Propritaire bailleur

DELEGATION............................................................................
N de dossier
N 12 709*05

Date du dpt
Rserv lAnah

DEMANDE DE SUBVENTION POUR TRAVAUX

intercalaire n

DESCRIPTION DES LOGEMENTS ET DES LOCAUX

Logements et locaux
Identification du logement (voir notice)
Btiment, Escalier, tage, Porte
Avant travaux

Nature
de loccupation (1)

Prvue aprs travaux

M M

En cas de vacance, date du dbut de la vacance

A A A A

M M

A A A A

M M

A A A A

M M

A A A A

Nombre de pices principales aprs travaux

Surface habitable du logement en m2 aprs travaux

Surface des annexes du logement en m2

Si le logement est lou, loyer mensuel en E

(hors charges) pratiqu avant travaux

Statut appliqu au logement lissue de lopration

Loyer mensuel en E (hors charges)
prvu aprs travaux
WC intrieur
Avant
travaux

Salle deau
Chauffage central (4)

lments
de confort (3)

WC intrieur
Aprs
travaux

Salle deau
Chauffage central (4)
Avant travaux

tiquette nergie(5)
Consommation
nergtique
en kWh ep /m2.an (5)

Aprs travaux
Avant travaux
Aprs travaux

Logements et locaux o les travaux

damnagement intrieur sont envisags (3)

(1) Nature
de loccupation

HV Logement lou Vide

HM Logement lou Meubl
PO Propritaire Occupant

RS Rsidence Secondaire
VA Logement Vacant (au dpt de la demande)
ND Non Dfini

L P Local usage autre quhabitation (Professionnel,

commercial, htel, etc), occup ou vacant

(2) Statut

48 Loyer soumis la loi de 1948

LI Loyer Intermdiaire

LL Loyer Libre
LCTS Loyer Conventionn Trs Social

LC Loyer social
H Hbergement (1 et 2 de lart. 15-B du RGA)

(3) Indiquer dune croix les logements et locaux concerns.

05/13

(4) Un chauffage comportant des appareils fixes (lectriques ou autres) dans toutes les pices est assimil un chauffage central.
(5) L octroi de la subvention est, sauf dans les dpartements doutre-mer, conditionn latteinte dun certain niveau de performance nergtique aprs travaux, constate au moyen dune
valuation permettant de mesurer la consommation conventionnelle du ou des logements en kWhep/m.an et leur tiquette nergie et climat avant et aprs la ralisation des travaux.
Pour un projet de travaux comportant exclusivement des travaux en parties communes, il est possible de prendre en considration une valuation ralise lchelle du btiment.

Suite intercalaire n

DESCRIPTION DES LOGEMENTS ET DES LOCAUX

Logements et locaux
Identification du logement (voir notice)
Btiment, Escalier, tage, Porte
Avant travaux

Nature
de loccupation (1)

Prvue aprs travaux

M M

En cas de vacance, date du dbut de la vacance

A A A A

M M

A A A A

M M

A A A A

M M

A A A A

Nombre de pices principales aprs travaux

Surface habitable du logement en m2 aprs travaux

Surface des annexes du logement en m2

Si le logement est lou, loyer mensuel en E

(hors charges) pratiqu avant travaux

Statut appliqu au logement lissue de lopration

Loyer mensuel en E (hors charges)
prvu aprs travaux
WC intrieur
Avant
travaux

Salle deau
Chauffage central (4)

lments
de confort (3)

WC intrieur
Aprs
travaux

Salle deau
Chauffage central (4)
Avant travaux

tiquette nergie(5)
Consommation
nergtique
en kWh ep /m2.an (5)

Aprs travaux
Avant travaux
Aprs travaux

Logements et locaux o les travaux

damnagement intrieur sont envisags (3)

(1) Nature
de loccupation

HV Logement lou Vide

HM Logement lou Meubl
PO Propritaire Occupant

RS Rsidence Secondaire
VA Logement Vacant (au dpt de la demande)
ND Non Dfini

L P Local usage autre quhabitation (Professionnel,

commercial, htel, etc), occup ou vacant

(2) Statut

48 Loyer soumis la loi de 1948

LI Loyer Intermdiaire

LL Loyer Libre
LCTS Loyer Conventionn Trs Social

LC Loyer social
H Hbergement (1 et 2 de lart. 15-B du RGA)

(3) Indiquer dune croix les logements et locaux concerns.

(4) Un chauffage comportant des appareils fixes (lectriques ou autres) dans toutes les pices est assimil un chauffage central.
(5) L octroi de la subvention est, sauf dans les dpartements doutre-mer, conditionn latteinte dun certain niveau de performance nergtique aprs travaux, constate au moyen dune
valuation permettant de mesurer la consommation conventionnelle du ou des logements en kWhep/m.an et leur tiquette nergie et climat avant et aprs la ralisation des travaux.
Pour un projet de travaux comportant exclusivement des travaux en parties communes, il est possible de prendre en considration une valuation ralise lchelle du btiment.