ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7.

TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS DE LA NTS N 041-MINSA/DGSP-V.01 NORMA
TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
APROBADA POR R.M. N 383-2006/MINSA
El presente documento actualiza el sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS, de las DISPOSICIONES ESPECFICAS, de la NTS N
041-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para el control de de la
Tuberculosis aprobada por R.M. N 383-2006/MINSA, y da las pautas para
la actualizacin del manejo teraputico de la Tuberculosis en el Per.

7. EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regmenes de terapia combinada (varios
medicamentos) de corta duracin, formulados en los decenios 1970, 1980, y que han ido
mejorando en el transcurso de los aos, teniendo en cuenta tres propiedades
fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad
esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia.
Nos enfrentamos a su vez a fenmenos biolgicos relacionados a la presencia de
enfermedades como el VIH/SIDA o la Diabetes Mellitus, que favorecen a la presencia de la
TB, adems los fenmenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y la
Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho ms complejos para el control de la
Tuberculosis en el pas.
En el Per hemos acumulado en los ltimos aos una reconocida experiencia internacional
en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en la
Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnostico para
identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar
acciones teraputicas ms eficaces.
A. El tratamiento farmacolgico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera dos
fases, ambas supervisadas:
a. PRIMERA FASE de induccin o bactericida: de administracin diaria, sirve para
reducir rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y multiplicacin rpida
(logrndose destruir al 90% de la poblacin bacteriana en los primeros 10 das) y para
prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento.
b. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administracin intermitente.
En este momento la poblacin bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos
frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor nmero
de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminacin de los bacilos persistentes y
evitar as las recadas.
B. En todos los pacientes es obligatorio la observacin directa de la toma de medicamentos
por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curacin y menos
riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento.
C. La observacin directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado en
ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curacin de los pacientes.
Est prohibido dar tratamiento autoadministrado.
D. Las instituciones proveedoras de servicios de salud debern garantizar o asegurar la
supervisin del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta indicacin
deber ser derivado o transferido segn el caso a un establecimiento de salud del
Ministerio de Salud para su supervisin.
E. Cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud)

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DE LA NTS N 041-MINSA/DGSP-V.01 NORMA TCNICA D E SALUD PA RA EL CONTROL D E LA TUB ERCULOSIS
APROBADA POR R.M. N 383-2006/MINSA

los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por

tanto
se incrementa el riesgo de fracaso, abandono y muerte. El tratamiento auto administrado da lugar a la potencial creacin de resistencia a medicamentos y la
transmisin de TB resistente a antibiticos a los trabajadores de salud y a la comunidad,
por lo que se constituye
en una grave
falta contra la salud pblica.
7.1. FUNDAMENTOS
DEL TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico acortado ha demostrado ser la intervencin sanitaria ms eficaz
en el control de la tuberculosis, teniendo en consideracin los siguientes fundamentos bsicos:
a. Tratamientos con asociacin de medicamentos (terapia combinada) de alta eficacia
que prevenga la seleccin de bacilos resistentes, evitando as los fracasos de
tratamiento.
b. Tiempo suficiente de tratamiento, con un nmero de tomas que asegure el mnimo
porcentaje de recadas.
c. Reacciones adversas mnimas
d. Administracin de medicamentos en boca DIRECTAMENTE OBSERVADO por el

personal de salud durante la ingesta del medicamento y que garantice la adherencia y

con ello el cumplimiento de la terapia.

7.2. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS

7.2.1. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE PRIMERA LNEA

Los medicamentos de primera lnea se utilizan en pacientes nuevos, recadas y
abandonos recuperados, son altamente eficaces y de buena tolerancia para el paciente.
Cuadro N 1. Medicamentos Antituberculosis de Primera Lnea clnico farmacolgicas

MEDICAMENTO

ACTIVIDAD
CONTRA
Mycobacterium
tuberculosis

Caractersticas

ABSORCIN METABOLISMO EXCRECIN

Rifampicina
( R)*

Bactericida conAbsorcin
retardada por
poder esterilizante

Isoniazida
(H)*
Pirazinamida
(Z)*

Altamente
bactericida

Mejor absorcin
en ayunas

Bactericida en
medio cido

Efecto de
Heptico 70% por rin.
alimentos en
biodisponibilidad
es mnimo.
Efecto de
Renal y heptico 80% por rin.
alimentos en
biodisponibilidad
es mnimo.
Parenteral Distribucin amplia
50-60% por
en tejidos y
rin y
lquidos corporales
pequea
cantidad por
bilis

Etambutol
(E)*
Estreptomicina
(S)*

alimentos

Bacteriosttico
(probablemente
bactericida a altas
dosis)
Bactericida en
poblacin
extracelular

Heptico Mayor parte en

heces.
20-30% por
rin.
Heptico Renal

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APROBADA POR R.M. N 383-2006/MINSA
* Siglas oficiales de los medicamentos en el PER y recomendadas por la OMS.

A. RIFAMPICINA (R)
Es bactericida contra bacilos extra e intracelulares. Se absorbe rpidamente una vez
ingerida, pero puede ser demorada o disminuida por alimentos muy ricos en grasa. Su
absorcin puede ser disminuida en 30% cuando se ingiere con alimentos, por lo que se
sugiere ingerir con un vaso lleno de agua una hora antes o 2 horas despus de los
alimentos. Sin embargo, de haber intolerancia gstrica, esta puede ser ingerida
acompaada de alimentos no grasos. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo
y en la lactancia.
Tiene un efecto post-antibitico (EPA) de 3 das, lo que explica porqu se indica dos
veces por semana. Su concentracin en tejido pulmonar est muy por encima de su
concentracin srica. No requiere ajuste en insuficiencia renal. Su naturaleza lipoflica lo
hace candidato para tratar TB del sistema nervioso central. El cido amino saliclico
reduce la absorcin de RMP. Junto con Isoniazida puede disminuir en algunos casos el
nivel de Vitamina D. Puede cambiar el color de la saliva, orina, sudor y de las
secreciones oculares, (rojo-anaranjado) sin efecto negativo para el enfermo, por lo que
hay que advertir al paciente.
B. ISONIACIDA (H)
Droga bactericida, especialmente contra bacilos de multiplicacin rpida. Es mejor
absorbida con estmago vaco; cuando se ingiere con alimentos ricos en grasas la
reduccin de la concentracin srica pico puede llegar a menos de 50%. Sin embargo,
de haber intolerancia gstrica, esta puede ser ingerida acompaada de alimentos no
grasos. No ingerir junto con anticidos.
Se espera una concentracin pico de 3-5 ug/ml despus de una dosis diaria y 9-15 ug/ml
despus de una dosis 2 veces por semana. Tiene un efecto post-antibitico de hasta 6
das, lo que explica por qu se indica 2 veces por semana en segunda fase. Con
meninges inflamadas su concentracin en SNC equivale a concentraciones sricas. Su
uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
Debe asociarse al consumo de Vitamina B6 en pacientes con diabetes, insuficiencia
renal, VIH, alcohlicos crnicos, malnutridos o con neuropata perifrica y en gestantes
(25 mg/d).
C. PIRAZINAMIDA (Z)
Ejerce efecto bactericida sobre la poblacin bacteriana semidormida o durmiente
contenida dentro de los macrfagos o en el ambiente cido de los focos caseosos.
Puede ser tomada con o sin alimentos. La exposicin al sol debe ser prudente para
evitar rash cutneo.
Atraviesa el SNC logrando concentracin similar a la srica. La OMS recomienda su uso
en gestantes con TB. EL riesgo de hiperuricemia esta incrementado en pacientes con
insuficiencia renal por lo que requiere de ajuste de dosis.
D. ETAMBUTOL (E)
Bacteriosttico a dosis de 20 mg/k/d. Su funcin en el esquema de tratamiento es
proteger contra el desarrollo de resistencia a Rifampicina en donde la resistencia a
Isoniazida puede estar presente. Se puede ingerir con o sin alimentos. Los anticidos
interfieren con la droga. Se espera una concentracin pico de 2-6 ug/ml. Su uso es
seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
D. ESTREPTOMICINA (S)
Es el nico agente de uso parenteral de 1 lnea. Con actividad bactericida
fundamentalmente en poblacin extracelular, acta en pH neutro. Su dosis es de 15 Mg
/Kg/da y se distribuye ampliamente en tejidos y lquidos corporales. Con pobre
penetracin en barrera hematoenceflica.
3

7.2.2. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE SEGUNDA

LNEA
Los medicamentos
deNUMERsegunda
lneaDE se
utilizan en pacientes con
ACTUALIZACIN DEL SUB
AL 7. TRATAMIENTO
LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS N 041-MINSA/DGSP-V.01 NORMA TCNICA D E SALUD PA RA EL CONTROL D E LA TUB ERCULOSIS
APROBADA POR R.M. N 383-2006/MINSA
tuberculosis resistente
a antibiticos.
Estos
frmacos
suelen
tener efectos ms txicos, y
Cuadro
Interfiere
N con
2. Medicamentos
la sntesis proteica,
Antituberculosis
se combina
de Segunda
con losLnea
ribosomas
para el Mycobacterianos
manejo
Resistente
a Drogas
determinando
as suteraputica
malaTuberculosis
lectura del cdigo
gentico.
su accin
Caractersticas
Su excrecin es por va
renal (50 aclnico
60%) farmacolgicas.
y una pequea cantidad por la bilis. Por este
motivo
debe ajustarse
la uso
dosis enprolongado
relacin a la funcin para
renal, debiendo
tener
requiere
de
alcanzar
la curacin. En el
ACTIVIDAD
precauciones en pacientes
mayores o portadores de insuficiencia renal. Otro efecto
MEDICAMENTO
CONTRA
METABOLISMO
EXCRECIN
colateral
y que TB
debeABSORCIN
ser monitoreado
es la ototoxicidad.
caso importante
de Bactericida
Kanamicina
Parenteral
Debe
considerarse
su
uso
como
alternativa
a
Etambutol,
cuando
este pueda desarrollar
( Km)
Multidrogorresistencia
se
recomienda
de alal menos 18 meses de
potencialmente
Neuritis
ptica;
tambin
en
casos
con
demostrada
sensibilidad
Amikacina
Bactericida Parenteral
Distribucin amplia
(Am) medicamento.
en tejidos y lquidos
Renal
tratamiento.
Capreomicina
corporales
Bactericida Parenteral
(Cm)
E.
PREPARACIONES COMBINADAS DE
CLASIFICACIN
LOS MEDICAMENTOS PARA EL
La ESNPCT favorece el uso de preparaciones
Renal Renalcombinadas de dosis fijas de INHen caso de haber ingerido
MANEJO
DE
LA
RMP
alimentos lcteos, anticidos,
otra medicacin conteniendo
para
evitar la prdida deuFe,una
de las dos drogas que constituyen el NCLEO BSICO del
TUBERCULOSIS
Mg, Ca, Zn, vitaminas,
didansido, sucralfato.
Tratamiento
de
la
TB
SENSIBLE.
Grupo 1:Altamente
Algunos
Frmacos
orales
Heptico
de Bilisprimera
lnea, como
Su absorcin
es casi total tras
y Renal
Bactericida
la administracin oral y no se
ve afectada por la ingesta de
Isoniacida, Rifampicina,
alimentos incluidos lcteos.
Ciprofloxacino
Bactericida Efecto de alimentos en
Heptico 80% Renal
Pirazinamida
y
Etambutol,
pueden
utilizarse en el manejo de la
(Cx)
biodisponibilidad es mnimo.
Sin embargo su absorcin se
reduce en presencia de
tuberculosis multidrogo
alimentos con alto contenido
de calcio (lcteos)
resistente. Si la Prueba
dey otrosSensibilidad (PS) indica que aun es
iones.
Ethionamida (Eto) Dbilmente
Absorcin enteral Heptico Renal
sensible abactericida
Etambutol
y/o
Acido paramino
Bacteriosttica 60-65% absorcin oral Heptico Renal
deben ser considerados en el nuevo esquema, ya que
saliclicoPirazinamida,
(PAS)
Cicloserina
Bacteriosttica Oral. Muy buena
Renal
(Cs)
penetracin en el
son mejor tolerados
Sistema Nervioso
que los medicamentos de segundaCentral
lnea.
Grupo 2:Bactericida
Incluya
a medicamentos inyectables (Kanamicina,
Amoxicilina/cido
in
Gstrica y enteral Heptico Renal
clavulnico
vitro
Amikacina, Estreptomicina,
(Amx/Clv)
Claritromicina (Clr) Probable
Gstrica, leve alteracin con
Heptico Heptica
los
alimentos
bacteriosttico
Capreomicina);
si
el
paciente
es sensible se recomienda
efecto de
sinergia con E
estreptomicina
como
primera Heptico Renal
Etambutol (E) * Bacteriosttico,p
Gstrica no afectado por
alimentos
robable
opcin. Si
es a resistente a estreptomicina, la segunda opcin es
bactericida
dosis altas
Imipenem/cilastina
Bactericida
Kanamicina.
Siin la Parenteral
cepa Heptico Renal
(Imp/Cln)
vitro
Isoniacida
Bactericida
Gstrico y enteral
Heptico
es(a dosisresistente
tanto
a Heptico
estreptomicina
como a kanamicina,
altas) (H)
potente en
entoncescepaslasensibles
eleccin
es
Enteral y parenteral casi
Heptico Heptico y
completa
cepas
renal
Capreomicina.
En presencia de resistencia
a Kanamicina,
MDR/XDR
Meropenem (Mp) Bactericida in
Parenteral completa Heptico Heptico y
vitro
renal
Estreptomicina
y
Pirazinamida (Z)* Bactericida
Enteral y gstrico Heptico Heptico y
intracelular
Capreomicina
se decidir en el CERI y renal
CERN el uso ya sea
* Son Drogas de Primera Lnea pero si la PS indica que son sensibles pueden ser usados en el manejo de TB MDR.
a No se encuentra en el Petitorio Nacional nico de Medicamentos Esenciales, sin embargo la ESN PCT puede
de
Amikacina
o la adquisicin segn las normas vigentes.
gestionar
ante DIGEMID
la autorizacin para
Capreomicina.
54
La Capreomicina y Amikacina son de uso restringido,
autorizadas
UNICAMENTE por la
UT-TB MDR.
Grupo 3: Comprende a las Quinolonas (en orden descendente
de potencia:
Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino), que son frmacos de
segunda lnea orales
y bactericidas. Se debe incluir una quinolona en cada rgimen de
tratamiento para MDR.
Estreptomicina (S) Bactericida Parenteral
Levofloxacino (Lfx) a Bactericida Administrar 2 horas despus

Moxifloxacino
(Mfx) a

Clofazimine (Cf) a Bacteriosttico 45 al 62% de la dosis oral Heptico Renal

Linezolid (LZD) a Bactericida en