Elena Martnez Ibeas (PROMOCIN 2007-2013)

REVISIN: El mdico no quiere que figure su nombre

SNDROME ICTRICO
CONCEPTO
La ictericia es un signo que consiste en la coloracin amarillenta de piel, mucosas y
fluidos corporales debido a la impregnacin por bilirrubina, cuando est aumentada su
concentracin en sangre.
Clnicamente detectable si la bilirrubinemia es superior a 2-3 mg/dL. En c.n.
es < 1.3 mg/dl, hasta 1mg/dl es indirecta (no conjugada) y 0.4 mg/dl directa
(conjugada).
Se aprecia sobre todo en la esclertica, en razn de que es muy rica en fibras
elsticas y stas tienen especial apentencia por el pigmento.
La subictericia es la leve coloracin amarillenta de piel y mucosas por
elevaciones mnimas de bilirrubina.
Existen otras causas de coloracin amarillenta de piel y mucosas: uremia,
ingesta de grandes cantidades de carotenos (tomates, zanahorias,) o tras la
administracin de colorantes (fluorescena) o medicamentos.

CLASIFICACION
Clasificacin de Brugs: se basa en la tonalidad de la ictericia a la inspeccin con luz
normal.
- Rubnicas: color anaranjado.
- Flavnicas: color amarillo limn.
- Verdnicas: color amarillo verdoso.
Actualmente est en desuso
Clasificacin anatmica:
- Preheptica (hemoltica): su causa es un aumento de la produccin de
bilirrubina indirecta(BI).
- Heptica (hepatocelular): su causa es un trastorno de la captacin,
conjugacin y transporte celular de bilirrubina.
- Postheptica (obstructiva): su causa es un trastorno de la conduccin por las
vas biliares.
Clasificacin fisiopatolgica:
Por bilirrubina indirecta (BI):
Por de la produccin
o Hemolticas (intra y extravasculares)
o Reabsorcin de grandes hematomas (politraumatizados)
o Eritropoyesis ineficaz (hemlisis intramedular) o hiperbilirrubinemia
de shunt.
Por de la captacin
Competicin con frmacos (rifampicina, probenecid,) o con
contrastes radiolgicos.
Ictericia por fallo cardiaco congestivo.

 Ictericia por shunt porto-cava.

Por de la conjugacin
Ictericia fisiolgica del recin nacido: Aparece 24 horas postparto y no dura ms de
2 semanas. Poco importante si no hay otra patologa asociada. Es ms acusada en
prematuros. Causas:
Rpida destruccin de los hemates por el recambio de hemoglobinas.
Transporte limitado por hipoalbuminemia fisiolgica del R.N.
Disminucin de la captacin heptica.
Disminucin de la capacidad de conjugacin (inmadurez del sistema G.T.)
Incremento de la reabsorcin intestinal de Br por estar estril.
Sndrome de Gilbert (hiperbilirrubinemia constitucional).
Ictericia por inhibidores de la G.T. (esteroides anormales que
atraviesan la placenta o se segregan en la leche materna e inhiben la
G.T.)
Sndrome de Crigger-Najjar: ictericia congnita no hemoltica.
Tipo I: dficit total de UGT-1 kerncterus o ictericia nuclear.
Tipo II: dficit parcial de UGT-1. Puede inducirse con
fenobarbital o con luz ultravioleta.
Hipotiroidismo congnito: baja actividad de la G.T.
Por bilirrubina directa (BD):
Por disminucin de la excrecin a las vas biliares:
Sndrome de Dubin-Johnson: alt. gentica de un transportador para BD
y otros aniones orgnicos. Provoca ictericia crnica benigna, ms grave
en mujeres, gestantes, tomadoras de anticonceptivos orales (AO),
situaciones de estrs e infecciones.
Sndrome de Rotor: alt. gentica de un transportador exclusivo para
BD.
Ambos sndromes son muy raros.
Por colestasis:
Hepatocelulares o parenquimatosas:
- Hepatitis virales colestticas.
- Hepatitis alcohlica.
- Hepatitis medicamentosas(fenotiazinas, eritromicina, AINEs,)
- Endotoxemias.
- ICC
- Colestasis benigna recurrente familiar.
- Colestasis del embarazo.
- Afectacin heptica del Hodgkin.
- Cirrosis Biliar Primaria.
Colestticas u obstructicas:
- intrahepticas: obstruccin difusa de los conductillos biliares
intrahepticos, perilobulillares o interlobulillares.
- extrahepticas:
intraluminales: clculos, membranas hidatdicas,
parasitosis.
Parietales: neoplasias, inflamaciones y estenosis va biliar
Extraparietales: neoplasias cabeza pncreas, adenopatas.

CLNICA

 La ictericia preheptica (por bilirrubina no conjugada):

- El Kerncterus o encefalopata por bilirrubina se produce cuando la hemlisis
ocurre durante la vida intrauterina, antes de que haya madurado la barrera
hematoenceflica. Provoca retraso mental y alteraciones motoras.
- Las heces pleiocrmicas se deben a la presencia de mayor cantidad de
pigmentos.
- El aumento de urobilina en orina se debe a que la mayor cantidad de
pigmentos hace que se reabsorban ms en el intestino, haciendo que la oferta
de pigmentos al rin sea tambin mayor.
- Signos de hemlisis: anemia, niveles de haptoglobina e hipersideremia.
Signos de citolisis heptica:
- Elevacin de las transaminasas: GOT y GPT.
- Elevacin de hierro y ferritina.
Tambin pueden presentar ascitis. Araas vasculares, eritema palmar como
estigmas hepticos. Circulacin colateral abdominal fundamentalmente en
pacientes con cirrosis.
Signos de colestasis: ictericia, coluria, acolia y prurito son los ms caractersticos.
- Pacientes con colestasis prolongada suelen tener una hiperpigmentacin
cutnea, secundaria al rascado, y xantomas y xantelasmas por incremento de
los niveles de colesterol.
- La ausencia de sales biliares en el tubo intestinal dificulta la absorcin de
grasas y vitaminas liposolubles ocasionando esteatorrea. Tambin produce
hipo/ acolia y urobilina en orina.
- Aumento de fosfatasa alcalina y de GGT.
- Dao hepatocelular que requiere desobstruccin urgente.
- Dolor.
- Colangitis o infeccin de la va biliar.
- Distensin indolora de la vescula biliar (signo de Courvoisier Terrier) y
hepatomegalia.
*ver anexo 1.

DIAGNSTICO.
1.- Anamnesis:
La forma de presentacin de la ictericia puede orientar hacia el diagnstico. Los
prdromos y sintomatologa acompaante tambin tienen inters. Es importante
investigar la ingesta de alcohol y de frmacos potencialmente hepatotxicos, as como
los antecedentes epidemiolgicos de posibles fuentes de contagio de hepatitis vricas.
Importa conocer la existencia o no de dolor.
2.- Exploracin Fsica:
Luz natural para valorar la ictericia.
3.- Estudios de laboratorio:
- La hiperbilirrubinemia aislada, sin alteracin de las dems pruebas de funcin
heptica (transaminasas, FA y GGT), descartaremos las causas hepticas en
principio.
- En caso de BI se puede deber a enfermedad hemoltica, eritropoyesis

inefectiva.
- Si hay hemlisis, estarn aumentados el nmero de reticulocitos y las LDH y
estarn disminuidas la haptoglobina y la vida media de los hemates.
-Si hay diseritropoyesis, el nmero de reticulocitos y la vida media de los
hemates son normales.
-Si no presenta estos datos puede ser debida a frmacos, Sd. de Gilbert y Sd. de
Criggler-Najjar.
-Si presenta hiperbilirrubinemia mixta, elevacin de las transaminasas y
alargamiento del tiempo de protrombina que no remite con vitamina K, la
causa de ictericia es heptica y hay que realizar una ECO abdominal.
4.- ECO abdominal
Permite apreciar la dilatacin de la va biliar en los casos de colestasis obstructiva
extraheptica. Pudiendo detectar tambin el lugar de la obstruccin y la causa en menor
% ; asimismo, permite descubrir clculos biliares.
En pacientes con cirrosis, colangitis esclerosante o en los que la obstruccin biliar es
incompleta, la ECO es incapaz de detectar la dilatacin de la va biliar.
5.- Tomografa Computerizada.
La TC permite descubrir la dilatacin biliar en ms del 95% de los casos. Ofrece mayor
informacin acerca de la localizacin y la causa de la obstruccin. Pero es menos
sensible que la ecografa para la deteccin de enfermedad litisica.
6.- RMN.
Mucho ms sensible que la TC en el diagnstico del grado y causa de la obstruccin
biliar.
7.- CPRE.
Es una tcnica mucho ms sensible y especfica para la deteccin de la obstruccin
biliar. Detecta el lugar y naturaleza de la obstruccin en 90% de los casos. Adems
puede ser teraputica.
La biopsia heptica debe realizarse ante la sospecha de una enfermedad hepatocelular
difusa o colestasis intraheptica de etiologa no clara.
*ver anexo 2.

TRATAMIENTO
Es causal.

BIBLIOGRAFA
Harrison. Principios de Medicina Interna. 16 Edicin
Farreras-Rozman. Medicina Interna. 15 Edicin (Vol I), Seccin 2, parte II
Hepatologa.
S. de Castro del Pozo. Manual de Patologa General. 5 Edicin, Aparato Digestivo,
Captulo 33.
Apuntes de Patologa Mdica del Aparato Digestivo Curso 2010-2011. Ctedra de
Medicina Interna Dr. Caro-Patn, Dr. Maran. Facultad de Medicina Universidad de
Valladolid.