Clinica Medicala Coltea 1

Dr D Isacoff

Patologia mediastinului
Anatomia mediastinului.
Mediastinul include structurile dispuse de la apertura toracica la diafragm, stern, coloana
vertebrala si pleurele mediastinale. Mediastinul are 3 compartimente:
1. Compartimentul anterior (anterosuperior) este anterior de pericard si include: timus, aorta
extrapericardica si ramurile ei, venele mari si tesutul limfatic.
2. Compartimentul mijlociu este limitat anterior de pericard, diafragm si apertura toracica si
posterior de reflecttia posterioara a pericard. Cuprinde: inima, vasele mari intrapericardice,
pericard, trahee si hilurile pulmonare.
3. Compartimentul posterior cuprinde: esofagul, nervii vagi, ductul toracic, lantul simpatic si
sistemul venei azygos.
Distributia anatomica.
Natura unei tumori mediastinale poate fi prezisa prin localizarea in compartimentele
mediastinale:
• Dintre tumorile primare ale compartimentului anterior fac parte: timoamele, tumori ale
celulelor germinale, limfoame, gusa intratoracica tiroida aberanta si adenoamele
paratiroidiene
• Tumorile mediastinului mijlociu includ: chistele pericardice, chiste bronhogene, limfoame
• Mediastinul posterior este localizarea majoritatii tumorilor neurogene, tumori esofagiene si
chiste.
Anevrismele aortei pot ocupa oricare compartiment in functie de localizarea anterioara
intrapericardica sau posterioara. Tumorile compartimentului anterior sunt mai frecvent maligne
decat cele din celelalte compartimente procentul malignitatii crescand de la16%, 29% si 59% de
la compartimentul posterior la cel anterior.
Semne si simptome
Majoritatea tumorilor mediastinale la adulti sunt fie, asimptomatice si sunt gasite intamplator pe
o radiografie toracica, fie au simptome vagi ca durere si tuse. Durerea severa este tipic un
semn al bolii avansate, invazive. Semnele si simptomele se pot naste datorita incriminarii
structurilor mediastinale sau a structurilor invecinate:
• Compresia CA cu aparitia infectiilor pulmonare recurente sau a hemoptiziei
• Compresia esofagului poate produce disfagie
• Incriminarea coloanei vertebrale poate conduce la paralizie
• Lezarea nerv frenic poate determina ascensionarea unui hemidiafragm
• Incriminarea nerv laringeu recurent poate determina raguseala
• Incriminarea ganglionului simpatic determina sindrom Horner si incrminarea venei cave
superioare determina sindromul de vena cava superioara.
Unele tumori mediastinale sunt asociate cu boli sistemice:
• timomul cu miastenia gravis si anemie aplastica,
• gusa cu tireotoxicoza si
• adenomul paratiroidian cu hiperparatiroidism.

• Pneumomediastinul, hemoragia mediastinala si mediastinita au localizari variate sau sunt

difuze, nefiind definite unuia dintre compartimentele mediastinului.
• Mediastinul este divizat oarecum arbitrar in 3 compartimente care ajuta clinicianul la
ingustarea diagnosticului diferential.
• In diagnosticul bolilor mediastinale CT scanning cu substanta de contrast iodata este cea mai
importanta prima etapa diagnostica. Daca este suspectata o tumora ca fiind de natura
tiroidiana, inaintea CT scan este de preferat efectuarea unei scintigrame tiroidiene.

Hemoragia mediastinala este cel mai frecvent indusa de traumatisme,

simptomele fiind cele ale traumatismului sau de gradul lezarii vasculare.
Pneumomediastinul se exprima cel mai frecvent prin durere si dispnee.
Mediastinita acuta se traduce clinic prin durere toracica severa la un pacient
care apare sever bolnav.
Clinica Medicala Coltea 2
Dr D Isacoff

Mediastinita fibrozanta este o afectiune cronica care determina cefalee si tumefierea faciala
prin sindrom de vena cava superioara, dispnee prin compresia cailor aeriene sau disfagie prin
compresia esofagului.
Tumorile mediastinale frecvent sunt asimptomatice, dar uneori simptomele ofera cheia
prezentei lor sau subliniaza o cauza specifica. Tumorile benigne sunt mult mai des asimptomatice
decat tumorile maligne, dar absenta simptomelor nu este suficienta pentru a nu efectua
evaluarea paraclinica. Neoplazii ca limfoamele, carcinomul tiroidian si timomul malign se pot
manifesta cu simptomele sistemice tipice neoplaziilor.

Diagnosticul. Examenul fizic

In pneumomediastin: crepitatii subcutanate si semnul Hamman (crantanit sistolic);
In mediastinita acuta: febra, tahicardia si sensibilitate sternala.
Mediastinita fibrozanta: sindrom de vena cava superioara cu edem in pelerina si cianoza
capului si gatului, circulatie colaterala.
Hemoragia mediastinala are semnele si simptomele cauzei subiacente, cel mai frecvent
traumatismele, sau cele legate de lezarea vasculara.
Tumorile mediastinale, in general au putine semne clinice:
• tumorile paratiroidei se pot exterioriza prin alterarea starii mentale sau prin aritmii
• gusa mediastinala de obicei poate fi palpata in regiunea cervicala
• tumorile mediastinale benigne sau maligne pot produce: obstructia venei cave superioare,
compresia nervului laringeu recurent, sindrom Horner prin compresia ganglionilor simpatici,
iar miastenia gravis din timoame poate fi suspectata prin ptoza, astenie musculara cu
fatigabilitate si insuficienta respiratorie, adenopatiile periferice pot fi intalnite la pacientii cu
limfoame sau cu alte cancere, petele café-au-lait si pistrui axilari sunt asociate cu
neurofibroamele mediastinului posterior in boala von Recklinghausen
.
Datele de laborator
Diagnosticul diferential al bolilor mediastinale beneficiaza de putine examene de laborator
specifice.
Mediastinita acuta: leucocitoza
Pacientii cu tumori ale mediastin anterior: markeri tumorali specifici: alfa-fetoproteina, antigenul
carcinoembrionic (CEA) si beta-gonadotropina corionica umana (bhCG).
Hiperparatiroidism: hipercalcemie, hipofosfatemie si nivele crescute ale PTH
Miastenia gravis din timoame: anticorp antireceptor al acetilcolinei, anemie aplastica.
Adenopatiile mediastinale: titruri serice ale Coccidioides , coloratii pentru fungi, bacili
acidoalcoolorezistenti si culturi din sputa si IDR la PPD.
Examenul radiologic
Radiografii standard PA si de profil sunt studiile imagistice care se incepe evaluarea
pacientului cu partologie mediastinala, chiar daca rareori au valoare diagnostica.
• Calcificari in coaja de ou = silicoza
• Dinti sau oase intr-o tumora = teratom
• Nivele hidroaerice sugereaza originea esofagiana, hernie, chist sau abces.
• Aer care contureaza mediastinul cu contur distinct al pleurei mediastinale sugereaza
pneumomediastinul; poate apare o linie neintrerupta cu densitate aerica care contureaza
cordul prezenta emfizemului subcutanat
CT scan toracic cu substanta de contrast aduce importante informatii in ceea ce priveste
localizarea anatomica gradul bolii, invazia tisulara si densitatea tesuturilor; CT spiral este
superioara CT standard pentru diferentierea ganglionilor hilari, diferentiaza tumorile mediastinale
de anomaliile vasculare si demonstreaza complexitatea anatomica. RMN este superioara CT in
imagistica plexurilor nervoase, diferentiaza planurile tisulare si inavzia mai ales in patologia
mediastinului posterior si de cele mai multe ori completeaza CT. Scintigrama tiroidiana
precede CT sau RMN in cazul tumorii in mediastinul anterosuperior.
Diagnosticul diferential tratament
Pneumomediastinul, hemoragia si mediastinita
Clinica Medicala Coltea 3
Dr D Isacoff

Pneumomediastinul rezulta prin ruperea alveolara subpleurala din mai multe cauze: manevra
Valsalva, astm sever, decompresie si tuse violenta. Pneumomediastinul spontan se remite
cu/fara oxigenoterapie si nuami rareori necesita interventie. Exceptii: pneumomediastin datorat
germenilor formatori de gaz sau asociat cu compromis cardiovascular sau respirator.
Pneumotoraxul sau pneumopericardul asociate necesita interventie de specialitate. Drenajul prin
toracostomie bilaterala este indicat pacientilor cu pneumomediastin si care sunt sub ventilatie
mecanica chiar daca este absent pneumotoraxul.
Hemoragia, mediastinita acuta si mediastinita fibrozanta sunt suspectate clinic si radiologic
prin largirea mediastinului. Hemoragia mediastinala apare dupa traumatisme ruptura vasculara
sau tulburari de coagulabilitate. CT scan delimiteaza patologia vasculara si uneori poate fi
necesara RMN.
Tratament: corectarea anomaliilor coagularii, tratament suportiv si la nevoie repararea injuriei
vasculare.
Mediastinita acuta apare si trebuie suspectata in urmatoarele situatii:
1. ruptura esofagului prin varsatura, traumatisme esofagoscopie sau o procedura chirurgicala
2. traumatism penetrant direct
3. chirurgie sternala
4. extensie directa a unei infectii tisulare
Pentru stabilirea diagnosticului si identificarea germenului cauzal trebuie practicata aspiratie pe
ac sau culturi din timpul interventiei chirurgicale. Tratamentul este debridare chirurgicala.
Mediastinita fibrozanta are semne CT nespecifice care arata inglobarea structurilor
mediastinale, tumora difuza, infiltrativa sau bine definita cu calcificari difuze este un aspect
caracteristic pe CT. Majoritatea cazurilor de mediastinita fibrozanta sunt produse de o reactie
imunologica fata de o infectie care se remite sau la distanta ca histoplasmoza sau tuberculoza
tratamentul fiind limitat.

Tumorile mediastinale
Originea frecventa a tumorii in functie de localizare:
Anterior Mijlociu Posterior
Timom Limfom T neurogene
Limfom Cancer Chist enteric
T teratogene Chiste Lez esofag
Tiroida Anevrisme Anevrism
Paratiroide Hernie Morgagni H.diafragmatica
Bockdalek

Mediastinul anterior: 20% din tumorile mediastinale sunt localizate in compartimentul anterior si
2/3 sunt maligne
• timomul: se insoteste de miastenie gravis la 40% din cazuri si de alte sindroame
paraneoplazice: sindrom Cushing, anemie refractara, hipogammaglobulinemie. Trebuie
privite ca maligne si dupa rezectie chirurgicala se indica radioterapie
• tumorile limfatice 17% se nasc in mediastin anterior, cel mai frecvent fiind limfomul Hodgkin
si are prognosticul cel mai bun; limfoamele non-Hodgkin si hamartoamele limfoide
angiomatoase au prognostic grav
• teratoamele reprezinta 10% din tumorile mediastinale, au localiuzare in compartimentul
anterior; mai frecvent sunt teratoame chistice care contin celule scuamoase foliculi pilosi
glande sudoripare, cartilaj si calcificari lineare
• gusa intratoracica = 10%; ¾ din pacienti au stridor, tuse, dispnee; pot produce ocazional
sindrom de vena cava superioara
• chiste bronhogene se dezvolta peritraheal sau in jurul carinei si sunt dispuse in
compartimentul anterior al mediastinului; au continut lichidian
Leziunile care necesita confirmare histopatologica inaintea rezectiei chirurgicale:
• leziunile care invadeaza tesuturile, obstrueaza VCS, revarsatele pleurale sau metastazele
• limfoamele (tumora asociata cu adenopatie)
Clinica Medicala Coltea 4
Dr D Isacoff

• tumorile maligne ale celuleor germinale neseminoame la barbati cu aFP sau bhCG crescute
in ser
• seminoame care sunt suspectate la pacienti de 30-40 ani
Confirmarea histologica este usor obtinuta prin ghidaj CT; pot apare false rezultate pozitive. In
caz de rezultate neconcludente, mediastinoscopia sau mediastinotomia sunt necesare.
Tumorile mari simptomatice mai ales cand sunt asociate cu dispnee acuta sau severa pot
necesita radioterapie de urgenta.
Gusa cervicala palpabila este confirmata gusa mediastinala prin scintigrama tiroidiana cu Iod 123
sau 131 si trebuie efectuata inaintea CT cu substanta de contrast. Rezectia chirurgicala poate fi
necesara cand este simptomatica sau cand un nodul rece sau invazia tisulara sugereaza
cancerizarea.
Anevrismul aortei ascendente se pioate prezenta ca o masa mediastinala aparent anterioara pe
radiografia PA si laterala si prin CT cu substanta de contrast trebuie demonstrata
Timoamele beneficiaza de rezectie chirurgicala urmata de chimioterapie si radioterapie daca sunt
incapsulate si nu au invadat in vecinatate si nu au avut aderente mediastinale in timpul rezectiei.
Timoamele nerezecabile cu anemie aplastica pot raspunde la tratament cu prednison si octreotid.
Mediastinul mijlociu
Tumorile cele mai frecvente sunt de natura limfatica. Orice adenopatie care depaseste 1 cm la
CT scan necesita consult pneumologic. Limfadenopatia poate rezulta din infectii inflamatii sau din
neoplasm primar sau metastatic. Adenopatiile mediastinale asociate cu tumori pulmonare sau cu
leziuni excavate necesita bronhoscopie cu biopsie endobronsica transbronsica sau aspirare pe
ac transcutanat. Daca tuberculoza este suspectata trebuie 3 esantioane de sputa negative pentru
bK inaintea bronhoscopiei. Adenopatie fara tumora pulmonara sau infiltrate pulmonare pot fi
intanite in sarcoidoza si berilioza.
Leziunile vasculare sunt bine demonstrate prin CT cu substanta de contrast si RMN.
• Arterele pulmonare marite pot rezulta din HTP primara sau secundara, stenoza pulmonara.
• Anevrismul aortei, coarctatia de Ao si pseudoanevrismele Ao, anevrismele coronarei,
cardiomegalia si anevrismul VS necesita evaluare impreuna cu cardiolog.
• Prezenta nivel hidroaeric in esofag trebuie sa ia in discutie: achalasia, leiomiom esofag,
hernia hiatala, strictura esofag, chist de duplicare al esofag (sugerat de o tumora chistica la
baza hemitoracelui drept la CT sau pe radiografia esofag cu substanta de contrast care arata
devierea bariului in jurul chistului) si cancerul esofagian
• Chistele pericardice sunt asimptomatice acopera cordul si pe CT apar ca tumori cu
densitatea apei bine delimitate, uniloculare.
• Hernia Morgagni este decelata in unghiul costofrenic drept, poate avea nivel hidroaeric, cu
densitate CT a grasimii omentale, continut de intestin subtire sau gros si bariul restant poate
fi observat. Necesita corectare chirurgicala.
• Tumora interpusa intre trahee si esofag are cea mai frecventa origine tiroidiana traheala sau
esofagiana.

Mediastinul posterior
Cele mai frecvente tumori sunt neurogene ~20%; produc durere toracica, tuse neproductiva
posibila compresie a nerv intercostal, traheei si bronhiilor mari.
Majoritatea tumorilor compartimentului posterior al mediastinului sunt benigne cu originea in
• Teaca nervilor = neurilemom, neurofibrom
• Ganglioni simpatici = ganglioneurinom
Neuroblastomul este tumora maligna a celululei ganglionului simpatic are prognostic bun.
Neurofibroame pot apare in asociere cu boala von Recklinghausen.
Ganglioneurinoamele si neuroblastoamele pot secreta hormoni si determina diaree flush cutanat
HTA.
Feocromocitomul poate fi localizat in mediastin.
Tumorile neurogene necesita rezectie si iradiere postoperatorie.
Clinica Medicala Coltea 5
Dr D Isacoff

Suferinte pulmonare in boli generale si sitemice sau induse de

medicamente
Lupusul eritematos sistemic (LES)
LES este o afectiune autoimuna care afecteaza predonminent femeile (raport f/b=10/1) si poate
incrimina toate organele. Manifestarile predominante sunt:
• artrita nedeformanta • nefropatia lupica
• serozita • sistemul hematologic
• fotosensibilitatea • sistemul nervos central
Anomaliile paraclinice descrise sunt: titrul mare al anticorpilor antinucleari (ANA) indreptati
impotriva ADN dublu catenar, ribonucleoproteinei nucleare, antigenul Smith (Sm-Ag), Ro/SS-A
si La/SS-B/Ha.
Pleurita apare la 17-60% din pacientii cu LES in oricare punct al evolutiei bolii si desi
complicatiile pulmonare sunt rare si variate, aceste includ:
• Pneumonita acuta lupica endoteliala difuza)
• Disfunctia diafragmatica • Pneumonita interstitiala cronica
• Nodulii pulmonari care se excaveaza • Bronsiolita obliterativa (cu/fara
• Hipertensiunea pulmonara pneumonie in organizare)
• Vasculita pulmonara • Infectii cu germeni oportunisti
• Embolismul pulmonar (prin Ac • Toxicitatea indusa de medicamentele
anticardiolipinici) imunosupresive.
• Hemoragia alveolara (reflecta injuria
Boala pleurala
Pleurita este cea mai frecventa manifestare toracica a LES:
• Durere toracica la 45-60% din pacienti
• Poate apare fara sau cu revarsat pleural. Revarsate pleurale decelate clinic apar la 50% din
pacientii cu LES iar necroptic au fost prezente la 93%. Revarsatele pleurale lupice sunt
bilaterale dar pot fi si unilaterale. Distribuite in mod egal intre cele 2 hemitorace; au caracter
exudativ cu glicopleurie si nivele ale LDH mai mari decat cele ale AR. Lichidul pleural contine
celule lupice (celule LE) care par a fi relativ specifice, anticorpi antinucleari (ANA) anti-ADN.
Histologia pleurala obtinuta prin biopsie pleurala arata infiltrare nespecifica cu limfocite si
plasmocite fibroza si pleurita fibrinoasa.
Examenul toracoscopic poate evidentia noduli pe pleura viscerala si examenul in
imunofluorescenta a material bioptic din nodulii pleurei viscerale evidentiaza depozitarea de
imunoglobuline.
Tratamentul bolii pleurale depinde de severitatea simptomelor:
• Revarsatele mici asimptomatice nu necesita tratament specific
• Pleurezia medie si simptomatica poate beneficia de tratament cu antiinflamatoare
nesteroidiene pentru ameliorarea simptomelor.
• Boala pleurala mai severa sau pacientii care deja primesc corticoterapie este necesara
cresterea dozelor de CS. Tratamentul pe termen lung poate necesita antimalarice ca
hidroxiclorochina si uneori drenajul revarsatului pleural pe dren toracic.
Pneumonita interstitiala cronica complica 1-3% din cazurile de LES dar rareori este severa.
Mai frecventa este incriminarea parenchimatoasa pulmonara asimptomatica cu anomalii ale
testelor functionale pulmonare la 2/3 din cazuri. Pneumonita interstiala cronica poate fi evolutia
formei acute care apare la varsta de aproximativ 38 ani. Anomaliile radiologice pot fi decelate la
6-24% din cazurile de LES, incidenta afectarii fiind mult mai mare cand este folosita CT cu HR.
PIC este rareori caracteristica dominanta sau precoce a LES fibroza pulmonara severa fiind rara
(4 cazuri din 120 necropsii la pacientii cu LES). Caracterele histopatologice ale PIC sunt
nespecifice si cuprind: infiltrat inflamator cronic cu grade variate hiperplazie peribronsica fibroza
interstitiala si hiperplazia pneumocitelor tip II. Pare sa existe o corelatie intre prezenta anti-SS-A
(Ro) si prezenta PIC. Prezenta tipului asemanator sclerodermiei, fenomenului Raynaud tumerii
degetelor, sclerodactilie, telangiectazie, dispnee, anomaliilor capilare unghiale la pacientii cu LES
se asociaza cu prevalenta mai mare a defectelor functionale respiratorii restrictive sau cu
reducerea factorului de transfer.
Clinica Medicala Coltea 6
Dr D Isacoff

Pneumonita lupica acuta se manifesta prin: tuse, durere pleuretica hipoxemie si febra; apare la 1-
4% din cazurile de LES si trebuie atent diferentiata de alte cauze ca: infectii, aspiratie, disfunctie
cardiaca sau uremie. Radiografia toracica evidentiaza infiltrate uni sau bilaterale. Histopatologic:
lezarea peretelui alveolar si necroza, infiltrat cu celule inflamatorii, edem, hemoragii si membrane
hialine si se aseamana cu lezarea din hemoragia alveolara. Tratamentul se face cu CS, dar
ocazional poate avea evolutie fulminanta si pacientii care nu raspund la CS vor primi
imunosupresoare sau agenti citotoxici.

Hemoragia alveolara acuta. Hemoragia pulmonara este complicatie rara, dar cu potential
catastrofal a LES mortalitatea variind intre 50 si 90%. Caracterele clinice cuprind infiltrate
alveolare difuze hipoxemie, dispnee si anemie. Hemoragia alveolara acuta pare la pacienti cu
LES cunoscut care au titruri mai mari ale anti-ADN si boala extrapulmonara activa; la 20% din
cazuri hemoragia alveolara acuta poate fi manifestarea initiala a LES; glomerulonefrita este
prezenta si asociata cu hemoragia alveolara si pare sa apara dupa initierea tratamentului nefritei
cu CS. Biopsiile pulmonare arata: hemoragie extensiva in spatiile alveolare si capilarita (semne
nespecifice) si la 50% din cazuri se gasesc depozite de IgG C3 sau complexe imune.
Diagnosticul se bazeaza pe fibrobronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar si biopsii transbronsice,
toracotomia sau biopsia pe torace deschis fiind relativ periculoase. Prezenta de sange in caile
aeriene lichid de lavaj bronhoalveolar cu caracter serosanghinolent macrofage incarcate cu
hemosiderina, absenta purulentei sputei si a germenilor microbieni la coloratii adecvate
sugereaza puternic diagnosticul de hemoragie alveolara. Tratamentul: corticosteroizi in doze mari
asociati sau nu cu cyclofosfamida; plasmafereza + prednison + cyclofosfamida este mai eficienta
decat prednison singur sau cyclofosfamida singura.
Boala vasculara pulmonara
1. Sindromul de hipoxemie acuta reversibila apare la pacientii cu boala acuta
si se caracterizeaza prin: hipoxemie asociata cu anomalii ale difuziunii pulmonare datorate
vasculopatiei oclusive. Nu se asociaza cu boala parenchimatoasa pulmonara difuza. Patogenie:
combinarea dintre activarea endoteliului si a complementului determina aglomerarea neutrofilelor.
Tratamentul: CS in doze mari sau CS in doze mai mici combinat cu aspirina in doze mari poate
determina ameliorarea manifestarilor, dar nu controleaza activitatea sistemica a bolii.
2. Vasculita. Boala vasculara pulmonara primitiva in absenta bolii
parenchimatoase este rara (49 cazuri descrise). Caracterele hipertensiunii pulmonare (HTP) care
complica LES sunt similare celor din HTP primitiva.
Fenomenul Raynaud este prezent la 75% din cazuri. Patogenia HTP din LES este obscura dar
participa mai multi factori: vasculita pulmonara tromboza si vasoconstrictia arteriala pulmonara.
Prognosticul este rau: 50% din pacientii cu LES si HTP decedeaza in 2 ani. Tratamentul:
vasodilatatoare; combinatia imunosupresoare + anticoagulante + vasodilatator pare sa fie utila.
3. Tromboembolismul. Anticoagulantul lupic demonstrat la pacientii cu LES
este asociat cu risc crescut de tromboza intravasculara. Tromboembolismul pulmonar acut si
cronic este o complicatie bine cunoscuta a anticorpilor anticardiolipina de tip IgG sau IgM (24%
din pacientii cu LES au Ac anticardiolipina dintre care 30% au avut tromboza de tip IgG si 13%
de tip IgM dintre care 31% au avut evenimente trombotice; pacientii cu LES fara Ac
anticardiolipina au tromembolism de numai 11%). Pare sa existe o puternica asociere dintre
prezenta unui timp de tromboplastina prelungit si tromboze ceea ce poate indica patogeni numai
Ac anticardiolipinici cu activitate anticoagulanta lupica. Pacientii cu boala tromboembolica
recurenta necesita tratament anticoagulant pentru toata viata si poate fi necesar tratament
intensiv cu CS sau imunosupresoare daca anticoagulantele esueaza sa controleze tromboza.
Boala cailor aeriene. La pacientii cu LES rareori apare afectarea bronsiolelor dar anomalii ale
testelor functionale respiratorii sunt detectate la 2/3 din pacienti chiar cand radiografiile toracice
sunt normale dar obstructia bronsica severa este rara. Modificarile decelate: reducerea
VEMS/CVF (la 6%) si a MMEF (la 24%) ceea ce denota disfunctia cailor aeriene mici.
Manifestarile pleuropulmonare ale LES au severitate variata de la minora durere
pleuretica a serozitei la hemoragia pulmonara care pune viata pacientului in pericol. Multe dintre
anomalii au manifestari nespecifice si necesita cercetare extensiva pentru determinarea
etiologiei.
Clinica Medicala Coltea 7
Dr D Isacoff

Artrita reumatoida = proces autoimun sistemic caracterizat prin sinovita eroziva simetrica
progresiva. Afecteaza 2-3% din populatie
Manifestarile nearticulare ale AR: nodulii subcutanati vasculita, pericardita mononevrita
multiplex, episclerita. Incriminarea pleurala si pulmonara este frecventa, dar nesemnificativa
clinic in multe cazuri, insufcienta respiratorie fiind cauza de deces la 9,9% din pacientii cu AR;
fibroza pulmonara a fost gasita la 80% din pacientii cu AR decedati si necropsiati.
Tipurile de incriminare pulmonara a AR:
• pneumopatie interstitiala si afectare pleurala sunt cele mai frecvente
• pneumopatie interstitiala, bronsiolita obliterativa, reactii
medicamentoase si infectiile au cel mai mare impact prognostic.
Pneumopatia interstiala este manifestarea cea mai frecventa a AR si este similara alveolitei
fibrozante sau fibrozei pulmonare idiopatice, 58% din bolnavi avand semne compatibile cu acest
aspect anatomopatologic. Fibroza pulmonara indusa de AR este mai frecventa la pacientii de
sex masculin cu boala seropozitiva mai severa, cu predispozitie genetica pentru HLA-DR3 si
Hla-B8 ca si la fumatori.
Simptomele apar tardiv in evolutie cand fibroza este deja evidenta radiologic, la varsta de 590-
60 ani si cand eroziunile articulare sunt definitivate: dispnee insidios instalata, la effort tuse
neproductiva si mai rar febra, durere toracica.
Examenul clinic pulmonar poate fi negativ sau evidentiaza raluri subcrepitante in ambele baze
hippocratism digital, semne de hipertensiune pulmonara si tardiv semnele insuficientei
respiratorii.
Explorarea functionala respiratorie evidentiaza model restrictiv inaintea aparitiei simptomelor:
scaderea volumelor pulmonare si a DLco<80% din valoarea prezisa, desaturare arteriala in O2
la effort, hipoxemie de repaus.
Examenul radiologic: frecvent este normal; opacitati alveolare bazale desen reticulonodular
sau aspect “in fagure de miere”
CT-HR: bronsiectazii fara fibroza, atenuare “ground-glass”

Vasculitele pulmonare. Clasificare

• Vasculitele vaselor mari includ:

• arterita cu celule gigante,
• arterita Takayasu;
Inflamatia granulomatoasa este limitata la aorta si ramurile ei mari, predilectie avand pentru
ramurile extracraniene ale carotidei pentru arterita temporala. Arterita temporala se asociaza cu
polimialgia reumatica, iar arterita Takayasu apare la pacienti cu varsta sub 50 ani. Incriminarea
pulmonara in aceste forme de vasculite nu este raportata, desi anevrismele aortei toracice apar la
15% din pacientii cu arterita cu celule gigante.
• Vasculitele vaselor medii cuprind:
• poliarterita nodoasa clasica (PAN) si
• boala Kawasaki.
PAN clasica a fost descrisa de Karl Rokitanski cu >100 de ani in urma la un tanar de 23 ani cu
anevrisme nodulare.
Vasele de marime medie se refera la arterele viscerale principale (renala, hepatica, coronare,
mezenterice); leziunile sunt gasite in bronhii, dar nu si in arterele pulmonare.
Boala Kawasaki apare de obicei la copii si se asociaza cu rash descuamativ insotit de ulceratii
ale mucoasei (sindromul limfoganglionar mucocutanat). La acesti copii sunt frecvent afectate
vasele coronare si pot deceda de infarct miocardic, ca si aorta si venele.
Sindromul Churg-Strauss apare prin definitie la pacientii care au astm in anamneza si in afara
caracteristicilor vasculitice au eozinofilie profunda.
Clinica Medicala Coltea 8
Dr D Isacoff

• Vasculitele vaselor mici includ:

• granulomatoza Wegener • purpura Henoch-Schonlein,
• sindromul Churg-Strauss (pot fi • vasculita crioglobulinemica esentiala
afectate vasele medii cat si cele • angeita leucocitoclastica cutanata
mici),
• poliangeita microscopica,

GW, sindromul C-S si poliangeita microscopica sunt asociate cu pozitivitate pentru ANCA
(anticorpi anticitoplasma a neutrofilelor). Toate aceste tipuri de vasculite sunt caracterizate prin
inflamatia vaselor de marime mica si medie; capilare, venule, arteriole si artere. La examenul
microscopic al tesuturilor interesate pot sau nu fi gasite granuloame. In GW inflamatia
granulomatoasa incrimineaza prin definitie tractul respirator, dar glomerulonefrita este frecventa.
In sindromul C-S tesutul inflamator granulomatos si sangele periferic contin un numar extrem de
mare de eozinofile si pacientii au frecvent anamneza de astm, care precede vasculita cu aprox 20
ani. Tractul respirator este frecvent incriminat.
In poliangeita microscopica apar frecvent glomerulonefrita necrozanta si capilarita pulmonara dar
fara afectarea cailor aeriene.
Vasculita Henoch-Schonlein se caracterizeaza prin depozite imune cu IgA care afecteaza vasele
mici ale pielii, intestinului si glomerulii, cu artralgii, dar incriminarea pulmonara rara.
Vasculitele crioglobulinemice esentiale se caracterizeaza prin depozitarea de depozite imune de
crioglobulina in vasele mici ale pielii si rinichiului cu crioglobuline circulante.
In aceasta categorie este inclusa angeita leucocitoclastica cutanata izolata fara boala sistemica
sau glomerulonefrita.

Plamanul este frecvent incriminat in vasculitele primare, mai ales in granulomatoza Wegener.
• Incriminarea pulmonara poate apare singura dar cel mai frecvent este intalnita ca parte a
unei boli generalizate, cele mai frecvente tinte fiind: ochii, nasul, sinusurile cavitatea orala si
glandele salivare.
• Traheea si bronhiile pot fi afectate de catre pseudotumora inflamatorie care conduce la
stenoza subglotica a traheei si la stenoze bronsice.
• Incriminarea renala este frecventa si rareori apare fara afectarea altui organ, procesul
inflamator avand ca tinte: tegumentele articulatiile, SNC si SNP, tractul gastrointestinal,
tractul genital, splina si cordul.
• Incriminarea pulmonara per se poate da nastere la noduli solitari sau multiplii care se
excaveaza deseori si sunt inconjurati de pereti grosi din tesut inflamator. Infiltratele
pulmonare localizate sau difuze, colaps lobar, atelectazie, hemoragie alveolara sunt
manifestari frecvente ale ale incriminarii plamanului de catre vasculite sistemice.
• Pot apare revarsate pleurale si pseudotumori inflamatorii pleurale.
Granulomatoza Wegener incrimineaza frecvent plamanul, la 9% din cazuri fiind singurul organ
afectat. Manifestarile initiale ale GW au fost nazale, sinusale, traheale sau ale urechii la 73%.
Infiltratele pulmonare, nodulii sau ambele sunt prezentarile initiale la 45% din bolnavii cu GW;
alte manifestari sunt: tuse 919%), hemoptizie (12%) si pleurita (10%). In evolutie, 66% din
episoadele de GW se insotesc de tuse (46%), hemoptizie (30%) sau pleurita (28%) si 34% din
bolnavi au infiltrate sau noduli asimptomatici pe radiografia pulmonara. Aprox 85% din pacientii
cu GW dezvolta afectare pulmonara. Bronhoscopia este adesea anormala (55%) cu inflamatie
bronsica, stenoza bronsica si hemoragie pulmonara, dintre acesti pacienti 78% au tuse, 56%
dispnee, 32% durere toracica si 39% hemoptizie.

Bronsiectaziile au fost asociate cu mai multe dintre bolile reumatismale, cel mai frecvent cu
artrita reumatoida si sindromul Sjogren, de cele mai multe ori dupa ce boala a evoluat multi ani.
Spondilita ankilopoietica, policondrita de recadere si LES se insotesc mai rar de bronsiectazii
Spondilita ankilopoietica poate induce: reducerea volumelor pulmonare, cresterea raportului
volum de inchidere/capacitatea vitala si scaderea conductantei cailor aeriene. Toate aceste
modificari sunt legate de durata bolii, mobilitatea cutiei toraccie. Toracele spondilitic rigid isi
Clinica Medicala Coltea 9
Dr D Isacoff

aduce foarte probabil contributia la afectarea functiei pulmonare la acesti pacienti, fara a se
putea exclude complet afectarea cailor aeriene mici.
Boala mixta a tesutului conjunctiv are ca tinta frecventa plamanul la 25-85% din cvazuri. Boala
pulmonara a fost prezenta la 80% din bolnavi, dar simptomatici erau numai 69%, manifestarile
fiind asemanatoare celor din scleroza sistemica lupus polimiozita. Simptomele sunt: dispnee, tuse
si durere toracica cu carcter de apasare. Anomalii radiologice si ale functiei respiratorii pot fi
gasite la 80% din cazuri, chiar cand sunt asimptomatici. Examenul clinic: subcrepitante
accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II sau semne ale revarsatului pleural.
Modificarile cutanate asemanatoare sclerodermiei asociate cu cele ale capilarelor unghiale sunt
asociate cu prezenta HTP.
Radiografia pulmonara la pacientii cu boala mixta a tesutului conjunctiv arata: infiltrate interstitiale
bazale bilaterale ingrosare pleurala pneumonita nespecifica si atelectazie segmentara
Testele functionale respiratorii sunt anormale la 70% din bolnavi:
• Reducerea semnificativa a Dlco <75% din valoarea prezisa 72%
• Reducerea CVF la 34%; model restrictiv la 69%
• Hipoxemie de repaus 21%

Anomalii pleuropulmonare induse de medicamente

Amiodarona este derivat de benzofuran iodat utilizat pentru tratamentul aritmiilor
ventriculare si supraventriculare. Amiodarona poate induce la 6% din cazuri infiltrate interstitiale
sau alveolare ingrosare pleurala si nodului pleurali revarsate pleurale. Efectele secundare
pulmonare apar la 2-30 saptamani de la inceperea tratamentului la doze >400mg/zi
Minoxidil este vasodilatator utilizat in tratamentul hipertensiunii arteriale rezistente. A
fost raportat in afara revarsatului pericardic si revarsat pleural cu caracter de exudat
Practolol, care este ß-blocant utilizat in Europa induce complicatii pleuro-pulmonare (21-
27). Simptomele, reprezentate de dispnee, induse de pahipleurita si revarsatepleurale, apar la
12-36 luni de la initierea terapiei. Intgreruperea administrarii medicamentului si administrarea de
corticosteroizi pot ameliora revarsatul pleural, dar nu si pahipleurita. Merita mentionat ca in SUA
nu au fost mentionate efecte secundare ale ß-blocantelor pe seroase in SUA (27).

Derivatii ergoline cuprind: nicergoline, dihidroergocristina, dihidroergotamina, ergotamina tartrat,

bromocriptina si methysergide.
Administrarea derivatilor de ergoline produce leziuni pleuropulmonare (28-50), dintre care
bromocriptina si methysergide sunt cel mai frecvent raportati.
Bromocriptine este agonist al dopaminei care este utilizat pentru ameliorarea
diskineziei din boala Parkinson (28-41). Modificarile radiologice gasite la pacientii care folosesc
bromocriptina au fost revarsatul pleural, pahipleurita si infiltrate interstitiale. Debutul afectarii
pleurale este dupa 12-48 luni de tratatament, lichidul pleural fiind exudat care contine
predominant limfocite fara eozinofuile.
Methysergide este alcaloid din ergot folosit pentru tratamentul cefaleei vasculare si care
are ca efecte secindare frecvente dermatita, alopecia, boala coronariana si valvulara si disconfort
gastrointestinal si a fost incriminat ca factor cauzal al aparitiei fibrozei retroperitoneale si pleurale
Fibroza pleurala bilaterala extensiva asociata cu revarsate pleurale este raportata in literatura .
Fibroza pleurala este considerata ca fiind datorata nivelelor crescute ale serotoninei cu ulterioara
crestere a activitatii fibroblastilor. Tratamentul consta din intreruperea tratamentului, care a
condus la majoritatea cazurilor la regresia fibrozei pleurale.
Agentii sclerozanti folositi pentru scleroza varicelor esofagiene moruatul de sodiu si
alcoolul absolut sunt frecvent incriminati in aparitia revarsatelor pleurale la astfel de pacienti.
Incidenta revarsatelor pleurale dupa scleroza varicelor esofagiene cu moruat de sodiu este de
40%, iar dupa scleroza varicelor esofagiene cu alcool absolut este de 19% (51). Mecanismul prin
care apar revarsatele pleurale dupa sclerozante ale varicelor esofagiene ar fi difuzia
transmediastinala a inflamatiei de la esofag la pleura mediastinala si spatiul pleural. Revarsatele
pleurale asociate scleroterapiei varicelor esofagiene este localizat mai frecvent in hemitoracele
drept, dar poate fi bilateral sau in hemitoracele stang, in functie de sediul injectarii agentului
Clinica Medicala Coltea 10
Dr D Isacoff

sclerozant. Durerea persistenta este simptomul cel mai frecvent, iar evidentierea radiologica a
revarsatului pleural se face dupa 24-48 ore si se remite spontan in aproximativ 7 zile.
Eozinofilia pleurala
Eozinofilia pleurala semnificativa este definita prin prezenta a >10% din celulele nucleate
ale lichidului pleural si este un semn nespecific, pe lista diagnosticului diferential fiind; prezenta
de sange sau aer in spatiul pleural, infectiile parazitare, pleurezia azbestozica benigna si efectele
medicamentelor. Medicamentele care au fost gasite ca determinand eozinofilie pleurala sunt:
nitrofurantoin, dantrolene, acid valproic, propilthiouracil, isoretinoin.
Nitrofurantoin este chimioterapic folosit in tratamentul si profilaxia infectiilor urinare
joase necomplicate. Profilul efectelor secundare ale nitrofurantoinului este larg si cuprinde
disconfort gastrointestinal, rash si urticarie, hepatotoxicitate (icter colestatic si hepatita cronica
activa), artralgii, angioedem, neuropatie si reactii pulmonare. Efectele secundare pulmonare sunt
acute si cronice. La 5-25% din pacientii care folosesc nitrofurantoin apar efecte pleuropulmonare
acute. Acestea se manifesta in ore sau zile de la inceperea tratamentului si sunt produse prin
hipersensibilitate si deci nu sunt legate de doze. Paxcientii descriu febra, dispnee si tuse.
Examenul radiografic evidentiaza infiltrate alveolare si/sau interstitiale predominent la baze. La
peste o treime din cazuri se pot decela revarsate pleurale, care rareori apar in absenta infiltratelor
parenchimatoase (55). Eozinofilia sanguina a fost gasita in valori mari, de 83% (56,57) si a fost
gasita si eozinofilie in lichidul pleural (56). Tratamentul consta din interrupter tratamentului si la
pacientii cu simptome pot fi administrati corticosteroizi.
Pneumonita interstitiala si fibroza intalnite la pacientii care sunt tratati cu nitrofurantoin
pentru perioade lungi de timp – luni sau ani- apar prin lezare exercitata de radicalii liberi ai
oxigenului si revarsatele pleurale sunt rareori intalnite la astfel de cazuri (56).
Dantrolene este derivat de hidantoina cu structura similara nitrofurantoinului folosit
frecvent ca relaxant al musculaturii scheletice. Cele mai frecvente efecte secundare sunt: greata,
ameteli, hepatita si atonie gastrointestinala. Afectarea pleurala indusa de dantrolene a fost
raportata la numai 6 pacienti (58,59,60) si revarsatul pleural si fibroza pleurala sunt sechele
tardive care apar la 2-12 luni de la initierea tratamentului. Lichidul pleural este exudat inflamator
care contine eozinofile. Eozinofilia sanguina poate fi prezenta, ceea ce sugereaza patogenie
alergica (58) si nu apar anomalii parenchimatoase pulmonare. Tratamentul consta in interrupter
tratamentului.
Acidul valproic este folosit pentru tratamentul tulburarilor convulsive, efectele secundare
apar precoce si sunt tranzitorii constand din disconfort gastrointestinal, alopecie si cresterea
aminotransferazelor. Acidul valproic a fost descris ca producand revarsat pleural eozinofilic (62%
care a crescut la 84% din cele 9688 celule nucleate/µl) cu eozinofilie sanguina de 26% la un
pacient tratatat timp de 9 luni (61). Revarsatul pleural s-a remis dupa 6 luni de la interrupter
tratamentului.
Propylthiouracil este thionamida utilizata in tratamentul tireotoxicozei si este considerat
ca producand pleurezie eozinofilica. Revarsatul pleural, care este exudat inflamator cu eozinofile
in proportie de 16-45%, poate apare precoce, in primele 3 zile de tratament (62) si nu se
asociaza cu infiltrate parenchimatoase pulmonare si nu apare eozinofilie sanguina concomitenta.
Rezolutia revarsatului pleural se face in aproximativ 3 luni de la interrupter tratamentului.
Isotretinoin este compus retinoid folosit pentru tratamentul acneei chistice deoarece
inhiba cheratinizarea si functia glandelor sebacee si poate actiona ca agent chimiopreventiv in
carcinoamele cutanate si in alte organe. Revarsatul pleural apare dupa aproximativ 4 saptamani
de tratament, contine 20% eozinofile si dispare dupa alte 30 zile de la interrupter administrarii
(63). O alta utilizare a Isoretinoinului este in tratamentul sclerozei sistemice si la 6 luni de la
inceperea tratamentului cu doze de 1 mg/Kg/zi a aparut dispnee de effort, revarsat pleural stang
fara sa apara infiltrate de insotire. Lichidul pleural contine eozinofile si biopsia pleurala a
evidentiat inflamatie cronica cu eozinofile. Eozinofilia sanguina nu a fost prezenta si la 3 luni de la
interrupter Isoretinoinului s-a rezorbit si revarsatul pleural.
Chimioterapicele au fost implicate in aparitia efectelor secundare pleuropulmonare care apar
prin reactii de hipersensibilitate sau prin citotoxicitate directa.

Bleomycin este un chimioterapic derivat din streptomyces si este folosit in tratamentul unei
varietati de neoplazii, in special in cancerul testicular si limfoame. Este bine cunoscuta asocierea
Clinica Medicala Coltea 11
Dr D Isacoff

bleomycinei cu pneumonita interstitiala progresiva si sindrom de detresa respiratorie acuta a

adultului (SDRAA), efect dependent de doza si care apare frecvent la acumularea dozei de 450
UI. Revarsatul pleural a fost raportat la un numar mic de pacienti care aveau toxicitate pulmonara
indusa de bleomycina (65,66,67). Interrupter tratamentului, asocierea corticosteroizilor pot remite
revarsatul pleural, dar eficacitatea este indoielnica.
Mitomycin este chimioterapic derivat din antibiotice folosit pentru tratamwentul cancerelor
mamare, pulmonare si ale tractului gastrointestinal. Cele mai frecvente efecte secundare sunt
disconfortul gastrointestinal, insuficienta renala si dermatita. Mitomycina poate induce
pneumonita interstitiala si au fost raportata afectare pleurala care include revarsat si pahipleurita
(68.69,70), examenul histopatologic al pleurei aratand fibroza nespecifica. Tratamentul consta in
interrupter tratamentului si admibnistrarea de corticosteroizi parenteral, care pot indeparta partial
anomaliile radiologice.
Procarbazine este un derivat de metilhidrazina folosit in tratamentul limfoamelor. Dintre
efectele secundare, disconfortul digestiv, letargie, ataxie si depresie medulara, rareori fac parte si
reactiile pleuropulmonare: pneumonita alergica si revarsatul pleural (71,72). Anomaliile
radiologice pleuropulmonare induse de procarbazina se remit dupa interrupter tratamentului.
Methotrexate este un chimioterapic cu larga utilizare in tratamentul bolilor maligne,
dermatologice, colagenozelor si astmului. Cele mai frecvente efecte secundare includ: hepatita,
mucozita, fibroza pulmonara interstitiala si supresie medulara (73,74,75,76). La 18 din 210
pacienti cu sarcom osteogenic tratati cu methtotrexat in doze mari a fost raportata boala pleurala
(77). Pacientii cu afectare pleurala indusa de methotrexat au avut durere pleuretica, de obicei
localizata in dreapta dupa 4 saptamani de tratament. Durerea persista 3-5 zile si reapare dupa
reinstituirea medicamentului. Anomaliile radiologice au fost ingrosarea pleurei intralobare.
Pneumonita interstitiala a fost intalnita la doze mai mici de methtrexat si ar fi produsa de o reactie
de hipersensibilitate. Corticosteroizii opot ameliora simptomatologia, dar nu induc rezolutia
efectiva a modificarilor radiologice.
Cyclophosphamide a fost raportata ca producand afectare pleuropulmonara la 18 cazuri,
bolnavii prezentand: dispnee, febra si tuse (78,79,80), iar radiografic se deceleaza infiltrate
parenchimatoase si tardiv pahipleurita. Toxicitatea pleuropulmonara a ciclofosfamidei este de
doua categorii:
a. debut precoce cu pneumonita care apare dupa 1-6 luni de la administrarea medicamentului si
in care simptomele si anomaliile radiologice se remit dupa interrupter medicamentului si
administrarea de corticosteroizi.
b. Pneumonita cu debut tardiv dupa luni sau ani dupa instituirea tratamentului si nu poate fi
evidenta decat dupa ani de la interrupter tratamentului. Bolnavii cu pneumonita cu debut
tardiv se pot prezenta cu pahipleurita si infiltrate reticulare si reticulonodulare.
Ciclofosfamida a fost raportata ca producand revarsat pleural numai de catre Schaap si colab
(81) la un bolnav in varsta de 37 ani cu leucemie mieloida cronica la acre revarsatul pleural a fost
masiv dupa 2 zile de la chimioterapia de conditionare, inaintea transplantului medular.

Medicamente diverse.

Acyclovir este analog al nucleotidelor care inhiba replicarea virala si este recomandat in
tratamentul bolii indusa de virusul herpetic. Numai un caz de revarsat pleural a fost raportat (82)
la un varstnic de la care medicamentul a fost administrat pentru herpes zoster oftalmic.
Revarsatul pleural s-a rezorbit dupa 10 zile de la intreruperea tratamentului.
Clozapine este neuroleptic si a fost gasit ca producand poliserozita. Revarsatele pleurale
induse de clozapine pot fi bilaterale si au continut crescut in neutrofile. Provocarea cu clozapine
induce febra si revarsat pleural si chiar revarsat pericardic, care se rezorb dupa 7-14 zile (83).
D-Penicillamine este agent chelator al cuprului, eficient in tratamentul bolii Wilson, dotat
cu proprietati imunosupresoare. D-penicillamina formeaza prin legarea de cisteina a unui compus
hidrosolubil si poate fi util in tratamentul si prevenirea litiazei cu calculi de cistina. Efectele
secundare ale D-penicillaminei sunt: discrazii sanguine, pemfigus, sindrom Stevens-Johnson,
sindrom nefrotic, hematurie, sindrom lupus-like, artrita reumatoida, miastenie si sindrom
Goodpasture. Revarsatul pleural indus de D-penicillamina a aparut in absenta acestor efecte
secundare, este in cantitate semnificativa, serohemoragic si poate fi tratat prin pleurodeza.
Clinica Medicala Coltea 12
Dr D Isacoff

Factorul stimulator al coloniilor de granulocite (granulocyte colony-stimulating factor,

GCSF) este factor de crestere hematopoietic folosit pentru tratamentul neutropeniei indusa de
chimioterapia mielosupresiva. Revarsatul pleural a fost raportat la o pacienta cu cancer mamar si
a fost din punct de vedere biochimic exudat, bogat celular cu cresterea celulelor mieloide imature
si mature dupa 10 zile de la terapia cu GCSF. Dupa interrupter tratamentului cu GCSF revarstul
pleural s-a rezorbit lent.
Interleukina-2 este recomandata pentru tratamentul carcinomului celulei renale si al
melanomului. La cei 108 pacienti care au folosit IL-2, jumatate au prezentat pe radiografie
revarsate pleurale (88,89) si la aproape toti a fost prezent edemul pulmonar. Dupa intreruperea
tratamentului cu IL-2, revarsatul pleural se rezoarbe la 80% dupa 30 zile (89). Revarsatele
pleurale apar prin edem pulmonar care se scurge in spatiul pleural, asemanator edemului
pulmonar observat in SDRAA.
Itraconazole este derivat de triazol folosit in tratamentul micozelor sistemice si a
revarsatul pleural a fost raportat numai la un singur pacient (90), este exudat si se poate insoti de
revarsat pericardic.
L-Tryptophan folosit ca inductor al somnului si a fost asociat cu aparitia reactiilor
adverse pulmonare, este considerat factor cauzal in aparitia vasculitelor (sindromul eozinofilie-
mialgii) (91,92). Reactiile pleuropulmonare cuprind infiltrate alveolare sau interstitiale bilaterale si
rtevarsat pleural (93). Interrupter tratamentului si administrarea de corticosteroizi reprezinta
tratamentul acestor reactii pleuropulmonare, rezolutia anomaliilor radiologice fiind in zile-
sapatamani, putand sa persiste hipoxemie de effort si chiar anomalii usoare ale difuziei.
Simvastin este inhibitor al HMG Co-A reductazei folosit in tratamentul dislipidemiei. A
fost raportat un pacient cu pneumonita de hipersensibilitate cu 34% eozinofile in lichidul de lavaj
bronhoalveolar si pneumopatie interstitiala, ca si revarsat pleural drept si pahipleurita stanga.
Toracoscopia a infirmat o cauza infectioasa si interuperea tratamentului si 40 mg/zi prednison au
detreminat ameliorare simptomatica m arcata si ameliorare fiziologica in cateva zile.

Pleurita lupica indusa de medicamente.

Cu peste 50 ani in urma a fost descris lupusul indus medicamentos la un bolnav sub
tratament cu sulfadiazina (95) si de-a lungul timpului 75 medicamente au fost implicate drept
cauza a sindromului lupus-like sau exacerbeaza lupusul eritematos preexistent (96).
Medicamentele legate de aparitia sindromului lupus-like sunt: antihipertensive, antibiotice,
antiinflamatoare, imunosupresoare, citokine recombinante, psihotropice, antitiroidiene si hormoni.
Dintre toate acestea, cele mai studiate (prospectiv si retrospectiv) sunt procainamida si
hidralazina, celelalte droguri care au fost asocite puternic cu lupusul indus medicamentos fiind
clorpromazina, izoniazida, metyldopa, penicillamina si chinidina.
Procainamida
Dintre medicamentele care induc sindrom lupic procainamida este cea mai frecvent incriminata,
aproximativ o treime din pacienti avand sindromul dupa 1 an de tratament. Manifestarile
sindromului lupic apar la la 1 luna sau tardiv la 12 ani de la inceputul tratamentului, media fiind de
1 an. Acetilorii lenti au ANA si sindrom lupic la doze mai mici si dupa o durata mai scurta de
tratament. Pleurita si revarsatele pleurale apar la ~50% din cazuri; infiltrate pulmonare la 40%,
fibroza pleurala cu restrictie ventilatorie.

Hydralazine
Produce sindrom lupic la 2-21% din cazuri, procentul variabil fiind datorat duratei tratamentului,
dozei, fenotipului de acetilor. Doza zilnica >200mg sau doza cumulativa de >100g sunt asociate
cu o mare probabilitate de aparitie a sindromului lupus-like. Aprox 30% din pacienti au boala
pleuropulmonara