Propritaire bailleur

DELEGATION............................................................................
N de dossier
N 12 709*05

Date du dpt
Rserv lAnah

DEMANDE DE SUBVENTION
Madame, Monsieur,
Vous demandez lAgence nationale de lhabitat (Anah), organisme public, une subvention pour amliorer votre (vos) logement(s) ou votre
immeuble. Nous vous remercions de lire attentivement les informations suivantes avant de remplir votre dossier.
Notez au pralable que vous avez la possibilit de faire appel aux services dun oprateur spcialis, qui pourra vous aider dans llaboration de
votre projet et le montage de votre dossier de financement. Dans le cas o la prestation dassistance nest pas prise en charge dans le cadre dune
opration programme mise en place par une collectivit locale, elle est excute dans le cadre dun contrat dassistance matrise douvrage sign
directement avec vous par un oprateur agr ou habilit ; cette prestation fait lobjet, en cas dagrment de votre demande de financement, dune
subvention complmentaire.
Dans la plupart des cas, le bnfice de la subvention implique la conclusion dune convention avec lAnah, par laquelle vous vous engagez
modrer le loyer pratiqu et louer votre logement des personnes remplissant des conditions de ressources. Ce conventionnement peut vous
faire bnficier dun avantage fiscal sur les revenus fonciers.
Si votre projet comporte, en tout ou partie, des travaux de rnovation thermique, la subvention de lAnah peut tre augmente dune aide du
programme Habiter Mieux. Cette aide est accorde par lAnah, au nom de ltat, au titre des investissements davenir, si les travaux envisags
permettent une amlioration de la consommation nergtique conventionnelle de votre logement dau moins 35 %. En cas doctroi de laide du
programme Habiter Mieux, lenregistrement des certificats dconomies dnergie (CEE) gnrs par le projet est soumis un droit dexclusivit de
loblig partenaire du programme, dsign par lAnah comme oblig rfrent.
Votre demande daide doit tre adresse la dlgation de lAnah du dpartement o se situe limmeuble. Seuls les travaux commencs aprs le
dpt de la demande de subvention la dlgation de lAnah peuvent bnficier dune aide.
Une subvention nest pas automatique, elle est attribue en fonction de lintrt conomique, social, technique et environnemental des travaux
projets et des crdits disponibles, sur la base dun programme dactions qui fixe notamment les priorits dintervention de lAnah au niveau local
et les modalits financires dattribution des aides. Les subventions de lAnah aux bailleurs sont principalement destines financer des projets de
travaux rpondant un objectif de lutte contre lhabitat indigne ou dgrad, ou damlioration des performances nergtiques.
Pour tre certain dobtenir une subvention et en connatre le montant, vous devez attendre la notification de la dcision de lAnah.
Pour vous aider remplir cet imprim, reportez-vous la notice explicative.
Noubliez rien, et surtout pas de dater, de signer votre demande et de joindre lensemble des pices justificatives demandes. Sinon, nous serions
obligs de vous retourner votre dossier. Ce dlai retarderait notre dcision.
Nous vous suggrons deffectuer une copie de votre demande afin de conserver une trace des engagements que vous souscrivez.
Nous sommes votre disposition pour tout renseignement complmentaire.
Votre dlgation de lAnah

05/13

Pour tout connatre sur le dispositif daides et leurs conditions dattribution, vous pouvez vous procurer le fascicule intitul Le guide des aides de lAnah disponible
sur le site internet www.anah.fr ou en vous adressant au numro indigo 0 820 15 15 15 (0,15 HT/mn).

Vu les articles L.321-1 et suivants et R.321-1 et suivants du Code de la construction et de lhabitation.

Vu le rglement gnral de lAgence nationale de lhabitat.
Vu le rglement des aides du FART.
Vu la loi n78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts : les informations recueillies font lobjet dun traitement informatique destin linstruction de
votre demande de subvention ainsi qu des exploitations statistiques. Les destinataires des donnes sont : les services de lAgence, les organismes partenaires et, le cas chant, la collectivit
locale du lieu du bien concern. Conformment la loi informatique et liberts du 6 Janvier 1978, vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser la dlgation de lAnah de votre dpartement. Vous pouvez galement
pour des motifs lgitimes, vous opposer au traitement des donnes vous concernant.

IDENTIT DU DEMANDEUR DE LA SUBVENTION (voir notice explicative)

Personne physique : M.

Mme

M. et Mme

Nom, prnom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Personne morale ou indivision : Socit

Association

Indivision

Dsignation de la personne morale ou de lindivision :

Nom, prnom et qualit du reprsentant de la personne morale ou du mandataire de lindivision :

Coordonnes de la personne physique ou de la personne morale ou du mandataire de lindivision :

Adresse :
Code Postal :

Tl :

Commune : .

Ml :

Si le demandeur est grant, directeur ou propritaire dune entreprise de btiment

Raison sociale et adresse de lentreprise :
Nature des travaux excuts dans limmeuble par cette entreprise :

Si un matre duvre intervient dans le projet indiquer son nom et ses coordonnes (le recours un matre duvre professionnel est obligatoire si
le montant prvisionnel des travaux subventionnables dpasse 100 000 HT ou dans certains cas de travaux lourds pour rhabiliter un logement
indigne ou trs dgrad) :

DESCRIPTION ET DIAGNOSTIC DE LIMMEUBLE, SITUATION AVANT ET APRS LA RALISATION

DU PROJET
Adresse :
Code Postal :

Commune : ...............................................................................

Anne dachvement de limmeuble :

Limmeuble, ou le(s) logement(s), concern(s) a-t-il (ont-ils) fait lobjet dune subvention Anah dans les 5 dernires annes ? Oui
Limmeuble est-il : en coproprit

une maison individuelle

Le(s) logement(s) concern(s) est-il (sont-ils) inclu(s) dans un bail commercial ? Oui

Non

une mono-proprit
Non

Le ou les logements (ou limmeuble, en particulier si les travaux portent sur les parties communes) font-ils lobjet :
dun arrt de pril

dun contrle diligent par la CAF ou la CMSA ayant mis en vidence une situation de non-dcence

dune prescription des actions utiles la disparition des causes de non-conformit au rglement sanitaire dpartemental
dun rapport danalyse comprenant la grille dvaluation de linsalubrit de lhabitat

d un CREP indiquant une situation

de danger potentiel

dun rapport danalyse comprenant la grille dvaluation de la dgradation de lhabitat

dun arrt dinsalubrit

dun arrt pour la mise en scurit des quipements communs

dune notification de travaux de suppression du risque saturnin

d un diagnostic mettant en vidence ladquation des travaux aux besoins spcifiques dune personne en situation de perte dautonomie lie
au handicap ou au vieillissement

Sil sagit dun immeuble collectif : nombre de logements avant travaux

aprs travaux

 Dcrire dans le tableau ci-aprs tous les logements et locaux appartenant au demandeur et concerns par les travaux.
Si le nombre de logements ou locaux est suprieur 4, utiliser les intercalaires.

01

Logements et locaux

Nombre dintercalaires joints

02

03

0 4

Identification du logement (voir notice)

Btiment, Escalier, tage, Porte
Avant travaux

Nature
de loccupation (1)

Prvue aprs travaux

M M

En cas de vacance, date du dbut de la vacance

A A A A

M M

A A A A

M M

A A A A

M M

A A A A

Nombre de pices principales aprs travaux

Surface habitable du logement en m2 aprs travaux

Surface des annexes du logement en m2

Si le logement est lou, loyer mensuel en E

(hors charges) pratiqu avant travaux

Statut appliqu au logement lissue de lopration

Loyer mensuel en E (hors charges)
prvu aprs travaux
WC intrieur
Avant
travaux

Salle deau
Chauffage central (4)

lments
de confort (3)

WC intrieur
Aprs
travaux

Salle deau
Chauffage central (4)
Avant travaux

tiquette nergie(5)
Consommation
nergtique
en kWh ep /m2.an (5)

Aprs travaux
Avant travaux
Aprs travaux

Logements et locaux o les travaux

damnagement intrieur sont envisags (3)

Rsultat, le cas chant, de lvaluation nergtique lchelle du btiment(5) :

tiquette nergie(5)

Avant travaux :

Aprs travaux :

Consommation nergtique
conventionnelle en kWh ep/m.an (5)

Avant travaux :

Aprs travaux :

(1) Nature
de loccupation

HV Logement lou Vide

HM Logement lou Meubl
PO Propritaire Occupant

RS Rsidence Secondaire
VA Logement Vacant (au dpt de la demande)
ND Non Dfini

L P Local usage autre quhabitation (Professionnel,

commercial, htel, etc), occup ou vacant

(2) Statut

48 Loyer soumis la loi de 1948

LI Loyer Intermdiaire

LL Loyer Libre
LCTS Loyer Conventionn Trs Social

LC Loyer social
H Hbergement (1 et 2 de lart. 15-B du RGA)

(3) Indiquer dune croix les logements et locaux concerns.

(4) Un chauffage comportant des appareils fixes (lectriques ou autres) dans toutes les pices est assimil un chauffage central.
(5) L octroi de la subvention est, sauf dans les dpartements doutre-mer, conditionn latteinte dun certain niveau de performance nergtique aprs travaux, constate au moyen dune
valuation permettant de mesurer la consommation conventionnelle du ou des logements en kWhep/m.an et leur tiquette nergie et climat avant et aprs la ralisation des travaux.
Pour un projet de travaux comportant exclusivement des travaux en parties communes, il est possible de prendre en considration une valuation ralise lchelle du btiment.

ENGAGEMENTS DU PROPRITAIRE BAILLEUR

Je soussign(e), nom et prnom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
Reprsentant : ............ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

certifie sur lhonneur que :

- les renseignements ports sur la prsente demande et sur les documents qui laccompagnent sont exacts ;
- les travaux faisant lobjet de la demande ne sont pas commencs la date de dpt du dossier lAnah ;
- le(s) logement(s) est (sont), le cas chant, soumis la loi du 1er septembre 1948.

mengage :
- c ommencer les travaux dans le dlai dun an, compter de la notification de la subvention ; dfaut la subvention accorde
serait annule ;
- faire raliser les travaux, conformment au projet prsent, par des professionnels du btiment inscrits soit au registre du commerce, soit au rpertoire des mtiers et ne pas recourir du travail clandestin ou dissimul pour la ralisation des travaux. Lintervention
des entreprises doit comprendre la fourniture et la mise en uvre des matriaux et quipements ; dfaut la subvention serait
annule ;
- en justifier lexcution dans le dlai de trois ans suivant la date de la notification de la dcision de subvention ; dfaut la subvention
accorde serait annule ;
- en cas doctroi de laide de solidarit cologique du programme Habiter Mieux, permettre la valorisation des certificats dconomies dnergie
(CEE) dans les conditions prcises dans le formulaire dengagement complmentaire joint au dossier, et respecter le droit dexclusivit de loblig
rfrent, partenaire du programme Habiter Mieux dsign par lAnah, pour lenregistrement des CEE gnrs par le projet de travaux subventionn ;
dfaut la subvention de lAnah et laide de solidarit cologique du programme Habiter Mieux pourraient tre annules ;
- ce que le logement aprs travaux rponde lobligation de dcence selon les dispositions fixes par le dcret du 30 janvier 2002 ;
Pour le(s) logement(s) dcrit(s) ci-contre, dont le statut lissue des travaux est la location(1) :
- louer ou continuer louer titre de rsidence principale pendant une dure minimale de 9 ans (le cas chant, suivant les
dispositions figurant dans les conventions conclues), compter de la date de la rception par la dlgation de lAnah des pices justifiant
lexcution des travaux et le respect des engagements de location, le ou les logement(s) admis au bnfice de laide ;
- ne pas mettre disposition ou louer le logement quelque titre que ce soit, mon conjoint, mon concubin ou mon partenaire li par un pacte
civil de solidarit (PACS), mes ascendants ou descendants, ceux de mon conjoint, de mon concubin ou de mon partenaire li par un PACS, lun des
membres de lindivision, aux grants, associs ou administrateurs des personnes morales, bnficiaires de la subvention, ainsi que leurs conjoints,
concubins ou partenaires lis par un PACS, leurs ascendants ou descendants, ni loccuper moi-mme ;
- respecter le plafond de loyer mensuel, hors charges, fix par lAnah et inscrit dans la convention conclue en application des articles
L.321-4 ou L.321-8 du CCH pour chaque logement donnant lieu loctroi de laide ; moins quune drogation exceptionnelle soit accorde par
lautorit dcisionnaire, la conclusion et le respect dune telle convention est obligatoire ; lengagement pris dans le cadre de cette convention
comporte galement celui de proposer chaque logement concern la location un mnage dont les ressources sont infrieures un plafond fix
rglementairement ;
- en cas de prime de rduction du loyer octroye par lAnah en complment de laide aux travaux lorsque, dans les secteurs de tension du march
locatif, le logement fait lobjet dune convention loyer social ou trs social et quune ou plusieurs collectivits octroient une aide pour le mme
projet, conventionner le ou les logements concerns dans le secteur social ou trs social ; dfaut, la prime accorde voire lintgralit de laide
de lAnah serait annule ;
- en cas doctroi de la prime lie un dispositif de rservation au profit de publics prioritaires, souscrire aux conditions fixes pour loctroi
de cette prime et respecter les dispositions particulires prvues dans la convention loyer trs social ; dfaut, la prime accorde serait annule ;
- permettre lAnah de visiter les lieux et lui communiquer les justificatifs et documents ncessaires lexercice du contrle, et ce,
pendant toute la dure des engagements pris avec lAnah ; le refus de se soumettre un contrle entrane le retrait de la subvention et le reversement des sommes payes par lAnah, dans les conditions ci-dessous ;
- avertir le notaire, en cas de mutation, de lexistence dengagements vis--vis de lAnah ;
- aviser lAnah par crit, aprs le dpt du dossier et jusqu lchance de la dure des engagements pris avec lAnah, de toute mutation
ou modification qui pourrait tre apporte aux conditions doccupation des logements subventionns ;
- dclarer lAnah par crit, tout changement de domicile du propritaire pendant la dure des engagements ;
- reverser lAnah, en cas de non respect des engagements ci-dessus, le montant des subventions reues. Les sommes reverser sont tablies
en tenant compte de la dure des engagements restant courir compter de la date de leur rupture. Celles-ci seront majores de la variation
de lindice de rfrence des loyers (IRL) entre la date du dernier versement et celle de la dcision de reversement (les indices pris en compte seront
ceux du 3e trimestre de lanne prcdant celle des dates de rfrence), ainsi que des intrts lgaux en cas de non paiement dans les dlais prescrits.

 reconnais tre inform que :

- lAnah se rserve la possibilit de faire des contrles tout moment et que le non respect des engagements contracts entrane lannulation de laide et
son reversement dans les conditions mentionnes ci-dessus ;
- toute fraude ou fausse dclaration loccasion du dpt de la demande ou de toute autre dmarche vis--vis de lAnah entranera le retrait et le reversement de laide alloue, et pourra mexposer, titre de sanction administrative et sans prjudice des poursuites judiciaires ventuelles, au refus de toute
nouvelle demande pendant un dlai pouvant atteindre cinq annes et des sanctions pcuniaires ;
- concernant laide de solidarit cologique (ASE) du programme Habiter Mieux, le non respect des conditions propres son attribution entraine son retrait.
Lorsque laide de lAnah fait lobjet dune dcision de retrait, lASE est galement retire. Les sommes ventuellement perues sont reverses dans les
mmes conditions que pour laide de lAnah.

donne pouvoir : Nom, prnom : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................................................................

Adresse : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..............................................................................................
Code Postal :

Commune : ..................................................................................

pour dposer la dlgation de lAnah dans le dpartement, la prsente demande de subvention et, en consquence, pour recevoir toute correspondance
relative cette demande et dposer les pices justifiant de lexcution des travaux.

Fait . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le

Signature du demandeur
ou du reprsentant lgal de la personne morale

(1) En cas dapplication du 1 ou du 2 de larticle 15-B du RGA : lengagement est de nature particulire (il ne sagit pas dun engagement de location mais dun engagement dhbergement) ;
les engagements sont prciss la notification de subvention.

COMPOSITION DE TOUT DOSSIER

la prsente demande de subvention signe(1).
le document attestant que vous tes bien titulaire dun droit rel immobilier sur le bien objet de la demande :

Si vous tes une personne physique et si vous ralisez moins de 50000 HT de travaux subventionnables :
la copie du dernier avertissement de taxe foncire concernant limmeuble,

Sinon, lune des pices suivantes :

s oit une copie de la fiche dimmeuble du bien subventionn dlivre par la conservation des hypothques depuis moins de trois mois ou une fiche
individuelle de propritaire,
soit une attestation notarie justifiant, la date du dpt de la demande, de la proprit de limmeuble objet des travaux de rhabilitation,
soit une copie du titre de proprit pour les immeubles acquis depuis moins de trois mois,
soit une copie du bail emphytotique, du bail construction, du bail rhabilitation du logement.
le ou les documents requis pour qualifier la situation laquelle le projet de travaux permet de remdier, ceci afin dinstruire le dossier
au regard des conditions doctroi et de calcul de laide. Suivant le cas :
documents notifis par lautorit administrative dans le cadre dune procdure dinjonction : arrts, notifications ou prescriptions de travaux en
matire dinsalubrit, de saturnisme, de pril, de scurit des quipements communs ou de conformit au rglement sanitaire dpartemental,
rapport danalyse ralis par un professionnel qualifi comportant la grille dvaluation de linsalubrit de lhabitat,
rapport danalyse ralis par un professionnel qualifi comportant la grille dvaluation de la dgradation de lhabitat (y compris dans le cas dun
projet de travaux damlioration des performances nergtiques raliss dans un logement ou un btiment peu ou pas dgrad),
constat de risque dexposition au plomb (CREP),
lments de diagnostic et de prconisation de travaux notifis par la CAF ou la CMSA dans le cadre dun contrle de dcence,
en cas de travaux pour lautonomie de la personne permettant dadapter le logement et les accs au logement aux besoins spcifiques dune
personne en situation de handicap ou de perte dautonomie lie la vieillesse, joindre obligatoirement, dune part, le justificatif de handicap ou de
perte dautonomie de la personne concerne et, dautre part, un diagnostic tablissant ladquation des travaux aux besoins de cette personne (se
reporter la notice explicative).
le dossier technique, comprenant les devis dtaills descriptifs et estimatifs des travaux, prsents par une ou plusieurs entreprises inscrites au registre
du commerce ou au rpertoire des mtiers ou par un matre duvre, le cas chant, le devis dhonoraires de matrise duvre, les plans et croquis ncessaires la comprhension du dossier et la justification des quantits prvues aux devis, et le cas chant, les tudes techniques et les diagnostics pralables
aux travaux et les devis correspondants.
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le plan prvisionnel de financement de lopration, si le montant des travaux subventionnables dpasse 100000 HT.
obligatoirement, lorsque lintervention dun matre duvre est requise par la rglementation, le devis dhonoraires du matre duvre professionnel.
obligatoirement, une valuation nergtique du ou des logements concerns (ventuellement ralise lchelle du btiment dans le cas
dun projet de travaux comportant exclusivement des travaux en parties communes) permettant de connatre leur consommation conventionnelle en
kWhep/m2.an et leurs tiquettes nergie avant travaux et projetes aprs travaux : ce diagnostic doit tre tabli par un diagnostiqueur agr
ou dans le cadre dune certification ou dun label dlivrs par des organismes agrs, ou par un oprateur/animateur dot de la comptence ncessaire.
e n cas de demande dune aide de solidarit cologique du programme Habiter Mieux : joindre le formulaire dengagement spcifique
Habiter Mieux / CEE - engagements complmentaires ;
e n cas de prestation dassistance matrise douvrage (AMO) donnant lieu loctroi dun complment de subvention au demandeur, copie du contrat
dcrivant le contenu de la prestation et copie de la fiche de synthse de lvaluation globale (fiche tablie par loprateur prestataire).
le projet de convention avec travaux complt et sign (formulaire cerfa 14 039 et notice cerfa 51 413 : Convention-type applicable au secteur
locatif intermdiaire et au secteur locatif social portant sur un immeuble ou sur un ou plusieurs logements bnficiant de subventions pour travaux).

PICES SUPPLMENTAIRES FOURNIR SELON LE CAS

Dsignation dun mandataire (obligatoire quand la proprit est partage entre plusieurs personnes)(2)
Cas gnral :
 rocuration sous-seing priv mandatant la personne habilite remplir et signer la demande, prendre tous les engagements
p
auxquels laide est subordonne.
N.B. : quand une personne ou un organisme est dsign sur la prcdente page de la prsente demande, uniquement pour dposer le dossier et suivre son instruction jusqu la dcision de subvention,
aucune procuration nest ncessaire.

Cas du professionnel (administrateur de biens, grant dimmeuble) :

p hotocopie du mandat de gestion, accompagn de la photocopie de la carte professionnelle.

Demande dpose par un copropritaire isol pour les travaux dcids par un syndicat de coproprit :
c opie de la dlibration de lassemble gnrale ayant dcid les travaux,
document indiquant la quote-part des travaux revenant au copropritaire bailleur (dclaration du syndic, ou copie du rglement de coproprit, ou copie
de la dcision spcifique de lassemble des copropritaires).

Personne morale (association, socit,) :

c opie des statuts dans leur dernire mise jour,
justificatif de dclaration dexistence (Kbis, dclaration en prfecture,),
copie de la dcision dsignant la personne ayant reu un mandat pour la reprsenter, quand elle nest pas celle indique dans les statuts,
copie de leurs agrments pour les organismes viss au 6 du I de lart. R.321-12 du CCH.

Logements restant soumis aux dispositions de la loi du 1er septembre 1948 :

d uplicata de la dernire quittance de loyer,
lune des pices suivantes attestant que le logement est bien soumis aux dispositions de la loi du 1er septembre 1948 :
- document crit (fiche de calcul de surface corrige, acte notari, jugement de tribunal,) ;
- dclaration conjointe du propritaire
- ou tout autre moyen de preuve.

(1) Et galement dans le cas o le demandeur agit en tant que propritaire dun bien communautaire, il devra alors, sil nest pas habilit agir seul, soit par rgime matrimonial soit par dcision
de justice, dposer simultanment une procuration son nom signe des autres membres de la communaut.
(2) Cette obligation ne simpose pas lorsque la demande de subvention concerne une quote-part de travaux sur parties communes dans les coproprits.

Cette demande de subvention ne dispense pas les demandeurs de toutes les autorisations administratives ncessaires la ralisation
des travaux tels que : dclaration de travaux, permis de construire, avis des services dhygine (se renseigner auprs de la mairie).
LAnah peut exiger la production de ces documents au moment du dpt du dossier ou au moment de la demande de paiement.
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