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Secretaria-Executiva
rea de Economia da Sade e Desenvolvimento
Avaliao
Econmica
em
Sade
Desafios para gesto no
Sistema nico de Sade
Braslia DF
2008
Coordenao:
Ricardo Vidal de Abreu
Colaborao:
Mariana Piola
Emerson Ricciardi
Ronaldo Falasque
Joo Saraiva
Flvia Tavares Silva Elias
Marcus Tolentino Silva
Vania Santos
Cludia Simone Costa da Cunha
Alexandre Lemgruber Portugal DOliveira
Elisa Cazue Sudo
Isabella Vasconcellos
Equipe Editorial:
Normalizao: Karla Gentil
Reviso: Mara Pamplona e Daniele Thiebaut
Capa, projeto grfico e diagramao: Marcus Monici
Sumrio
Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Por que um tomador de deciso deve conhecer anlises
econmicas em sade? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Histrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Experincias internacionais em anlises econmicas. . . . . . . . . . . . . . . 14
Processo atual de tomada de deciso no Brasil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Anlises econmicas em sade: o que so, seus tipos, como so
conduzidas e como interpret-las. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Conceitos bsicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Anlise de custo-benefcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Anlise de custo-efetividade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Anlise de custo-utilidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Comparao entre razo mdia e razo adicional (incremental) de
custo-efetividade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Avaliao das conseqncias e efeitos na sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Identificao dos desfechos clnicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Quantificao dos desfechos relacionados sade. . . . . . . . . . . . . 31
Qualidade de vida relacionada sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Instrumentos para avaliao da qualidade de vida. . . . . . . . . . . . . . 32
Estimativa da efetividade das intervenes em sade. . . . . . . . . . . . . . 36
Anlise de deciso e modelos de Markov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Anlise e estimativa dos custos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Identificao, estimativa e valorizao dos custos . . . . . . . . . . . . . . 43
Perspectiva ou ponto de vista da anlise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Anlise de sensibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Introduo
testadas neste cenrio. Para profissionais de sade surge a questo rotineira: o novo medicamento deve ou no ser disponibilizado? Qual o
benefcio real, quanto custa, h recursos para sua implementao, existem alternativas e como se comparam?
As respostas a estas questes tm sido foco de programas
mundiais envolvendo a prestao de servio em sade ao redor do
mundo. O novo paradigma da prtica sanitria cada vez mais preconiza a adoo de conceitos de Medicina Baseada em Evidncia para
a tomada de deciso. Embora o processo decisrio seja complexo e
inmeros fatores tcnicos, polticos, sociais, culturais e ticos estejam
envolvidos, unnime e crescente o emprego de evidncias clnicoepidemiolgicas para auxiliar no processo de deciso. Estabelecer se
uma nova terapia eficaz e efetiva depende da existncia de comprovao adequada conduzida sob determinados padres metodolgicos.
Entretanto, estabelecer a efetividade apenas um dos componentes
do processo decisrio sobre aes no sistema de ateno sade.
de conhecimento que os recursos financeiros no setor so findveis;
a alocao de verbas no setor Sade em termos relativos no teve
incrementos significativos nos ltimos anos, embora as necessidades
e demandas cresam exponencialmente. Deste modo, na maioria das
vezes, o emprego de recursos em uma nova tecnologia significa restrio de recursos de outra rea.
medida que a responsabilidade e demanda pelo sistema de
sade pblico tm aumentado e os recursos se tornado cada vez mais
escassos, o sistema de sade, assim como a prtica da Medicina, tm
sido forados a reexaminar os benefcios e custos de suas aes para
assegurar que haja uma implementao efetiva das intervenes e
alocao eficiente de recursos. As anlises econmicas so ferramentas bsicas para atender a esse objetivo. Este fascculo, parte de uma
srie editada pelo Ministrio da Sade, dedicado a este aspecto do
processo de deciso.
Histrico
Nas ltimas dcadas, tem havido uma crescente demanda cientfica, social e poltica na rea de Sade em busca de mtodos mais
eficazes de prevenir, diagnosticar e tratar as doenas. E as respostas
dos mais diversos setores, felizmente, tm sido surpreendentes com
um acrscimo exponencial nas opes disponveis de intervenes
em sade. Desde as dcadas de 60 e 70, existe um reconhecimento da
importncia de se avaliar as novas tecnologias no seu espectro amplo
de benefcios e potenciais prejuzos.
A rea de Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS), definida
como uma rea multidisciplinar de estudos, tem como objetivo fornecer aos tomadores de deciso informaes quanto ao possvel impacto e conseqncias de uma nova tecnologia ou de mudanas em uma
tecnologia estabelecida. H uma preocupao com as conseqncias
diretas e indiretas ou secundrias, benefcios e desvantagens, e com
o mapeamento das etapas envolvidas em qualquer transferncia de
tecnologia tanto no setor privado quanto no pblico. O papel da ATS
fornecer para os tomadores de deciso uma anlise hierarquizada
das opes de polticas de sade, com um entendimento das implicaes econmicas, ambientais, sociais, polticas e legais para a sociedade (NATIONAL INFORMATION CENTER ON HEALTH SERVICES
RESERCH & HEALTH CARE TECHNOLOGY, 1998). Instituies internacionais de ATS como o Institute of Medicine dos Estados Unidos
e a Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment do
11
13
14
18
Conceitos bsicos
A avaliao das diversas intervenes em sade, tanto sob a
perspectiva clnico-assistencial quanto de polticas de sade, pode ser
descrita em seis etapas. Primordialmente, faz-se a demonstrao em
estudos experimentais e em humanos da segurana de determinado
produto. A segunda a demonstrao da eficcia de uma interveno,
isto , o efeito global em termos de sade que pode ser alcanado
quando aplicada em condies ideais. A terceira envolve a avaliao da
efetividade, ou a demonstrao do real efeito da interveno quando
utilizada nas circunstncias usuais, na prtica do dia-a-dia. A quarta
etapa avalia a eficincia, que considera no apenas a efetividade de
cada interveno, mas tambm os recursos necessrios para que a
mesma seja implementada. A quinta deve considerar a disponibilidade
das intervenes para aquelas pessoas que necessitam. E, finalmente,
a etapa no menos importante, mas freqentemente ignorada, refe19
Unidade de
Efetividade
Unidade
de Custo
Unidade
Final
Unidade
monetria
($)
$/ano de
vida salvo
Custo-utilidade
Anos de vida
ajustados para
qualidade (QALYs).
$/QALY
Custominimizao
Custo-benefcio
Converso para
unidade monetria
($).
Tipo
Custoefetividade
21
Anlise de custo-benefcio
A anlise de custo-benefcio tradicionalmente ocupa uma posio de destaque nas avaliaes econmicas, especialmente entre os
economistas e gestores, por ser considerada a mais abrangente e que
realmente contempla todos os aspectos da eficincia alocativa, envolvendo questes sanitrias e no-sanitrias de determinado programa
ou terapia. Por ser um mtodo no qual os custos e benefcios so
relatados usando uma mtrica comum (unidades monetrias), os resultados destes estudos podem ser comparados com os resultados
de estudos de uma ampla gama de programas pblicos. Os estudos de
custo-benefcio permitem avaliar o quanto a sociedade, por exemplo,
est disposta a pagar pelos efeitos de programas ou polticas (os benefcios) com os custos de oportunidade dos mesmos.
Os custos de oportunidade refletem o que gasto com determinado produto, mais o valor intrnseco associado ao mesmo, na
medida em que os recursos poderiam estar sendo empregados em
outros setores ou atividades mais rentveis. Em outras palavras, custo
de oportunidade definido como o valor de um bem no seu melhor
uso alternativo ou o verdadeiro valor de recursos sacrificado pela
sociedade. Em um mercado competitivo, o custo de oportunidade
refletido no preo de mercado. Entretanto, em setores no estveis
ou com desequilbrios, o custo real pode no refletir custo de oportunidade (DRUMOND; MCGUIRE, 2001).
Nas anlises de custo-benefcio, atribui-se aos benefcios ou impactos de uma ao em sade um valor monetrio. Os resultados
destas anlises so apresentados em benefcios lquidos (benefcios da
interveno menos os custos da interveno). Os benefcios lquidos
podem ser utilizados e comparados a uma variedade de atividades
com medies no similares de impactos para a sade, uma vez que
estes impactos seriam tambm mensurados em valor monetrio. Este
22
tipo de estudo pode ter uma utilidade maior na medida em que permite uma comparao dentro e entre os setores da economia. Os
resultados deste tipo de estudo indicam se uma estratgia especfica
direciona para o ganho lquido ou perda lquida. Esta informao pode
auxiliar os tomadores de deciso a realizar selees dentre vrios
programas ou estratgias dentro de um programa. H relatos na literatura de anlises de custo-benefcio expressas como razes de
custo-benefcio (benefcios lquidos divididos pelos custos lquidos).
Entretanto, eles podem ser problemticos, pois as razes de custobenefcio podem ser distorcidas na medida em que fornecem dados
relativos e no absolutos da eficincia de cada interveno, alm de
que a alocao de alguns itens no numerador, ao invs do denominador, pode modificar muito a relao.
Vrias metodologias tm sido descritas para apreciar desfechos
em sade, entre elas: (1) capital humano; (2) preferncias e (3) anlise
de contingncia ou preferncias explcitas de vontade-de-pagar, do
ingls willingness-to-pay. Brevemente, pelo enfoque do capital humano,
a utilizao de um programa de sade pode ser vista como o retorno
em investimento que um indivduo saudvel produziria, considerando
seu salrio mdio de mercado, como ganhos e retornos no futuro.
Anlises de preferncias consideram a relao entre riscos em sade
(wage-risk) com determinado trabalho e o salrio (ou recompensa)
que indivduos demandam para aceitar o trabalho. Estudos de contingncia para valorizar efeitos em sade ganharam um destaque maior
nas anlises de custo-benefcio. Como o nome sugere, envolve a aplicao de questionrio com cenrios hipotticos de sade e terapias
em questo em que os indivduos devem escolher o valor mximo
que esto dispostos a pagar pelo benefcio oferecido ou aceitar pelo
benefcio removido. Embora esta rea tenha crescido muito na literatura mdica, existem diversas dificuldades inerentes ao mtodo, deba23
Anlise de custo-efetividade
Na anlise de custo-efetividade no se atribui valor monetrio aos
impactos das intervenes em sade. Ao invs de dlares, os impactos
so medidos considerando o efeito natural mais apropriado ou unidades
24
CE 2-1 =
Custo2 - Custo1
Efetividade2- Efetividade1
25
Anlise de custo-utilidade
As anlises de custo-utilidade so um tipo especial de custo-efetividade, na qual a medida dos efeitos de uma interveno considera a
medio de qualidade de vida relacionada com a sade. Expectativa de
vida, anos de vida salvos ou sobrevida so medidas de desfecho com
as quais os profissionais de sade esto acostumados a lidar e so de
fcil interpretao. Utilidade uma medida quantitativa que avalia a
preferncia do paciente para determinada condio de sade. Nos
estudos de custo-utilidade, a unidade de medida do desfecho clnico
usualmente utilizada a expectativa de vida ajustada para qualidade
ou anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) ou QALYs do ingls
quality-adjusted-life-year. A diferena entre expectativa de vida e expectativa de vida ajustada para qualidade relevante nas situaes em
que existe um aumento da sobrevida em condies de sade que no
so perfeitas ou quando terapias no alteram sobrevida, mas somente
qualidade de vida. Recentemente, por exemplo, foi demonstrado que
o implante de desfibriladores automticos em pacientes com arritmias
ventriculares e insuficincia cardaca grave aumenta a sobrevida, mas
dados secundrios sugerem que para alguns pacientes este aumento
da expectativa de vida est associado a uma qualidade de vida muito
baixa. Nestas situaes, um aumento da expectativa de vida poderia
no estar associado a um aumento da expectativa de vida ajustada
para qualidade de vida.
26
Neste tipo de anlise, uma medida comum a qualquer interveno utilizada para comparar impactos de programas alternativos,
sendo os impactos expressos como AVAQ. Os AVAQ so obtidos
pela quantificao da sobrevida do indivduo, multiplicada pela qualidade de vida, aferida por meio de questionrios especficos. Esta
medida apresenta um apelo intuitivo para os tomadores de deciso,
reduzindo a subjetividade na interpretao de eventos evitados, ou
valores implcitos em condies de sade ou ganhos em anos de vida.
Em alguns estudos internacionais, outra medida unificada que tem
sido sugerida so os anos de vida ajustados pela incapacidade fsica
(AVAI) ou DALYs do ingls disability adjusted life-years. Apesar desta
unificao de conceitos, tanto os AVAQ quanto os AVAI apresentam
determinaes padronizadas de qualidade de vida que so difceis de
medir e que no so aceitas universalmente.
A principal vantagem dos estudos de custo-utilidade que os
mesmos permitem a comparao entre diferentes estratgias de interveno em sade direcionadas a diferentes condies de sade.
Como exemplo, avaliaes do custo-utilidade de uma estratgia de
tratamento de cncer de clon pode ser comparada com uma estratgia de tratamento de dislipidemia, considerando o benefcio em
sade na populao como AVAQs.
Os princpios dos estudos de custo-efetividade, custo-utilidade
e custo-benefcio, comparando estratgias competitivas ou chamadas
exclusivas, esto demonstrados em um exemplo hipottico. Na tabela
1 so comparados dois tratamentos alternativos para pacientes com
a doena X. O custo estimado do tratamento est representado na
primeira coluna e usualmente deve considerar no apenas o custo
direto do tratamento, mas potenciais custos relacionados aos efeitos
adversos, falhas na teraputica, entre outros. Nas outras colunas esto
descritas diferentes formas de avaliar e mensurar o benefcio ou efe27
Tratamento
Custos
Efetividade
Expectativa
de vida
Utilidade
Anos
de
vida Benefcio
(qualidade de ajustados
para dlares
vida)
qualidade
de vida
a
(AVAQ)
Tratamento A
0,80
4,48 AVAQ
$ 2.000
Tratamento B
0,90
3,69 AVAQ
$ 1.000
em
= $ 10.000 - $ 5.000
$ 2.000 - $ 1.000
A-B
= 5
28
29
Programa
Custo ($)
Expectativa de vida
(anos de vida)
29,99 anos
29,98 anos
30
$ 37-14
= $ 2.300 por ano de vida
29,99-29,98
31
32
33
34
35
medida de desfecho que a mesma leva simultaneamente em considerao benefcios por impacto na morbidade (melhora na qualidade
de vida) e reduo da mortalidade (aumento da sobrevida).
Qualidade de Vida
Sade
Perfeita 1.0
Morte 0.0
36
da eficcia de intervenes, tratamentos ou procedimentos. O delineamento destes estudos permite comparar o efeito de diferentes
intervenes, controlando para todos os potenciais fatores confundidores. Apesar deste tipo de estudo ser o referencial para estabelecer benefcio de uma tecnologia, a extrapolao dos seus resultados
para anlises de custo-efetividade apresenta algumas limitaes que
devem ser consideradas e avaliadas criticamente. Dentre estas limitaes destaca-se a populao selecionada dos ensaios clnicos. Pacientes elegveis para um ensaio podem ter um desfecho clnico natural
melhor que os pacientes no-elegveis. Por exemplo, em um ensaio
clnico que avaliou o efeito da cirurgia de revascularizao miocrdica
em pacientes com doena de um vaso (uniarterial), o grupo controle
que recebeu apenas tratamento clnico tinha uma sobrevida superior
s pessoas do mesmo sexo e idade da populao em geral. Embora
os resultados do estudo tenham validade interna, ou seja, foram conduzidos sem vieses ou problemas metodolgicos, a validade externa
questionvel. Os achados se referem a um grupo to selecionado,
que indivduos doentes do grupo controle no so representativos de
populaes semelhantes no includas no estudo.
Alm da natureza selecionada dos pacientes estudados em ensaios clnicos randomizados, outros aspectos que devem ser considerados so: (1) a existncia de diferenas significativas entre o impacto
da interveno quando implementada nas condies do ensaio clnico
quando comparada com o impacto na prtica clnica; (2) o limitado
tempo de seguimento dos indivduos nestes estudos, no permitindo
descrever com segurana se os resultados so mantidos em longo
prazo. Apesar destas ressalvas, ensaios clnicos randomizados e metanlises so a fonte preferida de dados para estimar a eficcia e efetividade de uma interveno.
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Estudos observacionais tambm auxiliam na estimativa da probabilidade de um desfecho clnico. Estudos de coorte e caso-controle,
que assim como outros estudos observacionais esto mais sujeitos
a vieses, tm a vantagem de apresentarem dados mais semelhantes
aos da populao em geral. Em algumas situaes clnicas no existem
dados suficientes de uma nica fonte ou os resultados de diferentes estudos so conflitantes. Informaes de estudos de boa qualidade (ensaios clnicos randomizados e coortes de indivduos de larga
escala) podem ento ser combinadas para fornecer estimativas da
efetividade das intervenes que esto sendo avaliadas. Metanlises
tambm podem ser de extrema valia na ausncia de outros estudos
mais robustos.
So inmeras as fontes que podem ser utilizadas para se obter as
informaes necessrias em relao efetividade de uma interveno
mdica. Como assinalado anteriormente, importante que as fontes
utilizadas sejam as mais fidedignas e confiveis para que os resultados
das anlises sejam vlidos. Infelizmente, as informaes necessrias para
conduzir os estudos de custo-efetividade so usualmente incompletas.
Modelos matemticos foram desenvolvidos para agregar todas
as informaes coletadas de mltiplas fontes epidemiolgicas. Estes
modelos permitem combinar os resultados disponveis e fornecer parmetros para os valores das estimativas no disponveis.
38
39
40
p1
BIOPSIAR
Hepatite
0.2
Sobrevive
#
Pacientes com
hepatopatia crnica
progressiva
Cirrose
0.8
Imunossupressor
Sem imuno
Imunossupressor
Sem imuno
Hepatite
Imunossupressor
NAO BIOPSIAR
Sem imuno
BIOPSIAR
Pacientes com
hepatopatia crnica
progressiva
56.4 %
Sobrevive
0.990
BIOPSIAR : 56.4 %
NAO BIOPSIAR
Hepatite
0.200
57.0 %
Cirrose
0.800
0.200
55.4 %
Imunossupressor : 55.4 %
Sem imuno
48
50
48
67
50
0.0 %; P = 0.010
Imunossupressor 85.0 %; P = 0.198
Imunossupressor : 85.0 %
67.0 %
Sem imuno
Imunossupressor 48.0 %
Sem imuno : 50.0 %
50.0 %; P = 0.792
Sem imuno
Hepatite
Imunossupressor
67
85
0.2
Cirrose
0.8
Hepatite
0.2
Cirrose
0.8
Morre
0.010
85
0.200
53.4 %
85.0 %
Cirrose
0.800
Hepatite
Cirrose
0.800
48.0 %
67.0 %
50.0 %
Figura 2. Representao esquemtica de uma rvore de deciso clnica comparando duas estratgias, biopsiar ou no biopsiar pacientes com hepatopatia crnica. Na parte superior mostrando a seqncia de eventos descritos
da esquerda para a direita e terminando no desfecho de interesse. Na parte
inferior a mesma rvore com as probabilidades de cada evento bem como a
clculo global estimado, de cada estratgia, da direita para a esquerda.
41
42
de que esta considerao favorece programas para aqueles que trabalham e ganham, ao contrrio dos programas que melhoram a sade de
crianas, donas-de-casa e idosos. Para que este tipo de anlise possa ser
utilizado na prtica, ela deve tambm incorporar o valor do benefcio
(ganho de sade) de uma interveno expresso em unidades monetrias, alm de considerar os benefcios diretos (diminuio nas despesas
com sade) e indiretos (produtividade). Em outras palavras, trata-se de
estimar quantas unidades monetrias indivduos com determinada doena pagariam para recuperar a sade, se isso fosse possvel. Equivalente a este valor seria a estimativa de quanto os indivduos gostariam de
receber pela perda da sua sade. A vontade de pagar seria o valor de
compra e a vontade de receber o valor de venda, ambos quantificando
o valor monetrio do benefcio ganho em termos de sade. Na prtica, essas medidas so comprovadamente difceis de quantificar, muito
variveis e no tm sido muito empregadas por profissionais da rea
da Sade na tomada de decises. As medidas de desfechos descritas
acima sobrevida, expectativa de vida, qualidade de vida, anos de vida
ajustados para qualidade so as mais utilizadas e de maior impacto.
43
44
Numerador
Interveno
Denominador
Benefcio na sade
Valor intrnseco
Impacto na
produtividade
Por conveno, o denominador da relao deve conter informaes sobre o benefcio sade associado com a interveno. Assim, os
benefcios decorrentes da interveno como aumento da sobrevida e
melhora na morbidade so incorporados no denominador da relao,
bem como as alteraes que a interveno possa ter provocado na
produtividade de um indivduo. As mudanas na utilizao dos recursos
financeiros decorrentes das intervenes so incorporadas no numerador. Nem todos os elementos descritos so utilizados para calcular
uma relao de custo-efetividade. Usualmente, excludo das anlises
o valor monetrio intrnseco associado com o ganho na sade e na
produtividade. Esta excluso vlida e adequada na medida em que a
estimativa do ganho no estado de sade abrangente o suficiente para
45
46
Sanitrios
Nosanitrios
47
Na estimativa dos custos, alguns fatores econmicos so importantes e devem ser considerados nas anlises, tais como preos de mercado,
inflao, depreciao de bens e valor de oportunidade. O preo de
mercado ou valor cobrado por uma prestao de servio ou interveno no necessariamente reflete o custo real da interveno. Assim,
recomendado que sempre que possvel seja utilizada a estimativa mais
prxima do custo real. Os valores devem ser expressos de preferncia
em uma moeda estvel e em um ano especfico. Quando dados abrangem
anos diferentes, o efeito da inflao deve ser removido, corrigindo os valores para os prximos anos ou para a inflao nos anos passados.
Na teoria econmica est implcito que mesmo aps ajuste da
inflao existe uma depreciao gradual do dinheiro ao longo do tempo. Seria o mesmo que dizer que, aps correo para inflao, os
indivduos no valorizam da mesma forma o fato de ter R$1.000,00
daqui a dez anos e ter o mesmo valor no presente. Esta depreciao
envolve dois componentes: a preferncia das pessoas por ter dinheiro
ou bens no presente do que no futuro e a correo para custos de
oportunidade. Custos de oportunidade se referem ao montante no
ganho decorrente da perda da oportunidade de investir o dinheiro
em outro empreendimento que resultaria em benefcios mais produtivos. A correo para esta perda ao longo dos anos calculada
por meio de uma taxa de juros social (discount rate). Diversos estudos demonstraram que a taxa de desconto anual recomendada
em torno de 3-5% ao ano, aps ajuste da inflao (GOLD et al., 1996;
DRUMMOND; JEFFERSON, 1996).
Perspectiva ou ponto de vista da anlise
A deciso de quais custos devem ser mensurados e considerados
em um estudo de custo-efetividade est diretamente relacionada com
o ponto de vista que este estudo assume ou a quem ele se dirige ou
interessa. As perspectivas mais comumente utilizadas nos estudos de
48
Anlise de sensibilidade
Toda avaliao econmica apresenta certo grau de incerteza, impreciso ou controvrsia metodolgica em relao estimativa da efetividade das intervenes, do curso da doena, das conseqncias sobre
a qualidade de vida, da utilizao dos recursos da sade, dos custos,
entre outras. Usualmente, na interpretao dos estudos de custo-efetividade importante questionar se algumas das consideraes feitas
pelos autores fossem diferentes, como isto impactaria nos resultados.
Em estudos bem delineados, os aspectos mais controversos so levados em considerao nas anlises de sensibilidade. Este tipo de anlise
recalcula as razes de custo-efetividade considerando a modificao de
um ou mais parmetros do estudo. Por exemplo, um estudo sobre o
programa para controle intensivo de hipertenso em pessoas com diabetes mellitus pode considerar na anlise inicial que a taxa de indivduos
com presso arterial controlada de 50%. Para algumas populaes
este valor no verdadeiro e seria importante saber o quanto a relao
de custo-efetividade varia se o percentual de controle da presso for
diferente. Outra varivel a ser includa nas anlises de sensibilidade
50
Tratamento
mdico
Sociedade
Paciente e
familiares
Companhias de
seguro
Todos os
custos com
tratamento
mdico
Despesas
pessoais
Pagamento
dos servios
utilizados
Pagamento dos
servios
cobertos
51
Sociedade
Paciente e
familiares
Companhias de
seguro
unidade
Todas
Somente
aquelas
pagas diretamente
Servios utilizados
Servios
cobertos
preo
Oportunidade (maior
valor),
incluindo
custo administrativo
Quantidade
paga diretamente
Quantidade
paga e custo
administrativo
Custo
real
Tempo do
paciente
com tratamento ou
interveno
Custos de
todo tempo
utilizado
Custo de
oportunidade
Nenhum
Nenhum
Tempo de
familiares ou
terceiros envolvidos no
tratamento
Todos os
custos
Somente
despesas
diretas
Nenhum
Nenhum
Tipos de
custos
Transporte
Nenhum,
e outros
Todos os
Todos os
ou apeNenhum
servios no custos
custos
nas comdicos
bertos
Oportunidade = valor estimado de acordo com o mximo que poderia ser
obtido se o paciente no estivesse dispendendo tempo com o tratamento.
Adaptado de Gold et al. (1996).
52
54
alternativas com razes mais baixas (A, B e C) no foram ainda implementadas. Teoricamente, um plano de sade que gerenciado considerando as premissas de custo-efetividade no adotaria um programa
de cirurgia cardaca antes de assegurar que todos os seus pacientes
com cardiopatia isqumica sejam tratados para dislipidemia.
Na prtica no existe plano de sade, instituio ou sistema
governamental que, na ntegra, adote suas polticas de sade pblica baseadas nestes conceitos e anlises. Usualmente, os mesmos so
utilizados em circunstncias especficas para auxiliar na escolha de
uma alternativa ao invs de outra. Na maioria das situaes, como na
tomada de decises por agncias governamentais, planos de sade e
instituies locais, para aprovao de financiamento de novos medicamentos ou tecnologias, as condutas devem ser custo-consciente,
mas no existe um planejamento explcito e nenhuma forma bvia
de antecipar quais os programas que sero deslocados em favor dos
novos programas. So nestas situaes que os estudos de custo-efetividade podem ser utilizados de forma mais contundente.
55
57
59
Uma das experincias mais antigas nesta rea vem da Austrlia. Na anlise retrospectiva dos medicamentos submetidos para incluso na lista pblica sugerido que os medicamentos com razo
de custo-efetividade superior a $48.000 por ano de vida salvo eram
improvveis de serem recomendados para incorporao no sistema
pblico, enquanto que aqueles com razo inferior a $26.000 (1998)
eram improvveis de serem rejeitados. Se traduzirmos estes achados
para recomendaes da OMS, provavelmente os limites inferiores e
superiores ficariam entre 2 e 3 PIB/capita.
Apesar de todas estas consideraes, parece claro que nem as
evidncias, nem os conceitos tericos sugerem o uso isolado das
estimativas de custo-efetividade na tomada de deciso sobre alocao de recursos em sade. A aplicao de um limite inflexvel pode,
teoricamente, garantir uma maior eficincia nos gastos coletivos.
No entanto, as avaliaes de tecnologias e intervenes em sade
devem ser mais abrangentes incluindo outros aspectos e tambm as
preferncias da sociedade para garantir acesso justo eqitativo para
a promoo da sade.
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all
SUBHEADINGS
in
9. #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8.
Na medida em que muitos estudos na rea no so publicados
em peridicos indexados, outra fonte de dados importante a ser revisada so os sites eletrnicos de agncias internacionais de Economia
da Sade ou ATS (Anexo B).
Enquanto dados de eficcia so mais facilmente transferveis de
uma localidade para outra, h inmeras razes que dificultam a generalizao de resultados de estudos econmicos em sade. Muitos
dos resultados de estudos de eficcia ou efetividade de determinada interveno so claramente transferveis para o sistema de sade
brasileiro. Por exemplo, a eficcia de um tratamento anti-hipertensivo
deve ser a mesma em pacientes americanos, europeus ou tratados no
Brasil. O mesmo pode no ser verdadeiro em relao aos resultados
de uma cirurgia realizada em pases diferentes.
Existem diversos fatores que sugerem que os resultados de anlises econmicas tambm no so facilmente transferveis para outros
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avaliao de custos e impactos de intervenes populacionais, determinao de custos e efetividade de uma ampla gama de intervenes
em sade, sistematizao de resultados de estudos econmicos e
construo de bases de dados regionais que sero disponibilizadas na
internet e, por fim, o apoio a formuladores de polticas de sade no
uso e interpretao destes estudos (BALTUSSEN et al., 2002).
Estes tipos de instrumentos so fundamentais para a generalizao dos resultados de estudos econmicos em sade. Como uma
maneira de minimizar as diferenas relativas de custos considerados
em anlises econmicas e facilitar a generalizao de seus resultados em diferentes pases e contextos, o grupo CHOICE desenvolveu o conceito de dlares internacionais (international dollar).
Para cada uma das regies categorizadas pela classificao da OMS,
os custos so calculados em dlares internacionais, que tm o mesmo poder de compra que o dlar americano tem nos EUA. Para
este clculo, os custos em moeda local so convertidos em dlares
internacionais utilizando a taxa de converso de paridade de poder
de compra ou purchasing power parity (ppp) exchange rates. As
taxas de converso PPP foram calculadas para cada um dos pases
e representam o nmero de unidades de moeda local necessrios
para custear a mesma quantidade de bens e servios no mercado
nacional que $1 dlar americano custearia nos EUA. Assim, o dlar internacional uma moeda hipottica criada para ser usada em
estudos de anlise econmica que permite a comparabilidade de
custos de sade e generalizao de resultados de estudos econmicos de um pas para outro, considerando uma referncia comum. As
taxas de converso PPP, assim como os custos de diversos programas e servios de sade esto disponveis na pgina web da WHOCHOICE: <http://www.who.int/choice/en>
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Existem diversos fatores que sugerem que os resultados de anlises econmicas tambm no so facilmente transferveis para outros contextos. Entre eles destacam-se: as diferenas demogrficas e
epidemiolgicas das doenas, a disponibilidade de recursos mdicos
e variabilidade da prtica mdica, os incentivos e as formas de remunerao dos profissionais e instituies de sade e as diferenas no
custo absoluto e relativo dos aspectos relacionados sade. Diversas
metodologias podem ser empregadas para validar e adaptar anlises
econmicas para outras populaes e foge do objetivo desta reviso descrev-las. Entretanto, importante entender criticamente que
uma opo que se mostrou custo efetiva em um pas pode no ser
em outro.
A validade externa de cada estudo, ou seja, a sua capacidade de
ser generalizvel para outras populaes, depende (1) que o mesmo
tenha validade interna e (2) que as estimativas e pressupostos adotados sejam verdadeiros para outras populaes. Um roteiro simples
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f.
Objetivos: Avaliar o custo-efetividade de uma campanha de vacinao utilizando a vacina conjugada contra o meningococo C em
indivduos de 017 anos de idade.
Desenho: Anlise de custo-efetividade a partir da perspectiva
dos provedores de servios de sade.
Local: Inglaterra e Pas de Gales.
Medida de desfecho: Custo por ano de vida salvo.
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Foi realizada uma modelagem para o estudo de custo-efetividade da campanha de vacinao utilizando a vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C na Inglaterra e
Pas de Gales.
As alternativas comparadas foram a estratgia de campanha de
vacinao utilizando a vacina antimeningoccica com a estratgia em vigor anteriormente que era a de no-vacinao, com
tratamento de casos diagnosticados clinicamente de meningite
causada pelo meningococo do sorogrupo C e implementao
de medidas de controle quando no caso de uma epidemia.
Tambm, diferentes estratgias de vacinao tais como: a) vacinao de rotina versus vacinao de campanha; b) vacinao
em escolas versus vacinao realizada em unidades de sade;
c) vacinao em diferentes grupos etrios (menores de 1 ano,
5-17 anos, 16-17 anos, >17 anos, 0-17 anos).
A perspectiva da anlise foi a dos provedores de servios de
sade, que no Reino Unido um sistema pblico (NHS) cujos
fundamentos so semelhantes ao SUS. Em 1999, o NHS incorporou ao esquema de vacinao de rotina a vacina antimeningoccica C conjugada e realizou uma campanha de vacinao
nacional direcionada a toda a populao de 0-18 anos de idade.
Foi construdo um modelo no qual o impacto da campanha de
vacinao foi estimado por meio do seguimento de uma coorte hipottica composta por 18 coortes de nascidos de crianas
de 0-17 anos de idade s quais foi oferecida a vacina anti-meningoccica. O horizonte analtico foi o perodo de toda uma
vida, assim, esta coorte hipottica foi seguida pela vida toda.
O tamanho de cada coorte foi estimado considerando os dados de nascidos vivos no Reino Unido. O nmero de casos de
meningite C na coorte antes e aps a vacinao foi estimado
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Objetivos: Estimar os custos relacionados sade, diretos e custos indiretos, por perda de produtividade atribuveis ao diabetes; e
calcular e comparar os gastos totais e per capita em indivduos com
e sem diabetes.
Desenho e mtodos: Gastos em sade foram estimados para a
populao dos EUA com e sem diabetes em 2002 e foram estratificados por sexo, idade, raa, condio de sade e provedor de sade.
Uso de servios de sade e gastos com sade atribuveis ao diabetes
foram tambm estimados utilizando fraes etiolgicas, calculadas a
partir de dados de inquritos nacionais de sade. O valor de perda de
produtividade atribuvel ao diabetes foi tambm estimado a partir de
estimativas de dias de trabalho perdidos, dias de restrio de atividades, prevalncia de incapacidade permanente e mortalidade atribuvel
ao diabetes.
Local: Estados Unidos.
Resultados: Os gastos em sade diretos e gastos indiretos atribuveis diabetes em 2002 foram estimados em U$132 bilhes. Custos diretos em sade totalizaram apenas U$91,8 bilhes, dos quais
U$23,2 bilhes para cuidados com diabetes, U$24,6 bilhes para
complicaes crnicas do diabetes e U$44,1 bilhes para o excesso de prevalncia de outras condies mdicas. Os custos indiretos
por perda de produtividade totalizaram U$39.8 bilhes. O custo em
sade per capita totalizou U$31.243 para indivduos com diabetes e
U$2.560 para indivduos sem diabetes. Quando ajustado para diferenas em idade, sexo e raa, os indivduos com diabetes, os gastos
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b) Avaliao
Um estudo realizado em 2000 quantificou o nus econmico
associado diabetes mellitus tipo 2 nos pases da Amrica
Latina e Caribe como um todo (BARCEL et al., 2003). Este
estudo tambm foi realizado considerando prevalncia estimada da diabetes mellitus na regio e tambm considerou
custos diretos e indiretos. Os resultados destes estudos indicam um custo total na regio de U$65,2 bilhes, dos quais
U$54,5 bilhes representam custos indiretos e U$10,7 bilhes representam custos diretos, valores bem menores aos
relatados no artigo anteriormente descrito.
O que chama a ateno a diferena da relao entre os custos diretos e indiretos, sugerindo uma subestimao de custos diretos em sade atribuveis diabetes mellitus na Amrica Latina e Caribe. A metodologia utilizada para quantificar
os custos indiretos por perda de produtividade em ambos os
estudos foi semelhante, com a diferena que Barcel e cols.
consideraram o valor presente da perda de ganhos salariais
da vida inteira para estimar o custo da incapacidade, aplicando uma taxa de desconto de 3% para converso de ganhos
futuros em valores presentes. Isso pode levar a diferenas
significativas no valor estimado de custos indiretos e possivelmente o valor indicado por Barcel e cols. tenha sido superestimado.Ainda, a estimativa de custos diretos, que parece
estar subestimada no estudo da Amrica Latina e Caribe, foi
feita considerando dados de diversas fontes em diversos pases da regio. Algumas fontes de dados apresentam um grupo
pequeno de observaes, outros podem ser especficos e de
difcil generalizao para outros pases. Para superar esta limi-
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Objetivos: Avaliar o custo-efetividade do uso de stents recobertos com rapamicina (sirolimus) para o tratamento de estenoses complexas dentro do ensaio clnico randomizado SIRIUS.
Desenho e mtodos: Entre fevereiro e agosto de 2001, 1.058
pacientes com estenoses coronrias complexas foram arrolados no
ensaio SIRIUS e randomizados para receber revascularizao coronariana percutnea com stents recobertos (StR) ou stents metlicos
convencionais (StC). Os desfechos clnicos, uso de recursos e custos
foram avaliados prospectivamente em todos os pacientes durante um
perodo de seguimento de um ano. Neste perodo, o uso de StR levou reduo significativa da necessidade de nova revascularizao,
incluindo intervenes percutneas e cirurgia de revascularizao.
Local: Ensaio clnico realizado em 53 hospitais dos Estados Unidos.
Resultados: Apesar da reduo de U$2.571 por paciente em custos de seguimento, os custos agregados do perodo de um ano foram
de U$309 a mais nos pacientes que receberam StR, quando comparados com pacientes que receberam StC.s A razo de custo-efetividade incremental da estratgia de uso de StR quando comparada
estratgia de uso de StC foi de U$1.650 por novo evento de revascularizao evitado ou U$27.540 por ano de vida ganho ajustado para
qualidade, assumindo o cenrio basal de estimativas. Estes valores so
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comparveis com aqueles j descritos para outras intervenes mdicas bem aceitas e em uso atualmente.
Concluses: Apesar de no ser cost-saving quando comparado
ao uso de SC, o uso de StR aparenta ser razoavelmente custo efetivo
no contexto dos servios de sade dos EUA.
a) Anlise crtica
Artigo recente (2004) publicado em peridico internacional
de grande impacto e relevncia na rea de Cardiologia (Circulation),
por autores afiliados ao Instituto de Pesquisa Clnicas de Harvard
diversos hospitais nos Estados Unidos.
Foi realizada um estudo de custo-efetividade do uso de stents
recobertos com rapamicina para o tratamento de estenoses coronarianas complexas. Este foi um estudo prospectivo realizado concomitantemente ao ensaio clnico randomizado para avaliao da eficcia
deste mtodo de tratamento.
A estratgia alternativa com a qual esta alternativa foi comparada foi o uso de stents metlicos convencionais (SC). Dois desfechos
foram considerados na anlise: novo evento de revascularizao evitado, e ano de vida ganho ajustado pela qualidade.
A efetividade do uso de StR foi demonstrada, com reduo
de 52% nos procedimentos repetidos de revascularizao, reduo
semelhante em necessidade de cirurgias de bypass arterial e repetio
de procedimentos de intervenes coronariana percutnea.
A perspectiva da anlise no est explicitada no estudo, mas
podemos inferir que trata-se da perspectiva de prestadores de servios de assistncia mdica.
Os custos considerados no estudo foram os custos em sade
diretos. Os custos hospitalares foram obtidos a partir dos sistemas de
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contabilidade hospitalar utilizando a metodologia de contabilidade denominada top-down e top-up que no est descrita no artigo. Os custos
ambulatoriais foram estimados a partir de uma relatrio elaborado pelos pacientes a cada trs meses, no qual eles indicavam uso de servios
ambulatoriais de sade e a partir destas informaes os custos eram
estimados considerando as tabelas de reembolso do sistema Medicare.
Todos os custos foram contabilizados em dlares americanos
e ajustados para o ano de 2002 considerando o componente mdico
do ndice de preos do consumindor. Como dados de pagamento
foram utilizado como fonte de dados de custo, a razo de custo preo
(cost-to-charge ratio) foi aplicada.
No foram realizadas anlises de sensibilidade.
b) Avaliao
Por se tratar de um ensaio clnico, os resultados deste estudo
no so prontamente generalizveis para a populao em geral. Ainda,
o tempo de seguimento neste estudo foi de apenas um ano, o que
impossibilita a avaliao de resultados a longo prazo.
Um estudo de custo-efetividade do uso de stents recobertos
com rapamicina foi realizado no Brasil e apresentado na Jornada de
Economia da Sade, junto ao Prmio de Economia (<http://www.ipea.
gov.br/Destaques/Economiadasaude.pdf>). A perspectiva da anlise
foi a de instituies de sade que trabalham com pacientes conveniados, particulares ou SUS. Foram comparadas trs alternativas: a)
interveno coronria percutnea com stent convencional, b) interveno coronria percutnea com stent recoberto com rapamicina
e c) interveno coronria percutnea inicial com stent convencional
seguido com stent recoberto para o manejo de reestenose sintomtica. Foram considerados como desfechos sobrevida livre de eventos
em um ano (%) e expectativa de vida (anos). No foram utilizados
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Aplicaes de avaliaes
econmicas no SUS
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Do ponto de vista de transferncia das anlises de custo-efetividade de um pas para outro, algumas tcnicas tem sido descritas. A
mais tradicional a adaptao de modelos matemticos, ajustando
dados relativos prtica clnica, utilizao de recursos e custos. Usualmente dados clnicos so considerados generalizveis. Mais recentemente, ensaios clnicos multicntricos tm se preocupado com a
coleta prospectiva de informaes em cada pas, para posterior adaptao. Ainda existe muito a ser feito nesta rea, na medida que falta
uma padronizao da coleta de dados, de como os custos devem ser
estimados em cada pas, se em todos centros, para alguns pacientes,
etc. Algumas anlises foram descritas, mas a metodologia empregada questionvel. Por exemplo, no ensaio clnico HOPE, que avaliou
o medicamento ramipril para pacientes com doena aterosclertica,
apesar de ter sido conduzido em diversos pases, a aplicao dos dados econmicos foi restrita para os Estados Unidos e Canad.
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Usos e limitaes
Os estudos de eficcia e efetividade das aes em sade so ferramentas chaves no processo de deciso. Mas no so nicos. Aspectos econmicos cada vez mais so incorporados no julgamento coletivo e individual sobre opes de manejo de determinada condio
de sade. Embora esteja claro que os processos decisrios precisam
ser baseados fortemente na coleta slida de informaes quantitativas das aes em sade, outros valores subjetivos e qualitativos da
sociedade tambm precisam ser incorporados. Valores estes s vezes
difceis de serem quantificados e mensurados, tais como preferncias
individuais, culturais e religiosas. Alm disso, os estudos, por definio,
devem ser explcitos, transparentes e consistentes para que os indivduos leigos e a sociedade tenham capacidade de entender e aceitar
os seus resultados. Infelizmente estes quesitos no so plenamente
preenchidos pelos mtodos disponveis. Sabemos que existe ainda
variabilidade na metodologia padro para essas anlises, desde as taxas de descontos empregadas at a escolha do desfecho clnico mais
relevante. Muito tem sido feito para padronizar e validar diferentes
metodologias, sendo esta uma rea que tem agregado um nmero
crescente de pesquisadores e gestores. esperado para as prximas
dcadas um crescimento exponencial desses estudos para as mais
distintas reas. Inicialmente, entretanto, o uso das anlises econmicas
poder ficar restrito a alguns cenrios e condies clnicas.
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Referncias
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Anexos
* MUENNING, P. Designing and conducting cost-effectiveness analyses in medicine and health care.
San Francisco: Jossey-Bass, 2002. 356 p.
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AETS
AETSA
AHFMR
AHRQ
ANAES
ASERNIP
CAHTA
CETS
CRD
CVZ
DIHTA
DIMDI
* Modificado do Centre for Review and Dissemination do NHS, Reino Unido. Disponvel em:
<http://www.york.ac.uk/inst/crd/nfaq2.htm>. Acesso em: 28 out. 2005.
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DSI
ETESA
INHEM
ITA
MSAC
NCCHTA National Coordinating Centre for Health Technology Assessment, Reino Unido
NHSC
NZHTA
OSTEBA
SBU
EDITORA MS
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SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040
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Braslia DF, janeiro de 2008
OS 0110/2008