Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para Educacin Universitaria

Universidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos
rea: Ciencias de la Salud: Medicina

Ncleo Calabozo-Edo. Gurico

Apendicitis
Facilitador:
Carlos Delgado

Bachilleres:
Abraham Fontaines CI: 24.661.439
Daniel Prez CI. 24.104.471
Felmari Alvarado CI: 24.968.589
Gnesis Quintero CI: 21.104.540
Greicy Tovar CI: 24.103.878
Luis Briceo CI: 26.360.148
Mara Toussent CI: 24.121.061
Olga Lpez CI: 23.654.477Bachilleres:
Toussent M Fernanda CI.
24.121.061

Patricia Sarzalejo CI:

Quintero Gnesis CI.

21.104.540
Briceo Luis CI. 26.360.148
Alvarado Felmari CI.
24.968.589
Fontaines Abraham CI.

3er Ao, Seccin 3.

Calabozo-Gurico, Octubre de 2015
INTRODUCCIN
Es la afeccin quirrgica que con ms frecuencia se presenta en las
emergencias de los hospitales. Se conoce que en la poca medieval aparece la
descripcin de una terrible enfermedad caracterizada por una tumoracin grande
conteniendo pus y que fue denominada Fosa Ilaca. Hasta antes del siglo XIX
fue aceptado que la fosa ilaca era originada por la inflamacin del ciego y no del
apndice.
El trmino apendicitis fue propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz
en su notable Inflamacin perforante del apndice vermiforme. En 1887 T. G.
Morton hizo la primera apendicectoma exitosa por ruptura del apndice y a partir
de entonces la operacin para apendicitis se hizo comn. En 1889 Charles
McBurney describi su famoso punto doloroso y razon correctamente que,
realizar una operacin exploratoria prontamente con el propsito de examinar y
extraer el apndice antes de que se perfore, era menos daino que el tratamiento
expectante.
Las caractersticas biomtricas del apndice vermiforme no son constantes
en el ser humano, as como tampoco lo es su posicin. La peritonitis constituye
uno de los ms importantes en la Ciruga General, especficamente en las salas de
Urgencia. Es uno de los problemas infecciosos ms serios a los que se enfrentan
los mdicos.
A pesar de los mltiples avances en cuanto a terapia antimicrobiana y
cuidados de sostn en las unidades de cuidados intensivos, a donde generalmente
llegan estos pacientes, seguimos teniendo morbilidad extensa y considerables
tasas de mortalidad.
Para comprender en su verdadera dimensin esta patologa debemos
entender que la cavidad peritoneal es mucho ms que un saco biolgicamente
inerte; es un rgano altamente evolucionado que se encarga de preservar la

integridad de los rganos intraabdominales. La superficie extraordinariamente

grande unida al hecho de su gran capacidad de absorcin explica la gravedad del
cuadro.
ANATOMA DEL APNDICE
El apndice es un tubo hueco y estrecho unido al ciego. Tiene tejido
linfoide en la pared y est unido al leon terminal por el mesoapendice, que
contien los vasos apendiculares. El punto de unin al ciego coincide con la tenia
libre visible que lleva a la base del apndice directamente, pero la situacin del
resto es muy variable. Puede estar:

Por detrs del ciego o de la porcin inferior del colon ascendente, o

ambos, en posicin retrocelcal o retroclica.

Suspendido por el borde de la pelvis en posicin plvica o ascendente.
Por debajo del ciego en posicin subcecal.
Por delante del leon terminal, pudiendo estar en contacto con la pared del
abdomen, en posicin preiliaca o por detrs del leon terminal en posicin
retroiliaca.
La proyeccin superficial de la base del apndice est en la unin de los

tercios medio y lateral de la lnea trazada desde la espina iliaca anterosuperior al

ombligo (punto de Mc-Burney). Los pacientes con problemas apendiculares
describen dolor cerca de esta localizacin.
Tiene la forma de un pequeo tubo cilndrico, flexuoso, implantado en la
parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ngulo iliocecal,
exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso.
Sus dimensiones varan desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es
mayor a nivel de la base del rgano, la cual a veces (en nios) se contina con la
extremidad del ciego, sin lnea de demarcacin bien precisa. Exteriormente es liso
de color gris rosado.
POSICIN.
El apndice, por estar ligado al ciego, sigue a este rgano en sus diversas
posiciones. De acuerdo a esto el apndice puede adquirir una posicin normal en

fosa ilaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la regin lumbar
derecha delante del rin o debajo del hgado (posicin alta), otras veces puede
localizarse en la cavidad pelviana (posicin baja) y muy raras veces en la fosa
ilaca izquierda (posicin ectpica).
Sin embargo, independientemente de la posicin del ciego, el apndice en
relacin al mismo ciego presenta una situacin que vara mucho segn los casos.
Sin embargo, hay un punto de este rgano que ocupa con todo una situacin poco
menos que fija, aqul en que aboca la ampolla cecal (base del apndice). Si a nivel
de ese punto trazamos una lnea horizontal y otra vertical, podemos catalogar a la
situacin del apndice en: ascendente, descendente interna o externa, anterior o
posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que adquiera segn la posicin con
respecto a estas lneas.

La posicin descendente interna es la ms frecuente: 44%.

Le sigue la posicin externa 26%.
La posicin interna ascendente 17%
Despus la retrocecal 13%.
Estas distintas situaciones y posiciones que adquiere el apndice nos

explican la variedad de zonas y puntos dolorosos que a veces dificultan el

diagnstico de apendicitis aguda.
FIJACIN:
El apndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porcin terminal
del ilen por el mesoapndice. El apndice est constituido por cuatro tnicas, una
serosa, una muscular, la submucosa y mucosa.

La tnica serosa, que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir

el meso del apndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular,
que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentrica superior y que
desciende por detrs del ngulo iliocecal, cruza la cara posterior del ilen y

se introduce en el mesoapndice.
La tnica muscular, slo dispone de dos capas de fibras musculares: las
longitudinales y las circulares.

La tnica mucosa y submucosa, es igual a la del intestino grueso,

presenta un epitelio cilndrico, un estroma reticulado, una muscular
mucosa y glndulas tubulares. Slo se diferencia por el tejido linfoide de
gran desarrollo que se ha comparado a la amgdala o a una vasta placa de
Peyer.

VASOS Y NERVIOS
La arteria apendicular es la que va a irrigar dicho rgano y est
acompaada generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas del
ciego.
Los nervios del apndice proceden, como los del ciego, del plexo solar,
por medio del plexo mesenterio superior.
APENDICITIS
Es la inflamacin del apndice, un pequeo saco que se encuentra adherido
al intestino grueso.
CAUSAS
La apendicitis es una causa muy comn de ciruga de emergencia. El
problema generalmente ocurre cuando el apndice resulta bloqueado por heces, un
cuerpo extrao o, en raras ocasiones, por un tumor.
CLASIFICACIN DE LA APENDICITIS
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de all las diversas
manifestaciones clnicas y anatomopatolgicas que suele encontrar el cirujano y
que dependern fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que
es abordado el paciente, de all que se consideren los siguientes estados:
Anatomoclnica.

Apendicitis aguda catarral. Invade principalmente la mucosa.

Apendicitis
Aguda.
Flegmonosa.

 Ulcerativa.
Gangrenosa.
Perforada.

Apendicitis Congestiva o Catarral:

Cuando ocurre la obstruccin del lumen apendicular se acumula la

secrecin mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presin

intraluminal produce una obstruccin venosa, acmulo de bacterias y reaccin del
tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va
infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscpicamente se traduce en
edema y congestin de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.
Apendicitis Flemonosa o Supurativa:
La

mucosa comienza a presentar pequeas

ulceraciones

o es

completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionndose un

exudado mucopurulanto en la luz y una infiltracin de leucocitos neutrfilos y
eosinfilos en todas las tnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente
congestiva, edematosa, de coloracin rojiza y con exudado fibrino-purulento en su
superficie (Lmina 5:1); si bien an no hay perforacin de la pared apendicular, se
produce difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.
Apendicitis Gangrenosa o Necrtica:
Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestin y rmora local
y la distensin del rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la
mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaerbica, que
llevan a una necrobiosis total. La superficie del apndice presenta reas de color
prpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el lquido
peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.
Apendicitis Perforada:
Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes, generalmente en
el borde antimesentrico y adyacente a un fecalito, el lquido peritoneal se hace

francamente purulento y de olor ftido, en este momento estamos ante la

perforacin del apndice.
Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no fuera
porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epipln
y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando
es efectivo, da lugar al plastrn apendicular, y aun cuando el apndice se perfore
y el bloqueo es adecuado, dar lugar al absceso apendicular, ste tendr una
localizacin lateral al ciego, retrocecal, subcecal o plvico y contiene una pus
espesa a tensin y ftida.
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio que
presenta epiplon corto, la perforacin del apndice producir una peritonitis
generalizada, que es la complicacin ms severa de la apendicitis.
CLINICO ETIOLOGICO

Apendicitis aguda no obstructiva.

- Sin perforacin.

- Con perforacin.
Apendicitis aguda obstructiva.
- Sin perforacin.
- Con perforacin.

Apendicitis aguda no obstructiva

En ella el proceso inflamatorio es difuso y slo afecta a la mucosa o
submucosa, es la llamada apendicitis catarral. Si damos un corte al apndice, la
mucosa aparece enrojecida, edematosa y engrosada. Hay zonas de infartos
hemorrgicos o pequeas lceras. En estas condiciones la serosa pierde su lustre y
todo el rgano aparece turgente e inflamado. El proceso puede ceder, pero el
apndice quedar torcido, distendido, con mucus, estenosado paralelamente y a
veces incluso fragmentado. Si en la fase inflamatoria aguda un fecalito comienza a
ejercer presin sobre la mucosa inflamada, el curso benigno antes descrito variar
y podr perforarse aun en ausencia de obstruccin.

Apendicitis aguda obstructiva

sta es una forma grave de apendicitis que simula una oclusin mecnica.
Al producirse la obstruccin del rgano, generalmente por un fecalito, se
desarrollan una serie de cambios en la luz que dependen fundamentalmente de la
cantidad y contenido del apndice distal a la obstruccin; si el apndice no est
infectado o la infeccin es muy ligera, comienza a distenderse en forma gradual
con mucops, hasta formar un mucocele.
Si el contenido est infectado, pero la infeccin es ligera. el apndice se
distiende con pus hasta formar un empiema. Si la infeccin es de extrema
virulencia y el apndice contiene gran cantidad de materia fecal, la gangrena y la
perforacin

ocurren

rpidamente.

PATOGENIA
Se considera que la apendicitis se presenta como resultado de obstruccin
de la luz apendicular. La obstruccin muy comnmente es causada por un fecalito,
el cual se forma por la acumulacin y el espesamiento de la materia fecal
alrededor de fibras vegetales. Los folculos linfoides aumentados de tamao a
causa de infecciones vricas (p. ej., sarampin), espesamiento del bario, parsitos
(p. ej., Ascaris, oxiuros y Taenia) o tumores (p. ej., carcinoide o carcinoma)
tambin obstruyen la luz apendicular. Los datos anatomopatolgicos comunes
incluyen ulceracin apendicular. Se desconoce la causa de la ulceracin, si bien se
ha postulado una causa vrica. La infeccin con microorganismos del gnero
Yersinia ocasiona la enfermedad, ya que se han encontrado concentraciones
elevadas de anticuerpo de fijacin de complemento hasta en 30% de los casos de
apendicitis demostrada. Las bacterias luminales se multiplican e invaden la pared
del apndice a medida que el aumento de la presin intraluminal produce
congestin venosa y posterior afeccin arterial. Por ltimo ocurren gangrena y
perforacin. Si el proceso evoluciona con lentitud, los rganos adyacentes, como
el leon terminal, el ciego o el epipln, pueden cubrir el apndice, con lo que se
desarrolla un absceso localizado, mientras que si el avance es rpido la alteracin

vascular puede provocar una perforacin con acceso libre a la cavidad peritoneal.
La posterior rotura de un absceso apendicular primario puede producir fstulas
entre el apndice y la vejiga, el intestino delgado, el sigmoide o el ciego. En
ocasiones, la apendicitis aguda es la primera manifestacin de la enfermedad de
Crohn.
Aunque es posible la infeccin crnica del apndice por tuberculosis,
amebosis o actinomicosis, un til aforismo clnico establece que la inflamacin
crnica del apndice no suele ser la causa de un dolor abdominal prolongado de
semanas o meses de duracin. Por el contrario, est claro que s existe la
apendicitis aguda recidivante, a menudo con resolucin completa de los sntomas
y de la inflamacin entre ataques. Tambin puede ocurrir apendicitis aguda
recidivante si se deja un mun apendicular largo en la apendicectoma inicial.

SNTOMAS (ETIOLOGA)
Los sntomas de la apendicitis pueden variar. Puede ser difcil
diagnosticarla en nios pequeos, ancianos y mujeres en edad frtil.
El primer sntoma a menudo es el dolor alrededor del ombligo. Este dolor
inicialmente puede ser leve al principio, pero se vuelve ms agudo y grave. Es
posible que tambin se presente inapetencia, nuseas, vmitos y fiebre baja.
El dolor tiende a desplazarse a la parte inferior derecha del abdomen y
tiende a concentrarse en un punto directamente sobre el apndice llamado el punto
de McBurney. Esto ocurre con mayor frecuencia de 12 a 14 horas despus del
comienzo de la enfermedad.
Si el apndice se abre (se rompe), usted puede tener menos dolor por un
corto tiempo y puede sentirse mejor; sin embargo, el dolor pronto empeora y usted
se siente ms enfermo.
El dolor puede empeorar al caminar, toser o hacer movimientos sbitos.
Los sntomas tardos abarcan:

Escalofros y temblores

Heces duras

Diarrea

Fiebre

Nuseas y vmitos

SIGNOS CLNICOS
Los signos clnicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser
desde levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales.

Facies: Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la

expresin facial refleja disconfort y aprehensin. Cuando el cuadro es
compatible con perforacin apendicular y peritonitis, la facies puede ser

txica plida y con tinte terroso (facies peritontica).

Posicin: En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posicin
dorsal; cuando los sntomas se localizan en fosa ilaca derecha se va
adquiriendo una posicin antlgica de semiflexin del muslo sobre el

abdomen, la cual se hace ms ostensible a medida que el proceso avanza.

Pulso: Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la
temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompaarse de

bradicardia.
Temperatura: En general no es elevada, sin embargo, en procesos
flemonosos agudos o complicados se encuentra temperatura elevada. La
diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce con el
nombre de disociacin de temperaturas, se le concede cierto valor cuando
es mayor de un grado. Su no presencia no invalida el diagnstico.
Escalofros significan bacteriemia y son propios de los procesos
complicados.

FORMAS CLNICAS
Apendicitis en nios

Es indudable que el interrogatorio y los exmenes semiolgicos son ms

dificiles. Tener en cuenta que el cuadro es atpico, con fiebre ms alta y ms
vmitos.
En los preescolares la tasa de perforacin vara entre 50 y 85%, debido a
que presenta epiplon corto y el apndice se puede perforar antes de las 24 horas
(peritonitis), y en estos casos debemos conocer que el nio antes de los 4 aos no
presenta abdomen en tabla.
Apendicitis en ancianos
Los sntomas y signos son muy poco sugestivos, adems de una progresin
ms rapida de la enfermedad, todo ello retrasa el diagnstico en este grupo etreo
y por lo tanto la perforacin apendicular es la regla, aumentando la morbilidad y
mortalidad. sta ltima en los mayores de 70 aos llega a un 15%, siendo los
factores

coadyuvantes

las

enfermedades

asociadas

cardiovasculares

principalmente.
Apendicitis en el embarazo
La apendicectoma por apendicitis aguda se lleva a cabo en 1 de cada 1000
a 1500 partos.Los sntomas son confundidos con los producidos por el embarazo,
asimismo la leucocitosis es normal en estas pacientes.
El aumento de la vascularizacion en las estructuras permite el desarrollo
acelerado de la inflamacin apendicular y ste, asociado al desplazamiento del
mismo hacia arriba y posterior al tero, hace retrasar el diagnstico hacindolo
confundir con signologa vesicular.
La apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y muerte en
tero por peritonitis.

CUADRO CLINICO

El sntoma constante es el dolor abdominal que en la fase inicial se

localiza en el epigastrio o la regin periumbilical; luego se localiza en la fosa
ilaca derecha. El signo predominante es la irritacin peritoneal localizada en el
cuadrante inferior derecho, la cual se hace evidente con la percusin suave en
dicha zona (micro Blumberg), o en casos menos claros, con el signo de rebote o
de Blumberg que se manifiesta al realizar la palpacin profunda de la fosa ilaca
derecha y descompresin sbita, lo cual genera dolor severo; en nios es
preferible realizar el microb-Blumberg puesto que el dolor y el temor ocasionan
que el signo de rebote (Blumberg) sea poco confiable. Tambin es un hallazgo
significativo la defensa muscular involuntaria.
En la Tabla se muestran los porcentajes aproximados de presentacin de
los signos y sntomas asociados con esta patologa.
Tabla 2. Sntomas y signos asociados a la apendicitis aguda.
Sntomas

Signos

Nusea

70%

Irritacin peritoneal

95%

Vmito

65%

Defensa abdominal

70%

Estreimiento

30%

Fiebre

60%

Diarrea

10%

Taquicardia

40%

Sntomas urinarios

5%

Peristaltismo disminuido

15%

Distensin abdominal

5%

Masa abdominal

5%

Generalmente, un examen fsico juicioso le permite al examinador

confirmar o descartar el diagnstico.
El examen fsico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar
cualquier otra patologa que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda. Los
hallazgos pueden variar de acuerdo a la fase en que se encuentre la inflamacin
del apndice. En las fases tempranas -congestiva y supurativa- el paciente puede
estar afebril o con fiebre no mayor de 38 centgrados. En las fases tardas
-gangrenada o perforada- o con peritonitis, la temperatura corporal est por
encima de 39 centgrados.
SIGNOS

Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas

donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los
puntos y signos dolorosos del abdomen.

Punto de McBurney: Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un

punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de
una lnea trazada de la espina ilaca anterosuperior derecha hasta el
ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con

mayor regularidad.
Signo de Blumberg: Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca
derecha con toda la mano y retirndola bruscamente, el dolor que se
produce es la manifestacin de la inflamacin del peritoneo apendicular y

vecino.
El signo contralateral de Blumberg: se realiza de la misma manera, pero
presionando la fosa ilaca izquierda y despertando dolor en fosa ilaca

derecha.
Signo de Gueneau de Mussy: Es un signo de peritonitis, se investiga

descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.

Signo de Rousing: Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al presionar la
fosa ilaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el
sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensin del ciego y

compresin indirecta del apndice inflamado.

Signo de Sumner: Aumento de la tensin de los msculos abdominales

percibido por la palpacin superficial de la fosa iliaca derecha

Punto de Lanz: El dolor se puede obtener al presionar en un punto
situado en la unin del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea

biespinosa. Se obtiene cuando el apndice tiene localizacin plvica.

Punto de Lecene: Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por
encima y por detrs de la espina ilaca anterosuperior derecha. Es casi

patognomnico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.

Punto de Morris: Situado en el 1/3 interno de la lnea espino-umbilical
derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna.
Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situacin ectpica

del ciego y apndice.

Prueba del Psoas: Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo e

hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco

inflamatorio descansa sobre este msculo.

Signo de la Roque: La presin continua en el punto de Mc Burney
provoca en el varn el ascenso del testculo derecho por contraccin del

cremster.
Tacto rectal: Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en
muchas ocasiones ste puede ser negativo, en algunos casos podemos
encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo
cuando hay perforacin del apndice y derrame purulento, y en otras se
puede palpar una masa dolorosa que podra corresponder a un plastron o
absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es til en el

diagnstico diferencial de casos ginecolgicos.

Obturador: Dolor hipogstrico cuando el paciente hace rotacin interna
del muslo flexionado. Irritacin cercana al musculo obturador interno.

CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS
La peritonitis puede clasificarse de las siguientes maneras:
1. POR SU EXTENSIN: Pueden ser:
Localizadas o Focalizadas: Como su nombre lo indica son aquellas
que se localizan en un determinado espacio a consecuencia de
inflamacin de una vscera abdominal, por ejemplo: Fosa Ilaca
Derecha.
Presenta dos formas: el plastrn apendicular y el absceso; en el
plastrn predominan los fenmenos plsticos peritoneales sobre los
supurativos, hay escasa cantidad de pus y numerosas adherencias que
engloban a los rganos vecinos y a la pared abdominal determinando
una tumefaccin palpable. Es un mecanismo defensivo y favorable
para el enfermo. En el absceso el proceso est constituido
principalmente por pus con escasa reaccin plstica que lo limite.
Puede originarse directamente a partir del apndice o deberse a la
evolucin purulenta de un plastrn ya establecido.

 Plastrn Apendicular: El paciente refiere la historia de un

episodio de apendicitis aguda, pero ya con varios das de
evolucin, y en ocasiones dice haber recibido tratamiento con
antibiticos. Recordemos que el plastrn puede ser el resultado de
una apendicitis larvada (especialmente en el viejo) y entonces no
existe aquel antecedente.
Sntomas: El estado general no est muy tomado y con frecuencia
la fiebre no es alta ni el pulso muy rpido. Se trata de un proceso
localizado contra el cual el enfermo ha reaccionado bien. A la
palpacin llama la atencin la presencia de una tumefaccin
irregular, dolorosa, firme, poco movible, frecuentemente localizada
en la fosa iliaca derecha (puede tener localizacin subheptica,
mesocelaca, pelviana y aun en la fosa iliaca izquierda apendicitis
izquierda). En ocasiones la tumefaccin por su tamao reducido y
situacin es palpable nicamente mediante el tacto rectal o vaginal.
El resto del abdomen habitualmente es normal.
Absceso Apendicular. Se anuncia por la agravacin mantenida del
estado general del paciente con oscilaciones en aguja de la
temperatura, escalofros, sudoracin y pulso rpido. Localmente se
aprecia un tumor muy doloroso que aumenta de tamao y se hace
fluctuante. La piel a su nivel puede estar eritematosa y presentar
edema si el proceso se desarrolla hacia la pared anterior. En los
exmenes de laboratorio el hemograma contina con signos de
sepsis

la

eritrosedimentacin

alta.

El tratamiento consiste en la abertura del absceso y el drenaje

adecuado. El apndice slo se extirpar si es asequible con
facilidad.

Generalizadas, Difusas o Propagantes: Localizadas en toda la

cavidad

peritoneal

provienen

de

una

localizacin

especfica

inicialmente circunscrita. Esta complicacin surge directamente a

consecuencia de la perforacin apendicular especialmente en el nio o
a

partir

de

un

absceso

que

ha

roto

sus

barreras.

Sintomatologa. La agravacin brusca de los sntomas tanto generales

como locales y la extensin de estos ltimos hacia el resto del
abdomen

caracterizan

el

inicio

de

esta

complicacin.

El cuadro ya establecido se seala por una extrema toxemia que el

enfermo expresa mediante una fascies tpica (fascies peritoneal):
semblante demacrado, nariz afilada, color cetrino, ojos hundidos y
rodeados por un marco azuloso, labios violceos, extremidades fras y
hmedas, respiracin superficial y rpida. El pulso es taquicrdico, a
veces incontable. Existe cierta modorra a pesar de que el paciente se
mantiene al corriente de cuanto le rodea. El abdomen aparece
distendido por el leo adinmico, es sensible a la palpacin, que resulta
dolorosa. Existe contractura muscular y la auscultacin del abdomen
comprueba un silencio absoluto. La fiebre es alta, pero puede ser
moderada y en los casos muy graves puede inclusive haber hipotermia
con aceleracin del pulso (cruz de Traube). El conteo de leucocitos
arroja un aumento de las formas juveniles con descenso del nmero
global

de

glbulos

Apendicitis

blancos

cuando

el

cuadro

se

Extra-Apendicular. Periapendicitis

agrava..
sin

perforacin real es una complicacin bastante frecuente. Este

estado implica inflamacin intramural e infeccin que se
extiende a lo largo de la subserosa y la serosa, hasta provocar
inflamacin periapendicular localizada o peritonitis difusa.
Mucocele. Esta es el resultado final de secrecin continua de
moco por la mucosa apendicular frente a la obstruccin.
Adems de las manifestaciones menos clsicas, pero ms
insidiosas de apendicitis, pueden demostrarse una masa
hipersensible palpable.
2. POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser:
Spticas: Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de
bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las ms
comunes son: por bacilos coliformes aerbicos gram negativos

(Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen

ginecolgico (Clostridium y Gonococo).

Aspticas: Se deben a irritacin del peritoneo por causa no bacteriana.
Puede ser provocada por la introduccin en la cavidad peritoneal de
ciertos lquidos o preparaciones qumicas con fines teraputicos (por
ejemplo, polvo de guantes, talco o almidn) o por el escape hacia la
cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o jugo
pancretico pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al
principio no est infectado, tarde o temprano ocurre invasin
bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar
grmenes, se torna infecciosa.

3. POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU

ORIGEN: Pueden ser:
Primarias (no causa intraabdominal, monobacteriana): Peritonitis de
causa no aparente y cuando no existe una lesin iniciadora discernible
dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto
son de naturaleza secundaria ya que los organismos infectantes, que
habitualmente son estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de
algn foco distante por medio del torrente circulatorio, por los canales

linfticos o a travs del tracto genital femenino.

Secundarias (causa abdominal, polimicrobiana): Son entidades que
pueden complicar casi cualquier patologa abdominal ya sea
traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplsica. La
peritonitis postquirrgica es una causa frecuente en ciruga de mucha
gravedad. Generalmente son polimicrobianas.

4. POR SU EVOLUCIN: Pueden ser:

Agudas: Aqu tenemos a la mayora de las peritonitis secundarias que
producen procesos, como su nombre lo dice, agudos: infecciosos,
perforacin de vscera hueca, estrangulacin o infarto intestinal que se

producen en un tiempo corto y evolucin rpida.

Crnicas: Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo pero
cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin, ejemplo

tpico de ello es la peritonitis crnica tuberculosa, actinomicosa,

granulomatosa por cuerpos extraos, etc.
SIGNOS FSICOS
El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es imperativa la
evaluacin repetida por los mismos mdicos cuando no se ha logrado un
diagnstico preciso rpidamente.
Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden
presentar:

Apariencia general o aspecto: El paciente generalmente se encuentra

demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las piernas flexionadas

en posicin de gatillo o mahometana por el dolor.

Shock: Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego
por la toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusin
tisular con hipotensin, Presin Venosa Central disminuida, volumen
urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de cido

lctico aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis metablica).

Temperatura: Puede ser muy variable, al principio puede ser normal
con tendencia a elevarse. Su cada es de grave significacin. Y en

casos fulminantes es subnormal.

Pulso: Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno

y saltn, luego dbil y rpido cuando el proceso contina.

Respiraciones: Pueden ser rpidas y superficiales (Taquipnea). De
tipo torcico por inmovilidad de los msculos abdominales y del

diafragma.
Apariencia de la Lengua: Saburral y hmeda al principio y luego

seca y acartonada.
Ictericia

EXPLORACIN FSICA
El estado general del paciente suele ser bueno, aunque en apendicitis de
etapas avanzadas suele deteriorarse. La temperatura es alrededor de 37,5 y 38 C.

En la exploracin abdominal hay signos que pueden ayudar al diagnstico:

Dolor en el punto de McBurney: se marca una lnea desde el

ombligo hasta la punta del hueso plvico derecho anterior. El punto es la
unin de los dos tercios ms cercanos al ombligo con el tercio externo.

Signo de Blumberg: al presionar una zona del abdomen

alejada del apndice se produce dolor en ste de dorma refleja. Indica
irritacin peritoneal y sucede en otras enfermedades.

Dolor abdominal a la extensin del muslo: esta maniobra

slo es til cuando el apndice tiene una localizacin retrocecal, es decir,
est colocado detrs del colon y, por tanto, la palpacin del abdomen no es
tan efectiva.
Hay una maniobra que se puede realizar de forma casera para sospechar o

no una apendicitis. Consiste en que el enfermo se ponga de pie en puntillas y se

deje caer sobre sus talones de forma sbita. En los casos de apendicitis el dolor en
la regin inferior derecha aumenta. Por supuesto no es una prueba muy fiable,
pero puede ayudar.
En los casos complicados hay fiebre alta y alteracin del estado general.
Cuando existe peritonitis generalizada, el dolor es intenso y generalizado, con
riesgo de shock sptico.
TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS
El tratamiento de la apendicitis es quirrgico y urgente; se extirpa el
apndice y se elimina la inflamacin (apendicectoma). Solamente en los
pacientes con apendicitis subaguda, que tiene una duracin ms larga sin afeccin
general, la ciruga se suele realizar ms tardamente.
Se puede operar de dos formas:

Laparoscopia: un mtodo cada vez ms utilizado, que consiste en realizar

unas pequeas incisiones en la superficie abdominal por donde se pasan
instrumentos que nos permiten visualizar el interior y manipularlo. La
apendicetoma laparoscpica est siendo de eleccin en una gran cantidad
de casos con apendicitis aguda, tanto en etapas tempranas como en etapas
avanzadas. Uno de los beneficios de esta tcnica es el corto post-operatorio
y la rpida recuperacin del paciente.

Laparotoma: en este caso se realiza una incisin mayor en el abdomen

para poder buscar y extirpar el apndice manualmente. La incisin ms
utilizada es la incisin de McBurney, que sigue un trayecto paralelo a la
ingle en la regin inferior derecha del abdomen, donde est el apndice.
En cualquiera de los dos casos el primer paso ser localizar el apndice,

que est justo al inicio del colon ascendente, en el ciego. Lo habitual es que lleve
poco tiempo, pero en enfermos obesos se puede tardar varios minutos. Una vez
localizado se debe seccionar el peritoneo que une el apndice al intestino como si
de una membrana se tratara. En ese punto es muy importante asegurarse que las
arterias que irrigan el apndice estn localizadas y adecuadamente comprimidas
para evitar una hemorragia al seccionarlas. Finalmente se corta el apndice y la
herida que deja se cose para evitar que sangre o se desgarre.
Se debe realizar profilaxis antibitica intravenosa antes de la operacin,
pero slo si el diagnstico est claro porque podra camuflar una infeccin.
En los casos en los que la apendicitis est muy evolucionada y se ha
formado un plastrn apendicular, la ciruga puede retrasarse hasta un mes y
cuando se haya 'enfriado' se trata con antibiticos y se opera.
Si existe peritonitis generalizada se realiza un lavado de la cavidad
abdominal. En todos los casos se realiza la profilaxis antibitica intravenosa.
INSICIONES

Apendicitis:

Roky Davis

Mc Burney

Laparotomia paramadiana derecha

Apendilap (laparoscopia):

Peritonitis:

Laparotomia mediana infraumbilical

COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA

1er Da Postoperatorio:
Hemorragia.
Evisceracin por mala tcnica.
Ileo adinmico.
2o o 3er Da Postoperatorio:
Dehiscencia del mun apendicular.
Atelectasia; Neumona.
Fstula estercorcea.
4o o 5o Da Postoperatorio:

Infeccin de la herida operatoria.

7o Da Postoperatorio:
Absceso intraabdominal.
10o Da Postoperatorio:
Adherencias.
15o Da o Ms:
Bridas.
En las apendicitis agudas sin perforacion en 5% de casos hay

complicaciones. En las apendicitis agudas con perforacin las complicaciones se

presentan en un 30% de casos.
Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin
perforacin es de una evolucin sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con
la recuperacin tormentosa que acompaa a la extirpacin de un apndice
perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia del
diagnstico y tratamiento tempranos.
1. Infeccin de la Herida Operatoria: Las infecciones de la herida
son causadas por abscesos locales en la Herida operatoria por
grmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, a los que
siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E.
coli.
Los signos de infeccin; dolor , tumor , calor y rubor quizs no se
encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y adems
molesto alrededor de la herida operatoria de infeccin local. Si se
presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos
subcutneos. No debe esperarse salida de pus, pues slo conforme
se lica la grasa necrosada aparece pus.
2. Abscesos Intraabdominales: Suelen deberse a contaminacin de
la cavidad con microor-ganismos que escapan del apndice
gangrenoso o perforado, tambin pero con menor frecuencia es
debido a derrame transoperatorio. El absceso se manifiesta por
fiebre hctica o en agujas, con fiebre, malestar y anorexia
recurrente.

Los abscesos plvicos producen diarrea y pueden ser palpados al

tacto vaginal o rectal; en algunos casos drena espontneamente a
vagina o recto.
El absceso subfrnico, se puede diagnosticar por signos de derrame
al trax suprayacente e inmovilidad del diafrag-ma afectado.
El absceso intraabdominal puede requerir laparotoma exploratoria
para su diagnstico.
Todos los abscesos deben ser drenados .
3. Fstula Cecal o Estercorcea: Puede deberse a :
Retencin de Cuerpo Extrao como grasa o dressing.
Puntos muy apretados.
Ligadura deficiente del mun apendicular que se desliz sin

haberse invertido.
Erosin de la pared del ciego por un dreaje.
Obstruccin del Colon por Neoplasia no descubierta.
Retencin de una porcin apendicular.
Enteritis Regional.
La mayor parte de Fstulas cierran espontneamente, todo lo
que se requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que
se suspenda el drenaje.
Las fstulas fecales no se cierran espontneamente, si queda
punta de apndice, cuerpo extrao o si el intestino est
obstruido distal a la fstula o si la mucosa del intestino qued
en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la fstula

requiere operacin.
4. Piliflebitis o Piema

Portal:

Es

una

enfermedad

grave

caracterizada por ictericia, escalofro y fiebre elevada. Se debe a

septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos
hepticos mltiples. La piliflebitis acompaa a la apendicitis
gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o
postoperatorio. El grmen ms frecuente es el E. Coli. En la
actualidad con el uso de los antibiticos en el pre y postoperatorio
su presentacin es rara.
5. leo Paraltico o Adinmico: En las primeras 24 horas se espera la
presencia de un leo reflejo debido al espasmo producido por la
manipulacin y cuya resolucin es en el postoperatorio inmediato.
Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis

generalizada o una apendicitis complicada; su resolucin es lenta y

el tratamiento de orden mdico: Hidratacin con reposicin de
electrolitos, sonda nasogstrica y antibiticos especficos.
Se debe realizar una observacion cuidadosa del paciente para
detectar una obstruccin mecnica como resultado de adhe-rencias
postoperatorias tempranas que s requeriran tratamiento quirrgico
de emergencia.
6. Dehiscencia del Mun Apendicular: Se puede presentar desde
el 2o 3er da, y puede ser debido a ligadura inadecuada del
mun, o por la administracin indebida de un enema evacuante
que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto ms
dbil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de ciruga
abdominal. El tratamiento inmediato es laparotoma exploradora y
cecostoma con antibiticos especficos.
7. Hemorragia: Dolor abdominal sbito y shock hipovolmico en
cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicectoma
puede significar filtracin a partir del mun o el deslizamiento de
una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se
origina de un vaso del mesoapndice o de una adherencia
seccionada, no advertida en la operacin. Se explora la incisin
removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad plvica y
parietoclica derecha, ubicndose el sitio de la hemorragia. Se deja
un buen drenaje.
8. Complicaciones Tardas: Hernia incisional. A travs de la incisin
en fosa iliaca derecha con antecedentes de infeccin prolongada y
drenaje grande en el sitio de la hernia.
Obstruccin mecnica. Producida por la presencia de bridas
intestinales; ms frecuentes en las apendicitis complicadas.
Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede
provocar obstruccin de las trompas hasta en un 31%.
CASO CLNICO
Un hombre joven presento una historia de dolor clico abdominal central
difuso. Tras varias horas, el dolor comenz a localizarse en la fosa iliaca derecha y

se hizo constante. Fue remitido al cirujano general quien le extirpo un apndice

inflamado. El paciente tuvo una recuperacin sin incidencias.
Cuando se inflama el apndice, se estimulan las fibras sensitivas
viscerales. Estas fibras entran en la medula espinal con las fibras simpticas en el
nivel medular espinal T10. El dolor queda referido al dermatoma T10, que se
encuentra en la regin umbilical. El dolor es difuso, no focalizado; cada vez que
una onda peristltica pase a travs de la regin ileocecal, el dolor se exacerbara.
Este tipo intermitente de dolor se conoce como clico.
En las etapas tardas de la enfermedad, el apndice contacta e irrita el
peritoneo parietal de la fosa iliaca derecha, que esta inervado por nervios
sensitivos somticos. Ellos producen un dolor focal constante, que predomina
sobre el dolor clico que el paciente senta sobre las horas previas. El paciente ya
no interpreta el dolor referido al dermatoma T10.
Aunque esta es una historia tpica de apendicitis, se debe tener siempre en
cuenta que los sntomas y signos de paciente pueden variar. El apndice se
encuentra en posicin retrocecal en aproximadamente el 70% de los pacientes; por
tanto, puede que nunca contacte con el peritoneo parietal anteriormente en la fosa
iliaca derecha. Tambin resulta posible que el apndice sea largo y pueda
contactar directamente con otras estructuras. Como consecuencia, el paciente
puede presentarse con otros sntomas (p. ej., el apndice puede contactar con el
urter y el paciente presenta entonces sntomas urolgicos).
Aunque la apendicitis es frecuente, otros trastornos, por ejemplo del
intestino y de la pelvis, pueden presentar sntomas similares.

CONCLUSIN
Podemos concluir que el principal proceso patolgico que afecta al
apndice vermiforme es la Apendicitis Aguda, que consiste en la inflamacin con
edema y exudacin de las capas internas del rgano, lo que ocurre principalmente
como consecuencia de la oclusin de su lumen secundariamente a hiperplasia
linfoide, fecalitos, parsitos, cuerpos extraos y tumores. El tratamiento
quirrgico de la apendicitis aguda se basa en realizar una apendicectoma
(extirpacin del apndice vermiforme), lo que permite el control del foco causante
primario. Un punto de controversia entre los especialistas ha sido la ubicacin
anatmica del apndice vermiforme y la posicin y dimensin de la laparotoma
(Crdenas, 1992; Sabiston, 1996; Moore & Dalley, 2002). Adems del clsico
punto y abordaje quirrgico de McBurney en la fosa ilaca derecha
(McBurney,1894), existen otras incisiones como la Transversa, Paramediana y la
Media infraumbilical (Sabiston).
Hoy en da se proponen en forma cada vez ms frecuente, incisiones ms
pequeas y ms bajas, cercanas a la cadera y regin inguinal, as como tambin la
extirpacin a travs del ombligo.
Por otra parte, el conocimiento de la regin abdominal y en particular del
apndice

vermiforme

por

parte

de

los

cirujanos

ha

sido

adquirido

fundamentalmente por el estudio de textos clsicos de anatoma quirrgica y por

su propia experiencia.
Con el desarrollo de la ciruga laparoscpica -mediante la cual se obtiene
una visin de mejor calidad- se comenz a explorar de mejor forma el abdomen,
identificando claramente las estructuras y rganos. Ello ha permitido confirmar lo
que muchos anatomistas y cirujanos sealan, en el sentido de que en ocasiones el
Apndice vermiforme puede ubicarse en diferentes posiciones relacionadas al
ciego y que ste, a su vez, no siempre se encuentra en la fosa ilaca derecha.
En relacin con su morfologa, el apndice vermiforme corresponde a un
divertculo intestinal que nace del ciego, situado intraperitonealmente en el

cuadrante ms bajo y derecho del abdomen, conocido como fosa ilaca derecha.
Habitualmente, el punto de nacimiento en el ciego es ms o menos constante y
est situado generalmente en el punto de conjuncin de las tenias que se
encuentran en la superficie del intestino grueso. Sin embargo, la punta del
apndice puede estar en distintas posiciones. Las ms descritas son retrocecal,
subcecal, plvica, preileal y retroileal.
El apndice vermiforme est conectado por un mesoapndice corto con la
parte ms posterior del mesenterio del ilen terminal. Este meso es generalmente
triangular, extendindose a lo largo del apndice hasta casi su extremo distal. El
mesoapndice tiene un margen libre que lleva los vasos sanguneos, representados
por la arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica y drena su sangre a travs
de la vena ileoclica, tributaria de la mesentrica superior.

BIBLIOGRAFA
http://www.scielo.cl/scielo.php?
pid=S071795022010000200045&script=sci_arttext
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