CENTRO MEDICO CHIAPAS NOS UNE

NOTA DE EGRESO HOSPITALARIO.

Nombre: RUIZ NAJERA ALEJANDRO
Edad: 68AOS Sexo: MASCULINO
No. de EXPEDIENTE: 02419 2016
Fecha de ingreso: 26 DE ENERO DE 2016
Diagnstico de ingreso: PBE FRACTURA DE TABIQUE NASAL
Fecha de Egreso: 27 DE ENERO DE 2016
Motivo de Egreso: MEJORIA CLINICA
Diagnsticos de Egreso: TRAUMATISMO FACIAL/SEPTUM NORMAL
Dias de estancia intrahospitalaria: 1 DIA
1.- RESUMEN DE EVOLUCION.
Se trata de paciente masculino de 8 aos, el cual inicia su padecimiento el dia viernes 26 de enero del 2016,
por la noche, al sufrir una caida en su bicileta a las afueras de su vivienda, sufriendo golpes y excoriaciones
en lado derecho de la cara y pie derecho, con sangrado rojo opaco de ambas fosas nasales por 5 minutos sin
perdida de la conciencia, es ingresado a esta unidad hospitalaria y estratado con analgelsia y soluciones base
para su edad. Es un paciente que mejoria con buena evolucion clinica y es interconsultado con el servicio de
otorrinolaringologia el cual refiere que es un paciente con antecedentes de obstruccion nasal, dolor en
piramide nasal y a la exploracion fisica hay edema sin fractura, septum alineado, excoriaciones en region
frontal y parieta derecha por lo que se decide su egreso.
2.-ESTADO ACTUAL
Signos Vitales
Frecuencia cardiaca: 96 lpm Frecuencia respiratoria: 20 rpm T/A:121/79 mmHg Sat O2: 99 %
Paciente que se encuentra conciente y orientado, afebril, con facies dolorosas, cranefacial con excoriaciones
del lado derecho a nivel frontal, maxilar y nariz del lado derecho, pupilas normorreflexicas, mucosa oral
subhidratada, cuello sin adenomegalias, con pulsos carotideos presentes, torax simetrico con movimientos de
amplexion y emplxacion simetricos y conservados, murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax,
ruidos cardiacos ritmicos y regulares de buen tono e intensidad. Abdomen plano, sin dolor a la palpacion
media y produnda, sin datos de irritacion peritoneal, extremidades con excoriacion derecha a nivel de la
rodilla, resto integras y funcionales.
3.-MANEJO DURANTE LA ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA
Se manejo con soluciones base y analgelsia, curva termica, cuidados generales de enfermeria, se solicitan
laboratorios y se interconsulto con otorrino.
4.-PROBLEMAS CLINICOS PENDIENTES
NINGUNO
5.-PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO
Paciente valorado por servicio de pediatra, se decide su egreso por mejora.
Consulta abierta a pediatria
Paracetamol tableta cada 6 horas por 1 dia, y despues usar en caso de dolor.
6.-ATENCION DE FACTORESDE RIESGO
SE EXPLICAN A LA MADRE DATOS DE ALARMA:
Elabor:
DR EDSON CRUZ GONZALEZ
6786527

DR. R2P RENE CADENAS

MIP MOTOLINIA