CHAPITRE

Le comportement anormal
dans un contexte historique
Sommaire

1. Comprendre la psychopathologie
2. La tradition surnaturelle
3. La tradition biologique
4. La tradition psychologique
5. Le prsent : la mthode scientifique

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Une comprhension complte de la nature de la folie, une conception correcte

et distincte de ce qui constitue la distinction entre le sain desprit et lalin na,
pour autant que je sache, pas t trouve.
Schopenhauer,
Le monde comme volont et comme reprsentation.

C h a p i t r e 1 Le comportement anormal dans un contexte historique

Julie

La jeune fille qui svanouissait la vue du sang

Julie, une jeune fille de 16 ans, avait t envoye notre Centre clinique de
traitement de lanxit suite des vanouissements de plus en plus frquents. Deux ans auparavant, lors de son premier cours de biologie, son professeur avait projet un film dcrivant la dissection dune grenouille afin
dillustrer divers points danatomie. Il sagissait dun film particulirement
expressif montrant des images trs ralistes de sang, de tissus et de muscles. Vers la moiti de la projection, Julie eut un lger haut-le-cur et sortit
de la classe. Mais les images de cette dissection ne la quittrent pas et continurent limportuner et lui donner parfois des nauses. Elle se mit viter
des situations lexposant la vue du sang ou de blessures et nouvrit plus de
magazines o ces genres dimages risquaient dapparatre. Elle se mit
prouver de la difficult la vue de viande crue et mme dun simple sparadrap. Tout ce qui risquait dvoquer des images de sang ou de lsion provoquait en elle des tourdissements. Elle en vint au point de ne plus pouvoir
entendre lun de ses amis dire coupez ! sans se sentir dfaillir. Environ
6 mois avant sa premire visite au Centre, elle svanouissait chaque fois
quelle se trouvait confronte un objet ou une situation dclenchant une
association dimages en rapport avec le sang. Son mdecin de famille ne
trouva rien danormal, pas plus que dautres spcialistes quelle alla consulter. Au moment o elle nous fut envoye, elle svanouissait cinq dix fois
par semaine, souvent en classe. Cette situation tait devenue problmatique
pour elle et perturbait le droulement normal des activits scolaires : chaque
fois quelle svanouissait, ses camarades se prcipitaient vers elles pour
laider et le cours sen trouvait interrompu. Du fait que personne navait

trouv quoi que ce soit danormal chez Julie, le proviseur finit par conclure
quelle tait une manipulatrice et lexclut de lcole, en dpit du fait quelle
tait une lve studieuse et discipline.
En fait, Julie souffrait de ce que nous appelons aujourdhui une phobie du
sous-type sang-injection-accident 1. Sa raction, plutt svre, satisfaisait
au critre de sa qualification de phobique , la phobie tant un trouble psychologique caractris par la peur marque et persistante dun objet ou
dune situation. Toutefois, nombreux sont ceux qui ont des ractions semblables celles de Julie quoique moins svres au moment o ils vont
recevoir une injection ou tre confronts la vue de lsions avec ou sans
saignement. Pour les personnes dont la raction est aussi svre que celle de
Julie, cette phobie peut tre trs handicapante. Elles pourraient tre amenes viter certains choix de carrires, mdecine ou soins infirmiers et tre
effrayes par les aiguilles et les injections au point de mettre leur sant en
danger quand ces dernires sont ncessaires.

1. Le DSM -IV (abrviation pour Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (Manuel diagnostique et statistique des
troubles mentaux) distingue 5 sous-types de phobies dites
spciques : le type animal, le type environnemental, le type situationnel, le type sang-injection-accident et enn la catgorie autre .
Le type qui nous intresse est suppos hrditaire et 55 70 % des
cas sont des femmes (voir DSM-IV, pp. 476/479) N. d. T.

1 Comprendre la psychopathologie
Ce matin, vous vous tes lev, avez pris votre petit djeuner ; ensuite, vous
tes all tudier en classe. la fin de la journe, vous avez apprci la compagnie
damis avant de tomber dans les bras de Morphe. Il ne vous est probablement
jamais venu lesprit que de nombreuses personnes en parfaite condition physique
sont incapables daccomplir de telles activits ou lune ou lautre dentre-elles. Ce
que ces personnes ont en commun est un trouble psychologique, cest--dire un dysfonctionnement psychologique associ un sentiment de dtresse ou une dgradation fonctionnelle ainsi quune raction atypique ou inattendue dans un contexte
culturel donn. Mais avant davancer plus en dtail dans la comprhension de ce que
cela signifie, penchons-nous sur un cas individuel :

1.1 Quest-ce quun trouble psychologique ?

Gardant en mmoire les problmes de Julie, penchons-nous sur la dfinition
du trouble psychologique ou du comportement anormal. Un trouble psychologique
est un dysfonctionnement psychologique associ un sentiment de dtresse ou une
dgradation fonctionnelle. Un comportement anormal est une raction ou rponse
comportementale atypique ou inattendue dans un contexte culturel donn

Comprendre la psychopathologie

(figure 1.1). premire vue, ces trois critres semblent triviaux, mais en ralit, ils
ne sont pas faciles dterminer et valent la peine dtre sonds quant leur signification exacte. Vous constaterez, et cest important, quaucun critre unique permettant de dfinir lanormalit na encore t dvelopp.

1.1.1

Dysfonctionnement psychologique

Un dysfonctionnement psychologique se rapporte une cassure dans le fonctionnement cognitif, motionnel et comportemental dune personne. Supposons que
vous soyez sorti et participiez une soire sense amusante, mais quau lieu de cela,
vous ressentiez durant toute la soire une peur insupportable et que ce quoi votre
tre aspire soit de retourner au plus vite chez vous ; dans ce cas, vos motions se
sont rvles inadquates. Par contre, si vos amis vous ont averti que la personne
avec laquelle vous avez rendez-vous est dangereuse, il nest pas dysfonctionnel
dprouver de la peur et de vouloir prendre la poudre descampette.
Dans le cas de Julie, on peut parler de dysfonctionnement : elle svanouit la vue
du sang. Cependant, de nombreuses personnes prouvent une version allge
dune telle raction (se sentent mal la vue du sang), sans pour autant satisfaire
aux critres dfinissant le trouble . Autrement dit, il est souvent difficile de tracer la limite entre le dysfonctionnement normal et le dysfonctionnement anormal.
Cest pourquoi ces problmes sont rpartis le long dun continuum ou sont considrs comme des dimensions plutt que dtre dsigns par la prsence ou labsence
de catgories. Cest galement la raison pour laquelle le constat dun dysfonctionnement ne suffit pas pour poser le diagnostic de trouble psychologique. Cest la raison pour laquelle, nous concevons souvent ce type de difficults en termes de
dimensions ou de difficults arranges le long dun continuum plutt que comme
des catgories de dysfonctions qui seraient prsentes ou absentes chez un individu. Cest galement pourquoi la simple prsence dune dysfonction nest pas une
condition suffisante pour satisfaire aux critres de trouble psychologique.

1.1.2 Dtresse personnelle

Que la conduite en cause ou le trouble soient associs de la dtresse est un
lment important et sans quivoque dans la dfinition dun comportement anormal. Ce critre est satisfait ds lors quun individu affect par un trouble du com-

Figure 1.1
Les critres de dfinition des troubles psychologiques
Trouble
psychologique

Dysfonctionnement
psychologique
Dtresse ou dgradation
fonctionnelle
Raction atypique

C h a p i t r e 1 Le comportement anormal dans un contexte historique

portement est extrmement boulevers. Nous pouvons affirmer sans hsitation que
Julie tait trs contrarie par sa phobie et en souffrait considrablement. Mais rappelons-nous que le critre de la souffrance est, en soi, insuffisant pour dfinir un
comportement anormal. Il est, par exemple, normal dtre afflig quand meurt un
de nos proches. La condition humaine est ainsi faite que la souffrance et la dtresse
prennent une part importante dans notre vie. Dautre part, labsence de souffrance
et de dtresse constitue un paramtre de dfinition de certains troubles. Prenons,
par exemple, une personne dont les sentiments dexaltation extrme et la possible
impulsivit font partie dun pisode maniaque. Comme nous le verrons au
Chapitre 7, lune des difficults majeures lies ce trouble est que ces personnes se
sentent trs bien quand elles traversent un pisode maniaque au point quelles rpugnent entamer ou poursuivre un traitement. Ainsi, dfinir un trouble psychologique par la dtresse quil engendre est insuffisant, bien que le concept de dtresse
contribue une dfinition approprie.
La notion daltration est utile, quoique non entirement satisfaisante. Par exemple, beaucoup de gens se trouvent timides ou paresseux. Cela ne signifie pas pour
autant quil sagit de personnes anormales. Si toutefois vous tes timide au point
dviter toute rencontre, bien quau fond vous aimeriez vous faire des amis, alors
votre fonctionnement social est altr. La phobie de Julie a clairement altr son
comportement social, mais nombreux sont ceux chez qui de telles ractions moins
svres naltrent pas le fonctionnement social. Cette diffrence illustre bien que
la plupart des troubles psychologiques sont simplement lexpression extrme
dmotions, de comportements et de processus cognitifs normaux.

1.1.3 Caractre atypique ou inattentu du comportement

Finalement, le critre du caractre atypique ou inattendu du comportement
dans un contexte culturel donn est important mais encore insuffisant pour dterminer lanormalit. Quelque chose peut tre qualifi danormal parce que rare. Nous
pouvons trouver quelquun anormalement grand ou petit. Cela signifie que la taille
de la personne considre dvie substantiellement de la moyenne, mais cela ne constitue videmment pas un trouble. Nombreux sont ceux dont le comportement dvie
considrablement de la moyenne et que nous regardons comme exceptionnellement
talentueux ou excentriques. Beaucoup dathltes, dacteurs et dartistes sont classs
dans cette catgorie. Par exemple, il est anormal de se masturber en public, pourtant, la chanteuse Madona la fait de nombreuses reprises sur scne ; J. D. Salinger,
lauteur de Catcher in the Rye, sest retir dans une petite localit du New
Hampshire, refusant toute visite pendant de longues annes, sans pour autant cesser dcrire ; le chanteur Marilyn Manson apparat sur scne habill et maquill en
femme. Ces personnages clbres qui gagnent beaucoup dargent semblent apprcier leur carrire. Dans la plupart des cas, plus quelquun est productif, plus ses
excentricits sont tolres. Cest pourquoi dvier de la norme ne suffit pas pour
dfinir lanormalit.
Un autre point de vue stipule quil y a anormalit lorsquune norme comportementale tablie par la socit est viole, mme si un certain nombre de personnes soutiennent cette violation. Cette dfinition tient compte de limportance des
diffrences culturelles dans le rapport au trouble mental. Par exemple, tre en tat
de transe et se croire possd est considr comme pathologique dans la plupart

Comprendre la psychopathologie

des cultures occidentales, mais non dans beaucoup dautres cultures o ce comportement est accept, voire attendu (voir Chapitre 6). (La perspective culturelle servira souvent de rfrence importante tout au long de ce livre.) Un exemple
instructif de ce point de vue nous a t rapport par Robert Sapolsky (2002), illustre neuroscientifique qui durant ses tudes travailla en troite collaboration avec
la tribu masa en Afrique de lEst. Un jour, Rhoda, une amie masa de Sapolsky, lui
demanda damener sa jeep le plus vite possible dans un village masa o une femme
avait prsent un comportement trs agressif et affirmait avoir entendu des voix.
Elle avait en fait tu une chvre mains nues. Sapolski et quelques Masas russirent la matriser et lemmener dans un centre de sant local. Ralisant que se
prsentait pour lui loccasion den apprendre un peu plus sur le point de vue masa
propos des troubles mentaux, il retranscrivit la discussion suivante quil eut avec
son amie Rhoda :
Eh bien, Rhoda, commenai-je laconiquement, quest-ce qui, selon toi, nallait pas
avec cette femme ?
Elle me regarda comme si jtais fou.
Elle est folle.
Mais comment peux-tu le savoir ?
Elle est folle. Ne peux-tu ten rendre compte la faon dont elle se comporte ?
Mais comment dtermines-tu, toi, quelle est folle ? Qua-t-elle fait ?
Elle a tu une chvre.
Oh , fis-je, empreint dun dtachement tout anthropologique, mais les Masas tuent
des chvres tout le temps
Elle me dvisagea comme si jtais devenu vraiment idiot. Seuls les hommes tuent les
chvres , me rpondit-elle.
Bon, et quoi dautre peux-tu dterminer quelle est folle ?
Elle entend des voix.
Une fois de plus, je me montrai perplexe. Ah, mais les Masas entendent des voix,
parfois. (lors de crmonies, avant de partir en transhumance avec le btail, les Masas
excutent des danses rituelles induisant des transes durant lesquelles ils affirment
entendre des voix), et en une phrase, Rhoda rsuma la quasi-moiti de ce que chacun
devrait savoir en psychiatrie trans culturelle :
Mais elle a entendu des voix au mauvais moment. (p. 138).

Cependant, la violation de la norme sociale tablie comme critre suffisant du diagnostic danormalit, a parfois t utilise abusivement. Lexemple des internements psychiatriques de dissidents politiques, jadis pratiqus dans lancienne
Union Sovitique avant la chute du communisme, montre que le comportement
des dissidents considr comme une violation des normes sociales, naurait jamais
d tre la raison de leur internement.
Dans une analyse trs pntrante, Jrme Wakefield (1992, 1999) utilise un style
tlgraphique dans sa dfinition du trouble mental : dysfonctionnement
dangereux . Un concept apparent et galement utile consiste dterminer la
mesure dans laquelle le comportement observ est sous le contrle de la personne
qui le prsente (sagit-il dun comportement quelle ne veut consciemment pas
avoir ? (Widiger & Sarkis, 2000). Une variante de cette approche du trouble mental est souvent adopte dans la pratique psychodiagnostique courante, comme
lillustre la quatrime dition du manuel diagnostique et statistique DSM-IV-TR
(publi par lAmerican Psychiatric Association en 2000) qui contient la liste cou-

C h a p i t r e 1 Le comportement anormal dans un contexte historique

rante des critres des troubles psychologiques. Cest cette approche qui guide
notre rflexion tout au long de cet ouvrage.

1.1.4 Vers une dnition accepte de lanormalit

En conclusion, il est difficile de distinguer le normal de lanormal
(Lilienfeld & Marino, 1995, 1999) et le dbat nest pas prs de sachever (Houts,
2001 ; Clark, 1999 ; Klein, 1999 ; Spitzer, 1999 ; Wakefield, 2003). La dfinition la
plus largement accepte figurant dans le DSM-IV-TR dcrit comme anormaux les
dysfonctionnements comportementaux, motionnels ou cognitifs inhabituels
dans leur contexte culturel, associs de la dtresse personnelle ou une altration considrable du fonctionnement. Cette dfinition peut savrer utile au travers des cultures et sous-cultures ds lors que lon accorde une attention
particulire aux concepts de fonctionnel et dysfonctionnel (ou non contrl)
dans une structure socioculturelle donne. Mais il nest jamais facile de dterminer
ce que sont une dysfonction ou un manque de contrle, et certains chercheurs
arguent de faon convaincante que les professions de la sant ne pourront jamais
dfinir de faon satisfaisante la maladie ou le trouble (par exemple, Lilienfeld
et Marino, 1995 ; 1999). Le meilleur moyen dy parvenir est dexaminer la mesure
dans laquelle le trouble o la maladie correspond au profil typique dun trouble
par exemple, la dpression majeure ou la schizophrnie en prsentant tous
ou la majorit des symptmes que les experts saccordent identifier comme tmoignant de la prsence du trouble. Nous dsignons un profil typique par le terme de
prototype et, comme nous le verrons dans le Chapitre 3, les critres diagnostiques
du DSM-IV que vous trouverez au long de cet ouvrage sont tous des prototypes.
Cela signifie quun patient peut prsenter quelques symptmes ou caractristiques
dun trouble (un nombre minimum), mais pas tous et pourtant, satisfaire aux critres du trouble parce que les symptmes quil prsente correspondent suffisamment
au prototype . Une fois de plus, ce concept est dcrit de faon plus complte dans
le Chapitre 3 o le diagnostic des troubles psychologiques est discut.
Actuellement, le processus de planification pour llaboration de la cinquime dition du Manuel diagnostique et statistique (DSM-V) a commenc (Kupfer, First, &
Regier, 2002) et les comits de planification ont dj commenc se dbattre avec
les questions damliorations pouvant tre apportes aux dfinitions des
troubles voqus. Premirement, ils proposent dentreprendre une analyse
minutieuse des concepts qui dsignent couramment les troubles mentaux tels que
repris dans le DSM-IV-TR et dvaluer le degr auquel ils sont conformes (ou non)
leurs nombreuses comprhensions actuelles. Deuximement, ils proposent de
raliser des sondages auprs de professionnels de la sant mentale travers le
monde afin de se faire une meilleure ide de la faon dont le concept de troubles
mentaux est compris dun pays lautre et de vrifier lmergence de dnominateurs communs indiscutables. Finalement, par ce mme procd de sondages, ils
comptent vrifier ce qui, aux yeux des professionnels de la sant mentale travers
le monde, spare un sujet qui satisfait vritablement aux critres de trouble mental
dautres individus qui pourraient prsenter une forme lgre du mme trouble
sans que celle-ci ninterfre avec leur fonctionnement (Rounsaville et al., 2002).
Nous esprons que ces sondages nous claireront sur lpineux problme de la dfinition dun trouble mental.

Comprendre la psychopathologie

Au terme de ce paragraphe, nous vous proposons de relever le dfi damener le

problme de la dfinition du comportement anormal vers une tape ultrieure en
fonction de la considration suivante : quadviendrait-il si Julie svanouissait si
souvent quaprs un certain temps, ni ses camarades de classe, ni ses professeurs
ne le remarqueraient plus parce quelle reprendrait conscience trs rapidement ?
Et si Julie continuait obtenir de bons rsultats scolaires, le fait de tourner de lil
chaque vocation du sang constituerait-il un trouble ? Parlerait-on daltration ?
De dysfonctionnement ? De dtresse ? Quen pensez-vous ?

1.2 La science de la psychopathologie

La psychopathologie est ltude scientifique des troubles psychologiques.
Elle comprend des professionnels spcialiss dans de nombreux domaines apparents tels que psychologues cliniciens et conseillers, psychopdagogues, psychiatres,
assistants sociaux et infirmiers spcialiss dans les soins psychiatriques, ainsi que
les thrapeutes familiaux et de couples et les conseillers en sant mentale. En
France, en Belgique, en Suisse et au Qubec, les psychologues cliniciens doivent prparer un diplme universitaire spcialis dans le domaine de la psychologie clinique
ou un doctorat selon quils souhaitent sorienter vers le conseil en entreprises prives ou la recherche. Aux tats-Unis, les psychologues cliniciens ou conseillers doivent obtenir le grade de docteur et suivre pendant environ cinq annes un stage
post-doctoral qui a pour objectif de les prparer la recherche sur les causes et les
traitements des troubles psychologiques ainsi quau diagnostic, lvaluation et au
traitement de ces troubles par une intervention psychosociale. Les psychologues
exprimentalistes et les psychologues sociaux se consacrent, quant eux, la
recherche relative aux dterminants de base des comportements humains, sans se
proccuper de lvaluation ou du traitement des troubles mentaux. De plus, bien
que beaucoup de ses spcialits se recouvrent considrablement, les psychologuesconseillers ou dorientation, se consacrent ltude et lorientation sociale et professionnelle dindividus essentiellement sains alors que les psychologues cliniciens
se destinent gnralement la recherche et au traitement des troubles psychologiques svres.
Les psychiatres commencent par obtenir leur diplme de mdecine pour, ensuite,
se spcialiser pendant 3 4 ans dinternat en service de psychiatrie. En recherche,
ils sintressent galement la nature et aux causes des troubles psychologiques,
mais orientent leur rflexion vers une comprhension des fondements biologiques
de ceux-ci. Eux aussi (comme les psychologues cliniciens), pratiquent la psychodiagnostic et proposent des traitements appropris, essentiellement mdicamenteux,
bien que beaucoup y intgrent un traitement psychosocial.
Les assistants sociaux psychiatriques sont titulaires dun diplme spcialis les habilitant recueillir linformation pertinente relative la situation familiale et sociale
dindividus souffrant de troubles psychologiques. Ils traitent galement ces troubles en portant le plus souvent leur attention sur les problmes familiaux qui leur
sont associs. Les personnes spcialises en soins infirmiers psychiatriques obtiennent un diplme spcial (une matrise ou mme un doctorat aux tats-Unis) et font
partie dune quipe soignante traitant les patients hospitaliss pour troubles psychologiques. Finalement, les thrapeutes familiaux et les thrapeutes de couples