Shock vasodilatorio

Es frecuente el estado hiperdinmico.

Puede coexistir con hipovolemia relativa o absoluta
Perdida de fluidos
Fuga a tercer espacio
vasodilatacin
Falla circulatoria lleva a disfuncin multiorgnica
Sepsis
Alto riesgo de infeccin por Gram negativos y hongos.
Neumonas, sepsis urinaria y asociada a catter.
Coagulopata
Caracterstica definitoria de falla heptica.
Frecuentemente asociada a trombocitopenia
Sangrados espontneos y asociados a procedimientos invasivos.
Estado hipercoagulable puede existir
Perfil de coagulacin sirve de gua para severidad y evaluar recuperacin
Falla renal
Problema frecuente en FHA.
Se asocia a alteraciones hidroelectrolticas.
Contribuye a la fisiopatologa compleja de la FHA.
Uremia severa es infrecuente.
Lquidos y electrolitos
Tendencia a desarrollo de grandes balances positivos.
Esto predispone a edema cerebral.
Evaluacin inicial e investigaciones
Estabilizacin inicial, evaluacin de estado respiratorio y hemodinmico.
Reanimacin con lquidos y vasoactivos.
Correccin de hipoglicemia
Historia
Estado general de salud
Antecedentes de hepatopata
Historia familiar de enfermedad heptica
Factores de riesgo para hepatitis virales
Uso de medicina herbolaria
Consumo de hongos silvestres
Examen fsico:
Evaluar por estigmas de hepatopata crnica.
Buscar datos de encefalopata
Evaluar la piel por lesiones herpticas, tatuajes, punciones de agujas.

Anillos de Kayser-Fleisher
Palpar el tamao del hgado y bazo, evaluar por ascitis.
Investigaciones
Evaluacin inicial debe incluir: hemograma, frotis, funcin renal, electrolitos, bilirrubina,
transaminasas, albmina, glucosa, perfil de coagulacin, gasometra arterial.
Lipasa para diagnosticar pancreatitis asociada.
Amonio
Niveles de paracetamol
Pruebas virales: HAV, HBV, HEV, EBV, CMV, HSV
Niveles sricos de cobre, pruebas de autoinmunidad, US abdominal.
Beta-HCG
Ecocardiograma
TC cerebral
Tratamiento para causas especficas
Pocas terapias especficas
N-acetilcistena ante sospecha o confirmacin de intoxicacin por acetaminofn
Anlogos nuclesidos en hepatitis B
Aciclovir en infecciones por HSV.
Corticosteroides en hepatitis autoinmune
Cesrea en caso de hgado graso agudo del embarazo
Penicilina en dosis altas en intoxicacin por Amanita phalloides
Prevencin y manejo de las complicaciones neurolgicas de FHA
Existe alto riesgo de muerte por edema cerebral con hipertensin intracraneal refractaria.
Hiperventilacin
FHA los ptes tienden a hiperventilar
Se debe evitar hipercapnia
En ptes intubados lograr pCO2 en lmite inferior del rango normal
Hemodiafiltracin
Todo paciente con FHA intubado debe recibir CRRT
CRRT permite disminuir los niveles de amonio
No se debe retrasar el inicio de CRRT en espera de falla renal o uremia evidente.
Hipernatremia
Incrementa la tonicidad srica
Induce deshidratacin cerebral
Efectos antiinflamatorios
Mantiene el volumen circulatorio
Evitar manitol
Hipotermia
Reduce la produccin de amonio y su entrada al SNC
Reduce la respuesta inflamatoria cerebral y la injuria txica a los astrocitos
Metas usualmente 32 a 33. Metas de hasta 35 son igual de efectivas y ms seguras
Otras terapias para edema cerebral severo en FHA
Se han propuesto mltiples tratamientos para el edema cerebral refractario y se pueden utilizar
como terapias de rescate.

Adicional a la terapia cuadruple H, se puede utilizar propofol y relajantes musculares que

disminuyen agudamente la PIC.
El papel del monitoreo invasivo de la PIC no ha mostrado evidencia de beneficio.
Otros cuidados neurolgicos
Lactulosa: no beneficio sustancial en FHA
L-ornitina-L-aspartato y L-ornitina-phenylacetato: aceleran el metabolismo del amonio. Resultados
promisorios en pequeos estudios animales y clnicos.
Coupled Plasma Filtration Adsorption (CPFA)
Molecular Adsorbent Recirculation System (MARS)
Extracorporeal Liver Assit Device (ELAD)
Normothermic Extracorporeal Liver Perfusion (NELP)
No han mostrado beneficios clnicos en los cuidados de rutina de ptes en FHA.
Convulsiones: difcil deteccin. EEG. Propofol, benzodiazepinas, levetiracetam.
Soporte hemodinmico
Fisiopatologia no del todo clara
Perfl hemodinmico similiar a sepsis
Se recomienda medicin invasiva de la PA y la PVC en la reanimacin incial
Medicin del GC continua o intermitente es muy til
Ecocardiograma: uso en incremento.
Soporte vasopresor: requerido con mucha frecuencia. Norepinefrina es de eleccin.
Vasopresina: recomendada cuando la norepinefrina >0,5 mcg/kg/min.
MAP >60 es aceptable
Evitar la sobrecarga de fluidos.
Albmina al 20%: til para mantener volumen intravascular.
Evitar soluciones glucosadas
Corticosteroides: recomendados en insuficiencia suprarrenal relativa o absoluta.
Infusin de NAC: puede mejorar los parmetros hemodinmicos