PQRST 42

2013
2014

PQRST 42
Enonc
Interne au SMUR, vous intervenez au domicile de Monsieur W.N., 49 ans, sur lappel de sa
femme qui la retrouv, en rentrant de son travail, couch sur le sol de sa cuisine, inconscient.
A votre arrive, Monsieur W.N. est toujours inconscient. La temprature est 35,4C ; la
pression artrielle est 137/86 mmHg ; la frquence cardiaque est rgulire, 107 bpm ; la
frquence respiratoire est 10/min, la Sp02 97%. A la stimulation douloureuse, il ne rpond
pas, entrouvre les yeux et prsente un mouvement dvitement non adapt des membres. Les
pupilles sont en mydriase intermdiaire, ractives. Vous observez une raideur gnralise de
tout le corps ; les rflexes osto-tendineux sont vifs, les rflexes cutans plantaires en
extension. Lauscultation cardio-pulmonaire est normale. Lexamen de labdomen retrouve une
voussure sus-pubienne et une diminution des bruits hydro-ariques. Il nexiste aucun signe
vident de traumatisme.
Linterrogatoire de Madame N. est difficile compte-tenu de son tat danxit. A ses dires,
son mari ne boit pas dalcool, ne fume pas et ne consomme pas de drogue. Elle ajoute qu il
a pu faire une btise car il allait trs mal ces derniers temps . Mr W.N. navait pas
dantcdents mdicaux particuliers mais, selon sa femme, il prenait beaucoup de cachets
pour dormir, pour langoisse et pour la dprime .
En examinant rapidement les lieux, vous retrouvez sur sa table de chevet et dans son armoire
Pharmacie, des boites de zolpidem (Stilnox), bromazpam (Lexomil), clomipramine
(Anafranil) et de paractamol, dont certaines sont vides.
Question N1
Calculez le score de Glasgow.
Question N2
Quels sont les 3 gestes durgence (diagnostiques ou thrapeutiques) raliser immdiatement ?
Question N3
Quels sont les autres lments de la prise en charge diagnostique et thrapeutique immdiate ?
Vers quel type dtablissement acheminez-vous Mr W.N. ?
Question N4
Mr W.N. est hospitalis pour la suite de la prise en charge, avec un tat hmodynamique
stable et un examen neurologique inchang, sans signe de localisation.
Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ? Justifiez. Quelles en sont les complications potentielles ?
Question N5
Quel bilan demandez-vous en urgence ? Que recherchez-vous ?
Question N6
LECG suivant vous est fourni pour analyse (Iconographie 1). Quen concluez-vous ?
Question N7
Quelle est votre attitude thrapeutique ?

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Question N8
Vous reprenez linterrogatoire de Mme N., selon elle Mr W.N. navait pas dantcdents
psychiatriques particuliers : tout a commenc depuis le dcs de sa mre il y a un an , il
se reprochait de navoir pas assez pris soin delle, de ne pas avoir t prs delle au moment
de sa mort . Il y pensait tout le temps et a lempchait de travailler, de manger, de dormir,
de vivre . Ces derniers temps il disait mme quil allait bientt la rejoindre .
Quels sont les troubles psychopathologiques prsents par ce patient ?
Question N9
Votre prise en charge est efficace et le patient, stabilis et parfaitement veill, vous remercie
de lui avoir sauv la vie. Quelle mesure faut-il prvoir avant sa sortie du service ? Pourquoi ?

Iconographie 1

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CORRECTION DU PQRST 42
Q1/
Glasgow Coma Scale = M4+V1+Y2 = 7 (Glasgow connaitre +++)
Q2/
Proxygnation au masque avant intubation orotrachale pour ventilation
mcanique = LVAS-IOT squence rapide puis VM (score de Glasgow < 8)
Scope - ECG +++
Dextro - Glycmie +++
Si plus de 3 items = 0 la Q2/
Q3/
Essayer destimer lheure de dbut de lintoxication, rcuprer boites et blisters
Pose de VVP
Rchauffer le patient : couverture de survie
Sonde naso-gastrique, charbon activ ventuellement (dlai dpass)
Sonde urinaire
Aucun antidote justifi ce stade OU Pas de flumaznil (si flumaznil : 0 la
Q3/ car risque de convulsions, dEME dans ce contexte de suspicion
dintoxication aux tricycliques)
Surveillance rapproche par scope ECG continu, TA, FC, Sp02, FR, surveillance
neurologique (convulsions)
Transfert en Ranimation (PMZ), si possible dun centre disposant dun plateau
technique pour assistance circulatoire
Q4/
(POLY)INTOXICATION MEDICAMENTEUSE VOLONTAIRE (PMZ) :
Intoxication aux antidpresseurs tricycliques OU lanafranil : toxidrome
compatible avec syndrome anticholinergique, syndrome pyramidal
Intoxication au paractamol voquer systmatiquement (prsent sur les lieux)
Intoxication aux benzodiazpines OU au bromazpam: coma calme,
hypoventilation, bromazpam sur les lieux.
Complications :
Cardiaques : TDR supraventriculaires/ventriculaires, TDC, TV, FV, ACR
Vasculaires : hypoTA, collapsus
Respiratoires : Dtresse respiratoire aigu, pneumopathie dinhalation
Neurologiques : convulsions, EME
Hpatiques : hpatite aigu, hpatite fulminante
Rnales : rhabdomyolyse, insuffisance rnale aigu
Q5/
Dosage des toxiques :
Paractamolmie analyser sur le nomogramme (PMZ)
Pas de dosage de tricycliques ni des BZD : pas dintrt ici
Alcoolmie
Garder un tube sanguin en srothque
Bilan biologique sanguin standard :
Glycmie (hypoglycmie ?)
Ionogramme-ure-cratinine (HypoK+ avec les tricycliques ; IRA ?)

4 points
1+1+1+1
9 points
3
3
3
11 points
1
1
1
NC
1
2

2
3 (PMZ)
NC
16 points
2 (PMZ)
2
1+1
2
1

1
1
1
1
1
1
15 points
2 (PMZ)
NC
NC
1
NC
1

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Gaz du sang-Lactates : acidose mtabolique ?
CPK : rhabdomyolyse aigu ?
TP, ASAT, ALAT, PAL, GGT, bilirubine totale : insuffisance hpatique ?
NFS, plaquettes ; TCA, fibrinogne
ECG : TDR SV/V ?
Radiographie thoracique : pneumopathie dinhalation ?
ECBU aprs sondage vsical, Hmocultures
Q6/
Perturbations de lECG :
Tachycardie 130/mn
QRS largi > 120 msec
QT largi
En faveur dune intoxication massive aux tricycliques avec effet stabilisateur
de membrane
Q7/
Perfusion de bicarbonate molaire en urgence (PMZ)
Si arythmie ventriculaire : CEE, lidocane
Si choc rfractaire : assistance circulatoire (ECMO)
Surveillance : ECG, TA
Q8/
EPISODE DEPRESSIF MAJEUR
Tristesse de lhumeur (aboulie, anhdonie), trouble des fonctions
instinctuelles (apptit, sommeil)
Retentissement socio-professionnel majeur
Dans un contexte de DEUIL PATHOLOGIQUE
Chronique > 6 mois, suite au dcs de sa mre
Apparition de symptmes psychiatriques chez un patient sans antcdents
Culpabilit excessive
Q9/
Entretien avec le psychiatre AVANT la sortie du service de Ranimation
Pour valuation du risque de rcidive de suicide
Hospitalisation si besoin en Psychiatrie
Rfrences programme de lENC
044. Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte : identification et prise en charge.
070. Deuil normal et pathologique
189. Conduite suicidaire chez l'adolescent et chez l'adulte.
209. Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l'adulte.
214. Principales intoxications aigus.
284. Trouble de la conduction intra-cardiaque.
309. lectrocardiogramme : indications et interprtation.
199. tat confusionnel et trouble de conscience.
230. Coma non traumatique.

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1+1
1+1
1+1
NC
2
2+1
NC
10 points
2
2
NC
1+4
10 points
5 (PMZ)
NC
1
3+1
15 points
5
1
1
5
1
1
1
10 points
5
5

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COMMENTAIRES
Pour les dossiers de ra apprenez une prise en charge standard (mise en condition, bilan,
surveillance) que vous pourrez rutiliser pour tous les dossiers. Surtout ne jamais oublier les
mots cls scope, surveillance, transfert urgent en ra (potentiels PMZ).
Les questions 1 et 2 ont t bien russies, le rchauffement du patient a souvent t mis la
question 2 mais il est moins urgent que les autres items. Certains tudiants ont oubli de
reprendre les lments quils avaient cits la Q2 dans la Q3.
Aux questions 2 et 3, il faut se mettre dans les conditions de lnonc, vous tes au
domicile du patient : vous devez raliser les premiers gestes durgence, mettre en condition le
patient, et lacheminer rapidement en ra (pas de paraclinique ici). Attention ne pas
oublier la surveillance (+++). Beaucoup dtudiants ont propos une norme liste dexamens
complmentaires (IRM crbrale ???!) ces questions alors quil sagit dune prise en charge
pr-hospitalire.
- Ladministration de N-actyl-cystine est trs rarement dbute en pr-hospitalier, elle nest
justifie que si lon pense que lintoxication est dpasse de 8h.
- Laspiration gastrique et le charbon sont rservs aux intox de moins de 1-2h. Eviter
dutiliser le flumaznil (Anexate) : pige classique dans les intox.
Pour les questions 4 et 5, il ne fallait pas passer ct du paractamol, voquer
systmatiquement dans les dossiers dintox md, surtout si il est mentionn dans lnonc !
- Beaucoup dtudiants ont oubli de citer le nom des mdicaments ou la classe, ceci est trs
important car le risque potentiel nest pas le mme pour toutes les substances.
- Noubliez pas de dcrire le toxidrome que vous observez.
- Pour les examens complmentaires loubli de la paractamolmie et de lECG valaient un
zro car la prise en charge pouvait tre compltement diffrente selon le rsultat de ces
examens. Dosage des toxiques : paractamolmie (nomogramme) + srothque suffisent,
les autres dosages ne sont pas recommands (ventuellement un screening mais ne change pas
la prise en charge).
LECG tait difficile : pour ne pas perdre de points il fallait voquer leffet stabilisateur de
membrane chez un patient qui a ingurgit beaucoup dAnafranil et ne surtout pas oublier
lantidote des tricycliques, le bicarbonate molaire (++++) puis surveiller ce patient. Il ne
sagit pas dune tachycardie ventriculaire malgr laspect trompeur sur certaines drivations
(en DII et V5 on confond les complexes QRS et les ondes T), les ondes P sont masques par
les ondes T mais on les voit en aVL. En aVF on voit bien les QRS larges et llargissement
majeur du QT.
Pour les questions 8 et 9 : on a accept les termes syndrome dpressif ou synonymes ds lors
qu'ils taient justifis.
- La survenue de symptmes psychiatriques chez un patient sans antcdents dfinit le deuil
pathologique. Beaucoup dtudiants sont passs ct du syndrome dpressif cause de la
dfinition du DSM IV de lpisode dpressif majeur.
- On peut avoir un vrai pisode dpressif majeur mme chez un patient en deuil, on hsite
parfois parler de dpression dans la phase aige du deuil car les symptmes "normaux" du

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deuil ressemblent ceux de la dpression mais ici le dcs de la mre a eu lieu 1 an avant et
les symptmes sont trs marqus avec ralentissement important, inhibition de toutes les
activits antrieures, dvalorisation et ides de mort, il s'agit donc d'un rel pisode dpressif
et non d'un deuil banal.
D'aprs le DSM IV, les symptmes suivants aident diffrencier un pisode dpressif dans
le cadre d'un deuil pathologique d'un deuil "normal" : culpabilit propos de choses autres
que les actes entrepris ou non entrepris par le survivant l'poque du dcs, ides de mort
chez le survivant ne correspondant pas au souhait d'tre mort avec la personne dcde,
sentiment morbide de dvalorisation, ralentissement psychomoteur marqu, altration
profonde et prolonge du fonctionnement, hallucinations autres que celles d'entendre la voix
ou de voir transitoirement l'image du dfunt.