Apostila Revisao Sistematica Ferramenta Avaliacao Riscos Microbiologicos

Reviso sistemtica como ferramenta da avaliao de
riscos microbiolgicos
2009
Dubugras, Maria Thereza Bonilha; Prez-Gutirrez, Enrique.

Reviso sistemtica como ferramenta da avaliao de riscos microbiolgicos. Rio de Janeiro:
rea de Vigilncia Sanitria, Preveno e Controle de Doenas - OPAS/OMS, 2009.
216p.
1. Anlise de risco. 2. Avaliao de riscos microbiolgicos. 3. Segurana dos alimentos. 4.
Reviso sistemtica. 5. Metanlise
Superviso Cientfica
Enrique Prez-Gutirrez
Texto
Maria Thereza Bonilha Dubugras
Reviso Bibliogrfica
Astrid Rocha Pimentel
Essa publicao foi realizada no mbito do Projeto Fortalecimento da
Capacidade do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria em Anlise de Risco,
no marco do termo de cooperao 37 entre a Organizao Pan-Americana da
Sade (FOS/PANAFTOSA-OPAS/OMS) e a Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria do Ministrio da Sade (ANVISA/MS).
Diretora ANVISA/MS
Maria Ceclia Martins Britto
Gerente-Geral de Alimentos ANVISA/MS
Denise de Oliveira Resende
Gerente de Qualificao Tcnica em Segurana de Alimentos ANVISA/MS
Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira
Diretor PANAFTOSA- OPAS/OMS
Ottorino Cosivi
AGRADECIMENTO
Os autores gostariam de agradecer ao Prof. Dr. lvaro Nagib Atallah, Diretor do
Centro Cochrane do Brasil, que autorizou a reproduo do THE COCHRANE
REVIEWERS HANDBOOK GLOSSARY nessa publicao.
ndice
1. Introduo..............................................................................................................................10
Por que estimar um risco?.........................................................................................................................14
2. Anlise de riscos microbiolgicos.........................................................................................16
3. Avaliao de riscos microbiolgicos.....................................................................................24
Princpios da avaliao de riscos microbiolgicos............................................................................. 26
Processo de avaliao de riscos microbiolgicos............................................................................... 28
Avaliao de risco qualitativa ou quantitativa ?................................................................................29
4. Reviso sistemtica da literatura.........................................................................................68
Prtica baseada em evidncias................................................................................................................ 70
Reviso sistemtica da literatura............................................................................................................73
Reviso sistemtica e a avaliao de riscos microbiolgicos......................................................... 74
Revises atravs da histria.....................................................................................................................75
Reviso narrativa versus reviso sistemtica......................................................................................76
Princpios da reviso sistemtica............................................................................................................78
Colaborao Cochrane...............................................................................................................................79
Outros grupos envolvidos na produo e divulgao de revises sistemticas......................... 82
Etapas da reviso sistemtica..................................................................................................................83

Formulao da pergunta da reviso sistemtica.......................................................................... 84

Elaborao do protocolo da reviso sistemtica.......................................................................... 93

Identificao dos estudos primrios relevantes............................................................................ 95

Seleo dos estudos..............................................................................................................................99

Extrao dos dados..............................................................................................................................103

Anlise da qualidade metodolgica................................................................................................109

Sntese..................................................................................................................................................... 114

Interpretao e discusso dos resultados..................................................................................... 117
5. Reviso sistemtica com metanlise.................................................................................. 118
Combinando mas com laranjas: quando no indicada a metanlise..............................121
O planejamento da metanlise..............................................................................................................123
O processo da metanlise.......................................................................................................................125
Sumrio estatstico...................................................................................................................................125
Sumrio do efeito da interveno........................................................................................................128
Anlise de sensibilidade...........................................................................................................................129
Anlise da heterogeneidade...................................................................................................................132
Apresentao dos resultados..................................................................................................................135
Interpretao da reviso sistemtica com metanlise...................................................................139
Discusso da reviso sistemtica com metanlise...........................................................................140
Aprimoramento e atualizao da reviso sistemtica....................................................................142
Anexo i: Informaes para a caracterizao do perigo (FAO & WHO, 2003).....................144
Anexo ii: Glossrio de termos relacionados reviso sistemtica da literatura.................148
Anexo iii: Recursos eletrnicos para busca de pesquisas cientficas....................................174
Anexo iv: Estratgias de busca...............................................................................................182
Anexo v: Desenhos de estudos e nveis de evidncia............................................................190
Anexo vi: Escalas de qualidade para ensaios clnicos randomizados (ECR)........................202
Referncias...............................................................................................................................206
ndice
Lista de Siglas
Agricola
Bibliographic database (agriculture)
ARM
Avaliao de Riscos Microbiolgicos
BVS
Biblioteca Virtual em Sade
BVS-FOS
Biblioteca Virtual em Sade especializada em Inocuidade de Alimentos
CAC
Comisso do Codex Alimentarius
CENTRAL
Cochrane Central Register of Controlled Trials
CRD
Centre for Reviews and Dissemination
DARE
Database of Abstracts of Reviews of Effects
DTA
Doena transmitida por alimentos e por gua
EMBASE
Bibliographic database (Biomedicine)
FAO
Food and Agriculture Organization - Organizao das Naes Unidas para

Agricultura e Alimentao
ILSI
International Life Sciences Institute
JECFA
Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives - Grupo FAO/OMS de

Especialistas sobre Aditivos e Contaminantes
JEMRA
Joint FAO/WHO Expert Meetings on Microbiological Risk Assessment - Grupo

FAO/OMS de Especialistas em Avaliao de Risco Microbiolgico
JMPR
Joint FAO/WHO Meeting on Pesticide Residues - Reunio Conjunta FAO/OMS

de Especialistas sobre Resduos de Pesticidas
LILACS
Latin American and Caribbean Health Sciences Literature
MEDLINE
Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
MeSH
Medical Subject Headings
WHO
World Health Organization Organizao Mundial da Sade
Lista de ilustraes e tabelas

Figura 1
Processo de anlise de risco (FAO & WHO, 2006)
13
Figura 2
Esquema geral do processo de Gerenciamento de Risco (FAO & WHO, 2006)
20
Figura 3
Componentes do processo de Avaliao de Risco (FAO & WHO, 2005)
28
Figura 4
Exemplo de categorias qualitativas para descrever a incerteza
30
Figura 5
Exemplo de categorias qualitativas para descrever a incerteza
30
Figura 6
Exemplo de modelo determinista
31
Figura 7
Fluxograma do Processo de Caracterizao do Perigo (FAO & WHO, 2003
35
Figura 8
Modelo de dose-resposta Beta-Poisson para V. cholerae
41
Figura 9
Sequncia bsica de eventos possveis aps a exposio a um perigo

microbiolgico (FAO & WHO, 2003)
42
Figura 10
Curva de dose-mortalidade para Listeria monocytogenes em camundongos

(adaptado de FDA/FSIS, 2001) (FAO & WHO, 2003)
43
Figura 11
Curva de dose-resposta exponencial, com diferentes valores de r (Fazil, 2005)
47
Figura 12
Comparao de curvas de dose-resposta exponenciais de morbidade para

Listeria monocytogenes, utilizando dados epidemiolgicos e dados extrados a
partir de consulta a especialistas (FAO & WHO, 2004)
48
Figura 13
Comparao de curvas de dose-resposta Beta-Poisson com variao no

parmetro beta (Fazil, 2005).
49
Figura 14
Comparao de curvas de dose-resposta Beta-Poisson com variao no

parmetro alfa (Fazil, 2005).
49
Figura 15
Comparao entre modelos de dose-resposta Beta-Poisson para Salmonella,

ajustados para os dados originais de ensaio de ingesto e para dados de ensaio de
ingesto com sujeitos naive (que nunca receberam tratamento) (FAO & WHO, 2002)
50
Figura 16
Comparao entre os limites da incerteza associada s curvas de dose-resposta para

Salmonella com os valores esperados para os dados de surtos (FAO & WHO, 2002)
51
Figura 17
Esquema das atividades da Avaliao da Exposio (FAO & WHO, 2008)
56
Figura 18
Exemplo de um esquema geral de um modelo conceitual descrevendo o padro de

exposio para uma avaliao da exposio produo-consumo (FAO & WHO, 2008)
59
Figura 19
Exemplo de modelo de contaminao cruzada do preparo de frango cozido e

salada de alface (FAO & WHO, 2003)
60
Figura 20
Modelo descritivo do fluxograma da produo ao consumo, para frangos de

corte: cada etapa descreve as mudanas de prevalncia (P) e o nmero de
Salmonella (N) no modelo (FAO & WHO, 2002)
61
Figura 21
Esquema genrico do modelo produo-consumo (Fazil, 2005)
62
Figura 22
Distribuio da probabilidade da doena associada ao consumo de queijo

produzido com leite cru para (a) grupo de pessoas em alto risco e (b) populaes
saudveis (Bemrah et al, 1998)
64
Figura 23
Correlao de ranqueamento de Spearman (SAS, 2003) entre a probabilidade

da doena e os 15 mais importantes fatores preditivos para a ocorrncia das
doenas causada por E. coli O157:H7 em hambrgueres de carne bovina (Cassin
et al, 1998)
65
Figura 24
Comparao entre alternativas de manejo 1 e 2, em um cenrio base (Fazil, 2005)
66
Figura 25
Etapas da reviso sistemtica (adaptado de Sampaio et Mancini, 2007)
83
Figura 26
Sequncia da seleo e classificao dos artigos (Castro et al, 2002)
101
Figura 27
Tipos de estimativas de efeito do tratamento de acordo com o tipo de desfecho

clnico (Castro et al, 2002)
127
Figura 28
Grfico do funil (Sutton et al, 2000)
131
Figura 29
Opes de condutas quando so identificadas heterogeneidades nas estimativas

de efeito da interveno
133
Figura 30
Smbolo da Cochrane Collaboration
135
Figura 31
Grfico do tipo Floresta hipottico
136
Figura 32
Efeito de lavar as mos com sabo na ocorrncia de diarrias, em uma

comunidade. Grfico do tipo Floresta representando os riscos relativos
calculados de cada estudo, os respectivos ICs de 95% (Curtis & Cairncross, 2003)
138
Figura 33
Delineamento esquematizado de estudo de coorte (Suzumura, 2008)
192
Figura 34
Delineamento esquematizado de estudo de caso-controle (Fletcher, 1996)
195
Figura 35
Estrutura do ensaio clnico aleatrio (R = processo de randomizao)
196
Quadro 1
Exemplos de opes e medidas de gerenciamento de risco (FAO & WHO, 2002, 2006)
23
Quadro 2
Passos fundamentais para a prtica da medicina baseada em evidncias (Leite, 1999)
72
Quadro 3
Principais caractersticas da Reviso narrativa e da Reviso sistemtica

(Adaptado de Cook, 1997)
77
Quadro 4
Exemplos de perguntas e respectiva classificao do tipo de pesquisa
86
Quadro 5
Tipos de pesquisas cientficas e o respectivo desenho de estudo mais adequado
86
Quadro 6
Checklist de itens que devem ser considerados para a elaborao do formulrio

de coleta de dados (Higgins, 2008)
107
Quadro 7
Critrios para classificar a qualidade da ocultao da alocao em um ensaio

clnico randomizado (Higgins, 2008)
111
Quadro 8
Exemplo de resultados da avaliao da validade interna
113
Quadro 9
Escala dos nveis de evidncia para avaliaes de intervenes, de acordo com o

desenho de pesquisa adaptado de Greenhalgh, 2008
198
Tabela 1
Randomizao, Cegamento e qualidade metodolgica do relato dos 28 estudos

sobre vacinao de sunos contra Salmonella associada a desfechos de DTA
(Denagamage et al, 2007)
113
Tabela 2
O pas, tipo de animal e idade dos animais dos testes de desafio, de estudos
sobre vacinao de sunos contra Salmonella (Denagamage et al, 2007)
115
Tabela 3
O pas, tipo de animal e idade dos animais de testes de desafio, de estudos

sobre vacinao de sunos contra Salmonella associada a desfechos de DTA
116
CAPTULO 1
introduo
processo de tomada de decises relacionadas inocuidade dos alimentos

caracterizado pela ponderao sobre distintas opes normativas, sendo considerados diferentes fatores, relacionados com a proteo da sade e com a promoo
de prticas comerciais justas. Alm de examinar diversos elementos, as deliberaes
tm ainda que lidar com a variabilidade dos fenmenos e as incertezas cientficas.
A anlise de risco uma reconhecida ferramenta para a reduo das doenas
transmitidas por alimentos e por gua e para o fortalecimento dos sistemas de segurana dos alimentos. As concluses de uma anlise de risco podem orientar a definio de prioridades em sade pblica, a elaborao de padres para o comrcio
internacional e a definio de polticas de inocuidade dos alimentos. A abordagem
cientfica da anlise de risco maximiza o conhecimento, minimizando o relativismo
nas decises relacionadas ao risco (Slovic, 1987)
Atravs dessa metodologia, possvel identificar os diferentes pontos de controle na cadeia de produo e consumo de alimentos, as opes de intervenes e
os custos e benefcios de cada medida, permitindo o gerenciamento eficiente dos
riscos (FAO & WHO, 2006).
A aplicao da anlise de risco ganhou importncia aps o estabelecimento do
Acordo sobre Medidas Sanitrias e Fitossanitrias - SPS/WTO, em 1994. O acordo
SPS preconiza que a segurana de um alimento para consumo humano e a sua
adequao com vistas ao comrcio internacional devem ser baseadas em dados
cientficos, gerados por uma anlise de risco.
No Brasil, a Resoluo n 17, de 30/4/1999, da ANVISA/ Ministrio da Sade,
aprovou o Regulamento Tcnico com as Diretrizes Bsicas para a avaliao de
risco e a segurana dos alimentos.
A anlise de risco formada por trs componentes (Figura 1): o gerenciamento
de risco, a avaliao de risco e a comunicao de risco (CAC, 1997).
Gerenciamento de risco: Processo de ponderao para a seleo de diretrizes
e, quando necessrio, identificao de medidas de preveno ou de controle de
problemas, baseado nas concluses de uma avaliao de risco, em fatores relevantes para a sade e para a promoo de prticas justas de comrcio e na consulta
das partes interessadas.
Avaliao de risco: Processo cientfico formado pelos seguintes componentes:
(a) identificao do perigo, (b) caracterizao do perigo, (c) avaliao da exposio
e (d) caracterizao do risco.
Comunicao de risco: Troca de informaes e de opinies, durante toda a
anlise de risco, entre gerentes de risco, avaliadores, consumidores, indstria, co-
12
Reviso sistemtica como ferramenta da avaliao de riscos microbiolgicos
munidade cientfica e outros interessados, a respeito dos perigos, riscos, resultados

da avaliao e a respeito das decises do gerenciamento.
Figura 1 Processo de anlise de risco (FAO & WHO, 2006).
A anlise de risco pode ser realizada por autoridades internacionais, nacionais e

regionais. Na esfera internacional, os Comits do Codex Alimentarius que recomendam padres de segurana, como o Comit do Codex Alimentarius sobre Higiene
dos Alimentos - CCFH (CX-712), atuam como gerentes de risco, pois organizam e
direcionam os processos de deciso, consideram os resultados de avaliaes de
risco, ponderando outros fatores (como a aplicabilidade das aes de manejo do risco e os interesses dos membros do Codex) para, finalmente, recomendar padres
que protejam a sade e garantam as prticas comerciais equitativas. As recomendaes so submetidas Comisso do Codex Alimentarius (CAC) para consideraes finais e publicao. A adoo e o monitoramento das aes de manejo so
responsabilidades dos membros do Codex: governos e instituies.
As informaes que orientam os Comits para a definio dos padres de segurana so produzidas por avaliaes de risco realizadas pelos trs comits cientficos internacionais independentes de especialistas: JECFA (Grupo FAO/WHO
de Especialistas sobre Aditivos e Contaminantes), JMPR (Reunio Conjunta FAO/
WHO de Especialistas sobre Resduos de Pesticidas) e o JEMRA (Grupo FAO/WHO
de Especialistas em Avaliao de Risco Microbiolgico). Os trs comits cientficos
so administrados conjuntamente pela FAO e pela WHO. Para complementar as
discusses, a FAO e a WHO podem convocar grupos de consulta ad hoc de especialistas ou utilizar informaes obtidas em avaliaes de risco realizadas por um
Estado Membro (FAO & WHO, 2006).
Em nvel nacional, os pases podem realizar os trs componentes da anlise de
risco. Quando a nao no possui a infraestrutura necessria, pode consultar anlises de risco internacionais, por exemplo, as avaliaes de risco do perigo de in-
Introduo
13
teresse produzidas pelo JECFA, JMPR e pelo JEMRA, guias sobre cada uma dos
componentes da anlise de risco elaborados pela FAO e WHO ou, ento, recorrer s
publicaes de outros pases, para identificar solues aplicveis ao seu contexto.
As indstrias de alimentos e os consumidores esto envolvidos no gerenciamento de riscos no seu cotidiano (CAC, 1999). Por essa razo, a metodologia de
anlise de risco destaca a importncia da participao dos diversos grupos de
interesse no processo.
As concluses de avaliaes de riscos microbiolgicos so importantes para a
indstria de alimentos, para o desenvolvimento de planos APPCC. A aplicao das
decises da anlise de risco possibilita a equivalncia entre sistemas o que favorece o comrcio internacional de alimentos.
POR QUE ESTIMAR UM RISCO?

Existe, por acaso, alguma atividade ou produto, por exemplo, um investimento
financeiro, um medicamento ou um novo tipo de alimento, sobre o qual podemos
afirmar de antemo ser 100% seguro? Na rea biolgica, o risco zero no existe.
O risco deve ser estimado, para que seja possvel prever e dimensionar os danos potenciais e planejar uma estratgia de gerenciamento.
O trabalho da anlise de risco produzir uma estimativa da probabilidade da
ocorrncia e da magnitude de efeitos adversos causados por perigos potenciais,
para ser avaliado se o risco aceitvel ou no. A anlise de risco deve descrever
tambm as incertezas associadas estimativa.
O nvel do risco pode ser considerado aceitvel, no sendo necessrias medidas
de manejo. Nesse caso, as autoridades devem informar os consumidores sobre essa
estimativa e as incertezas associadas. Se, ao contrrio, o nvel do risco no aceitvel, a equipe de gerenciamento precisa examinar e definir medidas de manejo.
As definies consagradas pela Comisso do Codex Alimentarius

(CAC, 1997) de perigo e risco so:
Perigo (hazard): agente biolgico, qumico ou fsico, ou propriedade do alimento com potencial de causar efeito adverso sade.
Risco (risk): funo da probabilidade da ocorrncia de um efeito adverso
sade e da gravidade desse efeito, causado por um perigo ou perigos existentes no alimento.
14
Introduo
15
CAPTULO 2
ANLISE De RISCOS
MICROBIOLGICOS
(CAC, 1999; FAO & WHO, 2005, 2006)
m problema de segurana dos alimentos definido como uma situao

em que uma ameaa sade pblica (real ou ainda no comprovada), envolvendo
um ou vrios patgenos e um ou diversos produtos, exige atividades de gerenciamento para o manejo do risco associado. O problema de segurana dos alimentos
deve ser claramente identificado. As autoridades devem informar prontamente as
partes interessadas e a populao em geral sobre a existncia de um problema
potencial que ser analisado (CAC, 2004).
A identificao de um problema para a segurana dos alimentos pode ocorrer
de diversas maneiras, como, por exemplo, nas atividades de inspeo, de vigilncia sanitria e de monitoramento ambiental; pode ocorrer tambm em uma investigao de um surto, em pesquisas cientficas ou atravs de alertas dos prprios
consumidores. Por isso, muito importante a manuteno de redes eficientes de
informao entre os setores do servio oficial, bem como estabelecer canais de comunicao entre os organismos oficiais competentes, indstria de alimentos, comunidade cientfica e a populao (Coleman & Marks, 1999). A comunicao de risco
oferece estratgias para a promoo dessa troca de informaes.
Logo que o problema identificado, os gerentes de risco devem avaliar se necessrio executar uma medida emergencial para a defesa da sade pblica. Como
pode se tratar de um perigo ou uma situao nova, as informaes cientficas e
recomendaes necessrias podem no estar disponveis. Nesse caso, pode ser
aplicado o princpio da precauo, segundo o qual, mesmo na ausncia da certeza
cientfica formal sobre um risco, que envolve dano srio ou irreversvel, devem ser
aplicadas medidas preventivas. As medidas adotadas devem ser consideradas temporrias, pois ser necessrio realizar a anlise de risco para o exame aprofundado
da questo e a definio das medidas mais adequadas.
O processo de anlise de risco iniciado pela equipe de gerenciamento de risco
(FAO & WHO, 1997). O gerenciamento de risco formado pelos seguintes componentes: atividades preliminares do gerenciamento de risco, identificao e seleo
das opes de gerenciamento de risco, implementao das decises, monitoramento
e reviso. As etapas de cada um desses componentes so descritas na Figura 2.
O primeiro passo a explorao inicial do problema, quando so reunidas todas
as informaes tcnicas e cientficas existentes, para ser elaborado o perfil do risco
(Etapa de atividades preliminares do gerenciamento de risco).
O perfil do risco uma descrio do problema, do contexto em que ele ocorre e de
possveis solues. Deve incluir informaes sobre o perigo, os produtos envolvidos,
os fatores potencialmente em risco (por exemplo, a sade humana, a participao no
comrcio internacional), as consequncias potenciais, a percepo do risco e o comportamento do consumidor em relao ao produto implicado. A equipe de gerencia-
18
mento responsvel pela elaborao do perfil, entretanto, pode solicitar contribuies

da equipe de avaliao de risco e dos representantes dos grupos de interesse.
A partir das informaes do perfil de risco, os gerentes definem os objetivos do
gerenciamento e se uma avaliao de risco necessria e factvel. Se for decidido
realizar uma avaliao de risco, a equipe de gerenciamento elabora as questes a
serem respondidas, recomenda o tipo de outputs necessrios para orientar suas
decises e a poltica de avaliao de risco.
Exemplo de questo do gerenciamento de risco:

Qual o risco da ingesto de quantidades de Listeria monocytogenes, atravs
do consumo de alimentos prontos para consumo?
A poltica de avaliao de risco uma srie de guias documentadas que vo
orientar as decises realizadas na avaliao, seguindo critrios cientficos
(CAC, 2003). Essas orientaes normalmente definem o sistema de produo de alimentos, a populao, as reas geogrficas e o perodo de tempo
a ser includos na avaliao. Podem descrever tambm critrios para o ranqueamento dos riscos e procedimentos para lidar com os fatores de incerteza. A definio da poltica da avaliao de risco realizada pelos gerentes,
assessorados pela equipe de avaliao, sendo que os grupos de interesse
podem dar sugestes. A poltica de avaliao deve garantir a transparncia,
a coerncia e a consistncia da avaliao.
A anlise dos riscos microbiolgicos
19
Figura 2 Esquema geral do processo de Gerenciamento de Risco (FAO & WHO, 2006).
20
o propsito da avaliao de risco fornecer aos gerentes todas as informaes

cientficas necessrias para a compreenso da natureza e da extenso do risco
para a sade e, quando necessrio, analisar as opes de manejo.
A avaliao de risco formada por quatro componentes: (a) identificao do
perigo, (b) caracterizao do perigo, (c) avaliao da exposio, (d) caracterizao
do risco (CAC, 1999).
As informaes obtidas em cada um desses componentes so combinadas para
representar uma cadeia de causa e efeito, descrevendo desde a prevalncia e a
concentrao do patgeno at a probabilidade e a magnitude do efeito. A estimativa
do risco deve ser expressa de forma apropriada, apresentando as informaes necessrias para as decises do gerenciamento (Reij & Schothorst, 2000).
Exemplo de estimativa de risco:

Para um consumidor suscetvel, o risco de contrair a forma grave da listeriose, ao ingerir 100g de um alimento pronto para o consumo, menor que 1
em 1 milho.
Uma vez finalizada a avaliao, o gerenciamento deve determinar se as questes propostas foram respondidas satisfatoriamente, examinar os resultados, as limitaes do estudo (extenso, a natureza e as fontes de incertezas e variabilidade),
verificando se as concluses da avaliao podem ser transportadas para o contexto
real do problema (Etapa de Interpretao dos resultados da avaliao de risco).
A avaliao de risco no determina quais so as solues para o problema de
segurana dos alimentos. o gerenciamento que deve ponderar, considerando de
um lado as evidncias cientficas (os resultados da avaliao) e do outro os diversos
fatores relacionados com o problema (sociais, ticos, econmicos, polticos), sobre
como ser feito o manejo do risco (por exemplo, atravs de medidas de controle,
preveno, reduo, eliminao ou de mitigao) e decidir se necessrio adotar
medidas para prevenir ou reduzir a ocorrncia da DTA associada ao patgeno.
Como interpretar uma estimativa de risco? Existem diferentes mtodos para determinar se um risco tolervel ou no. Segundo a FAO & WHO (2005), um parmetro apropriado o Nvel Adequado de Proteo (NAP).
O Acordo SPS/WTO (1994) define o conceito de NAP (Appropriate Level of Protection/ ALOP), como sendo o nvel de proteo julgado apropriado para a aplicao de medidas sanitrias de proteo da sade humana, animal e vegetal, que
estabelecido por cada pas. O NAP usado tambm como um parmetro para a
definio do nvel aceitvel de risco para agentes microbianos. Entretanto, no
um referencial fixo, segundo a FAO & WHO (2006), o NAP deve ser periodicamente
21
reavaliado, uma vez que, por exemplo, novas tecnologias podem alterar o nvel de
contaminao nos alimentos.
Na definio do NAP, so considerados fatores cientficos (todas as evidncias
disponveis, incluindo dados de ocorrncia de doenas especficas), fatores de produo (por exemplo, os processos e os mtodos de produo, mtodos de inspeo, amostragem e testes, necessidade de quarentena ou outro tratamento) e
fatores econmicos (perdas na produo ou no comrcio pela ocorrncia de doenas, custos relacionados ao controle ou a erradicao, relao custo-efetividade de
medidas alternativas para minimizar os riscos).
Como existem numerosos perigos que ameaam o consumo seguro dos alimentos, uma estratgia fundamental do gerenciamento ranque-los para estabelecer
prioridades e a destinao de recursos (Etapa de Ranqueamento dos problemas).
Geralmente, o primeiro critrio para o ranqueamento o risco relativo de cada perigo para a sade do consumidor. Outros critrios so as restries ao comrcio internacional, a dificuldade de solucionar o problema, demandas polticas ou pblicas.
Na segunda fase do gerenciamento realizada a identificao, avaliao e seleo das opes de gerenciamento de risco (veja no Quadro 1 alguns exemplos de
opes de manejo).
Se a opo de manejo necessitar de uma interveno, deve ser avaliada a sua
eficincia e a viabilidade de sua execuo. A escolha da interveno ideal tambm
deve se basear em avaliaes de custo-efetividade. Nessa fase importante a discusso com os grupos envolvidos na execuo, esse dilogo traz indcios sobre a
aplicabilidade das decises do gerenciamento e colabora para a futura adeso s
medidas (FAO & WHO, 2006).
Como o risco estimado de acordo com a probabilidade da ocorrncia de um
efeito adverso sade e a gravidade desse efeito (doena ou condio), a sua reduo pode ser obtida tanto pela reduo da probabilidade como pela reduo da
severidade da doena (Lammerding & Paoli, 1997).
As prximas etapas de gerenciamento de risco so: implementao das decises
do gerenciamento de risco e monitoramento e reviso. O monitoramento verifica se os
objetivos do gerenciamento esto sendo alcanados e se alguma consequncia imprevista e prejudicial est acontecendo. Se for necessria a reavaliao das decises ou
identificado um novo problema, o processo de anlise de risco pode ser reiniciado.
22
A comunicao de risco deve permear todo o processo de anlise de risco, j

que a troca de informaes e o dilogo so fundamentais, desde a identificao e
notificao da existncia de um problema em segurana alimentar at a execuo e
a avaliao de solues. Pode ser dividida em dois tipos: comunicao de risco interna (troca de informaes entre os membros das equipes de anlise de risco, sendo ferramenta estratgica para o trabalho) e comunicao de risco externa (dilogo
entre as equipes de anlise de risco e os grupos de interesse, como os segmentos
da populao potencialmente expostos, envolvidos nas aes de controle do risco,
profissionais de sade, meios de comunicao e a populao em geral).
Quadro 1: Exemplos de opes e medidas de gerenciamento de

risco (FAO & WHO, 2002, 2006)
Eliminar os riscos: banir o alimento (exemplo: alimento com nveis elevados
de contaminao microbiana).
Reduzir a exposio: conscientizar os subgrupos suscetveis sobre o risco
associado ao consumo do alimento (rotulagem, aes educativas).
Controlar as concentraes iniciais dos perigos: garantir a utilizao de boas
prticas agrcolas e a aplicao de critrios microbiolgicos para rejeitar ingredientes ou produtos inadequados.
Impedir o aumento do nvel do perigo: preveno da contaminao nos diferentes pontos da cadeia de produo alimentar, com medidas de controle
adequadas.
Reduo dos nveis de perigo: destruio de patgenos atravs do congelamento, da desinfeco, da pasteurizao e da irradiao.
O nvel de risco tolervel: no adotar nenhuma medida.
23
CAPTULO 3
AVALIAO DE RISCOS
MICROBIOLGICOS
PRINCPIOS DA AVALIAO DE RISCOS MICROBIOLGICOS

(CAC, 1999)
1 PRINCPIO: A Avaliao de Risco Microbiolgico (ARM) deve ter embasamento cientfico.

A ARM o componente cientfico da anlise de risco. Deve utilizar princpios e mtodos cientficos, devendo seguir um processo estruturado e sistemtico. A ARM tem que
ser objetiva, os avaliadores no podem expor opinies ou fazer julgamentos de valor na
apresentao dos resultados e das concluses e sim transformar fatos e evidncias em
informaes para o processo de tomada de decises do gerente de risco.
2 PRINCPIO: Deve existir uma separao funcional entre a Avaliao de
Risco e o Gerenciamento de Risco.
A independncia entre os dois processos garante o carter cientfico da avaliao
de risco. A equipe de gerenciamento e a equipe de avaliao precisam trocar informaes em diversos momentos, como por exemplo, na definio das questes da
avaliao e, aps a concluso do estudo, na interpretao dos resultados e respectivas limitaes. Porm, todas as diretrizes devem ser totalmente definidas antes do
incio da avaliao.
O gerente no pode guiar a avaliao. O avaliador precisa realizar o estudo do problema com objetividade, evitando influenciar-se, por exemplo, pelas preocupaes do
gerenciamento com custos ou por percepes subjetivas e/ou pessoais sobre o risco.
Quando h escassez de recursos, possvel que a avaliao e o gerenciamento
sejam executados pelo mesmo profissional, desde que esse mantenha a independncia na execuo das duas atividades.
3 PRINCPIO: A ARM deve seguir um processo estruturado, incluindo as
etapas de Identificao do perigo, Caracterizao do perigo, Avaliao da exposio e Caracterizao do risco.
4 PRINCPIO: A ARM deve descrever claramente seus objetivos, incluindo
o tipo de risco que ser estimado.
5 PRINCPIO: O processo da ARM deve ser transparente.
Todo o processo da ARM tem que ser muito bem documentado (pressupostos, lgica,
metodologia, modelos, clculos utilizados, resultados obtidos e incertezas) e descrito de
forma a ser compreendido no s pelos gerentes de risco, mas tambm pela populao.
Todas as informaes sobre a metodologia adotada, resultados e concluses devem ser
disponibilizadas para exames independentes, inclusive feitos pela comunidade.
26
O exame dos resultados da avaliao de risco por grupos externos ao processo

refora a transparncia e pode aprimorar as concluses. especialmente importante quando estiverem sendo aplicados novos delineamentos cientficos.
6 PRINCPIO: Qualquer fator que possa influenciar a execuo da ARM
(como restries de verbas, de recursos ou de tempo) deve ser descrito nas
concluses, bem como as possveis consequncias.
7 PRINCPIO: A estimativa do risco deve incluir as incertezas associadas. Devem ser descritos tambm os pontos do processo em que surgiram
as incertezas.
O relatrio da avaliao deve expor e discutir controvrsias existentes na literatura utilizada e descrever as incertezas dos dados, das informaes, dos modelos
utilizados e dos resultados.
8 PRINCPIO: Os dados usados devem permitir a determinao da incerteza do risco estimado. Os dados e o seu sistema de coleta devem ter
qualidade e preciso suficientes para que o grau de incerteza do risco estimado seja minimizado.
A avaliao de risco deve utilizar dados de qualidade, obtidos em fontes confiveis, coletados e analisados de forma sistemtica, com a metodologia pertinente. As
concluses devem ser geradas a partir de evidncias cientficas bem apresentadas
e fundamentadas na literatura.
9 PRINCPIO: A ARM deve considerar explicitamente a dinmica do comportamento dos micro-organismos nos alimentos (crescimento, sobrevivncia
e morte), a complexidade da interao entre agente e hospedeiro (incluindo
todos os desfechos possveis, como, por exemplo, a ocorrncia de sequelas)
e o potencial de disseminao da doena.
10 PRINCPIO: Quando for possvel, o risco estimado deve ser reavaliado
periodicamente, pela comparao com dados da ocorrncia da doena.
11 PRINCPIO: Quando surgirem novas evidncias cientficas, a ARM deve
ser reavaliada.
A avaliao de risco no encerra a questo da segurana alimentar abordada.
Os programas de vigilncia podem apontar novos perigos, assim como as pesquisas cientficas podem gerar dados que modifiquem os parmetros de anlise. A
descrio das limitaes, incertezas e do impacto do estudo permite uma futura reavaliao e o aperfeioamento das concluses, quando novas evidncias surgirem.
Avaliao de riscos microbiolgicos
27
PROCESSO DE AVALIAO DE RISCOS

MICROBIOLGICOS
A avaliao de risco o levantamento sistemtico e a anlise dos dados relevantes sobre o risco e os fatores que o influenciam, para a produo de uma estimativa
da probabilidade da ocorrncia e do impacto dos efeitos adversos (CAC, 1997).
O ideal a equipe de avaliao de risco ser multidisciplinar. Os gerentes devem
garantir um processo equilibrado, do ponto de vista das perspectivas cientficas,
sem tendncias indevidas nem conflitos de interesse. A definio dos profissionais
necessrios para a equipe depende do tipo de patgeno e do alimento implicados
no problema, podendo incluir as reas da sade, agropecuria, qumica, tecnologia
alimentar, epidemiologia, estatstica e elaborao de modelos, entre outras.
De acordo com a definio da Comisso do Codex Alimentarius (CAC, 1997), a
avaliao de risco formada por quatro componentes (Figura 3):
1. Identificao do perigo
2. Caracterizao do perigo
3. Avaliao da exposio
4. Caracterizao do risco
Figura 3 Componentes do processo de Avaliao de Risco (FAO & WHO, 2005).
28
Da mesma forma que o gerenciamento e a comunicao de risco, a avaliao deve

ser um processo interativo, isto , no necessariamente linear, com uma sequncia fixa
de etapas (Figura 3). Cada componente da avaliao produz informaes que podem
gerar outras questes para a avaliao ou complementar as pesquisas realizadas
pelos outros componentes. O processo deve ser flexvel para permitir que as atividades desenvolvidas possam ser revistas, repetidas ou alteradas se for necessrio.
A ordem cronolgica das etapas tambm pode ser modificada, o importante que
todas sejam realizadas, com o rigor cientfico necessrio (CAC, 1999; FAO & WHO,
2005, 2006).
No planejamento da avaliao, gerentes e avaliadores discutem a questo e o
escopo da pesquisa. A troca de ideias importante para a equipe de avaliadores refinar as questes propostas pelos gerentes, elaborando as questes da avaliao,
objetivos, hipteses a serem confirmadas ou negadas pelo estudo e os tipos de
outputs que podem ser gerados (exemplo: estimativa da taxa anual de ocorrncia
da doena por 100.000 habitantes).
AVALIAO DE RISCO QUALITATIVA OU

QUANTITATIVA?
A avaliao de risco qualitativa produz resultados expressos em termos descritivos. A estimativa do risco e as incertezas associadas so expressas por meio de
categorias (por exemplo, risco alto, risco mdio, risco baixo).
Com frequncia, essa metodologia aplicada quando os dados disponveis no
permitem uma estimativa numrica e/ou no existem recursos ou tempo necessrios para uma avaliao quantitativa. Isso no significa que esse tipo de avaliao no produza concluses teis. Quando so usadas informaes de qualidade
e identificadas as incertezas, os resultados permitem o ranqueamento dos riscos,
possibilitando, por exemplo, comparar o impacto relativo de diferentes medidas de
controle (CAC, 1999; FAO & WHO, 2006).
Os gerentes podem usar as informaes produzidas em avaliaes de risco
qualitativas para formular polticas, por exemplo, de priorizao dos problemas e
destinao de recursos. As concluses tambm contribuem para a construo do
conhecimento cientfico na rea. Podem ainda ser fonte de informao para outras
avaliaes e apontar lacunas, dados e informaes inexistentes que precisam ser
pesquisados (Coleman & Marks, 1999).
Exemplos de tcnicas usadas nas avaliaes de riscos qualitativas so os sistemas de ranqueamento dos riscos, matrizes de risco e ranqueamento dos perigos.
Normalmente, os modelos qualitativos exigem menor quantidade de recursos,
29
porm isso no significa que so mais simples de serem feitos. Uma primeira dificuldade a forma de classificar os resultados: o que uma probabilidade de ocorrncia alta, mdia ou baixa? Pode ser necessrio consultar a opinio de especialistas
para definir referncias para as categorias (FAO & WHO, 2008).
Outra questo a combinao entre parmetros com valores diferentes, por
exemplo, como classificar o risco se a probabilidade da ocorrncia do efeito for alta,
porm o impacto da manifestao da doena mdio? A Figura 4 apenas um
exemplo ilustrativo, pois para cada situao deve ser estabelecido como ser feita
a combinao desses fatores, qual fator contribui mais para o risco.
Figura 4 Exemplo de categorias de risco qualitativas, considerando os dois componentes do
risco (probabilidade de ocorrncia e impacto do efeito):
Probabilidade
Impacto do efeito
Alto
Mdio
Baixo
Alta
Muito Alto
Alto
Mdio
Mdia
Alto
Mdio
Baixo
Baixa
Mdio
Baixo
Mnimo
Figura 5 Exemplo de categorias qualitativas para descrever a incerteza:
Alta
No existem dados ou poucos dados esto disponveis para a avaliao do risco. Os

resultados so baseados em dados no publicados ou em estudos observacionais. As
opinies dos especialistas so bem divergentes.
Mdia
Existem alguns dados, mas esto incompletos. As opinies dos especialistas divergem em
certo nvel.
Baixa
Os dados so suficientes e completos, existe grande quantidade de estudos publicados. As

opinies dos especialistas so convergentes.
Na avaliao quantitativa, a estimativa do risco numrica. A incerteza tambm deve ser descrita em termos numricos, com a apresentao da distribuio
mediante o emprego de tcnicas estatsticas. A abordagem quantitativa responde
a pergunta do gerenciamento de risco com mais detalhamento e preciso do que a
avaliao qualitativa (CAC, 1999; FAO & WHO, 2006). A avaliao de risco quantitativa pode utilizar mtodos deterministas ou probabilsticos.
Mtodo determinista
O mtodo determinista (tambm chamado de estimativa pontual) utiliza valores
pontuais numricos em cada um dos passos da avaliao. Para o clculo de cada
30
parmetro, so usadas medidas de mdia, moda, mediana ou percentil 95 dos dados

medidos, podendo ser adotado como referencial, por exemplo, o pior cenrio. O mtodo determinista empregado habitualmente na avaliao dos riscos qumicos.
Figura 6 Exemplo de modelo determinista. A estimativa da ocorrncia de cada evento tem um
valor pontual (nico) P. O risco estimado pela frmula R = P1 x P2 x P3 x P4 x P5.
Exemplo da aplicao do modelo determinista

Qual o risco de infeco em humanos pelo patgeno A atravs do consumo da
carne de frango?
Para a estimativa do risco, uma amostra de 500 aves foi testada para o patgeno, sendo identificadas 50 aves positivas (P1 = 50/500 = 0,10). Em uma subamostra de 100 aves positivas, 20 resultaram positivas para a presena do patgeno
no msculo (P2 = 20/100 = 0,20). A probabilidade de o patgeno sobreviver at o
momento de preparo foi estimada em 0,20 (P3) e a probabilidade de sobreviver a
coco, em 0,01 (P4). Segundo avaliaes de dose-resposta em humanos, a probabilidade mdia de infeco dada a exposio 0,10 (P5). Utilizando o modelo da
Figura 06, a estimativa do risco a seguinte:
R = P1 x P2 x P3 x P4 x P5
R = 0,1 x 0,2 x 0,2 x 0,01 x 0,1 = 0,000004 (0,0004% chance de infeco humana
ou 4 por milho, 4 x 106)
31
Mtodo probabilstico (Estocstico)

Utilizar apenas uma medida, como a mdia, s vezes no apropriado para a
estimativa do risco, pois limita a avaliao. A vida no determinstica. necessrio
incluir a natureza aleatria dos sistemas na avaliao dos riscos.
No mtodo probabilstico so calculadas as probabilidades dos diferentes eventos individuais, que combinadas, determinam a probabilidade do desfecho final. Os
modelos matemticos adotados permitem a incluso da variabilidade dos fenmenos envolvidos. A representao final do risco uma distribuio probabilstica.
Os modelos estocsticos so muito usados para criar e analisar diferentes cenrios do risco. Fornecem uma descrio matemtica da dinmica da contaminao
dos alimentos (da produo ao consumo), da exposio do consumidor e da interao agente-hospedeiro-matriz alimentar. So considerados uma representao
mais prxima do real, entretanto so complexos e difceis de gerar.
Exemplos de tcnicas para estudos de cenrios probabilsticos:

Anlise por rvore de eventos.
Anlise por rvore de defeitos.
Anlise por rvore de decises.
Anlise por rvore de probabilidade.
Diagrama de fluxo.
Consulta a especialistas
A definio por uma avaliao de risco quantitativa ou qualitativa depende de
diversos fatores, como, as questes do gerenciamento de risco, os recursos disponveis, o tipo de dados existente e o perodo de tempo para a pesquisa (FAO &
WHO, 2008).
A falta de determinados dados no impede, necessariamente, a realizao de
uma avaliao de risco quantitativa. Os dados indisponveis podem ser obtidos atravs da consulta a especialistas. Isso no significa que ser pedida a opinio dos
especialistas sobre os valores provveis para os parmetros usados na estimativa
do risco. A avaliao de risco deve seguir princpios cientficos, dessa forma no
pode incluir opinies, pois julgamentos podem introduzir vieses (erros sistemticos)
na avaliao. Na consulta de especialistas, necessrio usar tcnicas cientficas
de extrao de conhecimento, para que os dados e as informaes obtidas sejam
objetivos, vlidos e confiveis (Kaplan, 1992).
Uma das tcnicas de extrao de conhecimento de especialistas a o mtodo
32
Delphi. O mtodo Delphi um tipo de pesquisa qualitativa que busca um consenso

de opinies de um grupo de experts a respeito de eventos futuros, atravs da aplicao de um questionrio repetidas vezes (Martino, 1993).
No mtodo Delphi, desenvolvido um questionrio com perguntas que apresentam uma sntese das principais informaes conhecidas sobre o assunto. A cada
aplicao do instrumento (chamada de round ou rodada) as respostas dos experts
so reunidas e tabuladas, recebendo um tratamento estatstico simples, para o clculo da mediana e dos quartis. Cada especialista recebe a sntese das respostas
do grupo, para verificar se deve fazer reconsideraes nas suas prprias respostas.
Esse processo repetido por sucessivas vezes at a divergncia de opinies ter se
reduzido a um nvel satisfatrio. A resposta da ltima rodada considerada como as
concluses do grupo para o tema.
As evidncias geradas por consenso nas consultas a especialistas podem ser
usadas para gerar uma curva do estado-do-conhecimento (conhecimento acumulado sobre o tema), para a identificao das lacunas de informao e ser computada
a incerteza (Kaplan, 1992).
33
1. Identificao do Perigo
Na etapa da identificao do perigo so descritas as caractersticas dos perigos
capazes de causar efeitos adversos sade que podem estar presentes em um
determinado alimento ou grupo de alimentos (CAC, 1999).
Perguntas bsicas da identificao do perigo

Quais so as caractersticas do agente microbiano implicado no problema?
Qual so os fatores intrnsecos e extrnsecos que podem impedir a sua sobrevivncia e multiplicao?
No caso da avaliao de riscos microbiolgicos, a etapa de identificao do
perigo rene informaes sobre as caractersticas do agente microbiolgico ou da
toxina microbiana que esto sendo avaliados, sendo informaes predominantemente qualitativas.
Devem ser includos dados sobre as caractersticas do micro-organismo e a
interao com o meio ambiente (condies favorveis para a sobrevivncia, multiplicao e a morte do patgeno, bem como para a infeco), levando-se em
conta toda a cadeia alimentar, desde a produo primria at o consumo. As informaes podem ser obtidas na literatura cientfica (pesquisas sobre patogenicidade, testes de desafio, estudos epidemiolgicos, pesquisas clnicas, estudos
de micro-organismos anlogos, entre outros) em documentos da indstria de alimentos, de agncias governamentais, de organismos internacionais e a partir de
consultas de especialistas.
As informaes geradas pela Identificao do Perigo so usadas na Avaliao
da Exposio, quando examinado o impacto do processamento, distribuio, preparao e consumo do alimento (Lammerding & Paoli, 1997).
34
2. Caracterizao do Perigo
A caracterizao do perigo uma anlise qualitativa e/ou quantitativa da natureza,
da gravidade e da durao dos efeitos adversos sade (doena ou condio) causados pela ingesto do agente microbiolgico avaliado ou de sua toxina (CAC, 1999).
Perguntas bsicas da avaliao da exposio (Fazil, 2005)

Qual a gravidade dos efeitos nocivos causados pelo patgeno?
Qual a relao entre diferentes nveis de exposio ao perigo e a gravidade
do efeito?
A FAO & WHO (2003) sugerem uma sequncia de seis etapas para a caracterizao do perigo (Figura 7):
Explorao inicial
Coleta e anlise de dados
Caracterizao do Perigo Descritiva
Modelo de dose-resposta
Reviso
Apresentao dos resultados
Figura 7 Fluxograma do Processo de Caracterizao do Perigo (FAO & WHO, 2003)
35
Explorao inicial
A caracterizao do perigo iniciada pelo levantamento sobre as informaes
existentes na literatura, a respeito das caractersticas do agente de interesse, hospedeiro e matriz. A discusso sobre os diversos fatores pode ter a participao da
equipe de gerenciamento de risco.
Essa explorao inicial verifica se existem informaes suficientes para responder as perguntas da avaliao ou se existem as lacunas no conhecimento. Com
essas informaes possvel para a equipe de avaliao definir o modelo de risco
que ser usado, se a avaliao ser qualitativa ou quantitativa.
Coleta e anlise de dados

De preferncia, as informaes devem ser obtidas em revistas cientficas com
reviso por pares (peer-reviewed journals). Porm, como ainda existem muitas lacunas na caracterizao dos agentes, os avaliadores devem buscar tambm trabalhos
ainda no publicados (por exemplo, resumos de congressos, documentos da indstria, informaes de investigaes sobre surtos).
Outra fonte potencial de informao so avaliaes de risco j executadas.
Geralmente as informaes obtidas em uma caracterizao do perigo podem ser
aplicadas em outras avaliaes de risco do mesmo agente, para diferentes alimentos. Por exemplo, os resultados obtidos em uma caracterizao do perigo realizada
por determinado pas podem ser usados em uma avaliao de risco de outro pas,
associando-se uma avaliao da exposio especfica para esse ltimo. Essa transposio de resultados no indicada no caso da avaliao da exposio, pois ela
baseada em caractersticas da populao estudada e do contexto includo, que
podem ser bem particulares (processo de produo e padres de consumo de uma
regio especfica) (FAO & WHO, 2003).
Os avaliadores devem registrar as fontes das informaes e o propsito do estudo
original, bem como avaliar a qualidade das informaes coletadas (FAO & WHO, 2003).
Tipos de fontes de informaes para a Caracterizao do Perigo:

a) Dados oficiais (por exemplo, dados da vigilncia epidemiolgica).
b) Estudos em humanos (investigaes de surtos, dados de atividades de vigilncia, dados epidemiolgicos, estudos com voluntrios, biomarcadores,
estudos de interveno).
c) Experimentos com animais.
d) Estudos in vitro.
e) Consulta a especialista.
36
Exemplo de dados para a caracterizao do perigo:

Para a avaliao da dose-resposta de Salmonella, a avaliao de risco realizada pela FAO & WHO (2002) reuniu dados de 33 surtos ocorridos no Japo
e nos Estados Unidos da Amrica. Foram excludos 10 relatos por no terem
dados suficientes sobre o nmero das pessoas expostas, das que ficaram
doentes e o nmero de organismos presentes no alimento implicado no surto.
Dois outros relatos de surto foram excludos porque no era possvel determinar o status imunitrio dos indivduos.
Caracterizao do Perigo Descritiva

A Caracterizao do Perigo Descritiva a sntese crtica das informaes existentes sobre a(s) doena(s) associada(s) ao agente microbiolgico avaliado e a
respeito das interaes entre agente-hospedeiro-matriz alimentar que podem influenciar a manifestao e a severidade da enfermidade.
Um mtodo indicado para a sntese das informaes coletadas a reviso sistemtica (veja captulo 4). A reviso sistemtica rene estudos primrios, publicados
ou no, e avalia criticamente as metodologias usadas, sintetizando os resultados,
para responder a uma questo com a melhor evidncia existente (Atallah & Castro,
1998, Higgins & Green, 2008).
Elementos que devem ser includos na caracterizao do patgeno (ILSI,
2000; FAO & WHO, 2003):
Propriedades intrnsecas (fenotpicas e genticas).
Fatores que influenciam a capacidade de causar a doena no hospedeiro (mecanismos de infectividade, patogenicidade, virulncia).
Doenas causadas pelo agente.
Respostas do agente a estressores ambientais que podem afetar a habilidade
de causar a infeco e a doena (por exemplo, alteraes de temperatura,
umidade, pH).
Especificidade em relao ao hospedeiro.
Mecanismos de infeco e portas de entrada.
Potencial para disseminao secundria.
Variabilidade.
Resistncia a antimicrobianos e o efeito dessa resistncia na severidade da
doena.
37
Elementos que devem ser includos na caracterizao dos efeitos adversos

(ILSI, 2000; FAO & WHO, 2003):
Evidncias que demonstrem que o agente em estudo capaz de causar a
doena (inferncias de causalidade), podendo ser usadas informaes obtidas
em experimentos clnicos, estudos epidemiolgicos, anlises das caractersticas do patgeno, estudos sobre os mecanismos biolgicos.
Principais rotas de transmisso
Efeitos nocivos que podem estar associados com a exposio ao agente.
Frequncia com que a infeco causa a manifestao da doena.
Formas clnicas.
Durao da doena.
Severidade (morbidade, mortalidade, sequelas, anos de vida perdidos, diminuio da qualidade de vida).
Alteraes na qualidade de vida.
Fisiopatologia.
Epidemiologia.
Transmisso secundria.
Estratgias de preveno e/ou controle da doena (por exemplo, vacinao).
Elementos que devem ser includos na caracterizao do hospedeiro (populao exposta ao perigo que est sendo avaliado) (ILSI, 2000):
Caractersticas scio-demogrficas.
Grupos suscetveis infeco (grupos de indivduos, segmentos da populao,
a populao em geral).
Faixas etrias, fatores genticos, status imunitrio e nutricional.
Comorbidades, outros tratamentos.
Caractersticas culturais, comportamentos.
Uso de medicao e procedimentos cirrgicos.
Gravidez.
Quebra de barreiras fisiolgicas.
Estado nutricional, peso corporal.
Hbitos de consumo.
Elementos que devem ser includos na caracterizao do efeito da matriz
alimentar na relao agente-hospedeiro (ILSI, 2000):
Barreiras fsico-qumicas.
Propriedades que impedem a sobrevivncia do patgeno.
38
Elementos que devem ser includos na descrio da relao dose-resposta

(ILSI, 2000; FAO & WHO, 2003):
Tipo de micro-organismos e cepa.
Vias de exposio.
Nvel de exposio (dose).
Efeito adverso considerado (resposta).
Caractersticas da populao exposta.
Durao e frequncia da exposio.
Modelagem da relao dose-resposta

Nessa etapa so utilizados modelos matemticos para estabelecer a relao
dose-resposta, especialmente teis quando necessria a extrapolao para doses baixas (FAO & WHO, 2003).
Reviso e Apresentao dos resultados

Na reviso, realizada a validao dos modelos matemticos utilizados na avaliao da dose-resposta.
Para a apresentao dos resultados, o ideal uma interpretao quantitativa
das informaes disponveis (Cooke, 1991). Os resultados da avaliao da doseresposta e as incertezas associadas devem ser discutidos e colocados em perspectiva, utilizando-se os dados epidemiolgicos. necessrio distinguir a variabilidade
e a incerteza (FAO & WHO, 2003):
As pesquisas cientficas no so capazes de abranger toda a realidade, isto ,
a variabilidade de cada elemento. Variabilidade uma caracterstica do fenmeno
que pode diferir de uma observao para outra. Por exemplo, a susceptibilidade individual a uma doena, a concentrao de um perigo biolgico em diferentes partes
de um alimento, a quantidade de alimento ingerida diariamente pelos indivduos de
uma populao. A variabilidade no pode ser reduzida por estudos ou dados adicionais, pois o resultado do processo randmico natural.
A incerteza a possibilidade da existncia de erros nas medidas e clculos.
O erro pode ser gerado, por exemplo, na determinao das variveis, no uso de
mtodos de resoluo de problemas (Vieira, 1978). Em muitos casos, as incertezas
existem porque a informao cientfica simplesmente no est disponvel. A caracterizao de risco deve apresentar os valores mais provveis dos parmetros e as
incertezas descritas claramente.
Um dos princpios da avaliao de risco a transparncia do processo, assim
os resultados e as concluses devem ser disponibilizados para exames indepen-
39
dentes, inclusive da populao. Por isso, a apresentao deve ter uma linguagem
acessvel, incluindo conceitos que ajudem na interpretao dos resultados.
Metodologia e princpios da caracterizao do perigo

Para a avaliao da gravidade e da durao da doena, devem ser descritas as
caractersticas e propriedades de cada elemento da trade epidemiolgica, agentehospedeiro-ambiente (matriz alimentar alimento e/ou gua), bem como a interao entre eles, porque so fatores que podem influenciar a gravidade e a durao
dos efeitos nocivos (CAC, 1999).
Nessa anlise, necessrio considerar os seguintes fatores:
Agente Os micro-organismos so capazes de se reproduzir. A virulncia e a
infectividade dos patgenos podem ser alteradas de acordo com a interao com
o hospedeiro e com o ambiente. Pode ocorrer a circulao de material gentico
entre micro-organismos, com a transferncia de caractersticas como resistncia
a antibiticos e de fatores de virulncia. A disseminao dos agentes pode ocorrer
por meio de transmisso secundria e terciria. O perodo de incubao pode ser
longo. Certos micro-organismos podem persistir em determinados indivduos, com
o consequente risco de disseminao da infeco. Determinados patgenos podem
causar efeitos severos em doses baixas.
Hospedeiro Algumas caractersticas do hospedeiro podem favorecer ou impedir a infeco/ doena: fatores genticos (por exemplo, tipo de Antgeno Leucocitrio
Humano), ruptura de barreiras fisiolgicas causando o aumento da suscetibilidade;
caractersticas individuais de suscetibilidade e status imunitrio (por exemplo, idade, gravidez, condies nutricionais e de sade, uso de medicamentos, infeces
concomitantes, histrico de exposio prvia), persistncia do micro-organismo na
populao, acesso e utilizao dos servios de sade.
Alimento As propriedades do alimento podem alterar a patogenicidade do
agente (por exemplo, alto teor de gordura de um veculo alimentar), favorecer ou
impedir a multiplicao e sobrevivncia do agente.
Uma particularidade fundamental a ser considerada na avaliao de riscos microbiolgicos o fato dos micro-organismos serem vivos, terem capacidade de
multiplicao. Graas a essa caracterstica o nvel do perigo pode sofrer alteraes
nos diferentes pontos da cadeia, diferente dos agentes qumicos que no sofrem
mudanas de concentrao significativas (FAO & WHO, 2005).
Alm do levantamento de informaes de cada componente da trade e da interao entre eles, o ideal que seja feita a avaliao da dose-resposta.
A avaliao da relao de dose-resposta a determinao da associao entre
a magnitude da exposio ao agente (dose) e a gravidade e/ou a frequncia dos
40
efeitos adversos sade (resposta) (CAC, 1999). A existncia de um efeito doseresposta um indicativo da importncia causal de um fator para um efeito nocivo.
Atravs da curva de dose-reposta, possvel estimar o risco de que a ingesto de
determinada dose de um perigo cause o efeito nocivo. Desta forma, a avaliao da
dose-resposta uma ferramenta importante, pois atravs dela podemos associar o
nvel de contaminao a um determinado risco (Fazil, 2005).
Por exemplo, utilizando-se a curva dose-resposta para V. cholerae (Figura 8),
podemos estimar que se um indivduo ingerir 100 clulas (2 log) do patgeno, existe
cerca de 40% de chance de ficar doente. Se 10 pessoas ingerirem uma mdia de
100 clulas, podemos esperar que quatro possam ficar doentes (Fazil, 2005).
Figura 8 Modelo de dose-resposta Beta-Poisson para V. cholerae
A avaliao da dose-resposta deve incluir diferentes nveis de exposio ao perigo, todas as rotas de transmisso naturais (ingesto direta, inalao, contato),
exposies mltiplas e os diferentes desfechos (infeco, doena, recuperao, sequelas, morte) (Figura 9) (FAO & WHO, 2003 e 2005). Entretanto, os dados para
a caracterizao dos diferentes desfechos so difceis de serem obtidos. Como
consequncia, muitas vezes a anlise descreve apenas a relao entre a dose e a
doena clnica (FAO & WHO, 2003).
41
Figura 9 Sequncia bsica de eventos possveis aps a exposio a um perigo microbiolgico

(FAO & WHO, 2003)
Outro fator que dificulta a avaliao da dose-resposta so as diversas fontes de

variabilidade (como as variaes na virulncia e na patogenicidade dos micro-organismos, a diversidade de suscetibilidade dos hospedeiros). Os resultados sobre
a avaliao da dose-resposta devem descrever com detalhe o tipo de informao
utilizada, como foi obtida, bem como as incertezas e a causa delas (por exemplo,
descrio dos dados experimentais indisponveis) (FAO & WHO, 2003).
A avaliao da relao dose-resposta pode utilizar dados adaptados obtidos em
diversas fontes, como estudos clnicos e dados epidemiolgicos (por exemplo, dados
sobre surtos). Informaes sobre surtos de doenas transmitidas por alimentos e gua
so interessantes, pois agregam a diversidade existente na populao (Fazil, 2005).
Com frequncia no existem dados quantitativos suficientes sobre a exposio.
Por isso, so utilizados dados obtidos em experimentos com animais (espcies
mais sensveis ao agente em estudo), em que as doses de exposio podem ser
bem controladas (Haas et al, 1999). A Figura 10 mostra um exemplo de curva de
dose-resposta obtida a partir de um experimento com animais.
Existem diversas crticas utilizao de modelos animais. Nas avaliaes da relao dose-resposta, os animais so expostos a doses altas, o que pode no representar a realidade da exposio humana. Por esse motivo, quando so utilizados
dados obtidos nesses experimentos indicada a extrapolao para doses baixas.
Outro fator a ser considerado a possvel diferena de suscetibilidade ao agente
entre a espcie animal usada e a espcie humana. Os modelos animais tambm
podem no ser capazes de representar a variabilidade de suscetibilidade ao perigo
existente em uma populao.
Um exemplo das limitaes de um modelo animal, observado em outra rea de
pesquisa: apesar da proximidade filogentica entre humanos e primatas, o modelo
de pesquisa da AIDS utilizando chimpanzs no foi bem sucedido.
necessrio que os fenmenos patolgicos e o resultado de uma doena ou
afeco induzida na espcie testada se parea com os respectivos fenmenos pa-
42
tolgicos na espcie humana (Fagundes & Tah, 2004). Para se usar informaes
obtidas em experimentos em animais, devem ser considerados os mecanismos biolgicos envolvidos e avaliado se o modelo animal adequado e permite a extrapolao dos resultados para humanos.
Mesmo com essas limitaes, os estudos de dose-resposta com animais geram
informaes teis para a comparao entre alternativas de controle (Gerba et al,
1996; Lammerding & Paoli, 1997).
Figura 10 Curva de dose-mortalidade para Listeria monocytogenes em camundongos
(adaptado de FDA/FSIS, 2001) (FAO & WHO, 2003).
Se no existirem informaes suficientes na literatura cientfica nem possibilidade de produzi-las, a relao dose-resposta pode ser determinada atravs da consulta especialistas. Os experts podem fazer consideraes sobre os diversos fatores
relacionados trade agente-hospedeiro-matriz alimentar, bem como desenvolver
sistemas de ranqueamento para a caracterizao da severidade e/ou durao da
doena (FAO & WHO, 2006).
Modelos matemticos para a avaliao da dose-resposta

A avaliao da relao dose-resposta pode ser obtida atravs de modelos matemticos, especialmente teis quando necessria a extrapolao para doses baixas (FAO & WHO, 2003).
A modelagem matemtica pode ser de utilidade, pois:
43
Permite avaliar efeitos causados por doses baixas.

Pode ser adotado o pressuposto de que os patgenos no se distribuem de forma randmica nos alimentos e na gua e sim em clumps ou clusters distintos.
Os modelos permitem distinguir variaes randmicas de efeitos verdadeiros,
pois no tm as limitaes de tamanho de amostra, existentes nos estudos
experimentais.
A simples construo de uma curva a partir dos dados coletados de dose/resposta no indicada, pois no vai incluir respostas a doses baixas. necessrio
estabelecer uma relao baseada no esquema de exposio e desfechos possveis
(Figura 9), para a derivao da curva, baseada em dados empricos, normalmente na forma de uma funo matemtica (FAO/WHO, 2003). A ocorrncia de cada
evento depende das interaes entre o patgeno, o hospedeiro e a matriz alimentar,
como descrito anteriormente.
Um modelo matemtico para a avaliao dose-resposta deve ser especfico, desenvolvido para descrever a probabilidade da ocorrncia de uma determinada resposta, de uma populao definida, exposio a certo patgeno, em funo da dose.
O ideal o modelo ser capaz de representar a seguinte srie de eventos condicionais: probabilidade da infeco dada determinada exposio, probabilidade da
forma aguda da doena advinda da infeco e a probabilidade da ocorrncia de
sequelas ou morte consequentes da forma aguda da doena. As informaes para
construir essa srie de eventos podem no estar disponveis, assim os avaliadores
podem optar por um modelo que quantifique diretamente a probabilidade da doena
ou morte, relacionada certa exposio. De acordo com a abordagem, podem ser
usados, por exemplo, os seguintes tipos de modelos (FAO/WHO, 2003):
Modelos de dose-infeco.
Modelos de infeco-doena.
Modelo de dose-doena.
Modelo de severidade e morte.
Diferentes modelos podem produzir diversas interpretaes para um mesmo grupo de dados. Por isso, a definio do modelo deve ser bem avaliada. Modelos muito
flexveis, utilizando muitos parmetros, podem produzir uma estimativa do risco com
muitas incertezas. Contudo, o oposto, modelos baseados em pressupostos muito
rgidos, com poucos tipos de dados, podem subestimar as incertezas associadas
(FAO & WHO, 2003).
44
McCullagh e Nelder (1989) preconizam trs princpios bem teis para se trabalhar com modelos:
1. Todos os modelos so ruins, mas alguns so mais teis que outros.
2. No se apaixone por um tipo de modelo, esquecendo-se dos outros.
3. Verifique se o modelo se ajusta aos tipos de dados disponveis.
A probabilidade da ocorrncia da infeco/doena depende de trs probabilidades condicionais (FAO & WHO, 2003):
Probabilidade de o patgeno ser ingerido (output estimado pela avaliao da
exposio).
Probabilidade de o patgeno transpor as barreiras do hospedeiro e causar a
infeco.
Probabilidade de o hospedeiro manifestar a doena aps a infeco.
Basicamente, podemos estabelecer uma probabilidade P1 de um nmero j de organismos serem ingeridos, aps uma exposio a uma dose mdia de d organismos:
P1 (j/d)
Aps a ingesto, existe uma probabilidade P2 de que k organismos sobrevivam
s barreiras do hospedeiro e iniciem a infeco (probabilidade associada interao
hospedeiro-patgeno):
P2 (k/ j)
Considerando os dois processos independentes, a probabilidade total pode ser
calculada da seguinte forma:
A resposta ocorre se um kmin crtico sobrevive.

A definio do modelo deve considerar alguns conceitos relacionados aos agentes microbiolgicos ainda no totalmente definidos. Os avaliadores devem optar por
uma forma de considerar e incluir esses elementos, descrevendo os referenciais
adotados. Os conceitos so os seguintes:
Efeitos com Limiar versus Efeitos sem Limiar (Threshold vs non-threshold
mechanisms).
45
Ao independente do micro-organismo versus ao em cooperao para ultrapassar as defesas do hospedeiro.

Tradicionalmente, considera-se que existe um limiar, uma quantidade mnima do
patgeno que, ao ser ingerido, pode causar a infeco ou a doena (dose mnima
infectante); nveis do patgeno abaixo desse limiar no causam o efeito nocivo. Pesquisas para a definio de um valor numrico para esse limiar no tm tido sucesso.
Uma hiptese alternativa que no existe um limiar de segurana para microorganismos. Como os patgenos tm a capacidade de se multiplicar no hospedeiro, a
infeco pode ser causada por um nico agente vivel e infectante (single-hit concept).
Assim, mesmo em doses baixas, existe a possibilidade da infeco e da doena.
At o momento, os estudos cientficos no tm sido capazes de demonstrar se
existe ou no um limiar de segurana para micro-organismos, pois os experimentos
tm um limiar de observao (o limite de deteco experimental), por isso, se ocorrem respostas mnimas, no so detectadas.
Como esse conceito no est definido, uma opo metodolgica o uso de
um modelo de dose-resposta que no considere um limiar (sem descontinuidade
matemtica) ou, se possvel, flexvel o suficiente para considerar as duas hipteses
(FAO & WHO, 2003).
A hiptese da ao independente sugere que a probabilidade p do patgeno causar a infeco no depende do nmero de patgenos inoculados. De acordo com a
hiptese da ao sinrgica (cooperao entre os micro-organismos para vencer as
defesas do hospedeiro), o valor de p aumenta com o aumento da dose (Meynell &
Stocker, 1957). As pesquisas tm apontado para a confirmao da hiptese da ao
independente (FAO & WHO, 2003).
De acordo com as hipteses adotadas e o tipo de distribuio de probabilidade
usada para caracterizar P1 e P2, definida a funo matemtica. Existem dois tipos
de funes matemticas usadas com frequncia: Funo Dose-Resposta Exponencial e Funo de dose-resposta Beta-Poisson.
Funo Dose-Resposta Exponencial

A Funo Dose-Resposta Exponencial parte dos seguintes pressupostos:
Uma clula pode iniciar a infeco (ausncia de limiar).
Os organismos so distribudos de forma randmica nos alimentos.
P1 descrita por processo de Poisson.
Existe uma probabilidade finita de o patgeno transpor as barreiras do hospedeiro e iniciar a infeco (ao independente) Binomial.
P2 tem um valor constante.
46
A funo derivada a seguinte (Haas et al, 1999):
P resposta = 1- exp (-r D)

(P resposta a probabilidade de uma clula iniciar a resposta, D a dose e r representa o parmetro
da funo dose-resposta)
A Figura 11 apresenta uma configurao bsica de curvas de dose-resposta

exponencial. Com a variao dos valores de r, a curva tende a se deslocar. Nesse
exemplo os valores de r diminuem, por isso, as curvas seguintes se deslocam para
a direita (Fazil, 2005).
Figura 11 Curva de dose-resposta exponencial, com diferentes valores de r (Fazil, 2005).
47
A Figura 12 apresenta um exemplo da aplicao do modelo, na avaliao de risco de

Listeria monocytogenes em alimentos prontos para consumo (FAO & WHO, 2004).
Figura 12 Comparao de curvas de dose-resposta exponenciais para morbidade, utilizando
dados epidemiolgicos e dados extrados a partir de consulta a especialistas (expert
elicitations) (FAO & WHO, 2004).
Funo dose-resposta Beta-Poisson

A funo Beta-Poisson usa dois parmetros, alfa e beta, para descrever a interao agente-hospedeiro. Esse mtodo assume os seguintes pressupostos:
Uma clula pode iniciar a infeco (ausncia de limiar).
Os organismos so distribudos de forma randmica nos alimentos e na gua.
Existe uma probabilidade finita do patgeno transpor as barreiras do hospedeiro e iniciar a infeco (ao independente) Binomial.
P1 descrita por processo de Poisson.
P2 descrita por uma distribuio do tipo .
A funo derivada a seguinte (Haas et al, 1999):
(D a dose, e e so os parmetros que descrevem a interao agente-hospedeiro)
Quando o parmetro alfa constante e os valores de beta variam, a curva

modificada de forma semelhante a que uma curva de dose-resposta exponencial
modificada com a variao de r (Figura 13). Se o parmetro que varia alfa, a curva
sofre uma mudana em seu coeficiente angular (slope) (Figura 14).
48
Figura 13 Comparao de curvas de dose-resposta Beta-Poisson com variao no parmetro

beta (Fazil, 2005).
Figura 14 Comparao de curvas de dose-resposta Beta-Poisson com variao no parmetro

alfa (Fazil, 2005).
49
Figura 15 Comparao entre modelos de dose-resposta Beta-Poisson para Salmonella,

ajustados para os dados originais de ensaio de ingesto e para dados de ensaio de ingesto
com sujeitos naive (que nunca receberam tratamento) (FAO & WHO, 2002).
As incertezas associadas relao dose-resposta podem ser avaliadas de acordo com os seguintes mtodos (FAO & WHO, 2003):
Representao da incerteza por meio de probabilidades.
Tcnica de Bootstrapping.
Mtodo de Monte Carlo baseado em Cadeias de Markov (MCMC).
50
Figura 16 Comparao entre os limites da incerteza associada s curvas de dose-resposta

para Salmonella com os valores esperados para os dados de surtos (FAO & WHO, 2002).
Valores dos parmetros da relao dose-resposta Beta-Poisson que geraram os limites usados na
Figura 16 (FAO & WHO, 2002).
Alfa
Beta
Valor esperado
0,1324
51,45
Limite inferior
0,0763
38,49
2,5 Percentil
0,0940
43,75
Validao do modelo de dose-resposta

Todos os modelos so, por natureza, limitados. Modelos so representaes
incompletas da realidade do fenmeno.
A Validade (validity) o grau de quanto um resultado (de uma medida ou de
um estudo) provavelmente verdadeiro e livre de vieses. Nem sempre possvel
validar todo o modelo, entretanto, seus componentes podem ser validados individualmente.
Doucet & Sloep (1992) descrevem tcnicas para a validao de modelos, sugerindo dois nveis de testagem: confirmao do modelo (o quanto ele confivel e
plausvel) e a verificao do modelo (o quanto produz resultados verdadeiros).
51
Considerando essa abordagem, deve ser analisada a preciso com que o modelo
representa o sistema de inocuidade dos alimentos, se biologicamente plausvel e
avaliado se produz resultados corretos. Para a verificao da validade dos resultados,
por exemplo, podem ser comparadas as predies do modelo com dados epidemiolgicos (o padro ouro) ou confrontar as predies para cada ponto da cadeia de
produo de alimentos com os dados reais de monitoramento.
Dee (1995) sugere a avaliao dos seguintes elementos:
1. Validao conceitual a acurcia em representar o fenmeno.
2. Validao do algoritmo - a traduo de conceitos em frmulas matemticas.
3. Validao do software code - a traduo das frmulas matemticas em linguagem computacional.
4. Validao funcional - a acurcia dos resultados.
Uso de modelos para extrapolao a doses baixas

As informaes sobre a relao dose-resposta de estudos experimentais so
normalmente obtidas em nveis em que a probabilidade de observar o efeito alta,
isto , utilizando-se doses altas do perigo.
No caso dos estudos observacionais (por exemplo, anlises sobre surtos), os
dados avaliados foram gerados em um contexto natural, em que podem existir indivduos expostos a doses baixas. Contudo, nesse caso, o problema a deteco
dos efeitos provocados pelas doses baixas. Por se tratarem de sintomas mais leves
podem ter ficado sem diagnstico.
Por situaes como essas, indicado que a caracterizao do perigo inclua
modelos matemticos que representem cenrios de exposio a doses baixas. A
escolha do tipo de modelo deve se guiar primeiro por consideraes biolgicas,
depois pelos tipos de dados disponveis (FAO & WHO, 2003).
Tendo como referncia as hipteses da ausncia de limiar e da ao independente, o grupo de modelos indicados so os que extrapolam a doses baixas em escala log/log ou escala aritmtica, em que a probabilidade da infeco ou da doena
aumenta linearmente com a dose (FAO & WHO, 2003). Exemplos:
Modelo exponencial
Modelo Beta-Poisson
Modelo hipergeomtrico
52
Uso de modelos para extrapolao da variabilidade de caractersticas

da trade agente-hospedeiro-matriz alimentar
Como abordado anteriormente, a manifestao do efeito (probabilidade e magnitude) influenciada por diversos fatores relacionados com a trade agente-hospedeiro-matriz alimentar e com a interao entre eles, sendo que cada fator pode
ter grande variabilidade (por exemplo, as diferenas de status imunitrio em uma
populao).
Os estudos experimentais so realizados de forma controlada e tm limitaes
para representar toda a variabilidade biolgica do fenmeno. Assim, os experimentos podem subestimar a real incerteza da estimativa do risco.
Por essa razo, a preciso do modelo de dose-resposta aumenta quando utiliza
diferentes fontes e tipos de dados. Porm preciso avaliar se os dados so comparveis, se no o forem, podem ser necessrios ajustes. Por exemplo, em relao
dose, verificar a sensibilidade e especificidade dos testes usados nos estudos,
tamanho da amostra. Para analisar se os dados sobre a resposta so comparveis,
examinar se existe uma definio clara de caso ou ajustar os resultados dos estudos para um denominador comum (por exemplo infeco).
Exemplo da combinao de dados de diferentes estudos de surtos:

FAO & WHO Risk assessments of Salmonella in eggs and broiler chickens.
Microbiological Risk Assessment Series, Nos.1 and 2. WHO, Geneva, and
FAO, Rome, 2002.
Disponvel em: www.fao.org/DOCREP/005/Y4393E/Y4393E00.HTM
O status imunitrio do indivduo influencia a probabilidade de cada um dos eventos (infeco, doena, sequelas, morte). A incorporao desse fator nos modelos
de dose-resposta tem sido pouco pesquisada, existem poucos dados sobre essa
questo. No caso desses dados serem obtidos, uma estratgia seria a anlise estratificada, com a diviso da populao em subgrupos de diferentes suscetibilidades
(Fazil, 2005).
53
3. AVALIAO DA EXPOSIO
A avaliao da exposio uma anlise qualitativa e/ou quantitativa da ingesto
provvel do agente ou de sua toxina, atravs dos alimentos e por outras vias (se
forem relevantes) (CAC, 1999). O objetivo da avaliao da exposio estimar a
probabilidade e a magnitude da exposio ao perigo (FAO & WHO, 2008).
Perguntas bsicas da avaliao da exposio

Qual a probabilidade da populao ser exposta ao perigo microbiano?
Quantos micro-organismos provavelmente seriam ingeridos por cada indivduo/ pela populao?
Na avaliao da exposio, so realizadas estimativas da prevalncia e da extenso da contaminao microbiana no momento de consumo, da probabilidade da
populao (ou segmentos dessa populao) consumir o produto durante determinado perodo de tempo, bem como a quantidade de alimento ingerido e em que circunstncias (por exemplo, residncia), (Fazil, 2005). o componente na avaliao
de risco que usa modelos matemticos com maior frequncia.
Os resultados combinam a estimativa dos nveis de perigo existentes nas matrias-primas, nos ingredientes e no entorno alimentar geral, com as pautas de consumo da populao, durante um determinado perodo de tempo.
A avaliao da exposio deve representar a situao real e os diversos desfechos possveis, a no ser que os gerentes tenham apontado a necessidade de informaes sobre uma situao em particular, como, por exemplo, estimativas do pior
cenrio para a avaliao de medidas de mitigao do risco. Sobre esse exemplo,
cabe destacar que abordagens conservadoras podem reduzir a utilidade das estimativas para estudos de custo-benefcio e custo-efetividade e tambm subestimar
as incertezas.
Alm de ser utilizada como um dos componentes da avaliao de risco, a
avaliao da exposio pode ser aplicada para outros propsitos como, por
exemplo, (FAO & WHO, 2008):
Relacionar o nvel de perigo microbiolgico em um produto com o nvel
potencial de exposio (para comparar a equivalncia da aplicao de
medidas sanitrias em diferentes pases).
Selecionar as intervenes ou opes de controle mais efetivas para
reduzir o nvel de contaminao de um determinado produto.
54
Avaliar a eficincia de medidas de mitigao.

Comparar os nveis de exposio resultantes de diferentes padres (contaminao cruzada versus primria, diferentes fontes de contaminao,
diferentes produtos).
Definir lacunas no conhecimento e definir prioridades de pesquisa para
o aprimoramento de estimativas da exposio ao perigo, das aes de
controle ou ambos.
Determinar quais so os alimentos mais frequentemente implicados com
a exposio de determinado perigo.
Identificar e validar Pontos Crticos de Controle potenciais em sistemas
de APPCC.

Uma particularidade fundamental a ser considerada na avaliao de riscos microbiolgicos o fato dos micro-organismos terem capacidade de multiplicao.
Por esse fato, o nvel do perigo pode sofrer alteraes nos diferentes pontos da
cadeia, diferente dos agentes qumicos que no sofrem mudanas de concentrao
significativas (FAO/WHO, 2005). Por exemplo, o nvel de um determinado agente
microbiolgico pode ser mantido baixo pelo controle correto do tempo/temperatura
durante o processamento, porm pode sofrer elevao se ocorrer contaminao
cruzada durante o preparo ou se for armazenado em condies inadequadas. Desta
forma, por mais complexo que seja, muito importante a avaliao da exposio
apresentar padres de exposio, da produo ao consumo.
No caso das bactrias, o crescimento e a morte do organismo devem ser
considerados em toda a cadeia alimentar, nas etapas de produo, armazenagem
e distribuio, bem como na manipulao e preparo. A sobrevivncia das bactrias est sujeita as condies fsico-qumicas e a competio com a micro-flora.
Para os vrus e fungos, o principal fator a ser analisado a efetividade das etapas de descontaminao e/ou inativao. Com frequncia so utilizados modelos
matemticos na avaliao da exposio, por causa da dificuldade na estimativa
precisa da populao do patgeno presente no alimento no momento do consumo
(Lammerding et al, 2001).
Quando o perigo uma toxina microbiana, a avaliao deve considerar as caractersticas do patgeno e os efeitos toxignicos (Fazil, 2005).
A FAO & WHO (2008) sugerem um esquema de atividades a serem realizadas
na avaliao da exposio (Figura 17).
55
Figura 17 Esquema das atividades da Avaliao da Exposio (FAO & WHO, 2008).
Anlise do perfil de risco, definio dos objetivos e da abordagem

A avaliao da exposio planejada a partir das informaes existentes no perfil de risco elaborado pelo gerenciamento. Gerentes e avaliadores se renem para
discutir o perfil e refinar as questes para serem pesquisadas.
As questes propostas pelo gerenciamento de risco, os dados disponveis, o perodo de tempo existente, os recursos humanos e financeiros vo determinar a abordagem (qualitativa ou quantitativa) e o nvel de detalhamento necessrio e possvel.
O objetivo de uma avaliao da exposio pode ser estimar o nvel de exposio
ao patgeno de determinada populao, uma abordagem ampla do problema. Mas
56
o gerenciamento pode solicitar um objetivo mais especfico, como a avaliao de

certas etapas do processamento.
Durante essa reunio inicial entre gerentes e avaliadores, deve ser elaborada
uma descrio detalhada da cadeia de produo alimentar ou a parte dela que deve
ser o foco da avaliao da exposio. Os gerentes podem tambm indicar regies,
populaes ou perodos de tempo para o estudo, o que vai facilitar a modelagem
da exposio e definio dos dados necessrios. Com essas informaes, os avaliadores devem analisar se a avaliao da exposio possvel de ser feita ou se,
por exemplo, pela falta de informaes, os objetivos devem ser redefinidos (FAO &
WHO, 2008).
Descrio do padro de exposio

Diversos fatores influem no padro de exposio do consumidor ao perigo: padres e frequncia da contaminao dos ingredientes e dos alimentos; potencial
para crescimento microbiano; condies da produo (processamento, armazenagem, distribuio) e do preparo na residncia; frequncia e padres de consumo, a
extenso das doses ingeridas do perigo.
A extenso potencial da contaminao influenciada por diferentes fatores: caractersticas do agente, propriedades dos alimentos (por exemplo, atividade de gua
e pH), a ecologia microbiana do alimento, a contaminao inicial do alimento cru e
ingredientes, o nvel de saneamento e controle do processo, mtodos e condies
de processamento, embalagem, distribuio e condies de estocagem (por exemplo, temperatura, umidade relativa e atmosfera), procedimentos de manipulao
(incluindo os fatores relacionados ao manipulador como fonte de contaminao) e
de preparo. A microbiologia preditiva uma ferramenta importante para a avaliao
da exposio (FAO & WHO, 2008).
Os padres de consumo so influenciados por fatores como, por exemplo, condies socioeconmicas e culturais da populao, faixa etria, diferenas regionais,
preferncias e comportamentos do consumidor.
Diante de tantas variveis, uma forma de estimar os padres de exposio
avaliar diferentes cenrios, gerados pela variao nos fatores relacionados. O nvel
de detalhamento depende da pergunta da avaliao e dos dados existentes.
Um padro de exposio pode ser formado pela sntese de vrios padres, por
exemplo, para um produto pronto para consumo, devem ser estimados os padres
para a carne, para os vegetais e tambm para o molho (FAO & WHO, 2008).
57
Modelagem da exposio
Os dados necessrios sobre a extenso da contaminao no momento do consumo podem no estar disponveis, por isso, com frequncia, so utilizados modelos, aliando os fatores, e a interao entre eles, que afetam o nmero e a distribuio dos patgenos no alimento.
O chamado modelo conceitual uma descrio das rotas em que a populao
de interesse exposta ao perigo, incluindo todos os fatores, e a interao entre
eles, que podem interferir na probabilidade e no nvel de exposio (FAO & WHO,
2008). Esse modelo das rotas de exposio pode ser apresentado na forma de um
texto, um diagrama ou uma estrutura matemtica.
Os avaliadores devem decidir e especificar a(s) unidade(s) de medida(s)
considerada(s) para os alimentos (por exemplo, o tamanho da poro responsvel
pela maioria ou por todos os casos agudos da doena). A unidade pode ser um animal, um pedao da carcaa, um pacote de hambrguer, uma caixa de leite. Quando
o produto final que consumido o mesmo que desde a produo primria, ele
ser a unidade do alimento em todo o processo (por exemplo, o ovo). Entretanto,
normalmente so necessrias redefinies da unidade ao longo da cadeia.
Nauta (2001) props que a avaliao da exposio considerasse o clculo do
nmero de micro-organismos (N) ao invs de concentrao (C).
Para cada etapa da cadeia de produo, so estimados:

Nmero de clulas por unidade do alimento (N)
Prevalncia (P): a proporo de unidades contaminadas
O modelo de avaliao da exposio pode incluir todas as etapas da cadeia de produo e de consumo dos alimentos. Nesse modelo, so calculadas as prevalncias do
patgeno e o nmero de clulas por unidade do alimento em cada etapa at o momento
do consumo na residncia (Figura 18). Outra abordagem possvel iniciar a avaliao
em determinado ponto (por exemplo, determinada etapa do processamento).
A avaliao de todo o processo chamada de modelo de risco do processo
(Process Risk Model), modelo patgeno-produto (Pathogen-Product pathway) ou
modelo fazenda-garfo (Farm-to-Fork model).
O modelo de risco do processo permite a avaliao dos diferentes nveis do perigo, nas diferentes circunstncias existentes na cadeia alimentar, o que torna a estimativa da exposio mais precisa e completa, j que, como citado anteriormente, o nvel
do patgeno pode variar em diferentes pontos da cadeia, sendo geradas informaes
importantes para a avaliao de dose-resposta (Lammerding & Paoli, 1997).
58
Os modelos podem ser qualitativos ou quantitativos, sendo que uma avaliao

pode usar os dois mtodos. Em uma avaliao qualitativa, os diferentes fatores so
includos na forma de categorias, por exemplo, se existe ou no contaminao na
fonte, se o tipo de alimento em questo favorece ou no o crescimento do agente,
formas de preparo, preferncia regionais por determinado produto. Na avaliao
quantitativa, feita uma anlise matemticas de dados numricos.
A avaliao qualitativa pode ser usada para uma explorao inicial do problema,
em que se verifica se o risco significante o suficiente para uma anlise mais aprofundada, atravs de uma abordagem quantitativa. Uma avaliao semi-quantitativa
a utilizao de escores para comparar riscos. Esse mtodo exige menor quantidade de dados do que a avaliao quantitativa e produz resultando mais precisos do
que a avaliao qualitativa.
Figura 18 Exemplo de um esquema geral de um modelo conceitual descrevendo o padro de
exposio para uma avaliao da exposio produo-consumo. A exposio baseada na
probabilidade da unidade de alimento estar contaminada (P) e no nvel de perigo no produto, o
nmero de patgenos (N), no momento do consumo (FAO & WHO, 2008).
Existem vrios tipos de modelos conceituais, como a tcnica da rvore de eventos, rvore de defeitos, modelo de fluxo dinmico e modelos de risco de processo.
A tcnica da rvore de eventos descreve um cenrio de contaminao at um
ponto final determinado, por exemplo, o momento do consumo (Roberts et al, 1995).
Esse mtodo aplicado para descrever padres de risco alto que levam doena.
Pode gerar informaes sobre dados que precisam ser obtidos ou variveis que
precisam ser mais estudadas. A rvore de defeitos iniciada pela ocorrncia do
efeito adverso, retrospectivamente, desenhado todo o processo at se chegar
origem da contaminao (Roberts et al, 1995). O modelo de Fluxo dinmico (Marks
et al., 1998) destaca a dinmica do crescimento bacteriano, utilizando a microbiologia preditiva e anlise estatstica.
59
O modelo de risco de processo (PRM) (Cassin et al, 1998) aplica a microbiologia

preditiva e a anlise de cenrios permitindo a avaliao das caractersticas higinicas do processo de manufatura.O modelo de risco de processo modular (MPRM)
(Nauta, 2001, 2007; Nauta et al., 2001) uma extenso do PRM, possibilitando a
anlise de etapas do processo, atividades-chave. Os processos analisados podem
ser divididos em processos microbianos (crescimento e inativao) e processos de
manipulao de produtos e alimentos. A transmisso do patgeno entre animais, na
produo primria, pode ser includa como um processo biolgico, sendo a estimativa da prevalncia inicial do modelo.
Figura 19 Exemplo de modelo de contaminao cruzada do preparo de frango cozido e salada
de alface (FAO & WHO, 2003).
60
Figura 20 Modelo descritivo do fluxograma da produo ao consumo, para frangos de corte:

cada etapa descreve as mudanas de prevalncia (P) e o nmero de Salmonella (N) no modelo
(FAO & WHO, 2002).
61
4. Caracterizao do risco
A caracterizao do risco a estimativa qualitativa e/ou quantitativa da probabilidade da ocorrncia e da gravidade de um efeito adverso, conhecido ou potencial,
em uma determinada populao, incluindo as incertezas associadas a essa estimativa (CAC, 1999).
Perguntas bsicas da caracterizao do risco (Fazil, 2005):

Qual a natureza e a magnitude do risco?
Que populao ou segmentos da populao esto expostos ao risco?
Qual a severidade dos efeitos nocivos?
Qual o nvel de incertezas associadas estimativa do risco?
Qual a confiana dos avaliadores nos resultados?
Durante a caracterizao do risco, os resultados obtidos nos trs passos anteriores so integrados para o clculo do risco. Os avaliadores combinam os dados
sobre a exposio, relao dose-resposta e severidade, estimando a probabilidade
e a gravidade de uma doena causada por um patgeno especfico, presente em
determinado alimento, em um grupo particular de consumidores.
Quando foi possvel reunir inputs de vrios parmetros nas trs fases anteriores da
avaliao de risco, indicado usar modelos matemticos (Reij & Schothorst, 2000).
Figura 21 Esquema genrico do modelo produo-consumo (Fazil, 2005)
62
O risco estimado pode ser calculado de diversas formas, como risco por dia,
risco por ano, nmero de doentes por ano, entre outras.
A amplitude e o tipo de risco podem ser apresentados em valores pontuais, porm deve ser apresentada tambm a distribuio associada. A limitao do uso de
estimativas pontuais o fato de no representarem a variabilidade natural dos fenmenos, como abordado anteriormente, a incluso da diversidade de cada parmetro, como suscetibilidade do hospedeiro ou dose de exposio, permite uma estiva
do risco mais precisa, mais prxima do real. O ideal apresentar os resultados na
forma de distribuies de probabilidade (Vose, 1998).
A tcnica de simulao de Monte Carlo tem sido usada para o estudo de diversos problemas que envolvem comportamento randmico, sendo muito aplicada em
avaliaes de riscos microbiolgicos (FAO & WHO, 2005). Com a tcnica possvel
combinar vrias distribuies de probabilidade, sendo obtida uma funo de densidade de probabilidade, considerando as incertezas (Figura 22). Portanto, a tcnica
de Monte Carlo capaz de incluir no risco estimado, o efeito de uma ampla variao
nos parmetros (Reij & Schothorst, 2000).
63
Figura 22 Distribuio da probabilidade da doena associada ao consumo de queijo produzido com

leite cru para (a) grupo de pessoas em alto risco e (b) populaes saudveis (Bemrah et al, 1998).
Alm da estimativa do risco propriamente dito, as questes do gerenciamento

podem solicitar uma comparao entre diferentes padres ou opes de manejo.
Um exemplo de mtodo para comparar riscos a correlao de ranqueamento de
Spearman (Figura 23) (Reij & Schothorst, 2000).
64
Figura 23 Correlao de ranqueamento de Spearman (SAS, 2003) entre a probabilidade da

doena e os 15 mais importantes fatores preditivos para a ocorrncia das doenas causada por
E. coli O157:H7 em hambrgueres de carne bovina (Cassin et al, 1998).
Observao: Um valor positivo da correlao do ranqueamento indica que

o fator preditivo est positivamente relacionado com a probabilidade da infeco. Correlaes negativas sugerem a diminuio da probabilidade (Reij &
Schothorst, 2000).
Uma forma de comparar estratgias de manejo primeiro aplicar no modelo os
valores estimados do risco, para depois utilizar valores estimados para as estratgias que esto sendo comparadas (Figura 24).
65
Figura 24 Comparao entre alternativas de manejo 1 e 2, em um cenrio base (Fazil, 2005).
As questes do gerenciamento podem pedir avaliaes econmicas sobre o problema para a comparao de riscos. McNab (1998) apresenta um esquema para a
construo de um modelo com a tcnica de Monte Carlo, incluindo os diversos fatores
e parmetros de um sistema genrico de produo de um alimento (ingredientes, contaminao cruzada, crescimento microbiano, cozimento, recontaminao, consumo e
exposio), a relao dose-resposta e o impacto biolgico e econmico.
Devem ser apresentados tambm os resultados sobre a incerteza associada e
de anlises de sensibilidade. Essas avaliaes podem ajudar na escolha de estratgias de manejo e na definio de futuras pesquisas.
66
67
CAPTULO 4
REVISO SISTEMTICA
DA LITERATURA
Prtica baseada em evidncias

Segundo o clnico Osler, a Medicina uma cincia da incerteza e uma arte da
probabilidade (Atallah, 2004).
Durante a dcada de 1970, as decises relacionadas ao tratamento dos pacientes se baseavam principalmente na prtica cotidiana do clnico ou na experincia
dos grandes servios hospitalares. A formao mdica dava pouca importncia ao
ensino da metodologia cientfica e aos resultados de pesquisas.
Nessa poca, os pesquisadores Archibald Cochrane, Richard Doll e Kerr White,
entre outros, passaram a utilizar mtodos epidemiolgicos, associados aos conhecimentos da fisiopatologia, nas situaes prticas, iniciando a Epidemiologia Clnica
(Tsafrir & Grinberg, 1996).
Em seu livro Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services,
publicado em 1972, Cochrane chamou a ateno para o fato de que os organismos
oficiais, profissionais de sade, consumidores e os pesquisadores no tinham fontes de informao atualizadas sobre os efeitos das intervenes em sade, para
embasar suas decises. Em 1979, escreveu:
Seguramente a maior crtica nossa profisso que ns

no temos resumos crticos organizados e atualizados
periodicamente, por especialidades ou subespecialidades, de
todos os ensaios clnicos controlados randomizados relevantes.
(Cochrane, 1979)
Em 1980, foi criada uma rede internacional composta por mdicos, estatsticos
e cientistas sociais, visando o desenvolvimento do campo epidemiolgico e a promoo de uma prtica clnica com base em dados seguros (Chehuen Neto et al,
2008). Na dcada de 90, com os avanos da informtica, dos mtodos estatsticos,
da economia em sade e da educao continuada, surgiu a Medicina Baseada em
Evidncias (Atallah, 2004).
70
Os primeiros conceitos da medicina baseada em evidncias (MBE) foram desenvolvidos no Canad, na Mac Master University, pelos epidemiologistas clnicos David
Sackett, Brian Haynes, Peter Tugwell e Victor Neufeld. A MBE pode ser entendida
como um movimento cujo objetivo reduzir a incerteza na tomada de decises na
rea da sade (Frana, 2003), por meio de um processo de identificao e anlise
de resultados de investigaes cientficas para a seleo das melhores evidncias
(Lopes, 2000). A MBE defende, ainda, a integrao das evidncias clnico-epidemiolgicas com a experincia prtica de cada mdico (Chehuen Neto et al, 2008).
Segundo Jenicek (1997), os princpios da MBE so: formulao de uma questo clnica clara a partir do problema do paciente que precisa ser respondido; busca na literatura por artigos relevantes e por outras fontes de informao; avaliao
crtica da evidncia (informao trazida por pesquisa original ou por sntese de
pesquisas, por exemplo: meta-anlise); seleo da melhor evidncia (...) para a
deciso clnica; vinculao da evidncia com a experincia clnica, conhecimento
e a prtica; implementao dos achados teis na prtica clnica; avaliao da
implementao e do desempenho geral do profissional da MBE; ensinar a outros
mdicos como praticar a MBE.
As evidncias da MBE podem ser extradas de vrias fontes, cada uma delas
tem seu prprio grau de importncia (nvel de evidncia). A definio do tipo de
fonte depende do contexto da pesquisa e das questes envolvidas (Sackett et al,
1996). A reviso sistemtica da literatura uma metodologia importante para a
prtica baseada em evidncias .
A necessidade da constante atualizao e de uma avaliao crtica e sistemtica
de achados cientficos no se limita clnica mdica. Evidncias cientficas de qualidade so essenciais tambm para o processo de tomada de decises de outros
campos, como a rea segurana dos alimentos.
Reviso sistemtica da literatura
71
Quadro 2 Passos fundamentais para a prtica da medicina baseada em evidncias

(Leite, 1999).
Formular uma
questo clnica clara
derivada do problema do
paciente
Definir que informao

necessria para resolver o
problema
Conduzir uma busca eficiente

da literatura (evidncias
cientficas)
Selecionar os melhores estudos

(a melhor evidncia externa)
Aplicar regras de evidncia

para definir a validade dos
estudos (avaliar criticamente a
evidncia disponvel)
Sintetizar a evidncia
Definir a fora da evidncia
Integrar a evidncia com a

experincia clnica e aplicar os
resultados na prtica clnica
Avaliar o prprio desempenho

como um mdico que pratica
medicina baseada
em evidncias
72
REVISO SISTEMTICA DA LITERATURA

Anualmente so publicados cerca de 2 milhes de artigos cientficos da rea
da sade, em mais de 20.000 revistas cientficas. Como possvel se manter
atualizado diante desse volume de produes? Em qual pesquisa devo basear
minhas decises?
A reviso sistemtica da literatura tem por objetivo reunir, avaliar criticamente e
conduzir uma sntese dos resultados de mltiplos estudos primrios, publicados ou
no, para responder a uma questo com a melhor evidncia existente (Cook et al,
1997; Atallah & Castro, 1998).
A chance de um nico estudo produzir uma resposta definitiva para uma questo
pequena. A sntese de resultados de vrios estudos de boa qualidade pode aprofundar o entendimento da questo pesquisada. Ao sintetizar estudos, as revises
sistemticas so capazes de refinar hipteses, discutir as inconsistncias e a generalizao dos resultados. Podem ainda sugerir temas para futuras pesquisas.
A reviso sistemtica realiza a avaliao da qualidade dos estudos primrios,
qualidade essa definida por trs fatores: validade interna, validade externa e o mtodo estatstico utilizado.
Quando os resultados dos estudos primrios so sintetizados, mas no h tratamento estatstico, a reviso chamada de reviso sistemtica qualitativa. Quando
feita a anlise quantitativa, ou seja, a combinao dos resultados dos estudos
primrios por meio de mtodos estatsticos, trata-se da reviso sistemtica quantitativa, tambm chamada de reviso sistemtica com metanlise (Cook et al, 1997).
A metanlise estima quantitativamente o peso da evidncia, o que pode ser proveitoso na tomada de deciso (Sacks et al, 1987).
As perguntas de pesquisa que podem ser respondidas pela reviso sistemtica
so diversas, como por exemplo, questes sobre a eficcia/efetividade de intervenes teraputicas, questes diagnsticas, epidemiolgicas. Entretanto uma reviso
sistemtica no pode incluir mais de uma dessas perguntas, pois elas necessitam
de mtodos de estudo diferentes (Justo et al 2005).
A reviso sistemtica, com metanlise ou no, o mtodo de pesquisa cientfica
que produz o melhor nvel de evidncia (Atallah & Castro, 1998). Assim, os trabalhos que usam essa metodologia so fontes de informao teis para embasar a
tomada de decises em sade (Castro, 2001).
73
Objetivos Principais da reviso sistemtica (Kitchenham et al,

2004)
Identificar e avaliar todos os estudos disponveis em relao a um tema
especfico.
Sintetizar as evidncias apresentadas na literatura.
Produzir uma sntese completa e imparcial, seguindo um processo bem
definido e aberto.
Reviso Sistemtica e a Avaliao de Riscos

Microbiolgicos
Para responder questo do gerenciamento de risco, a equipe de avaliao
pode realizar um estudo primrio* ou, ento, respond-la atravs da reavaliao de
dados previamente coletados por outras pesquisas.
As diversas etapas da avaliao de risco precisam fazer levantamentos criteriosos de evidncias cientficas, sintetizar e avaliar a qualidade das informaes.
Dessa forma, a reviso sistemtica e a metanlise so metodologias teis e necessrias, pois atravs delas, podem ser realizados esses procedimentos de forma
criteriosa, selecionando as melhores evidncias para orientar as decises.
Quando o nvel do risco exige aplicao de medidas, os avaliadores devem comparar opes de manejo e apresentar informaes confiveis e concisas sobre as
intervenes, considerando o custo-efetividade e potenciais impactos. A reviso
sistemtica de ensaios clnicos randomizados considerado o desenho de estudo
ideal para pesquisas sobre a eficcia/efetividade de intervenes, sendo, ento,
indicada para a comparao das opes de gerenciamento de risco.
* Estudo primrio, tambm conhecido como estudo includo ou estudo original, uma pesquisa que coleta
os dados diretamente. O termo pesquisa primria usado em oposio pesquisa secundria (reavaliao
de dados previamente coletados), como por exemplo, a reviso sistemtica, e outras formas de combinar
estudos, tais como anlises econmicas e anlises de deciso. Entretanto, devido ao fato das revises
sistemticas serem capazes de fornecer respostas que no so possveis com estudos individuais, elas
tambm podem ser consideradas como pesquisa primria (The Cochrane Collaboration, 2001).
74
Revises atravs da histria

A bordo do navio HMS Salisbury, o cirurgio escocs James Lind conduziu um
experimento, que viria a ser considerado como o primeiro ensaio clnico que se tem
registro na histria da medicina (Bartholomew, 2002; Manela-Azulay et al, 2003).
Era o ano de 1747, o escorbuto era a principal causa de mortalidade de marinheiros em longas viagens. Lind comparou seis tipos
de tratamentos para a doena, baseados em diferenas na alimentao. O mdico dividiu um grupo
de doze marinheiros doentes em duplas, selecionando pacientes em um estgio semelhante da doena
e que estavam acomodados em condies parecidas. Os pacientes recebiam refeies bsicas iguais,
alm delas, cada dupla recebia um alimento ou uma
bebida diferente (os tratamentos testados). Para uma
das duplas era entregue, junto com a refeio bsica,
duas laranjas e um limo. Lind foi o primeiro a correlacionar o escorbuto com a deficincia da vitamina C
(Manela-Azulay et al, 2003).
James Lind comprovou que o grupo que recebeu
frutas ctricas melhorou drasticamente da doena em
uma semana. Ele publicou a descrio da doena
e os resultados de seus estudos no Treatise of the
Scurvy em 1753. Em 1795, tornou-se obrigatrio para
os membros da Marinha Britnica, o consumo dirio de sumos de frutas ctricas
(Manela-Azulay et al, 2003).
Existem registros sobre a ideia de reunir resultados de vrios estudos desde o
sculo XVII. Mas foi o estatstico Karl Pearson que pela primeira vez usou tcnicas
formais para combinar os dados de pesquisas, a primeira metanlise. Esse trabalho
foi publicado no British Medical Journal em 1904.
Em 1955 foi realizada a primeira reviso sistemtica sobre uma situao clnica, publicada no The Journal of the American Medical Association (JAMA) (Beecher, 1955).
O termo metanlise foi criado, em 1976, pelo psiclogo Gene Glass, em um
artigo na revista Educational Research, significando a anlise estatstica de uma
coleo de resultados de estudos individuais, com o objetivo de integrar os resultados (Glass, 1976).
A utilizao na rea da sade da metodologia da reviso sistemtica com metanlise foi consolidada no final da dcada de 1980, a partir da publicao do livro
Effective Care During Pregnancy and Childbirth (Chalmers et al, 1989).
75
Em 1992, foi fundado o Centro Cochrane do Reino Unido e foram apresentadas

as duas primeiras teses utilizando a metodologia da reviso sistemtica com metanlise, uma na Inglaterra e outra no Brasil.
Em Oxford, Alejandro Jadad defendeu sua tese de doutoramento na rea de
neuralgia (Jadad, 1994) e em So Paulo, Jair de Jesus Mari defendeu sua tese de
livre docncia na Escola Paulista de Medicina, analisando estudos sobre a eficcia
e/ou eficincia de intervenes familiares para a reduo de recadas na esquizofrenia (Mari, 1994).
Atualmente, a Colaborao Cochrane j tem contabilizadas 3916 revises finalizadas e 1905 protocolos sobre diversas questes relacionadas sade humana*.
Reviso narrativa versus Reviso sistemtica

A reviso narrativa tradicional no costuma aplicar nenhum critrio explcito e
sistemtico para a busca e anlise crtica das evidncias, tampouco executa uma
busca ampla por estudos. Dessa forma, a seleo dos artigos e a interpretao das
informaes podem ficar sujeitas subjetividade dos autores.
Todos os tipos de reviso, narrativas ou sistemticas, so estudos observacionais retrospectivos, por isso, sujeitos a erros. Entretanto, a reviso sistemtica tem
em sua metodologia diversas estratgias para a preveno de vieses: processo
sistemtico, planejado a priori, com critrios estabelecidos para cada etapa (veja a
comparao dos mtodos no Quadro 03).
A reviso narrativa no tem a mesma fora de evidncia que tem a reviso sistemtica. Contudo, pode ser usada, por exemplo, em exploraes iniciais de um
problema ou para integrar temticas diversas.
*Dados de setembro de 2009, obtidos no endereo: http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/

mrwhome/106568753/ProductDescriptions.html?CRETRY=1&SRETRY=0
76
Quadro 3 Principais caractersticas da Reviso narrativa e da Reviso sistemtica

(Adaptado de Cook et al, 1997).
Reviso narrativa
Reviso sistemtica
Questo
Com frequncia, ampla.
Com frequncia, tem um foco, um

recorte do problema, para o estudo em
profundidade.
Estratgias de
busca
Pode no ser especificada, vieses

potenciais.
Estratgia de busca ampla e explcita.
Seleo
Pode no ser especificada, vieses

potenciais.
Baseada em critrios de seleo,

aplicados com uniformidade.
Avaliao
Varivel
Avaliao crtica rigorosa
Sntese
Com frequncia, produzido um

sumrio qualitativo.
Sumrio qualitativo (Reviso sistemtica

qualitativa) ou Sumrio quantitativo
(Reviso sistemtica com metanlise).
Inferncias
s vezes baseadas em evidncias.
Com frequncia, baseadas em evidncias.
77
Princpios da Reviso Sistemtica
(Greenhalgh, 1997; Higgins & Green, 2008)
Definir com preciso a pergunta de pesquisa e as informaes necessrias

para respond-la.
Estabelecer a priori os critrios de incluso e excluso dos estudos.
Utilizar uma metodologia explcita (bem documentada, de forma transparente)
e reproduzvel.
Realizar uma busca sistemtica e eficiente de estudos primrios, para a identificao de todas as pesquisas que podem preencher os critrios de incluso.
Selecionar estudos relevantes e metodologicamente adequados por meio de
uma anlise da validade dos achados.
Minimizar vieses, atravs da metodologia sistemtica e explcita.
Apresentar um resumo estruturado, com a sntese das caractersticas e dos
achados dos estudos includos, vantagens e desvantagens.
Definio clara das concluses que podero ser aplicadas na prtica.
78
Colaborao Cochrane
Em 1979, o epidemiologista ingls, Archibald
Cochrane, destacou a importncia da criao
de um sistema para a produo de sumrios de
pesquisas sobre efeitos em sade reproduzveis
e confiveis.
A Colaborao Cochrane uma organizao
internacional, criada em 1992 no Reino Unido, sem fins lucrativos e sem fontes de
financiamento internacionais, representada em nosso pas pelo Centro Cochrane
do Brasil.
Os principais objetivos da Colaborao Cochrane so desenvolver, manter e
difundir revises sistemticas (Cochrane Reviews) sobre os efeitos de intervenes
na rea da sade (Alderson et al, 2004), promover a circulao de informaes de
qualidade que contribuam para as tomadas de deciso (Higgins & Green, 2008).
A organizao da Colaborao Cochrane est baseada em dez

princpios:
1. Colaborao entre os membros.
2. Entusiasmo mtuo.
3. Compromisso com a relevncia.
4. Atualizao peridica.
5. Preveno de duplicao de esforos.
6. Minimizao de erros sistemticos.
7. Facilitao do acesso.
8. Aprimoramento contnuo da qualidade.
9. Continuidade do processo.
10. Ampla participao dos seus membros.
79
As metas da Colaborao Cochrane so:

Produzir revises sistemticas de alta qualidade nas diversas reas da sade.
Disseminar revises sistemticas, bem como maximizar seu acesso a uma
ampla gama de profissionais envolvidos no cuidado em sade.
Manter a eficincia e a transparncia da organizao.
Obter sustentabilidade financeira para viabilizar os trabalhos da colaborao.
O Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions contm instrues
sobre os princpios e a metodologia das revises sistemticas (Higgins & Green, 2008).
A Cochrane Library uma das mais completas e importantes fontes de evidncia
para a tomada de decises clnicas, composta pelas seguintes bases de dados:
Base de Dados Cochrane de Revises Sistemticas (CDSR), Base de Dados de
Resumos de Revises sobre Efetividade (DARE), Registro de Ensaios Controlados
da Colaborao Cochrane (Central), Base de Dados Cochrane de Revises sobre
Metodologia (CDMR), Base de Dados de Referncias da Metodologia Cochrane
(CMR), Base de Dados sobre Avaliao Econmica (NHS EED) e a Base de Dados
sobre Avaliao de Tecnologias em Sade (HTA).
80
No Brasil, possvel acessar gratuitamente a Cochrane Library cadastrandose por meio da Bireme (www.bireme.br) ou da Biblioteca Virtual em Sade - BVS
(http://www.bvsalud.org).
http://cochrane.bvsalud.org
http://evidences.bvsalud.org
Endereo eletrnico da Cochrane Collaboration
http://www.cochrane.org/
Endereo eletrnico do Centro Cochrane do Brasil
http://www.centrocochranedobrasil.org.br
81
Outros Grupos envolvidos na produo e

divulgao de revises sistemticas:
NHS Centre of Reviews and Dissemination (CRD)
O Centre for Reviews and Dissemination (CRD) um departamento da University
of York, pertencente ao National Institute for Health Research (NIHR).
Considerado um dos maiores grupos engajados exclusivamente na sntese de
evidncias, o CRD produz e dissemina os resultados de revises sistemticas, sobre
questes das reas de sade em geral, sendo especializada em sade pblica.
O CRD mantm quatro bancos de dados com revises sistemticas e estudos
nas reas de economia e tecnologia em sade DARE, NHS, EED e HTA.
Endereo eletrnico do CRD:
http://www.york.ac.uk/inst/crd/indpor exemplo,htm
Endereo eletrnico para consulta nos quatro bancos de dados:
http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

A Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) uma agncia de pesquisa sobre servios de sade do U.S. Department of Health and Human Services
(HHS). Oferece suporte e orientao em temas nas reas de servios de sade
(com nfase em na qualidade da assistncia) e sobre a metodologia de reviso
sistemtica.
Endereo eletrnico da AHRQ:
http://www.ahrq.gov
Public Health Research, Education and Development (PHRED)

Conduz pesquisas nas reas de sade pblica, promoo da sade, poltica em
sade e prtica em sade baseada em evidncias.
Endereo eletrnico do PHRED:
http://www.phred-redsp.on.ca/
82
ETAPAS DA REVISO SISTEMTICA
(Higgins & Green, 2008; Sargeant et al, 2005, 2006)
1. Formulao da pergunta da reviso sistemtica

2. Elaborao do protocolo da reviso sistemtica
3. Identificao dos estudos primrios relevantes
4. Seleo dos estudos
5. Extrao dos dados
6. Anlise da qualidade metodolgica
7. Sntese
8. Interpretao dos resultados
9. Discusso
Figura 25 Etapas da reviso sistemtica (adaptado de Sampaio et Mancini, 2007).
As revises sistemticas podem ser aplicadas para diversos tipos de perguntas e

estudos. Na descrio das etapas feitas a seguir, sero abordadas as caractersticas de
uma reviso sistemtica em que avaliada a eficcia/ efetividade de uma interveno.
83
1. Formulao da pergunta da reviso sistemtica

Pergunta da reviso sistemtica
Toda pesquisa cientfica comea com uma questo a ser respondida ou uma hiptese para ser testada. Essa primeira questo deve ser refinada para a elaborao
da pergunta de pesquisa.
A pergunta da reviso sistemtica pode ser bem especfica ou ampla, porm mais
indicado dividir uma questo ampla em diferentes questes especficas (CDR, 2008).
A partir da pergunta da reviso sistemtica, so definidos os objetivos e toda a
estrutura da reviso, o que vai determinar sua futura aplicabilidade - a validade externa (Clarke & Oxman, 2001; Higgins & Green, 2008). Dessa forma, a elaborao
da pergunta um passo fundamental para o sucesso da reviso, ela deve ser bem
formulada, sendo indicado passar por um tempo de amadurecimento.
Para a exemplificao das etapas da reviso sistemtica, sero usados
trechos do artigo Efficacy of Vaccination to Reduce Salmonella Prevalence in
Live and Slaughtered Swine: A Systematic Review of Literature from 1979 to
2007 de Denagamage et al (2007).
Nos exemplos, os dados e os resultados esto adaptados ou resumidos,
pois se trata apenas de um exemplo com fins didticos.
Referncia do artigo original:
Denagamage TN, OConnor AM, Sargeant JM, Raji A, McKean JD. Efficacy
of Vaccination to Reduce Salmonella Prevalence in Live and Slaughtered Swine: A Systematic Review of Literature from 1979 to 2007. Foodborne Pathogens and Disease. 2007, 4(4): 539-549.
84
EXEMPLO DE REVISO SISTEMTICA

Contexto: A Salmonella considerada um dos principais patgenos que
causam DTA transmitidos por sunos e seus produtos. Estudos sugerem que
a vacinao pode reduzir a prevalncia da Salmonella, mas no est bem
definido em que circunstncias a interveno pode ser eficiente.
Questo que precisa ser pesquisada:
A vacinao pode diminuir a prevalncia de Salmonella no pr-abate?
Hiptese a ser testada
A vacinao de sunos contra Salmonella pode ser uma das formas de
reduzir a prevalncia de Salmonella no pr-abate
Para facilitar, a definio da pergunta da reviso sistemtica pode seguir duas
fases:
Classificar a pergunta
Formular a pergunta
85
Classificar a pergunta
A pergunta classificada de acordo com o tipo de pesquisa que responde a
questo. Atravs dessa classificao, possvel determinar qual o desenho de estudo ideal. O Quadro 4 exemplifica temas de perguntas e a respectiva classificao,
no Quadro 5 so relacionados os tipos de pesquisas e desenho mais adequado
para cada um deles.
Quadro 4 Exemplos de perguntas e respectiva classificao do tipo de pesquisa.
PERGUNTA DA PESQUISA
TIPO DE PESQUISA
Como esse problema pode ser prevenido?
Preveno
Se o problema for identificado antes dos sintomas, poder fazer uma

diferena para a sade?
Triagem (Screening)
Qual a eficincia dessa tcnica para diagnosticar o problema?
Acurcia diagnstica
Qual o possvel efeito nocivo causado por esse problema?
Prognstico
Qual a proporo de casos novos da condio a cada ano?
Incidncia
Qual a proporo da populao com esse problema de sade no momento?
Prevalncia
O que causa esse problema?
Etiologia
Qual o tipo de interveno mais adequada para tratar esse problema?
Tratamento
Quadro 5 Tipos de pesquisas cientficas e o respectivo desenho de estudo mais

adequado.
86
TIPO DE PESQUISA
DESENHO DE ESTUDO
Diagnstico
Transversal
Prevalncia
Transversal
Incidncia
Coorte
Risco
Coorte e caso controle
Prognstico
Coorte
Tratamento (Interveno)
Estudo clnico randomizado
Preveno
Estudo clnico randomizado
Etiologia
Coorte e Caso controle

Questo que precisa ser pesquisada: A vacinao pode diminuir a prevalncia de Salmonella no pr-abate?
Classificao da pergunta: Estudo de interveno
Desenho ideal: Estudo clnico randomizado.
Formular a pergunta
Existem alguns itens-chave que determinam os critrios para seleo dos estudos da reviso sistemtica e que so fundamentais para a elaborao da pergunta
de pesquisa (Cooper, 1984; Richardson et al, 1995). No caso de uma reviso sistemtica sobre uma interveno, os itens-chave so:
Participantes.
Interveno experimental.
Interveno de comparao.
Desfechos de interesse (variveis estudadas).
Sargeant et al (2005) sugere, para estudos das reas de segurana dos alimentos e sade animal, que o sistema de produo ou contexto seja includo entre os
itens chaves da definio da pergunta da reviso sistemtica (por exemplo: tipo
de alimento, tipo de processo de produo, padres de consumo). A questo pode
abordar mais de um elo da cadeia de produo alimentar.
Devem ser definidas caractersticas de cada item-chave para favorecer a seleo
aos estudos que sejam relevantes.
Participantes
necessrio considerar se mais indicado usar um grupo definido por suas
caractersticas (por exemplo, estudos com humanos - idade, gnero, fatores sciodemogrficos; estudos com animais - espcie animal, tipo de produo, idade e
pas), grupos de portadores de uma determinada doena/condio ou expostos a
um fator de risco.
87
Fatores a serem considerados em relao populao de estudo

(Higgins & Green, 2008, Sargeant et al, 2005, 2006):
Definio da doena/condio.
Principal caracterstica da populao de interesse.
Fatores prognsticos relevantes (por exemplo, idade, gnero).
Local de estudo (por exemplo, fazenda, comunidade, hospital).
Critrios e tcnicas de diagnstico da doena que serem considerados.
Tipos de indivduos que devem ser excludos porque podem apresentar
reaes peculiares s intervenes.

Populao de estudo: sunos
Etapa da produo: terminao
Local: pases desenvolvidos
Intervenes
Em estudos sobre uma interveno (interveno experimental), escolhida uma
interveno para comparao (por exemplo, um placebo; uma interveno padro).
O tipo de interveno experimental pode j ter sido definida na questo encaminhada pelo gerenciamento de risco, que deseja, por exemplo, saber se uma determinada nova interveno mais eficaz para controlar um risco do que as medidas
aplicadas no momento.
Fatores a serem considerados ao se estabelecer os critrios para o tipo

de interveno (Higgins & Green, 2008, Sargeant et al, 2005, 2006):
Qual deve ser a interveno experimental e a interveno de comparao?
A interveno tem variaes (por exemplo, dose/intensidade, modo de administrao, frequncia de aplicao, durao, momento da administrao)?
Todas as variaes da interveno devem ser includas? por exemplo, existe
uma dose crtica abaixo da qual a interveno pode no ser apropriada?
Como utilizar os estudos primrios que pesquisam apenas parte da
interveno?
88
Como utilizar os estudos primrios que estudam a interveno de interesse e uma co-interveno?

Interveno experimental: vacina contra Salmonella (S. choleraesuis ou
S. typhimurium ou subtipo).
Desfechos de interesse
O desfecho o indicador escolhido para a avaliao dos efeitos da interveno, podem ser: qualitativos ou quantitativos. A reviso pode adotar mais de um desfecho.
A avaliao desse indicador deve ser relevante para o problema em questo, precisa ainda gerar informaes que colaborem para a tomada de decises em sade.
Devem ser includos desfechos que indiquem efeitos benficos e tambm efeitos
nocivos da interveno (conhecidos e potenciais). Uma busca inicial na literatura
pode auxiliar a definio dos tipos de desfechos adequados (CDR, 2008).
A definio da lista de desfechos de interesse pode se basear em vrias fontes:
na experincia dos revisores, evidncias da literatura nas informaes dos grupos
envolvidos (por exemplo, consumidores) (Higgins & Green, 2008).
Deve ser definido tambm qual o tempo de seguimento (follow up) da populao
aps a interveno.
Fatores a serem considerados ao se estabelecer os critrios para

o tipo de desfecho (adaptado de Higgins & Green, 2008):
Os principais desfechos so aqueles que so essenciais para a tomada de
decises.
Indicam efeitos benficos e nocivos relacionados interveno.
Os desfechos secundrios podem ser relevantes.
Tipo de medida do desfecho.
89

Desfecho de interesse: Diminuio da prevalncia de Salmonella em
sunos.
Elaborao da pergunta de pesquisa

A pergunta de pesquisa deve ser refinada, at que ela descreva perfeitamente a
questo a ser estudada. O avaliador deve definir o recorte da pesquisa. A pergunta no deve incluir uma quantidade de fatores que torne o estudo invivel. Porm
deve incluir os fatores relevantes e os efeitos da interveno na mais ampla faixa
da populao.

Questo que precisa ser pesquisada: A vacinao pode diminuir a prevalncia de Salmonella no pr-abate?
Itens-chave: sunos em terminao - vacinao (S. choleraesuis ou S.
typhimurium ou subtipo) - prevalncia de Salmonella sistemas de produo de pases desenvolvidos
Pergunta da reviso sistemtica: Em sistemas de criao, da Unio
Europia e de pases desenvolvidos, qual a eficcia da vacinao, de sunos na fase de terminao, para a reduo da prevalncia de Salmonella?
90
Objetivos da reviso sistemtica

A partir da pergunta de pesquisa, so delineados os objetivos da reviso: Objetivo principal e Objetivos secundrios (por exemplo, avaliaes com outros grupos
populacionais, intervenes, desfechos) que devem constar do protocolo de estudo
e da publicao da reviso.
Estrutura bsica do Objetivo:

Avaliar os efeitos do [interveno ou comparao] para o [problema de sade] em um [tipo de populao de estudo, local de estudo, se mencionado].

Objetivo Principal
Conduzir uma reviso sistemtica da literatura para avaliar a eficcia da
vacinao na reduo da prevalncia de Salmonella em sunos em fase de
terminao, em sistemas de produo de pases desenvolvidos.
91
Critrios de incluso e excluso de estudos

Os critrios de incluso e excluso de estudos devem estar especificados no
protocolo. Devem ser explcitos e objetivos para evitar erros de julgamento. Os critrios, como tambm todo o processo de seleo, devem estar bem documentados
para garantir a reprodutibilidade (Higgins & Green, 2008; CDR, 2008).
O tipo de desenho de estudo, populao, interveno experimental, interveno
de comparao, geralmente, so traduzidos nos critrios de seleo, enquanto que
o desfecho de interesse nem sempre usado para esse fim.
Os elementos devem estar bem especificados, para facilitar a seleo. A definio de critrios deve ser bem planejada para no excluir estudos que poderiam
ser interessantes para a pesquisa ou incluir estudos desnecessrios ou com informaes que no podero ser comparadas e sintetizadas com o restante. Devem
ser tambm prticos, se forem muito detalhados a triagem pode ser muito complicada e demorada (CDR, 2008).

Critrios de incluso:
Estudos sobre a eficcia da vacinao contra Salmonella em sunos.
Testes de desafio ou ensaios clnicos, com a avaliao da infeco de sunos ou contaminao de carcaas por Salmonella.
Critrios de excluso:
Revises de literatura.
92
2. Elaborao do protocolo da reviso

sistemtica
Todos os detalhes da metodologia da reviso devem ser definidos antes do incio
do estudo e publicados no protocolo da reviso sistemtica. A definio a priori da
metodologia e posterior observncia exata das regras o que vai garantir a validade
do estudo, ao minimizar vieses (Higgins & Green, 2008).
O protocolo (Protocol) da reviso sistemtica um plano ou uma sequncia de
etapas a ser seguido em um estudo, inclui a justificativa para a reviso, os objetivos,
mtodos de alocao (incluindo estratgia de busca), seleo (incluindo critrios de
incluso e excluso), de extrao e de anlise (Higgins & Green, 2008).
O protocolo deve incluir basicamente:

Pergunta da reviso
Objetivos
Justificativa
Critrios de incluso e excluso
Mtodo de identificao de evidncias cientficas
Mtodo de seleo dos estudos
Processo de soluo para discordncias entre os revisores na seleo dos
artigos
Mtodos de extrao de dados, avaliao da qualidade metodolgica, sntese e disseminao dos achados da reviso
Mudanas no protocolo durante a reviso devem ser evitadas, porm, s vezes podem ser necessrias devido circunstncias no previstas. Segundo Khan
(2001), a pergunta de pesquisa e o protocolo no podem se tornar uma camisa de
fora, que impea a explorao de temas inesperados. Com as evidncias acumuladas durante a reviso, pode ser necessrio modificar a pergunta inicial.
As alteraes feitas durante o processo devem ser documentadas e publicadas
na reviso. Para avaliar o impacto dessas mudanas, pode ser necessrio realizar
a anlise se sensibilidade.
93
A equipe
A seleo e anlise dos estudos devem ser feita por pelo menos dois pesquisadores (chamados revisores), de forma independente, para diminuir a ocorrncia de
vieses. Dessa forma, a equipe para realizar a reviso sistemtica deve ser formada
no mnino por dois profissionais (Higgins & Green, 2008).
Na situao ideal, a equipe formada por especialistas no tema em estudo, na
metodologia de reviso sistemtica, em anlise estatstica (quando for realizada a
metanlise), em estratgias de busca e identificao de estudos, nas reas de economia em sade e/ou estudos qualitativos (CDR, 2008).
Grupo Consultor
Alm da equipe de revisores, pode ser formado um grupo de indivduos ou
organizaes que sero consultados durante o planejamento e a realizao da
reviso sistemtica. Pode ser solicitada a experincia de consumidores, clnicos
e a comunidade.
Esse tambm um dos princpios da anlise de risco em segurana dos alimentos, buscar a contribuio de grupos diretamente envolvidos no risco e/ou nas
medidas de controle, como os consumidores, indstria de alimentos, profissionais
da rea de economia, legisladores.
Ferramentas
Existem diversos softwares que podem auxiliar na organizao de dados e anlises. O EPPI-Reviewer pode ser usado para organizar os dados de todas as etapas
da reviso. RevMan e TrialStat SRS so programas para a extrao de dados. O
RefWorks e Reference Manager auxiliam na organizao e gerenciamento, classificao e anlise das referncias bibliogrficas.
94
3. Identificao dos estudos primrios

relevantes
A reviso sistemtica deve incluir todos os estudos de qualidade que abordam
a sua pergunta de pesquisa. A validade dos achados da reviso sistemtica est
diretamente relacionada reprodutibilidade do protocolo de busca e ao alcance da
estratgia para identificar todos os estudos primrios relevantes. Dessa forma, a
busca e a identificao devem ser muito bem planejadas e executadas.
A identificao dos estudos tem incio com a definio de termos ou palavraschave, seguida da elaborao das estratgias de busca, definio das bases de
dados e de outras fontes de informao a serem pesquisadas.
Definindo os termos e a estratgia de busca

Os termos da busca devem incluir todos os itens-chave da pergunta de pesquisa, dessa forma, para a definio, podem ser seguidas duas etapas:
a) Dividir a pergunta de estudo em seus componentes (populao, interveno
experimental, interveno controle, desfecho sistema de produo).
b) Identificar os termos de busca para cada componente e, entre eles, os termos
que podem ser substitudos por termos mais importantes (ou abrangentes),
para refinar a pesquisa.
Uma forma de comear a escolher os termos realizar uma busca eletrnica inicial
de resumos de pesquisas sobre o tema da reviso, para observar as palavras-chave
definidas pelos autores e/ou palavras que se repetem nos diferentes resumos.
A estratgia de busca deve ser capaz de identificar os estudos publicados e
no publicados que sejam relevantes e contribuam para responder a pergunta da
reviso sistemtica.
Um dos princpios da reviso sistemtica a identificao de todos os estudos
que abordem a pergunta, isso significa que no deve haver restrio do perodo de
tempo da busca, a busca dos estudos deve ser iniciada a partir da primeira vez que a
pergunta da reviso foi estudada. Por exemplo, uma reviso sistemtica sobre os critrios diagnsticos da raiva canina deve incluir desde a primeira descrio da doena
que se tem registro, realizada em 500 a.C. por Democritus. Porm, as restries de
tempo de execuo da reviso ou de recursos podem inviabilizar essa abordagem e
os revisores podem optar por determinar um intervalo de tempo para a pesquisa.
Dependendo do tema, a busca pode ser restringida ao perodo em que o tema
ganhou destaque e/ou foram realizados os estudos mais relevantes para responder
95
a questo da reviso. Por exemplo, a Escherichia coli O157 emergiu como um patgeno humano importante na dcada de 1980, dessa forma, a busca pode ser limitada a estudos publicados e/ou realizados a partir de 1980 (Sargeant et al, 2005).
A validade da reviso sistemtica depende da reprodutibilidade do protocolo, isto
, deve ser possvel que outros pesquisadores, seguindo o protocolo, obtenham os
mesmos resultados. Por isso, a estratgia de busca, como todas as outras etapas,
deve ser totalmente documentada, de forma transparente.
Para a criao de uma estratgia de busca adequada necessrio conhecer as
bases de dados e o sistema de indexao, a participao de um especialista em
informao na rea da sade (bibliotecrio) na elaborao da estratgia pode ser
muito importante.
Busca em Bases de Dados Eletrnicas

A busca mais eficiente a realizada em bases de dados eletrnicas. Nessas
bases, os termos podem ser buscados no ttulo, texto do resumo e palavras-chave.
Algumas bases de dados eletrnicas permitem o acesso a verses do texto completo
do artigo gratuitamente (Sampaio & Mancini, 2007).
A qualidade da busca depende de uma estratgia com os termos adequados e
tambm da escolha de base de dados. O anexo III descreve os recursos eletrnicos
disponveis para a identificao de estudos.
Vrios fatores podem causar vieses. Por exemplo, as revistas cientficas privilegiam a publicao de pesquisas com resultados positivos, os estudos com resultados negativos so publicados com menor frequncia e podem no ser identificados
na busca (vis de publicao). Entretanto, a reviso sistemtica deve incluir todos
os estudos, com resultados positivos e negativos. Para diminuir o risco do vis de
publicao, a estratgia deve incluir diferentes fontes, ser o mais ampla possvel
(Castro, 2001).
A escolha incorreta do idioma utilizado para os termos da busca tambm pode
causar um vis. Por exemplo, realizar uma busca com termos em portugus em
uma base eletrnica com termos indexados em ingls. Um exemplo a base
Pubmed em que a busca deve ser feita com os termos em ingls.
A estratgia de busca da reviso sistemtica deve identificar todos os artigos
relevantes e necessrios. Porm a busca pode identificar tambm estudos no relevantes, que depois sero descartados. Para o desenvolvimento de uma busca
adequada, necessrio balancear dois fatores: a sensibilidade e a preciso.
A sensibilidade o quociente entre o nmero de estudos relevantes identificados
e o total de estudos relevantes existentes. A preciso o quociente entre o nmero
de estudos relevantes identificados e o nmero de estudos identificados. A quanti-
96
dade de estudos no relevantes pode ser diminuda com o uso de filtros, como por
exemplo, o tipo de desenho de estudo definido para a pergunta de pesquisa.
Uma busca eletrnica pode no ser capaz de identificar todos os documentos
relevantes. Por isso recomendado que se utilize tambm outras estratgias, como
a busca manual, checagem de listas de referncias e busca de literatura no publicada (grey literature), tcnicas descritas a seguir.
Informaes sobre o uso de filtros na estratgia de busca:

Haynes RB, Wilczynski N, McKibbon, KA, Walker, CJ and Sinclair JC:
Developing optimal search strategies for detecting clinically sound studies
in Medline. (1994) Journal of the American Medical Information Association,
1:447-458.
Murphy S A Applying methodological search filters to CAB Abstracts to
identify research for evidence-based veterinary medicine. J Med Libr Assoc.
2002 October; 90(4): 406410.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=128957
Leeflang MMG; Scholten RJPM; .Rutjes AWS; Reitsma JB; Bossuyt PMM.
Use of methodological search filters to identify diagnostic accuracy studies
can lead to the omission of relevant studies. Journal of Clinical Epidemiology
Volume 59, Issue 3, March 2006, Pages 234-240
Busca Manual
A busca manual uma busca planejada em peridicos, pgina por pgina, examinando todas as sees (por exemplo, editorial, colunas, cartas, resumos, artigos) e em
outros tipos de comunicao relevantes (por exemplo, anais de congressos, colees de
teses) que podem apresentar estudos relevantes. Essa busca importante, pois nem
toda literatura pode estar includa nos bancos de dados eletrnicos ou podem estar indexadas com termos que no esto presentes na estratgia de busca.
Geralmente a busca nos peridicos iniciada no volume mais recente da revista, seguindo para volumes anteriores at que se chegue ao primeiro volume
(Castro et al, 2002).
Checagem de listas de referncias

As referncias citadas nos artigos identificados tambm so uma fonte de possveis estudos a serem includos e devem ser checadas.
Uma estratgia examinar as referncias presentes nos 10 artigos mais recen-
97
temente publicados que foram identificados na busca eletrnica e fazer o mesmo

para os 10 artigos mais antigos.
Busca de estudos no publicados

Alguns estudos finalizados nunca so enviados para publicao ou so apenas
apresentados em eventos cientficos. Outros estudos podem ter sido enviados para
revistas cientficas, mas ainda esto sendo avaliados ou esperando pela publicao.
A identificao da literatura no publicada difcil, mas deve ser realizada para minimizar o vis de publicao.
Para identificar estudos no publicados ou em fase de elaborao, o revisor dever
entrar em contato com os pesquisadores responsveis pelos estudos ou usar canais
de comunicao informal, como o contato direto com especialistas, que podem indicar
onde e/ou quem est realizando ou j realizou pesquisas no tema de interesse.
Para manter a reprodutibilidade da reviso sistemtica, durante o planejamento
j devem ser definidos critrios para escolher e contatar os pesquisadores e especialistas da rea que sero consultados. Esses critrios devem ser documentados
no protocolo de busca e tambm no relatrio final. No caso do protocolo, devem ser
listados os pesquisadores que sero consultados pelo grupo de reviso.
Devem ser identificados tambm estudos em andamento. Eles podem ser identificados em anais de eventos cientficos, bancos de dados de projetos cientficos
e tambm atravs do contato com os pesquisadores e especialistas da rea. Os
resumos de apresentaes em eventos podem conter informaes insuficientes,
nesse caso, os autores devem ser contatados. Outras fontes para pesquisas em
andamento so os institutos de pesquisa e faculdades.
Documentao da busca
Para uma documentao completa e clara, necessrio incluir uma cpia de
cada estratgia usada para cada base de dados, com as seguintes informaes:
Nome da base de dados usada.
Nome do host/sistema usado para o acesso (por exemplo, PubMed, Silverplatter,
ERL Webs SPIRS).
Data da busca.
Perodo da busca.
Idioma(s).
Estratgia de busca completa.
Nmero de artigos identificados atravs de cada termo de busca.
Nmero de artigos para cada componente.
98
4. Seleo dos estudos

Aps a identificao dos estudos, necessrio selecionar entre eles quais so
relevantes e colaboram para responder a pergunta da reviso. A seleo realizada
atravs da aplicao dos critrios de incluso e excluso. A seleo dos estudos
deve ser realizada de forma independente, por dois revisores.
1 Etapa: Triagem
Na primeira etapa feita uma triagem. Cada revisor examina separadamente
todos os resumos. Se ambos determinarem que um estudo no satisfaz os critrios
de incluso, ele ser rejeitado. Pode ser estabelecido no protocolo que, se houver
discordncia entre eles, o estudo ser avaliado por um terceiro revisor. As discordncias e suas solues devem ser documentadas.
Se o nmero de resumos for muito grande, podem ser avaliados em paralelo,
cada revisor avalia uma parte dos resumos. Se o revisor considera que o estudo
satisfaz os critrios, encaminhado para a fase de anlise de qualidade, caso contrrio, o resumo examinado tambm pelo outro revisor (Sargeant et al, 2005).
Para sistematizar a seleo pode ser desenvolvido um instrumento de triagem.
Um instrumento de triagem consiste em uma lista de questes para a rpida definio
da incluso ou excluso do estudo (Sargeant et al, 2005).
A maioria das revises sistemticas utiliza apenas estudos primrios. Sendo assim, a primeira questo do instrumento de triagem pode ser se o estudo um estudo primrio ou secundrio. As outras questes so especficas para cada reviso,
devendo ser baseadas nos critrios de incluso. No caso de revises com mais de
uma pergunta de pesquisa, o instrumento de triagem deve abordar cada uma delas
(Sargeant et al, 2005).
Inicialmente o instrumento deve ser validado, atravs de um estudo piloto em
que os dois revisores examinam uma quantidade representativa de resumos. Se a
concordncia for considerada fraca, o instrumento de triagem deve ser reavaliado.
Para avaliar a concordncia pode ser utilizado o teste estatstico do coeficiente de
Kappa (Sargeant et al, 2005).
Aps a triagem devem ser obtidas cpias do texto completo dos artigos selecionados para a fase de anlise de qualidade.
2 Etapa: Anlise dos textos completos

Nessa fase, so avaliados os textos completos dos estudos includos na triagem
e os casos em que a leitura do ttulo e do resumo no esclareceu se o estudo
relevante ou no. Com a leitura dos textos completos, os revisores devem avaliar,
99
novamente, se o estudo deve ser includo na reviso.

A anlise da qualidade metodolgica dos estudos realizada aps a etapa de
extrao de dados. Entretanto, alguns autores consideram que a metodologia tambm deve ser avaliada durante a seleo, para excluso de pesquisas que abordam
a questo da reviso, mas so de baixa qualidade (Sargeant et al, 2005). Seguindo
essa abordagem, realizada uma anlise da qualidade aps a triagem dos estudos
(CDR, 2008).
Sargeant et al (2005) sugerem o desenvolvimento de um instrumento para a
anlise de aspectos metodolgicos importantes em cada tipo de estudo, que se no
observados podem comprometer a validade dos resultados. O instrumento para
avaliao da qualidade metodolgica um checklist, ou conjunto de checklists, baseado nos elementos do estudo (objetivos, populao, interveno, avaliao dos
desfechos, perdas de seguimento e anlise dos dados).
Segundo o autor o instrumento incluiria questes sobre a metodologia (por exemplo, estudo sobre a eficcia de um tratamento foi realizado um ensaio clnico controlado, randomizado e cegado?) e a correta execuo da pesquisa (por exemplo,
houve quebras do protocolo do estudo? apresentada a tabela ps-randomizao
com informaes suficientes para a avaliao da distribuio de fatores prognsticos? As perdas ps-randomizao foram descritas?) (Moher et al, 1999).
Fatores importantes na seleo dos estudos

Conhecer quem so os autores, instituies envolvidas ou a revista cientfica
que publicou o artigo pode influenciar o julgamento dos revisores. Para evitar que
isso ocorra, esses dados podem ser ocultados. Porm segundo alguns autores o
mascaramento contribui pouco nos resultados da seleo, podendo no ser realizado (CDR, 2008).
No caso de existirem poucas informaes sobre o estudo (por exemplo, resumos
de congressos cientficos), os autores devem ser contatados. Se no for possvel,
o estudo pode ser excludo e relacionado como estudo potencialmente relevante.
Se for includo, pode ser realizada uma anlise de sensibilidade para verificao da
influncia nos resultados da reviso (CDR, 2008).
importante verificar possveis duplicaes para que um mesmo estudo no
seja includo mais de uma vez (por exemplo, tradues de artigos j publicados,
relatos sobre diferentes seguimentos publicados separadamente, mltiplos artigos
com amostras idnticas e diferentes desfechos). As duplicaes podem ser difceis
de ser identificadas, pois podem ter autores diferentes. Segundo Dixon-Woods et al
(2005) a prevalncia de duplicaes varia entre 1.4% to 28%. Uma anlise de von
Elm et al (2004) identificou que estudos publicados mais de uma vez podem ter at
5 duplicaes.
100
Duplicaes devem ser identificadas e consideradas nos resultados como um

nico estudo, porm todas as referncias devem ser relacionadas. preciso ser
avaliado se existem discrepncias entre as duplicaes, se existirem, os autores
devem ser consultados (CDR, 2008).
A excluso de estudos costuma ocorrer por dois motivos: estudos que claramente
no so relevantes para responder pergunta da reviso e estudos que abordam o
tema, mas no satisfazem um ou mais dos critrios. indicado que os estudos do
primeiro grupo sejam relacionados como estudos irrelevantes, sem uma razo especfica e o segundo grupo como estudos que no satisfizeram um ou mais critrios.
Se for possvel, a lista dos estudos selecionados deve ser disponibilizada, por
exemplo, em stios na web com espao para comentrios, para uma discusso com
o Grupo Consultor e/ou com a populao (CDR, 2008).
Documentao da seleo
Quando a reviso sistemtica publicada, devem ser descritos o nmero de artigos
includos, assim como o de excludos e os motivos para a excluso (Sargeant et al, 2005).
Por isso, todo o processo de seleo deve ser documentado.
Esse registro garante a transparncia. necessrio organizar uma lista com
todos os estudos identificados e a deciso, se foi includo ou excludo. No caso dos
estudos excludos, deve ser mencionado o motivo.
Figura 26 Sequncia da seleo e classificao dos artigos (Castro et al, 2002).
101
a) Estudos identificados - so todos os estudos identificados nas diversas formas de busca. Deve ser registrado o nmero de artigos encontrados, segundo o tipo de fonte.
b) Estudos no selecionados - so todos aqueles estudos identificados que
foram excludos na fase da triagem, pois claramente no preenchem os critrios de incluso. Citar apenas o nmero.
c) Estudos selecionados so os estudos que a triagem considerou que podem ser relevantes, mas que ainda precisam passar pela avaliao do texto
completo para determinar se satisfazem ou no os critrios de elegibilidade.
d) Estudos excludos - so os estudos selecionados pela triagem, mas que
aps avaliao do texto completo, foi determinado que no preenchem os
critrios de incluso da reviso sistemtica. Deve ser descrita a razo para a
excluso de cada estudo em particular.
e) Estudos includos - todos os estudos selecionados que, aps a avaliao do
texto completo, foi considerado que preenchem todos os critrios de incluso
da reviso sistemtica.

Resultados
Foram identificadas 20.814 referncias; 20.665 referncias foram identificadas em 13 bancos de dados eletrnicos e 159 referncias, nos trs anais
de conferncias mais importantes. Depois da remoo de duplicaes, 8.087
referncias foram encaminhadas para a triagem por relevncia. Tendo como
base o ttulo e o resumo, 7.807 referncias no preencheram os critrios de
incluso. Dos 280 resumos que passaram pela a triagem, por relevncia inicial, baseada apenas no resumo, 254 foram considerados no relevantes na
anlise do artigo completo, por no utilizarem a populao ou o desfecho de
interesse, restando 27 artigos que foram includos na reviso.
102
5. Extrao dos dados

Nessa etapa da reviso sistemtica, os dois revisores coletam um determinado
conjunto de informaes de cada estudo, para o preenchimento de formulrios padronizados, eletrnicos ou manuais. A coleta de dados uma ponte entre o relato
dos autores dos estudos primrios e o relato final dos autores da reviso (Higgins &
Green, 2008). A reviso sistemtica ser baseada nos dados coletados nesta etapa.
A extrao de dados deve seguir um processo sistematizado, bem definido, para
garantir o rigor cientfico e para evitar vieses. O protocolo e o relatrio final da reviso sistemtica devem descrever os procedimentos usados:
As categorias de dados coletados.
Metodologia da a extrao de dados (por exemplo, extrao de dados realizada
por 2 revisores de forma independente).
Se a extrao ser (foi) realizada por um especialista da rea ou especialista
na metodologia de reviso sistemtica ou ambos.
Realizao de teste piloto (treinamento dos revisores e existncia de instrues
para a extrao).
Como ser (foi) realizada a extrao de dados de estudos publicados em mais
de uma fonte.
Mtodo de resoluo de discordncias entre os revisores.
5.1 Dados coletados

Devem ser coletados dados sobre como cada estudo foi realizado (incluindo
metodologia, participantes, contexto, interveno, desfecho) e os dados produzidas
por eles (resultados) (Higgins & Green, 2008).
Os tipos de dados que sero coletados de cada estudo depende da pergunta da
reviso. Os dados devem ser capazes de descrever o contexto da pesquisa e possveis heterogeneidades dos dados, sendo expressos de forma padronizada para
permitir a posterior comparao.
Os formulrios padronizados possuem os seguintes componentes fundamentais
(Castro et al, 2002):
a) Nome do revisor
b) Informaes sobre os estudos
c) Caractersticas dos estudos (mtodo, participantes, interveno, desfechos,
anlise estatstica e resultados).
103
Informaes sobre os estudos

Cada estudo recebe uma numerao, para identificao. Deve constar tambm
no formulrio a referncia bibliogrfica e idioma da publicao, fonte de financiamento, desenho do estudo. Quando as informaes tiverem sido coletadas de diferentes fontes, essas devem ser mencionadas.
Informaes sobre os participantes do estudo

a descrio da populao e dos fatores que podem influenciar os efeitos da
interveno. Esses dados so necessrios para a avaliao da heterogeneidade
dos resultados (Higgins & Green, 2008; CRD, 2009). Exemplos desses fatores: pas
em que foi realizado o estudo, caractersticas dos participantes (por exemplo, faixa
etria, sexo). Para estudos com animais: espcie animal, tipo de produo, idade,
gnero, seleo do grupo de animais.
Interveno
Diferenas entre os estudos selecionados, em relao ao protocolo da interveno,
podem ser fonte de heterogeneidade. Por isso, devem ser descritos os detalhes sobre
o tipo de interveno e o modo de administrao.
Quando a interveno um tratamento, devem ser coletadas informaes sobre
a via de administrao, dose, frequncia, durao do tratamento e outros detalhes
relevantes. A interveno administrada para grupos-controle tambm devem ser
descritas em detalhes.
No caso de testes de challenge (desafio), devem ser descritos o nvel de desafio
do patgeno de interesse, se os animais resultaram negativos antes da inoculao,
momento do desafio (antes ou aps a interveno).
Desfechos
Com frequncia os estudos utilizam mais de um desfecho de interesse. O protocolo de pesquisa da reviso sistemtica deve determinar qual o desfecho principal.
necessrio tambm descrever os procedimentos para a avaliao do desfecho,
por exemplo, os critrios diagnsticos, tcnica laboratorial.
104
Anlise estatstica
Tamanho da amostra.
Nvel da anlise estatstica.
Medidas repetidas (desfecho medido em diferentes pontos do follow up).
Potenciais fatores de confounding (confuso) e como foram controlados.
Confounding a superposio do efeito de um fator de risco independente,
sobre a relao estimada entre a exposio e o evento (Rothman, 1986). Por
exemplo, idade, gnero, regio geogrfica do estudo, poca do ano.
Resultados
Os dados so coletados e tabulados de acordo com o tipo de desfecho, primrios ou secundrios, e tipos de dados (medidos em uma escala contnua ou como
dado categrico).
Dados contnuos:
Nmero de unidades de pesquisa para cada nvel de tratamento.
Mdia total, quadrtico mnimo ou mdia por contrastes para cada nvel de
tratamento.
Principais diferenas do controle.
Unidades de resultados.
Limite inferior e superior do intervalo de confiana de 95%.
Erro padro.
Valor de p.
Dados dicotmicos:
Nmero de unidades de pesquisa positivas por tratamento.
Proporo de unidades de pesquisa positivas por tratamento.
Nmero total de unidades de pesquisa positivos por tratamento.
Unidades de resultados.
Odd Ratio (OR).
Risco relativo.
Limite inferior e superior do intervalo de confiana de 95%.
Valor de p.
105
Para estudos com medidas repetidas, devem ser decididos quais os desfechos
sero considerados:
Mdias totais dos grupos de tratamento ou interaes no perodo.
Significncia total do efeito do tratamento com detalhes de pontos em que
existem diferenas estatsticas significantes ou pontos pr-selecionados no perodo de estudo.
Resultados do maior perodo de seguimento em cada estudo.
Observaes: Espao para comentrios, para descrever melhor a metodologia, resultados ou problemas identificados nos estudo.
106
Quadro 6 Checklist de itens que devem ser considerados para a elaborao do

formulrio de coleta de dados (Higgins & Green, 2008).
Informaes Gerais
Nome do revisor
Data
ID do estudo (identificao na reviso)
Ttulo do estudo
Autores
Referncia do estudo
Tipo de publicao (por exemplo, artigo, resumo
de congresso)
Pas
Fonte de financiamento
Elegibilidade dos estudos
Confirmao da incluso
Razes para excluso
Caractersticas do estudo
Objetivos
Desenho do estudo
Durao
Recrutamento (por exemplo, randomizao,
cegamento)
Unidade de alocao
Outros fatores que podem causar vieses
Participantes
Nmero total
Critrio de diagnstico
Idade, gnero, pas do estudo
Co-morbidades
Dados scio-demogrficos
Data do estudo
Interveno
Nmero de grupos de interveno
Para cada tipo de interveno e grupo de
comparao:
Interveno especfica
Detalhes da interveno
Integridade da interveno
Local de administrao da interveno
Desfechos
Unidade de avaliao
Desfechos e pontos no tempo coletados (i) e
relatados (ii)
Para cada tipo de desfecho:
Definio do desfecho (com critrio de
diagnstico, se relevante)
Unidade de medida (se relevante)
Para escalas: limites e qual deles o desejado.
Resultados
Nmero de participantes alocados para cada
grupo de interveno.
Para cada tipo de desfecho:
Tamanho da amostra
Participantes perdidos
Sumrio dos dados para cada grupo de
interveno (por exemplo, Dados dicotmicos:
tabela 2x2 para dados; Dados contnuos: mdia
desvio padro)
Estimativa do efeito com intervalo de
confiana, valor de p
Anlise de subgrupos
Diversos
Fonte de financiamento
Concluses principais dos autores
Comentrios dos autores
Comentrios dos revisores
Referncias a outros estudos
Correspondncia
107
5.2 Coleta dos dados

A coleta de dados mascarada (ocultao de dados de autoria, sobre a revista
que publicou o artigo ou a fonte do estudo no publicado) no uma regra, existem
dificuldades logsticas para realiz-la e no existe comprovao de que evita vieses
(Oxman, 1994).
Os formulrios de extrao de dados podem ser eletrnicos ou em papel. Os
itens do formulrio devem seguir uma sequncia lgica.
Para garantir a reprodutibilidade, a coleta deve ser executada de forma padronizada. Normalmente feita uma reunio prvia com os revisores para a apresentao das
instrues de coleta de dados e conduzido um teste piloto para determinar a exeqibilidade do preenchimento dos formulrios propostos, se todos os tipos de dados
necessrios esto includos e se existem itens desnecessrios (Castro et al, 2002).
Inicialmente, realizada a identificao dos dados de interesse no texto impresso do estudo primrio. A seguir, os dados podem ser coletados em formulrios de
papel, para depois serem tabulados em formulrios eletrnicos, por exemplo, utilizando o aplicativo RevMan (ou outro software que a equipe de revisores decidir usar
para extrao dos dados) ou em uma planilha eletrnica, como Microsoft Excel.
As informaes devem ser transcritas no formulrio de maneira precisa, sendo utilizadas exatamente as mesmas palavras empregadas pelos autores (Castro et al, 2002).
Ao final da tabulao de cada estudo, ou de todos, realizada uma reunio de
consenso a fim de comparar os dados coletados.
108
6. Anlise da qualidade metodolgica

O objetivo da anlise da qualidade metodolgica estabelecer o quo prximos
da verdade esto os resultados de um estudo e a relevncia desses para um determinado grupo populacional de interesse (CRD, 2009).
A anlise da qualidade metodolgica avalia a fora dos estudos includos, pode
gerar insights de comparaes potenciais que podero ser feitas e guiar a interpretao dos achados (Higgins & Green, 2008).
As variaes nos resultados de estudos primrios includos em uma reviso sistemtica podem ser resultados de variaes na qualidade, pois ensaios mais rigorosamente planejados (com melhor qualidade) tendem a fornecer resultados que
so mais prximos da verdade (The Cochrane Collaboration, 2001).
A anlise da qualidade metodolgica detecta semelhanas (homogeneidades) e
diferenas (heterogeneidades) entre os estudos, sendo fundamental para identificar
quais estudos que podem ser agrupados para a metanlise. A metanlise s executada se houver sentido clnico e metodolgico, na combinao dos estudos, isto
, se os estudos forem homogneos (Castro et al, 2002).
Homogeneidade: em revises sistemticas, diz respeito ao grau em que os
resultados de estudos includos em uma reviso so similares.
Homogeneidade Clnica quando os estudos includos tm participantes, intervenes e medidas de desfechos semelhantes ou comparveis. Estudos so
considerados estatisticamente homogneos se seus resultados no variam
mais do que seria esperado por obra do acaso.
Heterogeneidade: em revises sistemticas, diz respeito variabilidade ou
diferenas entre estudos na estimativa de efeitos.
Heterogeneidade estatstica - diferenas nos resultados dos desfechos.
Heterogeneidade metodolgica - diferenas nos desenhos de estudo.
Heterogeneidade clnica - diferenas entre os estudos em caratersticas-chave
dos participantes, intervenes ou desfechos.
A qualidade de uma reviso sistemtica depende da qualidade dos estudos includos. Na anlise da qualidade metodolgica verificado se o desenho e a conduo
de um estudo podem ter contribudo para prevenir vieses, dessa forma, verifica se a
metodologia e a execuo do estudo foram adequadas (The Cochrane Collaboration,
2001). Erros no desenho e/ou na execuo podem causar vieses, por sua vez, os
vieses podem influenciar os resultados sobre a existncia ou ausncia de efeitos de
109
uma interveno. importante considerar todas as possveis fontes de erro, dependo da metodologia e do contexto dos estudos.
Como feita a anlise da qualidade metodolgica

Com os dados coletados e tabulados na etapa de Extrao dos dados, possvel comparar os estudos entre si e verificar semelhanas e diferenas. A qualidade
avaliada pelos componentes que foram coletados em quatro sees (mtodo, participantes, interveno e desfechos) que so comparados a um padro de referncia
que foi adotado no projeto.
A anlise da qualidade metodolgica baseada na validade interna e na validade externa de cada estudo.
A validade externa dos estudos avaliada pelo conhecimento da situao clnica. J a validade interna verificada pelo conhecimento do mtodo cientfico. Por
mais que se queira simplificar e separar estas avaliaes, na maior parte das vezes,
os conhecimentos clnico e cientfico no podem ser separados (Castro et al, 2002).
Validade externa
Validade externa a extenso em que os resultados de um estudo podem ser
generalizados para outras circunstncias (por exemplo, aplicao do tratamento
para outro tipo de populao) (Higgins & Green, 2008).
A validade externa estima a aplicabilidade ou capacidade de generalizao dos
resultados de cada estudo includo. Devem ser examinados os quatro itens-chave
das pesquisas: tipo de participantes, interveno de estudo e de comparao, desfechos clnicos considerados.
Validade interna
Validade interna a extenso em que o desenho e a conduo do estudo preveniram
vieses (por exemplo, para dos ensaios controlados deve ser considerado como foi realizada a randomizao, o cegamento e o sigilo da randomizao) (Higgins & Green, 2008).
Os fatores que devem ser avaliados, a importncia relativa de cada um deles
e o melhor instrumento de avaliao dependem da rea de estudo, do foco, do
desenho e do contexto das pesquisas. O anexo V descreve as caractersticas dos
desenhos de estudo e os principais fatores que influenciam a qualidade metodolgica de cada um deles.
O instrumento para avaliao da qualidade metodolgica um formulrio (checklist), ou conjunto de formulrios, desenvolvido pelos revisores, com perguntas
sobre como cada estudo primrio lidou com os fatores que influenciam a qualidade
metodolgica. Um exemplo de perguntas:
110
O estudo foi descrito como sendo um estudo

randomizado?
Sim
No
No foi possvel determinar
O mtodo de randomizao foi executado?
Sim
No
O mtodo de randomizao foi apropriado?
Sim
No
Basicamente, o formulrio deve considerar (CRD, 2009):

Adequao do desenho de estudo.
Risco de vieses.
Escolha da medida do desfecho.
Perdas de seguimento
Aspectos estatsticos.
Qualidade do relato.
Qualidade da interveno.
Capacidade de generalizao.
Podem ser usadas diferentes referncias para a avaliao da qualidade metodolgica. Por exemplo, para uma pergunta sobre a qualidade com que foi feita a
ocultao da alocao em um ensaio clnico randomizado, podem ser usados os
critrios sugeridos por Higgins et al (2003), apresentados no Quadro 7.
Quadro 7 Critrios para classificar a qualidade da ocultao da alocao em um ensaio clnico
randomizado (Higgins & Green, 2008)
Categoria A Adequada
Ocultao de alocao adequada: randomizao feita por um escritrio ou um laboratrio central,
administrao sequencial de envelopes pr-numerados ou codificados para os participantes
selecionados.
Categoria B No descrita
Ocultao da alocao no descrita, mas o texto menciona que o estudo randomizado: cita-se o
uso de listas, tabelas ou envelopes utilizados, mas sem a descrio do tipo de randomizao; e/ou a
alocao aparentemente adequada, mas o texto contm outras informaes que sugerem que pode
no ter ocorrido randomizao. H risco moderado de vis.
Categoria C Inadequada
Ocultao da alocao inadequada (alternncia, nmero do pronturio, data de nascimento, dias da
semana, qualquer tipo de alocao previsvel). H alto risco de vis.
Categoria D O estudo no randomizado
111
Aps o desenvolvimento dos formulrios, eles devem ser validados e os revisores realizam uma discusso prvia sobre os critrios para responder as perguntas.
Cada revisor aplica os formulrios para cada um dos estudos primrios includos.
Alm da utilizao dos formulrios, podem ser aplicadas diferentes escalas que
auxiliam na anlise da qualidade, tais como, lista de Delphi, critrios de Maastricht,
escala de Jadad, entre outras.
Cada revisor aplica, de forma independente, a(s) escala(s) para cada estudo
includo. Depois da aplicao da escala, deve ser analisada a concordncia entre
eles. Nessa anlise pode ser empregado, por exemplo, o ndice Kappa (K).
O Sistema Delphi avalia trs dimenses da qualidade: validade interna, validade externa e anlise estatstica, atravs de nove itens. Recebeu esse nome, pois foi
desenvolvido atravs da tcnica de consenso Delphi (Verhagen, 1998).
O Sistema de Maastricht consiste de 15 itens principais baseados em critrios metodolgicos de avaliao de qualidade. Estes so divididos em 47 subitens, totalizando
100 pontos, que avaliam trs dimenses da qualidade de um ensaio clnico: validade interna, validade externa e mtodo estatstico. A lista comporta quatro opes de resposta
e pesos so atribudos aos itens que reflitam importncia relativa (Verhagen, 1999).
A Escala de Jadad consta de trs tpicos, diretamente relacionados com a reduo de vieses (centrados na validade interna). Todas as questes tm a opo
sim/no. Seu escore de qualidade possui cinco pontos: trs vezes um ponto para as
respostas sim, e dois pontos adicionais para mtodos apropriados de randomizao
e sigilo de alocao (Jadad et al, 1996).
O anexo VI descreve mais alguns detalhes sobre esses instrumentos para a
avaliao de qualidade de estudos clnicos.
Os instrumentos para a avaliao de qualidade de estudos clnicos visam apenas avaliar alguns itens da metodologia dos estudos, no devendo ser usados para
incluir ou excluir estudos da reviso sistemtica. No entanto, com eles possvel
agrupar estudos homogneos para uma metanlise (Castro et al, 2002).
112
Quadro 8 Exemplo de resultados da avaliao da validade interna.

Na primeira coluna descrito o tipo de pesquisa (ex. Estudo sobre preveno) e o estudo
identificado atravs de sua citao bibliogrfica. Para as variveis sequncia de alocao,
sigilo de alocao e mascaramento so aplicadas categorias (A= Descrio adequada; B= No
descrito; C= Descrio inadequada). Para as perdas de seguimento adequado usar o nmero
de perdas e a porcentagem. Na ltima coluna so descritos os resultados da aplicao da
Escala de Jadad.
ALEATORIZAO
Tipo de estudo,
citao
Sequncia de
alocao
Sigilo de
alocao
Mascaramento
Perdas de
seguimento
Escala de
Jaad
A= Descrio adequada; B= No descrito; C= Descrio inadequada.

Tabela 1 Randomizao, Cegamento e qualidade metodolgica do relato dos 28
estudos sobre vacinao de sunos contra Salmonella associada a desfechos de
DTA (Denagamage et al, 2007)
Randomizao
Cegamento da
avaliao do
desfecho
Anlise da
qualidade
metodolgica
do relato
Bam et al, 1997
Alocao aleatria em nvel de baia - 8

baias: 4 vacinadas, 4 no vacinada
No descrito
Baixa
Roesler et al, 2001
No descrito
No descrito
No descrito
Schuwarz et al, 2006
Alocao, em nvel de baia, de 3.500

sunos para grupo de tratamento e
3.500 para controle. O nmero de baias
no foi descrito.
No descrito
Baixa
Alocao individual randmica
No descrito
Alta
Tipo de estudo Autor

Ensaio clnico
Teste de desafio
Charles et al, 2000a
Nota: Foram descritos apenas quatro estudos avaliados, pois se trata de um

exemplo com fins didticos.
113
7. Sntese
A sntese produz os resultados da reviso sistemtica (Higgins & Green, 2008).
O objetivo dessa etapa sumarizar e combinar os resultados dos estudos primrios
includos na reviso sistemtica, atravs da sntese descritiva e da anlise qualitativa: sumarizao das caractersticas (populao, interveno, desfechos) e dos
resultados dos estudos.
Os estudos includos podem ser apresentados em um quadro descrevendo as
caractersticas principais, como por exemplo: autores, ano de publicao, desenho
metodolgico, nmero de sujeitos (N), grupos de comparao, caracterizao do
protocolo de interveno, variveis dependentes e principais resultados.
Apresentaes dos resultados da reviso sistemtica

A seo de mtodos especialmente importante e necessita ser bem detalhada (por exemplo,. estratgias de busca, mtodos de seleo dos estudos, critrios
para incluso e excluso, entre outros) para ser possvel a reproduo da reviso
por outro pesquisador. Informaes sobre a confiabilidade entre examinadores na
avaliao da qualidade da evidncia precisam ser apresentadas assim como os
critrios usados para resolver as discordncias entre eles.
Caractersticas dos estudos

As informaes coletadas na etapa de extrao so agrupadas e tabuladas, para
permitir a visualizao de similaridades e diferenas e o nvel de evidncia de cada
um dos estudos.
Os estudos so divididos de acordo com o desenho de pesquisa. A primeira
tabela a ser apresentada deve conter o nome do primeiro autor do estudo, ano
da publicao, informaes resumidas sobre as caractersticas da populao (por
exemplo, espcies animais, idade, gnero, pas), sobre o local do estudo e fonte de
financiamento. Essas informaes descrevem o contexto dos estudos e permite a
avaliao da validade externa desses.
Interveno
Descrever, em uma tabela, os tipos e os respectivos protocolos da interveno experimental e da interveno para comparao (por exemplo, descrevendo a
dose, durao do tratamento, via de administrao, unidade de alocao, nmero
de participantes por grupo de tratamento). A ltima coluna da tabela pode ser usada
para uma concluso sobre o efeito (por exemplo, efeito positivo; sem alterao).
Se os estudos includos tiverem diferentes desenhos, os dados sobre as intervenes devem ser apresentados em tabelas diferentes, como descrito para as
caractersticas dos estudos.
114
Participantes
Descrever o local do estudo, detalhes sobre os participantes, como, estado de
sade, idade, sexo, bem como as diferenas entre os grupos de participantes dos
estudos includos. Devem ser disponibilizadas as informaes necessrias para que
os usurios da reviso possam avaliar a aplicabilidade em seu prprio contexto.
Desfechos
Listar os desfechos avaliados e ponto no tempo em que foram considerados.
necessrio tambm descrever os procedimentos para a avaliao do desfecho, por
exemplo, os critrios diagnsticos, tcnicas laboratoriais.
Notas: comentrios adicionais sobre elementos dos estudos que devem ser
destacados e no o foram nos itens anteriores.

Tabela 2 O pas, tipo de animal e idade dos animais dos testes de desafio, de
estudos sobre vacinao de sunos contra Salmonella (Denagamage et al, 2007).
Estudo
Pas
Sistema de produo
Idade
Baum et al., 1997
EUA
Comercial
3 semanas
Charles et al., 1999
EUA
Comercial
3-4 semanas
Kramer et al., 1992
EUA
Comercial
Fase de creche
Hanna et al., 1979
Irlanda
SPF
7 semanas
Tabela resumida
115
116
EUA
EUA
EUA
Alemanha
Baum et al., 1997
Kolb et al., 2002
Maes et al., 2001
Roesler et al., 2006
Tabela resumida
Pas
Estudo
Linfonodos mesentricos
Via oral, 2 semanas

depois da entrada no
local de terminao
Inativada
especfica S.
typhimurium
Vacina viva S.
choleraesuis
(Argus SCTM)e
6 semanas antes do
parto
Oral, duas doses, na

3 e 16 semanas
Sorogrupo B (p=0,0209)
Sorogrupo C1 (p=0,0001)
Sorogrupo C2 (p=0,0510)
Sorogrupo E (p=0,0007)
Todos sorogrupos
(p<0,05)
Desfecho
Linfonodos mesentricos
Linfonodos ileocecais
Significante b
(p<0,001)
Linfonodos ileocecais e contedo Carcaas (p=0,02)

fecal do clon espiral
Fecal (p=0,1)
Tipo de amostra coletada no

varejo
Regime de vacinao
Via oral
Vacina viva
avirulenta S.
choleraesuis
(Enterisol R SC54)d
Vacina viva
avirulenta S.
choleraesuis
(SC54)c
Tipo de vacina
Tabela 3 O pas, tipo de animal e idade dos animais de testes de desafio, de estudos sobre vacinao de sunos
contra Salmonella associada a desfechos de DTA (Denagamage et al, 2007).
8. Interpretao e discusso dos resultados

O propsito bsico da reviso sistemtica da literatura a apresentao objetiva
de informaes e evidncias, portanto, opinies pessoais ou argumentaes sem embasamento nos resultados devem ser evitados (The Cochrane Collaboration, 2001).
Cada estudo na literatura pode ser visto como uma pea de um quebra-cabea
(Mulrow, 1994). A literatura, por sua vez, pode ser vista como um amontoado
desorganizado de peas para vrios quebra-cabeas diferentes. A reviso sistemtica pode identificar peas que sero teis em cada um destes quebra-cabeas
A discusso da reviso sistemtica deve relacionar as implicaes da evidncia
com as decises prticas. Os autores devem abordar aspectos como: limitaes metodolgicas e qualidade dos artigos includos na pesquisa, significncia dos efeitos
observados, consistncia desses efeitos atravs dos diferentes estudos, clareza ou
no da relao dose-resposta, existncia de algum fator indireto que reforce a evidncia, outras possveis explicaes para os efeitos observados e a aplicabilidade dos
resultados (Munhoz et al, 2002).
Os elementos da discusso sero mais detalhados no item Discusso da reviso
sistemtica com metanlise. Os elementos bsicos da discusso so semelhantes
para a reviso sistemtica sem metanlise e com a metanlise. A diferena que no
caso da reviso sistemtica sem metanlise a avaliao ser qualitativa, enquanto
que com a metanlise, so produzidos e discutidos dados quantitativos.
117
CAPTULO 5
Reviso Sistemtica
com Metanlise
metanlise um procedimento estatstico que integra resultados de estudos primrios independentes, reunidos e avaliados por uma reviso sistemtica,
permitindo a avaliao crtica das evidncias sugeridas e a discusso sobre a heterogeneidade que pode existir entre os resultados (Egger & Smith, 1997; Higgins
& Green, 2008).
Atravs dessa metodologia possvel (Higgins & Green, 2008):
Aumentar o poder estatstico do estudo. O poder estatstico a chance de detectar um efeito real existente como estatisticamente significante. Muitos estudos tm amostras pequenas, incapazes de identificar um efeito, porm quando
se combina estudos, a chance de detectar o efeito maior.
Aumentar a preciso. A estimativa do efeito da interveno pode ser mais precisa quando h mais informaes.
Responder perguntas no propostas pelos estudos primrios.
Esclarecer controvrsias entre estudos aparentemente conflitantes ou gerar
novas hipteses. A anlise estatstica permite a avaliao do grau de conflito, a
discusso e a quantificao das razes para resultados diferentes.
120
Combinando mas com laranjas: Quando

no indicada a metanlise
(Egger & Smith, 1997; Higgins & Green, 2008)
Se forem selecionados estudos que comparam diferentes intervenes ou desfechos muito diversos pode no ser possvel realizar a metanlise. No possvel
combinar mas com laranjas.
Para que os resultados de uma sntese quantitativa sejam fidedignos, essencial
que os estudos primrios tenham tido sua metodologia avaliada, para se saber se
so comparveis e podem ser integrados. Essa avaliao realizada na etapa de
avaliao da qualidade metodolgica.
As semelhanas em relao estimativa de efeitos entre os estudos so chamadas de homogeneidades e diferenas ou variabilidades so as heterogeneidades
(Clarke & Oxman, 2000).
As variaes entre o tipo de participantes, intervenes e desfechos so chamadas de diversidade ou heterogeneidades clnicas; variaes no desenho de estudo
e o risco de vieses so descritas como diversidade ou heterogeneidades metodolgicas; as diferenas nos efeitos das intervenes so conhecidas como diversidade
ou heterogeneidades estatsticas, podem ser consequncia da diversidade clnica,
metodolgica ou ambos.
Outro fator a ser considerados so os vieses. Utilizar estudos com risco de vieses pode levar a concluses equivocadas, a metanlise vai incluir o erro.
A realizao da metanlise necessita da existncia de, no

mnimo, dois estudos que respondam a uma mesma pergunta,
utilizem pelo menos um desfecho em comum e tenham
desenhos de estudo semelhantes.
possvel fazer uma sntese quantitativa (metanlise) sobre um tema
a partir dos resultados de uma reviso narrativa?
A reviso narrativa tradicional no costuma aplicar nenhum critrio explcito e
sistemtico para a busca dos estudos. Dessa forma, a seleo dos artigos e a interpretao das informaes podem ficar sujeitas subjetividade dos autores.
Outro problema que a reviso narrativa no realiza uma anlise da qualidade
metodolgica dos estudos includos. Assim no possvel saber se os estudos so
Reviso sistemtica com metanlise
121
comparveis. Os mtodos estatsticos da metanlise no substituem a anlise de

qualidade de cada estudo (Lau et al, 1997).
Por esses motivos a metanlise deve ser aplicada aos resultados de uma reviso sistemtica.
A metanlise s pode ser realizada se os estudos forem

semelhantes: se o desenho, a amostra, a interveno e a
definio dos desfechos forem homogneos (Castro et al, 2002).
122
o planejamento da metanlise
(Egger, 1997; Higgins & Green, 2008)
O planejamento de uma reviso sistemtica com metanlise deve ser criterioso

como exposto anteriormente para a reviso sistemtica sem a anlise estatstica.
Todo o processo deve ser definido a priori: objetivos, hipteses, subgrupos de interesse, metodologia, critrios de incluso e excluso, extrao e anlise da informao.
A definio dos elementos que sero comparados depende diretamente da pergunta de pesquisa ou das hipteses estabelecidas no incio da reviso. Essas comparaes so descritas no protocolo de pesquisa, porm, aps a coleta de dados,
possvel fazer modificaes, por exemplo, se forem identificadas variaes importantes no efeito da interveno.
As mesmas consideraes feitas para elaborar a pergunta de pesquisa so usadas para definir as comparaes, os desfechos que podem ser combinados e quais
caractersticas chave (desenho de estudo, participantes, interveno e desfechos)
devem ser examinados na avaliao da variao dos efeitos da interveno (heterogeneidade).
O protocolo de uma reviso sistemtica com metanlise deve descrever os
seguintes elementos:
1. Tipo de estudo mais adequado para a pergunta de pesquisa da reviso sistemtica com metanlise.
2. Provvel tipo de varivel que ser usada para os desfechos dos estudos primrios (por exemplo, dicotmicas, contnuas) e (se possvel) o mtodo para
a medida dos efeitos.
3. Como ser feita a identificao e quantificao da heterogeneidade estatstica.
4. Definio do modelo de efeito: randmico, fixo ou ambos.
5. Como ser avaliada a heterogeneidade clnica e metodolgica. Definir se ela
ser incorporada na estratgia de anlise.
6. Avaliao do risco de vieses.
7. Caractersticas dos estudos que devem ser avaliados como potenciais causadores de vieses.
8. Como sero tratados os dados que estiverem faltando (por exemplo, anlise
de inteno de tratar).
9. Como ser avaliada a ocorrncia de vis de publicao e/ou vis de relato.
A metanlise iniciada aps a anlise da qualidade metodolgica, quando se
123
verifica se os estudos so comparveis ou no. Se forem comparveis, possvel

fazer a anlise estatstica, isto , a metanlise.
A metanlise combina os resultados de cada estudo para obter uma estimativa global do efeito do tratamento, possibilitando a anlise das fontes de heterogeneidade.
124
O Processo da metanlise
(Higgins & Green, 2008)
Basicamente, a metanlise formada por duas etapas.

1) Na primeira etapa, elaborado um sumrio estatstico para cada estudo, para
descrever o efeito observado da interveno.
2) Na segunda etapa, desenvolvido o sumrio do efeito da interveno, calculado pela mdia ponderada das estimativas dos estudos includos.
Sumrio estatstico
Nessa primeira etapa da metanlise, produzido um sumrio estatstico sobre
cada estudo primrio contendo a estimativa do efeito da interveno e o erro padro
(ou varincia) da estimativa.
Para os estudos serem comparveis, necessrio padronizar os dados dos diferentes estudos. A tcnica estatstica usada para a padronizao depende do tipo
de dados utilizados.
a) Dados dicotmicos (ou binrios)

A varivel dicotmica aquela que varia entre duas possibilidades (por exemplo,
morte ou sobrevivncia; melhora do quadro ou piora do quadro). Quando se adotam
desfechos dicotmicos, avaliado se interveno reduz a ocorrncia de desfecho
nocivo ou aumenta a ocorrncia do desfecho favorvel.
A tcnica usada para a sumarizao pode ser: risco relativo (RR) (risk ratio),
razo de chances (Odds ratio, OR), diferena de risco (risk difference), taxa de incidncia (incidence rate) ou nmero necessrio de pacientes a tratar (number needed
to treat -NNT).
b) Dados contnuos
Variveis contnuas podem assumir, teoricamente, qualquer valor entre dois limites (ex. Peso, rea e volume).
Se os dados esto apresentados nas mesmas unidades de medida, os resultados dos estudos podero ser sumariados a partir da simples diferena de suas
mdias, ou seja, diferena entre a mdia dos desfechos dos grupos-tratamento de
interesse e a mdia dos desfechos dos grupos-tratamento controle.
Quando as medidas dos desfechos no esto apresentadas nas mesmas unidades (por exemplo, os estudos usam escalas diferentes para medir o mesmo tipo
de desfecho), a sumarizao dever ser feita atravs de uma operao de padro-
125
nizao da diferena de mdias, transformada numa medida chamada tamanho do

efeito (effect size). O tamanho do efeito calculado pela diferena entre a mdia
das medidas de desfecho dos grupos que receberam o tratamento de interesse e
a mdia das medidas de desfecho dos grupos de controles, dividida pelo desviopadro dos grupos de controles (Lau et al, 1997).
c) Dados ordinais
A varivel ordinal uma de vrias categorias ordenadas ou geradas por score.
Utilizando esse tipo de varivel, cada participante do estudo classificado em uma
categoria, pertencente a um grupo que tm uma ordem natural (ex. classificao do
quadro clnico/ desfecho segundo a severidade: leve, moderado, grave). As variveis ordinais tm propriedades semelhantes as das variveis contnuas.
126
Figura 27 Tipos de estimativas de efeito do tratamento de acordo com o tipo de desfecho

clnico (Castro et al, 2002).
127
Sumrio do Efeito da Interveno

Quando os resultados dos estudos individuais so integrados, cada um deles
recebe um peso de acordo com a sua preciso, determinada pela extenso dos
intervalos de confiana. Para essa estimativa, os pesquisadores devem definir um
modelo de efeito:
Modelo de efeitos fixos (random-effects model) assume que a varincia entreestudos zero.
Modelo de efeitos randmicos (random-effects model) considera a influncia
da varincia.
Existe ainda outra possibilidade de combinao de dados quantitativos, que
feita atravs do mtodo bayesiano. Nessa abordagem, os dados observados devem
ser comparados com informaes prvias oriundas do conhecimento j existente
sobre o fenmeno de interesse (Lau, 1997; Lilford & Braunholtz, 1996).
O resultado final da metanlise sempre uma mdia ponderada das estimativas do efeito da interveno de cada estudo (Higgins & Green, 2008):
Y o efeito estimado em cada estudo.

W o peso dado para cada estudo.
(Para medidas de ratio como Risco Relativo/Odds Ratio, Y o logaritmo natural
da medida).
128
Anlise de sensibilidade
A anlise de sensibilidade usada para determinar a sensibilidade dos resultados
de um estudo ou de uma reviso sistemtica (Clarke & Oxman, 2001). Com a anlise
de sensibilidade possvel avaliar o grau de confiana dos resultados em situaes
de decises incertas. Em outras palavras, a anlise de sensibilidade fundamental
para investigar a heterogeneidade dos estudos includos (Castro et al, 2002).
Para a anlise de sensibilidade, modificado um determinado critrio da metanlise e depois ela repetida, para se verificar se a mudana do critrio foi suficiente para modificar os resultados e a interpretao. Se houver mudana no resultado
da metanlise, a confiana nos resultados ser menor.
Existem diversas estratgias para a anlise de sensibilidade. indicado serem
feitas mltiplas anlises de sensibilidade, cada vez se alterando um critrio, por
exemplo, (Castro et al, 2002):
a) Mudando os critrios de incluso (tipos de participantes, intervenes, medidas de desfechos e pontos de corte metodolgicos.
b) Incluso ou excluso dos estudos que apresentaram alguma ambiguidade
nos seus critrios de incluso.
c) Excluso dos estudos no publicados.
d) Excluso dos estudos de baixa qualidade.
e) Reanlise dos dados usando uma variao razovel dos resultados dos estudos, onde havia alguma incerteza sobre os resultados.
f) Reanlise dos dados, estabelecendo-se uma variao razovel de valores para
dados perdidos (por exemplo, sendo pressuposto que os participantes que se
perderam do grupo experimental apresentaram insucesso no tratamento e
aqueles que se perderam do grupo-controle apresentaram melhora).
g) Reanlise dos dados usando mtodos estatsticos diferentes.
Outros processos para a anlise de sensibilidade so a metanlise cumulativa,
em que o resultado examinado considerando-se a incluso sequencial de cada
um dos estudos; e a meta-regresso, usada para verificar se algum fator especfico
est influenciando os resultados (Justo et al, 2005).
Os vieses de publicao devem ser analisados. Para essa anlise podem
ser usados os Grficos de funil invertido para a visualizao da distribuio dos
estudos includos na metanlise, de acordo com suas caractersticas (Lau et al,
1997; Sutton et al, 2001).
No Grfico de funil (funnel plot) so plotados o tamanho do efeito no eixo x e o
tamanho da amostra no eixo y. Esse tipo de grfico til para a determinao da
129
existncia de assimetrias. Podem causar assimetrias (Egger & Smith, 1997) no grfico do funil os seguintes fatores:
Vieses
Vis de seleo
Vis de publicao
Vieses de localizao
Vis de idioma
Vis de citao
Vis de mltiplas publicaes
Heterogeneidade verdadeira
Tamanho do efeito
Intensidade da interveno
Diferenas no risco basal
Dados irregulares
Estudos pequenos de baixa qualidade
Anlises inadequadas
Fraude
Artefato
Escolha da medida do efeito
Acaso
130
Figura 28 Grfico de funil caracterstico gerado pela simulao de 35 estudos (quadro

superior) e os mesmo dados com cinco estudos ausentes, apresentando uma manifestao
caracterstica de assimetria (inferior) (Sutton et al, 2000).
131
Anlise da Heterogeneidade
Na metodologia da reviso sistemtica, a heterogeneidade definida como a
variabilidade ou diferena entre estudos em relao estimativa de efeitos (Clarke
& Oxman, 2001).
A heterogeneidade pode ser distinguida nos seguintes tipos:
a) heterogeneidade estatstica so diferenas nos resultados dos desfechos,
a variao excessiva entre os resultados dos estudos, o que pode ser causado pela heterogeneidade clnica ou metodolgica, pela escolha errada das
medidas de efeito do tratamento ou pelo acaso.
b) heterogeneidade metodolgica so diferenas nos desenhos de estudo,
por exemplo, variaes relacionadas aleatorizao, sigilo da alocao, mascaramento, perdas/excluses.
c) heterogeneidade clnica diferenas entre os estudos em relao s
caractersticas-chave: diferena nas caractersticas dos participantes (por
exemplo, diferenas nos critrios de incluso e excluso, diagnstico), interveno (por exemplo, tipo, dose, durao), desfechos clnicos (por exemplo, diferenas nos tipos de desfecho, escala, ponto de corte, durao de
acompanhamento).
A anlise da heterogeneidade avalia as possveis diferenas de

natureza metodolgica existentes entre os estudos primrios e a
diversidade estatstica dos resultados, que pode ocorrer devido
varincia intra-estudo ou entre-estudos (Justo et al, 2005).
A identificao das heterogeneidades clnica e metodolgica feita pela avaliao
das caractersticas dos estudos e pela validade interna.
A identificao da heterogeneidade estatstica pode ser feita pela inspeo visual dos grficos gerados pela metanlise ou pela aplicao de um teste estatstico
Na inspeo visual do grfico da metanlise, o pesquisador observa possveis
inconsistncias entre os resultados, avaliando, por exemplo, se os resultados so
semelhantes e se os intervalos de confiana se sobrepem (Castro et al, 2002).
Os testes estatsticos avaliam a significncia estatstica da heterogeneidade causada pela varincia existente entre os estudos includos. Os testes mais utilizados
so o Q de Cochrane e o Iquadrado (Justo et al, 2005).
132
Quando so identificadas heterogeneidades no efeito do tratamento pode-se optar pelas seguintes abordagens (Castro et al, 2002):
a) Ignorar a heterogeneidade
Essa opo se baseia na idia de que existe um valor real para a varivel de interesse; todos os estudos primrios estimam este valor nico, a diferena observada
entre as estimativas dos estudos foi causadas pela variao amostral.
b) Considerar a heterogeneidade
Existem duas opes: pode ser utilizado o modelo de efeito randmico para a
estimativa do efeito do tratamento ou optar por no agrupar todos os estudos.
c) Explorar a heterogeneidade
As duas formas de explorar a heterogeneidade so:
Atravs da anlise de subgrupo - so feitas anlises de subgrupos de estudos
primrios ou de subgrupo de participantes.
Aplicao da tcnica de Meta-regresso - anlise estatstica que relaciona o
tamanho do efeito s caractersticas do estudo (por exemplo, mdia de idade
dos participantes, proporo de mulheres, dose do medicamento).
Figura 29 Opes de condutas quando so identificadas heterogeneidades nas estimativas de
efeito da interveno.
133
Como as heterogeneidades sempre podem existir, necessrio que todo protocolo

de reviso sistemtica inclua o planejamento de como sero tratadas. Entretanto, ainda
no h consenso entre os grupos Cochrane de reviso sobre como devem ser planejadas estas anlises ou como devem ser tratadas as heterogeneidades quando
identificadas, por isso, o grupo Cochrane de reviso se coloca disposio para a
discusso sobre como abordar a questo em protocolos (Castro et al, 2002).
As explicaes das heterogeneidades, identificadas ou no, devem ser explicitadas na discusso da reviso sistemtica com metanlise (Castro et al, 2002).
134
Apresentao dos resultados

No centro do smbolo da Colaborao Cochrane, existe a estilizao do grfico
padro para a apresentao de resultados de metanlises: o Grfico do tipo Floresta
(Figura 30).
Figura 30 Smbolo da Cochrane Collaboration
Os resultados de uma reviso sistemtica com metanlise costumam ser representados por um ou mais Grficos do tipo Floresta, com os resultados padronizados
de cada estudo includo (frequentemente, atravs de razo de chances ou do risco
relativo), com seus intervalos de confiana, e o valor de sntese dos resultados de
todos os estudos includos.
O Grfico do tipo Floresta foi desenvolvido pela primeira vez em uma metanlise que avaliou se o uso de corticosterides no perodo prximo ao nascimento de
bebs prematuros diminui a mortalidade neonatal. A primeira dessas pesquisas foi
publicada em 1972. A integrao e avaliao de sete estudos permitiram comprovar
que o uso de corticosterides reduz o risco de mortalidade por complicaes aps
o parto.
Grficos do tipo Floresta

Nos grficos do tipo Floresta, cada estudo primrio includo representado por
uma linha horizontal com um quadrado no meio. No lado esquerdo dessa linha, o
estudo identificado, por exemplo, por nmeros. O quadrado representa o efeito
do estudo primrio e a linha equivale ao intervalo de confiana (IC) de 95%. O tamanho do quadrado representa o peso relativo de cada estudo no resultado final da
metanlise, tendo como base para essa comparao, o nmero de participantes e
o nmero de eventos.
A interpretao do intervalo de confiana de uma metanlise semelhante
interpretao do intervalo de confiana de um estudo primrio. Essa avaliao
135
permite determinar se o tamanho da amostra foi suficiente e se possvel descartar a possibilidade de benefcio ou equivalncia entre as intervenes (Guyatt
et al, 1995).
Figura 31 - Grfico do tipo Floresta hipottico
Extrado de Justo et al (2005)
136
A linha central vertical do Grfico do tipo Floresta a linha de no-efeito, representa o valor nulo, quando a interveno no tem impacto. De acordo com o posicionamento da linha horizontal de cada estudo primrio, pode se ter as seguintes
interpretaes:
Se o ponto central do intervalo de confiana do estudo primrio est esquerda da linha central vertical significa que, segundo esse estudo, a interveno
avaliada reduz a probabilidade do efeito adverso.
Se a linha horizontal do estudo primrio tocar a linha central vertical, indica que
o estudo no encontrou diferena estatstica entre os grupos sobre o benefcio
ou malefcio da interveno.
Se o ponto central do intervalo de confiana do estudo estiver direita da linha
vertical, o tratamento avaliado aumenta a probabilidade do efeito adverso.
Se a linha horizontal no cruzar a linha vertical, significa que o intervalo de
confiana no contm o valor nulo, dessa forma, os resultados so estatisticamente significativos.
A linha vertical tracejada e o diamante (com formato de losango) representam
o resultado final da combinao dos estudos, a metanlise. O centro do diamante
simboliza o efeito mdio e os extremos equivalem ao IC de 95% do efeito mdio. O
efeito mdio obtido atravs da combinao das medidas sumrias dos estudos includos, devendo ser um valor mais preciso do efeito da interveno. Na estimativa
do sumrio do efeito so atribudos pesos maiores para os estudos que se acredita
serem mais precisos (geralmente estudos com amostras maiores, com menores IC,
so representados com quadrados de tamanho maior).
Se o diamante est esquerda na linha vertical, o resultado final da combinao dos estudos significante, se ele toca ou cruza a linha vertical no existe
diferena estatstica.
Quando o diamante se posiciona esquerda da linha vertical, significa que a
interveno estudada traz benefcios. Se o diamante se coloca direita indica que
a interveno em estudo causa mais prejuzo do que benefcio.
137
Figura 32 Efeito de lavar as mos com sabo na ocorrncia de diarrias, em uma comunidade.
Grfico do tipo Floresta representando os riscos relativos calculados de cada estudo, os
respectivos ICs de 95%. O risco relativo sumarizado, atravs do Modelo de Efeito Randmico,
foi estimado como sendo 1,74 (IC de 95% = 1,392,18) (Curtis & Cairncross, 2003).
No eixo y esto colocadas as referncias dos estudos, as letras indicam diferentes medidas para um mesmo estudo. Os quadrados representam o risco relativo calculado em cada estudo, sendo que a rea do mesmo indica o tamanho do estudo.
A linha horizontal o intervalo de confiana de 95% correspondente. O diamante
sugere o risco relativo sumarizado e o intervalo de confiana de 95%, calculados
atravs do Modelo de Efeito Randmico.
138
Interpretao da reviso sistemtica com

metanlise
(Clarke & Oxman, 2000; Castro et al, 2002)
A interpretao dos resultados ocorre depois das anlises de sensibilidade e de

heterogeneidade. Se for verificado que os estudos primrios so de boa qualidade e
(quando realizado a metanlise) forem detectadas diferenas com poder estatstico
entre os grupos comparados a recomendao pela utilizao da interveno que
foi favorvel.
necessrio diferenciar a no evidncia de efeito e a evidncia de no efeito.
A no evidncia do efeito significa que no foi identificado nenhum estudo na reviso sistemtica que sugerisse que existe diferena entre as intervenes, mas ela
pode existir e ser detectada em futuros estudos.
A evidncia de no efeito quer dizer que o poder estatstico bom e suficiente
para concluir que as intervenes so equivalentes e a interveno experimental
no traz benefcios maiores. Esta ltima interpretao se baseia na anlise do intervalo de confiana do ponto estimado da metanlise.
Quando a anlise determina que os estudos selecionados so inadequados e/ou
o poder estatstico ruim, podem ocorrer trs situaes:
a) qualidade ruim e poder estatstico bom: a metanlise demonstrou que uma
interveno superior a outra, mas a qualidade dos estudos no permite que
os resultados sejam aplicados na prtica. So necessrios mais estudos.
importante destacar nas concluses as lacunas no conhecimento existentes e
a necessidade de mais pesquisas na rea, novos estudos primrios.
b) qualidade boa e poder estatstico ruim: os resultados da metanlise no demonstraram que uma interveno superior outra, porm os estudos primrios tm boa qualidade. Nesse caso, necessrio rever o planejamento da
reviso sistemtica e aumentar o tamanho da amostra.
c) qualidade ruim e poder estatstico ruim: a reviso sistemtica com metanlise
no demonstrou que uma interveno superior outra e a qualidade dos
estudos includos no boa. Novamente necessrio frisar a necessidade do
aprimoramento das pesquisas.
Resultados que apontam lacunas so importantes para o planejamento de futuras pesquisas. Os autores da reviso no devem apenas declarar mais pesquisas
so necessrias, e sim mencionar exatamente os pontos a serem pesquisados,
quais so os dados adicionais ou recursos que devem ser buscados.
139
Discusso da reviso sistemtica com metanlise

(Clarke & Oxman, 2000; Castro et al, 2002)
A discusso de uma reviso sistemtica se divide em quatro partes, conforme
descrito no roteiro abaixo (Clarke & Oxman, 2000):
ROTEIRO DE DISCUSSO DA REVISO SISTEMTICA

1) Enunciado dos principais achados da reviso
2) Foras e fraquezas da reviso
2.1) Apreciao da qualidade da reviso
2.2) Relao com outras revises, particularmente, qualquer diferena na
qualidade e nos resultados.
3) Significado dos achados da reviso
3.1) Foras e fraquezas dos estudos includos
3.2) Direo e magnitude dos efeitos observados na metanlise
3.3) Aplicabilidade dos achados da reviso
4) Recomendaes
4.1) Implicaes prticas para clnicos e administradores de sade
4.2) Perguntas no respondidas e implicaes para pesquisas futuras
Na primeira parte da discusso, so apresentados os principais resultados. Deve
ser definido se as hipteses foram ou no confirmadas e quais os motivos.
As foras e fraquezas da reviso sistemtica apresentam as possveis limitaes
do estudo, por exemplo, se foram encontrados poucos estudos primrios relevantes. Se existirem outras revises sistemticas, possvel discutir as diferenas encontradas entre elas, bem como as razes.
A terceira parte da discusso, sobre os significados dos achados da reviso, deve
abordar os pontos fortes e fracos dos estudos includos: a qualidade (validade interna), a direo e a magnitude dos efeitos (benficos e nocivos) levando-se em conta
possveis heterogeneidades presentes e a variao dos benficos/nocivos em funo
do risco ou gravidade da doena e da frequncia de eventos no grupo controle.
A quarta e ltima parte da discusso inclui as recomendaes, que se dividem
em duas (Clarke & Oxman, 2001; Castro et al, 2002):
140
a) implicaes para a prtica clnica: descrio e discusso sobre a efetividade

da interveno.
b) implicaes para a pesquisa: so apresentadas as perguntas que permaneceram sem resposta e os detalhes necessrios para conduo de novos estudos.
141
Aprimoramento e atualizao da reviso

sistemtica
Um dos princpios da prtica baseada em evidncias a utilizao de dados atualizados, o que implica na constante atualizao dos resultados. Esse tambm um
dos princpios da anlise de risco, sempre que surgirem novos estudos, a avaliao
de risco deve ser revisada para se verificar se necessria uma atualizao.
Para registrar uma reviso na Colaborao Cochrane, o revisor principal assume
o compromisso junto ao grupo editorial de que aquela reviso ser atualizada. Essa
atividade deve ser repetida periodicamente (Castro et al, 2002).
Devem ser identificados todos os novos estudos sobre a pergunta da reviso. No
mnimo, deve ser feita a busca sistemtica e peridica nos registros dos grupos de
reviso da Colaborao, no Registro Cochrane de Ensaios Clnicos, no MEDLINE,
no LILACS e no EMBASE (Castro et al, 2002).
A reviso constante pode exigir o investimento de esforos, porm, s se justifica
utilizar um material como fonte de informaes para a tomada de deciso se ele
estiver atualizado.
142
143
anexo i
Anexo I
Anexo I: INFORMAES PARA A CARACTERIZAO DO

PERIGO (FAO & WHO, 2003)
FAO & WHO, 2003 sugerem os itens que devem constar de uma caracterizao
do perigo descritos a seguir. A caracterizao do risco comea com um resumo
sobre as caractersticas do hospedeiro, patgeno e matriz-alimentar e como elas
afetam a probabilidade da ocorrncia da doena.
1. Caractersticas do hospedeiro, patgeno e matriz-alimentar e como

elas afetam o desfecho consequente a exposio.
1.1 Caractersticas patgeno.
1.1.1 Infectividade, patogenicidade, virulncia e mecanismo da doena.
1.1.2 Fatores genticos (por exemplo, Resistncia a antimicrobianos e fatores de virulncia).
1.2 Caractersticas do hospedeiro ou populao de hospedeiros.
1.2.1 Status imunitrio.
1.2.2 Faixas etrias, sexo e grupo tnico.
1.2.3 Comportamentos relacionados sade.
1.2.4 Status fisiolgico.
1.2.5 Fatores genticos e ambientais.
1.3 Caractersticas da matriz-alimentar.
1.3.1 Contedo de sal e gordura.
1.3.2 pH e atividade de gua.
1.3.3 Caractersticas do processamento relacionadas que podem ser estressores para a populao microbiana.
2. Desfechos.
2.1 Manifestao da doena.
2.2 Fundamentos para os desfechos modelados.
3. Relao de Dose-resposta.
3.1 Resumo dos dados disponveis.
3.2 Modelo de Dose-resposta.
3.2.1 Fontes de dados usadas.
3.2.2 Pressupostos.
3.2.3 Modelos.
3.2.4 Grau de adequao da distribuio.
3.2.5 Incerteza e variabilidade das estimativas.
145
4. Validao e peer review (reviso por pares).

5. Apndices
5.1.1 Doena dada a exposio.
5.1.2 Sequelas dada a doena.
5.1.3 Transmisses secundrias e tercirias.
5.1.4 Mortes devido doena.
6. Referncias.
146
147
Anexo I
anexo iI
Anexo II
Anexo II: GLOSSRIO DE TERMOS RELACIONADOS

REVISO SISTEMTICA DA LITERATURA
THE COCHRANE REVIEWERS HANDBOOK GLOSSARY.
2001 The Cochrane Collaboration 2001
(Verso resumida)
Disponvel em: http://www.cochrane.dk/cochrane/handbook/handbook.htm
Acaso (Random). Dirigido pela probabilidade. Ver randomizao.
Alocao quase randomizada (Quasi-random allocation). Mtodo de alocao dos participantes para as diferentes formas de interveno no verdadeiramente randomizada, por exemplo, alocao pela data de nascimento, dia da semana,
nmero do pronturio, ms do ano, ou a ordem na qual os participantes so includos no estudo (e.g.alternao).
Alocao randomizada (Random allocation). Mtodo que utiliza o princpio
de probabilidade para alocar os participantes para cada um dos grupos num ensaio
clnico, (e.g. pelo uso de uma tabela de nmeros randmicos ou uma sequncia
randmica gerada por computador). A alocao randomizada implica que o indivduo ou a unidade que esta sendo includo no ensaio clnico tem a mesma probabilidade de receber cada uma das possveis intervenes. Significa tambm que a
probabilidade do indivduo receber uma interveno em particular independente da
probabilidade que qualquer outro indivduo tem de receber a mesma interveno. Ver
Sigilo da alocao, alocao quase randomizada, randomizao.
Alocao sigilosa (Allocation concealment). Ver sigilo de alocao.
Anlise de custo-benefcio (Cost-benefit analysis). Uma anlise econmica
que converte e compara os efeitos com os custos, nos mesmos padres monetrios.
Anlise de custo-efetividade (Cost-effectiveness analysis). Uma anlise
econmica que converte os efeitos em uma varivel que represente o cuidado e
os custos para o ganho adicional em sade (e.g. custo pela preveno adicional de
cada acidente vascular cerebral).
Anlise de custo-utilidade (Cost-utility analysis). Uma anlise econmica que converte os efeitos em preferncias pessoais (utilidade) e descreve
o custo para um ganho adicional de qualidade (e.g. custo por anos de vida
ajustado pela qualidade).
Anlise de deciso (Decision analysis). Uma tcnica utilizada em certas condies de incerteza para representar e examinar sistematicamente todas as informaes relevantes para a deciso frente s informaes. As escolhas disponveis
149
so montadas em uma rvore de deciso. Em cada brao, ou ponto de deciso, so

estimadas as probabilidades de cada desfecho. O valor relativo ou a preferncia
dos pesquisadores por vrios desfechos para a deciso podem tambm ser estimados e incorporados na anlise de deciso.
Anlise de sensibilidade (Sensitivity analysis). Uma anlise utilizada para
determinar qual a sensibilidade dos resultados de um estudo ou de uma reviso
sistemtica quando mudamos a forma como foi realizada. A anlise de sensibilidade
utilizada para avaliar qual o grau de confiana que temos sobre os resultados nas
decises incertas ou suposies sobre os dados e resultados utilizados.
Avaliao crtica (Critical appraisal). O processo de avaliao e interpretao
dos resultados de pesquisa clnicas pela avaliao sistemtica da validade, importncia dos resultados e a aplicabilidade.
Base de dados (Database). Uma coleo de informaes organizadas, usualmente mantidas em computador. De certa forma a base de dados similar ao
sistema de arquivos, mas com importantes vantagens: as informaes podem ser
revisadas e mantidas atualizadas facilmente e, com o computador, as informaes
so recuperadas rapidamente. Bases de dados como o MEDLINE, EMBASE e o
CDSR podem ser distribudas em disquetes, CD-ROM ou via internet.
Base de dados de resumos de revises de efetividade (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness - DARE). Uma coleo de resumos estruturados e referncias bibliogrficas de revises sistemticas de cuidados em sade que
no foram produzidos pela Colaborao Cochrane. Ver Biblioteca Cochrane.
Base de dados matriz (Parent Database). Coleo de mdulos preparados
pelos grupos colaborativos de reviso e outras entidades que so publicados na
Cochrane Library.
Biblioteca Cochrane [Cochrane Library (CLIB)]. Uma coleo de bancos de
dados, publicada em CD-ROM e na Internet, atualizada a cada quatro meses, contendo a Base de Dados Cochrane de Revises Sistemticas, o Registro Cochrane
de Ensaios Controlados, o Banco de dados de Resumos de Revises de Efetividade, o Banco de Dados de Metodologia de Revises Cochrane, e informaes sobre
a Colaborao Cochrane.
Busca Manual (Handsearching). A busca manual na Colaborao Cochrane
refere-se a uma busca planejada de uma revista pgina por pgina (i.e. manualmente), incluindo editoriais, cartas, etc, identificando todos os itens que so ensaios
clnicos aleatrios ou ensaios clnicos controlados. Normalmente a busca manual
iniciada no volume mais recente da revista e a busca segue nos volumes anteriores at o volume um. Quando um ensaio clnico identificado, ele codifica-
150
Anexo II
do utilizando-se as definies da Colaborao Cochrane. Todos os ensaios clnicos

identificados so encaminhados ao New England Cochrane Center, Providence office,
para incluso na CENTRAL, e no CCTR, e em seguida para a US National Library of
Medicine para reindexao no MEDLINE. Os ensaios clnicos da rea do grupo ou
campo so includos em seus registros especializados. O manual sobre esse tipo de
busca est disponvel no New England Cochrane Center. O formulrio de registro
de busca manual deve ser preenchido para cada revista e encaminhado ao New
England Cochrane Center para evitar duplicao de esforos.
Cego, mascarado (Single blind, synonym: single masked). O investigador
est ciente do tratamento/interveno que o participante est recebendo, porm o
participante no sabe o que est recebendo. Ver tambm duplo-cego, triplo-cego.
CENTRAL (CENTRAL). Registro da Colaborao Cochrane de estudos que podem ser relevantes para incluso em Revises Cochrane. O seu desenvolvimento
orientado pelo Grupo Consultor CENTRAL/CCTR e a primeira verso completa foi
disponibilizada no volume 4 da Cochrane Library em outubro de 1997. O objetivo do
CENTRAL incluir todos os registros de estudos relevantes que foram identificados
durante o trabalho da Colaborao Cochrane, transferindo esta informao ao Centro Cochrane de New England, escritrio de Providence.
Centros Cochrane (Cochrane Centres). Entidades da Colaborao Cochrane
com a responsabilidade de ajudar a coordenar e apoiar a Colaborao. Suas responsabilidades incluem: manter uma relao das pessoas que esto contribuindo
com a colaborao Cochrane; ajudar a estabelecer Grupos Colaborativos de Reviso; organizar oficinas de trabalho, seminrios e colquios anuais para apoiar e
orientar o desenvolvimento da Colaborao Cochrane. Cada Centro responsvel
por fornecer suporte dentro de uma rea geogrfica especfica. Informaes detalhadas sobre as responsabilidades do Centro e uma lista dos Centros responsveis
por cada pas esto disponveis na Biblioteca Cochrane.
Co-interveno (Cointervention). Procedimentos diagnsticos ou teraputicos
adicionais administrados a membros de um ou ambos dos grupos (experimental e controle), em um ensaio clnico controlado aleatorizado.
Colaborao Cochrane (Cochrane Collaboration). Organizao internacional que tem como objetivo auxiliar pessoas a tomar decises em sade baseadas
nas melhores informaes disponveis, preparando, mantendo e assegurando a
disponibilidade de revises sistemticas sobre os benefcios e riscos de intervenes em sade.
Concordncia inter-observador (Inter-rater reliability). Grau de estabilidade
exibida quando uma mensurao repetida, em condies idnticas, por diferentes
avaliadores. A concordncia refere-se ao grau em que os resultados obtidos pela
151
mensurao podem ser reproduzidos. A ausncia de concordncia inter-observadores pode surgir de alguma divergncia entre os observadores ou da instabilidade do
atributo que est sendo mensurado. Veja tambm a concordncia intra-observador.
Concordncia intra-observador (Intra-rater reliability). O grau de estabilidade
exibida quando uma mensurao repetida, em condies idnticas, pelo mesmo
avaliador. A concordncia refere-se ao grau em que os resultados obtidos pela mensurao podem ser reproduzidos. A ausncia de concordncia intra-observador pode
surgir de alguma divergncia no instrumento de mensurao ou na instabilidade do
atributo que est sendo mensurado. Veja tambm a concordncia inter-observador.
Confiana estatstica (Statistical significance). Estimativa da probabilidade
de uma associao (efeito) ser maior ou igual do que observado em um estudo,
por obra do acaso, geralmente representada como um valor de P. Por exemplo, um
valor de P de 0,049 para uma diferena de risco de 10% quer dizer que existe menos de uma chance em 20 (0,05) dessa associao ter acontecido por acaso. Em
outras palavras, poderia ser dito que os resultados so estatisticamente significantes para um P = 0,05. O ponto de corte para significncia estatstica geralmente
fixado em 0,05, mas s vezes em 0,01 ou 0,10. Esses pontos de corte so arbitrrios e no tm importncia especfica. Apesar de isto ser feito com frequncia, no
adequado interpretar diferentemente os resultados de um estudo se o valor de P
for, vamos dizer, 0,055 ou 0,045 (que so valores muito semelhantes, e no diametralmente opostos).
Confundidores (Confounding). Situao onde a medida do efeito de uma interveno ou exposio fica distorcida pela associao da exposio com outro(s)
fator que influencia o desfecho clnico que est sendo investigado.
Consumidor (Consumer or healthcare consumer). Algum que usa, afetado
por, ou usurio potencial ou compulsrio de um servio relacionado sade.
Contaminao (Contamination). Em ensaios clnicos, a aplicao inadvertida da
interveno que est sendo avaliada s pessoas do grupo controle, ou o fracasso no
intencional na aplicao da interveno a pessoas pertencentes ao grupo experimental.
Controle (Control). 1. Em ensaios clnicos comparando duas ou mais intervenes, um controle uma pessoa no grupo de comparao que recebe um placebo,
nenhuma interveno, o tratamento padro ou outra forma de tratamento. 2. Em
estudos caso-controle, um controle uma pessoa no grupo de comparao sem a
doena ou o desfecho de interesse. 3. Em estatstica, controlar significa ajustar ou
levar em conta influncias ou observaes externas. 4. O termo controle tambm
usado para significar programas cujo o objetivo reduzir ou eliminar doenas transmissveis (infecciosas).
152
Anexo II
Controle histrico (Historical control). Pessoa ou grupo de quem se coletou

dados antes do grupo que est sendo estudado. Devido, por exemplo, a mudanas
nos riscos, prognsticos, cuidados de sade, que ocorrem ao longo do tempo, existe um grande risco de tendenciosidades (em estudos que usam controles histricos)
devido a diferenas sistemticas entre os grupos de comparao.
DARE. Ver Base de dados de resumos de revises de efetividade.
Declarao de conflito de interesse (Conflict of interest declaration or Competing
interests Declaration). Uma declarao de um autor de um artigo ou reviso sobre
interesses pessoais, financeiros ou de outra natureza que poderiam ter influenciado
os resultados ou sua interpretao.
Descritores (MeSH headings or Medical Subject Headings). Termos usados
pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos para indexar artigos no Index
Medicus e MEDLINE. Foram concebidos para reduzir os problemas que surgem, por
exemplo, com as diferenas ortogrficas observadas entre o Reino Unido e os Estados
Unidos. O sistema MeSH tem a estrutura ramificada como uma rvore na qual cada
tema amplo se ramifica em uma srie de temas progressivamente mais especficos.
Desfechos (Outcomes). Indicadores das condies clnicas e funcionais dos
doentes, aps a aplicao de uma interveno.
Diferena mdia padronizada (Standardised mean difference). a diferena
entre duas mdias dividida por uma estimativa do desvio-padro entre os grupos.
Quando um desfecho (como a dor) medido de diferentes maneiras em diversos
estudos (usando escalas diferentes), pode no ser possvel comparar diretamente
ou combinar os resultados dos estudos em uma reviso sistemtica. Apresentar os
resultados como valores padronizados torna possvel combinar esses resultados,
uma vez que eles deixam de ter unidades. As diferenas de mdia padronizadas
so apresentadas, s vezes, como um ndice d.
Diferena mdia ponderada (Weighted mean difference). Mtodo de metanlise usado para combinar medidas em escalas contnuas (como peso), onde a
mdia, desvio padro e o tamanho da amostra em cada grupo so conhecidos. O
peso atribudo a cada estudo (e.g. o quanto cada estudo influenciar nos resultados
gerais da metanlise) determinado pela preciso de sua estimativa de efeito e,
no programa estatstico do RevMan e CDRS, igual ao inverso da varincia. Esse
mtodo assume que todos os ensaios mediram o desfecho na mesma escala. Veja
tambm: Diferena de mdia padronizada.
Diferena de risco (Risk difference RD, synonym: absolute risk reduction).
Diferena absoluta na taxa de eventos entre dois grupos de comparao. Uma diferena de risco igual a zero indica que no existe diferena entre os grupos. Uma
153
diferena de risco menor que zero indica que a interveno foi efetiva em reduzir o
risco daquele desfecho.
Distribuio de probabilidade (Probability distribution). Funo que determina
as probabilidades de que uma varivel seja igual a uma sequncia de valores possveis.
Alguns exemplos so as distribuies: binomial, qui-quadrado, normal e Poisson.
Duplo cego (Double blind, synonym: double masked). Nem os participantes
(sujeitos de pesquisa) nem os investigadores (que verificam os desfechos) sabem a
que interveno os participantes foram submetidos. O objetivo de mascarar os participantes (receptores e fornecedores de cuidados) prevenir vieses de conduo.
O objetivo de mascarar os investigadores (que vo observar os desfechos, e que
tambm podem ser os fornecedores de cuidados) evitar o vis de deteco.
Efeito placebo (Placebo effect). Uma resposta favorvel a uma interveno,
independente do fato de ser esta real ou um placebo, pode ser atribuda expectativa de um efeito, i.e., o poder da sugesto. Os efeitos de muitas intervenes de
cuidados de sade podem ser atribudos a uma combinao dos efeitos placebo e
ativo (no-placebo).
Efetividade (Effectiveness). A medida do quanto uma interveno especfica,
quando usada em condies rotineiras, tem o efeito que se espera. Ensaios clnicos
para observar a efetividade so s vezes denominados ensaios de gerenciamento.
Ver tambm: inteno de tratar.
Eficcia (Efficacy). A medida do quanto uma interveno produz um resultado
benfico, sob condies ideais. Ensaios clnicos para observar eficcia so s vezes
chamados de ensaios explanatrios e se restringem a analisar participantes que
cooperaram completamente.
EMBASE (Base de dados da Excerpta Medica) (Excerpta Medica database). Base
de dados eletrnica, sediada na Europa, da literatura farmacolgica e biomdica, abrangendo 3.500 peridicos de 110 pases. Anos de cobertura: 1974 at o presente.
Emprico (Empirical). Resultados empricos so baseados em experincia
(ou observao) ao invs de serem baseados em resultados (de investigao) ou
outros dados reais.
Ensaio clnico aberto (Open clinical trial). Existem pelo menos trs possveis significados para este termo: 1. Um ensaio clnico em que o investigador e o participante sabem
que interveno est sendo usada para cada participante (i.e. no duplo-cego). Alocao
aleatria pode ou no ser usada nestes ensaios. 2. Um ensaio clnico em que o investigador decide que interveno ser usada (alocao no aleatorizada). Isto chamado s
vezes de protocolo aberto (porm alguns ensaios designados como de protocolo aberto
so randomizados). 3. Um ensaio clnico que usa um desenho sequencial aberto.
154
Anexo II
Ensaio clnico controlado (Controlled clinical trial). So estudos que comparam um ou mais grupos de interveno a um ou mais grupos de comparao (controles). Apesar de nem todos os estudos controlados serem aleatorizados, todos os
ensaios aleatorizados so controlados.
Ensaio clnico randomizado, sinnimo: ensaio clnico controlado randomizado, ensaio clnico aleatrio (Randomised controlled trial RCT, synomym:
randomised clinical trial). Experimento em que os investigadores designam aleatoriamente pessoas elegveis para grupos de interveno onde recebero ou no uma
ou mais intervenes que esto sendo comparadas. Os resultados so determinados
pela comparao dos desfechos nos grupos de tratamento e controle. NOTA: quando
usar ensaio clnico controlado como um termo de busca (tipo de publicao) no MEDLINE, a ortografia norte-americana (randomized) precisa ser usada.
Ensaio clnico cruzado (Cross-over trial). Tipo de ensaio clnico comparando
duas ou mais intervenes em que os participantes, depois de completar um dos tratamentos, so movidos para outro tratamento. Por exemplo, para uma comparao
dos tratamentos A e B, metade dos participantes designado aleatoriamente para
receb-los na ordem A, B e metade na ordem B, A. Um problema com este desenho
que os efeitos do primeiro tratamento podem persistir durante o perodo em que o
segundo tratamento administrado.
Ensaio clnico paralelo (Parallel group trial, synonym: independent group
design). Ensaio que compara dois grupos de pessoas, um dos quais recebe a interveno de interesse e o outro um grupo controle. Alguns ensaios clnicos paralelos tm mais de dois grupos de comparao, e alguns comparam diferentes
intervenes, sem um grupo controle onde no feita nenhuma interveno.
Ensaio clnico quase randomizado (Quasi-randomised trial). Ensaio que
usa um mtodo quase aleatrio para designar os participantes para diferentes
intervenes. Existe um risco maior de vis de seleo em ensaios quase randomizados quando a alocao no adequadamente mascarada, em comparao com
ensaios controlados randomizados, com sigilo de alocao adequado.
Ensaio clnico, sinnimos: ensaio teraputico, estudo de interveno. (Clinical
trial, synonyms: therapeutic trial, intervention study). Um ensaio que testa uma droga ou outra interveno para determinar sua efetividade e segurana. Este termo geral
compreende ensaios controlados aleatorizados e ensaios clnicos controlados.
Erro randmico, sinnimo: erro de amostragem. (Random error, sampling
error). Erro devido ao acaso. Intervalos de confiana e valores de P representam a
probabilidade de erros randmicos, mas no de erros sistemticos (vieses).
Erro sistemtico (Systematic error). Ver vis.
155
Escore de qualidade (Quality score). Valor atribudo para representar a validade de um estudo, para um critrio especfico, como sigilo de alocao, ou geral.
Escores de qualidade podem usar letras (A, B, C) ou nmeros. Uma vantagem do
uso de letras que a ordem do melhor para o pior pode ser menos bvia do que
com nmeros.
Estimativa do efeito, sinnimo: efeito do tratamento. (Estimate of effect, synonym: treatment effect). Em estudos sobre efeitos de cuidados de sade, a relao observada entre uma interveno e um desfecho, expressada como, por exemplo, o nmero necessrio para tratar (NTT), razo de chances, diferena de risco,
risco relativo, diferena padronizada de mdias ou diferena ponderada de mdias.
Estratgia de busca (Search strategy). 1. Mtodos usados por um Grupo Colaborativo de Reviso para identificar ensaios dentro da abrangncia do Grupo. Inclui
a busca manual de revistas relevantes, buscas em bases de dados eletrnicas,
entrar em contato com a indstria farmacutica, outras formas de contato pessoal e
a verificao de listas de referncia. Os CRGs precisam descrever detalhadamente
suas estratgias no mdulo do Grupo. Os revisores podem usar a estratgia de busca do Grupo no preparo de uma Reviso Cochrane e, se necessrio, complementla com a descrio de suas prprias buscas adicionais. 2. Mtodos usados por um
revisor para localizar estudos relevantes, incluindo o uso de registros de ensaios de
um CRG. 3. Combinao dos termos usados para identificar estudos em uma base
de dados eletrnica, como o MEDLINE.
Estudo aberto (Open label design). Desenho de estudo em que o investigador
sabe que interveno est sendo aplicada para cada participante (i.. no duplo-cego).
Alguns estudos abertos so randomizados, mas alguns no tm um grupo de comparao e, portanto, no podem ser randomizados. Ver tambm: ensaio clnico aberto.
Estudo caso-controle, sinnimos: estudo caso referncia, estudo retrospectivo. (Case-control study, synonyms: case referent study, retrospective
study). Estudo que comea com a identificao de pessoas com a doena ou desfecho de interesse (casos) e um grupo controle adequado, sem a doena ou desfecho. A relao de uma caracterstica (interveno, exposio ou fator de risco)
com o desfecho de interesse examinada comparando-se a frequncia ou nvel da
caracterstica em casos e controles. Por exemplo, para determinar se a talidomida
causou defeitos congnitos, um grupo de crianas com defeitos congnitos (casos)
poderia ser comparado a um grupo de crianas sem defeitos congnitos (controles). Os grupos seriam ento comparados com respeito proporo de expostos
talidomida, isso , cujas mes usaram a medicao na gravidez. Estudos casocontrole so s vezes descritos como sendo retrospectivos pelo fato de sempre
procurarem algo que ocorreu no passado.
156
Anexo II
Estudo coorte, sinnimos: estudo de seguimento, incidncia, longitudinal, prospectivo. (Cohort study, synonyms: follow-up, incidence, longitudinal,
prospective study). Estudo observacional em que um grupo definido de pessoas
(a coorte) acompanhado durante um perodo de tempo. Os desfechos de pessoas
em subgrupos dessa coorte so comparados, para examinar, por exemplo, pessoas
que foram expostas ou no (ou expostas em diferentes nveis) a uma interveno
em particular ou outro fator de interesse. Uma coorte pode ser formada no presente
e acompanhada em direo ao futuro (este seria um estudo prospectivo ou uma
coorte concomitante), ou a coorte poderia ser identificada a partir de registros passados, e acompanhada desde esses registros at o presente (este seria um estudo
retrospectivo ou uma coorte histrica. Devido ao fato de no usar alocao randomizada, na fase de anlise estatstica necessrio usar pareamento ou ajustes (por
idade, por ex.) para minimizar a influncia de outros fatores, que no a interveno ou
fator de interesse.
Estudo de interveno (Intervention study). Ver ensaio clnico.
Estudo de prevalncia (Prevalence study). Ver estudo transversal.
Estudo negativo (Negative study). Um termo frequentemente usado para se
referir a um estudo que no tem resultados estatisticamente significantes (positivos)
indicando um efeito benfico da interveno estudada. O termo pode causar confuso porque se refere tanto significncia estatstica quanto direo do efeito. Estudos muitas vezes tm mltiplos desfechos, e os critrios para classific-los como
negativos nem sempre so claros. preciso lembrar que em caso de estudos de
risco ou de efeitos indesejveis, estudos negativos so aqueles que no demonstram um efeito prejudicial.
Estudo observacional (Observational study, synonym: non-experimental
study). Estudo em que se permite que a natureza siga seu curso. Mudanas ou
diferenas em uma caracterstica (e.g. se as pessoas esto ou no expostas a uma
interveno de interesse) so estudadas em relao a mudanas ou diferenas em
outra(s) caracterstica (e.g. se morrem ou no), sem qualquer ao do investigador.
Existe um risco de vis de seleo maior do que o encontrado em estudos experimentais (ensaio randomizado controlado).
Estudo positivo (Positive study). Um termo usado para fazer referncia a um
estudo cujos resultados indicam um efeito benfico da interveno estudada. O
termo pode gerar confuso porque pode se referir tanto significncia estatstica
como direo do efeito; estudos frequentemente tm mltiplos desfechos, e os
critrios para classific-los como positivos ou negativos nem sempre so claros. No
caso de estudos de risco ou de efeitos indesejveis, estudos positivos so aqueles
que mostram um efeito prejudicial.
157
Estudo primrio, sinnimos: estudo includo, estudo original. (Primary

study, synonyms: included study, original study). Pesquisa original em que
so coletados dados diretamente. O termo pesquisa primria usado s vezes
em oposio pesquisa secundria (reanlise de dados previamente coletados),
metanlise, e outras formas de combinar estudos (tais como anlises econmicas e
anlises de deciso). Entretanto, devido ao fato de revises sistemticas poderem
fornecer respostas que no so possveis com estudos individuais, elas tambm
podem ser consideradas como pesquisa primria.
Estudo prospectivo (Prospective study). Na avaliao dos efeitos de intervenes em sade, um estudo em que pessoas so divididas em grupos de expostos
e de no expostos interveno de interesse, antes que os desfechos ocorram.
Ensaios clnicos controlados aleatrios so sempre estudos prospectivos, e estudos caso-controle nunca so. Estudos de coorte concomitantes so prospectivos,
enquanto coortes histricas no so (ver estudos de coorte), apesar de, em epidemiologia, o termo estudo prospectivo ser usado como sinnimo de estudo de coorte.
Ver estudo retrospectivo.
Estudo retrospectivo (Retrospective study). Estudo em que os desfechos
aconteceram aos participantes antes da pesquisa comear. Estudos caso-controle
so sempre retrospectivos, estudos de coorte s vezes o so, e ensaios randomizados controlados nunca so. Ver estudo prospectivo.
Estudo transversal, sinnimo: estudo de prevalncia. (Cross-sectional study,
synonym: prevalence study). Um estudo que examina a relao entre doenas (ou
outra caracterstica relacionada sade) e outras variveis de interesse do modo que
elas existem em uma populao definida, em um determinado momento. A sequencia
temporal de causa e efeito pode ser no determinada em um estudo transversal.
Fator de risco (Risk factor). Um aspecto na condio, estilo de vida ou meio
ambiente de uma pessoa que aumenta a probabilidade de ocorrncia da doena. Por
exemplo, o fumo (de cigarros) um fator de risco para cncer de pulmo.
Generalizao, sinnimos: aplicabilidade, validade externa, relevncia,
extrapolao. (Generalisability, synonyms: applicability, external validity,
relevance, transferability). Generalizao o grau em pode se assumir que os
resultados de um estudo ou reviso sistemtica sejam vlidos ou aplicveis a outras
circunstncias, em particular a situaes de rotina do atendimento sade.
Grfico de funil (Funnel plot). Representao grfica do tamanho da amostra
plotado contra o tamanho do efeito, que pode ser usada para investigar vis de
publicao. Nota do tradutor: o grfico do fnil utilizado para investigar heterogeneidade (vieses), e uma das razes pode ser o vis de publicao. Ver Egger M,
Davey Smith G, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detected by a simple,
158
Anexo II
graphical test. BMJ 1997 Sep 13;315(7109):629-34. Disponvel em URL:http://www.

bmj.com/cgi/content/full/315/7109/629
Grupo de revisores colaborativos (Collaborative Trialists Group). Investigadores que conduziram ensaios clnicos randomizados controlados independentemente, e que concordam em fornecer dados individuais de doentes de seus ensaios
para uma metanlise.
Handbook. Ver Manual de Revisores Cochrane.
Heterogeneidade (Heterogeneity). Em revises sistemticas, heterogeneidade
diz respeito variabilidade ou diferenas entre estudos na estimativa de efeitos. Por
vezes feita distino entre heterogeneidade estatstica (diferenas nos resultados dos desfechos), heterogeneidade metodolgica (diferenas nos desenhos de
estudo), e heterogeneidade clnica (diferenas entre os estudos em caratersticaschave dos participantes, intervenes ou desfechos). Testes estatsticos de heterogeneidade so usados para determinar se a variabilidade observada nos resultados
de um estudo (tamanho de efeito) maior que o esperado devido ao acaso. No
entanto, estes testes tm baixo poder estatstico. Ver tambm homogeneidade.
Hiptese de nulidade (Null hypothesis). Hiptese estatstica de que uma varivel (e.g. se um participante do estudo foi ou no alocado para receber a interveno) no est associada a outra varivel ou conjunto de variveis (e.g. se um
participante morreu ou no), ou se duas ou mais distribuies populacionais no
diferem uma da outra. Da maneira mais simples, a hiptese de nulidade afirma que
os resultados observados em um estudo no so diferentes do que poderia acontecer por obra do acaso.
Homogeneidade (Homogeneity). Em revises sistemticas, homogeneidade
diz respeito ao grau em que os resultados de estudos includos em uma reviso so
similares. A Homogeneidade Clnica existe quando os participantes, intervenes
e medidas de desfechos dos estudos includos so semelhantes ou comparveis.
Estudos so considerados estatisticamente homogneos se seus resultados no
variam mais do que seria esperado por obra do acaso. Ver heterogeneidade.
Incidncia (Incidence). O nmero de casos novos de uma doena ou evento
em uma populao durante um perodo de tempo especfico.
Index Medicus. Catlogo da Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) dos Estados Unidos, e um ndice peridico da literatura mdica. Disponvel em forma impressa, ou eletrnica, como o MEDLINE.
Inteno de tratar (Intention-to-treat). Anlise por inteno de tratar aquela
em que todos os participantes em um ensaio so analisados de acordo com a interveno para a qual foram alocados, tenham eles recebido a interveno ou no.
159
Anlises por inteno de tratar so preferveis na determinao de efetividade porque refletem a falta de aderncia e as mudanas no tratamento que provavelmente
ocorrem quando a interveno usada na prtica e o vis de seguimento, quando
certos participantes so excludos da anlise.
Intervalo de confiana (Confidence interval - CI). Intervalo dentro do qual se espera encontrar o valor verdadeiro (e.g. tamanho do efeito de uma interveno), com
determinado grau de certeza (e.g. 95% ou 99%). Nota: Intervalos de confiana representam a probabilidade de erros aleatrios, mas no de erros sistemticos (vieses).
Intramural (intramural). Originrio na prpria comunidade ou instituio (e.g. uma
universidade). Usado para fazer a distino de fontes de apoio externo (Extramuros).
LILACS (Literatura de Cincias da Sade da Amrica Latina e do Caribe)
(Latin American and Caribbean Health Sciences Literature). Base de dados
eletrnica com dados regionais de literatura mdica e cientfica. compilada pelo
Centro para Informaes de Cincias da Sade da America Latina e Caribe, uma
unidade da Organizao Pan-Americana da Sade.
Logaritmo da razo de chances (Log-odds ratio). O logaritmo (natural) da
razo de chances usado em clculos estatsticos e em apresentaes grficas de
razes de chances em revises sistemticas.
Manual de Revisores Cochrane (Cochrane Reviewers Handbook). Guia com
orientaes para o preparo e a manuteno de Revises Cochrane. Informaes
sobre a Colaborao Cochrane que antes estavam nas Sees I a V do Handbook
agora so mantidas e publicadas no Manual de Revisores Cochrane, na Biblioteca
Cochrane, e podem ser baixados pela Internet a partir dos servidores FTP dos Centros Cochrane do Reino Unido, Canad e Austrlia (Australasian).
Mascaramento da Randomizao. (Randomisation blinding). Ver sigilo da
alocao
Mdia, sinnimo: mdia aritmtica. (Mean, synonyms: arithmetic mean,
average). Valor mdio, calculado somando-se todas as observaes e dividindo o
resultado pelo nmero de observaes.
MEDLINE (MEDlars onLINE). Base de dados eletrnica produzida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos. Indexa milhes de artigos de peridicos selecionados (cerca de 3.700). Est disponvel na maioria das bibliotecas
mdicas, e pode ser consultada em CD-ROM, pela Internet e por outros meios.
Anos de cobertura 1966 at o presente.
Meerkat (Meerkat). Um programa de computador (desenvolvido para a Colaborao
Cochrane) que pode ser usado para gerenciar um registro de ensaios clnicos.
160
Anexo II
Metanlise (Meta-analysis). Aplicao de tcnicas estatsticas em uma reviso

sistemtica para integrar os resultados dos estudos includos. Algumas vezes usado
com o sinnimo de reviso sistemtica, quando a reviso inclui metanlise(s).
Metanlise cumulativa (Cumulative meta-analysis). Na metanlise cumulativa, os estudos so acrescentados, um de cada vez, em uma ordem especfica
(e.g. de acordo com a data de publicao ou qualidade) e os resultados so resumidos novamente a cada novo estudo acrescentado. No grfico de uma metanlise
cumulativa, cada linha horizontal representa o resumo dos resultados quando cada
estudo acrescentado, ao invs dos resultados de um nico estudo.
Meta-regresso (Meta-regression). Tcnicas meta-analticas multivariadas,
como a regresso logstica, usada para explorar a relao entre caractersticas
do estudo (e.g. segredo de alocao, risco basal, momento da interveno) e
seus resultados (a magnitude do efeito observado em cada estudo) em uma
reviso sistemtica.
MetaView (MetaView). Programa de computador incorporado pelo RevMan e
CDSR que faz anlises estatsticas e prepara planilhas e grficos dos resultados
dos estudos includos em uma reviso.
Modelo Bayesiano (Bayesian approach). Abordagem que pode ser usada
em estudos isolados ou em metanlises. A anlise Bayesiana utiliza o teorema de
Bayes para atualizar uma distribuio prvia (baseada, por exemplo, em opinies
subjetivas, senso comum ou evidncia externa). Essa abordagem tem muitos aspectos atraentes, mas controversa porque depende de opinies que frequentemente podem variar consideravelmente.
Modelo de efeito fixo (Fixed effect model). Modelo estatstico que estabelece
que as unidades analisadas (e.g. pessoas em um ensaio, ou estudo em uma metanlise) so as unidades de interesse, e, portanto constituem a populao total
de unidades. Considera que apenas a variao intra-estudo influencia a incerteza
dos resultados da metanlise, assim, as variaes entre as estimativas de efeito de
cada estudo (heterogeneidade) no afetam o intervalo de confiana. Ver modelo de
efeito randmico.
Modelo de efeito randmico (Random effects model). Modelo estatstico
usado em metanlises que considera e inclu erros de amostragem intra-estudo
(varincia) e variaes entre estudos para a determinao da incerteza (intervalo de confiana) dos resultados. Ver modelo de efeito fixo. Se existir heterogeneidade significativa entre os resultados dos estudos includos, os modelos
de efeito randmico vo apresentar intervalos de confiana mais largos que os
modelos de efeito fixo.
161
Modelo de regresso (Regression model). Representao matemtica da relao entre uma varivel dependente (desfecho) e uma combinao de variveis
explicativas (algumas vezes chamadas variveis preditoras ou co-variveis).
ModMan (Module Manager). Programa de computador desenvolvido pela Colaborao Cochrane utilizado pelos grupos colaborativos de reviso para armazenar
e manusear os projetos e revises finalizados. O Modman tambm contm dados
sobre o grupo de reviso. O ModMan utilizado pelos grupos de reviso para editar
e atualizar os mdulos que so encaminhados eletronicamente, a cada trs meses,
para a base de dados matriz para incluso no CDSR. Uma variao do ModMan
utilizado pelas outras entidades da Colaborao Cochrane para preparar seus
mdulos para o CDSR.
Nmero necessrio para tratar (Number needed to treat - NNT). O nmero
de pacientes que precisa ser tratado para prevenir um desfecho desfavorvel. o
inverso da diferena de risco.
Padro ouro (Gold standard). Mtodo, procedimento ou medida que amplamente aceito como sendo o melhor disponvel, contra o qual novas intervenes
devem ser comparadas. particularmente importante em estudos de acurcia de
testes diagnsticos. Por exemplo, a busca manual usada algumas vezes como
padro-ouro para a identificao de ensaios clnicos, em comparao com buscas
eletrnicas de bases de dados como MEDLINE.
Pareamento (Paired design). Estudo em que participantes ou grupos so pareados (e.g. com base em fatores prognsticos) e um membro de cada par alocado
para o grupo experimental (interveno) e outro para o grupo controle.
Placebo (Placebo). Substncia ou procedimento inativo administrado ao doente, geralmente para comparar seus efeitos com aqueles de uma droga ou outra
interveno real. Algumas vezes usado para benefcio psicolgico do doente, por
fazer com que este acredite que est recebendo o tratamento. Placebo usado em
ensaios clnicos para mascarar as pessoas em relao sua alocao de tratamento. Os placebos devem ser indistinguveis da interveno ativa para assegurar o
mascaramento adequado.
Poder estatstico (Statistical power). a probabilidade de que a hiptese
de nulidade seja rejeitada se ela for realmente falsa. Em estudo de efetividade de
intervenes em sade, o poder estatstico a medida da certeza de evitar uma
concluso falso-negativa de que uma interveno no efetiva quando na verdade ela efetiva. O poder de um estudo determinado pelo seu tamanho (nmero
de participantes), pelo nmero de eventos (e.g. acidentes vascular cerebral), ou
pelo grau de variao de um desfecho contnuo (como peso), pelo tamanho do
efeito que se acredita ser importante (e.g. a menor diferena de desfechos entre
162
Anexo II
o grupo de interveno e os controles que considerada importante), e o quanto

se deseja evitar uma concluso falsamente positiva (o ponto de corte usado para
significncia estatstica.
Ponto estimado (Point estimate). Resultados (e.g. mdia, diferena ponderada, razo de chances, risco relativo ou diferena de riscos) obtidos em uma amostra
(um estudo ou uma metanlise) que so usados como a melhor estimativa do que
verdadeiro para a populao relevante da qual foi tirada a amostra. Um intervalo
de confiana a medida da incerteza (devida ao acaso) associada com aquela
estimativa.
Preciso (Precision). 1. Uma medida da possibilidade de erros aleatrios nos
resultados de um estudo, metanlise ou medida. Intervalos de confiana ao redor
da estimativa de efeito para cada estudo so medidas de preciso, assim como o
peso atribudo aos resultados de cada estudo em uma metanlise (geralmente o inverso da varincia da estimativa do efeito), isto , o grau em que um estudo influencia a estimativa geral de efeito em uma metanlise determinado pela preciso de
sua estimativa de efeito individual. 2. A proporo de citaes relevantes localizadas
usando uma estratgia de busca especfica, (i.., o nmero de estudos relevantes
que preenchem os critrios de incluso para um registro de ensaios clncios ou uma
reviso) dividido pelo nmero total de citaes encontradas.
Prevalncia (Prevalence). Nmero de casos existentes de uma doena ou condio em particular, em uma determinada populao, em um determinado perodo
de tempo.
Processo de julgamento (Referee process). Sistema pelo qual uma reviso
chega a editores e grupos externos com reconhecida experincia sobre seu contedo metodologia ou outros aspectos. Essas pessoas so s vezes chamadas de
revisores ou julgadores externos.
Projeto de reviso (Review protocol). Ver projeto
Projeto ou protocolo. (Protocol). Plano ou sequncia de etapas a ser seguido
em um estudo. Um projeto de reviso sistemtica deve descrever a justificativa para
a reviso, os objetivos e os mtodos que sero usados para localizar, selecionar e
avaliar criticamente os estudos.
Qualidade (Quality). Ver qualidade metodolgica.
Qualidade metodolgica (Methodological quality, synonyms: validity, internal validity). Medida em que o desenho e a conduo de um estudo podem
ter contribudo para prevenir erros sistemticos (vieses). Variaes na qualidade
podem explicar variaes nos resultados de estudos includos em uma reviso sistemtica. Ensaios mais rigorosamente planejados (com melhor qualidade) tendem
163
a fornecer resultados que so mais prximos da verdade. Ver tambm validade

externa, validade.
Randomizao (Randomisation, spelled randomization in US English). Mtodo usado para gerar uma sequncia de alocao aleatria, como, por exemplo,
o uso de tabelas de nmeros randmicos ou sequncias randmicas geradas por
computador. O mtodo de randomizao deve ser diferenciado do sigilo de alocao por causa do risco de vis de seleo, que existe, apesar do uso de randomizao, se no houver sigilo adequado da alocao. Por exemplo, uma lista de
nmeros randmicos pode ser usada para randomizar os participantes, mas se a
lista estiver aberta para os indivduos responsveis pelo recrutamento e alocao
dos participantes, esses indivduos podem influenciar o processo de alocao, voluntria ou involuntariamente.
Randomizao estratificada (Stratified randomisation). Em qualquer ensaio
randomizado desejvel que os grupos de comparao sejam to semelhantes
quanto possvel no que diz respeito s caractersticas dos participantes que possam
influenciar a resposta interveno. A randomizao estratificada usada para garantir que nmeros iguais de participantes com uma caracterstica que se acredita
que influencie o prognstico ou a resposta interveno sero alocados para cada
grupo de comparao. Por exemplo, em um ensaio de mulheres com cncer de
mama, pode ser importante ter nmeros semelhantes de mulheres na pr e ps menopausa em cada grupo de tratamento. A randomizao estratificada feita atravs
de randomizaes separadas (frequentemente usando randomizao por permuta
de blocos) para cada estrato, ou usando minimizao.
Randomizao por permutao de blocos (Random permuted blocks). Mtodo de randomizao que garante que, em qualquer ponto do ensaio, nmeros
aproximadamente iguais de participantes tenham sido alocados para todos os grupos de comparao. A permutao de blocos frequentemente usada em combinao com a randomizao estratificada.
Razo de chances (OR) [Odds ratio (OR)]. Razo entre a chance de um
evento ocorrer em um grupo experimental (de interveno) e a chance de ocorrer
em um grupo controle. Chance a razo do nmero de pessoas com um evento
sobre o nmero sem o evento. Assim, se um grupo de 100 pessoas, 20 pessoas
tiveram o evento e 80 no tiveram, a chance de ocorrer o evente nesse grupo seria
20/80 ou 0,25. Uma razo de chances igual a 1 indica que no h diferenas entre os grupos comparados. Para desfechos indesejveis, uma razo de chances
(OR) menor que 1 indica que a interveno foi efetiva em reduzir o risco daquele
desfecho. Quando a taxa de eventos pequena, a razo de chances muito semelhante ao risco relativo.
164
Anexo II
RCT. Ver ensaio controlado randomizado

Rede Cochrane de Consumidores (Cochrane Consumer Network). Entidade
registrada dentro da Colaborao Cochrane, responsvel pela coordenao e facilitao da participao de consumidores na Colaborao.
Reference Manager. Programa de computador desenhado para gerenciar referncias bibliogrficas. s vezes erroneamente mencionado como RefMan. Exemplos de outro programas semelhantes so Papyrus e ProCite.
Registro Cochrane de Ensaios Clnicos Controlados (Cochrane Controlled
Trials Register - CCTR). Base de dados de referncias de ensaios controlados em
cuidados sade. Grupos Cochrane e outras organizaes contribuem com seus
registros especializados, e estes, juntamente com referncias de ensaios clnicos
identificados no MEDLINE e outras fontes, formam o registro CENTRAL de estudos.
Os estudos presentes no CENTRAL so submetidos a controle de qualidade para
que apenas registros de ensaios clnicos controlados randomizados ou ensaios clnicos controlados sejam includos no CCTR.
Registro de ensaios clnicos (Trials register). Na Colaborao Cochrane, esta
uma base de dados de referncias bibliogrficas para ensaios randomizados controlados e ensaios clnicos controlados relevantes para um Grupo Colaborativo de
Reviso ou Campo, mantida na base editorial. Programas de computador como o
ProCite ou o Reference Manager so usados para gerenciar a base de dados. Uma
vez identificado um artigo sobre um ensaio relevante, ele fotocopiado, codificado
e includo no registro. Sempre que possvel, os artigos de ensaios relevantes so
transferidos diretamente para o registro a partir de uma base de dados eletrnica,
como o MEDLINE. Informaes sobre ensaios no publicados ou em andamento
tambm esto includas em registros de ensaios clnicos.
Regresso logstica (Logistic regression). A regresso logstica usada para
investigar a relao entre uma taxa de eventos ou proporo e um conjunto de
variveis independentes. Em revises sistemticas pode ser usada para explorar a
relao entre caractersticas chave dos estudos includos e os resultados (efeitos
observados) para cada estudo.
Relato de caso, sinnimos: histrico de caso, relato de experincia, relato
de caso nico. (Case study, synonyms: anecdote, case history, single case
report). Estudo observacional, no controlado, envolvendo uma interveno e um
desfecho para uma nica pessoa (ou outra unidade).
Relator externo (External peer reviewer of a Cochrane Review). Pessoa com
relevante conhecimento sobre o tema ou metodologia ou experincia prtica que
examina criticamente revises em sua rea de especializao.
165
Reprodutibilidade (Reliability). Refere-se ao grau em que os resultados obtidos por um procedimento de medida ou aferio podem ser reproduzidos. A falta de
reprodutibilidade pode surgir a partir de divergncias entre observadores ou instrumentos de medio ou pela instabilidade do atributo que est sendo medido.
Review Manager (RevMan). Programa de computador desenvolvido para a
Colaborao Cochrane para auxiliar revisores no preparo de Revises Cochrane.
Os revisores entram com seus protocolos e revises diretamente no RevMan, de
onde estes podem ser importados para o ModMan pelo coordenador de um Grupo
Colaborativo de Reviso, para incluso na base de dados central e no CDSR como
parte do mdulo editado pelo Grupo.
Reviso (Review). 1. Uma reviso sistemtica. 2. Um artigo de reviso da literatura mdica que resume diversos estudos diferentes e pode tirar concluses sobre
uma interveno em particular. Artigos de reviso frequentemente no so sistemticas. 3. Julgar ou avaliar um artigo.
Reviso Cochrane (Cochrane Review). Uma Reviso Cochrane um resumo sistematizado, atualizado de evidncias confiveis de benefcios e riscos de
cuidados sade. As Revises Cochrane tm o objetivo de auxiliar as pessoas
a tomar decises na prtica. Para uma reviso ser chamada uma Reviso Cochrane, ela deve fazer parte da base de dados central mantida pela Colaborao Cochrane. A base de dados central composta dos mdulos de revises
submetidas pelos Grupos Colaborativos de Reviso (CRGs) registrados junto
Colaborao Cochrane. As revises que fazem parte dos mdulos que compe
a base de dados central so avaliadas pela equipe editorial do CRG, como est
descrito no mdulo do CRG. Os revisores seguem as orientaes publicadas no
Guia Cochrane de Revisores. Os mtodos especficos usados em uma Reviso
Cochrane so descritos no texto da reviso. As Revises Cochrane so preparadas usando o programa de computador Review Manager, tambm conhecido
como RevMan, fornecido pela Colaborao, e seguem um formato estruturado
que est descrito no Handbook.
Reviso sistemtica (Systematic review, synonym: systematic overview). Reviso de estudos com uma pergunta claramente formulada, que usa
mtodos sistemticos e explcitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes. Mtodos estatsticos (metanlise) podem ou no
ser usados para analisar e sumarizar os resultados dos estudos includos. Ver
tambm Reviso Cochrane.
Revisor (Reviewer). Algum responsvel por preparar e, no caso das Revises
Cochrane, manter atualizada uma reviso sistemtica. O termo revisor tambm
s vezes usado para fazer referncia a um revisor externo ou julgador.
166
Anexo II
Risco relativo - RR, sinnimo: razo de risco. (Relative Risk RR, synonym:
risk ratio). Razo entre o risco identificado no grupo de interveno e o risco no
grupo controle. O risco (proporo, probabilidade ou taxa) a razo entre o nmero
de pessoas com um evento em um grupo e o total de pessoas no grupo. Um risco
relativo de valor 1 indica que no h diferena entre os grupos de comparao. Para
desfechos indesejveis, um RR menor que 1 indica que a interveno foi efetiva em
reduzir o risco daquele desfecho.
Seguimento (Follow-up). Aferio de desfechos de uma interveno em um ou
mais momentos depois do fim da interveno.
Seleo randomizada, sinnimo: amostragem randomizada. (Random selection, synonym: random sampling). Mtodo de obteno de um grupo de pessoas, representativo e sem tendenciosidades, a partir de uma populao maior.
A seleo randomizada no relacionada com a alocao de participantes para
grupos de comparao, usada com frequncia em estudos cruzados e estudos de
coorte. Raramente usada em ensaios clnicos controlados. Entretanto, em relatos
de ensaios antigos, o termo usado ocasionalmente, ao invs de alocao randmica ou randomizao.
Srie de casos (Case series). Estudo observacional no controlado envolvendo
uma interveno e desfecho em mais de uma pessoa.
Sigilo da alocao (Concealment of allocation). Processo usado para prevenir o conhecimento antecipado da alocao de grupos em um ensaio randomizado controlado, que deve ser visto como distinto do mascaramento. O processo
de alocao deve ser independente de qualquer influncia do indivduo que faz a
alocao, o que obtido designando-se como responsvel pelo processo de randomizao algum que no participe do recrutamento de participantes, por exemplo,
uma farmcia hospitalar ou um escritrio central. O uso de mtodos de alocao
como data de nascimento ou nmero de registro de casos (ver alocao quaserandomizada) sujeito manipulao. Mtodos de alocao adequados incluem:
esquemas de randomizao centralizados, esquemas de randomizao controlados por uma farmcia, recipientes numerados ou codificados contendo cpsulas de
aparncia idntica. Os recipientes numerados devem ser administrados sequencialmente e as alocaes guardadas em arquivos protegidos; em envelopes opacos,
selados e numerados sequencialmente.
Tabela 2 x 2 (Fourfold table, synonym: 2x2 table). Tabela de contingncia com
duas linhas e duas colunas usada em ensaios para comparar desfechos dicotmicos, como a morte/sobrevivncia, entre um grupo de interveno e um controle ou
entre dois grupos de interveno.
167
Tamanho do efeito (Effect size). 1. Termo genrico para a estimativa do efeito

em um estudo. 2. Medida adimensional de efeito que tipicamente usada para dados contnuos quando escalas diferentes so usadas para medir um desfecho (e.g.
para medir dor). Geralmente definido como a diferena de mdias entre os grupos
de interveno e de controle, dividida pelo desvio padro do controle ou de ambos
os grupos.
Taxa de eventos (Event rate). Proporo de participantes em um grupo em que
um evento observado. Assim se entre 100 participantes, o evento (e.g. um AVC)
observado em 32, a taxa do evento 0,32.
Teorema de Bayes (Bayes theorem). Teorema usado para obteno da probabilidade da ocorrncia de uma condio em um grupo de pessoas com alguma caracterstica (e.g. expostos a uma interveno de interesse ou com um resultado especfico
em um teste diagnstico), com base na atualizao da taxa geral daquela condio (a
probabilidade prvia) partir de resultados de testes diagnsticos.
Teste de associao (Test of association). Ver confiana estatstica.
Teste de Breslow-Day (Breslow-Day test). Teste estatstico para a homogeneidade de razes de chances.
Teste F, sinnimo: teste de razo de varincias. (F-test, synonym: variance ratio
test). Teste estatstico da hiptese de que duas varincias populacionais so iguais.
Teste Mantel-Haenszel (Mantel-Haenszel test). Teste do qui-quadrado resumido para dados estratificados, usado quando se coletam dados para confundimento.
Em metanlise, o teste de Mantel-Haenszel usado para analisar dados estratificados (agrupados) por estudo.
Teste qui-quadrado (Chi-square test). Qualquer teste estatstico baseado na
comparao de um teste estatstico com uma distribuio qui-quadrado. O teste de
Mantel-Haenszel um exemplo bem conhecido de teste de qui-quadrado.
Teste t, sinnimo: teste t de Student. (t-distribution, t-test, synonym: Student
t-test). Hiptese estatstica derivada de uma distribuio t, de variveis randmicas independentes, cujo numerador uma varivel randmica padronizada pela
normal e o denominador a raiz quadrada positiva do quociente de uma varivel
randmica, que obedece a distribuio de qui-quadrado, e seu nmero de graus de
liberdade. O teste t usa a distribuio t para testar se duas mdias diferem significativamente ou para testar regresso linear ou coeficientes de correlao.
Triplo cego (Triple blind, synonym: triple masked). Uma expresso que s
vezes usada para indicar que o conhecimento de que participantes do estudo esto
em cada grupo de comparao mantido em segredo para o estatstico que faz a
168
Anexo II
anlise, assim como para os participantes e para os investigadores. Ver tambm

cego, duplo-cego.
Unidade de alocao (Unit of allocation). Unidade designada para as intervenes alternativas que esto sendo investigadas em um ensaio. Mais comumente, a
unidade ser um indivduo, mas, em alguns ensaios, um grupos de pessoas. Isto
feito para evitar contaminao, ou por convenincia. As unidades podem ser, por
exemplo, hospitais ou comunidades. Em outros ensaios, a unidade pode ser uma
parte do corpo (como o olho direito ou esquerdo).
Usurios da reviso (Users of reviews). Doentes, profissionais da rea da sade ou
mentores de polticas de sade que utilizam a reviso para tomar decises sobre cuidados em sade e pesquisadores na deciso de conduzir ou planejar novas pesquisas.
Validade, sinnimo: validade interna. (Validity, synonym: internal validity).
Validade o grau em que um resultado (de uma medida ou estudo) provavelmente
verdadeiro e livre de vieses (erros sistemticos). Validade tem diversos outros
significados, geralmente acompanhados de uma palavra ou frase qualificadora,
por exemplo, no contexto de medidas, expresses como validade de construo,
validade de contedo e validade de critrio so usadas. A expresso validade
interna algumas vezes usada para distinguir validade (o grau em que efeitos
observados so verdadeiros para a populao estudada) de validade externa ou
generalizao (o grau em que os efeitos observados em um estudo representam
verdadeiramente o que pode ser esperado em uma populao alvo, alm da populao includa no estudo).
Validade do estudo (Study validity). Ver validade.
Validade externa, sinnimos: generalizao, relevncia, extrapolao.
(External validity, synonyms: external validity, generalisability, relevance,
transferability). O grau em que os resultados de uma observao continuam verdadeiros em outras situaes. Ver tambm validade.
Validade interna (Internal validity). Ver validade.
Valor de p (p-value). Probabilidade (variando de zero a um) de que os resultados
observados em um estudo (ou resultados mais extremos) possam ter ocorrido por
acaso. Em uma metanlise o valor de p para o efeito geral avalia a significncia estatstica geral da diferena entre os grupos de interveno, enquanto que o valor de
p para a heterogeneidade estatstica avalia a significncia estatstica das diferenas
entre os efeitos observados em cada estudo.
Varincia (Variance). Medida da variao observada em um conjunto de observaes, definida pela soma dos quadrados dos desvios da mdia, dividida pelo
nmero de graus de liberdade em um conjunto de observaes.
169
Variveis categricas (Ordinal data). Dados que so classificados em mais

de duas categorias, onde existe uma ordem natural, crescente ou decrescente,
entre essas categorias; por exemplo, no fumantes, ex-fumantes, fumantes leves
e fumantes pesados. Variveis categricas so frequentemente reduzidas a duas
categorias para simplificar a anlise e a apresentao, o que pode resultar em considervel perda de informao.
Variveis dicotmicas, sinnimo: dados binrios. (Dichotomous data,
synonym: binary data). Observaes com duas categorias possveis, tais como,
morto ou vivo, fumante ou no fumante, presente ou ausente.
Varivel (Variable). Qualquer quantidade que varia. Um fator que pode ter diferentes valores
Varivel contnua (Continuous data). Dados que tm potencialmente um nmero
infinito de valores possveis, seguindo uma continuidade. Altura, peso e presso arterial so exemplos de variveis contnuas.
Varivel indireta, sinnimos: varivel ou desfecho intermedirio, desfecho
indireto. (Surrogate endpoints, synonym: intermediary outcomes; surrogate
outcomes). Medidas de desfecho que no so de importncia direta para a prtica,
mas que se acredita que representem os desfechos realmente importantes, por
exemplo, a medida da presso arterial pode no ter importncia direta para uma doena, mas usada frequentemente como um desfecho em ensaios clnicos por ser
um fator de risco para acidente vascular cerebral e ataques cardacos. Desfechos
indiretos so, com frequncia, marcadores fisiolgicos ou bioqumicos que podem
ser medidos com relativa facilidade e rapidez. So considerados preditivos de desfechos clnicos importantes, sendo usados frequentemente quando a observao
dos desfechos clnicos exige longo seguimento.
Vis (Bias). Erro ou desvio sistemtico nos resultados ou inferncias. Em estudos de cuidados em sade, vieses podem surgir de diferenas sistemticas nos
grupos de comparao (vis de seleo), do cuidado administrado aos participantes
(que deve ser igual para todos os grupos) ou da exposio a outros fatores alm da
interveno de interesse (vis de conduo), de perdas ou excluses de pessoas
includas no estudo (vis de seguimento), de como os desfechos so verificados
(vis de deteco ou de diagnstico). A presena de vieses nem sempre implica que
os investigadores desejam obter algum resultado em particular, isso , esse conceito difere do uso convencional da palavra, no qual vis ou tendenciosidade implica
em um ponto de vista devido a um partidarismo.
Vis de conduo (Performance bias). Diferenas sistemticas no cuidado
oferecido, em relao interveno que est sendo avaliada. Por exemplo, se os
doentes sabem que esto no grupo controle, eles podem ter maior tendncia a usar
170
Anexo II
outras formas de tratamento; doentes que sabem que esto no grupo experimental
(interveno) podem ter efeito placebo e os prestadores de cuidados podem tratar
os doentes de maneira diferente de acordo com o grupo em que esto. O mascaramento dos participantes de estudos (tanto recipientes como prestadores de cuidados) usado para prevenir o vis de conduo.
Vis de mensurao, sinnimo: vis de diagnstico. (Detection bias,
synonym: ascertainment bias). Diferenas sistemticas entre os grupos de comparao na maneira como os desfechos so medidos, verificados ou diagnosticados.
Vis de publicao (Publication bias). Vis na literatura publicada. Estudos
em que a interveno no se demonstra efetiva algumas vezes no so publicados.
Devido a isto, revises sistemticas que no conseguem incluir estudos no publicados podem superestimar o verdadeiro efeito de uma interveno.
Vis de seguimento (Attrition bias). Diferenas sistemticas entre os grupos
de comparao, por perdas ou excluses de resultados de um estudo. Por exemplo, doentes podem desistir de um estudo por causa dos efeitos colaterais de uma
interveno. A excluso desses pacientes da anlise pode resultar em uma superestimativa da efetividade da interveno.
Vis de seleo (Selection bias). 1. Na determinao da validade de estudos
de intervenes de cuidados de sade, o vis de seleo diz respeito a diferenas
sistemticas entre os grupos de comparao em relao ao prognstico ou resposta ao tratamento. Alocao randmica, com sigilo de alocao adequado pode
proteger contra o vis de seleo. A opo de deixar a escolha de quem receber
interveno de interesse a critrio dos provedores e dos recebedores dos cuidados
propensas ao vis, pois decises a respeitos de cuidados de sade podem ser
influenciadas pelo prognstico e pela resposta ao tratamento. 2. O termo vis de
seleo usado algumas vezes para descrever um erro sistemtico em revises,
nos critrios para selecionar estudos para incluso. O vis de publicao um
exemplo desse tipo de vis de seleo. 3. O termo vis de seleo por confundimento tambm usado algumas vezes para descrever uma diferena sistemtica
nas caractersticas entre aqueles (indivduos ou estudos) que foram selecionados e
os que no o foram, o que afeta a generalizao (validade externa) de um estudo,
mas no sua validade interna.
Glossary acknowledgements
This glossary was originally compiled by Ruth Jepson (Menstrual Disorders and
Subfertility Group) and Jini Hetherington (Collaboration Secretariat) with help from
Hilda Bastian (Consumer Network), Liz Chalker (Acute Respiratory Infections Group),
Iain Chalmers (UK Cochrane Centre), Jon Deeks (Centre for Statistics in Medicine,
171
Oxford, UK), Cindy Farquhar (Menstrual Disorders and Subfertility Group), Monica Fischer (Nordic Cochrane Centre), Gerry Fowkes (Peripheral Vascular Diseases
Group), Helen Handoll (Musculoskeletal Injuries Group), Emma Harvey (Cochrane Collaboration on Effective Professional Practice), Carol Lefebvre (UK Cochrane
Centre), Reive Robb (Infectious Diseases Group), Rochelle Seifas (Schizophrenia
Group), Bev Shea (Musculoskeletal Group), and Mark Starr (Update Software); and
initial secretarial support from Hazel Dunn (Peripheral Vascular Diseases Group).
The glossary has also made use of the following publications
Cooper H, Hedges LV. The Handbook of Research Synthesis. New York: Russell
Sage Foundation, 1993.
NHS Centre for Reviews and Dissemination. Undertaking Systematic Reviews of
Research on effectiveness (CRD Report 4). York: The University of York, 1996.
Jepson R, Hetherington J. Glossary of terms in the Cochrane Collaboration. Available in: The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. Oxford: Update Software, 1996, Issue 3. Updated quarterly. Available from: BMJ Publishing
Group, London
Last JM (ed). A Dictionary of Epidemiology. 2nd ed. New York: Oxford University
Press, 1988.
Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman & Hall,
1991.
Goodman C. Literature searching and evidence interpretation for assessing health care practices. Stockholm: SBU, 1993.
Sackett DL. Bias in analytic research. J Chronic Dis 1979; 32:51-63.
172
173
Anexo II
anexo iII
Anexo III
Anexo III: RECURSOS ELETRNICOS PARA BUSCA DE

PESQUISAS CIENTFICAS
1. Mquinas de Busca (search engines)
(Lopes, 1998)
Uma mquina de busca, tambm chamada de motor de busca, motor de pesquisa, mecanismo de busca ou, simplesmente, buscador um sistema de software
projetado para encontrar informaes armazenadas em um sistema computacional
a partir de palavras-chave, indicadas pelo usurio, de uma maneira rpida e eficiente. uma base de dados, contendo vrios endereos de pginas da rede mundial.
Os motores de busca surgiram logo aps o aparecimento da internet, como um
sistema capaz de encontrar qualquer informao na rede mundial de computadores, apresentando resultados de uma forma organizada. Diversas empresas se desenvolveram, chegando algumas a valer milhes de dlares.
Periodicamente, as mquinas de busca atualizam seus dados, interceptando
os endereos de novas pginas da Internet, atravs de programas denominados
spiders (aranhas), robots (robs) ou crawlers (rastreadores), capazes de
explorar a rede inteira (Lopes, 1998). Algumas, como a AltaVista, renovam suas
bases de dados a cada 24 horas. Outras permanecem meses sem uma nica
renovao.
A preciso das buscas nas mquinas varivel, dependendo do sistema que
utilizam para indexar os sites. Algumas exploram apenas os nomes das pginas,
enquanto que outras avaliam o texto integral dos sites, indexando cada palavra
encontrada.
175
Existem diversas mquinas de busca em endereos gratuitos na Internet, nas

quais possvel realizar buscas de tpicos especficos distribudos teoricamente
em qualquer ponto da rede mundial.
Principais mquinas de busca na
Internet
Endereo na Internet
AltaVista
http://www.altavista.com/
Excite
http://www.excite.com/
HotBot
http://www.hotbot.com/
Lycos
http://www.lycos.com/
WebCrawler
http://webcrawler.com/
Yahoo
http://www.yahoo.com
Mquina de busca de textos cientficos
Endereo na Internet
Google scholar
http://scholar.google.com/advanced_scholar_search)
Highwire
http://highwire.stanford.edu/cgi/search/
Scirus
http://www.scirus.com/srsapp/
2. Bases de Dados Bibliogrficos

Bases de dados bibliogrficos so verses eletrnicas de colees de dados
estruturados, que podem ser acessadas e manipuladas facilmente.
MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online)
a base de dados bibliogrficos da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados
Unidos da Amrica (US National Library of Medicine - NLM). Contm mais de 17
milhes de referncias de artigos de jornais cientficos, com maior concentrao
em biomedicina, mas contm tambm artigos nas reas de medicina veterinria,
farmacologia, odontologia, entre outros.
Um recurso interessante do MEDLINE a indexao atravs de descritores especficos do sistema, chamados MeSH, Esses descritores so arranjados de forma
alfabtica e hierrquica, permitindo a identificao de artigos que utilizem diferentes
termos para um mesmo conceito (definido por um nico termo descritor, o MeSH).
O acesso on-line, gratuito, pode ser feito atravs do servio do PubMed e do
NLMGateway.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
http://gateway.nlm.nih.gov/gw/Cmd
176
Anexo III
O AGRICOLA (AGRICultural OnLine Access) um banco de dados bibliogrficos da rea de agropecuria e disciplinas relacionadas, incluindo sade animal e
vegetal, entomologia, solo, recursos hdricos, economia agrcola, engenharia agrcola, produtos agrcolas, prticas alternativas de produo, alimentao e nutrio.
Foi criado em 1970 pela National Agricultural Library (NAL), em cooperao com
outras instituies, possui documentos produzidos desde o sculo 16 at a presente data.
http://agricola.nal.usda.gov
O banco CAB International, desenvolvido pelo Centre for Agricultural Bioscience
International, contm registros de mais de 9.000 documentos (revistas cientficas,
livros e apresentaes em congressos) sobre temas em agropecuria, ambiente,
medicina veterinria e nutrio.
http://www.cabi.org/home.asp
O EMBASE (Excerpta Medica) cobre a literatura biomdica e farmacutica.
produzida pela Elsevier Science e indexa mais de 4.000 peridicos, contendo mais
de 9 milhes de registros.
http://www.embase.com/search
O FSTA (Food Science & Technology Abstracts) promove o acesso literatura na rea de alimentos. Cobre 1800 revistas cientficas, bem como livros, apresentaes em eventos cientficos, legislaes.
http://www.foodsciencecentral.com/
INGENTA Library Gateway um banco de dados para busca, com mais de 11
milhes de referncias, de 25.000 revistas cientficas.
http://www.ingenta.com
BIOSIS (Biological Abstracts) permite o acesso a cerca de 6.000 revistas cientficas, da rea de agricultura, bioqumica, ecologia, imunologia, microbiologia, neurocincias, farmacologia, biotecnologia, sade pblica e toxicologia
http://thomsonreuters.com/products_services/science/science_products/scholarly_research_analysis/research_discovery/biological_abstracts
BIOSIS Previews uma base de dados muito abrangente para as pesquisas
bibliogrficas nas reas biomdica e biologia. Indexa artigos de mais de 5.000 peridicos, assim como outro tipo de literatura publicada. Inclui o contedo do Biological
Abstracts de 1969 at o presente.
http://thomsonreuters.com/products_services/science/science_products/
scholarly_research_analysis/research_discovery/biosis_previews
177
ISI Web of Knowledge uma plataforma integrada do Institute for Scientific

Information (ISI), com contedo de alta qualidade e ferramentas para acessar e
analisar informaes cientficas.
O Institute for Scientific Information oferece uma cobertura abrangente da mais
importante e influente pesquisa realizada em todo o mundo. Atualmente, a base de
dados ISI compreende mais de 16 mil ttulos de revistas, livros e anais de congressos internacionais nas reas de cincias, cincias sociais, artes e humanidades.
http://isiwebofknowledge.com/
LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Cincias da Sade)
o Sistema Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade.
Indexa aproximadamente 637 peridicos da regio, a partir do ano de 1982.
http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/cys/?IsisScript=iah/iah.
xis&base=LILACS&lang=p
WEB OF SCIENCE (WoS) produzido pelo Institute for Scientific Information
(ISI), agrega informaes sobre artigos publicados, a partir de 1945, em mais de
8.400 peridicos de todas as reas do conhecimento. Alm de ser um poderoso instrumento de pesquisa bibliogrfica, a WoS permite o acompanhamento do processo
de propagao das informaes cientficas.
http://thomsonreuters.com/products_services/science/science_products/
scholarly_research_analysis/research_discovery/web_of_science
3. Bibliotecas Virtuais
Uma Biblioteca Virtual um servio de informao mantido no ambiente virtual
(sem infra-estrutura fsica) que organiza documentos eletrnicos (formato digital),
textos e outras mdias, acessados distncia, via WEB. As Bibliotecas Virtuais Temticas renem materiais e informaes sobre determinada rea do conhecimento.
BVS - Biblioteca Virtual em Sade
A BVS uma coleo descentralizada e dinmica de fontes de informao que
tem como objetivo o acesso equitativo ao conhecimento cientfico em sade.
A BVS resultado de um trabalho cooperativo, para fortalecer o fluxo de informao cientfico-tcnica em sade na Amrica Latina e Caribe, sob a liderana da
Organizao Pan-Americana da Sade, atravs da BIREME.
http://www.bireme.br/php/index.php
BVS-FOS - Biblioteca Virtual em Inocuidade de Alimentos
Desenvolvida pelo Programa de Sade Pblica Veterinria da Organizao PanAmericana da Sade, a BVS-FOS organiza e disponibiliza informaes sobre os
178
Anexo III
diversos temas da segurana dos alimentos.

http://bvs.panalimentos.org/php/indpor exemplo,php
4. Portais de revistas cientficas

O portal de acesso livre da CAPES disponibiliza peridicos com textos completos, bases de dados referenciais com resumos, patentes, teses e dissertaes,
estatsticas e outras publicaes de acesso gratuito na Internet.
http://acessolivre.capes.gov.br/
A BVS tambm possui um portal de revistas: o Portal de revistas cientficas em
Sade BVS.
http://portal.revistas.bvs.br/main.php?home=true&lang=pt
5. Universidades
Diversas faculdades, universidades e centros de pesquisas possuem bancos
de dados com pesquisas, teses e dissertaes. A produo acadmica tambm
pode ser identificada em bases de fundaes de fomento (por exemplo, FAPESP e
CAPES).
Banco de teses da Universidade de So Paulo
http://www.teses.usp.br/acervo.php
Biblioteca Digital de Teses e Dissertaes - Universidade Federal do Rio Grande do Sul
http://www.biblioteca.ufrgs.br/bibliotecadigital/
Biblioteca Digital de Teses e Dissertaes - Universidade Federal de So Carlos
http://www.bdtd.ufscar.br/
Biblioteca Digital de Teses e Dissertaes - Universidade Estadual de Campinas
http://libdigi.unicamp.br/
Biblioteca Digital de Teses e Dissertaes Fundao de Amparo a Pesquisa
do Estado de So Paulo (FAPESP )
http://www.bv.fapesp.br/php/level.php?lang=pt&component=17
Banco de teses da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel
Superior (CAPES)
http://www.capes.gov.br/servicos/banco-de-teses
179
6. Fontes eletrnicas de estudos internacionais em andamento

Current Controlled Trials
http://www.controlled-trials.com
UK National Research Register
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4075210
The inventory of Canadian Agri-Food Research (ICAR)
http://ontarioandnunavut/hpcb/ontregions.nsf/Introduction?OpenForm
The United States Department of Agriculture (USDA)
http//www.ars.usda.gove/research/projects.htm
TEKTRAN
Informaes sobre estudos publicados e em vias de publicao desenvolvidos
pelo Agricultural Research Service (ARS).
http://www.nalusda.gov//ttic/tektran/tektran.html
Current Research Information System (CRIS)
http://cris.csrees.usda.gov/
Thesis Canada Portal National Library of Canada.
http://www.collectionscanada.ca/thesescanada/index-e.html
The universal index of doctoral dissertations in progress
http://www.phddata.org/
ProQuest Digital Dissertations. UMIs Dissertation
http://wwwlib.umi.com/cresearch/gateway/main
180
181
Anexo III
anexo iv
Anexo IV
ANEXO IV: ESTRATGIAS DE BUSCA*

Baseado no Curso Estratgias de busca, seleo e anlise de informao
cientfica em sade mental
Coordenao: PROFA DRA DENISE RAZZOUK
Universidade Federal de So Paulo Departamento de Psiquiatria
http://www.unifesp.br/dpsiq/posgrad/cursos/denise/razzouk.htm
My ncbi account
O PubMed permite que o usurio abra uma conta gratuita para armazenar suas
estratgias e referncias (as estratgias do Mesh database, do Medline e todas as
referncias bibliogrficas encontradas).
possvel tambm configurar suas estratgias atravs de filtros (clicar em filters
na coluna esquerda da pgina e depois em Pubmed. Voc encontrar uma relao
completa dos recursos disponveis para configurar sua estratgia tais como artigos
de reviso, apenas artigos de ensaio clinico).
Antes de fazer as suas estratgias, faa sempre o seu login no My NCBI para depois salv-las na sua conta, caso contrrio o Pubmed no salvar a sua estratgia
se voc fizer o login aps a estratgia.
Pergunta da reviso
Aps a elaborao da pergunta da reviso (descrita no captulo 4), possvel
identificar as variveis principais que faro parte da estratgia. H sempre uma VARIVEL DEPENDENTE (a varivel principal) e uma ou mais VARIVEIS INDEPENDENTES (que podem estar relacionadas ou influenciam a varivel dependente).
Qual a eficincia da lavagem das mos com sabo para reduzir o

risco de diarrias entre crianas?
Doena: Gastroenterocolite Aguda (considerando os agentes etiolgicos Salmonella
spp; E.coli, Campylobacter spp, Shigella spp; Yersinia enterocoltica; Vibrio
parahaemolyticus, Clostridium difficile, Bacillus cereus).
Participantes: crianas, grupos escolares, comunidades
Interveno: lavagem das mos
Interveno de comparao: lavagem das mos sem sabo ou no lavar
Desfecho: diarria
Desenho de estudo: ensaio clnico randomizado (ideal), caso-controle
183
Busca das palavras-chave: o uso do MeSH

Para a identificao dos artigos nas bases de dados, necessrio definir quais
so os termos com que foram indexados.
H muita variabilidade na indexao dos artigos, o que dificulta a localizao das
referncias. Uma estratgia importante usar um ou mais meshterms.
Meshterms so descritores, palavras-chave ou tpicos, que englobam conceitos
mdicos ou biomdicos, utilizados pela U.S. National Library of Medicine na indexao
de artigos. Esses descritores ajudam muito na recuperao rpida da literatura, pois
se no forem usados, ser necessrio colocar na busca todos os termos relacionados ao assunto.
MeSH Terms esto organizados hierarquicamente em uma estrutura de rvore,
com os nveis superiores representando conceitos ou tpicos mais genricos. As
subdivises inferiores contm os assuntos mais especficos.
Porm, nem todos os temas que pesquisamos correspondem aos Meshterms.
Por exemplo, segurana dos alimentos ou food safety ainda no est indexado
como Meshterm. Nesses casos, preciso identificar termos prximos ao conceito,
que possam localizar artigos sobre segurana alimentar.
Procurando um termo no meshdata
Exemplo: Salmonelose
Para definir o MeSH, entrar no stio www.pubmed.gov

Selecionar no menu lateral MESHDATABASE.
a) Digitar um termo que represente um dos conceitos de sua pergunta.
b) Se o termo existir ou se este conceito foi catalogado por outro sinnimo aparecer uma lista de termos referentes sua busca.
184
Anexo IV
c) Veja as definies e verifique quantos termos so do seu interesse.

d) Voc pode clicar em quantos termos quiser e depois de selecion-los, enviando para o search box clicando no boto SEND TO (escolha OR se os termos
forem de um mesmo conceito).
e) Note que ao lado de cada termo voc tem o link. Se voc clicar no link ter
duas opes principais: PubMed e Major Topic Pubmed. A diferena entre eles
que no primeiro caso, todos os artigos que incluram em algum momento o
termo indexado sero localizados. No segundo caso, somente aqueles artigos
cujo tpico principal se refere a este termo indexado, sero selecionados, o que
restringir um pouco mais a sua estratgia.
Exemplo: Salmonelose
Digitando o termo Salmonelose:

The following term was not found in MeSH: salmonelose.
See Details. No items found.
Suggestions: Salmonelloses, Salmonella, Salmonellosis, Salmonidae, Salmon cp,
Salmo salar, Salmon pp, Salmolysin, Salmonids, Salmoniforme, More...
No foi identificado nenhum MeSH, pois nessa base os termos so indexados
em ingls e devem ser buscados nesse idioma. Mesmo assim, so apresentadas
opes. Optando por Salmonelloses, apresentada a definio:
185
Escolhendo um termo
Antes de selecionar o termo, clique sobre ele para observar os detalhes de onde
est indexado.
f) Observe que abaixo da definio do termo tem uma lista de especificadores
(subheadings).
g) Abaixo dos especificadores, h 2 outras opes:
Restrict search to Major Topic headings only (isto , restringe a busca para
artigos que tenham como tema central o termo escolhido).
Do not explode this term (com essa opo, os termos que esto na rvore,
embaixo de Salmonella Infections, no entrar na estratgia de busca).
h) Observe a rvore hierrquica dos termos: o que est embaixo do termo escolhido (Paratyphoid Fever, Salmonella Food Poisoning, Salmonella Infections, Animal,
Typhoid Fever) entrar na estratgia. Se quiser restringir a estratgia, retirando
186
Anexo IV
algum desses termos, aumentando a especificidade, desa de nvel na rvore

e selecione um ou mais termos especficos. A definio do termo ser mostrada.
i) Se for um termo mais adequado, clicar no box (selecionando o termo) e em
SEND TO (escolhendo AND, OR).
j) Repita o mesmo processo para os outros termos com conceitos diferentes e
monte sua estratgia com AND/OR.
k) Antes de pedir para realizar a busca, observe como ficou sua estratgia em
termos de lgica, abaixo do search box. Se tudo estiver correto, s clicar em
PubMed Search.
Operadores booleanos
A estratgia completada atravs da combinao dos termos, utilizando os chamados operadores booleanos ou lgicos.
AND - Interseo. Busca todos os registros onde ocorram simultaneamente os
termos indicados.
OR Unio. Busca todos os registros onde exista qualquer um dos termos
indicados;
NOT; AND NOT Excluso. O uso varia com a base utilizada. Busca registros
que possuam a palavra que precede o operador e excluam as palavras que
o sucedem.
O uso dos operadores booleanos NOT e AND NOT deve ser bem avaliado,
pois podem ser excludos resumos de interesse de maneira precipitada.
O sinal de parnteses usado para a unio de palavras que formam uma expresso (ex. Food Industry) e para se estabelecer a ordem de operao em uma
estratgia de pesquisa em que se usam operadores diferentes.
Quando um tema ou conceito possui diferentes palavras formadas por um mesmo radical, a busca facilitada atravs da truncagem do termo: utiliza-se um caracter aps o radical, para serem recuperadas as variaes de palavras que possuem o radical.
Exemplo: (diet*) identificar diet, dietary, and diets.
187
Exemplos de caracter usados nas bases para truncar termos:

Base de Dados
Caracter
Compendex
Ebsco (Blackwell)
Econlit
Gale Infotrac
OVID
Proquest
Scielo
Science Direct
Web of Science
Exemplos do uso de operadores
188
Operador
Exemplo
Resultado da busca
"AND"
'Diarrhoea' AND 'salmonella'
Identifica todos os documentos que tm as palavras

'Diarrhoea' e 'salmonella' mas no identifica os que
tm apenas uma dessas palavras. Restringe a busca.
"OR"
'Diarrhoea' OR 'salmonella'

'Diarrhoea' e 'salmonella' e tambm os que apenas
possuem uma dessas palavras. Amplia a busca.
"NOT"
'Diarrhoea' NOT 'salmonella'
Identifica todos os documentos que tm a palavra

'Diarrhoea' e no tem a palavra 'salmonella'.
"$"
'salmone$'

com o radical salmone por exemplo, salmonella,
salmonela, salmonelose, salmonellosis, salmonelosis.
Anexo IV
Filtros
Algumas estratgias muito eficazes j foram bem desenvolvidas para a busca
de determinados tipos de estudos. Por exemplo, para os estudos de prognstico,
de terapia, de teste diagnstico e etiologia. Estes recursos so chamados de filtros.
Podemos observar na tabela abaixo algumas destas estratgias:
Category
Optimized for
Sensitivity/
Specificity
PubMed equivalent
sensitivity
99%/74%
"randomized controlled trial" [PTYP] OR "drug therapy"

[SH] OR "therapeutic use" [SH:NOEXP] OR "random*"
[WORD]
specificity
57%/97%
(double [WORD] AND blind* [WORD]) OR placebo

[WORD]
sensitivity
92%/73%
"sensitivity and specificity" [MESH] OR "sensitivity"

[WORD] OR "diagnosis" [SH] OR "diagnostic use" [SH]
OR "specificity" [WORD]
specificity
55%/98%
"sensitivity and specificity" [MESH] OR ( "predictive"

[WORD] AND "value*" [WORD])
sensitivity
82%/70%
"cohort studies" [MESH] OR "risk" [MESH] OR ("odds"

[WORD] AND "ratio*" [WORD]) OR ("relative" [WORD] AND
"risk" [WORD]) OR "case" control*" [WORD] OR casecontrol studies [MESH]
specificity
40%/98%
"case-control studies" [MH:NOEXP] OR "cohort studies"

[MH:NOEXP]
sensitivity
92%/73%
"incidence" [MESH] OR "mortality" [MESH] OR "followup studies" [MESH] OR "mortality" [SH] OR prognos*
[WORD] OR predict* [WORD] OR course [WORD]
specificity
49%/97%
prognosis [MH:NOEXP] OR "survival analysis"

[MH:NOEXP]
Therapy
Diagnosis
Etiology
Prognosis
Extrado de The PubMed Clinical Queries Using Research Methodology Filters.
O uso dos filtros facilita a busca, rpido, eficaz, sensvel e especfico e pode
ser empregado para pesquisar informaes clnicas que se destinam aos mdicos
que tem como objetivo principal responder uma dvida ou buscar uma informao
atualizada. Os pesquisadores tambm podem utilizar este recurso, mas, devem formular outras estratgias de busca adequando-as ao seu interesse especfico, pois
alguns artigos no sero localizados pelos filtros.
189
anexo v
Anexo V
ANEXO V: Desenhos de estudos e nveis de

evidncia
Estudo Populacional (Estudos Ecolgicos)
Os estudos populacionais comparam a ocorrncia de uma doena ou condio
entre agregados de indivduos (por exemplo, populaes de pases, regies ou municpios) com graus diferentes de exposio a um determinado fator.
Esses estudos tm como objetivo verificar a possvel existncia de associao
entre fator/doena. Podem gerar hipteses para estudos futuros.
As limitaes so a falta de informaes individuais e as correlaes que podem
mascarar diferenas em subgrupos. Por isso, esses estudos no podem fazer inferncia causal, pois podem gerar uma falcia ecolgica, quando feita uma inferncia causal inadequada sobre fenmenos individuais na base de observaes de
grupos (uma associao observada no nvel agregado no necessariamente significa que essa associao exista no nvel individual). Tradicionalmente se considera
que esse tipo de estudo produz evidncias fracas.
Estudo de Casos e Sries de Casos

Um relato de caso uma descrio detalhada do histrico de um ou mais pacientes. As sries de casos so levantamentos das caractersticas de um grupo de
indivduos com uma determinada doena em um ponto do tempo. So importantes
para a identificao de doenas raras, sendo tambm fonte de ideias para estudos
sobre frequncia, riscos, prognsticos e tratamento. Sugerem questes e hipteses
para futuros estudos.
Como estudam grupos de pacientes altamente selecionados, esses estudos esto particularmente sujeitos a vieses, no sendo possvel extrapolar concluses
para a populao. Tradicionalmente se considera que esse tipo de estudo produz
evidncias fracas.
Estudo de Corte Transversal

No estudo transversal (chamado tambm de estudo pontual, seccional, de prevalncia) determinada a distribuio de fatores ou a frequncia de uma doena
em uma populao, em um determinado ponto do tempo. Dessa forma, evidencia
as caractersticas da condio no momento do estudo.
A prevalncia da doena a frao (proporo) do grupo de pessoas que tem
uma determinada condio clnica ou desfecho em determinado ponto do tempo, em
uma populao. o nico desenho que determina a prevalncia, pode ser o primeiro
191
passo para um estudo tipo coorte e levantar hipteses de associaes causais.

As desvantagens desse tipo de estudo so a impossibilidade de se testar uma
hiptese de associao (como o estudo feito em um nico corte de tempo, no
estabelece uma sequncia temporal entre os eventos observados, exposio e doena) e a possibilidade de estarem sendo considerados apenas os sobreviventes.
um tipo de estudo impraticvel para doenas raras, pois necessitaria de um grande
nmero de indivduos para a identificao de cada caso.
Estudo de Coorte
O termo coorte significa um grupo de indivduos observados juntos durante um
perodo de tempo. Nesse tipo de estudo, o investigador seleciona um grupo de indivduos expostos a um determinado fator e um grupo de no expostos a esse mesmo
fator (variveis preditivas). Os dois grupos so acompanhados em um perodo de
tempo para ser verificada a ocorrncia de doenas nos dois grupos.
Os estudos de coorte podem ser classificados como prospectivos ou retrospectivos. O estudo de coorte prospectivo iniciado com a seleo dos grupos, para
depois, o pesquisador acompanhar os dois grupos durante um perodo de tempo
definido, para a identificao da doena/ condio.
Se o investigador iniciar o estudo quando a exposio, a passagem do tempo e
o desfecho j ocorreram, ou seja, os dados de interesse j existem (o investigador
usa registros de dados sobre os fatores de risco e com o diagnstico da doena entre os participantes), ele estar reconstruindo, historicamente, a coorte. Este estudo
chamado de coorte tipo retrospectivo ou no concorrente.
Figura 33 Delineamento esquematizado de estudo de coorte prospectivo (parte superior);
delineamento esquematizado de estudo de coorte retrospectivo (parte inferior) (Suzumura, 2008).
192
Anexo V
A coorte verifica se existe uma associao entre a exposio e a doena. Para

ela existir, a proporo de indivduos que desenvolvem a doena no grupo exposto
(incidncia no grupo exposto) deve ser maior do que a proporo de indivduos que
desenvolvem a doena entre os no expostos (incidncia do grupo no exposto). A
fora de associaes medida pelo risco relativo (RR), a razo entre a incidncia
no grupo exposto e a incidncia no grupo no exposto.
Associao de um fator e uma doena no significa necessariamente causalidade. Atravs desse tipo de estudo no possvel estabelecer causalidade, pois as
variveis confundidoras no esto controladas. A causalidade deve ser demonstrada em estudos controlados.
O estudo de coorte prospectivo o desenho ideal para a determinao da incidncia
e da histria natural de uma doena/ condio, segundo Attalah (1998), muitas vezes
a nica maneira de estabelecer a sequncia temporal de uma exposio e a doena,
sendo til para a investigao de causas potenciais de uma condio.
As desvantagens dos estudos de coorte so os recursos e o perodo de tempo
necessrios, pois dependendo das variveis e da doena pesquisadas, a coorte
pode demorar muito tempo para ser concluda, no sendo indicada para pesquisas
sobre doenas raras.
Os maiores problema desse tipo de pesquisa so o alto custo financeiro e a
possibilidade de perdas de participantes ao longo do seguimento, por motivos no
relacionados ao desfecho. Como geralmente o seguimento longo (alguns estudos
de coortes podem levar anos), alguns participantes podem desistir ou abandonar o
estudo. Esses fatores podem inviabilizar o desenvolvimento de estudos de coorte,
sobretudo quando necessrio um grande nmero de participantes ou um longo
perodo de tempo de seguimento para acumular um nmero de doentes ou de eventos que permita estabelecer associaes entre exposio e doena
Os vieses potenciais dos estudos de coorte so: vis de seleo (quando os
critrios de incluso e excluso no esto bem estabelecidos e/ou no utilizado
um mtodo diagnstico sensvel); vis de informao (disponibilidade diferente de
informaes dos grupos); vis de diagnstico (tendenciosidade do investigador que
tem conhecimento de qual grupo cada participante pertence) (Attalah, 1998).
Estudos de Caso-controle
O estudo de caso-controle iniciado com a seleo de participantes para os
grupos de casos (indivduos com certa condio ou que foram submetidos a uma
interveno) e para os grupos de controles (sem a condio ou que no foram submetidos interveno). Os casos e controles devem ter caractersticas semelhantes, precisam se membros da mesma populao-base, com semelhantes variveis
preditivas (fatores de risco) (Fletcher, 1996).
193
Atravs da comparao da frequncia de exposio entre os casos e os controles, calculada a razo de chances (Odds Ratio-OR). Quando a frequncia de
exposio maior entre os casos, o OR ser maior que 1, indicando fator de risco,
isto , sugere que existe associao entre a exposio e a doena, ou entre a interveno e o desfecho estudados. Se a frequncia de exposio for menor nos casos,
o OR ser menor que 1, indicando fator de proteo. O Odds Ratio se aproxima do
risco relativo somente quando a incidncia da doena for pequena.
As desvantagens desse tipo de desenho sua considervel suscetibilidade ao
vis, basicamente causada por duas de suas caractersticas: os grupos so construdos pelo pesquisador e a exposio medida aps a ocorrncia da doena.
Usualmente os casos so selecionados em servios, como hospitais e ambulatrios, constituindo-se em uma amostra viciada, prejudicando a generalizao dos
resultados para a populao em geral (por exemplo, os indivduos que buscam o
atendimento podem ser os casos mais graves). O ideal a seleo de casos na
populao, para se ter um espectro mais amplo da gravidade da doena.
Um desenho adequado para evitar vieses o estudo de caso-controle de base
populacional ou aninhado (em uma coorte), em que casos e controles preenchem
os mesmo critrios de incluso e excluso e os controles so uma amostra da populao sem a condio ou selecionados no mesmo perodo que os casos surgiram
no estudo de coorte.
Outra possibilidade de minimizar vieses de seleo utilizar as estratgias de
restrio (participantes tm que possuir uma gama estreita de caractersticas), emparelhamento (para cada participante do grupo de casos, existe um ou mais no
grupo controle com caractersticas semelhantes, exceto quanto ao fator em estudo),
estratificao (anlise de acordo com subgrupos de participantes, com caractersticas similares) e ajustamento (controle) dos efeitos de diferentes variveis (utilizao
da anlise multivarivel, em que so considerados os diferentes efeitos para se
determinar os efeitos independentes de uma das variveis) (Fletcher, 1996).
Quando possvel devem ser includos na amostra do estudo casos novos (casos incidentes), pois incluir s casos prevalentes, que podem ser apenas os sobreviventes da doena no momento do estudo, no representa todos os tipos de
pacientes possveis.
194
Anexo V
Outro vis potencial dos estudos de caso e controle o vis de memria (recall
bias), em que os participantes do grupo de casos podem lembrar com mais detalhes
exposies no passado do que os controles.
Os estudos de caso-controle so rpidos e baratos, sendo mais adequados do
que os estudos de coorte para doenas raras ou com longos perodos entre a exposio e a doena. Outra vantagem a possibilidade de avaliar mais do que uma
exposio para uma doena. So indicados para a gerao de hipteses sobre
causas de novas doenas.
Inicialmente os estudos de caso-controle foram mais usados para estudo de
etiologia, porm, so indicados tambm para avaliaes de intervenes, de testes
de triagem e de servios de sade.
Figura 34 Delineamento esquematizado de estudo de caso-controle (Fletcher, 1996).
195
Ensaio Clnico Randomizado

O ensaio clnico randomizado compara grupos que recebem uma interveno com
grupos que no a recebem (podem ser realizados estudos com mais de 2 grupos para
comparao). A randomizao miniminiza as diferenas sistemticas entre os grupos.
O ensaio clnico randomizado o melhor estudo para questes sobre eficcia/
efetividade de tratamentos e de testes de rastreamento para determinada condio
de sade (screening test).
Figura 35 Estrutura do ensaio clnico aleatrio (R = processo de randomizao).
Fatores que influenciam a qualidade de um ensaio clnico

randomizado
Princpio da Equipoise: estado de incerteza do pesquisador que acredita que a
probabilidade da interveno em estudo seja melhor que a interveno controle
igual a probabilidade de que o oposto seja comprovado (Cochrane, 2005).
Alocao randmica: cada participante alocado em um dos grupos de estudos de forma aleatria, dessa forma todos participantes tm igual chance de
receber a interveno em teste ou a interveno de comparao. Atravs dessa
tcnica, as mnimas diferenas que so possveis fatores prognsticos (conhecidos ou no) dos participantes so distribudas igualmente nos grupos de estudo.
Existem programas de computador quer realizam a randomizao.
Placebo: substncia ou procedimento planejado para ser indistinguvel do tratamento testado, na aparncia fsica, cor, sabor e odor, porm no possui o
princpio ativo. utilizado para o controle do efeito placebo (aparente resultado benfico obtido com o tratamento, causado pelas expectativas positivas de
196
Anexo V
quem o recebe). O placebo usado em ECR para que o participante no saiba

em que grupo est alocado (mascaramento da alocao) (Fletcher, 1996; Cochrane, 2005).
Cegamento (blindness): tambm chamado de mascaramento o processo que
evita que seja conhecido em que grupo de comparao cada participante est
colocado (Cochrane, 2005). Podem ser mascarados:
Os responsveis pela alocao.
Os participantes.
Os clnicos que atendem os participantes durante o seguimento.
Os pesquisadores que avaliam os desfechos.
O ideal seria que todos estivessem mascarados, porm nem sempre possvel
(ex. quando a interveno em teste uma tcnica cirrgica). Os estudos tm sido
comumente chamados de uni-cego, duplo-cego ou triplo-cego, mas sem uma unidade
nessa classificao. Desta forma, essa nomenclatura s vai ajudar a compreenso do
estudo se for explicitado quem foi mascarado (Cochrane, 2005).
Vieses
Vis de seleo (selection bias): erros sistemticos na seleo dos participantes e/ou na distribuio das caractersticas deles que podem influenciar o prognstico ou resposta a interveno, entre os grupos de comparao, grupos de experimento e de controle. Pode ser evitado atravs da correta randomizao dos grupos
e do cegamento dos responsveis pela alocao.
Vis de desgaste ou de perda (attrition bias): erros sistemticos resultante
da sada de participantes do estudo, por desistncia ou excluso (aps terem sido
includos e ter iniciado o estudo) no momento da anlise. Realizar a Anlise por
Inteno de Tratar a melhor forma de evitar esse vis.
Vis de performance (performance bias): erros sistemticos nos cuidados dos
participantes, na exposio ou outro fator que no a interveno testada. O cegamento dos participantes, do clnico que os atende e dos investigadores previne esse
tipo de vis.
Vis de aferio (detection bias): erros sistemticos na avaliao mensurao/
aferio dos dados da exposio e/ou desfecho (tambm denominado vis de informao ou de observao). O cegamento dos participantes e dos investigadores
previne esse tipo de vis.
197
Reviso sistemtica
A reviso sistemtica considerado o estudo de maior fora de evidncia cientfica. A reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados o padro ouro para
a pesquisa sobre a eficcia/efetividade de uma interveno.
Nvel de evidncia para estudos sobre eficcia de intervenes

Alm da adequao do desenho questo, um fator importante a ser considerado para classificar a qualidade dos estudos o nvel de evidncia gerada pelo tipo
de desenho. As revises sistemticas devem priorizar a seleo de pesquisas que
tenham desenhos de estudo capazes de produzir o maior nvel de evidncia.
Geralmente os estudos descritivos no so includos em revises sistemticas
sobre intervenes, pois produzem evidncia fraca.
O Quadro 9 apresenta o nvel de evidncia de cada desenho de estudo, para
pesquisas sobre eficcia/efetividade de uma interveno, sendo o nvel I o mais alto
e VII o mais baixo.
Nvel de evidncia
Quadro 9 Escala dos nveis de evidncia para avaliaes de intervenes, de acordo com o
desenho de pesquisa adaptado de Greenhalgh, 2008.
198
Nvel de evidncia
Desenho do estudo
Reviso Sistemtica de ECRs
II
Ensaios Clnicos Randomizados(ECRs)
III
Reviso Sistemtica de Estudos de Coorte
IV
Estudos de Coorte
Estudos de Casos e Controles
VI
Estudos Transversais
VII
Estudos Descritivos
Relatos de casos
Srie de casos
Observaes clnicas no sistemticas
Anexo V
Evidncia para a segurana dos alimentos

As revises sistemticas tm sido usadas com frequncia na rea de sade
humana. O banco de dados da Colaborao Cochrane j tem contabilizadas 3916
revises finalizadas e 1905 protocolos sobre diversas questes*.
A sade animal e a segurana dos alimentos ainda no tm uma produo de
revises sistemticas to expressiva como essa, apesar das diversas vantagens
oferecidas por essa metodologia.
Segundo Sargeant (2006), as poucas revises sistemticas publicadas sobre
temas na rea de alimentos ilustram os desafios a serem superados no futuro.
Campbell et al (1998) realizaram uma reviso sistemtica sobre a efetividade
das medidas de sade pblica empregadas na segurana dos alimentos, incluindo
atividades de inspeo, treinamentos de manipuladores de alimentos e educao
em sade. Entre os 34 estudos identificados e selecionados para anlise, apenas
quatro eram ensaios clnicos randomizados, o desenho de estudo ideal para a avaliao de intervenes. Os outros estudos incluam ensaios controlados no randomizados, estudos ecolgicos e estudos de antes-depois (cross over), entre outros.
Esses estudos produzem nveis de evidncias mais fracas do que o ensaio clnico
randomizado. Alm disso, a anlise de qualidade metodolgica revelou que vrias
dessas pesquisas tinham baixa qualidade, no podendo ser usados para a definio de medidas de sade pblica.
Para algumas questes da sade animal, podem no existir pesquisas com
ensaios clnicos randomizados. Para o estudo na produo comercial, os testes
de desafio e os estudos observacionais so mais viveis e produzem informaes
adequadas para responder as questes.
Alm disso, as questes de segurana dos alimentos podem necessitar de outros desenhos de estudo que no o ensaio clnico randomizado. Um exemplo seria
uma reviso sistemtica para a estimativa de parmetros para a avaliao de risco,
como por exemplo, a estimativa da extenso da contaminao de um alimento.
Os manuais metodolgicos, por exemplo, da Colaborao Cochrane, descrevem a
reviso sistemtica para estudos de interveno. A escala dos nveis de evidncia
tambm foi estabelecida para esse tipo de pesquisa (Quadro 9). So elementos
metodolgicos que devem ser analisados e talvez adaptados.
*Dados de setembro de 2009, obtidos no endereo: http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/

mrwhome/106568753/ProductDescriptions.html?CRETRY=1&SRETRY=0
199
Como destaca Sargeant (2006), as decises na rea de alimentos podem se

beneficiar com a utilizao da metodologia da reviso sistemtica. Para isso, necessria a divulgao das vantagens da metodologia e a discusso de possveis
adaptaes para as questes e as pesquisas da rea.
Leitura recomendada
Grengalgh T How to read a paper (3): Assessing the methodological quality of
published papers BMJ:315: 305-308,1997.
Glasziou P et al. Assessing the quality of research. BMJ 328:39-41, 2006.
Sargeant JM, Amezcua MDR, Rajic A, Waddell L. A Guide to conducting
systematic reviews in agri-food public health. Food Safety Research and
Response Network, 2005. Disponvel em: http://www.fsrrn.net/UserFiles/File/
conductingsysreviewsenglish[1].pdf. Acesso em 21 maro 2009.
Sargeant JM, Rajic A, Read S, Ohlsson A. The process of systematic review
and its application in agri-food public health. Prev Vet Med. 2006; 75: 141-51.
200
201
Anexo V
Anexo VI
Anexo VI
Anexo VI: Escalas de Qualidade para Ensaios

Clnicos Randomizados (ECR)
Escala de Qualidade (Jadad, 1996)
JADAD et al (1996) estudaram vrias escalas de avaliao de ECR, para resumir
os critrios mais importantes e criar uma escala de qualidade.
A Escala de qualidade de JADAD et al (1996) foi desenvolvida atravs da tcnica
de consenso de grupo nominal: um painel multidisciplinar de seis especialistas avaliou uma relao com os itens constantes em vrias escalas e listas de critrios de
avaliao de ensaios clnicos aleatrios e desenvolveu uma escala com trs itens,
diretamente relacionados com a reduo de tendenciosidades (validade interna). As
perguntas tm duas opes de resposta (sim ou no) e um sistema de pontuao.
1.a. O estudo foi descrito como aleatrio (uso de palavras como randmico,
aleatrio, randomizao)?
1.b. O mtodo de randomizao foi adequado?
2.a. O estudo foi descrito como duplo-cego?
2.b. O mtodo de cegamento foi adequado?
3. Houve descrio das perdas e excluses?
Pontuao: cada item recebe um ponto para a resposta sim ou zero para a resposta no.
Um ponto adicional atribudo se o mtodo de gerao da sequncia aleatria

foi descrito e foi adequado (item 1b); ou se o mtodo de mascaramento duplo-cego
foi descrito e foi adequado (item 2b).
Um ponto deduzido se o mtodo de gerao da sequncia aleatria foi descrito, mas de maneira inadequada (item 1b); ou se foi descrito como duplo-cego, mas
de maneira inadequada (item 2b).
203
Roteiro para utilizao da escala de qualidade descrita por Jadad (1996).
Sistema de Maastricht
O Sistema de Maastricht consiste de 15 itens principais baseados em critrios
metodolgicos de avaliao de qualidade. Os itens so divididos em 47 subitens,
totalizando 100 pontos, que avaliam trs dimenses da qualidade de um ensaio clnico: validade interna, validade externa e mtodo estatstico. A lista comporta quatro
opes de resposta e pesos so atribudos aos itens que reflitam importncia relativa (Verhagen, 1999).
204
Anexo VI
Lista de Delphi (Verhagen, 1998)

Lista de Delphi foi publicada por Verhagen et al (1998). Atravs da tcnica do
Consenso de Delphi, 206 itens de uma lista inicial foram resumidos a nove, que
avaliam trs dimenses da qualidade: validade interna, validade externa e consideraes estatsticas.
Itens da Lista de Delphi

1.a. A alocao dos pacientes foi aleatria?
1.b. Se os indivduos foram alocados aleatoriamente para os grupos de tratamento, foi mantido o sigilo de alocao?
2. Os grupos eram comparveis em relao s caractersticas mais importantes do prognstico?
3. Os critrios de incluso e excluso foram especificados?
4. Foi utilizado um avaliador independente para avaliar os resultados?
5. O responsvel pelo cuidado do paciente foi mascarado?
6. O paciente foi mascarado?
7. As medidas de variabilidade e a estimativa dos pontos foram apresentadas
para a varivel primria?
8. O estudo incluiu uma anlise por inteno de tratar (todos os pacientes
alocados)?
205
referncias
Referncias
Referncias
Alderson P, Green S, Higgins JPT, eds. Cochrane Reviewers Handbook 4.2.2. In:
The Cochrane Library, Issue 1. (Updated March 2004). Chichester, UK: John Wiley
& Sons; 2004.
Atallah AN, Castro AA. Reviso sistemtica e metanlise. In: Atallah AN, Castro
AA, eds. Evidncias para melhores decises clnicas. So Paulo: Lemos-Editorial;
1998. Disponvel em: http://www.epm.br/cochrane/bestevidence.htm. Acesso em
19 janeiro 2009.
Atallah AN. A incerteza, a cincia e a evidncia. Diagn tratamento 2004; 9 (1): 27-8.
Bartholomew M. James Linds Treatise of the Scurvy (1753). Postgrad Med J.
2002; 78 (925): 695-6.
Beecher HK. The powerful placebo. J Am Med Assoc. 1955 Dec; 159 (17): 1602-6.
Bemrah N, Sanaa M, Cassin MH, Griffiths MW, Cerf O. Quantitative risk
assessment of human Listeriosis from consumption of soft cheese made from raw
milk. Prev Vet Med. 1998; 37: 129-45.
Codex Alimentarius Commission. Principles for the establishment and application
of microbiological criteria for foods. CAC/GL 21-1997. In: Food and Agriculture
Organization of the United Nations. General Requirements (Food Hygiene). Codex
Alimentarius (Supplement to Volume 1B). Rome: FAO; 1997. Disponvel em: http://
www.fao.org/docrep/w6419e/w6419e00.HTM. Acesso em 10 junho 2008.
Codex Alimentarius Commission. Principles and guidelines for the conduct
of microbiological risk assessment. CAC/GL-30. In: Codex Alimentarius
Commission. Food Hygiene Basic Texts. Rome: FAO, 1999. Disponvel em: www.
codexalimentarius.net/download/standards/357/CXG_030e.pdf. Acesso em 13
junho 2008.
Codex Alimentarius Commission. Appendix IV. Working principles for risk analysis
for application in the framework of the Codex Alimentarius. In: Report of the
Twenty-Sixty Session of the Codex Alimentarius Commission, Rome, 30 June - 7
July 2003. Disponvel em: http://www.fao.org/docrep/006/y4800e/y4800e0o.htm.
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