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fo r

Carga inmediata de
implantes: pasado,
presente y futuro

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R E V I S I fNor P
ub
lica
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ss e n c e

Georgios E. Romanos
Palabras clave: diseo del implante, calidad sea, estabilidad primaria, carga funcional inmediata, implante inmediato

REVISIN

Resumen: Los primeros intentos de carga inmediata de implantes se remontan a treinta aos atrs. A lo largo de estas dcadas, numerosos estudios han confirmado el
xito clnico de este tipo de tratamiento, que ha llegado a convertirse en un mtodo establecido para las prtesis sobre implantes, sobre todo en la mandbula. Las condiciones
fundamentales para el xito son el diseo del implante, un nivel alto de estabilidad primaria y la ausencia de micromovimientos. El diseo del implante y la estabilidad primaria
estn estrechamente relacionados. Los implantes roscados de cuerpo cnico y superficie rugosa son los ms indicados. Los micromovimientos pueden evitarse mediante un
enclavamiento rgido de las mesioestructuras y una dieta adecuada. A lo largo de este artculo se debatirn otros factores de influencia. Al igual que en cualquier forma
teraputica, tambin son condiciones fundamentales la indicacin, planificacin, ejecucin y habilidades del dentista.

Georgios E. Romanos

Catedrtico en Odontologa
Universidad de Rochester
Instituto Eastman de Salud Dental
Unidades de Parodontologa y
Odontologa general

Correspondencia a:

Georgios E. Romanos
Universidad de Rochester
Instituto Eastman de Salud Dental
Unidades de Parodontologa y
Odontologa general
625 Elmwood Avenue,
Rochester 14620
Nueva York (EEUU)
e-mail:
Georgios_Romanos@umc.rochester.edu

INTRODUCCIN
Los avances en implantologa dental
estn directamente relacionados con
los trabajos de Per-Ingvar y Brnemark
y sus colaboradores. Los primeros trabajos experimentales de este grupo de
investigacin1 dieron pie a desarrollar
un concepto totalmente novedoso destinado a sustituir las piezas dentales perdidas utilizando implantes enosales. Los
primeros intentos, experiencias clnicas y estudios permitieron elaborar recomendaciones para la insercin y la
carga de implantes.
Durante muchos aos se han seguido las recomendaciones de Brnemark,
que aconsejaban la implantacin en
dos fases (2-stage surgical procedure)2,3
respetando una fase de cicatrizacin
exenta de carga de seis meses en el maxilar y una de tres meses en la mandbula como condicin bsica para lograr
una buena osteointegracin. Tal afirmacin se basaba en los conocimientos
de la traumatologa y la ortopedia, es
decir, en la restitutio ad integrum de las
fracturas seas y su inmovilizacin durante la fase de regeneracin. No obstante, algunos mdicos e investigado-

res se cuestionaron si esta condicin

deba respetarse estrictamente en todos
y cada uno de los casos, dado que la
pausa obligatoria de seis semanas derivaba en toda una serie de efectos secundarios, como atrofia muscular debida a
la ausencia de estmulos fisiolgicos. El
deseo de los mdicos por minimizar, o
incluso evitar, los efectos secundarios,
y el de los pacientes por reducir el tiempo del tratamiento, fueron alicientes
importantes en la bsqueda de nuevas
frmulas en el tratamiento de las fracturas seas. En la actualidad, la ortopedia ha evolucionado drsticamente
desde aquellos tiempos en los que se colocaban tornillos para lograr la inmovilizacin.4-6
Pocos aos despus de su publicacin empez a cuestionarse el protocolo de P.-I. Brnemark llegando a modificarse de forma decisiva. En 1976, el
suizo Philippe D. Ledermann empez a
colocar implantes intraforaminales de
una sola pieza. La novedad del hecho
fue el enclavamiento y carga inmediatos utilizando una prtesis hbrida. El
procedimiento y los resultados se publicaron dos aos despus de haber tratado a los primeros 50 pacientes.7-90 La
Volumen 19, Nmero 4, 2009

305

306

Periodoncia y Osteointegracin

COMPORTAMIENTO

fo r

Un mtodo de tratamiento slo puede

considerarse beneficioso y establecerse
como tal cuando se ha probado su funcionamiento en muchos pacientes en
los lugares ms diversos del mundo. En
un primer estudio multicntrico realizado en cuatro pases por Babbusch y
cols.15 se colocaron y cargaron inmediatamente un total de 1 739 implantes en 484 pacientes. La fase de observacin promedio fue de 32,6 meses
(1 a 96 meses) y la tasa de xito fue del
88 %. Los primeros ensayos en torno a
este por aquella poca nuevo mtodo de tratamiento permitieron acumular experiencia, que ms adelante se incluy en los trabajos y estudios llevados
a cabo. En otro ensayo multicntrico,
Chiapasco y cols.16 registraron una tasa
de xito del 96,9 % durante una fase
funcional promedio de 6,4 aos.
Schnitman y cols.17 ampliaron la indicacin de la carga inmediata introducida por Ledermann a las supraestructuras fijas. Los resultados a los cinco
aos no mostraron diferencias en la tasa
de xito de los implantes de carga in-

ot

DE LA CARGA INMEDIATA

by N
ht

XITOS

mediata en comparacin con los implantes de carga aplazada. Diez aos

despus, 24 de los 28 implantes de carga inmediata continuaban siendo funcionales (84,7 %).18 La tasa de fracaso
relativamente alta en comparacin con
otros estudios se debi, fundamentalmente, a la posicin de los implantes en
la regin lateral inferior, as como al escaso nmero de casos con los que se
cont. Tarnow y cols.19 lograron una
tasa de xito del 97 % en prtesis sobre
mandbulas edntulas con implantes de
carga inmediata, el mismo resultado que
obtuvieron Horiuchi y cols.20 en 140
implantes. Ganeles y cols.21 tambin
probaron la validez de la carga inmediata con una tasa de prdida del 1 %. stos son solo algunos de los muchos ensayos que se realizaron en torno a este
tema.22-26 Todos los trabajos contribuyeron a confirmar la fiabilidad de la carga
inmediata de implantes enclavados entre s, a entender las complicaciones que
pueden presentarse y a elaborar recomendaciones para este tipo de tratamiento.
Aprovechando los conocimientos
existentes, Brnemark quiso ir ms all
y avanzar en la reduccin del tiempo del
tratamiento a fin de aumentar el nivel
de comodidad en el paciente. Fruto de
ello, junto con su equipo de Gotemburgo (Suecia), elabor y present el concepto same-day-teeth.27 Al igual que
ocurriera en los estudios anteriores, con
esta variante teraputica logr una tasa
de xito del 98,99 % tras una fase funcional de 6 a 36 meses. No obstante, el
nmero de casos del trabajo presentado
fue escaso como tambin lo fue el nmero de casos del estudio retrospectivo
realizado por Malo y cols.26 y la fase de
observacin fue algo escasa con un
tiempo promedio de 2 aos.

tasa de xito tras una fase funcional de

1 a 72 meses fue del 92,34% en 415 implantes (122 pacientes).10 Alentado por
los resultados obtenidos, Ledermann
continu trabajando sobre la carga inmediata de implantes. En una publicacin posterior,11 resumi los 20 aos de
experiencia a lo largo de los cuales realiz 523 implantes en 411 pacientes
con un tiempo promedio de permanencia de 7,23 aos. En este caso, la
tasa fue igualmente buena situndose
en el 92 %.
La introduccin y la divulgacin de
la carga inmediata incorporaron numerosos trminos nuevos a la implantologa (Tabla 1). La interpretacin de estos
nuevos trminos trajo consigo confusiones y versiones distintas. A fin de evitar
estos problemas y lograr una regulacin
terminolgica unitaria, se celebr una
conferencia internacional de consenso12
en la que se definieron los trminos a
utilizar. En la actualidad existe un glosario de carcter vinculante de trminos
especficos de la implantologa en los
idiomas ingls13 y alemn.14

pyrig
No Co
t fo el comra y cols.28 estudiaron primero
r
ub
portamiento de los implantes dePcarga
l
inmediata en modelos animales con pe-icat
ion
rros y comprobaron que en eltegrupo en
e nc e
los que los implantes se habansscarga-

Q ui

R E V I S I N

Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro

do inmediatamente la destruccin sea

era mnima y el valor porcentual correspondiente al contacto hueso-implante (bone-impact contact, BIC por sus
siglas en ingls) significativamente inferior. La comparacin se hizo con implantes de carga atrasada. Piatelli y
cols.29 llegaron a otras conclusiones reportando unas tasas de xito superiores
en estudios realizados con monos y una
compactacin sea estructural debida
a la carga inmediata.
Es evidente que el modelo en animales slo arroja informacin sobre las
reacciones previsibles en los tejidos duros y blandos en humanos, y que resulta de gran utilidad poder investigar el
BIC en preparados humanos. La explantacin es un episodio relativamente poco frecuente, y la comunidad cientfica se siente afortunada cuando un
paciente afectado est de acuerdo con
la extraccin de hueso vecino para realizar una evaluacin histolgica. Las
distintas evaluaciones realizadas han
reportado valores BIC de entre el 60%
y el 80 %.30,33 Romanos y cols.33 lograron obtener hallazgos histolgicos e
histomorfomtricos de 27 implantes de
carga inmediata (siete sistemas) en preparados humanos. El valor BIC promedio fue de 66,8 8,9 %.
Estudios clnicos diversos han demostrado que no parece haber diferencias entre ambos procedimientos en lo
que a la osteointegracin y modificacin sea periimplantaria se refiere.2,17
La prdida sea promedio registrada radiogrficamente al cabo de un ao fue
de 0,8mm (35 pacientes).26

DEL HUESO

Cuando empezaron a introducirse los

implantes enosales se daba por supuesto que estos deban cicatrizar cerrados
y sin carga (vase ms arriba) a fin de
lograr un asentamiento del hueso a la
superficie (osteointegracin). En consecuencia, la introduccin de los implantes de carga inmediata oblig a preguntarse cul sera el comportamiento
del hueso sometido a esta carga. Saga-

RECOMENDACIONES
Y CONCEPTOS PARA
EL TRATAMIENTO

Los primeros ensayos de Ledermann79

ya apuntaron algunos aspectos que a
da de hoy continan parcialmente vigentes. Por su parte, Salama y cols.34
hicieron las recomendaciones siguientes aplicables al concepto Carga inmediata:

Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro

Cuando se introdujo la carga inmediata existan dos variantes (protocolos)

sobre el procedimiento a seguir en la
implantacin. Ambos mtodos (procedimiento quirrgico en una fase o en
dos fases) eran muy parecidos y la tasa
de xito no presentaba, ni presenta,
ninguna diferencia entre ellos.36 Los ltimos trabajos presentados siguen confirmando este aspecto.36,37

CONOCIMIENTOS

PROBADOS

El repaso de los conocimientos acumulados en torno a la carga inmediata a lo

largo de estas tres ltimas dcadas pone
de manifiesto que los resultados relativos
a las distintas cuestiones evaluadas son
comparables. Los amplios conocimientos de que se dispone dejan claro cules
son las condiciones previas que deben
darse para lograr el xito en el tratamiento con implantes de carga inmediata.
CONDICIONES

PARA LOGRAR EL XITO

Los conocimientos y experiencias acumulados hasta la fecha ponen de manifiesto tres factores decisivos en el xito de la carga inmediata de implantes:38

La calidad sea
La estabilidad primaria
La ausencia de micromovimientos
durante la fase de cicatrizacin.

CALIDAD

SEA

Es obvio que la calidad sea de la mandbula y el maxilar puede ser muy distinta. La cantidad y calidad de hueso
esponjoso y cortical no slo difieren en

Escasa calidad del hueso45

Mayores esfuerzos producidos por
el centro masticatorio46
Mayor incidencia de
periimplantitis en esta regin.47

fo r

En 1990, Schnittmann y cols.17 llegaron a la conclusin de que no existen

diferencias con respecto a la osteointegracin (clnicamente probada) entre
los implantes de carga inmediata o de
carga retrasada. Los ltimos ensayos
confirman estas afirmaciones. No obstante, cabe preguntarse por qu funciona la carga inmediata.
De entre todos los factores que influyen en el xito de los implantes de
carga inmediata, la estabilidad primaria es el ms importante.49 Qu significa estabilidad primaria? La sujecin
del implante se logra inmediatamente
despus de su insercin por medio de
un anclaje mecnico, que normalmente combina el desplazamiento y la compresin del hueso. La estabilidad lograda no depende del material empleado,
pero s de:

Las tasas de xito registradas en el maxilar son inferiores a las registradas en

la mandbula.48 A fin de reducir la carga de cada uno de los implantes y lograr compensar la falta de calidad del
hueso, debera optarse por un nmero
mayor de implantes en el maxilar.
La calidad del hueso es importante
para lograr una buena estabilidad primaria de los implantes insertados. La
estructura sea en el punto de insercin y el implante por s mismo son
componentes fijos del proceso de insercin, y la tcnica empleada en la
preparacin del lecho del implante es
el componente variable. La adaptacin
de la tcnica de preparacin a la calidad sea (D1-D4), combinada con un
diseo del implante apto para lograr la
estabilidad primaria (vase apartado
La importancia de la geometra y superficie del implante) permiten lograr
muy buenos resultados. En huesos de
tipo D1 deber optarse por una preparacin atraumtica y conservadora,
mientras que en los de tipo D4 deber
compactarse el hueso con el propio im-

ot

Y OSTEOINTEGRACIN

E V I S I N

las distintas regiones, tambin dependen de cuestiones genticas, cambios

en la vejez,39 modificaciones condicionadas por la prdida de piezas dentales,
etc. Todo el mundo conoce la clasificacin de acuerdo con las caractersticas
del hueso establecidas por Lekholm y
Zarb40 y Misch.41
Las variaciones en la calidad y cantidad de hueso de las distintas regiones
condicionan el xito de los implantes.
Los insertados en la regin anterior de
la mandbula (interforaminal) muestran un buen pronstico confirmado
por los estudios mencionados. Al parecer, el hecho de optar por una prtesis fija21,42,43 o por una removible44 tiene un papel secundario. La carga
inmediata en la regin posterior de la
mandbula puede presentar problemas.18,19 En este caso son tres los factores que pueden influir en el xito a largo plazo del tratamiento:

Q ui

Buena calidad sea en el rea de la

implantacin
Uso de implantes de superficie
rugosa (microestructura)
Incremento de la retencin
mecnica por medio de una forma
adecuada del implante
(macroestructura)
Fijacin bicortical para lograr una
mejor estabilidad, siempre que sea
posible
Ausencia, o reduccin, de
extensiones en las prtesis
provisionales
Carga axial en la oclusin, siempre
que sea posible.

by NR
ht

pyrig
No Co
t fo
plante y otras medidas adecuadas
r para
ub
poder enclavar el implante dePforma
lica
estable y fiable.
tio
n
te
ss e n c e
ESTABILIDAD PRIMARIA

La calidad y cantidad de hueso

El diseo del implante
Las condiciones de la insercin.

La insercin del implante implica una

herida sea, que produce las reacciones
corporales habituales (hematoma, inflamacin local, procesos reparadores y
de modificacin y cicatrizacin). El
hueso fibroso y lamelar producido por
los nuevos osteoblastos diferenciados
procuran la estabilidad secundaria. Este
proceso s depende del material, pero
tambin de la estructura de la superficie (lisa o rugosa) del implante. La cantidad de superficie de contacto con el
hueso vara durante la fase de cicatrizacin50 y registra su nivel ms bajo entre las semanas tres a seis posteriores a
la insercin,51 perodo durante el cual
decae la estabilidad primaria dando
paso a la estabilidad secundaria.

RESULTADOS

HISTOLGICOS

Por cuestiones ticas no podemos probar en humanos todo lo que sera

necesario. En tales casos, y especialmente para esclarecer cuestiones histoVolumen 19, Nmero 4, 2009

307

fo r

Fig. 1

Carga inmediata en hueso aumentado.

Fig. 2

Prtesis provisional en la mandbula con carga inmediata.

Fig. 3
La radiografa obtenida no muestra destruccin sea en el maxilar ni en
la mandbula cinco aos despus de la carga inmediata.
Fig. 4
Mucosa de tejido blando sana cinco aos despus de la carga inmediata
en el maxilar.

lgicas, los ensayos en animales son la

nica posibilidad para conocer los detalles de los procesos. Los estudios mencionados son una prctica obligatoria
antes de la introduccin de nuevos mtodos de tratamiento siempre que contribuyan a simular procesos y secuencias y, en consecuencia, a entenderlos
mejor. Los resultados de las investigaciones histolgicas se basan, salvo en
contadas excepciones (vase ms arriba) en ensayos en animales, en concreto en perros y monos.29,52,53
El hueso crece de forma homognea en la superficie de los implantes de
titanio (osteointegracin) tanto si se
han cargado inmediatamente o en una
fase posterior. En el modelo en animales [macaco de cola larga (macaca fascicularis)] se apreciaron diferencias con
respecto al contacto hueso-implante
(valor BIC). En los implantes no cargados el valor BIC promedio fue de
40 % a 45%, mientras que en los implantes de carga inmediata fue de 60%
a 65 %.29,52 Durante los ensayos tambin se investigaron y descubrieron
otros aspectos importantes. La densidad sea en el rea de los implantes de
carga inmediata fue significativamenPeriodoncia y Osteointegracin

te superior que en los implantes no cargados. El fenmeno parece que depende de los estmulos funcionales provocados por los implantes cargados, que
repercuten en una mineralizacin y
osificacin mayores.52,53

RESULTADOS

ot

dicin de entre 8 y +9 obtenidos en

dientes e implantes corresponden a valores fisiolgicos.56 Los factores que influyen en los resultados de la medicin
son los siguientes:

308

by N
ht

pyrig
No Co
t fo
El Periotest mide la movilidad
de
r P 57,58
ub
las piezas dentales y los implantes.
l
El valor numrico obtenido permite ex-icat
ion
traer conclusiones, como late
cicatrizas emenc e
cin del implante. Los valoressde

Q ui

R E V I S I N

Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro

CLNICOS

Las posibilidades y mtodos para la

evaluacin de la estabilidad primaria
y la osteointegracin son muy limitados con los procedimiento de los que
dispone la prctica clnica.55 Los procesos, como la determinacin en base
a la propagacin de las ondas del golpe o la movilizacin, son altamente
inseguros debido a la valoracin subjetiva de sus resultados.56 Por este motivo debera optarse por procedimientos que arrojen valores de medicin
que permitan archivarse y utilizarse en
comparaciones posteriores. Las pruebas para la comprobacin de la estabilidad (Periotest) y el anlisis de la frecuencia de resonancia (RFA) son
procedimientos ya establecidos. Por su
parte, los procedimientos por imagen
tambin ofrecen indirectamente resultados de medicin.

Forma y estructura de la superficie

del implante.59 Diversos estudios a
largo plazo han registrado valores
de 1 y 2 en implantes roscados
pulidos a mquina (p. ej.:
Branemark) y de 3 y 458,60,61 en
implantes revestidos (p. ej.:
Frialit). La rosca progresiva y la
superficie del implante Ankylos
arroj unos valores entre 1 y 2
puntos por encima de los de otros
sistemas de implantes.63
Longitud del implante
Localizacin. Los valores del
maxilar obtenidos con el Periotest
suelen ser superiores a los de la
mandbula
Destruccin y calidad sea. Los
valores son ms altos en caso de
destruccin sea y mala calidad
sea.57,63,66

El anlisis de frecuencia de resonancia

(RAF) mide, como su nombre indica,
la resonancia del implante. Los llamados transductores (convertidores de la
medicin) producen oscilaciones que
se transfieren sobre el implante. El implante oscilar o no dependiendo de la
fijacin en el hueso. Las oscilaciones
producidas por el implante se miden y
emiten en forme de cociente de estabilidad del implante (valor ISQ, por sus
siglas en ingls).67 El mtodo RFA permite conocer los defectos seos periimplantarios y la prdida de estabilidad
del implante asociada.68,69 No obstante, el procedimiento implica realizar
mediciones tras la insercin y en perodos de tiempo regulares. Slo de este
modo pueden detectarse cambios.70,71
No existen valores generales de comparacin en forma de escala estandarizada que permitan conocer la situacin
del implante y del hueso periimplantario. Los factores que influyen en el va-

Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro

Q ui

14

by NR
ht

pyrig
No Co
t
Tabla 1 Terminologa adoptada (extrada del GOMI -glosario de implantes orales y maxilofaciales, versinfo
para
rP
Alemania).
ub
lica
Trmino (castellano)
Trmino (ingls)
Significado
tio
n
t
e
Carga inmediata
Immmediate loading
Procedimiento mediante el cual se incorpora inmediatamente un
e
ssimc
e
n
plante nuevo con carga funcional o no funcional. Por carga inmediata

ot

fo r

Carga inmediata
no funcional

Immediate nonfunctional loading

Procedimiento mediante el cual se incorpora inmediatamente una prtesis al implante insertado sin producir contacto oclusal directo. La
prtesis dental soporta la funcin de los labios, la lengua y los
alimentos, pero no de los antagonistas.

Carga inmediata
funcional

Immediate
functional loading

Procedimiento mediante el cual se incorpora una supraconstruccin

funcional simultneamente a la implantacin.

Implantacin
inmediata

Immediate implant
placement

Insercin de un implante inmediatamente despus de la extraccin de

la pieza dental. Normalmente el procedimiento debe combinarse con
una osteoplastia para evitar defectos seos periimplantarios.

Prtesis provisional
inmediata

Immediate
provisionalization

Procedimiento mediante el cual se confecciona e incorpora una

prtesis provisional inmediatamente despus de la implantacin,
con o sin contacto oclusal.

Restauracin
inmediata

Immediate
restauration

Procedimiento mediante el cual se incorporan prtesis dentales en los

alveolos de extraccin frescos.

lor ISQ son variados, como la calidad

sea en el punto de insercin y el implante (forma, tipo de rosca).56,72
Los procedimientos de reproduccin
de imagen siguen siendo de gran ayuda
en la evaluacin clnica de la situacin
de un implante y el hueso que lo rodea.
Las radiografas clsicas, como la ortopantomografa (OPG) o las radiografas
intraorales, ofrecen una imagen bidimensional poco esclarecedora. Los defectos que se encuentran en la trayectoria del rayo no se ven y las distorsiones
condicionadas por la proyeccin pueden
conducir a afirmaciones falso-positivas
o falso-negativas. La OPG es mejor que
la pelcula para evaluar los implantes.73
Las imgenes tridimensionales (TC o
TVD) evitan estos problemas, pero la
carga radiogrfica, costes y adecuacin
en la seleccin de las herramientas diagnsticas hacen que no sean idneas para
realizar controles rutinarios.
Las radiografas tienen un papel
destacado en muchas de las investigaciones citadas, pero ninguno de los estudios ha utilizado las radiografas para
comparar los implantes de carga inmediata con los implantes de carga retrasada. En funcin de los conocimientos
actuales, cabe presumir que la radiografa no muestra ninguna diferencia entre ambas variantes.

MICROMOVIMIENTOS

Y SUPRAESTRUCTURA

Los micromovimientos [deslizamientos y oscilaciones (wobbeling)] desplazan el implante con respecto a la superficie lmite del hueso abriendo
ranuras.74 Durante la fase de cicatrizacin especialmente al pasar de la
fase 1 a la 2 hasta seis semanas despus de la insercin los micromovimientos del implantes de hasta 100 m
interfieren en la osteointegracin.74,75
Los micromovimientos interrumpen e
impiden constantemente la diferenciacin del tejido conjuntivo sobre el
hueso fibroso y el lamelar, lo que puede conducir a la prdida del implante.76 No est claro cules son las seales que desencadenan la formacin de
tejido conjuntivo en lugar de hueso.75
Las fuerzas ejercidas sobre la supraestructura pueden transferirse, o se
transfieren, sobre el implante y, en casos determinados, desencadenan micromovimientos de intensidad y efectos diversos dependiendo de:

La estabilidad primaria y
secundaria (momento posterior a la
insercin)
La calidad del hueso circundante
(D1-D4, elasticidad)

E V I S I N

se entiende la incorporacin de la prtesis como mximo 48 horas

despus de la implantacin.

El tamao (longitud y dimetro),

forma (cilndrica, cnica) y
material del implante75
La longitud del brazo (relacin
entre la altura de la construccin
de la supraestructura y la longitud
del implante) y los efectos
derivados (Ley de la palanca)
La desviacin del punto de ataque
de fuerza con respecto al eje del
implante (efecto palanca).

Los micromovimientos pueden evitarse con una buena retencin mecnica

y estabilidad primaria. El protocolo
clsico de insercin (two-stage protocol) evita este problema porque la supraestructura se incorpora una vez ha
concluido la osteointegracin. En la
carga inmediata, los implantes deben
enclavarse el mismo da de la insercin
utilizando una prtesis fija o removible
para protegerlos de los micromovimientos.
PRTESIS

FIJA

Cuando el nmero de implantes roscados es superior a cuatro (de seis a doce),

stos pueden enclavarse directamente
entre s con una prtesis fija y cargarse
inmediatamente en la mandbula.2,18,19,77,78 La tasa de xito de este tipo
de prtesis es del 97,1 %.79 Se ha deVolumen 19, Nmero 4, 2009

309

by N
ht

pyrig
No Co
t foxito es
lizacin primaria. La tasa de
rP
ub
de 97,54 % (Figs. 5 a 8).81
l
La carga inmediata de implantes enicat
i
pacientes edntulos utilizando
te prtesis on
ssfiable
e nc e
removibles puede ser un mtodo

Q ui

fo r

Fig. 5
Implantacin en la mandbula e insercin de un pilar telescpico
prefabricado para la carga inmediata (paralelizacin de los pilares).
Fig. 6
Cierre del colgajo tras el roscado definitivo de las coronas telescpicas
prefabricadas (ngulo de 4 grados).
Fig. 7

Capuchones secundarios in situ.

Fig. 8
Carga inmediata con coronas telescpicas prefabricadas tres semanas
despus de la implantacin.

ot

R E V I S I N

Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro

y de xito.42 El diseo del implante y la

geometra de la rosca tambin parecen
ser decisivos para lograr la estabilidad
primaria.82-83
Las supraestructuras removibles
presentan problemas muy concretos
derivados de su colocacin y retirada.
Las cargas mecnicas producidas pueden captarse con un nmero suficiente de implantes (como mnimo cuatro) y la ferulizacin rgida de los
mismos, distribuyndose a lo largo de
la prtesis.
La consistencia de los alimentos
tambin influye en carga masticatoria,
que es otra de las causas de los micromovimientos. Por este motivo, durante las seis primeras semanas posteriores
a la implantacin deberan tomarse alimentos blandos.

LA
mostrado que, cuando la calidad sea,
el diseo y el cuidado son ptimos, bastan seis implantes para colocar 12 a 14
puentes en un maxilar o mandbula
edntulos. Durante la fase de cicatrizacin, primero se utilizar una prtesis
en material sinttico, que se sustituir
por la prtesis definitiva al cabo de seis
semanas. Con este mtodo no se ha registrado destruccin sea crestal pasados dos aos, como tampoco en aquellos casos en los que se haba realizado
un aumento simultneo a la carga inmediata (Figs. 1 a 4).80
La prtesis provisional no debe retirarse durante la fase de cicatrizacin.
En caso de que fuera necesario hacerlo, deber llevarse a cabo con sumo
cuidado, sin ejercer fuerzas de traccin
y evitando los macro y micromovimientos. Las restauraciones cementadas no debern desprenderse utilizando removedores convencionales de
coronas y puentes.
En los implantes unitarios no se
recomienda la carga inmediata, dado
que los implantes pueden cargarse
con coronas provisionales fuera del
rea de oclusin. En estos casos ha310

Periodoncia y Osteointegracin

blamos de prtesis inmediata y no de

carga inmediata (vase tambin Tabla 1).
PRTESIS

REMOVIBLE

La variante clsica es la ferulizacin

de los implantes por medio de barras y
con retenciones por medio de anclajes.
Dependiendo del tipo de construccin
y adaptacin entre la matriz y la barra
y el anclaje, y de la habilidad del paciente, el manejo a la hora de colocarla y retirarla puede resultar algo complicado. En algunos casos se ejercen
fuerzas excesivas sobre los implantes
que desencadenan micromovimientos
no deseados.
De forma alternativa pueden emplearse uniones cnicas, aunque solo
con algunos sistemas de implantes. Los
implantes laminares pueden cargarse
inmediatamente utilizando coronas
cnicas prefabricadas. En estos casos,
la ferulizacin directa se consigue mediante coronas telescpicas secundarias polimerizadas a la prtesis. Se ha
demostrado que este tipo de unin
evita los micromovimientos de los implantes como si se tratara de una feru-

IMPORTANCIA DE LA
GEOMETRA Y SUPERFICIE
DEL IMPLANTE

Tanto la macro como la microestructura del implante que va a cargarse inmediatamente son importantes, por diferentes razones. Los implantes roscados
ofrecen un nivel elevado de estabilidad
primaria.
MACROESTRUCTURA
Por macroestructura se entiende la geometra (longitud, dimetro) y el diseo
(forma bsica) del implante con inclusin de la rosca. Los cuerpos de implantes cilndricos y cnicos (Tabla 2) se
han estudiado clnicamente. Para la carga inmediata es mejor optar por un
cuerpo de forma cnica (taper) que por
uno cilndrico,82 dado que el cono permite un par de apriete mayor84 y compacta el hueso durante el roscado del
implante, especialmente en el rea del
hombro del implante que, por norma
general, se encuentra en la zona cortical, es decir, all donde el hueso es ms
estable y ms resistente. La seleccin
adecuada del implante puede permitir
al usuario hacer uso de esta ventaja para
lograr una buena estabilidad primaria.

Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro

fo r

Astra Tec

Cilndrico, radicular

Micro-estras en el rea cervical

3i

Biomet 3i

Cilndrico, radicular

Simtrica

Replace select

Nobel Biocare

Radicular

Progresiva (cervical)

Straumann

Straumann

Cilndrico, radicular

Simtrica

XiVE

Dentsply Friadent

Radicular

Progresiva

Zimmer

Zimmer

Radicular

Simtrica

El dimetro del implante influye en

el tamao de la superficie (de las reas
macro y micro) y en el par de apriete
durante la insercin. Cuanto mayor sea
el dimetro, ms estabilidad primaria
lograremos.85 La seleccin del dimetro viene determinada por las relaciones espaciales del punto de insercin y
el tipo de supraestructura (corona sencilla, puentes, prtesis removible). En
las dentaduras parcialmente edntulas
deben tenerse en cuenta las distancias
entre implantes y entre implantes y el
diente vecino. Para obtener una buena
esttica roja-blanca deberan tenerse
presentes las condiciones para la conservacin y reconstruccin papilar. Esto significa, que las distancias idneas deben
ser de alrededor de 2 mm.86,37
La rosca es un componente importante del implante e influye considerablemente en la estabilidad primaria, especialmente en las regiones en las que
la calidad sea es escasa, como el maxilar y las secciones frontales de la
mandbula. El diseo de la rosca se determina en base a la distancia, forma y
sobre todo altura de los flancos de la
rosca. La relacin entre el dimetro externo del implante (resultante de la rosca) y el dimetro interno (formado por
el cuerpo) influye en la calidad del anclaje. La variacin de estos parmetros
es limitada. Cuanto mayor es la diferencia, ms fuerte ser el efecto del desplazamiento. La estabilidad primaria
aumenta. En las estructuras duras (cortical) la rosca puede producir tensiones
considerables y hasta fisuras. En las estructuras blandas (hueso esponjoso) resulta en una compresin y, en conse-

cuencia, en la sujecin deseada. Por

este motivo, es recomendable mantener una relacin escasa entre el dimetro interno y el externo el rea superior
(cortical) y ampliarla en sentido apical.
Dado que el dimetro externo no puede ampliarse, el cuerpo del implante
deber estrecharse como la raz en
sentido apical (Fig. 9). La altura de los
flancos de la rosca aumenta en direccin a la punta del implante. Esto se
conoce como rosca progresiva. Cuando la relacin entre el dimetro interno y el externo es constante a lo largo
de toda la longitud del implante, se habla de roscas no progresivas. En la Tabla 2 se presenta un resumen de los distintos tipos de rosca para implantes.
Como ya se ha dicho, la microestructura influye en la estabilidad primaria. Cuanto mayor sea el par de
apriete, ms riesgo existe de sobrecarga del hueso durante la insercin,55
adems de poder daar el implante. Por
este motivo, deben respetarse las especificaciones del fabricante relativas al
par de apriete y controlarlo utilizando
medios adecuados y, en caso necesario,
con un fileteado suficiente de la rosca.
MICROESTRUCTURA
En las estructuras sin unin qumica, es
decir, con un anclaje puramente macro
y micro-retentivo, el valor absoluto de
la superficie repercute directamente sobre la resistencia de la unin. La rugosidad de la superficie, unida a una macroestructura adecuada, permite lograr
un superficie comparable con la superficie radicular de los molares, incluso
en implantes de pequeas dimensio-

E V I S I N

Astra

ot

Q ui

14

by NR
ht

pyrig
No Co
t fo
Tabla 1 Terminologa adoptada (extrada del GOMI glosario de implantes orales y maxilofaciales, versin
rpara
Pu
Alemania).
bli
cat
Nombre
Fabricante
Forma del cuerpo
Tipo de rosca
ion
t
e
Ankylos
Dentsply Friadent
Radicular
Progresiva
ss e n c e

nes.88 De este modo se obtiene una estabilidad primaria superior, una adhesin mejorada de las clulas seas y un
valor BIC alto. Estos factores son muy
importantes, especialmente en huesos
de escasa calidad (D3+D4).89
El tipo de procesamiento de la superficie determina la microestructura del
implante. La superficie de la estructura
influye en el valor BIC y, en consecuencia, en la osteointegracin y la tolerancia a los micromovimientos.90,91 En la
actualidad, los principales fabricantes
ofrecen distintas superficies de implantes rugosas que permiten una osteointegracin ptima. Los estudios clnicos
han probado que los implantes rugosos
presentan una tasa de xito superior
(99%) a la de los de superficie maquinada (83%).78 Rocci y cols.92 comprobaron
una relacin similar (95,3% vs. 85,6%).
Los estudios clnicos tambin han
demostrado el xito a largo plazo de los
implantes con rosca progresiva y microestructura rugosa y una estabilidad elevada, especialmente en la primera fase
de la osteointegracin.93 En comparacin con otro tipo de geometra de implantes, el diseo mencionado ofrece un
anclaje primario fuerte, confirmado tanto histolgica como histomorfomtricamente.83 Por este motivo, el sistema ofrece la posibilidad y estabilidad necesaria
para la sustitucin de un nico molar.

COLOCACIN

Y CARGA
INMEDIATA DE LOS IMPLANTES

Como ya se ha mostrado anteriormente, las investigaciones confirman que

no existen diferencias significativas con
Volumen 19, Nmero 4, 2009

311

Fig. 9
Implante con rosca
progresiva tres meses despus de
la cicatrizacin y carga inmediata
(preparado mono). Se aprecia un
implante cicatrizado con una unin
implante-pilar sin fisura y
estabilidad sea a nivel crestal.

312

Periodoncia y Osteointegracin

De acuerdo con los datos presentados,

todo apunta a que la carga inmediata
de implantes no debera presentar complicaciones distintas a las de los procedimientos clsicos.26 El nmero de pacientes que desea un tratamiento con
implantes dentales es cada vez mayor y
con l tambin el de los pacientes que
presentan distintas enfermedades. En
este sentido, los pacientes con diabetes
y osteoporosis merecen una atencin
especial.
El tipo y la gravedad de la diabetes
alteran los procesos de reparacin y regeneracin de los tejidos blandos,105-106
por lo que hay que examinar el efecto
de estos aspectos sobre el tratamiento.
En distintas publicaciones se ha reportado que la tasa de prdidas de implantes en pacientes con diabetes no es llamativamente alta,107,100 ni tampoco en
caso de implantacin inmediata.111
Hasta la fecha todava no existen datos
sobre la carga inmediata en diabticos.

fo r

Y COMPLICACIONES

ot

PROBLEMAS

by N
ht

rar el tejido inflamado y, dependiendo

de la situacin, puede que tenga que regenerarse el hueso (Figs. 10 a 12).
Si se sigue el procedimiento descrito,99-100 la tasa de xito de la implantacin con carga inmediata segn Nentwig y Romanos98 es del 97%. Otros
autores tambin han reportado tasas altas (de hasta el 100%) con este tipo de
tratamiento tras un perodo de observacin ms o menos largo.101 En 2008,
Quirynen y cols.104 estudiaron la relacin entre la prdida de implantes y el
momento de la extraccin y la insercin
del implante. La tasa de prdida en la
implantacin inmediata oscilaba entre
el 0% y el 9%, siendo la tasa de prdida mayor cuando los implantes se cargaban inmediatamente. A pesar de que
hasta la fecha los perodos de observacin han sido cortos, puede afirmarse
que la colocacin y carga inmediatas de
implantes puede ser un mtodo con una
tasa de supervivencia aceptable, siempre que el diseo del implante sea el
adecuado para lograr un nivel alto de
estabilidad primaria. Otro aspecto importante en este tipo de tratamiento es
la rigidez de la ferulizacin del implante sobre la mesoestructura.

respecto al xito entre de la carga inmediata (en las condiciones arriba

mencionadas) y la carga diferida.95,96 En
consecuencia, resulta interesante preguntarse cul es el comportamiento respecto a la colocacin y carga inmediata de los implantes (Tabla 1).
Hace ya tiempo que se est aplicando con xito la implantacin inmediata.97 Las piezas dentales se sustituyen
por implantes inmediatamente despus
de su extraccin. La carga puede realizarse ms adelante o inmediatamente
(Tabla 1). Cuando los implantes se cargan inmediatamente, el paciente se
ahorra un perodo prolongado de
edentulismo.80 En la medida de lo posible, se aprovecha el alveolo vaco para
insertar el implante. Para ello es mejor
optar por implantes de forma radicular
que cilndrica, dado que ofrecen una
compactacin mayor del hueso. Adems, deberan utilizarse implantes cuyo
diseo ofreciera una buena estabilidad
primaria.98
En la implantacin inmediata es
importante no daar el lecho seo. Esto
significa que la extraccin de las piezas
dentales debe ser conservadora y atraumtica. En algunos casos puede ser necesesario levantar un colgajo para reti-

pyrig
No Co
t fo con
La osteoporosis y el tratamiento
rP
ub
implantes no estn contraindicados,
l
aunque cabe presumir un riesgo ma-icat
i
112,113
Los trabajos realizados
yor.
te hasta la on
s ecennc e
fecha en torno a este aspecto nosse

Q ui

R E V I S I N

Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro

tran en la carga inmediata de implantes.

La influencia del tabaco en el tratamiento con implantes es otro de los
aspectos debatidos. Las opiniones vertidas en las numerosas publicaciones
existentes no son unnimes, y las tasas
de xito sealadas sugieren que la influencia del tabaco es, desde significativa hasta escasa. En un estudio de casos, el autor insert, enclav y carg
seis implantes en nueve pacientes respectivamente (mnimo 20 cigarrillos
diarios durante ms de diez aos).114
Durante el perodo de observacin de
seis a 66 meses la tasa de xito fue del
98,6%. El resultado parece estar estrechamente relacionado con el sistema
de implantes empleado y la estabilidad
primaria lograda, la permanencia del
pilar durante toda la fase de la carga y
el tipo de enclavamiento.
En caso de extraer piezas dentales
con la intencin de sustituirlas por medio de implantantes cargados inmediatamente, puede ser necesario un aumento simultneo del grosor seo
cuando la cortical es demasiado fina.
En estos casos resulta aconsejable colocar el implante en direccin subcrestal y sujetar el pilar sin retirarlo posteriormente. De este modo se inmoviliza
el implante-abutment-cuerpo (one-piece-implant virtual) y se evitan reaborciones seas posteriores. Se trata de un
tipo de tratamiento complicado desde
el punto de vista quirrgico y protsico, que debera realizarse respetando la
morfologa del tejido blando (enca fina
o gruesa y diagnstico de la lnea de la
sonrisa). Si no se tienen en consideracin estos parmetros diagnsticos, es
muy probable que se produzcan resorciones importantes en el tejido duro y
el blando (Fig. 13). Las medidas de correccin realizadas posteriormente son
muy complicadas, por lo que el tratamiento debera evitarse en pacientes
con enca fina y lnea de la sonrisa en
posicin elevada.
Todas las publicaciones citadas en
torno a la carga inmediata han pasado
por alto un aspecto importante: la in-

Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro

by NR
ht

fo r

Fig. 11 Implantacin y carga

inmediatas en la mandbula. Colgajo
cerrado e incorporacin de la prtesis
provisional.

10

11

12

Fig. 12 La ortopantomografa
obtenida cinco aos despus de la
implantacin y la carga inmediatas
muestra una situacin estable del
hueso periimplantario.
Fig. 13 Insercin del implante a nivel
labial en alveolos frescos y carga
inmediata. Se aprecia una fuerte
resorcin del hueso con recesiones
gingivales importantes (implantes
osteointegrados).

13

durante la fase de cicatrizacin

Deber buscarse un equilibrio
compensado por medio de una
oclusin adecuada.

VENTAJAS

E V I S I N

ot

Q ui

Fig. 10 Dehiscencia sea: antes del

aumento y la carga inmediata hay que
crear un colgajo para exponer el
defecto.

pyrig
No Co
t fo
semanas) debern ingerirse
rP
ub
alimentos blandos para evitar
lica
cargas negativas
tio
n
Siempre que sea posible,tela prtesis
ss e n c e
provisional no deber retirarse

DE LA CARGA

INMEDIATA

Las indicaciones de la carga inmediata de implantes implantosoportados

son muy amplias y ya no se limitan a
la mandbula edntula. El tratamiento y la carga inmediatos tienen efectos sociales y psicolgicos positivos.34
Los pacientes agradecen el hecho de
tener que visitarse menos veces y la
ausencia de intervenciones invasivas.
La carga inmediata con prtesis provisionales evita problemas estticos
durante el perodo de transicin y
ofrece una comodidad masticatoria
aceptable.
INCONVENIENTES DE LA CARGA
INMEDIATA

fluencia de las habilidades cognitivas y

manuales del dentista en el xito del
tratamiento, que en la carga inmediata de implantes no son una excepcin.49 Los problemas y hechos apuntados a lo largo de este artculo deben
conocerse y tenerse en consideracin.

RESUMEN
Los resultados de las investigaciones
presentadas permiten deducir cuales
son las condiciones que determinan el
xito de la carga inmediata:

Uso de implantes de rosca

progresiva y superficie rugosa para
aumentar el grado de estabilidad
primaria
Ferulizacin rgida de los implantes
por medio de la supraestructura,
inmediatamente despus de la
insercin, para evitar
micromovimientos. En caso de no
utilizar asentamientos rgidos,
deber obtenerse estabilidad
primaria.
En la primera fase de la
cicatrizacin (cuatro a seis

Los inconvenientes de la carga inmediata no son distintos a los de los tratamientos convencionales con implantes. Toda intervencin invasiva
implica riesgos y complicaciones. Para
evitar los daos en el paciente debe
procederse con sumo cuidado, y para
protegerse tambin uno mismo informando con todo detalle y contando
con toda la documentacin necesaria.

Volumen 19, Nmero 4, 2009

313

Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro

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