DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR ABDOMINAL

Dr. Patricio Ortiz Ruiz

CARACTERSTICAS SEMIOLOGICAS DEL DOLOR
Generalidades
El dolor abdominal es manifestacin frecuente en las afecciones abdominales, y sus
caractersticas semiolgicas pueden orientar al origen del mismo. Se describe las caractersticas
semiolgicas del dolor abdominal en patologa prevalente o de consulta habitual.
El dolor es una manifestacin frecuente e importante en afecciones abdominales,
originadas en rganos abdominales o en otras estructuras abdominales como la pared (herpes
zoster, contusiones) o estructuras vasculares (trombosis mesentrica, aneurismas).
El dolor abdominal puede tambin originarse en afecciones torcicas (infarto del
miocardio, neumona basal), ginecolgicas (anexitis), metablicas (porfiria aguda), del sistema
nervioso central (tabes dorsal) y enfermedades sistmicas (fiebre tifodea) etc.
En el estudio clnico del dolor abdominal se debe considerar su localizacin, irradiacin,
carcter o tipo, factores desencadenantes y agravantes, factores que lo hacen ceder, forma
de comienzo, evolucin en el tiempo e intensidad. A estas caractersticas se debe agregar
elementos del examen fsico, el que puede ser absolutamente normal o mostrar hallazgos que
orienten a la etiologa del dolor.
El dolor, cuando es caracterstico, puede ser fuertemente orientador para realizar el
diagnstico, lo que es importante cuando es necesario adoptar una conducta teraputica de
urgencia. Este anlisis del dolor no se puede efectuar con xito en todos los casos, pero siempre
se debe intentar para reducir la demora en hacer el diagnstico, la solicitud de exmenes
innecesarios y adoptar conductas teraputicas oportunas.
Localizacin
El dolor puede ser bien localizado (en una de las nueve zonas topogrficas abdominales),
o difuso.
La localizacin puede indicar afeccin del rgano que se ubica en esa zona (como es el
caso del dolor epigstrico que se presenta en lcera pptica gastroduodenal), pero tambin puede
corresponder a un dolor irradiado (como es el caso del dolor epigstrico al inicio de una
apendicitis aguda o el dolor epigstrico producido por un infarto del miocardio).
El cambio paulatino del dolor epigstrico bien localizado a un dolor menos localizado, en
una lcera pptica gastroduodenal ya diagnosticada, puede indicar que se est desarrollando
alguna complicacin de la enfermedad (como la penetracin).
El dolor originado en una vscera suele localizarse inicialmente en la lnea madia
abdominal. El dolor abdominal parietal se ubica sobre el sitio afectado
Irradiacin y migracin
Dolores abdominales como el clico biliar, apendicitis aguda, pancreatitis aguda y clico
ureteral, pueden presentar irradiaciones o migraciones caractersticas, las que ayudan al
diagnstico.

Carcter
El dolor abdominal puede ser descrito por el paciente como constrictivo o apretn,
punzante o puntada, quemante o ardor, clico o retortijn, sordo, de hambre o vacuidad
epigstrica o terebrante. Para valorar el carcter o tipo del dolor nos encontramos con las
limitaciones de la comunicacin con el paciente que est determinada por su educacin y por las
acepciones dadas a diferentes trminos en determinadas culturas o grupos de poblacin. Las
limitaciones de la comunicacin son vlidas, tanto para el paciente como para el mdico. Al
interrogar por el carcter del dolor es conveniente hacer la pregunta en forma abierta, sin sugerir
ningn tipo de dolor o ayudar al paciente indicndole varios tipos diferentes. Con alguna
frecuencia el paciente no puede caracterizar bien el dolor que presenta, o a veces, simplemente
repetir alguno de los tipos que le menciona su mdico.
Factores agravantes, desencadenantes y los que hacen ceder el dolor
Es importante la relacin del dolor abdominal con las funciones fisiolgicas y los
sntomas asociados, los que pueden desencadenar, preceder, exacerbar, acompaar, proseguir o
hacer ceder un dolor.
Siempre se debe interrogar sobre su relacin con las comidas; por ejemplo, si es o no
modificado por la ingesta de alimentos; si aparece inmediatamente o tardamente (despus de una
hora) en relacin con la ingesta de alimentos.
Es importante su relacin con las alteraciones del trnsito intestinal, ya sea con diarrea,
constipacin o ausencia de trnsito intestinal.
Tambin es importante su relacin con la presencia de vmitos (si lo hacen ceder o lo
aumentan). La modificacin del dolor por el esfuerzo, inspiracin, tos y diuresis tambin es
importante. Los factores que aumentan o hacen ceder un dolor con frecuencia se relacionan; por
ejemplo, la ingesta alimentaria hace ceder el dolor en la lcera duodenal no complicada y el
ayuno lo desencadena o aumenta; el calor hace ceder el dolor del clico nefrtico y de la
enterocolitis aguda y el fro los aumenta.
Forma de comienzo
El dolor abdominal puede ser de comienzo sbito y de gran intensidad desde su aparicin,
como en el caso de la perforacin de una vscera hueca, aneurisma disecante de la aorta
abdominal o ruptura de un embarazo tubario. El comienzo tambin puede ser gradual, inicindose
como un malestar vago hasta alcanzar su mxima intensidad en minutos u horas, como es el caso
de la pancreatitis aguda, clico biliar, clico ureteral y lcera pptica.
Evolucin en el tiempo
El dolor puede ser agudo o crnico.

Intensidad
Es de utilidad determinar si un dolor es leve, moderado o muy intenso. Es importante
destacar la tolerancia al dolor, es individual por lo que la apreciacin de la intensidad es difcil de
evaluar y su valor es relativo. Pese a esto, se puede considerar que un dolor es de gran
intensidad si presenta algunas de las siguientes caractersticas: interfiere con las actividades
habituales del paciente, no cede con el uso de analgsicos comunes, obliga a la consulta mdica
de urgencia y al uso de analgsicos inyectables, se acompaa de sudoracin fra, palpitaciones y
respiracin superficial. Si no se acompaa de estas caractersticas, el dolor puede ser de
intensidad moderada o simplemente estar en presencia de un paciente con gran tolerancia al
dolor.
El dolor es muy intenso, independiente de la tolerancia individual, en las afecciones que
se acompaan de irritacin peritoneal generalizada, por ejemplo: peritonitis, ruptura de vscera
hueca, aneurisma disecante de la aorta abdominal y ruptura de embarazo tubario.
Examen fsico
La actitud del paciente, su posicin, presencia de fiebre y respiracin superficial, son
elementos del examen fsico general que pueden ser de valor en la orientacin diagnstica. El
examen fsico de abdomen aporta hallazgos a la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin,
algunos de los cules son determinantes en el diagnstico diferencial de las afecciones que cursan
con dolor abdominal.
Inspeccin
Los movimientos respiratorios son fundamentalmente abdominales en el varn, a
diferencia de la mujer donde son fundamentalmente torcicos. Una respiracin
predominantemente torcica , superficial y rpida en el varn con dolor abdominal puede
corresponder a una maniobra para disminuir al mximo la movilidad abdominal. Esto es
especialmente llamativo en los cuadros que cursan con irritacin peritoneal.
La forma del abdomen en un sujeto recostado es ligeramente excavada en epigastrio y
algo prominente en la regin umbilical. En un paciente de contextura normal, el abdomen
puede apreciarse excavado en su totalidad en presencia de intensa contractura de la
musculatura de la pared abdominal. Este hallazgo tambin corresponde a la irritacin
peritoneal y acompaa a la alteracin ya descrita en la respiracin.
El hallazgo de coloracin azulada rodeando al ombligo se denomina Signo de Cullen y
representa una manifestacin de hemorragia en la cavidad peritoneal.
Palpacin
La palpacin abdominal superficial puede evidenciar gran aumento de la tensin de la
pared. Este hallazgo se denomina abdomen en tabla, acompaa al abdomen excavado
y es caracterstico de la irritacin peritoneal.
La palpacin abdominal profunda puede ser dolorosa e indicar el origen probable del
dolor si se efecta maniobras especficas:
Signo de MacBurney: dolor a la palpacin profunda en el punto de MacBurney,
correspondiente a la unin de los dos tercios internos con el tercio externo de una lnea
imaginaria que une el ombligo con la espina iliaca antero superior.
Signo del Psoas: dolor en la fosa iliaca derecha al pedirle al paciente recostado que
levante la extremidad inferior derecha contra presin ejercida sobre la misma. Tambin se
puede obtener abduciendo pasivamente la misma extremidad con la rodilla flectada.
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Signo de Rowsig: dolor en la fosa iliaca derecha al presionar el hemiabdomen

izquierdo.
Signo de Murphy: dolor a la palpacin del punto cstico, en la unin del reborde costal
con el extremo externo del recto anterior, enganchando el reborde costal y pidindole al
paciente que respire profundamente. El signo se considera positivo cuando el dolor
detiene la inspiracin (tope inspiratorio).
Signo de Mayo-Robson: dolor a la puo percusin en el ngulo costo vertebral
izquierdo.
Signo de Blumberg: dolor a la palpacin profunda en cualquier punto del abdomen,
significativamente mayor al retirar los dedos en forma brusca. Esta respuesta se produce
al juntar primero y luego separar el peritoneo visceral y el parietal, cuando ambos se
encuentran inflamados.
Todas las maniobras descritas deben ser efectuadas al final del examen abdominal para evitar
que se contracture el abdomen en respuesta al dolor, impidiendo el resto del examen. Tampoco
es necesario efectuar todas las maniobras que evidencian el mismo hallazgo, salvo que exista
dudas en alguno de ellos.
Auscultacin
El aumento significativo de los ruidos hidroareos se presentar en los cuadros en que est
aumentado el peristaltismo abdominal. Si junto a lo anterior, tu timbre es alto, puede
corresponder a los movimientos peristlticos aumentados en las etapas iniciales de una
obstruccin intestinal, en el segmento intestinal proximal a la misma (peristaltismo de lucha).
La ausencia de ruidos hidroareos en un paciente con gran dolor abdominal,
habitualmente corresponde a la presencia de irritacin peritoneal.
AFECCIONES QUE CURSAN CON DOLOR ABDOMINAL CARACTERISTICO
1.- Abdomen agudo quirrgico obligado
1.1.-

Ruptura de vscera hueca; Aneurisma disecante de la aorta abdominal; Ruptura de

embarazo tubario:
Dolor abdominal intenso, de comienzo abrupto, acompaado de palidez, taquicardia,
taquipnea superficial y respiracin predominantemente torcica en el varn. Signos de
irritacin peritoneal: abdomen excavado, abdomen en tabla. Ausencia de ruidos
hidroareos y signo de Blumberg positivo o la presencia de signo de Cullen
(hemoperitoneo).

1.2.- Apendicitis aguda:

Dolor abdominal de moderada intensidad, de comienzo insidioso, localizado inicialmente
en el epigastrio, migrando posteriormente a la fosa ilaca derecha. Se acompaa de
diferencia mayor a un grado entre la temperatura rectal y axilar. El examen abdominal
suele mostrar evidencia de irritacin peritoneal visceral en fosa ilaca derecha con signos
de MacBurney, Rowsig y del Psoas presentes. El tacto rectal muestra dolor a la palpacin
del fondo de saco de Douglas.

1.3.- Obstruccin intestinal:

Dolor abdominal clico, habitualmente de comienzo insidioso, sin localizacin precisa. El
examen abdominal puede evidenciar movimientos peristlticos visibles, distensin
abdominal y aumento inicial de los ruidos hidroareos, los que se auscultan de mayor
intensidad y timbre alto en el segmento proximal a la obstruccin. Posteriormente,
ausencia de ruidos hidroareos. El cuadro se acompaa de ausencia de trnsito intestinal
y eliminacin de gases por el recto. Puede acompaarse de vmitos de retencin,
porrceos o fecalodeos.
1.4.- Anexitis aguda:
Dolor punzante o clico localizado en el hipogastrio con dolor preciso en esa zona a la
palpacin profunda. Puede coincidir con el perodo menstrual o no.
1.5.- Colangitis:
Presenta la Trada de Charcot: dolor clico en cuadrante superior derecho, ictericia
obstructiva y fiebre hctica acompaada de calofros.
2.- Abdomen agudo quirrgico electivo
2.1.- Colelitiasis sintomtica:
Clico biliar: dolor abdominal clico, intenso, de comienzo insidioso en epigastrio
irradiado al hipocondrio derecho y al dorso del mismo lado. Se acompaa de vmitos
biliosos que no hacen ceder el dolor, aumenta a la inspiracin profunda (tope
inspiratorio) y con la tos. Al examen abdominal presenta el signo de Murphy positivo.
La ingesta de grasas como factor desencadenante o agravante del clico biliar es
inespecfico.
2.2.- Pancreatitis aguda:
Dolor abdominal intenso, de comienzo insidioso, constrictivo, localizado en todo el
hemiabdomen superior e irradiado al dorso hacia el ngulo costovertebral izquierdo. Se
acompaa de vmitos profusos que aumentan el dolor. En la pancreatitis
necrohemorrgica pueden aparecer signos de irritacin peritoneal y de hemoperitoneo.
2.3.- Coledocolitiasis:
Dolor abdominal intenso, de comienzo insidioso, clico, localizado en cuadrante superior
derecho, acompaado de vmitos biliosos que no hacen ceder el dolor, ictericia, coluria y
acolia.
2.4.- Diverticulitis:
Dolor abdominal intenso de comienzo insidioso, puede tener diferentes localizaciones y
signos de irritacin peritoneal.
2.5.-Isquemia intestinal:
Dolor periumbilical, severo, sin resistencia muscular ni signo de Blumberg. De instalacin
brusca al ser consecuencia de embola y gradual si corresponde a trombosis o isquemia intestinal
no-oclusiva. Es ms frecuente en pacientes mayores con afecciones cardiovasculares conocidas y
puede acompaarse de Hematoquezia con o sin diarrea
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2.6.- Urolitiasis:
El clico nefrtico, dolor producido por la litiasis ureteral es intenso, se ubica inicialmente
en la fosa renal del lado afectado, de carcter sordo, luego se puede irradiar a epigastrio,
hemiabdomen izquierdo o derecho dependiendo del urter afectado, en el varn se puede
irradiar al testculo y en las mujeres a los labios mayores. A diferencia de otros cuadros
de dolor abdominal intensos, el clico nefrtico se acompaa de gran inquietud motora; el
paciente no puede estar quieto. El abdomen se presenta muy tenso. A diferencia de los
cuadros que cursan con irritacin peritoneal y que se presentan excavados, en este caso el
abdomen est distendido. Puede acompaarse de vmitos, los que muchas veces
coinciden con los momentos de dolor ms intenso. En algunos casos puede aparecer
hematuria macroscpica.
3.- Abdomen agudo no quirrgico
3.1.- Enterocolitis aguda:
Dolor abdominal tipo clico, de intensidad variable, comienzo insidioso, acompaado de
diarrea y vmitos cuando se acompaa de gastritis aguda. El examen abdominal
evidencia aumento importante de los ruidos hidroareos, sin cambios en el timbre y sin
signos de irritacin peritoneal.
3.2.- Gastropata aguda por alcohol o por antiinflamatorios no esteroidales:
Dolor epigstrico, de carcter mal definido, acompaado de vmitos que hacen ceder el
dolor en forma inmediata, pero slo por algunos minutos.
3.3.- Porfiria aguda intermitente:
Dolor clico intenso en crisis agudas recurrentes, localizado o difuso asociado a
constipacin, vmitos frecuentes, alteraciones neuropsiquitricas, taquicardia,
hipertensin y orina que adquiere un color rojo oscuro al ser expuesta a la luz. No hay
signos de irritacin peritoneal.
4.- Dolor abdominal crnico
4.1.- Ulcera pptica no complicada:
Se manifiesta por el Sndrome ulceroso caracterizado por dolor abdominal de
caractersticas altamente especficas pero baja sensibilidad. El dolor es epigstrico bien
localizado, tanto que el paciente puede ubicarlo con dos dedos. Su carcter ms frecuente
es el de hambre, o vaco epigstrico. Tambin puede ser referido como constrictivo o
ardor. Nunca corresponde a retortijn o clico. Presenta un ritmo horario caracterstico:
mayor inmediatamente antes de la ingesta alimentaria y despus de una hora de la misma.
Tambin aumenta en las primeras horas de la madrugada (24 a 02 h), pudiendo incluso
despertar al paciente. Est ausente en las primeras horas de la maana (08 h). Cede con
la ingesta alimentaria y es desencadenado por el ayuno. Puede acompaarse de vmitos,
los que generalmente hacen ceder el dolor en forma inmediata, aunque parcial.
Prcticamente todas las afecciones mencionadas pueden manifestarse de forma diferente a la
descrita a excepcin de los cuadros clnicos de comienzo sbito que cursan con signos de
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irritacin peritoneal. Afecciones potencialmente graves y que requieren decisiones teraputicas

rpidas como la pancreatitis y la apendicitis pueden dar manifestaciones notoriamente diferentes
a las descritas (por ejemplo: la apendicitis retrocecal ascendente).
No es un error recurrir, en ciertos casos, a la laparotoma exploradora como herramienta
diagnstica. Esta conducta siempre resulta menos daina que una observacin, que al dilatarse
ponga en peligro la vida del paciente.
AFECCIONES QUE NO CURSAN
SEMIOLGICAS PRECISAS
Hepatitis aguda
Cncer de pncreas
Cncer de tubo digestivo bajo
Pancreatitis crnica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Trastornos digestivos funcionales *

CON

DOLOR

DE

CARACTERSTICAS

Cncer gstrico
Cncer vesicular
Apendicitis retrocecal ascendente
Colelitiasis asintomtica
Cetoacidosis diabtica
Sindrome urmico

En los Trastornos digestivos funcionales que cursan con dolor abdominal, este ltimo no
presenta caractersticas semiolgicas precisas, sin embargo, la Dispepsia Funcional y la Colopata
Funcional, dos de los trastornos digestivos ms frecuentes, poseen criterios diagnsticos
especficos:
Dispepsia Funcional:
Dolor o malestar epigstrico persistente o recurrente durante doce semanas en el ltimo
ao, las que no necesitan ser consecutivas, sin evidencia de afeccin orgnica (lcera
gastroduodenal, esofagitis o cncer gstrico). No se alivia al defecar ni se asocia a cambios en el
trnsito intestinal o caractersticas de las deposiciones.
Colopata Funcional (sndrome de Intestino Irritable):
Dolor o malestar abdominal persistente o recurrente durante doce semanas en el ltimo
ao, las que no necesitan ser consecutivas, sin evidencia de afeccin orgnica (Parasitosis
intestinal, Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Cncer de Colon). Cede al defecar y/o se asocia
a cambio en la frecuencia de las deposiciones o forma de las mismas (acintadas, caprinas).