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Gua bsica para la confeccin de

una Historia Clnica.
Segunda Parte.
La anamnesis remota
MSc. Dr. Marco J. Albert Cabrera

Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. La Anamnesis Remota.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/733

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4) APF - Antecedentes Patolgicos Familiares.

Sugerencia: registre los datos familiares por orden de edad decreciente (de los
ms viejos a los ms jvenes)
Ejemplo:
Madre v /Diabetes mellitus
Padre+ /Infarto cerebral
Abuelo materno+/ IMA
Abuela materna+ / Diabetes mellitus
Abuelo paterno+ / Se desconoce
Abuela paterna+ / IRC
Hijos: 1v/ diabetes 2v/ aparentemente sanos
Nietos: 3v/ aparentemente sanos 1+/accidente
Hermanos: 1v/ insuficiencia cardiaca 2+/ aparentemente sano
Tos: 2+/ Se desconoce
Sobrinos: 3v/ aparentemente sanos

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5) APP- Antecedentes Patolgicos Personales.

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6) Reaccin a medicamentos
Registrar: Cules medicamentos y sus efectos.
Son frecuentes el rash: a las PENICILINAS y
ANALGSICOS.
Sugerencia: escriba esto en letra grande y en
lugar visible de la HC.

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7) Transfusiones.
Registrar: Fecha, causa y si ocurri reaccin
postransfusional.
8) Accidentes o Traumatismos.
Registrar: Fecha y secuelas si dejaron.
9) Intervenciones Quirrgicas.
Valor: Conocer enfermedades que causaron la
operacin y de alguna secuela posquirrgica.
Registrar: Tipo de operacin y fecha de realizacin.
Incluir: extracciones y sepsis dentales en los ltimos 6
meses, regulaciones menstruales o legrados,
cateterismos y sondajes,

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10) Hbitos Txicos.

Valor: Como factores de riesgo y causales de
mltiples enfermedades crnicas. Agravante de
sntomas. Por ejemplo: en alcohlicos (adems
de intoxicacin, produce gastritis, polineuritis,
trastornos mentales); en los dependientes de
caf (palpitaciones, taquicardia, disminucin de
la memoria, gastritis); y en los fumadores
(faringitis y bronquitis crnicas y espasmos
vasculares).

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Mapa Conceptual de hbitos txicos

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11)- Vacunacin.

Preguntar: Si ha recibido las vacunas

durante su infancia. Especialmente BCG,
Vacuna poliomieltica oral, Vacuna
antitifodica, Vacuna triviral (PRS), etc.
Precisar si tiene actualizadas las vacunas
del adulto: Toxoide antitetnico (cada 10
aos entre los 25 y 55 aos de edad; y
cada 5 aos a los mayores de 55 aos).

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12)- Historia ginecoobsttrica

Antecedentes menstruales: fecha de la
primera menstruacin (menarqua),
frmula menstrual (ejemplo 28x3), fecha
de la ltima menstruacin. Cantidad de
almohadillas sanitarias utilizadas en un
da (menos de 3, entre 3 y 6 o ms de 6) y
si las llena completamente.

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13)- Condiciones de la vivienda.

Valorar: iluminacin, ventilacin, caractersticas del piso, techo y
puntal, paredes, existencia de bao sanitario o letrina, fuentes de
obtencin del agua de consumo, disposicin y cuidados de
residuales slidos y lquidos.
14)- Percpita Familiar:
Sumatoria de los salarios dividido entre el nmero de personas que
viven en el hogar. Valorar si los ingresos cubren los gastos mnimos
para alimentacin e higiene.
15)- ndice de Hacinamiento:
Frmula: # de personas que viven en el hogar / # de dormitorios
Bueno: Menor que 2, hay posibilidad de separacin de dormitorio
por sexo y edad.
Regular: 2 por dormitorio y hay posibilidad de separacin por sexo y
edad.
Malo: Mayor que 2 y no hay posibilidad de separacin por sexo ni
edad.

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Conclusiones:
Para el estudio completo y detallado del
tema La anamnesis remota Ud. debe
remitirse al libro de texto Propedutica
clnica y semiologa mdica del Profesor
Dr. C Llanio Navarro, y para repasar utilice
los contenidos de la gua adjunta.

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Gua bsica para la confeccin de una

Historia Clnica.
Tercera Parte.

El interrogatorio por sistemas

MSc. Dr. Marco J. Albert Cabrera

Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El interrogatorio por sistemas
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/797 y 798

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Interrogatorio por sistemas

Corresponde revisar los sistemas y aparatos en busca de evidencia de
trastornos en cada esfera, relacionndolos con la enfermedad actual.
Recuerde:
Usted debe darle pistas al paciente ya que ellos frecuentemente no asocian
los sntomas que padecen o los consideran irrelevantes respecto al motivo
de consulta.

El orden ms utilizado para el interrogatorio es el siguiente:

1S. Respiratorio.
2S. Cardiovascular.
3S. Digestivo.
4S. Genitourinario
5S. hemolinfopoytico
6S. Endocrino
7S. Nervioso
No obstante, por la significacin de los sntomas en relacin con el estado
del enfermo, se puede alterar este orden. Algunos clnicos suelen
comenzar por el examen neurolgico debido a la importancia y generalidad
de este sistema.

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Respiratorio

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Respiratorio
Preguntar. Sntomas ms importantes (Tos,
Expectoracin, Disnea, Hemoptisis, Cianosis y
Vmica). Otros sntomas relacionados como
trastornos de la voz, dolores torcicos, sibilancia
y estridor referidos por el paciente.
Registrar: Forma de aparicin, intensidad,
evolucin (mejor, peor o igual) y frecuencia. En
el caso de la tos y la disnea clasifique y explique
detalladamente.

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Mapa Conceptual de Respiratorio

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Dolor.
Preguntar: localizacin en las regiones precordial,
esternal o sus inmediaciones. Precisar si es anginoso,
precordial simple o tipo algias precordiales. Luego los
localizados a nivel de arterias y venas de los miembros.
Ver mapa conceptual.
Registrar: caractersticas del dolor, con nfasis en los
detalles del dolor precordial.
Disnea. Precisar tipo de disnea.
Palpitaciones. Percepcin consciente de latidos
cardiacos en forma molesta. Preguntar: si son regulares
o irregulares (palpitaciones aisladas o agrupadas en
salva). Precisar velocidad y ritmo.

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Cardiovascular

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Vrtigo. Sensacin desagradable de inestabilidad

producida por trastornos en el sentido del equilibrio.
Preguntar:
Siente que su cuerpo gira alrededor o en medio de los
objetos que lo rodean?. Tpico del vrtigo subjetivo.
Siente que los objetos que lo rodean giran a su
alrededor?. En el Vrtigo objetivo. A veces ocurren
ambas situaciones a la vez.
Ha sufrido titubeo o cadas cuando est de pie o
durante la marcha?. Se puede asociar a un sentimiento
de ansiedad o temor, pudiendo concomitar con un
estado nauseoso, vmitos, zumbidos de odo, malestar
general, palidez y sudacin.

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Lipotimias.
Sensacin de desmayo, vahdo o
desvanecimiento. A veces se refiere como un
oscurecimiento de la visin con debilidad
muscular, debilidad de los miembros inferiores,
acompaado de nuseas, sudores fros, palidez
y enfriamiento de las extremidades. En otras
ocasiones la prdida pasajera de la conciencia
es total y provoca la cada del enfermo.

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Sncope.
Prdida de la conciencia, con cada del enfermo.
Se constata latidos cardacos y pulso dbiles o
ausentes. A veces se presenta de forma
pasajera como presncope o llega a formas
graves con convulsiones.

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Edema.
Referir aqu el edema por factores
cardiovasculares, caracterizado por COLOR
rubicundo o ciantico, la TEMPERATURA que
puede ser caliente o normal, la SENSIBILIDAD
es dolorosa en el inflamatorio, la
CONSISTENCIA dura por su rpida instalacin
(de difcil godet) y su EXTENSIN puede ser
localizada (tromboflebitis, linfangitis) o
generalizado sin llegar a la anasarca (en la
insuficiencia ventricular derecha vemos como el
edema va aumentando en el transcurso del da).

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Acroparestesias.
Se refiere como adormecimiento y hormigueo.
El adormecimiento es consecuencia de la
interferencia del aporte sanguneo a los troncos
nerviosos y que el hormigueo en los pulpejos no
necesariamente se debe al retorno de la sangre
a los dedos, sino a la recuperacin de la
isquemia en los troncos nerviosos de la
extremidad.

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Digestivo

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Mapa conceptual de Digestivo

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Sialorrea. Se define como la sensacin subjetiva

correspondiente al aumento ostensible de la saliva. En
determinados momentos se percibe el lleno de la boca
con la saliva y, a veces de modo inevitable, la necesidad
de escupir o tragar constantemente; en otras ocasiones
la salida pasiva de la saliva al exterior, deslizndose a
nivel de las comisuras labiales.

Xerostoma. Se define como la sensacin subjetiva

correspondiente a la disminucin de la saliva, el
paciente percibe la sensacin de boca seca.

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Sntomas del segmento bucofarngeo.

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Ardor lingual. Definamos este sntoma como la

sensacin ardorosa, a veces hasta de quemadura, que
experimentan algunos enfermos en su boca y
particularmente en su lengua. Se produce o exacerba
por el contacto de alimentos cargados de sal, picantes,
muy fros o calientes. En ocasiones, el ardor bucolingual
se hace constante. Cuando la sensacin es francamente
dolorosa, se habla de glosodinia o glosalgia.

Halitosis. El mal olor o fetidez del aliento, ms o

menos permanente, es un fenmeno patolgico,. En
ocasiones los enfermos que conocen la existencia de su
halitosis tienen mayor defensa, pero los que la ignoran o
la ocultan, en perjuicio propio, tienen dificultades
sociales y sexuales.

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Alteraciones del gusto. Se definen como las

sensaciones subjetivas de mal gusto que algunos
enfermos perciben en la boca y la lengua. Se identifica
como sabor amargo, agrio, dulzaino, pastoso y metlico.
Tambin pueden referir la prdida o ausencia del gusto
(ageusia); as como la perversin del mismo (disgeusia,
parageusia, o cacogeusia) estas ltimas alteraciones
son ms propias de la patologa neuropsquica.

Bruxismo. Trmino vulgar: rechinamiento dentario.

Movimiento circular de los dientes de direccin y sentido
lateral de roce en los planos intercuspdeos inclinados,
con presin intensa y que a veces no se interrumpe
durante la noche. Se acompaa siempre de la
contraccin intensa y prolongada de los msculos
maseteros durante el sueo. Cuando se presenta de
noche se denomina fenmeno de Karolyi.

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Disfagia. Sensacin subjetiva de dificultad para tragar,

que se experimenta de modo transitorio o permanente.
Trmino vulgar: atoramiento, atasco o bola al tragar,
sealando dicha sensacin a distintos niveles del
esfago. A veces el enfermo comunica la sensacin de
dolor propiamente dicho al tragar, en cuyo caso
identificamos el sntoma como ODINOFAGIA.
Pueden ser clasificadas por su localizacin en altas,
medianas o bajas y por el tipo de patogenia en:
Disfagia orgnica: mecnica, de base
anatomopatolgica
Disfagia funcional: espasmdica, de base
fisiopatolgica.

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Pirosis. Sensacin de calor, ardor o quemadura detrs

del esternn, en la cercana de la tercera porcin o
xifisternum. Dicha sensacin tiende a alcanzar en
ocasiones un carcter de penoso desgarramiento. Las
sensaciones subjetivas que integran el sntoma pirosis
son muy variables. Aparece y desaparece, en
ocasiones, sin causa precisa, evolucionando por
perodos ms o menos largos.

Pituita. Expulsin por la boca, a modo de vmito, del

contenido anormal y previamente acumulado en las
porciones bajas del esfago (regurgitacin esofgica).
Con frecuencia se lleva a cabo en ayunas, por cuya
razn este sntoma se conoce tambin con el nombre de
pituita matinal. Se identifica la pituita con la expulsin
poco ruidosa de un lquido generalmente claro, viscoso
o gleroso y poco abundante (de 60-120 mL).

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Sntomas del segmento

gastroduodenohepatobiliopancretico.
Los grandes sntomas o sntomas capitales son:
1Dolor Abdominal.
2Vmitos.
3Hematemesis.
Dolor abdominal. Manifestacin subjetiva desagradable
percibida en cualquier sitio del abdomen. Puede ser
desde una sensacin penosa hasta un dolor
insoportable y desesperante. Preguntar y registrar las
caractersticas del sntoma segn el siguiente mapa.

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Vmito. Expulsin rpida y fuerte del contenido gstrico

al exterior, acompaada o no de nuseas y otros
sntomas. Esta definicin tiene por objeto incluir los dos
tipos fundamentales de vmitos: el perifrico y el central;
el primero de carcter reflexgeno, y el segundo
producido por la estimulacin directa de los centros
vomitivos. Se identifica el vmito perifrico por la
presencia del sntoma nusea como fenmeno previo al
vmito.

Hematemesis. Se define como la expulsin de sangre

por la boca, con todas las caractersticas de un vmito;
esto es, precedida de nuseas. Es un verdadero vmito
de sangre. Diferenciarla de la estomatorragia, epistaxis y
la hemoptisis.

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Sntomas del segmento enterocolicorrectal.

Los sntomas capitales del segmento enterocolicorrectal son:

Enterorragia. Expulsin de sangre fresca por el ano. La sangre es

derramada a lo largo del intestino, por cualquier causa y expulsada
al exterior de un modo rpido, sin modificaciones fundamentales.
Preguntar: si es sangre rutilante, roja, como la que pudiera brotar
de una herida. El vulgo usa como sinnimo el trmino de sangre
fina.

Melena. Es la expulsin de sangre digerida por el ano. La sangre

realmente es defecada, mezclada uniformemente con las heces
fecales; ofrece un aspecto untuoso, brillante, de color negro como
alquitranada. Se identifica fcilmente como una sangre previamente
digerida, expulsada de modo ms lento, bajo los efectos de una
peristalsis normal. El sinnimo empleado es de sangre negra como
chapapote, osangre como borra de caf.

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Constipacin. Es el retardo en la evacuacin

normal y peridica de las heces fecales, as
como tambin su disminucin en cantidad, con
alteracin de la calidad de las mismas o sin ella.
Se identifica cuando el enfermo le dice al
mdico que no corrige como lo sola hacer.
Diarrea. Se define como el aumento del nmero
y cantidad de la deposicin peridica normal.
Trminos vulgares: descomposicin de vientre,
descomposicin de estmago, que estn
flojos del vientre.

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En la semiografa de las diarreas se debe precisar:

Cantidad (abundantes, escasas)
Aspecto: color (vara segn contenido desde
blanquesinas, rojizas hasta negruzcas) y contenido
(Flemas, sangres, parsitos, cuerpos extraos)
Consistencia (pastosas, semipastosas, semilquidas,
lquidas)
Olor (inodoras, ftidas)
Nmero (deposiciones/da)
Sntomas acompaantes (dolores tipo clico, punzadas,
gases)
Evolucin (dias o semanas= agudas; meses =
crnica)
Recurso nemotcnico: CACONSE

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Genitourinario

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Mapa conceptual de Genitourinario

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DOLOR. El dolor de origen renal comprende dos

modalidades:
Dolor simple o capsular: localizado en regin lumbar,
con poca irradiacin, de poca intensidad, lenta
instalacin, aumenta con la marcha y los movimientos.
Valor: expresa proceso inflamatorio o neoplsico
irritando la cpsula renal o las estructuras vecinas.
Cuando se produce una instalacin lenta del dolor se
relaciona con la nefritis.
Clico nefrtico: dolor paroxstico (se afirma que uno de
los ms intensos que percibe el humano), aparece
bruscamente y alcanzar enseguida su acm. En
ocasiones hay sntomas prodrmicos, como pesadez
lumbar o de flanco, hematuria o polaquiuria.

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HEMATURIA. Emisin de orina con sangre. Puede ser

macroscpica o microscpica. Descartar:
pseudohematurias (p.ej. sangre del tero),
hemoglobinurias (trastornos hemoglobnicos = hacer
cateterismo uretral).
Valor: Apunta a mltiples diagnsticos etiolgicos
(tumores, infecciones. Litiasis, entre otros). El momento
en que ocurre la hematuria ayuda a su localizacin
topogrfica aproximada, para ellos se utiliza la clsica
Prueba De Los Tres Vasos, cuyo resultado puede ser
de hematuria inicial o del primer vaso (indica
sangramiento de la uretra) hematuria terminal o del
tercer vaso (sangre de la vejiga); y la hematuria total o
de los tres vasos (sangramiento localizado a cualquier
nivel, aunque suele ser renal o ureteral).

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Alteraciones del color de la orina.

El color puede variar de acuerdo con sus condiciones patolgicas.

Pardo rojiza en estados febriles, por su mayor concentracin y por

la abundancia de uratos y uroeritrina.
Amarillo intenso, color caoba con cierto tinte verdoso en
ocasiones, en los distintos tipos de ictericia, debido a los pigmentos
biliares y a la urobilina en exceso.
Rojizo o rojo en las hematurias y en las hemoglobinurias).
Color Caf si la orina es cida y la hemoglobina se transforma en
metahemoglobina y hematina.
Parduzco en la orina de varias horas de emitida, en los sarcomas
melanticos, alcaptonuria, hemoglobinuria paroxstica nocturna en
la primera miccin de la maana.
Blanco amarillento, lechoso. En las quilurias (presencia de linfa
en la orina) y ms raramente en las piurias muy intensas
Rojo violceo en los raros casos de porfirinuria.
La presencia de ciertos medicamentos tambin puede colorear la
orina (mercurocromo, azul de metileno, guayacol y muchos otros).

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Ginecolgico

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Dolor. Se refiere al aparato genital y se localiza

habitualmente en el hipogastrio (dolor uterino) o en las
fosas iliacas o lumbares (dolor de ovario). Menos
frecuentemente se refiere en los genitales externos.
Descartar el dolor que acompaa a la menstruacin
(dismenorrea). Preguntar caractersticas (utilizar recurso
ALICIA FREDUSAH). El dolor puede ser agudo o
crnico.
Leucorrea. Trmino vulgar: flujo vaginal, flujo,
Manchas. Es la salida al exterior del contenido vaginal
aumentado y modificado, resultado de las secreciones o
trasudaciones de los rganos genitales.

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Ginecolgico

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Trastornos menstruales.
Desviaciones patolgicas de la menstruacin fuera de lo aceptado como
ciclo menstrual normal (5 das 2 cada 28 das 7) que se repitan por tres
meses o ms.

Hipermenorrea (aumento en la cantidad diaria de sangre - usa ms de 6

almohadillas)
Hipomenorrea (disminucin en la cantidad diaria de sangre).
Polimenorrea (duracin de ms de 5 das).
Oligomenorrea (duracin menos de 3 das).
Amenorrea (ausencia de menstruacin por un perodo mayor de 4-6
meses).
Opsomenorrea (ciclos rtmicamente alargados; menstruacin cada 5
semanas o ms).
Proiomenorrea (ciclos rtmicamente cortos; menstruacin cada 3 semanas
o menos).
Hiperpolimenorrea o menorragia (aumento en la cantidad y duracin).
Hipoligomenorrea (disminucin de la cantidad y la duracin).
Opsoligomenorrea (ciclos alargados en tiempo, con disminucin en la
duracin en das).
Metrorragia (sangramiento uterino irregular independiente del ciclo
menstrual).

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Hemolinfopoytico

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Mapa conceptual de Hemolinfopoytico

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Endocrino

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Endocrino

Astenia. Es la prdida de energa o la ausencia total de fuerza con

sensacin de agotamiento o cansancio. Su significado es distinto al
de fatiga, que es un estado fisiolgico. Los pacientes la refieren
como debilidad, cansancio, agotamiento, falta de energa, etc. Hay
incapacidad para realizar lo que ellos hacan antes normalmente o
lo que otros hacen con facilidad.

Poliuria. Es el aumento del volumen total de orina en la s24h mayor

de 2L.

Polidipsia. Se presenta como una sensacin excesiva de sed que

obliga al enfermo a ingerir grandes cantidades de agua, en
ocasiones 15 L o ms. Generalmente acompaa a la poliuria, dando
lugar al sndrome polirico-polidpsico.

Polifagia. Consiste en la exageracin de los deseos de comer, y se

caracteriza por un hambre voraz de cualquier alimento.

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Aumento de volumen del tiroides (bocio). Es el

aumento de volumen o engrosamiento anormal de la
glndula tiroides, independiente de su etiologa. El bocio
puede ser originado por tres tipos principales de
alteraciones: hipertrofia e hiperplasia funcional,
reacciones inflamatorias y neoplasias.

Exoftalma o exoftalmos. Es la proyeccin o protrusin

anormal de los globos oculares. En algunos casos es
tan acentuada que estos no quedan cubiertos
completamente por los prpados. A causa de la
protrusin ocular, el prpado superior est
anormalmente elevado y los ojos parecen demasiado
abiertos por la contractura del elevador del prpado
superior, por lo cual la cara del enfermo adquiere una
expresin de alarma o sorpresa. La exoftalma puede
ser bilateral o unilateral.

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Alteraciones de la talla. Constituye un motivo frecuente

de consulta en nios. Encontramos dos grandes grupos
que son el Sndrome de talla baja (por debajo de la
mnima fisiolgica: 1,5 m en el hombre y 1,38 m en la
mujer) y el Sndrome de talla alta que aparece en
menor proporcin y tiende a preocupar menos a las
madres.
Hirsutismo. Es el aumento del vello corporal de la
hembra, en zonas no habituales para su sexo. Por tanto,
es un sndrome que solo tiene expresin clnica en la
mujer y que se caracteriza por aumento del vello
corporal y cambio en sus caracteres, en los sitios
correspondientes al hombre. Debe distinguirse el
hirsutismo de la hipertricosis simple, que es un exceso
de vello corporal, pero respetando la topografa normal
de la mujer.

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Neurolgico

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Mapa conceptual de Neurolgico

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Alteraciones de la sensibilidad. La sensibilidad es la

facultad de la corteza cerebral de reaccionar a los
estmulos aportados a ella por las vas conductoras
centrpetas, con un proceso de excitacin que marcha
paralelamente con un proceso psquico. Los pacientes
pueden referir alteraciones en la sensibilidad
superficial consciente (tacto, temperatura y dolor), en
la sensibilidad profunda consciente (se refiere a las
sensaciones originadas en tendones, msculos, huesos,
dermis profunda o articulaciones, ellas son: el sentido de
presin o barestesia, el reconocimiento del peso de los
objetos o barognosia y del objeto en s o estereognosia,
la sensibilidad vibratoria o parestesia y el sentido de
posicin o batiestesia. Los trastornos pueden
presentarse como una hiperestesia, hipoestesia o
anestesia total

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Alteraciones del sistema nervioso a interrogar

con mayor intervencin del mdico y apoyado
en informacin de la familia:

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Alteraciones motoras. El movimiento es una

actividad muscular regida por el Sistema
Nervioso Central. La motilidad puede ser
cintica (determina, por medio de una o varias
contracciones musculares, el desplazamiento de
un segmento, un miembro o todo el cuerpo, en
donde interviene el arco reflejo, el sistema
extrapiramidal y el sistema piramidal) y esttica
(es aquella que una vez terminado el
movimiento con desplazamiento, mantiene el
segmento o todo el cuerpo, en la actitud a la
que lo ha llevado el movimiento. Este tipo de
movimiento fija, en lugar de desplazar y no es
ms que el tono muscular, intervienen tanto el
sistema extrapiramidal como el cerebelo).

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Conclusiones:
Para el estudio completo y detallado del
tema Interrogatorio por Aparatos Ud.
debe remitirse al libro de texto
Propedutica clnica y semiologa mdica
del Profesor Dr. C Llanio Navarro, y para
repasar utilice los contenidos de la gua
adjunta.

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