Traitement de la maladie

de Dupuytren
C.Leclercq
Institut de la Main
Paris
Institut de la Main

Traitement
- mdical
- chirurgical

Institut de la Main

Traitement mdical
-Gnral
Vitamine E
-Local
Corticodes
Collagnases
Institut de la Main

Traitement chirurgical
APONEVROTOMIE
section des brides
APONEVRECTOMIE
excision des brides

Un peu dhistoire
Aponvrotomie
-ferme

Astley-Cooper-1822

-ouverte

Dupuytren-1832
Goyrand-1833

Institut de la Main

Aponvrotomie l'aiguille
de Seze 1957

Anesthsie locale
Fragilisation l'aiguille
Puis rupture de la bride

Trs populaire chez les rhumatologues franais

Institut de la Main

Institut de la Main

Aponvrotomie l'aiguille
Complications potentielles
-section nerf, artre
-section tendon
-rcidive trs frquente
Risque accru au niveau digital

Institut de la Main

Aponvrotomie l'aiguille

Bride palmaire individualise

du sujet g : OUI

Bride digitale : NON

Institut de la Main

Aponvrectomie
(1842)
Exrse des tissus macroscopiquement atteints

Institut de la Main

Historique
Autant dincisions que de chirurgiens
Transversales

Kanavel 1929
McIndoe 1948

Institut de la Main

Historique
Autant dincisions que de chirurgiens
Transversales
Longitudinales
Kocher 1887
Lotheissen 1900

Institut de la Main

Historique
Autant dincisions que de chirurgiens
Transversales
Longitudinales
Combines
Von Stapelmohr 1947
Meyerding 1936
Bunnell 1944

Institut de la Main

Historique
Autant dincisions que de chirurgiens

Transversales
Longitudinales

Combines
Multiples

Desplas 1932
Davis 1932

Institut de la Main

Technique opratoire
1. ALR-GP
2. Incision

Bruner, drive de Palmen 1932

de prfrence aux plasties en Z
multiples si besoin (TUBIANA, HURST)
partie radiale: TUBIANA

Institut de la Main

Technique opratoire
3. Aponvrectomie rgionale complte
- paume

Institut de la Main

Technique opratoire
3. Aponvrectomie rgionale complte
- digitale

Institut de la Main

Technique opratoire
3. Aponvrectomie rgionale complte
- digitale
le risque de lsion des
pdicules vasculo-nerveux
est maximal au niveau IPP

Institut de la Main

Technique opratoire
4. Gestes associs

freins plaque palmaire

Technique opratoire
4. Gestes associs

Hyperextension IPD

Technique opratoire
5. Lcher du garrot
6. Hemostase

vitalit des lambeaux

Institut de la Main

Technique opratoire
7. Fermeture cutane fils non rsorbables
V-Y
sans tension (doigt en extension)

Institut de la Main

Difficults de fermeture
1. Vitalit douteuse, tension excessive
lambeau latro-digital
homo-digital
htro-digital

greffe intercalaire

Institut de la Main

Institut de la Main

Difficults de fermeture
2. Envahissement cutan important
autre choix thrapeutique: dermo-fasciectomie

Institut de la Main

Post-opratoire
8. Pansement avec les deux doigts adjacents

Institut de la Main

Post-opratoire
1er Pansement 8me jour
Mobilisation immdiate par le patient lui-mme

Institut de la Main

Post-opratoire
2me Pansement 15me jour

Institut de la Main

Post-opratoire
Rducation (8me jour) si:

IPP initial 50 (+ appareillage dynamique)

Dficit de FLEXION digitale

Institut de la Main

Institut de la Main

PAUME OUVERTE
Mc Cash,1964
1.

Incision palmaire transversale (+ incisions digitales zig-zag)

PAUME OUVERTE
2. Aponvrectomie

PAUME OUVERTE
3. Cicatrisation dirige
pansement tous les deux jours

PAUME OUVERTE
3. Cicatrisation dirige
Appareillage nocturne en extension
Mobilisation en flexion +++ (kin)

4. Puis compression de la cicatrice

Silicone moul sur attelle
Cicacare
Rducation active (flexion)

Mthode semi-ouverte

J+2

J+15

J+1 mois

Dermo-fasciectomie

Technique
Units fonctionnelles (MICHON)
Site donneur

Institut de la Main

Dermo-fasciectomie

Technique
Aponvrectomie
Lcher du garrot
Hmostase

Institut de la Main

Dermo-fasciectomie

Technique
Aponvrectomie
Lcher du garrot
Hmostase
Regonflage du garrot
Mise en place de la greffe
Pansement Bourdonnet

Institut de la Main

Dermo-fasciectomie

Post-opratoire
Ablation bourdonnet 8e jour
Immobilisation relative 15 jours
Rducation souvent ncessaire

Institut de la Main

J8

J0
J+3m

J15
Institut de la Main

Institut de la Main

Complications
Hmatome
4 15%
Ncrose cutane
5 11%
Dsunion cutane 0 10%
Infection
0% 6%
Algodystrophie
4 5%
Dficit de flexion 6.5%
Gestes articulaires IPP

Institut de la Main

Fermeture directe
Hmatome
Dsunion cutane
Ncrose cutane

0 10%
5 11%

Souffrance cutane sans retard la cicatrisation 2.6%

Dlai de cicatrisation 50 jours

Institut de la Main

Paume ouverte
Inesthtique
Suites longues et astreignantes
Arrt de travail prolong
Dficit de flexion doigts

Institut de la Main

Greffes de peau totale

Longueur d'intervention
Ncrose de la greffe
Dficit de flexion doigts

Institut de la Main

La rcidive
frquence?

Rcidives
100%
80%
Mantero
Norotte
Tubiana

60%
40%
20%
0%
0

10

15

20

25

30 (annes)

Rcidives

(Table Ronde GEM 1992)

- Aponvrotomie
Beaucoup plus frquentes (Raimbeau : 100%)

- Aponvrectomie
Indpendante du mode de fermeture cutan
VIGROUX et VALENTIN - fermeture
FOUCHER - paume ouverte
KELLY et VARIAN - dermofasciectomie

Institut de la Main

Les indications

Institut de la Main

Gurir la maladie?
impossible

Le but
Rendre le (s) doigt atteint
aussi fonctionnel que possible
aussi longtemps que possible

Le choix du traitement dpend de

nombreux facteurs
- la main
Nombre de doigts atteints
Rgion atteinte (doigt / paume)
Severit de la rtraction

indications

Le choix du traitement dpend de

nombreux facteurs
- le patient
Age
Histoire familiale de Dupuytren
Profession
Desirs

Le choix du traitement dpend de

nombreux facteurs
- le chirurgien
Habitudes
Environnement mdical (soins,
rducation, orthses

Le choix du traitement dpend de

nombreux facteurs
- les rcidives
Certains patients prsentent un risque
de rcidive plus lev que d'autres

La "diathse" de Dupuytren
Hueston, 1963

ge jeune
antcdents familiaux
lsions ectopiques
local. digitale (IPP)

Pas de rcidive sous les

greffes de peau totale
Tubiana & Leclercq 1986
Kelly & Varian
1992
Searle & Logan
1992

Dermofasciectomie

Nodules
Pas de chirurgie
Douleur : injection de corticodes
Diagnostic : excision biopsique

Bride palmaire
rtraction isole MP

Patient g, bride bien dlimite

Aponvrotomie

Bride palmaire
rtraction isole MP

Autres :
Aponvrectomie et fermeture directe

Rsultats habituellement satisfaisants

Peu ou pas de rducation
Resultats long terme fonction de la
diathse

Brides palmaires multiples

Aponvrectomie
et paume ouverte (Mc Cash)

Bride digitale isole

Indications larges : viter la rtraction
articulaire
Pas d'aponvrotomie (danger)

Bride digitale isole

1. patient d'ge moyen (> 50 ans )
aponvrectomie et fermeture directe
Peut ncessiter une arthrolyse
+ orthse dynamique
+ rducation
resultats incomplets (PIP)

Bride digitale isole

2. Patient jeune et / ou diathse forte
Dermofasciectomie et greffe de peau
totale

2 weeks

Bride digito-palmaire
1. Age moyen
Aponvrectomie et fermeture directe

Bride digito-palmaire
rsultats

MP: satisfaisants
IPP: parfois incomplets

Bride digito-palmaire
2. Jeune et / ou diathse forte
Dermofasciectomie et greffe de peau
totale dans les zones d'adhrence (finger)

2 months

Traitement des
rcidives
La chirurgie est difficile
Tissu cicatriciel + tissu deDupuytren
Risque important pour les pedicules
vasculo-nerveux

Traitement
des rcidives
Dermofasciectomie
Limiter la fasciectomie
aux tissus responsables de la
rtraction
Pas de rsection extensive
de la maladie

Traitement
des rcidives
Rrtraction svere IPP
tnoarthrolyse totale antrieure
arthrodse raccourcissante

Et parfois
Amputation
Abstention

3 rcidives

62 ans - 3 interventions
Gentleman-farmer la retraite
Gn pour la chasse

MAIN DROITE
Aponvrectomie+ GPT 3 et 4

MAIN GAUCHE
Aponvrectomie+ GPT
- 4 et 5
- puis index

7 ans postop

CONCLUSION

Quelle que soit la technique

Technique opratoire sans faute :
diminue les complications
Mobilisation prcoce sans attendre la
cicatrisation
Rcuprer la flexion

CONCLUSION

Indications variables
Adaptes chaque patient
Pas de "gurison"
Faire comprendre le caractre volutif de la
maladie

Institut de la Main

Indications
Fermeture cutane (Bruner)
Procd habituel

Dermo-fasciectomie

Rcidive
Sujet risque (jeune ge, diathse)

Paume ouverte

atteinte essentiellement palmaire de plusieurs

rayons adjacents

Institut de la Main

Evolution
Cicatrisation 15 - 18 jours
Mobilit : dpend des lsions
initiales

Evolution
Cicatrisation 15 - 18 jours
Mobilit : dpend des lsions
initiales