde h a necessidade da associao livre para que o

"teraputico" se produza. Nesse grupo busca-se atravs das diversas
multiplicaes, possibilitar esse "atravessamento" do indivduo no grupo.

Oficina Brincar e Criar

Seu objetivo principal desenvolver atividades ldicas utilizando recursos
como escrita, jogos, msicas, material de sucatas, etc. O grupo busca atravs
de brincadeiras e de jogos ser um momento de descontrao e diverso.
Funciona com regularidade semanal.

Oficina Universidade Aberta

Seu objetivo de discutir temas de
polticas, fatos sociais ou religiosos
uma maneira em geral. A idia
coletivas, sociais, abrindo com isso
mundo. Funciona semanalmente.

interesse ligados atualidade. Situaes

que esto sendo debatidos na mdia de
de integrar as pessoas nas discusses
um interesse maior do que acontece no

Oficina de Jornal
Os pacientes renem-se semanalmente como objetivo de elaborar um jornal
escrito. Nesses encontros surgem temas ligados s vivncias de cada um e o
jornal tem um significado de integrar, e a partir de uma publicao, tornar uma
produo coletiva. Um membro da equipe da Casa que tem formao em
jornalismo ajuda na organizao dos aspectos especficos na confeco de um
jornal, como a distribuio dos assuntos, diagramao, etc.

Oficina de Telejornal
Essa oficina funciona de forma semelhante a do jornal, apenas o produto final
um programa filmado em vdeo, que apesar do nome, no precisa ser
necessariamente um telejornal mas qualquer programa televisivo, como um
captulo de novela, programa de humor, etc. Os encontros so semanais para a
preparao dos textos ou os ensaios, e marcado um dia para as gravaes e
outro para a exibio, que pode ser em algum evento, festa, etc.

Oficina Literria
So apresentadas pelos participantes, poesias, contos, ensaios, etc. As
produes podem ser dos prprios pacientes de forma individual ou coletivas,
ou de outros autores. Nos encontros semanais, os trabalhos escolhidos so

50

lidos e debatidos. Essa atividade desperta ateno e participao ativa dos

pacientes, pois muitos deles passam a desenvolver interesse na leitura e na
produo de trabalhos escritos.

Oficina Culinria
Nessa atividade combinado anteriormente que uma pessoa ir trazer uma
receita para ser produzida de forma coletiva. Depois de confeccionado o
alimento, servido para todas as pessoas da Casa no horrio do lanche. A
Oficina Culinria funciona semanalmente no horrio do Grupos de Medicao
com os outros pacientes que no esto participando daquele grupo.

Grupo de Medicao
Assim como todas as atividades da Casa, o acompanhamento, prescrio e
discusso sobre os benefcios e possveis efeitos adversos que surgem com o
uso da medicao, tambm ocorre em grupo.
O objetivo primordial do Grupo de Medicao de possibilitar ao paciente
discutir o uso de medicamentos psicotrpicos como uma das estratgias
possveis no seu processo teraputico. A medicao tem seu papel importante
na diminuio dos sintomas, facilitando a integrao nas atividades da Casa. O
que se pretende que a medicao no possa ser vista de forma diferenciada
das outras estratgias de tratamento.
At onde se sabe, uma experincia nova, j que no se encontrou outras
referncias de trabalho semelhante na forma ou nos objetivos.
Quando se fala em doena, h uma tendncia natural de valorizar os
procedimentos mdicos (isso ocorre tanto com a clientela quanto com os
tcnicos). Busca-se nos grupos, diluir essa importncia, colocando o uso dos
psicofrmacos como mais um recurso possvel, que tambm pode no ser
necessrio em algumas situaes.
As queixas que surgem sobre os efeitos colaterais dos psicotrpicos, no
restringe o mdico a dar uma resposta automtica, modificando a prescrio.
Durante o grupo, ocorrem situaes disparadoras de debates que levantam
outros aspectos da vida de cada indivduo, proporcionando trocas entre as
pessoas.
Os sintomas, e posteriormente os efeitos colaterais que surgem com os
medicamentos, fazem parte das experincias de cada um e no podem ser
vistos como um recorte em suas vidas, apenas ligados aos efeitos produzidos
ou dependentes de determinada dosagem prescrita. Ao sentir um efeito
adverso de um determinado remdio, o indivduo produz uma representao
que se integra nas vivncias de cada um e isso que deve ser valorizado nesse
trabalho.

51

Existe dois horrios semanais do Grupo de Medicao e os pacientes so

ento distribudos nesses dois grupos. Funciona concomitantemente com as
Oficinas Culinrias.

Grupo de Artes
uma atividade livre onde se desenvolvem atividades de desenho, pintura no
papel, pintura em tecido, pintura em tela. Em geral, as pessoas que frequentam
a Casa tiveram poucas ou nenhuma oportunidade em suas vidas de se
expressarem atravs de desenho ou pintura, principalmente a pintura em tela.
O objetivo dessa atividade de proporcionar formas de expresso no verbais,
cujo produto final seja um trabalho artstico. Surgiram algumas pessoas que a
partir da desenvolveram interesses na pintura e foram procurar cursos para se
aperfeioar. Alguns j participaram de exposies.

Oficina de Contos de Fada

A oficina tem frequncia semanal. A partir da leitura de um conto de fada
contado por uma pessoa do grupo, inicia-se uma discusso de como cada um
compreendeu a estria e os significados que representam para a pessoa. A
partir da teoria de C. G. Jung, pressupe-se que os contos de fadas tenham
significados na produo coletiva do inconsciente.

Oficina do Cotidiano
Reunio semanal que tem como objetivo discutir questes ligadas a assuntos
do cotidiano de cada um. Os temas podem ser relatos trazidos por alguma das
pessoas do grupo, ou assuntos de interesse coletivo obtidos atravs de jornais
ou noticirios da televiso. Surgem temas ligados a vida urbana, violncia,
costumes, fatos polticos, etc. Trabalha-se a relao desses assuntos com o
cotidiano de cada um.

Oficina de Msica
A Oficina de Msica tem frequncia semanal. Utiliza-se o recurso da msica e
da dana como forma de integrao e expresso do grupo. As msicas so
escolhidas previamente pelos pacientes. O grupo canta e dana e em um
segundo momento busca-se que se expressem como se sentiram no grupo e o
que aquela msica pode ter significado para cada uma das pessoas.

Oficina de Higiene

52

Atividade semanal que tem o objetivo de conscientizar os pacientes sobre a

importncia dos hbitos de higiene. Com o adoecimento, muitos pacientes
perdem a noo de higiene, relaxam nos seus cuidados pessoais. A oficina
tambm tem uma funo pedaggica, ensinando e esclarecendo sobre a
higiene como forma de preservao da sade e a preveno de algumas
doenas.

Oficina de Mscaras
Com a utilizao de material como papel, cola, barbante, tintas, etc., cada
participante do grupo confecciona uma mscara. A mscara colocada pela
pessoa, e diante de um espelho e com os membros do grupo busca expressar
o que sente usando a mscara ou incorporando a "persona" representada pela
mscara.

Clube da Esperana
Nessa atividade semanal podem participar os pacientes da Casa, do GAE, ou
outros ex-pacientes, familiares e simpatizantes com o trabalho. O objetivo
criar uma organizao que possa funcionar de forma auto-gestiva que alm de
promover passeios, festas, discuta tambm temas ligados a questes relativa
aos novos modelos, de forma que os usurios e familiares tambm possam ter
participao ativa nos processos de transformao e preservao da qualidade
da assistncia.

Horta e Jardinagem
uma atividade livre, sem horrio predeterminado para acontecer. Alguns
pacientes tem bastante interesse no cultivo de plantas nos jardins a volta da
Casa, ou nas hortas, onde podem produzir algumas verduras que so
preparadas e consumidas na Casa.

Educao Fsica
So atividades livres, onde programam-se jogos, torneios entre as pessoas da
Casa ou de outros setores do hospital. Os que despertam mais interesse so o
futebol, vlei e o tnis de mesa. Algumas vezes so organizados passeios em
alguns locais onde podero desenvolver alguma atividade esportiva, como por
exemplo, ida praia para jogar futebol.

Passeios

53

So organizados no Clube da Esperana, quando um passeio com a

presena de familiares, ex-pacientes, simpatizantes, etc. Combinam o local do
passeio, lanche, formas de transporte, etc. Em geral a durao do passeio
um dia inteiro.
Os passeios organizados no Grupo Operativo tem a presena dos pacientes
que esto frequentando a Casa diariamente. Ocorre quinzenalmente, nas
manhs de sexta-feira. Infelizmente, quando depende-se de conduo do
hospital o nmero de participantes fica bastante restrito pelo fato de o hospital
apenas poder fornecer um veculo para o transporte.

Oficina de Estamparia
Atividade livre cujo objetivo a estamparia em tecidos, especialmente
camisetas. So escolhidas frases de efeito, em geral sobre temas ligados a
vivncias na Casa. As camisetas so vendidas e o dinheiro arrecadado usado
nos passeios.

Oficina do Corpo
A atividade utiliza recursos de expresso corporal, relaxamentos, etc. Busca
dar compreenso como a pessoa utiliza seu corpo para se expressar, e como o
corpo reflete os sentimentos e vice-versa.

Grupo Boa Tarde

a ltima atividade de um dia na Casa dEngenho. Funciona de maneira
semelhante ao Grupo Bom Dia. Seu objetivo discutir como foi o dia e
organizar o retorno para casa; quem deve aguardar algum parente para lev-lo,
que vai s ou acompanhado por outros pacientes e quem vai retornar
Enfermaria de Crise pois ainda necessita permanecer em um espao de
internao(10). administrada a medicao oral da tarde para alguns
pacientes antes do retorno para casa. Esse grupo o fechamento do dia na
Casa.

Assemblia Geral
As assemblias ocorrem eventualmente, geralmente em datas comemorativas,
como o aniversrio da Casa ou final de ano. Participam dessas atividades
todas as pessoas envolvidas no trabalho, ou pessoas convidadas. O objetivo
maior tem sido de confraternizao, avaliao do funcionamento do servio, ou
quando existe algum assunto importante de interesse do coletivo.

54

3.7 - O Acompanhamento das famlias

"Casa,
Valoriza a relao entre as pessoas
Escuta a loucura
Entra e sai gerao".

O modelo de instituio aberta, em confronto com o modelo asilar, permite a

participao ativa de todas as pessoas envolvidas na situao, e se
estabelecem novas relaes nos procedimentos e no acolhimento.
Nesta situao, a famlia entra em cena com um papel importante no processo
teraputico. No mais da forma estabelecida pela Antipsiquiatria (Laing,
1966), onde a famlia era reprodutora dos processos de alienao impostos
pela sociedade.
A famlia vivencia todo sofrimento presente em um de seus membros. A crise
desorganiza o sistema familiar e denuncia a perda de vigncia do equilbrio
anterior. A famlia costuma resistir a situao de mudana e busca recuperar
sua organizao habitual. Para a famlia, vivenciar uma crise no necessrio
apenas que um de seus membros tenha uma crise psquica. Qualquer situao
que quebre a "homeostase" da famlia, vivida como crtica. Nesses casos
podem-se incluir o nascimento de um novo membro, a morte, o casamento, a
adolescncia, as sadas de casa, o adultrio, etc. Assim, dentro dessa viso, a
crise no se localiza apenas na pessoa identificada como paciente, mas
tambm nas relaes estabelecidas dentro da instituio formada. Entende-se
como famlia no apenas as pessoas que estabelecem relaes de parentesco
a partir da consanguinidade. O sistema familiar, para o nosso trabalho, deve
ser ampliado, abarcando todas as pessoas que participam de um intercmbio,
em um sistema psicossocial, e que estejam envolvidas, de alguma forma, no
processo de adoecimento da pessoa identificada como paciente.
Explicitando diferenas entre classes e formas de organizaes sociais, a
famlia tambm no socialmente homognea. Com padres internos, as
famlias de diferentes classes se diferenciam, assim como dentro de uma
mesma classe social.
Na Casa dEngenho, a famlia participa de uma reunio semanal de familiares
ou pode ocorrer o atendimento nuclear, quando o caso necessita. Muitos
familiares participam do Clube da Esperana, das Assemblias Gerais da Casa
dEngenho e festas.

Atendimento da famlia nuclear

55

Esse atendimento consiste no acompanhamento dos membros de uma

determinada famlia (com o paciente includo). Essa indicao se d quando o
paciente inicia o tratamento na Casa dEngenho ou quando a situao de crise
muito intensa que no permite que a famlia possa participar de um grupo
maior onde se partilhe de situaes diversas. Nesse caso, os familiares no
teriam condies de trocar experincias com outros familiares, encontrando-se
sem condies, ainda, de refletir sobre suas crises. Conforme as avaliaes
constantes, a famlia pode ingressar em um grupo de familiares.

Grupo de Familiares
Existem trs grupos de familiares na Casa dEngenho. Os grupos renem-se
semanalmente com a participao dos membros de determinadas famlias. O
objetivo do grupo propiciar a discusso entre os participantes, criando trocas
e debatendo sobre as diversas situaes vividas pelas pessoas.
Quinzenalmente participam apenas os familiares sem a presena dos
pacientes. Mesmo aps a alta do paciente da Casa dEngenho, a participao
nos grupos de familiares s encerrada com a deliberao dos familiares.
Existem familiares que permanecem participando nos grupos por perodos
prolongados, mesmo aps o paciente j ter sido encaminhado para outro
servio.

3.8 - A Crise e a Internao do Paciente da Casa dEngenho.

Como foi dito anteriormente, a Casa dEngenho busca ser um modelo
substitutivo internao. Procura-se, ao acolher um paciente neste servio,
que o mesmo prescinda da internao como local de enfrentamento com a
loucura.
Ocorrem situaes onde o paciente se encontra em uma condio tal que a
famlia no consegue dar continncia ao seu estado disruptivo. Isso depende
das condies do paciente e da famlia. As situaes limites vivenciadas por
um indivduo em seu meio (familiar, social, de trabalho, etc.) determinam a
definio da crise, assumindo suas caractersticas que a torna objeto de
interesse do setor de sade mental.
A possibilidade de uma ajuda do aparato psiquitrico muitas vezes
demandada pela rede social. Em geral, o indivduo no procura
voluntariamente o auxlio psiquitrico. So seus parentes ou amigos que
apesar de estarem participando do sofrimento vivido pela situao, localizam
apenas em uma pessoa a necessidade da interveno.
Essa representao da crise, produzida pela instituio psiquitrica e
reconhecida pela rede social e familiar, busca transformar o limite do
sofrimento, do distrbio, da periculosidade social, do peso das relaes
familiares ou do trabalho e da diversidade de comportamentos em sintomas

56

psiquitricos, devidamente definidos e enquadrados em diagnsticos com

prescries e procedimentos especficos.
Nesse momento disruptivo, onde h uma quebra da "homeostase" das
relaes, torna-se necessrio buscar o resgate da crise como experincia (e
no sua explicao), integrada na histria do indivduo e seus pares, atravs
dos mltiplos momentos de contato que o servio pode oferecer. O servio
deve empregar possibilidades e continncia, onde a crise possa ser vivenciada.
A famlia tambm deve participar deste processo, tanto como local de
"dissoluo" ou continncia da crise vivenciada por seu membro identificado
como paciente.
Existem situaes onde a famlia se encontra em um nvel de desestruturao
e de sofrimento, que no consegue cumprir o seu papel como aliado da equipe.
Nesses casos, o paciente necessita de um acolhimento integral. A soluo
provisria encontrada para servir de resposta a essas situaes, foi a
possibilidade do paciente, aps o horrio de funcionamento da Casa
dEngenho, permanecer na Enfermaria de Crise. Essa medida se d pelo fato
da Casa no funcionar no perodo noturno, apesar de haver essa proposta de
funcionamento. A Casa dEngenho ainda no possui essa possibilidade de
estratgia desenvolvida por sua equipe em espao prprio, sendo necessrio
recorrer Enfermaria de Crise, como vimos anteriormente.
Na experincia ao longo desses anos, constatou-se que todas as situaes
onde foi necessrio utilizar-se deste recurso, no foram apenas determinadas
pelo quadro clnico, mas principalmente, pela impossibilidade da famlia dar
sustentao para a disrupo dos nexos de sociabilidade do paciente. Assim,
reconhece-se mais uma vez, que o determinante da internao psiquitrica no
o quadro clnico apresentado pelo paciente, e sim todas as circunstncias
que envolve a situao crtica.
A hospitalidade noturna necessria em algumas situaes, quando a
estrutura familiar no se encontra em condies de proporcionar o acolhimento
crise identificada no paciente.
A experincia tem mostrado que o encaminhamento Enfermaria de Crise no
se d em funo unicamente do agravamento do quadro clnico ou o grau de
agitao do paciente, mas sim em funo da estrutura familiar ter condies de
acolher a crise no perodo diurno, aps a finalizao das atividades da Casa.
Infelizmente ainda existem dificuldades no entendimento e no entrosamento
entre as equipes, o que prejudica enormemente o trabalho, havendo uma
descontinuidade nos procedimentos. Outra questo presente nessas situaes
que o paciente aceita com bastante dificuldade em permanecer na
Enfermaria de Crise

3.9 - Grupo de Apoio a Egressos (GAE)

57

Quando o paciente recebe sua alta na Casa dEngenho, em geral

encaminhado para a continuao de tratamento em outros servios, que quase
sempre so ambulatrios prximos residncia do paciente ou o ambulatrio
do CPPII.
Existem alguns profissionais do Ambulatrio Central de Adultos que tem
interesse em receber os pacientes da Casa. Isso tem ajudado no
encaminhamento, inclusive existindo grupos teraputicos com pacientes
egressos da Casa. Mas o ambulatrio no tem condies de absorver toda a
demanda de egressos, obrigando ao encaminhamento para outros servios
externos.
Acontecia que os pacientes no davam continuidade ao tratamento, sendo em
geral consultas mdicas, onde se avaliavam apenas a prescrio
medicamentosa, com intervalo de dois meses, no mnimo, entre as consultas, e
durao de poucos minutos de atendimento. Essa situao era bastante
diversa do que ocorria no perodo em que o paciente se encontrava em
tratamento na Casa dEngenho. Tal situao ocasionava um nmero muito
grande de abandono de tratamento, aps a alta na Casa. Pensou-se assim na
criao de grupos para pacientes que no pudessem ser acompanhados pelo
Ambulatrio Central de Adultos (ACA) do CPPII.
Obviamente a criao do GAE no se limita apenas ao congestionamento do
ACA, mas a ampliao do acompanhamento da clientela que demanda esse
tipo de procedimentos, ampliando as possibilidades de ofertas de acolhimento
na Casa dEngenho.

3.10 - Descrio De Um Caso

O relato do caso tem como objetivo fazer com que, atravs da descrio das
situaes vivenciadas pelo paciente e pelos tcnicos durante toda trajetria na
Casa dEngenho, propicie uma maior compreenso de como so elaboradas as
estratgias no trabalho cotidiano. Talvez possa haver questes quanto ao
melhor procedimento que poderia ser adotado em cada situao, mas com
certeza absoluta, todas as medidas tomadas nas situaes ocorridas foram
com o objetivo de oferecer melhores condies do paciente poder enfrentar as
situaes conflitivas e de sofrimento.
Em julho de 1992, Rita nos chegou trazida pela tia de uma amiga e seu pai.
Disseram que Rita comeou a apresentar mudanas no seu comportamento;
no dormia bem `a noite, no se alimentava, ficava rindo sozinha sem nenhum
motivo aparente. Seu pai associou a morte de sua esposa ao incio dos
sintomas
Rita contou que quando tinha quatro anos foi estuprada e que desde aquela
poca "ficou acumulando" e que "explodiu agora". Disse que comeou a ficar
"cismada com coisas". Pensava que poderiam t-la filmado tendo relaes
sexuais com um rapaz para produzirem um filme pornogrfico.

58

Rita a mais velha de trs irms. Perdeu um irmo com 11 anos (Rita tinha 10
anos) que, ao correr atrs de uma pipa na rua, foi atropelado por um carro.
H um ano, sua me faleceu, fato que aparentemente foi elaborado por Rita,
apesar de ter que assumir diversas atribuies dela. O pai no se conformava
com a morte de sua esposa e sofreu muito com sua perda.
Rita era levada diariamente Casa dEngenho com certa dificuldade. No
aceitava o tratamento, queixava-se da medicao, dizendo que no se sentia
bem tomando aqueles remdios, que a deixavam "dura" e andando como um
"Robot". Essa situao durou duas semanas. Depois disso Rita no voltou mais
Casa dEngenho. Aps duas semanas sem aparecer, a tia da amiga procurou
o servio pedindo para que aguardasse uma tentativa dela de dissuadir a Rita a
retomar a frequncia da Casa. Tal tentativa foi infrutfera, pois no houve o
retorno de Rita.
Depois de aguardarmos por mais 12 dias, recebemos um telefonema de uma
vizinha dizendo que Rita no se encontrava bem. No se alimentava h dias,
descuidando-se da higiene pessoal, ficando quase todo o tempo deitada.
Decidimos que era necessrio ver como a Rita se encontrava, e duas pessoas
da equipe se dispuseram a ir sua casa.
Ao chegarem l, alm da situao de pobreza em que viviam, encontraram Rita
deitada na cama, sem se alimentar e sem tomar banho h dias. Em um
primeiro momento, Rita negou toda situao presente, recusando as sugestes
da equipe, mas depois concordou em ir para a Casa dEngenho e passar as
noites na Enfermaria de Crise. Ao chegar na Casa, aceitou alimentao e
tomou um banho, mas ao final do expediente da Casa quando foi encaminhada
enfermaria, Rita ficou agitada, agressiva com as pessoas, tendo sido
medicada e sedada.
A paciente permaneceu alguns dias dormindo na Enfermaria de Crise, mas
aps o retorno para sua casa, no continuou a frequentar a Casa dEngenho. A
equipe procurou entrar em contato com Rita, mas recebeu o recado que se
sentia bem e que no queria continuar o tratamento.
Para surpresa, em maro de 1993, Rita aparece na Casa procurando ajuda.
Contou que estava tendo "vises do diabo" e que no conseguia dormir noite.
Demonstrou desejo em retomar o tratamento.
O fracasso que a equipe sentiu diante do abandono do tratamento apesar de
todos os esforos se diluiu com a procura espontnea. Pensou-se que apesar
de todo interesse em ajud-la, o fato da Rita ter permanecido na enfermaria,
por indicao da equipe (apesar dela ter concordado em um primeiro
momento), teria criado uma reao adversa e de ressentimento, perdendo toda
a vinculao positiva que havia sido estabelecida no incio. Mas essa
vinculao positiva no foi perdida. Rita precisava de um tempo para poder
perceber que sentia o bom acolhimento da equipe e que naquele lugar poderia
ser possvel encontrar ajuda para enfrentar os seus "fantasmas". Rita

59

frequentou a Casa por trs meses, sendo encaminhada para tratamento em

ambulatrio. A paciente sempre se queixou dos efeitos colaterais da
medicao; dizia que a medicao a deixava "dura", movimentando com certa
dificuldade. Iniciamos o uso de um novo medicamento, que com uma dosagem
menor evitaram os efeitos colaterais indesejveis que Rita tanto se queixava.
Isso ajudou bastante, pois uma das coisas que Rita falava era da aparncia
que apresentavam as pessoas que tomavam medicao psiquitrica.

Depoimento de Rita, em 16/05/96, na Assemblia da Casa dEngenho.

Comemorao de 5 anos de criao do Servio.
"H quase cinco anos atrs, eu fui acolhida pela Casa dEngenho.
Conheci pessoas maravilhosas, apesar de no comeo, eu no
poder reconhecer o valor das pessoas, pelo que eu sentia, eu
estava fora da realidade, no fazia mais parte da sociedade. Eu
no conseguia comer direito, no conseguia dormir, no
conseguia tomar banho. Eu estava limitada, no conseguia fazer
as coisas sozinha. No conseguia pensar, tinha muita insnia,
no conseguia dormir. O pouco que eu dormia, eu tinha
pesadelos, eu via monstros, ouvia vozes.
Parte da minha infncia foi totalmente deturpada nos meus
delrios. Eu tinha a impresso que estava vivendo em um inferno.
Eu queria acordar, mas sozinha eu no iria conseguir.
Uma vez eu estava falando no Gae(11) que h dois momentos: A
Rita louca, que no consegue conviver com as pessoas, que tem
medo de andar na rua, que rasgava as roupas. Destru mais da
metade das minhas roupas, principalmente as mais bonitas. Eu
olhava assim e... -No quero mais! Eu rasgava tudo. Isso h
quase cinco anos atrs. Agora eu me vejo e eu vejo o que ficou
de experincia. No vou dizer que faz parte do passado, porque
esse passado ainda existe no presente. Eu acho que serve de
exemplo. Quando ns melhorarmos no vamos dizer:- Faz parte
do passado, e esquecer. Tudo bem! Vamos tentar superar, mas
que esse passado sirva de exemplo para o nosso presente. Que
a gente continue com a medicao, que a gente tem que ter fora
de vontade e aprender a se conhecer melhor, a lidar com a
nossas emoes.
Eu acreditava que no podia mais me aborrecer. Eu me aborreo
em situaes do trabalho. Tem pontos que eu discordo. Hoje eu
tenho liberdade para discutir. Eu convivo com o pblico. Eu sou
demonstradora, promotora, fao degustao, ento estou sempre
em contato com o pblico e as vezes o pblico no nos trata
como deveria tratar. A a gente se irrita um pouco, mas eu aprendi
a lidar mais comigo. Antigamente eu tinha medo de me impor, at

60

discutir, pois se discutisse poderiam achar que eu estou mais

louca ainda. Hoje eu tenho liberdade da at discutir. Claro que
sem desequilbrio. Colocar em pauta, lutar pelos nossos ideais.
Uma coisa: a gente no deve se sentir inferior, pois no temos
toda uma vida pela frente. No porque ns tivemos uma
doena, n?, que vamos nos sentir inferiores. Ns somos
capazes de estudar, de trabalhar, de namorar.
Retornar vida sentir prazer de ter amigos, sabe? Ns
precisamos disso. Ns precisamos conviver com o ser humano.
Desde o tempo de escola, o que eu aprendi sobre cidadania, eu
aprendi que eu tenho necessidade de conviver com outras
pessoas, mas para que isso acontea, ns temos que conviver
permanentemente com a gente, saber nos conhecer melhor,
porque cada pessoa parece que um universo diferente.
As vezes olhar para as pessoas me faz pensar que eu me sinto
uma ilha.
Aprender a conviver com as pessoas, respeit-las...Eu pensei
isso...Esse tratamento volta realidade. Agora eu posso fechar os
olhos(12) e ver que minha mente est limpa, sem aquelas vozes,
aquela sensao de inferno. Eu no sei como o inferno, mas o
inferno deve ser parecido com a loucura, porque a loucura uma
sensao muito ruim.
Ento eu no tenho mais isso. Eu vivo em paz comigo. Essa
sensao de paz eu devo graas a Casa dEngenho. Foram eles
que me deram oportunidade de me redescobrir. Eu agradeo a
eles. S isso que eu tenho a dizer".
A paz, to citada pela Rita, significa para ela poder falar e ser entendida e
reconhecida como uma pessoa que sente, vive, pensa, sem ser permanente
"monitorada" pelos aparatos familiar e psiquitrico. A importncia de estar
inserida no mercado de trabalho e ter uma funo que a faz se sentir
reconhecida, primordial para o que pode-se chamar de "processo
teraputico".

1- As epgrafes deste captulo foram retiradas de uma poesia composta na Oficina Literria
pelos
pacientes
presentes
(vide
anexo
V).
2- Esta casa foi construda na mesma poca que a primeira e tinha como objetivo servir de
residncia para as estudantes de enfermagem que residiam no hospital, vindo de outros
estados
do
Brasil.
3- Isso foi possvel em funo de ter, na poca, sido obrigatrio o cumprimento da carga horria
integral. As 8 horas semanais eram relativas ao perodo de folga existente, onde aqueles
profissionais puderam ento complementar a carga horria na Casa dEngenho.
4- Foram raras as vezes em que um paciente tenha vindo procurar atendimento

61
desacompanhado.
5- Obviamente esse critrio bastante subjetivo e cabe ao entrevistador decidir no momento
de
avaliao.
6- No ano de 1997 iniciou uma atividade aos sbados, o Clube de Lazer, integrado com
diversos
setores
do
CPPII
7- Segundo o autor, Grupo Operativo se caracteriza por estar centrado de forma explcita, em
uma tarefa que pode ser o aprendizado, a cura, o diagnstico de dificuldades, etc., permitindo
no s sua compreenso mas tambm sua execuo.(apud Saidon, 1982)
8- Esse ensaio apenas uma forma de dar um fechamento no grupo, pois nesse trabalho
privilegia-se as situaes de improviso e espontaneidade nas apresentaes.
9- Os dois autores publicaram um livro sobre suas experincias denominado "A Multiplicao
Dramtica"
Ed.
Hucitec,
1991.
10Essa
questo

discutida
em
outro
tpico
do
trabalho.
11- Grupo de Apoio a Egressos, onde atualmente a paciente est sendo acompanhada.
12- Nesse momento ela cerra seus olhos.

CAPTULO 4

DISCUSSO FINAL
4.1 - Servio de Ateno Diria e a Nova Clnica
O conceito de hospital-dia surgiu no Canad em 1946 com a finalidade de
permitir a alta precoce dos pacientes hospitalizados (Furtado, 1994).
Em 1948, Bierer descreve o hospital-dia, na Inglaterra, como sendo:
"Um lugar onde uma tentativa feita para tornar utilizvel, na
medida do possvel, todo o tipo de tratamento intramuro,
juntamente com as vantagens desfrutadas pelos pacientes extramuro."(apud, Furtado, 1994, p. 17)
A concepo de hospital-dia, assim exposta, afirma a viso de um espao
intermedirio entre a internao e o mundo externo ao manicmio. A diferena
estaria no fato do hospital-dia ser menos repressor, pois os pacientes poderiam
"desfrutar" das vantagens da condio de extra-muro.
O conceito de hospital-dia denota a condio espacial de sua existncia.
Primeiramente, na origem do termo, quando foi criado para definir um local
possvel para pacientes que poderiam ali ser recebidos aps a sua alta
hospitalar. Segundo, quando se define como um espao de intermediao
entre a internao e a sociedade. O hospital-dia seria uma extenso do hospital
no meio social, ou seja, um hospital mas de forma mais "atenuada", menos
violento e os pacientes tambm (menos doentes e menos violentos). Existe
uma linearidade ligando os dois estabelecimentos, estando as diferenas
existentes apenas no fato de ser mais aberto, menos repressor, mais ou menos
desumano, etc. Seria a imagem de um "hospcio de portas abertas". Outros

62

termos que so sinnimos: semi-internao, hospitalizao parcial, hospital

semi-aberto, etc., reforam a condio do hospital como centro de referncia.
Em 1995, no I Encontro dos Servios de Ateno Diria do Rio de Janeiro,
organizado pelo Instituto de Psiquiatria, Centro Psiquitrico Pedro II, Instituto
Dr. Philipe Pinel e a UERJ, foi criado o termo Servio de Ateno Diria que
pudesse englobar em uma nica definio todos os servios existentes, cujo
aspecto em comum era atender uma clientela externa diferenciada tanto do
hospital como do ambulatrio, servindo de modelos substitutivos ao manicmio.
Esse termo busca englobar os servios denominados Hospital-Dia, Centro de
Ateno Psicossocial, Ncleo de Ateno Psicossocial ou Oficinas
Teraputicas, segundo as definies estabelecidas pela Portaria n 224/92 do
Ministrio da Sade (vide Anexo IV).
O que marca a diferena nos conceitos a possibilidade de mudana na
predominncia do vetor espao pelo vetor tempo. A ateno diria se diferencia
de um hospital que apenas funciona diuturnamente, no valoriza o espao
determinado, ou predeterminado, mas os procedimentos e as relaes que se
estabelecem com os usurios.
Quando se fala nos novos servios, leva consequentemente a se pensar em
uma nova clnica. No h dvidas que, obviamente, ela deve se diferenciar da
clnica de um modelo tradicional, A questo est em se pensar em que bases
essa nova clnica se estrutura e quais os conceitos por ela utilizados.
O primeiro ponto a ser levantado quando se lida com o sujeito, no mais um
sujeito portador de uma "doena" pr-definida e preestabelecida pelos
conhecimentos clnicos, que a partir do diagnstico j se sabe de antemo tudo
(ou quase tudo) que ir ocorrer com ele e sua doena.
Pensa-se no sujeito como sujeito da relao, onde o que para ser visto e
priorizado so as relaes que se estabelecem no coletivo (na famlia, no
trabalho, no lazer, etc.). Dessa forma, desfoca-se a questo do sujeito, e
consequentemente seu corpo biolgico ou sua histria pregressa, e passa-se a
priorizar as diversas redes de relaes que se estabelecem.
Assim, o que se torna importante neste trabalho deixa de ser a sntese dos
discursos sobre a psicose, mas sim a restaurao das possibilidades em traar
estratgias possveis para restabelecer a capacidade normativa sobre suas
vidas.
Sobre esse aspecto Kesselman (1989) diz:
"Em geral os integrantes dos grupos tm a crena de que contar
intimidades no grupo a melhor forma de superar os problemas
em grupo: vou lhes contar o que passou em minha infncia, etc.,
quando meu irmo mais velho, etc., minha me dizia a meu pai,
etc. etc. (o ntimo).

63

Contudo o mais transformador para algum que realiza uma

experincia grupal ter conscincia de seu nvel de afetao e
ressonncia com integrantes do grupo. Por isso se conhece
algum mais por sua maneira de mover-se, de escutar, de olhar,
de opinar, de calar-se, de prestar ateno, etc. Do que nos conta
de sua privacidade pessoal. Na vida d-se o mesmo.
No pelo relato de suas intimidades que se conhece as
pessoas, mas pela forma singular e diferente de reagir frente a
acontecimentos dirios." (Kesselman, 1989, p. 53)
Surge um ponto importante quando se levantam esses aspectos do trabalho: a
questo da especificidade e da profissionalidade. O que est em jogo no
mais a legalidade das aes de intervenes teraputicas; se so ou no
teraputicos certos procedimentos, j que no esto previamente classificados
dentro de parmetros de alguma disciplina cientfica. Se o ato teraputico
deveria, ou no, estar relacionado a um determinado profissional, que tivesse
uma determinada formao que o habilitaria a praticar determinada ao
previamente e cientificamente prevista.
No trabalho cotidiano, tenta-se romper com esses aspectos, onde o que
surgem so reaes burocratizadas externas equipe e acusaes de "desvio
de funo" dos funcionrios que participam das atividades vistas como
"especficas" de determinadas categorias profissionais.
No se pensa em uma negao dos conhecimentos cientficos existentes, mas
que neste tipo de prtica, essa discusso torna-se secundria, visto que o que
se reconhece como teraputico todo o processo de convvio e as relaes
que se estabelecem e se multiplicam.
Este tema no est totalmente esgotado pelos diversos autores(1) que lidam
com esse assunto, assim as explanaes vistas at agora, passam a ser
consideraes ainda provisrias.
Os diversos dispositivos(2) grupais so espaos onde so possveis
proporcionar a ocorrncia desses acontecimentos, que se do ao acaso.
Dessa forma possvel surgir uma nova clnica que se diferencie da clinica
tradicional, calcada no modelo mdico e hospitalocntrico. Uma clnica que
valorize as relaes que se estabelecem, produzindo nexos de sociabilidade.
Entende-se como nexos de sociabilidade as possibilidades que o indivduo tem
de conectar, interconectar e produzir multiplicaes dessas conexes de
relaes entre indivduos de um coletivo.
Tem-se usado o termo Reabilitao Psicossocial para definir um determinado
modelo de prticas empregadas nos novos servios, que comeou a existir no
Brasil.
Segundo a International Association of Psychossocial Rehabilitation Services,
1985, citado por Ana Pitta (1996), a definio clssica seria:

64

"O processo de facilitar ao indivduo com limitaes, a

restaurao, no melhor nvel possvel de autonomia do exerccio
de suas funes na comunidade ... O processo enfatizaria as
partes mais sadias e a totalidade de potenciais do indivduo,
mediante uma abordagem compreensiva e um suporte
vocacional, residencial, social, recreacional, educacional,
ajustados a demandas singulares de cada indivduo e cada
situao de modo personalizado".
Qualquer tentativa de avaliao da qualidade dos servios que se propem a
seguir a proposta acima ter que necessariamente desenvolver novos
indicadores acrescidos aos utilizados nos modelos tradicionais, como remisso
dos sintomas, altas, nmero de internaes, diagnstico, etc., ou seja,
indicadores baseados no modelo mdico e hospitalar.
Ainda no existem instrumentos precisos para o estudo da factibilidade dos
procedimentos. Seria preciso, primeiramente, criar mtodos de avaliao que
possam refletir o mais fielmente possvel a prtica, atravs da avaliao de
conceitos bastante complexos como autonomia, qualidade de vida, etc.
Essa discusso ainda merece ser aprofundada, pois ainda no est totalmente
esgotada e no h consenso quanto as formas de quantificar e avaliar a
qualidade dos novos servios. J existem pesquisas em andamento em So
Paulo (Ana Pitta) e no Rio de Janeiro (IP-UFRJ) buscando elaborar uma nova
metodologia de avaliao.
4.2 - Loucura e espao urbano
Sabemos que nas sociedades atuais, com as tendncias globalizantes e
tecnologizadas, a topografia das cidades tem mudado de aspecto. Nesses
cenrios presentes no existem mais os limites espaciais bem demarcados nas
grandes metrpoles. Na antigidade, as cidades se definiam pelo seus muros,
seus prticos. O que estava intra-muros era o "urbano" e o extra-muros, a
periferia, o "sub-urbano". A opacidade do muro definia seus limites. Do interior
poderia visualizar e controlar o exterior, mas o mesmo no ocorria no inverso.
Nas grandes metrpoles atuais no existe mais a necessidade da opacidade
dos muros. Cada vez mais as construes se tornam transparentes, com seus
vidros e acrlicos. Os lugares de passagem da cidade no so mais os portes,
mas sim, limites imanentes de permanente fluxo, com pedgios, os bancos, os
supermercados, etc.
Paul Virilio (1993), um dos mais originais analistas da sociedade tecnologizada
em que vivemos, ou que pelo menos vem sendo apontada para ns, diz:
"Com os meios de comunicao instantnea (satlites, TV, cabos
de fibra tica, Internet, telemtica...) a chegada suplanta a partida:
tudo chega sem que seja preciso partir. Realmente, se ainda
ontem a aglomerao urbana opunha uma populao intramuros a uma populao exterior, atualmente a concentrao

65

metropolitana apenas ope seus moradores no tempo". (1993, p.

11)
Realmente o que se visualiza hoje a dominncia do vetor tempo em relao
ao vetor espao na vida das grandes cidades. Nos tempos modernos, o urbano
o tempo de trabalho onde cada um reconhecido pelo trabalho que
desempenha, e o que seria a periferia da cidade, o desemprego, por
exemplo.
Assim sendo, em uma incessante corrida contra o tempo, a cidade atual, por
um lado abolindo a opacidade concreta dos muros e prticos em sua
substituio pela comunicao imediata, perde o contato face a face dos
indivduos.
Essa solido urbana onde as formas de comunicao se do atravs de telas
de computador, televiso ou linhas telefnicas, por um lado derruba limites
espaciais, por outro, retira o convvio prximo das pessoas.
A transparncia da cidade tm, em contrapartida, a opacidade das
telecomunicaes. O muro se torna invisvel (ou transparente) , se perpetua
nas relaes dos indivduos atravs das mquinas. Nesse ponto, como se os
limites impostos e concretos que definiam os espaos urbanos, essa opacidade
que diferenciava o "intra" do "extra", o cidado (residente na cidade) do vilo
(residente nas vilas da periferia) , se perpetua em sua forma mais sutil de
opacidade, atravs das interfaces homem/mquina.
De que maneira essa exposio sobre organizao urbana, desenvolvimento
tecnolgico, informtica, tempo, espao, etc., pode contribuir para se pensar as
questes dos servios onde se trabalha e se busca desenvolver?
Talvez como um exerccio de delrio, se procura traar um paralelo entre a
organizao urbana antiga e a que se v delineando na atualidade, com os
manicmios e os servios de ateno diria.
O manicmio, assim como as cidades com seus muros, procura definir
completamente seus espaos. A loucura passa a ser delimitada por seus
muros, criando assim uma opacidade dupla - quem est dentro no visualiza o
exterior e vice-versa. Por outro lado a transparncia dos servios de ateno
diria permite a criao de uma rede entremeada com a trama urbana, onde o
vetor espacial se reduz a uma importncia secundria.
Muito do que se sabe hoje sobre as doenas mentais vm de estudos onde o
espao reservado para a loucura era o manicmio. O nascimento da psiquiatria
coincide com o nascimento do manicmio como lugar dos indivduos
acometidos da "doena mental". Essa organizao espacial da loucura, talvez
possa ter contribudo na formulao dos termos utilizados nos procedimentos
tcnicos.
A psiquiatria, tendo sua origem na medicina, recebeu emprestado dela toda sua
terminologia
utilizada.
Pode-se
perceber
que
os
conceitos

66

de indicao, acompanhamento ealta, tem forte ligao com o lugar onde deve
ser procedida a teraputica. Assim, estamos ligados ao lugar de tratamento
onde se tem uma forte conotao espacial.
Peter Pal Plbart, se referindo a Foucault, diz:
"(...) Foi um dos primeiros a entender que o modelo
concentracionrio, o das instituies totais, dos espaos
fechados, no seu desaparecimento progressivo, estavam dando
lugar a outro dispositivo muito mais sutil, invisvel, gil e
poderoso". (Plbart, 1993, p. 38)
Mais adiante o mesmo autor, citando Paul Virilio, diz:
"O campo da incidncia do poder j no prioritariamente o
controle dos corpos no espao ( com seus dispositivos, por
exemplo, da recluso e excluso ), mas o do controle do tempo.
(...)
(...)Caso a hiptese de Virilio aponte para uma tendncia real,
no bastaria uma poltica do espao, mas seria preciso forjar uma
poltica do tempo, uma cronopoltica que desafiasse o modelo
dominante de controle do tempo, de neutralizao do tempo, do
ideal de abolio do tempo". (Plbart, 1993, p. 38)
Estas questes so relevantes quando se prope a um trabalho em instituies
abertas. Como pensar em um trabalho que se contraponha ao modelo
manicomial sem cair em um modelo de acelerao, de alta rotatividade? Por
outro lado, os servios de ateno diria no podem ser lugares para
"passatempo" ou de "matar o tempo", fazendo com que muitos profissionais
venham a pensar que esses servios possam ser locais para os pacientes se
ocuparem em funo da "ociosidade" provocada pelo adoecimento.
Esse trabalho se volta contra o sofrimento vivido pelos indivduos que procuram
ajuda. Deve-se elaborar dispositivos de intervenes na loucura, no com o
intuito de simplesmente aboli-la atravs dos controles espao/tempo, mas sim,
formular estratgias transparentes, levando-se em conta a temporalidade
prpria da loucura.
Busca-se na militncia como trabalhadores de sade mental. no apenas a
queda dos muros do manicmio, mas tambm, a abolio das opacidades que
possam existir nas relaes entre os tcnicos, e entre estes com os usurios, e
tambm entre eles prprios.
dentro desse campo de multiplicidades de formas de relacionar, nessas
heterogneas maneiras de existir, que pode se dar realmente o processo
transformador. Os dispositivos ou agenciamentos criados devem ter esse
sentido de transformao, mas que esse movimento deve fluir no tempo e no
espao.

67

S assim os servios estaro permanentemente inscritos no tempo, em um

processo continuo de reformulao, transformao e transcendncia.
A experincia tem demonstrado que no basta apenas afirmar que o modelo
hospitalocntrico no serve para a promoo da sade mental. Apesar desse
conhecimento, o hospital se perpetua, no apenas como estabelecimento, mas
nas formas de relaes existentes entre as diversas pessoas envolvidas no
problema.
"O povo psi, para convergir nessa perspectiva com o mundo da
arte, se v intimidado a desfazer de seus aventais brancos, a
comear por aqueles invisveis que carrega na cabea, em sua
linguagem e em suas maneiras de ser. Da mesma maneira, cada
instituio de atendimento mdico, de assistncia, de educao,
cada tratamento individual deveria ter como preocupao
permanente fazer evoluir sua prtica tanto quanto suas bases
tericas".(Guattari, 1991, p. 22)
Assim, a Casa dEngenho busca essa desmobilizao e desconstruo interna,
onde se perpetuam prticas que muitas vezes os prprios discursos condenam.
Esse processo construdo no cotidiano, nas pequenas aes que poderiam
passar desapercebidas para um observador menos atento.
Pode-se afirmar que nesse tipo de instituio quando se estabelecem rupturas
com o modelo psiquitrico dominante, elas se do a partir da micropoltica.
Deve-se pensar a que ponto chegam essas rupturas e se poderia ir alm dos
pontos alcanados.
Os Servios de Ateno Diria so organizaes ou estabelecimentos criados
dentro de alinhamentos de um conceito geral acerca da noo sobre
"sade/doena mental". No foge de uma srie de antecedentes conceituais de
tipo valorativo ou tipo poltico ou seja, qual papel do Estado, que atravs de
suas tecno-burocracias definem como uma condio marginal e desviante ou o
que se estabelece como "sociedade normal", e qual a poltica adotada para a
proteo de ambas. Isso implica na utilizao de um aparelho conceitual que
est muito bem definido. No ocorreram grandes modificaes qualitativas
nesse corpo de conhecimentos.
Os Servios de Ateno Diria talvez estejam relacionados a uma corrente
complexa de humanizao tanto da "sociedade civil sadia" buscando
reconhecer que o psiquismo da vida dessa "comunidade enferma" contm
elementos que podem ser considerados da ordem da loucura, mas que podem
ser bem assimilados ou metabolizados pela estruturas da comunidade. Por
outro lado, na "comunidade enferma", o reconhecimento que no existe uma
condio infra-humana, sub-humana ou desumana, que ento permita de fato
um tratamento que no contemple a criao de um espao/tempo parte, que
possibilite condies de arbitrar, que disponham de cuidados fsicos, psquicos,
que no se utilize determinadas formas de violncia (isolamento, agresses,
conteno fsica ou qumica, etc.). So critrios de humanizao e de
transformao dos elementos que so prprios da "idade do ouro do alienismo"

68

(Castel, 1978). Os critrios dos servios de ateno diria de no internar, no

encarcerar, no cronificar, permanecendo um lugar de passagem, estrutura a
capacidade de organizar sua loucura dentro de uma loucura admitida.
A partir da, os conceitos ltimos que definem essa condio de loucura no
mudaram nada seja do ponto de vista anatomopatolgico, neuroqumico ou
descritivo empirista fenomenolgico, psicanaltico, sociolgico ou antropolgico.
Para saber se existe a possibilidade de um aprofundamento s crticas dos
conceitos, dos valores, da teoria e das polticas de Estado, necessrio um
trabalho que v muito alm. complexo e tem muitas entradas possveis.
Pensando em todas as experincias histricas pela evoluo psiquitrica
(italiana, inglesa, etc.), pergunta-se qual o elemento em comum que todas
tiveram apesar das grandes diferenas geogrficas, histricas ou polticas. O
que existiu de comum foi a possibilidade de se criar um espao que pudesse
dar a essas pessoas diversos graus de possibilidades de construir
autogestivamente ou co-participativamente um mundo alternativo.
Independente do estado do paciente, deve-se introduzi-lo a estabelecer certos
graus de relao e de organizao que em nveis variveis se auto-regula e
tende a criar uma cultura prpria - a introduo a rituais prprios, mitos,
diferentes formas de hierarquias, lideranas, manifestaes artsticas, quando
possveis, toda uma normativa prpria do grupo. H tambm uma reformulao
da "interface" entre essa cultura criada e a cultura da equipe, da subcomunidade tcnica que tambm cria a sua prpria cultura, mas converte em
uma interpenetrao, articulao criativa, como mimetizao. Exemplo:
Quando chega o momento de confiana onde se d a medicao ao
companheiro para dar a outro companheiro quando precisar - um processo de
transversalizao. A medicao um instrumento de conteno, que tem uma
tradio na sua utilizao bastante identificada com o modelo manicomial de
tratamento. No um recurso de administrao fcil ou corriqueira. Tem seus
fundamentos, mas que nessa situao, adquire todo um outro sentido, todo um
outro valor simblico que faz um paciente, colega de tratamento, administr-lo
com responsabilidade e com efeitos, mas com um critrio cultural
completamente diferente das tradies institucionais, dentro de referncias
pessoais diferentes que geralmente acabam redundando em, ou no
administrar nada ou dar pouqussimo, muito menos se fosse determinado por
um mdico. Nesse caso, os critrios de avaliao do uso de medicamentos
passam a ser outros, diferentes de uma avaliao apenas dos sintomas
presentes.
Uma situao interessante que pode servir como ilustrao desse aspecto,
ocorreu em um grupo de medicao. Alguns pacientes que faziam uso de
antipsicticos se queixavam que estavam tendo bastante sialorria(3). Um
outro paciente concordou dizendo que tambm "tinha muita gua na boca".
Ocorre que o referido paciente era pastor de uma igreja evanglica. Tendo uma
vida bastante recatada, as questes sobre sexualidade sempre foram tratadas
por ele com evitao e bastante dificuldade, como se isso no fizesse parte de
sua vida. Acontece que o paciente alm de referir a "gua na boca" relatou

69

tambm que nesses momentos, seus pensamentos tambm eram invadidos

por imagens de "mulatas sambando e se rebolando". Diante disso uma outra
paciente exclamou:
-"Por isso que voc tem gua na boca. Fica s pensando em mulatas se
rebolando!".
Como a criao de representaes prprias so capazes de alterar todos os
valores, todos os parmetros, inclusive os parmetros objetivos de experincia
qumica. Quanto mais convencida a equipe tem que o mecanismo esse,
quanto mais confia e mergulha nisso, mais e mais rupturas se produz.
Uma das coisas que poderia aprofundar enormemente a aproximao e o
objetivo das foras e das entidades que lidam com isso aprender a distinguir
esse tipo de capacidade de encontro, de cri-lo, com a equipe, entre eles, etc.
Acontece pouco, mas quando acontece uma prova que a loucura relacionase com os efeitos dos impedimentos que a sociedade coloca para que isso
acontea.
Esse um campo que pode ir muito mais longe. Mas no passa por violentar
determinadas exigncias que articulam esse organismo com outro que mais
repressivo, que articula com outro que mais repressivo, etc. Passa por
dentro. Passa pela convico de que esse um mbito necessrio para
reinventar a vida, reinventar as possibilidades.
Quando Peter Pelbart (1989) fala do Manicmio Mental, no enfatiza as
instituies. A positividade que tem l dentro. Enfatiza a crtica aos nossos
preconceitos mas no enfatiza as potncias produtivas de criao, de
convivncia alternativa que elas tem. Se trata de criar um "dispositivo" que
possa lidar com as turbulncias, com os redemoinhos com o caos que tem por
baixo e ir entrando na construo de um novo mundo.
Esse trabalho no deve simplesmente reintegrar o sujeito sociedade. A
possibilidade de se criar agentes que mudem essa "sociedade sadia" atravs
de detalhes semiticos muito sutis, difceis de sistematizar e que fazem parte
das representaes sociais acerca do que a loucura, ou a inveno de uma
nova semitica, novos valores, novos gostos pela vida, contaminando a
sociedade.

1- Para melhor aprofundar estas questes, ver os artigos de Benedetto

Saraceno e de Benilton Bezerra, in "Reabilitao Psicossocial no Brasil".
Ed.
Hucitec.
So
Paulo.
2- Segundo Baremblitt (1994), Dispositivo ou Agenciamento " uma
montagem ou artifcio produtor de inovaes que gera acontecimentos,
atualiza
virtualidades
e
inventa
o
Novo
Radical".
3- Termo mdico que significa o excesso de salivao.

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ANEXOS
ANEXO I
PROPOSTA PARA IMPLANTAO DO CENTRO INTERMEDIRIO DE
ATENO CRISE.
I - INTRODUO
A UHPB/PSP a porta de entrada do sistema hospitalar (internao
psiquitrica de adultos, crianas e internaes clnicas) encaminhando os
pacientes residentes na APIII para internao nas unidades do CPPII e em
clnicas conveniadas.
No ms de junho de 1990, do total de 1113 atendimentos prestados pela
equipe de planto, 619 casos resultaram em internaes que desse total 362
pacientes foram transferidos para a Enfermaria de Crise.
Sabemos que desses nmeros 74% so casos de reinternao, o que nos faz
pensar que o sistema pode estar cumprindo as suas metas de cobertura da
populao mas no est conseguindo cumprir sua finalidade de promoo da
sade mental.
Uma estrutura que vise a internao como espao privilegiado do tratamento
em sade mental tem seus dias contados partir de uma anlise desses
dados.
Dessa forma, nosso trabalho no PSP tem sido no sentido de que ele deixe de
ser apenas um lugar de "triagem", onde o paciente simplesmente aguardaria
sua crise ser melhor "aplacada" para posteriormente ser transferido para um

75

local de internao. Acreditamos que o PSP um espao teraputico onde h

possibilidade de diversas formas de abordagens em relao crise.
No trabalho desenvolvido pela enfermaria de crise, percebe-se que existe uma
populao de pacientes com quadro de incio recente que merece uma
abordagem mais especfica e que no encontramos um espao teraputico que
contemple as necessidades dos pacientes e famlias e, as indicaes tcnicas
que melhor serviriam aos pacientes.
Esses indivduos vivenciam uma situao em que a internao est
apresentando um corte na sua curva de vida, momento ento, onde h
necessidade de se evitar que o indivduo ingresse em um sistema de
cronificao e de alijamento de meio social onde se encontra inserido.
Dessa forma, pensamos em uma diversificao das modalidades do
atendimento da enfermaria de crise desenvolvendo assim uma estrutura
intermediria de semi-internao ou hospital-dia, que denominamos de
CENTRO INTERMEDIRIO DE ATENO CRISE (CIAC).
II - OBJETIVOS DO CIAC:
A idia bsica do CIAC a de evitar que o indivduo, que ainda tenha seus
laos presentes nas relaes familiares e sociais, possa perd-los em funo
da iatrogenias provocadas pela internao.
Acreditamos tambm, que a permanncia do indivduo junto a sua famlia e a
participao da mesma no processo teraputico so situaes facilitadoras do
trabalho da equipe. Assim, o projeto se insere na proposta global do CPP II de
desmonte do asilo impedindo que o paciente seja introduzido em um circuito de
internao/cronificao/alienao.
III - A CLIENTELA A SER ASSISTIDA:
No projeto inicial do CIAC pensamos em delimitar a clientela a ser atendida
seguindo os parmetros determinados seguir:
- pacientes residentes preferencialmente na rea AP3/2 facilitando assim, o
encaminhamento para o Ambulatrio Central de Adultos.
- pacientes psicticos de primeiro surto ou que tenha incio recente do quadro e
que no tenha ingressado no circuito de internaes.
- preferencialmente pacientes jovens que apresente uma estrutura familiar a
qual fornea subsdios necessrios ao tratamento.
- aceitao explcita do tratamento, tanto por parte dos pacientes quanto dos
familiares.

76

- no tem indicao para tratamento no CIAC pacientes portadores de quadros

de psicose orgnica ou sintomtica, oligofrenias, alcoolismo, quadros psicticos
crnicos, transtornos da personalidade e quadros demenciais.
IV - ATIVIDADES A SEREM DESENVOLVIDAS:
O funcionamento do CIAC ser de 2 6 feira de 8 horas s 20 horas.
Existe a proposta que tambm haja atividades aos sbados.
Sero fornecidas 3 refeies dirias (caf da manh, almoo e jantar) aos
pacientes e o almoo profissionais que estejam em atividades no dia.
Tanto a distribuio, a arrumao das mesas, lavagem dos talheres e as
refeies sero feitas em conjunto da equipe com a clientela.
As atividades desenvolvidas pela equipe sero basicamente as seguintes:
- Atividades expressivas:
. desenho e pintura
. modelagem
. jardinagem (horta, pomar, etc.)
. artes aplicadas e costura
. artes culinrias
- Atividades grupais:
. grupo operativo
. grupo de famlia
. teatro-teraputico
. psicodrama
. musicoterapia
- Atividades auxiliares:
. teatro
. msica
. jornal

77

. grupo cultural
. jogos
. fotografia e vdeo
. eventos
. aulas sobre assuntos gerais.
Rio, 21/08/9
Marco Aurelio Soares Jorge

ANEXO II
SERVIO PBLICO FEDERAL
Ordem de Servio n 25/95 Em, 18 de maio de 1995.
O DIRETOR DO CENTRO PSIQUITRICO PEDRO II, DA SECRETARIA DE
ASSISTN-CIA SADE SAS/MS, no uso de suas atribuies legais, e

- Considerando a importncia do Centro Psiquitrico Pedro II, em consonncia

com as resolues do Ministrio da Sade, e dos I, II e III Congressos
Internos aqui realizados, e ainda as recomendaes da OMS, OPAS,
desenvolver um trabalho que possa evitar as sucessivas internaes de
pacientes psiquitricos.
- Considerando a necessidade da implantao de um servio de hospital-dia
como j previsto em organogramas anteriores.
- Considerando que o hospital-dia Casa dEngenho vem desenvolvendo um
trabalho com pacientes agudos psicticos ou neurticos graves com quadro
inicial, sem histria de internao anterior, funcionando como modelo
substitutivo hospitalizao integral.
- Considerando que esse trabalho tem eficcia teraputica sendo reconhecido
pela comunidade cientfica nos seus quatro anos de funcionamento.

78

RESOLVE:
- Criar Programa Assistencial denominado Hospital-Dia Casa dEngenho.
- Determinar que o Hospital-Dia Casa dEngenho um Programa autnomo
ligado diretamente ao Gabinete da Direo Geral do Centro Psiquitrico Pedro
II.
- Nomear como Coordenadora deste Programa a Terapeuta Ocupacional Vnia
Martins Cruz.
- Nomear como Coordenadora Administrativa deste Programa Iracema Neres
de Souza.
- Lotar como equipe tcnico-administrativa do Hospital-Dia Casa dEngenho, os
seguintes profissionais:
- Adilson Jos Pacheco
- Andreia Martins Reis
- Anglica Maria de Santana
- Iracema Neres de Souza
- Jobson Lima da Silva
- Julieta Cunha da Silva
- Marco Aurelio Soares Jorge
- Magda Fagundes Ritter Vital Brasil Bogado
- Maria Rosa Souza Silva
- Rossana Martinez Hildebrandt
- Sonia Maria Segadas
- Vnia Martins Cruz
Dr. Joo Paulo Bastos Hildebrandt
Diretor do CPPII

79

ANEXO III
Casa dEngenho(1)
Quem s tu, oh Casa,
Que me chamas e acolhes?
Que aceitas minhas dores e delrios
Que perguntas sobre minha loucura
E ajudas a tirar de dentro de mim
O fardo que tanto pesa?
Esta a Casa dEngenho
a calma e a loucura
entrada e sada
melhora
E, quem sabe, at a cura
aceitao
onde nos tratamos
bonita, limpa e cheirosa
Uma porta aberta para aqueles que sonham
Em ter um bom futuro.
a realidade de um mundo melhor
Para todos ns que buscamos
Encontrar um caminho.
uma beno na unidade
Que temos de f em Deus.
Um espao onde se pode
Planejar o tempo todo.

80

Engenho, grande Engenho.

Quem te criou para me tirar da loucura
E aproveitar minha juventude to saudvel?
Para me reabilitar e enfrentar uma sociedade
Cada vez mais competitiva?
Casa,
Valoriza a relao entre as pessoas.
Escuta a loucura,
Entra e sai gerao ,
Construindo tudo com amor,
Para nossa alegria, sabedoria e sade.
Para sairmos daqui sos.
Mas, o que ficar so?
O que ser normal?

Participantes: Alfredo, Andr Luis, Carlos, Carlos Alberto, Flvio, Geni, Isabel,
Jorge, Laudicia, Ncia, Pereira, Renato e Vernica.

ANEXO IV
Ministrio da Sade
SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTNCIA SADE
Portaria n 224, de 29 de janeiro de 1992
O Secretrio Nacional de Assistncia Sade e Presidente do INANPS, no uso
das atribuies do Decreto n 99244 de 10 de maio de 1990 e tendo em vista o
disposto no artigo XVIII da lei n 8.080 de 19 de setembro de 1990, e o
disposto no pargrafo 4 da Portaria 189 / 91, acatando Exposio de Motivos
(17/12/91), Coordenao de Sade Mental, do Departamento de Programa, da
Secretaria Nacional de Assistncia Sade, do Ministrio de Sade,
estabelece as seguintes diretrizes e normas:

81

1. DIRETRIZES:
- organizao de servios baseada nos princpios de universalidade,
hierarquizao, regionalizao e integralidade das aes;
- diversidade de mtodos e tcnicas teraputicas nos vrios nveis de
complexidade assistencial;
- garantia de continuidade da ateno nos vrios nveis;
- multiprofissionalidade na prestao de servios;
- nfase na participao social desde a formulao das polticas de sade
mental at o controle de sua execuo;
- definio dos rgos gestores locais como responsveis pela
complementao da presente Portaria normativa e pelo controle e avaliao
dos servios prestados.
2- NORMAS PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL
INFORMAES AMBULATORIAIS DO SUS)

(SISTEMA

DE

1) Unidade Bsica, Centro de Sade e Ambulatrio

1.1 - O atendimento em sade mental prestado em nvel ambulatorial
compreende um conjunto diversificado de atividades desenvolvidas nas
unidades bsicas / centros de sade e/ou ambulatrios especializados, ligados
ou no a policlnicas, unidades mistas ou hospitais.
1.2 - Os critrios de hierarquizao de rede bem como a definio da
populao-referncia de cada unidade assistencial sero estabelecidas pelo
rgo Gestor Local.
1.3 - A ateno aos pacientes netas unidades de sade dever incluir as
seguintes atividades desenvolvidas por equipes multiprofissionais:
- atendimento individual (consulta, psicoterapia, dentre outros);
- atendimento grupal (grupo operativo, teraputico, atividades socioterpicas,
grupos de orientao, atividades de sala de espera, atividades educativas em
sade);
- visitas domiciliares por profissional de nvel mdio ou superior;
- atividades comunitrias, especialmente na rea de referncia do servio de
sade.
1.4 - Recursos Humanos

82

Das atividades acima mencionadas, as seguintes podero ser executadas por

profissionais de nvel mdio:
- atendimento em grupo (orientao, sala de espera);
- visita domiciliar;
- atividades comunitrias.
A equipe tcnica de Sade Mental para atuao nas unidades bsicas/centros
de sade dever ser definida segundo critrios do rgo Gestor Local,
podendo contar com equipe composta por profissionais especializados (mdico
psiquiatra, psiclogo e assistente social) ou com equipe integrada por outros
profissionais (mdico generalista, enfermeiro, auxiliares, agentes de sade).
No ambulatrio especializado, a equipe multiprofissional dever ser composta
por diferentes categorias de profissionais especializados (mdico psiquiatra,
mdico clnico, psiclogo, enfermeiro, assistente social, terapeuta ocupacional,
fonoaudilogo, neurologista e pessoal auxiliar), cuja composio e atribuies
sero definidas pelo rgo Gestor Local.
2. NCLEOS/CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL (NAPS/CAPS):
2.1 - Os NAPS/CAPS so unidades de sade locais/regionalizadas, que
contam com uma populao adscrita definida pelo nvel local e que oferecem
atendimento de cuidados intermedirios entre o regime ambulatorial e a
internao hospitalar, em um ou dois turnos de 4 horas, por equipe
multiprofissional.
2.2 - Os NAPS/CAPS podem constituir-se tambm em porta de entrada da rede
de servios para as aes relativas sade mental, considerando sua
caracterstica de unidade de sade local e regionalizada. Atendem tambm a
pacientes referenciados de outros servios de sade, dos servios de urgncia
psiquitrica ou egressos de internao hospitalar. Deveram estar integrados a
uma rede descentralizada e hierarquizada de cuidados em sade mental.
2.3 - So unidades assistenciais que podem funcionar 24 horas por dia,
durante os sete dias da semana ou durante cinco dias teis, das 8:00 s 18:00
h , segundo definies do rgo Gestor Local. Devem contar com leitos para
repouso eventual.
2.4 - A assistncia ao paciente no NAPS/CAPS inclui as seguintes atividades:
- atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao entre
outros);
- atendimento grupos (psicoterapia, grupo operativo, atendimento em oficina
teraputica, atividades socioterpicas, dentre outras);
- visitas domiciliares;

83

- atendimento famlia;
- atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na
comunidade e sua insero social;
- os pacientes que frequentam o servio por 4 horas (um turno) tero direito a
duas refeies; os que frequentam por um perodo de 8 horas (2 turnos) tero
direito a trs refeies.
2.5 - Recursos Humanos
A equipe tcnica mnima para atuao no NAPS/CAPS, para o atendimento a
30 pacientes por turno de 4 horas, deve ser composta:
- 1 mdico psiquiatra;
- 1 enfermeiro;
- 4 outros profissionais de nvel superior (psiclogo, assistente social, terapeuta
ocupacional e/ou outro profissional necessrio realizao dos trabalhos);
- profissionais de nvel mdio e elementar necessrios ao desenvolvimento das
atividades.
2.6 - Para fins de financiamento pelo SIA/Sus, o sistema remunerar o
atendimento de at 15 pacientes em regime de 2 turnos (8 horas por dia) e
mais 15 pacientes por turno de 4 horas, em cada unidade assistencial.
3. NORMAS PARA O ATENDIMENTO HOSPITALAR (SISTEMAS DE
INFORMAES HOSPITALARES DO SUS)
1) Hospital-Dia
1.1 - A instituio de hospital-dia na assistncia em sade mental representa
um recurso intermedirio entre a internao e o ambulatrio, que desenvolve
programas de ateno de cuidados intensivos por equipe multiprofissional,
visando substituir a internao integral. A proposta tcnica deve abranger um
conjunto diversificado de atividades desenvolvidas em at 5 dias da semana
(de 2 feira a 6 feira), com uma carga horria de 8 horas dirias para cada
paciente.
1.2 - O hospital-dia deve situar-se em rea especfica, independente da
estrutura hospitalar, contando com salas para trabalho em grupo, sala de
refeies, rea externa para atividades ao ar livre e leitos para repouso
eventual. Recomenda-se que o servio de hospital-dia seja regionalizado,
atendendo a uma populao de rea geogrfica definida, facilitando o acesso
do paciente unidade assistencial. Dever estar integrada a uma rede
descentralizada e hierarquizada de cuidados de sade mental.

84

1.3 - A assistncia ao paciente em regime de hospital-dia incluir as seguintes

atividades:
- atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, dentre
outros;
- atendimento grupal (psicoterapia, grupo operativo, atendimento em oficina
teraputica, atividades socioterpicas, dentre outras);
- visitas domiciliares;
- atendimento famlia;
- atividades comunitrias visando trabalhar a integrao do paciente mental na
comunidade e sua insero social;
- Os pacientes em regime hospital-dia tero direito a trs refeies: caf da
manh, almoo e lanche ou jantar.
1.4 - Recursos Humanos
A equipe mnima, por turno de 4 horas, para 30 pacientes-dia, deve ser
composta por:
- 1 mdico psiquiatra;
- 1 enfermeiro;
- 4 outros profissionais de nvel superior (psiclogo, enfermeiro, assistente
social, terapeuta ocupacional e/ou outro profissional necessrio realizao
dos trabalhos);
- profissionais de nvel mdio e elementar necessrio ao desenvolvimento das
atividades.
1.5 - Para Fins de Financiamento pelo SIH-SUS
a) Os procedimentos realizados no hospital-dia sero remunerados por AIH-1
para um mximo de 30 pacientes-dia. As dirias sero pagas por 5 dias teis
por semana, pelo mximo de 45 dias corridos.
B) Nos municpios cuja proporo de leitos psiquitricos supere a relao de
um leito para 3.000 hab., o credenciamento de vagas em hospital-dia estar
condicionado reduo de igual nmero de leitos contratados em hospital
psiquitrico especializado, segundo critrios definidos pelos rgos gestores
estaduais e municipais.
2. Servio de Urgncia Psiquitrica em Hospital-Geral

85

2.1 - Os servios de urgncia psiquitrica em prontos-socorros gerais

funcionam diariamente durante 24 horas e contam com o apoio de leitos de
internao para at 72 horas, com equipe multiprofissional. O atendimento
resolutivo e com qualidade dos casos de urgncia tem por objetivo evitar a
internao hospitalar, permitindo que o paciente retorne ao convvio social, em
curto perodo de tempo.
2.2 - Os servios de urgncia psiquitrica devem ser regionalizados, atendendo
a uma populao residente em determinada rea geogrfica.
2.3 - Estes servios devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada
paciente, as seguintes atividades:
a) avaliao mdico-psicolgica e social;
b) atendimento individual (medicamentoso, de orientao, dentre outros);
c) atendimento grupal (grupo operativo, de orientao);
d) atendimento famlia (orientao, esclarecimento sobre o diagnstico,
dentre outros).
Aps a alta, tanto no pronto-atendimento quanto na internao de urgncia, o
paciente dever, quando indicado, ser referenciado a um servio extrahospitalar regionalizado, favorecendo assim a continuidade do tratamento
prximo a sua. Em caso de necessidade de continuidade da internao, devese considerar os seguintes recursos assistenciais: hospital-dia, hospital-geral e
hospital especializado.
2.4 - Recursos Humanos
No que se refere aos recursos humanos, o servio de urgncia psiquitrica
deve ter a seguinte equipe tcnica mnima, perodo diurno (servio de at 10
leitos para internao breve):
- 1 mdico psiquiatra ou 1 mdico clnico e 1 psiclogo;
- 1 assistente social;
- 1 enfermeiro;
- profissionais de nveis mdio e elementar necessrios ao desenvolvimento
das atividades.
2.5 - Para fins de remunerao no Sistema de Informaes Hospitalares - SIH,
o procedimento Diagnstico e/ou Primeiro Atendimento em Psiquiatria ser
remunerado exclusivamente nos prontos-socorros gerais.
3. Leito ou Unidade Psiquitrica em Hospital-Geral

86

3.1 - O estabelecimento de leitos/unidade psiquitrica em hospital-geral

objetiva oferecer uma retaguarda hospitalar para os casos em que a internao
se faa necessria, aps esgotadas todas as possibilidades de atendimento em
unidades extra-hospitalares e de urgncia. Durante o perodo de internao, a
assistncia ao cliente ser desenvolvida por equipe multiprofissional.
3.2 - O nmero de leitos psiquitricos em hospital-geral no dever ultrapassar
10% da capacidade instalada do hospital, at um mximo de 30 leitos.
Devero, alm dos espaos prprios de um hospital-geral, ser destinadas salas
para trabalho em grupo (terapias, grupo operativo, dentre outros). Os pacientes
devero utilizar rea externa do hospital para lazer, educao fsica e
atividades socio-terpicas.
3.3 - Estes servios devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada
paciente, as seguintes atividades:
a) avaliao mdico-psicolgica e social;
b) atendimento individual
ocupacional, dentre outros);

(medicamentoso, psicoterapia breve, terapia

c) atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades

socioterpicas);
d) abordagem famlia: orientao sobre o diagnstico, o programa de
tratamento, a alta hospitalar e a continuidade do tratamento;
e) preparao do paciente para a alta-hospitalar garantindo sua referncia para
a continuidade do tratamento em unidade de sade com programa de ateno
compatvel com sua necessidade (ambulatorial, hospital-dia, ncleo/centro de
ateno psicossocial), visando prevenir a ocorrncia de outras internaes.
3.4 - Recursos Humanos
A equipe tcnica mnima para um conjunto de 30 leitos, no perodo diurno, deve
ser composta por:
- 1 mdico psiquiatra ou 1 mdico clnico e 1 psiclogo;
- 1 enfermeiro;
- 2 profissionais de nvel superior (psiclogo, assistente social e/ou terapeuta
ocupacional);
- profissionais de nveis mdio e elementar necessrios ao desenvolvimento
das atividades.
3.5 - Para fins de financiamento pelo Sistema de Informaes Hospitalares
(SIH-SUS); o procedimento 63.001.10-1 (Tratamento Psiquitrico em HospitalGeral) ser remunerado apenas nos hospitais-gerais.

87

4. Hospital Especializado em Psiquiatria

4.1 - Entende-se como hospital psiquitrico aquele cuja maioria de leitos se
destina ao tratamento especializado de clientela psiquitrica em regime de
internao.
4.2 - Estes servios devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada
paciente, as seguintes atividades:
a) avaliao mdico-psicolgica e social;
b) atendimento individual
ocupacional, dentre outros);

(medicamentoso, psicoterapia breve, terapia

c) atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades

socioterpicas);
d) abordagem famlia: orientao sobre o diagnstico, o programa de
tratamento, a alta hospitalar e a continuidade do tratamento;
e) preparao do paciente para a alta-hospitalar garantindo sua referncia para
continuidade do tratamento em unidade de sade com programa de ateno
compatvel com sua necessidade (ambulatorial, hospital-dia, ncleo/centro de
ateno psicossocial), visando prevenir a ocorrncia de outras internaes.
4.3 - Com vistas a garantir condies fsicas adequadas ao atendimento de
clientela psiquitrica internada, devero ser observados os parmetros das
Normas Especficas referentes rea de engenharia e arquitetura em vigor
expedidas pelo Ministrio da Sade;
4.4 - O hospital psiquitrico especializado dever destinar 1 enfermeira para
intercorrncias clnicas, com um mnimo de 6 m/leito e nmero de leitos igual a
1/50 do total do hospital, com camas Fowler, oxignio, aspirador de secreo,
vaporizador, nebulizador e bandeja ou carro de parada, e ainda:
- sala de curativo ou, na inexistncia desta, 01 carro de curativos para cada 3
postos de enfermagem ou frao;
- rea externa para deambulao e/ou esporte, igual ou superior rea
construda.
4.5 - O hospital psiquitrico especializado dever ter sala(s) de estar, jogos,
etc., com um mnimo de 40 m, mais 20 m para cada 100 leitos a mais ou
frao, com televiso e msica ambiente nas salas de estar.
4.6 - Recursos Humanos
Os hospitais psiquitricos especializados devero contar com, no mnimo:
- 1 mdico plantonista nas 24 horas;

88

- 1 enfermeiro das 7:00 s 19:00 horas, para cada 240 leitos;

E ainda:
- Para cada 40 pacientes, com 20 horas de assistncia semanal distribudas no
mnimo em 4 dias, 1 mdico psiquiatra e 1 enfermeiro.
- Para cada 60 pacientes, com 20 horas de assistncia semanal, distribudas
no mnimo em 4 dias, os seguintes profissionais:
- 1 assistente social;
- 1 psiclogo;
- 1 terapeuta ocupacional;
- 2 auxiliares de enfermagem;
E ainda:
- 1 clnico geral para cada 120 pacientes;
- 1 nutricionista e 1 farmacutico.
O psiquiatra plantonista poder tambm compor uma das equipes bsicas
como psiquiatra-assistente, desde que, alm de seu horrio de plantonista
cumpra 15 horas semanais em, pelo menos, trs outros dias da semana.
4. DISPOSIES GERAIS
1) Tendo em vista a necessidade de humanizao da assistncia, bem como a
preservao dos direitos de cidadania dos pacientes internados, os hospitais
que prestam atendimento em psiquiatria devero seguir as seguintes
orientaes:
- est proibida a existncia de espaos restritivos (celas fortes);
- deve ser resguardada a inviolabilidade da correspondncia dos pacientes
internados;
- deve haver registro adequado dos procedimentos diagnsticos e teraputicos
efetuados nos pacientes;
- os hospitais tero prazo mximo de 1(um) ano para atenderem estas
exigncias a partir de cronograma estabelecido pelo rgo Gestor Local.
2) Em relao ao atendimento em regime de internao em hospitais geral ou
especializado, que seja referncia regional e/ou estadual, a presente Portaria,
ser de competncia das respectivas Secretarias Estaduais de Sade.

89

(Of. n 68/92) Ricardo Akel

LISTA DE ABREVIAES
ACA - Ambulatrio Central de Adultos
AIH - Autorizao de Internao Hospitalar
AIS - Aes Integradas de Sade
AP - rea Programtica
CAPS - Centro de Ateno Psicossocial
CBAD - Curso Bsico de Acompanhamento Domiciliar em Sade Mental
CEMASI - Centro Municipal de Atendimento Social Integrado

90

CIAC - Centro Intermedirio de Ateno Crise

CIPLAN - Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao
CNSM - Campanha Nacional de Sade Mental
CONASP - Conselho Consultivo de Administrao de Sade Previdenciria
COSAM - Coordenao de Sade Mental
CPP II - Centro Psiquitrico Pedro II
CSM - Centro de Sade Mental
DINSAM - Diviso Nacional de Sade Mental
DINSAM - Diviso Nacional de Sade Mental
EAT - Espao Aberto ao Tempo
EPA - Enfermaria de Portas Abertas
FAS - Fundo de Apoio Social
FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz
GAE - Grupo de Acompanhamento a Egressos
HD - Hospital - Dia
HGR - Hospital Gustavo Riedel
HNPI - Hospital de Neuro-Psiquiatria Infantil
INAMPS - Instituto Nacional de Previdncia Social
INPS - Instituto Nacional de Previdncia Social
IPAB - Instituto Professor Adauto Botelho
IPUB - Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro
LAPS - Laboratrio de Estudos e Pesquisas em Sade Mental
MII - Museu de Imagens do Inconsciente
MPAS - Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
MS - Ministrio da Sade

91

MTSM - Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental

NAPS - Ncleo de Ateno Psicossocial
PAICAP - Programa de Assistncia Interdisciplinar Criana Autista e Psictica
PAIS - Programa de Aes Integradas de Sade
PAM - Posto de Assistncia Mdica
PSP - Pronto Socorro Psiquitrico
PU - Posto de Urgncia
SMS - Secretaria Municipal de Sade
STOR - Setor de Terapia Ocupacional e Reabilitao
SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Sade
SUS - Sistema nico de Sade
TRIM - Triagem e Recepo Integrada Multiprofissional
UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro
UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro
UHBP - Unidade Hospitalar Braule Pinto
UHGR - Unidade Hospitalar Gustavo Riedel
UHMC - Unidade Hospitalar Mdico Cirrgica
UHPAB - Unidade Hospitalar Professor Adauto Botelho
UHVR - Unidade Hospitalar Vicente Resende
UNIRIO - Universidade do Rio de Janeiro