L

mentation du taux des transaminases. Les virus responsables dune hpatite virale sont essentiellement les virus
hpatotropes (tableau 1). La majorit des hpatites virales sont
asymptomatiques, aussi bien la phase aigu qu la phase
chronique. Ces deux situations cliniques sont suffisamment diffrentes en pratique pour tre traites sparment.

daggraver lvolution de lhpatite virale aigu ;

une phase ictrique o habituellement les symptmes prcdents samliorent, lexception de lasthnie. Il sagit dun
ictre bilirubine conjugue, touchant dabord les conjonctives
puis les tguments et saccompagnant durines fonces. En
revanche, les selles sont habituellement peu dcolores.

TABLEAU 1

Item n 83 : Hpatites virales

Principales caractristiques des virus hpatotropes

Hpatite

Virus

Principaux modes
de transmission

Srologie de
lhpatite aigu

Risque dhpatite
fulminante

Prvention
spcifique

Dlai dincubation
(jours)

A (VHA)

ARN

Oro-fcale

anti-VHA IgM

Oui

Vaccin

20-35

B (VHB)

ADN

Sexuelle, parentrale
materno-infantile

AgHBs et anti-HBc
IgM

Oui

Vaccin
et Ig anti-HBs

60-120

C (VHC)

ARN

Parentrale

anti-VHC et PCR-VHC

Non

Non

30-150

D (VHD)

ARN

Oui (B+D)

Prvention du VHB

60-120

E (VHE)

ARN

Oui

Non*

10-50

Sexuelle, parentrale anti-VHD et PCR-VHD

Oro-fcale

anti-VHE et PCR-VHE

* Vaccin en cours de dveloppement.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 octobre 2009

1153

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Rfrences : hepato-gastro-entrologie mdicale et chirurgicale, 2007/2008, VG, RDP 2009

Hpatites virales aigus

Li aux VHA-B-C-D et E
Autres virus hpatotrope pouvant tre responsable dhpatite : CMV, EBV et HSV
Examen clinique
"

Interrogatoire
Recherche du moyen de transmission :
Sjour ltranger
Rapport sexuel risque
Risque de transmission parentrale : toxicomanie, transfusion
Profession mdicale
Comorbidit : alcool
Traitement en cours

"

Signes clinique classique

volue en 3 phases :
Incubation : asymptomatique
Pre-ictrique : syndrome pseudo-grippal (asthnie, fivre, arthro-myalgie),
douleurs abdominales et vomissements
Ictrique : ictre cutano-muqueux bilirubine conjugu, urines fonce.

"

Signes de gravit : signes dinsuffisance hpatique

Encphalopathie hpatique : asterixis, trouble neurologique
TP et facteur V < 50%

"

Formes clinique
Asymptomatique : le plus frquent
Forme cholestatique : ictre et prurit intense
Forme pseudo-chirurgicale : simule une angiocholite, mais avec une chographie N
Forme avec manifestation extra-hpatique :
Hmatologique : anmie
Atteinte neurologique : Guillain-Barr, polyneuropathie
Li des complexes immun circulant : glomrulonphrite, cryoglobulinmie,
vascularites
Formes grave, survenant souvent dans un contexte particulier (alcool, mdicaments
hpatotoxique, immunodpression, grossesse) :
Hpatite svre : TP ou facteur V < 50% sans encphalopathie
Hpatite fulminante : TP ou facteur V < 50% avec encphalopathie

Examens complmentaires
Bilan bio :
BHC : importante des transaminases (souvent > 10N), des enzymes de
cholestases et de la bilirubine totale.
Dosage du TP et facteur V la recherche dune insuffisance hpatique.
Srologie
virale :

VHA-B-C-D-E
VIH et TPHA + VDRL en cas de VHB ou C +
Echo abdo : normale

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Evolution
Risque de passage la chronicit :
VHB : 5%
VHC : 70%
Prise en charge
Hospitalisation en cas dhpatite svre
Elle est uniquement symptomatique :
Repos
Arrt des mdicaments hpatotoxique : AINS, paractamol, psychotropes, ...
Arrt de lalcool
Adaptation des mdoc limination hpatique.
Transplantation si hpatite fulminante
Enqute familiale et prvention de la dissmination
DO pour VHA et VHB
VHA
Transmission oro-fcale
Srologie : Ac anti VHA type IgM (hpatite aigu) ou IgG (gurison).
Prvention : vaccination
VHD
Co ou surinfection patient VHB (mme modes de transmission)

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Hpatites chroniques
Li VHB ou VHC
Examen clinique
Le plus souvent asymptomatique
"

Interrogatoire

Recherche du moyen de transmission

Notion dAEG
Comorbidit : alcool
Recherche des contre indications linterfron
Examen physique

Hpatomgalie
Signes des complications :
Signes de cirrhose
Signes de CHC
Manifestation extra-hpatique (rare) dans le cadre dune cryoglobulinmie
symptomatique :
Atteinte cutane : purpura
Atteinte neurologique : polyneuropathie
Atteinte rnale : glomrulopathie (GNRP)
Atteinte articulaire

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Examens paraclinique
"

Bilan bio

"

BHC : modr des transaminase, possible des enzymes de cholestase

valuer la fonction hpatique : TP, facteur V et albuminmie
valuer la charge virale par PCR
EPS : hypergammaglobulinmie polyclonale
NFS plaquette, bilan dhmostase et bilan rnal
Ponction-biopsie-hpatique transparitale

Pas indiqu en cas de signes de cirrhose vident

CI : troubles de lhmostase et ascite. Dans ces cas, on ralise une PBH
transjugulaire
EI : hmorragique (hmatome sous capsulaire), fuite biliaire intra pritonale,
malaise vagal, pneumothorax droit
Modalit de ralisation : aprs bilan dhmostase et chographie hpatique, sous AL
avec reprage chographique
Rsultats : ncrose hpatocytaire, score METAVIR
"

Autre
Recherche de comorbidit et co-infections :
Srologie VIH, VHA-B-C-D, TPHA-VDRL
Coefficient de saturation de la transfrine (hmochromatose)
Bilan lipidique (statose)
Recherche des complications : -foetoprotine, chographie hpatique, PBH
Bilan pr thrapeutique (interfron) :
HCG
TSH
ECG
Bilan auto-immun

valuation de la gravit
La gravit de lhpatite chronique dpend du degr de fibrose selon la classification
METAVIR not de 0 (absence de fibrose) 4 (cirrhose), et de lactivit histologique
Facteurs acclrant la fibrose : co-infection (VIH, autre virus hpatotrope), alcool,
syndrome mtabolique
volution
Cirrhose
Carcinome hpato-cellulaire :
Mcanisme direct : intgration de lADN du VHB-C au gnome de lhpatocyte
Mcanisme indirect : cirrhose
Ractivation virale (hpatite fulminante possible)

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Prise en charge
Traitement mdicamenteux du VHB
Indication : hpatite B chronique active avec fibrose ou activit > 1 (METAVIR)
Traitement antiviral :
Analogue nuclosidique ou nuclotidique en 1er intention, vie
Traitement immunomodulateur : interfron pgyl
Traitement mdicamenteux du VHC
Indication :
Hpatite C chronique active avec fibrose ou activit > 1 (METAVIR)
Cryoglobulinmie symptomatique (en urgence)
Bithrapie antivirale par interfron Pgyl + Ribavirine pendant 6 mois 1 an
Mesure associe : bonne contraception, paractamol (prvention du syndrome
pseudo-grippal)
Surveillance de la tolrance du traitement :
Clinique : syndrome pseudo-grippal,Qsyndrome
83
HPATITES VIRALES. ANOMALIES
Idpressif
-7
Paraclinique : NFS, TSH, HCG et crat
Principaux effets secondaires et contre-indications
de linterfron et de la ribavirine
Interfron alpha
Effets secondaires

Contre-indications

"

Mesures gnrales

"

asthnie
troubles de lhumeur
leucopnie
thrombopnie
syndrome grippal
dysthyrodie

grossesse
pilepsie
insuffisance
cardiaque
syndrome dpressif
auto-immunit

anmie
prurit
toux,
troubles du sommeil

grossesse
insuffisance
coronarienne

3. Existe-t-il des manifestations extrahpatiques ?

Education du patient : mdicaments hpatotoxique

La prsence deCI
manifestations extra-hpatiques symptomatiques
est
rare
au
cours
des hpatites virales chroniques (tableau 2).
Mesures hygino-dittique : arrt de lalcool
Cependant,
elles
peuvent
tre en soi une indication au traitement,
Vaccination VHA et B
indpendamment de la gravit de latteinte hpatique. Au cours
Dpistage de la famille et contacte, vaccination
de lhpatite C, une cryoglobulinmie (type 2 ou 3) est frquemLa transplantation ne se discute quen cas
de cirrhose (Child B-C) ou de CHC
ment prsente. Elle peut se compliquer datteinte cutane (purALD30, 100%
pura dclive), datteinte neurologique (multi-nvrites), datteinte
rnale (glomrulonphrites extra-membraneuses) ou datteinte
articulaire qui peuvent constituer des indications thrapeutiques.
Lasthnie, frquemment associe la prsence du virus C, doit
Efficacit du traitement :
galement tre prise en compte dans lindication thrapeutique.
Signes cliniques
4. Existe-t-il une co-infection ?
BHC
Une co-infection doit systmatiquement tre recherche
VHC : charge virale par PCR
(hpatite B ou C). Une co-infection avec le virus D doit systmati VHB : srologie et ADN virale quement tre recherche en cas dAgHBs positif.
5. Quels sont les facteurs pronostiques de rponse au traitement ?
Complications : -foetoprotine et echo hpatique
rgulire
Ils seront dvelopps surtout pour le VHC (cf. infra).
6. Existe-t-il des comorbidits rendant le traitement risque
Rfrences : hepato-gastro-entrologie mdicale et chirurgicale, 2007/2008, VG, RDP 2009
ou difficile ?
Il faut dterminer la balance bnfice-risque individuelle
chaque fois quune indication de traitement est discute. Lindication dun traitement antiviral pour une hpatite chronique est

Surveillance gnrale

Ribavirine

TABLEAU 8

TABLEAU 7

RR

BIO

Gross

Interfro
grosses

contrac

Ribavirin
grosses
aprs lar

procra
et 7 mois

feuille d

bta-HC
de procr

utilisatio
en cas de

Diagnost

1. Hpati
Dfinition
6 mois de
(tableau 9)
gatoire qui
vant la con
des pha
lhistoire n
dpression
viral, une s
graphique
important
presseur (c
pousse d
Indication
notion du
activit > 1
nases ano
significativ
traitemen
recevoir u
premptif

Hpatite B
Transmission parentrale, sexuelle et prinatale (verticale)
Srologie :
Ag HBs

Ac antiHBs

ADN
viral

IgG antiHBc

IgM antiHBc

Ag HBe

Ac antiHBe

Transa
minases

< 6 mois

Hpatite aigu
Hpatite gurie
Portage chronique inactif

> 6 mois

Hpatite chronique, virus sauvage

> 6 mois

Hpatite chronique, mutant pr-C

> 6 mois

Vaccination

Charge virale : PCR ADN VHB

Prvention :
Vaccination conseille pour tous
Immunoglobuline spcifique chez les nouveau-n de mre porteuse
Rapport sexuel protg
Hpatite C chronique
Transmission parentrale ou prinatale (transplacentaire et accouchement)
Srologie :
Ac anti-VHC
Charge virale : PCR ARN VHC
Gnotypage

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