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MECÁNICA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA PIE Y TOBILLO

MADRID 2010

MECÁNICA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA PIE Y TOBILLO MADRID 2010 Principios biomecánicos La historia mecánica de un

Principios biomecánicos

La historia mecánica de un paso

Diagnóstico de los principales cuadros clínicos

Aproximación al paciente con una patología mecánica de pie y tobillo

Principios del tratamiento ortopédico y quirúrgico

Qué efectos buscar y cuáles evitar

Dirección

Dres. Ernesto Maceira Suárez y Manuel Monteagudo de la Rosa

Fecha

25, 26 y 27 Febrero 2010

Dres. Ernesto Maceira y Manuel Monteagudo (monteaceira@telefonica.net)

Teléfono: 689 027 475 - Fax: 91 452 19 73

Sede

Hospital Quirón Madrid. C/Diego de Velázquez, 1 28223 Pozuelo de Alarcón (Madrid)

Madrid. C/Diego de Velázquez, 1 28223 Pozuelo de Alarcón (Madrid) Con el patrocinio científico de la

Con el patrocinio científico de la S.E.M.C.P.T.

Madrid. C/Diego de Velázquez, 1 28223 Pozuelo de Alarcón (Madrid) Con el patrocinio científico de la

ORGANIZACIÓN CURSO MADRID 2010

Mecánica Clínica y Terapeútica Pie y Tobillo Madrid 2010

JUEVES 25 Febrero 2010

 

16.15

- 16.30 hs

E. Martínez-Gimenez: Artrodesis tarsianas. Cuan-

14.00

- 16.00 hs

Bienvenida y recogida del libro y otras cosas.

 

do estabilizar es mejor que mover.

16.00

- 16.30 hs

E. Maceira: El pie durante el ciclo de la marcha.

16.30

- 16.45 hs

M. Nuñez-Samper: Cómo elevar un metatarsiano

 

Cómo caminamos grosso modo.

 

menor. Doctor, tengo el metatarso hundido.

16.30

- 16.45 hs

JM Ropa: Métodos de estudio cuantitativo de la

16.45

- 17.00 hs

T. Sanz: Cómo acortar un metatarsiano menor.

 

marcha. Una cuestión de peso, espacio y tiempo.

 

Metatarsalgia propulsiva. Cuando la longitud sí es

16.45

- 17.15 hs

E. Maceira: Significado y mecánica de la bóveda

 

importante.

 

plantar. Pa qué coño sirve tener arco.

 

17.00

– 17.30 hs

Descanso/Café

17.15

- 17.45 hs

M. Monteagudo: Mecánica del tobillo. El cardán 1.

 

17.45

- 18.15 hs

Descanso/Café

 

17.30

- 18.00 hs

E. Maceira: Diseño de la cirugía del medio y ante-

18.15

- 18.45 hs

E. Maceira: Mecánica del tarso. El cardán 2.

 

pié. El calentamiento mental 2.

18.45

- 19.15 hs

18.00

- 18.15 hs

J. López-Laserna: Artroplastias no instrumentadas

19.15

M. Monteagudo: Mecánica del sistema aquíleo- calcáneo-plantar. La carretilla.

- 19.45 hs E. Maceira: Mecánica del mediopié. Entre Pinto y

 

MTF1. Diversos grados de conservación en la cirugía destructiva.

 

Valdemoro.

 

18.15

- 18.30 hs

X. Martín: Artroplastias instrumentadas MTF1.

19.45

- 20.15 hs

M. Monteagudo: Intervenciones quirúrgicas sobre el sistema aquíleo-calcáneo-plantar. Espoloncidios

 

¿Artrodesis caras, espaciadores, o soluciones funcionan- tes?.

 

y otras malas hierbas.

 

18.30

- 18.45 hs

P. Fernández de Retana: Fusión MTF1. ¿Me va a

21.30

hs

Cena entre amigos.

 

dejar el dedo gordo fijo?.

VIERNES 26 Febrero 2010

 

18.45

- 19.00 hs

X. Martín: Complicaciones en la cirugía del hallux

09.00

- 09.30 hs

E. Maceira: Mecánica del antepié. Repartiendo el

 

valgus: El “hallux fessus”, dedo gordo DPC, o cómo ju- gar al pin-ball con el dedo gordo.

 

tajo.

19.00

- 19.15 hs

F. Álvarez: Cirugía del quinto radio. El juanete “desas-

09.30

- 09.45 hs

J. Pascual: El hallux limitus funcional. Esto no es lo

 

tre”.

 

que parece. Se mueve, pero no se mueve.

 

19.15

- 19.30 hs

J. Codina: Cirugía de los dedos menores. Peque-

09.45

- 10.00 hs

A.

Viladot:

Los

sistemas

de

amortiguación.

 

ños grandes problemas.

 

Chicha y limoná.

 

19.30

- 19.45 hs

E. Martínez-Gimenez: Inestabilidad crónica del

10.00

- 10.30 hs

N. Espinosa: Malposición de la prótesis de tobillo. Consecuencias mecánicas artificiales.

 

tobillo. El pie me falla más que una escopeta de feria.

10.30

- 11.00 hs

Descanso/Café

 

19.45

- 20.00 hs

E. Maceira: Cómo leer mecánicamente una radio-

11.00

- 11.15 hs N. Espinosa: El primer metatarsiano en el plano

 

grafía. De 2D a 3D

 

transversal. Cómo medializar, o lateralizar la ca-

20.00

- 20.15 hs J. Asunción: Mi experiencia en cirugía percutá-

beza de M1. Operación triunfo.

 

nea. Microcirugía láser.

11.15

- 11.30 hs

Presentaciones Comerciales. Los anuncios de la tele.

21.00

hs

Cena entre amigos.

11.30

- 11.45 hs A. Viladot: Mecánica del cartílago articular.

 
 

Biotribología. Aleta de tiburón.

 

SÁBADO 27 Febrero 2010

11.45

- 12.00 hs

A.

Dalmau:

Lesiones

osteocondrales

del

09.00

- 09.30 hs

M. Florez: Rehabilitación en pie y tobillo. ¿Recupe-

 

astrágalo. Doctor, tengo un agujero en el “astrálago”.

 

rando la función o ganando tiempo?

12.00

- 12.15 hs

N Espinosa: Los tendones peroneos. Patología de

09.30

- 09.45 hs

J. Codina: ABC del pie neuropático. El pie dulce.

 

los “Outsiders”.

 

09.45

- 10.00 hs

J. Vilá: Artroscopia de pie y tobillo. El pie por la miri-

12.15

- 12.30 hs

Presentaciones Comerciales. Los anuncios de la tele.

 

12.30

- 13.00 hs

M Monteagudo: Diseño de la cirugía del tobillo y

 

lla de la cerradura. ¿Voyeurismo?

 

del tarso. El calentamiento mental 1.

 

10.00

- 10.15 hs

J. López-Laserna. Atrapamientos nerviosos en

13.00

- 13.15 hs

A. Orejana: Tratamiento ortésico del pie. Plantillas y

 

pie y tobillo. Doctor, tengo cuatro “neuronas de Norton”.

 

aparatos que no salen en la tele.

 

10.15

- 11.15 hs

CASOS CLÍNICOS. Intercambio de cromos 1.

13.15

- 14.00 hs

Discusiones en Mecánica.

 

E. Galeote y Mª Jesús Rodea

14.00

- 15.00 hs

Comida

 

11.15

– 11.45 hs Descanso/Café

15.00

- 15.15 hs

A. Dalmau: Osteotomías de tobillo. Cuándo y cómo

11.45

- 12.00 hs

A. Dalmau: Fracturas de calcáneo. Cómo se recom-

 

tirar parriba.

 

pone una nuez machacada.

15.15

- 15.30 hs

J. Asunción: Artrodesis de tobillo. Mover o no mo-

12.00

- 12.30 hs

M. Monteagudo: Señoría, esto no es lo que pare-

 

ver, ésta es la cuestión.

 

ce y se lo puedo explicar. Cómo sobrevivir a un juicio,

15.30

- 15.45 hs

F. Álvarez: Artroplastia de tobillo. El tobillo biónico.

 

o mejor evitarlo.

15.45

- 16.00 hs

P. Fernández de Retana: Osteotomías tarsianas.

12.30

- 13.30 hs

CASOS CLÍNICOS. Intercambio de cromos 2.

 

Cortando el bacalao.

 

LF. Llanos y G. López

16.00

- 16.15 hs

A. Viladot: Artrorrisis tarsianas. Embutiendo el seno

 
 

del tarso.

 

Clausura y despedida.

PRÓLOGO

Estas páginas son una amalgama de artículos, algunos publicados previamente y otros redactados ex pro- feso, para evitaros tener que tomar apuntes durante las presentaciones de mecánica. Esperamos sea el germen de un libro como Dios manda, pero de momento, como podréis comprobar, no puede considerarse más que un libro de apuntes. Los textos no guardan continuidad entre sí; cada uno es de su padre y de su

madre, y las redundancias son frecuentes, quizás para hacer que una mentira repetida muchas veces llegue

a convertirse en verdad. O quizás no. Eso depende de vosotros. No pretendemos en absoluto decir cómo

son las cosas, sino describir una forma de observarlas y entenderlas. Con toda seguridad diremos cosas que no son ciertas, pero sois vosotros quienes debéis encontrar una explicación mejor que lo demuestre. James Watson y Francis Crick propusieron un modelo de estructura de ADN que coincidió con el que más tarde se pudo observar y comprobar. Cuando lo hicieron, no se podía tener la certeza de que fuera así. Muchos otros modelos coexistieron con el suyo y compitieron con él en estar en posesión de la verdad. Evidentemente los otros tenían que ser falsos, pero al menos servían para preguntarse constantemente el por qué de las cosas. Si no te lo preguntas, nunca lo sabrás. Watson y Crick tenían razón, y los demás no. Pero fue la curiosidad de todos la que llevó a conocer la verdad. Intentamos explicar cómo funciona un pié, con acento, mal escrito; pero se mecere el acento. En mayor o menor medida todos nosotros hemos dedicado nuestra vida al pie, y nos gustaría contribuir a su conocimiento. Incluso aunque sean otros los que den con el modelo que de verdad explique cómo funciona. Es casi imposible abrir un candado, sin destruirlo, a menos que sepamos cómo funciona. Todavía más difícil sería arreglarlo. Si queremos arreglar pies, tenemos que saber cómo funcionan. Y si no me dáis una explicación mejor, me quedo con la que os vamos a contar en estas líneas.

Como cirujanos, se nos bombardea constantemente con nuevos implantes que ofrecen soluciones para distintas patologías. Quizás nos centremos demasiado en cómo hay que usarlos y cuál es mejor, pero deberíamos hacerlo en para qué sirven. Qué efecto mecánico buscamos. Una deformidad en hallux valgus

con adducción del primer metatarsiano, quizás la más frecuente en nuestra práctica, no se va a resolver simplemente por hacer un corte en un hueso, y fijarlo, o no, con un tornillo. Lo que hay que saber es si en ese caso se debe actuar o no sobre el lugar de la deformidad aparente, y qué efecto mecánico buscamos. Si decidimos que en ese caso hay que actuar sobre el primer metatarsiano, ¿qué es lo que tenemos que hacer? ¿Simplemente desplazarlo lateralmente? ¿No habrá que descenderlo también? Y si tengo que conseguir ambos efectos a la vez, ¿cuál sería la mejor forma de hacerlo? Como te dé la gana. En eso no vamos a entrar en este escrito. Pretendemos orientaros sobre qué efectos mecánicos se deben conseguir,

y en qué medida, si es posible.

En la “Historia Química de una Vela”, Faraday nos demuestra cómo se puede hacer Ciencia de forma muy barata y seria, haciendo además que reulte interesante a la gente sin conocimientos en química y física. Es un libro altamente recomendable y fácil de encontrar. Con la “Historia Mecánica de un Paso” sólo

queremos decir cómo creemos que funciona un pie al caminar. Si encontráis algo mejor, compradlo. Este curso sólo pretende estimular vuestra curiosidad por entender la historia mecánica de un paso en lo que se refiere al pie y tobillo.

Manuel Monteagudo de la Rosa Ernesto Maceira Suárez

monteaceira

ÍNDICE

Página

1.

El pie durante el ciclo de la

1

2.

Significado y mecánica de la bóveda

27

3.

Mecánica del

41

4.

Mecánica del

65

5.

Mecánica del sistema

95

6.

Mecánica del

119

7.

M ecánica del

137

8.

Intervenciones quirúrgicas sobre el sistema

167

9.

Diseño de la cirugía del tobillo y del tarso.

195

10.

Mecánica del

219

11.

Diseño de la cirugía del medio y antepié.

247

12.

Exploración clínica mecánica del

271

El Ciclo de la Marcha

contacto inicial

respuesta a la carga

apoyo intermedio

(inicial/final)

cadera

apoyo final

prebalanceo

balanceo inicial

rodilla

balanceo intermedio

Adaptado de

PERRY y WHITTLE

balanceo final

tobillo

flex 30 0 -10 ext % ciclo
flex
30
0
-10
ext
% ciclo
flex 60 20 0 ext % ciclo
flex
60
20
0
ext
% ciclo
df 10 0 -20 fp % ciclo
df
10
0
-20
fp
% ciclo

termina con el despegue del pie contralateral

tarea A: aceptación de la carga (la más demandante de todo el ciclo) doble apoyo inicial

primer rocker: talón

talón (heel rocker)

objetivo: colocar el miembro para iniciar el apoyo con el rodillo del

initial contact

0-2%

·amortiguación, ·estabilidad, ·mantenimiento de la progresión

loading response

objetivos:

0-10%

de mantener la progresión a la vez que proporciona

el miembro de apoyo es responsable por completo

estabilidad en los planos sagital y coronal

tarea B:

apoyo monopodal

la preparación para el avance del miembro se inicia durante el apoyo

tarea C: avance del miembro

segundo rocker: tobillo

·progresión sobre el pie estacionario, ·estabilidad del miembro y del segmento HAT

mid stance

objetivos:

10-30%

tercer rocker: antepié

objetivo: progresión del cuerpo por delante del miembro de apoyo

terminal stance

30-50%

doble apoyo final

objetivo: preparar el miembro para el balanceo

pre-swing

50-60%

balanceo

·avance del miembro

desde su posición

(foot clearance),

·despeje del pie

initial swing

de arrastre

objetivos:

60-73%

·avance del miembro, ·despeje del pie

mid swing

objetivos:

73-87%

·completar el avance del miembro, ·preparar el miembro para el apoyo

terminal swing

objetivos:

87-100%

para el apoyo terminal swing objetivos: 87-100% despegue pie contrario elevación del talón contacto
para el apoyo terminal swing objetivos: 87-100% despegue pie contrario elevación del talón contacto

despegue pie contrario

terminal swing objetivos: 87-100% despegue pie contrario elevación del talón contacto inicial pie contralateral
terminal swing objetivos: 87-100% despegue pie contrario elevación del talón contacto inicial pie contralateral

elevación del talón

87-100% despegue pie contrario elevación del talón contacto inicial pie contralateral despegue del pie pies

contacto inicial pie contralateral

pie contrario elevación del talón contacto inicial pie contralateral despegue del pie pies adyacentes tibia vertical

despegue del pie

pie contrario elevación del talón contacto inicial pie contralateral despegue del pie pies adyacentes tibia vertical

pies adyacentes

pie contrario elevación del talón contacto inicial pie contralateral despegue del pie pies adyacentes tibia vertical

tibia vertical

pie contrario elevación del talón contacto inicial pie contralateral despegue del pie pies adyacentes tibia vertical

Capítulo 1. El pie durante el ciclo de la marcha

1

El pie durante el ciclo de la marcha.

Cómo caminamos grosso modo.

La marcha humana es una forma de locomoción bipodal, con actividad alternante de los miembros inferiores y mantenimiento del equilibrio dinámico 1 .

La acción fásica de los miembros inferiores se describe en función de una serie de aconteci- mientos que tienen lugar de forma repetitiva constituyendo el llamado ciclo de la marcha –o zancada 1-8 (figura 1).

Arbitrariamente, porque es un evento fácil de re- gistrar, se toma como inicio del ciclo el contacto de un miembro con el suelo, de modo que su final se alcanza cuando el mismo miembro vuelve a

contactar con el suelo 2 . En ese intervalo de tiem- po se producirá una serie de eventos que permite subdividir el ciclo en distintas fases y períodos:

la consideración básica es que el miembro con-

tacte o no con el suelo, definiéndose las fases de apoyo (60%) y balanceo (40%), o stance y swing respectivamente en la terminología inglesa. Dado que la actividad del miembro contrario en la marcha normal es similar a la del estudiado, pero desfasada en medio ciclo, al ser el período de apoyo mayor en el tiempo que el de balanceo, se producirán dos subfases de apoyo simultáneo de los dos miembros: el doble apoyo inicial o de frenada (braking double support) y el doble apo- yo final o de empuje (thrusting double support), cada uno de los cuales viene a suponer en torno a un 10% del ciclo, y que determinan los períodos de respuesta a la carga (loading response) y prebalanceo (preswing) respectivamente. De lo anterior se deduce que durante la marcha siempre

existe contacto de, al menos, un pie con el suelo,

a diferencia de lo que ocurre en otras formas

de locomoción como la carrera, que comprende períodos de vuelo en los que ninguno de los miem-

bros inferiores contacta con el suelo: la carrera no es más que una sucesión de saltos 1, 9 . En la marcha atlética se produce la descalificación cuando el participante avanza sin contactar con el suelo.

En condiciones normales el contacto inicial se verifica con el talón y el resto del pie descien- de suave y progresivamente hasta adoptar una posición plantígrada, que viene a alcanzarse aproximadamente cuando el miembro contrario despega del suelo. Durante ese intervalo, que coincide por tanto con el doble apoyo inicial, el miembro inferior de apoyo toma como fulcro el talón. Inmediatamente después, y desde que el pie es plantígrado hasta que el talón se separa del suelo, el fulcro de giro pasa a ser el tobillo, definiéndose el período de apoyo intermedio (midstance) que ocupa entre el 10 y el 30% del ciclo. En cuanto el talón deja de contactar con el suelo, el fulcro sobre el que el miembro de apoyo mantiene la progresión pasa a ser el antepié. El intervalo durante el cual el único contacto del cuerpo con el suelo es el antepié del miembro estudiado se denomina período de apoyo final (terminal stance) (30-50% del ciclo), y termina cuando comienza el doble apoyo de empuje, es decir: cuando el pie contrario contacta con el suelo. A partir de este instante, aunque desde un punto de vista descriptivo el miembro de estudio sigue estando en fase de apoyo teniendo como fulcro el antepié, funcionalmente lo que hace es prepararse para el siguiente vuelo en cuanto empieza a verse liberado del soporte del peso corporal que progresivamente asume el miembro contrario, por lo que al intervalo entre el contacto del pie contrario y el despegue del pie homolate- ral (doble apoyo final o de empuje) también se le denomina período de prebalanceo (50-60%).

Los períodos del apoyo durante los cuales se produce el giro anterógrado de la tibia sobre cada uno de esos tres fulcros, se conocen en términos

2

Mecánica Clínica y Terapéutica Pie y Tobillo

de análisis de la marcha como rockers, y preci- san de un control muscular activo para asegurar eficazmente la coexistencia de dos fenómenos en principio difíciles de compatibilizar: la consecu- ción de un apoyo estable y el mantenimiento de la progresión. Desde un punto de vista mecánico los rockers son responsables del control del punto de aplicación del vector fuerza de reacción del suelo (ground reaction force vector: GRF), que en con- diciones normales avanza progresivamente desde el talón hacia el antepié en el primer radio. La representación de cada uno de los vectores fuerza de reacción del suelo a lo largo del período de apo- yo, da lugar a un diagrama que se ha comparado con las alas de una mariposa. Cada uno de esos vectores se aplica cada vez más distalmente que el anterior, y apunta hacia la posición instantánea del centro de masas corporal, excepto en los primeros registros; efectivamente, los primeros vectores no apuntan hacia donde está el centro de masas en el contacto inicial, sino que lo hacen en dirección vertical, delatando el carácter de caída libre tras el balanceo.

El control del primer rocker (figura 2) se debe a los músculos dorsiflexores del tobillo (L5) que trabajan en acción excéntrica (durante su contracción se alejan sus puntos de origen e inserción). Nuestros músculos son más eficaces cuando trabajan en acción excéntrica que cuando lo hacen en acción concéntrica, y resisten muy bien la acción isomé- trica. El principal dorsiflexor del tobillo es el tibial anterior, ayudado por el extensor propio y modu- lado por el extensor común de los dedos (EDL) y el peroneo anterior. El fracaso funcional del EDL conduce a un balanceo anormal del pie en inversión persistente, sobre todo si falta el tercer peroneo, cosa que ocurre en torno a un 10% de la población normal 10 . El fracaso global de los dorsiflexores, sea primario (parálisis fláccida de los mismos) o secun- dario (parálisis espástica del tríceps o bloqueo pasi- vo a la dorsiflexión del tobillo) producirá un primer

rocker anormal, que puede presentarse disminuído en el tiempo (descenso brusco y descontrolado de la planta del pie, que produce una “palmada audible” al desplomarse contra el suelo), o incluso no presentarse en absoluto. La ausencia del primer rocker se produce evidentemente cuando el contac- to inicial se realiza con el antepié (equinismo grave) o con toda la planta (equinismo moderado) (figura 3). Existe otra forma de equinismo leve o sublínica en que el contacto inicial se verifica con el talón pero la duración relativa del primer rocker está reducida; su importancia clínica radica en la ten- dencia de la subastragalina a compensar la falta de dorsiflexión del tobillo con una eversión persistente para conseguir una “pseudodorsiflexión” del pie, que puede terminar por producir una deformidad en plano-valgo y/o una metatarsalgia de los radios centrales por insuficiencia del primero cuando la aponeurosis plantar y el peroneo lateral largo sean incapaces de estabilizar el primer metatarsiano contra el suelo.

de estabilizar el primer metatarsiano contra el suelo. Figura 2. Primer rocker (del talón). A) Fotografía

Figura 2. Primer rocker (del talón). A) Fotografía a baja velo- cidad de obturación, mostrando el descenso del pie desde el contacto inicial con el avance simultáneo de la pierna en un su- jeto sano. B) El EDL, junto con el peroneo anterior, modula al TA y EHL durante el balanceo final y el contacto inicial. C) Paciente con paresia aislada del EDL. Sus peroneos laterales funcionaban perfectamente, pero en el esquema de funcionamiento fásico no se activan durante el balanceo, por lo que son ineficaces para corregir esa inversión persistente.

son ineficaces para corregir esa inversión persistente. Figura 3. Equino moderado en un paciente con secuelas

Figura 3. Equino moderado en un paciente con secuelas postpo- lio. Afectación del tibial anterior. Ausencia del primer rocker. Preposicionamiento incorrecto para el contacto inicial.

Capítulo 1. El pie durante el ciclo de la marcha

3

El segundo rodillo, el rocker del tobillo, se produce mientras el pie de estudio adopta un apoyo plantígrado (figura 4). En efecto, el giro del miembro inferior que permite la progresión del centro de masas corporal se realiza tomando como fulcro la articulación supra-astragalina. Su control se debe al sóleo (S1), elemento monoarticular del tríceps sural, que frena el avance de la tibia sobre el astrágalo. El músculo experimenta una notable activación eléctrica justo a partir del momento en que el centro de masas se adelanta con respecto a la vertical al fulcro, lo que permite subdividir el período de apoyo intermedio en una subfase inicial y otra final; en esta última, la tibia está inclinada hacia adelante con respecto a la vertical al eje del

hacia adelante con respecto a la vertical al eje del Figura 4. Segundo rocker en el

Figura 4. Segundo rocker en el miembro inferior derecho; la tibia acaba de superar la vertical, por lo que se encuentra en el período final del apoyo intermedio. El sóleo está activado para frenar el avance de la pierna que, de otro modo, se vería descon- trolado. Esa activación del sóleo es responsable de la extensión de la rodilla en esta fase (ankle-flexion / knee-extension couple). El miembro inferior izquierdo acaba de superar el punto crítico de pies adyacentes, que marca el fin del período de balanceo inicial, pero todavía no alcanza la posición de tibia vertical, que marca el inicio del período de balanceo final. Se encuentra, por tanto, en el período de balanceo intermedio. El instante de mayor riesgo de choque del pie contra el suelo es precisamente cuando ambos pies están adyacentes: en condiciones normales la distancia que separa del suelo al pie en balanceo es de escasos 10 a 15 mm. La pérdida de ese “aclaramiento” (clearance) o despeje es un factor determinante a la hora de producir caídas (ej. ancianos).

tobillo, y la activación del sóleo frena su avance en acción excéntrica. En la anatomía clásica se dice que un músculo actúa sobre las articula- ciones que cruza. Pero la acción excéntrica del sóleo en cadena cinética cerrada produce un efecto látigo sobre la rodilla de suerte que al frenar la tibia, el avance simultáneo y mante- nido del centro de masas corporal debido a sus propiedades inerciales, induce una extensión de la rodilla durante el apoyo intermedio sin que el cuádriceps muestre actividad eléctrica. A esta asociación de flexión plantar del tobillo (imposibilitada por el suelo en cadena cinética cerrada) con extensión de la rodilla se la conoce como ankle-flexion/knee-extension couple 2, 4 , y tiene su expresión patológica en el recurvatum de rodilla que aparece como consecuencia de las deformidades en equino rígido del pie (figu- ra 5). El cuádriceps participa de forma activa justo antes del contacto inicial, para colaborar

activa justo antes del contacto inicial, para colaborar Figura 5. Paciente con secuelas post-polio. El miembro

Figura 5. Paciente con secuelas post-polio. El miembro inferior derecho es el menos afectado, pero presenta un equino rígido del tobillo que ha producido un recurvatum de rodilla por el mecanismo “ankleflexionkneextension”. La posición de la tibia correspondería a un estadío inicial del segundo rocker (período inicial del apoyo intermedio), pero el centro de masas corporal está notablemente avanzado. Nótese la inclinación anterior de a pelvis (pelvic tilt); ésta suele deberse a retracción de los flexores de la cadera, pero en este caso obedece a debilidad del glúteo mayor. La actitud lor- dótica que compensa el “pelvic tilt” se desenmascara con el test de Thomas, para comprobar si hay retracción de partes blandas por delante del eje transversal de la cadera.

4

Mecánica Clínica y Terapéutica Pie y Tobillo

con la inercia en la extensión de la rodilla al final del balanceo; si no lo hiciera, el paso sería más corto. La extensión de la rodilla durante el balanceo se debe fundamentalmente a la inercia de los segmentos pierna-pie que produce la flexión activa de la cadera durante el balanceo (fundamentalmente debida al psoas). El que el cuádriceps tenga que participar en la extensión de la rodilla es una cuestión de velocidad: las fuerzas inerciales extienden la rodilla, pero no con la velocidad suficiente como para que la rodilla estuviera extendida en el momento del contacto inicial. El cuádriceps también sigue ac- tivo durante el contacto inicial, siendo entonces el amortiguador del primer pico de flexión de la rodilla. Pero cuando durante el segundo rocker la rodilla está extendida, para alargar funcional- mente el miembro de apoyo, el cuádriceps está inactivo.

El tercer rodillo, o rocker del antepié, abarca un 30% del total del ciclo (30-60%), y el 50% del período de apoyo. El mantenimiento de la pro-

y el 50% del período de apoyo. El mantenimiento de la pro- Figura 6. Visión posterior

Figura 6. Visión posterior de un pie normal en tercer rocker, ya en fase de prebalanceo. Nótese la inversión del talón y el correcto funcionamiento del mecanismo de cabrestante (windlass). En este momento, la longitud de los metatarsianos (sobre todo la relativa) es importante como factor de generación de sobrecarga. El ángulo de ataque instantáneo de los metatarsianos depende no sólo de su inclinación anatómica, sino también de las posiciones relativas de todas las articulaciones principales del miembro inferior.

gresión se realiza por un giro sobre el “punto de rotura” metatarso-falángico (figura 6). La rodilla, que durante el período intermedio se había ex- tendido, inicia su segundo pico de flexión cuando el miembro contrario contacta con el suelo, por lo que el control del rocker no se debe ya sólo al sóleo sino a la totalidad del tríceps sural incluyen- do su componente biarticular: los gastrocnemios. Durante los dos tercios iniciales del tercer rocker (30-50% del ciclo: período de apoyo final o termi- nal stance), el contacto con el suelo es exclusivo del miembro homolateral, registrándose entonces el mayor grado de actividad muscular en la pan- torrilla, con un pico de generación de potencia en el tobillo (acción concéntrica). Cuando el miembro contrario contacta con el suelo (50% del ciclo) empieza a descargarse el homolateral, preparándose para el balanceo (preswing); se acelera la flexión de la rodilla que alcanzará su pico en el balanceo. En efecto, al observar la curva de registro cinemático de la rodilla en el plano sagital (figura 1), vemos dibujada la doble joroba de un camello: el primer pico de flexión es un mecanismo de amortiguación (resistido por los componentes monoarticulares del cuádriceps en acción excéntrica), mientras que el segundo asegura el avance del miembro y el despeje del pie con respecto al suelo (clearance). La flexión activa de la cadera por el psoas es determinante para la consecución del segundo pico de flexión de la rodilla; también, como casi siempre, haciendo uso de las propiedades inerciales de un segmento corporal, en este caso, la pierna. Esto llevó a autores tan cruciales en el estudio del análisis de la marcha como Jacqueline Perry (a ella debemos la subdivisión del ciclo descrita anteriormente), a considerar el final de la fase de apoyo como un arrastre o trailing (pull-off) 2 más que como un empuje o thrust (push-off) 3 . Lo cierto es que el pico de generación de potencia en el tobillo (A2) es un verdadero empuje que eleva el centro de masas corporal en el apoyo final, aumentando su

Capítulo 1. El pie durante el ciclo de la marcha

5

energía potencial en detrimento de su compo- nente cinético; pero el componente de arrastre de la cadera durante el preswing también es indiscutible 4 .

Cinco son los atributos de la marcha normal 4 , y en cualquier forma de análisis deben tenerse pre- sentes in mente para juzgar si ésta es patológica

o no:

1. estabilidad durante el apoyo,

2. separación (clearance) del pie con res- pecto al suelo durante el balanceo,

3. longitud adecuada del paso,

4. correcto pre-posicionamiento del pie para el contacto inicial, y

5. conservación de la energía.

Comportamiento del pie durante la marcha.

Para el clínico es muy importante tener presenta la posición relativa pie-suelo, el patrón de con- tacto, durante cada uno de los tres rockers, y entender cuál es la misión del pie durante cada uno de esos tres períodos. El primer rocker implica el contacto del talón con el suelo y su misión es amortiguar el impacto. El miembro in- ferior al completo, junto con el esqueleto axial, participan en la amortiguación. Los erectores

del tronco, los flexores de la cadera, el aparato extensor de la rodilla de la rodilla y las propieda- des viscoelásticas del tejido fibroadiposo plantar, contribuyen a la amortiguación del contacto inicial, pero en el pie se produce un mecanismo de amortiguación peculiar, que usa el fenómeno de configuración variable de la bóveda plantar. Este mecanismo se describe en detalle en otro capítulo, pero aquí adelantamos que la amorti- guación que proporciona el tarso en la respuesta

a la carga se debe a la pronación. Una pronación

que es pasiva y se debe a que el punto de con-

tacto del talón con el suelo queda ligeramente por fuera de la proyección del eje de la pierna. Si coincidiese exactamente con él, no se produciría movimiento alguno en la subastragalina en el contacto inicial. Si el talón queda excesivamente por dentro de la proyección de la pierna, el pie tendería a torcerse en supinación. Esto ocurre en los pies varos graves, en los que los peroneos, fundamentalmente el corto, terminan pagando al esfuerzo eversor que se les exige, para el que no están preparados. Cuando talón y pier- na son coaxiales, simplemente se pierde parte importante de la amortiguación tras el contacto inicial, lo que terminarán pagando los segmentos superiores en forma de lesiones por sobrecarga; es lo que ocurre en las formas más leves de pie varo. Si por el contrario el talón queda excesi- vamente alejado hacia afuera con respecto a la proyección de la pierna, el momento externo (pasivo) pronador que tendrá que soportar el pie tras el contacto inicial será tan importante, que los inversores se verán desbordados con el tiempo, claudicando. Las partes blandas pasivas, que junto con la arquitectura esquelética son los principales mantenedores de la bóveda plantar, se irán distendiendo por el daño tensil acumula- tivo, y el pié terminará por pronar. Los músculos inversores, fundamentalmente el tibial posterior, no se oponen directamente al aplanamiento de la bóveda, sino que su función es colocar el esqueleto del tarso de forma que se eviten las posiciones de sobrecarga articular. El tibial posterior en concreto, gira la pierna en rotación externa, lo que induce una supinación en el pie, que hace que el pie laxo que había servido para amortiguar, se vaya convirtiendo a lo largo del segundo rocker en un pie rígido, propulsor eficaz para el tercer rocker. Un amortiguador puede ser ineficaz por ser excesivamente duro o por ser excesivamente blando. Cuando es duro lo pagan los segmentos superiores y cuando es blando lo pagan los segmentos distales habitualmente.

6

Mecánica Clínica y Terapéutica Pie y Tobillo

El segundo rocker corresponde al período de apo- yo monopodal. El patrón de contacto con el suelo es plantígrado, lo que determinará la morfología lesional de las partes blandas plantares. El pie de apoyo durante esta fase es responsable del soporte de todo el peso corporal, para lo que dispone del patrón de contacto más estable, y la extremidad debe ser lo más larga posible, para que el pie con- trario, que está volando, no choque con el suelo. El tarso, que venía de una pronación, tiene que ir adquiriendo una posición de supinación, como se señaló anteriormente. La pierna tiene que pasar de la rotación interna a que la obligó el astrágalo por la pronación, a una rotación externa con la que coloque la cabeza del astrágalo por encima de la apófisis anterior del calcáneo. La pronación pasiva del pie se transmite por el astrágalo a la pierna en forma de rotación interna, y la rotación externa activa de la pierna se transmite al pie en forma de supinación, por medio de la rotación externa del astrágalo. El segundo rocker está controlado por el sóleo en exclusiva. Los gemelos están silentes eléctricamente durante este rocker en condiciones normales, para no producir un momento flexor en la rodilla, que sería indeseable por la necesidad de mantener un miembro largo. Pero puede haber casos de retracción relativa del componente elástico inactivo de los gemelos, que podrían generar sobrecargas a distintos niveles del pie, en tanto en cuanto la rodilla permanezca extendida. Algunos autores ven en estas formas de equinismo los vestigios evolutivos de la adap- tación del pie de un cuadrúpedo, equinizado, a un pie plantígrado, en el que el talón ha descen- dido al suelo. La cuestión es cuánto es equino; la mayoría de la población probablemente llegue a duras penas, si es que llega, a alcanzar la posición neutra del tobillo cuando se lleva el pie invertido a flexión dorsal pasiva y la rodilla permanece extendida. Se puede definir el equinismo como la incapacidad de conseguir un contacto adecuado del talón con el suelo en bipedestación estática,

sin tener que recurrir a la pronación del pie, que proporciona dorsiflexión adicional intrínsea.

La función del tercer rocker es proporcionar la propulsión necesaria para permitir la elevación del centro de masas corporal. Siempre hay que tener en cuenta que aquí sólo el antepié contacta

con el suelo, a través de la eminencia dígito-plan- tar, y que el metatarso está verticalizado sobre el suelo. La carga va pasando desde los radios ex- ternos, protagonistas durante el segundo rocker, al pie astragalino, protagonista de la propulsión. Los tres primeros metas están verticalizados, y

a través de tres piezas intermedias, las cuñas,

le sujetan el escafoides al atrágalo, para que le haga de silla: la banqueta escafoidea. Si a esa

banqueta le falla la pata interna, puede inclinarse la banqueta hacia ella y hacer que el astrágalo resbale en adducción. Si la alineación de la ban- queta es correcta, y el astrágalo se sienta bien alineado sobre ella en el tercer rocker, el calcá- neo se comportará como una carretilla, levantada por el tríceps sural y equilibrada por los demás flexores plantares. Pero esos flexores plantares, inversores o eversores, deben actuar sobre un esqueleto bien alineado. Si no se consigue una ali- neación osteoarticular adecuada, el tríceps y las fuerzas de reacción del suelo pueden empeorar

la desalineación esquelética cuando se supere la

capacidad de los estabilizadores. Lo que tiene que hacer el pie durante este rocker es formar con la pierna una palanca firme, que eleve ligeramente el centro de masas corporal que viene avanzando por su momento de inercia. La transición del segundo al tercer rocker es un instante crítico por muchos motivos; como el momento en el que el saltador de pértiga clava en el suelo. Supone una gran actividad concéntrica, de aceleración, de flujo de potencia en la articulación del tobillo. También supone la aplicación de una fuerza neta sobre el suelo mayor que el peso corporal, como ocurrió tras el contacto inicial. En lo que respecta

Capítulo 1. El pie durante el ciclo de la marcha

7

a las aplicaciones clínicas del estudio mecánico

de la marcha, las lesiones que se producen en esta transición, exhiben características de ambos rockers, como se verá más adelante, lo que puede

hacer difícil su identificación y el establecimiento de la patogenia en un caso concreto. Por otra parte, no pocos pacientes presentan alteraciones que repercutan en el segundo rocker y simultá- neamente otras que lo hagan durante el tercero. Las fuerzas de rotación externa pueden superar

a las fuerzas de fricción rotacional, permitiendo

que muchos sujetos hagan una auténtica rotación externa del pie sobre el suelo durante el tercer rocker. El tercio final de este rocker ya no es propulsivo, sino que prepara al miembro para el balanceo. Los flexores plantares se van activando secuencialmente, pero dejan de actuar a medida que se va cargando el miembro contrario. El tercer rocker precisa de la dorsiflexión pasiva adecuada de los dedos. Cuando el primer radio pierde la capacidad de dorsiflexión mientras soporta el

peso corporal (hallux limitus funcional), el pie ya no puede hacer el rocker sobre la MF1, sino que

lo hace sobre la interfalángica del dedo gordo, lo

que obliga al pie a supinar, con la consiguiente sobrecarga del extremo distal de los radios más laterales.

El estudio de la marcha puede abordarse desde

dos puntos de vista: cualitativo y cuantitativo. En el primer caso, imprescindible para cualquier clínico, se trata de describir el movimiento de los distintos segmentos corporales durante la marcha en base a la inspección. Es necesario disponer de un espacio diáfano suficientemente amplio como para que el sujeto pueda alcanzar su cadencia normal, cosa difícil en la mayoría de nuestros despachos de consulta. El uso de regis- tros en video es muy conveniente, no sólo por la posibilidad de repetir la inspección tantas veces como sea necesario, sino también por el hecho de que el ojo humano es incapaz de registrar más

allá del equivalente a unos 12 ó 14 fotogramas por segundo. La clave del análisis cualitativo de la marcha radica en seguir una sistemática, personal de cada observador, de modo que se describan ordenadamente los eventos que se aprecian en cada uno de los segmentos corporales y en cada uno de los planos del espacio, teniendo en mente los cinco atributos de la marcha normal 7, 8 .

El análisis biomecánico de la marcha se basa en la cuantificación del movimiento de los segmentos corporales (cinemática), el las fuerzas que se producen como consecuencia del movimiento (cinética), y parámetros complementarios como puedan ser la actividad eléctrica muscular y el consumo energético 11,12 . Decía Lord Kelvin que cuando uno conseguía convertir un problema en un número, éste empezaba a dejar de ser un problema. El análisis cuantitativo exige del uso de equipamientos caros y personal médico, ingeniero y técnico altamente especializado. Su aplicación clínica fundamental es el estudio de la marcha en la parálisis cerebral infantil, tanto para planificar el tratamiento adecuado como para valorar sus resultados desde el punto de vista mecánico 4 . El ajuste protésico en amputados, la valoración de sustituciones articulares y el estudio de otras le- siones neuro-ortopédicas son campos clínicos en los que el análisis cuantitativo de la marcha tiene,

y sobre todo tendrá, aplicaciones importantes.

En este texto se describe uno de los sistemas de cuantificación de la marcha (Vicon, Oxford Metrics). El registro cinemático se basa en la es- tereofotogrametría, procedimiento por el que se determina la posición de una serie de marcadores

en el espacio en tiempo real. Conocida la posición

y orientación de dos cámaras en el espacio con

respecto a un centro de coordenadas teórico dado, los pares de coordenadas (2D) con que cada cámara registra un punto (marcador) pueden inte-

grarse para determinar las coordenadas 3D de ese

8

Mecánica Clínica y Terapéutica Pie y Tobillo

punto con respecto a dicho sistema cartesiano. En este caso los marcadores son pasivos, reflejando la luz infrarroja que las propias cámaras (7) emi- ten mediante un flash estroboscópico, y se fijan en determinadas localizaciones anatómicas del su- jeto para definir los segmentos corporales pelvis, muslo, pierna y pie. Cuando se usa el programa estándar Vicon Clinical Manager para la generación de gráficas de registro cinemático y/o cinético (set de marcadores de Helen Hayes –figura 7) cada seg- mento corporal es en realidad un plano y se define por tres puntos, salvo en el caso del pie, que es un segmento real definido por sólo dos puntos (lo que impide valorar la inversión-eversión).

El registro cinético de las fuerzas de reacción del suelo se lleva a cabo con plataformas de fuerza (2, AMTI). Éstas registran las componen- tes del vector GRF en los tres ejes del espacio (vertical, transversal y longitudinal). Un sistema informático integra los datos cinemáticos con el vector fuerza de reacción del suelo (GRF), y por un procedimiento de cálculo conocido como dinámica inversa deduce las fuerzas internas necesarias para generar el movimiento registra- do 13 . Para ello también es necesario aportar al ordenador algunos parámetros antropométricos del sujeto, como su peso, estatura, anchura de tobillo y rodilla , con los que pueda estimar los centros articulares teóricos y las propiedades inerciales de cada segmento corporal. Todo este estudio, que en la actualidad puede realizarse en pocos minutos gracias a los sistemas de captura y procesamiento de datos, fue realizado por Chris- tian Wilhelm Braüne (1831-1892) y Otto Fischer (1861-1917) y descrito en su libro Der Gang des Menschen a finales del siglo XIX, ¡pero les llevó nueve años! (1895-1904): el análisis mecánico tridimensional del paso (figura 8).

Finalmente, la electromiografía dinámica per- mite conocer la actividad eléctrica fásica de un

músculo (electrodos de aguja) o grupo muscular (electrodos de superficie) (figura 9). No puede registrar la fuerza muscular generada; tan sólo detecta si hay actividad eléctrica o no. Conocien- do la cinemática articular puede determinarse si el músculo trabaja en acción concéntrica o excéntrica. Gran parte de la actividad muscular en general durante la marcha es de frenada, en

muscular en general durante la marcha es de frenada, en Figura 7. Disposición de los marcadores

Figura 7. Disposición de los marcadores según el modelo de Helen Hayes, empleado como estándar en el software Vicon Clinical Manager. Los marcadores de las espinas ilíacas anterosuperiores (RASI/LASI) y el sacro (se coloca sobre L5 estimando que ese nivel marca aproximadamente el punto intermedio de las espinas ilíacas posterosuperiores, difíciles de palpar), definen el plano “pelvis”. A partir de aquí, en sentido distal, cada segmento corporal (que geométricamente será un plano, salvo en el caso del pie que será un segmento real por estar definido sólo por dos marcadores) quedará definido por otros tres puntos, de los cuales uno será virtual, generado por el ordenador en base a datos antropométri- cos del segmento suprayacente, y otros dos reales: la pareja de marcadores siguientes. Se definen así los planos T (muslo: thigh) y S (pierna: shank). Esqueleto tomado de Wolff-Heidegger.

Capítulo 1. El pie durante el ciclo de la marcha

9

Capítulo 1. El pie durante el ciclo de la marcha 9 Figura 8. Registros cinemáticos generados

Figura 8. Registros cinemáticos generados con Vicon Clinical Ma- nager; columna izquierda, plano sagital; columna central, plano frontal; columna derecha, plano transversal. La consistencia del estudio se valora por la repetibilidad de los distintos registros en un mismo paciente.

acción excéntrica, con absorción de potencia. El quinto atributo de la marcha normal hace referencia precisamente a la conservación de la energía, mediante su transferencia de unos a otros segmentos corporales y la transformación de energía cinética a potencial y viceversa del centro de masas. El componente cinético es máxi-

del centro de masas. El componente cinético es máxi - Figura 9. Paciente en estudio con

Figura 9. Paciente en estudio con equipo de registro EMG de superficie (Motion Lab.) y marcadores reflectantes. En primer tér- mino se aprecia una de las plataformas de fuerza (AMTI) y al fondo una de las cámaras con flash estroboscópico de luz infrarroja.

mo en los períodos de doble apoyo y mínimo en los de apoyo monopodal, ocurriendo a la inversa con el componente potencial.

El procesamiento de los datos obtenidos permite la elaboración de unas gráficas que representan el movimiento angular, los momentos y la gene- ración o absorción de potencia (producto de las otras dos curvas) en cada articulación y en cada uno de los tres planos del espacio (figura 10).

La marcha es un proceso aprendido 1 ; es una de las pautas de movimiento más difíciles de adquirir, pero una vez aprendida se realiza de forma casi subconsciente 5 . La forma de caminar de cada individuo es tan peculiar que podemos identificar a álguien sin verlo, tan sólo por el ruido de sus pasos. Cada uno tenemos una forma peculiar de

ruido de sus pasos. Cada uno tenemos una forma peculiar de Figura 10. Registros de la

Figura 10. Registros de la articulación del tobillo en el plano sagital. La gráfica superior corresponde a la cinemática; la pendiente de la curva en cada punto representa la velocidad instantánea de rotación articular. La segunda gráfica expresa el momento flexor plantar: la cucharilla negativa inicial se debe a la acción de los dorsiflexores. La tercera registra la potencia generada (+) o absorbida (-), y se obtiene matemáticamente por el producto de las otras dos. Su magnitud es cero en los puntos en que la velocidad angular instantánea es cero (pendiente nula en los puntos de cambio de dirección en la rotación articular), y en los que el momento articular es nulo.

10

Mecánica Clínica y Terapéutica Pie y Tobillo

caminar, precisamente porque la marcha es un proceso aprendido. Sin embargo, si representamos gráficamente el movimiento de cada articulación (cinemática) o las fuerzas implicadas en ese movimiento (cinética), podemos considerar que existen unos patrones de normalidad, unas curvas similares entre los distintos individuos sanos, que se alteran en condiciones patológicas

La cuantificación de cualquier fenómeno natural es un logro imprescindible para poder estudiarlo desde un punto de vista científico. El desarrollo tecnológico actual pone a nuestra disposición distintos sistemas de captura del movimiento, gracias a los cuales podemos cuantificar y re- presentar gráficamente lo que ocurre en cada una de las articulaciones mayores durante la marcha. Dado que la progresión se produce so- bre el plano sagital, es en este plano donde se registran los movimientos articulares de mayor amplitud, tanto en la cadera, como en la rodilla y el tobillo. Por otra parte, también disponemos de dispositivos que registran las fuerzas de reacción del suelo en los tres planos del espacio. Por la tercera ley de Newton sabemos que a lo largo de nuestras extremidades inferiores estarán actuan- do las mismas fuerzas en magnitud y dirección, pero en sentido contrario: el registro, en tiempo real, de los movimientos articulares y las fuerzas de reacción del suelo permite, por el método de dinámica inversa y conociendo los parámetros inerciales de los distintos segmentos corporales (la masa y su distribución), la localización de los centros articulares de giro y la disposición de los músculos con respecto a las junturas, determinar qué acciones motoras han sido ne- cesarias para producir el movimiento registrado. La electromiografía dinámica y la estimación del consumo energético, fundamentalmente por el intercambio de O2 y CO2, completan el análisis cuantitativo actual de la marcha humana, cuyas aplicaciones clínicas mas importantes al inicio

de este milenio son el estudio de las diversas formas de parálisis y la adaptación de elementos ortoprotésicos, pero su campo potencial de apli- cación es impresionante.

Registros cinemáticos y cinéticos de la cadera, rodilla y tobillo durante la marcha.

La articulación de la cadera en el plano sagital, realiza el contacto inicial en flexión (figura 11a).

40 flexión 20 0 extensión - 20
40
flexión
20
0
extensión
-
20

Figura 11a

% del ciclo

Cinemática de la articulación de la cadera en el plano sagital.

Ésta es de unos 40º con respecto al eje anatómico de la pelvis, lo que viene a equivaler a cerca de 30º con respecto al eje vertical del laboratorio, ya que la inclinación anterior del anillo es de unos 10º. Su flexión máxima se alcanza poco des- pués del contacto inicial. Desde ese punto se irá extendiendo progresivamente hasta alcanzar un pico que viene determinado por la tensión de las partes blandas ventrales al centro instantáneo de rotación (fundamentalmente el ligamento en Y de Bertin), cosa que ocurre en torno al 50% del total del ciclo. La amplitud total del arco de movimiento es de unos 40º. Al final del ciclo, poco antes del siguiente contacto inicial, debe estar flexionada, para lo que cuenta con la ac- ción del psoas y las propiedades inerciales de los segmentos distales de la extremidad, ya que su masa conjunta es considerable.

Capítulo 1. El pie durante el ciclo de la marcha

11

1

0

- 1

Figura 11b

pie durante el ciclo de la marcha 11 1 0 - 1 Figura 11b % del

% del ciclo

Momento abductor de la cadera (interno, generado por la musculatura)

Sobre el plano coronal, es muy importante su comportamiento cinético; durante la fase de apo- yo, el peso corporal genera un momento adductor que tiende a descender la hemipelvis contraria. Los abductores en conjunto, capitaneados por el glúteo mediano, deben generar una acción importante (figura 11b), inicialmente excéntrica, para oponerse con un brazo de momento más corto, al peso del segmento pasajero (segmento HAT: head, arms, trunk) y el del segmento motor contrario, que disponen de un brazo de momento mayor con respecto al centro instantáneo de rotación de la cadera en apoyo.

Sobre el plano transversal, la rotación de la pelvis determina el movimiento de la cadera. El contacto inicial se realiza con la hemipelvis ipsilateral máximamente avanzada (rotación externa de la cadera) y durante el apoyo se va retrasando con respecto a la contralateral (rotación interna de la cadera). Las necesidades de generación de momentos internos en la articulación de la cadera en el plano transver- sal, explican el predominio de la musculatura rotadora externa sobre los rotadores internos:

la rotación interna es en gran medida pasiva, generada por un momento externo debido a la inercia del miembro contrario, mientras que la rotación externa que debe producirse durante el balanceo es activa.

La curva de registro cinemático de la rodilla en el plano sagital (figura 12), reproduce
La curva de registro cinemático de la rodilla en el
plano sagital (figura 12), reproduce una silueta en
doble joroba, de las que la primera es de menor
amplitud.
75
45
flexión
15
- 15

Figura 12

% del ciclo

Cinemática de la articulación de la rodilla en el plano sagital.

En efecto apreciamos un primer pico de flexión que se produce durante el apoyo, cuya misión es la de amortiguar el impacto del contacto inicial. El primer pico de flexión puede estar ausente en sujetos sanos: algunas veces porque realizan el apoyo con la rodilla en recurvatum (“andar en recurvatum”), y otras por caminar a baja velocidad, lo que disminuye las necesidades de amortiguación. La rampa ascendente de la flexión de amortiguación está controlada por el cuádriceps en acción excéntrica, excepto el recto anterior, que flexionaría indeseablemente la cadera durante este período. Tras el pico de flexión, que alcanza aproximadamente los 15º, se produce la extensión de la rodilla durante el apoyo intermedio, cuya misión es alargar la longi- tud efectiva del miembro de apoyo para facilitar el aclaramiento del miembro contrario que está en balanceo. Durante ese pico de extensión el cuádriceps permanece inactivo, hecho que se objetiva en la electromiografía dinámica; la ex- tensión de la rodilla durante el apoyo intermedio está controlada por el sóleo. Recordemos que en la anatomía clásica se dice que un músculo actúa sobre las articulaciones que cruza pero el sóleo es la única porción del tríceps sural que no

12

Mecánica Clínica y Terapéutica Pie y Tobillo

cruza la rodilla. La explicación radica en el hecho de que durante el apoyo, la extremidad trabaja en cadena cinética cerrada (el punto fijo de los músculos es el distal). La inercia del segmento HAT o pasajero por la progresión del centro de masas corporal, junto con el freno a la rotación anterógrada que la tibia tendería a realizar sobre el tobillo (del que es responsable la porción mo- noarticular del tríceps sural) durante el período de apoyo intermedio, generan un momento neto extensor en la rodilla. No es conveniente que la rodilla llegue a hiperextenderse: en esa posición, la geometría articular obliga al encerrojado (posición de bloqueo o máxima estabilidad) que se alcanza y mantiene de forma pasiva por el atornillamiento en intrarrotación del fémur y es muy útil durante la bipedestación estática, pero precisa de un mecanismo activo, la acción del poplíteo, para su desbloqueo. Si durante la marcha precisásemos de una acción muscular adicional para el desbloqueo de la rodilla, sería energéticamente más costosa, menos eficiente.

El segundo pico de flexión, o flexión de balanceo, es mayor que el primero (en torno a los 60º) y su misión es posiblilitar el aclaramiento del miembro ipsilateral por acortar su longitud efectiva. Enten- demos por aclaramiento del miembro (clearance), el establecimiento de un espacio suficiente entre éste y el suelo, para evitar el contacto entre ambos durante el balanceo. La pendiente ascen- dente de esta segunda joroba es mayor, lo que indica una mayor velocidad de giro en flexión.

La extensión final de la rodilla se debe en gran parte a la inercia de los segmentos pierna pie, bajo un segmento muslo que está siendo frenado por el glúteo mayor. Pero por una cuestión de tiempo (velocidad), la acción inercial debe ser completada con la acción del cuádriceps; de no ser así, simplemente con la participación del mo- mento extensor inercial, la rodilla no alcanzaría

una extensión adecuada en el contacto inicial, y el paso sería más corto (lo que también dismi- nuiría la eficiencia de la marcha). Para modular esa extensión activa producida por el cuádriceps en conjunto (incluyendo al recto anterior), es necesaria la participación de los isquiotibiales, de forma que justo antes del contacto inicial, tanto los flexores como los extensores de la rodilla están activos.

Desde el punto de vista cinemático en el plano sagi- tal, la articulación del tobillo viene representada por una curva más compleja que las de la cadera y rodilla, con dos picos de flexión plantar y otros dos de dorsiflexión (figura 13). El contacto inicial se

60 20 - 20 - 60 0 20 40 60 80 100 Figura 13. Cinemática
60
20
- 20
- 60
0
20
40
60
80
100
Figura 13.
Cinemática de la articulación del tobillo en el plano sagital.

realiza con el talón, estando la articulación del tobillo en posición neutra. Inmediatamente se produce una flexión plantar pasiva de baja ampli- tud (unos 5º) ya que la tibia rota hacia adelante casi tanto como desciende la planta del pie. El período comprendido entre el contacto inicial y el contacto del antepié con el suelo se conoce como primer rocker. Durante este intervalo, la rotación anterógrada de la tibia toma como fulcro el talón, por lo que también se conoce como rocker del talón. En la gráfica de registro cinemático, el primer rocker viene representado por la porción descendente de una “cucharilla”, cuyo pico de flexión plantar se alcanza en el 10% del ciclo según la mayoría de los autores, aunque probablemente

Capítulo 1. El pie durante el ciclo de la marcha

13

represente una duración algo menor. Una vez que el antepié contacta con el suelo, la rotación anterógrada de la tibia deja de producirse sobre el talón y pasa a tomar como fulcro el centro geométrico de la tróclea astragalina; el sentido de giro se invierte, pasando a ser de flexión dor- sal (pasiva). La pendiente de la curva es mayor en la primera parte de la dorsiflexión para reducirse después: la velocidad de flexión dorsal es mayor inicialmente que a partir del momento en que la tibia alcanza una posición perpendicular al suelo. El segundo rocker, o rocker del tobillo, se prolon- ga hasta que el talón se despega del suelo, lo que viene a ocurrir en torno al 30% del ciclo. Supone el período de apoyo intermedio, y se caracteriza por el carácter plantígrado del contacto del pie con el suelo. Desde el 30% del ciclo hasta poco más del 60% en que termina la fase de apoyo, el contacto del pie con el suelo se realiza exclusiva- mente en el antepié; este período corresponde al tercer rocker o rocker del antepié. La rotación anterógrada continuada de la tibia se producirá entonces tomando como fulcro el punto de rotura metatarso-falángica, que en realidad es una línea parabólica. En el registro cinemático se alcanza el primer pico de dorsiflexión, que ronda los 10-15 grados según distintos investigadores. Después, a gran velocidad (gran pendiente) se realiza una flexión plantar en el tobillo hasta alcanzar un segundo pico máximo de unos 10-20º; la amplitud total del arco de flexo-extensión del tobillo en el plano sagital durante la marcha normal es de aproximadamente 30-35º. Es curioso el hecho de que la mayoría de estudios americanos atribuyen, del total de movimiento de flexoextensión del tobillo, una amplitud mayor a la flexión plantar que a la flexión dorsal desde la posición neutra, mientras que nuestros registros muestran de for- ma consistente (coincidiendo, por ejemplo, con los estudios coreanos) un predominio de la flexión dorsal sobre la plantar. Durante la fase de ba- lanceo, el tobillo debe contribuir al aclaramiento

del pie colocándose nuevamente en dorsiflexión, si bien es el acortamiento funcional del miembro, proporcionado por la rodilla, el componente más importante a la hora de evitar el choque de la punta del pie en vuelo con el suelo. El momento crítico del despeje pie-suelo se produce cuando ambos pies quedan adyacentes; en ese instante

la separación etre el pie y el suelo es de unos

10-15 mm, lo que da idea de lo fácil que sería tropezar cuando alguno de los mecanismos de aclaramiento falla. En algunos individuos sanos falta el segundo pico de dorsiflexión; el aclara- miento proporcionado por la rodilla es suficiente y no precisan de una dorsiflexión adicional del tobillo para evitar el choque de la punta del pie con el suelo durante el balanceo.

Si estudiamos la generación de momentos inter-

nos flexores plantares (asignando el signo + a la

flexión plantar) en el tobillo durante el ciclo (fi- gura 14), veremos una cucharilla inicial negativa (la acción muscular activa se opondría a la flexión plantar, sería dorsiflexora), seguida de una acción en flexión plantar progresiva, y por tanto, posi- tiva. El momento flexor plantar alcanza su cima

en la fase propulsiva, justo antes del prebalanceo

que viene determinado por el apoyo del miembro contrario, para descender bruscamente después

y mantenerse prácticamente nulo durante el balanceo. 2 1 0 -1 0 20 40 60
y mantenerse prácticamente nulo durante el
balanceo.
2
1
0
-1
0
20
40
60
80
100

Figura 14

Momento flexor plantar de la articulación del tobillo en el plano sagital.

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Mecánica Clínica y Terapéutica Pie y Tobillo

Desde el punto de vista cinético en el plano sagital, el control del aterrizaje de la planta del antepié durante el primer rocker lo realizan los dorsiflexores en conjunto, capitaneados por el tibial anterior y modulados por el extensor común de los dedos y el tercer peroneo cuando existe. El fracaso de estos músculos, fundamentalmente del tibial anterior, acortará (o incluso hará des- aparecer) el primer rocker; con frecuencia se produce una palmada audible cuando el antepié contacta con el suelo de forma incontrolada. Las lesiones de la raíz L5 típicamente dan lugar a este fenómeno, que clínicamente puede ponerse de manifiesto por la incapacidad de caminar de talones. Si funciona el tibial anterior, pero no lo hacen el extensor común y el peroneo anterior, el pié contactará con el suelo en inversión, con lo que el preposicionamiento del pie para el contacto inicial será inadecuado y favorecerá la inestabilidad. El protagonismo del segundo rocker lo lleva el sóleo, que en acción excéntrica frena el avance inercial de la tibia y extiende la rodilla du- rante el apoyo intermedio. A la flexión plantar del tobillo durante el apoyo (cadena cinética cerrada) se asocia una extensión de la rodilla, que se co- noce como plantarflexion-knee extension couple. En su forma patológica, la equinización del pie se compensa con un recurvatum de rodilla. El sóleo es la única porción del tríceps sural activa durante el apoyo intermedio (segundo rocker); si se activasen además los gemelos durante este período, se produciría una flexión no deseable de la rodilla. Es bien entrado el tercer rocker, cuando al sóleo se unen los gemelos; en acción concéntrica producirán una flexión plantar cuyo

objetivo mecánico es elevar el centro de masas corporal (proporcionar energía potencial) para después liberarla en la siguiente caída libre: el siguiente paso. La marcha humana es una suce- sión de situaciones potencialmente catastróficas de caída libre: durante la mayor parte del ciclo la actividad muscular se dirige al control o frenado (acción excéntrica) de esa sucesión de caídas libres. Sólo durante la fase propulsiva, hay una generación neta de potencia a nivel del tobillo (figura 7), que supone aceleración, generación de potencia (potencia +). Cuando un niño se colum- pia, se da impulso a base de elevarse sobre las cuerdas en el tramo ascendente de su balanceo, para iniciar el balanceo siguiente desde una al- tura mayor, lo que posteriormente le dará mayor energía cinética; más velocidad. En el modelo de péndulo invertido, la generación de energía po- tencial al final del apoyo, también se obtiene por elevación del centro de masas; energía potencial que se transformará en cinética al final del ba- lanceo siguiente, y deberá ser absorbida tras el contacto inicial. Y así, sucesivamente.

Actualmente disponemos en internet de recursos de estudio de la marcha en sitios como:

- http://guardian.curtin.edu.au/cga/ dirigido por

el Dr. Chris Kirtley, que es un fantástico portal de entrada a este apasionante mundo.

- La ESMAC (European Society of Movement Analy-

sis for Adults and Children) tiene su página web en

http://www.esmac.org/ - Y la ISB (International Society of Biomechanics) en http://www.isbweb.org.

Capítulo 1. El pie durante el ciclo de la marcha

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BIBLIOGRAFÍA

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Capítulo 2. Significado y mecánica de la bóveda plantar

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Significado y mecánica de la bóveda plantar.

Pa qué coño sirve tener arco.

Actualmente se considera que la adquisición de la postura bipodal y la marcha bípeda fueron dos re- quisitos evolutivos necesarios para el desarrollo de la inteligencia. El cerebro precisaba de unas manos libres de las tareas de locomoción y mantenimiento postural, para poder desarrollar su potencial inte- lectual.

Viladot define la marcha humana como un sistema de locomoción bipodal, con actividad alternante de los miembros inferiores y mantenimiento del equilibrio dinámico. Nuestra forma de caminar, es una sucesión de caídas libres con consecuencias potencialmente catastróficas, que se controla con la extremidad contraria a la que nos “sube hacia adelante”. Para que ese sistema de locomoción sea eficaz en términos de resistencia, es necesario que cada impacto se amortigüe en lo posible y que cada propulsión sea eficaz para el avance. La totalidad del miembro pélvico participa en ambas tareas, pero en el pie se produce una adaptación peculiar de su esqueleto para comportarse como un amortiguador o una palanca rígida. Para que esa alternancia sea posible, la naturaleza nos ha dispuesto con dos columnas óseas, que hacia los dedos tocan el suelo, pero bajo el tobillo se encuen- tran una encima de la otra. La columna que queda debajo, marca en la piel una eminencia peculiar, el talón. La columna que hacia el tobillo queda por encima, dibuja una excavación en la planta del pie a la que nos referimos como arco o bóveda plantar. Ambas características morfológicas son exclusivas del género homo. Otros rasgos apreciables en las huellas fosilizadas, que permite a los paleontólogos identificarlas como de un ser que caminaba regular- mente de forma bipodal, son: la transmisión lateral de la carga, el paralelismo del primer dedo con los demás y su marcada impronta en la huella (Isidro).

Lucy, la australopitecus afarensis que vivió hace dos millones y medio de años, ya caminaba así. Habitualmente, y no ocasionalmente, de pie. Nuestro pie es el resultado de miles de millones de años de evolución. Y puede guardar algún recuerdo de cómo había sido en generaciones muy anteriores. Así, pa- rece razonable pensar que persista cierta tendencia al equinismo, y se manifieste de forma exagerada en algunos individuos, como vestigio de la posición que adopta el pie de la mayoría de los cuadrúpedos (Hansen); en éstos, el talón es una estructura libre de apoyo, que funciona como brazo de palanca del trí- ceps sural. En el pie de los antropoides el talón toca el suelo, permitiendo que el calcáneo soporte peso junto con el antepié, y proporcionando una amplia superficie de soporte. Un equinismo puede contribuir a la producción de múltiples patologías e incluso ser su principal responsable. Por otra parte, parece que el cuerpo humano actual viniera con garantía de en torno a los cuarenta años. Lo que la naturaleza había previsto que iba a durar un ser humano por término medio. Lo que probablemente vivían los hombres primitivos o los actuales pobladores de parajes ab- solutamente aislados, si es que aún quedan. Pero el no vivir a la intemperie, el abrigarse para resistir el frío, el comer tres veces al dia y no una vez cada tres dias y, por qué no decirlo, pero sin duda menos importante que los hechos anteriores, la medicina, han roto las reglas del juego de la naturaleza en mu- chos sentidos. No tiene nada de particular que una estructura abovedada, sometida permanentemente a carga, tienda a ceder con el tiempo, sobre todo si era más bien aplanada, o si el pie tendía a cargar más el lado interno, o si el tríceps venía actuando en exceso. ¡Claro!, los primeros cuarenta años va tirando, pero llega un momento en que empieza a desmoronarse el pie, y los primeros síntomas pueden presentarse incluso antes de que haya una deformidad evidente.

El esqueleto del pie está estructurado en dos columnas, con funciones completamente distintas pero estrechamente relacionadas. Si una columna

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falla, también lo hará la otra, pero es importante saber de quién es la culpa.

Esas dos columnas, interna y externa, están dis- puestas de modo que en su extremo distal ambas tocan el suelo, por lo que están al mismo nivel topográfico, pero proximalmente la interna está sobre la externa. Al montarse una sobra la otra, la planta del pie tendrá una excavación, el arco o bóveda plantar (hay argumentos para llamarlo de uno u otro modo). Como la que está encima en el extremo proximal es la medial, la excavación en la planta también es medial. Pero, ¿para qué sirve, por qué lo tenemos?

Veamos la configuración de ambas columnas. La in- terna, o pie astragalino, está formada por el astrága- lo, el navicular y los tres primeros radios (las cuñas, los metatarsianos y los tres primeros dedos). El pie calcáneo está formado por el calcáneo, el cuboides y los dos radios menores. Espinar los comparó per- fectamente con el ágil y el portor de los trapecistas. Ambos participan durante la totalidad del apoyo, pero el pie calcáneo protagoniza el contacto del pie con el suelo (primer rocker) y el pie astragalino pro- tagoniza el apoyo durante la fase propulsiva (tercer rocker). Durante el segundo rocker se transfieren la carga de uno a otro. Y durante el tercer rocker, el calcáneo portor se comporta como una carretilla, que accionada por el tríceps y equilibrada por el tibial posterior, los flexores y los peroneos, eleva la totalidad del cuerpo desde el astrágalo. A nivel de la interlínea de Chopart, la morfología del nacimien- to de las dos columnas es muy distinto. En el pie calcáneo nos encontramos con una articulación de forma sigmoidea en el plano sagital, de suerte que el calcáneo tiene una prolongación hacia adelante en el dorso de su extremo anterior. Además, el potente complejo ligamentario calcáneo-cuboideo plantar, garantiza la resistencia a la distracción de esa columna por su aspecto plantar. La columna externa está perfectamente preparada para re-

sistir solicitaciones colapsantes cuando el pie está plantígrado sobre el suelo. En el pie astragalino, a nivel de Chopart, encontramos una articulación de forma muy distinta; aunque cuenta también con un ligamento plantar, el calcáneo-escafoideo plantar o ligamento en resorte (spring ligament), no es tan robusto como el calcáneo-cuboideo, hecho que jun- to con la forma de la articulación, concavo-convexa de vértice distal, la convierte en mal preparada para soportar solicitaciones dorsiflexoras mientras el pie es plantígrado, pero óptima para soportar dolicitaciones compresivas axiales cuando el pie se encuentre verticalizado sobre el suelo, de puntillas, en el tercer rocker.

Cuando se camina de pie habitualmente, es nece- sario disponer de una amortiguagión de cada im- pacto y una propulsión eficaces. La amortiguación de debe a muchos fenómenos pasivos y activos que se producen a lo largo de toda la extremidad inferior y sus anclajes en el esqueleto axial, pero aquí sólo nos ocuparemos de la participación del sistema osteoarticular del pie para proporcionar su cuota de amortiguación del impacto. En condicio- nes normales el contacto inicial durante la marcha se verifica exclusivamente sobre el talón. Como sobre el plano frontal, la tibia y el calcáneo no son coaxiales, sino que el eje de la tuberosidad está ligeramente separado de la vertical de la tibia, el astrágalo, que se encuentra suelto, pero encerrado en un sistema de aprehensión elástica, tenderá a caerse hacia adentro, y ahí encuentra un punto débil en el acetabulum pedis, sobre el que va a transmitir parte de la carga que recibe desde arriba. Cuando el astrágalo se clava sobre el ace- tabulum, gira internamente, arrastrando consigo a los huesos de la pierna, porque los obliga a girar en el tobillo superior. La disposición de los maleolos y el astrágalo en el tobillo, con el maleolo medial adelantado con respecto al lateral, hace que el astrágalo transmita muy bien su giro en rotación interna a la pierna, y la pierna transmita muy

Capítulo 2. Significado y mecánica de la bóveda plantar

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bien su rotación extrena al astrágalo (pero no tan bien al revés). Este mecanismo pasivo, basado en la desaxación tibiocalcánea, explica la pronación pasiva que sufre el pie tras el contacto inicial.

Con la pronación del pie, las columnas astragalina

y calcánea tienden a colocarse una al lado de la

otra y no encima de ella. La pronación del pie eleva la posición de la columna interna y desciende la de la columna interna a nivel de la articulación mediotarsiana. Cuando las dos columnas están en paralelo a nivel proximal, la columna interna se ve sometida a solicitaciones colapsantes al inicio del segundo rocker, sirviendo de amortiguador, que inmediatamente debe cambiar la disposición de las

columnas a otra que lo convierta en una palanca

rígida propulsora. Si a nivel de Chopart colocamos

la columna interna sobre la externa, el pie calcáneo

asumirá las solicitaciones colapsantes mientras el pie sea plantígrado, y el pie astragalino asumirá esas solicitaciones compresivas cuando el pie esté verticalizado. Al final del apoyo, el calcáneo seguirá siendo la carretilla que eleva al cuerpo, pero distal- mente la carga la asumen los tres primeros radios y los dos pequeños ya no trabajan.

Si no tuviéramos bóveda plantar, no podríamos alternar entre esos dos estados de conformación, laxo y rígido, con lo que la marcha bípeda no po- dríamos hacerla más que de manera ocasional: nos cansaríamos y acumularíamos lesiones por sobre- carga muy pronto. A nivel de especie, las manos no estarían completamente liberadas de las misiones de locomoción y mantenimiento postural, con lo que el cerebro perdería el uso de las manos como herramientas dedicadas a desarrollar su potencial intelectual.

Es fácil suponer qué le ocurriría a un individuo con pies dolorosos o ineficaces, en los tiempos en que la vida consistía en sobrevivir compitiendo por el alimento con los demás.

Por tanto, tenemos arco plantar como consecuencia morfológica de un mecanismo que permite al pie alternar entre dos estados de conformación: amor- tiguador y propulsor. Pero, ¿cómo se mantiene la bóveda plantar?. Por tratarse de una estructura en forma de arco, cargado desde su ápice, con el tiem- po tenderá a hundirse. Y lo hace, sin duda, aunque cuando su funcionamiento es correcto, puede durar muchísimo tiempo más del que la naturaleza había previsto que fuera a vivir uno de esos individuos que se pusieron de pie. Desde un punto de vista mecánico, se puede modelar el pie, simplificar su estructura, como un arco formado por tres elemen- tos: dos vigas, articuladas en sus extremos superio- res y unidas en sus bases por una cuerda. Las vigas trabajarían a compresión y la cuerta a tensión. Los arquitectos llaman a este tipo de arco una cercha, y lo usan en la construcción de tejados a dos aguas. Cuanto más picuda sea la cercha, más difícil será que se hunda al someterlo a una carga compresiva vertical. Cuanto más plana sea, cuanto más abierto sea el ángulo que forman las dos vigas entre sí, más fácil será que ceda el tirante y el arco se hunda. Esto se debe al brazo de momento anti-colapso que tiene el tirante, según éste esté más o menos sepa- rado del ápex de la cercha. Con el ángulo abierto, cercha aplanada, la distancia entre la perpendicular al tirante anticolapso y el punto de unión apical de las vigas es menor: la tensión que debe soportar el tirante para que no se desmorone la cercha será mayor. Y a la inversa, si la separación entre el tirante y el punto apical aumenta, la tensión a soportar por el tirante disminuye. Un momento es la capacidad de una fuerza para producir un giro. El brazo de momento es la distancia entre el centro de giro y la línea de acción de la fuerza, medida sobre la perpendicular a ésta.

La bóveda plantar se mantiene así, por un mecanis- mo de cercha. Podemos modelar mecánicamente el arco plantar como una cercha, pero se trata en rea- lidad de un arco cambiante, dinámico. El tirante no

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está unido por uno de sus extremos dieractamente a la viga, sino que en realidad se fija en una palanca, el dedo, que se articula con la viga. Si giramos la palanca hacia arriba, hacia el ápex, estaremos ten- sando el tirante, con lo que los extremos de las vigas se aproximarán entre sí, elevando el apex de unión de las dos vigas. Este fenómeno se conoce como mecanismo de cabrestante (windlass). También se puede observar el fenómeno inverso: al cargar la estructura aumenta la tensión en la cercha, lo que se traduce en una rotación de la palanca en sentido contrario al ápex. Como veremos más adelante, el mecanismo de cabrestante inverso (reversed win- dlass) es el principal responsable de que los dedos se estabilicen contra el suelo cuando estamos de pie. El equivalente al tirante en la cercha que es el pie, es la aponeurosis plantar. El fracaso de la aponeurosis puede conducir, entre otras cosas, a que el dedo quede flotante, por un déficit de flexión plantar. No son los músculos quienes realizan la flexión plantar MF que estabiliza los dedos contra

el suelo cuando estamos de pie; la estabilización de los dedos es un mecanismo pasivo mediado por la fascia plantar.

¿Pa qué coño tenemos arco plantar? Para que el pie, además de servir de soporte sirva de propulsor y de amortiguador. Tres en uno.

¿Cómo se mantiene el arco? Como lo hace una cercha. Un tirante aponeurótico, que trabaja en solicitaciones tensiles, evita que se separen los extremos de dos vigas que representan los huesos que conforman el arco esquelético con sus articu- laciones.

Tanto el antepié, como el mediopié (el escafoides es la clave del arco) y el tarso posterior, participan en el mecanismo de cercha-cabrestante. En los capítu- los sucesivos se volverá a recordar este mecanismo para entender cómo funciona en cada región y qué ocurre cuando falla.

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Capítulo 3. Mecánica del tobillo

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Mecánica del tobillo

El cardán 1

El tobillo es una articulación troclear que se integra en la cadena cinemática del miembro inferior, conformando un eslabón distal que está unido biomecánica, clínica, y patogénicamente al pie. Como unidad funcional, el tobillo puede con- siderarse también la suma de dos articulaciones morfológicamente independientes: la tibiopero- neoastragalina, y la sindesmosis tibioperonea.

El concepto de complejo articular periastragalino

nos permite unir, en la salud y en la enfermedad,

a estructuras tan cercanas, pero tan dispares en

su forma y función como la tibia, el astrágalo,

el calcáneo, el cuboides, el navicular, todos sus ligamentos, y todos los tendones cercanos. Debe-

mos recordar que aunque, por efectos didácticos,

separemos la articulación tibioperoneoastragalina del resto del pie, el tobillo es parte inseparable del llamado “complejo periarticular periastragalino”.

La importancia del conocimiento de la estructura

y la función del tobillo se puede intuir si pensamos

que la urgencia traumatológica hospitalaria más

frecuente es la entorsis o esguince del tobillo.

La anatomía y la cinemática.

La articulación del tobillo es muy singular y no admite comparación con el resto de articula- ciones del miembro inferior. Como sucede en la articulación de la cadera, su estabilidad está ligada estrechamente a su forma y su coaptación ósea. Pero a diferencia de la cadera, su gran congruencia se acompaña de una fina capa de

cartílago. El grosor medio del cartílago articular del tobillo (tibia más astrágalo) es de 1-2 mm, en comparación con los 3-4 de la cadera, y los 6-8

mm de la rodilla 1 .

La articulación del tobillo soporta mucha más carga que ninguna otra en el cuerpo humano – 5-7 veces el peso corporal en la fase final del ciclo de marcha, comparado con las 2-3 veces el peso corporal en la cadera, y los 3-4 en la cadera. La extensión de la superficie articular del tobillo

es similar a la de la rodilla y la cadera, pero la superficie de contacto durante la carga es sólo de un tercio de la superficie de carga de la rodilla

o de la cadera (350mm 2 frente a 1100mm 2 ) 2 . La movilidad primaria de la articulación del tobillo se desarrolla fundamentalmente en el plano sagital. El arco o rango de flexo-extensión medio es de 43º-63º, aunque sólo 30º de este arco (10º de flexión dorsal y 20º de flexión plantar) son necesarios para una marcha estable. La rotación

del astrágalo dentro de la mortaja del tobillo – 10º de promedio – también debe considerarse impor- tante para la comprensión de la biomecánica ar- ticular. La presencia de esta rotación convierte al tobillo en una articulación biplanar. Pero además, el astrágalo también experimenta movimientos de varo-valgo dentro de la mortaja tibioperonea,

lo que transforma al tobillo en una articulación

triplanar.

La parte más craneal del astrágalo (tróclea) se mueve dentro de una cámara (mortaja tibiopero-

nea) formada por los maléolos tibial y peroneo,

y solidarizados entre sí por una sinsdemosis.

Los estudios de Hicks 3 y Barnett 4 nos revelan que la tróclea astragalina no es cilíndrica, sino que tiene una forma de cono truncado, unos 4

a 6 milímetros más ancha por delante que por

detrás. Las caras laterales del astrágalo no son iguales. La cara externa es mayor que la interna,

y el radio de curvatura que describe también es

mayor. Esta diferencia condiciona la forma de tronco de cono con su vértice virtual proyectado hacia la parte interna. Estos detalles anatómicos justifican que cuando realicemos un movimiento de flexión dorsal del tobillo, también se objetive

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un movimiento simultáneo de abducción en el plano transversal, y cuando exista una flexión plantar también se produzca una adducción asociada (figura1).

también se produzca una adducción asociada (figura1). Figura 1. El tobillo es una articulación troclear con

Figura 1. El tobillo es una articulación troclear con alta con- gruencia. La tróclea astragalina, con forma de cono truncado, permite la ejecución de movimientos combinados de dorsiflexión del tobillo y abducción del pie, y de flexión plantar del tobillo y adducción del pie.

Si estudiamos la cobertura del astrágalo por la tibia y el peroné, observamos que el arco troclear medial mide unos 120º, estando unos 80º cubier- tos por el maléolo tibial. Cuando realizamos una flexión dorsal del tobillo, el astrágalo presenta su parte anterior más ancha encajada en la mortaja. La sindesmosis permite de manera controlada el movimiento tibioperoneo distal, permitiendo una separación y rotación del peroné de unos 1.5 mm. Esta posición de encaje se conoce en la literatura anglosajona con el nombre de “closed-packed position” 5 . Cuando realizamos flexión plantar del tobillo, la tróclea astragalina mantiene una relación de cobertura de sus dos tercios poste- riores respecto del maléolo tibial, disposición que le confiere una estabilidad suficiente para la marcha.

Además de la contención ósea, la estabilidad lateromedial del tobillo se encuentra controlada por los ligamentos lateral y medial o deltoideo,

y la estabilidad en el plano sagital determinada

por las estructuras capsulares y la sindesmosis. Los tendones que pasan alrededor del tobillo contribuyen también a la estabilización dinámica de la articulación tibioperoneotalar.

El ligamento medial o deltoideo y el lateral son responsables de una parte importante de la es- tabilidad ligamentosa del tobillo. Cada ligamento tiene una estructura y función diferentes. El ligamento lateral está formado por tres fascí- culos o haces independientes, que divergen del maléolo externo hacia el astrágalo y el calcáneo:

fascículo peroneoastragalino anterior, fascículo peroneocalcáneo, y fascículo peroneoastragalino posterior.

El fascículo peroneoastragalino anterior es corto,

ancho, y aplanado. Se inserta en proximal en la parte media del borde anterior del maléolo pe- roneo, y fija su otro extremo en la parte externa del astrágalo, por delante de la faceta peronea. Con frecuencia, en preparaciones cadavéricas, lo encontramos dividido en dos fascículos, uno superior y otro inferior 6 . Este fascículo limita el desplazamiento posterior de la tibia, y el reco- rrido en pronación del astrágalo dentro de la mortaja. Su rotura o insuficiencia se traduce en la aparición en la exploración de un signo del cajón anterior del tobillo, habitualmente más evidente en flexión plantar del pie. Cuando realizamos una flexión plantar del tobillo, el fascículo perone- oastragalino anterior también limita la rotación externa del peroné.

El fascículo peroneocalcáneo tiene forma de cordón aplanado transversalmente. Se inserta en el borde anterior del maléolo peroneo y en la parte adyacente de la cara externa del maléolo. Desde su inserción se dirige hacia atrás y abajo, pasando por encima del vértice del maléolo (que queda libre de inserciones), para terminar en una

Capítulo 3. Mecánica del tobillo

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eminencia ósea situada en la cara externa del calcáneo 7 . En flexión dorsal del tobillo, el fascí- culo peroneocalcáneo limita el desplazamiento anterior del calcáneo y el varo del tobillo.

El fascículo peroneoastragalino posterior es muy grueso y resistente. Presenta un recorrido horizontal desde el maléolo externo hasta la cara posterior del astrágalo. Se origina en la fosita de la cara interna del maléolo peroneo, por debajo y detrás de la superficie articular. Desde su origen se orienta hacia adentro para acabar insertándose en la vertiente externa del tubérculo que limita por fuera el canal del flexor largo propio del dedo gordo 6 . Cuando se realiza una flexión dorsal del pie, este fascículo colabora en la estabilidad del astrágalo dentro de la mortaja, limitando tam- bién el desplazamiento anterior de la tibia y la rotación interna del peroné.

El ligamento medial o deltoideo presenta una dis-

posición en dos capas, superficial y profunda. La capa superficial, por la que se conoce al ligamento como deltoideo en su conjunto, se inserta en el borde anterior y en el vértice del maléolo interno para dirigirse en forma de abanico hasta terminar, de anterior a posterior, en la cara superior del na-

vicular, en la cara interna del cuello del astrágalo, en el ligamento calcáneo-navicular inferior, y en

el sustentaculum tali. Estas relaciones anatómicas

justifican la lesión del ligamento medial del tobillo

cuando existen síndromes de inversión deficiente como el pie plano valgo del adulto por disfunción

del tendón tibial posterior, siendo en estos casos frecuentes la afectación conjunta del ligamento calcáneescafoideo plantar (ligamento en hamaca)

y del ligamento deltoideo. La capa profunda es

un fascículo corto y muy grueso que se encuentra cubierto por la capa superficial del ligamento, y separada de ella por una fina capa de tejido con- juntivo intersticial. Se inserta proximalmente en el vértice del maléolo tibial, para insertarse en una

región rugosa y algo deprimida situada por debajo de la carilla articular interna del astrágalo para prolongarse por detrás hasta el tubérculo interno de la cara posterior del astrágalo.

En su conjunto, el ligamento medial o deltoideo contribuye a la estabilización del tobillo cuando existen fuerzas distractoras en valgo del retropié. Las fibras más posteriores del ligamento también limitan la flexión dorsal de la articulación. La sección experimental del fascículo superficial nos originará un leve cajón rotatorio externo en la mortaja, pero la sección completa del ligamento deltoideo ocasionará una gran inestabilidad en cajón anterior, sobre todo en flexión plantar del pie, y una inestabilidad en valgo del retropié 7 .

La cápsula articular se inserta alrededor de las superficies articulares circunferencialmente, salvo en la parte anterior donde se inserta en la tibia y en el astrágalo, a unos 7 a 8 mm de la superficie cartilaginosa. Este detalle anatómico se traduce en la existencia de una cámara ante- rior que puede aprovecharse quirúrgicamente en la artroscopia para trabajar con el instrumental adecuado sin lesionar las superficies condrales. La sinovial tapiza la cara interna de la cápsula formando los fondos de saco anterior y posterior.

La anatomía de superficie del tobillo presenta especial relevancia para la localización de las vías de abordaje quirúrgico. Existen corredores seguros para las vías de abordaje, siendo sencilla la iden- tificación de tendones, venas superficiales, y pro- minencias óseas. Los nervios cutáneos de la región anterior del tobillo son especialmente peligrosos en las vías de abordaje en las artroplastias, y en los portales artroscópicos. De especial importan- cia es la identificación de las ramas terminales del nervio peroneo superficial, difícilmente visibles en la inspección cutánea. La flexión forzada del cuarto dedo del pie permite, en la mayoría de los

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individuos, la identificación del ramo de división lateral del nervio peroneo superficial (nervio cutá- neo dorsal lateral) que se marca con el aspecto de un tendón bajo la piel 8 .(figura 2)

con el aspecto de un tendón bajo la piel 8 .(figura 2) Figura 2. Mediante la

Figura 2. Mediante la flexión plantar del cuarto dedo podemos visualizar el trayecto del nervio cutáneo dorsal lateral, referencia importante como estructura a evitar lesionar cuando realizamos procedimientos quirúrgicos en la región anteroexterna del tobillo.

La tibia y el peroné forman en la región del tobi- llo una anfiartrosis. La superficie articular de la tibia ocupa la cara externa de su extremidad in- ferior. Es un canal vertical cóncavo hacia afuera, rugoso en su parte más craneal y liso en la más caudal. La superficie articular del peroné suele ser convexa de adelante hacia atrás, pero puede presentar variantes planas, e incluso cóncavas (en cuyo caso las superficies articulares se to- carán únicamente por sus bordes). Entre ambas superficies articulares no existe cartílago, sino simplemente periostio. El conocimiento de estas estructuras es importante para la comprensión y reparación de las lesiones de la sindesmosis. La comparación con el tobillo contralateral es importante por las variantes anatómicas rese- ñadas, y la utilización de pruebas de imagen complementarias (como la resonancia mag- nética) muy útiles en los casos complejos. La sindesmosis tibioperonea tiene tres ligamentos que permiten su estabilidad y movilidad. El

ligamento interóseo tibioperoneo se inserta en la parte superior de las carillas articulares de la tibia al peroné, y se detiene unos milímetros por encima del borde superior de las superficies ar- ticulares. El ligamento tibioperoneo anterior es ancho y muy resistente. Sus fibras se extienden oblicuamente hacia abajo y hacia afuera desde el borde anterior de la superficie tibial y de la porción cercana de su cara anterior, hasta llegar al maléolo peroneo. El ligamento anterior de la sindesmosis presenta un fascículo anteroinferior que con frecuencia se hipertrofia como conse- cuencia de entorsis únicas o de repetición. La sinovitis y fibrosis secundaria pueden producir dolor y un cuadro clínico conocido como sín- drome de rozamiento anterolateral del tobillo que se corresponde anatomopatológicamente con una lesión meniscoide por la hipertrofia del fascículo anteroinferior del ligamento anterior tibioperoneo 9 . El ligamento tibioperoneo poste- rior es más fuerte y ancho que el anterior. Sus fibras oblicuas hacia abajo y afuera, se insertan en el borde superior de la superficie tibial y en la cara posterior de la tibia, para proyectarse hasta el borde posterior del maléolo peroneo.

El ligamento interóseo y el anterior permiten limitar los movimientos de rotación externa y el desplazamiento posterior y externo del maléolo peroneo. Su lesión o sección produciría una inestabilidad tibioperonea que podría explorarse mediante un movimiento de cajón posterior y rotación externa, más evidente si el tobillo se encontrara en posición neutra en el plano sagital.

Los estudios de Rasmussen y Kromann-Andersen 10 nos muestran que el vector de fuerzas de un traumatismo influye de manera decisiva en las es- tructuras lesionadas, y en el orden y la magnitud de las diferentes lesiones. Así, cuando existe un traumatismo con una fuerza extensora, la flexión dorsal del tobillo lesiona el ligamento medial o

Capítulo 3. Mecánica del tobillo

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deltoideo, mientras que las fuerzas flexoras plan- tares lesionan el ligamento lateral externo. Las fuerzas rotacionales externas pueden producir la lesión del fascículo profundo del ligamento deltoi- deo, y con posterioridad el fascículo superficial. Las fuerzas rotacionales internas lesionarán los fascículos peroneoastragalino anterior y posterior del ligamento lateral externo. Los traumatismos en abducción del pie lesionan primero las fibras del fascículo superficial del ligamento lateral interno, respetado las profundas. Las fuerzas de aducción lesionan el ligamento peroneocalcá- neo. En la lesión ligamentosa más frecuente del tobillo, la inversión del pie lesiona el fascículo peroneoastragalino anterior del ligamento lateral externo.

La forma de la articulación del tobillo está influenciada por alteraciones de la movilidad subtalar. Un exponente claro es la presencia de una coalición tarsal o de una artrodesis en suje- tos muy jóvenes que obligue al tobillo a suplir la movilidad perdida en la subtalar, adoptando una forma de esfera-cúpula en lo que se conoce como “ball-and-socket”.

La biomecánica del tobillo

Han pasado ya más de 100 años desde la publica- ción de los primeros estudios de la biomecánica del tobillo. Los trabajos de autores como Fick, Manter, Barnett y Napier, Hicks, e Isman e Inman, se centraron en la descripción anatómica y fun- cional del tobillo. Durante las últimas décadas, se ha desarrollado un trabajo adicional para comprender la contribución relativa del tobillo en la dinámica de la marcha y la conjunción con otras articulaciones y estructuras del miembro inferior. La transmisión de cargas, el movimiento, y la comprensión de la marcha y sus alteraciones han sido, son, y serán objeto de investigación intensiva.

Si tomamos como referencia la investigación extensa e intensa de Inman 11 , podemos marcar un antes y un después en los conocimientos de la biomecánica del tobillo.

Fick (1911) 12 consideraba que el tobillo tenía un eje tipo bisagra, horizontal, y definido por los dos maléolos. Este eje se encontraba oblicuo unos 30º respecto del eje de flexión de la rodilla, denominando a este hecho torsión tibial. Manter (1941) 13 estudió los ejes de movimiento de las articulaciones subtalar y tarsiana transversa, encontrando importantes variantes individuales. Barnett y Napier (1952) 4 cuantificaron los grados del acuñamiento geométrico de la superficie ar- ticular superior del astrágalo (tróclea astragalina) en 152 huesos de cadáver. La tróclea era más ancha por delante y más estrecha por detrás, pero existía una importante variabilidad entre in- dividuos y algunos astrágalos no presentaban este acuñamiento. Analizando el radio de curvatura de las caras medial y lateral del astrágalo, estos autores postulaban que el eje de movimiento del tobillo era variable durante el arco de movilidad de la articulación. Lapidus (1963) 14 introdujo un nuevo concepto al describir la articulación del tobillo como una articulación universal (junta de Cardan), con dos ejes perpendiculares. Las articu- laciones talocrural y la subtalar se consideraban de ángulo rotacional fijo. Wright y cols (1964) 15 comentaban que los dos ejes de movimiento no eran convergentes ni perpendiculares entre sí. Isman e Inman (1969) 16 comunicaron los resultados de varios estudios realizados sobre 49 pies de ca- dáveres, utilizando un instrumento que permitía ejercer movimiento y carga. Observaron que el eje de movimiento de la articulación subastra- galina presentaba una variabilidad mucho mayor que el del tobillo.

En los últimos 40 años, los tópicos de investigación en torno a la biomecánica del tobillo han cambia-

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Mecánica Clínica y Terapéutica Pie y Tobillo

do con la llegada de nueva tecnología (análisis por ordenador, estereofotogrametría, fluoroscopia, aparatos para aplicar momentos de fuerza con- trolados a los especimenes, etc,). Los estudios se han trasladado al laboratorio de biomecánica y han pasado de ser in-vitro a ser in-vivo.

Rasmussen y Tovborg-Jensen (1982) 17 estudiaron las características de movilidad del astrágalo en relación con la pierna. Cuando aplicaban un momento de fuerza constante en un espécimen en los tres planos del espacio, el plano sagital experimentaba un arco de movilidad de unos 50º, seguido por los 17º del plano transverso, y los 11º del plano frontal. Lundberg y cols (1989) 18 mostraron en un estudio in-vivo cómo cambiaba la orientación del eje de la articulación del to- billo con el movimiento, lo que les hacía afirmar que no podemos asumir el modelo de una simple articulación de bisagra.

La torsión el tobillo es un tema de interés dentro de la biomecánica general del tobillo. Close 19 estudió el acoplamiento entre la torsión tibial en cadena cinética cerrada y la transmisión de esta rotación por parte del tobillo hacia la arti- culación subtalar, y estimó la rotación vertical entre tibia y astrágalo en unos 5-6º durante la marcha normal. McCullough y Bruge 20 centraron su interés en la movilidad rotacional del astrá- galo en el plano transverso y en el papel de los ligamentos lateral y medial en la restricción de esta rotación. Van Langelaan (1983) 21 estudiaba mediante estereofotogrametría especimenes osteoligamentosos sometidos a cargas axiales con marcadores de aluminio introducidos en sus huesos. Uno de los objetivos interesantes de su estudio era valorar el movimiento absoluto y relativo que experimentan los huesos tarsianos provocado por la rotación externa de la tibia. El eje helicoidal del movimiento relativo de la tibia y el astrágalo era mucho más agudo en

los primeros 10º de rotación tibial externa, y disminuía durante el resto de la rotación tibial. Posiblemente podamos entender que el pie admite un movimiento talar limitado sobre un

eje vertical de unos 5-10º antes de sufrir una res- tricción en su excursión dentro de la mortaja por

la actuación de los ligamentos, y por el contacto

de las superficies articulares. Benik (1985) 22 uti-

lizó el mismo montaje que van Langelaan para mostrar que la cinemática tarsiana mostraba escasa variación en la marcha normal en un mismo individuo, pero que era muy variable entre individuos, y concluía que cada pie posee unas características individuales que lo hacen único. Hintermann y cols (1994) 23 estudian el

acoplamiento que se produce entre la rotación tibial y la eversión-inversión del pie, en piernas de cadáver en descarga y en carga. El acopla- miento inverso entre eversión-inversión del pie

y rotación tibial no responde al patrón de una

articulación universal, en la que la reciprocidad

debería ser mecánicamente completa.

Los distintos estudios previos, aún con diferencias entre datos numéricos, muestran que existe una relación cinemática evidente entre la rotación tibial y la inversión/eversión del pie. El complejo articular tibioperoneoastragalino es capaz de transferir la energía generada por la rotación tibial en energía alrededor del eje mayor del pie. Esta transformación se encuentra bajo la influencia de la cantidad de carga vertical, las posiciones del pie, la integridad ligamentosa, la actividad muscular, y las variables indivi- duales. Durante la marcha, la pierna transmite la rotación externa al astrágalo, y el astrágalo transmite la rotación interna a la pierna (cadena cinética cerrada).

Cualquier modelo articular, con frecuencia inspi- rado en modelos de ingeniería, se relaciona con una idea de una analogía mecánica (articulación

Capítulo 3. Mecánica del tobillo

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en bisagra, universal (junta de Cardan) que se comporta como una articulación biológica. Mu- chos autores han comparado la articulación del tobillo con una universal. La articulación univer- sal o Junta de Cardan resulta útil para transmitir potencias elevadas entre ejes que se cortan formando un ángulo cualquiera, próximo a 180º. Este mecanismo se puede encontrar en el sistema de transmisión de muchos vehículos. Una pieza de cuatro brazos, con forma de cruz, mantiene unidas las horquillas que hay en el extremo de cada eje, permitiendo la movilidad del conjunto. El sistema es bastante robusto y, si se usan dos juntas mediante un árbol intermedio, el giro puede transmitirse a árboles alejados de ejes no paralelos. En este caso, el árbol intermedio sufre esfuerzos de torsión considerables.

Dul y Johnson 24 idearon un modelo cinemático del tobillo humano que combinaba tres elementos rígi- dos – tibia, astrágalo, pie – unidos por dos bisagras cuyos ejes se orientan según las referencias ana- tómicas de los elementos citados. (Fig ). Thoma y cols 25 , y Leardini 26 , proponen un modelo articular talocrural en dos dimensiones mediante la repre- sentación de una cadena de cuatro barras unidas, en las que dos barras representan ligamentos potentes. Los modelos cinemáticos del tobillo son complicados, pero los modelos cinéticos lo son aún más porque existen más músculos que actúan sobre el tobillo de lo que requiere un modelo matemá- tico de ecuación de equilibrio. Los investigadores han tratado de vencer esta dificultad mediante la técnica matemática de la optimización, pero en el caso del tobillo y de pie se incurre en un sesgo y una penalización del sistema difícil de valorar y de extrapolar al individuo vivo.

El tobillo proporciona el segundo de los tres pun- tos de giro correlativos necesarios para la marcha. El talón, el tobillo, y el antepié, son los puntos de referencia de los tres rockers o rodillos de la mar-

cha humana. El segundo rocker es el del tobillo. La oblicuidad del eje del tobillo condiciona que la flexión plantar se acompañe de una aducción, y la flexión dorsal asocie una abducción del pie. Cuando se realiza una flexión dorsal del tobillo, la asimetría de la tróclea del astrágalo origina una fuerza de compresión sobre el peroné. La sindesmosis permite el acoplamiento elástico de esta compresión, y el peroné experimenta un desplazamiento en abducción, ascenso, y rotación interna, alrededor de su eje mayor diafisario. En la flexión plantar, el peroné realiza un descenso, una aducción, y una rotación externa, que acom- pañan harmónicamente el movimiento de báscula del astrágalo.

Durante el primer rocker de la marcha y en el momento del apoyo inicial del talón, el tobillo se encuentra en posición neutra para realizar, poco después, una flexión plantar pasiva. Cuando el antepié contacta con el suelo, la rotación de avance de la tibia deja de tomar como referen- cia el talón para centrarse sobre el astrágalo, experimentando el tobillo un movimiento de flexión dorsal pasiva. El segundo rocker, o rocker del tobillo corresponde con el período de apoyo intermedio, durante el cuál el pie tiene una dis- posición plantígrada respecto del suelo. Cuando el talón despega se inicia el tercer rocker, en el que el tobillo realiza una dorsiflexión de unos 10 a 15º, seguida de una flexión plantar rápida de unos 10 a 20º 27 . El arco de flexoextensión del tobillo durante la marcha normal se estima en unos 30 a 35º. Este arco de movilidad condiciona numerosas alteraciones de la marcha cuando existe una pato- logía que limita la excursión del astrágalo dentro de la mortaja. La flexión dorsal del tobillo, con menor margen de grados de movilidad necesarios para la marcha, suele ser el factor limitante para una marcha patológica después de una lesión que afecte a uno o varios de los componentes de la articulación tibioperoneoastragalina.

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Mecánica Clínica y Terapéutica Pie y Tobillo

El control muscular del segundo rocker correspon- de al sóleo. El sóleo es la única parte del tríceps sural que se activa durante la fase de apoyo intermedia, frenando por su acción excéntrica la progresión por inercia de la tibia. La flexión plantar del tobillo durante la marcha se asocia con un momento extensor de la rodilla – par de flexión-plantar-extensión de rodilla – controlada, que puede convertirse en patológica si existe una equinización del pie, provocando una compen- sación en recurvatum de la rodilla. Los gemelos no se activan durante el segundo rocker. Si lo hiciesen provocarían una flexión de rodilla no de- seable. Una hipotética retracción de los gemelos causaría un mayor daño para el antepié durante el segundo rocker, al no permitir una extensión adecuada de la rodilla 28 .

Cuando estudiamos el movimiento de la articula- ción del tobillo durante la marcha, podemos caer en el error de infravalorar el desplazamiento en los planos frontal y transverso. El movimiento en estos dos planos comprende la combinación de las articulaciones del tobillo y subastrgalina. No sería correcto asumir que la articulación subtalar es la responsable del movimiento en el plano frontal y transverso del complejo articular peritalar, y que el tobillo lo es del movimiento en el plano sagital. Los estudios en cadáver de McCullough y Burge 20 , y los estudios invasivos in vivo de Lundberg y cols 18 demostraron la existencia de una movilidad de entre 8 y 10º en el plano transverso. El tobillo no se limita a transferir un momento de movimiento transverso a la articulación subastragalina, sino que experimenta un movimiento propio en este plano. De hecho, en algunos estudios se cuestiona el papel de protagonista secundario (y no prin- cipal) del tobillo en el movimiento en el plano transverso.

Los trabajos de Nester y cols 29 intentan vencer la dificultad para poder estudiar la movilidad del

astrágalo dentro de la mortaja durante la mar- cha. Con un modelo de simulación de marcha en cadáveres, se aplican cargas a través de los restos de tendones y se permite que el tobillo y el pie del cadáver “caminen”. Sobre 13 cadáveres, el tobillo registraba una media de 21º de movilidad en el plano sagital, 15.3º en el plano frontal, y 10º en el plano transverso. Es indudable que estos da- tos presentan un serio sesgo por varios factores, entre ellos la ausencia de elasticidad y resistencia de las estructuras capsuloligamentosas del mode- lo, pero nos hacen recordar que el tobillo es una articulación triplanar.

De la anatomía y la biomecánica a la consulta

La forma de la mortaja tibioperonea confiere al tobillo una estabilidad ósea intrínseca, que es cuantificable como la cobertura tibiotalar en la flexión dorsal y plantar del tobillo. Podríamos pensar que las variantes individuales de cobertura ósea de la tróclea astragalina podrían relacionarse con una mayor estabilidad o inestabilidad. Frigg y cols 30 plantearon la influencia biomecánica de la contención tibiotalar en la estabilidad del tobillo. En su estudio, realizaban la medición y compa- ración, en radiografías en proyección lateral, del radio talar y de la cobertura tibial del astrágalo en pacientes con inestabilidad crónica del tobillo y en pacientes control. El radio del astrágalo era mayor y la cobertura tibiotalar menor en los pa- cientes con una inestabilidad crónica del tobillo. Con estos resultados, se plantean la posibilidad más precoz de una estabilización quirúrgica en estos pacientes con una configuración ósea más inestable. Además, recomiendan ser muy cautos en las queilectomías anteriores del tobillo en pacientes con una menor cobertura ósea talar, pues la resección osteofitaria amplia en la región anterior del tobillo puede aumentar la inestabili- dad y disminuir el momento de fuerzas necesario para producir una luxación (figura 3).

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Capítulo 3. Mecánica del tobillo 49 Figura 3. La cobertura tibiotalar puede tener una implicación en
Capítulo 3. Mecánica del tobillo 49 Figura 3. La cobertura tibiotalar puede tener una implicación en

Figura 3. La cobertura tibiotalar puede tener una implicación en la estabilidad del tobillo. Cuando nos planteamos realizar una queilectomía anterior, debemos considerar la posibilidad de disminuir la cobertura y contribuir a una posible inestabilidad iatrogénica, cuya consecuencia puede ser la formación rápida de nuevos osteofitos anteriores como mecanismo de defensa del tobillo para limitar la traslación tibiotalar.

Si existe una limitación de la movilidad del tobillo por una artrosis o por una artrodesis, se elimina el segundo rocker. Si la posición del tobillo en el plano sagital es neutra, el retropié y el antepié pueden compensar en gran medida la pérdida del segundo rocker. Cuando el talón contacta con el suelo, la articulación de Chopart realiza una flexión plantar para facilitar el contacto del antepié con el suelo. Durante la fase de apoyo intermedio, el talón se eleva antes y la carga se transfiere con mayor rapidez hacia el antepié, pero todo ello a costa de un mayor trabajo de carga de las articulaciones del mediopié. Cuando

tenemos un tobillo artrodesado y una articula- ción subastragalina móvil, la biomecánica de la marcha sufre una alteración leve – en forma de ligera disminución de la longitud de la zancada y de su cadencia 31 . El consumo de oxígeno durante la fase estable de la marcha aumenta un 3%, y la eficacia de marcha es de alrededor del 90%. En comparación con el tobillo, la artrodesis de la cadera tiene un efecto más perjudicial sobre la marcha, con un aumento de hasta el 32% en el consumo de oxígeno y una disminución de la eficacia de la marcha de hasta el 53% 32 . Con un tobillo artrodesado, la marcha rápida o la carrera se encuentran más mermadas al necesitarse una capacidad funcional completa de los tres rockers durante estas actividades 33 .

La artrodesis de tobillo tiene un efecto moderado sobre la capacidad de absorción de carga o la amortiguación de la marcha, que se encuentra controlada por la movilidad del arco longitudinal interno y el movimiento transverso del complejo subastragalino. Con el tiempo, la existencia de una artrodesis del tobillo puede originar una artrosis de las articulaciones vecinas, sobre todo la subastragalina. La aparición de esta artrosis ipsilateral a la artrodesis ha constituido la moti- vación primaria para buscar en la artroplastia una alternativa válida a la artrodesis.

Valderrábano y cols 34 estudian el análisis de la marcha en pacientes con artrosis de tobillo, y en pacientes con prótesis de tobillo (durante el primer año desde la cirugía). Los resultados de su trabajo muestran la lógica alteración de la marcha en pacientes artrósicos - seis de las siete variables espacio-temporales analizadas están afectadas - con una disminución en el movimiento triplanar del tobillo, una disminución de la fuerza global del tobillo, y una disminución en las fuerzas de reacción verticales y mediales máximas. Tres meses después de la artroplastia, los pacientes

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Mecánica Clínica y Terapéutica Pie y Tobillo

experimentan un empeoramiento en la marcha

(la llamada “fase de rehabilitación negativa tran- sitoria”), y una mejoría notable a los 12 meses de

la cirugía, aproximándose a los parámetros de los

tobillos sanos.

En general, los análisis de la marcha en las artroplastias totales de tobillo de “segunda ge- neración” revelan una mejoría sustancial sobre las artrodesis, pero la marcha no se normaliza. Los pacientes continúan protegiendo el tobillo durante la fase final de la fase de apoyo, como se comprueba por el descenso de la fuerza de reacción vertical durante el despegue. El arco de movilidad proporcionado por la prótesis no necesariamente se utiliza en su totalidad du- rante la marcha. Pero si no se obtienen 10º de dorsiflexión durante la parte media del apoyo, desde una perspectiva funcional, la marcha que se adopta es muy similar a la que se registra con una artrodesis 35 .

Cada vez con mayor frecuencia encontramos

pacientes en consulta con artrosis postraumática que son “demasiado jóvenes” para una artrodesis

o una artroplastia. En estos pacientes podemos

valorar técnicas diferentes para mejorar la

biomecánica de sus maltrechos tobillos. Los dos procedimientos más empleados – queilectomía

y artrodiástasis – suelen combinarse entre sí, y

ambos con la artroscopia, para intentar conseguir

mejorar el dolor, la movilidad, o el movimiento,

y la función de los tendones y articulaciones del

tobillo y retropié. El término artrodiástasis se de- riva de las palabras griegas arthro (articulación), dia (a través de), y tasis (estirar, distraer). La

artrodiástasis como técnica quirúrgica se funda- menta en el beneficio potencial de la distracción en la capacidad auto-reparativa que tiene una articulación artrósica cuando disminuye la carga mecánica a través de ella, durante un período de tiempo.

La diferencia en las características bioquímicas

y biomecánicas del cartílago del tobillo respecto

del de la cadera o la rodilla, pueden conferirle un mayor capacidad reparativa 36,37 . Los condroblastos

y condrocitos del cartílago del tobillo muestran

una respuesta menor hacia factores catabólicos conocidos. Además, sus células parecen tener una respuesta mayor a los agentes anabólicos y, en

respuesta a una lesión, sintetizan proteoglicanos

y colágeno con una velocidad mayor que los con-

droblastos y condrocitos de la rodilla 38 . La artro-

diástasis parece optimizar la alimentación y las propiedades de reparación del cartílago articular mediante la descarga mecánica de la articula- ción, y el restablecimiento de unos cambios más fisiológicos de presión hidrostática intraarticular del líquido sinovial 39 .

El tobillo también puede experimentar cambios en su biomecánica marcados por la utilización de calzados diferentes (tacón, tipo de suela, etc.). La moda de los calzados con suela en balancín es una realidad en nuestro entorno. La suela en balancín (rocker-bottom, rocker barrel) es un recurso cono- cido desde hace mucho tiempo en la ortopedia y entre los zapateros tradicionales. El acoplamiento en la suela de uno o dos balancines permitía una marcha más fluida y cómoda para los pacientes con problemas de dolor y disminución de movili- dad en un tobillo, permitiendo una transición más rápida y cómoda desde el primer rocker al tercer rocker. La popularidad de los calzados con suela en balancín integrada (Masai Barefoot Technology MBT, Sketchers Shapeups, etc.) ha estimulado la realización de estudios biomecánicos para compro- bar los efectos de estos calzados sobre la marcha. Rompes y cols 40 analizan los cambios en la marcha y en los registros electromiográficos en personas que utilizan zapatos MBT. La teoría de partida de este concepto de calzado es la transformación de una superficie dura y plana de un calzado convencional en una superficie irregular e inestable, simulando

Capítulo 3. Mecánica del tobillo

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la marcha descalzos de nuestros antepasados y es- timulando la musculatura del pie y de la pierna. En el estudio que publican, se investigan los cambios en el patrón de marcha y en la activación muscular provocados por el calzado MBT. Mediante estudios de electromiografía de superficie y de análisis de la marcha se intenta comparar sujetos adultos sanos con calzado convencional y con MBTs. Los re- sultados muestran que existe un cambio del patrón de marcha con el calzado MBT, que se manifiesta con un aumento de la actividad muscular de los gastrocnemios y del tibial anterior, y con una con- tracción simultánea que podría proporcionar una estabilidad al complejo articular del tobillo. En teoría, este tipo de calzado podría utilizarse como entrenamiento muscular de la pierna, pero debe usarse con cautela en pacientes con problemas en sus rodillas (inestabilidad, artrosis) porque obli- gan a mantener una moderada flexión de rodilla durante la fase de apoyo (sin conseguir llegar a la extensión casi completa de la rodilla durante

el segundo rocker), con un aumento de actividad considerable del vasto medial y del lateral. La actividad del recto anterior se reducía durante la transición del segundo al tercer rocker. En el to- billo, el ángulo de dorsiflexión en el momento del contacto inicial (primer rocker) aumentaba con los MBTs, para pasar a experimentar un movimiento de flexión plantar continuo. Con los calzados con suela en balancín, la transición entre segundo y tercer rocker es más fluida y podrían mejorar el dolor y la marcha en pacientes con limitación de movilidad en el tobillo por secuelas traumáticas y/o artrosis.

Cada vez con mayor frecuencia nuestros pacientes nos preguntan qué influencia tendrá el uso de calzados de moda con suela en balancín sobre su tobillo doloroso. Cada vez con mayor frecuencia los traen puestos a la consulta. Cada vez con mayor frecuencia me pregunto por qué no habré invertido hace unos años en una de las franquicias

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Mecánica Clínica y Terapéutica Pie y Tobillo

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Capítulo 4. Mecánica del tarso

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Mecánica del tarso.

El cardán 2.

Mecánica del Complejo Articular Periastragalino

En el astrágalo se verifica la transmisión de fuerzas y movimientos entre la pierna y el pie merced a un conjunto de articulaciones con gran diversidad anatómica pero unidad funcional, que integran el complejo articular periastragalino (CAPA). En efecto, en éste encontramos una articulación troclear (tibiotarsiana), una trocoide (subastragalina posterior), una enartrosis (talo- calcáneo-navicular), y en íntima relación con el complejo una selar (calcaneocuboidea), una sindésmosis constante (tibioperonea distal) y otra inconstante (escafocuboidea) no sinoviales.

Hay un verdadero cotilo en el pie, el acetabulum pedis, que a diferencia del acetábulo de la ar- ticulación de la cadera es dinámico, cambiando su forma y dimensiones para alojar la cabeza del astrágalo en distintas posiciones relativas. Su fondo está constituido esencialmente por el escafoides; el suelo por las facetas astragalinas anterior y media del calcáneo (separadas en los calcáneos tipo A, y fusionadas en los tipos B y C; en el último, muy raro en la raza blanca, la fusión se amplía a la subastragalina posterior, con interrupción del canal del tarso) y el ligamento calcáneo-escafoideo plantar o en resorte (spring ligament) verdadera hamaca para la cabeza astragalina; su pared medial, el ligamento calca- neoescafoideo medial (ligamentum neglectum) es un entramado de fibras de difícil individuali- zación en el que también participan el ligamento deltoideo y el tercer grupo insercional del tendón tibial posterior; está en continuidad con el suelo y como éste tapizado en su superficie cavitaria por una fina capa de cartílago, constituyendo así el fibrocartilago navicularis de von Volkmann;

la pared externa del acetábulo es el fascículo calcaneoescafoideo o medial del ligamento bifurcado de Chopart. Este cotilo osteofibroso en consecuencia, está tapizado por cartílago en toda su superficie, salvo en su pulvinar en que una pequeña cantidad de tejido graso se infiltra entre algunas de las fibras del spring ligament. A modo de tirantes de soporte cuenta con la parti- cipación del tendón tibial posterior por dentro, y del nudo fibroso de Henry en la decusación de los tendones de los flexores propio del dedo gordo y común de los dedos, y a más distancia la fascia plantar por el suelo.

La enartrosis talocalcaneonavicular ve limitada su gran amplitud potencial de movimiento por la existencia de la subastragalina posterior. La com- plejidad del estudio de los centros instantáneos de rotación en la articulación subastragalina lleva a establecer como aceptable la consideración de un eje único que pasa por el dorso de la cabeza del astrágalo y la cara externa de la tuberosidad del calcáneo con una angulación promedio de 16º con respecto al plano sagital y 42º con respecto al transversal (Manter) conocido como eje de Henke (mnemotecnia en inglés: sixteen from sagital, forty-two from transverse), si bien, si hay algo ca- racterístico en la mecánica de este complejo es, como señaló Inman, su gran variabilidad. La orien- tación espacial de este eje supone que cualquier movimiento tendrá tres componentes, una con cada uno de los tres planos del espacio, de modo que la supinación implica cierto grado de flexión plantar y adducción (movimiento conjugado conocido en nuestra terminología como inversión subastragalina, o intrarrotación del calcáneo / exorrotación de la pierna), y la pronación supone un componente de flexión dorsal y abducción (eversión subtalar o extrarrotación del calcáneo / intrarrotación de la tibia). Inman calculó que por cada 10º de prono-supinación hay unos 9º de abd-adducción y 3º de flexión plantar-dorsiflexión.

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El arco de movimiento en pronosupinación es de

unos 30º; de la amplitud total, 2/3 corresponden

a inversión y 1/3 a eversión. El rango necesario para la marcha mormal es de 12º. La superficie talámica es un segmento de cilindro, o más precisamente cono, y como quiera que además

de los movimientos conjugados descritos hay un deslizamiento anteroposterior entre el astrágalo

y el calcáneo, de suerte que el calcáneo avanza

en inversión y retrocede en la eversión, se puede comparar el funcionamiento de la subastragalina como un movimiento helicoidal semejante a un tornillo de giro dextrógiro en el pie derecho y levógiro en el izquierdo. La expresión clínica de este fenómeno, base de aplicaciones prácticas en el tratamiento de diversas afecciones mecá- nicas del CAPA como veremos más adelante, es evidente en la observación de la morfología del seno del tarso dependiendo de la posición relativa astragalocalcánea: el seno se abre en inversión porque se separan sus paredes posterosuperior y anteroinferior; la segunda, que no es otra que el dorso de la apófisis anterior del calcáneo, avanza con respecto al astrágalo, y si se “rellena” el seno en esta posición se impide la vuelta atrás del cal- cáneo estabilizando la subastragalina en inversión. Esta es la base de las artrorrisis subastragalinas con endoprótesis, tornillos, o injerto óseo: más que abrir el espacio astragalocalcáneo en sentido vertical lo hacen en sentido anteroposterior.

Ya hemos visto que el pie está constituido en dos columnas para alternar entre un estado de confirmación rígido, propulsor, y otro laxo, amortiguador. El complejo articular periastraga- lino se encarga de gobernar la alternancia entre una y otra conformación. La misión conjunta del complejo articular periastragalino es la de com-

portarse como un cardán, entre la pierna y el pie.

A la rotación externa de la pierna sobre el plano

transversal, se asocia una rotación externa del pie sobre el plano frontal, y a la rotación externa de

la pierna una rotación interna del pie a lo largo de su eje longitudinal.

Para que las dos columnas puedan disponerse una sobre la otra, o por el contrario, más bien a su lado medial (una al lado de la otra), los huesos que determinan la posición relativa de cada una de las columnas, el astrágalo y el calcáneo, tienen que girar entre sí. El análisis de las superficies articulares que conforman las articulaciones astrágalo-calcáneas, lleva a la identificación de las carillas con sectores de la superficie de un cilindro (Sanz). Las articulaciones subastragalinas anterior y posterior, no son cilindros perfectos, pero se les parecen mucho. En la subastragalina posterior, la carilla convexa del cilindro es la del calcáneo. En la subastragalina anterior, la superfi- cie convexa corresponde al astrágalo. Para que al girar los dos huesos entre sí, no se desensamblen, el patrón de contacto interfacial predominante ha de ser por deslizamiento. En el contacto por deslizamiento, el centro instantáneo de rotación, punto que menos se mueve, pasa por el centro geométrico de la superficie convexa. El eje a través del cual pueden moverse entre sí astrágalo y calcáneo, pasará por un punto próximo al centro de curvatura de la superficie talámica, y por otro localizado en el centro de la cabeza del astrágalo. Topográficamente viene a atravesar el tarso en un punto póstero-externo e inferior en la cara externa del talón, y distalmente en la superficie dorso-medial de la cabeza del astrágalo. Se puede estimar clínicamente la proyección del eje de la subastragalina mientras el pie realiza un apoyo plantígrado (durante el mantenimiento postural y durante el segundo rocker). Kirby describió un método basado en que la compresión vertical de la planta de un pie mantenido en posición neutra con respecto a la pierna, producirá giro de la planta en supinación o pronación, salvo en el caso de que la presión se aplique directamente sobre la proyección del eje de la articulación subastra-

Capítulo 4. Mecánica del tarso

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galina; en ese caso, tanto el paciente como el examinador notan cómo la fuerza ejercida empuja

cranealmente al paciente, en lugar de producir giro de la planta del pie. En condiciones normales

el eje apunta a la cabeza de M1; en los pies pro-

nados lo hace medialmente a la cabeza de M1 y en

los supinados, hacia afuera, a partir de la cabeza de M2. La cuantificación de la posición del eje o racimo de ejes de la subastragalina es muy com- plicada, pero su estimación es sencilla. Podemos registrar los centros de presiones instantáneos

a lo largo del apoyo por medio de las distintas

tecnologías de baropodometría. Podemos estimar

la proyección el eje de la subastragalina durante

el apoyo estático. En ese instante, si el centro

de presiones queda lateral al eje, producirá un momento externo pronador en el pie, mientras que si queda medial al eje producirá un momento externo supinador, y si queda exactamente en la proyección del eje no producirá momento alguno sobre la subastragalina.

Si la tuberosidad del calcáneo queda excesivamen-

te por fuera de la proyección de la tibia hacia el suelo en el plano frontal, el momento externo pro- nador a que se someterá la subastragalina será muy importante. Y a la inversa, si el punto de contacto de la tuberosidad queda exactamente coaxial la tibia, la subastragalina no girará en absoluto, o lo hará en supinación si la tuberosidad queda medial a la proyección del eje de la tibia. Los músculos no son capaces de resistir indefinidamente momentos externos anormales: si el momento externo reite- rativo es pronador, lo sufrirán los inversores, mien- tras que si el momento externo es supinador, lo pagarán los peroneos, fundamentalmente el corto. En condiciones normales los músculos participan poco en el mantenimiento de la bóveda plantar Núñez-Samper, Llanos). Evitan posiciones límite en las articulaciones, que podrían distender las par- tes blandas pasivas, verdadera barrera anticolapso de la bóveda junto con el diseño de los huesos y

articulaciones del pie. El tibial posterior, por ser el inversor dotado de mejor brazo de momento y mayor área de sección fisiológica, pone freno a la pronación pasiva del pie tras el contacto inicial, gi- rando la tibia hacia afuera (Richie). Lo hace tirando del maleolo medial hacia adelante, tomando como punto fijo al navicular, y haciendo resbalar sobre sí mismo al maleolo. La forma en la que el tibial posterior empuja al maleolo medial hacia adelante es comparable al impulso que la cuerda al tensarse da al diábolo. Si el pie venía de una pronación muy forzada, como consecuencia de un momento externo pronador aumentado, el tibial posterior, por sano que esté, puede ser incapaz de conseguir rotar externamente la tibia como para alcanzar una inversión adecuada del pie. Por el contrario, si el momento pronador externo estaba reducido, a poco que haga el tibial posterior, se alcanzará con facilidad la inversión del pie. La no consecución de la posición de bloqueo, columna interna sobre la externa en la transición del segundo al tercer roc- ker, supone que la columna interna será sometida a mayores solicitaciones dorsiflexoras y abducto- ras que las que está preparada para asumir, con el consiguiente riesgo de colapso, por distensión progresiva de las partes blandas plantomediales. Para que el pie astragalino sea eficaz durante el tercer rocker, el escafoides, apoyado sobre sus tres radios, tiene que tener su carilla articular poste- rior mirando correctamente hacia arriba, atrás y afuera, con lo que el astrágalo encuentra una silla para transmitir el peso corporal al suelo mienras el pie está de puntillas. Si a la banqueta escafoidea para el astrágalo le fallase la pata medial, el primer metatarsiano, tendería a vencerse hacia ese lado, aumentando las solicitaciones tensiles abductoras en el arco interno y sobrecargando axialmente los radios menores.

Hemos de tener presente que la fase de apoyo supone una acción de la extremidad inferior en cadena cinética cerrada. El extremo distal es el

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que está fijo, y el proximal el que se mueve, a diferencia de lo que ocurre en cadena cinética abierta. Así, por ejemplo, el sóleo funciona como decelerador de la rotación anterógrada pasiva de la tibia sobre el astrágalo durante el segundo rocker, extendiendo la rodilla, articulación que no cruza, durante el apoyo plantígrado mono- podal. La acción que el tendón tibial posterior tiene sobre el complejo periastragalino en cadena abierta, flexión plantar, rotación interna y varo, en condiciones de cadena cinética cerrada se convierte fundamentalmente en una rotación ex- terna de la pierna sobre el pie. Poco después del contacto inicial, durante la respuesta a la carga que se produce en el primer rocker, el pie se ve obligado a pronar por el mecanismo de desaxación tibio-calcánea. Probablemente sea el estiramiento del tendón tibial posterior, que se registra por sus aparatos de Golgi, el que estimula su contracción para revertir esa rotación interna de la tibia. Vamos a ver algunos detalles anatómicos de esta unidad miotendinosa, que nos ayudarán a com- prender su funcionamiento.

El tibial posterior es un músculo penniforme (mayor ventaja de fuerza que de velocidad), lo- calizado en el compartimento posterior profundo de la pierna, con origen en la cara posterior de la tibia, membrana interósea y peroné, e inserción distal en el navicular con múltiples expansiones a los huesos del tarso y metatarso. La arquitectura muscular es uno de los parámetros que definen para qué está diseñado un músculo. Decimos que algunos tienen ventaja de velocidad y otros ventaja de fuerza. Cuando una fibra muscular es estimulada, se contraerá toda ella, o no lo hará en absoluto. La contracción de la fibra supone el acercamiento de sus extremos; cuanto más larga sea, más se acercarán sus extremos, por lo que más rápida será su acción en términos de distancia recorrida entre sus extremos. Lso músculos con fibras muy largas, como el sartorio,

tienen ventaja de velocidad. Son fusiformes y trabajan en acciones explosivas. Suelen estar relativamente separados del esqueleto y la línea de acción de sus fibras es la misma que la línea de acción del músculo globalmente considerado. Por el contrario, los músculos con pennación tienen fibras más cortas, empaquetadas en una dirección oblícua con respecto a la línea de ac- ción de su tendón. Al contraerse sus fibras, la distancia que recorren sus extremos es menor, y además, al no ser coaxiales con la línea de acción del tendón, la fuerza desarrollada por cada fibra está reducida en función del coseno del ángulo que forma con la línea de acción del tendón. Pero el empaquetado permite tal acúmulo que fibras, que la suma de las acciones de todas ellas explica el gran desarrollo de fuerza que hacen esos músculos. El tendón tibial posterior es el que cruza el complejo articular periastragalino más separado de su centro de rotación hacia medial. En su trayecto de inflexión en el tobillo no dispone de un verdadero mesotendón, a di- ferencia de sus vecinos, sino que en su trayecto intravaginal perimaleolar se nutre a expensas de unos vincula sinoviales, unos repliegues sinoviales proximales y distales, que no llegan a anastomosarse entre sí, de forma que en una zona de importantes solicitaciones mecánicas su vascularización es peculiar. Está inervado por el nervio tibial, con ramas procedentes de las raíces L5 y S1. Su comportamiento durante la marcha es fásico, de modo que sólo está activo durante parte de la fase de apoyo: en condicio- nes normales permanece inactivo durante la fase de balanceo. También forma parte de la reserva funcional dinámica, o barrera secundaria activa del mantenimiento de la bóveda plantar.

Pese a resultar reiterativos, no podremos enten- der el funcionamiento del tibial posterior si lo describimos como un flexor plantar, varizador y rotador interno del pie (al movimiento conjunto

Capítulo 4. Mecánica del tarso

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lo llamamos inversión). Eso es lo que hace, como acabamos de mencionar, en condiciones de cadena cinética abierta, lo que haría al ser esti- mulado en un cuerpo yacente. Pero resulta que en el ser vivo deambulante o en bipedestación estática, siempre funciona en condiciones de cadena cinética cerrada, situación en la que el pie no puede moverse en contra del suelo, sino que la acción del pie sobre el suelo se manifiesta en otra igual y de sentido contrario que se veri- fica en la pierna. Cuando un músculo actúa en cadena cinética cerrada, su punto fijo es el distal, y el móvil el proximal. Cuando se camina sobre terreno deformable, como la arena de la playa, el carácter de cadena cinética cerrada se pierde, pues gran parte del trabajo muscular se emplea en deformar el suelo; la participación muscular, por tanto, debe aumentar para mantener un rit- mo adecuado de progresión, lo que se traduce en mayor cansancio.

El tibial posterior es el músculo rotador externo de la pierna sobre el pie durante la fase de apoyo. Es como si deslizándose bajo el maleolo interno, tirase de éste hacia delante, con lo que rota la pierna hacia fuera. Dado su brazo de momento, es el mejor preparado para ello. Además, su área de sección fisiológica es cuatro veces mayor que la del flexor común de los dedos y el doble que la del flexor propio del dedo gordo. La rotación externa de la pierna se transmite al astrágalo a nivel de la mortaja tibioperonea. La actividad eléctrica en el tibial posterior comienza en torno al 10% del ciclo de la marcha.

Esta exorrotación, primero frena la rotación interna pasiva de la pierna tras el contacto ini- cial, que a su vez se debe al momento externo pronador que las fuerzas de reacción del suelo ejercen sobre el pie tras el contacto inicial, mer- ced al mecanismo de desaxación tibio-calcánea. El frenado se verifica en acción excéntrica, lo que

quiere decir que sus extremos se están alejando aunque la acción muscular (como siempre) lucha por acercarlos. Finalmente el tibial posterior en acción concéntrica, acercando sus extremos, consigue, girando la pierna hacia fuera, rotar ex- ternamente al astrágalo, con lo que la cabeza de éste se coloca por encima de la apófisis anterior del calcáneo. De esta forma, las dos columnas longitudinales del pie, astragalina y calcánea, se colocan una encima de la otra a nivel de Chopart, lo que proporciona al pie una configuración que resiste muy bien las solicitaciones dorsiflexoras, permitiéndole ser una palanca eficaz para el impulso propulsivo del tríceps.

La amortiguación que consigue el pie tras el con- tacto inicial, se debe a su capacidad de pronación, para lo que es necesario que el vector fuerza de reacción del suelo, que se proyectará a lo largo del eje de la pierna, quede por dentro del talón, mecanismo de desaxación tibio-calcánea. Si el talón quedase por dentro de la proyección del eje de la pierna, no habría capacidad de pronación tarsiana en absoluto, con lo que se perdería toda

la capacidad de amortiguación del pie. Esto ocurre

en los pies varos, en los que el impacto se amor-

tigua exclusivamente en segmentos superiores como la rodilla, que terminan por sufrir lesiones por sobrecarga proximales.

Si el talón queda excesivamente por fuera de la proyección del eje de la pierna, el momento externo pronador que la fuerza de reacción del

suelo ejerce sobre el pie sería tan desmesurado, que ni el mas robusto de los tendones tibiales posteriores podría oponerse permanentemente a él, terminando por claudicar. Cuanto mayor sea la separación entre el punto de apoyo del talón

y la proyección del eje de la pierna, mayor será

el brazo de momento pronador externo. Cuanto menor sea esa distancia, efecto que se consigue al desplazar medialmente el talón, menor será el

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Mecánica Clínica y Terapéutica Pie y Tobillo

momento interno que el tibial posterior tendrá que generar para oponerse a la pronación pasiva del pie tras el contacto inicial.

El desdoblamiento del tarso en el CAPA en dos columnas, el pie calcáneo de apoyo, y el pie as- tragalino de propulsión, da lugar a la formación de la bóveda plantar, que no podría existir si los dos huesos del tarso posterior estuvieran en el mismo plano transversal; la superposición astrágalo-cal- cánea es una adquisición que filogenéticamente tuvo lugar hace unos tres millones de años con los homínidos (aparece por primera vez en Lucy, australopithecus afarensis), y ontogenéticamente en el período embrionario entre las 7’5 y las 10 semanas de gestación según distintos autores (27-50 mm. CR). La conformación de la bóveda plantar es fundamental para el correcto reparto de cargas entre la pierna el pie y el suelo durante la posición bípeda y la marcha, en los sentidos de aportar equilibrio para el mantenimiento postural, resultar lo más económica posible en cuanto a gasto de energía durante la marha, y amortiguar cada impacto del pie.

El mantenimiento de la bóveda plantar se verifica por la existencia de dos barreras; una pasiva, osteoarticular y ligamentaria, y otra activa mus- cular. La barrera pasiva se fundamenta en la pro- pia arquitectura del esqueleto del pie, que entre las interlíneas de Chopart y metatarsofalángica cuenta con diseños osteoarticulares encastrados en mosaico a través de múltiples artrodias (por sus superficies articulares) que funcionalmente se comportan como anfiartrosis desprovistas de movimientos activos pero con gran estabilidad intrínseca y capacidad de adaptación al terreno irregular, protegidas por potentes ligamentos plan- tares. De entre las estructuras fibroligamentarias plantares cabe destacar: el ya descrito spring liga- ment; el potente complejo gran ligamento plantar con un fascículo profundo calcáneo-cuboideo y

otro superficial calcáneo-metatarsiano entre los cuales se conforma un túnel osteofibroso para el paso del tendón del peroneo lateral largo; y la aponeurosis plantar, que se extiende desde la tu- berosidad del calcáneo a las bases de las falanges proximales donde se fija por medio de la placa plantar de cada radio. En la literatura sajona se establece un símil arquitectónico de mecanismo estático de mantenimiento de la bóveda: el truss and beam mechanism, o tirante (cercha) y viga (travesaño). Los huesos del pie están dispuestos a modo de sucesión de travesaños que trabajan a compresión dorsal, y distracción plantar que asu- men los tirantes ligamentarios. Otro mecanismo pasivo pero dinámico descrito por Hicks es el de cabrestante (windlass), del que es responsable la fascia plantar, consistente en que la dorsiflexión de los dedos aumenta la flecha del arco longitu- dinal, y a la inversa, la carga de peso sobre la clave de la bóveda provoca la flexión plantar de las metatarsofalángicas (reversed windlass).

La barrera activa está constituida por los múscu- los, fundamentalmente los intrínsecos, y de entre estos el abductor hallucis. También participan los extrínsecos, siendo destacable la disposición que adoptan el tibial posterior en su segundo grupo insercional con el peroneo lateral largo: estos dos se entrecruzan en la planta del pie formando lo que Mayer comparó a un estribo.

En estática, durante el apoyo bipodal, el mante- nimiento de la bóveda se debe a la barrera pasiva como demostraron Basmajian y Stecko, siendo la participación muscular prácticamente nula, y relacionada con las contínuas modulaciones que precisa el mantenimiento postural. Llanos y Núñez- Samper corroboraron estos resultados, y además demostraron que en situaciones de sobrecarga como pueden ser el apoyo monopodal o las varia- ciones en el plano de sustentación sí participa la musculatura como reserva funcional dinámica, a

Capítulo 4. Mecánica del tarso

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expensas fundamentalmente del abductor hallucis

la

inversión subastragalina, como hemos detallado

y

el PLL en los pies normales, y los tibiales en los

Sin embargo, en dinámica, durante la fase de

anteriormente. La función deceleradora de la