Apendicitis Aguda

CONCEPTO: es la inflamacin aguda de la pared del apndice vermiforme y es

la causa ms comn de abdomen agudo quirrgico con 17% de todas las
emergencias quirrgicas.
INCIDENCIA: Mayormente entre los 10 y 30 aos de edad. Rara en lactantes,
aumenta durante la infancia con pico mximo en la adolescencia y entre los 20
y 30 aos para luego declinar. 1,33 por cada 1000 varones/0.99 por cada 1000
mujeres. 3/2 en adolescentes varones/mujeres. Despus de los 35 aos la
incidencia se mantiene.
ANATOMIA: Se origina en la superficie posteromedial del ciego;
aproximadamente 2 cms por debajo de la vlvula ileocecal, no tiene posicin
constante, Se origina en el sitio donde se unen las tres tenias (base). Su
longitud es variable (1-25 cms ).
LOCALIZACIN:
WAKELEY en pacientes post-morten encuentra:
Retrocecal (intra y extraperitoneal)65.28%
Pelviana
31%
Subcecal
2.26%
Pre-ileal
1%
Post-ileal
1%
COLLINS en pacientes quirrgicos encuentra:
Localizacin anterior
74%
Retrocecal
26%
Estudios en nuestro medio: Pelvianas
72%
IRRIGACION DEL APENDICE
La arteria apendicular corre por el borde libre del mesenterio del
apndice cecal y es rama de la arteria ilieobicecoapendicocolica rama de
la arteria mesentrica superior.
Las venas drenan paralelas a las arterias.
El mesenterio es contiguo al mesenterio del Intestino delgado y pasa
detrs del leon.
El apndice cecal tiene gran cantidad de folculos linfticos.
ETIOLOGIA:
La apendicitis es producida por la obstruccin de la luz del apndice y segn la
frecuencia de sus causas pueden ser:
60%: Hiperplasia de los folculos linfoides
35%: Fecalitos o Coprolitos
4%: Cuerpos extraos
1%: Estenosis, tumores

1%: Parsitos

FISIOPATOLOGIA: posterior a la obstruccin de la luz

1. FASE CATARRAL: se acumulan moco, bacterias y polimorfonucleares
tanto vivos como muertos que provocan distensin y aumento de la
presin intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa,
produciendo obstruccin del drenaje linftico y edema apendicular.
2. FASE FLEGMONOSA: Contina la secrecin y aumenta la presin
intraluminal que conlleva a obstruccin venosa produciendo aumento
del edema e isquemia en la pared apendicular. Aparecen ulceras en la
mucosa que promueven la migracin bacteriana
3. FASE GANGRENOSA: se evidencia la formacin de abscesos en la
pared apendicular conjuntamente necrosis de la misma debido a la
obstruccin arterial.
4. FASE PERFORADA: en vista de la debilidad de la pared apendicular por
la necrosis, la translocacion bacteriana y el aumento de la presin
intraluminal, se produce la perforacin de la pared, drenando el
contenido intraluminal a la cavidad peritoneal.
Posterior a la perforacin se puede producir Peritonitis Localizada o Focal
(contaminacin de 1 espacio de la cavidad abdominal) o Peritonitis
Generalizada (contaminacin de ms de 2 espacios de la cavidad abdominal) o
la aglutinacin de epipln mayor y rganos mviles intraabdominales hacia el
apndice para evitar el drenaje a la cavidad abdominal, constituyendo el
plastrn apendicular, que puede abscedarse, perforarse, producir obstruccin
intestinal o evolucionar satisfactoriamente.
SINTOMATOLOGIA

1)Cronologa de Murphy........50% (6-8hs)

2) Anorexia..................................79.3%
3) Nuseas.....................................20%
4) Vmito asociado........................57.3%
5) Vmito despus del dolor...........93.6%
6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3%
7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9%
8) D. Abdom. Difuso......................20.7%
9) Diarrea asociada.......................18.3%
10) Estreimiento............................28%

CRONOLOGIA DE MURPHY: dolor que aparece en epigastrio o regin

periumbilical, que luego se traslada a fosa iliaca derecha.
La anorexia es el sntoma ms comn pero el menos sensible.
Las presentaciones atpicas son ms frecuentes en las edades extremas
y pacientes que toman medicacin (antibiticos, esteroides,analgsicos).
La presencia de condiciones o enfermedades crnicas coexistentes
dificulta y retrasa el Dx.

 La localizacin variable del apndice puede llevar a presentaciones

atpicas (retrocecales plvicas) con signos atpicos o reflejos.
SIGNOS
PUNTO DE MCBURNEY: se obtiene presionando la FID en un punto que
corresponde a la unin del 1/3 lateral con los 2/3 mediales de una lnea trazada
de la espina iliaca anterosuperior derecha hasta la cicatriz umbilical.
SIGNO DE BLUMBERG: se obtiene presionando el punto de McBurney y
presenta dolor al retirar la mano bruscamente. Este traduce un signo de
irritacin peritoneal localizado en el punto apendicular.
SIGNO DE ROVSING: al presionar la FII y el flanco izquierdo progresivamente
se presenta dolor en FID y se manifiesta por la movilizacin de los gases del
colon izquierdo al ciego aumentando la presin intraluminal del apndice.
SIGNO DEL PSOAS: Paciente acostado en decbito lateral izquierdo debe
extender el muslo derecho presentando dolor en FID. Se traduce en foco
irritativo cercano al musculo psoas iliaco.
SIGNO DEL OBTURADOR: en decbito supino se realiza rotacin interna del
muslo derecho flexionado provocando dolor. Se traduce en irritacin cercana al
Ms. obturador interno.
SIGNO DE AARON: dolor en epigastrio cuando palpamos la FID.
SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: Es un signo de peritonitis generalizada. Se
investiga cuando se produce dolor la descompresin de cualquier zona del
abdomen.
PUNTO DE LECENE: Dolor a la presin a dos traveses de dedo por encima y
por detrs de la espina iliaca anterosuperior derecha (patognomnico de
apendicitis retrocecales y laterocecales).
PUNTO DE MORRIS: Situado en el 1/3 interno de la lnea entre la espina iliaca
anterosuperior derecha y la cicatriz umbilical. (Apendicitis ascendente interna)
PUNTO DE LANZ: Punto situado entre 1/3 lateral derecho y 1/3 medio de la
lnea biespinosa (apndice plvico).
TACTO RECTAL: Siendo importante en la exploracin fsica, sin excepciones a
este examen, ayuda en el diagnstico de los pacientes con sintomatologa
dudosa encontrndose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento
y/o presencia de una masa muy sensible.
TACTO VAGINAL y POSICIN ANTLGICA
CLNICA

Fase visceral o prodrmica (l fase):

Anorexia, Dolor epigstrico visceral difuso, persistente y continuo;
nauseas; vmitos; fiebre (elevacin de 1C en ausencia de perforacin)
Fase somtica (2 fase)
Se inicia siempre al cabo de 4-6 horas, dolor en FID (punto de Mc
Burney) en 100% de los casos.
Dolor debido al contacto del apndice inflamado con las terminaciones
nerviosas en el peritoneo, que se acenta con el movimiento, tos.
Nauseas y vmitos (ms frecuente en nios)
Constipacin
EXMENES AUXILIARES
Cuando haya duda diagnstica
Recuento de leucocitos y anlisis diferencial se ha demostrado que es
til en el 20%.
El recuento puede ayudar si hay leucocitosis mayores de 11,000 y
neutrofilia esto ser mayor en las complicadas (marcador tardo poco til
para deteccin temprana).
Sedimento Urinario: Puede estar patolgico.
SIGNOS RADIOLGICOS SIMPLE DE ABDOMEN (no hay signos
patognomnicos):
1.-Niveles de lquido ubicados en el ciego e leon terminal (asa centinela en
leon).
2.- leo localizado (gas en ciego, colon ascendente o leon terminal),
3.- Mayor densidad de tejidos blandos (FID)
4.- Presencia de fecalito en FID
5.- Borramiento de la banda del flanco derecho, lnea radiolcida producida por
la grasa entre el peritoneo y transverso del abdomen.
6.- Borramiento de la sombra del Psoas Derecho.
7.- Apndice lleno de gas.
8.- Gas intraperitoneal libre
ECOGRAFIA ABDOMINAL:
Sobre todo cuando hay masa Urolitiasis, Enfermedades Ginecolgicas.
Signos sugestivos: identificacin de estructura tubular no compresible,
litiasis apendicular o identificacin de fluido sugestivo de perforacin
apendicular o formacin de absceso.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA:
En algunos hospitales se ha valorado el costo beneficio entre practicar
una y dejar en observacin un da a los casos dudosos u operar
demasiado tarde.
Tiene un 93-98 % de exactitud diagnstica sobre todo cuando se usa
contraste.
Ha disminuido el % de apendicetomas negativas del 20 al 7% en
adultos y en peditricos del 13 a 7%.

LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA Y/0 TERAPEUTICA: ms en mujeres en edad

frtil.
DX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADA Y NO COMPLICADA:
SINT. Y SG.

NO COMPLIC.

COMPLICADA

Loc. Dolor

Central

Hemiabd. Inf.

Progresin
Dol.

Mejora

Empeoramiento

Tipo
dolor

de Agudo, clico

Coloracin
Loc. De
Senb.

Rubor
la Focal

Defensa/reb
ote

Ausente

Constante
Palidez
Difusa
Presente ambos

Temperatura <37,5C

>37,5C

Pulso

<90 /min

>90/min

Rec.
Leucocitar.

<14,000

>14,000

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL:
NIOS:
1.- Gastroenteritis Aguda
2.- Adenitis Mesentrica
3.-Diverticulitis de Meckel
4.- Intusucepcin
5.-Neumona Posterobasal
6.- Traumatismo cerrado
desapercibido

7.- Prpura de Henoch Schoenlein.

MUJERES:
Cistitis aguda
ITU
Patologa tuboovarica
Eclosin del Folculo de Graf
E.I.P.
Embarazo Ectpico
Endometriosis
Ruptura de Quiste Ovrico o Torsin (>Nde APENDICECTOMIAS NEGATIVAS)
VARONES:
-Torsin testicular
-Epididimitis.
- Adenitis Mesentrica
- Clculo Renal Derecho
- Traumatismos
- Mononucleosis
- Gastroenteritis

ADULTO MAYOR:
1.- Diverticulitis
2.- Colecistitis Aguda
3.-Obstruccin Intestinal
4.- Carcinoma de Colon Complicado
5.- Oclusin Vascular Mesentrica
6.- Ulcera Duodenal Perforada
INDICACION LAPAROSCOPICA:
Excelente Iluminacin y exposicin del campo operatorio
Disminucin de Complicaciones
En todos los grupos cuando el Apndice es normal no se extrae (no as
en las convencionales)
La menor agresin que supone la ciruga mnimamente invasiva se
acompaa tambin de una preservacin de la respuesta inmunitaria, lo
que conlleva una menor incidencia de complicaciones infecciosas. A su
vez, aunque el Neumoperitoneo con CO2 influye sobre los mecanismos
de respuesta peritoneal, no parece poseer un efecto potencialmente
lesivo sobre la infeccin intraabdominal establecida. Sin embargo, la
etiologa de la peritonitis y la virulencia de los grmenes
intraabdominales, el tiempo de evolucin de la peritonitis y la duracin
de la intervencin son factores a tener en cuenta al aplicar esta tcnica.
COMPLICACIONES DE APENDICECTOMA:
Primer da: Hemorragia. Evisceracin, Ileo
2 o 3 da: Dehiscencia de muon, fstula
4 o 5 da: Infeccin de herida
7 da: Absceso Intrabdominal
10 da o ms: Bridas o Adherencias.
Infeccin de Herida Operatoria:
5% No perforadas
30 % Perforadas
Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)
Ileo Paraltico (ms de 72 horas)