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26.02.2015
CASO 5a: Dona Julia, 75 anos, trazida consulta por sua filha, pois a mesma est muito cansada e com tosse. H cerca de 10
dias comeou com coriza nasal, acompanhada de espirros e dor no corpo. Relata que os sintomas persistiram e h 3
dias notou tosse e falta de ar, principalmente noite. Nega febre, porm relata cefaleia. No consegue se alimentar.
Ao exame, apresenta-se em REG, LOC, MUhipocoradas, taquipneica;
PA: 150/70; Tax: 37C
AC: RR, 2T, Bhipofoneticas, sem sopros ou desdobramentos;
AP: MV diminudo, roncos em todos os campos e crepitantes em bases;
FC: 30 mrpm
O mdico que a atendeu prescreve Amoxicilina, por 7 dias, Dipirona E Soluo fisiolgica nasal. Orienta retorno SN.
CASO 5b: Joo Vitor, 8 meses, trazido consulta por apresentar febre (no aferida em casa) h 24 horas, acompanhada de
coriza nasal e tosse. Me relata recusa alimentar e que apresentou 2 episdios de vmitos ontem;
Ao exame: BEG, MUC, ativo, choroso, febril, FANT
AC: RR2T, BNF, sem sopros;
Tax: 38,1C
AP: MV+, sem rudos adventcios; FR: 45mrpm;
Orosc: hiperemia, sem placas;
Otoscopia: hiperemia de MT, bilateral;
O mdico da UBS prescreve antitrmico e soluo fisiolgica nasal, orienta sinais de alarme e retorno se necessrio.
CASO 5c: Mariana, 28 anos, gestante, IG: 25 semanas, chega UBS referindo muita febre h 24h, associada dor de garganta
intensa, dor no corpo, cefaleia e tosse, relata que h cerca de 3 horas comeou a apresentar dispneia. Nega vmitos
ou diarreia, mas est inapetente;
REG, plida, dispneica, LOC
Tax: 39,9C
AC: RR, 2T, BNF, FC: 100bpm;
AP: MV diminudo em todos os campos FR: 80mrpm;
Oroscopia: Hiperemia;
Otoscopia: S/P;
O mdico da UBS faz contato com o servio de emergncia e encaminha a paciente diretamente ao PA de referncia;
Questes levantadas:
1) IVAS
a. diagnstico e diagnsticos diferenciais
b. exame fsico e exames complementares
c. tratamento no-medicamentoso e farmacolgico
d. sinais de alarme e quando encaminhar
2) Pneumonia
a. diagnstico e diagnsticos diferenciais
b. exame fsico e exames complementares
c. tratamento no-medicamentoso e farmacolgico
d. sinais de alarme e quando encaminhar
3) Particularidades no idoso
4) Particularidades na criana
5) Particularidades na gestante
Caso Clnico 5
26.02.2015
Caso Clnico 5
26.02.2015
Complicaes
Faringite / amigdalite aguda bacteriana O agente etiolgico mais comum o estreptococo betahemoltico do grupo A. Sua importncia em Sade Pblica decorre no apenas da sua alta
freqncia, mas tambm das suas complicaes, como febre reumtica e glomerulonefrite difusa
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aguda.
Abcesso periamigdaliano.
Sndrome de Lemierre (Fusobacterium).
Caso Clnico 5
26.02.2015
Caso Clnico 5
26.02.2015
Caso Clnico 5
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Citomegalovrus / HIV
Referncias:
1- ABORL/CCF. Guidelines IVAS Infeces das Vias Areas Superiores.
2- ALCAIDE, ML; BISNO, AL. Pharyngitis and epiglottitis. Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 449469
Caso Clnico 5
26.02.2015
PNEUMONIA
Pneumonias so doenas inflamatrias agudas de causa infecciosa que acometem os espaos areos
e so causadas por vrus, bactrias ou fungos. A PAC se refere doena adquirida fora do ambiente
hospitalar ou de unidades especiais de ateno sade ou, ainda, que se manifesta em at 48 h da
admisso unidade assistencial. As doenas do aparelho respiratrio constituem a quinta causa de
bitos no Brasil, e, dentre essas, a pneumonia a segunda mais frequente, com 35.903 mortes em
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2005, sendo 8,4% delas em menores de 5 anos e 61% nos maiores de 70 anos.
Diagnstico
O diagnstico baseia-se na presena de sintomas de doena aguda do trato respiratrio inferior
(tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: expectorao, falta de ar e dor torcica), achados focais
no exame fsico do trax e manifestaes sistmicas (confuso, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias
e temperatura superior a 37,8C), os quais so corroborados pela presena de uma opacidade
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pulmonar nova detectada por radiografia do trax.
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Pneumonia pode ser diagnosticada por meio dos critrios abaixo :
Sintomas de doena aguda do trato respiratrio inferior: tosse e um ou mais dos seguintes expectorao, dispnia e/ou dor torcica;
Achados focais ao exame fsico: reduo localizada do murmrio vesicular, aumento do
frmito toracovocal, macicez percusso, pectorilquia, dentre outros;
Pelo menos um achado sistmico: confuso, cefalia, sudorese, calafrios, mialgias, febre;
Infiltrado radiolgico no presente previamente;
Excluso de outras causas que resultem em achados semelhantes.
Radiografia de trax em incidncia pstero-anterior e em perfil, pois alm de ser essencial para o
diagnstico, auxilia na avaliao da gravidade, identifica o comprometimento multilobar e pode
sugerir etiologias alternativas, tais como abscesso e TB. A radiografia de trax pode indicar
condies associadas, tais como obstruo brnquica ou derrame pleural, e tambm til na
monitorizao da resposta ao tratamento. A radiografia de trax constitui o mtodo de imagem de
escolha na abordagem inicial da PAC, pela sua tima relao custo-efetividade, baixas doses de
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radiao e ampla disponibilidade.
A TC de trax til quando h dvidas sobre a presena ou no de infiltrado radiolgico, na
presena de um quadro clnico exuberante associado radiografia normal, na deteco de
complicaes, tais como derrame pleural loculado e abscesso ainda no aberto nas vias areas,
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assim como para diferenciar infiltrado pneumnico de massas pulmonares.
A SpO2 deve ser observada na rotina, antes do uso eventual de oxigenoterapia. A gasometria arterial
deve ser realizada na presena de SpO2 90% em ar ambiente, ou em casos de pneumonia
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considerada grave.
Caso Clnico 5
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PNEUMONIA
O resultado de dosagem de ureia acima de 65mg/dL (correspondente a um valor igual ou superior a
11 mmol/L) constitui um forte indicador de gravidade. O hemograma tem baixa sensibilidade e
especificidade, sendo til como critrio de gravidade e de resposta teraputica. Leucopenia (<4.000
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leuccitos/mm ) denota mau prognstico. Dosagens de glicemia, de eletrlitos e de transaminases
no tm valor diagnstico, mas podem influenciar na deciso da hospitalizao, devido
identificao de doenas associadas. A protena C reativa um marcador de atividade inflamatria e
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pode ter valor prognstico no acompanhamento do tratamento.
A anlise e cultura do escarro so controversas, em virtude da dificuldade na obteno de amostras
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adequadas e na qualidade da anlise e dos testes realizados pelo laboratrio.
Tratamento
Escore de gravidade da doena da British Thoracic Society - Por sua simplicidade, aplicabilidade
imediata e facilidade de uso, esta diretriz sugere a utilizao do escore CURB-65, ou a sua verso
simplificada CRB-65, como critrio apropriado para a estratificao da gravidade no nvel de ateno
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primria e na emergncia.
J o critrio CURB-65, designado pela British Thoracic Society, tem nfase na identificao de
pacientes com pneumonia comunitria grave, nos quais o tratamento hospitalar mandatrio. Pela
facilidade de aplicao e memorizao, o CURB-65 tem sido cada vez mais utilizado. Consiste na
atribuio de pontos para os seguintes critrios: C - nvel de conscincia; U - uria > 50mg/dl; R frequncia respiratria 30 ipm; B (Blood pressure), PAS <90 mmHg e/ou PAD 60 mmHg; alm de
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idade maior que 65 anos.
Dentre os achados de exame fsico, vale ressaltar a importncia na identificao de SIRS, composto
de dois ou mais critrios: 1) Taqui cardia (FC > 90 bpm), 2) Taquipnia (FR >20 ipm ou pCO2
<32mmHg), 3) Febre ou hipotermia; 4) Leucocitose, leucopenia ou mais de 10% de formas jovens no
hemograma. Alm disso, considerado contraindicao absoluta ao tratamento ambulatorial
qualquer uma das seguintes condies: hipoxemia (Sat<90% em ar ambiente), instabilidade
hemodinmica, condio ativa com necessidade de hospitalizao e incapacidade de tolerar
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antibioticoterapia via oral.
Para a grande maioria dos pacientes com PAC, no possvel definir o agente etiolgico no
momento da deciso teraputica. A antibioticoterapia emprica habitualmente dirigida aos
microorganismos mais prevalentes. No raramente, mais de um patgeno pode estar presentes,
incluindo os atpicos, o que exige uma cobertura emprica mais ampla, sobretudo nos casos de maior
gravidade. A terapia dirigida tem o potencial de minimizar os efeitos adversos, de diminuir a induo
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de resistncia a antimicrobianos e de reduzir custos.
Caso Clnico 5
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PNEUMONIA
Os pacientes com PAC sem necessidade de internao so tratados de forma emprica, buscando um
regime antimicrobiano contra os patgenos mais comuns nessa populao (S. pneumoniae, M.
pneumoniae, C. pneumoniae e H. influenzae). De acordo com as diretrizes brasileiras e americanas,
um macroldeo recomendado como monoterapia para tratamento de pacientes ambulatoriais
previamente sadios (azitromicina, claritromicina). Em geral, recomenda-se o tratamento at que o
paciente se torne afebril por 72 horas (pneumonias por pneumoco); 7-14 dias no caso de germes
atpicos. Se o paciente estiver afebril aps 48-72 horas do incio do tratamento, o perodo poder ser
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encurtado para 5 dias; do contrrio, o tratamento dever se estender at 7-10 dias.
Qualquer derrame pleural significativo (acima de 1 cm na radiografia de decbito lateral) deve ser
puncionado para descartar empiema e derrame parapneumnico complicado, que demandam
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drenagem torcica.
Caso Clnico 5
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PNEUMONIA
Profilaxia
No Brasil, existem dois tipos de vacina antipneumoccica, a vacina polissacardea(D), e as vacinas
conjugadas(D). Para adultos apenas a polissacardea se encontra liberada pela ANVISA(D). O S.
pneumoniae provoca doenas no trato respiratrio, como infeces altas (sinusite e otite) e
pneumonia. Tambm pode levar a meningite, bacteremia e sepse. A sua capacidade de invasividade
produz a doena pneumocccica invasiva (DPI), que tem alta morbimortalidade(B). As indicaes
atuais para a vacinao antipneumoccica so(D):
Todos os adultos com idade igual ou superior a 65 anos;
Qualquer pessoa entre 2 e 64 anos de idade que sejam portadores de doena crnica,
podendo ser cardaca, pulmonar, drepanocitose, diabetes, alcoolismo, cirrose heptica,
fstulas cerebroespinhais ou implantes cocleares;
Qualquer pessoa entre 2 e 64 anos de idade, que seja portadora de doena ou condio
imunossupressora, como doena de Hodgkin, linfoma ou leucemia, insuficincia renal,
mieloma mltiplo, sndrome nefrtica, infeco pelo HIV ou SIDA, doena esplnica ou
asplenia e transplante de rgos;
Qualquer pessoa entre 2 e 64 anos de idade que utilize drogas imunossupressoras como
corticoterapia de longa durao, drogas utilizadas no tratamento do cncer e radioterapia;
Adultos entre 19 e 64 anos tabagistas ou portadores de asma;
Residentes em casas de sade e asilos de longa permanncia.
Existem diferenas entre as vacinas anti-pneumoccicas polissacardeas e conjugadas. As vacinas
conjugadas produzem uma resposta imunolgica mais duradoura e mais intensa que as no
conjugada(B). No h benefcio na revacinao em adultos com menos de 65 anos, podendo ocorrer
induo de tolerncia ou hiporresponsividade; existindo controvrsias sobre a indicao para
pacientes com reduo da imunidade(B). A vacinao antipneumocica em adultos segura, com
poucos relatos de eventos adversos e no recomendada para gestantes(B). H benefcio na
utilizao de vacinas combinadas, pois a utilizao das vacinas anti-influenza e antipneumoccica
reduz hospitalizaes, infeces respiratrias e eventos cardiovasculares, em pacientes portadores
de cardiopatias(B), e hospitalizaes, pneumonias e mortalidade, em portadores de DPOC). J a
associao das vacinas para Haemophius influenzae B e antipneumoccica reduz em 5% dos casos
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de DPI em pacientes com asplenia ou esplenectomizados de qualquer causa(B).
As vacinas antipertussis disponveis no Brasil so do tipo acelular e apresentam componentes contra
difteria, ttano e coqueluche (dTpa)(D) ou componentes contra difteria, ttano, coqueluche e
poliomielite inativada (dTpa-IPV)(D). O reforo da vacinao depende da situao do estado vacinal
bsico da infncia(D) e est indicado, pois os anticorpos dessas doenas so baixos em indivduos
acima de 40 anos(B). Devem receber um nico reforo os adultos que convivem ou trabalham com
lactentes ou menores de 1 ano de idade23(B)(D). Esse recurso teraputico foi liberado para idosos
com doenas crnicas somente em setembro de 2011(D) e resultados preliminares demonstram
melhor resposta imunolgica para adultos entre 55 e 64 anos(B). Deve-se lembrar que o Brasil tem
mantido erradicado o vrus da poliomielite h anos(D) e, como a proteo clnica efetiva das vacinas
antipertussis contra a coqueluche(A)(B), recomenda-se utilizao de dTpa(D), pois no haver
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maior benefcio com o uso de vacina combinada com poliomielite inativada (dTpa-IPV)(D).
Referncias:
1- SBPT. Diretrizes: vacinao na preveno de doenas respiratrias. 2012.
2- SBPT. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos
imunocompetentes. 2009.
3- Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC. Pneumonia comunitria e pneumonia
hospitalar em adultos. Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 238-48.
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Caso Clnico 5
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CASO 5a: Dona Julia, 75 anos, trazida consulta por sua filha, pois a mesma est muito cansada e com tosse. H cerca de 10
dias comeou com coriza nasal, acompanhada de espirros e dor no corpo. Relata que os sintomas persistiram e h 3
dias notou tosse e falta de ar, principalmente noite. Nega febre, porm relata cefaleia. No consegue se alimentar.
Ao exame, apresenta-se em REG, LOC, mucosas hipocoradas, taquipneica.
o
PA: 150/70mmHg; Tax: 37 C.
AC: RR, 2T, bulhas hipofonticas, sem sopros ou desdobramentos.
AP: MV diminudo, roncos em todos os campos e crepitantes em bases. FR: 30mrpm.
O mdico que a atendeu prescreve amoxicilina por 7 dias, dipirona e soluo fisiolgica nasal. Orienta retorno S/N.
CASO 5b: Joo Vitor, 8 meses, trazido consulta por apresentar febre (no aferida em casa) h 24 horas, acompanhada de
coriza nasal e tosse. Me relata recusa alimentar e que apresentou 2 episdios de vmitos ontem.
Ao exame: BEG, MUC (???), ativo, choroso, febril, fontanela anteriror normotensa.
AC: RR, 2T, BNF, sem sopros.
o
Tax: 38,1 C
AP: MV+, sem rudos adventcios. FR: 45mrpm.
Oroscopia: hiperemia, sem placas.
Otoscopia: hiperemia de membrana timpnica, bilateral.
Em lactentes a trao do pavilho auricular para trs e para BAIXO!!! (Guidelines ABORL)
O mdico da UBS prescreve antitrmico e soluo fisiolgica nasal, orienta sinais de alarme e retorno se necessrio.
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Caso Clnico 5
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Rinofaringite Aguda
Este termo abrange quadros como o do resfriado comum e ainda outros englobados sob a
denominao de rinite viral aguda. a doena infecciosa de vias areas superiores mais comum da
infncia. Crianas menores de cinco anos podem ter de cinco a oito episdios por ano. Pelo processo
inflamatrio da mucosa nasal, pode ocorrer obstruo dos stios dos seios paranasais e tubria,
permitindo, por vezes, a instalao de infeco bacteriana secundria (sinusite e otite mdia aguda).
A rinofaringite pode iniciar com dor de garganta, coriza, obstruo nasal, espirros, tosse seca e febre
de intensidade varivel, podendo ser mais alta em menores de cinco anos. Alguns pacientes com
essa infeco tm o seu curso sem a presena de febre. Determinados tipos de vrus podem tambm
causar diarria. Ao exame fsico, percebe-se congesto da mucosa nasal e farngea e hiperemia das
membranas timpnicas. Este ltimo achado, isoladamente, no elemento diagnstico de otite
mdia aguda, principalmente se a criana est chorando durante a otoscopia. (...) A associao de
anti-histamnicos com descongestionantes sistmicos no eficaz em crianas menores. Lactentes,
desnutrio ou estado de imunodepresso so fatores de risco para complicaes. Orientar para
observao do surgimento de dificuldade respiratria, febre alta, prostrao, secreo nasal
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purulenta por mais de 10 dias, otalgia, ou tosse persistente por mais de 10 dias.
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Sinusite Aguda
Os seios maxilares e etmoidais j esto presentes no recmnascido, mas so de tamanho muito
reduzido durante os primeiros dois anos de vida, o que torna discutvel a indicao de estudo
radiolgico antes desta idade. Os seios frontais e esfenoidais desenvolvem-se aps os quatro anos
de idade, atingindo seu tamanho adulto somente na puberdade. A etmoidite costuma aparecer aps
os seis meses de idade. A infeco maxilar produz manifestaes clnicas aps o primeiro ano de
vida. A sinusite frontal rara antes dos 10 anos de idade. Dentre as possveis complicaes, podem
ser citadas as seguintes: sinusite crnica, ostete frontal, osteomielite maxilar, celulite periorbitria,
abscesso orbitrio e subperiosteal, meningite, trombose de seio cavernoso e sagital superior,
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abscesso epidural, empiema subdural e abscesso cerebral.
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Caso Clnico 5
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CASO 5c: Mariana, 28 anos, gestante, IG: 25 semanas, chega UBS referindo muita febre h 24h, associada dor de garganta
intensa, dor no corpo, cefaleia e tosse. Relata que h cerca de 3 horas comeou a apresentar dispneia. Nega vmitos
ou diarreia, mas est inapetente.
Ao exame: REG, plida, dispneica, LOC.
o
Tax: 39,9 C
AC: RR, 2T, BNF. FC: 100bpm.
AP: MV diminudo em todos os campos. FR: 80mrpm.
Oroscopia: hiperemia. Otoscopia: S/P.
O mdico da UBS faz contato com o servio de emergncia e encaminha a paciente diretamente ao PA de referncia.
Influenza
As hospitalizaes por influenza aumentam cerca de 5 vezes nas grvidas no terceiro trimestre, em
comparao com as mulheres no grvidas. A pneumonia a complicao mais comum. Se a
influenza no resulta em viremia, a infeco transplacentria raramente ocorre. As consequncias
fetais variam, desde o aborto, malformaes diversas, parto pr-termo, atraso no crescimento fetal
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e infeco ps-natal. As consequncias so mais graves no primeiro trimestre.
Referncias:
1- MARCOS, IAC. Pulmo e gravidez. Rev Port Pneumol 2007; XIII (2): 213-238.
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