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CAPITULO I
Objetivo General
Objetivos Especficos
1. Aplicar el proceso de atencin de enfermera en todas sus
etapas a la paciente, a travs de una valoracin integral del
paciente.
2. Valorar al usuario por medio de la aplicacin de diferentes
mtodos y tcnicas de recoleccin de datos.
3. Formular los Diagnsticos de enfermera de acuerdo a los
problemas de salud detectados.
4. Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a
solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados.
5. Disear estrategias educativas de enfermera dirigido al
paciente, basndonos en la teora del autocuidado
6. Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.
7. Evaluar los resultados en base a los objetivos planteados
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CAPITULO II
Identificacin del usuario
Nombre:
Yaquelin Campos
Sexo:
Femenino
Edad:
29 aos
Estado civil:
casada
Lugar de Nacimiento:
Maracay
Direccin:
23 De enero calle 1 casa 22.
Maracay
Ocupacin:
Ama de casa
Motivo de consulta:
17 semanas de gestacin segn
F.U.R, dolor de vientre agudo.
Antecedentes de abortos
espontneos
Servicio:
Perinatologa
Fecha de ingreso:
19/11/2015
Abortos:
06
Ultimo embarazo:
2010
Duracin de la gestacin:
19 semanas
Complicacin:
tuve un aborto espontaneo
Resumen del caso
Se trata de paciente femenino de 29 aos de edad, proveniente de
la localidad, con 17 semanas de gestacin segn F.U.R
y con
antecedentes de 6 abortos espontneos en los ltimos 6 aos,
quien refiere inicio de dolor en el abdomen el da 19 /11/15, la
paciente refiere sentir fuertes contracciones al caminar, ir al bao,
agacharse o realizar cualquier actividad. Tambin refiere no haber
podido evacuar hace 48 horas. Motivos por los cuales acude a este
centro asistencial, donde es valorada por el servicio de Emergencia
y posteriormente se decide su ingreso indicndosele el siguiente
tratamiento:
Ranitidina E.V 1Amp. c/12 Hrs,
Irtopan E.V, S.O.S, 1 Amp. c/8 Hrs,
Buscapina E.V, S.O.S Dolor, 1 Amp. c/8 Hrs,
Ferroso V.O 1 Tab. Diaria,
cido Flico V.O 1 Tab. Diaria,
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Endometrio
La capa mucosa es el endometrio. En el cuerpo del tero presenta
un aspecto suave y liso, y est constituida por un epitelio cilndrico,
parcialmente ciliado (debido a la prdida de reas ciliadas en la
peridica destruccin que implica el proceso de la menstruacin).
Contiene glndulas tubulares simples que pueden extenderse hasta
la capa muscular al no haber una bien definida capa submucosa;
son menos abundantes en el istmo.
Miometrio
La capa muscular es el miometrio, que constituye la mayor parte de
la estructura del tero. Contiene la mxima cantidad de fibras
musculares en el fondo uterino, y desciende progresivamente hacia
el istmo y el cuello. Adems, las regiones anterior y posterior de la
pared del cuerpo contienen ms fibras musculares que las regiones
laterales; de modo similar, las zonas ms internas de la pared del
cuerpo contienen ms fibras musculares que las zonas externas.
En el cuello uterino las fibras musculares no adoptan la misma
disposicin; muestran un patrn a modo de embudo, desde el
orificio cervical interno al externo, que podra desempear un papel
activo como efecto valvular para mantener el orificio normalmente
cerrado o su dilatacin durante el parto.
Durante la gestacin, aumenta el contenido de fibras musculares en
el cuerpo uterino y el istmo, y desaparecen las diferencias de
concentracin de fibras entre la pared anterior y posterior y las
zonas laterales, y las internas y externas del cuerpo, mientras que
en el cuello no se aprecian cambios tan llamativos.
Perimetrio
La capa serosa externa o peritoneal forma parte del peritoneo
parietal inferior y constituye el perimetrio, bajo el cual se dispone
una delgada capa subserosa; queda muy adherido al nivel del fondo
y tercio superior de las caras vesical e intestinal, fundamentalmente
es la lnea media.
2. Fundamentos fisiopatolgicos
Durante el transcurso del embarazo el cuello uterino permanece
cerrado, manteniendo al feto seguro y guarnecido dentro del saco
amnitico.
En uno de cada 100 embarazos el cuello uterino ceder a la presin
del feto en constante crecimiento, y por ello comenzar a abrirse.
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DEFINICI
N
Es
cuando
el cuello
uterino
cede a la
presin
del feto
en
constant
e
crecimie
nto, y
por ello
comenza
r a
abrirse.
Esto
usualme
nte
ocurre
durante
la
semana
ETIOLOGA
CUADRO FISIOPATOLGICO
SIGNOS Y
MEDIDAS
TRATAMIEN
SNTOMAS
DIAGNSTI
TO
CAS
El crvix es
incompetent
e, cuando
ese anillo se Contraccione
reblandece
s uterinas
(por razones
al realizar
desconocida
esfuerzos Ecografa
s), se dilata
fsicos o
transvagina
de modo
actividades
l
pasivo
cotidianas.
durante el
segundo
Repetidos
Palpacin
trimestre ,
abortos
vaginal,
dejando
durante las
exploracin
prolapsar las
ltimas
seriada
membranas
etapas del
amniticas
embarazo.
(que puede
romperse en
cualquier
momento)
dejando
pasar el feto,
casi siempre
inmaduro
COMPLICACIO
NES
Parto
prematuro
Cerclaje
uterino
Prdida
espontnea
PRONSTICO
Si el cuello
uterino
incompetente
es tratado a
tiempo, es
posible evitar la
prdida del
embarazo.
La tasa de
xito de este
mtodo es
bastante buena,
ya que en el 8590% de los
embarazos en
los que se ha
realizado un
cerclaje, el
embarazo ha
podido llegar a
buen trmino y
el beb ha
nacido sano y
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13 del
embaraz
o
saludable.
***
*** Segn Autor James Scott: Incompetencia cervical. Tratado de obstetricia 6ta Edicin. Mc. Graw Hill
1996
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DOROTHEA OREM
Orem define su modelo como una teora general de enfermera que
se compone de otras tres relacionadas entre s:
a) Teora del Autocuidado:
En la que explica el concepto de autocuidado como una
contribucin constante del individuo a su propia existencia: "El
autocuidado es una actividad aprendida por los individuos,
orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en
situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre s
mismas, hacia los dems o hacia el entorno, para regular los
factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en
beneficio de su vida, salud o bienestar".
b) Teora del dficit de autocuidado:
En la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho
dficit. Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud
o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado
dependiente. Determina cundo y por qu se necesita de la
intervencin de la enfermera.
c) Teora de los sistemas de enfermera:
En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden
atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas:
Sistemas de enfermera totalmente compensadores: La
enfermera suple al individuo.
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CAPITULO III
Desarrollo de las etapas del proceso de atencin de
enfermera (PAE)
Identificacin del usuario:
Nombre:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Estado civil:
Lugar de Nacimiento:
Peso:
Talla:
Direccin:
Maracay
Grado de instruccin:
Ocupacin:
Motivo de consulta:
Diagnstico final:
Servicio:
Fecha de ingreso:
Yaquelin Campos
Femenino
16/07/1986
29 aos
casada
Maracay
64Kg.
1.60cm
23 De enero calle 1 casa 22.
Secundaria completa
Ama de casa
17 semanas de gestacin segn
F.U.R, dolor de vientre agudo,
antecedente de 5 prdidas
espontaneas en los ltimos 6
aos.
Incompetencia cervical
Perinatologa
19/11/2015
Examen fsico
SIGNOS VITALES:
Presin Arterial: 120/80 mmHg
Pulso: 84 x
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Temperatura: 36,5C
Frecuencia Resp.: 21 x
Frecuencia Card. : 100 x
Tergumentacin: piel morena hidratada a la vista, cicatriz de
cesrea.
Crneo: normo ceflico
Cuello: simtrico, sin alteraciones aparentes, pulso carotideo
palpable, cadena ganglionar sin ndulos.
Ojos: simtricos, prpados sin edemas ni lesin aparente, pupilas
simtricas, foto reactivas, isotnicas, agudeza visual normal. Se
observa paciente ojeroso
Nariz: tabique nasal centrado, senos paranasales sin aleteo, olfato
conservado.
Boca: limpia, con presencia de halitosis, labios simtricos de color
marrn, resecos, mucosa oral de color rosado oscuro, sin presencia
de manchas ni inflamacin, encas sin lesin, lengua central rosada
sin lesin aparente, dentadura completa.
Odo: pabellones auriculares simtricos sin lesiones, acusia
conservada.
Trax: simtrico, eupneico, expansible, no se palparon puntos
dolorosos, murmullo vesical presente en ambos campos
pulmonares, sin agregados.
Cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos, normo fonticos, sin
soplos ni galopes, se acenta punto artico en el tercer espacio
intercostal izquierdo, pulso central auscultable.
Abdomen: globoso, doloroso a la palpacin, ruidos timpnicos
areos auscultables aumentados, ruidos hidroaereros presentes
Miembros superiores: simtricos se palpan pulsos, uas limpias,
movimientos simtricos.
Genitales: de aspecto normal, sin lesiones aparentes.
Miembros inferiores: simtricos, dificultad para moverlos por el
dolor, sin edemas, uas de aspecto normal y limpias.
Examen neurolgico
Nervio olfatorio: sin lesin aparente
Nervio ptico: agudeza visual y campos visuales conservados.
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Alterad
o
SI NO
1
2
Promocin de la salud
Nutricin
X
X
Eliminacin
4
5
Actividad/Reposo
Percepcin/Cognicin
Auto percepcin
7
8
Rol/relaciones
Sexualidad
X
X
Afrontamiento/Toleranci
a al estrs
10 Principios vitales
11 Seguridad/Proteccin
12 Confort
X
X
X
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Datos subjetivos
Manejo y percepcin del estado de salud: paciente
refiere entender lo que le sucede y entender el
procedimiento al que ser sometida
Nutricional Metablico: paciente refiere haber comido
todas sus comidas con normalidad
Eliminacin: paciente refiere no haber podido evacuar hace
48 horas.
Actividad y ejercicio: paciente refiere no poder realizar
ningn esfuerzo fsico ya que le provoca fuertes contracciones
Sueo y descanso: refiere que se siente cansada con
mucho sueo por no poder dormir bien por el dolor.
Cognoscitivo perceptual: paciente manifiesta sentirse
cmoda.
Autopercepcin y auto concepto: paciente refiere sentirse
seguro y protegido.
Rol e interrelacin: paciente refiere comparte en su
entorno familiar con su pareja y amistades.
Tolerancia al stress: el paciente refiere sentir mucho estrs,
dice sentir miedo de perder a su bebe
Sexualidad: paciente refiere inicio de su vida sexual a los
18 aos de edad, y desde entonces ha tenido una pareja
estable.
Valores y creencias: paciente refiere no tener ningn tipo
de religin
Diagnsticos de enfermera
1)
2)
3)
4)
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Diagnstico de Riesgo
7) Riesgo de estreimiento R/C la inmovilidad y reposo
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Fecha:
19/11/2015
PERINATOLOGA
DIAGNOSTICO MEDICO:
Servicio de
INCOMPETENCIA CERVICAL
CUADRO ANALITICO
DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
Paciente refiere me
duele mucho el vientre
A la observacin, paciente
con facie de dolor, abdomen
doloroso a la palpacin.
A la observacin, paciente
somnoliento, con ojeras.
A la observacin, paciente se
nota preocupada, intranquila.
DOMINIO
ALTERADO
DX DE ENFERMERIA
Confort
Actividad/ Reposo
Afrontamiento/
Tolerancia al
estrs
Eliminacin e
Intercambio
Ansiedad R/C
amenazas en el estado
de salud de su bebe
Estreimiento R/C
factores funcionales
por debilidad de la
musculatura abdominal
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Y. C
SERVICIO: PERINATOLOGIA
EVALUACION
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Sistemas de Enfermera
parcialmente
compensador, de
Dorothea Orem
El paciente mejorara, en
2 horas, el dolor de Agudo
a Moderado despus de
cumplir las acciones de
enfermera
Interrelacin
enfermerapaciente.
Explicar el acto
quirrgico y
aclarar dudas.
Cateterizar va
perifrica
Administrar
medicamento
segn orden
mdica.
C/4 hrs.
SERVICIO:PERINATOLOGIA
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EVALUACION
SERVICIO: PERINATOLOGIA
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Sistemas de Enfermera
de Dorothea Orem
En un lapso de 45 minutos el
paciente lograr disminuir el
nivel de ansiedad gracias a las
acciones de enfermera
Enfatizar la
interrelacin
enfermera-pacienteentorno familiar
Controlar S/V.
Verificar
permeabilidad de la
va.
Suministrar
medicamentos segn
indicacin mdica.
Orientar al paciente
con informacin veraz
sobre el
procedimiento al que
ser sometido y
explicarle que es un
acto Qx rpido y de
pronta recuperacin.
Propiciar junto a sus
familiares un
ambiente agradable
para tratar de calmar
la ansiedad.
Luego de 45 minutos el
paciente logr disminuir el
nivel de ansiedad gracias a
las acciones de enfermera
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I.U.T.E.P.A.L
PLAN DE CUIDADOS 4
NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA: 19/11/15
Y. C
SERVICIO: PERINATOLOGIA
Teora de Autocuidado
Universal, de Dorothea
Orem
Enfatizar la interrelacin
enfermera paciente
Controlar S/V.
Cateterizar va
perifrica.
Suministrar
medicamentos segn
indicacin mdica
Recomendar al paciente
ingerir abundante
lquido para estimular
los movimientos
peristlticos
Suministrar laxante
segn orden mdica.
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S.O.A.P.E
dolor
Dficit de autocuidado R/C alteracin en la movilidad fsica
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CAPITULO IV
Conclusiones
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Recomendaciones
Para la paciente:
Realizar seguimientos
verificar su evolucin
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Referencias Bibliogrficas
www.dmedicina.com
www.medicinafetalbarcelona.org
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ANEXOS
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Terminologa
EMBARAZO: Se denomina embarazo, gestacin, preez o
gravidez al periodo que transcurre desde la implantacin del vulo
fecundado en el tero hasta el momento del parto.
PRE-TRMINO: Un embarazo de menos de 37 semanas se
considera pre-trmino.
PRDIDA ESPONTNEA: es aquel que se produce de manera
natural y sin la intervencin de factores adversos evidentes.
ECOGRAFA TRANSVAGINAL es un tipo de ecografa de la pelvis
que se utiliza para examinar los rganos genitales de una mujer,
incluyendo el tero, los ovarios, el cuello uterino y la vagina.
Tambin se la denomina "ultrasonido transvaginal".
CONTRACCIONES UTERINAS: Cuando los msculos
paredes uterinas se contraen y relajan repetidamente.
de
las
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Fichas farmacolgicas
NOMBRE COMERCIAL
BUSCAPINA
COMPOSICION
Hioscina N-Butilbromuro
PRESENTACION
Inyectable: cada ampolla de 1ml contiene: Escopolamina N Butil
Bromuro 20 mg.
Supositorios: cada supositorio contiene: Escopolamina N Butil
Bromuro 10 mg.
Gotas: cada 1 ml (=20 gotas) contiene: Escopolamina N Butil
Bromuro 10 mg.
Grageas: Envase conteniendo 20 grageas.
INDICACIONES
Espasmo agudo del tracto gastrointestinal. Espasmo y disquinesia
biliar. Espasmo del tracto genitourinario. Las ampollas estn
indicadas tambin en el clico renal y biliar
REACCIONES ADVERSAS
Sequedad de boca, taquicardia, trastornos en la visin,
constipacin, retencin urinaria. Reacciones alrgica.
POSOLOGIA
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NOMBRE COMERCIAL
RANITIDINA
PRESENTACION
Ampolla 50 mg/5ml
Tableta 150 Y 300 mg
INDICACIONES
Ulceras duodenales y gstricas, reflujo gastroesofgico y trastornos
hipersecretorios
REACCIONES ADVERSAS
mareo, somnolencia, insomnio y vrtigo; en casos raros: confusin
mental reversible, agitacin, depresin y alucinaciones
POSOLOGIA
Recin nacidos
2 4 mg/Kg/24h VO
2mg/5kg/24h IV
Nios y lactantes VO, IV
NOMBRE COMERCIAL
IRTOPAN
PRINCIPIO ACTIVO
Metoclopramida
PRESENTACION
Estuche con 20 tabletas de 10 mg
Estuche con 2 y 6 ampollas de 10 mg (10 mg/ 2 ml)
Frasco con 120 ml (5 mg/ 5 ml)
Frasco gotero con 30 ml (2,6 mg/ml)
INDICACIONES
Antiemtico.
REACCIONES ADVERSAS
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PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS.
Debido a la poca frecuencia con que se producen deficiencias de
una sola vitamina B normalmente se administran asociaciones. La
administracin parenteral slo est indicada cuando no es
aceptable la administracin oral. Las necesidades son mayores en
el embarazo y perodo de lactancia.
CONTRAINDICACIONES.
La relacin riesgo-beneficio debe evaluarse en presencia de anemia
perniciosa (el cido flico corrige las anomalas hemticas, pero los
problemas neurolgicos progresan en forma irreversible).
NOMBRE COMERCIAL
SULFATO FERROSO
INDICACION
Suplemento de hierro y cido flico. Antianmico.
COMPOSICIN.
Hierro sulfato 525 mg + cido flico 0,35 mg.
PRESENTACIN.
Envase con 30 y 60 comprimidos de 525mg de sulfato ferroso +
0,35mg de cido flico.
NOMBRE COMERCIAL
POLIVIT
INDICACION
Suplemento vitamnico
PRESENTACION
Tabletas
Hoja de Tratamiento
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Incompetencia Cervical
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Cerclaje Uterino
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Charla Educativa
Lactancia Materna y Diabetes Gestacional
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