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Anatomie du cur
C. Latrmouille, F. Lintz
ct, dune description anatomique classique, cet article essaye dinsister de faon plus spcifique sur
des dtails qui ont un retentissement ou une application pratique prcise. Ces applications cliniques
touchent les diffrents domaines de la cardiologie. Quil sagisse de lanatomie du rseau coronaire dont
la connaissance est lorigine de la symptomatologie angineuse, des atteintes valvulaires, notamment
au niveau des orifices atrioventriculaires dont lanatomie est lorigine des techniques de valvuloplastie
ou du support anatomique du systme cardionecteur ou systme nerveux intrinsque ou bien du systme
nerveux extrinsque qui vient moduler les qualits des performances cardiaques. Cet article sattache
galement utiliser la nomenclature internationale telle quelle est actuellement enseigne aux
tudiants.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Plan
Structure du cur
Morphologie externe
Face antrodroite
Face infrieure
Face latrale ou gauche
Bords
Base
Apex
2
2
2
2
2
2
3
Configuration interne
Cur droit
Cur gauche
3
3
5
Vascularisation du cur
Vascularisation artrielle
Vascularisation veineuse
Vascularisation lymphatique
9
9
11
11
Innervation du cur
Innervation extrinsque
Innervation intrinsque : le systme cardionecteur
12
12
12
Rapports du cur
13
Pricarde
Pricarde sreux
Pricarde fibreux
14
14
14
Structure du cur
Le cur est un organe essentiellement musculaire tapiss en
dedans par lendocarde qui se continue par lendothlium
vasculaire. Il est recouvert sa surface par le pricarde viscral
ou picarde.
Cette masse musculaire ou myocarde est constitue de fibres
auriculaires et ventriculaires qui sinsrent sur une solide
charpente de tissu fibreux.
Le squelette fibreux du cur est form par les quatre anneaux
fibreux valvulaires : latrioventriculaire gauche situ gauche et
Cardiologie
Sur cette charpente fibreuse sinsrent les fibres myocardiques : en avant les fibres ventriculaires, en arrire les fibres
atriales. Parmi ces fibres, certaines sont spcialises et constituent le systme de commande ou systme cardionecteur.
Pric.
BrGAP
Morphologie externe
Ao
Face antrodroite
Elle regarde en haut, en avant et droite. Elle correspond en
avant aux deux ventricules (le droit est plus tendu que le
gauche) spars par le sillon interventriculaire antrieur. la
partie postrieure et suprieure se trouvent les orifices ventriculoartriels, aortique et pulmonaire. En arrire le segment atrial
AG
SIA
VCS
AP
aG
aD
VG
AD
VD
VCI
Face infrieure
De par son rapport direct, elle est galement appele
diaphragmatique. Elle prsente un segment postrieur, atrial,
troit et un segment antrieur, ventriculaire, large qui repose sur
le diaphragme, divis par le sillon interventriculaire infrieur
(appel galement sillon interventriculaire postrieur) en une
zone ventriculaire droite tendue et une zone ventriculaire
gauche plus restreinte. Dans le sillon interventriculaire chemine
la branche terminale interventriculaire postrieure (ou infrieure) de lartre coronaire droite, dont lorigine est frquemment aborde chirurgicalement pour recevoir limplantation
dun greffon.
Bords
AD
VG
SIV
Base
VD
Figure 1. Morphologie gnrale. AD : atrium droit. AG : atrium gauche. VD : ventricule droit. VG : ventricule gauche. SIA : septum interatrial.
SIV : septum interventriculaire. M : valve mitrale. T : valve tricuspide.
Apex
Lgrement chancr par le sillon interventriculaire, il est
uniquement form par le ventricule gauche.
Configuration interne
Le cur droit et le cur gauche sont spars par une
cloison ou septum et composs chacun dun atrium et dun
ventricule. Latrium est une cavit globuleuse, grossirement
sphrique, souvrant en avant dans le ventricule. Le ventricule
est une cavit pyramidale qui prsente au niveau de sa base
deux orifices, lun atrioventriculaire qui met en communication
atrium et ventricule, et lautre artriel qui permet la vidange
ventriculaire.
Cur droit
(Fig. 3)
Il reoit le sang dsatur et le propulse dans la petite circulation, ou circulation pulmonaire, o il va se charger en oxygne.
Il y rgne des pressions basses assurant une pression de perfusion moyenne de 15 mmHg environ dans lartre pulmonaire.
La pression veineuse centrale (auriculaire droite) est comprise
entre 0 et 5 mmHg.
Ventricule droit
Cest une cavit pyramidale triangulaire place en avant de
latrium droit oriente selon le grand axe du cur.
Il prsente trois parois (antrieure, infrieure et septale), un
sommet et une base.
Paroi antrieure
FO
VD
AD
tT
ICT
SC
Paroi septale
Elle est fortement convexe et prsente sa partie moyenne
une saillie musculaire horizontale : la crte supraventriculaire
(peron de Wolff). Cette paroi septale correspond au septum
interventriculaire. Musculaire, paisse (10 mm) dans la trs
grande partie de son tendue, elle devient membraneuse, fine
sur une petite surface au voisinage de la base du ventricule ; la
partie musculaire correspond au septum inferius ; la partie
membranace a pour origine le septum intermedium. Elle nest
pas tout entire interventriculaire ; en effet, si sa face gauche
rpond sur toute son tendue au ventricule gauche, en revanche
sa face droite prsente deux segments : lun antrieur, interventriculaire, trs troit qui rpond aux deux ventricules ; lautre
postrieur, interatrioventriculaire, un peu plus tendu que le
prcdent, qui spare latrium droit du ventricule gauche ; la
limite entre ces deux zones sur la face droite du septum est
marque par lattache de la valve atrioventriculaire droite ou
tricuspide. Ceci explique la possibilit de communication
anormale entre oreillette droite et ventricule gauche.
De nombreux reliefs et saillies musculaires apparaissent sur
les trois parois du ventricule droit. Selon les rapports de ces
fibres musculaires avec les parois du cur, on distingue :
les colonnes charnues de premier ordre ou muscles papillaires
ou piliers, large base dimplantation et sommet libre
donnant naissance aux cordages tendineux destins la valve
atrioventriculaire droite ;
les colonnes charnues de deuxime ordre ou fibres musculaires qui se dtachent de la paroi ventriculaire leur partie
moyenne et se fixent sur cette paroi leurs deux extrmits ;
les colonnes charnues de troisime ordre qui forment de
simples saillies sur la paroi ventriculaire.
La trabcule septomarginale (bandelette modratrice ou
ansiforme) est une colonne charnue de deuxime ordre et
mrite une mention toute particulire. Elle va de la paroi
antrieure la paroi septale du ventricule droit, au niveau de la
partie antrieure de la crte supraventriculaire quelle prolonge
et prsente une concavit postrieure et droite.
Sommet du ventricule droit
Il est au voisinage de lapex du cur. On y trouve des
colonnes charnues de deuxime et troisime ordre donnant ce
niveau un aspect caverneux.
Base
Elle est occupe par lostium atrioventriculaire droit ou
tricuspide, qui est situ dans un plan sensiblement vertical. Il
regarde en arrire et droite, son contour mesure 35 38 mm
de diamtre
Valve tricuspide
Lorifice tricuspide est occup par lappareil valvulaire
tricuspide. Cette valve tricuspide est constitue de quatre
lments anatomiques : le voile tricuspide ou lment valvulaire
proprement parler, lanneau tricuspide, les cordages tendineux
et les muscles papillaires.
Voile tricuspide
Vu par sa face auriculaire, lorifice tricuspide a une forme
triangulaire avec trois cts : antrieur, postrieur et septal. Le
voile tricuspide descend de son insertion annulaire comme un
rideau dans le ventricule droit. Son bord libre prsente plusieurs
indentations de profondeur variable et comme pour le voile
mitral il convient dabord de localiser les commissures. [1, 2]
Rgions commissurales. Des cordages particuliers en ventail
sont utiliss pour dlimiter les rgions commissurales. Cependant, ces cordages ne sont pas toujours prsents sur les trois
commissures : on dispose alors dautres repres.
Commissure antroseptale. Linsertion basale de la valve
tricuspide atteint son point le plus lv au niveau du septum
Valve pulmonaire
Lorifice pulmonaire est occup par la valve pulmonaire. [11]
Il mesure 20 22 mm de diamtre. Cet orifice est orient en
haut et un peu gauche et en arrire ; il est muni de trois
valvules semi-lunaires en nid de pigeon, lune antrieure et les
deux autres postrieure droite et gauche formant la valve du
tronc pulmonaire ; un nodule occupe la partie moyenne du
bord libre de chaque valvule (nodule de Morgagni).
Cur gauche
Il reoit le sang oxygn (saturation 99 %) et le propulse
dans la grande circulation ou circulation systmique. Il y rgne
des pressions leves assurant une pression de perfusion
moyenne dans le systme artriel de 100 mmHg environ.
Ventricule gauche
Cest llment essentiel du cur, il a la forme dun cne
lgrement aplati et prsente donc :
une paroi gauche ou latrale : elle est libre et se prolonge un
peu en avant et en bas ;
une paroi interne ou septale : elle rpond au septum
interventriculaire.
Ces parois, latrale et septale, hrisses de quelques colonnes
charnues surtout dans leur moiti antrieure, sont beaucoup
plus paisses que les parois antrieure et infrieure du ventricule
droit et mesurent 1 cm dpaisseur.
Thoriquement, on peut distinguer, pour faciliter la description, deux bords mousses, lun antrosuprieur, lautre postroinfrieur, qui sparent les deux faces du ventricule gauche. En
fait, ces bords sont peu visibles sur le cur.
Le sommet est arrondi, recouvert de colonnes charnues qui
lui donnent un aspect arolaire.
La base est occupe par lostium atrioventriculaire gauche en
bas et gauche et lostium de laorte en haut et droite.
Le ventricule gauche est rarement abord chirurgicalement,
en dehors de complications de linsuffisance coronarienne
(anvrisme) et de limplantation de systme dassistance
ventriculaire gauche. Dans ces cas, on ouvre en incisant au
centre de la zone pathologique, en cas danvrisme, ou
proximit de lapex en cas dimplantation dune canule de
drainage pour assistance ventriculaire.
Cc
Ao
SCD
SCG
SCN
Cm
Cb
VMA
MP
PMP
PMA
VG
Valve mitrale
Lostium atrioventriculaire gauche est occup par lappareil
valvulaire mitral. Comme lappareil valvulaire tricuspide,
lappareil valvulaire mitral est un ensemble anatomique complexe comprenant plusieurs lments qui seront tudis successivement : [12, 13] le voile mitral, lanneau, les cordages
tendineux, les muscles papillaires ou piliers (Fig. 4).
Figure 5. Continuit mitroaortique. Ao : aorte ascendante. VG : ventricule gauche. VMA : valve mitrale antrieure. PMA : pilier mitral antrieur.
PMP : pilier mitral postrieur. SCD : valvule sigmode coronaire droite.
SCG : valvule sigmode coronaire gauche. SNC : valvule sigmode non
coronaire.
Voile mitral
Il sinsre sur toute la circonfrence de lorifice mitral. La base
de ce voile est amarre un anneau fibromusculaire. Le bord
libre du voile mitral prsente plusieurs indentations ; deux
dentre elles sont constantes : les commissures antrolatrale (ou
antrieure) et postromdiale (ou postrieure). Elles permettent
la division en :
valve antrieure (ou septale ou grande valve) ;
valve postrieure (ou murale ou petite valve).
Il convient de localiser les commissures avant de dcrire
lorganisation du reste du voile mitral.
Rgions commissurales. Lextrmit des muscles papillaires
peut tre utilise pour localiser les commissures [14] mais leur
identification dfinitive ne peut tre obtenue que par la
reconnaissance de cordages particuliers en ventail : les cordages
commissuraux. [2] Les rgions commissurales sont dfinies par
les limites dinsertion de ces cordages commissuraux.
La commissure postrieure a une insertion plus large que la
commissure antrieure alors quau centre, la hauteur des deux
commissures est comparable. Le tronc des cordages commissuraux est gnralement dirig vers le centre de la rgion commissurale correspondante. Lanalyse des repres et la reconnaissance
des rgions commissurales sont utiles pour les commissurotomies cur ouvert.
Valves mitrales. Elles sont recouvertes dendocarde. Il existe
sur la face auriculaire une crte distincte proche du bord libre,
cette crte correspond la ligne de fermeture de la valve. Elle
permet de dlimiter deux zones : une zone distale rugueuse la
palpation et une zone proximale lisse. [2] La zone rugueuse est
opaque la transillumination, elle ne contient pas de matrice
collagne, ce qui lui confre une grande souplesse. Durant la
fermeture mitrale, elle vient au contact de la zone rugueuse
homologue : on parle de la zone de fermeture et de la ligne de
coaptation. Elle est paisse en raison de labondance des
insertions tendineuses sur sa face ventriculaire. La zone lisse est
claire la transillumination, elle comporte une matrice collagne : la lamina fibrosa ; il ny a normalement pas dinsertion
tendineuse ce niveau.
Valve antrieure. Elle a une forme semi-circulaire ou triangulaire. La zone rugueuse est semi-lunaire, plus large au point le
plus distant de lanneau, et plus troite prs des commissures.
Entre la zone rugueuse et lanneau, la zone lisse est dpourvue
dinsertion tendineuse, mais elle peut prsenter sa face
ventriculaire des prolongements de fibres tendineuses passant
de leur insertion sur la zone rugueuse vers la base de la valve.
La valve antrieure spare la chambre de chasse de la chambre
de remplissage du ventricule gauche. Elle a une zone dinsertion
commune sur le squelette fibreux avec la valve coronaire
Cordage
Paroi VG
MP
MP
Coronaire
A
B
Valve aortique
Lostium aortique est occup par la valve aortique, celle-ci est
compose de trois valvules dites sigmodes de tailles normalement gales ou trs proches, qui assurent ltanchit de
lorifice aortique pendant la diastole ventriculaire. Ces valves
sont de minces replis membraneux ; elles limitent, avec la
partie correspondante de la paroi aortique des poches en nid
de pigeon dont la concavit est tourne vers lartre. Il y a
deux valvules antrieures une droite et une gauche et une
valvule postrieure. Le bord parital de chaque valvule sinsre
sur lanneau fibreux aortique et dcrit une lgre concavit
dirige vers laval ; la partie postrieure de la valvule antrogauche a une insertion commune avec la grande valve antrieure de la mitrale. Le bord libre est peu prs rectiligne, que
les valvules soient en position ouverte ou ferme ; un petit
nodule fibreux (nodule dArantius) renfle la partie moyenne de
ce bord libre et assure ltanchit du centre de lorifice
valvulaire. Les bords et les faces des sigmodes sont dpourvus
de cordages tendineux. Chez ladulte, la circonfrence de
lorifice aortique est de 6,5 7 cm, son diamtre denviron
2 cm, il est un peu plus petit que celui de lorifice pulmonaire.
La surface occlure est donc approximativement 3,5 cm2, alors
que la surface des trois valves est de 20 % suprieure. Il est
remarquer que ce systme trois valves est optimal pour
occlure une section circulaire et pour offrir la moindre rsistance hmodynamique une fois ouvert ; cest la seule combinaison possible permettant louverture et la fermeture des
valves sans quil y ait, soit traction sur le bord libre, soit excs
de tissu valvulaire ; en effet, lorsque les valves sont fermes la
longueur du bord libre est gale deux fois le rayon de lorifice
aortique et, lorsquelles sont ouvertes, ce bord libre se rabat sur
un arc reprsentant le tiers de la circonfrence, soit environ
deux fois le rayon et, entre les positions ferme et
ouverte , la distance entre les commissures est toujours
infrieure deux rayons. Sil y avait seulement deux valves,
leur bord libre devrait stirer de deux rayons (ferme) trois
rayons (ouverte) ; avec quatre valves, le bord libre serait trop
long pour galer la circonfrence du vaisseau. En regard de la
face paritale de chaque valve, la paroi aortique forme une
petite voussure (le sinus de Valsalva). Au-dessus des deux valves
antrieures souvrent les orifices des artres coronaires droite et
gauche.
Cardiologie
Vascularisation du cur
Vascularisation artrielle
Elle est sous la dpendance des deux artres coronaires
gauche et droite, issues de laorte ascendante juste au-dessus des
valvules semi-lunaires correspondantes (Fig. 7). Leurs troncs
principaux cheminent dans les sillons coronaires (atrioventriculaires) ralisant ainsi une couronne autour de la base du cur
(do leur nom dartres coronaires). Sur cette couronne se
branchent deux anses, lune antrieure et infrieure qui chemine dans les sillons interventriculaires antrieur et infrieur,
lautre postrosuprieure moins importante et moins constante,
qui est situe dans les sillons interatriaux. De la couronne et des
anses naissent des branches artrielles destines aux diffrents
secteurs du cur.
Branches terminales
Ce sont le tronc rtroventriculaire gauche infrieur et lartre
interventriculaire.
Tronc rtroventriculaire gauche infrieur (ou branche
rtroventriculaire postrieure). Prsent dans 80 % des cas, il se
continue un instant dans laxe de lartre coronaire droite puis
senfonce dans lpaisseur de la paroi au niveau de la croix des
sillons pour rapparatre ensuite plus superficiel et se distribuer
en une ou plusieurs branches collatrales qui vascularisent une
partie plus ou moins tendue de la face infrieure du ventricule
gauche en fonction du dveloppement du rameau circonflexe
de lartre coronaire gauche avec laquelle il contribue former
la couronne. Il fournit dans son trajet intraparital la premire
artre septale infrieure destine au nud atrioventriculaire.
Artre interventriculaire infrieure (ou branche interventriculaire postrieure). Elle sinflchit en avant, rejoint le sillon
interventriculaire infrieur o elle va se terminer une distance
de lapex variable avec le dveloppement de lartre interventriculaire antrieure avec laquelle elle forme lanse antrieure et
infrieure. Elle fournit des branches collatrales, en rgle fines
et courtes, ventriculaires gauches et droites, et des artres
septales infrieures. Elle est accompagne de la veine interventriculaire infrieure ; celle-ci chemine droite de lartre quelle
surcroise pour se jeter dans le sinus veineux coronaire.
Branches collatrales
Elles prsentent deux types de branches :
des branches ascendantes ou atriales dont la plus importante
est lartre atriale droite suprieure qui fournit la vascularisation du nud sinoatrial ; les autres branches atriales (artre
IVA
CD
Cx
CD
Cx
IVA
CD
A
B
Cx
IVA
10
IVA
CD
SIV
CD
SIV
A
Figure 8. Territoires coronaires des infarctus du myocarde.
A. Territoire de lartre interventriculaire antrieure (infarctus antro-septo-apical).
B. Territoire de lartre coronaire droite (CD) (infarctus infrieur).
C. Territoires des artres circonflexe (Cx) et droite (infarctus latral et infrieur avec extension septale). SIV : septum interventriculaire.
CX
CD
S
IVP
IVA
Figure 9. Vascularisation du septum interventriculaire. CD : artre coronaire droite. CX : artre circonflexe. IVA : artre interventriculaire antrieure. IVP : artre interventriculaire postrieure. S : branches septales.
Vascularisation veineuse
Vascularisation lymphatique
Cardiologie
11
Innervation du cur
Elle correspond une double entit, savoir une innervation
spcifique intrinsque qui correspond au systme cardionecteur,
et une innervation extrinsque sous la dpendance des systmes
sympathique et parasympathique.
Innervation extrinsque
Les nerfs du cur proviennent du plexus cardiaque qui est
form de rameaux du nerf vague et du sympathique, ils se
divisent en deux groupes, les uns allant directement aux
oreillettes, les autres constituant autour des artres coronaires les
plexus coronaires droit et gauche ; les anastomoses entre les
deux groupes forment le plexus sous-picardique.
Le plexus sous-endocardique est form de filets issus des
plexus coronaires.
Au niveau embryologique, deux phnomnes essentiels
viennent modifier la rpartition mtamrique de lorganisation
du systme orthosympathique : lindividualisation du cou et la
descente du cur dans le thorax et le dveloppement de
lappareil pleuropulmonaire. Ainsi, partir du tronc sympathique cervical, vont merger les trois nerfs cardiaques : cranial,
qui nat du ganglion cervical cranial ; moyen qui nat du
ganglion cervical moyen, et caudal qui nat du ganglion
cervicothoracique.
Les nerfs cardiaques pntrent dans le thorax en suivant les
artres carotides communes ou en passant entre artre et veine
subclavires.
Au niveau du systme parasympathique, les rameaux cardiaques collatraux proviennent des nerfs vagues. Ils se rpartissent
en trois groupes. Les nerfs craniaux naissent du tronc un peu
aprs le ganglion infrieur (ganglion plexiforme), suivent le nerf
dans son trajet cervical, sanastomosent avec leurs homologues
orthosympathiques en passant dans le mdiastin cranial entre
les plans veineux et artriel et rejoignent le plexus cardiaque
superficiel, ou artriel. Les nerfs moyens naissent des nerfs
laryngs rcurrents prs de leur origine et descendent vers la
droite en croisant dorsalement le tronc brachiocphalique. Ils
rejoignent le plexus cardiaque profond, ou veineux. Les nerfs
caudaux naissent directement du tronc du nerf vague et
rejoignent, droite le plexus cardiaque veineux et gauche le
plexus cardiaque artriel.
Innervation intrinsque :
le systme cardionecteur
(Fig. 10)
bG
NSA
Nud sinoatrial
Dcouvert en 1907 par Keith et Flack, il est situ sur
loreillette droite prs de labouchement de la veine cave
suprieure, la partie suprieure de la jonction sinoatriale
marque la surface du cur par un sillon appel sillon
terminal (sulcus terminalis). Cette partie haute du sillon
terminal qui spare labouchement de la veine cave suprieure
du bord suprieur de lauricule droite prend le nom dincisure
auriculocave au-dessous de laquelle, dans lpaisseur de la paroi,
1 mm dpaisseur, se trouve le nud sinoatrial, centr par son
artre nourricire.
Sa situation prcise est importante pour le chirurgien qui doit
la respecter. la surface du cur, il se projette dans une aire
limite par quatre points :
point suprieur sur la veine cave suprieure 2 mm au-dessus
de lincisure auriculocave ;
point infrieur sur loreillette droite 4 mm au-dessous de
lincisure ;
point droit 20 mm de lincisure sur la partie droite du sillon
terminal ;
point gauche 5 mm de lincisure sur la partie gauche du
sillon terminal.
La pathologie du nud sinoatrial est troitement lie ses
rapports immdiats avec lpicarde et la pathologie de son
artre nourricire.
Nud atrioventriculaire
Dcouvert en 1906 par Aschoff et Tawara, il est situ dans
lpaisseur du septum interatrial proximit de la cuspide
septale de la valve atrioventriculaire droite et de lorifice du
sinus coronaire ; il occupe un espace triangulaire (triangle de
Koch) limit par :
en bas, lorifice de terminaison du sinus veineux coronaire et
la valvule du sinus coronaire ;
en avant, linsertion de la cuspide septale de la valve atrioventriculaire droite ;
en arrire et en haut, la bande sinusale qui est le relief
dtermin par le tendon de Todaro ; celui-ci occupe le bord
libre de la valvule de la veine cave infrieure et se perd dans
le septum interatrial au-dessus du sinus veineux coronaire.
La face gauche du nud atrioventriculaire rpond une
petite dpression de la face septale du ventricule gauche situe
au sommet de la chambre de chasse ventriculaire gauche ou
canal aortique et comprise entre les valvules semi-lunaires
aortiques coronaire droite dune part et postrieure (ou non
coronaire) dautre part ; il repose sur lanneau atrioventriculaire
gauche prs de la commissure postrieure.
Latteinte la plus frquente du nud atrioventriculaire est
linfarctus ou la fibrose due une lsion de lartre coronaire
qui fournit son artre nourricire. Il peut galement tre ls
lors de la chirurgie valvulaire aortique ou atrioventriculaire
lorsque la zone correspondante du nud est incluse dans les
sutures de prothses.
Faisceaux internodaux
P
bD
NAV
TK
Figure 10. Systme cardionecteur. NSA : nud sinoatrial. NAV : nud
atrioventriculaire. H : faisceau de His. P : rseau de Purkinje. bG : branche
gauche. bD : branche droite. TK : triangle de Koch.
12
Ventral
P
Latral droit
IVA
CD
Ao
Cx
SC
Figure 11. Coupe des orifices. M : valve mitrale. T : valve tricuspide.
Ao : valve aortique. P : valve pulmonaire. IVA : artre interventriculaire
antrieure. Cx : artre circonflexe. CD : artre coronaire droite. SC : sinus
coronaire.
FP
FAo
Or P
Or Ao
Or AVG
Or AVD
F AVG
Rapports du cur
Il convient de rappeler que le cur est entirement contenu
dans le sac fibreux pricardique et que les rapports avec les
autres organes intrathoraciques se font par lintermdiaire de
celui-ci.
De plus, dun point de vue topographique, le cur est situ
dans la partie infrieure du mdiastin antrieur.
Il est donc en rapport avec :
en avant, la paroi et le plastron sternocostal ;
en arrire avec les lments du mdiastin postrieur, dont
lsophage thoracique ;
latralement, avec les cavits pleurales et leur contenu.
Les rapports antrieurs sont lorigine dlments topographiques la base de lexploration smiologique de lauscultation cardiaque (Fig. 11).
Il convient ainsi de rappeler que les foyers dauscultation des
orifices valvulaires se projettent sur la paroi thoracique comme
suit (Fig. 12) :
orifice aortique : partie mdiale du 2e espace intercostal droit ;
orifice pulmonaire : partie mdiale du 2e espace intercostal
gauche ;
orifice mitral : partie latrale du 5e espace intercostal gauche
sur la ligne axillaire antrieure ;
orifice tricuspide : en regard de lappendice xiphode.
Sur une radiographie du thorax (Fig. 13) :
le sommet de la silhouette cardiaque est form par les
portions ascendante et horizontale de laorte ;
la partie suprieure du bord droit correspond la veine cave
suprieure chez ladulte et lenfant ;
le reste du bord droit est constitu par latrium droit ;
Cardiologie
F AVD
ASD : VCS
ASG : AO
AMG : AP
AID : OD
AIG : VG
Figure 13. ASD : VCS : arc suprieur droit, veine cave suprieure. AID :
OD : arc infrieur droit, oreillette droite. ASG : AO : arc suprieur gauche,
bouton aortique. AMG : AP : arc moyen gauche, tronc de lartre pulmonaire. AIG : VG : arc infrieur gauche, ventricule gauche.
13
lapex et les deux tiers infrieurs du bord gauche correspondent au ventricule gauche ;
lartre pulmonaire et latrium gauche forment larc moyen
gauche ;
la crosse de laorte forme larc suprieur gauche.
Pricarde
Le pricarde est un sac fibrosreux qui enveloppe le cur. Il
sagit dune des trois sreuses de lorganisme avec les plvres et
le pritoine. [20]
Il est constitu dun pricarde viscral qui constitue la surface
de revtement extrieur du cur ou picarde et dun pricarde
parital qui constitue la face intrieure du sac pricardique. Ces
deux feuillets sont en continuit lun avec lautre par lintermdiaire des lignes de rflexion du sac pricardique. Ils sont
recouverts dune couche de cellules msothliales qui sont
lorigine de la scrtion du liquide pricardique destin
favoriser le glissement du cur par rapport au sac pricardique
chaque battement cardiaque. Ces deux feuillets constituent le
pricarde dit sreux. La lame paritale de celui-ci est double
extrieurement par un tassement du tissu fibreux mdiastinal
qui forme le pricarde fibreux. Plusieurs renforcements de cette
enveloppe fibreuse sont considrs par certains comme de
vritables ligaments
En forme de cne creux, sa pointe rpond lapex du cur ;
ses faces antrodroite, infrieure et latrale, recouvrent compltement les faces correspondantes du cur ; il recouvre presque
compltement la face postrieure du cur en laissant seulement
le passage pour les artres qui partent du cur (aorte et artre
pulmonaire) et les veines qui sy terminent (veines caves
suprieure et infrieure et les quatre veines pulmonaires).
Pricarde sreux
Aprs ouverture de sa face antrieure, on pntre dans la
grande cavit pricardique, on bute alors sur deux lignes de
rflexion qui sparent le feuillet viscral du feuillet parital.
La premire ligne de rflexion situe en haut entoure le
pdicule artriel constitu droite par laorte et gauche par
lartre pulmonaire.
Cette ligne dmarre au bord droit de laorte au pied de
lmergence du tronc artriel brachiocphalique, descend en bas
et gauche, croisant la face antrieure de la bifurcation du
tronc pulmonaire, puis passe sous la face infrieure de la
branche gauche de lartre pulmonaire, la face postrieure de
la bifurcation du tronc de lartre pulmonaire pour rejoindre
laorte et remonter obliquement en haut vers son point de
dpart au bord droit de laorte.
La seconde ligne, plus complexe, entoure le pdicule veineux.
Ainsi, droite, on bute sur cette ligne de rflexion veineuse
qui commence au bord gauche de la veine cave suprieure,
descend obliquement en bas et droite, circonscrit la moiti
antrieure de la terminaison de la veine pulmonaire suprieure
droite, puis la moiti antrieure de la terminaison de la veine
pulmonaire infrieure droite. Cette ligne de rflexion atteint
ensuite le milieu de la face postrieure de la veine cave infrieure, contourne sa face droite, sa face antrieure puis sa face
gauche et passe ainsi la face postrieure du cur en circonscrivant la moiti postrieure de la terminaison de la veine
pulmonaire infrieure droite puis celle de la veine pulmonaire
suprieure droite ; de l, la ligne se porte transversalement
gauche, la partie haute de la face postrieure de la veine
pulmonaire suprieure gauche dont elle circonscrit la moiti
postrieure, puis elle circonscrit la moiti postrieure de la veine
pulmonaire infrieure gauche ; ainsi est cr la face postrieure
du cur un prolongement de la grande cavit pricardique dans
lequel on peut introduire les doigts : cest le sinus oblique du
pricarde ou cul-de-sac pricardique de Haller.
La ligne de rflexion contourne ensuite le bord infrieur de
la terminaison de la veine pulmonaire infrieure gauche, puis
celle de la veine pulmonaire suprieure gauche, circonscrit en
remontant la moiti antrieure de la terminaison de la veine
pulmonaire suprieure gauche ; elle atteint ainsi le toit de
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Pricarde fibreux
Il correspond au tassement de tissu fibreux mdiastinal qui
double en dehors la lame paritale du pricarde sreux. Certains
renforcements sont considrs comme de vritables ligaments
parmi lesquels un groupe infrieur et un groupe suprieur.
Les ligaments infrieurs :
ligaments phrnopricardiques antrieurs droit et gauche ;
ligaments sternopricardiques infrieurs.
Les ligaments suprieurs :
ligaments sterno-costo-pricardiques suprieurs ;
ligaments vertbropricardiques ;
ligaments trachopricardiques.
Rfrences
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