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Anastomosis biliodigestivas
en la litiasis biliar
J.-P. Lechaux, D. Lechaux
Las anastomosis biliodigestivas para el tratamiento de la litiasis de la va biliar principal
son derivaciones internas entre el pedculo de sta y el duodeno (coledocoduodenostoma) o un asa de yeyuno excluida (coledocoyeyunostoma). Sus indicaciones
son actualmente muy escasas: se limitan a las litiasis voluminosas y mltiples, en especial
intrahepticas, en una va biliar con un dimetro muy grande que permita un
tratamiento completo y definitivo sobre todo en los pacientes ancianos y debilitados. La
intervencin ms sencilla y rpida es la coledocoduodenostoma laterolateral. La
coledocoyeyunostoma terminolateral sobre un asa excluida en Y implica la sustitucin
de la va biliar, y sus indicaciones son an ms infrecuentes. La prevencin de la estenosis
anastomtica exige una va biliar de dimetro superior a 10 mm, con paredes sanas y un
afrontamiento perfecto de la mucosa. Por va laparoscpica, slo la anastomosis
coledocoduodenal puede efectuarse en condiciones similares a las de la laparotoma.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Principios generales
Plan
Introduccin
Principios generales
Consecuencias fisiopatolgicas
Indicaciones
Tcnicas
Por laparotoma
Por laparoscopia
2
2
7
Introduccin
Las anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar son
derivaciones internas cuyas indicaciones han disminuido mucho debido al diagnstico ms precoz de la
litiasis del coldoco y a los progresos logrados en la
desobstruccin quirrgica y endoscpica de la va biliar
principal, (coledoscopia, esfinterotoma endoscpica). La
anastomosis se hace slo sobre la va principal (hepatocoldoco) cuando la va biliar accesoria es patolgica, y
sobre el duodeno o el yeyuno en la vertiente digestiva,
efectuando una coledocoduodenostoma o una coledocoyeyunostoma, de las que se describen las tcnicas
habituales y las variantes simples, sin entrar en las
tcnicas ms complejas, desprovistas de inters. En la
actualidad, la coledocoduodenostoma por va laparoscpica se ha abierto camino en el tratamiento de la
litiasis del coldoco.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
Consecuencias
fisiopatolgicas
Dependen del componente digestivo. La coledocoduodenostoma respeta la salida biliar hacia el duodeno
pero favorece el reflujo biliogstrico y crea un reflujo
duodenobiliar constante que, en ausencia de ectasia
biliar, no tiene consecuencias. La coledocoyeyunostoma
desva la salida de la bilis lejos del duodeno pero, en
esta indicacin, el montaje no tiende a provocar lceras.
Tampoco existe riesgo de reflejo si se utiliza un asa
yeyunal excluida, isoperistltica y de 70 cm de longitud.
Con ambos mtodos existe un riesgo de colangitis, de
frecuencia variable [1], que se debe a la ectasia biliar,
consecuencia de una anastomosis demasiado estrecha
(de forma primaria o secundaria) o de la emigracin de
un cuerpo extrao de tipo litisico o alimenticio. Las
anastomosis biliares laterales implican la persistencia de
un fondo de saco biliar distal que puede ser el responsable de episodios de colangitis o de pancreatitis por
ectasia o migracin de cuerpos extraos (sndrome del
sumidero, sump syndrome).
Indicaciones
La indicacin de la anastomosis biliodigestiva descansa en la voluntad de efectuar un tratamiento completo y definitivo en un paciente anciano y/o
debilitado, con una va biliar muy amplia, con clculos
abundantes, en especial intrahepticos, en la que las
posibilidades de desobstruccin son aleatorias y con
incertidumbre sobre el origen orgnico de un obstculo
radiolgico en el esfnter de Oddi. Esta indicacin de
seguridad parece preferible a las maniobras de desobstruccin prolongadas y traumticas, a la instalacin de
un drenaje biliar externo siempre perjudicial o al posible
riesgo de una esfinterotoma endoscpica por litiasis
Tcnicas
Por laparotoma
Colocacin del paciente, va de acceso,
organizacin del campo quirrgico (Fig. 1)
El paciente se coloca en decbito supino. La va de
acceso ms directa es una incisin subcostal derecha,
paralela y a unos 5 cm de la parrilla costal.
Desde el punto de vista esttico es preferible una
incisin transversal del hipocondrio derecho a media
distancia entre el ombligo y la apfisis xifoides, con lo
que la exposicin que se obtiene es idntica.
La incisin musculoaponeurtica se limita al msculo
recto anterior. La posible ampliacin debe hacerse hacia
la lnea media o hacia el lado izquierdo. La laparotoma
media supraumbilical se adapta mejor a algunos pacientes muy longilneos.
La retraccin autoesttica de la pared se logra con dos
valvas de Rochard, de tamao medio y antagonistas,
que se fijan por arriba y por abajo a barras transversales
externas al campo estril. Modificando el sentido de la
retraccin parietal es posible acceder al plano inframesoclico para la confeccin de una asa yeyunal
excluida.
El uso de valvas flexibles autoestticas y paos abdominales humedecidos permite una exposicin y delimitacin estables del campo quirrgico. Por encima y por
detrs del lbulo derecho del hgado se disponen uno o
dos paos con los que se puede movilizar hacia delante
y abajo. El segmento IV se eleva con una valva flexible
autoesttica y el estmago y el colon se rechazan con
dos paos abdominales bloqueados bajo la valva de
Rochard inferior. En el hiato de Winslow y bajo el
lbulo derecho del hgado se coloca una mecha para
recoger el derrame biliar.
Coledocotoma
La abertura de la va biliar principal se decide al
acabar la exploracin quirrgica y la colangiografa. Si
no hay fenmenos inflamatorios agudos, el descubrimiento de la va biliar dilatada es fcil una vez que se
abre la hoja anterior del epipln menor en la parte
media del pedculo heptico. Se limpia la pared biliar a
lo largo de algunos milmetros, separando la hoja
peritoneal. La coledocotoma se efecta en una zona
avascular. En las vas biliares muy anchas, en las que se
va a hacer una anastomosis biliodigestiva, la coledocotoma debe ser siempre transversal.
La incisin se hace por puncin directa de la cara
anterior con un bistur de hoja delgada, que se ampla
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
Coledocoduodenostoma
Tcnica habitual
Es una anastomosis laterolateral (Figs. 6 y 7). El lugar
de la duodenotoma se elige subiendo la primera porcin del duodeno hasta que entra en contacto con la
coledocotoma.
Un despegamiento duodenopancretico parcial facilita
siempre esta maniobra. El lugar habitual es la cara
Coledocoyeyunostoma
Tcnica habitual
Es una anastomosis terminolateral. La sustitucin del
coldoco justifica que en la vertiente biliar slo se
efecten anastomosis terminales con seccin completa.
Por otro lado, la incongruencia habitual entre el calibre
de la va biliar y el del asa yeyunal y la brevedad de la
cuerda del meso justifican que, en la vertiente intestinal,
las anastomosis sean laterales. Para la exclusin yeyunal
se utiliza el mtodo del asa en Y, que en su indicacin
biliar slo tiene la peculiaridad de la escasa distancia
que separa la raz del mesenterio del pedculo heptico,
por lo que la abertura en el meso es muy corta.
Confeccin del asa yeyunal excluida en Y. El asa
yeyunal elegida es la ms cercana al ngulo duodenoyeyunal, en general a unos 10-15 cm de ste, en el lugar
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
Figura 9. Corte del asa yeyunal con cierre del segmento distal
mediante sutura automtica (TA 55).
Figura 11.
Variantes
Confeccin de un asa yeyunal en Y por sutura
automtica (Fig. 15). El corte del yeyuno se efecta con
una pinza GIA. La anastomosis yeyunoyeyunal es de
tipo laterolateral, se realiza con la pinza GIA introducida
por una abertura en cada uno de los dos segmentos
intestinales. El cierre de los orificios de introduccin
puede hacerse con una pinza TA 55. Sus ventajas son la
rapidez de la ejecucin y el carcter limitado de la
abertura digestiva.
Figura 16. Otra tcnica de exclusin yeyunal con interposicin del asa del yeyuno entre la va biliar principal y el duodeno.
Por laparoscopia
Las primeras anastomosis biliodigestivas por laparoscopia se llevaron a cabo para tratamiento paliativos de
las obstrucciones por cncer periampular. En la mayora
de los casos consisti en colecistoyeyunostomas y, con
menos frecuencia, en coledocoduodenostomas o hepaticoyeyunostomas [5, 6]. En las enfermedades benignas,
la rareza de sus indicaciones ha limitado su uso, por lo
que aqu slo se describe la anastomosis coledocoduodenal laterolateral validada por algunas publicaciones
recientes [7]. Por otra parte, debido a la complejidad y a
la duracin de la tcnica, sobre todo en lo que se refiere
a la seccin de la va biliar, la prctica de la derivacin
hepaticoyeyunal sobre asa en Y apenas ha superado,
salvo casos espordicos [8], la fase experimental, sobre
todo con ayuda robotizada [9] . Sin embargo, se han
realizado con xito algunas intervenciones en nios tras
la reseccin de un quiste del coldoco, aunque a costa
de un perodo de aprendizaje considerable [10].
Tcnica de la coledocoduodenostoma
laterolateral
Instrumental
Consiste en:
una ptica de 30;
un trocar de 10 mm;
un trocar desechable de 12 mm de un solo uso;
dos trocares de 5 mm;
dos pinzas fenestradas atraumticas;
Figura 17.
A. Colocacin del paciente para la intervencin laparoscpica. a
vdeo; b. aspirador; c. portaptica; d. instrumentista; e. cirujano;
f. ayudante: g. bistur.
B. Situacin de los trocares. a. vdeo, b. lquidos de aspiracin y
lavado; c. bistur elctrico; d. suspensin de la vescula; e. suspensin del ligamento redondo.
un portaagujas;
tijeras;
un asa de coagulacin;
un bistur de hoja retrctil;
un brazo portaptica;
instrumental biliar habitual para exploracin y desobstruccin del coldoco con coledocoscopio y
amplificador de reflejo.
Variante
Bibliografa
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
Panis Y, Fagniez PL, Brisset D, Lacaine F, Hay JM. Longterm results of choledocoduodenostomy versus choledocojejunostomy for choledocholithiasis. Surg Gynecol Obstet
1993;177:33-7.
Spangaro M, PrincipeA, Candeloro N, Cerretelli M, Jovine E,
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Soupault R. Les anastomoses biliodigestives et pancraticodigestives. Paris: Masson; 1961.
Di Carlo I, Sauvanet A, Belghiti J. Intrahepatic lithiasis: a
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Date RS, Siriwardena AK. Current status of laparoscopic
biliary bypass in the management of non-resectable periampullary cancer. Pancreatol 2005;5:325-9.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
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