DISEO Y VALIDACION DE UN MAPA DE RIESGOS PARA LA MEJORA DE

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

HOSPITALARIOS.
Autores:
Santiago Toms Vecina 1,.2, Mara Jos Bueno Domnguez 1,3, Manel
Chanovas Borrs1,4 Fermi Roqueta Egea1,5, y Grupo de Trabajo Mapa de
Riesgos SEMES1
Centro de Trabajo:
1

Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias

Correspondencia:
Dr. Santiago Toms Vecina
email: seguridadpaciente@semes.org

INTRODUCCION:
Los Servicios de Urgencias y Emergencias (SU) son una de las reas asistenciales donde
existe mayor riesgo de eventos adversos (EA) [ 1]. En ellos coinciden diferentes condiciones
latentes que favorecen su aparicin, como son el alto nmero de visitas, la diversa complejidad
de los pacientes y la toma de decisiones tiempo-dependientes con escasa informacin clnica,
que,

junto con factores profesionales, condiciones laborales,

de trabajo en equipo y

organizativos confieren a los SU un elevado de riesgo de problemas de seguridad [ 2], [3].

En el ao 2008, la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)
puso en marcha el Programa SEMES- Seguridad del Paciente (SP) en los en los SU [ 4].
Gracias a este programa se ha generado una red de instructores de SP para SU, formada
actualmente por 176 profesionales, y desarrollado los estudios EVADUR [ 5] y CULTURA [6].
Adems se dispone de una extensa base de datos sobre aspectos de SP en SU procedente
tanto de anlisis de casos (AC) como de los Anlisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) [7] de
los procesos asistenciales de los SU realizados por los Instructores SEMES en SP.
Una de las estrategias contempladas en este Programa es la posibilidad de disear una
herramienta de prevencin para los SU, mediante la creacin de un Mapa de Riesgos (MR) de
la Atencin Urgente. El concepto de MR englobara un instrumento que, mediante
informaciones descriptivas e indicadores adecuados, permitiera el anlisis peridico de los
riesgos en un determinado entorno, en este caso el SU. La lectura crtica de las informaciones
sintticas que se originase debera permitir la programacin de planes de intervencin
preventiva y correctiva, as como la verificacin de su eficacia una vez implementados [ 8].
El objetivo del presente trabajo ha sido el diseo y validacin de un MR como herramienta
proactiva, aplicable de igual manera para todos los SU hospitalarios, capaz de detectar los
riesgos existentes en los procesos asistenciales de la atencin urgente hospitalaria, bajo la
hiptesis que su aplicacin ayudar a reducir la aparicin de EA, y mejorar la SP en los SU.

MATERIAL Y METODOS
El estudio ha consistido en el diseo y validacin de un sistema de identificacin de riesgos
para la evaluacin peridica de la asistencia en los SU. El proyecto ha sido realizado por un
grupo investigador (GI) formado por 4 miembros del Programa SEMESSeguridad del
Paciente, especialistas en la atencin urgente as como en calidad asistencial y SP. Se ha

contado con la colaboracin de 18 consultores externos para las rondas de consenso, y con la
participacin de 23 SU hospitalarios en la validacin del documento resultante. El trabajo se ha
efectuado entre marzo de 2011 y marzo de 2012 (1 ao). Para el diseo del MR se utiliz la
metodologa del AMFE [7]. El proyecto se dividi en 4 fases de trabajo:
1.- Fase de diseo: Diseo y descripcin del diagrama de procesos de la atencin urgente,
desde que el paciente llega al SU hasta que es dado de alta del mismo . Una vez definido, se
describieron los subprocesos de cada uno de los procesos diferenciados y se incorporaron los
modos de fallo y sus posibles causas que, a criterio del GI se pudiesen generar en los mismos.
A continuacin se incorpor informacin procedente de la Base de Datos del Programa
SEMES-SP correspondiente a los AMFE realizados por los instructores SEMES de SP de las
promociones 1 a 6 (2009-2011). Sobre una base de 153 AMFE, se incopor informacin de 52
AMFE realizados sobre diferentes procesos y/o subprocesos asistenciales de urgencias
hospitalarias, y 42 AMFE sobre la atencin de patologas especficas. La incorporacin de la
informacin y la revisin del documento resultante se adopt por el GI por consenso.
Posteriormente, al documento se le aadi aquella informacin considerada como relevante, a
criterio del GI, procedente de un total de 82 AC seleccionados sobre una base de 138 AC
procedentes del Programa SEMES-SP, correspondiente a los AC realizados por los instructores
SEMES de SP de las mismas promociones. Finalmente se analizaron los 505 incidentes
detectados en el estudio EVADUR [5] y se incorporaron aquellos datos relacionados con los
incidentes que se hubiesen contemplado en el documento elaborado previamente. De igual
forma se procedi con los datos de las ms de 1300 encuestas del estudio CULTURA [6].
2.- Fase de consenso: Tras elaborar el primer documento, se inici una etapa de revisin y
consenso en la que participaron 18 profesionales externos (consultores) seleccionados a
propuesta del GI, en funcin de su experiencia en la atencin urgente, calidad y/o SP, que
adquirieron el compromiso de revisar el documento manteniendo la confidencialidad del mismo.
Esta etapa de consenso se realiz siguiendo el mtodo Delphi modificado en dos rondas [ 9].
Las aportaciones realizadas por los consultores fueron analizadas posteriormente por el GI,
incorporando las sugerencias y/o modificaciones segn las siguientes opciones: a) de acuerdo
con el factor de riesgo (FR) sin incorporar ninguna modificacin, b) de acuerdo pero con
modificaciones, explicitando cada una de las modificaciones, c) desacuerdo total (eliminar el
FR). El grupo de trabajo valor todas las respuestas eliminando las preguntas en las que ms

del 80% de los consultores estaban en desacuerdo, en la primera ronda, y 50% en la segunda
ronda. El documento as obtenido se consider como apto para su validacin.
3.- Fase de validacin: La validacin del MR fue realizada por 23 SU hospitalarios de
diferentes niveles de complejidad. La condicin sine qua non para participar era disponer de,
al menos, un instructor SEMES en SP para SU. Los hospitales participantes deban aplicar el
MR en su SU, identificar y describir si tenan o no sistemas de deteccin para cada uno de los
riesgos referidos en el MR y calcular su propio ndice de Probabilidad de Riesgos (IPR) para
cada riesgo. El clculo del IPR se realiz siguiendo un modelo

basado en el Safety

Assessment Code del VA Nationa Center for Patient Safety [10] adaptado y traducido al
castellano. Los participantes podan aportar opiniones, sugerir modificaciones y/o desacuerdos
con el MR. Previamente a la validacin todos los participantes fueron instruidos en una reunin
de trabajo sobre la metodologa a seguir. Al finalizar la validacin, se practic a todos los
participantes una encuesta sobre la valoracin del contenido y de la utilidad previsible del MR .
4.- Fase de diseo definitivo: La informacin recibida de la validacin por los 23 SU
participantes fue estudiada por el GI. Las sugerencias aportadas por los mismos fueron
incorporadas o no, de acuerdo con la tcnica Delphi anteriormente descrita. Se procedi al
clculo de los valores estadsticos de los IPR y la redaccin del documento de MR definitivo.
Una vez finalizada la validacin se acord definir tres tipos de documentos: el MR completo,
con todos los riesgos descritos, sin priorizacin; el MR recomendado, con la eliminacin de
riesgos con valor de IPR por debajo de la mediana global de cada proceso; el MR
imprescindible, con los riesgos seleccionados como importantes y graves (IPR > 280 puntos).

Mtodo empleado para la priorizacin y seleccin de riesgos.

Para el clculo de la priorizacin de riesgos en el diseo de las versiones de MR
Recomendado e Imprescindible se adopt, la siguiente metodologa:
1. Los validacin de los 23 hospitales se incluy en la aplicacin ofimtica Microsoft Office
Excel 2003, introduciendo, de cada participante, los valores, correspondientes a la
gravedad del riesgo (G), la frecuencia de aparicin en su servicio (A) y su capacidad de
deteccin actual (D), calculndose el IPR a partir de la multiplicacin de GxAxD.
2. A partir de las puntuaciones de IPR de cada hospital se calcularon la media, desviacin
estandar, moda, mediana y varianza para cada uno de los riegos a nivel individual y para
cada uno de los procesos de manera global (IPR global del proceso).

3. Para eliminar el posible sesgo sobre las puntuaciones derivado de la infravaloracin de

riesgos y/o de la excepcionalidad, se eliminaron, en los clculos de cada proceso, las
puntuaciones de aquellos hospitales cuyo valor medio del IPR del proceso analizado
estuviese por debajo del cuartil 25 del IPR global del mismo proceso. Con los valores
resultantes despus del paso anterior, se recalcularon de nuevo los parmetros
estadsticos y se seleccionaron todos los riesgos con valor de IPR igual o por encima del
valor global de la nueva mediana recalculada. Los riesgos as seleccionados formaron
parte del 2 documento llamado MR recomendado. Asimismo, se seleccionaron todos
aquellos riesgos cuyo valor de la mediana de IPR fuese superior a 280 puntos, entendiendo
como tal el valor del punto de corte a partir del cual, y siguiendo la metodologa del IPR, el
riesgo es considerado desde importante (280-512) hasta grave (700-1000). Este tercer
documento se consider como MR imprescindible.
RESULTADOS
El GI identific inicialmente un total de ocho procesos relacionados con la asistencia urgente:
1-llegada, 2-admisiones, 3-triaje, 4visita de enfermera y mdica, 5-pruebas complementarias,
6-tratamiento, 7observacin, 8- destino. A su vez, el proceso de pruebas complementarias se
subdividi, por su mayor frecuencia de realizacin, en: laboratorio, diagnstico por imagen y
prctica de ECG., mientras que el proceso de destino se subdividi en segn criterio de posible
destino al alta en alta a domicilio, ingreso hospitalario, traslado a otro centro hospitalario o
ingreso a quirfano. En total ha supuesto un total de 13 procesos.
En el proceso de diseo, el primer documento realizado por el GI, denominado borrador de
MR recoga un total de 1340 riesgos. Tras las rondas Delphi, el documento fue modificado y
ampliado hasta 1357 riesgos, constituyendo el MR de prevalidacin remitido a los hospitales
participantes para su validacin. La validacin se realiz entre 23 SU..
El documento definitivo recoge, tras la validacin, un total de 13 procesos, 118 subprocesos,
271 fallos posibles y 1368 riesgos (tabla 1) .Este documento se denomin MR Completo.
Las versiones MR Recomendado y MR Imprescindible suponen, respectivamente el 55%
(748 riesgos) y el 13% (180 riesgos) de los riesgos del documento original. En la tabla 2, y a
modo de ejemplo (por la dificultad en reproducir aqu todo el documento) se presentan los
riesgos de mayor puntuacin en cada proceso analizado.

En relacin con la encuesta sobre la valoracin del grado de utilidad del MR, se obtuvieron 3
(14%) respuestas como til, 18 (82%) como muy til y 1(4%) como imprescindible. No
existi ninguna respuesta negativa (poco til/nada til). En cuanto a su contenido (valorado de
1 a 5 puntos), la puntuacin media obtenida fue de 3,95 (0,65) puntos, siendo la nota ms
repetida la de 4 puntos con 16 respuestas (73%).

DISCUSION
Experiencias previas en nuestro entorno han demostrado la capacidad existente entre los
profesionales de Urgencias para el diseo y desarrollo de herramientas destinadas a la mejora
continua de la calidad de la atencin urgente [ 11] [12][13] [14]. Sin embargo, son escasas las
experiencias en el diseo de MR o de herramientas similares en los SU, estando algunas de
ellas realizadas a partir de tcnicas de brainstorming entre profesionales de un mismo centro,
con la dificultad de exportar a otros SU de entono diferentes [ 15], o son herramientas de cribaje
para la deteccin de EA [16] despus de la visita, pero que no son herramientas proactivas.
El MR que proponemos se caracteriza, como puntos fuertes, por contener una revisin
exhaustiva de todos los procesos asistenciales que acontecen durante una atencin urgente,
comunes para todo paciente sea cual sea el motivo de la consulta y/o la intensidad de los
cuidados, permitiendo, por tanto, un anlisis proactivo de todos los procesos. Por su diseo
aporta el carcter de homogeneidad y posibilidad de aplicacin en cualquier SU facilitando la
posibilidad, incluso, de benchmarking entre servicios y compartir experiencias ante las
soluciones afrontadas delante de idnticos problemas. Adems permite ser adaptable a las
circunstancias de cada servicio en funcin de su complejidad organizativa.
Otro punto fuerte del MR es la inclusin de recomendaciones sobre controles de deteccin y/o
acciones de mejora, surgidas de la propia experiencia de los profesionales participantes en su
diseo. Este elemento creemos puede ser de gran ayuda para la gestin de riesgos en los SU
al aportar ideas que pueden ser aplicables y compartidas entre SU. Hay que mencionar que el
MR es compatible con otras herramientas de mejora de la calidad en los SU [11-14] [16].
Por el contrario, y como limitaciones, el MR se caracteriza por ser un documento largo y
exhaustivo, cuya aplicacin, en su formato completo, puede conllevar una gran inversin de
tiempo. A ello ha podido contribuir tambin a que el MR ha sido diseado con un cierto grado
de sobrevaloracin, para reducir la posibilidad que, debido a la posible variabilidad entre
observadores durante la validacin, existiera el sesgo de eliminar riesgos importantes.

Asimismo, se requiere de una cierta experiencia en el manejo de AMFE y del IPR, si bien el
diseo del documento pretende reducir dicha complejidad al personal menos experto.
El clculo del IPR permite conocer el grado de peligrosidad de los riesgos y, en funcin de
stos, priorizar la urgencia de la intervencin y el orden de las acciones correctoras o
preventivas [11],[. Los valores obtenidos han permitido establecer dos versiones reducidas del
MR basadas en el IPR, descartando los riesgos de bajo impacto, para facilitar el enfoque en los
anlisis de los SU que los apliquen. Los valores adoptados como punto de corte para ambas
versiones estn de acuerdo con la metodologa descrita en la literatura [8] [10] [13] [15].
En el anlisis de la distribucin de los riesgos, observamos que un enfermo que acuda aun SU
y sea atendido, sin generar ninguna intervencin, se encuentra sometido a cerca del 35% de
los riesgos recogidos en el documento, siendo de alto riesgo el 2,17%. (llegada-admisin-triajevisita-alta). Estos datos coinciden tambin con los hallazgos descritos en la literatura al analizar
la incidencia de EA en los SU y hospitalizacin [5] [ 17] .
Como conclusin, podemos decir que el MR obtenido es una herramienta proactiva homognea
y validada, que analiza todos los procesos asistenciales urgentes y que permite la gestin de
riesgos en cualquier SU. El estudio de los resultados que se obtengan al medir los riesgos
deber servir para evaluar nuestras actuaciones, identificar problemas y emprender acciones
de mejora en su caso Si puede constituir una herramienta de orientacin y ayuda para disminuir
la aparicin de incidentes y eventos adversos en los pacientes atendidos en los SU, habr
cumplido con creces su misin.
TABLA 1. Procesos del Mapa de Riesgosde la Atencin Urgente
%
Mediana Mediana
PROCESO
Subprocesos Fallos Causas Riesgos
Moda global
Max.
LLEGADA
4
13
34
56 4,1
1
28
178
4,7
136
ADMISIONES
6
14
47
64
16
40
8,5
372
TRIAJE
9
23
69
116
112
112
445
VISITA ENF-MED
14
27
102
196 14,3
280
112
280
PRUEBAS IMAGEN
10
33
54
112 8,2
112
112
280
LABORATORIO
14
22
66
105 7,7
280
160
3,8
280
ECG
6
11
29
52
112
112
14,0
445
TRATAMIENTO
12
28
152
192
112
160
490
OBSERVACION
10
32
127
181 13,3
112
160
400
ALTA DOMICILIO
6
12
42
56 4,1
112
112
400
INGRESO
7
16
49
67 4,9
280
160
196
TRASLADO
7
15
37
53 3,9
112
100
8,6
490
QUIROFANO
13
25
76
118
112
112
TOTAL
118
271
884
1368
%: Porcentaje de los riesgos del proceso sobre el total del mapa de riesgos; Mediana global: valor de mediana de todo
el proceso calculado en conjunto; Mediana mxima: mayor valor de mediana obtenido en los riesgos individuales de
ese proceso

Tabla 2. Modo de fallo y causa de los riegos de mayor puntuacin del Indice de Probabilidad de Riesgos en cada proceso

BIBLIOGRAFIA

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