Tobar, F. (2008).Cambios de paradigma en Salud Pblica. XII Congreso del CLAD. Buenos Aires.

Cambios de paradigma en Salud Pblica*

Federico Tobar

Introduccin

Curar de palabra no es una prctica exclusiva de sanadores msticos y heterodoxos. Desde

siempre los hombres nos vimos tentados a entregar decisiones importantes sobre nuestros
destinos individuales y colectivos en manos de aquellos considerados iniciados y esclarecidos.
Podemos interpretar los cambios histricos en funcin de los discursos que nos resultaron ms
elocuentes en cada poca o, incluso de las figuras que aceptamos como esclarecidos en cada
momento. Religiosos o seculares, racionalistas o romnticos, tcnicos o polticos , en el decir
de Wilfredo Pareto, lobos y leones alternando de forma sucesiva su hegemona discursiva.
Tampoco la salud pblica, en tanto mbito del pensar y del hacer humano, escapa a estos
movimientos de sstoles y distoles. Hay discursos que disputan hegemona en el mbito
acadmico para luego ser incorporados en las decisiones sanitarias. No solo afectan la
construccin de las polticas de salud y el destino de los sistemas y servicios de salud. Tambin
manifiestan sus consecuencias a nivel de los cuerpos humanos, de los niveles de bienestar
logrados y de las patologas que pueden resultar priorizadas o abandonadas de acuerdo al
discurso vigente.
La ventaja de los paradigmas es que trazan caminos, rutas ms rpidas y seguras para
avanzar en el conocimiento. Su desventaja es que esas rutas van solo en una direccin
predefinida. Quienes las transitan comienzan a no mirar a los costados, van reduciendo sus
opciones. Entonces dejan de ser rutas para convertirse en rutinas.
Mltiples ideas, tanto endgenas como exgenas vinieron incubndose y fueron influyendo
sobre nuestros modelos sanitarios. Este artculo intenta resumir los principales debates que,
pocas veces a los gritos y muchas ms como susurros, se incorporaron en el pensamiento
sanitario durante los ltimos treinta aos.

1. Crisis paradigmtica de las reformas de salud

En 1616 William Harvey expuso por primera vez la teora de la circulacin sangunea en el
Colegio Real de Mdicos. El hecho es considerado hasta ahora el descubrimiento fisiolgico
ms importante de la historia de la medicina. Pero sus consecuencias se extendieron ms all
del cuerpo humano. De hecho, impactaron directamente sobre el pensamiento econmico,
Fisicratas como Franois Quesnay buscaron replicar este modelo explicativo. Pero tal vez
quin ejerci mayor influencia sobre el destino econmico de occidente fue Adam Smith quin
en 1776 public La riqueza de las Naciones en el cual extrapola los principios de Harvey a la
economa. Podra decirse que en su interpretacin, preservar intacta la circulacin de bienes y
recursos es la mejor forma de alcanzar la salud de un sistema econmico (Tobar,2003). Casi al
mismo tiempo Jeremy Bentham formulaba la primer consecuencia sanitaria de este postulado.
Las ciudades medievales no tenan una buena circulacin de aire ni de agua, preservar y
fomentar la circulacin era tambin saludable.
*

Trabajo presentado ante el XII Congreso del Centro Latinoamericano de Administracin para el
Desarrollo (CLAD), como conferencia del panel Estrategias de gestin territorial y alcance de la equidad
en las polticas pblicas. Buenos Aires 7 de noviembre de 2008

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A partir de la dcada de 1980 surgen (o resurgen) aplicaciones de este principio en otros

mbitos, adems de la macroeconoma. Uno de ellos fue l mbito sanitario, de la mano del
nuevo paradigma que postulaba la crisis del Estado de Bienestar. A partir de entonces, para los
sistemas de salud la problemtica del financiamiento de la salud, que pas a ocupar el centro de
todas las discusiones, resultaba anloga a la de la circulacin para los cuerpos. Preservar la
circulacin de los flujos tanto financieros como de servicios, fue asumido como un requisito para
un adecuado funcionamiento.
Poco ms tarde, durante los noventa, se ha consolidado una nocin de la salud como un
sector econmico que genera flujos de servicios requiriendo para ello flujos estables de
recursos. Gran parte de las prescripciones coincidan en que haba que consolidar mercados de
prestaciones, privados o mix pblicoprivados (donde los servicios compiten por los recursos
pblicos). El diagnstico que fundament estas propuestas se apoyaba en la evidencia de que el
gasto en salud creca de forma acelerada mientras que la productividad de los servicios pblicos
no lo haca.
Por detrs de este razonamiento subyace la idea de que los individuos se podran abastecer
libremente de bienes y servicios de salud y que incorporando incentivos adecuados a la
competencia se conseguiran mejores resultados de salud para toda la poblacin. Al constatar,
en nuestra regin, que grandes masas de poblacin no contaran con los recursos para contratar
sus propios seguros de salud o adquirir directamente los servicios, surga la nocin de la
focalizacin del gasto en servicios pblicos exclusivamente sobre los sectores ms pobres. La
reforma implementada en Chile en comienzos de los ochenta inauguraba el modelo focalizado y
sera ampliamente difundida.
Los modelos de reforma sectorial implementados durante las ltimas dos dcadas en la regin
registraron una inspiracin comn. Tal vez ningn documento, en ese sentido, haya resultado
tan emblemtico como el Informe de Desarrollo Humano del Banco Mundial del 93 titulado
Invertir en salud, que propona cuatro premisas centrales: focalizar, racionar, arancelar y
descentralizar.
Durante los ltimos veinte aos la prioridad absoluta de las polticas de salud pasaron a ser los
sistemas y servicios con sus ineficiencias mucho ms que la promocin, prevencin y combate a
las enfermedades prevalentes. Todos los pases iniciaron reformas e incluso es llamativo que
an cuando los sistemas de salud imperantes fueran diferentes se encararon reformas muy
homogneas que partan de diagnsticos similares. En otras palabras, lo que podemos definir
como un paradigma reformista consolid su hegemona.
El reformismo avanz en algunos de sus principales objetivos. Por ejemplo, entre 1990 y 1998
se obtuvieron conquistas a nivel de indicadores de procesos y de resultados. Entre los primeros,
la cobertura de vacunacin subi del 79% al 90% y los partos asistidos pasaron del 78% al 86%.
Entre los segundos La mortalidad infantil baj diez puntos (del 39 al 29 por mil) y la esperanza
de vida al nacer se extendi dos aos.
Pero el principal objetivo reformista era contener el gasto. El diagnstico oficial era que, en
salud, nuestros pases gastaban mucho y mal. En las naciones de mayores ingresos, que ya
destinaban una parte significativa de su riqueza a salud, la participacin de la misma en el PBI
se retrajo un 8%, contra un incremento del orden del 71% en pases similares de otros
continentes. Por otro lado, los pases que registraban (y en algunos casos an registran) niveles
de gasto sanitario muy bajos, se logr un incremento de los recursos. Sin embargo, el
reformismo fracas si se considera que el gasto de las familias (que se caracteriza por ser ms
regresivo y menos efectivo) ha crecido mas que el gasto pblico. Por otro lado, dentro del gasto
pblico ha crecido la participacin de los crditos externos. Solo el BID paso de diez prstamos
sectoriales por un total de U$s 400 millones entre 1982 y 1991 a 29 prstamos por un total de
U$s 1.700 millones en la dcada siguiente (1992-2001).
Por otro lado, centrar la prioridad en curar los sistemas gener, en ocasiones, un descuido del
combate a las enfermedades. La consecuencia epidemiolgica de esta prioridad fue que,
durante los ltimos aos, enfermedades que deberan haberse erradicado aumentaron,
enfermedades ya erradicadas resurgieron y a ello se sumaron nuevas enfermedades

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emergentes. Entre las primeras se encuentra la Malaria que duplic la cantidad de casos
(pasando de 527 mil en 1990 a ms de un milln en 1999) e incluso el Chagas, enfermedad que
solo existe en el continente americano y an afecta a 16 millones de personas causando 50 mil
muertes anuales. En segundo lugar, reemergieron enfermedades como la Tuberculosis cuya
tasa pas de 196 a 221 por cada 100 mil habitantes en el mismo perodo. Y a esto su suman
nuevos flagelos como el SIDA que a mediados de la dcada pasada ya afectaba a 1,8 millones
de latinoamericanos.
Pero la evidencia del rezago epidemiolgico nunca sera suficiente como para generar una
crisis paradigmtica. El fin del reformismo (o al menos su revisin) est ms vinculado con las
dificultades de conciliarlo con dos teoras econmicas del crecimiento que hoy detentan mucho
protagonismo. Por un lado la del Capital Humano y por otra la de la equidad como condicin del
desarrollo.
Segn la primera, que valiera el Premio Nobel de Economia a Teodore Schultz en 1973, al
acumular capital humano, a travs de inversiones en sectores como salud y educacin, los
pases avanzan en productividad y hacen ms sustentable su crecimiento. Pero al iniciar el
tercer milenio, las condiciones macroeconmicas en nuestra regin quedaron muy debilitadas,
reduciendo los niveles de ingreso de la poblacin aumentando el desempleo y la informalidad y
dificultando el acceso a los servicios de salud por la va del seguro social. En este sentido,
muchos pases sufren presiones para revertir las recetas reformistas y aumentar el gasto pblico
sectorial.
Por otro lado, hay consenso en que el mayor desafo sanitario de la regin es lograr la
equidad. Dos dcadas de reformas no permitieron avanzar en ese sentido. Y por la prdica,
entre otros, de Amartya Sen, Premiado con el Nobel de Economa en 1998, se asume que sin
equidad resultar ms difcil lograr un crecimiento sostenido.
Ha comenzado la revisin crtica del discurso reformista y, a la vez, recuperan protagonismo
las polticas activas de salud. Volvemos a la mar, luego de dos dcadas en las que nos pasamos
ms tiempo tratando de arreglar el barco que navegando. Es hora de recuperar las polticas
saludables asumiendo objetivos sanitarios y luego encauzando el financiamiento junto a todos
los esfuerzos para alcanzarlos. Esto significa comenzar a ver a las personas antes que a los
sistemas, a los ciudadanos antes que a las burocracias y los aparatos de poder.
Los denominados Objetivos Del Milenio (ODM), promovidos desde las Naciones Unidas
involucran un primer avance en ese sentido. La premisa es organicemos todos nuestros
esfuerzos (la cooperacin internacional y la poltica nacional) para conseguir ocho grandes
objetivos en el 2015. Cuatro de estos objetivos involucran esfuerzos directos en el rea de salud.
Su problema es que fueron diseados pensando en los pases de frica y a veces no reflejan las
prioridades sanitarias de los pases de Amrica Latina. Por eso necesitamos implementar
modelos epidemiolgicos apropiados para identificar nuestras prioridades sanitarias. Ellos nos
permitirn trazar la ruta para avanzar hacia la organizacin y sincronizacin de nuestros
esfuerzos y recursos de modo que generen ms salud para nuestra gente.

2. Desafos para los sistemas de salud en Amrica Latina

La epidemia de reformas que afect a los sistemas de salud de la regin, dej puntos sin
resolver. Entre ellos postulamos que los mayores desafos que enfrentan los sistemas de salud
en Amrica Latina son el de extender la cobertura real de las protecciones y el de garantizar una
calidad homognea en los bienes y servicios provistos. Se le puede caracterizar como el desafo
de la inclusin y el de la equidad.

a) El desafo de la inclusin en salud.

Se trata de incorporar ms protecciones para ms personas. Aunque en todas las

constituciones de la regin se proclama el derecho a la salud, hacer de esta declamacin una
realidad efectiva resulta an una meta lejana. En muchos pases de la regin an se cobra por
servicios pblicos bsicos a la poblacin. Cuando no se arancelan las consultas se incorporan
bonos de contribucin voluntaria, en general para ONGs como cooperadoras o fundaciones

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vinculadas al establecimiento. Sino se cobra por los estudios y prcticas complementarias o por
los medicamentos que se dispensan. En muchos otros an cuando se logr superar la barrera
econmica al acceso, consolidando la gratuidad, subsisten barreras geogrficas como las
distancias o las filas de espera para ser atendido son eternas. Y en algunos otros simplemente
los trabajadores de la salud no hablan en la misma lengua de quien busca atencin.

b) El desafo de la equidad

En 1980 la esperanza de vida media en los pases de Amrica Latina y el Caribe era de 65
aos, en el 2002 lleg a 71. En el mismo perodo, el conjunto de pases de altos ingresos pas
de 74 a 78 aos. Es decir, no solo vivimos ms, sino que las brechas en la expectativa de vida
con los pases desarrollados disminuyeron de 9 para 7 aos.
Son estos logros suficientes?. La respuesta depende del ideal que nuestros pueblos se
propongan. Deberamos buscar reducir las brechas con los pases ricos o deberamos priorizar
reducir las brechas entre los diferentes grupos de nuestras propias sociedades?. Si la aspiracin
es tener las mismas condiciones de salud que los pases de Europa y Amrica del Norte,
deberan incrementarse muchsimo los recursos para salud. Ya que manteniendo este ritmo solo
en el 2079 llegaramos a ese objetivo.
Otro desafo que deben enfrentar los gobiernos es un dilema en la asignacin de sus recursos
sanitarios entre la equidad y la incorporacin de tecnologa innovadora. Los economistas han
demostrado una tensin entre ambas. Cuando la prioridad es avanzar hacia el logro de
condiciones de acceso, financiamiento y resultados de salud similares para todos los grupos
sociales; los recursos no resultan suficientes para incorporar las nuevas tecnologas mdicas.
Por otro lado, cuando se busca favorecer la excelencia de la respuesta mdica reduciendo as
las brechas en el acceso entre nuestros pases y las naciones desarrolladas, es muy difcil lograr
que los mismos estn disponibles para toda la poblacin.
En conclusin, el desafo de la equidad implica que no se trata solo de lograr una respuesta a los
problemas de salud de la poblacin sino de lograr que todos los ciudadanos tengan respuestas
equivalentes en calidad y efectividad. Se trata de no continuar tolerando servicios de salud de
pobres y otros de ricos.
En Amrica Latina la salud se concentra an ms que el Capital. Aunque la situacin sanitaria
ha mejorado, la distancia entre la esperanza de vida de ricos y pobres no solo se ha
incrementado sino que lo ha hecho a tasas mayores que en los dems continentes. Esto podra
indicar que el objetivo no debiera ser tanto alcanzar los estndares sanitarios de los pases ricos,
cuanto conquistar una mejor distribucin de la salud que consigamos producir.

2. Las nuevas respuestas

A partir de la primera dcada del siglo XXI, se comienza a registrar un punto de inflexin en el
discurso sanitario: Los analistas recuperan la propuesta de la universalidad de la polticas y
acciones, tanto como fin en si mismo, cuanto como medio para alcanzar la equidad. Adems de
la conviccin en la universalidad como valor y como herramienta para la construccin de
ciudadana, se proveen evidencias de sus ventajas operativas y econmicas.
Es que los modelos universales de salud son ms eficaces en la conquista de resultados
sanitarios. Se puede argumentar que independientemente del nivel de gasto la organizacin del
sistema de salud involucra niveles diferenciales de eficiencia. Elola y colaboradores (1995)
avanzaron por esta segunda va correlacionando los resultados de salud con los modelos de
sistema en 17 pases europeos. A travs de este diseo cuasi-experimental se control las
variables ingresos y gastos en salud del pas. Los autores concluyeron que a niveles similares
de la economa y del gasto total en salud, los sistemas universalistas consiguen menores niveles
de mortalidad infantil sin embargo no se registraban variaciones sensibles sobre la variable
esperanza de vida.
En ese sentido Europa contina siendo un referente, sus naciones, con sistemas de proteccin
universales, detentan no solo mejores resultados de salud, sino tambin una distribucin ms
uniforme de la salud entre los diferentes grupos sociales.

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Sin embargo, las condiciones que se dieron en el viejo continente para la construccin del
Estado de Bienestar durante la posguerra no son comparables al contexto latinoamericano
actual. Aqu (y ahora) las restricciones fiscales son grandes, los condicionamientos externos
persisten y el nivel de las desigualdades sociales a combatir es muy superior.
El problema central que se debate ahora es cual es la forma ms conveniente de producir salud
(Tobar, 2005). Se puede postular que hay una tensin principal en la construccin del nuevo
paradigma sanitario que se puede resumir como el debate entre el enfoque poblacional y la
gestin clnica. Pero no es una tensin nueva, sino que se trata de una reedicin de un viejo
dilema sanitario, el que se plantea entre los programas verticales versus aproximaciones
horizontales. Por ello a continuacin se intenta esquematizar el debate vigente a la luz de tres
tensiones vinculadas: a) programas verticales versus abordajes horizontales, b) gestin clnica
versus gestin poblacional y c) involucramiento de los pacientes versus responsabilidad
nominada de los servicios.

a) Programas verticales versus abordajes horizontales

El primero de los ejes sobre los cuales se ha polarizado la discusin contempornea
respecto a cmo producir salud es la tensin entre abordajes verticales y horizontales. Se puede
esquematizar afirmando que el enfoque vertical postula una funcin de produccin de salud
donde el bienestar de la poblacin resultara de la sumatoria de diversos programas que brindan
respuestas puntuales a los problemas de salud. En tanto, el segundo plantea que es ms
adecuado producir salud agregando respuestas por niveles crecientes de complejidad (ver
cuadro 1).
Cuadro N1: Diferencias entre los programas verticales y aproximaciones horizontales
Programas verticales
Provisin de servicios a travs de programas
mayormente independientes
Diseados para atacar una particular
enfermedad o condicin
Objetivos precisos, dentro de un marco
temporal acotado, haciendo uso de
tecnologas especficas
Programas de control de la malaria, viruela y
frambesia, surgidos mediados de los 50' y
60'

Aproximaciones horizontales
Provisin de intervenciones de salud a
travs la infraestructura regular de
servicios de salud
Enfatizan importancia de servicios
integrados (especialmente, curativos y
preventivos)
Mejoras en la salud como parte de
procesos de largo plazo en una
perspectiva de desarrollo, que involucra
participacin de otros sectores como
educacin, agua y saneamiento
APS, concepto consolidado luego de
Alma-Ata 1978

Fuente: En base a Oliveira-Cruz et.al. (2003)

Programas verticales es la designacin que refiere a la provisin de cuidados de salud a travs

de programas mayormente independientes. Estos programas son diseados para atacar una
enfermedad o condicin particular con claros objetivos, dentro de un marco temporal acotado,
haciendo uso de tecnologas especficas. Los avances cientficos de mediados de los '50 y '60
permitieron la implementacin de programas verticales de control de la malaria, viruela y
frambesia que alcanzaron niveles de xito suficientes como para diseminar su modelo
organizativo sobre el resto de la salud pblica (Oliveira-Cruz et.al., 2003).
Desde el punto de vista organizativo se asemejan a la forma divisionaria identificada por Henry
Mintzberg (1980), al ser comparables a las empresas que dividen su trabajo en gerencias
responsables cada una por una lnea de producto. Aunque por definicin se debera tratar de
esfuerzos acotados en el tiempo. Esto aproxima a los programas verticales con otra forma

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organizativa identificada por Mintzberg, la adhocracia o estructura ad hoc, conformada para

gestionar un proyecto determinado. Una modalidad frecuente en empresas de servicios como las
consultoras.
Se trata de una modalidad de produccin de salud con alta capacidad para incorporar los
avances e innovaciones cientficas porque las intervenciones son operadas por equipos
altamente especializados que comparten lenguajes y formaciones comunes. Pero los cuidados
son segmentados en determinados problemas de salud a los cuales se enfrenta de manera
puntual.
Las aproximaciones horizontales, tambin denominadas integrales, constituyen una modalidad
de provisin de intervenciones de salud a travs la infraestructura regular de los servicios de
salud. El ejemplo ms importante de aproximacin horizontal es la Atencin Primaria de la Salud
(APS), concepto consolidado luego de la declaracin de Alma-Ata en 1978, que enfatiza la
importancia de servicios integrados (especialmente, los curativos y preventivos). Estas
aproximaciones consideran las mejoras en la salud como parte de procesos de largo plazo en
una perspectiva de desarrollo, que involucra la participacin de otros sectores como educacin,
agua y saneamiento (Oliveira-Cruz et.al., 2003).
Se ha generado un rduo debate acadmico respecto a cual de las dos formas presenta
mayores ventajas para producir salud (Ver por ejemplo: Mills, 1983, Cairncross. & Peries, 1997;
Kickbusch, 1997; Oliveira-Cruz, et al. 2003; Shiffman, Beer. & Wu, 2002; Msuya, 2003; Castilla,
2004). Sin embargo, es el plano del policymaking donde la tensin se hizo ms manifiesta. Por
eso, tal vez las marchas y contramarchas de esta tensin resulten mejor expresadas en la
historia de las reformulaciones de las estructuras organizativas de los ministerios de salud que
en la literatura de salud pblica.
La distincin terica entre programas verticales y aproximaciones horizontales encuentra
diversos matices en el terreno emprico. Por un lado, la gestin del sistema de salud deviene
inevitablemente ms vertical en los niveles ms altos. Un ministerio de salud nacional es
generalmente estructurado de acuerdo a diferentes funciones y actividades del servicio de salud,
y alguien tiene que estar a cargo de inmunizacin o planificacin familiar. En contraparte, un
nivel ms bajo debe haber menor especializacin. Por ejemplo, una enfermera local es
responsable a la vez del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI), del control de malaria y
control de enfermedades diarreicas (entricas) y otros programas verticales (Cairncross et.
al.,1997).

b) Gestin clnica versus gestin poblacional

Producir salud es una actividad muy compleja que involucra una amplia variedad y cantidad de
decisiones. Por ejemplo, analizando el proceso de produccin en el Sistema Nacional de Salud
britnico, Gray (2001) concluye que por cada milln de pacientes atendidos se registran alrededor de
50 millones de decisiones clnicas y miles de decisiones gerenciales.
Ortn Rubio (1996) analiz como el mayor vector de innovacin en salud se registra a nivel de las
decisiones clnicas que involucran la denominada microgrestin sanitaria y que son responsables por
la asignacin del 70% de los recursos que opera el sector. El problema es que la prctica clnica
resulta muy heterognea y estas decisiones estn an muy lejos de ser totalmente racionales. La
principal caracterstica organizativa de los servicios de salud deriva de su carcter de burocracias
profesionales (tambin siguiendo la tipologa de Mintzberg) en el cual la tecnoestructura encuentra
lmites para imponer modelos burocrticos de toma de decisiones, debiendo respetar relativos grados
de autonoma de los profesionales.
La solucin que se viene impulsando para este problema ha sido denominada gestin clnica.
Asumiendo como motor los avances de la Medicina y su difusin (bajo lo que se denomina Medicina
Basada en la Evidencia) se ha venido impulsando la bsqueda de homogeneizar las decisiones
clnicas a travs de involucrar al profesional en modelos racionales y contrastados de decisin clnica
que permanentemente se enriquecen con aportes cientficos. La imagen que promueve, entonces, la

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gestin clnica no es la de limitar la autonoma de las decisiones del mdico sino la de incorporarlo
como nodo de una red de conocimiento que permanentemente crece y evoluciona en su capacidad
para resolver casos concretos. No es casualidad que las normas (que desde el mismo nombre no
consiguen superar su estigma burocrtico) dejan lugar a protocolos (trmino que gana una
connotacin cientfica ms vinculada a la investigacin que a la burocracia) y guas. La idea es que
el mdico de forma voluntaria se enrola en un proceso que permite avanzar hacia la mejora continua
de la calidad de la atencin incorporando permanentemente los avances del conocimiento a travs de
instrumentos como la diseminacin de informacin, la capacitacin y actualizacin e incluso la
supervisin en servicio.
La gestin clnica registra una cierta afinidad electiva con el enfoque vertical por dos motivos
bsicos. En primer lugar, la Medicina Basada en la Evidencia tiende a avanzar ms desde las
especialidades mdicas que desde la medicina generalista. Favorece desarrollos flexnerianos y
especializados y, en algunos casos, estimula lites de profesionales que por compartir cdigos y
formaciones se diferencian del resto. En segundo lugar, porque en el diseo de trials o protocolos
clnicos se tiende a asumir como unidad de anlisis a los individuos ms que a colectivos
poblacionales.
En reaccin surge de forma reciente una reivindicacin del enfoque poblacional. Autores como
Starfield, Hyde, Gervs y Heath (2008) cuestionan la distorsin progresiva que se registra en
conceptos clave como el de Prevencin al ir incorporando a los factores de riesgo como
equivalentes de la enfermedad. Afirman que mientras el desafo de la inclusin en salud (antes
referido) no sea resuelto, puede no ser conveniente que (como ocurre en lo Estados Unidos de
Norteamrica) la mitad de las consultas mdicas de un pas se inscriban dentro de protocolos de
control de riesgos cardiovasculares.
Base poblacional no es sinnimo de salud pblica. Puesto que, si bien esta ltima involucra
abordajes sociales para producir salud, hablar de base poblacional significa que la evidencia sobre la
cual se busca mejorar la prctica clnica surge de estadsticas poblacionales (donde la unidad de
anlisis no es el individuo) y las prioridades surgen en funcin de una poblacin definida y sus
necesidades de salud. El mayor desafo es, entonces, fijar prioridades puntando a mejorar la salud de
la poblacin en su conjunto y no limitarse solo a la gestin de una enfermedad
En sntesis, desde el enfoque poblacional se plantea la necesidad de un nuevo enfoque
preventivo que considere:
1. Orientacin poblacional (an en la medicina clnica)
2. Evaluacin de riesgos centrados en una poblacin definida ms que en la medicin del riego
relativo de un individuo.
3. Variaciones en el perfil de morbilidad ms que la carga de enfermedad
4. Evaluacin de los costos y beneficios tanto de lograr mejoras en los indicadores de resultados
epidemiolgicos como de la distribucin de estos resultados dentro de la misma poblacin.
5. Que las metas de las polticas se orienten a fortalecer las respuestas en salud como un todo
ms que el control y prevencin de una patologa en particular.
6. Evitar la sobreestimacin de la utilidad individual de los factores de riesgo.

c) Involucramiento de los pacientes versus responsabilidad nominada de los

servicios

Un tercer eje sobre del debate respecto a cmo producir salud refiere a quin debe asumir la
mayor responsabilidad de preservar y recuperar la salud.
Se pueden identificar tres actores protagnicos en la produccin de salud. Por un lado, el
Estado, junto a los esquemas de proteccin social en salud como seguros mdicos (sociales o
privados). Por otro lado, los profesionales de la salud. Pero, en los ltimos aos se ha
proclamado tambin la importancia del papel que cabe a los propios ciudadanos.
Cada actor puede hacer ms de lo que est haciendo para generar salud. Pero se resisten al
cambio aferrndose a sus roles tradicionales. El Estado privilegia su carcter de proveedor de
servicios antes que otras funciones como la de consejero y rector. Usando la metfora nutica

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anterior, podramos decir que los gobiernos se han preocupado ms por remar que por asumir el
timn de la salud.
Aunque todos los sistemas de salud tienen deficiencias, siempre su capacidad para reducir la
mortalidad ser muy limitada. Para las cuatro principales causas de muerte (enfermedades
cardacas, cncer, cerebrovasculares y accidentes) el mejor sistema de salud slo conseguira
evitar un 11% de las muertes, mientras que si se consiguiera cambiar los estilos de vida de la
poblacin sera factible lograr una reduccin de ms de la mitad de las muertes. Para ello habra
que fortalecer a un Estado consejero, capaz no slo de informar sino tambin de modelar
conductas.
Pero en Amrica latina nuestros estados tienen muchas limitaciones al desempear estas
tareas. Dan testimonio de ello las campaas de prevencin que se limitan a emitir spots
publicitarios masivos, sin medir su impacto sobre las conductas. Si para vender cualquier
producto los especialistas en publicidad comienzan identificando una poblacin objetivo y
buscan el lenguaje y los smbolos para llegar mejor a ellos, por qu las campaas contra el VIH
- SIDA, por ejemplo, son tan uniformes? Llega de la misma manera el mensaje a los pueblos
originarios, a la poblacin carcelaria y los jvenes urbanos de clase media?
Adems, como rector, el Estado tiene que definir cmo se deben prevenir y tratar las
enfermedades normatizando protocolos de atencin que los profesionales deben respetar. De lo
contrario, ante personas con iguales condiciones de salud habr diferentes tratamientos y
calidades de atencin.
El desencuentro entre las acciones de los tres actores se traduce en tres graves
consecuencias. En primer lugar, los servicios de salud resultan cada vez ms caros. En segundo
lugar, enfermedades que deberan estar erradicadas atacan con ms fuerza. Pero la peor
consecuencia de esta falta de sincrona se llama uso irracional de los medicamentos y constituye
la epidemia ms daina.
El Uso irracional de los medicamentos es una culpa compartida. Por un ad, hay eroes mdicos.
Por ejemplo, entre enero 2005 y junio 2006 se reportaron a la UK National Patient Safety Agency
casi 10.000 incidentes de seguridad de medicamentos relacionados a la prescripcin y ms del
80% ocurrieron en los hospitales (Sammons y Conroy; 2008). Por otro lado, las personas se
automedican o discontinan los tratamientos, los profesionales se convierten en cmplices al
prescribir y dispensar medicamentos para tratamientos inadecuados y el Estado se tapa los ojos
ante esta situacin.
Hay muchos ejemplos del uso inadecuado de medicamentos. Por un lado, la tuberculosis,
enfermedad contagiosa que, solo en Argentina afecta cada ao a unas once mil personas (y hay
otros 2.500 que no llegan a ser diagnosticados). Casi todos podran ser tratados y curados, pero
gran parte de los enfermos abandonan el tratamiento cuando perciben mejoras. El resultado es
que se registran en el pas casi mil muertes anuales por esta enfermedad.
El caso ms grave se encuentra entre las afecciones crnicas. Son las enfermedades
cardiovasculares que, aunque son prevenibles y tratables, cada vez son responsables por una
mayor cantidad de muertes. Esto es consecuencia de una transicin epidemiolgica incompleta
donde crece el peso de las enfermedades crnico degenerativas sin que se haya conseguido
controlar la incidencia de las infectocontagiosas. Un ejemplo interesante en este aspecto es
Argentina, donde hay una amplia red de servicios pblicos de Atencin primaria de salud
integrada por alrededor de 6.500 centros, donde se conquist la gratuidad de la atencin y hasta
se provee medicacin gratuita para el tratamiento integral de las afecciones. Sin embargo, en
promedio los hipertensos consultan slo cuatro veces al ao. Lo ms probable es que pasen tres
cuartas partes del tiempo sin medicacin. Esto multiplica por nueve el riesgo de complicaciones
y por 16 el costo de su tratamiento.
Por estos motivos, se postula que hasta el presente la invencin ms poderosa para salvar
vidas no ha sido ni un medicamento ni ninguna tecnologa mdica sino involucrar a las personas
en el cuidado de su propia salud. Hacer que sea partcipe de su salud, en lugar de ser pasivo y
esperar que el profesional y los servicios mdicos resuelvan sus problemas. Esto requiere de un

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profundo cambio del paradigma sanitario. Al fin y al cabo, se trata de convertir en activo y
protagonista a quien, desde hace siglos, se le llama "paciente".
Pero en contraposicin, puede resultar inconveniente desplazar el eje de la responsabilidad
desde el servicio al ciudadano. Porque la evidencia indica que las estrategias de Atencin
Primaria de Salud que logran mejores resultados son aquellas de cobertura universal en las que
se responsabiliza a un servicio por brindar respuestas adecuadas a un grupo poblacional
identificado y conocido (Starfield, 1998). Si en un momento la ventaja radicaba en la capacidad
de organizar el funcionamiento del sistema al establecer una puerta de entrada, luego se
identifica que la responsabilidad nominada permite cambiar integralmente el modelo de atencin.
Sobre una poblacin definida y conocida es posible asumir un enfoque centrado en las
necesidades epidemiolgicas ms que en las demandas espontneas que se concretan en los
servicios, es posible establecer cuidados programados y una lgica de cuidados progresivos en
red, es ms factible desplegar acciones extramuros o comunitarias, es ms viable incorporar
esquemas de monitoreo y evaluacin del desempeo de los servicios y redes.
En sntesis, si el involucrar a los ciudadanos en la produccin de su propia salud resulta
fundamental esto tiene como precondicin el poder garantizar una respuesta adecuada y
responsable por parte de los servicios. En ese sentido no solo resulta relevante asumir el
enfoque poblacional sino que se lo debe vincular con responsabilidad territorial de los servicios
por un cuidado integral de la salud de la poblacin que le es adscripta. Estas definiciones, que
pueden resultar poco novedosas representan, sin embargo, un punto de inflexin muy
significativo en el enfoque reformista vigente que ms que un ciudadano consideraba un
consumidor de servicios a quin se le deba garantizar la libre eleccin de los servicios (no la
adscripcin a un servicio definido) y, en todo caso, se le deban garantizar derechos (pero no
obligaciones).

3. Hacia un universalismo efectivo

Como propuesta para responder a los desafos de inclusin y equidad y superar las
controversias presentadas en el debate sanitario, prostulamos que es posible avanzar en la
construccin de protecciones universales que sean efectivas y al mismo tiempo adaptadas a las
necesidades particulares de cada poblacin.
El primer paso consiste en fijar prioridades sanitarias claras. Esto requiere seleccionar un
conjunto limitado de metas de salud relevantes a ser alcanzadas. La epidemiologa provee un
conjunto de herramientas para determinar de forma objetiva las necesidades de cada grupo
poblacional. Indicadores de mortalidad, morbilidad y otros que agregan ambos como las
metodologas que miden la carga de enfermedad, permiten identificar cuales son los problemas
de salud que generan mayor impacto sobre la poblacin. Pero es necesario superar la tentacin
de la gestin clnica asumiendo modelos de cuidados integrales. Es decir buscando producir
salud para la poblacin, no solo restringir la propagacin de una o dos patologas. Pero integral
no significa todo, significa no sesgado. Por ejemplo, pases que han avanzado en su transicin
epidemiolgica no pueden continuar limitando sus polticas sanitarias al segmento maternoinfantil, requieren respuestas para todos los grupos de sexo y edad privilegiando aquellas que
atacan a los principales motivos de enfermedad y muerte.
Se plantea, entonces, la premisa de cmo construir protecciones efectivas para toda la
ciudadana del pas en su conjunto, pero a partir de organizar redes de servicios e
intervenciones a travs de modelos de cuidados que logren garantizar cuidados homogneos en
trminos de acceso y calidad.
No es posible garantizar todo para todos. Pero resultar ms efectivo garantizar algunos
cuidados de calidad homognea y aceptable para todos que insistir en proveer cuidados amplios
de calidad heterognea solo para algunos. Promover la inclusin en salud requiere impulsar
programas para combatir enfermedades o resolver problemas de salud pblica pero no canastas
o paquetes de servicios para pobres. No se trata de un criterio de racionamiento de las
prestaciones sino de su jerarquizacin. En otras palabras, no se trata de recortar la cobertura a
pocas prestaciones sino de consolidar la calidad y la adecuacin de la respuesta comenzando

Tobar, F. (2008).Cambios de paradigma en Salud Pblica. XII Congreso del CLAD. Buenos Aires.

por aquellas que resultan esenciales por su alto impacto epidemiolgico y porque hay suficiente
evidencia acumulada al respecto de cmo deben ser tratadas.
Para ello se definiran y luego convalidaran protocolos adecuados de atencin que
establezcan cmo se debe enfrentar cada enfermedad, se integrara un sistema de suministros y
se capacitara a los profesionales.
En segundo lugar, se debera desplegar una estrategia universal de Atencin Primaria de la
Salud con calidad uniforme a travs de la red pblica. Cada servicio tendra responsabilidad
nominada sobre una determinada poblacin y metas epidemiolgicas concretas a ser
alcanzadas. La asignacin de recursos y la evaluacin de desempeo buscaran premiar logros
a nivel de impacto sobre la salud y reducir desigualdades.
En tercer lugar, los servicios de mayor complejidad comenzaran a reorganizarse a travs del
modelo de atencin, definiendo cuando cada patologa debe ser referida desde un Centro de
Atencin Primaria de la Salud y cuando debe ser contrareferida a este por el hospital. La
organizacin de las redes se integrara de forma progresiva organizando la respuesta adecuada
enfermedad por enfermedad, comenzando por aquellos problemas de salud que han sido
priorizados.
En cuarto lugar, se regulara a los seguros de salud (tanto a los sociales como a los de
afiliacin voluntaria) buscando incorporar, de forma progresiva, el mismo modelo de atencin
para los problemas de salud priorizados. Pero, como todos los ciudadanos tendrn acceso
universal a la salud, en los casos donde el beneficiario atendido en un servicio cuente con
cobertura de seguros el Estado central efectivizar el cobro al financiador correspondiente y los
recursos obtenidos sern utilizados para corregir inequidades e incentivar la efectividad de las
acciones.
Probablemente, este esquema de universalismo efectivo requiera ms que los cuidados
bsicos. Por eso, aunque esta propuesta se inscribe dentro de lo que ha sido definido como
Universalismo Bsico no asume esa designacin (Molina et al, 2005). Para alcanzar un modelo
adecuado para producir salud es necesario que las enfermedades de baja prevalencia y alto
costo sean aseguradas por el Estado nacional para todos los ciudadanos con idnticos
parmetros de acceso y calidad. Las prestaciones y medicamentos deberan ser excluidas del
conjunto de prestaciones que proveen los esquemas de seguros sociales y/o privados y los
prestadores sern solo los habilitados por un Seguro Nacional de Enfermedades Catastrficas a
valores y en modalidades de provisin normatizados.
Para avanzar por este camino es imprescindible fortalecer el debate sanitario para construir
consenso y ganar adeptos. Como una bola de nieve, las propuestas avanzarn cada vez con
ms fuerza y velocidad. La convocatoria debe entonces proponerse articular con las autoridades
polticas. Si el gobierno nacional no incorpora las medidas propuestas, deben hacerlo los
gobiernos provinciales y si estos no lo hacen lo harn los municipales.

4. Conclusin

Se est registrando un giro paradigmtico en la orientacin de la salud pblica en Amrica latina

y estamos comenzando a avanzar hacia polticas efectivas, que produzcan impacto sobre la
salud de la poblacin. Estas revierten consignas de dcadas pasadas como la focalizacin y
revisan dogmas como la creacin de mercados y el financiamiento de la demanda.
Sin embargo, el debate recin se inicia y an hay puntos de controversia que en alguna forma
reeditan viejos dilemas sanitarios no superados como la tensin entre respuestas verticales y
horizontales. Pero se puede afirmar que entre las medidas que mayor impacto han registrado
sobre la salud pblica se destacan dos tecnologas blandas: a) el enfoque territorial en la gestin
de los servicios y b) construir una ciudadana activa en salud.
a) El enfoque territorial en la gestin de servicios significa que se define un mbito geogrfico de
influencia sobre el cual operan. Pero fundamentalmente significa que los servicios se hacen
cargo de la poblacin que habita ese territorio. Eso significa que la conocen, que pueden
identificar sus necesidades de salud y que se hacen responsables por desplegar acciones para
dar respuesta a esas necesidades.

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Tobar, F. (2008).Cambios de paradigma en Salud Pblica. XII Congreso del CLAD. Buenos Aires.

b) Involucrar a los pacientes en la construccin de su propia salud significa abandonar la nocin

de un paciente, que por definicin es pasivo para considerar a un sujeto activo que asume
protagonismo en salud como forma de ejercer ciudadana. Y como ciudadano, no solo es
portador de derechos sino tambin de deberes. Entre ellos modificar estilos de vida y conductas
de riesgo as como cumplir con determinados cuidados mdicos.
Ambas tecnologas apuntan a salir de un enfoque centrado en la oferta, donde el servicio de
salud brinda las prestaciones que puede y de una demanda episdica y a veces caprichosa,
hacia otro donde ambos (los servicios y los ciudadanos) saben lo que tienen que hacer.
Constituyen la piedra angular para un modelo que permita construir salud a travs de
intervenciones costo-efectivas.

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