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Prise

en charge dune ligamentoplastie du ligament


crois antro-externe de type DIDT.
Tests et valuations afin dobjectiver la reprise de
course et la reprise sportive.

Baptiste MAHUAS

Travail Ecrit de Fin dEtudes
En vue de lobtention du Diplme dEtat de Masseur-Kinsithrapeute
Anne 2013-2014

Rsum
Ce travail crit porte sur une patiente ayant subi une ligamentoplastie du ligament crois
antro-externe de type droit interne-demi tendineux suite un traumatisme lors dun match
de basketball. Le suivi de cette patiente sest fait tout au long de la rducation, de la phase
aigue la phase de rathltisation. La reprise de ses tudes (domaine sportif) et du
basketball sont les objectifs de la patiente. Le suivi pendant 6 mois de cette patiente a
permis de se concentrer sur une phase en particulier : la phase de rhabilitation, du 4me au
6me mois. Lors de cette prise en charge, lutilisation de tests objectivant la fin dune phase et
le dbut dune autre a t ncessaire et intressant. Des tests fonctionnels, des tests
isocintiques ont quantifi lvolution de la patiente entre le 4me et le 6me mois post-
opratoires. Ces diffrentes valuations ont permis dobjectiver la reprise de course dans un
premier temps, puis la reprise du sport (entrainement) par la suite.











Mots cls / Keywords
Ligamentoplastie du LCA / Reconstruction of ACL
Evaluation / Assessment
Isocintisme / Isokinetic
Reprise du sport / Return to sport

SOMMAIRE
1 INTRODUCTION ......................................................................................................................... 1
2 RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES ..................................................................................... 2
2.1 LIGAMENT CROISE ANTERO-EXTERNE ................................................................................................. 2
2.2 INTERVENTION CHIRURGICALE DE LIGAMENTOPLASTIE PAR DIDT ............................................................ 3
2.2.1 Les muscles prlevs ........................................................................................................... 3
2.2.2 Evolution histologique du transplant ................................................................................. 4
2.2.3 Sollicitation musculaire ...................................................................................................... 5
3 PRESENTATION DU PATIENT ET DE SA PATHOLOGIE .................................................................. 5
3.1 HISTOIRE DU PATIENT ..................................................................................................................... 5
3.2 HISTOIRE DE LA PATHOLOGIE ............................................................................................................ 5
4 BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE .................................................................................... 5
4.1 BILAN INITIAL ................................................................................................................................ 6
4.1.1 Dficits de structures .......................................................................................................... 6
4.1.2 Dficits de fonctions ........................................................................................................... 6
4.1.3 Limitations dactivits et restrictions de participations .................................................... 10
4.2 DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPIQUE .......................................................................................... 10
4.3 OBJECTIFS THERAPEUTIQUES .......................................................................................................... 11
4.4 MOYENS THERAPEUTIQUES ............................................................................................................ 11
5 TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE ............................................................................................ 11
5.1 PRINCIPES .................................................................................................................................. 11
5.2 PHASE DE J60 A J90 .................................................................................................................... 12
5.2.1 Gain articulaire ................................................................................................................. 12
5.2.2 Renforcement musculaire ................................................................................................ 12
5.2.3 Proprioception ou reprogrammation sensori-motrice ...................................................... 13
5.3 PHASE DE REHABILITATION : J90 A J180 .......................................................................................... 14
5.3.1 Test isocintique J91 ...................................................................................................... 14
5.3.2 Modification de la prise en charge lissue du test isocintique ..................................... 16
5.3.3 Phase de reprise sportive aprs J180 ................................................................................ 17
6 DISCUSSION ............................................................................................................................ 19
6.1 ANALYSE DES RESULTATS ............................................................................................................... 19
6.2 ANALYSE DE LA LITTERATURE .......................................................................................................... 20
6.3 CRITIQUE DES EVALUATIONS .......................................................................................................... 25
7 CONCLUSION .......................................................................................................................... 26


1 Introduction
La ligamentoplastie du ligament crois antro-externe touche 32000 cas par an en France
(1). La rducation de cette opration se fait soit en centre de rducation, soit en cabinet
libral. Lors du stage mmoire en cabinet libral, la prise en charge de ce type de pathologie
a suscit plusieurs questions concernant la reprise du sport. Or dans la littrature, le sujet
reste vaste, aucun consensus concernant les tests et les valuations na t trouv.
La prise en charge de la ligamentoplastie par droit interne demi tendineux (DIDT) demande
au dbut du traitement une prise en charge prudente au niveau du no-transplant
(ancrages) et au niveau du site de prlvement (tendons de la patte doie).
Une des difficults rencontres au cours du suivi de la patiente, de J+6 J+ 180, a t
dvaluer la patiente sur le long terme afin dobjectiver la reprise de course puis la reprise
sportive. Aprs le bon droulement de la phase aigue et de la phase de rducation, lintrt
sest port sur la phase de rhabilitation et ses valuations.
Dans un premier temps, une valuation avant la reprise de course est ncessaire afin
dvaluer lensemble des paramtres du genou : amplitudes, stabilit, laxit, force
musculaire. Si celle-ci est bonne, alors le dbut de la phase de rhabilitation peut
commencer, une intensification de la rducation a lieu lors de cette priode afin de
rcuprer un genou aux proprits quasi similaire au ct sain la fin de cette phase.
Dans un second temps, lvaluation prcdant la reprise sportive est ncessaire. Ceci permet
de se rendre compte des capacits du patient, des activits possibles et de la frquence de
ralisation. Cette valuation est importante dans le but de prvenir les ventuelles lsions
dues la reprise sportive (rcidives).
Le questionnement initial sest port sur les mthodes dvaluations aprs une
ligamentoplastie. Quelles sont ces mthodes dvaluations ? Un matriel spcifique est-il
ncessaire ? Existe-t-il des scores concernant cette pathologie et pouvant objectiver la
reprise des activits ? Existe-t-il des tests isocintiques spcifiques ? Sont-ils tous
quivalents ? Existe-t-il des tests fonctionnels pouvant affirmer une reprise sportive?
Cet ensemble de questions a suscit une problmatique :
Par quels moyens (valuations, scores) la reprise de course puis la reprise du sport
peuvent-elles tre objectives chez une sportive (basketteuse) ayant subi une
ligamentoplastie de type DIDT ?

Rappels anatomo-physiologiques

2.1 Ligament crois antro-externe


Le ligament crois antro-externe fait parti du pivot central du genou.
Au niveau du tibia, il sinsre sur la surface prspinale, le long de la glne mdiale, en avant
des pines tibiales. Son insertion fmorale est situe sur la partie la plus postrieure de la
face axiale du condyle latral, en arrire du rebord postrieur du toit de lchancrure
intercondylienne sur une zone ovode, verticale, proche du cartilage articulaire. (2)
Selon Quelard et al. (2), le trajet du ligament est oblique en haut, en arrire et en dehors. Il
permet donc de sopposer la translation antrieure du tibia sur le genou en tant que frein
primaire. Le ligament permet donc le contrle du genou dans le plan sagittal.
Le ligament crois antro-externe est constitu de deux faisceaux : un antromdial et un
postrolatral.
Le faisceau antromdial se tend avec la flexion. Sa tension maximale se situe entre 60 et
90 de flexion. Il contrle surtout la translation antrieure du tibia par rapport au fmur. Il
est le frein primaire de la translation antrieure lorsque le genou est flchi.
Concernant le faisceau postrolatral, sa tension maximale se situe entre 0 et 30 de flexion
puis sa tension diminue au cours de la flexion. Ce faisceau est plus en mesure de contrler la
rotation du genou. De plus, il est le frein primaire la translation tibiale antrieure lorsque le
genou est proche de lextension. (3)
Lisomtrie du ligament crois antro-externe est d ces deux faisceaux qui tour tour, se
tendent puis se dtendent au cours du mouvement de flexion-extension afin de garder la
mme tension tout au long du mouvement.
Il participe aussi la stabilit rotatoire du genou en tant que frein secondaire la rotation
mdiale du tibia.
Il existe 3 mouvements pouvant rompre le ligament crois antro-externe :
-
-
-

le mouvement combin de flexion-valgus-rotation interne


le mouvement combin de flexion-varus-rotation externe
le mouvement dhyperextension puisque le ligament vient au contact de lchancrure
intercondylienne du fmur.

2.2

Intervention chirurgicale de ligamentoplastie par DIDT

2.2.1 Les muscles prlevs


Le droit interne, nouvellement appel gracile, appartient au groupe des adducteurs. Il
a une forme rubane. Il sinsre en proximal au niveau de la branche infrieure du pubis au
niveau de la face externe prs du bord infrieur puis se termine sur le quart suprieur de la
face mdiale du tibia, au niveau de la patte doie en arrire du sartorius et du semi-
tendineux par un tendon aplati. Ses actions au niveau du genou sont la flexion et la rotation
mdiale du genou.
Le tendon du droit interne est prlev sur 22cm afin de pouvoir le replier en deux lors de la
cration du transplant 4 brins.
Lautre tendon prlev, le demi-tendineux, nouvellement appel semi-tendineux, fait
partie des ischio-jambiers. Ce sont des muscles bi-articulaires de la loge postrieure de
cuisse.
Le muscle semi-tendineux sinsre en proximal sur la tubrosit ischiatique de los coxal. Son
insertion distale se situe au niveau de la patte doie en arrire du sartorius, en dessous du
gracile et en avant du ligament collatral tibial du genou. Il a une forme fusiforme et est
fortement tendineux.
Il a un rle en statique, au niveau de la stabilit postro-mdiale du genou (fait parti du
point dangle postro-interne). En dynamique, il permet la flexion et la rotation mdiale de
la jambe.
Lors de lintervention, le tendon est prlev sur une distance de 22cm jusqu la lame
fibreuse dinsertion des fibres musculaires.






Figure 1: prlvement des tendons du demi-tendineux et du droit interne par un stripper lors d'une ligamentoplastie du
LCA (3)

Le prlvement de ces deux tendons lieu 15mm en dedans de la tubrosit tibiale


antrieure. Le chirurgien prserve la branche sensitive du nerf saphne mdial. Puis il incise

laponvrose du sartorius afin dindividualiser les deux tendons. Puis le chirurgien procde
aux deux prlvements. (3)
Aprs cicatrisation, la rgnration des no-fibres tendineuses va venir sinsrer 4cm au
dessus de lancienne terminaison, cest dire juste en dessous de linterligne articulaire. De
plus, lapparence du nouveau tendon est similaire au tendon normal. (4)
La sollicitation des muscles prlevs se fait progressivement : les sept premiers jours, seul un
rveil musculaire de ceux-ci est ralis. Puis une alternance de travail concentrique-
excentrique est ralise progressivement avec comme seul rsistance le poids de la jambe.
Le travail excentrique va permettre une orientation des fibres afin de favoriser la
cicatrisation. Il est ralis avec prudence afin dviter une lsion musculaire. Fabri et al. (5)
ont montr quun renforcement prcoce des ischiojambiers en excentrique permettaient un
veil musculaire et aussi une prvention des lsions des ischiojambiers. A partir de 21 jours,
lajout dune rsistance manuelle et distale est autoris.
2.2.2 Evolution histologique du transplant
Pendant les 6 premires semaines qui suivent lopration, une phase inflammatoire est
prsente avec une forte activit cellulaire : cest la phase de colonisation cellulaire. (6) La
fragilit de la plastie se situe au niveau des ancrages. Une traction trop importante pourrait
engendrer un risque de mouvement et donc daugmentation de la longueur du transplant..
De 2 mois 1 an, lactivit fibroblastique, la novascularisation et les zones de
dgnrescence vont dterminer la phase de remodelage collagnique. (6)
Ds 6 semaines, le greffon est envelopp dans une synoviale vasculaire. Lapport de forces
physiologiques et de mobilisation de larticulation permet la bonne orientation des fibres de
collagne (6). De 6 semaines 3 mois, le transplant se transforme en no-ligament grce
lapport de la vascularisation. La fragilit du no-ligament est maximale pendant ce dlai.
Des contraintes excessives sur le transplant peuvent dtendre celui-ci allant jusqu une
laxit chronique. A 6 mois, le no-ligament semble similaire en morphologie, densit
cellulaire, alignement collagnique et vascularisation au LCA intact.
La cicatrisation du transplant nest totale quentre 1 an et 3 ans post-opratoires.

2.2.3 Sollicitation musculaire


La sollicitation des muscles prlevs se fait progressivement : les sept premiers jours, seul un
rveil musculaire de ceux-ci est ralis. Puis une alternance de travail concentrique-
excentrique est ralise progressivement avec comme seul rsistance le poids de la jambe.
Le travail excentrique va permettre une orientation des fibres afin de favoriser la
cicatrisation. Il est ralis avec prudence afin dviter une lsion musculaire. Fabri et al. (5)
ont montr quun renforcement prcoce des ischiojambiers en excentrique permettaient un
veil musculaire et aussi une prvention des lsions des ischiojambiers. A partir de 21 jours,
lajout dune rsistance manuelle et distale est autoris.
3

Prsentation du patient et de sa pathologie

3.1 Histoire du patient


Mme R. est g de 26 ans, elle est clibataire et vit chez ses parents dans une maison de
plain-pied. Elle attend son rtablissement pour pouvoir entrer en formation BJEPS (Brevet
professionnel de la jeunesse, de lducation populaire et du sport). Elle pratique le
basketball, au poste dailire, un niveau rgional avec trois entrainements par semaine et
un match le weekend.
3.2 Histoire de la pathologie
Mme R. est venue au cabinet libral le 2 Septembre 2013 suite une ligamentoplastie de
type droit-interne demi-tendineux (DIDT) qui sest droule le 27 Aout 2013.
La rupture du ligament crois antro-externe (LCAE) du genou gauche a eu lieu lors dun
match de Basketball le 14 avril 2013. Lors dun changement de direction, elle a ralis un
mouvement combin du genou en flexion-varus-rotation interne.
Suite ce traumatisme, une IRM a permis de dceler une dchirure partielle du LCA. Une
contusion du condyle externe en antrieur et au niveau du rebord tibial a t retrouve. Un
aspect du ligament latral externe (LLE) inhomogne sur sa partie haute et quelques signes
dhypersollicitation sur laileron externe de la patella sont nots.
La patiente a subi plusieurs entorses du ligament latral externe de la cheville gauche lors de
sa pratique sportive, ce qui peut tre en faveur dun dficit proprioceptif du membre
infrieur gauche. (7)
4 Bilan diagnostic kinsithrapique
Plusieurs bilans ont t raliss entre le 6me jour post-opratoire et le 60me jour. Compte-
tenu du sujet du mmoire, il a t prfrable de dtailler le bilan du 60me jour post-
opratoire. Il a t plus judicieux de choisir ce bilan afin de montrer la ncessit des
diffrents modes dvaluations (isocintisme, test dapprhension). De plus, la phase post
opratoire avait pour objectifs principaux de lutter contre la douleur, diminuer ldme et

de rcuprer les amplitudes articulaires physiologiques. Ces phases nont prsent aucune
complication pour Madame R.
A partir de J60, la phase de renforcement musculaire et de proprioception est trs
importante. Il va falloir rquilibrer les dficits musculaires et augmenter les qualits
proprioceptives des muscles pri-articulaires. En effet, la chirurgie ne permet pas de
conserver les rcepteurs proprioceptifs du ligament crois antro-externe.
4.1

Bilan initial

4.1.1 Dficits de structures


A J60, les tendons des muscles de la patte doie sont cicatriss.
Le transplant, se situe dans la phase de vascularisation, il sest transform en no-transplant.
4.1.2 Dficits de fonctions
4.1.2.1 Evaluation de la douleur
La patiente ressent parfois des douleurs de type tiraillement cotes 2/10 sur lchelle
visuelle analogique (EVA) la face postro-latrale du genou au niveau de linsertion distale
du biceps fmoral lors dactivits diverses (marche de longue dure).
4.1.2.2 Evaluation des mobilits articulaires
A J60, les amplitudes articulaires de la hanche et de la cheville sont quivalentes au ct
sain. Concernant le genou, lextension passive est obtenue (0). De plus, la flexion passive du
genou est 130 hanche flchie alors que controlatralement elle est de 160.
4.1.2.3 Evaluation musculaire
Il existe une amyotrophie de la cuisse gauche de 1cm 5cm au dessus de la patella
comparativement au ct sain, ceci correspond au volume du vaste interne, de 1,5cm
10cm au dessus de la patella correspondant au volume du vaste externe, et de 2,5cm 15cm
au dessus de la patella, ceci correspond une amyotrophie du droit fmoral.
Lvaluation musculaire se fait avec prudence car le no-transplant est dans sa phase de
remodelage. partir de J60, lancrage est consolid. La possible fragilit est due au no-
transplant. (2)
Lvaluation musculaire se fait par analogie au testing de Daniels et Worthingham. Or
lvaluation manuelle J60 ne peut pas se faire avec une rsistance distale au niveau des
chevilles pour lvaluation du quadriceps. Cela serait dltre pour le transplant. Il est
ncessaire de sadapter et donc de raliser ce test musculaire avec une rsistance proximale
afin dviter une translation antrieure lors de la contraction du quadriceps.
Lors de cette valuation, le quadriceps, Les ischio-jambiers, le triceps sural sont cts 4.
Les muscles de la hanche sont cts 5.

Lutilisation de lisocintisme permet une meilleure valuation des diffrents muscles


(extenseurs et flchisseurs du genou). Lvaluation isocintique ne peut se faire avant la fin
du 3me mois afin dviter une tension trop importante au niveau du transplant pouvant
entrainer un allongement de celui-ci. Cette valuation sera faite J90 lorsque le transplant
sera de meilleures qualits. Entre le deuxime et le quatrime mois, la ligamentisation est en
cours. Il existe une diminution de ses proprits mcaniques, et il ne doit donc pas tre
sollicit ses limites . (6)
De plus, une hypoextensibilit du droit fmoral gauche est note. La patiente obtient 110
de flexion de genou lors de lvaluation de lhypoextensibilit du droit fmoral en dcubitus
ventral alors quen controlatral, le talon vient toucher la fesse.
4.1.2.4 Evaluation sensitive
Pour tester la sensibilit superficielle du genou, le test du pique-touche est ralis. La
patiente a les deux jambes en bord de table, les yeux ferms. Le thrapeute pique la jambe
saine puis la jambe opre et fait de mme pour le touche . Lors de ce test, la patiente
ressent une hyposensibilit sur le ct opre au niveau de la face antro-mdiale du tibia
lors du touche mais pas lors du pique . La sensibilit superficielle discriminative est
atteinte. Selon Spicer, 50% des patients oprs dune ligamentoplastie de type DIDT auraient
une atteinte de la sensibilit la face antrieure (8).
Selon Kerkour (8), la sensibilit profonde ou proprioception est value par deux tests :
- test kinesthsique : Sujet assis sur une table dexamen, sans contact de la face postrieure
du genou avec la table, yeux ferms. Lexaminateur place lentement et passivement le
membre sain dans une position de flexion du genou (dabord 60 puis 15 puis 0) puis
demande au sujet de replacer activement son genou ls dans la mme position que son
genou sain. La diffrence articulaire entre les deux genoux est mesure.
- test statesthsique : le patient est install dans la mme position que prcdemment.
Lexaminateur place lentement et passivement le membre sain dans une position de flexion
du genou (60 puis 15 puis 0) puis dplace passivement, vitesse lente, le segment jambier
ls (prise mallolaire) vers la mme position que le genou sain. Lorsque le sujet estime tre
dans la mme position que le genou sain, la diffrence goniomtrique entre les deux genoux
est mesure.
La diffrence lors des deux tests na pas fait remarquer une diffrence significative
(diffrence infrieure 10).
Or ce test se fait en chaine cintique ouverte, alors que la plupart des activits du membre
infrieur se fait en chaine cintique ferme. Cest pourquoi lutilisation du test de flexion
unipodal parat plus spcifique et plus fonctionnel. Ce test aussi appel single-limb mini
squat est valid et facilement reproductible (9). De plus, lutilisation de ce test permet
dvaluer la patiente au niveau proprioceptif et musculaire. Ces deux objectifs sont les plus

importants de la phase de J60 J90 puisque celle-ci est axe sur le renforcement musculaire
et le contrle neuromusculaire du genou.
Cela consiste valuer lquilibre du patient en unipodal, valuer son apprhension ainsi
que vrifier le maintien du genou dans un plan frontal (sans valgus, varus) et sagittal. Ce test
se ralise avec une flexion de genou de 50. Le patient doit raliser 5 flexions une vitesse
denviron 20 flexions par minute (9).
La patiente lors de ce test ressent une apprhension progressive lors de la flexion du genou
gauche. Les tremblements de son membre infrieur montrent un manque de force du
quadriceps. De plus, les mouvements de valgus-varus du genou lors de la flexion sont en
faveur dun dsquilibre proprioceptif et dun mauvais contrle de son genou.
4.1.2.5 Evaluation de la laxit ligamentaire
Au dbut du 3me mois, un test de laxit ligamentaire est ralis avec le GnRB. Cest un
appareil de mesure des laximtries ligamentaires du genou.
La patiente est installe en
dcubitus dorsal, avec le tronc
lgrement
surlev
pour
favoriser une dtente des ischio-
jambiers. Lappareil est install au
niveau du genou et de la jambe du
patient. Un rcepteur mesure la
pression engendre par les sangles
au niveau patellaire ainsi quau
niveau des malloles. De plus, un
rcepteur permet de quantifier la
laximtrie, il est install au niveau
de la tubrosit
antrieure. (Figure 1)

tibiale

Figure 1 : test de laxit ligamentaire avec le GnRB

Lappareil engendre un tiroir antrieur diffrentes forces afin de tester le antro-externe.


Le test est ralis dabord en controlatral pour mesurer la valeur dite rfrence .
Ensuite, le test est ralis sur la jambe opre. Plusieurs forces sont enregistres : 134
Newtons, 150 Newtons puis 200 Newtons. On sarrtera 200 Newtons 3 mois afin de ne
pas lser le no-ligament. Sachant que lors de la marche, les forces sexerant sur le
ligament crois antro-externe sont denviron 350 Newtons (10). Cest pourquoi lutilisation
de cette force ne parat pas dltre au niveau du transplant.
Ce test permet de quantifier la laximtrie en millimtres mais aussi llasticit ligamentaire
grce lobtention dune courbe et lanalyse de sa pente.

La patiente obtient une diffrence de 2,1mm 200N et une pente infrieure 5% ce qui
montre une bonne volution du transplant. (Figure 2)


Figure 2 : courbe obtenue avec le GnRB montrant la diffrence de
laxit ligamentaire entre les deux genoux

Lvolution du transplant pourra tre value tout au long de la rducation. Ceci permet de
vrifier que le transplant ne stire pas et donc que les exercices de rducation ou les
activits extrieures ne sont pas dltres pour la plastie. Plusieurs tests sont raliss pour
la patiente :
-
-
-

J60 afin de quantifier la laximtrie avant la phase de renforcement musculaire et de


proprioception
J120 avant le dbut de la rathltisation afin de vrifier que la phase prcdente
na pas dtendu le transplant
J180 avant le dbut de la reprise sportive afin de vrifier que la laximtrie
ligamentaire nait pas augment lors de la phase de rathltisation.

4.1.2.6 valuation fonctionnelle du genou


Lvaluation fonctionnelle du genou se fait par le score IKDC (International Knee
Documentation Committee). Ce score est le plus souvent conseill dans la littrature. (11)
(12)
Lutilisation de lIKDC est recommande par lHAS. LIKDC 2000 a t choisi car elle montre
une meilleure reproductibilit avec un intra-class correlation coefficient de 0,94 (11). Cette
chelle est souvent rpertorie dans la littrature. LIKDC est trs sensible entre 3 et 6 mois
postopratoires. (11)

Le questionnaire permet une valuation fonctionnelle de diffrentes activits quotidiennes


et sportives (monter et descendre les escaliers, sagenouiller, saccroupir, sasseoir, se lever
dune chaise, courir en ligne droite, sauter en se rceptionnant sur la jambe faible, sarrter
et repartir brusquement en marchant ou courant selon le niveau sportif). Les rponses
possibles vont de pas difficile impossible . (13)
Le rsultat du score IKDC de la patiente est de 48,6. Un score de 100 signifie quil ny a
aucune limite aux activits de la vie quotidienne et sportives et que les symptmes sont nuls.
LIKDC rvle une difficult la descente descaliers, laccroupissement, lagenouillement,
courir en ligne droite, sauter avec rception sur la jambe opre, et lalternance de marcher-
courir.
4.1.2.7 Profil psychologique de la patiente
La patiente est trs motive par sa rducation. Elle est consciente quil faut quelle soit
prudente afin de rcuprer un genou stable et fort pour pratiquer le basketball. Des
consignes de prudence ont t rappeles car la patiente, du fait de son bon tat actuel, a des
difficults canaliser son nergie.
4.1.3 Limitations dactivits et restrictions de participations
Madame R. est capable de marcher sans boiterie. Elle est incapable de reprendre ses tudes
et il lui est impossible de pratiquer le basketball.
4.2 Diagnostic masso-kinsithrapique
Mademoiselle R. est une jeune femme de 26 ans, elle veut entrer en formation BJEPS et
pratique le basketball en loisirs. La patiente sest rompu le ligament crois antro-externe le
14 avril 2013 lors dun match de basketball. Elle a t opre le 27 Aout 2013 dune
ligamentoplastie du ligament crois antro-externe.
A J60 de lopration, le genou est sec et indolore la marche sans aide technique. Le dficit
de flexion entraine une incapacit daccroupissement. Lamyotrophie de la cuisse gauche
persiste, due au manque dactivit physique. De plus, le geste chirurgical, par la mise en
place de tendons la place dun ligament, entraine un dficit proprioceptif d la
disparition des rcepteurs de type Ruffini et les corpuscules de Pacini prsent dans le
ligament crois antro-externe. Ce dficit est remarqu lors du test de flexion unipodal qui
montre un mauvais contrle articulaire du genou. La patiente, J60, nest pas capable ni de
compenser laction mcanique quavait le ligament crois antro-externe, ni de compenser
la perte dinformation proprioceptive. Ce dficit proprioceptif coupl lapprhension
provoque un manque de stabilit du genou lors de la marche.
Ce premier diagnostic montre certains dficits. Dautres diagnostics qui sont prcds par
des bilans, sont raliss entre les diffrentes phases ; au 90me jour, pour objectiver la reprise
de la course. 6 mois pour raliser un bilan objectivant la reprise du sport.

10

4.3 Objectifs thrapeutiques


Il faut savoir adapter la prise en charge thrapeutique afin quelle soit en adquation avec
les objectifs de rducations fixs par le masseur-kinsithrapeute et la patiente.
Lobjectif principal mit par la patiente est de retrouver un genou fonctionnel lui permettant
de pouvoir reprendre ses tudes BJEPS le plus vite possible, et le basketball au niveau qui
tait le sien avant le traumatisme.
Les objectifs court terme, pour la phase de J60 J90, sont de :

Rcuprer les amplitudes physiologiques


Augmenter la vigilance des muscles stabilisateurs du genou
Renforcer les muscles des deux membres infrieurs
Renforcer le contrle neuromusculaire du genou sur des surfaces de densit
diffrentes
Reprendre les activits dynamiques douces : vlo, marche rapide

Les objectifs moyen terme sont de :

Reprendre la course sur terrain stable en ligne droite


Reprendre le sport sans contact afin de pouvoir commencer sa formation BJEPS.
Commencer la course avec changement de direction
Simuler les gestes sportifs du basket-ball

Lobjectif long terme est de reprendre un sport pivot-contact comme le basketball.


4.4 Moyens thrapeutiques
Les techniques manuelles utilises sont les tirements musculaires, les techniques de leves
de tension.
Les outils utiliss sont : la chaise quadriceps, la presse, le skateboard, le vlo et lappareil
isocintique Easytech , des mousses.
Afin dvaluer la rducation, lappareil de test de laxit ligamentaire GnRB ainsi que
lappareil isocintique Easytech sont utiliss.
5

Traitement kinsithrapique

5.1 Principes
Lors de cette prise en charge de la ligamentoplastie du crois antrieur, quelques principes
sont respecter pour une bonne cicatrisation des ischio-jambiers et du no-ligament.
-
-

Respecter les dlais de cicatrisation et les contraintes imposs au no ligament


Respecter les dlais chirurgicaux
11

Respecter une progression dans les exercices en charge

La rducation doit tre douce, prudente et non agressive. En cas de douleur survenant
pendant une sance ou aprs celle-ci, il convient dinterrompre la rducation et de se
limiter la physiothrapie. Il faudra inciter le patient utiliser la cryothrapie domicile.
De plus, il faudra tre vigilant lors des tests afin dviter une reprise de course et de sport
inadapte ou prcoce. Ceci pourrait altrer les structures du genou car le basketball est un
sport haut risque de rcidive. (14)
5.2

Phase de J60 J90

5.2.1 Gain articulaire


Afin de rcuprer la flexion maximale, lassociation de ltirement du quadriceps et de la
mobilisation articulaire est utilise.
Ltirement du quadriceps est ralis par le patient debout. Le pied non opr est au sol, le
pied opr sur un tabouret. Le patient varie linclinaison du tronc afin de raliser une
antversion ou rtroversion de bassin pour diminuer ou augmenter ltirement. La consigne
de lexercice consiste faire des tirements totalement passifs dune dure de 30 secondes.
Cet exercice est raliser aussi au domicile de la patiente et le plus rgulirement possible.
La patiente J60 est capable de stirer jusqu 110 de flexion de genou. Le masseur
kinsithrapeute contrle le bon alignement du bassin qui doit rester dans laxe du corps. A
J70, la patiente obtient 125 de flexion hanche tendue.
Un exercice supplmentaire est ralis et consiste raliser un tirement activo-passif. La
patiente ralise un tirement maximal du quadriceps. Puis elle ralise une contraction
isomtrique intense (10 15sec) contre la table puis se relche et enfin accentue ltirement
sans -coups pendant 20 secondes (15). Lobjectif de cet tirement est le gain damplitude.
De plus, un exercice pour laccroupissement est ralis entre deux bancs. La patiente
entreprend un accroupissement. Lorsque la flexion est maximale, la patiente peut allger la
charge en sappuyant sur les bancs avec ses deux bras.
5.2.2 Renforcement musculaire
Le renforcement musculaire, la reprogrammation sensori-motrice du genou sont les
objectifs principaux de cette phase.
Sachant que la cicatrisation des ischio-jambiers est termine, le travail musculaire va
dbuter dans toutes les courses et selon tous les modes de contraction possible.
Avec lavis du chirurgien, cette phase est marque par le dbut de la sollicitation des ischio-
jambiers (5) par lappareil isocintique Easytech.
Cette sollicitation va se faire via un programme de renforcement musculaire excentrique. Ce
programme consiste en 6 sries de 6 rptitions une vitesse de 30/seconde avec une

12

force limite 45% de la force maximale controlatrale. La progression se fait par une
augmentation de la force jusqu 20% de la force maximale controlatrale. Une fois cet
objectif atteint, un programme en pyramide inverse sera ralis afin daugmenter les
capacits du muscle en force, vitesse, puissance. Lutilisation dun autre protocole de
renforcement permet la non redondance des exercices ainsi quune amlioration des
qualits musculaires. Ce travail musculaire se fait sur les bases du programme de pyramide
inverse de Davies (16) : 10 sries de 10 rptitions en mode concentrique entre 5 et 90 de
flexion vitesse dcroissante (240/s, 210/s, 180/s, 150/s, 120/s) puis vitesse croissante
(120/s jusqu 240/s).
Lobjectif du travail excentrique est daugmenter llasticit du tendon et donc damliorer la
rsistance tendineuse ltirement lors des sollicitations sportives. (5)
Le renforcement du quadriceps se fait sur une presse afin de favoriser le travail
musculaire en chaine cintique ferme entre 10 et 90 de flexion. Il faudra vrifier le bon
alignement du genou et du pied afin de limiter le varus ou valgus ce qui entrainerait des
contraintes fmoro-patellaires. Le travail en chaine cintique ferme ne prsente aucune
contrainte au niveau du transplant contrairement la chaine cintique ouverte qui est
dltre pour le transplant entre 5 et 60 de flexion puisque le quadriceps entraine par sa
contraction un lger tiroir antrieur du tibia par rapport au fmur. (17)
3 sries de 10 rptitions sont ralises 60% de la rsistance maximale (18). Lobjectif de
cet exercice est dobtenir un gain de force. Le calcul de la rsistance maximale se fait sur la
presse avec un dossier 45 dinclinaison et avec les genoux positionns proche de 90 de
flexion afin dobtenir la meilleure contraction possible du quadriceps.
De plus, lors de lvaluation subjective du genou prsent dans lIKDC, la patiente a montr
une lgre difficult la descente des escaliers. Afin damliorer les qualits musculaires de
la patiente, un exercice de descente de step est entrepris La patiente place son pied gauche
au bord dun step, puis flchit son genou gauche afin de dposer le talon de son pied droit
sur la cale ou le sol.
En fonction de la douleur de la patiente, une cale permet de diminuer la hauteur de marche.
Progressivement, la hauteur de la cale est diminue puis enfin la cale est supprime. Ce
travail de descente de marche permet un travail excentrique du quadriceps et aussi un
travail de contrle neuromusculaire du genou.
5.2.3 Proprioception ou reprogrammation sensori-motrice
Le test de flexion unipodal utilis lors du bilan a montr un dficit de proprioception. La
patiente montre des difficults utiliser les systmes de compensations comme
lajustement des mcanismes dintgrations, lactivation prcoce des systmes musculaires
et la synchronisation des co-contractions ischio-jambiers et quadriceps.

13

La reprogrammation neuromusculaire permet damliorer le profil proprioceptif du genou


par des sollicitations des lments priphriques comme le quadriceps, les ischio-jambiers,
le hauban interne (tendons de la patte doie et adducteurs) et externe (biceps fmoral et
bandelette ilio-tibiale). Elle permet daugmenter la vigilance des structures pri-articulaires
mais aussi danticiper, maintenir et restaurer une stabilit du genou.
Quelques principes lors de la reprogrammation sensori-motrice sont respecter comme
voluer :
-
-
-

de lappui bipodal lappui unipodal


dune vitesse lente une vitesse rapide
du mouvement le plus protg au mouvement le plus dangereux

Les exercices proposs la patiente sont :


-

en bipodal, la patiente transfre son poids sur la jambe opre. Le masseur-


kinsithrapeute dstabilise la patiente par des pousses au niveau du membre
infrieur dans toutes les directions (davant en arrire, du mdial en latral).
En progression, la patiente se met en unipodal avec 15 de flexion de genou. Des
dstabilisations extrinsques sont ralises par le praticien. La patiente doit contrler
son genou en vitant les positions extrmes.
Ensuite, ces exercices peuvent tre raliss en bougeant la tte afin de supprimer les
affrences vestibulaires. Ou bien en fermant les yeux afin de supprimer les
affrences visuelles.

Chaque exercice est dune dure de 15 secondes et est rpt 5 fois.


Les tirements musculaires sont poursuivis lors de cette phase avec une intensification des
tirements auto-passifs. La patiente est capable de stirer le quadriceps, les ischio-jambiers,
les triceps suraux delle-mme. Le masseur-kinsithrapeute surveille la patiente afin de
valider les mthodes dtirements raliss par la patiente et aussi de contrler sil y a ou non
des compensations.
5.3

Phase de rhabilitation : J90 J180

5.3.1 Test isocintique J91


Afin de valider la phase prcdente, de passer la phase de rhabilitation et dobjectiver la
reprise de course dans laxe, un test isocintique est ralis. (12)
Ce test isocintique a t ralis le 27 novembre 2013 (J+91) afin dvaluer la force
musculaire des extenseurs et des flchisseurs du genou.
Ce test est prcd dun chauffement sur cycloergomtre pendant 15 minutes.

14

Concernant linstallation: La patiente est assis sur lappareil isocintique Easytech 90 de


flexion de hanche. Des sangles sont installes au niveau des cuisses pour viter toute
compensation (19). (figure 3)
Selon les muscles tests, la rsistance est
installe :
-

soit au niveau de la tubrosit tibiale


antrieure pour lvaluation du
quadriceps en concentrique
soit 15cm des malloles par une
rsistance la face postrieure pour
lvaluation des ischio-jambiers.

Lvaluation se fait sans feedback visuel mais


avec une motivation verbale de la part du
masseur-kinsithrapeute afin daugmenter les
performances musculaires (20).

Figure 3: test isocintique du 4

me

mois

Trois tests sont raliss :


-

un test des quadriceps en concentrique

Cela consiste pousser contre la rsistance dans le sens de lextension de genou. Les
amplitudes seront entre 90 et 10 de flexion.
La jambe saine est teste en premier, puis la jambe opre.

o chauffement : 10 rptitions 120/seconde


o TEST : 3 Rptitions 60/s suivis dune minute de repos puis 5 rptitions
240/s.

Le second test consiste un travail des ischio-jambiers en concentrique

Cela consiste ramener la jambe en flexion contre la rsistance. Le dpart se fait 5 de


flexion jusqu 90.

o - TEST : 3 Rptitions 60/s suivis dune minute de repos puis 5 rptitions


240/s.

Le troisime test consiste un travail des ischio-jambiers en excentrique

Cela consiste rsister contre la flexion engendre par lappareil.


o TEST : 5 rptitions 30/s puis 5 rptitions 120/s.

15

Les rsultats vont nous permettre de quantifier le dficit de force au niveau du quadriceps et
des ischio-jambiers de la jambe opre par rapport la jambe saine afin dobjectiver une
reprise de course ainsi que le dbut dune phase de rhabilitation.
Le test isocintique se fait plusieurs vitesses. Ceci permet de prendre en compte
lensemble des contractions (diffrentes vitesses et diffrents modes) des muscles
quadriceps et ischio-jambiers afin de tester lensemble des activits quotidiennes et
sportives. Lvaluation du quadriceps en excentrique ne sera pas ralise puisque trop
dltre pour la plastie.
La reprise de course est autorise si les rsultats du test isocintique montrent :
-
-
-
-

un dficit quadricipital en concentrique infrieur 35% toutes les vitesses (21)


un dficit des ischio-jambiers en concentrique infrieur 25% toutes les vitesses
un dficit des ischio-jambiers en excentrique infrieur 20% toutes les vitesses
un ratio ischiojambiers 30 (excentrique)/quadriceps 240 (concentrique) proche de 1

Le test isocintique a objectiv un dficit quadricipital de 31 %, un dficit des ischio-jambiers


en concentrique de 23%, un dficit des ischio-jambiers en excentrique de 18% ainsi quun
ratio quadriceps-ischio-jambiers de 1,05.






Cette patiente prsente donc lensemble des critres permettant la reprise de course dans
laxe sans changement de direction et donc le dbut de la phase de rhabilitation.
5.3.2 Modification de la prise en charge lissue du test isocintique
La patiente a prsent une diminution de la force musculaire des flchisseurs du genou en
course interne, de 70 90, cest pourquoi lapport dun programme de renforcement
musculaire isocintique coupl un programme de renforcement musculaire classique sur la
chaise quadriceps et sur ballon permet une amlioration des dficits de force musculaire et
aussi du ratio quadriceps/ischio-jambiers. (22)
Un travail des ischiojambiers sur un ballon de Klein est ralis. La patiente est installe sur le
dos, les pieds sur le ballon. Il lui est demand dcraser le ballon avec ses talons puis de
ramener le ballon vers ses fesses.
Des exercices fonctionnels sont entrepris comme :
-
-

des montes et descentes de step afin daugmenter la coordination des membres


infrieurs, de renforcer le quadriceps
des exercices de fentes avant, fentes latrales sur plan stable tout dabord, puis sur
mousse et enfin sur un Bosu. Ceci va permettre une amlioration du profil
proprioceptif du genou

Linitiation la course dans laxe est ralise sur un tapis de course lors de la sance suivant
le test isocintique, cest dire entre J90 et J100. La vitesse de course est augmente
progressivement durant les cinq premires minutes de 0 8km/h.. Lors de cette premire

16

sance, le positionnement des diffrentes articulations lors de la course est particulirement


observ. Il faut vrifier si la translation du poids du corps se fait bien au niveau du bassin lors
de lappui, si le genou ne part pas en valgus ou en varus lors de la phase de propulsion et si
la cheville lors de lappui est plutt en pronation ou en supination.
Chez la patiente, la translation du poids est ralise, la cheville se positionne plutt en
supination mais lappui est moins bien maitris, la patiente namortit pas autant quavec le
pied sain. Lapprhension et linactivit de la patiente sont la cause de ce mauvais
amortissement puisqu la fin des 5 minutes, lappui sest normalis par rapport au ct
oppos. La progression se fait en augmentant le temps de course pour atteindre 30 min
J120. J120, la course en extrieur est autorise condition quil nexiste pas de
changement de direction brutal, ni de dnivels.
Afin damliorer les capacits musculaires de la cuisse gauche, le renforcement musculaire
du quadriceps en chaine cintique ferme est continue: 10 rptitions 80% de la
rsistance maximale.
Lors de la phase de rhabilitation, il y a une individualisation de la rducation en fonction
du sport pratiqu par la patiente, ici le basketball Ceci permet dorienter les exercices vers
des mouvements rencontrs dans la pratique de ce sport.
Les exercices de type demi tour dbutent. La patiente doit trottiner 2-3 mtres puis
contourner le plot pour revenir au point de dpart. La surveillance par le kinsithrapeute
est obligatoire car le changement de direction est un mouvement fort risque de blessures.
Ensuite, des plots sont ajouts afin de crer un slalom pour varier les appuis et donc
amliorer les stratgies de pas lors des changements de direction. Le but de ces exercices est
damliorer la gestuelle sportive afin de diminuer le temps de contact au sol. Ce dernier
tant un facteur de blessure.
Lintroduction du travail pliomtrique, J120, se fait par des sauts bipodaux en proscrivant
lextension complte des genoux. Cet exercice est ralis sur un tapis en demandant six
sauts rptitifs. La progression se fait par une augmentation de la hauteur et de la longueur
des sauts. Enfin, cet exercice est ralis en coordination avec le lancer du ballon de
basketball afin de se rapprocher du sport pratiqu.
5.3.3 Phase de reprise sportive aprs J180
5.3.3.1 Evaluation isocintique
A la fin du 6me mois, un second test isocintique est ralis. Celui-ci permet de voir
lvolution de la force musculaire de la patiente entre le 4me mois et le 6me mois.
Le test isocintique de la patiente a objectiv un dficit quadricipital de 27 % vitesse lente
et 24% vitesse rapide, un dficit des ischio-jambiers en concentrique de 11%, un dficit des
ischio-jambiers en excentrique de 16% ainsi quun ratio quadriceps-ischio-jambiers de 1,52.

17

Afin de valider la reprise sportive, la patiente doit obtenir (12) :


-
-
-
-

un dficit quadricipital en concentrique infrieur 15% toutes les vitesses


un dficit des ischio-jambiers en concentrique infrieur 15% toutes les vitesses
un dficit des ischio-jambiers en excentrique infrieur 15% toutes les vitesses
un ratio ischiojambiers 30 (excentrique)/quadriceps 240 (concentrique) proche de 2

La patiente ne remplit pas les critres prcdents. Donc elle ne peut pas reprendre le sport.
5.3.3.2 Le single hop-test
Le test permet dvaluer la stabilit fonctionnelle du genou en dynamique. Ce test est ralis
en unipodal 6 mois. Cela consiste en un saut dune longueur maximale ralis dabord du
ct sain pour avoir la valeur de rfrence, puis du ct opr. Le patient ralise trois sauts,
seul le meilleur est pris en compte.







Afin dvaluer le dficit de la jambe opre par rapport la jambe saine, le hop test utilise
un index: le limb symmetry index (LSI). Le LSI est le rapport de la distance du saut de la
jambe opre multipli par cent sur la distance du saut de la jambe saine. Si le LSI est
infrieur 100 % alors il existe un dficit. (23)
LSI (en %) =

!"#$%&'( !"#$% !"!!


!"!"#$%& !"#$% !"#$%

100

La mesure de ce test doit tre suprieure 85% de la distance ralise par la jambe saine
afin de permettre une reprise sportive. (12)
La patiente a ralis un saut dune longueur de 119cm avec la jambe saine. Et de 95cm avec
la jambe opre. Le LSI est de 80%
5.3.3.3 Le score IKDC
Comme lors du bilan J+60, le score IKDC de la patiente est calcul. La patiente obtient un
rsultat de 84,3 (score initial : 48,6). Les amliorations sont retrouves dans les activits de
la vie quotidienne : la patiente est capable de descendre les escaliers, de saccroupir. La
course dans laxe est possible, la rception monopodale aussi.
5.3.3.4 Le score Codification Fonctionnelle de la Reprise des Activits Sportives (COFRAS)
(Annexe 3)
Ce score permet dvaluer les diffrentes fonctions du genou au moment de la reprise
sportive afin de guider le masseur-kinsithrapeute dans la prise en charge du sportif (24).
Il permet de faire un bilan fonctionnel et ventuellement daccentuer la rducation sur les
dficits lors de la phase terminale.
La Haute Autorit de Sant le recommande mais sa validation na pas t prouve donc les
rsultats sont considrer avec prudence.

18

Le score COFRAS est divis en 8 items et permet dvaluer : la course, la rception


monopodale, les impulsions monopodales, la stabilisation latrale, les stabilisations
rotatoires latrales et mdiales, les escaliers et la flexion monopodale.
Lensemble des items est valu sur 4 points sauf les stabilisations rotatoires latrales et
mdiales sur 3 point. Le score total est sur 30 point.
La patiente a obtenu 21 points. Les items dficitaires sont la descente des escaliers deux par
deux, la flexion monopodale rpte, la rception monopodale depuis 2 marches descalier
et les acclrations maximales sur 2 secondes.
Lutilisation de ce score a pour intrt d'identifier les items moteurs dficients afin de les
travailler spcifiquement si possible et de faire progresser ainsi le score gnral.
Lensemble de cette valuation du 6me mois va permettre dobjectiver la reprise progressive
du basketball. Ces diffrents tests vont permettre dvaluer lensemble des fonctions du
genou tant au niveau musculaire quau niveau articulaire et dvaluer le genou dans
diffrentes situations.
En conclusion de lvaluation du 6me mois, la patiente ne peut pas commencer la reprise de
lentrainement au basketball puisquelle ne remplit pas les critres. Elle a un dficit
important du quadriceps gauche, un LSI faible. La poursuite de la rducation se fait avec
comme objectifs : le renforcement musculaire du quadriceps plus principalement, et un
meilleur contrle neuromusculaire.
6

Discussion

6.1

Analyse des rsultats


6 mois, les diffrences significatives entre les deux membres se situent au niveau de
la fonction musculaire et fonctionnelle.
Les autres fonctions (articulaire, sensitive, cutane, trophique et vasculaire) sont
sensiblement identiques au ct sain. La patiente a amlior sa flexion de 30. Elle obtient le
talon-fesse facilement.
Le dficit musculaire des ischiojambiers du ct gauche est de 16% par rapport au ct sain.
Il est major en course interne. Ceci peut sexpliquer par un manque de renforcement
musculaire en course interne des ischio-jambiers. Le renforcement a t ralis par le biais
de la machine isocintique et sur la chaise quadriceps donc dans un secteur infrieur 90
de flexion.









Un autre phnomne peut expliquer ce dficit, selon Papandrea et al. (4), ce dficit
sexplique par une modification anatomique. La rgnrescence des tendons prlevs sous
forme de tissu fibreux se fait environ 4 cm au dessus de la patte doie ce qui diminue le
bras de levier des flchisseurs et donc pourrait diminuer la force musculaire des ischio-

19

jambiers. Cest pourquoi, il est rgulirement retrouv une persistance du dficit de force
musculaire des ischio-jambiers en course interne jusqu 2 ans aprs lopration par DIDT
(25) .
Dautre part, le dficit musculaire au niveau du quadriceps est de 27 % vitesse lente
(valuation de la force) et de 24 % vitesse rapide (valuation de la puissance). Le
renforcement musculaire a t bien men puisquon retrouve dans les tudes, un dficit
denviron 30 % 6 mois dune ligamentoplastie de type DIDT. (26)
Le score COFRAS permet de dceler certains dficits chez cette patiente. On peut remarquer
que les exercices entrainant des contractions excentrique du quadriceps sont mal raliss : la
descente des escaliers, la flexion monopodale, la rception monopodale. Ceci est en
adquation avec un dficit musculaire du quadriceps qui est remarqu lors du test
isocintique.
Le score IKDC sest amlior. Les capacits fonctionnelles de la patiente se sont amliores :
laccroupissement est possible grce au gain en flexion. La patiente est capable de raliser
des activits beaucoup plus soutenues quauparavant comme la course pied sans
provoquer de douleur ni dpanchement articulaire. Les activits de la vie quotidienne sont
devenues possibles par la patiente car elle a obtenu un gain musculaire, articulaire et
proprioceptif. Lvaluation subjective de la patiente rvle une confiance de la patiente en
son genou. Elle value son genou 7 sur 10 sur la fonction actuelle de son genou. La
patiente a des attentes importantes car elle souhaite reprendre le basketball un niveau
lev.
Au single hop test, la patiente a obtenu un rsultat de 80 % comparativement au ct sain.
Comme lont montr Wilk et al. (27) et Savalli et al. (28) dans leurs tudes, le dficit du
single hop test est en corrlation avec un dficit de la force musculaire du quadriceps en
concentrique une vitesse comprise entre 180/s et 300/s.
Lensemble des rsultats ci-dessus montre un dficit du quadriceps de 27 %, un dficit des
ischio-jambiers 16 %, un single hop test 80 %. Compte-tenu du dficit des ischio-jambiers,
la reprise sportive (15% de dficit maximum) pourrait tre envisage (12). Or le dficit du
quadriceps est significativement suprieur aux 15 % requis pour reprendre le sport. Le
retour sportif est aussi conditionn par un LSI du single hop test 85%. Or cette patiente
atteint seulement 80%. Tout ceci est en faveur dune non reprise sportive 6 mois, il faut
que la patiente continue se renforcer musculairement, et fonctionnellement afin quelle
soit capable de rpondre aux critres de reprise sportive. De nouveaux tests seront raliss
sept mois afin dvaluer, une potentielle amlioration des capacits de la patiente.
6.2 Analyse de la littrature
Aprs une ligamentoplastie du crois antrieur, il est ncessaire de raliser des tests afin
dobjectiver dans un premier temps, la reprise de course puis dans un second temps, la
reprise sportive. Ces valuations portent sur les capacits musculaires et fonctionnelles du

20

genou dans diffrentes circonstances. La russite des valuations par la patiente est le
garant dun possible retour lactivit sportive. Ceci permet dviter dventuelles rcidives,
12,7 % chez les patients oprs par DIDT. (29)
Daprs la littrature, la reprise de course dans laxe doit tre effectue 4 mois,
cette dernire est objective par certains critres : lexamen clinique, un test de laxit
ligamentaire, un test isocintique et un questionnaire regroupant laspect fonctionnel et le
ressenti du patient.
Lexamen clinique permet dvaluer les amplitudes, la trophicit musculaire, la laxit
ligamentaire par le Lachman test, et lpanchement articulaire. Or cet examen dpend de
lexprience du praticien et reste subjectif par rapport lexaminateur.
La force musculaire du quadriceps et des ischiojambiers est mesure trs
prcisment par le test isocintique.
Des variations existent quant aux modes de contraction lors de lvaluation des diffrents
muscles (excentrique, concentrique). Auparavant, le test valuait le quadriceps et les
ischiojambiers en concentrique. Aujourdhui, la tendance est valuer les ischiojambiers en
excentrique afin de se rapprocher au plus proche de leur fonctionnement rgulier, cest
dire freinateur du segment jambier ou aussi extenseur de genou en chaine cintique ferme
(22). On appelle ce ratio : le ratio mixte, puisque les ischiojambiers sont valus en
excentrique et le quadriceps en concentrique. Le ratio mixte apparat plus discriminant que
les ratios concentriques classiques dans la dtection du dsquilibre
agonistes/antagonistes (22).
De plus, il existe des diffrences concernant linstallation. Certains auteurs prconisent une
rsistance proximale au niveau de la tubrosit tibiale antrieure afin dviter une
translation antrieure qui serait dltre pour le transplant lors de la contraction du
quadriceps (22). Les auteurs sont tous daccord sur la ncessit dun chauffement entre 5-
10 minutes sur vlo ou tapis de course. Concernant la vitesse lors des tests, 3 vitesses
ressortent des tudes (25) (30) (31) : une vitesse lente de 60/s, une vitesse intermdiaire de
180/s et une vitesse rapide de 240/s. Une valuation de la force musculaire se fait vitesse
lente (60 /s) alors qu vitesse rapide (240/s), lvaluation porte sur la puissance
musculaire. Dans ces diffrentes tudes, les rptitions varient de 3 5 rptitions. De plus,
selon Parisaux et al. (25) un test vitesse lente, permet de mettre en vidence le dficit des
ischiojambiers quelque soit le mode de contraction.
Le test isocintique prsente de nombreux inconvnients: le cot onreux de lappareil, les
prcautions prendre par rapport au transplant lors du test en chaine cintique ouverte, le
fait que le test ne soit pas fonctionnel. De plus, une familiarisation avec le matriel permet
de meilleurs rsultats lors du test. Il est judicieux de raliser un renforcement avec lappareil
ou bien un pr test avant de raliser le test isocintique.

21

Afin dvaluer les fonctions du genou, plusieurs questionnaires existent mais ils ont des
sensibilits diffrentes en fonction du dlai post-opratoire. Le score de Lysholm et Tegner
est le plus utilis (84% des essais cliniques) et le plus sensible entre 3 et 6 mois (11). Il est
valid, reproductible et le plus utilis dans la pratique de tous les jours. Sa sensibilit aux
variations est faible au cours du temps. (32) Malgr cela, cet auto-questionnaire permet une
valuation facilite et totalement subjective. Le score est port sur 100, un score compris
entre 65 et 83 est considr comme correct, un score suprieur 84 est considr comme
bon, suprieur 90 excellent. Il existe 8 sections portant sur : la boiterie, appui, douleur,
instabilit, verrouillage, panchement, monte descalier, accroupissement. Le test est plus
prcis avant 6 mois puisque 50 % du rsultat concerne linstabilit et la douleur. Le fait que
le test soit totalement subjectif est intressant puisquil prend en compte seulement le
patient. Or cela peut tre aussi un inconvnient en fonction du profil psychologique du
patient (le sportif et son envie du retour terrain). Il est donc prfrable dans lvaluation
finale, quil soit complt avec des tests objectifs (test isocintique, examen clinique).
Litem douleur est aussi repris dans le score Arpge. Ce score est reprsent que dans 4 %
des essais cliniques. Sa validit, sa reproductibilit et sa sensibilit nont pas t values.
Cette chelle renseigne trois critres : stabilit, douleur et rsistance la fatigue. La prise en
compte du niveau sportif antrieur au traumatisme est intressante dans ce score.
A 6 mois, pour la reprise sportive, de nombreux tests permettent dvaluer les
capacits dun patient opr dune ligamentoplastie. La progression du patient tant au
niveau musculaire que proprioceptif permet de raliser plus de test et ainsi dvaluer plus de
caractristiques.
La revue de littrature de Barber-Westin et al. (33) concernant la reprise du sport aprs
ligamentoplastie montre que les masseurs-kinsithrapeutes utilisent seulement trois
critres afin dobjectiver la reprise sportive : lvaluation clinique du genou (Lachman, la
trophicit musculaire, prsence ddme et les amplitudes articulaires), le single leg hop
test et le test isocintique. Seulement une tude (sur 21) permet de runir les 3 critres.
Cette revue de littrature montre que toutes les fonctions du genou ne sont pas values
pourtant il est ncessaire dvaluer chaque fonction par un test avant le retour au sport et
viter ainsi des retours trop prcoces synonymes de rcidives.

La force musculaire est toujours value par le test isocintique. Il possde les
mmes caractristiques que celui ralis 4 mois. La rsistance au niveau du tibia lors de
lvaluation du quadriceps en concentrique est fixe 15 cm des malloles tibiales. Les
auteurs estiment que la translation tibiale 6 mois nest pas dltre sur le transplant. Tous
les auteurs sont unanimes concernant les rsultats obtenir afin de reprendre le sport
(entrainement). Le quadriceps et les ischiojambiers du ct opr doivent obtenir 85 % de la
force musculaire controlatrale. (33)

22

La force musculaire du quadriceps peut aussi tre valuer dans le hop test par le single leg
hop test . Mme si lobjectif principal de ce test nest pas lvaluation de la force du
quadriceps ; en effet une comparaison entre des quadriceps dits forts et faibles de
personnes oprs et des personnes non opres a t ralise. Les quadriceps dits forts
ont des rsultats quivalents au hop test de personnes non opres. (34). Wilk et al (27) ont
montr une corrlation entre le pic de force du quadriceps en concentrique 180/s et le
single hop test , hop for distance et le cross-over hop .
Le contrle neuromusculaire par le biais de sauts est valu par le Hop Test (35). Ce test
regroupe 4 preuves :
-
-
-
-

le single hop test correspond au saut monopodal prcdemment dcrit.


Le triple hop for distance consiste sauter 3 pas le plus loin possible (35)
Le cross-over hop for distance consiste en une succession de 3 appuis situ
15cm de part et dautre dune ligne mdiane. Le but tant daller le plus loin (35)
Le timed hop consiste parcourir 6 mtres en unipodal le plus rapidement
possible (35).

Ce test permet dvaluer le genou lors de sollicitations importantes. Il permet dvaluer la


rception du saut couple la performance du saut. Certains auteurs commence raliser le
test partir du 4me mois (35). Cependant, Allaire (21) prconise de ne pas le raliser avant
6 mois sous peine dune potentielle longation du no-ligament.
Reid et al. (35) ont dmontr la fiabilit et la validit du hop test comme une valuation de
la rhabilitation du genou aprs une ligamentoplastie du crois antrieur. La combinaison
des quatre preuves du hop test permet de prendre en compte la stabilit dynamique du
genou dans son ensemble. La facilit de ralisation de ce test en fait un test incontournable
au cabinet. Linconvnient est que la qualit du saut nest pas pris en compte dans le
rsultat.
Le saut pliomtrique est valu par le tuck jump (36) (Annexe 4). Le patient carte
ses pieds la largeur de ses paules. Ensuite, il doit sauter le plus haut possible en avant en
essayant de monter ses genoux le plus haut possible sans laide des bras. Le patient ralise
une succession de sauts pendant dix secondes. Le masseur-kinsithrapeute motive le
patient se rceptionner en douceur. Si lathlte ressent des douleurs, ou sil ne contrle
pas la rception, ou sil ne contrle pas la force datterrissage, le test est arrt. Le masseur-
kinsithrapeute peut prendre des photos ou une vido lors de ce test afin danalyser
chaque tape. La phase datterrissage est importante et doit tre contrle. Son rsultat
dpend entirement de lobservation du masseur-kinsithrapeute. Le clinicien observe les
critres comme la prsence dun valgus la rception qui est un lment prdictif de
rcidives du traumatisme (37). Cette valuation porte sur 3 critres :
-

le genou et le mouvement des cuisses (prsence dun valgus, cuisse non parallle en
haut du saut, ingalit des cuisses latterrissage),

23

-
-

la position des pieds latterrissage (pieds non parallles, pieds trop serrs, ou pieds
avec un temps de retard)
la technique pliomtrique (temps de repos entre les sauts, qualit qui diminue au fil
du temps).

Cette valuation permet didentifier les dsquilibres neuromusculaires au cours dun effort
pliomtrique. Cela permet de vrifier si ltat neuromusculaire du genou est apte la reprise
sportive. Un programme spcifique permettra daugmenter les capacits du patient si le test
montre un dficit.
Le geste du pivot est trs rarement valu. Seul un item dans le Cincinnati Knee
Ligament Rating Scale et le carioca test (38) (Annexe 4) prennent en compte ce mouvement.
Ce test consiste valuer le patient lors dun aller retour de 12 mtres. Le patient ralise
des pas croiss le long dune ligne tout en se dplaant latralement. Cette valuation
permet de reproduire les mouvements de pivots retrouvs dans certains sports. Lanalyse du
carioca test se fait sur les mouvements compensatoires (lvation du bassin, flexion
importante du genou, translation du poids), lapprhension du patient raliser cet exercice,
la coordination du mouvement, et la douleur (38). Ce test, qui ncessite encore des tudes
afin de prouver sa validit, semble fiable selon Jang et al. (38) Ce test est prconis pour
valuer sa raction lors dune situation dangereuse (lappui en pivot). Cependant, ceci
ncessite des prcautions et de la vigilance lors de la ralisation afin de ne pas reproduire le
mcanisme lsionnel. Il est donc prfrable de raliser ce test entre 6 et 8 mois post-
opratoires.
Les acclrations, dclrations et les changements de direction sont valus par le
modified agility T-test (MAT) (39). Ce test consiste raliser un parcours en un minimum
de temps. Le parcours est ralis dans un sens puis dans lautre. Ceci permet de travailler les
changements de direction et donc changement dappui dans plusieurs directions. Les deux
tests sont chronomtrs, les temps doivent tre similaires. Si un des deux est plus faible,
cela montre une asymtrie des appuis et donc peut tre un risque de rcidives.
Enfin, un score permet dvaluer 3 fonctions : le symptme, les activits de la vie
quotidienne (marcher, courir, escaliers, accroupissement, pivots, sauts) et le sport (type de
sport et sa frquence). Ce score est retrouv rgulirement dans la littrature, cest le
Cincinnati Knee-rating system . Ce dernier est valid, reproductible et prsente une
bonne corrlation aux activits physiques. Le total du score est not sur 100. Sa sensibilit
au changement est bonne et surtout entre 6 et 12 mois post-opratoires. (11) Or lutilisation
dexamens complmentaires (radiologie, arthromtre) est ncessaire afin de complter ce
score, ce qui le rend difficile dutilisation. Cest le seul score tre aussi prcis aprs la
reprise sportive. Lvolution est encore notable aprs la reprise sportive puisque lactivit du
patient et la frquence de ses activits vont permettre de faire voluer le score total.

24

Ces tests permettent de mettre en avant des dficits dans certaines situations. Ces dficits
peuvent entrainer des rcidives du traumatisme. Un quilibre entre ces tests est primordial
afin dvaluer la stabilit statique, dynamique, la force musculaire, les situations les plus
traumatisantes. Les tests dcrits ci-dessus paraissent tre reprsentatifs de lensemble des
situations dont le patient peut tre confrontes dans ses activits de la vie quotidienne et
dans la pratique dun sport pivot-contact.
Dans le cas de la ligamentoplastie du crois antrieur, les rcidives sont rgulires, elles sont
de lordre de 12,7 % pour une ligamentoplastie de type DIDT selon Laboute et al. (29). Selon
Myer et al. (39), une succession de tests est ncessaire avant la reprise sportive afin de
dtecter des diffrences entre les deux membres infrieurs. Il a t prouv que les rcidives
du ligament crois antro-externe sont plus frquentes chez les patients (44 % de rcidives)
ayant des diffrences significatives lors de lvaluation prcdant la reprise sportive. (39)
6.3 Critique des valuations
Lvaluation isocintique permet de quantifier de manire trs prcise des forces
musculaires. La prsence dun arc douloureux ou dun manque de recrutement musculaire
sur un secteur angulaire est aisment analysable grce aux aspects des courbes. Cependant,
aucune valeur normative des forces des muscles ischio-jambiers et du quadriceps nexiste.
Ce test est seulement un moyen pour objectiver un dsquilibre des muscles agonistes et
antagonistes. Il ne constitue pas un test fonctionnel pour autoriser ou refuser la reprise du
sport.
Les valuations isocintiques des diffrents muscles se font dans des modes de contractions
les plus utiliss au quotidien : les ischio-jambiers en excentrique et le quadriceps en
concentrique. Les tudes rcentes concernant les tests isocintiques utilisent le rapport
quadriceps en concentrique/ ischiojambiers en excentrique. Ce ratio permet dvaluer
lquilibre de ces deux groupes musculaires dans leur composantes fonctionnelles . Des
ischio-jambiers faibles et des quadriceps forts, cest dire un rapport quadriceps
concentrique sur ischio-jambiers excentrique infrieur 1,5 est un facteur prdictif dun
traumatisme au niveau du ligament crois antro-externe. Il est aussi important dvaluer
lendurance musculaire par un test de fatigue, pour prendre en compte lvaluation des
fibres musculaires de type IIa du quadriceps. (40) Ceci permet dexplorer de faon indirecte
la typologie musculaire . Cette valuation peut se faire par 20 rptitions une vitesse
rapide de 240/s. (40)
Rarement, sauf pour les footballeurs lors dun shoot, le membre infrieur travaille en chaine
cintique ouverte. Ainsi les rsultats des dficits musculaires eux seuls, ne peuvent pas
objectiver une reprise sportive. Il faut pour cela complter lvaluation par des test plus
fonctionnels comme le hop test qui associe le single hop test , le triple hop for
distance , le cross-over hop for distance et le timed hop .

25

LIKDC a t ralis J60 et J180, il a t dmontr que sa sensibilit tait la plus forte
entre 3 et 6 mois. Il aurait t judicieux dutiliser un autre score pour le dbut du 3me mois.
(11) (13) (23)
Lors de lvaluation du 6me mois. Le single hop test seul ne permet pas de dtecter des
limitations de performances (41). Il est plus judicieux dutiliser le hop test complet, dcrit
dans larticle de Noyes et al. (42), qui comprend quatre preuves. Ce protocole dvaluation
est un test fiable et valid (35).
7 Conclusion
Les diffrentes phases de la rducation de la patiente opre dune ligamentoplastie de
type DIDT se sont bien droules. Les moyens mis disposition lors de la rducation ont
permis de raliser des tests complmentaires (test de laxit ligamentaire, test
isocintique ,). Ceci permet un suivi optimal du patient. De plus, des tests sont plus
spcifiques et sensibles en fonction du dlai post-opratoire.
Il ressort de lanalyse de la littrature qu 4 mois, lexamen clinique complet permet
dvaluer les amplitudes, la trophicit musculaire, et lpanchement articulaire. La laxit
ligamentaire est value par le GnRB. La force musculaire est value par le test
isocintique. Enfin, le score de Lysholm et Tegner prend en compte diffrentes fonctions du
genou. De plus, cest le score le plus sensible cette date.
6 mois, plusieurs fonctions sont values : la force musculaire par le test isocintique, le
contrle neuromusculaire dans le hop test , le geste du pivot par le carioca test , le
saut pliomtrique par le tuck jump , les changements de directions par le modified
agility T-test . Enfin, le score le plus sensible aprs 6 mois est le Cincinnati Knee Ligament
Rating Scale, il prend en compte plusieurs fonctions du genou.
Lobjectif de dpart de la patiente tait de reprendre ses activits sportives prcdentes et
ses tudes dans le domaine sportif. Aujourdhui, la patiente a repris ses tudes (BJEPS) mais
sa reprise sportive na pas commenc puisque ses rsultats (dficit musculaire du quadriceps
et le single hop test) ne remplissent pas les conditions de reprise sportive. De plus, il nest
pas judicieux de reprendre trop tt le basketball puisque celui-ci est un sport de pivot-
contact et quil est fort risque de rcidive.
Il serait utile de raliser un ensemble de tests en dbut de saison afin de dtecter des
dficits ou bien des compensations. Il serait intressant de crer des protocoles pour la
prvention des lsions ligamentaires.
Il existe un grand nombre de rcidives aprs le retour sportif. Quelles sont les facteurs
favorisant les rcidives ? Ces facteurs sont-ils majoritairement intrinsques (balance
musculaire, morphotype) ou extrinsques (choc)?

26


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Annexe 1
de Naissance
Date
12/08/1982

milie JOUANNEAU
Poids

78

Taille

165

BMI

Ct dominant

29

DROITE

Date d'accident

30/04/2013


ROM

TEST:GENOU - ISOCINTIQUE

Nomb.exercice

Date/Temps
Type
Srie

"
Ct
Vitesse
Ext/Flex
# Rep. Set/Exec.
Angle de mouvement limit Set Ext/Flx
de mouvement maximal Ext/Flx
Angle
Moyenne Couple Maximal [Nm] Ext/Flx
Couple Maximal[Nm] Ext/Flx

Couple Maximal[Nm] Ext/Flx / Poids
Angle @CM Ext/Flx
Max
Puissance Ext/Flx
Angle @Max Puissance Ext/Flx
Tot. Travail Ext/Flx
de rsistance % Ext/Flx
Index
Rapport Flex/Ext %:

Date de Naissance

12/08/1982

Poids

78

8
2
03/01/2014 - 9.41
03/01/2014 - 9.35
CONCENTRIC
CONCENTRIC
TEST CNC-CNC G TEST CNC-CNC D
-2
-2
GAUCHE
DROITE
60/60
60/60
3/3
3/3
*/*
*/*
4/93
-1/92
87/61
115/63
91/68
124/68
1,17/0,87
1,59/0,87
57/49
55/24
96/70
137/68
60/39
60/28
212/128
322/156
*/*
*/*
74 milie JOUANNEAU
54
Taille

165

BMI

Diff. %
-4%

GAUCHE DROITE

-500/1
-24/-3
-27/0
-26/0
-30/3
-34/-18
37
Ct dominant

29

DROITE

Date d'accident

30/04/2013


ROM

TEST:GENOU - ISOCINTIQUE

Nomb.exercice

Date/Temps
Type
Srie

"
Ct
Vitesse
Ext/Flex
# Rep. Set/Exec.
Angle de mouvement limit Set Ext/Flx
de mouvement maximal Ext/Flx
Angle
Moyenne Couple Maximal [Nm] Ext/Flx
Couple
Maximal[Nm] Ext/Flx
Couple Maximal[Nm] Ext/Flx / Poids
Angle @CM Ext/Flx
Puissance Ext/Flx
Max
Angle @Max Puissance Ext/Flx
Tot. Travail Ext/Flx

Index de rsistance % Ext/Flx
Rapport Flex/Ext %:

9
03/01/2014 - 9.42
CONCENTRIC
TEST CNC-CNC G
-3
GAUCHE
240/240
5/5
*/*
-3/99
47/31
53/36
0,68/0,46
35/58
184/138
44/58
243/125
*/*
67

3
03/01/2014 - 9.36
CONCENTRIC
TEST CNC-CNC D
-3
DROITE
240/240
5/5
*/*
-13/96
56/22
70/27
0,90/0,35
36/51
271/94
36/51
323/69
*/*
38

Diff. %
-6%

GAUCHE DROITE

-77/3
-16/41
-24/33
-24/31
-32/47
-25/81
76


Annexe 2

Date de Naissance

12/08/1982

milie JOUANNEAU
Poids

78

Taille

BMI

165

29

Ct dominant

DROITE

Date d'accident

30/04/2013


ROM

TEST:GENOU - ISOCINTIQUE

Nomb.exercice
Date/Temps

Type
Srie
"
Ct
Vitesse Ext/Flex

# Rep. Set/Exec.
Angle de mouvement limit Set Ext/Flx
Angle
de mouvement maximal Ext/Flx
Moyenne Couple Maximal [Nm] Ext/Flx
Couple Maximal[Nm] Ext/Flx
Maximal[Nm] Ext/Flx / Poids
Couple
Angle @CM Ext/Flx
Max Puissance Ext/Flx
@Max Puissance Ext/Flx
Angle
Tot. Travail Ext/Flx
Index
de rsistance % Ext/Flx
Rapport Flex/Ext %:

15
03/01/2014 - 9.49
M.Flx(EXC/CNC)
TEST IJ EXC G 1
GAUCHE
30/30
5/5
*/*
0/87
75/35
81/41
1,04/0,53
38/1
41/55
36/1
269/12
*/*
50

10
03/01/2014 - 9.44
M.Flx(EXC/CNC)
TEST IJ EXC D 1
DROITE
30/30
5/5
*/*
0/90
91/62
97/75
1,24/0,96
31/0
51/118
28/3
339/54
*/*
77

Diff. %
-3%

GAUCHE DROITE

*/-3
-18/-44
-16/-45
-16/-45
-20/-53
-21/-78
-35



Date de Naissance
12/08/1982

milie JOUANNEAU
Poids

78

Taille

165

BMI

29

Ct dominant

DROITE

Date d'accident

30/04/2013


ROM

TEST:GENOU
- ISOCINTIQUE

Nomb.exercice

Date/Temps
Type

Srie
"
Ct

Vitesse Ext/Flex
# Rep. Set/Exec.
de mouvement limit Set Ext/Flx
Angle
Angle de mouvement maximal Ext/Flx
Moyenne Couple Maximal [Nm] Ext/Flx

Couple Maximal[Nm] Ext/Flx
Couple Maximal[Nm] Ext/Flx / Poids
@CM Ext/Flx
Angle
Max Puissance Ext/Flx
Angle @Max Puissance Ext/Flx

Tot. Travail Ext/Flx
Index de rsistance % Ext/Flx
Rapport
Flex/Ext %:

14
03/01/2014 - 9.48
M.Flx(EXC/CNC)
TEST IJ EXC G 2
GAUCHE
120/120
5/5
*/*
-1/83
83/36
93/45
1,19/0,58
30/82
191/94
25/3
439/49
*/*
48

11
03/01/2014 - 9.46
M.Flx(EXC/CNC)
TEST IJ EXC D 2
DROITE
120/120
5/5
*/*
-1/86
90/40
98/49
1,26/0,63
32/86
200/125
23/9
488/76
*/*
50

Diff. %
-3%

GAUCHE DROITE

0/-3
-8/-10
-5/-8
-6/-8
-5/-25
-10/-36
-4

Annexe 3

Annexe 4
Tuck Jump
















Carioca Test