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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


ESCUELA DE POST-GRADO

Despertar y extubacin temprana en anestesia para


neurociruga vascular

TRABAJO DE INVESTIGACIN
Para optar el Ttulo de Especialista en Anestesia, Analgesia y Reanimacin

AUTOR

Ruth Jeanette Romero Bravo

LIMA PER
2009

Dedicado a mi hija Gabriela Antuanette


el ser ms angelical y sublime que
Dios envi a mi vida, mi mueca
linda gracias por permitirme
sentir la clase de amor por el
que la gente muere sin
dudarlo.

Para mis padres, Jos y Carmen


Nadie ha recibido ms afecto
ni un apoyo tan incondicional
como el que ustedes
me han dado.
Yo tambin los quiero.
2

INDICE
CAPITULO

Pgina

I.

DATOS GENERALES

II.

PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO

III.

METODOLOGA

17

IV.

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

22

V.

RESULTADOS

24

VI.

DISCUSION

27

VII.

CONLUSIONES

32

VIII. REFERENCIA BIBLIOGRFICA

33

IX.

35

ANEXOS

Definicin de Trminos

Ficha de recoleccin de datos

CAPITULO: DATOS GENERALES


1.1

Ttulo
Despertar y Extubacin temprana en anestesia para neurociruga
vascular

1.2

rea de Investigacin
Neuroanestesia

1.3

Autor responsable del proyecto


Dra. Ruth Jeanette Romero Bravo

1.4

Asesor
Dr. Freddy Espinoza Mendoza
Mdico Anestesilogo del Departamento de Anestesiologa
Hospital Nacional Daniel A. Carrin

1.5

Institucin
Departamento de Anestesiologa
Hospital nacional Daniel A. Carrin

1.6

Entidades o Personas con las que se coordinar el proyecto


Dra. Mara Elena Len Melendez
Mdico Anestesilogo
Jefe del Departamento de Anestesiologa
Hospital nacional Daniel A. Carrin

1.7

Duracin
5 meses

II

CAPITULO: PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO


2.1

Planteamiento del Problema


2.1.1 Descripcin del Problema
En neuroanestesia los objetivos buscados en el paciente son
evitar la elevacin de la presin intracraneal (PIC), facilitar la
exposicin quirrgica, reducir el consumo metablico cerebral y un
rpido despertar para la valoracin postquirrgica (1). Si bien,
respecto a este ltimo punto, existen pros y contra sobre un despertar
precoz; en la mayora de los textos se recomienda el despertar en
quirfano siempre y cuando el estado neurolgico preoperatorio del
enfermo sea adecuado y no se haya producido complicaciones
intraoperatorias (1)(2)(3).
La evaluacin de la condicin neurolgica en un paciente
despierto, es el mtodo mejor y menos costoso de neuromonitoreo
disponible (4)(5), razn por la cual un despertar temprano de estos
pacientes es una tendencia que va en ascenso, donde es precisamente,
el examen neurolgico una de las principales metas de equipo
quirrgico.
El anestesilogo cada vez juega un papel determinante, ya que
el manejo intraoperatorio que realice, depende en gran medida el
adecuado y rpido despertar y extubacin del paciente, que adems
de brindar la posibilidad de realizar una confiable evaluacin mdica
y neurolgica del paciente, ayuda a aliviar la angustia de un
neurocirujano (4)(6). Es importante aclarar que se puede realizar una
evaluacin neurolgica postquirrgica sin extubacin precoz; sin
embargo, la confiabilidad de sta puede ser menor, pues se practica
mas rpidamente y con un grado mayor de estrs por parte del equipo

quirrgico; adems se imposibilita la realizacin de preguntas que


necesiten una respuesta verbal por parte del paciente(6).
El conocimiento y manejo adecuado de los factores
desencadenantes de estrs fisiolgico postquirrgico ha ayudado a
que actualmente la recuperacin anestsica y extubacin temprana
pueda lograse sin aumentos significativos de consumo de oxgeno
cerebral. Esto ha permitido a pacientes que anteriormente deban a
salir a ventilacin mecnica y cuidados intensivos, actualmente
puedan ser extubados en quirfano y manejados en cuidados
intermedios (6)(7)(8).
2.1.2 Antecedentes del Problema
A finales de los aos 50 y principios de los 60 fue rutinario
encontrar que a los pacientes sometidos a ciruga mayor se extubaban
tempranamente, dada la naturaleza primitiva del cuidado crtico
postoperatorio. A medida de la dcada del 60 la prctica de la
ventilacin mecnica postoperatoria en este tipo de pacientes se
convirti en un procedimiento casi rutinario debido a la presencia de
acidosis e hipoxia postoperatorio y a la utilizacin de anestsicos en
el mantenimiento anestsico con altas dosis de opiodes con una vida
media sensible al contexto, muy prolongada (1)(5)(9). Esto se
extendio hasta finales de los aos 70 y principio de los aos 80,
momento en el cual se retorno nuevamente la prctica de la
extubacin temprana. Uno de los factores que contribuyo al regreso
de la prctica del fast-track fue la evolucin explosiva de los perfiles
de riesgo preoperatorios, que generaron adems una presin de tipo
econmico en los programas hospitalarios, tendiente a reducir costos,
disminuir la estancia hospitalaria e incrementar el volumen
quirrgico, con el fin de hacerse ms competitivos en el medio.

A pesar de la importante evolucin que sufri el fast-track en


otras especialidades (anestesia cardiovascular por ejemplo), no fue
paralela en el campo de la neuroanestesia. En los ltimos 10 aos los
protocolos de fast-track son parte del quehacer neuroanestsico
diario.
2.1.3 Fundamentos
2.1.3.1 Marco Terico
Los

aneurismas

intracraneales,

se

originan,

frecuentemente, de los vasos del Polgono de Willis o de la


bifurcacin de la arteria cartida, de la cerebral anterior, de la
cerebral media o de la arteria basilar; as como de los sitios en
que salen las ramas o en la convexidad de una curva del vaso
y se proyecta en la direccin, que el flujo hubiera seguido,
sino hubiera curva (3)(5)(9).
Se estimado que entre el 1% al 5% de la poblacin
mundial, pueden tener un aneurisma y 1 de cada 10,000 sufre
HSA por rotura de aneurisma. Los aneurismas cerebrales son
la principal causa de Hemorragia Subaracnoidea no
traumtica; en los Estados Unidos producen la muerte o
invalidez de alrededor de 18,000 a 20,000 personas por ao
(3)(4)(7)(8).
La prevalencia de aneurismas intracraneales es mayor
que la incidencia de HSA; la incidencia anual de rotura de
aneurismas en pacientes con aneurismas conocidos varia entre
1.4% y 2.3% y el riesgo de rotura est relacionado con el
tamao y la presencia de aneurismas mltiples (3)(4)(7)(8).
La incidencia de aneurismas no rotos en la poblacin general,
es muy baja, es del 1% menos en las grandes series de

autopsias el pico de su incidencia estara en la dcada de los


70. Inagawa no encontr aneurismas intracraneanos en 903
pacientes entre 1 y 29 aos de edad y encontr una incidencia
de 1.24% entre los de 60 a 69 aos de edad, con predominio
del sexo femenino en una proporcin de 5:3 (5)(7)(8)(9).
Con la ruptura de un aneurisma, el escape sbito de
sangre dentro del espacio subaracnoideo causa un incremento
en la presin intracraneal (PIC), cercano a la presin
diastlica sistmica. Este incremento en la PIC produce una
reduccin sbita en la presin de perfusin cerebral (PPC;
PPC=PAM-PIC), con una consecuente reduccin en el flujo
sanguneo cerebral (FSC)(4)(6). Los cambios en el estado de
conciencia, pueden deberse a una fase de isquemia cerebral
secundaria a estos incrementos en la PIC. Con una PIC igual o
por arriba de la presin diastlica sistmica, se produce un
bloqueo de la entrada de sangre a la cavidad craneal, que
puede

producir

fenmenos

isqumicos

transitorios

permanentes cuando la PIC se mantiene por arriba de la


diastlica produciendo lo que se denomina tamponade
cerebral. La hipertensin asociada con HSA aguda, puede
representar hiperactividad autonmica inducida por isquemia
cerebral o trauma directo a los mecanismos cerebrales
autonmicos. La presin transmural que distiende el saco
aneurismtico es la diferencia entre la presin arterial media y
la presin intracraneal (TTA=PAM-PIC). Cambios sbitos o
incrementos sostenidos en PAM o reducciones en la PIC
tienden a distender el saco y pueden causar ruptura y
resangrado del aneurisma. Reducciones prolongadas en la
PPC, pueden causar isquemia cerebral, en reas pobremente
perfundidas, con alteracin en la autorregulacin e incremento

global en la PIC por ruptura isqumica de la barrera


hematoenceflica(5).

Despus

de

HSA

producida

experimentalmente, se observan dos fenmenos o patrones


hemodinmicos cerebrales(6, 7): a) La PIC se eleva hasta
alcanzar los valores diastlicos arteriales, lo que provoca una
reduccin recproca del FSC, que puede llegar hasta cero.
Esto es seguido por una reduccin gradual en la PIC y un
incremento en el FSC sobre los siguientes 15 minutos,
seguido por una hiperemia reactiva, con mejora de la funcin
cerebral. Este patrn se correlaciona clnicamente con
aquellos pacientes que sobreviven a la HSA inicial y que se
presentan con varios niveles de conciencia. b) El incremento
persistente en la PIC ocasiona incapacidad para restablecer el
FSC y la funcin cerebral. La razn de este incremento
persistente en la PIC puede estar relacionado con alteraciones
en la dinmica del lquido cefalorraqudeo (LCR), causadas
por cogulos formados en las cisternas. Este patrn persistente
"sin flujo", se asocia con vasoespasmo agudo, edema de los
astrocitos perivasculares, neuronas y endotelio capilar. Los
pacientes con esta respuesta hemodinmica, representan
aquellos admitidos en un estado vegetativo crnico persistente
y

aquellos

que

no

sobreviven

un

tratamiento

oportuno(8)(10)(11).
La cefalea es el sntoma clnico ms comn de la HSA
y se presenta en el 85-95% de los pacientes. Muchos pacientes
se presentan con prdida breve de la conciencia y trastornos
de la mentacin. Pueden ocurrir signos y sntomas
relacionados con la reaccin inflamatoria de las meninges a la
extravasacin de sangre. Otros sntomas neurolgicos pueden
incluir dficits focales, alteraciones en los nervios craneales

y/o alteraciones en la estabilidad hemodinmica (7). La


presencia de signos y sntomas relacionados con la
hemorragia subaracnoidea, se encuentra ntimamente ligado la
morbimortalidad. Pacientes que se presentan con uno o ms
sntomas, tendrn mayor presin intracraneal, o peor estado
neurolgico, lo que incrementa el riesgo quirrgico y predice
la evolucin neurolgica. En 1956, Boterell y cols (8),
desarrollaron una escala, dividida en varios grados para
evaluar el riesgo quirrgico y predecir la evolucin
neurolgica; esta escala fue modificada posteriormente por
Hunt y Hess(9), por el estudio colaborativo de aneurismas
intracraneales(1)

por

la

federacin

mundial

de

neurocirujanos(10), que incluye la valoracin de las escala de


coma de Glasgow. La escala actualmente ms usada es la de
Hunt y Hess debido a su facilidad y fcil aplicacin (12).
Estos esquemas de evaluacin clnica por grados, permiten la
evaluacin del riesgo operatorio, la comunicacin entre los
mdicos involucrados con el paciente y conducir estudios
comparativos para la teraputica que mejore la evolucin
neurolgica (9)(10)(12).
El grado clnico tambin indica la severidad de la
patologa intracraneal asociada. A mayor grado clnico mayor
posibilidad

de

desarrollar

vasoespasmo,

hipertensin

intracraneal, anormalidades en la autorregulacin cerebral y


respuesta cerebrovascular anormal al CO2 (11)(12). Un peor
grado clnico tambin se asocia con una alta incidencia de
arritmias cardiacas y disfuncin miocrdica; los pacientes en
peor grado clnico tienden adems a ser hiponatrmicos e
hipovolmicos. El reconocimiento por el anestesilogo de
estos estados clnicos, permitir un manejo adecuado e

10

integral del paciente que se presenta con HSA por ruptura de


aneurisma intracraneal.
El objetivo de la tcnica anestsica y su manejo debe
encaminarse a proporcionar una tcnica anestsica, que
permita la recuperacin neurolgica completa una vez
terminada la ciruga y el paciente pueda ser evaluado
neurolgicamente dentro de los primeros 30 minutos despus
de terminada la ciruga (3)(4)(7).
La comunicacin entre el cirujano y el anestesilogo
es esencial para el tratamiento ptimo de la salida de la
anestesia (4).
Dependiendo

del

estado

preoperatorio

de

la

ventilacin y de la duracin y la dificultad de la intervencin


quirrgica.

La

extubacin

traqueal

debe

considerarse

adecuada cuando la intervencin ocurre sin incidencias, la


relajacin enceflica no da problemas y el paciente puede
mantener una ventilacin adecuada con los reflejos larngeos
intactos (5)(7)(12).
El manejo adecuado de la va area es crtico en el
cuidado del paciente neuroquirrgico. Los pacientes que salen
del quirfano intubados necesitan sedacin para evitar la tos y
el pujo, pues esto causa elevacin de la PIC y dficit regional
del flujo sanguneo cerebral (5)(12).
La ventilacin mecnica controlada elimina la presin
intratorcica negativa causada por la inspiracin normal, esto
disminuye el retorno venoso. Si esta reduccin en la precarga

11

se impone a una hipovolemia, puede causar una hipotensin


arterial afectando significativamente el flujo sanguneo
cerebral, especialmente en presencia de aumento de la PIC
(3)(4)(6)(12).
Si el paciente tiene una pobre sincronizacin con el
ventilador debe ser relajado para evitar un aumento de la PIC
(4). La ventilacin con presin tiene efectos significativos
sobre el flujo sanguneo cerebral, PPC y la PIC (4). En
presencia de obstruccin, la acumulacin de dixido de
carbono producen vasodilatacin de los vasos cerebrales y
aumentos del flujo sanguneo cerebral y PIC (4).
2.1.3.2 Marco Referencial
Estudios recientes tienden a demostrar que es posible
alcanzar la meta de recuperacin anestsica y extubacin
temprana cercana al libre estrs inmediatamente despus de la
ciruga.
Bouder et al. compararon los niveles de catecolaminas,
consumo de oxigeno y presin arterial media en dos grupos de
pacientes (normotrmicos y sin patologa cardiovascular
asociada); el primer grupo de paciente fue extubado
tempranamente (antes de las 2 horas) y el segundo grupo
despus de las 2 horas. El resultado fu muy interesante, pues
encontraron que en el primer grupo present una menor
alteracin metablica y cardiovascular que el segundo grupo
(3)(4)(7)(8).
No hay una tcnica anestsica ideal o que altere el
pronstico

del

paciente

neuroquirrgico,

slo

se

ha

12

demostrado que un despertar rpido constituye el factor ms


importante en la rpida evaluacin del estado neurolgico del
paciente. Los objetivos a tener en cuenta durante el
transoperatorio son:
1. Proveer una buena relajacin del cerebro:
2. Mantener una presin de perfusin adecuada
3. Flujo sanguneo colateral: la oclusin temporal en un
vaso con flujo sanguneo colateral adecuado, permite
perodos largos o definitivos sin dficit neurolgico.
4. Proteccin cerebral.
El auge de la extubacin temprana, conocida
mundialmente como fast track, entendida sta como un rpido
retorno de la ventilacin espontnea, de la conciencia y
consecuentemente extubacin, requiere modificar las tcnicas
anestsicas; dentro de estos cambios figura: usar bajas dosis
de

opiceos,

anestsicos

endovenosos

relajantes

neuromusculares de rpida accin y corto metabolismo, as


como agentes halogenados de alta liposolubilidad y baja
potencia, como lo son el desfluorane y sevofluorane (3)(4)(5).
Dentro de los otros opiceos, el remifentanilo es un
opiceo de accin ultracorta que se ha utilizado de forma
satisfactoria

como

parte

de

la

anestesia

durante

procedimientos neuroquirrgicos (1)(2). Los efectos del


remifentanilo, similares a los de otros opiceos sobre la
hemodinmica y metabolismo cerebral, producen una
disminucin del flujo sanguneo cerebral y del consumo
metablico cerebral de oxgeno. As mismo, se ha utilizado de
manera satisfactoria en pacientes con ligero aumento de la
presin

intracraneal

durante

craneotoma

por

tumor

13

supratentorial (3). Adems, el remifentanilo presenta la


ventaja adicional de poder utilizar dosis elevadas durante el
mantenimiento de la anestesia sin afectar a la recuperacin, ya
que permite reducir al mnimo la administracin de
anestsicos voltiles o de propofol (3)(7). Por otra parte, el
propofol y el sevofluorano se han utilizado con xito para el
mantenimiento

de

neuroquirrgicos,

la
debido

anestesia
a

en

que

sus

procedimientos
caractersticas

farmacocinticas les confieren ventajas similares en cuanto a


la rpida recuperacin de la anestesia, incluso despus de
periodos prolongados de anestesia; para el caso del
sevofluorano debido a su bajo coeficiente de particin
sangre/gas (4), y para el propofol por su aclaramiento
metablico

rpido

(5).

Debido

las

caractersticas

farmacolgicas de estos frmacos anestsicos y a sus efectos


sobre el sistema nervioso central, seran una eleccin lgica
para la anestesia en pacientes neuroquirrgicos, ya que
proporcionaran condiciones quirrgicas y de estabilidad
hemodinmica apropiadas, y permitiran una recuperacin
rpida de la anestesia y una evaluacin neurolgica precoz.
2.2

Objetivos de la Investigacin
2.3.1 Objetivo General
Determinar que el

despertar y extubacin temprana en

anestesia para ciruga de aneurisma cerebral es una tcnica


segura.
Comparar el uso de sevofluorano asociado a fentanilo (SF) y
sevofluorano asociados a remifentanilo (SR) para el
mantenimiento y recuperacin de la anestesia.

14

2.3.2 Objetivos Especficos


Evaluar el comportamiento hemodinamico intraoperatorio en
ambos grupos.
Cuantificar el tiempo de emergencia y recuperacin de la
conciencia
Determinar la eficacia de las pautas analgsica administradas
intraoperatoriamente

tras

una

anestesia

general

con

remifetanilo .
2.3

Evaluacin del Problema


La

alta

frecuencia

de

presentacin

de

patologa

neuroquirrgica vascular en nuestro hospital y la falta de


cuidados

neurocrticos

especializados

para

el

manejo

postoperatorio hacen que el despertar y la extubacin


temprana en pacientes postoperados de aneurisma cerebral sea
una tcnica cotidiana en nuestro servicio.

2.4

Justificacin e Importancia del Problema


2.4.1 Justificacin Legal
El Hospital nacional Daniel A. Carrin constituye una base de
referencia para patologas vasculares neuroquirrgica a nivel
nacional. Es as que el nmero de pacientes que ingresan a
quirfano va en aumento, sin embargo no contamos con
unidades de cuidados neurocriticos ni disponibilidad de cama
en la unidad de cuidados intensivos o intermedios para el
postoperatorio inmediato. Por lo tanto los anestesilogos nos
hemos visto en la necesidad de desarrollar la tcnica de
despertar y extubacin en quirfano.

15

2.4.2 Justificacin Terico Cientfico


La mayora de los pacientes tras una craneotoma y clipaje de
aneurisma pueden ser extubados al final de la ciruga,
teniendo la precaucin de logara un despertar suave y
controlado, lo que facilita el examen neurolgico inmediato.
2.4.3 Justificacin Prctica
Uno de los aspectos que juegan un papel determinante en el
pronstico neurolgico de los pacientes post operados es su
evaluacin temprana fundamentado en que la evaluacin de la
condicin neurolgica en un paciente despierto, es el mtodo
mejor y menos costoso de nuromonitoreo disponible.

16

III

CAPITULO: METODOLOGA
3.1

Tipo de Estudio
Estudio de revisin de casos

3.2

Diseo de Investigacin
De observacin, retrospectivo, longitudinal, descriptivo.

3.3

Universo de estudio
162 pacientes operados de aneurisma cerebral en sala de operaciones
del Hospital Nacional Daniel A. Carrin

durante el periodo

comprendido entre 1 mayo 2005 al 31 mayo 2008.


3.4

Muestra de Estudio
Pacientes operados de aneurisma cerebral en sala de operaciones del
Hospital Nacional Daniel A. Carrin

durante el periodo

comprendido entre 1 mayo 2005 al 31 mayo 2008.


3.5

Tamao de la muestra
32 pacientes operados de aneurisma cerebral en sala de operaciones
del Hospital Nacional Daniel A. Carrin

durante el periodo

comprendido entre 1 mayo 2005 al 31 mayo 2008.


3.5.1. Criterios de inclusin

Pacientes operados de aneurisma cerebral en sala de


operaciones del Hospital Nacional Daniel A. Carrin
durante el periodo comprendido entre 1 mayo 2005 al 31
mayo 2008.

3.5.2. Criterios de exclusin

Pacientes postoperados de aneurisma cerebral que


ingresaron intubados a quirfano.

17

Pacientes

operados

de

aneurisma

cerebral

con

complicaciones intraoperatorias que llevaran a que salga


de quirfano intubado.
3.5.3. Criterios de eliminacin

Historias clnicas incompletas o no legibles.

3.6. Variables de Estudio y Operalizacin


Variable

Tipo de
Variable

Indicador

Escala de
Medicin

Sexo

Cualitativa

Hombre
Mujer

Nominal

Grupo etreo

Cualitativa

Ordinal

Peso

Numrica

10 15 aos
15 19 aos
20 29 aos
30 39 aos
40 - 49 aos
50 59 aos
60 69 aos
> 70 aos
Kilogramos

Continua

Talla

Numrica

centmetros

Continua

ASA

Cualitativa

ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV
ASA V

Ordinal

Tiempo anestsico

Numrica

Minutos

Continua

Extubacin
traqueal

Numrica

Minutos entre final de


ciruga y extubacin

Continua

Apertura ocular

Numrica

Minutos entre final


de administracin de
anestsico y apertura
ocular espontanea

Continua

18

Ventilacin
espontanea

Numrica

Minutos entre el final


de la administracin
de anestsicos e inicio
espontaneo de la
ventilacin

Continua

Obedece ordenes
verbales

Numrica

Minutos entre final de


anestesia y
cumplimiento de
ordenes verbales

Continua

Consumo de
sevofluoranno
(ml)

Numrica

Flujo de oxigeno x %
dial x 3.33

Continua

Relajacin
cerebral

Cualitativa

Excelente
Edema mnimo
Edema moderado
Edema intenso

Nominal

Rigidez muscular

Cualitativa

Si
No

Nominal

Episodios de
hipertensin

Cualitativa

Si
No

Nominal

Hipotensin

Cualitativa

Si
No

Nominal

Bradicardia

Cualitativa

Si
No

Nominal

Capacidad de
toser

Cualitativa

Si
No

Nominal

Orientacin
temporoespacial

Cualitativa

Si
No

Nominal

Nauseas

Cualitativa

Si
No

Nominal

Vmitos

Cualitativa

Nominal

Cualitativa

Si
No
No dolor
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor severo

Escala de
valoracin verbal

Nominal

19

3.7. Tcnica y mtodo de trabajo


Del libro de registro de anestesia del Departamento de Anestesiologa
del Hospital Nacional Daniel A. Carrin se obtuvo la fecha, nombre e
historia clnica de los pacientes operados de aneurisma cerebral durante
el periodo comprendido entre 1 mayo 2005 al 31 mayo 2008.
Posteriormente se elaboro una base de datos en Excel en donde se
ordenaron segn la fecha de la operacin, se dividi segn las drogas
anestsicas empleadas, un grupo A que comprendi 32 pacientes que
recibieron anestesia con sevofluorano y fentanilo y el grupo B 32
pacientes que recibieron anestesia con sevofuorano y remifentanilo. Se
tom como unidades de muestreo si el ltimo nmero de la historia
clnica es impar en cada grupo para cada grupo aleatoriamente.
Del rea de archivo se revisaran las historias clnicas de los pacientes
seleccionados de nuestra base de datos; la informacin de inters para
este estudio se recolect en la ficha de recoleccin de datos elaborada
por los autores.
3.8. Proceso de captacin de la informacin
Se tuvo como principales fuentes de informacin el libro de registro
de anestesias del departamento de anestesia, el libro de reporte
operatorio del centro quirrgico y las historias clnicas.
3.9. Procesamiento y Anlisis de Datos.
Una vez captada la informacin, se verti en la base de datos en
excell. El anlisis estadstico se realizo con el programa SPSS 11.5. Los
datos se muestran para ambos grupos A SF (sevofluorano/fentanilo) y
grupo B (sevofluorano/remifentanilo). Se aplic la

prueba de chi

cuadrada para determinar diferencia estadstica significativa en el caso


de variables cualitativas y con t de Student para las variables

20

cuantitativas. Se consideran estadsticamente significativos valores de p


< 0,05.

21

IV

CAPTULO: ASPECTOS ADMINISTRATIVOS


4.1

Plan de Acciones
Se present el proyecto de investigacin al rea de Capacitacin del
Hospital para su autorizacin correspondiente, obtenindose la
informacin necesaria de las correspondientes historias clnicas.

4.2

Asignacin de Recursos
4.2.1 Recursos Humanos
o Dra. Ruth Romero Bravo, Mdico Cirujano
o Dr.

Freddy

Espinoza

Mendoza,

Mdico

asistente

del

Departamento de anestesiologa, Hospital Nacional Daniel. A


Carrin.
4.2.2 Recursos Materiales
o Computadora
o Impresora
o Fotocopiadora
o Material de escritorio
4.3 Presupuesto
Recurso

Costo

Investigadores

Recursos propios

Servicios
o Asesoria cientfica
o Fotocopias
o Transporte Local
SUBTOTAL
Bienes
o
o
o
o

2 millares Papel bond 80 gr satinado


2 tableros para escritura
Puerto USB
2 cartuchos de tinta negra para impresora
SUBTOTAL

Recursos propios
100.00
50.00
150.00
160.00
35.00
Recursos propios
80.00
275.00

Bienes capital
o Computadora
o Impresora de inyeccin a tinta
SUBTOTAL

TOTAL GENERAL

Recursos propios
Recursos propios

425.00

22

4.4 Cronograma de actividades


Actividad
Revisin bibliogrfica
Elaboracin del protocolo
Recoleccin de datos
Procesamiento y anlisis
Elaboracin del informe final

Nov

Dic

Ene

Feb

Mar

X
X
X
X
X

23

CAPITULO: RESULTADOS
TABLA N 1: DATOS DEMOGRAFICOS
Parmetro

Grupo A (SF)
n= 32

Grupo B (SR)
n = 32

Masculino
Femenino

7
25

9
23

45.30 aos
50.30 aos

41.69 aos
48.94 aos

0
1
0
6
9
9
5
2
67 +-8

2
2
1
4
8
9
3
3
70 +- 9

164 +- 9

165 +- 5

0
14
18
0
0

0
16
16
0
0

SEXO
EDAD (media)
Masculino
Femenino
Distribucin segn grupo etreo
10 15 aos
16 20 aos
21 29 aos
30 39 aos
40 49 aos
50 59 aos
60 69 aos
+ 70 aos
PESO (kg)
TALLA (cm)
ASA
I
II
III
IV
V

24

TABLA N 2: RESULTADOS INTRAOPERATORIOS


Parmetro
Episodios hipertensivos

Grupo A (SF)
n= 32
10

Grupo B (SR)
n = 32
3

Episodios de hipotensin

12

16

Bradicardia

Relajacin cerebral
Excelente
Edema mnimo
Edema moderado
Edema intenso
Rigidez muscular

22
7
2
1
2

26
4
1
1
6

140.8
5.9 horas

78.58
7.05 horas

Sevofluorano
Cantidad empleada (ml)
Tiempo anestsico promedio

TABLA N 3: PARAMETROS DE RECUPERACIN POSTANESTESICA


Parmetro
Ventilacin espontanea

Grupo A (SF)
n= 32
5 min 54 seg 2 min 36 seg

Grupo B (SR)
n = 32
3min 48 seg 1 min 12 seg

Apertura ocular al llamado

7 min 36 seg 3 min 06 seg

4 min 45 seg 1 min 06 seg

Extubacin traqueal

9 min 21 seg 3 min 18 seg

5 min 25 seg 1 min 12 seg

Obedece ordenes

11 min 48 seg 3 min 27seg

6 min 21 seg 1 min 38 seg

TABLA N 4: OTROS PARAMETROS DE RECUPERACIN POSTANESTESICA


Parmetro
Capacidad de toser
Si
No
Orientacin temporoespacial
Nombre (SI / NO)
Fecha (SI / NO)
Lugar (SI / NO)

Grupo A (SF)
n= 32

Grupo B (SR)
n = 32

24
8

27
5

32 / 0
27 / 5
26 / 6

32 / 0
30 / 2
30 / 2

TABLA N 5: INCIDENCIA DE NAUSEAS Y VOMITOS POSOPERATIRIOS


Parmetro
Nauseas
Vmitos

Grupo A (SF)
n= 32
16 ( 50 % )
10 ( 31 % )

Grupo B (SR)
n = 32
18 ( 56 % )
12 ( 38 % )

25

TABLA N 6: DOLOR POSTOPERATORIO SEGN ESCALA DE VALORACIN


VERBAL (EVS)
Parmetro
EVS al despertar
No
Leve
Moderado
Severo
EVS 30 minutos
No
Leve
Moderado
Severo
EVS 1 horas PO
No
Leve
Moderado
Severo
EVS 2 horas PO
No
Leve
Moderado
Severo
EVS 4 horas PO
No
Leve
Moderado
Severo
EVS 8 horas PO
No
Leve
Moderado
Severo

Grupo A (SF)
n= 32

Grupo B (SR)
n = 32

24
6
2
0

20
8
4
0

21
10
1
0

21
8
3
0

29
3
0
0

26
5
1
0

28
3
1
0

27
4
0
0

27
4
1
0

27
4
1
0

29
3
0
0

26
5
1
0

26

VI

CAPITULO: DISCUSION
Los principales objetivos de la anestesia neuroquirrgica son conseguir una
induccin de la anestesia suave, proporcionar condiciones hemodinmicas estables
durante la ciruga, facilitar la exposicin quirrgica con relajacin cerebral adecuada
y conseguir la recuperacin rpida del nivel de conciencia para una evaluacin
precoz de la funcin neurolgica.
Los datos demogrficos se muestran en la tabla N 1, en ambos grupos la
mayor incidencia de aneurismas cerebrales rotos en el sexo femenino con una
relacin de 1 hombre por cada 3 mujeres, entre la cuarta y sexta dcada. La
literatura reporta una epidemiologia similar (2)(3)(4).
Durante el intraoperatorio de una craneotoma existen momentos de intensa
estimulacin: laringoscopia e intubacin, colocacin del marco de Mayfield en el
crneo, incisin del cuero cabelludo, craneotoma, diseccin de duramadre. Estos
periodos se alternan con otros de estimulacin mnima: posicionamiento del
paciente, preparacin del sitio quirrgico, diseccin intracraneana(7)(10)(12)(13).
Por lo anterior se requiere de una tcnica anestsica que permita mantener una
estabilidad hemodinmica intraoperatoria, ajustar el nivel de profundidad anestsica
de acuerdo a la intensidad de los estmulos nociceptivos, unido a obtener una
emergencia anestsica rpida y predecible, que permita una precoz evaluacin
neurolgica del paciente (5)(9)(11)(12). La principal preocupacin con el uso de
altas dosis o la administracin prolongada de opiodes convencionales es que pueden
resultar en su acumulacin, llevando a una depresin respiratoria que puede persistir
durante el periodo postoperatorio, adems de un lento despertar y una estancia
prolongada en unidad de cuidados postoperatorios inmediatos (1)(2)(7)(14). Hoy en
da no existe un agente especfico a emplear en neuroanestesia pero el deseo de una
rpida extubacin conduce a elegir frmacos de visa media no sensible al contexto,
facilitando un despertar rpido y predecible (4)(8)(12)(14).

27

Uno de los agentes que ha demostrado ser seguro en pacientes intervenidos


neuroquirrgicamente y que se ajusta a este perfil farmacolgico es el remifentanilo,
agonista opiceo que facilita la proteccin frente a estmulos dolorosos con un
despertar predecible independientemente del tiempo de administracin de la
infusin de este frmaco, dado que su vida media sensible al contexto es constante
(4)(9)(13)(14).
El remifentanilo presenta la ventaja adicional de de poder utilizar dosis
elevadas durante el mantenimiento de la anestesia sin afectar la recuperacin, ya que
adems permite reducir la administracin de anestsicos voltiles(3)(6)(8). Por otra
parte el sevofluorano se ha utilizado con xito para el mantenimiento de la anestesia
en neurociruga, debido a que sus caractersticas farmacocinticas (bajo coeficiente
de particin) le confiere ventajas similares en cuanto a la rpida recuperacin de la
anestesia, incluso despus de periodos prolongados (4)(6)(12)(13)(14)(15).
Balakrishan et at en su investigacin concluye que la anestesia basada en
remifentanilo provee una hemodinmica estable y similar durante la fase de
induccin, mantenimiento y recuperacin de la anestesia cuando se compar con la
anestesia basada en fentanilo (16).
Nuestra investigacin demostr que hay diferencia estadsticamente
significativa ( p < 0.01) entre los dos grupos respecto al nmero de episodios
hipertensivos durante el intraoperatorio asociado a los momentos de mayor estmulo
nociceptivo, presentando el grupo SF (sevofluorano/fentanilo) mayor numero de
pacientes (10) que presentaron uno o ms episodios de hipertensin respecto al
grupo SR (sevofluorano/remifentanilo) (Tabla 2), siendo necesario administrar dosis
adicional de fentanilo en bolo. Estos resultados coinciden con un estudio
prospectivo, aleatorizado en 40 pacientes sometidos a craneotoma que compar el
uso de remifentanilo o fentanilo, demostr que la presin arterial promedio y el
gasto cardiaco difieren entre los dos grupos (p < 0.05), observando mayor
disminucin en el GR, durante la apertura de la duramadre (p <0.001) (15). Otro
estudio comparativo y aleotorizado en 103 pacientes sometidos a ciruga

28

intracraneana, a los que se administro remifentanilo o fentanilo durante la induccin


anestsica adems de isofluorano, oxido nitroso y opiode para el mantenimiento de
la anestesia, no observo diferencias entre los dos grupos, sin embargo, estos
resultados pueden estar influidos por el uso concomitante de oxido nitoso (16). No
encontramos diferencias significativas respecto a los episodios de hipotensin y
bradicardia.
Uno de los objetivos de la anestesia durante la ciruga intracraneal es
controlar la tensin cerebral para facilitar la exposicin quirrgica (2)(4), en nuestro
estudio no existieron diferencias en las condiciones cerebrales durante la ciruga
(Tabla 2). Hernndez et al en un estudio realizado en pacientes con tumor cerebral,
demostraron que el edema cerebral tras la apertura de la duramadre era similar en
pacientes anestesiados con sevofluorano asociado a remifentanilo o fentanilo (17).
La literatura refiere que el uso de remifentanilo implica una reduccin de
aproximadamente el 75% del halogenado (5)(14). Un estudio prospectivo,
aleatorizado, doble ciego y multicntrico con 63 pacientes sometidos a craneotoma
a los que se administro remifentanilo o fentanilo en la anestesia adems de un
anestsico voltil (Isofluorano) para el mantenimiento de la anestesia, observo que
los pacientes en el GF recibieron mas isofluorano (dosis promedio en GF 0.64 CAM
hora vs GR 0.07 CAM hora; p 0.04. Donde 1 MAC hora = 1.15 % isofluorano
dado por hora) (18), en nuestro trabajo encontramos una situacin similar con la
cantidad de sevofluorano utilizado que para el grupo A SF fue de 140.85 ml y para
el grupo B SR fue de 78.58 ml, diferencia estadsticamente significativa (p
<0.001) (Tabla 2). Song et al. confirma que la dosis de anestsico general es menor
cuando se emplea remifentanilo (15).
Dentro de los parmetros de recuperacin anestsica (Tabla 3)encontramos
menor tiempo en el inicio de la ventilacin espontnea en los pacientes del grupo B
SR (3 minutos 54 segundos 1 min 12 seg) comparado con los pacientes del grupo
A SF (5 min 54 seg 2 min 36 segundos), con diferencia estadsticamente

29

significativa (p < 0.01). Encontramos tambin diferencia significativa en los


tiempos de apertura ocular al llamado, la extubacin traqueal y la capacidad para
obedecer ordenes entre ambos grupos, siendo menor para el grupo B SR (p <0.01).
Coincidiendo con los datos del estudio de Song et al. que confirman que hubo ms
rpida recuperacin en el GR con diferencias significativas entre los dos grupos en
los parmetros evaluados: extubacin, instrucciones, localizacin y orientacin; p <
0.001. En este sentido, observo que el tiempo para extubacin en el GR fue de 5.5
minutos vs 9.3 minutos para GF y el tiempo para la apertura de los ojos a las
instrucciones para el GR fue de 5.8 min vs 10.2 min para el GF (15). Balakrishan
en su estudio de 103 pacientes sometidos a ciruga intracraneana encontr que el
tiempo para seguir instrucciones verbales fue de 5 min en el GR y 9 min en el GF (p
0.01) y la extubacin traqueal fue mas rpida para el GR, con un tiempo de 5 min en
el GR y 6 min el GF (p 0.04) (15). Guy et al. no encontr diferencia significativa en
los tiempos promedios para las caractersticas de recuperacin en ambos grupos
(remifentanilo y fentanilo) (18).
Adems, en nuestro trabajo no encontramos diferencias significativas entre
los 2 grupos en la capacidad de toser y la orientacin temporoespacial a los 10
minutos post extubacin (Tabla 4). Song et al confirma una ms rpida recuperacin
en el GR con diferencia significativas en los dos grupos para la orientacin (p
<0.001). Balakrishan et al encontr que el porcentaje de pacientes con una escala de
recuperacin normal (paciente orientado, dispuesto a seguir instrucciones, no
agitados) a los 10 minutos despus de terminar la ciruga fue mayor para el GR (p
0.005); de acuerdo a esto el grupo GR tuvieron 3.65 veces la posibilidad de alcanzar
la escala de recuperacin normal a los 10 minutos (p 0.01), no obstante luego de 20
minutos de terminada la ciruga no hubo diferencia significativa en ambos grupos
(16).
Las nauseas y vmitos (NVPO) son muy frecuentes tras la realizacin de una
craneotoma, siendo causa de disconfort en el paciente, adems de provocar
aumento de la PIC y alteracin de la perfusin cerebral(2)(3)(4)(11)(14). Dentro del

30

esquema anestsico de nuestra institucin tenemos la profilaxis antiemtica con


metoclopramida en ambos grupos, por lo que la incidencia de nauseas y vmitos
postoperatorios es similar en ambos grupos, el 50% de los pacientes del grupo A SF
present naseas y el 31% vmitos postoperatorios frente al 56% y 38% del grupo
B SR (Tabla 5). Guy et al describe en su estudio incidencia de NVPO similar a la
nuestra (18).
La rpida desaparicin de efecto analgsico del remifentanilo tras suprimir la
infusin obliga a iniciar un plan analgsico antes de finalizar la intervencin que
evite la respuesta hipertensiva al dolor y sus complicaciones neurolgicas
postoperatorias (2)(4)(9)(10)(14). En la Tabla 6 se muestra la intensidad del dolor
medido por la EVS de cada grupo, no existiendo diferencias significativas en los
diferentes controles realizados en la unidad de recuperacin postanestesica,
resultados influenciados por nuestro esquema analgsico de la combinacin de
AINES aplicado inmediatamente luego de la intubacin y un opiode administrado al
cierre de la duramadre, el cual proporciona una adecuada analgesia postoperatoria
sin interferir con la evaluacin neurolgica.
En la exploracin neurolgica realizada entre las primeras 6 horas del
postoperatorio se evidenci un empeoramiento del estado neurolgico o la aparicin
de nuevo dficit neurolgico en 2 pacientes de la muestra de nuestro estudio, uno
correspondi a un sangrado del lecho operatorio en el que el dficit neurolgico
precedi a la variacin de las funciones vitales. El segundo caso correspondi a una
trombosis del seno cavernoso la cual se manifest con crisis comiciales. Ambas
complicaciones se resolvieron con una reintervencin exitosa.

31

VII

CONCLUSIONES

El rpido trmino de accin de las drogas anestsicas va a permitir un


examen neurolgico precoz del paciente, as como la evaluacin de su estado
de conciencia en el post-operatorio inmediato.

En pacientes neuroquirrgicos se describe una marcada reduccin en el


tiempo de extubacin y un nivel de conciencia superior al despertar cuando
la anestesia se asocia a remifentanilo.

El examen neurolgico inmediato al trmino de la ciruga permite pesquisar


complicaciones quirrgicas que requieren rpida resolucin.

En pacientes neuroquirrgicos se describe una reduccin en el tiempo de


extubacin y nivel de conciencia al despertar cuando se utiliza remifentanilo.

El rpido inicio y la duracin muy corta de la accin del remifentanilo ofrece


ventajas sobre otros opiodes usados en anestesia.

El uso de remifentanilo obliga a utilizar una adecuada analgesia de


transicin.

32

VIII CAPTULO: REFERENCIA BIBLIOGRFICA


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531 544.
2. Stoeling RK, Dierdorf SF. Anestesia y Enfermedades coexistentes. Madrid:
Churchill Livingstone; 2003. 17: 233 298.
3. Morgan GE, Mikhail MS. Anestesia para neurociruga. En:

Morgan GE, Mikhail

MS. Anestesiologa Clnica. Mxico DF: Ed. Manual Moderno. 1998. 573 588.
4. Drummond J, Piyush P. Neuroanestesia. En: Miller R. Miller Anestesia. 6 Edicin.
Madrid: Elseiver Espaa S.A.; 2005. Vol 2, Cap. 53: 2127 2173.
5. Bruder N, Ravussin P. Recovery from anesthesia and postoperative extubation of
neurosurgical patients: a review. J Neurosurg Anesthesiol 1999: 11, 282 293.
6. Henao FA, Restrepo CE, Botero LF, Arango MF, Jaramillo AF. Extubacin
temprana (fast-track) en neuroanestesia: Una alternativa segura?. Rev. Col. Anest.
2004; 32: 179.
7. Llcer M, Cullar E, Segura A, Carmona J, Rodrguez S. Remifentabilo en
neurociruga. Influencia en la extubacin precoz e implicancia en la estancia
postoperatoria inmediata. Rev. Soc. Esp. Dolor 2005; 12: 141-145.
8. Gmez, F. manejo anestsico del paciente con aneurisma cerebral. Rev. Ven. Anest.
2005; 7(2), 225 228.
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Neurociquiatria del Per 2001; 64(4): 23-28.
10. Flamm ES. Cerebral aneurysms: surgical considerations. En: Anesthesia and
Neurosurgery. James E. Cottrell, David S. Smith (eds). 3rd Ed. Mosby - Year Book,
Inc, 1994. Chapter 17, pp:364-375.
11. Guerrero F, Fernndez E. Extubacin en pacientes neurocriticos con bajo nivel de
conciencia: Un problema por resolver. Rev. Med. Intensiva 2004; 24(7), 304 306.
12. Gonzales M, Castelaso J, Osorio M. Extubacin temprana en neurociruga 2005;
28(1), s120 s121.
13. Warner D. Experience with Remifentanilo in Neurosurgical patients. En: Anest
Analg 1999; 89: S 33 39.

33

14. Aguila C. Anestesia Total intravenosa (TIVA) basada en propofol remifentanilo


para neurociruga electiva en adultos. En: Rev Chil Anestesia 2008; 37: 100 112.
15. Song D et al. Use of Remifentanil durig anesthetic induction: A comparation with
fentanil in the ambulatory setting. En: Anesth Analg 1999; 88: 734 737.
16. Balakrishan G et al. A Comparison of remifentanil and fentanyl in patients
undergoing surgery for intracranial mass lesions. En: Anesth Analg 2000; 91: 163
169.
17. Hernndez et al. Estudio comparativo de remifentanilo combinado con sevofluorano
para el amntenimiento y recuperacin de la anestesia en craneotoma por neoplasia
supratentorial. En: Rev Esp Anestesiol Reanim 2006; 53: 88 94.
18. Guy et al. Comparison of remifentanil and fentanil in patients undergoing
craniotomy for supratentorial space-occupying lesions. En: Anesthesiology 1997;
86 (3): 514 524.

34

IX. CAPTULO: ANEXOS


6. 1 . Definicin de Trminos
a. Aneurisma cerebral.
Son dilataciones anormales localizadas en las arterias cerebrales. Se
ubican por lo general en las zonas de emergencia de las ramas de arterias
principales y especialmente durante su recorrido por el espacio
subaracnoideo cisternal.
b. Despertar (o recuperacin anestsica)
Proceso de pasos consecutivos que comienza cuando el anestesilogo
suspende la administracin activa de los agentes anestsicos, siguiendo
con el reestablecimiento de la respiracin - y se lleva a cabo la
extubacin traqueal -, recuperacin de la conciencia.
c. Extubacin temprana
Para objeto de nuestro estudio se considerara como retiro del tubo
endotraqueal dentro de los 30 minutos de finalizada la ciruga.
d. ASA
Es la valoracin del riesgo anestsico, a pesar de ser poco preciso,
permite la confeccin de una estrategia en la atencin y da un pronstico
de situacin. Existen los cinco grados de esta clasificacin:

ASA 1: paciente sano, sin alteraciones fsicas ni metablicas.

ASA 2: paciente con alteracin leve a moderada de su estado


fsico que no interfiere con su actividad diaria. En esta
categora se incluyen todos los menores de un ao de edad.

ASA 3: paciente con trastornos fsicos o metablicos severos


que interfieren en su actividad diaria.

ASA 4: paciente con trastornos severos, con peligro constante


para la vida.

ASA 5: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida en


las prximas 24 horas sea intervenido o no.

e. Episodios de hipertensin: Incremento del 20% respecto de la presin


basal, registrada al iniciar la monitorizacin en sala de operaciones.

35

f. Episodios de hipotensin: Disminucin del 20% respecto de la presin


basal, registrada al iniciar la monitorizacin en sala de operaciones.
g. Bradicardia: Frecuencia cardiaca menor de 50 latidos por minuto.
h. Tiempo anestsico: Minutos desde la induccin anestsica hasta las
salida del paciente de quirfano.

36

6.2 FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

1. DATOS DEL PACIENTE


NOMBRE
HISTORILA CLINICA N
EDAD
SEXO

FEM

PESO

MASCULINO
TALLA

2. EVALUACION PREOPERATORIA
TIEMPO DE ENFERMEDAD
FECHA DE INGRESO
COMORBILIDAD
HTA
DIABETES MELLITUS
ASMA
TUBERCULOSIS
CONVULSIONES
OTROS
ALERGIAS MEDICAMENTOSA
MEDICACION PREVIA A SOP
TRANSFUSION PREVIA A SOP
EKG
RITMO SINUSAL
ARRITMIA
MALLAMPATI
TIROMENTONIANO
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE HUNT Y HESS
ASA
PRESION ARTERIAL

FRECUENCIA CARDIACA

3. 3XAMENES AUXILIARES
HEMOGLOBINA
HEMATOCRIO
GRUPO SANGUINEO
PERFIL DE COAGULACION
TIEMPO DE PROTROMBINA
TIEMPO DE COAGULACION

37

TIEMPO DE SANGRIA
PLAQUETAS
GLUCOSA

UREA

CREATININA
4. INTRAOPERATORIO
HORA DE INGRESO A
QUIROFANO
PRESION ARTERIAL

FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA

SATURACION DE OXIGENO
ANESTESIOLOGO
ASISTENTE
RESIDENTE
NEUROCIRUJANO
ASISTENTE
RESIDENTE
HORA INICIO DE ANESTESIA
SEVOFLUORANO
% DIAL VAPORIZADOR
HORAS
DOSIS DE HIPNOTICO
DOSIS DE OPIODE
DOSIS DE RELAJANTE
MUSCULAR
OTROS FARMACOS
INTUBACION OROTRAQUEAL
TUBO NUMERO
INTUBACION DIFICIL
PA POST INTUBACION
FC POT INTUBACION
MONITORIZACION
ELECTROCARDIOGRAMA
PRESION ARTERIAL NO
INVASIVA
SATURACION DE OXIGENO
CAPNOGRAFIA
LINEA VENOSA CENTRAL
LINEA ARTERIAL
DOSIS ADICIONAL DE
RELAJANTE

(ESPECIFICAR HORA Y DOSIS)

38

DOSIS ADICIONAL DE OPIOIDE

(ESPECIFICAR HORA Y DOSIS O INCREMENTO DE DOSIS)

BALANCE HIDRICO
EGRESOS
AYUNO
PERDIDAS BASALES
PERDIDAS INSENSIBLES
SANGRADO INTRAOPERATORIO
DIURESIS
INGRESOS
SOLUCION SALINA
EXPANSOR PLASMATICO
MANITOL
PAQUETE GLOBULAR
PLASMA FRECO CONGELADO
PLAQUETAS
OTROS
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIA
ESPECIFICAR
HORA DE TERMINO DE CIRUGIA
HORA DE TERMINO DE
ANESTESIA
TIEMPO OPERATORIO
TIEMPO ANESTESICO
TIEMPO ENTRE TERMINO DE CIRUGIA Y EXTUBACION
TIEMPO ENTRE TERMINO DE CIRUGIA Y DESPERAR
COMPLICACIONES LUEGO DE EXTUBACION
ESPECIFICAR

ESCALA VISUAL ANALOGA DE DOLOR

39

DESTINO DE PACIENTE (DIAS DE ESTANCIA)


RECUPERACION
UCI
UCIN
PABELLON DEL NEUROCIRUGIA
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS INMEDIATAS
ESPECIFICAR

40