NORMAS DE

AUDITORIA
ADMINISTRATIVA Y
TECNICA
Resolucin N 270-ISJ-D-12
Vigencia 01/12/2012

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FORMALIDADES A CUMPLIR POR EL PRESTADOR

PARA INICIAR EL PROCEDIMIENTO DE PAGO

1. Factura (sin borrones ni tachaduras), emitida conforme a normas de facturacin

establecidas por la AFIP conformada por el responsable o agente administrativo del
Departamento Control Facturacin. El importe de la factura debe coincidir con el
importe que figura en el reporte de recepcin de los archivos; en caso de no
coincidir, no dar lugar al inicio del procedimiento de pago, no se refrendar la
factura y no puede ser presentada por mesa de entrada.
2. Nota dirigida a las autoridades del ISJ solicitando el pago de las prestaciones
realizadas, indicando el importe facturado, periodo y cualquier otro dato que se
considere importante.
3. Resmen de prestaciones facturadas.
4. Informe de recepcin de los archivos correspondientes al periodo que se factura. El
archivo se realizar en formato definido por el Departamento Control Facturacin e
implementado por el Departamento de Informtica del Instituto de Seguros de Jujuy.
Los cambios que se realicen en el formato se comunicarn al prestador con 30 das
de anticipacin.

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DE LA DOCUMENTACIN
DE LAS CONSULTAS MDICAS EN GENERAL (INCLUIDA CHEQUERA)
La documentacin respaldatoria por consultas mdicas presentadas al cobro comprender:
1- Orden de Atencin que debe incluir:
-

Firma y aclaracin del afiliado.

Matricula, firma y aclaracin del medico tratante.

Fecha de la atencin.

Sello de caja del Instituto de Seguros de Jujuy.

En ningn caso la orden de atencin presentar tachaduras, borrones o palabras

sobrescritas. Los datos a completar en la Orden de atencin deben ser legibles.

Diagnstico completo, legible, sin siglas o abreviaturas.

2-

Resmen valorizado, por matricula, de las consultas facturadas.

3-

Historia clnica o Informe medico, cuando el prestador presente al cobro:

-

Dos consultas de igual fecha de atencin y referidas al mismo afiliado.

Mas de dos consultas en el mismo mes y referidas al mismo afiliado.

Mas de cuatro consultas en el mismo mes y referido al grupo familiar del

afiliado titular. (a partir de la quinta consulta se debe presenta historia clnica).

El detalle valorizado, por matricula, de las consultas facturadas se presentar en formato

digital e impreso al Dpto. Control Facturacin del ISJ.
DE LAS CONSULTAS VENCIDAS
Las consultas mdicas se incluirn en la facturacin del mes correspondiente a la fecha de
emisin o en el inmediato siguiente. Las consultas presentadas al cobro con posterioridad
al periodo establecido sern debitadas por el importe total.
El prestador no podr solicitar por ninguna va:
-

La reconsideracin del dbito practicado por tal concepto.

La facturacin extempornea de prestaciones.

DE LA FECHA DE ATENCIN DE LAS CONSULTAS

Chequeras: la atencin del afiliado no se realizar con posterioridad a la fecha de
vencimiento de la misma, excepto salvedad realizada por el medico auditor del ISJ.
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Consultas en general: la atencin del afiliado se realizar en el mes de emisin. La fecha

de atencin no podr ser anterior a la fecha de emisin de la orden.
GRUPO FAMILIAR DEL AFILIADO
La presentacin al cobro de las consultas por el grupo familiar del afiliado titular, se
controlar a travs del siguiente criterio:
1. El programa de ventas no permitir generar las rdenes de atencin sin desplegar
antes el Histrico de Prestaciones del afiliado.
2. El Sistema de Control Facturacin (SCF) detectar las consultas emitidas en la
condicin de tercera y sucesivas, y se realizar la pertinente auditoria tcnica y
administrativa (verificacin de la existencia de la historia clnica y autorizacin del
auditor).
GRUPO FAMILIAR DEL PRESTADOR
El prestador no podr facturar las prestaciones asistenciales realizadas a personas que
comprendan a su grupo familiar hasta el 1 grado de consanguinidad y afinidad (padres,
hijos, esposa o aparente matrimonio). El SCF detectar las rdenes de atencin que
pertenezcan al grupo familiar del prestador y, si corresponde, las debitar.
DE LAS PRCTICAS AMBULATORIAS
La documentacin respaldatoria por prcticas ambulatorias presentadas al cobro
comprender:
1- Orden de Atencin que debe incluir:
- Firma y aclaracin del afiliado.
- Matricula, firma y aclaracin del medico tratante.
- Fecha de la atencin.
- Sello de caja del Instituto de Seguros de Jujuy
- En ningn caso la orden de atencin presentara tachaduras, borrones o palabras
sobrescritas. Los datos a completar en la Orden de atencin deben ser legibles.
- Diagnstico (legible, debe indicarse con las siglas correspondientes al nuevo
nomenclador de diagnsticos alfanumrico de cuatro dgitos). Vigencia de
implementacin a partir de las atenciones de 06/2013.
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2- El pedido de la prctica por el profesional (medico tratante).

3- Informe mdico sobre la prctica realizada.
4- Resumen valorizado de las prcticas ambulatorias facturadas. En caso de

colegios,

asociaciones y similares, el resumen debe indicar la matrcula del profesional.

5- La Orden de prctica emitida por el ISJ constituye el pago nico y total de la prctica
por lo que no es exigible de parte de los prestadores el pago de orden de consulta
adicional.
En el caso de prcticas ambulatorias que se encuentren necesariamente vinculadas o
superpuestas en su realizacin y sean realizadas por el mismo prestador se facturar
nicamente la prctica de mayor valor:
Ejemplo:
Electrocardiograma y ergometra corresponde nicamente, el pago de la ergometra.
DE LA ESPECIALIDAD
El profesional presentar al cobro prcticas realizadas en concordancia con su
especialidad debidamente acreditada por el Consejo Profesional y que a su vez se
encuentre registrada en el padrn de prestadores del ISJ. Las prcticas facturadas, por el
profesional, que no correspondan a la especialidad declarada sern debitadas del importe
facturado.

DE LAS PRCTICAS VENCIDAS

Las prcticas ambulatorias tendrn validez 45 das corridos de la fecha de emisin. El
Prestador presentar al cobro las rdenes de atencin dentro de los 60 das contados
desde la fecha de atencin.
Las rdenes presentadas al cobro con posterioridad al periodo establecido sern debitadas por el
importe total.

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DE LAS INTERNACIONES
La documentacin respaldatoria por las internaciones presentadas al cobro comprender:
1- Orden de Atencin que debe contener:
-

Firma y aclaracin del afiliado.

Matrcula, firma y aclaracin del mdico tratante.

Fecha de la atencin.

Sello de caja del Instituto de Seguros de Jujuy.

Diagnstico completo, legible, sin siglas o abreviaturas.

En ningn caso la orden de atencin presentar tachaduras, borrones o palabras

sobrescritas. Los datos a completar en la orden de atencin deben ser legibles.
2- El pedido del medico tratante, autorizada por el medico auditor del ISJ
3- Resumen valorizado de las internaciones facturadas.
4- Declaracin jurada, con los datos completos, de la internacin firmada por:
El mdico tratante o mdico que firma el alta del paciente.
El responsable del Sanatorio o Clnica.
El afiliado o familiar directo.
El medico auditor del ISJ.
5- En el caso de Mdulos Quirrgicos que cuentan con pieza quirrgica, se deber adjuntar
el Informe Anatomopatolgico correspondiente (implicancias mdico legales)
6- Prescripcin de los medicamentos y descartables facturados por fuera de mdulo,
indicando dosis diaria y cdigos.
La prescripcin diaria debe estar firmada por el medico tratante (nombre y apellido - N de
matricula), y contar con la autorizacin del mdico auditor.
7- Hojas de enfermera que detallen los medicamentos y descartables suministrados al
afiliado del ISJ. Los datos brindados por la hoja de enfermera deben ser legibles y estarn
manuscritas con un mismo tipo de

letra, color de tinta, sin tachaduras y palabras

sobrescritas. (Implicancias Legales).

En caso de no encuadrarse en el prrafo anterior se requiere la salvedad del profesional
tratante (firma, aclaracin y sello). De no cumplir con esta normativa se podrn generar
dbitos.

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Los medicamentos y descartables facturados por fuera de mdulo comprendern

nicamente a los establecidos en el Anexo de Medicamentos y Descartables, definido por
el Instituto de Seguros de Jujuy. El anexo tiene vigencia de un ao con renovacin
automtica en periodos iguales y sucesivos, reservndose el Instituto de Seguros de Jujuy
el derecho de modificar, suprimir o incorporar medicamentos o descartables en el listado.
La facturacin de medicamentos y descartables no incluidos en el Anexo o cobrados al
afiliado del ISJ, sern susceptibles de ser debitados.
El detalle valorizado de las internaciones, los medicamentos y los descartables facturados,
se presentaran en formato digital e impreso al Dpto. Control Facturacin del ISJ.
DE LA HISTORIA CLINICA:
En la Historia Clnica deber quedar perfectamente establecido:
-

La hora de ingreso y egreso al Sanatorio y/o Clnica.

Diagnostico de ingreso.

Tratamiento Realizado

Diagnstico de egreso.

La evolucin del paciente e Indicaciones mdicas, las que estarn actualizadas

diariamente.

Las Hojas de enfermera indicando el descartable, medicamento/frmaco, dosis, va

y horario de su administracin. El registro de administracin de medicamentos debe
ser legible y estar manuscrito con un mismo tipo de

letra, color de tinta, sin

tachaduras y palabras sobrescritas. Cualquier situacin no encuadrada en el prrafo

anterior deber ser salvada por el mdico tratante (firma, aclaracin y sello). Los
medicamentos excluidos del Modulo debern ser autorizados por el mdico auditor.
-

El pedido de ampliacin de internacin deber ser solicitado por el mdico tratante

el cual deber fundamentarlo, la excepcin la constituir el mdico residente o el
mdico de guardia.

El

Consentimiento

Informado

correspondiente

pacientes

sometidos

intervenciones quirrgicas o procedimientos invasivos.

Los pacientes en tanto permanezcan internados debern ser evolucionados diariamente
por los mdicos tratantes u otro profesional a su requerimiento, en el caso de no existir
registro de la actividad medica no se autorizar el da de internacin correspondiente,
como as tampoco los medicamentos y descartables utilizados.
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En ningn caso el prestador proceder a cobrar al afiliado las prestaciones no autorizadas

por el mdico auditor del ISJ, caso contrario el importe se debitar de la facturacin
mensual.
Los datos de la

Historia Clnica (Implicancia Mdico Legales) sern legibles, sin

tachaduras y palabras sobrescritas. En cualquier caso de no encuadrarse en lo anterior se

requiere la salvedad del profesional tratante (firma, aclaracin y sello).
El PROTOCOLO QUIRRGICO Y DE ANESTESIA: (Implicancia Mdico Legales)
-

Los datos del afiliado (Apellido y Nombre, DNI, N de afiliado).

Hora de ingreso al quirfano y finalizacin de la ciruga.

Diagnstico preoperatorio

Diagnstico postoperatorio

Si la ciruga corresponde a rganos o miembros pares indicar si se trata del derecho

o izquierdo

La confeccin completa del protocolo quirrgico y de anestesia deber estar

adjuntado a la HC dentro de las 24 horas de realizada la ciruga. En caso de cursar
postoperatorio en UTI o UCO el medico auditor deber contar con el protocolo
quirrgico y foja de anestesia al momento del ingreso a los servicios mencionados.

Los datos del Protocolo Quirrgico sern legibles, sin tachaduras y palabras
sobrescritas. En cualquier caso de no encuadrarse en lo anterior se requiere la
salvedad del profesional tratante (firma, aclaracin y sello).

Por la falta de correlacin entre el protocolo quirrgico e informe de anatoma

patolgica corresponde autorizar el Modulo segn la pieza quirrgica.

DE LAS CIRUGIAS MULTIPLES

Las operaciones mltiples realizadas a travs de una misma incisin o va de abordaje,
dirigidas a tratar una misma patologa se considerarn procedimientos complementarios y
se facturarn segn el arancel del cdigo correspondiente a la de mayor valor.
DEL LIBRO DE OBSERVACIONES DE AUDITORIA MEDICA PREVIA
El ISJ habilitar un Libro de Actas foliado y firmado por el auditor del ISJ y representante de
la Clnica y/o Sanatorio para realizar observaciones y sugerencias inherentes al
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desempeo de su funcin. El libro quedara en la Clnica y/o Sanatorio y estar a

disposicin del auditor cuando lo requiera.
DE LAS DECLARACIONES JURADAS:
El auditor del ISJ firmara las declaraciones juradas siempre y cuando contenga:
1. Datos completos del afiliado (Apellido y Nombre, DNI, N de afiliado).
2. Informe de Anatoma Patolgica en caso de extraccin de pieza operatoria.
3. Estudios complementarios que avalen el diagnostico y el eventual tratamiento
:
-

Ciruga de ORL (Sinusotomia Septumplastia) informe escrito del

Estudio realizado (RX). TAC

Colecistectomia (Ecografa HBP).

Safenectomia (Ecodoppler venoso).

Ciruga Artroscopica de rodillas y hombro (Resonancia Magntica).

Ciruga de columna (Resonancia Magntica).

Ciruga ginecolgica (Ecografa).

CONDICION DE VALIDEZ DE LAS PRESCRIPCIONES MDICAS

En todos los casos las prescripciones mdicas sern manuscritas y legibles de manera de
evitar errores en su interpretacin, en caso de tachaduras o enmiendas se requiere la
salvedad del profesional tratante (firma, aclaracin y sello).
QUEDA EXPRESAMENTE PROHIBIDO CUALQUIER COBRO ADICIONAL A LOS
AFILIADOS QUE NO SEA EL COSEGURO FIJADO POR EL ISJ
Las denuncias realizadas por los afiliados por cobros indebidos,

plus u otro importe

adicional, sern investigado por el ISJ e informado a las autoridades de la entidad

sanatorial dejando constancia en libro de auditoria. Estas conductas si se confirman sern
sancionadas con el debito al prestador. La denuncia ser efectivizada por el afiliado y/o
personal del ISJ con conocimiento fehaciente mediante un expediente, presentado por
mesa de entrada. Esta actitud dar origen a debitos y sanciones.
En caso de que el prestador persista en el cobro de aranceles diferenciados, el ISJ tendr
la facultad de sancionar al prestador conforme Ley N 4282.
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ACCIDENTES DE TRABAJO y VIALES: (implicancia mdico legales)

Los afiliados del ISJ que ingresen con patologas como consecuencia de accidentes
laborales o viales deber registrarse en la historia clnica y comunicarse a los mdicos
auditores. La mejor cobertura legal es contar con un buen registro de Historia Clnico.
DE LA DOCUMENTACION Y ARCHIVOS
La presentacin de la documentacin respaldatoria se realizar en Casa Central del ISJ
(Alvear N 745), del 1 al 20 de cada mes en el horario: 7,30 hs. a 14,00 hs de lunes a
viernes. La documentacin no presentada en tiempo se facturar en el prximo mes.La presentacin definitiva de los archivos en soporte digital o va correo electrnico se
realizar al Dpto. Control Facturacin del ISJ hasta el da 20 de cada mes en el horario:
9,00 hs. a 16,00 hs de lunes a viernes.
En relacin a los archivos digitales puede presentarse los siguientes casos:
-

Que no incluyan datos solicitados en el formato definido por el Instituto de

Seguros de Jujuy.

Que incluyndolos no correspondan

o sean errneos

(fecha de atencin,

diagnostico etc).
En los dos casos mencionados no se aceptaran los archivos y sern devueltos para su
correccin situacin que atrasar el ingreso de la facturacin.
DEL SISTEMA DE CONTROL DE FACTURACION
1 CONTROL AUTOMATICO
Los controles automticos son aquellos realizados por el Sistema de Control de
Facturacin (SCF), al momento de la recepcin del archivo. El control automtico presenta
las siguientes etapas:
Preliminar
Los prestadores podrn enviar en carcter preventivo y por correo electrnico a
factumed@isj.gov.ar, dburgos@isj.gov.ar el archivo con el detalle de las prestaciones
correspondiente al periodo de pago, luego del proceso de verificacin el sistema origina un
reporte sobre el contenido del mismo (% de errores por carga de datos) que sern
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comunicados por la misma va para que sean corregidos y no retrasen la presentacin de

la facturacin y el pago.
Definitivo
-

Recepcin del archivo: el prestador deber presentar el archivo en el Dpto. Control

Facturacin en soporte digital o va correo electrnico. La recepcin ser valida
siempre y cuando no existan el errores en lo facturado. La recepcin del archivo
implicara la emisin del informe del SCF y la posterior rubrica del agente
administrativo. La admisin del archivo se realizara hasta el da 20 de cada mes,
transcurrido el plazo el prestador podr incluir la facturacin en el prximo mes.

Incorporacin del archivo: vencido el plazo, verificada la correccin y ausencia de

errores, se procede a incorporar el archivo al SCF.

2 AUDITORIA ADMINISTRATIVA
La auditoria administrativa comprende:
-

Verificar la presentacin de la documentacin respaldatoria obligatoria, exigida por

el ISJ.

Verificar y cotejar la documentacin respaldatoria presentada con el detalle de

errores emitido por el SCF.

Seleccionar de manera aleatoria las facturaciones sujeta a verificacin.

Verificar la documentacin respaldatoria presentada con el detalle de relacin entre

el prestador y grupo familiar.

Verificar la documentacin respaldatoria presentada con el detalle de relacin entre

el afiliado titular y su grupo familiar.

Verificar la documentacin respaldatoria presentada con el detalle de consultas

emitidas por tercera vez y sucesivas.

Las prestaciones no contempladas en el Nomenclador del ISJ, se facturaran

conforme a la autorizacin de Auditoria Mdica, previa presentacin por parte del
prestador del presupuesto correspondiente a travs de expediente.

La facturacin de la prctica comprende la presentacin de la historia clnica y la

autorizacin de Auditoria Mdica.

El control de las Prestaciones facturadas se realizara en base a:

1. Nomenclador del ISJ.

2. Resoluciones del Directorio del ISJ.
3. Normas de Auditoria Administrativa.
Esta tarea estar a cargo del Departamento Control Facturacin.
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3 AUDITORIA TECNICA
La Auditoria Tcnica es la realizada por los profesionales de la obra social (ISJ) o
Profesionales Externos contratados por el ISJ a tal fin.DE LA RECONSIDERACION DE LOS DEBITOS
La Reconsideracin de los debitos, comprende los siguientes casos:
1) Antes de la generacin de la Liquidacin Final: Si el prestador presenta la
documentacin respaldatoria y se emiti la Nota de debito a travs del Sistema
Contable, corresponde anular la nota de debito.
2) Posterior a la generacin de la Liquidacin final: nicamente ser procedente,
cuando por conocimiento del prestador realice la presentacin de la siguiente
documentacin:
-

Nota dirigida a los directivos del ISJ, solicitando la reconsideracin del debito
realizado.

-Informes, estudios, HC, etc., que amerite y justifique la reconsideracin del

debito.

Factura por el importe reclamado y copia de la nota de debito que dio origen
al reclamo.

La presentacin se efectuara por Mesa de Entradas con indicacin del N de trmite como
agregado al expediente cabecera.

DEBITOS ADMINISTRATIVOS RECUPERABLES

Los debitos administrativos y registrados en el sistema contable, podrn ser recurridos por
el prestador dentro de los 10 das hbiles contados desde la fecha de pago (recepcin del
cheque y de la Liquidacin Final por el prestador). Transcurrido el plazo sin que el
prestador haya iniciado el procedimiento de recupero, el debito se considera firme.
PRESTADORES DEL INSTITUTO DE SEGUROS DE JUJUY
Se consideran prestadores del ISJ, a aquellos profesionales que cumplan con los requisitos
establecidos por la Resolucin referente a Inscripcin y habilitacin de prestadores del
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Instituto de Seguros de Jujuy. Los profesionales que no tengan la condicin de prestadores

del ISJ, no podrn facturar los servicios prestados a los afiliados del ISJ.
El ISJ solo abonara prcticas realizadas a partir de la fecha de aprobacin como
Prestador del ISJ.
DE LAS MODIFICACIONES
Las modificaciones futuras referidas a aspectos operativos y de la auditoria tcnica
administrativa se realizaran mediante Resoluciones del Directorio del ISJ complementarias
al respecto que sern comunicadas con una antelacin de 30 das.

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