Guia Manejo Clinico Chikungunya Paraguay 2015

La presente Gua para el Manejo de la Enfermedad producida por el Virus Chikungunya, ha
sido elaborada por el Equipo Tcnico de la Direccin de Coordinacin de Regiones Sanitarias

dependiente de la Direccin General de Desarrollo de Servicios y Redes de Salud, luego de
una revisin, bibliogrfica y de los materiales proporcionados en los mdulos de capacitacin
desarrollados por la OPS, validados por el MSPBS, socializado con las Sociedades Cientficas y
presentado en las capacitaciones realizadas en las 18 Regiones Sanitarias.
Autoridades
Dr. Antonio Barrios
Ministro de Salud Pblica y Bienestar Social
Dra. Mara Teresa Barn
Viceministra de Salud Pblica y Bienestar Social
Dr. Ral Latorre
Director General de Desarrollo de Servicios y Redes de Salud
Dra. gueda Cabello
Directora General de Vigilancia de la Salud
Dr. Gustavo Chamorro
Director de Laboratorio Central de Salud Pblica
Esta Gua est basada en el documento Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin
del virus chikungunya en las Amricas, elaborado por la OPS y el CDC en el 2011.
Han contribuido en la revisin:
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social

Direccin de Coordinacin de Regiones Sanitarias

Direccin de Coordinacin de Hospitales Especializados
Sociedad Paraguaya de Pediatra
Sociedad Paraguaya de Medicina Interna
Sociedad Paraguaya de Reumatologa
Representacin de pas de la Organizacin Panamericana
de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS)
Elaboracin:
Dra. Syrley Ferreira Barij,
Dr. Vctor Manuel Gmez Bareiro. Direccin General de Desarrollo de Servicios y Redes de

Salud/Direccin de Coordinacin de Regiones Sanitarias;
Dr. Hernn Rodrguez Gonzlez, Asesor Sistemas y Servicios de Salud, OPS/OMS en Paraguay
Aportes:
Dra. Cynthia Vzquez,
Dra. Elva Oviedo,
Dr. Jos Pereira B.
Direccin Laboratorio Central de Salud Pblica,
Dra. Marta Von Horoch
Direccin General de Vigilancia de la Salud,
Lic. Dolly Osorio
Direccin Nacional de Enfermera
Asuncin, Repblica de Paraguay

Marzo 2015
NDICE
Introduccin.......................... 7
Objetivo general, Objetivos especficos..............8
Aspectos epidemiolgicos, Susceptibilidad e inmunidad...........9
Aspectos clnicos de la Enfermedad Aguda..........................10
Manifestaciones Atpicas................12
Grupos de Alto Riesgo.................13
Clnica de la enfermedad Sub Aguda y Crnica.................................15
Infeccin neonatal............................................................................................. 16
Diagnstico Diferencial............................ 17
Diagnstico y Vigilancia Laboratorial........................ 20
Confirmacin de Casos.............19
Manejo de Casos. Tratamiento Enfermedad Aguda................ 21
Tratamiento Enfermedades Subaguda y Crnica...............................26
Asistencia Sanitaria y Capacidad Inmediata de Respuesta.................27
Bibliografa............ 31
Anexos................ 32
Base Legal Cdigo Sanitario Ley N 836/80........................ 32
Organizacin de los servicios.......................... 32
Preguntas y respuestas sobre el Chikungunya............................... 34
GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

PRODUCIDA POR EL VIRUS DEL CHIKUNGUNYA
ACRNIMOS
Acs
Anticuerpos
AINE
Antiinflamatorio no esteroideo
CHIK
Fiebre chikungunya
VCHIK
Virus chikungunya
IgG
Inmunoglobulina G
IgM
Inmunoglobulina M
MAC-ELISA Prueba de inmunoabsorcin

enzimtica de captura de IgMa
OMS
Organizacin Mundial de la Salud
OPS
Organizacin Panamericana de la Salud
RT-PCR
Reaccin en cadena de la polimerasa

Transcriptasa inversaa
USF
Unidad de salud de la Familia
a: por sus siglas en ingls

INTRODUCCIN
La fiebre Chikungunya es una enfermedad viral emergente descrita por primera vez durante un
brote en el sur de Tanzania en1952. El nombre Chikungunya deriva de una palabra en lengua
makonde del grupo tnico que vive en el sudeste de Tanzania y el Norte de Mozambique que
significa aquel que se encorva o retorcido, que describe la apariencia inclinada de las
personas que sufren la enfermedad, por las dolorosas artralgias que la caracterizan. Desde
entonces ha afectado a millones de personas en el mundo y sigue causando epidemias en
varios pases. Es una enfermedad endmica en pases del sudeste de Asia, frica y Oceana y a
finales del 2013, fue introducida en la regin de las Amricas, donde ha ocasionado epidemias
importantes en diferentes pases como Republica Dominicana, Colombia, Venezuela, Brasil,
Bolivia, entre otros.
En Paraguay, la presencia de los dos vectores del gnero Aedes (Aegypti y Albopictus) ampliamente
distribuidos, facilitan la transmisin y diseminacin secundaria de esta enfermedad, que
ingres al pas a travs de algn ciudadano enfermo (sintomtico a asintomtico) proveniente
de un pas donde existe transmisin activa de la enfermedad.
En febrero de 2015, en la semana epidemiolgica 5, se detecta un brote de la enfermedad,
por el Virus Chikungunya-VCHIK, en el barrio Kocue Guaz, del Distrito de Fernando de la
Mora, del Departamento Central, rea Metropolitana de Asuncin 2, con 8 casos positivos,
autctonos.
Por lo anterior, la Direccin General de Desarrollo de Servicios y Redes de Salud del Ministerio
de Salud Pblica y Bienestar Social ha elaborado esta gua para ser utilizada por todos los
profesionales de salud que prestan servicios en las instituciones sanitarias del MSPyBS, en el
Instituto de Previsin Social (IPS), las Fuerzas Armadas, el sector privado y otras del mbito
nacional. El documento contempla entre otros temas, conceptos epidemiolgicos esenciales,
los aspectos clnicos de la enfermedad, los grupos considerados de mayor riesgo, el diagnstico
diferencial con otras enfermedades principalmente con el dengue, las pruebas de laboratorio
y el tratamiento mdico, los cuales permitirn reforzar los conocimientos del profesional para
la atencin y el abordaje adecuado de pacientes afectados por el VCHIK.

Objetivo General
Aplicar los lineamientos tcnicos de la Gua en los diferentes servicios de salud

del nivel nacional, regional y local para garantizar el abordaje adecuado de los
pacientes con la enfermedad por el Virus Chikungunya.
Objetivos Especficos
1. Identificar las manifestaciones clnicas del CHIK, priorizando los pacientes graves
y grupos de riesgo.
2. Establecer el diagnstico diferencial con otras afecciones prevalentes, en
especial el DENGUE, teniendo en cuenta los criterios clnicos, epidemiolgicos y
de laboratorio.
3. Remitir oportunamente los casos graves y pacientes de riesgo a los niveles de
mayor complejidad establecidos, debiendo estos ser contra- referidos al nivel de
origen, una vez estabilizados para su seguimiento.

mbito de Aplicacin
La Direccin General de Desarrollo de Servicios y Redes de Salud del Ministerio de Salud

Pblica y Bienestar Social ha elaborado esta gua para ser utilizada por todos los profesionales
de salud que prestan servicios en las instituciones sanitarias del Ministerio de Salud Pblica y
Bienestar Social, el Instituto de Previsin Social, Fuerzas Armadas, Sector privado y otras del
mbito nacional para el manejo adecuado de los casos por el Virus Chikungunya.
Aspectos Epidemiolgicos
Criterios clnicos: fiebre >38.5C y artralgia/artritis no explicada por otras condiciones

mdicas.
Criterios epidemiolgicos: el sujeto reside o ha visitado reas epidmicas en los 7 das previos
al inicio de los sntomas.
Criterios de laboratorio: al menos una prueba positiva (presuntivo):
Aislamiento del virus.
Presencia de ARN viral mediante RT-PCR.
Presencia de anticuerpos IgM especficos del virus en una muestra pareada de suero en la
etapa aguda y convaleciente.
Aumento de cuatro veces en los ttulos de anticuerpos especficos para VCHIK en muestras
recolectadas con un intervalo entre ellas de dos a tres semanas.
Caso sospechoso: un paciente que rene los criterios clnicos.
Caso confirmado: un paciente que rene los criterios de laboratorio, independientemente de
la presentacin clnica.
Caso confirmado por Nexo Epidemiolgico: Paciente que rene los criterios clnicos, el cual
est relacionado con un caso confirmado o reside en un rea de comprobada transmisin, aun
cuando no le hayan realizado estudios de laboratorio. Durante una epidemia, no todos los
pacientes deben ser sometidos a pruebas confirmatorias segn lo indicado anteriormente.
Susceptibilidad e inmunidad
Todos los individuos no infectados previamente con el VCHIK estn en riesgo de adquirir la
infeccin y desarrollar la enfermedad (3-28% asintomticos). Esta no se transmite de persona
a persona, ni a travs de objetos, ni por va oral, respiratoria. Se cree que una vez expuestos al
VCHIK, los individuos desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfeccin.
Reservorios
Los humanos son el reservorio principal del VCHIK durante los periodos epidmicos. En
los periodos inter epidmicos, diversos vertebrados han sido implicados como reservorios
potenciales, incluyendo primates no humanos, roedores, aves y algunos mamferos pequeos.

Periodos de incubacin
Los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped viremico. Despus de un periodo

promedio de incubacin extrnseca de 10 das, el mosquito es capaz de transmitir el virus a
un husped susceptible, como a un ser humano. En los humanos picados por un mosquito
infectado, los sntomas de enfermedad aparecen generalmente despus de un periodo de
incubacin intrnseca de tres a siete das (rango: 112 das)
Figura 1. Perodos de incubacin extrnseco e intrnseco del virus chikungunya.
Fuente: Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya
en las Amricas.
Aspectos Clnicos de la Enfermedad aguda
La enfermedad aguda generalmente se caracteriza por inicio sbito de fiebre alta, tpicamente
superior a 39C y dolor articular severo. La mayora de los individuos presentarn sntomas
tras un perodo de incubacin de tres a siete das (rango: 1 - 12 das). Sin embargo, no todos
los individuos infectados desarrollarn sntomas. Estudios serolgicos indican que entre el 3%
y el 28% de las personas con anticuerpos para el VCHIK tienen infecciones asintomticas, pero
pueden contribuir a la diseminacin de la enfermedad si los vectores que transmiten el virus
estn presentes y activos en la misma zona.
La fiebre generalmente alta dura entre unos das y una semana, puede ser continua o
intermitente, ocasionalmente, la fiebre puede acompaarse de bradicardia relativa.
Los sntomas articulares generalmente son simtricos y ocurren con ms frecuencia en
manos y pies, pero tambin pueden afectar articulaciones ms proximales.
Tambin se puede observar tumefaccin, asociada con frecuencia a tenosinovitis, A menudo
los pacientes estn gravemente incapacitados por el dolor, la sensibilidad, la inflamacin y la
10

rigidez. Muchos pacientes no pueden realizar sus actividades habituales ni ir a trabajar.

El rash aparece generalmente entre dos a cinco das despus del inicio de la fiebre en la mitad
de los pacientes (28 al 77 %). Es tpicamente maculopapular e incluye tronco y extremidades,
aunque tambin puede afectar palmas, plantas y rostro, tambin puede presentarse como un
eritema difuso que palidece con la presin. En los nios pequeos, las lesiones vesiculobulosas
son las manifestaciones cutneas ms comunes.
Tabla 1. Frecuencia de los sntomas de infeccin aguda por CHIKV.a
Fuente: Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas.
11

Manifestaciones Atpicas
Aunque la mayora de las infecciones por VCHIK se manifiestan por fiebre y artralgias, tambin
pueden ocurrir manifestaciones atpicas, estas pueden deberse a manifestaciones directas del
virus, la respuesta inmunolgica frente al virus, o la toxicidad de los medicamentos.
Algunas manifestaciones atpicas son ms comunes en ciertos grupos, ejemplo, la
meningoencefalitis y la dermatosis vesiculobulosa se ven con ms frecuencia en nios y
lactantes, respectivamente.
12

Grupos de alto riesgo
El CHIK puede afectar a mujeres y hombres de todas las edades. Sin embargo, se considera que
la presentacin clnica vara con la edad, siendo los neonatos y los ancianos, los ms propensos
a desarrollar formas ms graves. Adems de la edad, se han identificado las comorbilidades
(enfermedades subyacentes como cncer HIV/SIDA, enfermedades metablicas, hepatopatas,
hipertensin, etc.) como factores de riesgo para una evolucin desfavorable.
Tener en cuenta lo siguiente:
En la mayora de las infecciones por VCHIK que ocurren durante el embarazo el virus no se
transmite al feto. Sin embargo, existen reportes puntuales de abortos espontneos despus de
una infeccin por VCHIK en la madre.
Los estudios en embarazadas son limitados, la mayora han sido realizadas durante la epidemia
de la isla La Reunin, en el Ocano Indico (aos 2005 - 2006), demostrndose por primera vez:
severidad de la enfermedad, manifestaciones atpicas y transmisin vertical.
En Repblica Dominicana los sntomas frecuentes en 80 gestantes fueron: fiebre, artralgias y
cefalea. Se realiz cesrea al 75% y no redujo la incidencia de la enfermedad.
El riesgo ms alto de transmisin parece producirse cuando la mujer est infectada en el
periodo intraparto (relativo o perteneciente al perodo del parto y la expulsin del feto y la
placenta), momento en el que la tasa de transmisin vertical puede alcanzar un 49%.
En las gestantes, identificar signos de gravedad: hipertermia, manifestaciones neurolgicas,
hemorragias gingivorragia, epistaxis, hematomas, prpura- contracciones uterinas, imposibilidad
de ingesta oral, deterioro del estado general y alteracin de los ruidos cardiacos fetales.
Todas las gestantes con sntomas compatibles de CHIK deben ser derivadas al Gineco-obstetra si:
- Estn prximas a trmino
- Tienen signos de gravedad
- Existe duda en el diagnstico
- Existe riesgo fetal
- Tiene una temperatura >39C
- Hay alteracin en los ruidos cardiacos fetales
- Riesgo de parto prematuro
Los nios generalmente nacen asintomticos y luego desarrollan fiebre, dolor, rash y edema
perifrico. Aquellos que se infectan en el periodo intraparto tambin pueden desarrollar
enfermedad neurolgica (por ej. Meningoencefalitis, lesiones de la sustancia blanca, edema
cerebral y hemorragia intracraneana), sntomas hemorrgicos y enfermedad del miocardio.
Cuando un nio/a nace de una madre sintomtica por VCHIK en el peri-parto, debe ser
internado y observarlo mnimo por 7 das. Los hallazgos de laboratorio anormales incluyen
pruebas de funcin heptica elevadas, recuentos bajos de plaquetas y linfocitos, y disminucin
de los niveles de protrombina. Los neonatos que sufren enfermedad neurolgica generalmente
desarrollan discapacidades a largo plazo.
No hay evidencia de que el virus se transmita a travs de la leche materna.
Los adultos mayores son ms propensos a experimentar enfermedad atpica grave y muerte.
Los individuos >65 aos presentan una tasa de mortalidad 50 veces mayor a la de los adultos
ms jvenes (<45 aos).
13

Enfermedad subaguda y crnica
Se considera fase subaguda, la comprendida entre los 10 das hasta 2 a 3 meses. La mayora
de los pacientes sentirn una mejora en su estado general de salud y del dolor articular, pero
puede ocurrir una reaparicin de los sntomas reumticos como:

Poliartritis distal.

Exacerbacin del dolor en articulaciones y huesos previamente lesionados.

Tenosinovitis hipertrfica subaguda en muecas y tobillos.
Algunos pacientes tambin pueden desarrollar:

Trastornos vasculares perifricos transitorios (Sndrome de Raynaud).

Sntomas depresivos, fatiga general y debilidad.
La enfermedad crnica: comprendida despus de 3 meses has 15 meses o 3 aos se caracteriza
por la persistencia de sntomas por ms de tres meses:

Artralgia inflamatoria (frecuente).

Fatiga y depresin.
Datos recientes demostraron que entre el 80 y 93% de los pacientes experimentarn
sntomas persistentes 3 meses despus del comienzo de la enfermedad; esta proporcin
disminuye a 57% a los 15 meses y a 47 % a los 2 aos.
Generalmente no hay cambios significativos en las pruebas de laboratorio ni en las radiografas
de las reas afectadas.
Sin embargo, algunos pacientes desarrollan artropata/artritis destructiva, semejante a la artritis
reumatoide o psorisica.
Los factores de riesgo para la persistencia de los sntomas son la edad avanzada (>65 aos),
los trastornos articulares preexistentes y la enfermedad aguda ms severa.
14

Posiciones habituales de las artropatas
15

Infeccin neonatal
Manejo de los casos en recin nacidos hijos de madres virmicas en el momento del parto.
Los recin nacidos hijos de madres que han cursado su trabajo de parto con un cuadro
sospechoso de fiebre Chikungunya, deben permanecer en el hospital para observacin por al
menos 7 das, en caso de que aparezcan signos y sntomas de alarma deben ser ingresados en
una unidad de cuidados intensivos. Para aquellos casos de recin nacidos asintomticos, luego
de 7 das de ser mantenidos en observacin en el hospital, se deber asegurar el seguimiento
personalizado en su hogar y en caso de que aparecieran los signos o sntomas, gestionar su
hospitalizacin.
En Repblica Dominicana los estudios preliminares mostraron enfermedad atpica en los
recin nacidos en un 14 %. La tasa de letalidad en neonatos fue de 3 X 1000 nacidos
vivos. La lactancia materna no est contraindicada en los recin nacidos. Los sntomas de
enfermedad se manifiestan clnicamente desde el tercer da de vida, hasta el sptimo da,
las manifestaciones clnicas pueden ser inespecficas (fiebre, dificultad para la alimentacin e
irritabilidad). En un 50% de los afectados, las manifestaciones pueden ser graves y especficas:
cutneas (epidermlisis bullosa). Miocarditis, encefalopata/encefalitis y fiebre hemorrgica.
El pronstico en estos casos es malo a largo plazo y pueden persistir secuelas neurolgicas
permanentes.
Fuente: *Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas.
16

Diagnsticos diferenciales para la enfermedad por CHIK
La fiebre, con o sin artralgias, es una, manifestacin atribuible a muchas otras enfermedades.
La CHIK puede presentarse de forma atpica o coexistir con otras enfermedades infecciosas
como el dengue o la malaria.
Se debe distinguir la CHIK del DENGUE, que puede tener una evolucin ms trpida, ocasionando inclusive la muerte. Ambas enfermedades pueden ocurrir al mismo tiempo en un
mismo paciente.
17

18

En la CHIK rara vez se observan shock o hemorragia severa; el inicio es ms agudo y la

duracin de la fiebre es mucho mayor, el rash maculopapular tambin es ms frecuente que
en el dengue. El dolor es mucho ms intenso y localizado en las articulaciones y tendones en
la CHIK que en el dengue.
19

Diagnstico y Vigilancia Laboratorial
Rol del laboratorio

Deteccin oportuna de primeros casos.
La confirmacin etiolgica especfica de VCHIK slo es posible por tcnicas de laboratorio.
En reas endmicas, el dengue constituye el principal diagnstico diferencial.
Viremia y respuesta inmune despus de la infeccin por

Chikungunya.
20

Mtodos de Diagnostico
El mtodo de confirmacin es una PCR en tiempo real, diseada por CDC para detectar
especficamente el genotipo circulante en las Amricas.
Detecta todos los genotipos de CHIK (WA, SCEA, & Asia)
Con lmite de deteccin de 25 copias por reaccin (alta sensibilidad).
Resultados tpicos de las muestras analizadas en distintos

momentos de la infeccin.
Fuente:*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas.
21

Limitaciones de los ensayos serolgicos

Deteccin de IgM: ELISA artesanal (CDC) relativamente compleja, exigente
Los resultados positivos (nica muestra) son presuntivos
Reaccin cruzada con otros alphavivirus (especialmente Mayaro)
La confirmacin serolgica implica muestras pareadas
Seroconversin (Negativa a Positiva)
Cuadruplicacin de ttulos de anticuerpos
Se debe confirmar con tcnicas cuantitativas como HI o Neutralizacin (>especificidad)
Las pruebas rpidas presentan muy baja sensibilidad
Pruebas inmunocromatogrficas
Hasta la fecha presentan baja sensibilidad y especificidad variable, capacidad baja de
deteccin de casos
OnSite: Sensibilidad 20.5%, Especificidad 100%.
SD Bioline: Sensibilidad 50.8%, Especificidad: 89.2
Durante la primera semana
-Sensibilidad 22%, Especificidad 88%,
Despus de la primera semana- Sensibilidad 83%, Especificidad 71%.
No debera ser utilizado durante la primera semana
OnSite CTK: Sensibilidad 71%, Especificidad 100%
Confirmacin de casos
Aislamiento de VCHIK
Deteccin de ARN del VCHIK mediante RT-PCR en tiempo real.
Deteccin de IgM especfica, seguido por la demostracin del anticuerpo especfico para
VCHIK por PRNT (neutralizacin) con virus del serogrupo SFV(Semliki Forest)
Demostracin de seroconversin o incremento de cuatro veces en los ttulos de PRNT, HI
(usando otros virus del serogrupo SFV) entre muestras de fase aguda y convaleciente.
22

ALGORITMO
Muestra de caso sospechoso*
CHIKV
Inicio de sntomas vs toma de muestra
23

Fase de Pre Introduccin o Preparacin

Deteccin oportuna de circulacin viral
Tomar muestras del 100% de los pacientes que se ajusten estrictamente a la definicin de
caso sospechoso (clnica + nexo)
Tambin se realizar la prueba al 10% de las muestras negativas para dengue.
Vigilancia serolgica intensificada en la red de laboratorios.
Monitoreo de expansin geogrfica
Confirmacin de nuevos focos
Tomar muestras al 100% de casos sospechosos de zonas geogrficas sin confirmacin
previa de casos
En zonas con casos confirmados:

100% de los casos hospitalizados.

100% de los fallecidos con sospecha de CHIKV.

100% de los casos sospechosos al inicio y al final del brote.

Al menos 10% de casos sospechosos durante el resto del brote para realizar
diagnsticos diferenciales.
Fase de Transmisin autctona, epidmica o de

Mitigacin (la que actualmente estamos cursando)
Monitoreo del comportamiento de la epidemia
Apoyo al rea asistencial
Seleccin adecuada de muestras teniendo en cuenta los siguientes criterios:

100% de los casos hospitalizados.

100% de los casos fallecidos con sospecha de VCHIK.

100% de los casos sospechosos al inicio y al final del brote.

Al menos 10% de casos sospechosos durante el resto del brote para realizar
diagnsticos diferenciales.
Fase de Recuperacin o pos epidmico

Regreso a la fase de Pre Introduccin
Procesamiento de muestras del 100% de casos sospechosos
Recoleccin de muestras
Muestra: Suero
Momento de recoleccin:
Fase aguda: durante los primeros siete das de la enfermedad.
Fase convaleciente: 1014 das despus de la primera muestra.
Otro tipo de muestras:
LCR en caso de meningoencefalitis.
Lquido sinovial en caso de artritis con derrame.
Material de autopsia suero o tejidos disponibles.
24

Recoleccin y transporte de muestras

Recoger de forma asptica 5 ml de sangre venosa en un tubo.
Centrifugar y recolectar el suero en un vial limpio y seco.
Todas las muestras clnicas deben estar acompaadas de la ficha clnico/epidemiolgica.
Transportar al laboratorio lo antes posible, manteniendo siempre la muestra refrigerada 4 - 8C.
Manejo de Casos
Tratamiento Enfermedad Aguda
No existe un tratamiento farmacolgico antiviral especfico para la CHIK. Es recomendable
prioritariamente descartar un cuadro de Dengue.
Se recomienda el tratamiento sintomtico luego de excluir enfermedades ms graves tales
como malaria, dengue e infecciones bacterianas. El tratamiento sintomtico y de soporte
incluye:
Reposo
Paracetamol (adultos): hasta 4 gr/da en para el alivio de la fiebre (primera eleccin).
Paracetamol (Nios): 40 - 60 mg/kg/da. o (10 - 15 mg/kg/dosis).
Ibuprofeno (adultos): (DESCARTAR DENGUE PRIMERO). 40 mg/kg/da dividido en 3 o 4 dosis
Ibuprofeno 200 mg.: (DESCARTAR DENGUE PRIMERO). 20 mg kg peso/da, cada 6 u 8 hs.
o algn otro agente antiinflamatorio no esteroideo (AINE), para aliviar el componente artrtico
de la enfermedad.
No se aconseja el uso de Aspirina debido al riesgo de sangrado y en un nmero reducido de
pacientes y el riesgo de desarrollar sndrome de Reye en nios menores de 12 aos de edad.
Debido a que se deber ( en casos especficos) prescribir dosis altas y por tiempo prolongado
los AINES, recordar la necesidad de indicar protectores gstricos para evitar efectos secundarios,
se recomienda Anticidos, como Ranitidina 150 mg., hasta 300 mg/da ( teniendo siempre
en cuenta sus efectos colaterales), as como Omeprazol 20mg. Hasta 40 mg/da, recordando
que el periodo de utilizacin recomendado es de 2 a 4 semanas.
Para el cuadro de prurito presente en la afeccin, se puede utilizar a Cremas tpicas a base
de xido de Zinc, en los casos severos utilizar antialrgicos va oral. (Ver anexos).
En pacientes con dolor articular grave que no se alivia con AINEs se pueden utilizar analgsicos
narcticos (por ej., morfina) o corticoesteroides a corto plazo despus de hacer una evaluacin
riesgo-beneficio de estos tratamientos.
Se debe aconsejar a los pacientes beber grandes cantidades de lquidos para reponer el
lquido perdido por la sudoracin, los vmitos y otras perdidas insensibles.
25

Tratamiento Enfermedad
Subaguda y Crnica
El dolor articular persistente puede requerir tratamiento analgsico, incluyendo terapia
antiinflamatoria prolongada.
Ibuprofeno: 40 mg/kg/da dividido en 3 o 4 dosis.
La artritis perifrica incapacitante que tiene tendencia a persistir por meses, si es refractaria
a otros agentes, puede ocasionalmente responder a los corticoesteroides a corto plazo.
Prednisona: 0,5 mg/kg/da por 10 das y luego reducir la dosis 5mg./semana hasta suspender,
si no mejora derivar al especialista Reumatlogo.
Realizar tratamiento local, los sndromes compresivos perifricos no se operan Ej.:
Sndrome del tnel del carpo
Para limitar el uso de corticoesteroides orales se pueden usar inyecciones locales (intraarticulares) de corticoesteroides o terapia tpica con AINEs.
En pacientes con sntomas articulares refractarios se pueden evaluar terapias alternativas
como el Metotrexato (Dosis y Manejo exclusivo por especialista reumatlogo).
Adems de la farmacoterapia, los casos con artralgias prolongadas y rigidez articular pueden
beneficiarse con un programa progresivo de fisioterapia.
El movimiento y el ejercicio moderado tienden a mejorar la rigidez matinal y el dolor, pero
el ejercicio intenso puede exacerbar los sntomas.
Considerar la derivacin de pacientes con mayor riesgo (personas mayores de 60
aos, con enfermedades crnicas, mujeres embarazadas y nios pequeos), a niveles los de
atencin con mayor complejidad.
Recomendaciones para el aislamiento

de los pacientes
Evitar que el paciente con CHIK aguda sea picado por mosquitos Ae. Aegypti o Ae. Albopictus
durante la fase viremica, que generalmente es la primera semana de la enfermedad.
Es altamente recomendable protegerse con mosquiteros tratados con insecticida (TI) o
permanecer en un lugar protegido con mallas.
Adems, los mdicos o trabajadores sanitarios que visiten a pacientes infectados por VCHIK
deben evitar las picaduras de mosquitos usando repelente contra insectos y usando mangas
largas.
Quines deben ser internados?
Cualquier persona con signos o sntomas neurolgicos, incluyendo irritabilidad, somnolencia,
cefalea grave o fotofobia.
Cualquier persona con dolor en el pecho, dificultad para respirar o vmitos persistentes o
fiebre persistente por ms de cinco das.
Las mujeres en el ltimo trimestre de embarazo, los recin nacidos y las personas con
enfermedad subyacente crnica, debido a que ellas o sus hijos corren riesgo de enfermedad
ms severa.
Cualquier persona que desarrolle cualquiera de los siguientes signos o sntomas, especialmente
cuando la fiebre ya ha disminuido:
- dolor intenso intratable
- mareos, debilidad extrema o irritabilidad,
26

- extremidades fras, cianosis,

- disminucin en la produccin de orina,
- cualquier tipo de sangrado debajo de la piel o por cualquier orificio.
Asistencia Sanitaria y Capacidad de Respuesta Inmediata

Hospitalaria
Se debern tomar en cuenta los sistemas de triaje (Ver Anexos) para evitar el hacinamiento
y facilitar el flujo de pacientes durante un brote.
Los centros de salud deben:
- Activar planes institucionales en colaboracin con el Ministerio de Salud.
- Garantizar la comunicacin rpida y frecuente entre los centros sanitarios y los
departamentos de salud.
Implementar planes de capacidad de respuesta:
- Dotacin de personal para guardias y atencin por los servicios de urgencias y consulta
externa.
- Nmero de camas disponibles.
- Productos consumibles y no consumibles
- La sostenibilidad de los servicios mdicos esenciales es la instauracin de medidas
adecuadas para el control del mosquito en las inmediaciones.
- En caso necesario, salas para internacin para pacientes con sospecha de infeccin por
CHIK.
27

Orientaciones segn niveles de atencin

Flujograma abordaje de caso VCHIK
28

Punto de contacto inicial, Unidad de Salud Familiar,

atencin primaria o ambulatoria urgente
Descartar otras enfermedades mediante la valoracin de los antecedentes, el examen clnico
y las pruebas bsicas de laboratorio, incluyendo pero no limitndose al conteo sanguneo
completo (CSC), pruebas de funcin heptica y electrolitos (recordar que en caso de epidemia
el diagnostico se realiza por nexo epidemiolgico).
Se debe evaluar cuidadosamente la presencia de signos de alarma compatibles con formas
graves de dengue o malaria.
Si estos signos existen, derivar al paciente inmediatamente al hospital de mayor complejidad.
Evaluar el estado de hidratacin del paciente y administrar la terapia de rehidratacin adecuada
segn sea necesario.
Evaluar el estado hemodinmico, estabilizar y derivar inmediatamente a los pacientes
con llenado capilar lento, pulso disminuido, hipotensin, oliguria, alteracin del sensorio o
manifestaciones hemorrgicas.
Tratar los sntomas (paracetamol o acetaminofn).
En aquellas personas con dolor articular prolongado (despus de tres das de tratamiento
sintomtico) considerar un tratamiento del dolor ms agresivo, como morfina y corticoesteroides
a corto plazo.
Considerar la derivacin de pacientes con mayor riesgo de complicaciones (personas mayores
de 60 aos, con enfermedades crnicas, mujeres embarazadas y nios pequeos).
Nivel de atencin secundaria

(Hospital distrital o local)
Tratar los sntomas (segn lo mencionado anteriormente).
Evaluar al paciente para determinar la presencia de insuficiencia renal, signos y sntomas
neurolgicos, insuficiencia heptica, enfermedad cardaca, trombocitopenia y malaria.
Evaluar el estado hemodinmico y valorar la presencia de deshidratacin; administrar el
tratamiento de soporte adecuado y la terapia de rehidratacin segn corresponda.
Considerar la puncin lumbar si se sospecha meningitis.
Tomar muestras de sangre para realizar las pruebas serolgicas para CHIK y otras enfermedades
consideradas en el diagnstico diferencial (por ej., dengue).
Revisar los antecedentes de la enfermedad actual y evaluar si el paciente tiene signos de
alarma compatibles con dengue grave. Si los tiene, administrar tratamiento de soporte en una
unidad que pueda monitorear los signos vitales cada hora durante la fase crtica.
Derivar a un centro de salud de nivel superior a los pacientes con cualquiera de las siguientes
condiciones: embarazo, oliguria/anuria, hipotensin refractaria, sangrado clnico significativo,
alteracin del sensorio, meningoencefalitis, fiebre persistente de ms de una semana de
duracin y signos de descompensacin de enfermedades subyacentes.
29

Nivel de atencin terciaria

(atencin especializada o centros con especialistas en
enfermedades infecciosas)
Asegurarse de que se hayan completado todos los procedimientos mencionados anteriormente
y que haya un equipo mdico integral para asistir en el manejo de los pacientes con enfermedad
grave o atpica.
Tomar muestras de sangre para serologa y/o RT-PCR (ver seccin de laboratorio para datos
ms especficos sobre pruebas para CHIK).
Considerar otras enfermedades reumticas (por ej., artritis reumatoide, gota, fiebre reumtica)
o infecciosas (por ej., meningoencefalitis viral o bacteriana).
Evaluar la discapacidad y recomendar terapias de rehabilitacin.
Dada la intensidad del dolor y el potencial dolor a largo plazo que produce la CHIK, se debe
disponer de tratamientos para el dolor, asistencia psicolgica y se debe considerar el desarrollo
de protocolos, equipos y centros para el manejo del dolor crnico. Se debe considerar la
autopsia con intervencin del patlogo en todos los pacientes fallecidos.
30

BIBLIOGRAFIA
- OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus Chikungunya
en las Amricas. Centro para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC) y Organizacin
Panamericana de la Salud. OPS/OMS/OMS.
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16985&Itemid
www.paho.org/chikungunya
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/en/
- Organizacin Mundial de la Salud, Oficina Regional de Asia Sudoriental, Directrices para el
Manejo Clnico dela fiebre de Chikungunya. Nueva Delhi, 2008.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/en/
- Centro para el control de Enfermedades. CDC:
http://www.cdc.gov/chikungunya/index.html
- Emergencias Sanitarias de carcter respiratorio en establecimiento de Salud, OPS. 2010.
- Gua de manejo clnico para la infeccin por el virus chikungunya, CHIKV. Ministerio de Salud
Pblica, Repblica Dominicana. 2014
- Gua de manejo clnico de EVC, propuesta por la Sociedad Paraguaya de Reumatologa.
Paraguay 2014.
- Lineamientos tcnicos para la prevencin y control de la fiebre chikungunya. Ministerio de
Salud del Gobierno de San Salvador. .Junio 2014.
- Enfermedades infecciosas. Fiebre chikungunya. Gua para el Equipo de Salud. Ministerio de
Salud de la Repblica Argentina.
31

Anexos
Base Legal-Cdigo Sanitario Ley N 836/80
Art.1.- Este Cdigo regula las funciones del Estado en lo relativo al cuidado integral de la salud de
la salud del pueblo y los derechos y obligaciones de las personas en la materia.
Art.2.- El sector salud estar integrado por todas las instituciones, pblicas y privadas, que tengan
relacin con la salud de la poblacin por su accin directa o indirecta
Art.25.- El Ministerio arbitrar las medidas para disminuir o eliminar los riesgos de enfermedades
transmisibles, mediante acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras, que tiendan a elevar el
nivel inmunitario de las personas y combatir las fuentes de infeccin en coordinacin con las dems
instituciones del sector.
Art.26.- Las personas que padecen de enfermedades transmisibles y los portadores y contactos de
ellas, podrn ser sometidos a aislamiento, observacin o vigilancia personal por el tiempo y en la
forma que determine el Ministerio, el que podr ordenar todas las medidas sanitarias necesarias
que tiendan a la proteccin de la salud pblica.
Art.27.- El Ministerio podr declarar obligatorio el uso de mtodos o productos preventivos, sobre
todo cuando se trate de evitar la extensin epidmica de una enfermedad transmisible. Art.28.- El
Ministerio determinar las enfermedades transmisibles sujetas a notificacin obligatoria, as como
las formas y condiciones de su comunicacin, a las que deben ajustarse los establecimientos de
salud.
Art.29.- Las personas consideradas contactos de enfermedades transmisibles de notificacin
obligatoria, deben someterse a los mtodos de control y observancia que establezca el Ministerio.
Art.30.- La comunicacin de enfermedades transmisibles de notificacin obligatoria, por cualquier
medio, gozar de los privilegios de gratuidad y de preferencia en un despacho. Art.31.- Queda
prohibido a personas afectadas por las enfermedades transmisibles, que determine el Ministerio,
concurrir a lugares de reunin o concentracin durante el perodo de transmisibilidad.
Art.32.- El Ministerio podr disponer la inspeccin mdica de cualquier persona sospechosa de
padecer enfermedad transmisible de notificacin obligatoria, para su diagnstico, tratamiento y la
adopcin de medidas preventivas tendientes a evitar la propagacin del mal.
Art.33.- En el caso del Artculo anterior, de mediar oposicin al ingreso del mdico destacado por el
Ministerio por parte del propietario o moradores de la vivienda o local donde se hallare el presunto
enfermo, se proceder al allanamiento por orden judicial, la que deber ser expedida sin dilacin
por el Juez competente, a peticin del Ministerio y que podr cumplirse con la intervencin de la
fuerza pblica, si fuere necesario.
32

Organizacin de los Servicios

Objetivo general del RAC
Mejorar la calidad y eficacia de los servicios de urgencia para dar mejor respuesta a los usuarios.
Definicin:
Proceso de valoracin clnica preliminar que ordena los pacientes antes de la valoracin diagnstica
y teraputica completa en base a su grado de urgencia, de forma que los pacientes ms urgentes
son tratados primero, y el resto son controlados continuamente y reevaluados hasta que los pueda
atender el equipo mdico.
El RAC es un proceso, no un espacio.

Este proceso llevar a una serie de adaptaciones en los SUH, tanto a nivel fsico, como
humano y de organizacin.
Mejora los flujos asistenciales
Permite la gestin de recursos.
33

Preguntas y respuestas sobre el chikungunya

Qu es el chikungunya?
El Chikungunya es un virus que causa fiebre alta, dolor de cabeza, dolores en las articulaciones y
dolor muscular, unos tres o siete das despus de ser picado por un mosquito infectado (Aedes)
Las complicaciones son ms frecuentes en nios menores de 1 ao y en mayores de 65 aos y/o
con enfermedades crnicas (diabetes, hipertensin, etc.). No existe un tratamiento especfico ni
una vacuna disponible para prevenir la infeccin de este virus.
Cul es el origen de la palabra chikungunya?
El origen de esta palabra viene de la lengua africana makonde, que quiere decir doblarse por el
dolor. Este virus fue detectado por primera vez en Tanzania en 1952. A partir de 2004, se han
reportado brotes intensos y extensos en frica, las islas del Ocano ndico, la regin del Pacfico
incluyendo Australia y el sudeste asitico (India, Indonesia, Myanmar, Maldivas, Sri Lanka y Tailandia
Cmo se transmite el chikungunya?
Se transmite a travs de la picadura de mosquitos Aedes Aegypti (que tambin puede transmitir el
dengue y la fiebre amarilla, y est presente en las zonas tropicales y subtropicales de las Amricas),
y el Aedes Albopictus (se encuentra en reas ms templadas, extendindose desde la costa este y
estados del sudeste de los Estados Unidos hasta las provincias del norte de Argentina
El chikungunya se transmite de persona a persona?
El chikungunya no se transmite por abrazos, besos, por los alimentos o por el aire que respiramos.
Por lo tanto no se transmite de persona a persona. El virus necesita un vector -un medio de
transporte-, que es el mosquito.
El ciclo de transmisin se inicia cuando los mosquitos Aedes pican a una persona con chikungunya
en los das que tiene fiebre, luego de 10 das el virus se multiplicar en las glndulas salivales de los
mosquitos y estar listo para transmitir la enfermedad cuando pican a personas sanas, que iniciarn
los sntomas luego de 3 a 7 das de incubacin.
Por qu la transmisin es tan rpida?
Hay tres factores para una transmisin rpida que se ha documentado tambin en otros pases:
1) Se trata de un nuevo virus para Las Amricas. 2) Como es un virus nuevo, toda la poblacin es
susceptible de adquirir el chikungunya porque no tiene defensas, y 3) Adems, la presencia del
mosquito Aedes est ampliamente distribuido en el lugar por las condiciones de clima, temperatura
y humedad de los pases tropicales.
El chikungunya puede dar dos veces?
No. Slo una vez. Luego se desarrollan los anticuerpos que se encargaran de proteger a las personas.
De acuerdo a la evidencia disponible hasta el momento, habra inmunidad de por vida.
34

Cul es el riesgo que esto se propague a otros pases de

la regin?
El riesgo depende de varios factores, fundamentalmente de la presencia del mosquito que transmite
la enfermedad, el Aedes. Como el riesgo de transmisin de chikungunya depende de la presencia
de los mosquitos Aedes, lo principal es controlar a estos vectores. Cuanto menos mosquitos, menos
riesgo de que se transmita el virus.
Qu debemos hacer si nos da chikungunya?
En el 98% de los casos el tratamiento es ambulatorio. Como los dolores son intensos, se debe
guardar reposo en cama, de preferencia usando mosquitero. Para el dolor y la fiebre se recomienda
tomar acetaminofn cada 6 horas.
La fiebre y el calor ambiental hacen que se pierda agua del cuerpo -por el sudor y la respiracin-, lo
que hace necesario tomar lquidos en abundancia. Entre 2 a 3 litros por da en los adultos y en los
nios continuamente, a voluntad. Se debe tomar agua, agua de coco, sopas, jugos de frutas, suero
de rehidratacin oral (SRO).
Se debe evitar la deshidratacin que puede llevar a complicaciones. Por eso se recomienda controlar
la fiebre, guardar reposo y tomar abundante agua. En los nios y adultos se puede bajar la fiebre
tambin por medios fsicos, con paos en el cuerpo con agua a temperatura ambiente, o baos en
ducha o tina sobre todo cuando la fiebre est por encima de los 39 grados centgrados.
Existe una vacuna que pueda prevenir el chikungunya?
No, an no se dispone de una vacuna ni de un medicamento especfico contra el virus. El tratamiento

es sintomtico para controlar el dolor y la fiebre.
Puede provocar la muerte?
Los casos de muerte por chikungunya son muy raros y casi siempre estn relacionados con otros
problemas de salud existentes. Por eso, los adultos mayores y las personas que tienen una enfermedad
crnica (como diabetes, hipertensin arterial, insuficiencia renal crnica, tuberculosis, VIH, entre
otros), deben acudir a un mdico para una mejor evaluacin y seguimiento de la enfermedad.
Cules son los grupos de riesgo?
Son los adultos mayores, los nios pequeos o menores de un ao, las embarazadas y las personas
con alguna enfermedad preexistente.
El chikungunya es parecido al dengue?
Ambas enfermedades son parecidas, pero la fiebre y el dolor de las articulaciones son ms intensos
en el chikungunya. Esta es la principal diferencia. El dolor en el chikungunya afecta manos, pies,
rodillas, la espalda y que puede incapacitar (doblar) a las personas para caminar, hasta para abrir
una botella de agua. El dengue puede complicarse cuando cae la fiebre y hay que estar atentos a
los signos de alarma.
35

Los mosquitos que transmiten el dengue podran transmitir

tambin chikungunya? O slo transmitiran una de las dos
enfermedades?
Los mosquitos pueden transmitir las dos enfermedades y, en raras ocasiones, pueden hacerlo de
manera simultnea, de manera que no se han reportado un nmero significativo de pacientes con
co-infeccin.
La madre puede transmitir el virus chikungunya a su bebe

durante el embarazo o el parto?
Las madres que tienen chikungunya durante el embarazo no transmiten el virus a sus bebes. Sin
embargo, se ha documentado transmisin materna al recin nacido cuando la madre presenta la
fiebre justo das antes o al momento del parto.
La cesrea no evita la transmisin. Por esta razn, las mujeres embarazadas con chikungunya son
un grupo de riesgo por la transmisin al recin nacido y deben ser atendidas por su mdico. El
chikungunya no se trasmite a travs de la leche materna.
Qu medidas se deben tomar para prevenir el chikungunya?
Con la eliminacin y el control de los criaderos del mosquito Ae. Aegypti, disminuyen las posibilidades
de que se transmita el virus de chikungunya y el dengue.
Al igual que el dengue, este virus requiere de una respuesta integral que involucre a varias reas de
accin, desde la salud, hasta la educacin y el medio ambiente.
Esas medidas pasan por la eliminacin o destruccin de los criaderos del mosquito:
Evitar conservar el agua en los recipientes en el exterior (macetas, botellas, envases que puedan
acumular agua) para evitar que se conviertan en criaderos de mosquitos.
Tapar los tanques o depsitos de agua de uso domstico para que no entre el mosquito
Evitar acumular basura, y tirarla en bolsas plsticas cerradas y mantener en cubos cerrados.
Destapar los desages que pueden dejar el agua estancada.
Utilizar mallas/mosquiteros en ventanas y puertas tambin contribuye a disminuir el contacto del
mosquito con las personas.
Qu puedo hacer para protegerme si estoy viajando a algn

lado donde est el virus del chikungunya?
Si est viajando a un pas que tiene el virus del chikungunya, siga las siguientes recomendaciones
para prevenir las picaduras de mosquito y reducir el riesgo de infeccin:
Cubra la piel expuesta con camisas de manga larga, pantalones y sombreros
Use repelente como se indica y reaplique como se sugiere.
Duerma en lugares que estn protegidos con mosquiteros.
36

Tablas de Tratamiento
10
mg
-
37

Dosis para la administracin oral de antihistamnicos

Dosis para la administracin oral de antihistamnicos
Poblacin
38
Antihistaminico
Presentacin
Dosis
Intervalos

39

Guia Manejo Clinico Chikungunya Paraguay 2015

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La presente Gua para el Manejo de la Enfermedad producida por el Virus Chikungunya, ha

sido elaborada por el Equipo Tcnico de la Direccin de Coordinacin de Regiones Sanitarias

Salud/Direccin de Coordinacin de Regiones Sanitarias;

Direccin Laboratorio Central de Salud Pblica,

Dra. Marta Von Horoch

Direccin General de Vigilancia de la Salud,

Lic. Dolly Osorio

Direccin Nacional de Enfermera

Asuncin, Repblica de Paraguay

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

MAC-ELISA Prueba de inmunoabsorcin

Organizacin Mundial de la Salud

Organizacin Panamericana de la Salud

Reaccin en cadena de la polimerasa

Unidad de salud de la Familia

a: por sus siglas en ingls

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

Aplicar los lineamientos tcnicos de la Gua en los diferentes servicios de salud

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

La Direccin General de Desarrollo de Servicios y Redes de Salud del Ministerio de Salud

Criterios clnicos: fiebre >38.5C y artralgia/artritis no explicada por otras condiciones

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

Los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped viremico. Despus de un periodo

Aspectos Clnicos de la Enfermedad aguda

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

rigidez. Muchos pacientes no pueden realizar sus actividades habituales ni ir a trabajar.

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

Grupos de alto riesgo

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

Enfermedad subaguda y crnica

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Posiciones habituales de las artropatas

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Diagnsticos diferenciales para la enfermedad por CHIK

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

En la CHIK rara vez se observan shock o hemorragia severa; el inicio es ms agudo y la

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

Diagnstico y Vigilancia Laboratorial

Rol del laboratorio

Viremia y respuesta inmune despus de la infeccin por

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

Resultados tpicos de las muestras analizadas en distintos

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

Limitaciones de los ensayos serolgicos

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

Fase de Pre Introduccin o Preparacin

Fase de Transmisin autctona, epidmica o de

Fase de Recuperacin o pos epidmico

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

Recoleccin y transporte de muestras

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

Recomendaciones para el aislamiento

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- extremidades fras, cianosis,

Asistencia Sanitaria y Capacidad de Respuesta Inmediata

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

Orientaciones segn niveles de atencin

GUA PARA EL MANEJO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

Punto de contacto inicial, Unidad de Salud Familiar,