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Identificacin de betalactamasas de
espectro extendido en
enterobacterias
Identification of extended spectrum lactamases in enterobacterias
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INTRODUCCIN
La aparicin de microorganismos productores de b-lactamasas de espectro
extendido (BLEE), capaces de inactivar potentes cefalosporinas, ha generado gran
preocupacin debido a las implicaciones clnicas y teraputicas que tienen, debido a
que son trasmitidas por plsmidos y por tanto pueden diseminarse a muchos
microorganismos, la diseminacin de la resistencia a las cefalosporinas de espectro
extendido limita an ms el uso de los b-lactmicos y estimula el uso de
antibiticos ms costosos y mayor espectro; pero, adems, estas cepas resistentes
pueden no ser detectadas mediante los procedimientos microbiolgicos de rutina y
generar por tanto fallas teraputicas frecuentes y, en ocasiones, fatales.1,2
Debido a la gravedad e importancia de algunas infecciones por cepas productoras
de BLEE, a la dificultad de tratamiento que entraan, al comportamiento
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DESARROLLO
Para la deteccin de BLEE desde el punto de vista tcnico, el laboratorio de
microbiologa se enfrenta a dos retos. Por una parte, el elevado nmero de
enzimas con caractersticas de BLEE que se han descrito y cuyas diferencias
fenotpicas, a veces, son muy sutiles. Por otra, la posibilidad de encontrar cepas de
enterobacterias que producen enzimas que no deben ser consideradas
estrictamente como BLEE, como la hiperproduccin de la -lactamasa cromosmica
AmpC o la codificacin plasmdica del gen AmpC por parte de diversos miembros de
la familia Enterobacteriaceae, pero cuyo fenotipo puede parecerse al de las BLEE.
Las BLEE se pueden inferir con pruebas simples, aunque no existe una metodologa
que ane sensibilidad, especificidad y sencillez, dada la complejidad de la deteccin
de las BLEE y sus variantes. Se necesita la identificacin de especie, probar paneles
amplios de antibiticos y saber cules fenotipos son inusuales.
Las distintas BLEE confieren un grado de resistencia muy variable. La intensidad de
hidrlisis de un determinado antibitico difiere segn las cepas consideradas,
pudiendo incluso no tener efecto fenotpicamente detectable, en algunos casos
nicamente tiene lugar una reduccin de los halos de inhibicin o aumento de los
valores de la concentracin mnima inhibitoria (CMI), pero permanece en el
intervalo de sensibilidad. No es infrecuente que preliminarmente se informe un
aislamiento de una enterobacteria como sensible a cefalosporinas de tercera
generacin y aztreonam y que posteriormente, por pruebas adicionales o ante un
fracaso clnico, se constate que se trata de una cepa portadora de BLEE. Por eso
ante el aislamiento de una cepa de un Gram negativo con unas CMI de
cefalosporinas de tercera generacin elevadas con respecto a lo esperado para
dicha cepa, o ante el hallazgo de multirresistencia en las pruebas de sensibilidad, es
prioritario descartar la presencia de BLEE, segn los criterios recomendados por la
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).7, 9,10, 11
Las pruebas fenotpicas presentan limitaciones que convienen tener en
consideracin, como la hiperproduccin de algunas betalactamasas por ciertos
microorganismos, como Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Citrobacter
freundii, Serratia marcescens, Morganella morganii, Providencia spp. que producen
-lactamasas cromosmicas inducible de clase 1 AmpC, que puede llevar a
errores de identificacin como se ha mencionado.2,7,8,9.
Anteriormente, se defenda la utilizacin de la cefpodoxima en las pruebas de
sensibilidad como mejor sensor para sospechar la presencia de BLEE. Sin embargo,
este antibitico puede verse tambin afectado por la hiperproduccin de AmpC o
por alteraciones de la permeabilidad. El mejor sistema es aquel que utiliza varias
cefalosporinas simultneamente y emplea criterios habituales en la lectura
interpretada del antibiograma. En la actualidad, los sistemas automticos para la
determinacin de la sensibilidad a los antimicrobianos han recogido esta
experiencia y tienden a incluir simultneamente cefotaxima y ceftazidima con cido
clavulnico e iguales recomendaciones deben establecerse con los discos o el Etest con el cido clavulnico.2,9,12
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contexto.4,5,10,13
Interpretacin de los resultados
Cuando no se confirma la presencia de BLEE, utilizar los puntos de corte
generales para enterobacterias, independientemente del gnero aislado.
Cuando se confirme fenotpicamente la presencia de BLEE, debern informarse
resistentes a todas las penicilinas, cefalosporinas y aztreonam.
Las combinaciones de beta-lactmicos con IBL pueden ser activas in vitro, pero
su eficacia clnica es discutida y depende de la localizacin de la infeccin,
particularmente cuando el microorganismo se encuentra en altas
concentraciones.7,8
CONCLUSIONES
Los mtodos de deteccin de enterobacterias productoras de BLEE deben comenzar
por una adecuada interpretacin de los perfiles de sensibilidad con los criterios
habituales de lectura interpretada del antibiograma. Posteriormente, se deben
elegir mtodos de confirmacin basados en la inhibicin del enzima por los
inhibidores de -lactamasa, generalmente utilizando cido clavulnico. Deben
emplearse varios substratos, esencialmente ceftazidima y cefotaxima o
ceftriaxona, para permitir la deteccin de enzimas con baja capacidad hidroltica
para alguno de los substratos. En el caso de las enterobacterias productoras de
AmpC, la cefepima constituye el substrato que mejor detecta la presencia de estas
enzimas. La adecuada deteccin de los microorganismos productores de BLEE es
esencial para conocer la verdadera dimensin del problema que representan,
limitar su diseminacin y adecuar las escasas opciones teraputicas.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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