Artculo de revisin

Cuidados Intensivos

Rev Hosp Jua Mex 2015; 82(1): 31-42

Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda

Guillermo David Hernndez-Lpez,* Sergio Edgar Zamora Gmez,* Luis Antonio Gorordo Del Sol,**
Mara Teresa Arizbeth Garca-Romn,** Ahgiel Jimnez-Ruiz,** Byron Israel Tercero Guevara**

RESUMEN
El sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) es una causa importante de insuficiencia respiratoria
aguda que se asocia a menudo con falla orgnica mltiple. Se caracteriza por la presencia de edema pulmonar
e hipoxemia refractaria. Varios trastornos clnicos pueden precipitar el SIRA, incluyendo neumona, sepsis,
aspiracin del contenido gstrico y trauma mayor. El desarrollo de estudios clnicos y experimentales ha permitido el avance en la comprensin de los mecanismos responsables de la patognesis y la resolucin de la lesin
pulmonar, incluyendo la contribucin de factores ambientales y genticos. La mejora en la sobrevida se ha
logrado con el uso de la ventilacin pulmonar protectora y la posicin prono. El edema pulmonar posiblemente
es el factor patognico ms relevante para la gravedad y el resultado del SIRA. La sobrecarga de lquidos debe
evitarse durante el manejo de este grupo de pacientes. Varias tcnicas de monitorizacin estn disponibles para
alcanzar este objetivo. Recientemente fue publicada la nueva definicin de SIRA y esta definicin, basada en la
gravedad, orienta al tratamiento mediante la introduccin de tres niveles de gravedad respiratoria con base en
el ndice PaO2/FiO2 y de la presin positiva al final de la espiracin. La ventilacin mecnica con parmetros de
proteccin pulmonar sigue siendo la clave para un mejor resultado en el SIRA. El uso de bloqueadores
neuromusculares durante periodos cortos en la etapa inicial del sndrome, la ventilacin protectora, la posicin
prono en el SIRA grave y la oxigenacin con membrana extracorprea han mostrado un efecto beneficioso en
diversos estudios aleatorizados. El reconocimiento temprano de factores de riesgo y evitar factores agravantes
durante la estancia hospitalaria del paciente pueden ayudar a disminuir su desarrollo. El progreso futuro en el
abordaje de este sndrome depender del desarrollo de nuevos agentes teraputicos que pueden facilitar y
mejorar la reparacin de pulmn.
Palabras clave: sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), edema pulmonar, presin positiva al final de
la espiracin (PEEP).
ABSTRACT
The acute respiratory distress syndrome (ARDS) is an important cause of acute respiratory failure that is
often associated with multiple organ failure. Is characterized by pulmonary edema and refractory hypoxemia.
Several clinical disorders can precipitate ARDS, including pneumonia, sepsis, aspiration of gastric contents,
and major trauma. Based on both experimental and clinical studies, progress has been made in understanding
the mechanisms responsible for the pathogenesis and the resolution of lung injury, including the contribution
of environmental and genetic factors. Lung edema is likely the single pathogenic factor more relevant for
ARDS severity and outcome. Fluid overload must be avoided. Several monitoring techniques are available
to reach this target. Recently, the new definition of ARDS has been published, and this definition suggested
severity-oriented respiratory treatment by introducing three levels of severity according to PaO 2/FiO2 and
positive end-expiratory pressure. Lung-protective ventilation is still the key of better outcome in ARDS.
Improve survival has been achieved with the use of lung-protective ventilation, short-term use of
neuromuscular blockade at initial stage of mechanical ventilation, prone position in severe ARDS and
extracorporeal membrane oxygenation showed beneficial efficacy in randomized trials. Therefore, early
recognition of ARDS risk factors and the avoidance of aggravating factors during the patients hospital stay

* Mdico Adscrito, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Jurez de Mxico.

** Residente de Primer Grado, Medicina Crtica, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Jurez de Mxico, OPD.

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Hernndez-Lpez GD y cols. Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

can help decrease its development. Future progress will depend on developing novel therapeutics that can
facilitate and enhance lung repair.
Key words: Acute respiratory distress syndrome (ARDS), pulmonary edema, positive end-expiratory pressure
(PEEP).

INTRODUCCIN
En 1967 David Ashbaugh y cols. informaron sobre una
serie de 12 pacientes con inicio agudo de taquipnea, hipoxemia, disminucin de la distensibilidad del sistema
respiratorio e infiltrados difusos en la radiografa de trax. Cuatro aos despus esta constelacin de signos y
sntomas fue oficialmente llamada el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA). En la dcada de los aos
80 el entendimiento del SIRA aument al identificarse
las condiciones clnicas especficas que predisponan al
paciente al desarrollo del sndrome.1 Originalmente, la
mayor parte de las definiciones requera de tres criterios
clnicos bsicos:
Hipoxemia.
Disminucin de la distensibilidad respiratoria.
Anormalidades en la radiografa de trax.
Con la disponibilidad y utilizacin de la cateterizacin de la arteria pulmonar en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI), el SIRA fue subsecuentemente identificado como un edema pulmonar no cardiognico, caracterizado por aumento en la permeabilidad de la membrana
alvolo-capilar. En esta revisin se discutir el conocimiento actual de la fisiopatologa y epidemiologa, as
como las estrategias teraputicas actuales para el manejo
del SIRA.
La definicin y los criterios para el sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda se resumieron de manera inicial en la American-European Consensus Conference on ARDS en 1994, en donde se defini la lesin
pulmonar aguda (LPA) como un sndrome de inflamacin
y permeabilidad incrementada junto a una constelacin de
alteraciones clnicas, radiolgicas y fisiolgicas que no
pueden explicarse, pero que pueden coexistir con hipertensin auricular izquierda o capilar pulmonar.
La definicin de los trminos de LPA y SIRA logrados en
1994 durante la AECC permiti la investigacin en la epidemiologa, la fisiopatologa y el tratamiento de la LPA/
SIRA. La hipoxemia constituye la piedra angular en la definicin del sndrome. Este grupo tambin describi al SIRA
como la forma ms grave de lesin pulmonar aguda, con
los siguientes criterios:

2
32

Relacin PaO2/FiO2 < 200 mmHg independientemente de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP)
empleada en el ventilador.
Presencia de opacidades bilaterales en la radiografa de
trax.
Presin capilar pulmonar (PCP) < 18 mmHg sin datos
de hipertensin de la aurcula izquierda.2
En un nuevo consenso desarrollado en 2012 con un grupo de expertos de la Sociedad Europea de Medicina Crtica
se desarroll la definicin de Berln, enfocada en tres aspectos fundamentales: factibilidad, fiabilidad y validez
(Cuadro 1).
Con base en los valores del ndice PaO2/FiO2, valorado
con el paciente asistido con ventilacin mecnica que incluye el empleo de PEEP o presin positiva de la va area
(CPAP) 5 mm H2O, el grupo defini tres categoras de
gravedad del SIRA mutuamente excluyentes y basadas en
el grado de hipoxemia, con base en los valores de la PaO2/
FiO2:
Leve (PaO2/FiO2 200-300 mmHg).
Moderado (PaO2/FiO2 100-200 mmHg).
Grave (PaO2/FiO2 < 100).
No toma en consideracin el resto de elementos de la
definicin previa (Cuadro 2).
Estas categoras de SIRA se correlacionan significativamente en forma directa con la mortalidad (p < 0.001). En
un anlisis post-hoc los autores identificaron una categora
de pacientes con alto riesgo de mortalidad (52%), aquellos
con PaO2/FiO2 < 100 y distensibilidad esttica 20 mL/
cm H2O o volumen espirado corregido por minuto 13 L/
min.
Debido a que la PEEP puede afectar notablemente la
PaO2/FiO2, un nivel mnimo de PEEP (5 cm H2O) en cualquier nivel de gravedad se incluy en la definicin de SIRA.
Los autores eliminaron definitivamente el concepto de LPA
y fue reemplazado por el de SIRA leve e incluyeron cuatro
variables ms para la forma grave: severidad radiogrfica,
distensibilidad del sistema respiratorio ( 40 cm H2O), PEEP
( 10 cm H2O) y volumen espirado corregido por minuto
( 10 L/min).3

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Cuadro 1. Definiciones de lesin pulmonar aguda y SIRA.

Caractersticas

Definicin *AECC

Definicin Berln 2012

Inicio

Agudo

7 das desde el inicio de patologa clnica

predisponente.

Anormalidades
radiogrficas

Opacidades bilaterales

Opacidades bilaterales en la radiografa o tomografa

no atribuibles a derrame pleural, atelectasia o ndulos.

Edema pulmonar
no cardiognico

No evidencia de elevacin
de la presin de aurcula
izquierda, o presin capilar
pulmonar 18 mmHg

Insuficiencia respiratoria no atribuible a edema

pulmonar o sobrecarga de volumen.

Oxigenacin

Relacin PaO 2/FiO2:

300 mmHg
Lesin pulmonar
aguda 200 mmHg SIRA

Relacin PaO2/FiO2 con empleo de 5 cmH2O de PEEP:

201-300 mmHg SIRA leve
101-200 mmHg SIRA moderado
< 100 mmHg SIRA grave

Condicin
predisponente

No especificada

Falla respiratoria no explicable completamente por

insuficiencia cardiaca o sobrecarga.
Realizar estudios adicionales para descartar edema
cardiognico (por ejemplo, ecocardiografa,
determinacin de BNP**).

* American-European Consensus Conference. ** Pptido natriurtico cerebral.

Cuadro 2. Categoras del SIRA y su correlacin con mortalidad.

Categora
Leve
Moderada
Grave

Magnitud de la hipoxemia
Mortalidad (%)
Relacin PaO2/FiO2 (mmHg)
> 200 300
> 100 200
< 100

27
32
45

EPIDEMIOLOGA
Las principales razones de la fluctuacin de los datos
de la incidencia pueden ser las diversas definiciones de
SIRA utilizadas y las dificultades en la identificacin
de todos los casos en una determinada rea geogrfica. La
primera estimacin de la incidencia de SIRA se bas en los
estudios del grupo de trabajo del Instituto Nacional de
Corazn y Pulmn (NHLI) en 1972, citando una cifra
de 150,000 casos por ao en Estados Unidos. Suponiendo
una poblacin de 200 millones para Estados Unidos,
durante la dcada de 1970 esto represent una incidencia
de 75/100,000 habitantes/ao. El estudio ALIEN mostr
que la incidencia del SIRA en la era actual de la ventilacin mecnica protectora se situ en 7.2/100,000/ao, esta
cifra fue mucho ms baja que 75/100,000/ao generalmente
citado en la literatura y la de 58.7/100,000/ao y 33.8/
100,000/ao informadas recientemente en Estados Unidos.

Las diferencias demogrficas, culturales, econmicas y

de los sistemas de la salud entre Estados Unidos y Europa
pueden tambin explicar la magnitud de diferencia entre
los resultados del estudio ALIEN que demostraron que a
pesar del empleo de ventilacin protectora la mortalidad
del SIRA es mayor de 40%.4
Los pacientes con SIRA representan aproximadamente 5% de los pacientes hospitalizados con asistencia mecnica respiratoria. La mayora de los estudios han demostrado que las tasas de SIRA leves representan slo
25% de los pacientes con SIRA, mientras que los pacientes con SIRA moderado o grave representan 75% restante. Aproximadamente un tercio de los pacientes con
SIRA leve al inicio ms tarde progresa a enfermedad
moderada o grave; la identificacin de los factores asociados con la progresin del SIRA leve requiere ms estudio.5
Los factores de riesgo clnico para el desarrollo del SIRA
incluyen la lesin pulmonar directa, como la aspiracin,
la infeccin pulmonar, el ahogamiento, la inhalacin de
txicos y la lesin pulmonar indirecta debida a una respuesta inflamatoria sistmica descontrolada. Las principales causas relacionadas con la lesin pulmonar indirecta
son sepsis, pancreatitis, transfusin masiva (> 15 unidades/24h), politrauma y embolismo graso (Cuadro 3).
Entre las principales causas precipitantes del sndrome destacan la sepsis, neumona, pancreatitis, trauma,

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embolismo graso, broncoaspiracin y el consumo de

drogas. En la actualidad se han identificado factores de
riesgo definitivos para el desarrollo de SIRA, tales como
el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS),
contusin pulmonar, inhalacin de sustancias txicas
y ahogamiento, entre otros. Se ha observado que la presencia de un factor de riesgo se asocia con 25% de
riesgo de desarrollo de SIRA; dos factores de riesgo con
42% y tres factores de riesgo hasta con 85%. El sndrome se desarrolla entre las primeras 24 a 72 h despus
del suceso precipitante y constituye una respuesta localizada a un proceso sistmico 6,7 (Cuadro 4).

Cuadro 3. Condiciones clnicas predisponentes y factores de

riesgo.
Condiciones
predisponentes

Proporcin
de pacientes con
condicin que
desarrollan SIRA

Choque
Aspiracin
Ciruga artica
Ciruga de emergencia
Ciruga cardiaca
Abdomen agudo
Trauma craneoenceflico
Neumona

18 %
17 %
17 %
17 %
10 %
9%
9%
8%

Modificadores de riesgo

Riesgo relativo
para desarrollar SIRA

ndice de masa corporal > 30

Diabetes
Hipoalbuminemia
FiO2 > 35%
pH < 7.35
Taquipnea

1.75
0.55
1.58
2.77
1.73
1.99

FISIOPATOLOGA
Durante el transcurso del SIRA se identifican tres fases:
exudativa, proliferativa temprana y proliferativa tarda. La
fase exudativa, por lo comn, abarca las primeras 24 a 48 h,
seguida de la fase fibroproliferativa, das dos a siete y la
fase de fibrosis, despus del da siete.
El SIRA se trata de una patologa cuya base es inflamatoria, producida por la lesin directa al endotelio y epitelio de los pulmones, acompaado de la activacin de
mltiples citocinas, sea de etiologa pulmonar como infeccin o exposicin a inhalantes txicos, o bien, extrapulmonar como sepsis, pancreatitis, traumatismos, politransfusin, entre otros. Los macrfagos alveolares, las
clulas dendrticas y las clulas epiteliales bronquiales
estn equipadas con los llamados receptores de reconocimiento de patrones (RsRP), que detectan y responden a
seales de estrs exgeno y endgeno. La familia de protenas RsRP incluye miembros del receptor de tipo Toll
(TLR), receptor de lectina tipo C, entre otros. La participacin de estos RsRP inicia una compleja serie de cascadas de sealizacin inflamatoria que guan la respuesta
inmune del husped para eliminar las amenazas microbianas y las no microbianas. Adems, estos receptores
posteriormente dirigen la fase de la reparacin de tejidos.
Recientemente se ha documentado la participacin de los
inflamasomas, complejos intracelulares multiprotecos que
facilitan la activacin de la cistena-proteasa Caspasa-1;
hasta el momento se han descrito al menos cuatro
complejos de inflamasomas que activan la caspasa-1 en
respuesta a infecciones microbianas y a diversas condiciones exgenas y endgenas de estrs.
La lesin endotelial es activada de forma local y sistmica, generando aumento de la permeabilidad vascular y
expresin de molculas de adhesin, como la endotelina-1
que es un pptido proinflamatorio y vasoconstrictor; el dao
al endotelio microvascular es la causa inicial del aumento
de la permeabilidad y, por lo tanto, de la formacin de
edema intersticial en el SIRA.8-10

Cuadro 4. Principales causas del sndrome.

Causas directas

Causas indirectas

Neumona
Aspiracin
Inhalacin de txicos
Contusin pulmonar
Vasculitis pulmonar

Sepsis extrapulmonar
Pancreatitis
SRIS
Trauma
Pancreatitis
Quemaduras graves

* Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

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Recordemos que el epitelio alveolar es predominantemente plano monoestratificado, constituido por 90% de
neumocitos tipo I, los cuales estn adheridos a una lmina
basal y llevan a cabo el intercambio gaseoso, tienen pocas
mitocondrias y tienen gran fuerza de unin entre ellos, y
neumocitos tipo II, que son clulas cuboideas con microvellosidades hacia la luz alveolar, con alta cantidad de
mitocondrias, retculo sarcoplsmico rugoso y aparatos
de Golgi, ocupan 10% de la superficie del epitelio alveolar y son responsables de la formacin de neumocitos tipo I,
sntesis, excrecin y reabsorcin de factor surfactante, y
equilibrio de lquidos y electrolitos intraalveolares. Durante el SIRA el dao alveolar mediado por citosinas proinflamatorias y neutrfilos genera disfuncin de la regulacin
del lquido alveolar, el primer mecanismo perdido es la
apertura de las uniones intercelulares, medido por la destruccin de protenas de unin como la claudina y la zona
occludens tipo 1, 2 y 3, y ya que hasta 90% de la resistencia al paso de protenas est mediado por la barrera alvolocapilar, el paso de protenas a la luz alveolar genera un
gradiente de presin coloidosomtica que atrae agua al
espacio alveolar; el segundo mecanismo es la ineficiencia
de los canales inicos, daados por endotoxinas bacterianas, IL-6 e IL-8, generando disfuncin del canal epitelial
de sodio sensible a amiloride (ENaCs), del regulador de
conductancia transmembrana asociado a fibrosis qustica
(CFaTCR) y mltiples acuaporinas, que son bombas
dependientes de sodio-potasio ATPasa en la regin basolateral de los neumocitos tipo I y II, generando acmulo
de electrolitos a nivel alveolar e intracelular, creando flujo de
lquido hacia el espacio alveolar, adems coleccin anormal de lquido intracelular, y por lo tanto, edema de los
neumocitos, con la consecuente activacin de la apoptosis
celular temprana.11-12
Los neutrfilos son las principales clulas que median
el proceso de lesin; el endotelio pulmonar expresa P-selectina y molculas de adhesin intracelular tipo 1 (ICAM-1),
que atraen al neutrfilo al parnquima pulmonar, adems
que otras quimiocinas como C5a, leucotrieno B4, IL-8,
CD11, CD18 y las endotoxinas bacterianas activan al neutrfilo y lo tornan rgido, generando este cambio reolgico
que impide que el neutrfilo sea eliminado del intersticio
hacia la circulacin. Una vez que el neutrfilo se encuentra activado libera en el espacio intersticial y alveolar proteasas, como la neutrfilo elastasa, que rompen la matriz
extracelular de los neumocitos tipo 1 y 2, otras enzimas
como la colagenasa, gelatinasa A y B que rompen las fibras
de colgeno tipo I, IV y VII, con mayor inestabilidad de la
pared vascular y alveolar, y en respuesta compensatoria,
activan un proceso regenerativo que derivar en fibrosis
pulmonar; de la misma forma, dichas citosinas proinfla-

matorias activan al factor nuclear kappa-B (NFkB), el cual

inicia, amplifica y mantiene la cascada de citosinas proinflamatorias.13 El estrs oxidativo generado por las especies
reactivas de oxgeno y nitrgeno, liberadas en respuesta a
la lesin endotelial, daan a la membrana celular, en particular a la unin de los enlaces lipdicos, lo que aumenta
la permeabilidad de la membrana celular; las especies reactivas al oxgeno disminuyen la capacidad de las bombas
reguladoras de agua y electrolitos en los neumocitos tipo 1
y 2, generando estasis de electrolitos, cambio del gradiente
de presin hidrosttico y consecuente edema celular, que a
su vez conduce a muerte celular temprana.14-16
El papel de los mediadores celulares y humorales en el
desarrollo del SIRA ha sido estudiado de manera clsica;
sin embargo, en la actualidad el papel del sistema reninaangiotensina (SR-A) es motivo de investigacin. El SR-A se
cree que contribuye a la fisiopatologa del SIRA mediante
el aumento de la permeabilidad vascular. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) es una enzima clave del
SR-A, convierte la angiotensina I inactiva en el pptido
estimulante de aldosterona y vasoactivo, angiotensina II y
tambin metaboliza cininas, junto con muchos otros pptidos biolgicamente activos. El SR-A al dirigir una seal
para el receptor de la angiotensina 1 (RAT1) media la vasoconstriccin, la permeabilidad y la fibrosis alveolar. Una
variante de la ECA1, la ECA2, desva la seal del SR-A para
los receptores de angiotensina 2 (RAT2), que promueve la
vasodilatacin, disminuye la permeabilidad alveolar y
la apoptosis, oponindose de este modo al mecanismo de
sealizacin potencialmente perjudicial.17,18

CUADRO CLNICO
De manera caracterstica los pacientes con el sndrome
de insuficiencia respiratoria progresiva aguda inicialmente
manifiestan disnea de inicio agudo; el anlisis de los gases
en sangre arterial muestra hipoxemia, que no se corrige
con el aporte de oxgeno suplementario. Ante la sospecha
inicial del SIRA es importante considerar los factores de
riesgo que se vinculen con su desarrollo. La certeza diagnstica del sndrome puede necesitar un periodo de evaluacin de 12 a 24 h. Durante ese tiempo pueden reunirse
los criterios diagnsticos que sugirieron en el consenso de
Berln.

Complicaciones
El SIRA se caracteriza, en general, por su curso insidioso con complicaciones frecuentes atribuibles, en algunos
casos, a la enfermedad subyacente; en otros, a la hipoxemia y en el resto a las tcnicas teraputicas empleadas. La

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lesin pulmonar aguda por s, como resultado de la liberacin de mediadores inflamatorios aunado a la alteracin de los mecanismos de defensa normales del pulmn,
puede predisponer al paciente a la adquisicin de procesos infecciosos nosocomiales, lo cual constituye una
causa importante de mortalidad. El cultivo de esputo
permite una evaluacin adecuada de la flora bacteriana
existente y evita el uso indiscriminado de los antibiticos de amplio espectro.
Adems, las intervenciones teraputicas pueden afectar
en forma adversa los aspectos especficos de las defensas
pulmonares. El uso de volmenes ventilatorios bajos va
encaminado a la disminucin de la lesin pulmonar y el
empleo de la ventilacin mecnica (barotrauma, volutrauma, biotrauma y atelectrauma). A pesar del avance en el
tratamiento del SIRA en la ltima dcada la mortalidad
sigue siendo superior a 40%. Aproximadamente 80% de
todas las muertes en pacientes adultos con SIRA se producen dentro de 2-3 semanas despus del inicio del sndrome. La causa exacta de la muerte en pacientes con SIRA
sigue siendo difcil de alcanzar. Los estudios de autopsia
no han puesto de manifiesto por qu mueren los pacientes
con SIRA. En la mayora de los estudios epidemiolgicos,
utilizando la definicin de la AECC, los predictores ms
comunes de la mortalidad incluyen la edad, la condicin
mdica subyacente, grado de dao pulmonar, extrapulmonar, sepsis y desarrollo de falla orgnica. Slo una pequea
parte de los pacientes con SIRA muere por hipoxemia.
Sin embargo, lesin pulmonar parece predisponer a los pacientes al desarrollo de una respuesta inflamatoria sistmica que culmina en el desarrollo de falla orgnica mltiple
(FOM).19
El SIRA y la FOM comparten una fisiopatologa comn;
tanto el SIRA como la FOM son el resultado de una respuesta inflamatoria corporal total grave, no controlada,
aunque si bien no necesariamente involucra bacterias o
endotoxinas, la sepsis ha sido generalmente incriminada
como la principal condicin causante. Datos clnicos y
experimentales sugieren que el desarrollo de FOM se debe
a la lesin de la barrera epitelial-endotelial alveolar y la
migracin de las citoquinas producidas en los pulmones a
la circulacin sistmica. Los estudios experimentales han
propuesto que las histonas, principales protenas nucleares, son capaces de mediar dao a rganos distantes, en
particular de los pulmones, y contribuir al desarrollo de
FOM.
A la luz de la evidencia actual sobre la lesin pulmonar
inducida por el ventilador (LPIV) la respuesta inflamatoria inducida por el ventilador puede alterar las vas celulares que son importantes para la funcin normal de los
rganos y tejidos, as como ser parcialmente responsable

6
36

del desarrollo de sepsis o un sndrome similar a la sepsis,

incluso con cultivos de sangre negativos. Aunque no est
claro an cmo los mediadores de la inflamacin ejercen
sus efectos perjudiciales en rganos distantes, diversos estudios experimentales han demostrado que la aplicacin
de estrategias de ventilacin mecnica protectora se asocia
con disminucin de los niveles de citoquinas, disminucin de FOM y disminucin de la mortalidad.20
Desde la primera publicacin que demostr la presencia de hipertensin pulmonar y resistencia vascular pulmonar elevada en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave, el desarrollo de cor pulmonale agudo en SIRA se
ha considerado un factor de mal pronstico. En dos estudios observacionales prospectivos recientes, la ocurrencia
de cor pulmonale fue un factor de riesgo de mortalidad a
los 28 das. Teniendo en cuenta estos resultados junto con
la asociacin de los niveles altos de PEEP, presin meseta y
presin de la arteria pulmonar elevadas, el monitoreo cuidadoso del cor pulmonale agudo est recomendado en el
SIRA.21

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Diferenciar las enfermedades o condiciones similares al
SIRA sigue siendo un asunto de gran importancia. Actualmente, slo unos pocos biomarcadores se encuentran disponibles para este propsito. Por ejemplo, el pptido natriurtico cerebral (BNP) es utilizado para la diferenciacin
entre SIRA y edema pulmonar hidrosttico. La procalcitonina se incrementa en infeccin bacteriana, pero no en la
infeccin viral o fngica; puede ser til para discriminar
entre neumona bacteriana y el SIRA. Sin embargo, debido
a que la sensibilidad de la procalcitonina es tan alta como
70% para la neumona bacteriana y porque la neumona
bacteriana y la sepsis son condiciones predisponentes comunes para el desarrollo de SIRA, su utilidad es limitada.
Varios factores de crecimiento se han determinado para
ser biomarcadores candidatos de SIRA. En este sentido, los
niveles pulmonares de factor de crecimiento endotelial
vascular (FCEV) y de factor de crecimiento de queratinocitos (FCQ) han mostrado correlacin con la gravedad de la
enfermedad y el resultado de los pacientes. Adems, el
anlisis secundario del estudio FACT demostr que los niveles plasmticos de factor de diferenciacin del crecimiento 15 (FDC-15) se incrementaron en proporcin a la mortalidad a 60 das. Otro estudio reciente mostr que
angiotensina-2, un competidor de angiotensina-1 y un regulador de la permeabilidad vascular, podra predecir el
pronstico del SIRA. A la par de los avances en la comprensin de la fisiopatologa del SIRA, varias molculas
han sido propuestas como biomarcadores candidatos de

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esta enfermedad; sin embargo, ninguno de ellos se ha aplicado clnicamente para el diagnstico o prediccin de gravedad de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y el
pronstico de pacientes con SIRA.22
El diagnstico diferencial entre edema pulmonar cardiognico (EPC) y el SIRA a veces no es fcil. La exactitud
de la radiografa de trax porttil para detectar anomalas
pulmonares consistentes con SIRA es significativamente
limitada. La medicin del ndice de agua pulmonar extravascular (IAPE) y del ndice de permeabilidad vascular pulmonar (IPVP) utilizando un mtodo de termodilucin transpulmonar (volume view) parece ser una herramienta
cuantitativa til para el diagnstico de SIRA en pacientes
con insuficiencia respiratoria hipoxmica y opacidades radiolgicas. En un estudio, un valor de IPVP de 2.6 a 2.85
proporcion un diagnstico definitivo de LPA/SIRA (especificidad, 0.90 a 0.95), y un valor < 1.7 descart un diagnstico de LPA/SIRA (especificidad, 0.95)23 (Cuadro 5).
No existen hasta el momento medidas especficas para
corregir la anormalidad de la permeabilidad o la reaccin
inflamatoria daina en el SIRA; por lo tanto, el tratamiento
abarca de manera fundamental las medidas de apoyo para
conservar las funciones celulares y fisiolgicas, mientras se
resuelve el dao pulmonar agudo. Estas medidas se pueden
dividir en teraputica no farmacolgica y farmacolgica.
La primera incluye la ventilacin mecnica con parmetros de proteccin pulmonar, el apoyo respiratorio extracorpreo, as como los cambios de posicin del paciente,
empleo de bajos volmenes pulmonares (4-6 mL/kg de peso
predicho), fracciones inspiradas de oxgeno (FiO2) y presin positiva al final de la espiracin (PEEP) elevadas, as
como el mantenimiento de una presin plateau (Pplt) 30
cmH2O, conservando siempre como objetivo corregir la
Cuadro 5. Diagnstico diferencial del SIRA.
Insuficiencia ventricular izquierda
Sobrecarga de volumen intravascular
Estenosis mitral
Enfermedad veno-oclusiva
Carcinoma linfangtico
Neumopatas intersticiales:
Neumonitis por hipersensibilidad
Neumona eosinoflica aguda
Bronquiolitis obliterante con neumona

Cuadro 6. Frmula para peso predicho, para ajuste de

volumen corriente.
Hombres: 50 +0.91 [altura (cm) - 152.4]
Mujeres: 45.4 +0.91 [altura (cm) - 152.4]

hipoxemia y evitar el desarrollo de mecanismos de mecanotransduccin. Los objetivos del tratamiento con ventilacin mecnica consisten, en primer lugar, en conservar la
saturacin del oxgeno en sangre arterial (SaO2) 90%, as
como evitar complicaciones por el incremento de las presiones de las vas respiratorias (es decir, mantener la presin mxima o pico de la va area (Pmx) 40 cmH2O, y la
presin plateau (Pplt) 30 cmH2O. Lo anterior se considera
una estrategia encaminada a la proteccin del pulmn, por
lo que algunos autores la consideran una ventilacin protectora. Los elementos fundamentales de dicha estrategia
son (Cuadro 6):
Reclutar el mayor nmero posible de unidades pulmonares funcionales.
Conservar el libre trnsito de dichas unidades en todo
el ciclo respiratorio.
Evitar la sobredistensin alveolar.
Empleo de volmenes corrientes bajos (4-6 mL/kg de
peso predicho), a fin de producir el mnimo dao pulmonar secundario por el desarrollo de atelectasia o sobredistensin alveolar.
La estrategia de proteccin pulmonar fue la primera que
demostr reducir sustancialmente la mortalidad en la historia del SIRA, en la actualidad el uso de posicin prono
en pacientes con SIRA grave tambin ha demostrado disminucin de la mortalidad en este grupo en particular.24
Si bien el tratamiento de soporte habitual de estos enfermos consiste en la ventilacin mecnica, bien con empleo
de modos convencionales como de no convencionales, ambos con parmetros de proteccin pulmonar, un porcentaje
importante de los pacientes con SIRA no mejora lo suficiente como para permitir una disminucin tanto de la FiO2
como de la PEEP, lo que hace necesario el inicio de terapias
adyuvantes tales como empleo de xido ntrico, oxigenacin con membrana extracorprea y posicin prono.
Es el uso de volmenes corrientes de 6 mL/kg de peso
ideal es la nica manera para proteger los pulmones de
los pacientes ventilados? La respuesta es no. En primer
lugar, un enfoque importante para proteger los pulmones
de los pacientes de los efectos deletreos de la ventilacin es reducir la duracin total de la ventilacin con
presin positiva. El manejo individualizado de la sedacin mediante el uso de escalas de evaluacin de la
sedacin, protocolos de destete, as como las estrategias
de restriccin de lquidos, pueden todas acortar la duracin de la ventilacin, y como tal deben ser tambin consideradas como medidas de proteccin pulmonar. En
segundo lugar, si la hiperinflacin juega un papel en la
patognesis de la lesin pulmonar asociada al ventilador,

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Hernndez-Lpez GD y cols. Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

entonces uno puede preguntarse si el empleo de volmenes corrientes de 6 mL/kg de peso ideal son lo suficientemente bajos. Un estudio experimental de la lesin pulmonar en ratas inform que el empleo de 3 mL/kg de
peso ideal de volumen corriente fue superior a 6 mL/kg/
de peso ideal en la reduccin de la lesin del epitelio
alveolar y el grado de edema pulmonar, as como en mejorar la velocidad de eliminacin de lquido de edema
alveolar. Terragni y cols. reportaron que la hiperinflacin
todava ocurre en un tercio de los pacientes con SIRA que
se encuentran con asistencia mecnica respiratoria y volmenes corrientes de 6 mL/kg de peso ideal, por lo que
consideraron que la aplicacin de volmenes corrientes
muy bajos (ventilacin mecnica superprotectora) pudieran ser superiores a los volmenes corrientes bajos estndares en cuanto a proteccin pulmonar. Sin embargo, el
uso de volmenes corrientes muy bajos puede ser difcil,
ya que podran resultar en volmenes corrientes potencialmente peligrosos con niveles elevados de CO 2 y una
marcada disminucin del pH. Una posible solucin es el
uso de bombas extracorpreas para remocin arteriovenosa de CO2, una tcnica que se ha convertido cada vez ms
disponible y ms segura durante la ltima dcada.25-26
El cambio de posicin a decbito prono constituye una
alternativa en el tratamiento de los pacientes con SIRA,
mejorando la oxigenacin arterial y facilitando el drenaje
de secreciones; se ha reportado mejora en la oxigenacin
en 50 a 70% de los enfermos con esta tcnica y que es
explicado por diferentes mecanismos que ocurren al realizar el cambio de posicin. Debemos recordar que durante la ventilacin espontnea, tanto la ventilacin como
la perfusin son mayores en las zonas dependientes (inferiores o dorsales) del pulmn, producindose la mejor
relacin ventilacin/perfusin (V/Q). En posicin supina,
y ms an, en pacientes sedados y paralizados y con masa
abdominal aumentada, ya sea por obesidad o enfermedad, la presin pleural es mucho ms alta en las zonas
dependientes. Esa elevada presin pleural (ms el pulmn edematoso por encima) es la resultante de que en
posicin supina la diferencia entre la presin intrapulmonar y la pleural pueda ser muy baja, lo que provoca colapso continuo alveolar.27
En los pacientes con SIRA hay ms masa en el tejido
porque existe edema, de tal modo que la distribucin tisular de gas est, de igual forma, disminuida. En ambas situaciones acta una fuerza principal, la fuerza de gravedad. Esta ltima explica 70-80% de este fenmeno, y es
considerado su mayor determinante. Como vimos anteriormente, la primera fase de SIRA se caracteriza por una alteracin difusa y homognea de la permeabilidad vascular,
con edema y aumento del peso pulmonar, lo cual favorece

8
38

Figura 1. Posicin prono-semirreclinada.

el desarrollo de atelectasias por transmisin vertical de fuerzas gravitatorias que comprimen las regiones pulmonares
ms dependientes. A ello se aaden el peso del corazn y
el efecto de la masa abdominal que, en posicin supina,
comprime en direccin ceflica las partes posteriores del
diafragma. Este efecto se exacerba con la presencia de distensin abdominal, parlisis diafragmtica y disminucin
del surfactante pulmonar.28-30
Mentzelopoulos y cols. reportaron un efecto benfico
adicional al emplear la posicin prono, la disminucin del
estrs alveolar, efecto que fue mayor al colocar al paciente
en PP y semireclinada (inclinacin de 30), as como la
reduccin de la lesin pulmonar inducida por la ventilacin mecnica (Figura 1).
Recientemente, los resultados del estudio PROSEVA
demostraron un beneficio de ms de 50% de reduccin
en la mortalidad por SIRA, haciendo nfasis en los factores
determinantes en el xito de la PP en el grupo de pacientes con SIRA grave, entre los que destacan su inicio de
manera temprana, as como el tiempo en que se mantiene
a los pacientes en esta posicin.31,32

MANIOBRAS DE
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR (IAPE)
El monitoreo mnimamente invasivo resulta de utilidad
durante el manejo de pacientes con SIRA; Smetkin y cols.
reportaron la utilidad de mantener un adecuado IAPE, ya
que un IAPE aumentado (> 10 mL/kg) se asoci con
disminucin de la efectividad de las maniobras de reclutamiento, por lo que se ha recomendado el empleo de
diurticos en conjunto con albmina para mejorar la
redistribucin de volumen en este grupo de pacientes.

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Hernndez-Lpez GD y cols. Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

La acumulacin de lquido intersticial, alveolar y la migracin celular en los pulmones tambin pueden desempear un papel importante en la patognesis del SIRA,
aunque su importancia es a menudo subestimada. Obviamente, en el edema pulmonar grave el contenido lquido
del pulmn, que se refleja por el agua pulmonar extravascular, puede aumentar 2-3 veces antes de una disminucin significativa en la oxigenacin arterial.
Incrementos en el contenido de agua pulmonar extravascular de 500-700 mL hasta 1,000-1,800 mL, pueden
reflejarse como incrementos en el IAPE de entre 7-10 mL/kg
a 14-25 mL/kg, correspondientemente.
El objetivo de la maniobra de reclutamiento alveolar es
ampliar y abrir de nuevo el tejido pulmonar colapsado
mediante incrementos cortos e intermitentes de la presin
de las vas respiratorias. Las maniobras de reclutamiento
pueden mejorar la relacin de oxigenacin (PaO2/FiO2) en
29-50% de los pacientes con SIRA; sin embargo, el edema
pulmonar est asociado con una disminucin de la capacidad de la maniobra de reclutamiento para mejorar la oxigenacin arterial, lo que exige el empleo de otras intervenciones para contrarrestar la hipoxemia durante SIRA. Es por
ello que en la actualidad se considera que la eficacia de
reclutamiento alveolar depende, al menos en parte, del
contenido de agua pulmonar extravascular en pacientes con
SIRA. Una presin de inflacin sostenida de hasta 40 cm
de H2O durante un plazo de 40 s constituye la versin de
reclutamiento alveolar ms sencilla y mejor estudiada en
pacientes con SIRA.33

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Aunque el SIRA es una inflamacin pulmonar aguda en
la que diversas clulas y mediadores inflamatorios estn
involucrados, mltiples intervenciones antiinflamatorios no
han mostrado hasta el momento mejora de la sobrevida.
Los ensayos clnicos en donde se utilizaron corticosteroides, prostaglandinas, xido ntrico, prostaciclina, surfactante, lisofilina, ketoconazol, N-acetilcistena, y el aceite
de pescado no han podido demostrar una mejora estadsticamente significativa en la mortalidad de pacientes con
SIRA. El uso de corticosteroides para atenuar la inflamacin sigue siendo controvertido, pues la administracin de
esteroides despus del da 14 de la aparicin de la enfermedad ha demostrado ser perjudicial en ciertos subgrupos.
Los efectos de los corticosteroides sobre la mortalidad en
el SIRA difieren segn la duracin, la etiologa y las medidas de los resultados. Los datos actuales no apoyan el uso
rutinario de corticosteroides en el SIRA.34
Hasta el momento se han empleado una diversidad de
frmacos para el manejo del SIRA debido a su efecto inmu-

nomodulador; sin embargo, no han mostrado mejorar la

sobrevida de los pacientes ni disminuir la incidencia de
la enfermedad, as como tampoco los das de VM ni la
estancia hospitalaria. De entre los medicamentos ms usados figuran los anticuerpos monoclonales para CD 18,
la prostaglandina E1 (PGE 1), los antioxidantes como la
N-acetilcistena, la vitamina E y C, adems del ketoconazol
y la pentoxifilina. En el manejo con agentes inhalados resalta el xido ntrico (ON), vasodilatador endgeno que se liga
en forma rpida a la hemoglobina y se inactiva in vivo.
El xido ntrico inhalado a una concentracin de 20 partculas por milln (ppm) mejora en forma significativa, transitoria,
la oxigenacin disminuye los cortocircuitos y la resistencias
vasculares pulmonares; sin embargo, su efecto es transitorio. El efecto selectivo de la vasodilatacin pulmonar del
ON proviene, al menos, de su metabolismo inmediato en el
torrente sanguneo donde se liga a la hemoglobina formando metahemoglobina. La metahemoglobinemia resultante
es mnima (< 5%) y carece de importancia clnica.35

Bloqueo neuromuscular
La ventilacin de proteccin pulmonar se puede lograr
en la mayora de los pacientes sin el uso de bloqueo neuromuscular (BNM); sin embargo, la eliminacin del esfuerzo
del paciente mediante el BNM mejora la sincrona paciente-ventilador, disminuye la presin de la va area y mejora
la compliance torcica. Por lo tanto, en los pacientes con
SIRA grave el BNM puede mantener presiones bajas de la
va area y bajos volmenes corrientes con la consiguiente
reduccin en la lesin pulmonar inducida por la ventilacin y, por ende, modulacin de la respuesta inflamatoria
sistmica. Estos efectos beneficiosos condujeron a la realizacin de un estudio multicntrico para evaluar el efecto
del BNM sobre la mortalidad. Los resultados mostraron
que la infusin de besilato de cisatracurio dentro de las
primeras 48 h de ventilacin mecnica en pacientes con
SIRA mejora la sobrevida a 90 das.36,37

Agonistas beta-adrenrgicos
El edema alveolar es una caracterstica central de SIRA,
contribuye a la limitacin del intercambio gaseoso y al
fracaso ventilatorio. Los datos experimentales sugieren que
el empleo de agonistas b-adrenrgicos podra acelerar la
depuracin del lquido alveolar, as como proporcionar
citoproteccin, aumento de la secrecin de agente tensioactivo y disminuir la permeabilidad endotelial. En el estudio BALTI la administracin de salbutamol redujo significativamente el agua pulmonar extravascular en el da 7 en
comparacin con placebo. Sin embrago, el estudio BALTI-2,

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Hernndez-Lpez GD y cols. Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

un estudio multicntrico en el que se evalo la administracin de salbutamol intravenoso en pacientes con SIRA, se
termin antes de tiempo debido a la excesiva mortalidad
en el grupo que recibi salbutamol. De ah que el uso de
b-agonistas debe evitarse en pacientes con LPA. Se ha postulado que los b-agonistas tienen un efecto cardiaco perjudicial en este grupo de pacientes, favoreciendo la aparicin de taquiarritmias e isquemia cardiaca, resultando en
un pronstico ms desalentador.38

Clulas madre
Las clulas madre mesenquimales (CMM) son clulas
estromales pluripotentes que pueden diferenciarse en una
variedad de tipos de clulas incluyendo osteoblastos, condrocitos, adipocitos, etc. Estas clulas pueden ser aisladas
no slo desde la mdula sea, sino tambin de la grasa,
sangre de cordn umbilical, tejido de la placenta, msculo
esqueltico y los tendones.
Las CMM tienen varias propiedades que las hacen prometedoras como enfoque teraputico en el SIRA. Las CMM
pueden diferenciarse en varios tipos de clulas que tienen
propiedades regenerativas y pueden reparar los tejidos daados. Adems, pueden liberar muchas molculas que contribuyen al efecto inmunomodulador y antiinflamatorio.
Por otra parte, las CMM que carecen de las molculas de
HLA II pueden escapar de la respuesta inmune despus
de un trasplante alognico o xenognico y podran usarse
como vehculos para la terapia gnica. Estudios recientes
describen un papel teraputico de las CMM en modelos
animales de SIRA y sepsis. Las CMM pueden atenuar la
respuesta inflamatoria local y sistmica en ratones con
diferentes modelos de sepsis, principalmente a travs de su
efecto inmunomodulador parcrino, a pesar de su limitada
diferenciacin en clulas epiteliales alveolares.39

PRONSTICO
Aproximadamente 80% de todas las muertes en pacientes adultos con SIRA se producen dentro de las 2-3 semanas despus del inicio del sndrome. La causa exacta de
muerte en pacientes con SIRA no ha sido dilucidada. Slo
una pequea parte de los pacientes con SIRA muere por
hipoxemia.40
La tasa de mortalidad por el sndrome de insuficiencia
respiratoria progresiva aguda en los diferentes estudios permanece entre 40 y 60%. No se han demostrado diferencias
estadsticamente significativas en el pronstico de estos
pacientes desde la dcada de 1990, a pesar de los avances
en la tecnologa mdica. La mortalidad est relacionada
con el desarrollo de falla orgnica mltiple ms que con la

0
40

disfuncin pulmonar (20%). Los pacientes que sobreviven

manifiestan a largo plazo alteraciones mnimas en la funcin pulmonar, fundamentalmente de tipo restrictivo, y en
ocasiones obstruccin parcial de la va area reversible.
Respecto a los pacientes con SIRA que sobreviven, Herridge y cols. reportaron que los pacientes tienen limitaciones fsicas persistentes para el ejercicio y una calidad de
vida reducida (cinco aos despus de la enfermedad). Documentaron tambin que la funcin pulmonar fue de casi
normal a normal a los cinco aos. La disminucin de la
calidad de vida y de la capacidad de ejercicio, consideraron, pudo ser resultado de la debilidad persistente, as como
de un espectro de discapacidades fsicas y neuropsicolgicas que tambin se documentaron durante el seguimiento
de los pacientes. La debilidad adquirida en la UCI sigue
siendo un contribuyente importante para la funcin a largo
plazo y la calidad de vida en los sobrevivientes de SIRA.41
En un metaanlisis el hallazgo de polimorfismo en la
insercin/delecin (I/D) en el gen de la enzima convertido
de angiotensina (ECA) no se asoci con susceptibilidad a
la LPA/SIRA para cualquier modelo gentico; sin embargo,
s se asoci con un aumento en el riesgo de mortalidad en
sujetos asiticos. Despus de mltiples comparaciones para
correccin, este hallazgo se mantuvo significativo, y se
demostr que el genotipo para el polimorfismo I/D de la
ECA puede ser un predictor de la mortalidad por LPA/SIRA
en las poblaciones de Asia. Junto con altos riesgos de mortalidad, los sobrevivientes sufren decrementos significativos en su calidad de vida.42

CONCLUSIONES
Actualmente, a pesar de los avances notables en la comprensin de su patognesis, la nica teraputica eficaz para
disminuir la mortalidad del SIRA es el empleo de ventilacin mecnica con volmenes corrientes bajos; la combinacin de ventilacin protectora y posicin prono se reserva para los casos de SIRA grave. En caso extremo, en los
casos potencialmente mortales, el empleo de ECMO parece servir como un puente a la recuperacin y permite la
ventilacin con proteccin pulmonar. La mayora de los
pacientes con SIRA muere de falla multiorgnica en lugar
de insuficiencia respiratoria irreversible.
El SIRA sigue representando una forma mortal de insuficiencia respiratoria con consecuencias a largo plazo en los
sobrevivientes de los pacientes y sus familias. Las terapias
de apoyo representan el pilar del tratamiento del SIRA,
mientras que la limitacin de los mecanismos de mecanotransduccin ha demostrado claramente reducir la mortalidad asociado al SIRA. La adopcin de la nueva definicin
puede ser til para clasificar mejor a los pacientes segn la

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Hernndez-Lpez GD y cols. Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

gravedad y pronstico. La terapia gnica y las clulas madre constituyen una estrategia teraputica novedosa y prometedora encaminada a modular los mecanismos fisiopatolgicos claves del SIRA.
En los ltimos aos, el tratamiento del sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda no se limita exclusivamente a la aplicacin de las fracciones inspiradas
de oxgeno elevadas y la presin positiva espiratoria final,
sino tambin a los cambios de posicin de decbito supino a decbito prono, as como el empleo de la ventilacin
mecnica con parmetros de proteccin pulmonar, los que
ya son soporte habitual en muchos centros hospitalarios.
Es plausible que la aplicacin de la ventilacin mecnica con parmetros de proteccin pulmonar, el ajuste apropiado de la PEEP, el empleo de la posicin prono, la restriccin de la administracin de volumen y el rpido manejo
de la sepsis, puedan disminuir la incidencia y la mortalidad del SIRA.
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Solicitud de sobretiros:
Dr. Guillermo David Hernndez-Lpez
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Jurez de Mxico. OPD.
Av. Instituto Politcnico Nacional, Nm. 5160
Col. Magdalena de las Salinas
C.P. 07760, Mxico, D.F.
Correo electrnico:
gudahelo_991@yahoo.com.mx