CLASE 20

BAZO ESPLENOPATAS QUIRRGICAS

EMBRIOLOGA
Surge de engrosamiento epitelial celmico a la
izquierda del mesogastrio dorsal.
1 trimestre Cumple funcin hematopoytica.
5 semana

Es inmaduro (escasos folculos linfticos y

ningn centro germinativo).
3 semana de vida Aparece el centro germinativo.
1 ao de vida
Empieza a madurar
En la pubertad
Alcanza su peso mximo 200 g.
En la adultez
Peso disminuye 25% 150g.
Al nacimiento

Anomalas congnitas
1. ASPLENIA
Agenesia de bazo, asociado a malformaciones cardiacas.
Fallecen en el 1 ao de vida.
2. POLIESPLENIA
Defecto de fusin de esbozos esplnicos.
Bazo dividido en 2 o ms, la suma equivale a 1 bazo normal
Est asociado a otras malformaciones congnitas.
3. BAZO ACCESORIO
Anomala ms frecuente (solitario o mltiple).
Crecen en adicin al bazo principal de tamao completo.
Localizacin: Depende de la migracin del mesogastrio
dorsal 54% hilio esplnico, 0.5% ovario/testculo izq.
4. FUSIN ESPLENOGONADAL
Trastorno raro, generalmente en hombres (lado izquierdo).
Fusin de esbozos esplnico y gonadal 5 y 8 semana.
ESPLENOSIS:
Autotransplante de tejido esplnico post lesin del bazo.
Trauma ruptura de cpsula esplnica Esplenosis
genera adherencias obstruccin intestinal.
ANATOMA
Ubicacin: Hipocondrio izquierdo Nivel de costillas: 9 a 11
Dimensiones: 3x7x11 cm.
Pesa: 200 g.
Se divide en segmentos separados por planos avasculares
84% 2 segmentos: superior e inferior.
16% 3 segmentos: superior, medio e inferior.
Est suspendido por 5 ligamentos (Importancia quirrgica)
Mayores: gastroesplnico y esplenorrenal.
Menores: esplenofrnico, esplenoclico y colopancretico.

CIRUGA GENERAL

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Irrigacin: arteria esplnica (rama del tronco celiaco) 2 o 3

arterias segmentarias arterias trabeculares.
Drenaje: venas intralobulares (cerca al hilio) vena esplnica.
Drenaje linftico en los ganglios hiliares y celacos.
Inervacin: porcin medial y anterior del plexo celaco.
HISTOLOGA
El parnquima presenta 2 estructuras:
Pulpa roja (80%) se encuentra ms eritrocitos.
Pulpa blanca (20%) linfocitos y macrfagos se
inicia la respuesta inmune
El estroma = colgeno + armazn de clulas barrera.
Clulas barrera (fibroblastos que contienen fibronectina)
la filtracin. Forman barrera hematoesplnica regula el flujo.
Presenta 2 microcirculaciones:
Cerrada (rpida) 10-20% del flujo sanguneo esplnico.
Abierta (lenta) 80-90% del flujo.
FUNCIONES DEL BAZO
FUNCIN INMUNOLGICA:
Presentacin de Ag e inicio de respuesta inflamatoria.
Activacin y proliferacin de linfocitos B y T.
Produccin de OPSINAS:
1. Tuftsina: estimula motilidad del leucocito y la fagocitosis.
2. Properdina: activa va alterna del complemento, provoca
fijacin del complemento y destruccin de clulas blanco.
3. Fibronectina: Estimula fibrosis y curacin de heridas en
forma inespecfica. Adems estimula motilidad del
leucocito y la fagocitosis.
Produccin de anticuerpos Ig M.
Liberacin de citocinas ante Ag circulantes.
FUNCIN DE FILTRACIN:
Elimina clulas recubiertas de anticuerpos.
Elimina bacterias y otros cuerpos extraos.
Depura microorganismos encapsulados.
Elimina clulas metastsicas de la circulacin.
MANTENIMIENTO DE LOS ERITROCITOS:
Mantiene la masa eritroctica funcionante: repara y elimina.
Pitting Elimina inclusiones sin daar a los eritrocitos:
parsitos paldicos, cuerpo de Howell-Jolly [residuo nuclear],
cuerpo de Heinz [depsito de Hb desnaturalizada] cuerpo de
Pappenheimer [grnulos de hierro].

Culling Elimina eritrocitos viejos y defectuosos.

Hematopoyesis slo en casos de destruccin acelerada.
FUNCIN DE RESERVORIO:
Limitado a plaquetas 30% se almacena en el bazo.
OTRAS FUNCIONES:
Almacena factor VIII.
Activa el factor VIII:C.
Acta en el metabolismo del hierro.
Regula nivel de enzima convertidora de angiotensina.
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CIRUGA GENERAL

INDICACIONES PARA ESPLENECTOMA

1.
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3.
4.
5.
6.

Por necesidad diagnstica.

Hiperesplenismo.
Esplenomegalia sintomtica
Tumores.
Abscesos.
Ruptura espontnea o iatrognica.

EFECTOS DE LA ESPLENECTOMA

Si hay cuerpo Howell-Jolly presencia de tejido residual.

riesgo de sepsis ms en nios < de 4 aos.
Leucocitosis por granulocitos y linfocitos T CD8+.
Trombocitosis (> 1000000 plaquetas/mm3).
tuftsina y properdina propensos a encapsulados
de tuftsina Defectos en la fagocitosis.
nivel srico de Ig M.
respuesta a Ag circulantes, movilizacin de macrfagos

ESPLENECTOMA POR TRASTORNOS HEMTICOS

1. PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI)
- vida media de plaquetas por anticuerpos antiplaquetarios.
- Cuadro clnico (CC): hemorragia, petequia, prpura,
epistaxis, menorragia.
- Complicacin: hemorragia subaracnoidea (ms en nios).
- Diagnstico (Dx): se establece por exclusin.
- Tratamiento (Tto) Prenidsona 1-2 mg/kg por 2-3 semanas.
Si hay recurrencia con ms de 15 mg/da esplenectoma.
- Tratamiento quirrgico (TQx): esplenectoma
No hay indicador que predice respuesta al TQx.
La hipertrofia del bazo accesorio es causa infrecuente de
PTI refractaria. Si 5cm esplenectoma.
2. ANEMIAS HEMOLTICAS
- vida media del glbulo rojo (GR), con de haptoglobina.
- Hemolisis severa ictericia.
- Marcacin de GR con Cr-51.
A. Anemias hemolticas congnitas
a. Alteraciones de la membrana eritroctica
Esferocitosis hereditaria
Dficit de espectrina, con membrana permeable al Na+.
CC: anemia leve, de la bilirrubina, de haptoglobina.
Dx: de fragilidad osmtica en solucin hipotnica.
TQx: Esplenectoma y evaluar vescula biliar (por litiasis
vesicular) para colecistectoma secundaria.
Eliptocitosis hereditaria (ovalocitosis)
Cursa con anemia leve. TQx slo en casos severos.

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b. Defectos de la enzima eritrocticas

Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Esplenectoma solo en casos severos.
Deficiencia de piruvato cinasa
No remite con la esplenectoma.
Deficiencia de glucosa fosfato isomeraza
Mejora con la esplenectoma.
c. Porfiria eritropoytica congnita
de la actividad de la uroporfiringeno sintasa.
CC: anemia, sensibilidad a luz solar, ampollas
cutneas, cambio de color de los dientes e hirsutismo.
TQx: En un 50%, la esplenectoma la hemlisis y la
excrecin de porfirinas y < incidencia de lesin cutnea.
d. Hemoglobinopatas
La esplenectoma no corrige la alteracin estructural.
Anemia falciforme (Anemia Drepanoctica)
Pacientes < de 2 aos presentan secuestro esplnico
(fiebre, tos, diarrea, vmitos, somnolencia y dolor seo).
TQx: En casos de shock por secuestro esplnico agudo
o secuestro esplnico asociado a hiperesplenismo.
-talasemia homocigota (Talasemia mayor)
Ausencia de cadenas de globina en la hemoglobina.
Anemia severa, esplenomegalia, hiperesplenismo.
Tto: transfusin y deferoxamina (quelante del hierro). Si
necesita transfundir > 200 mL de sangre/kg TQx.
TQx: Esplenectoma para transfusin y deferoxamina.
Profilaxis: vacuna antineumoccica y penicilina.
B. Anemia hemoltica autoinmune (AHAI)
Tipo IgG (Ac calientes) responden a la esplenectoma.
Tipo IgM (Ac fros) no responden a la esplenectoma, ya
que la HEMLISIS ES EN EL HGADO y NO en el bazo.
Dx: presencia de Ac reactivos al calor con test de Coombs.
Tto: AHAI por Ac calientes: Prednisona 60-100 mg/da, con
reduccin hasta 15mg/da. Si hay recurrencia TQx.
TQx: Esplenectoma.
3. NEUTROPENIA ESPLNICA (NE)
- NE primaria (no asociada a otras enfermedades) es rara.
- NE secundaria Sndrome de Felty: Artritis reumatoide +
esplenomegalia + neutropenia.
- CC: infecciones recurrentes en piel, orofaringe, pulmones o
tracto urinario. lceras crnicas en las piernas.
- Dx: leucocitos < 3500 /L y neutrfilos < 2000 /L.
- TQx: Esplenectoma.
4. PANCITOPENIA ESPLNICA
- Es raro; responde a la esplenectoma.
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5. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES)
- Casos severos de LES citopenias (trombocitopenia).
- TQx: Esplenectoma si no responden al Tto mdico.
6. TROMBOCITOPENIA ASOCIADA A VIH:
- Es frecuente la trombocitopenia en pacientes seropositivas.
- Hay cierta relacin con anticuerpos antiplaquetarios.
- TQx: Solo en trombocitopenia severa (< 20000-30000 /L).
7. LEUCEMIA:
- Esplenectoma no posee valor alguno en leucemias agudas,
solo en casos de hemorragia 2 a infarto esplnico agudo.
a. Leucemia de clulas pilosas:
Tto: INF-, clorodesoxiadeosina (Tto de eleccin). Los
2 tienen mejor efecto en esplenectomizados.
b. Leucemia linfoctica crnica.
Esplenectoma en casos de esplenomegalia sintomtica
con anemia y trombocitopenias tardas.
8. LINFOMA EN ESTADIO IV (avanzado)
- TQx: en esplenomegalia o hiperesplenismo sintomtico.
9. METAPLASIA MIELOIDE AGNOGNICA
- Esplenomegalia + anisocitosis + poiquilocitosis + clulas
eritroides en sangre perifrica + fibrosis en mdula sea.
- TQx: en esplenomegalia masiva sintomtica.
10. SARCOIDOSIS:
- La esplenectoma da muy buen resultado.
11. ENFERMEDAD DE GAUCHER:
- de glucocerebrosidasa que afecta a judos.
- Esplenomegalia 2 a depsito glucosilceramida insoluble.
- Dx: Determinacin de la betaglucosidasa leucocitaria.
- TQx: En esplenomegalia sintomtica y citopenias.
12. SNDROME DE WISKOTT-ALDRICH:
- Inmunodeficiencia hereditaria + trombocitopenia +
infecciones recurrentes.
- TQx: Produce de plaquetas.
13. ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA
- Hipertensin portal puede asociarse a trombocitopenia 2.
- TQx: Solo en casos de Trombosis de la vena esplnica, y
en trombocitopenia severa 2 a derivacin portosistmica.
14. PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA (PTT)
- Lesin endotelial de vasos de pequeo calibre
agregacin de plaquetas proceso trombtico.
- TQx: si no hay respuesta al Tto mdico.

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BAZO FLOTANTE Y TORSIN ESPLNICA

Bazo flotante (mvil) por elongacin del pedculo esplnico.
Causa: debilidad o atresia hereditaria del ligamento lienorrenal.
La multiparidad puede agravar esta laxitud ligamentosa.
CC: Tumor palpable, dolor abdominal intermitente o en casos
ms graves abdomen agudo por torsin esplnica con infarto.
TQx: Sntomas crnicos Esplenopexia (fijacin del bazo).
Torsin e infarto esplnico Esplenectoma.

ESPLENECTOMA DIAGNSTICA POR

ESPLENOMEGALIA IDIOPTICA.
Esplenomegalia (c/s hiperesplenismo) sin etiologa. Indicada la
esplenectoma para confirmar o excluir un linfoma.

ESPLENECTOMA POR LESIN DEL BAZO

1. ABSCESO ESPLNICO
- Propagacin por contigidad de procesos spticos
localizados en estmago, colon, pncreas o rin.
- Agente causal: 50% es por Staphylococcus aureus. En SIDA
es por Mycobacterium avium, Candida.
- CC: Dolor en hipocondrio izquierdo, fiebre y leucocitosis.
- Dx: TAC determina si absceso es unilocular o multilocular.
- Tto: Unilocular: drenaje percutneo + antibiticos.
- TQx: Esplenectoma es de eleccin en la mayora de casos.
2. QUISTE ESPLNICO
a. Quiste no parasitarios:
Pseudoquistes: Ms frecuentes y secundarios a traumas
o infarto esplnico. Puede haber calcificaciones.
Verdaderos: Pueden ser Epidermoides, Dermoides u
originados de un linfangioma o hemangioma.
b. Quiste parasitario:
Son generalmente por Echinococcus granulosus.
Se observa calcificaciones.
- CC: Asintomticos, esplenomegalia, dolor en hipocondrio
izquierdo y hombro izquierdo.
- Dx: Ecografa o TAC para definir el carcter qustico.
- TQx: Esplenectoma. Unilocular Esplenectoma parcial.
3. TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS 1 DEL BAZO
- Son raros:
a. Tumores Benignos: hamartomas, hemangiomas,
lipomas, linfangioma y hemangioendoteliomas.
b. Tumores Malignos: angiosarcoma, histiocitoma fibroso
maligno, fibrosarcoma y leiomiosarcoma
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OTRAS INDICACIONES PARA LA ESPLENECTOMA

1. LESIN ESPLNICA IATROGNICA:
- 9% de esplenectomas: consecuencia de lesin iatrognica.
- Trauma directo del bazo 2 a biopsia renal percutnea,
toracocentesis o masaje cardiaco con trax cerrado.
2. RUPTURA OCULTA DEL BAZO
a. Ruptura espontnea: por vmitos a repeticin, torsin
del bazo, alteraciones degenerativas de las arterias
intraesplnicas, congestin esplnica aguda o crnica.
b. Ruptura secundaria: por infeccin (Mononucleosis
infecciosa), trastornos vasculares trombticos, tumores
primarios y metastsicos, trastornos infiltrativos y
anemia hemoltica.
3. ANEURISMA DE LA ARTERIA ESPLNICA
- 4 veces ms frecuente en mujeres. Son mltiples en 20%.
- Factores: multiparidad, hipertensin portal, fibrodisplasia
arterial, pancreatitis, arteritis y embolias spticas.
- CC: Son asintomticos
- TQx: En embarazadas o en edad frtil; si el aneurisma es >
2.5 cm de dimetro; si est en la porcin distal de la arteria
esplnica. Si es proximal solo ligadura y exclusin.
4. TROMBOSIS DE LA VENA ESPLNICA
- Por lo general es secundaria a pancreatitis crnica, y por lo
general se Dx despus de una ruptura de vrices esofgicas.
- Tto: Embolizacin de arteria esplnica.

ESTADIFICACIN OPERATORIA DE
PACIENTES CON LINFOMA
Biopsia de ganglio (cervical, axilar o inguinal) estadio
clnico estadificacin operatoria.
Pacientes que reciben quimioterapia y radioterapia no son
susceptibles de estadificacin operatoria.
Estadios clnicos: IA o IIA Radioterapia. IIIA1 o IIIA2 1
radioterapia, 2 quimioterapia.
Procedimiento: Incisin mediana amplia para la esplenectoma,
biopsia en cua del hgado, biopsia de ganglios iliacos y
paraarticos y biopsia en cua de hueso de la cresta iliaca.

ESPLENECTOMA Y RESECCIN ESPLNICA

PARCIAL
EVALUACIN PREOPERATORIA
La necesidad de transfusin depende del diagnstico
primario, el estado hemtico y el tamao del bazo.

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Anemia y trombocitopenia muy pronunciada son causas de

transfusin.
Si se requiere transfusin de plaquetas debe disponerse 1218 unidades. 1 unidad 5000 /L.
Sonda nasogstrica postoperatorio evita distencin gstrica.
Usar vacuna antineumoccica das antes de la
operacin.
En jvenes usar vacunas antimeningococicas y contra
el Haemophilus influenzae.
ABORDAJE QUIRRGICO
Incisin subcostal izquierda. Incisin paramediana izquierda
estadificacin de linfomas.
Seccin del ligamento esplenorrenal.
Identificacin y seccin y ligadura de los vasos cortos.
Seccin de ligamentos esplenoclico y esplenogstrico para
visualizar la arteria y vena esplnica y sus ramas.
Identificar la cola del pncreas para evitar su lesin.
La arteria y vena esplnica se ligan de forma separada.
En reseccin parcial del bazo se procede a ligar los vasos
segmentarios apropiados y despus de apreciar la
demarcacin isqumica se reseca la porcin del bazo
correspondiente, se usa puntos Halsted con refuerzo de
epipln o una malla de Vycril.
Controlar la hemostasia.

INFECCIN GRAVE POST-ESPLENECTOMA (IPE)

Es de inicio brusco fiebre, shock, CID.
Puede haber: hemorragia y necrosis de las glndulas
suprarrenales sndrome de Waterhouse Friderichsen.
Agente causal: Neumococo tipo 14, H. influenzae tipo B,
meningococo, estreptococo hemoltica, E. coli,
Pseudomona.
el riesgo: Menor edad, Histiocitosis, talasemia mayor,
Sndrome de Wiskott-Aldrich o cncer.
el riesgo: Esplenectoma por traumatismo, esferocitosis
congnita, PTI y otros no asociados a deficiencia inmunes.
PREVENCIN DE LA SEPSIS POST ESPLENECTOMA:
Vacuna antineumoccica pre-operatoria da 61% de eficacia
protectora. La inmunidad dura 3 aos y se debe revacunar
cada 6 aos.
Vacuna contra H. Influenzae tipo B pre-operatoria se debe
administrar a TODO nio (por ser frecuente en nios, pero
a medida que la edad). Da 90% de proteccin.
Vacuna antimeningoccica.
Profilaxis con antibiticos: Penicilina oral diario.