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SIENO
SISTEMA DE INFORMACION
DE ENFERMEDADES DE
NOTIFICACION OBLIGATORIA
FICHA DE INVESTIGACION
VIRUS ZIKA
DATOS DE IDENTIFICACIN:
1- Numero del Caso:
2 -Fecha de Elaboracin:
5- Municipio
6-Estado
9-Primer Apellido:
13-C.I.
Pasaporte
3- Establecimiento de Salud:
18-Pueblo Indgena
10-Segundo Apellido:
11-Primer Nombre :
14-Nacionalidad:
15-Fecha de
Nacimiento
19- Nivel
Educativo:
22- Profesin:
8- Fuente de Notificacin:
Bsqueda Activa
7-Cdigo
E
I
TM
TSU/U
Da
Pblico
Privado
Laboratorio
12-Segundo Nombre:
Me
Ao
20- Aos
Aprobados:
24-Embarazo: SI
23- Ocupacin:
4-Parroquia
17Sexo
16-Edad:
21-Situacin
S
C
Conyugal:
NO
M
F
U
Se
D
V
25-Edad gestacional:
DIRECCIN DE HABITACIN:
26-Entidad de Residencia:
28-Parroquia de Residencia
27-Municipio de Residencia:
31-Av./Carrera/Calle/Esquina/Vereda:
32-Casa/Edif./Quinta/Galpn:
34-Telfono de
Habitacin (fijo):
36-Punto de Referencia:
29-Localidad de Residencia
33-Piso/Planta/Local:
38-Nombre de la Madre:
40--Sitio de trabajo :
41-Plantel Estudiantil :
DATOS DE LA ENFERMEDAD:
Signos y Sntomas:
49-
DATOS CLINICOS
SI
NO
NO PRECISA
DATOS CLINICOS
FIEBRE
CEFALEA
MENINGITIS
CONJUNTIVITIS
ENCEFALITIS
ARTRALGIAS
PURPURA TROMBOCITOPENICA
MIALGIAS
COMPLICACIONES CARDIACAS
COMPLICACIONES OFTALMOLOGICAS
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
OTRO
ESPECIFIQUE:
SI
NO
NO PRECISA
50-
FACTOR DE RIESGO
SI
NO
FACTORES DE RIESGO
SI
ANTECEDENTES DE HIPERTENCION
ANTECEDENTES DE ASMA
ANTECEDENTES DE DIABETES
ANTECEDENTE DE DENGUE
PROTECTORES
NO
FECHA (D/M/A)
RESULTADO
AISLAMIENTO VIRAL
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
PCR
LEUCOCITOS
IGM
LINFOCITOS
EOSINOFILOS
IgG
MONOCITOS
SEGMENTADOS
OTRO
GLICEMIA
ESPECIFIQUE ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
UREA
CREATININA
PT
PTT
PLAQUETAS
OTROS
SI
NO
FECHA (D/M/A)
MANEJO Y CONDICIONES
SI
NO
FECHA (D/M/A)
53-MANEJO Y CONDICIONES
HOSPITALIZACION
AMBULATORIO
MEJORIA
BSQUEDA ACTIVA
TRASLADO
SERVICIO DE EMERGENCIA
FUGA
MUERTE
OBSERVACIONES:
54- LABORATORIO:
FECHA DE RECEPCION DE MUESTRA (D /M / A) __ ___ ____ F ECHA DE PROCESAMIENTO ( D/M /A ) __ ___ ___ FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS (D/ M /A) ___ ___ ___
SIENO
SISTEMA DE INFORMACION DE
ENFERMEDADES DE NOTIFICACION
OBLIGATORIA
FICHA DE INVESTIGACIN DEL VIRUS ZIKA
Instrucciones Generales:
tada. En caso que un dato derive del anterior no dejar espacios vacos
caso.
miento de la salud.
miento de salud.
de salud.
cin.
paciente.
9.- Registrar el primer apellido del paciente tal como aparece en la cedula de identidad.
la
cedula de identidad.
11.- Registrar el primer nombre del paciente tal como aparece en la cdu-
la de Identidad.
la
paciente
la residen-
32.- Indicar
(V si es de nacionalidad venezolana
E si es de
de Identidad de la madre.
14.- Registrar la nacionalidad en caso de ser venezolano o el pas de
33.- Escribir el nmero del piso, planta o local donde se encuentra ubica-
rresponda.
18.- Indicar el nombre de la etnia o pueblo indgena a que pertenece
el paciente.
19.- Marcar una X en el ovalo correspondiente al nivel educativo en el
cual se encuentra el paciente; I: si se encuentra en el nivel Inicial,
P:
SIENO
SISTEMA DE INFORMACION DE
ENFERMEDADES DE NOTIFICACION
OBLIGATORIA
FICHA DE INVESTIGACIN DEL VIRUS
ZIKA
mato (d/m/a).
46.- Registrar la fecha en que se realiza la denuncia o notificacin segn
formato (d/m/a) as como el N de la semana epidemiolgica.
47.- Marcar con una X en la casilla correspondiente de acuerdo al si,
no, el antecedente de viaje en los ltimos 15 das.
48. Especificar el lugar del viaje y la fecha del mismo.
49.- Marcar con una X en la casilla correspondiente de acuerdo al si,
no, no precisa, los datos clnicos de la enfermedad.
50. Marcar con una X en la casilla correspondiente la ausencia o presencia de los factores de riesgo .
51.-