29/04/2015

Ba

lance del
Co ntenido
Va ginal

BACOVA

Bioq. Norma Porcel

Prof. Adjunta Bacteriologa
Fac. Bioq. Qca y Fcia

En el marco del Programa de Educacin Continua

(PROECO)de la Fundacin Bioqumica Argentina y con la
participacin de distintas Universidades, Laboratorios
del Sector Pblico y Privado, se llev a cabo el proyecto
BACOVA cuyo objetivo prioritario fue Normatizar la
Metodologa (ya utilizada en pases centrales) para el
diagnstico de Vaginosis Bacteriana(VB), con la
adecuacin de estudios de alto valor predictivo en el
Laboratorio, para asegurar la mxima cobertura en la
deteccin de la mujer en riesgo gineco-obsttrico

La informacin que se genera con

BACOVA est destinada para la atencin
primaria de:

La mujer en edad frtil

embarazadas o no

sintomticas o asintomticas

La mujer en proceso menopusico

sintomticas o asintomticas

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El estudio Balance del Contenido Vaginal

(BACOVA) genera un informe completo sobre
el anlisis morfolgico del contenido vaginal
basado en el

El Valor Numrico (VN) expresa en un nmero, el balance

relativo de lactobacilos y microbiota anaerbica de 0 a 10 y la
Reaccin Inflamatoria Vaginal (RIV) indica en un nmero
entero la cantidad de leucocitos presentes en el CV.

exmen en fresco
tincin de Gram
coloracin de Giemsa

con lo que se logra integrar el

panorama biolgico de la ecologa
vaginal.

La base del informe la construyen dos nmeros:

Valor Numrico (VN)
Reaccin Inflamatoria Vaginal (RIV)

La combinacin de estos dos criterios expresados en dos

nmeros permite establecer cada uno de los cinco EVBs.

Es en realidad un verdadero postulado morfolgico que

define el estado actual del contenido vaginal de la mujer en
estudio.

El Valor Numrico (VN) va de 0 a 10.

ESTADOS VAGINALES BASICOS

VN= 0 a 3: Equilibrio normal de la microbiota vaginal. No hay

evidencia de desequilibrio sistmico de los factores
estrognicos y de no existir ningn otro criterio de
alteracin, se debe considerar estado normal de la funcin
vaginal.
VN= 4 a 6: Microbiota con cambios intermedios. Refiere a
algn grado de alteracin sistmica en el control del balance
del contenido vaginal, reflejado por la inversin de la
cantidad relativa de lactobacilos ,disminuida, con respecto a
la microbiota habitual anaerbica, aumentada. En ausencia
de RIV, corresponde a un estado evolutivo no determinado,
que va hacia la normalizacin o hacia un desbalance mayor
conducente al estado de Vaginosis Bacteriana tpica.

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ESTADOS VAGINALES BASICOS en MEF

VN= 7 a 10: Microbiota alterada. Desequilibrio manifiesto,

con disminucin marcada o ausencia de lactobacilos y
aumento significativo de la microbiota habitual vaginal,
fundamentalmente anaerobia. Este estado, en ausencia de
reaccin inflamatoria manifiesta, es diagnstico de
Vaginosis Bacteriana.

BACOVA

ESTADOS VAGINALES BASICOS EN MM

Con el 100% de valor predictivo positivo y negativo,

determina el diagnstico diferencial del estado normal del
CV (MN), el estado de vaginosis [en su forma intermedia
(MI) y Vaginosis Bacteriana Tpica (VB) ] y el de vaginitis, en
los EVB II: MN+RIV y EVB V:VMI.
Con valores de 60-70% de valor predictivo positivo informa
sobre la presencia de levaduras (Le) y/o tricomonas (TV)
Contribuye con un valor predictivo slo de alerta, de gran
importancia clnica, en caso de la deteccin de Mex y/o
clulas epiteliales no habituales en el CV.
En funcin de que Le (se asocia a EVB II: MN+RIV) y TV (se
asocia a EVB V: VMI) una vez establecido uno de estos EVBs,
en el caso de dudas se deber intensificar la bsqueda
morfolgica. Si no se detectan Le/ TV se debe recurrir a
cultivos y/o deteccin por amplificacin gnica de estos
microorganismos

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SOLICITUD DEL ESTUDIO

El VN se amplia de 0 a 5 en base en base que es normal la

disminucin de lactobacilos y no hay aumento de la microbiota
anaerbica.

Criterios de exclusin:
El VN no est validado en la atencin de pre-pberes.

BACOVA no tiene valores predictivos vlidos en

muestras tomadas entre los tres das previos y hasta
cinco das despus de la menstruacin.

Tampoco en casos de hemorragia del tracto urogenital.

En el marco de los criterios que informa BACOVA se

resolvi mantener la exclusin de la determinacin del pH

y/o la prueba de aminas.

El

informe BACOVA est validado

exclusivamente para los criterios
microscpicos/morfolgicos.

Recordar: El

estado menstrual es de
exclusin absoluta

Toma de muestra con:

Espculo
Hisopos de algodn esterilizados
Concurrir
Sin relaciones sexuales las 48 h previas
Sin tratamiento local 5 das antes

Toda medicacin que la paciente deba mantener, deber ser

consignada en aclaraciones sobre la muestra, al elaborar el
informe.
No deber utilizar duchas vaginales, uso de tampones, ni
ningn cosmtico intimo desde cinco das antes de la toma de
la muestra.
La higiene previa, en el da de toma de la muestra debe ser
de la regin externa genital con jabn comn.
En el caso de secrecin vaginal abundante (flujo), podr
utilizar apsitos descartables y usar uno hasta el momento de
la toma de muestra.
No existe ninguna restriccin sobre la emisin de orina, pero
es preferible orinar una hora antes de la toma de la muestra.
Estandarizar en lo posible, la toma de muestra en la etapa
ovulatoria del perodo menstrual y la hora del da, sobre todo
en el caso de seguimiento de la evolucin, en una misma
paciente. Se deber asegurar la no interferencia con el
perodo menstrual.

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Consentimiento Informado y Ficha

Toma de Muestra:
La paciente deber recibir toda aclaracin referente a la
preparacin previa para la toma de muestra.
Debe prestar consentimiento para la realizacin del estudio.
Se le asegurar que todas las exigencias de bioseguridad estn
controladas en todo el proceso de toma, transporte y proceso
de la muestra.
La paciente debe recibir las instrucciones escritas al
momento de la solicitud del estudio.
Se deber evaluar la posible toma inmediata de la muestra o en
su defecto entregar las instrucciones, completando toda
aclaracin que resultara necesaria.
La muestra, al ingresar al rea de proceso, siempre debe ir
acompaada de la siguiente ficha de toma de muestra (FTM)
que debe ser completada por el profesional responsable de la
toma directa .

La experiencia indica que la

toma y
transporte de muestra es la etapa de la
prestacin sujeta a la :

Procedimiento
bsico de la toma

Mayor cantidad de variables

de muy difcil control

Localizar la posicin del cuello de tero.

Verificar el acceso directo al fondo de saco
vaginal.
Tomar con movimientos rotatorios (sin presionar
sobre las mucosas vaginales).
Evitar tocar las paredes del espculo o la regin
externa vaginal al retirar el hisopo.

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Hisopos

No excluyente
Debe constar en el informe la condicin
especial de la toma de muestra.
VN

valido

RIV

Leucocitos/ Clulas por Campo

(Giensa)

Se

Un

utilizaran dos hisopos por toma.

estriles
estandarizar el tipo de hisopo
sin lubricantes
hisopo se introduce en el tubo en seco.

Con

el segundo hisopo se hace una

segunda toma de fondo de saco y se
introduce en otro tubo conteniendo 0.5 ml
de solucin fisiolgica estril.

Muestra en medio de transporte Stuart

Son muestras sobre las que existe una indicacin

de cultivos bacterianos.

Si bien limita la posibilidad de la lectura en fresco,

se ha determinado la validez del estudio BACOVA
en una muestra tomada y transportada en medio
de Stuart a los efectos de la determinacin del VN y
la RIV.

El VN se realiza en la misma forma que en la toma

convencional, pero la RIV se evala mediante el
recuento de leucocitos, por clula epitelial por
campo microscpico en la coloracin de Giemsa

Transporte de la muestra
Tratar

de hacer el traslado en forma

inmediata.

Debe

ser conservada a
ambiente (20 +/- 5 grados).

temperatura

Lo

ideal es procesar la muestra destinada

al estudio en fresco en el plazo no mayor
de una hora a partir de obtenida.

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Secuencia de trabajo recomendada

Secuencia de trabajo recomendada

Examen en fresco:

Iniciar lectura con 400x.

Apreciar la relacin lactobacilos con el resto de la
microbiota habitual generando un VN preliminar.
Deteccin
de
bacterias
mviles
compatibles
con
Mobiluncus.
Presencia de levaduras.
Presencia de Trichomonas.
Apreciacin global preliminar de la relacin leuc/campo y
leuc / clula con 400x.
Deteccin de morfotipos bacterianos extraos.
Evaluacin de la presencia de Clulas guas y Clulas
redondas.
Toda evidencia anormal que se detecte.

Lectura del Gram.

Establecer el valor numrico (VN)

Informar sobre Morfotipos extraos (Me)
Nmero de leucocitos por campo (RIV)
Punto de corte:
5 leucocitos por campo (1000x)

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Lectura del Gram para generar el informe de

valor numrico (VN).
En la tabla que sigue se presenta el diagrama de
la metodologa propuesta por Nugent.

En la prctica se
debe
realizar
la
lectura
de
un
nmero de campos
microscpicos,
ledo
con
el
aumento
mximo
con
objetivo
de
inmersin.
Las
cruces + en cada
caso se asignan de
acuerdo
a
la
siguiente
interpretacin de la
lectura
de
cada
campo

Clulas gua +2

Mtodo de lectura microscpica:

a.Verificar la correcta coloracin con
controles apropiados.
b.Verificar la homogeneidad de los
extendidos a observar.
c. Sealar en forma imaginaria cuatro
cuadrantes del preparado y observar
dos campos por cuadrante y dos ms a
eleccin. As se completa la primera
lectura de 10 campos perfectamente
observados y documentados.
d. Si se obtiene una clara definicin
(de 0-3 o de 7 a 10, incluyendo
correccin clulas gua), se da por
terminado el estudio numrico. Si se
encuentra en zona de 4 a 6 (con
correccin de clulas
gua incluido), se procede a la lectura,
en otro extendido diferente, de ocho
campos, siguiendo el mismo
procedimiento
e. Se analizan los resultados de ambas
lecturas y si persiste el resultado
intermedio, se informar, aclarando la
presencia o no de clulas gua.

Valor numrico : criterios morfolgicos

Morfotipo de bacilos rectos Gram positivos compatibles
con Lactobacillus spp
Morfotipo de pequeos bacilos Gram variables
compatibles con Gardnerella vaginalis, Bacteriodes y
otros Anaerobios.
Morfotipo de bacilos curvos Gram negativos
compatibles con Mobiluncus spp.

Correccin de Lanzafame
Correccin del VN por la adicin de dos puntos en caso
de la deteccin de clulas Gua, independiente de su
nmero , para Vaginosis Bacteriana
(Cuando VN se ubica entre 0 a 6 ).

Valores numricos de 7 o ms son

considerados de hecho VB y no
requieren correccin.

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Lectura del Gram para establecer el

Nmero de Leucocitos por campo (Lpc)
Informar el recuento de Leucocitos por Lpc
campo con 1000x)

(leucocitos por

Analizar no menos de cinco campos no adyacentes y calcular

el promedio de las lecturas obtenidas.
Si el resultado esta en la lnea de corte, cinco Lpc +/- dos,
confirmar si hay RIV o no, con el recuento de Leucocitos por
clula epitelial por campo, con Giemsa con aumento de 400X.
El valor de corte en esta coloracin es uno (1), ms de un
leucocito por clula epitelial por campo significan RIV
significativa
El informe de leucocitos ausentes, escasos o abundantes no
es tenido en cuenta.

Lectura de la coloracin de Giemsa

Incluye la evaluacin cuantitativa de leucocitos por clula
epitelial por campo.
Verificar o detectar la presencia o no de Tricomonas vaginalis.
Verificar o detectar la presencia o no de Levaduras.
Verificar la impresin sobre presencia de morfotipos extraos.
Deteccin de clulas Gua (CG) o clulas no habituales del CV
(alerta)
Confirmar el VN aproximado por la lectura del fresco y
determinado por el Gram.

INFORME DE LOS RESULTADOS

El informe es predictivo y no descriptivo.

Valor de la relacin de leucocitos por clula

epitelial por campo en la coloracin de
Giensa:
Esta es la metodologa que ofrece la mayor
sensibilidad y debe ser practicada en todos
los
casos
de
estudio
de
mujeres
embarazadas.

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Clula gua en fresco (1000X)

Coloracion de Gram (1000x)

Bacilos Gram negativos

pequeos, pleomrficos

Lectura del Gram para el informe de

Morfotipos Extraos
Por el momento los Mex se sistematizan en cuatro
grupos:
cocos y/o bacilos Gram positivos
bacilos Gram negativos (compatibles con enterob.)
bacterias corineformes
formas compatibles con Actinomyces.

Una observacin previa con aumento de 100x, permite evaluar la

calidad del extendido y coloracin obtenidos y seleccionar reas
de estudio puntuales.
Utilizar en forma combinada el juego de aumentos de 400x y
1000x para tener una visin global de la distribucin relativa y una
aproximacin sobre el o los morfotipos extraos presentes.

Formas bacterianas variables

Bacilos curvos Gram variable

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Giemsa( 1000x).

Coloracin de Gram Clula guia (1000X)

Complejo GAMM

Fresco(1000X)

Coloracion de Gram (1000X)

Hongos levaduriformes ( 1000 X)

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Trichomonas vaginalis

Vaginitis por Trichomonas vaginalis

En fresco
En fresco con azul de metileno

Trichomonas vaginalis (Giemsa 1000x).

Neisseria gonorrhoeae

Coloracin de Gram: diplococos intracelulares (1000x)

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Coloracion de Gram diplocos Gram negativos intra y

extracelu.lares(1000x)

Exudado vaginal: Clula tipo coilocito (HPV?).

( coloracin de Papanicolaou. 400x)

Propuesta de algoritmo diagnstico

de la disfuncin vaginal
La

participacin en el proyecto es no arancelada y

abierta a todo profesional habilitado para la
realizacin de anlisis clnicos en todo el pas y las
actividades pueden iniciarse en cualquier poca
del ao.

PA: Prueba de aminas

RIV: Respuesta inflamatoria vaginal
VNt: Valor numrico
MH: Microbiota habitual

VB: Vaginosis bacteriana

TV: Trichomonas vaginalis
VVL: Vulvovaginitis por lev
VMI: Vaginitis microbiana inespecfica

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Coordinadores de BACOVA en Tucumn

Ctedra de Bacteriologa
Facultad de Bioqumica, Qumica y Farmacia
Universidad Nacional de Tucumn
E-mail: microbiologiaclinica@fbqf.unt.edu.ar

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