UNIVERSITE DE NEUCHATEL

FACULTE DES SCIENCES ECONOMIQUES ET SOCIALES

LHYPERACTIVITE INFANTILE :
ANALYSE SOCIOLOGIQUE DUNE
CONTROVERSE SOCIO-MEDICALE

THESE

PRESENTEE A LA FACULTE DES SCIENCES ECONOMIQUES ET SOCIALES

POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR ES SCIENCES SOCIALES
PAR

ANNE DUPANLOUP

Madame Anne Dupanloup est autorise imprimer sa thse de doctorat s

sciences sociales intitule: Lhyperactivit infantile: analyse sociologique dune controverse
socio-mdicale.
Elle assume seule la responsabilit des opinions nonces.
Neuchtel, le 20 octobre 2004
Le Doyen
de la Facult des sciences
conomiques et sociales
Michel Dubois

Membres du Jury:
Franz Schultheis (Directeur de thse)
Professeur de Sociologie lUniversit de Genve, Facult des Sciences Economiques et Sociales

Franois Hainard (co-rapporteur interne)

Professeur de Sociologie lUniversit de Neuchtel, Facult des Sciences Economiques et Sociales

Anne-Nelly Perret-Clermont (co-rapporteur externe)

Professeur de Psychologie lUniversit de Neuchtel, Facult de Psychologie

Eliane Perrin (co-rapporteur externe)

Professeur dAnthropologie la Haute Ecole de Sant Genve

TABLE DES MATIERES

Prambule ............................................................................................................... 1
Parcours dune thse et rapport personnel lobjet............................................................. 2

Pralables introductifs ........................................................................................... 8

Un point de vue de gnraliste, ou dquilibriste................................................................ 10
Un objet mouvant aux contours insaisissables................................................................... 11
Dun point de vue mthodologique.................................................................................. 13
SociologieS de la question mentale .................................................................................... 18
La psychopathologie comme rvlateur sociologique ................................................... 22
Plan du manuscrit .................................................................................................................. 30
Situation emblmatique......................................................................................... 34

Partie I: succs mdical dun trouble et son traitement

Chap 1. Construction mdicale de lentit THADA ....................................................... 39
Dualisme cartsien et scission disciplinaires ................................................................... 39
Dispositifs ducatifs et psychiatrie de lenfance ................................................................. 41
Distinction avec la psychiatrie des adultes ..................................................................... 46
Linstabilit comme problme pathologique .................................................................. 49
Tableaux cliniques de la fin du XIX aux annes 1960 ....................................................... 50
Histoire rcente de lhyperactivit infantile ......................................................................... 57
Dcouvertes psychopharmacologiques.......................................................................... 59
Principales classifications psychiatriques ........................................................................ 60
Dynamique distinctive et lgitimatrice. Changements conceptuels................................... 63
Principes pistmologiques et politiques du DSM ............................................................. 65
Cristallisation de lentit diagnostique dans le DSM ................................................... 81
Les troubles de lenfance...................................................................................................... 81
De la CIM-8 la CIM-10/ ICD-10 ........................................................................................ 81
Du DSM-III au DSM-IV en passant par le DSM-III-R ......................................................... 85
Organisation du DSM ...................................................................................................... 85
Dnomination du trouble ................................................................................................. 87
Dfinitions critrises et sous-types diagnostiques............................................................ 88
Construction des sous-types TDA avec ou sans H........................................................ 91
Comorbidit .......................................................................................................................... 94
Seuil diagnostic flexible ..................................................................................................... 100
Prvalence.......................................................................................................................... 103
Courbe de Gauss........................................................................................................... 105
Exercice smiologique ....................................................................................................... 106
De lhtro lauto-contrainte ....................................................................................... 109
De la corrlation la causalit, lexemple du handicap ............................................... 111
Naturalisation de ce qui fait problme............................................................................... 113
Mdicalisation de la dviance ............................................................................................ 115
Hypothse neurobiologique ............................................................................................... 116
Lenjeu thrapeutique de la construction du DSM.......................................................... 118
DSM et ICD comme indication officielle de prescription de Ritaline................................ 119

Chap 2. Traitement mdicamenteux

2.a. Dcouverte et diffusion dun mdicament efficace (la Ritaline) pour un trouble du
comportement infantile. ...................................................................................................... 121
Premires amphtamines .................................................................................................. 121
La Benzdrine .................................................................................................................... 123
Dcouverte du Mthylphnidate (Ritaline)........................................................................ 124
Les traitements mdicamenteux en psychiatrie infantile dans les annes 60-70 ........... 127

Gographie des prescriptions............................................................................................ 136

Controverse des annes 80................................................................................................ 138
Figures dopposants: les scientologues et les psychanalystes ...................................... 141

2.b. Mode daction et effets des psychostimulants .................................................... 148

Effets secondaires ............................................................................................................... 148
Risque de dpendance........................................................................................................ 155
Risque de toxicomanie ...................................................................................................... 158
Effet paradoxal ..................................................................................................................... 164
Prcautions demploi.......................................................................................................... 168
Dure du traitement ........................................................................................................... 170
De lessai ladulte ........................................................................................................ 170
Causes inconnues mais consquences prsumes ........................................................ 173
Anticipation des accidents ............................................................................................. 175
Prescriptions contextualises ............................................................................................ 175
Solutions multimodales ...................................................................................................... 176
Emphase des bnfices ...................................................................................................... 179
Preuve dun dficit neuro-biologique ................................................................................. 180
Recherche oriente........................................................................................................ 183
Rsum.................................................................................................................................. 184
Accroissement des prescriptions et extension du march........................................... 186
Firmes pharmaceutiques et autorits sanitaires ............................................................... 192
Le modle amricain.......................................................................................................... 194
Conclusion ............................................................................................................................ 198

Partie II: succes social dun trouble et son traitement

Chap 3. La controverse en Suisse Romande ............................................................... 199
Contexte institutionnel ........................................................................................................ 199
Contexte associatif: Les Associations de Parents dEnfants Hyperactifs.......... 210
ASPEDAH .............................................................................................................................. 212
Constitution de lassociation .............................................................................................. 212
Gographie nationale et internationale ............................................................................. 215
Priode faste ...................................................................................................................... 217
Plaintes et revendications .................................................................................................. 218
Rapport au monde mdical. .............................................................................................. 219
Sur le terrain scolaire. ........................................................................................................ 222
HYPSOS ................................................................................................................................. 225
Sur fond de divergences institutionnelles ......................................................................... 228
Interventions politiques ...................................................................................................... 233
Interpellation urgente au Grand Conseil ....................................................................... 233
Groupe de travail ........................................................................................................... 234
Une membre critique dHypsos ..................................................................................... 235
Ptition ................................................................................................................................ 238
Option thrapeutique ..................................................................................................... 240
Politique dintervention du SMP ........................................................................................ 245
Le secteur spcialis ..................................................................................................... 245
Les consultations ambulatoires, garde-fou ou impasse?............................................ 247
Rle de lenseignant dans la ngociation ..................................................................... 249
Conflit thorique et concurrence interprofessionnelle.................................................. 254
Issue de laudition .............................................................................................................. 255
Lennemi scientologue ....................................................................................................... 257
Actualit de lAssociation ................................................................................................... 259
HYPERACTIF, UN ENFANT COMME LES AUTRES ......................................................... 260
Profil .................................................................................................................................... 260
Histoire de lassociation ..................................................................................................... 261

Rapport ambivalent au monde mdical ............................................................................ 262

Discrimination diagnostique............................................................................................... 263
Mise en place dune nouvelle structure et liens avec HYPSOS ...................................... 265
Lpreuve salvatrice de la dittique. ................................................................................ 269
Rapport la France ........................................................................................................... 270
La mtamorphose organique............................................................................................. 271
Du dvouement maternel lengagement citoyen ........................................................... 274
Trouble du comportement, trouble du mtabolisme ......................................................... 275
Lexpert nourricier .............................................................................................................. 277
Un combat ambitieux ......................................................................................................... 278
La volont de gurir ........................................................................................................... 281
La Ritaline........................................................................................................................... 282
Dementis scientifiques mais succs social ....................................................................... 284
Proximit avec les dtracteurs de la Ritaline.................................................................... 287
Conclusion ............................................................................................................................ 289

Chap 4. Jeux de vrit : Enjeux culturels et politiques de la mdicalisation

de la dviance......................................................................................................................... 295
Le consensus fabriqu........................................................................................................ 296
Maximiser son potentielou corriger un handicap ............................................................. 296
Analyse des plaintes...................................................................................................... 298
a) Raisons scolaires ............................................................................................................ 299
Configuration des agents ducatifs et de sant ............................................................... 300
b) Dculpabiliser les parents.............................................................................................. 303
Lhrdit gntique .......................................................................................................... 305
c) Lenfant affect et souffrant ........................................................................................... 306
Restaurer lestime de soi ................................................................................................... 307
Rvler sa vraie nature...................................................................................................... 309
d) Economie de la diffrence.............................................................................................. 311
Menaces prventives ......................................................................................................... 313
De lidentification lidentit .......................................................................................... 314
A la jonction du vice et de la vertu ................................................................................ 316
Enfance sacre et enjeux de la socialisation .................................................................... 318
Instabilit ou pathologie du changement? ....................................................................... 322
De la possibilit la ncessit .......................................................................................... 326
Lautorit dsincarne et la souverainet du corps .......................................................... 329
Hirarchie des savoirs ................................................................................................... 333

Conclusion .............................................................................................................................. 339

Liste des sigles utiliss ....................................................................................................... 343
Bibliographie .......................................................................................................................... 345
Table des matires des annexes ...................................................................................... 371

Prambule
Il nest plus besoin dappartenir au milieu psycho-mdical et ducatif spcialis pour avoir
entendu parler dhyperactivit infantile. Cette notion est entre dans notre vocabulaire
courant, mme si cet usage ne prsage en rien de lampleur et de leffectivit du problme.
Depuis que je mintresse ce sujet, jai eu loccasion de rcolter les haussements
dpaules ou de sourcils, les sifflements qui en disent long ou les sourires complices que
lintitul de ma thse suscite. Rares sont ceux qui navaient jamais entendu parler du
phnomne. Sans tre pour autant homognes, toutes ces ractions tentaient de me
signifier que le sujet a la temprature dune actualit controverse. Dans leur grande
majorit, mes interlocuteurs avaient une anecdote raconter : une exprience
personnellement vcue avec un enfant hyperactif ou souponn de ltre, un proche
concern par le problme, ou, pour les plus sceptiques, un certain nombre dinterrogations
me soumettre.
La rcolte de ces ractions aurait pu faire partie du corpus empirique analyser, mais je nai
pas pris la peine de les noter systmatiquement. Ainsi mme si ces changes informels qui
ont jalonn mon parcours de thse ne sont pas relats explicitement dans ce travail, ce
prambule me permet de les honorer car ils ont conduit, soutenu, orient mes rflexions en
me rappelant de manire rcurrente quil y a des choses dire sur le sujet. Je remercie donc
tous ceux qui mont confi leurs impressions, leurs questions, leurs expriences et qui ont,
sans le savoir, enrichit ce travail.
Remercier les gens qui mont entoure et encourage ou qui ont jou un rle particulier tout
au long de ce parcours de thse nest pas une mince affaire, car ils sont nombreux. Il y a
tous les proches qui ont su alimenter ma motivation, ma persvrance et mes rflexions : je
pense ma famille (et particulirement Fred pour ses prcieuses comptences
informatiques), Albric, Martin, Martine, Aline, Isabelle, Cristina et mes amis de Carnets de
Bord sans qui, jaurais probablement abandonn ce doctorat ; et puis mes collgues du Bon
Secours, Eliane Perrin, Danile Lanza et les autres qui mont soutenue dans ce projet. Je ne
peux mempcher dvoquer aussi tous ceux que je ne nommerai pas mais que je noublie
pas : ceux qui mont appris, coute, aide et encourage (parfois sans le savoir) durant
cette passionnante mais dubitative entreprise que constitue une thse de doctorat.
Je voudrais surtout exprimer mes sincres remerciements Franz Schultheis qui a dirig
cette thse avec une patience, un aplomb et des encouragements qui ont su me donner
confiance1, mais aussi une distance, une tolrance et une marge daction que jai
normment apprcies. Il a su tre l quand jai eu besoin de son aide, tant sur le plan
logistique et organisationnel que sur le plan thorique et mthodologique. Il a su me laisser
du temps lorsque je le souhaitais et doser les encouragements lorsque cela tait ncessaire.
Au terme de ce travail, je peux dire que cest un privilge davoir t guide par quelquun
daussi respectueux et bienveillant que Franz Schultheis et je tiens exprimer ma sincre
reconnaissance pour ses subtils soutiens. Je remercie galement Alain Ehrenberg pour son
soutien bienveillant, son invitation Paris, ses critiques sporadiques et constructives et ses
rflexions particulirement stimulantes. Jexprime galement ma gratitude lendroit des
jurs, qui ont accept dapporter leur prcieuse contribution et dvaluer ce travail alors que

1 Je garde des sminaires doctorants organiss gnreusement par Franz Schultheis dapprciables
souvenirs car ces rencontres sporadiques ont su, malgr quelques difficults organisationnelles, cadrer et
rythmer nos travaux, instaurer des changes stimulants et respectueux, rpondre aux diverses difficults qui
jalonnent les tapes dune thse (mthodologie, construction de la problmatique, utilisation de logiciel, phase
dcriture), briser lisolement dans lequel nous pouvions parfois tre plong.

2
je les ai mis en quelque sorte devant le fait accompli et ai considrablement rduit leur
marge daction en les sollicitant tardivement.
Jadresse enfin toute ma gratitude aux divers tmoins (responsables dAssociations, Parents,
Pdagogues ou Psychologues) qui ont eu la bont de me confier leurs expriences, et sans
lesquels ce travail naurait pu voir le jour. En esprant que lusage fait de ce matriel
discursif ne trahira pas leurs propos, je tiens toutefois rappeler que lanalyse qui en
dcoule nengage que moi.
Lintroduction de ce travail se divise en deux parties qui poursuivent la mme intention : celle
de rvler au lecteur le point de vue partir duquel lobjet a t tudi. Le premier volet
introductif divulgue dans un but rflexif - mon rapport personnel lobjet, les raisons de
mon intrt pour une telle problmatique. Le second pose le cadre sociologique (thoricomthodologique) qui oriente lanalyse qui suit et prsente le fil conducteur du manuscrit.

Parcours dune thse et rapport personnel lobjet

Un regard en arrire sur mon parcours sociologique suggre que je nai jamais cess de
mintresser des problmatiques ayant trait la dfinition de la normalit et plus
prcisment de poser un regard sociologique sur les pratiques psy , au sens large. Je lai
fait dune certaine manire dans un mmoire de diplme intitul : la place du psychologue
dans lcole , o jai tudi la manire dont se ngociait et sorganisait, entre lcole, la
famille, le Service Mdico-Pdagogique genevois (SMP), la prise en charge dun enfant et
les enjeux de cette prise en charge. Dans les entretiens effectus auprs denseignantes
primaires, pour ce travail de diplme, je me souviens dune anecdote concernant un enfant
hyperactif qui avait dj veill ma curiosit pour le sujet (nous tions en 1996). Joccupais
dailleurs, cette poque, un poste dassistante en science de lducation Genve, au sein
dune Facult qui a intgr dans son cursus, depuis quelques annes, la formation des
enseignants primaires. Jai donc eu loccasion de rencontrer et discuter avec des tudiants
qui, pour une bonne partie dentre eux, se destinaient lenseignement. Lencadrement dun
cours de sociologie de lducation ma amene alors donner des sminaires, dont le but
tait de leur apprendre analyser sociologiquement une petite exprience quils avaient
observes. Au fil des ans, ce sont donc des centaines danecdotes qui mont t relates,
bien souvent issues dobservations en milieu scolaire. Je me souviens que plusieurs
tudiants parlaient d enfants hyperactifs , et je mempressais de les interroger sur la
question qui commenait minterpeller. Jtais frappe par laplomb et la radicalit avec
lesquels ces futurs enseignants affirmaient alors : comment, vous ne savez pas ce que
cest ? lhyperactivit est une maladie, qui se soigne avec la Ritaline . La rptition et la
similitude des rponses me laissent penser que ctait probablement ce quils devaient
apprendre durant leur formation denseignant primaire.
A la suite de mon diplme dtude suprieure en sociologie, je dposai un projet de thse
intitul : linstitutionnalisation des psychothrapeutes et lexprience de la psychothrapie
comme mode de gestion de lincertitude . Si la psychothrapie tait devenue mon terrain
dinvestigation, lhyperactivit infantile que je considrais un peu la lgre, comme tant
une nouvelle lubie de neurologues mgalomanes rcupre par de jeunes pdagogues na jamais cess de mintresser. A cette poque, je me contentais de mindigner dun
certain manque de distance dans lusage de ce concept psychiatrique, et ctait plutt un
intrt insouciant qui me faisait parler dhyperactivit lors de discussions informelles.
La forte raction qua suscite chez moi une mission de radio (RSR) lautomne 1998 ma
pousse me procurer les documents sur lesquels le reportage tait bas. La lecture
attentive de ces informations vulgarises a profondment heurt ma sensibilit sociologique

3
et je me souviens davoir parl alors avec inquitude du retour de Lombroso2 ! .
Lexplication essentiellement neurobiologique des comportements, la naturalisation radicale
des normes sociales, lviction massive dune vision symbolique et interactive des conduites
enfantines, cristallisaient cette impression de dcalage entre ma manire sociologique de
penser (que je pensais prouve, dmontre, universelle et progressiste) et celle de
certains, qui ne craignaient pas, malgr leur manque de rigueur et les importantes
contradictions qui jalonnaient leur discours, de prendre la parole publiquement. Cest du
moins leffet qua provoqu chez moi ce type dmission radiophonique. La question de
lhyperactivit commenait me tarauder srieusement, et jenvisageai alors dcrire, la
premire occasion, un article sociologique sur le sujet.
A la fin de lt 1999, je reus un tlphone dune certaine Mme Arod, qui cherchait
atteindre lauteure de cet excellent mmoire sur la place du psychologue dans lcole
(qui entre-temps avait t publi dans les cahiers de la FPSE et tait donc diffus). Flatte,
je rcoltai les compliments jusquau moment o mon interlocutrice sest prsente : en tant
que prsidente dune association de dfense de parents denfants hyperactifs, cette femme
maffirmait rencontrer tous les jours des parents confronts au Service Mdico-Pdagogique
[SMP] qui se reconnatraient volontiers dans ce que je dcrivais3 (en loccurrence elle parlait
dun passage de la recherche qui explique que les parents se sentent accuss lorsquon leur
propose daller chez un psy, et que mme si ce sont eux qui bnficient de lautorit
dcisionnelle quant au fait de faire consulter un enfant, dans les faits, les parents ont une
marge de manuvre finalement assez faible). La conversation sest prolonge sur
lhyperactivit : je lui demandai comment elle expliquait laugmentation des pourcentages
denfants dclars hyperactifs, elle mexposa brivement sa thorie du changement
alimentaire (problmes dittiques, additifs alimentaires, vulnrabilits bio-chimiques). Nous
ntions pas daccord, mais je suis reste trs discrte sur mon point de vue et me suis
contente de lui expliquer quen tant que sociologue, je ne pouvais pas croire que les
troubles mentaux se diffusent comme des pidmies. Je lui avouai par ailleurs que cette
problmatique mintressait beaucoup et elle minvita lune des runions bi-mensuelles de
son association de parents. Ce tlphone ma fait leffet dune grande concidence : cette
question de lhyperactivit semblait me coller la peau et me rattraper presque malgr moi,
sans quil sagisse dune problmatique trop personnelle4. Je voyais dans cette rencontre
2 Cesare Lombroso (1836-1909), connu pour ses tudes sur les formes de la bote crnienne des criminels et
des dviants, quil pensait pouvoir tre rvlatrices de prdispositions criminologiques, tait lexemple que
jutilisais dans les sminaires dintroduction la sociologie pour expliquer - par opposition - un des postulats de
base du regard sociologique : expliquer le social par et dans le social . Je prenais cet exemple, non sans
e
drision pour montrer quil existait la fin du XIX sicle des interprtations cliniques de la dviance situant son
origine dans les caractristiques physiologiques de la personne, explications qui, bien que dpasses cest du
moins ce que je pensais - navaient pas totalement disparues (je parlais alors des tentatives de recherche des
gnes de lhomosexualit, etc) mais qui en tous les cas saccordaient difficilement avec la pense sociologique.
3 A ce moment-l, jai compris ce que signifie une rception qui nous chappe . Pour la premire fois de ma
vie, jai t confronte limpression que mes crits taient rcuprs au service dune association qui,
prcisment militait contre le SMP, ce qui ntait en aucun cas ma perspective, mme si javais pu avoir une
lecture critique de la situation. Cette prise de conscience na cess de minterroger sur le rapport entre auteur et
lecteur, entre mission et rception dun discours, entre engagement personnel et distanciation thorique ; elle a
aussi veill une certaine mfiance lgard de la vulgarisation scientifique, de la rcupration politique, de la
responsabilit citoyenne de lintellectuel, etc.
4 On connat la difficult de distanciation quengendre un rapport intime lobjet tudi. Si jadmets volontiers que
je peux avoir des comptes thoriques rgler avec cette problmatique, je ne crois pas quil sagisse de comptes
personnels, mme si en grattant dans les profondeurs de linconscient, on pourrait probablement trouver
quelques origines affectives susceptibles dexpliquer mon intrt subjectif pour cet objet. Certains proches
samusent rgulirement suggrer quen regard de mon mode de vie (rempli de diverses activits) et mon
besoin de bouger (notamment par le biais de la danse) je serais peut-tre moi-mme hyperactive ? Je ne suis
pas certaine que ce soit l une bonne piste pour une socio-analyse rflexive qui cherche saisir le rapport que
jentretiens personnellement avec cet objet. A mon avis, ma motivation pour la question est plus chercher du
ct des problmatiques au carrefour desquelles lhyperactivit srige comme objet sociologique, notamment un
certain souci de la normalit, probablement du une socialisation au sein dun environnement de psychopdagogues.

4
fortuite une opportunit saisir pour avoir accs un terrain qui mtait inconnu. Cette
invitation qui soffrait moi sans avoir la demander a donc stimul ma curiosit et acclr
linvestigation que javais alors envie de mener de manire indpendante et en dehors dun
projet acadmique officialis (toujours en vue dun article). Ainsi, quelques semaines aprs
ce coup de fil, je me rendis un soir une runion de parents denfants hyperactifs, visite qui
me mit passablement mal laise, car tout le monde se connaissait et me regardait avec une
certaine mfiance et suspicion5, jusqu ce que la prsidente qui mavait invite me prsente
lassemble (une quinzaine dadultes et des enfants que je nai pas compts) comme une
journaliste complice ( elle est avec nous ) sur qui lon pouvait compter pour que jcrive
des articles en leur faveur et faire connatre leur association. Tout en feintant dtre
familiarise et empathique avec les proccupations qui sexprimaient, jtais en ralit
bahie, voire scandalise, par ce que je voyais et entendais, notamment au sujet de leurs
expriences mdicamenteuses et alimentaires, de leurs convictions quasi sectaires, de leurs
congratulations rciproques et de ltalage de leurs micro-succs mdiatiques. Je me
souviens tre sortie abasourdie de cette runion, quelque peu effraye par cette autojustification collective, afflige pour ces pauvres gosses qui lon rappelait publiquement
quils taient diffrents et malades ( comme le sont les diabtiques ) et dont on parlait,
en leur prsence, comme de purs organismes qui il suffisait dadministrer une pilule pour
les rendre heureux . Le sujet qui me faisait jusquici quelque peu sourire a pris ce soirl une couleur plus grave mes yeux. Bien quembarrasse par limpression den savoir trop
ou pas assez, je sentis tomber sur mes paules comme une responsabilit dinvestiguer la
question et den faire quelque chose .
Ds le lendemain de la runion de lassociation de dfense de parents denfants hyperactifs,
je me rendis la bibliothque, pour chercher des informations officielles , concrtes ,
spcialises et sinon vraies du moins solides sur la question. Je photocopiai des
manuels diagnostics de psychiatrie, je puisai droite et gauche tout ce que je trouvais
concernant les enfants hyperactifs. Puis je commenai mon article, mais les contraintes
professionnelles et temporelles mobligrent mettre entre parenthse ce projet durant
plusieurs mois. Lmotion et la rvolte tant passes, je me replongeai dans mon projet de
thse initial sur les psychothrapies. Mon mandat dassistante arrivant terme, jobtins alors
une bourse pour doctorant du FNS et dbarquai Paris, invite par Alain Ehrenberg qui
avait accept dencadrer mon travail. Lors de notre premire entrevue, la discussion sest
rapidement tourne vers lhyperactivit infantile (les psychothrapies posant un certain
nombre de problmes mthodologiques du fait de leur diversit et de lampleur du champ).
Cet change avec Alain Ehrenberg me fit prendre conscience de lenthousiasme que javais
pour ce nouvel objet et de lintrt quil pouvait susciter. A partir de ce moment, il mest
clairement apparu quil fallait que je change de sujet de thse, ce qui fut fait avec laccord et
le soutien de mes professeurs. Je dposai donc un nouveau un projet de thse au printemps
2000, sur le thme de lhyperactivit infantile. Pendant un an temps plein, je me suis
attele rcolter, lire, classer, organiser du matriel sur cette psychopathologie. Me mettant
la place des parents ignorants (qui, confronts au problme, cherchent - inquiets - en
savoir plus pour pouvoir prendre position lgard des alternatives thrapeutiques qui
soffrent eux), ou la place des pdiatres senss poser un diagnostic psychiatrique voire
prescrire de la Ritaline, je collectionnai tout ce qui me tombait sous la main sur le sujet et
essayai de comprendre ce qui pouvait motiver la prescription dun tel mdicament.
Commenant parler autour de moi de ma thse, je ralisai, au vue des ractions, lampleur
du problme et de lintrt quil provoque. Vritable problme de socit ? ou phnomne
passager ? histoire de mode ? ou flau social ? Une chose tait certaine : la gravit des
consquences pour les enfants concerns donnait une contenance tangible cette
5 Il faut dire que des papiers signer circulaient autour de la table et que jtais la seule ne pas signer la
ptition contre le SMP qui circulait et ne pas minscrire sur une liste de commande de Ritaline
homopathique .

5
pathologie insaisissable et lengouement quelle suscite. Annonant haut et fort que je
mintressais la question, bon nombre de proches et de connaissances ont particip la
rcolte des donnes et leur contribution a t plus que prcieuse6. Par ailleurs, les
discussions informelles sur la question se sont au fil des ans multiplies et les interrogations
ou les remarques qui me sont revenues nont cess dorienter et de stimuler ma rflexion,
mobligeant dvelopper, approfondir, justifier, argumenter. Ainsi ce travail a t men
comme une enqute, scande par des changes qui mont oblige affter mes
connaissances, hypothses et dmonstrations.
Contrairement dautres sujets de thse qui restent singulirement confins une sphre
spcialise, lhyperactivit infantile est un sujet la mode, ou du moins qui fait lobjet
dactualit, et alimente les conversations de caf. Ce statut mdiatique de lobjet ma la fois
stimule et embarrasse. Stimule parce que la dynamique de la problmatique oblige
ragir rapidement, parce que lintrt collectif, voire les attentes ou la curiosit que peut
susciter cet objet chez les autres ont nourri ma motivation personnelle et lont enrichie dune
sorte de responsabilit sociale. Ce travail de thse ntait plus quun projet individuel ou une
tape ncessaire dans un plan de carrire personnel. Dsormais il tait pris dans un
systme dattentes, dintrts, dengagements sans lequel il aurait rapidement perdu son
sens mes yeux. Mais la nature mdiatique de lobjet ma galement embarrasse, dans le
fait notamment de ne pouvoir revendiquer une sorte de terrain de chasse garde , dans la
crainte constante quun(e) autre me vole lexclusivit du sujet, dans la difficult de me
persuader que le regard port sur la question prsente une quelconque originalit, ou au
contraire de garder la conviction que le regard sociologique est lgitime, dans le
dcouragement qui massaille chaque fois quun ouvrage ou un reportage sort sur le sujet (et
cela est frquent), dans le fait que lobjet bouge tout le temps et que je ne pouvais que courir
indfiniment derrire et tre presse danalyser avant que cela ne change, dans la crainte de
pondre une thse qui a la futilit dun flash de dernire minute Bref, il mest arriv denvier
mes camarades qui avaient choisi un objet en dehors des feux de lactualit, comme il mest
arriv de plaindre leur solitude et la difficult de ne pouvoir compter que sur eux pour
alimenter leur motivation.
Dvoiler, dans une perspective rflexive, les coulisses subjectives de ce travail moblige ici
admettre que ma position personnelle lgard de cette problmatique et plus encore
lendroit de ladministration de psychotropes de jeunes enfants nest pas neutre. Avant
mme de devenir lobjet de ma thse, la rvolte et le sentiment dinjustice (dinjustesse
aussi) concernant ce que je considrais comme de scandaleuses pratiques de dopage
institues ont aliment ma curiosit et ma motivation. Tout en estimant quil serait
malhonnte de cacher sous couvert de neutralit scientifique ces sentiments qui mont
anime, les avouer ne veut pas dire que jai, dans ce travail, cherch trancher la question
des avantages et des inconvnients de telles pratiques, ni cherch justifier mon opinion
personnelle. Il est vrai nanmoins, que cette dernire a orient mon regard, puisque jai
demble adopt une perspective critique et sceptique lgard des discours sur
lhyperactivit, dans le but de saisir leurs vritables enjeux, ou du moins dessayer de
comprendre des pratiques qui me semblaient a priori sinon absurdes et insenses, du moins
injustes et perverses. La question de ltiquetage psychiatrique et les termes de troubles
du comportement ont t les premiers lments qui mont interpelle : foucaldienne dans
lme, jai dvelopp une certaine sensibilit lgard des processus de normalisation qui
sopposaient mon idal de libert, mme si je ne fais pas (ou de moins en moins) partie de
ceux qui rveraient dune socit exempte de dispositifs de rgulation. Finalement ce nest
pas la structuration de lidentit, ni linvitable empreinte sociale qui marque les devenirs
individuels ou linluctable normalisation de ltre social, qui veillent mon regard critique et
6 Aujourdhui encore, chaque fois quun vnement mdiatique sur le sujet a lieu, mes informateurs privs
sarrangent pour me le faire savoir et cette mobilisation collective est plus quapprciable. Cest loccasion de leur
exprimer mon immense gratitude.

6
ma curiosit, mais plutt lhypocrisie, le tabou, lignorance, la feinte, le mensonge ou
linjustice qui prsident leur organisation, qui motivent mon envie de comprendre, de mettre
en lumire et en mot, bref de dvoiler une ralit plus vraie . Dans le mme ordre dide,
concernant ladministration de psychotropes : je nai rien contre le fait de soulager
chimiquement les souffrances psychiques, mais je pense que lon peut reconnatre lutilit de
cette solution dans certaines situations tout en restant sceptique sur les conditions de son
adoption, tout en sinquitant des effets pervers quelle peut engendrer, tout en craignant
quelle produise de nouvelles vulnrabilits ou quelle devienne une condition ncessaire
dintgration sociale, contribuant dplacer ou lever les contraintes sociales. Le
sentiment dinjustice qui mhabite lgard de lalternative mdicamenteuse nest dailleurs
pas tant li au fait dadministrer pour des raisons discutables des psychotropes des
individus, mais plutt de le faire sans leur consentement et de manire de plus en plus
frquente et prcoce. Le dbat thique sur la capacit de discernement qui est au cur des
dcisions de prise en charge consenties dbat lorigine de louverture de linstitution
psychiatrique et de la libration de la folie, qui a constitu un progrs majeur dans lhistoire
de la psychiatrie, ne se pose pas dans les mmes termes lorsquon parle dadulte ou
denfant. Je nai pas cherch toutefois me faire le porte-parole des enfants dans ce dbat,
mais simplement questionner les certitudes qui sexpriment de la part des adultes affirmant
intervenir pour le bien de lenfant . Ouvrons ce propos, une autre parenthse
personnelle.
Je pense que ma spcialisation en sociologie de lducation lie au fait de travailler pendant
5 ans avec Walo Hutmacher puis Cloptre Montandon, la Facult de Psychologie et des
Sciences de lEducation - carrefour de disciplines o la sociologie est reprsente de
manire marginale - a eu pour effet daiguiser mon regard critique vis--vis des sciences de
lducation, et plus gnralement des sciences humaines. Je me souviens dheures de
discussion avec les tudiants qui semblaient partager une image froide, dsincarne de la
pense analytique que Walo Hutmacher (dont jtais lassistante) tentait entre autres - de
leur transmettre. Pendant cinq ans, jai crois des gens dont jai pu apprcier la bienveillance
et les intentions louables, mais qui se contentaient de pratiques de recherche mes yeux
folkloriques ou extrmes7. Mettre en question les intentions louables et humanistes qui
abondent dans le vaste groupe des professionnels de lhumain ne cherche aucunement les
discrditer ou les dnigrer gratuitement. Au contraire, se donner les moyens de penser
lambivalence des actions conduites au nom du bien et de laltruisme, et prendre la mesure
des enjeux indirects ou des revers de mdaille cachs sont mes yeux le meilleur
moyen den matriser les effets pervers (contraires aux intentions initiales). Baignant dans un
mode de pense profondment normatif mais ni comme tel, dans un dni profond des
rapports de pouvoir, des ingalits ou plus gnralement de ce qui drange, je pense avoir
dvelopp un esprit dopposition - profondment mfiant et critique vis--vis de lhumanisme
primaire - et un souci fondamental pour la ralit, mme si lobserver de front risque de
dranger, heurter, dprimer, ou dcourager. Lhypocrisie et la dmagogie des discours sur la
libert, la rcupration systmatique et perverse de la critique, la banalisation des
dcouvertes et lignorance de leurs consquences sociales, mais aussi loubli de lHistoire,
lanesthsie de ltonnement, cette sorte dattitude collective molle, fataliste et sclrose qui
se gargarise de micro-certitudes court terme, de petits plaisirs individuels et de rhtorique
harmonieuse, ainsi que le dni de la ralit, des conflits ou des ingalits, sont autant
dlments lorigine de ma volont de savoir qui sest focalise dans ce travail sur
lhyperactivit infantile. Cest donc ce qui se cache derrire le souci de normalit, la manire
dont la ralit est traite dans notre socit, la faon dont les savoirs sont manis ainsi que
7 Dun ct, le manque de rigueur pistmologique qui nessaye mme plus de dpasser par une dmarche
rflexive la subjectivit reconnue, de lautre, une volont mgalomane excessivement positiviste qui cherche
objectiver et naturaliser outrance lhumain et ses comportements sont deux attitudes pistmologiques
extrmes, frquemment rencontres dans ces disciplines en mal de lgitimit scientifique. Or ces attitudes soit
purement subjectivistes soit profondment positivistes et dterministes me font autant lune que lautre monter
au crneau .

7
les jeux de vrits qui se tissent autour des dispositifs ducatifs et des pratiques de soins qui
mintressent fondamentalement (bien plus que le simple fait de dplorer un ventuel excs
de consommation psychopharmacologique).
Alors que jai grandi dans un milieu de psycho-pdagogues, et une poque globalement
domine par la pense psycho-individualiste ainsi que la confiance dans le progrs et la
mobilit sociale, mes tudes de sociologie sont pour beaucoup dans ces prises de position.
Elles mont par exemple permis de prendre conscience du primat social et relationnel de
toute existence idiosyncrasique, sans exclure pour autant mon intrt pour une certaine
psychologie individuelle8. La tendance lindividualisation des parcours de vie laquelle on
assiste depuis quelques dcennies a renforc ma volont de prendre le contre-pied et
travailler rhabiliter le social et le politique dans notre manire de penser le monde, la vie
et l(a)normalit. Cette intention qui peut ressembler une mission dontologique au profit
de la sociologie est inversement proportionnelle la tendance actuelle qui consiste
psychologiser la plupart des questions sociales se posant dans nos socits. Dans cette
perspective, un trouble du comportement comme lhyperactivit infantile moffrait un terrain
propice pour dfendre la place de la sociologie dans le champ des discours et des thories
sur lhumain.
Parler dans cette introduction des anecdotes qui ont jalonn mon parcours nest pas
rechercher lautojustification, ni ne poursuit une volont gocentrique dexpression de ma
propre exprience. La restitution des quelques lments de mon vcu qui ont orient cette
investigation sociologique poursuit une honntet intellectuelle quil serait probablement plus
confortable de taire9. Si lobjectif est bel et bien de saisir les graines dvnements qui ont
trouv chez moi un terrain fertile dinterrogations et dadmettre que ces expriences
contextualises, hasardeuses, anodines parfois ont jou un rle fondamental dans la
construction de la problmatique, il ne sagit aucunement de tomber dans un subjectivisme
auto-satisfait. Mettre en mot le point de vue subjectif lorigine de ma motivation est mes
yeux le moyen le plus honnte de problmatiser cette singularit du regard et de le
contextualiser, dans le but non pas de sen contenter, mais de le partager et se donner une
chance de le reproduire. Dans ce sens, cet exercice rflexif constitue la condition premire
de tentative de validation des connaissances sociologiques. Affirmer cela est rvlateur dun
point de vue pistmologique qui mrite dtre prcis, mme sil apparat en filigrane : on
laura compris, je fais partie de ceux qui pensent que la subjectivit du chercheur est
luvre dans toute recherche, quelle prend une place encore plus centrale dans les
sciences humaines et sociales, et quelle est au cur de la dmarche qualitative. Cette
assertion ne doit pas annuler leffort dobjectivation de cette subjectivit, et celle-ci passe
mon avis par la reconnaissance des aspects subjectifs de notre savoir (premire tape dune
dmarche de distanciation et non simple prsentation dun tat de fait auto-justifi). Mettre
en relief les lments qui ont heurt ma sensibilit et rvler le point de vue - par dfinition
partiel et partial - partir duquel lobjet a t observ, cest pointer ce qui a conduit mettre
en uvre une analyse sociologique pour en savoir plus et aller au-del de la raction
subjective , non pas tenter de sen contenter. Si je suis loin daspirer un savoir
dsincarn, je suis galement loin de croire un objectivisme pur. Adopter la fois une
position pistmologique raliste et idaliste, universaliste et singulariste, nest pas
contradictoire mes yeux. Lexercice men dans cette introduction va de pair avec lide
8 Il serait malhonnte de ne pas voquer dans ce parcours personnel une dmarche psychanalytique de
plusieurs annes qui ma permis darticuler, par lexprience, la thorie sociologique et une certaine psychologie,
ou plutt lincarnation idiosyncrasique du social et du symbolique, et de raliser au plus profond de moi, la
complexit de la nature humaine et ses multiples facettes.
9 Il est probable que la mise en sourdine des coulisses personnelles de la recherche serait plus confortable,
moins risque dans une situation dvaluation scientifique sinscrivant par dfinition dans le registre de luniversel.
Le risque de mettre en pril tout le discours qui suivra est grand, mais je suis dtermine le prendre, car il ne
suffit pas de samender de lun des ples (noncer une intention rflexive sans la mettre en uvre effectivement)
pour dpasser la dichotomie classique objectivisme versus subjectivisme.

8
quil ny a dobjectivit qu partir dun point de vue. Rvler le point de vue subjectif, les
rencontres alatoires, les expriences personnelles qui ont jalonn le parcours de cette
recherche fait mes yeux autant partie de la dmarche rflexive que faire lexpos du cadre
thorique qui a servi de grille de lecture de la problmatique. Il sagit de montrer que la
science est humaine et sociale (et cela nest pas seulement le privilge des sciences
humaines ou sociales) ; et que la tentative dintgrer le particulier et luniversel est contrairement aux apparences - moins fragile que leur opposition, ou loption pour lun au
dtriment de lautre. Personnellement, jai fait mon deuil du savoir universel en sciences
sociales, mais ceci ne mempche pas daspirer la reproductibilit dune recherche, sa
communicabilit, la construction de savoirs vrifiables.
Je ferme l cette parenthse rflexive en esprant avoir concd quelques-unes des raisons
de mon intrt pour lhyperactivit infantile (ou plus exactement les problmatiques au
carrefour desquelles cette question merge comme objet dtude) et admis que mon
discours dans son orientation sociologique est lui-mme situ. Il sagit maintenant de voir
comment il se situe dans le paysage sociologique actuel.

Pralables thoriques
Cette deuxime partie introductive a pour objectif de poser le cadre thorico-mthodologique
et prsenter le fil conducteur de ltude qui se dploie ci-aprs. Aprs avoir concd le
rapport personnel entretenu avec lobjet dtude, il sagit ici de faire le point sur les outils et
les ingrdients qui ont servi la cuisine interne. Cette partie comprendra donc des
informations thoriques ou conceptuelles (les outils danalyse), et des pralables
mthodologiques (qui ont prsid la rcolte des ingrdients). Pour prolonger la mtaphore
culinaire, rappelons que la cuisine laquelle nous procdons cherche rendre une ralit
sociologiquement comestible et cognitivement digeste. En passant par les tapes que sont la
description, la comprhension et lexplication, relevons demble que le repas qui sest
prpar ici nest quune manire parmi dautres de slectionner des ingrdients, de les
apprter, de les malaxer, de les mijoter ou les rduire, de les organiser, de les disposer, de
les prsenter. Lanalogie lart culinaire a, dune part, lavantage de mettre en exergue les
innombrables micro-choix qui simposent tout au long de la prparation (la comprhensionexplication dune ralit ne simpose pas delle-mme, elle fait lobjet dun travail de
dconstruction-reconstruction). Elle permet dautre part de pointer le caractre alatoire des
ingrdients utiliss10. Fournir la recette qui est lorigine de ce met et dvoiler les
instruments dintelligibilit qui ont orient le regard, la slection (rcolte de donnes),
lobservation, lanalyse (le dcoupage, lorganisation et linterprtation) constitue lhorizon de
validation des connaissances produites. Si lon croit comme moi - en une objectivit
relative ( savoir quil ny a dobjectivit qu partir dun point de vue) ouvrir le laboratoire
dans lequel les rsultats ont t produits constitue la condition de leur partage,
communication, prsentation, reproduction.
10 A moins de nemployer que des instruments standardiss et des produits industrialiss, aseptiss, pr-calibrs
(qui ont mes yeux le gros dsavantage damputer drastiquement la ralit), il est probable que lartisanat
gastronomique rserve quelques surprises qui ne se rvleront que dans larticulation plus ou moins
harmonieuse des diffrents lments (difficiles anticiper et matriser). Ces remarques prliminaires renvoient
la distinction pistmologique que Passeron notamment - rserve aux sciences historiques (qui se distinguent
de la recherche exprimentale et de la logique mathmatique). Notons que jadhre volontiers aux jalons
pistmologiques que cet auteur pose dans son ouvrage Le raisonnement sociologique. Lespace non-popprien
du raisonnement naturel, (Nathan, Paris, 1991) et qui lamnent conclure :
1) Les sciences empiriques sont des langages de description du monde qui se doivent de produire un type
particulier de connaissance aux preuves empiriques que la structure logique de ces langages rend possibles et
ncessaires.
2) Il nexiste pas et il ne peut exister de langage protocolaire unifi de la description empirique du monde
historique.
3) La mise lpreuve empirique dune proposition thorique ne peut jamais revtir en sociologie la forme logique
de la rfutation (falsification) au sens popprien (Passeron, 1991, 359).

Ecrire une recette11 une fois que tout est cuit et que le repas est servi, est la fois ais et
compliqu. La dmarche implique une aptitude rflexive qui nindique pas lamplitude des
dtails relater. Le faire aprs-coup a toutefois lavantage de faire demble le tri entre
dun ct le projet initial de recherche12, et de lautre, laboutissement visible, tangible et
concret de toutes ces intentions et de ne parler ainsi que de la recherche telle quelle sest
faite vritablement (avec ses failles et ses limites).
La tche qui consiste dfinir le point de vue adopt pour cuisiner une ralit et la rendre
digeste apparat comme invitablement schmatique pour qui souhaiterait idalement,
comme moi, pouvoir restituer, avec le souci dhonntet intellectuelle qui mhabite, les
diffrents composants de ma bote outil thorique qui sest constitue au fil des ans. La
mission est dautant plus impossible atteindre quelle na pas vraiment fait lobjet dune
dmarche systmatique et que le bricolage interne que constitue cette recherche na t ni
planifi, ni conduit de manire linaire et trs organise. Ds lors, plutt que de tenter de
restituer dans cette introduction, comme je lavais initialement envisag, les innombrables
sources dinspiration sociologiques et de rendre hommage aux auteurs qui mont marque
en provoquant les diverses prises de conscience lorigine de mes interrogations, jai choisi
de limiter cette dmarche rflexive et de restreindre la prsentation de ma position aux
quelques pralables thorico-mthodologiques qui ont servi la construction de cette
problmatique. A lissue de cette thse, je ne me serai donc pas compltement acquitte de
la dette qui massaille lenvers de tous ceux qui mont inspir rflexions et qui jai
emprunt des outils danalyse. Jai pris soin comme il se doit - chaque fois que cela est
relevant, vident ou juste de citer mes sources, mais il marrive davoir vaguement
entendu parler dauteurs sans les avoir lus, ou dignorer tout simplement lorigine dune
thorie ou dune hypothse que jai pu reprendre mon compte sans pouvoir rendre
Csar ce qui lui revient . Soucieuse dhonntet intellectuelle, je tiens prciser que cest
par maladresse et non le fruit dune intention calcule, sil marrive, a et l, de lser certains
auteurs. Ce guide danalyse et de lecture nest pas exhaustif et jexprime demble mes
excuses si jai pu oublier des hritages fondamentaux quil aurait fallu voquer.
Contrairement au protocole doctoral13 qui voudrait quune introduction thorique en bonne et
due forme serve de droit dentre dans le champ acadmique, je prends le risque de
contourner la revue de la littrature sociologique classique et de mamender de la restitution
des vastes rflexions (pistmologiques, thoriques, mthodologiques) qui ont jalonn ce
parcours de thse. A mon avis, cette introduction est emblmatique de la manire dont sest
construite cette recherche, scande par des phases de ttonnement hasardeux, des
moments davancements rapides et dtermins, des essais provisoires qui ntaient pas
inutiles mais napparaissent pas dans le rsultat final, des doutes et des certitudes. Lhistoire
11 La recette est un guide cens permettre de reproduire lopration et dobtenir des rsultats similaires, toutes
choses gales par ailleurs (avec les mmes ingrdients, ici fournis soit dans le texte, soit en annexe dans le but
de pouvoir vrifier la dmarche analytique). Les ingrdients sociologiques sont par nature prissables car la
ralit tudie en sciences sociales est par dfinition vivante, mouvante, incertaine, complexe, historique. Il est
donc important de rappeler que les rsultats obtenus nont quune validit phmre ou disons circonstancie
(Passeron parle dindexicalit). Poser le cadre de leur construction production est quoiquil en soit fondamental :
il sagit de dire o lon se situe pour faire / dire que la ralit se prsente de la sorte. Les rsultats de recherche
autant que le protocole de recherche qui les a produits peuvent ainsi constituer des tmoignages (arrts sur
image) dun temps prsent.
12 Je pense lenvie, les ambitions thoriques qui habitent celui qui sadonne avec une certaine autonomie -
sa premire exprience de recherche de cette envergure, les fantasmes qui accompagnent lide quil sagit l de
luvre de sa vie et lespoir dy relater toutes ses rflexions.
13 Je parle dun protocole doctoral comme sil en existait rellement un. Je devrais probablement plutt parler des
reprsentations de ces protocoles qui hantent les mentalits des doctorants et qui postulent quune bonne thse
se doit de commencer par une revue thorique de la littrature classique, dmarche qui au vue de la liste des
classiques qui sallonge et des ouvrages de synthse qui se multiplient prend au fil du temps laspect dun puit
sans fond. (Voir ce propos, larticle que jai publi dans Carnet de Bord, 1, Juin 2001, 4-16 : Parcours de
thse, un inestimable parcours du combattant ).

10
dune thse est toujours celle dun bricolage et lhistoire de ce bricolage pourrait faire elleseule lobjet dune thse, mais cette introduction ne poursuit pas cette ambition autojustificatrice et restera modeste. En lcrivant la toute fin de ce travail - mme si ses
fondements nont jamais quitt mes proccupations - cette introduction a t conue la fois
comme la restitution dun point du vue partir duquel lhyperactivit infantile a t cuisine
dans ce travail, et comme un guide de lecture, sorte demballage annonciateur du contenu
du paquet quil est cens justifier, protger, cadrer.

Un point de vue de gnraliste, ou dquilibriste

Ayant ds le dpart opt pour une dmarche inductive, avouant simplement ma curiosit
(mon ignorance et mon envie den savoir plus sur le sujet), je suis entre dans cette cuisine
avec un bagage thorique que lon qualifiera de gnraliste (intresse par la sociologie de
lducation, de la connaissance et du pouvoir, des normes et des institutions) et une attitude
dapprentie autodidacte (protgeant - un peu excessivement parfois - mon indpendance et
ma libert de pouvoir puiser au gr des dcouvertes les ingrdients et les outils qui me
semblaient pertinents14). Consciente que la problmatique de lhyperactivit est au carrefour
de multiples problmatiques, mue par le dsir de comprendre un phnomne sans enfermer
une ralit par dfinition complexe dans des catgories dintelligibilit trop triques ou
segmentes, jai donc volontairement vit de choisir pralablement un cadre thorique cibl
et ai laiss ouvert un maximum de tiroirs o puiser, en cas de besoin, des instruments
danalyse divers.
Dun point de vue mthodologique, les diffrentes tapes de la recherche (rcolte de
donnes, classement du matriel, analyse, criture) nont pas t envisages selon une
succession rigoureusement organise et se sont parfois superposes. A linstar de la
grounded theory, cest dans un travail de va et vient constant entre le matriel empirique et
un bagage conceptuel ouvert que sest dfinie plus prcisment la problmatique et que
sest labore lanalyse15. Outre les avantages bien connus de la dmarche inductive, celleci sest rvle quelque peu embarrassante du fait notamment de la nature controverse de
la problmatique, rpute dactualit. Le matriel mdiatique faisant partie intgrante de la
dfinition de lobjet tudi, il na pas toujours t ais dintgrer au fur et mesure de
nouveaux vnements concernant les enfants hyperactifs. Ces rebondissements ont rythm,
renvers parfois, modifi le travail qui tait en cours, lui donnant une instabilit et un
caractre phmre peu aiss grer. Lactualit ne sest pas arrte, et les rsultats
prsents ici ont une valeur circonstancie. La controverse tant loin de se rsoudre, il est
peu probable que la ralit se stabilise propos des enfants instables (!). Au-del de cette
caractristique versatile toutefois une certaine configuration des divergences et des
convergences se dessine et cest cette structure de la controverse qui ma progressivement
intresse. Ainsi, malgr linconstance des rebondissements, il est un moment o
limpression de saturation sest impose, lorsque, par exemple, quelques informations sur la
position de lmetteur dun discours se sont avres suffisantes pour anticiper le type de
discours qui allait tre prodigu. La connaissance de la configuration actuelle et sa rcente
volution ne signifie toutefois aucunement que les choses vont rester figes. Lesquisse de
la situation qui est dpeinte ici peut lavenir tout autant se renforcer que se renverser. Cest
donc avec une certaine modestie que je prsente ces rsultats qui ne sont quun arrt sur
image quil tait ncessaire de faire. Jai lespoir par ailleurs que celui-ci permettra de
14 Dans cette perspective, Franz Schultheis a t un directeur de thse parfait, car il a toujours respect cette
ouverture thorique et na jamais cherch comme le font certains - mimposer, ou me convaincre dopter
pour une cole de pense ou un domaine de spcialisation clairement dfini. Evidemment, comme toujours, la
libert a son cot et ses revers : jai parfois eu des difficults choisir ou accepter den rester l Cette thse
ne serait dailleurs toujours pas termine si des lments extrieurs et les encouragements de mon directeur ne
mavaient pas convaincue dy mettre un terme !
15 Do, dailleurs, cette introduction qui mle prsentation thorique et discussion mthodologique.

11
comprendre ce quil adviendra de lhyperactivit lavenir, quels que soient les
retournements qui affecteront cette problmatique.
Louverture thorique initiale - dmarche voulue et dfendue - sest avre finalement
complique dans le sens o elle oblige le gnraliste qui sy adonne un travail
dquilibriste entre deux cueils : le premier que lon peut qualifier de laxiste ou
minimaliste revient se contenter dune approche superficielle ou de procder un simple
rappel de banalits sociologiques (et vouloir parler de tout, on ne parle plus de rien ). A
linverse, le gnraliste-mticuleux , qui pourrait tre tent de se lancer dans
lapprofondissement de chacune des problmatiques quil rencontre, risque de soublier dans
les mandres des domaines de spcialisation et perdre de vue finalement les contours de
son objet dtude initial (qui, dans sa ralit, nest pas segment, mme sil est compos
dlments multiples). Esprant avoir su chapper ces deux cueils, il est temps de
prsenter plus concrtement la recette et les ingrdients qui ont permis dinterprter, comme
nous lavons fait, la problmatique de lhyperactivit infantile.

Un objet mouvant aux contours insaisissables

La question de lhyperactivit infantile - notion communment utilise et la prise en charge
mdicamenteuse qui accompagne parfois ce diagnostic psychiatrique font lobjet dun dbat
mdiatique et provoquent une controverse publique quil est ncessaire dinterroger
sociologiquement. Comment entendre et expliquer la propagation de cette affection et des
discours qui lentourent qui en font un vritable phnomne social ? Quelles explications
donne-t-on ce trouble du comportement aujourdhui considr comme une pathologie
mdicalement reconnue? Quelles sont les consquences dun tel diagnostic pour lenfant et
son entourage ? De quelles plaintes ou revendications est-il le catalyseur ? Parce que le
diagnostic dhyperactivit entrane de plus en plus souvent la prescription dun mdicament
connu sous le nom de Ritaline (un driv damphtamine, class comme stupfiant dans les
rpertoires pharmacologiques), les consquences pour lenfant dpassent le simple stigmate
de ltiquetage psychiatrique. Quelles sont les justifications et les rticences lgard
dun traitement mdicamenteux de plus en plus frquemment proposs aux enfants taxs
dhyperactivit ? Quels sont les enjeux dun tel dispositif diagnostique et thrapeutique ?
Telles sont les questions initiales qui ont guid cette recherche. Partant du constat dune
apparente extension du problme de lhyperactivit des enfants et de la mobilisation
mdiatique quil suscite, ltude propose ici cherche prsenter les diffrents points de vue
qui saffrontent (ou ne saffrontent pas) autour de cette question et les situer dans une
configuration sociale concrte et un univers culturel particulier. Elle repose sur lide que la
rsolution dun problme dinadaptation comportementale (une inadquation entre des
comportements individuels et un ensemble de normes et dattentes sociales) grce une
prescription de mdicament ne va pas de soi ; quil est important de dgager les enjeux de la
constitution dun vritable problme de sant publique et de comprendre le succs dune
solution mdicale lendroit dun problme social.
Lhyperactivit infantile est la fois un concept psychiatrique et une notion qui sest
mdiatise au point dinfiltrer notre vocabulaire courant, avec la confusion et les abus que
cet usage vhicule. Nous verrons que la dfinition et lutilisation de cette notion par les
milieux spcialiss et par le sens commun sont dialectiquement lis, mme si bien souvent
ils ne se superposent pas. La diffusion de cette catgorie psychiatrique nest par ailleurs pas
homogne. Certains groupes en usent comme tant une vidence, dautres restent
sceptiques voire radicalement oppos lemploi dune telle catgorie diagnostique. Cest
prcisment parce quelle fait lobjet de proccupations et de dbat que cette
psychopathologie infantile est intressante. Dune part, plus que dautres syndromes
considrs clairement comme des pathologies, lhyperactivit se situe non sans ambigut
sur cette frontire mouvante (un peu brouille) de la normalit et de la pathologie, et dautre

12
part, il sagit du trouble infantile le plus tudi (vraisemblablement parce quil persiste faire
lobjet de relativement peu de certitudes et que les enjeux qui lentourent ne sont pas
anodins). Malgr de nombreuses divergences et mconnaissances, un discours dominant
qui se prsente comme progressiste et consensuel et qui bnficie dun fort cho mdiatique
semble sinstaurer au sujet de la dfinition du trouble et de son traitement. Bien que prsent
comme avr et indiscutable ce discours dominant (port par ceux qui se proclament
spcialistes de lhyperactivit) reste le rsultat provisoire et incertain dune controverse
mdico-sociale qui a merg, il y a une trentaine dannes aux Etats-Unis et qui se prolonge
depuis environ une dcennie en Europe.
La propagation du trouble et laugmentation des traitements qui lui sont associs peuvent
donner limpression dun vritable flau, mais quelle est lampleur vritable du problme ?
Les donnes pidmiologiques disposition sur lhyperactivit infantile sont confuses et font
tat dune grande variabilit gographique et sociale de la prvalence du syndrome (qui
varie entre 0,5 % et 10 % selon les tudes). Si le constat sur la polmique qui bat son plein
autour des enfants hyperactifs est facile tablir, celui de lmergence dune nouvelle
pathologie mentale ou de laugmentation des enfants hyperactifs est autrement plus ambigu,
car la dmonstration dune telle nouveaut ou progression supposerait quil y ait un
moment donn un lieu objectivable de la maladie mentale. Lpidmiologie dans le
domaine de la pathologie mentale propose des donnes quil faut manier avec prudence et
qui rendent la comparaison diachronique et synchronique trs ambigu. Les variations (dans
le temps et dans lespace) rvlent limpossibilit de sparer la prsence dune pathologie
mentale, de sa dfinition symptomatologique, historiquement situe (construction sociale
dune entit nosologique). Mme si en tant que tels, les symptmes ont depuis longtemps
t observs par des spcialistes et catgoriss sous des dnominations diffrentes - la
manire de les regrouper, de pondrer leur gravit, de les expliquer et dagir en
consquence sest considrablement modifie ces dernires dcennies. Les limites dune
approche historique de la vie subjective nimpliquent pas cependant quil faille renoncer au
regard socio-historique sur les discours et les pratiques qui sinstituent autour de cet objet
aux contours insaisissables. Elles obligent rester vigilant sur les risques dinterprtation
anachronique et garder lesprit le fait que les donnes disposition notamment
pidmiologiques sont des arrts sur image singulirement contextualiss. Ainsi le regard
diachronique mis en uvre ici, permettra non seulement de mettre en vidence
lobsolescence des critres diagnostiques et lvolution des politiques thrapeutiques, mais
cherchera galement dgager (au-del des oscillations les plus visibles) lorientation
gnrale de ces changements.
Dun point de vue thorique, le regard port sur ce trouble peut tre qualifi de
constructiviste16, dans le sens o les pratiques diagnostiques et les traitements qui sont
associs lhyperactivit sont considrs comme des donns historiquement construits.
Cette perspective conduit penser une entit psychiatrique comme le produit de logiques et
phnomnes par lesquels une socit traduit des ralits sociales en termes de pathologies.
Nanmoins, pour viter lcueil dpolitis et le risque ultrarelativiste auquel peut conduire
une perspective purement constructiviste (qui poserait le problme comme une ralit sans
substrat) il est essentiel de complter cette approche par une lecture raliste permettant de
dgager les conditions dmergence et de lgitimation des discours ou des pratiques
psychiatriques et de saisir leur impact social. Ainsi, sans nier leffectivit psychosomatique
du problme, ni la souffrance quun tel tat engendre, dun point de vue sociologique la
pathologie mentale sera avant tout aborde comme un donn social qui existe objectivement
(plus ou moins formellement institu et lgitim) et subjectivement (reconnu, intrioris,
valoris, vcu, ressenti) et qui est fonction : de llaboration dun vocabulaire permettant de
le dsigner comme trouble, dune nomenclature classificatoire qui le dlimite, le distingue et
16 Corcuff P. dans son petit ouvrage Les nouvelles sociologies (1995, Nathan : Paris) rsume les postulats de la
perspective constructiviste en sociologie.

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le diffrencie dautres problmes, de procdures lgitimes de reconnaissance diagnostique,
de dispositifs dcoute des plaintes et des souffrances exprimes, de structures de prise en
charge, et de tout un univers normatif, symbolique et pratique qui dpasse le seul champ de
la clinique.
Ces considrations posent un certain nombre de balises cette problmatique : plus que le
syndrome lui-mme cest lensemble des noncs et des pratiques (leur production et leur
rception sociale) qui constitue lobjet de lanalyse propose ici. Ce que lon en dit , ce
que lon en fait aussi, mais galement ce que lon dit de ce que lon fait sont les
vritables objets de cette tude.

Dun point de vue mthodologique

Dun point de vue mthodologique, cest donc essentiellement une analyse qualitative de
discours qui a t effectue. Les observations directes - de type ethnographique - ont t
occasionnelles et seront considres dans ce travail comme accidentelles (dans le sens o
elle ne font pas lobjet dune analyse systmatique, mme si elles mont parfois oblige
rorienter mon regard). Se limiter un matriel discursif prsente des avantages et des
dsavantages. Parmi les avantages, il y a dune part (comme susmentionn) le fait que le
discours sur une pathologie mentale est plus tangible et saisissable que la pathologie en
elle-mme. Comme il sagit dun trouble infantile, il est important de relever que la plupart
des discours sexprimant autour du problme pour lui donner sens sont ceux des adultes
(leurs plaintes, explications, normes ou critres dvaluation et de justification). Ainsi le
corpus discursif qui fera lobjet danalyse nest pas celui des patients eux-mmes mais bien
celui de lentourage (au sens micro, des interactions familiales par exemple, mais aussi au
niveau plus large des discours thoriques et mdiatiques sur ces enfants). Cette rhtorique
extrieure ne risque donc pas dtre confondue avec la manifestation ventuelle ou
souponne de symptmes (in-distinguable de la pathologie) si nous avions pris en compte
les discours des patients eux-mmes17. Les discours sur les pratiques en loccurrence
diagnostiques et thrapeutiques ont lavantage de vhiculer un ensemble de valeurs, de
convictions, de normes, ou darguments qui vont bien au-del de la signification purement
mdicale du problme et qui concernent directement le sociologue. Un autre bnfice jouant
en faveur du matriel discursif tient son accessibilit. En effet, si lautorisation dobserver
des situations aussi intimes et protges que le sont les questions mdicales, ducatives ou
psychologiques est extrmement difficile obtenir, les discours mdiatiques et la diffusion
des opinions qui sexpriment par le biais des nouvelles technologies est autrement plus ais
rcolter, et plus encore depuis le dveloppement dInternet et des forums de discussion, la
profusion de reportage tlvisuel ou dmissions radiophoniques consacres des sujets de
socit.
Le fait de travailler sur les discours prsente toutefois des dsavantages qui tiennent pour
lessentiel aux limites pistmologiques intrinsquement lies ce type de matriel. Bien
que les discours existent, quils interprtent, traduisent, connotent ou dnotent la ralit,
quils en font partie, ils ne sont pas la ralit elle-mme. On peut par exemple avoir un
discours trs dtermin, radical et convaincu sur les bienfaits ou lefficacit dun mdicament
et se montrer trs peu compliant dans les faits lorsquil sagit de ladministrer son propre
enfant. Ainsi, le discours ne prsage pas forcment la ralit des actes ou des actions. Autre
difficult empirique, les discours contiennent peu dlments susceptibles de mesurer leur
porte, de jauger leur potentiel performatif, de pondrer leur impact, le degr dadhsion des
acteurs ou lampleur de leur cho. Il faut dire cet gard que le matriel issu dInternet est
17 Malgr ces difficults, il y aurait un travail approfondi faire auprs des enfants pour tenter de rcolter leurs
points de vue sur le diagnostic et les alternatives thrapeutiques, car ces derniers manquent singulirement dans
ce dbat.

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une source dinformation particulire voire problmatique, qui mriterait quelques chapitres
supplmentaires dans les manuels de mthodologie. En effet, les avantages lis son
accessibilit (car il peut prtendre une diffusion mondiale) sont contre-balancs par le
caractre dcontextualis des informations mises ainsi que leur obsolescence. Un site
canadien sur lhyperactivit, par exemple, peut servir de rfrence des parents franais
alors mme que les dispositifs de prise en charge conseills ont une existence locale, donc
inaccessible pour la plupart des familles consultant ce site. En mme temps, les forums de
discussion mettent en relation des parents qui se soutiennent mutuellement et constituent
des rseaux de proximit importants bien quloigns gographiquement et parfois
socialement. Quant la volatilit temporelle, les pages Web, qui sont rgulirement remises
jour, fournissent des informations qui ont une dure de vie extrmement limite, pas
seulement du point de vue de leur validit pistmologique, mais galement dans leur
accessibilit. Il arrive quune donne disparaisse comme si elle navait jamais exist (alors
quelle faisait partie du corpus empirique sur lequel lanalyse tait base), ce qui pose le
problme de la vrification de la dmonstration et du caractre phmre des rsultats. La
configuration communicationnelle internet tant indtermine, il est difficile de pondrer
limpact ou lcho des discours mis, la position prcise de lmetteur, ainsi que le public
auquel il sadresse. Ces difficults ne doivent pas pour autant dtourner le sociologue de ce
type de sources. Dans le domaine de la sant particulirement, linformation mdicale
diffuse par internet plus ou moins vulgarise - contribue modifier les rapports entre
mdecins et patients, en rendant facilement accessibles des informations spcialises qui
taient jusqu rcemment monopolises par lautorit mdicale. Le recours Internet pour
des questions de sant se dveloppe massivement, et il est probablement plus frquent que
dans dautres domaines.
Ces limites invitablement lies au matriel discursif ne doivent pas nous faire oublier que
les discours vhiculent des informations, des savoirs, des interprtations, des principes de
vision et de division (dirait Bourdieu) qui justifient et fournissent du sens aux actions. Si
discours sur la ralit et ralit ne se superposent pas compltement, les discours
fournissent nanmoins de prcieuses informations sur la perception ou la signification que
les gens ont de cette ralit et de leur action, et cest ce qui nous intressera ici. La
comprhension des principes de justification18 et des processus de lgitimation qui soustendent les nombreux discours sur la question permettra de mettre en vidence la logique, la
porte, les enjeux de la catgorisation psychiatrique de ces enfants inadapts et de leur
prise en charge chimiothrapeutique. Prcisons encore que pour viter certaines lourdeurs
de style je ne dirai pas chaque fois discours sur ce trouble , mme si en fait - cest
bien de cela quil sagit.
Comme je lai annonc en prambule, la rcolte du matriel sest faite plutt sous le signe
dune posture ou dune attitude, que selon une ligne mthodologique clairement tablie.
Cherchant comprendre les raisons de laccroissement des diagnostics et des traitements,
jai tent de me mettre la place de l instance dcisionnelle en la matire, savoir les
parents. Si les parents sont formellement habilits dcider de loption thrapeutique qui est
prise pour leur enfant, ils ne sont videmment pas seuls dans ce processus de dcision. En
tant que profanes, cette dcision dpend pour beaucoup du type dinformations et de
conseils qui leur ont t prodigu. Ainsi laccs linformation pour les parents ou les
18 L. Boltanski et L. Thvenot ont travaill sur la justification comme rapport lobjet ou comme manire de le
qualifier en lui assignant une place dans le monde construit par le sujet et en le mettant lpreuve des principes
communs de justice partags. Ces auteurs, qui sintressent la manire dont les acteurs composent avec ce
qui a statut de ralit, ont tent de dmler les logiques varies et contradictoires. Ils parlent cet gard des
cits ou modles de grandeur des individus pluriels qui ont des mondes communs dquivalence et qui se
rfrent des principes suprieurs de justice permettant de faire la dmonstration que la singularit participe du
gnral (monte en gnralisation). (De la justification. Les conomies de la grandeur, Gallimard : Paris. 1991).
Nous ne reprendrons pas leurs modles des cits comme grille danalyse mais ces diffrents registres quils
dcrivent ont probablement orient notre lecture du problme.

15
profanes est un peu la piste qui a t poursuivie en guise de rcolte de donnes. On est loin
ici, des rgles dchantillonnage ou des protocoles mthodologiques gnralement admis,
mais cette dmarche, plus alatoire et moins rigoureuse, qui consiste adopter une attitude
empathique me paraissait lgitime parce que pragmatique. Cest donc en adoptant une
posture intresse, issue dun effort didentification un membre potentiel de lentourage
dun enfant concern par le problme que je me suis engage dans ce que jappellerais une
enqute : en utilisant les canaux dinformations disposition (moteur de recherche
Internet, bibliothque publique, librairie, brochures dinformations distribues aux parents /
enseignants, articles de presse divers, missions tlvisuelles et radiophoniques,
confrences publiques, ouvrages de rfrence), je me suis rapidement retrouve avec un
corpus empirique htrogne, grossirement class en deux groupes : dun ct des
documents grand public et de lautre un matriel qualifi de spcialis , chaque type
tant sous-divis selon leur caractre local ou gnral de diffusion, et selon quil
sagissait de discours crit ou de discours oraux. Enoncs profanes, informations vulgarises
et documents spcialiss - rcolts au gr des dcouvertes plus ou moins alatoires constituent donc le corpus empirique sur lequel sest btie lanalyse, corpus qui peut se
rsum comme suit :
Discours crits
Manuels psychiatriques et mdicaux de base
Utilisation de moteurs de recherche internet => sites Web, mdicaux, associations,
informations
Recherche darticles dans : revues mdicales, magazines grand publics, quotidiens
locaux
Ouvrages de rfrence, les plus souvent cits.
Discours oraux
Entretiens : quelques acteurs locaux, figures emblmatiques. Principaux intervenants sur
la scne mdiatique genevoise.
Observation participante : runions et AG dassociations
Enregistrement et retranscription dinterventions mdiatiques (radio + tlvision)
Evnement emblmatique : dpt dune ptition et rapport de la commission des
ptitions (audition des plaignants et de la dfense) ; confrences publiques donnes
par des protagonistes centraux de la situation genevoise.
On laura compris, une des options thoriques poursuivie dans ce travail a t de ne pas
distinguer a priori les connaissances prtendues scientifiques (psychiatriques, mdicales,
bio-chimiques) et les considrations sociales, normatives, morales. Cette option sest
traduite sur le plan mthodologique par une rcolte de donnes quelque peu sauvage, qui
consistait prendre au srieux tous les discours, aussi hybrides soient-ils, qui me sont
tombs sous la main durant les quatre ans qua dur cette thse. Ce mlange de savoirs de
nature diffrente est indispensable si lon souhaite saisir la manire dont une entit
nosologique et son pendant thrapeutique prennent socialement racine et corps, cest--dire
pour saisir les conditions sociales de production et de diffusion de cet difice thoricopratique.
Les diffrents types de discours nont par ailleurs pas fait lobjet dune analyse distincte, ce
qui ne va pas de soi sociologiquement parlant. Il faut dire, dune part, que lhtrognit du
matriel sest avre finalement moins vaste quil ny paraissait au dpart, du fait des
recoupements frquents, des rfrences communes ou dominantes, des multiples
rptitions, donc dun effet de saturation. Dautre part, il est vrai que traiter sur le mme plan
les diffrents types de discours (profanes et scientifiques) fait partie dun choix thorique
intentionnel, mme si cela va lencontre dune division traditionnellement institue en
sociologie de la connaissance. En effet, la segmentation des domaines de spcialisation
laquelle la sociologie a t soumise a conduit distinguer gnralement dun ct une

16
sociologie des reprsentations sociales (au sens large, des savoirs profanes, du sens
commun, des constructions symboliques partages) et de lautre, une sociologie des
sciences. Or en tudiant sparment les logiques du champ social et celles du champ
scientifique, comme si les logiques du champ ne prsentaient pas de mcanismes
analogues, certains sociologues ont renforc cette scission pistmologique qui est
galement une distinction sociale. Force est de constater que la sociologie des sciences19
qui pointe le caractre index, politiquement orient des productions scientifiques ne fait pas
bon mnage avec lidal universaliste de la connaissance scientifique. Si les analyses de
Latour, par exemple, sur la science en train de se faire sont dcries comme ultra-relativistes
et ont mauvaise presse dans le champ actuel, cela ne doit pas nous empcher de penser la
fonction sociale, politique et idologique des productions scientifiques et de leurs usages et
tenter de dgager les facteurs sociaux et contextuels intervenant en amont et en aval des
productions scientifiques20. Envisager la production des connaissances scientifiques comme
une construction sociale, ne veut pas dire adopter une attitude ultra-relativiste (qui
consisterait dire que tout se vaut, les discours scientifiques autant que le sens commun), ni
dailleurs une perception nihiliste (qui revient nier que les productions scientifiques
structurent la ralit et ont des consquences techniques et symboliques effectives).
Cette perspective parat dautant plus pertinente que, dans le cas de lhyperactivit, nous
avons affaire une controverse socio-mdicale (ou mdico-sociale), cest--dire un
change darguments qui, ne faisant pas au dpart lobjet dun consensus, mobilisent des
horizons de connaissances diffrents, tant de la part des profanes que des experts et
mlangent indissociablement des donnes scientifiques et des lments normatifs ou
moraux. Le sujet de lhyperactivit fait dbat, car il merge sur un terrain min dincertitudes,
mme si au fil du temps, nous verrons que ces incertitudes laissent place des systmes de
penses et des pratiques thrapeutiques de plus en plus tablis, dtermins, lgitimes, qui
prennent alors la couleur de linvitable , de lindiscutable , du ncessaire . La
lgitimation scientifique de ces pratiques ne devrait aucunement nous amender dinterroger
le processus qui les institutionnalise21, dautant que le crdit de lgitimit dont bnficie dans
19 La sociologie des sciences a pour objet de dgager les facteurs sociaux, contextuels, qui interviennent en
amont et en aval des productions des savoirs scientifiques. Ainsi, aprs avoir tudi la manire dont se construit
une catgorie psychiatrique et sa lgitimation scientifique, nous considrerons limpact social de ces productions
scientifiques.
20 Sans nier les diffrences entre sciences de la nature et sciences sociale, le caractre partiel de la construction
dune problmatique nest pas le seul fait de la sociologie. La mdecine, qui sest donne le corps humain comme
domaine dinvestigation, est amene segmenter son objet de manire tout aussi arbitraire que ne le font les
sciences humaines et sociales. Devant la complexit de la ralit, lnonciation scientifique reste partielle et
partiale, les donnes rcoltes pour cerner le phnomne tudi ne sont pas exhaustives, et les connaissances
produites sont probabilistes.
21 Comment parler du processus dinstitutionnalisation sans voquer les travaux P. Berger et T. Luckmann qui,
dans La construction sociale de la ralit (1986 1966- Mridiens Klincksieck, Paris), posent les jalons dune
sociologie de la connaissance comme fondement dune thorie de laction sociale et des institutions. Ce faisant,
ils ancrent lide dune ralit institutionnelle socialement construite, indissociable des univers symboliques ou
des domaines de signification qui la sous-tendent, la lgitiment, lui donnent sens. Evidemment, ces auteurs - quil
me fallait voquer parce quils ont marqu mon parcours sociologique et mon intrt pour la sociologie de la
connaissance - ne sont pas lorigine de cette manire de penser la dialectique entre les processus
dinstitutionnalisation, la structure des rapports de pouvoir, et les fondements symboliques, thoriques, cognitifs
qui assurent leur lgitimit. Sans entrer dans les dtails, voquons par exemple la typologie du pouvoir de Weber
qui distingue trois formes dautorit fondes sur des univers symboliques diffrents et qui met en vidence le fait
quil ny a pas dautorit sans croyance en la lgitimit. Cette typologie que nous utiliserons sporadiquement fait
tat de lautorit traditionnelle, charismatique, et rationnelle. Elle montre - comme bon nombre de
conceptualisations weberiennes - que les rapports de pouvoir se doivent dtre pens relationnellement et que
laction sur autrui (mme physique) est indissociable dactions symboliques ou de rapports de savoir. Nous
verrons que dans les socits qui prnent linnovation et le changement perptuel, on pourrait largir la croyance
en la lgitimit de la tradition celle de la nouveaut, et dans ce cas, parler dune autorit temporelle (lie la
croyance en la lgitimit du pass ou de lavenir). La croyance en la lgitimit des rgles, rationnellement dfinies
et intriorises (autorit de type rationnel), mriterait par ailleurs dtre dcline en diverses formes de rationalit
(rationalit juridique, principes scientifiquement prouvs, etc.).

17
nos socits les productions labellises scientifiques sinscrit dans un horizon politique qui
dpasse gnralement les questions pistmologiques.
Pour toutes ces raisons, lanalyse de contenu propose ici ne vise pas distinguer, en les
opposant, les discours scientifiques et le sens commun, mais cherche plutt comprendre
comment sarticulent le contexte social (en termes de demande et de rception) et le champ
psychiatrique (ses dispositifs thoriques et thrapeutiques). Ainsi la question nest pas tant
dexaminer la vracit des noncs, mais bien de prendre la mesure des reprsentations,
des arguments, des propositions, des justifications, de la mobilisation, des moyens dactions,
des finalits, des stratgies, des valeurs que mettent en scne les tmoignages et les dbats
publics.
Le corpus empirique a t trait grce un logiciel dorganisation et danalyse qualitative de
matriel -Nud*Ist qui permet de classer les bribes de discours (ou units de sens )
pralablement prpares, dans des catgories et sous-catgories, organises selon la
logique de larbre (tronc, branches multiples niveaux,). Larbre des catgories a ici t
conu par thmatiques : les variables indpendantes trs gnrales - permettaient de
distinguer la date du discours, lmetteur, le type de discours (grand-public ou spcialis,
local ou global, crit ou oral). Quant aux catgories, il sagissait essentiellement dorganiser
le matriel par thmatiques, les hypothses tant encore au moment de la construction de
larbre insuffisamment dveloppes. Ce travail laborieux de codification aurait pu tre
effectu meilleur escient. En effet, la manire dont a t cod le matriel na finalement
pas fait lobjet de croisements trs labors des catgories obtenues. La mthodologie peu
rigoureuse de rcolte de donnes na pas permis non plus de dgager des tendances ou des
frquences dapparition qui nauraient pas eu beaucoup de sens. Ainsi, loin de lintention
initiale, ce logiciel a t utilis au strict minimum de ces capacits pour lanalyse. Cest en
effet essentiellement sa fonction dorganisation du matriel et son systme de codage et de
rfrence qui a t exploite. Je reste nanmoins persuade que leffort de codification du
matriel (travail de fourmi peu gratifiant et en apparence aussi peu intressant que la
retranscription dentretiens, par exemple) na pas t inutile, car il ma permis de me
familiariser avec les discours, dans leurs moindres dtails. A la fin de cette tape, les
diffrentes hypothses qui jalonnent ce manuscrit avaient merg, et il me restait puiser
dans les catgories, le matriel qui me permettrait de les dmontrer. Du coup, la phase
danalyse sest superpose la phase dcriture, ce qui na pas t sans difficults parce
que le plan du manuscrit ntait pas encore clairement tabli. Cest finalement la rdaction
darticles intermdiaires qui ont contribu (1) structurer la prsentation, (2) faire le deuil
de certains lments que jaurais souhait dvelopp mais que je navais pas les moyens de
dmontrer, (3) approfondir dautres points qui au dpart me semblaient secondaires et qui
se sont avrs centraux. En procdant par description et commentaires de diffrentes
catgories thmatiques (critres diagnostiques, prvalences, hypothses tiologiques,
plaintes manant des diffrents acteurs, etc.), la mise en uvre de concepts thoriques sest
finalement faite de manire assez implicite, avec le sentiment que la dmonstration ntait
jamais suffisante, parce que trop qualitative. Finalement cest limpression de saturation et
lide davoir compris les diffrents facteurs intervenant dans cette problmatique qui ma
convaincue den rester l. Le commentaire - en guise danalyse - est une sorte de discours
sur le discours, qui propose une interprtation fonde avant tout sur la question : que veut
dire ce discours ? quest-ce quil cherche montrer, exprimer, justifier ? Quelle est la vrit
de celui qui lnonce, quest-ce quil dnonce ? A qui sadresse-t-il ? Le commentaire22,
22 commenter, cest admettre par dfinition un excs du signifi sur le signifiant, un reste ncessairement non
formul de la pense que le langage a laiss dans lombre, rsidu qui en est lessence elle-mme, pousse hors
de son secret ; mais commenter suppose aussi que ce non-parl dort dans la parole, et que, par une
surabondance propre au signifiant, on peut en linterrogeant faire parler un contenu qui ntait pas explicitement
signifi (Foucault, Naissance de la clinique, 1994 (1963), prface.XII). Le commentaire repose sur ce postulat
que la parole est acte de traduction , quelle a le privilge dangereux des images de montrer en cachant, et
quelle peut indfiniment tre substitue elle-mme dans la srie ouverte des reprises discursives ; bref, il

18
comme linterprtation, est une dmarche discutable. Il sagit de soumettre une lecture
proche et respectueuse de ce qui est dit mais en lclairant dune autre manire, selon une
autre logique, un autre angle. Cet clairage nouveau fait parfois apparatre des lments qui
peuvent tre perus comme dvidentes banalits, mais il suggre aussi parfois des traits
insouponns ou rests dans lombre qui peuvent tonner, voire dranger. Lclairage
propos nest pas neutre, mme sil se veut distanci et non normatif : il a t motiv non
sans une certaine navet - par une volont profonde de comprhension et dexplication.
Langle adopt cherche mettre en perspective grce une dmarche de distanciation
(diachronique ou synchronique) des facettes qui semblent tablies, immuables, intouchables,
dans le but de les relier leur contexte dmergence, de les mettre en question, den
dgager les enjeux socio-politiques. La mise en uvre des concepts (grilles de lecture
sociologique) sest faite de manire assez spontane, en me disant jusquau bout quil
sagissait dune tape provisoire, ce qui peut donner limpression dun certain laxisme
thorique. Le manuscrit nest pas truff de tableaux double entre, de graphiques
labors, de typologies issues danalyses multi-factorielles, seuls y figurent quelques
schmas abstraits cherchant placer et visualiser les positions, voire les arguments des
diffrents acteurs. Le gros de lanalyse est donc un discours sur les discours. La limite de
linterprtation sest impose lorsqu des niveaux danalyse diffrents, les mmes
problmatiques ou des facteurs analogues taient susceptibles dexpliquer le phnomne ;
cest--dire lorsque lanalyse de lanecdote locale comme celle de la rfrence macrothorique conduisait des rsultats ou des interprtations analogues, autorisant conclure
que nous avons affaire une homologie de phnomnes. Si une certaine conviction
concernant la pertinence de linterprtation sest rapidement tablie, je reste ce jour
dubitative lgard de la suffisance de la dmonstration (car une partie du matriel qui a
servi lanalyse nest pas rvle dans ce manuscrit). Je me rjouis de la soumettre une
lecture critique, car au moment de lcriture, jai choisi un certain nombre de discours
emblmatiques23. Cette option est peut-tre risque car elle repose sur un postulat de
confiance lgard de mes choix, mais elle a lavantage dallger le texte de descriptions et
de justifications, et douvrir la dmonstration au-del de ce travail (dsormais les discours sur
le sujet qui continuent de se diffuser peuvent tre soumis la lecture de lanalyse prsente,
et venir la valider ou linvalider). Cest dailleurs en relatant un discours emblmatique, issu
dune confrence publique qui a eu lieu en fin de rdaction de la thse (quil tait trop tard
dintgrer dans le matriel empirique mais qui tait tellement dmonstratif quil aurait t
dommage de ne pas lvoquer) que nous entrerons dans le vif du sujet.

SociologieS de la question mentale

La liste est longue des crits ou discours concernant lhyperactivit, mais ils sont de manire
massive, soit l'uvre des spcialistes en la matire (psychiatres, psychologues,
pdagogues, neurobiologistes, pdiatres), soit des rcits d'expriences singulires
(tmoignages de parents ou de proches concerns). Le regard sociologique plus distanci
que les premiers et plus global que les seconds permettra d'ouvrir ce champ une
perspective diffrente, dans le but de dgager des indicateurs sociologiques au-del des
critres inhrents au champ mdico-psycho-pdagogique qui examine habituellement la
question de lhyperactivit infantile24. Sil est en effet indniable que cette problmatique fait
repose sur une interprtation du langage qui porte assez clairement la marque de son origine historique :
lExgse (Ibid. XIII).
23 Ils sont emblmatiques, pas dans le sens dune caricature de la ralit qui procderait une exagration de
traits, mais dans le sens o ils sont illustratifs de multiples autres exemples de la mme veine. Il sagit l de
discours-type.
24 La ccit du positionnement est un jugement de fait, non de valeur. Poser que lhyperactivit infantile ne va
pas de soi implique une certaine distanciation. Les spcialistes ont des raisons de ne pas mettre en question le
sens thorico-pratique qui lgitime leur engagement quotidien, leurs conduites, leurs convictions, leurs discours
qui font deux des professionnel de l'humain. Nous pensons que le regard d'une discipline sur une autre discipline

19
couler beaucoup dencre, elle nen reste pas moins majoritairement discute, dfinie,
prsente et rflchie de lintrieur : par les acteurs impliqus dune manire ou dune autre.
Il nest pas notre connaissance de travaux mens par des sociologues sur ce trouble
psychiatrique. En cherchant expliquer le social par le social, le regard sociologique vise
contextualiser les discours et les pratiques et tenir compte de la multiplicit des
expriences. Le but de cette recherche est donc dinterroger les thories et les actions
mdico-psycho-pdagogiques qui se mettent en place autour de ces enfants instables, non
pour valuer dun point de vue clinique, leur pertinence et leur efficacit, mais pour cerner les
attentes socio-culturelles auxquelles elles rpondent.
Lobjectif poursuivi ici nest pas non plus de chercher dterminer (comme le ferait une
approche systmique dont les fondements peuvent tre qualifis de sociologiques), la part
ou le type dinfluence de lenvironnement social sur lmergence et le dveloppement dune
psychopathologie mais plutt dinterroger la manire dont les facteurs biologiques,
psychologiques, et sociologiques - tous reconnus comme constitutifs du problme de
lhyperactivit infantile - sont pondrs, articuls et problmatiss dans le dbat sur le sujet.
La perspective nest pas non plus de procder, comme le font les tudes pidmiologiques,
lvaluation des variations dincidences dun trouble comme lhyperactivit, mais de partir
de ces donnes et de dgager quelques facteurs explicatifs de ces diffrences contextuelles.
Il sagit en effet de tenter de mettre en exergue les conditions sociales de possibilit dun tel
trouble, ou, pour dire les choses autrement, de retracer grand trait le terrain sociologique
qui a permis lhyperactivit infantile et son traitement mdicamenteux de prendre
solidement racine et de se dvelopper avec le succs quon lui connat sur la scne
mdicale et sociale.
Nous partons donc du postulat que la monte de lhyperactivit infantile, lattention qui est
aujourdhui porte ce trouble dpasse le seul registre de la clinique25. Nous aurons
loccasion de montrer que les problmes que catalyse cette psychopathologie sont multiples
et sont pour bon nombre le fait de questions sociales quune analyse sociologique peut
mettre en exergue. Evoquons en vrac les problmatiques au carrefour desquelles le Trouble
du Dficit dAttention / Hyperactivit [TDA/H] se dessine comme objet sociologique :
inadaptation scolaire, normes de comportements et mode de rgulation, reprsentations de
lenfance, configuration ducative, relations familles - cole, expertise psychiatrique, usage
des psychotropes, politiques de prvention, construction des savoirs mdicaux et production
de techniques thrapeutiques, dveloppement des mtiers de lhumain et du soin, etc.. Au
risque de nous rpter, lobjectif sociologique poursuivi est donc de dgager les raisons
sociales et les enjeux de lusage de plus en plus rpandu de cette catgorie psychiatrique et
des modalits thrapeutiques qui sinstituent progressivement autour de ces enfants
diffrents.
Mme si nous ne sommes pas en mesure de citer ce jour dtudes sociologiques portant
prcisment sur ce trouble du comportement, il existe nanmoins une tradition importante en
sciences sociales autour de la question de la maladie mentale et de sa prise en charge
institutionnelle (Bastide, Canguilhem, Foucault, Gauchet, Castel, Jodelet, Schurmans,
Ehrenberg). Dans les annes 60, le champ de la psychiatrie a t investi par M. Foucault
avec sa clbre histoire de la folie, puis par R. Castel qui poursuivit pendant une vingtaine
peut avoir un intrt notable pour les sociologues comme pour les psychiatres et les agents ducatifs (mme si
nous ne nions pas que la dmarche peut heurter les susceptibilits). Cette perspective ne vise en aucun cas
affirmer une supriorit scientifique de l'une sur l'autre, mais bien enrichir et informer ces champs de
connaissance qui traitent les uns comme les autres de l'humain, et ouvrir le dbat au-del des frontires
disciplinaires que nous pensons striles.
25 Un article, paru dans Le monde du 7 juillet 1971, sous la plume du docteur C. Escoffler-Lambelotte, affirmait
dj que le dbat suscit autour de lhyperactivit dpasse lvidence le seul corps mdical et interroge bel et
bien la socit tout entire . Il est donc tonnant de constater que trente ans aprs, les sociologues naient pas
encore ma connaissance, du moins - mis leur grain de sel (ou de sable ?) dans cette histoire.

20
danne sa tentative de faire une sociologie du fait psychiatrique, son intention tant de
mettre entre parenthses ce quil y a de thrapeutique dans la psychiatrie 26 dans le but
de dgager sa fonction sociale.
A cette poque, le mouvement antipsychiatrique (n en Grande-Bretagne, dont les figures de
proue sont R. Laing et D. Cooper) a produit un certain nombre de travaux qui ont mis en
vidence les liens troits entre la socit et la maladie mentale et aiguis un regard critique
vis--vis de la psychiatrie en usant pour la plupart darguments culturalistes (relativisant du
mme coup le concept de maladie mentale dsormais pense comme indissociable de
facteurs culturels ou dune normalit par dfinition arbitraire). Le mouvement
antipsychiatrique, dont on retient gnralement le caractre radical dans le fait de nier toute
ralit la maladie mentale et dattribuer la responsabilit des troubles mentaux la socit,
nest pas rest sans chos institutionnels et a engendr dautres coles de pense, dans
lensemble plus modres, mais qui tentent elles aussi de mettre en exergue les liens entre
psychopathologies et facteurs sociaux. Lethnopsychiatrie (dont le fondateur est G.
Devereux) qui tente dintgrer, dans une perspective thrapeutique, la spcificit culturelle
de lexpression des symptmes et leur variation selon les contextes, est lun de ces courants.
Le but de cette cole est dlaborer des thrapies spcifiques pour des pathologies lies
diverses formes dacculturation, objectif qui ne ressemble aucunement lambition
poursuivie ici.
Une autre perspective que I. Hacking qualifie de constructionniste reprend lide que les
maladies mentales sont socialement construites. Ce courant engendre dun ct des tudes
sattelant montrer le caractre phmre, transitoire, de certains tableaux cliniques, et de
lautre, des recherches se focalisant sur les reprsentations sociales de certaines
pathologies. I. Hacking dans son livre Entre science et ralit. La construction sociale de
quoi ?27 regrette que ce courant de pense conduise trop souvent lindistinction entre
lobjet (sa ralit) et lide (le concept ou la catgorie) et que lapplication de lide de
construction sociale aboutisse un relativisme extrme qui noie la ralit des choses ou des
phnomnes.
Lapproche que nous souhaitons adopter ici pour analyser lhyperactivit infantile sinscrit
dans un courant sociologique ouvert notamment par R. Castel28 et rinvesti plus rcemment
par A. Ehrenberg qui dans la fatigue dtre soi (1998) analyse le succs mdical et social de
la dpression en regard de lunivers contemporain des normes et des valeurs offrant aux
symptmes des conditions dexistence et dexpression comme souffrance pathologique (une
reconnaissance des symptmes comme tant cliniquement significatifs) et des dispositifs de
prises en charge institus. Suivant les traces de cet auteur, il sagissait dviter les cueils
quil voque ci-dessous, cest--dire dune part dviter de renverser la polarit du social et
du biologique au profit du second, et dautre part de ne pas se contenter du constat dune
mdicalisation du social - mme si la mise en exergue de cet tat de fait constitue une tape
importante de lanalyse - et tenter de saisir les raisons socio-politiques de cette traduction
mdicale du problme.
La pathologie mentale ne fait pas partie des maladies assignables dans une partie du corps humain.
Pour qui sintresse lhistoire ou lanthropologie des catgories psychiatriques et des troubles
mentaux, un double cueil en rsulte : un penchant positiviste en sciences de la vie rduisant ces troubles
de purs drglements biologiques ; un penchant relativiste en sciences sociales ne prenant pas en
compte la dimension biologique de lhumain et en dissolvant la ralit de la pathologie dans des fonctions
purement sociales (tiqueter une dviance, grer certains dsordres ou contrler des comportements
inadquats). Le sociologue se contente trop souvent daborder ces questions en termes de mdicalisation
26 Entretien avec Robert Castel (A. Spire), France Culture.La psychiatrie et le social
27 Hacking Ian, Entre science et ralit. La construction sociale de quoi ? Ed. la Dcouverte, Paris 2001 (trad.
FR) (1999).
28 Castel R., (1973) Le psychanalysme Ed. Maspero : Paris ; (1981) La gestion des risques, Ed. de Minuit : Paris.

21
du mal-tre ou de psychologisation des rapports sociaux. Ces deux penchants sont sans doute un aspect
non ngligeable de la difficult penser la place sociale de la notion de psychique dans nos socits.
(Ehrenberg, 1998, p.19).

Lvocation qui vient dtre faite des diffrents travaux (hritiers leur manire du postulat
culturaliste pos par lantipsychiatrie) est extrmement sommaire. Elle a pour seul objectif de
rappeler les diverses tendances qui depuis les annes 60 ont pris pour objet la pathologie
mentale en labordant comme problmatique sociologique, de manire situer la perspective
adopte dans ce travail.
On peut voir derrire cette approche - qui consiste prendre une psychopathologie comme
objet danalyse socio-historique - une dmarche novatrice parce que les scissions
disciplinaires entre psychiatrie et sociologie par exemple dfinissent des terrains
dinvestigations bien distincts et que les barrires visant dcourager un reprsentant dune
discipline mettre son nez dans le champ voisin restent dactualit malgr les dclarations
dinterdisciplinarit et de bon voisinage proclames tout vent. Mais on peut galement y
dceler la ractualisation dune tradition sociologique ancienne (pour ne pas parler de lieu
commun sociologique) qui consiste prendre un objet en apparence individuel, personnel,
subjectif et intime pour en faire un rvlateur dactualit socio-politique. Comment ne pas
voquer, cet gard, les travaux de Durkheim, notamment le Suicide quil aborde comme un
phnomne social, susceptible de mettre en exergue les caractristiques des socits
modernes, un rvlateur qui lui permet de montrer combien, mme dans un acte aussi
personnel que le fait de se donner la mort, lindividu est dtermin par une ralit collective.
La question du suicide lui permet de mettre en vidence que des conditions particulires,
notamment celles qui caractrisent les socits modernes, crent des prdispositions
psychologiques, des sensibilits et des vulnrabilits singulires (et non linverse). Partant
de ltude des variations des taux de suicide, Durkheim pose ainsi les jalons dune thorie
sociologique qui postule que les causes des comportements individuels sont sociales. Fors
de cette hypothse, Durkheim a toutefois relgu la question du psychisme la psychologie,
ce qui a contribu renforcer la fragmentation interdisciplinaire de laquelle nous avons de la
peine sortir aujourdhui.
Les travaux de N. Elias - notamment sa dmonstration des liens entre sociogense et
psychogense se doivent galement dtre voqus, car ils ont fortement contribu
forger le regard mis en uvre dans cette tude. Son analyse diachronique, dans l a
civilisation des murs29, des normes de comportement et du seuil de tolrance met en
vidence lindissociabilit des conduites les plus intimes (gne, honte, rflexes, pulsions,
auto-contraintes) et des conditions de socialisation normatives qui les faonnent (htrocontraintes). Dans ce sens, il est possible de reprendre notre compte lide que ltude des
normes quotidiennes (pour Elias, qui figurent dans les manuels de savoir-vivre ; pour nous
qui abondent dans les discours mdiatiques et autres prceptes de psychologie30), la
formulation explicite des interdits, lanalyse de donnes en apparence banales sont
susceptibles de nous informer de manire privilgie sur les contours mouvants de la
normalit et du devenir humain (civilis dans les travaux dElias, adulte, citoyen ou normal
dans nos dmocraties contemporaines). La dmarche dElias est galement prcieuse dans
le fait quelle pose les fondements dune thorie gnrale du changement social que dautres
sociologues dvelopperont par ailleurs31. En analysant lmergence de nouvelles normes
dhygine, les prceptes ducatifs qui les accompagnent, et les arguments qui justifient ces
nouveauts comportementales, Elias met en exergue le jeu de distinction ou daffiliation
29 Elias N., 1973 (1969), La civilisation des murs, Calmann-Lvy : Paris.
30 Le discours psychologique a infiltr tous les domaines de la vie sociale et se fait le rgulateur contemporain
des conduites socialement valorises. Notons que le magazine Psychologie fait partie des magazines qui ont le
plus augment leur vente ces dernires annes.
31 Bourdieu et son concept de champ dveloppera sa manire lide que les rapports de force entre acteurs
constituent le moteur de la dynamique comme de limmobilisme sociaux.

22
entre groupes sociaux structurellement proches et interdpendants, et montre que ce jeu
constitue une sorte de carburant social de positionnements rciproques qui a pour effet de
dynamiser une structure et une culture en apparence tablie, institue et fige32. En regard
de cette thorie gnrale du changement social, lhypothse selon laquelle lvolution des
troubles comportementaux (ou la dfinition de la sant mentale) nest pas tant conduite par
une logique cognitive ou pistmique pure (une sorte de progressisme naturel des
connaissances scientifiques, et des savoirs sur lhumain) que par un jeu complexe de
rapports de force configurationnels peut tre pose ; de mme, nous pouvons postuler que
linterdpendance structurelle (et plus exactement la proximit sans prcdent des
spcialistes et des patients33) constitue le moteur de la production de savoirs nouveaux, des
techniques qui en dcoulent et de leur hirarchisation dans le champ des possibles. Au
risque de me rpter, je ritre lhypothse selon laquelle les critres de lgitimit des
savoirs et des pratiques psychiatriques ne se limitent de loin pas leur justification
pistmologique mais font intervenir un ensemble darguments sociaux et normatifs quil
convient dtudier sociologiquement.

La psychopathologie comme rvlateur sociologique

Lapproche socio-historique permet donc de dclarer quun trouble psychiatrique comme
lhyperactivit infantile est un indicateur sociologique loquent et constitue un terrain propice
pour dceler des lments sociologiques majeurs notamment le systme normatif luvre
dans une socit en mutation obsde par le mythe individualiste. En bref, nous posons
lhypothse que derrire les discours mdico-psycho-ducatifs qui sinstituent autour des
enfants dsigns hyperactifs cest tout un pan de notre culture et des manires singulires
de grer les rapports de pouvoir (des modes de rgulation) qui transparaissent et que nous
tenterons de dgager. En effet, parce ce trouble du comportement la mode catalyse un
ensemble de plaintes, de problmes actuels, dinquitudes et dintolrances collectives, il
constitue un terrain privilgi pour aborder les rapports contemporains entre individus et
socit, sant et ducation, normalit et pathologie, sphre prive et sphre publique,
pouvoir et prvention, articulation de linn et de lacquis, gestion de lincertitude et aspiration
scuritaire, dviance et stigmatisation, construction de soi et rgulation sociale.
Partant de lide exprime par Ehrenberg (1998) selon laquelle les manires de raisonner et
de dfinir les maladies mentales sont le reflet des mutations sociales en cours, nous
postulons ici que lhyperactivit est un rvlateur de la complexe articulation du champ
clinique et du champ social qui se tisse autour des questions de sant et des dispositifs
dducation. Cest pour tenter de dgager ces liens et leurs enjeux - entre la psychiatrie et
le contexte politico-social, que nous prenons cette psychopathologie infantile comme objet
dtude sociologique. Plus prcisment, les symptmes qui caractrisent lhyperactivit
infantile tant clairement lis des comportements socialement perus comme
inacceptables et intolrables, tudier ce type de pathologie mentale (qui fait partie des
troubles du comportement) a lavantage desquisser en ngatif les contours mouvants de la
normalit.
Etudier les systmes normatifs qui sous-tendent des expriences sociales ou des pratiques
institues nest pas sans obstacles dans nos socits dmocratiques contemporaines. En
32 Plus gnralement, il sagit de dire que les configurations interactives sont le moteur (nergie relationnelle ou
effet mergent de la relation) du changement, quil soit personnel ou collectif.
33 Nous parlons ici des reprsentants des patients plus que des patients eux-mmes, puisque dans le domaine
de la pdopsychiatrie, ce sont les adultes (parents, enseignants, ducateurs) qui sont lorigine de la plainte,
interrogent les spcialistes et ngocient la prise en charge thrapeutique. Sur cette question de la proximit entre
milieu mdical et reprsentants des patients , nous verrons que les enseignants et les associations de parents
denfant hyperactif ont un rle-cl dans la diffusion de cette entit pathologique et la publicit des traitements qui
laccompagnent.

23
sauto-proclamant neutres et tolrantes, soucieuses de libert individuelle et de pluralisme,
ces dernires tendent en effet masquer leurs exigences normatives et pjorer les
processus de normalisation luvre34. Si lon en croit les discours de sens commun (repris
tels quels par certains sociologues peu scrupuleux), les normes ces valeurs pratiques,
rgulatrices des conduites se seraient estompes ou vapores dans nos socits
individualistes. Mme si lon admet que les normes se sont dsormais dilues dans nos
socits occidentales, rien, toutefois, ne permet daffirmer quelles auraient disparues : de
manire peut-tre plus discrte quauparavant, elles forment toujours lensemble des rgles
de comportement en vigueur dans une socit ou un groupe, et en cas de transgression
entranent toujours la rprobation, la mise lcart, le discrdit, la honte ou la correction ;
bien que ces sanctions se soient dune certaine manire assouplies. Les normes changent
au gr de lhistoire et sont indissociables de la dynamique structurelle. Leur volatilit est
accentue dans nos socits par le fait quelles sexpriment de manire de plus en plus
distilles et dtournes - enfouies parfois sous des certitudes scientifiques qui pourraient
avoir remplac les repres religieux dantan - et quelles se modifient avec une rapidit sans
prcdent, mais la sociologie ne doit pas abandonner le projet den dgager les contours et
leur gestion dans les systmes de contraintes spcifiques du champ ducatif. Lanalyse des
marges de la normalit (psychopathologies, dysfonctionnements, micro-pratiques de justice
) reste un moyen heuristique pour saisir ces contours flous et mouvants de la normalit et
la manire dont elle simpose aux individus.
Lanalyse smiologique de lhyperactivit infantile nous clairera sur la manire dont se
superposent les normes sociales et les normes psychiatriques ainsi que sur les raisons de
cette superposition. A linstar des travaux dEhrenberg et de Rechtman, nous examinerons
dans un premier temps la manire dont les manuels officiels de diagnostics psychiatriques
intgrent et objectivent un ensemble de normes produites lextrieur du champ
psychiatrique. Puis nous verrons comment sont rintroduites dans le monde social - et quel
escient - ces normes ds lors individualises et naturalises, que le champ clinique a dot
dun label mdical et scientifique. La problmatique de lhyperactivit infantile conduit en
effet au constat dune mdicalisation de linadaptation, cest--dire une traduction dans un
langage mdicalis et biologique de revendications, de questions ou de problmes
traditionnellement considrs comme devant faire lobjet de rsolutions socio-politiques. Il
nous faudra donc interroger, dans une perspective danthropologie politique de la sant que
nous empruntons D. Fassin35, les raisons de cette traduction mdicale de linadaptation.
Dans cette perspective, il est ncessaire de considrer larticulation dialectique du champ
psychiatrique (ses modles thoriques et ses techniques thrapeutiques) et du champ social
plus large (scolaire, familial, culturel et structurel), ou plus prcisment de mettre en
34 Une des difficults qui surgit lors de la restitution de lanalyse des systmes normatifs (de leur description ou
nonciation) cest darriver trouver les termes plus dnotatifs mais qui sachent qualifier ce qui est sans amputer
cette ralit de son sens connot qui fournit au langage une ampleur symbolique et sociale. Parler du normatif
tout en vitant que son propre discours puisse tre tax de normatif, telle est la difficile tche du sociologue qui
est trop souvent victime de cette mprise entre nonciation et dnonciation. Il sagit de ne pas confondre la
volont dexpliquer (jugement de fait) et la justification dun bien-fond (jugement de valeur). Mme si la frontire
est parfois tnue, il faut la dfendre et se prserver de la confusion entre une rflexivit comme dmarche de
validation et une rflexivit comme construction auto-justificatrice. Il est essentiel de distinguer le discours sur les
normes et lattitude normative, la mise en uvre dun regard sociologique critique (capable de situer les positions
et les discours dans un paysage social plus large) et le dsaveu critique. La justification sociologique rside dans
la manire dont elle construit son objet, met en uvre son analyse, produit ses rsultats, mais pas dans la
justification de lobjet en lui-mme. Prner cet effort de distanciation auquel doit procder le sociologue ne revient
pas pour autant nier que la parole sociologique est galement une parole sociale, susceptible dtre rcupre,
politise, (r)oriente, normalise.
35 Ce programme dtude fait rfrence D. Fassin, dont nous avons eu lhonneur de suivre les cours lEHESS
(Paris, en 2000-2001) qui propose une analyse pertinente de mises en scnes diverses de la souffrance,
socialement codes ou institues (tant dans nos socits occidentales quailleurs), et qui postule dans une
perspective danthropologie politique, que la sant est devenue chez nous, un espace de mdiation majeur entre
gouvernants et gouverns (dans le cas du TDA/H entre les ducateurs et les duqus).

24
perspective linstitutionnalisation des dispositifs psychiatriques (diagnostics, tiologiques,
thrapeutiques, statistiques) et les prceptes ducatifs qui ont cours dans notre socit (
savoir lensemble des attentes normatives, les valeurs profres, le seuil de tolrance admis,
les procdures de reprage, dvaluation, de dsignation et de rationalisation de la non
conformit, les modalits dintervention et les techniques de contrle qui sinstituent). Cette
approche va lencontre de lide dun champ psychiatrique autonome qui produirait et
imposerait sa propre normativit au reste de la socit. La perspective dfendue ici tente
plutt de saisir les interactions (influences mutuelles) entre le champ psychiatrique, affect
par des changements internes, et le champ social plus large (en loccurrence ducatif) et ses
mutations. Dans un jeu complexe doffres et de demandes (o loffre cre la demande et la
demande cre loffre), nous tenterons de voir comment la psychiatrie intgre dans son
spectre dintervention un ensemble de questions et de normes qui font socialement
problme, ce qui aboutit un largissement massif de son champ dinvestigation qui est
pass de la folie aux troubles de la normalit , et dans un mouvement rtroactif, comment
les productions psychiatriques sont diffuses et modifient les regards normalisateurs ou
rgulateurs.
La plainte des adultes qui entourent lenfant tant lorigine de la prise en charge
thrapeutique, nous verrons quels en sont les motifs, quel moment, auprs de qui et dans
quel but elle sexprime. Cette analyse nous permettra, dune part, de questionner le regard
des ducateurs (leur seuil de tolrance) qui conduit au dcret dhyperactivit, et les
motivations dun traitement mdicamenteux ; et dautre part, daborder - sous langle des
rapports entre sphre prive et sphre publique - la question des relations concrtes entre
famille-cole-psychiatrie qui se tissent autour de ces enfants drangeant. Les relations entre
les diffrentes instances ducatives qui gravitent autour de lenfant scolaris sont
complexes, plus ou moins orientes, teintes doppositions ou de collaboration, de
concurrence ou de partenariat. Nous postulons que cette problmatique du partage des
actions ducatives intervient de manire centrale dans la dfinition, la dsignation et la
gestion des enfants instables. Il sagit donc de considrer le rseau de plus en plus large de
gens forms professionnellement et spcialiss dans certains domaines (pdopsychiatres,
psychologues, assistants sociaux, ducateurs, etc.) qui se constitue et vient agrandir le banc
des agents ducatifs officiellement dsigns pour soccuper des enfants qui prsentent des
signes dinadaptation. Les professionnels de lhumain se multiplient et sinstituent, arguant
que leur action vient combler les lacunes des agents ducatifs traditionnels (lcole et la
famille). Cette nouvelle configuration confre une dynamique la construction des savoirs et
des techniques pdopsychiatries, leurs raisons et diffusion sociales. Nous posons
lhypothse que le dveloppement de ce rseau correspond dune part laccroissement des
regards normalisateurs et en mme temps la segmentation du pouvoir de juger, qui tend
se dpersonnaliser (dresponsabilisation de lautorit ducative individuelle, procdures de
lgitimation de lvaluation par lintervention dexperts scientifiques et la rationalisation des
problmes). Au-del des apparences et des discours sur lautonomie, la libert, lgalit, le
bien-tre et les droits de lenfant, nous ferons le constat que la tendance actuelle
dindividualisation des rapports ducatifs, la tentative dviction des rapports dautorit, la
psychologisation et la mdicalisation des comportements (et plus encore leur modification
par la thrapie chimique) ne sont pas le signe dune libration de laction ducative.
Nous posons ainsi lhypothse que mme si la psychiatrie nest pas un champ autonome,
llargissement de son champ dinvestigation et la diffusion de ses conceptualisations fournit
des lunettes nouvelles et lgitimes qui modifient les reprsentations de lhumain en devenir
et la possibilit dagir sur son dveloppement (construction identitaire). Sans tomber dans la
thorie du complot, il est essentiel de voir que lun des effets de cette volution est de rendre
plus pointus, plus intransigeants, plus vigilants, plus impatients peut-tre, mais aussi plus
prvoyants les regards ducatifs (scolaires et familiaux) et les logiques daction (dispositifs
de contrle) qui les accompagnent.

25
Plus prcisment la controverse largement mdiatise concernant lhyperactivit infantile
permettra dexaminer le jeu complexe des processus de normalisation et de diffrenciation
(distinction) qui se met en place autour de linadaptation comportementale. Nous verrons
cet gard, que la mobilisation de plus en plus prcoce - et parfois ambivalente - qui sinstitue
autour de linadaptation scolaire ne cherche pas seulement catgoriser et mettre lcart,
mais tout autant prvenir le risque dexclusion et favoriser lintgration. Dun point de vue
sociologique, deux dynamiques apparemment inverses36 semblent se croiser au carrefour de
cette problmatique. Dun ct, on pourra aisment apprcier la logique contraignante du
pouvoir de normalisation (lexercice de ce que Foucault appelle la discipline du corps et la
rgulation des populations par le biopouvoir) qui impose de manire prcoce aux tres en
devenir des exigences leves en matire de matrise de soi dans le but dassurer, dans
un souci de conformit, leur intgration sociale (en loccurrence scolaire et familiale). Dun
autre ct, de manire quelque peu paradoxale, ltiquetage psychiatrique permet la
revendication du droit la diffrence. Ainsi, pourrons-nous constater quau-del de la
stigmatisation pathologique, lexpertise psychiatrique rpond une tentative de la part des
parents, notamment - douvrir auprs des agents scolaires un espace de tolrance vis--vis
de ces enfants qui prsentent des difficults dadaptation en les dsignant comme
cliniquement diffrents.
Dans le cas du TDA/H, la distinction chimique nest pas seulement une procdure
dtiquetage (de dsignation des diffrences), elle saccompagne dune intervention
mdicale sur le corps et sur lesprit, offrant une marge daction sans prcdent qui sinscrit
dans un horizon de justice sociale singulier (bas sur la responsabilit individuelle et un
principe mritocratique fort). Nombreux sont les travaux (et les concepts) qui soutiennent
tous leur manire le postulat selon lequel la production de connaissances (thoriques,
scientifiques ou profanes) est indissociablement lie linstitutionnalisation des dispositifs
dintervention et des moyens daction (en loccurrence les prises en charge mdicoducatives). Dans la plupart des travaux de Bourdieu, par exemple, on peut lire la mise en
uvre de lide-cl selon laquelle une sociologie de la connaissance (mdicale,
psychologique, pdagogique) est eo ipso une sociologie politique, cest--dire une
sociologie du pouvoir symbolique (Bourdieu, 199237, 22). Par le biais de la mise en uvre
des concepts de champ et dhabitus Bourdieu a montr que l'action ducative est
objectivement une violence symbolique en tant qu'imposition par un pouvoir arbitraire, d'un
arbitraire culturel" (Bourdieu et Passeron, 197038, 19). Ainsi cet auteur a toujours encourag
lanalyse dialectique dun corpus culturel transmis (ou visant ltre), cest--dire lensemble
des savoirs, savoirs-tre et savoirs-faire quil est bon dacqurir dans une socit donne, et
des modalits dimposition de ces savoirs, cest--dire les techniques de pouvoir (autorits
ducatives) qui observent, orientent, encadrent, structurent, contrlent, grent la
socialisation des enfants. A cet hritage bourdieusien qui oriente le regard critique mis en
uvre dans cette tude, notamment dans la tentative danalyse de la configuration des
acteurs qui gravitent autour des enfants hyperactifs, il faut ajouter celui de Foucault dont les
travaux inspirent bon nombre des rflexions prsentes, notamment au sujet de la
mdicalisation de linadaptation. En effet, par le biais du concept savoir-pouvoir, Foucault
pose des jalons mon avis fondamentaux pour qui cherche rflchir aux transformations

36 Le terme dambivalence serait plus juste. A cet gard, je pense que le sociologue nchappe pas cette
ambivalence dans sa manire de traiter le processus de normalisation. Celui qui dfend la libert individuelle
pourrait avoir tendance conceptualiser ce processus comme une contrainte, une entrave lexpression de soi,
un conditionnement astreignant ; alors que celui qui considrerait les dterminismes sociaux comme inluctables
pourrait laborder comme un processus de structuration de soi, de socialisation ou dintriorisation du social. Ma
position ntant pas clairement tranche, il est probable que mon discours oscille sans le vouloir entre la
dnonciation dune ralit contraignante et ladhsion rsigne un tat de fait, et quelle rvle cette
ambivalence intrinsque au jugement que lon peut porter sur le processus de normalisation.
37 Bourdieu P., Wacquant L., 1992, Rponses, Seuil : Paris.
38 Bourdieu P., Passeron J.-C., 1970, La reproduction, Ed. de Minuit : Paris.

26
normatives et aux processus de normalisation39. Dun point de vue conceptuel, le concept de
biopouvoir mais aussi ceux de discipline, de normalisation et de rgulation, tels que cet
auteur les dveloppe nont cess dorienter (bien quimplicitement parfois) lanalyse
propose ici. Cet auteur a en effet montr que la mdecine, lhygine, la clinique et la
psychiatrie deviennent des savoirs techniques, quil appelle galement des savoirs-pouvoir.
La mdecine, cest un savoir-pouvoir qui porte la fois sur le corps et sur la population, sur lorganisme
et sur les processus biologiques, et qui va donc avoir des effets disciplinaires et des effets de
rgularisations (Cours de Michel Foucault, du 17 mars 1976, in Il faut dfendre la socit, 225)

Plus largement, Foucault na cess dtudier les enjeux de normalisation et le fait que les
rapports de pouvoir motivent la production de savoirs sur lhumain (mdicaux,
psychiatriques, psychologiques et sociologiques) et inversement. A partir de lanalyse de la
gnalogie de lexercice du pouvoir laquelle il procde dans Surveiller et Punir (ltude de
larchipel carcral qui englobe les prisons, les hpitaux psychiatriques, lcole) mais
galement dans les mots et les choses et son Histoire de la sexualit, Foucault propose de
lire le dveloppement des sciences humaines et mdicales en regard dune microtechnologie du pouvoir caractristique des socits dmocratiques contemporaines, et cette
rflexion est plus que dactualit. Ses subtiles analyses des savoirs-pouvoirs ont inspir mon
intention de penser de manire dialectique une forme de savoir (laspiration un empirisme
pur, a-thorique que promeut un manuel comme le DSM, par exemple) et lexercice singulier
dun pouvoir dmocratique qui se veut non autoritaire, non conflictuel, voire qui se nie
comme pouvoir. Nous verrons, cet gard, que la tendance mdicaliser la dviance a pour
effet de dplacer la correction qui ratifie quune conduite est inacceptable du registre de la
sanction rpressive (ou de lexclusion) au registre du soin. Il sagira de saisir les enjeux (et
les effets secondaires) de ce dplacement. Cest dans la perspective du bio pouvoir que
nous posons que les discours et les pratiques psycho-mdicales, qui se tissent autour des
comportements individuels et approfondissent les connaissances que nous en avons, font
partie des techniques capables de modifier lhumain en agissant sur le corps individuel la
discipline ou sur les populations rgularisation (pour reprendre les termes foucaldiens).
Le but, on laura compris, est de saisir non seulement les systmes normatifs qui simposent
de manire prcoce aux enfants dans notre socit mais galement de cerner les logiques
du pouvoir ducatif caractristiques des socits qualifies dindividualistes, de no-librales
ou de dmocratiques.
Un diagnostic du temps prsent
En observant et en mettant en perspective - diachroniquement ou synchroniquement - les
manires de penser les comportements inadapts ou qui font problme (et le fait, en
loccurrence, de les traiter comme des symptmes et de les soigner coup de
psychotropes) notre postulat est quil est possible de tracer grands traits une sorte de
diagnostic du temps prsent.
Cette perspective nous conduira donc sur les traces dauteurs qui ont galement, leur
manire et partir dautres laboratoires, tent de saisir cet esprit du temps prsent. Ces
auteurs tant videmment trop nombreux pour tre cit de manire exhaustive, nous ne
retiendrons ici que quelques tudes nos yeux emblmatiques (globales ou pouvant servir
de rfrence quel que soit le domaine de spcialisation).

39 Llment qui circule du disciplinaire au rgulateur, qui permet la fois de contrler lordre disciplinaire du
corps et les vnements alatoires dune multiplicit biologique, cest la norme () La norme cest ce qui peut
aussi bien sappliquer un corps que lon veut discipliner, qu une population que lon veut rgulariser. La
socit de normalisation () cest une socit o se croisent, selon une articulation orthogonale, la norme de la
discipline et la norme de la rgulation (Cours de Michel Foucault, du 17 mars 1976, in Il faut dfendre la
socit, 225)

27
Commenons par A. Ehrenberg dont linfluence a t dterminante dans ce travail. Depuis
quinze ans, cet auteur tente, par le biais de divers laboratoires, de penser lhistoire de
lindividualit moderne comme construction normative, dans une perspective danthropologie
des socits dmocratiques. En analysant les figures emblmatiques de lindividu
conqurant (le sportif et lentrepreneur40) et de lindividu souffrant qui recourt la technique
pour se mettre en scne (le toxicomane, la tlvision, puis le dpressif41) cet auteur interroge
le dveloppement et les enjeux de ce quil appelle les institutions du soi. Il montre que si
notre culture institue lindividu comme une personne propritaire delle-mme, ou comme
une entit autonome (en apparence), celui qui ne se matrise pas, qui ne rpond pas aux
attentes sociales, qui est apathique ou linverse impulsif, imprvisible, lunatique, multiple42
devient non pas seulement une affaire clinique mais surtout une affaire sociale et
institutionnelle. Dans ce sens, la thse quil dveloppe propos de la dpression est
galement applicable dautres figures pathologiques, notamment lhyperactivit infantile.
Comme le dpressif, nous postulons que lenfant instable est la contrepartie dun type
nouveau dindividu, qui sest multipli depuis les annes 60, quEhrenberg dcrit comme un
individu souverain ou propritaire de lui-mme peru comme mancip (libre de
choisir) et enjoint agir (entreprendre sa vie et en tre responsable) et qui merge
paralllement au dclin des formes traditionnelles de rgulation des conduites (dclin des
rgles disciplinaires, des rgles de conformit lopinion, la tradition ou lautorit, des
rgles dinterdiction qui posent une ligne de partage claire entre le permis et le dfendu).
Quon ne sy trompe pas, parler du dclin des rgles traditionnelles et de leurs
manifestations disciplinaires ne doit pas tre entendu comme le dclin de la rgle ou de la
norme en gnral, mais uniquement comme le dplacement de leur expression, de leur
visibilit ou lisibilit, et de la manire dont elles simposent. Ces figures pathologiques qui
explosent mettent en scne de nouvelles vulnrabilits exprimant des problmes de
structuration de soi ou didentit (en loccurrence chez linstable, des problmes de matrise
de soi) qui relvent de transformations institutionnelles normatives et politiques43.
Aux travaux dA. Ehrenberg sur la dpression, il faut ajouter les travaux qui ont t mens au
sujet (ou partir) de leurs traitements. On peut par exemple voquer D. Healy et P. Pignarre
qui, dans des ouvrages rcents44, mettent en perspective le succs de la dpression et les
progrs psychopharmacologiques pour montrer que ces derniers participent la construction
des troubles psychiques la mode. Les dcouvertes dans le domaine des neurosciences et
les progrs psychopharmacologiques ne cessent en effet de modifier le champ psychiatrique
en louvrant, dune part, sur le champ social (la normalit souffrante) et en lui donnant,
dautre part, une assise nouvelle dans lespace mdical scientifique. Si ces changements
dbouchent videmment du point de vue de la psychiatrie clinique sur de nouvelles
questions, ils offrent galement des objets sans prcdent la curiosit et au regard
sociologique. Le traitement mdicamenteux la Ritaline - tant au cur de la problmatique
de lhyperactivit infantile, il serait fcheux de ne pas voquer linfluence de ces travaux.
Mme si elles sont moins thoriques que thmatiques, ces tudes ont lavantage de mettre
en exergue limportance des progrs pharmacologiques et le poids politico-conomique des
firmes qui les produisent, ainsi que linfluence mutuelle des constructions thoriques en
psychiatrie et des dispositifs thrapeutiques mergeant ou existant. Mis en perspective avec
les thses dA. Ehrenberg, ces travaux appuient le postulat susmentionn selon lequel
lvolution normative qui sous-tend les savoirs en matire de psychopathologie (leur
40 Ehrenberg A., 1991, Le culte de la performance, Calmann-Lvy :Paris.
41 Ehrenberg A., 1995, Lindividu incertain, Calmann-Lvy :Paris. Ehrenberg A., 1998, La fatigue dtre soi, Odile
Jacob : Paris.
42 Voir louvrage de Ian Hacking, Lme rcrite. Sur les personnalits multiples.
43 Ehrenberg insiste sur cette assertion qui lui permet galement de rappeler que lindividu nest pas une affaire
de psychologie mais un objet de sociologie.
44 Healy D. 2002 (1997), Le temps des antidpresseurs, Seuil : Paris.
Pignarre P. 2001. Comment la dpression est devenue une pidmie, La dcouverte : Paris.

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volution thorique) est indissociablement lie aux dispositifs de prise en charge, aux
techniques dinterventions ou aux institutions de soins, bref au potentiel daction et la
probabilit dimposer une volont (pouvoir).
A. Ehrenberg nest videmment pas le seul chercheur contemporain avoir explor les
coulisses de lindividualit contemporaine et des transformations normatives qui lont
produite. R. Castel, sa manire, tudie les figures de lindividu contemporain en mettant
laccent sur lmergence de nouveaux types dindividus quil appelle les individus par dfaut,
des individus qui manquent de supports collectifs ou nont pas accs aux ressources
susceptibles den faire des individus, tels que nos socits les dfinissent (indpendants,
responsables mais affilis des groupes dappartenance, auto-rfrs, panouis, voire autosuffisants). Mme si la problmatique de lhyperactivit infantile parat loigne des travaux
rcents de cet auteur qui retrace dans les mtamorphoses de la question sociale la
gnalogie des dsaffilis et des nouvelles formes de lexclusion en regard de lhistoire du
salariat, nous pouvons considrer que les enfants hyperactifs constituent les premiers signes
de cette dliaison qui les menace prcocement du fait de leur incapacit sadapter aux
exigences du travail scolaire.
De ces auteurs, nous retiendrons de manire prminente, que les profils de lindividualit
contemporaine se doivent dtre rapport ltayage social (Bourdieu parle de conditions de
possibilit) permettant dacqurir ou non les ressources (ou les capitaux) ncessaires
lindividu contemporain, ou plus exactement constitutifs de sa dfinition (autonome,
indpendant, mancip, libre, responsable de soi, auto-suffisant et nous rajouterons
volontiers : stable physiquement, motionnellement, intellectuellement).
Constatant que les critres diagnostiques de lhyperactivit infantile sont troitement lis aux
exigences du travail scolaire, nous ne serons pas surpris de retrouver au sein du champ
ducatif les modifications que dcrivent de nombreux auteurs contemporains propos du
monde du travail, des nouvelles techniques de management, des logiques dexclusions, et
des principes de justification du systme conomico-politique actuel. Nous pensons
particulirement la fine analyse que L. Boltanski et E. Chiapello dveloppent dans L e
nouvel esprit du capitalisme. Sans avoir au pralable volontairement dcid de suivre45 leur
macro-analyse de la cit par projet, la modeste tude propose ici rejoint un certain nombre
de leurs constats et peut donc tre lue comme une tude de cas dun phnomne social plus
global. Dans un rapport dhomologie, les phnomnes dcrits ici propos des enfants
hyperactifs prsentent de nombreuses analogies avec les thories du management, le statut
de la critique, les nouvelles formes de rgulation des comportements, les mcanismes de
dsaffiliation. Ainsi cette petite lorgnette par laquelle nous cherchons observer le monde
est un miroir de poche qui rflchit - et fait miroiter - un univers sociologique bien plus vaste.
Pour dire les choses plus clairement, nous avons lespoir que ce micro-terrain sache jeter
une certaine lumire qui renforce les fondements tangibles ou alimente la force raliste de la
brillante analyse du monde connexioniste que proposent ces auteurs. Lhyperactivit
infantile, en effet, met en scne lattribution de modles de grandeurs propres la cit par
projet. Le grand, qui incarne les valeurs de ce monde en rseau, se caractrise par une
aptitude la mobilit, par une polyvalence et une forte adaptabilit, par une capacit
sengager et se dsengager, et un srieux autocontrle qui assurent son employabilit.
Linquitude que suscite linstabilit prcoce (diagnostique hyperactivit infantile) exprime
dune certaine manire la ngativit de ce rgime de grandeur : cest--dire lmergence dun
tre inengageable et finalement rigide (ou plutt rigidifi dans une catgorie) parce que trop
futile, trop mobile, trop impulsif, trop imprvisible, trop lger, trop incontrlable et trop
45 Il faut avouer quentre la publication de ce pav et la fin de cette thse, je mtais contente de lire cet ouvrage
en diagonale, de manire avoir une ide globale de ce quil en retourne. Ce nest qu la fin de la rdaction de
ma thse que Franz Schultheis a suggr un lien dvelopper entre certains constats propos de lhyperactivit
et les mga-rsultats de leur analyse du nouvel esprit du capitalisme .

29
incapable de sauto-contrler. Une manire dtre, contenant un potentiel dexclusion du fait
de son dfaut tisser des liens en intressant les autres, ou nexprimant pas le dsir de se
connecter , bref tmoignant dun diffrentiel ngatif de mobilit, tel est le portrait de petit
que brossent Boltanski et Chiapello et que lon retrouve dune certaine manire dans la
symptomatologie de lenfant hyperactif. Ainsi, partir dun tout autre laboratoire que les
manuels de management : celui dune psychopathologie qui monte, nous pensons voir se
profiler les changements de normativit qui marquent depuis un tiers de sicle le monde du
travail (dont la scolarit pose les pralables) que ces auteurs ont tudi. Lmergence dun
nouvel esprit capitaliste, la suite de mouvements de contestation dont il a su rcuprer les
critiques ( critique sociale et critique artiste ) trouve son auto-thmatisation dans
les termes de flexibilit et d autonomie et relve dune justice sociale base sur une
reprsentation individualisante et mritocratique de la responsabilit. Si - comme le montrent
ces chercheurs - les programmes de no-management tmoignent dun certain lissage de la
conflictualit au sein de lentreprise, cest aux mmes constats que conduit lanalyse des
dispositifs mdicaux de prise en charge qui ont lavantage de rduire les conflits et la
culpabilit des ducateurs au sein de linstitution familiale et scolaire. Ainsi retrouve-t-on la
mise en place dun systme de contrle (une police des comportements) dcrit par ces
auteurs comme extrmement fin et continu, qui sexerce dune certaine manire
distance , qui est bas sur lexigence dautonomie (limposition lautonomie, pouvant tre
entendue comme auto-contrle), et sur la pression la diffrenciation (linjonction tre soimme, authentique, original mais dans la norme). Ce processus de diffrenciation issu de la
critique de la massification , standardisation , srialisation , aboutit une sorte de
stylisation outrancire des diffrences, lexacerbation de linquitude lie lauthenticit,
un travail de codification (re-catgorisation) des objets ou des individus, voire de
standardisation de lintriorit des corps et des esprits, qui nest pas sans effets paradoxaux.
Ce processus dsarme et invalide la critique sociale et dsorganise les preuves de
grandeur antrieures (qui constituaient des rgles du jeu visibles et connues) pour
instaurer un systme de rapport de force individualis (V. de Gaulejac parle de lutte des
places). Ce jeu de comptition gnralise inter-individuelle acclre le travail de
(re)catgorisation partir de nouveaux critres (nous pensons que le TDA/H est un exemple
de catgorisation des diffrences), et impose une nouvelle grammaire de lexploitation, au
fondement des ingalits, qui passe par la recherche des dfauts des faibles (dficit de
mobilit ou de fixit), la dsignation de nouveaux handicaps et leur rectification lorsque cela
est possible et renforce le potentiel dexploitation.
Ce cadre thorique tant pos, nous pouvons formuler plus concrtement les objectifs
poursuivis dans cette recherche :
- Interroger dans une perspective diachronique, la construction socio-historique de
lhyperactivit infantile comme entit nosologique, sa diffusion, et les procdures de
reprage qui sont dusage aujourdhui, de manire prendre la mesure et saisir le moteur
de cette problmatique en mouvement.
- Mettre en vidence le processus dinstitutionnalisation dune alternative thrapeutique
spcifique en loccurrence mdicamenteuse - pour ces enfants et les arguments qui
justifient cette solution.
- Comprendre les raisons sociales qui conduisent poser de plus en plus frquemment un
diagnostic dhyperactivit et le traiter grce ladministration de psychotropes, dans le but
de dgager les enjeux de telles prises en charge, en termes de politique de sant publique et
dducation
Voyons, plus prcisment comment la prsentation des principaux rsultats sorganise dans
ce manuscrit.

30

Plan du manuscrit
La premire partie de ce manuscrit porte sur le succs mdical de la pathologie et de son
traitement mdicamenteux. Un premier chapitre intitul Construction mdicale de lentit
T D A H dessine grand trait lhistoire de cette pathologie, ou plus exactement sa
cristallisation dans les principales classifications diagnostiques et statistiques des troubles
mentaux qui se sont dveloppes depuis les annes 50 pour simposer progressivement sur
la scne de la psychiatrie mondiale. La focalisation sur ces manuels de psychiatrie
(notamment le DSM labor par lAssociation de Psychiatrie Amricaine [APA] et la CIM
Classification Internationale des Troubles Mentaux de lOrganisation Mondiale de la Sant)
se justifie, dune part, parce quils constituent actuellement les rfrences diagnostiques
officiellement reconnues des prescripteurs de Ritaline ; et dautre part par la position
dominante quont acquises ces classifications (pourtant controverses) dans le champ de la
psychiatrie infantile. Relevons que la thorie des champs que Bourdieu a dveloppe, a
aiguis le regard critique mis en uvre dans cette tude, autorisant lanalyse dune
configuration en loccurrence psycho-mdico-ducative comme un champ de luttes et de
rapports de force dynamiques46. Lanalyse du champ psychiatrique tait dautant plus
essentielle que celui-ci nest de loin pas homogne et que les praticiens qui le constituent se
rclament dcoles (thoriques, tiologiques et thrapeutiques) diverses. Ces divergences
internes ne sont pas sans provoquer des tensions et exacerbent parfois le jeu de distinction
et les efforts de lgitimation des uns et des autres. Aujourdhui force est de constater que la
psychiatrie dite scientifique dont le principal reprsentant est lAmerican Psychiatric
Association auteur du fameux DSM, domine la scne mondiale de la psychiatrie, au
dtriment de la psychanalyse et ses filiations : les approches psycho-dynamiques. Sans pour
autant faire lobjet dun consensus car ses dtracteurs subsistent, le DSM sest impos
comme un talon de rfrence incontournable ( partir duquel les praticiens se positionnent)
et nous tenterons danalyser ce processus de lgitimation qui la conduit faire autorit, en
matire dhyperactivit notamment. Aprs avoir prsent les enjeux de structuration de ce
champ, lanalyse porte sur les modifications conceptuelles, les variations dans le temps des
critres diagnostiques, les manires dont sont regroups et articuls les symptmes, les
convergences ou les divergences entre manuels, les justifications lorsquelles existent des changements thoriques apports ces entits nosologiques, les donnes
pidmiologiques officielles. Les modifications qui ont affect les critres diagnostiques sont
interprtes en regard de la dynamique du systme normatif dans nos socits.
Lvolution de la dfinition officielle de cette psychopathologie est alors mise en perspective
avec lhistoire du traitement mdicamenteux aujourdhui indiqu en cas dhyperactivit
infantile (lvolution de ses indications, des connaissances de son mode daction et des
apprciations de son efficacit). Le chapitre 2, consacr au Traitement du TDAH, relate
lhistoire de la Ritaline et met en exergue lextension de la population susceptible dtre
concerne par la molcule tayant ainsi en partie laugmentation des ventes de Ritaline
constate depuis quelques annes. Cette mise en perspective de lhistoire de la pathologie
et de celle de son traitement conduit penser que lusage de la Ritaline, son efficacit
thrapeutique et lexplication de son mode daction participent la gense de cette
pathologie infantile ou, pour tre plus exact, lvolution rcente de sa dfinition
diagnostique et sa cristallisation dans les manuels qui servent aujourdhui de rfrence.
Lhypothse selon laquelle l'entit nosologique TDA/H a t remanie pour rpondre l'effet
thrapeutique d'un psychotrope, parat tre pertinente dans le cas de lhyperactivit infantile.
Nombreux sont les lments qui permettent daffirmer que lusage clinique de ce
46 Cette analyse du champ qui oblige penser de manire interactive na pas fait toutefois dans ce travail, lobjet
dune analyse des correspondances dans les rgles de lart bourdieusien. La thorie des champs de Bourdieu
constitue ici une grille de lecture fondamentale pour penser une configuration dacteurs lis entre eux par des
rapports de force, dalliances et de distinctions. Il tait important de tmoigner de ce prcieux hritage sans pour
autant procder lanalyse des correspondances prne par le clbre reprsentant de la thorie des champs.

31
psychostimulant a jou (et joue encore) un rle non ngligeable dans lorganisation thorique
du TDA/H (dont les dfinitions saffinent chaque nouvelle version du DSM),
lautonomisation de cette entit nosologique (condition dun diagnostic diffrentiel, donc
dune prescription mdicamenteuse cible), la hirarchisation des symptmes qui le
caractrisent (dficit dattention devenu central), ainsi que dans llaboration des pronostics
(qui tendent chroniciser le trouble) et des donnes pidmiologiques (taux de prvalence
fluctuant).
Partant de lhypothse que les critres de lgitimit des savoirs et des pratiques
psychiatriques ne se limitent de loin pas leur justification pistmologique mais font
intervenir un ensemble darguments sociaux et normatifs, lobjectif de la deuxime partie du
manuscrit est de mettre en exergue les enjeux politiques et culturels qui offrent des
conditions favorables au dveloppement de cette vision mdicalise de lhumain. Partant
dun panorama des diffrents arguments qui animent la controverse publique, cette partie
cherche donc saisir les conditions sociales (culturelles et structurelles) qui ont jou en
faveur de la diffusion de cette pathologie et de son traitement mdicamenteux.
Pour ce faire, nous avons procd en deux temps : un chapitre (chapitre 3) est consacr
lanalyse dune situation locale (le cas de Genve) dans le but de saisir la configuration des
diffrents acteurs intervenants dans la controverse sur lhyperactivit infantile. Pour de
multiples raisons Genve constitue un terrain particulirement prolixe sur les questions qui
tournent autour de lducation. En effet, marque par le passage de quelques illustres
personnages, Genve est depuis longtemps une ville prcurseur en matire de psychologie
et de pdagogie. Depuis quelques annes, les milieux concerns ont t branls par une
vive controverse autour du problme de lhyperactivit qui a t massivement relaye par les
mdias locaux. Le fait que Genve ait longtemps t verse dans la tradition
psychanalytique explique probablement en partie que la polmique et la rsistance vis--vis
de la neuropsychologie apparaisse comme plus exacerbe quailleurs. Certaines
associations qui se sont constitues autour de cette question ont prcisment leur sige
dans cette ville ou ses environs, ce qui centralise leurs activits (runions, organisation de
dbats publics, interventions mdiatiques, constitution dun rseau localis) et les rends
particulirement accessibles. Apparemment, certains praticiens genevois prescrivent de la
Ritaline depuis de nombreuses annes. Ainsi, ce petit territoire renferme un chantillon
configurationnel intressant et facilement accessible car il concentre les principaux acteurs
quil sagissait dinterroger : un Service Mdico-Pdagogique (SMP : instance du
Dpartement de lInstruction Publique, dont le systme de gestion est cantonal) qui collabore
directement avec les coles et prend en charge les enfants dont les difficults entravent le
parcours scolaire ; une poigne de pdiatres privs qui semblent se distinguer sur la
question de lhyperactivit ; une quipe de neuropsychiatres et un service de pdopsychiatrie
lHpital Universitaire de Genve [HUG] actifs dans le domaine ; diverses associations de
dfense des parents denfants hyperactifs (HYPSOS - hyperactivit : SOS -, membre de
lASPEDAH - association Suisse Romande de Parents dEnfants avec Dficit dAttention
et/ou dHyperactivit - lHyperactif, un enfant comme les autres) ; une facult universitaire qui
prend en charge depuis quelques annes les futurs enseignants primaire du canton ; un
service de recherche en ducation qui a produit de nombreux travaux sur le systme scolaire
genevois, les relations famille-coles, lchec scolaire, etc. ; la prsence de reprsentants de
la CCDH (Commission des Citoyens pour les Droits de lHomme) fonde par lEglise de
scientologie, qui a fait de la psychiatrie son champ de bataille et a investi avec une forte
publicit la problmatique de lhyperactivit. Ajoutons ces arguments qui font de Genve
un terrain privilgi pour tudier la question, le fait davoir dj effectu une recherche sur la

32
place du psychologue SMP dans lcole47, qui me donnait une certaine connaissance du
systme institutionnel genevois.
Partant de documents crits et dinterventions mdiatiques locaux, une poigne dentretiens
approfondis48 a t effectue auprs de quelques informateurs privilgis (une responsable
SMP, les responsables des trois associations de parents susmentionnes, et une srie de
tmoignages de parents). Dinnombrables discussions informelles ont contribu au sentiment
darriver saturation49, mme si elles ne font pas partie du corpus empirique formellement
recens. Lanalyse de la situation locale sorganise de la manire suivante : une brve
prsentation des institutions - mdicale et psycho-ducative et des dsaccords ventuels
concernant la prise en charge de ces enfants, est suivie dune prsentation dtaille de trois
Associations de parents denfants hyperactifs qui jouent un rle majeur dans la promotion de
cette pathologie et de son traitement. Lanalyse des plaintes des adultes lorigine dune
consultation clinique, et la mise en perspective des arguments des uns et des autres permet
de comprendre pourquoi le recours la mdecine devient de plus en plus lgitime en
matire de prise en charge des troubles du comportement. Lanalyse de cette situation locale
montre que linterdpendance structurelle et plus exactement la proximit sans prcdent
des spcialistes et des patients constitue le moteur de la production de savoirs nouveaux,
des techniques qui en dcoulent et de leur hirarchisation dans le champ des possibles. Le
phnomne associatif est cet gard rvlateur dun systme que Callon appelle la
dmocratie dialogique, qui montre que la lgitimation des changements mdico-ducatifs ne
simpose pas de manire extrieure et autoritaire mais avec la mobilisation active des
usagers. Il montre galement que ce surcrot de dmocratie nest pas exempt deffets
pervers.
Dans un dernier chapitre (chapitre 4) intitul : Jeux de vrit, enjeux culturels et politiques
de la mdicalisation de la dviance nous procdons une analyse qualitative des arguments
qui justifient lalternative mdicamenteuse. Il sagit l de revenir sur lide que lefficacit
biologique dune molcule ne suffit pas expliquer son succs social, et que pour simposer
comme lgitime (surtout lorsquil sagit de prodiguer des traitements chimiques des
enfants) cette substance se doit de trouver un terrain idologique particulirement favorable.
Reprenant lide que la mdication des enfants diagnostiqus hyperactifs est un rvlateur
du temps prsent et quelle dpend des raisons et des enjeux sociaux qui la justifient, ce
chapitre fait le point sur les arguments susceptibles de juguler les craintes et les incertitudes
qui subsistent lgard du traitement.
Dans lensemble, cette tude fournit un certain nombre dexplications au dveloppement
dune psychopharmacologie infantile et la manire dont cette dernire imprgne, en les
modifiant, les dispositifs cliniques de linadaptation. Lanalyse de cette problmatique de
47 Prfac par Walo Hutmacher, ce mmoire de diplme de sociologie (effectu Genve), a t publi dans les
cahiers de la section des Sciences de lEducation (Universit de Genve), en dcembre 1998, et sous le titre : Un
psychologue dans lcole, la construction sociale dun rle professionnel et ses enjeux.
48 Kaufmann J.C. parle dentretiens comprhensifs (Kaufmann, 1996). Les interviews par dfinition ouverts
- effectus ici ont port sur lexprience personnelle (directes ou indirectes) des interviews en matire
dhyperactivit, la dfinition quils donnent au trouble, les procdures de reprages, les critres dvaluation ou de
diagnostic, les traitements envisags, les modes de justification, lexplication de laugmentation apparente des
enfants dclars hyperactifs, les relations entretenues avec les diffrents agents intervenants dans ces
procdures, les rsultats attendus, la mdiatisation de la controverse.
49 Au dpart, et dans le projet de thse, le volet entretiens devait tre plus important quil ne la t finalement. Le
fait davoir commenc travailler sur un matriel crit a finalement rorient cet objectif du fait de la masse
importante de donnes dj disposition. Jai donc restreint le volet entretiens formels (car en ralit je nai
jamais cess de discuter de manire informelle avec des gens de tous bords) au strict minimum, cest--dire aux
prsidents dassociations de parents surtout et une responsable SMP qui, place sous secret professionnelle,
ma demble annonc la couleur officielle de son discours et promis une unit de son au sein de linstitution, je
nai donc pas insist de ce ct-l.

33
lhyperactivit et lindniable succs des explications neurobiologiques des comportements
(au dtriment des approches psycho-dynamiques ou sociologiques) conduit, nous laurons
compris, au constat dune mdicalisation de linadaptation. Ce constat mritait une
discussion sur larticulation et la hirarchisation des savoirs traitant de lhumain. Cest donc
dans une perspective de sociologie des sciences quune rflexion ouverte est mene, en
guise de conclusion, sur les liens quentretiennent (ou non) les sciences de la vie, et les
sciences humaines ou sociales, dans le but dmettre quelques hypothses sur les
consquences sociales, et les enjeux politiques de leurs rsultats.
Il est temps de rentrer dans le vif du sujet et pour cela, un discours emblmatique sur
lhyperactivit infantile a t choisi. Il sagit du discours du Dr Haenggeli, neuro-pdiatre
Genve, rput tre un spcialiste de la question, qui sexprime dans une confrence
publique organise en mars 2003. Ce discours, qui mest parvenu tardivement (en fin de
travail, puisque jtais alors en phase de rdaction) semblait tellement paradigmatique de la
manire dont la controverse sur le sujet est mdiatise, du prtendu consensus qui sest
tabli entre spcialistes et des rponses aux questions restant en suspend quil est apparu
intressant de lutiliser tel quel, et a posteriori, pour une entre en matire illustrative du type
de discours qui a fait lobjet danalyse dans ce travail : un discours mdical, lgitime et
vulgaris, laissant entrevoir les enjeux du dbat.

34

Situation emblmatique
Mars 2000, lAssociation HYPSOS (Hyperactif, SOS) dplore, par le biais de son site
Internet, que la problmatique de lhyperactivit infantile, TDAH (Trouble Dficit dAttention /
Hyperactivit) nest pas laffiche de la Semaine Internationale du Cerveau Genve50.
Trois ans aprs, son vu se ralise : une confrence publique est organise sur le sujet
dans ce cadre scientifiquement prestigieux (confrence intitule : le cerveau en bullition).
Dans un auditoire plein craquer, trois spcialistes (un neuropdiatre, un psychiatre et un
psychologue) prsentent ltat de la question selon leur domaine. Lanimateur du dbat
reconnat quil est exceptionnel quun sujet aussi mdiatique soit abord dans un tel cadre.
Le Dr C.-A. Haenggeli, mdecin-adjoint, responsable du Service de neuropdiatrie de
lHpital des enfants, et charg de cours la facult de mdecine de Genve est prsent
comme un spcialiste en matire dHyperactivit infantile. Cest donc lui qui aura lhonneur
dintroduire cette problmatique qui nous proccupe beaucoup, qui nous fascine
beaucoup, qui nous puise aussi beaucoup et de clarifier les termes du dbat.
En prambule, il prcise : tre actif, cest certainement trs bien, tre trs actif, je crois que
cest super, tre trop actif, a peut de temps autre, quand mme dranger, tre hyperactif,
a veut dire tre actif sans arrt, sans pouvoir arrter dans diffrentes situations () et un
degr important, cela pose des problmes aussi bien pour lenfant que pour son
entourage . Ce neuropdiatre pose que lhyperactivit, cest au fond un degr
dhyperactivit pathologique, exagr . Il explique que les causes de lhyperactivit sont
varies et multiples : il distingue les affections psychiatriques, les maladies somatiques
(syndromes malformatifs et anomalies gntiques, retard mental), les problmes psychosociaux (anxit) et il existe le fameux trouble de lattention avec hyperactivit, le THADA,
le TDAH, qui est un ensemble trs particulier dont un des phnomnes est lhyperactivit .
Annonant quil ne connat pas les trois premiers types quil vient dnumrer, il
sautoproclame spcialiste de cette dernire catgorie : puisque son quipe a vu ces
dernires annes plus de 800 familles dont lenfant tait adress pour une suspicion de
syndrome THADA51. Donc, je pense que nous avons une expertise dans cette affection, ce
trouble, cette origine dhyperactivit et pas les autres, cest donc de ce THADA dont
jaimerais vous parler . Plus tard, dans le dbat, il admet quil est compliqu voire
impossible de distinguer clairement les diffrents facteurs lorigine du symptme, mais
continue utiliser cette distinction comme si elle existait rellement, arguant - chaque fois
quil est mis au pied du mur ou ne peut pas rpondre une question que cela dpasse la
dfinition du syndrome THADA et nest plus de son domaine. Le Dr Haenggeli se propose de
parler du THADA, de ce que lon sait actuellement et de conclure sur les interrogations
qui ne sont pas rsolues .
Actuellement il y a un consensus, cest--dire que le THADA est un syndrome reconnu et
dfini, il a des critres diagnostics qui sont publis depuis fort longtemps () Il y a des
tudes pidmiologiques qui nous montrent que cest un problme qui nest pas ngligeable
puisque 3 5 % de tous les enfants qui sont en ge scolaire sont atteints des degrs
variables .
Nous savons que les garons sont plus frquemment atteints que les filles, du moins nous
le croyons

50 La semaine du 13 au 19 mars tait intitule "semaine du cerveau" : dommage que la pathologie TDAH n'ait
pas t intgre dans cette intressante tentative de vulgarisation des neurosciences, alors mme que les
preuves de dysfonctionnements crbraux structurels ou biochimiques (nouveau) sont bien prsents et auraient
mrit plus d'chos. [News.HYPSOS.21.10.00 : 23]
51 THADA est labrviation du Trouble Hyperactivit avec Dficit dAttention, ancienne appellation du Trouble
Dficit dAttention / Hyperactivit : TDAH, plus actuelle, mais moins facile prononcer.

35
Nous savons que les lments-cl de la problmatique sont le dficit dattention,
lhyperactivit et limpulsivit
Nous savons que cest une affection qui dbute trs tt, donc mme lge pr-scolaire,
mme si la majorit des enfants nous sont adresss quand ils sont lcole, parce que cest
lcole que a se rvle le plus facilement
Nous savons que cest une affection qui a une volution plutt chronique, cest--dire, cest
pas quelque chose qui est transitoire mais qui dure des annes, voire pratiquement une vie
Nous savons que a touche des enfants dans diffrentes situations () et nous savons
que le degr de cette hyperactivit qui est lie au THADA est tel, quelle pose souci pour
lenfant quelle pose des problmes la famille et quelle pose des problmes lcole
Une fois ces premires assertions proclames, ce neuropdiatre sarrte sur une diapositive
quil estime extrmement importante : Les enfants avec le THADA, bien sr ils sont dans le
collimateur, bien sr ils ont un problme, parfois majeur, mais ce sont des enfants
extraordinaires et je crois quil faut absolument sattarder l-dessus : ce sont des enfants
intelligents, cest parfois des enfants surdous, nous avons lhabitude de faire toujours des
valuations psychologiques et de faire une liste et cest pas inhabituel davoir un enfant qui
est en chec scolaire et qui a un QI 120 ou 130, parfois cest des surdous, parfois cest
aussi des gnies, cest pas pour rien que toutes ces personnes taient apparemment des
hyperactifs, des THADA, ils ont souvent une trs bonne mmoire, ils sont curieux, ils ont une
passion, ils sont cratifs, ils sont plein de projets, ils ont souvent des dons artistiques ( ?) et
ils ont une trs grande sensibilit, particulirement pour linjustice, donc beaucoup, beaucoup
de qualits .
Mais malgr toutes ces qualits et ces capacits qui sont excellentes, ces enfants ont
dnormes problmes : pourquoi ? parce quils sont peu attentifs, ils sont distraits, ils
ncoutent pas, ils sont souvent dcrits comme tant dans la lune, ils ne terminent pas les
travaux, bougent beaucoup, drangent en classe, parlent fort, nattendent pas leur tour,
agissent sans rflchir, sont maladroits, crivent mal, oublient leurs affaires () passent
dune activit lautre et changent trs facilement dhumeur
Le THADA fait des ravages, alors a, cest malheureusement vrai et cest vrai dans
beaucoup de famille, cest une affection qui ne passe pas inaperue, a pose problme
lenfant, a pose des conflits entre lenfant, ses frres et surs, ses parents, entre les
parents etc. Donc les conflits, les bagarres sont frquentes, les punitions, a ne sert rien
de les punir parce quils recommencent tout de suite, ils ne peuvent pas faire autrement.
Donc ils sont facilement exclus, il y a lchec scolaire, il y a une perte destime chez ces
enfants, ils ont le sentiment dtre nuls, il y en a qui dpriment, il y en a qui ne veulent plus
vivre, y en a qui ne veulent plus aller la maison, un manque de confiance totale, ils sont
isols, dprims, cest une grande souffrance pas seulement pour les enfants, pour les
parents aussi. Dsespoir. Et puis trs souvent dans ces familles, il y a des disputes
familiales, des papas qui disparaissent, des sparations, des divorces
Un autre consensus qui est maintenant bien tabli par diffrentes tudes qui ont t
pratiques ces dernires annes, les causes se prcisent : donc nous savons actuellement
que le THADA est hrditaire. a ne fait plus de doutes, les tudes familiales, les tudes
denfants adopts, les tudes denfants jumeaux etc. tout nous permet de dire que cest une
affection qui a une certaine hrdit.
Nous savons que plusieurs gnes sont impliqus, il y en a 2 ou 3 qui ont t identifis, il y
en a dautres qui ont t identifis mais a demande confirmation, mais il y a plusieurs
gnes, qui quand ils sont prsents chez une personne, augmentent la susceptibilit dtre
atteint par le THADA
Nous pensons, et il y a beaucoup dlments qui convergent dans cette direction que le
problme est au niveau neurobiologique, au niveau crbral et que dans certains circuits
neuro-crbraux il y a une activit insuffisante de certains neurotransmetteurs. Euh a peut
tre une anomalie de synthse, cest--dire les diffrents neurotransmetteurs ne sont pas
synthtiss en quantit ncessaire. a peut tre un problme de transport, comme dessin

36
ici, avec des wagonnets qui sont vides ou ne sont pas plein comme ils devraient ltre. a
peut tre un problme de rcepteur, cest--dire la molcule ne peut pas accder au
rcepteur parce que le rcepteur est mal construit () Le transmetteur qui est dans le
collimateur, dont on parle le plus, cest la dopamine, mais nous savons maintenant que cest
pas seulement la dopamine, cest ladrnaline, noradrnaline, srotonine, qui peuvent jouer
un rle
Et nous savons aussi que le THADA est videmment modul par lentourage, cest--dire
que la situation familiale, la situation scolaire, la situation de lenfant etc. tout ceci va jouer un
rle norme sur comment se prsente le tout
Nous savons maintenant quil y a des diffrences, alors ces diffrences on les trouve dans
les imageries, par IRM, donc anatomiquement. Les enfants avec le THADA ont des
particularits au niveau crbral que les enfants sans THADA nont pas. Nous savons quil y
a des diffrences mtaboliques quon peut tudier, il y a des diffrences de dbit sanguin
dans certains territoires, on peut faire des lctro-encphalogrammes, on voit des
diffrences dactivits. Quand on tudie les structures du sommeil, vous savez que
beaucoup denfants avec ce problme ont des anomalies du sommeil, on peut le confirmer.
Quand on fait des ( ?), quant on fait des examens neuro-psychologiques et quand on tudie
les gnes, donc il y a des diffrences qui ont t bien documentes et qui montrent quil y a
vraiment quelque chose de / je dirais de congnital au niveau crbral qui chez ces enfants
est diffrent
Autre acquis : qui est extrmement important () trs, trs frquemment, chez au moins
un tiers des enfants, dautres troubles sont associs au THADA. Il faut les connatre et il faut
les chercher. Un des plus frquent, cest le trouble de lapprentissage de la lecture et de
lcriture, ceci est extrmement important parce que a ncessite une prise en charge
spcifique. Maladie des tics, frquemment associe, les troubles obsessionnels compulsifs,
les troubles des conduites, les troubles anxieux-dpressifs. Donc a montre bien que le
pdiatre nest pas suffisant pour aider ces enfants, on a besoin du psychologue, on a besoin
du pdo-psychiatre, on a besoin des logopdistes. Il faut tudier les ventuels pathologies
associes pour pouvoir les prendre en charge
Donc lvaluation est automatiquement / et nous sommes trs, trs, trs farouches pour
que ces enfants aient / mme si a fait perdre un peu de temps, parfois quelques semaines,
parfois un ou deux mois / aient une valuation multidisciplinaire et quon ne fasse pas des
diagnostics htifs et quon ne prenne pas des dcisions thrapeutiques, scolaires,
mdicamenteuses, rapidement. Donc il faut faire le tour du problme et les partenaires dans
cette valuation multidisciplinaire, ce sont les parents, les enseignants, le pdiatre qui
connat lenfant depuis la naissance, ventuellement le neuropdiatre, le psychologue, pdopsychiatre, neuropsychologue, logopdiste, on a besoin de beaucoup de monde, on na pas
besoin de tout le monde pour tous les enfants, mais en fonction de ce quon trouve, on doit
ajouter dautres valuations
Autant lvaluation de ces enfants est multidisciplinaire, autant la prise en charge est
multidisciplinaire. Cest--dire on doit prendre des mesures domicile, on doit prendre des
mesures lcole, donc il faut informer les enseignants, il y a des conseils quon peut leur
donner, je ne sais pas si vous avez vu le dernier journal des enseignants lducateur il y
a des dizaines de pages avec des conseils pour les instituteurs. Il faut ventuellement une
logopdie, si il y a un trouble de lapprentissage de la lecture, une psychomotricit si lenfant
est trop maladroit, un soutien psychothrapeutique pour certains, un traitement
mdicamenteux qui doit tre en bas de la liste, quand tout a est mis en route, et puis
ventuellement si les parents le dsirent, des traitements alternatifs dont on va peut-tre
parler par la suite
Donc a, cest un peu le consensus et je crois que la majorit des gens qui soccupent de
ces enfants acceptent maintenant un peu ce tableau que je viens de brosser de cette

37
affection. Mais il reste quand mme beaucoup de questions et dinterrogations. Donc le
travail continue
Dune part, on est frapp, ceux qui voient beaucoup denfants avec le TDAH, de
sapercevoir quil y a des formes lgres, il y a des formes svres ; chez certains enfants
cest plutt : dficit dattention, chez dautres cest plutt : hyperactivit-impulsivit ; des fois
a commence plus tard, vers 6,7,8 ans, chez certains enfants a commence in utero. Donc il
y a des diffrences cliniques ; il y a des svrits variables, il y a diffrents sous-types : vous
savez quen gnral on fait 3 sous-types : le trouble mixte, le trouble dficit dattention, a
cest surtout les filles, le trouble impulsivit-hyperactivit, qui sont plutt des garons. Ensuite
on a un spectre tout fait vari, associ, chez un grand nombre de ces enfants, l aussi des
diffrences quil faut chercher. On sait que trs probablement ces variations sont dues des
gnes diffrents qui sont touchs, cest--dire un spectre danomalies gntiques qui varient
dun enfant lautre. Mais vous savez aussi que malheureusement il nexiste pas de tests
biologiques, on aimerait bien en avoir un et quel que soit / on dit cest a, cest a, cest a,
parce que a nous permettrait aussi dtre beaucoup plus cibl ensuite dans notre approche
thrapeutique, ce qui nest pas le cas actuellement .
Les mdicaments, a cest un grand sujet, vous savez que nous navons que trs peu de
mdicaments, il y en a un qui est le plus utilis, mais ces mdicaments ne sont pas trs
spcifiques, cest--dire qui correspond / on donne le mme mdicament des enfants qui
au fond ont un tableau clinique qui est trs, trs vari. Vous savez que tous ces
mdicaments ont des effets secondaires, mais a je pense quil nexiste pas de mdicaments
qui nont pas deffets secondaires. Heureusement que pour ce problme les effets
secondaires sont mineurs, il ny en a pas long terme. Nous avons beaucoup de problmes,
parce que les botes pharmaceutiques ne veulent pas nous donner ce que nous aimerions
avoir, cest--dire quelque chose quon donne le matin et qui fasse toute la journe et
Maintenant on est oblig de donner le matin, puis de nouveau midi, et laprs-midi, donc on
a des hauts et des bas et pour ces enfants, ces hauts et ces bas sont tout fait
catastrophiques. Et puis, vous savez, on va peut-tre en parler aprs dans la discussion, il y
a des nouvelles molcules, aux Etats-Unis, il y a des choses beaucoup plus intressantes, il
y a des mdicaments qui font toute la journe, il y a des molcules qui sont beaucoup plus
cibles, il y a maintenant un mdicament qui nest absolument pas dans le groupe de ce
quon appelle les amphtamines ou les stupfiants euh que nous navons pas, donc
pourquoi on ne la pas ? quon donne une fois par jour, il na pas deffets secondaires, il est
aussi efficaces. Donc les pharmaciens euh les botes pharmaceutiques ne nous aident pas
beaucoup
Il y a toujours et ceci est aussi un sujet controverse, des prises en charge qui sont trs
discutables. Quest-ce quon fait avec les enfants petits () euh est-ce quon a le droit de
donner des mdicaments aux enfants en dessous de 6 ans ? moi cest moi je dis non ,
mais certains vous diront : cest tt quil faut commencer, prendre le problme la base,
etc.
Un autre problme en dehors de lge petit, cest les adolescents. Enormment de
problmes de prise en charge pour les adolescents, surtout ceux quon diagnostique cet
ge, qui ont un vcu norme, qui ont plein de problmes sur leurs paules, l : extrmement
difficile, donc moi, personnellement, je ne sais pas trs bien quoi faire. Les jeunes adultes
aussi, problmatique : quest-ce quon fait avec les jeunes adultes ?
Et puis il reste toujours la place des traitements alternatifs qui existent et qui, anecdotique
ment, donnent leffica / montrent une efficacit chez certains, mais quand on fait des tudes
comparatives, on narrive pas le prouver, mais nanmoins il existe des rgimes qui aident
certains et pas dautres, mais on ne comprend pas trs bien
Je termine par ce petit appel : il faut vraiment tre lcoute de ces enfants, ces enfants
souffrent, leur famille souffre, donc il faut les couter, cest une grosse problmatique pour
certains, il faut couter les enfants, il faut couter les familles touches, il faut tablir un
dialogue avec les diffrents partenaires, les coles et ceci est encore ncessaire aujourdhui,
mme si le consensus est tabli et je terminerai par ce que disent les enfants : ne me
dtestez pas, aidez-moi et je crois que cest trs important quon ( ?) se tienne la main .

38

Lanimateur du dbat prcise alors que le Dr Haenggeli a crit un ouvrage de vulgarisation,

illustr par le dessinateur Pcub et ajoute : je crois quil est vraiment recommander pour
tous ceux qui souhaitent relire les rflexions du Dr Haenggeli. Ctait donc lavis du pdiatreneurologue .

39

Partie I: succes medical dun trouble et son traitement

Chap 1. Construction mdicale de lentit THADA
Dun point de vue thorique, nous posons que la question de lhyperactivit est un objet
socialement et historiquement construit et situ, ce qui conduit affirmer quil est impertinent
dtudier lapport (culturel ou symbolique) des thories qui le dfinissent sans tenir compte
de leur insertion structurelle. Il sagit donc daborder la problmatique de lenfant hyperactif et
son traitement comme un ensemble de discours et de pratiques en cours
dinstitutionnalisation (jamais acheve et toujours fluctuante) sinscrivant dans un processus
de dsignation de savoirs et de pratiques lgitimes. La perspective adopte ici, vise
articuler lexistence objective de cet objet historiquement construit (impliquant des conditions
de possibilits plus ou moins formellement institues) et son ancrage subjectif (croyances,
reconnaissance, intriorisation, valorisation, assimilation ou distanciation, vcu motionnel).
Comprendre le dveloppement des discours sur lhyperactivit et les modes dintervention
qui laccompagnent implique donc de se pencher sur les conditions dmergence et
dobjectivation dun tel syndrome. Dans une perspective socio-historique, nous interrogeons
dans ce chapitre la manire dont sest construite, au niveau mdical, cette entit
nosologique, et tentons de dgager les changements conceptuels, diagnostics, pronostics,
thrapeutiques qui lont affects.
Partant du postulat que lhistoire des pathologies mentales est troitement lie celle de leur
prise en charge, nous tenterons de mettre en exergue lensemble des structures qui
sorganisent autour des individus i n a d a p t s , les enjeux de positionnement des
professionnels qui les encadrent, leur reconnaissance par les pouvoirs publics et le systme
de sant qui se met en place. Cette perspective, qui postule que lhistoire des sciences (ici
les sciences de la vie et les sciences humaines) est avant tout une histoire sociale, rejoint,
on laura compris, celle de nombreux auteurs qui ont contribu dvelopper la sociologie de
la connaissance et des sciences (Berger & Luckmann, Foucault, Bourdieu, Callon, Latour).

Dualisme cartsien et scission disciplinaires

Historiquement, la psychiatrie sest dfinie en rfrence des champs de connaissances
(mdecine, philosophie, psychologie, sociologie) parfois antagonistes dans leur manire de
considrer la maladie mentale. Le dualisme cartsien du corps et de lesprit qui na cess de
structurer tout au long du XXe sicle, le champ des sciences humaines et des sciences de la
vie, provoque galement des scissions lintrieur des disciplines. La psychiatrie occidentale
(puisque cest elle qui nous intresse ici) continue dtre divise autour du dbat sur linn et
lacquis, malgr les volonts proclames darticulation des dimensions organiques et
psychologiques.
De manire grossire, partant de ce dualisme, deux grandes coles de penses se
dveloppent ds le dbut du XXe sicle : lapproche psychanalytique et la psychiatrie dite
scientifique. Ces deux courants se distinguent trs globalement sur les points suivants (qui
sont des tendances) : alors que la premire met laccent sur lacquis (lapprentissage, le
processus de construction de soi, les interactions), la seconde se focalise plutt sur linn (le
support biogntique et neuro-chimique dun phnomne psychique) ; alors que la premire
tente, de manire plus incertaine, de cerner les processus, la seconde met en lumire des
tats ; alors que la premire sintresse laspect subjectif du problme (lments

40
symboliques52 et/ou inconscients, ractions), la seconde recherche sa dimension objective ;
alors que la premire connat aujourdhui un dclin53 - discrdite par le scientisme et
lempressement vis--vis du changement qui caractrisent nos socits contemporaines - la
seconde bnficie dune lgitimation scientifique forte, accentue par les progrs
psychopharmacologiques.
Certains auteurs estiment que cette scission thorique trouve aujourdhui son pendant
gographique, distinguant la psychiatrie anglo-saxonne (plus organiciste) et la psychiatrie
francophone (dobdience psycho-dynamique). Si cette assertion se vrifie lorsquon parle
de tendance gnrale, elle parat trop caricaturale ds lors que lon considre la
configuration psychiatrique mondiale et locale dun point de vue dynamique et historique. En
effet, bien que de manire plus ou moins dominante selon les priodes et les pays, la
dcouverte freudienne de linconscient a eu, par exemple, un cho mondial dans la premire
moiti du XXe sicle ; il en va de mme avec le mouvement anti-psychiatrique54 qui marquera
dans la deuxime moiti du sicle tant la psychiatrie anglo-saxonne que la francophone, en
bousculant les conceptions trop dterministes des troubles mentaux et les effets
stigmatisants des interventions psychiatriques. Par ailleurs, les efforts dminents
psychiatres comme Wallon au dbut du sicle, Piaget, Ey ou Ajuriaguerra, Cyrulnik plus
rcemment, qui ont uvr pour une articulation dialectique des approches physiques et
psychiques ne doivent pas tre oublis. Nanmoins force est de constater que dun point de
vue thorique, ces auteurs font exception et que dans lensemble, cette intgration des
savoirs reste faible. Par ailleurs, contrairement ce que lon pourrait penser, et
contrairement aux proclamations officielles en apparence consensuelles, nous posons
lhypothse que les progrs des neurosciences et les dcouvertes psychopharmacologiques
ont contribu creuser la scission sculaire du champ psychiatrique, au lieu de favoriser
larticulation dialectique entre les supports neurologiques et les dimensions psychosociales
de la pense et des comportements. Adoptant un modle pistmologique issu des sciences
de la nature, la psychiatrie aspire passer sa pratique clinique au crible de la preuve
scientifique. Cest dailleurs cette preuve critique initie notamment par Karl Popper, qui
contribue au dclin de la psychanalyse qui lon a reproch de fonctionner comme une
idologie, jetant par l le bb de lefficacit symbolique et relationnelle avec leau du bain
objectivement non valid.
En nous appuyant sur la thorie liasienne du changement social, nous postulons que
linteraction entre ces paradigmes, les rapports de force institutionnels et les influences
mutuelles confrent une dynamique singulire au champ psychiatrique et sa position dans
le champ social plus large. La composition de ces courants thoriques distincts est un enjeu
primordial de la structuration du champ psychiatrique infantile et un des moteurs majeurs de
sa dynamique. cela sajoutent des traditions institutionnelles et des politiques de sant
publique qui divergent fortement selon les contextes nationaux55 et expliquent en partie, les
diffrences locales.
Les psychopathologies - et lhyperactivit en particulier continuent aujourdhui encore
dtre apprhendes de manire divergente selon que les spcialistes se rclament dun
courant de pense ou dun autre. Contrairement aux apparences consensuelles et aux
52 Ne nous mprenons pas : la sociologue que je suis dfend lide que lunivers symbolique mme le plus
intimement ancr est avant tout culturel et collectif. Le terme de subjectif dsigne plus le fait dtre incorpor,
vcu, agi et ressenti par lindividu que quelque chose didiosyncrasique.
53 Le combat men par E. Roudinesco, psychanalyste franaise, la fin des annes 90 est rvlateur de ce
dclin de la psychanalyse.
54 Dans le chapitre consacr lhistoire de la psychiatrie, Ey H, Bernard P., Brisset C. voquent dailleurs une
certaine continuit entre la psychanalyse et lanti-psychiatrie (1978, Manuel de Psychiatrie, Paris, Masson,
61).
55 Lancrage institutionnel et linfluence thorique de la psychanalyse (qui ne constitue dailleurs pas une cole
homogne) nont pas du tout connu un dveloppement analogue en France et aux USA, par exemple.

41
affirmations dunanimit de certains des reprsentants du champ psychiatrique, les
connaissances en matire de psychiatrie infantile ne se sont pas stabilises. Lhistoire de
cette pathologie est particulirement rvlatrice de la dynamique du champ psychiatrique qui
oscille depuis la fin du XIXe sicle entre le ple organiciste et la thorie psychologique. Parce
quil sagit de divergences fondamentales, la controverse sur le sujet risque de ne pas
spuiser de sitt. La psychanalyse, par exemple, qui a dplac la question de la maladie
vers la problmatique du malade (du sujet) et qui considre avec dfiance les classifications
psychopathologiques fermes, reste sceptique lgard de cette entit diagnostique.
Paralllement, nous verrons que depuis une vingtaine danne, lAssociation de Psychiatrie
Amricaine mne une massive entreprise de catgorisation56, cristallise dans le fameux
Manuel statistique et diagnostic des troubles mentaux (DSM), devenue une rfrence
incontournable sur la scne psychiatrique. Ce tournant classificatoire sest (r)amorc dans
les annes 60 aux Etats-Unis, la suite et en raction au mouvement anti-psychiatrique et
socio-psychiatrique57 qui a sinon t jusqu dissoudre le concept mme de maladie
mentale, a du moins renforc la prise en compte de facteurs contextuels, relationnels et
affectifs dans le dveloppement du sujet.
Puisquil nest pas lieu de refaire ici lhistoire de la psychiatrie, nous nous contenterons
dvoquer certaines particularits de la psychiatrie infantile, de manire poser quelques
lments des conditions dmergence de cette pathologie et de son traitement, et surtout les
enjeux de connaissances et de pouvoir qui sont lorigine de son expansion.

Dispositifs ducatifs et psychiatrie de lenfance

Au XIXe, le traitement de lenfance organis de manire peu systmatique connat un
certain nombre de ralisations auprs des sourds-muets, des aveugles et des enfants
abandonns. Ds ses prmisses, la psychiatrie de lenfant semble se fixer une mission
implicite qui est celle de corriger, de cacher et de traiter tout ce qui peut aliner lEnfance
telle quon se la reprsente aux diffrentes poques.
Sans entrer dans les dtails des dispositifs ducatifs du dbut du XXe, on relvera que
lmergence de la psychiatrie infantile et son volution sont fortement soumises aux
56 On attribue gnralement Pinel (aliniste du dbut XIXe) la paternit des classifications modernes des
maladies mentales. Son lve Esquirol, qui soutient une thse en 1805 (Les passions considres comme
causes, symptmes et moyens curatifs de lalination mentale), modifie en 1838 dans son Trait des maladies
mentales, dans le but de distinguer les maladies chroniques des pathologies transitoires. Cest lui qui amorce une
conception aujourdhui toujours prsente privilgiant lhrdit en psychiatrie infantile, et qui organisera avec
Pinel lassistance psychiatrique franaise marque par la pratique de linternement des malades. Au tournant
e
du XX sicle le psychiatre allemand, Kraepelin va profondment influencer la psychiatrie europenne en
imposant une classification nosologique fonde sur des critres essentiellement volutifs et en insistant sur la
nature endogne (lorganogense) des alinations mentales. Ainsi lalin est clairement un malade, quil faut
isoler dfinitivement de la socit pour la protger. Alors quEsquirol avait institu linternement des malades
psychiatriques, Kraepelin (1856-1926) lentrine dune dimension temporelle dfinitive. N la mme anne que
Freud (qui lui, sintressera la relation et la signification intersubjective du symptme) Kraepelin dfend une
psychiatre essentiellement mdicale et normative. Pour lui, les symptmes de lalin sont le signe dun
processus morbide organique qui ne peut que faire lobjet dune tude anatomo-clinique. Nous le verrons, il
semble que ses ides dominent nouveau le diagnostic et le pronostic en mdecine mentale.
En Amrique, la premire tentative de recensement officiel date de 1840, elle contenait lenregistrement dune
catgorie unique ( idiotie/alination ). Lors du recensement de 1880, on distinguait 7 catgories : la manie, la
mlancolie, la monomanie, la parsie, la dmence , la dipsomanie, et lpilepsie. Aux Etats-Unis, limpulsion
initiale pour dvelopper une classification troubles mentaux a t la ncessit de collecter des informations
statistiques () En 1917, le Comit des Statistiques de lAssociation amricaine de psychiatrie conjointement
avec la Commission nationale dhygine mentale, a tabli un plan qui () restait encore essentiellement une
classification statistique (Historique DSM-IV, XXIII).
57 Sullivan H. S., 1892 1949, fondateur de la revue Psychiatry et auteur de nombreux travaux de sociopsychiatrie psychanalytique.

42
exigences dune socit qui impose une vision de lEnfance (Benoit, Klein, 2000, 1658) ;
vision de lenfance mouvante, de plus en plus idalise, quil faut protger de toute
dfiguration et non plus satteler uniquement dresser. Les moyens pour le faire se
modifient : on ira de lducation au renfermement, de la psychopdagogie curative la
correction des dlinquants, de la guidance infantile la psychanalyse, de la thrapie
relationnelle la prise de mdicaments, tout en constituant chaque fois des catgorisations
ou des classifications qui se veulent opratoires dans un champ limit, mais ne peuvent
finalement pas vraiment constituer une science (Benoit, Klein, 2000, 16). On comprend
que de faon insidieuse, au nom de lEnfance, cette utopie, on rduise lenfant, cette ralit,
jusqu le neutraliser, voire lannihiler, la psychiatrie de lEnfant ne constituant dailleurs
quune stratgie parmi bien dautres (Benoit, Klein, 2000. 26). Au dbut du XXe sicle la
psychiatrie infantile se caractrise par lenfermement asilaire et les traitements chimiques
encore leurs balbutiements restent marginaux dans la palette des thrapies appliques.
Tel est le destin des cas svres ; quant aux troubles du comportement lgers, il semble
que les excentricits des enfants aient t tolres, avec indulgence ou irritation selon les
cas ; les seuls enfants suffisamment dviants pour attirer lattention sur un plan
psychopathologique taient les dbiles (Itard et Segin), les dangereux (Haslam et Esquirol),
les pileptiques (Griesinger), les bizarres (Wier, Baddeley, Voisin) et mme ceux-l
chappaient en partie la psychiatrie, dans la mesure o leur bizarrerie entrait plus ou
moins dans un schma recevable lpoque o ils vivaient (Duche, 1990, 1559).
Lextension de linstruction obligatoire (dans la deuxime moiti du XIXe sicle) aiguise
lintrt vis--vis des enfants prsentant des difficults dintgration dans ce nouveau
systme dducation. La psychiatrie de lEnfance (comme idologie sociale) est troitement
lie lvolution des prceptes pdagogiques et aux dispositifs ducatifs : ce qui fait
problme est indissociable dun contexte structurel et culturel donn. Comme le montre
lhistorienne M.T. Brancaccio dans sa thse sur lhyperactivit infantile, les premires
catgories mdicales des troubles du comportement infantiles se dessinent la fin du XIX. A
cette poque, dans de nombreux travaux, lanormalit infantile faisait lobjet de
proccupations mdicales60, mais la psychiatrie infantile ntait pas encore institutionnalise
comme discipline autonome.
Ajuriaguerra fixe la naissance de la psychiatrie infantile en 1900. Heuyer dans son
Introduction la psychiatrie infantile (1966) estime quelle a merg 25 ans plus tard. Duch,
dans Histoire de la psychiatrie de lenfant, estime que dans le champ de la pratique, 1922
marque lessor des cliniques de guidance infantile, et 1924, la naissance de lAssociation
dOrthopsychiatrie (American Association of Orthopsychiatry), vritables structures de
lvolution en psychiatrie infantile (1990, 19)61. Les origines du dveloppement de la
pdopsychiatrie sont diffremment relates et attribues selon les perspectives historiques.
On ne peut dissocier lhistoire de la psychiatrie infantile, la mise en place de lobligation
scolaire et le travail dminents ducateurs et psychopdagogues comme Binet et
Claparde, linfluence des constitionnalistes, mais aussi des classificateurs comme
Kraepelin, celle de pdagogues spcialiss (Pestalozzi, Frbel (CH), Montessori, Rogers),
de psychologues du dveloppement (Wallon, Piaget, Erickson, Vygotsky) et celle de la
psychanalyse qui viendra modifier radicalement lapproche des troubles mentaux chez
58 G. Benoit, J.-P. Klein, Histoire contemporaine de la psychiatrie de lenfant, PUF, que sais-je, 2000.
59 M.Stone, Child Psychiatry before Twenthieth Century International Journal of Child Psychotherapy, Cit
par Duche D.J. 1990. Histoire de la psychiatrie de lenfant, PUF : Paris, 15.
60 Quelques exemples dcrits spcifiques sur lenfant : la folie chez les enfants (Moreau de Tours, 1888) les
troubles mentaux de lenfant (Manheimer 1899) des dficients mentaux , des idiots (Bourneville,
1905), Les Enfants anormaux (Binet & Simon, 1907), le dveloppement de lenfant (Collin,1914), les
enfants turbulents (Wallon 1925).
61 Duch D.J., 1990. Histoire de la psychiatrie de lenfant, PUF : Paris, 19.

43
lenfant, en prnant lexploration biographique et la signification des symptmes des jeunes
patients. Le mouvement dhygine mentale62, le souci de prvention de la folie et de la
dlinquance, lintrt grandissant pour la psychomtrie exhortent galement une vigilance
plus grande vis--vis des problmes comportementaux et motionnels de lenfant. Leur
interprtation se dplacera de la notion de maladie, celle dinadaptation, en passant par les
concepts danomalie, de dbilit, didiotie, dimbcillit, dindisciplinarit, de
dysfonctionnement, danormalit et de trouble psychique.
Cest toute une srie de courants psycho-pdagogiques qui se dveloppent en parallle et
viennent complter le courant qui domine la psychologie des annes 20 aux annes 60 : le
behaviorisme. Cette cole dont les figures de proue sont Pavlov (1849-1936) en Russie,
Watson (1878-1958) et Skinner (1904-1990) aux USA, envisage les comportements humains
comme le produit dun conditionnement que lon peut tudier de manire objective partir
des ractions extriorises du sujet. Le courant behavioriste qui place le comportement au
centre des proccupations psychologiques sera si puissant dans les pays anglo-saxons, que
la psychologie a longtemps t assimile la science du comportement (Behavioral
Science). Paralllement, la psychanalyse63 prolonge ses investigations chez lenfant avec A.
Freud, M. Klein, D. Winnicot, F. Dolto. En se basant sur le corpus thorique des pulsions et
de linconscient, elle propose une mthode danalyse particulire, susceptible de dcoder les
symptmes pathologiques des enfants dont lexpression ne passe pas forcment par la
parole, dans le but de leur donner une signification symbolique.
Dans la premire moiti du sicle, deux grandes institutions sont responsables de la prise en
charge des enfants : lcole publique laque et lhpital psychiatrique. La premire, devenue
obligatoire, se charge de lducation des normaux ; les enfants inadapts, eux, sont orients
vers lhpital psychiatrique. Il faudra que lide dducabilit de cette tranche de la population
simpose et quelle ne se limite pas la seule possibilit dun suivi scolaire ordinaire, pour
que des dispositifs intermdiaires dducations spcialises soient mis en place de manire
systmatique. Lattitude rpressive qui a domin le XIXe sicle et conduit la mise en place
des maisons de correction sadoucit progressivement (Foucault, 197564). Les institutions
ducatives et les tribunaux pour mineurs qui mergent tmoignent dune attitude
dindividualisation des peines et de la transformation de la punition en activit thrapeutique,
pouvant sexercer sous la forme dun traitement ambulatoire, ou dun placement en
institution. C. Launay65 estime que tout le mouvement de la neuropsychiatrie infantile est
n de la ncessit de modifier et de comprendre ; dabord modifier lorsquon sadresse aux
enfants dficients mentaux, comprendre lorsquil sagit des dlinquants juvniles (Benoit,
Klein, 2000, 13).
Alexander (1972), dans un chapitre intitul dveloppements en psychiatrie de lenfant 66,
voque limpulsion fournie par les rformes ducatives qui ont montr lducabilit des
retards mentaux , le mouvement dhygine mentale et de guidance infantile, ainsi que
lattention porte aux enfants dlinquants. Pour Postel et Qutel cest autour de ce groupe
62 " L'hygine mentale comprise comme tude des moyens pour raliser une adaptation plus facile et surtout
plus harmonieuse de l'individu au milieu est la science des priodes historiques de transition " [49] (Ajuriaguerra
De J. Diatkine R., Lebovici S., 1958, La psychiatrie de l'enfant. Paris : PUF, 204).
63 " La psychanalyse a apport une contribution dcisive ces recherches et ses postulats psycho-dynamiques
font dsormais partie intgrante des concepts de base de la psychologie et de la psychopathologie de l'ge
volutif " . La psychanalyse infantile " cherche intgrer les donnes de l'exprience psychanalytique avec celles
du dveloppement neurobiologique de l'enfant "[54] (Ajuriaguerra De J. Diatkine R., Lebovici S., 1958, La
psychiatrie de l'enfant. Paris : PUF, 205).
64 Foucault M. 1975, Surveiller et Punir, Paris : Gallimard.
65 Launay C. Psychiatrie infantile in Porot A., 1985, Manuel alphabtique de psychiatrie clinique et
thrapeutique, Paris : Presse Universitaire de France.
66 Alexander F.G., (trad. 1972) Histoire de la psychiatrie : pense et pratique psychiatriques de la prhistoire
nos jours, Paris, Colin.

44
protiforme de lenfance en danger que sont cres des consultations de guidance infantile,
de conseil, de dpistage, dorientation mdico-pdagogique, matrices des futurs Offices
publics dhygine sociale de limmdiat aprs-guerre (1947). Paralllement, on assiste la
multiplication dinternats puis dexternats pour enfants dits caractriels et, dans le mme
sens, la fondation des premiers centres mdico-psycho-pdagogiques. Cest galement
cette poque qu Paris est cre la premire chaire de Neuropsychiatrie Infantile (1948),
dont le premier titulaire fut tout naturellement Heuyer (Postel, Qutel, 1983, 515)67. En
1943, l Early infantile autism aux USA dlimite le domaine de la psychiatrie de lenfant
aux troubles graves de la personnalit o il sagira de dcouvrir et de classer de nouvelles
formes et de sattacher la recherche des causes organiques (Benoit, Klein, 2000, 10)68,
prmisses de lorientation gnrale que prendra depuis le dveloppement de la psychiatrie
amricaine69.
En France, la premire revue franaise de neuropsychiatrie infantile est cre en 1952, dont
la ligne est fortement marque par la pense de Heuyer, qui dfendait une perspective
scientifique de la psychiatrie, tout en affichant une certaine tolrance lgard des discours
psychanalytiques, notamment sur le sujet de linstabilit infantile. A cette poque, des
associations de parents70 militent avec laide de certains psychiatres contre les hpitaux
psychiatriques, considrs comme des guettos asilaires.
La question de la prvention sest progressivement infiltre au cur de la psychiatrie
infantile : alors qu la fin des annes 50, les auteurs de la psychiatrie de lenfant71 estiment
que l'ide de prvention des maladies mentales de l'adulte est trop hypothtique pour retenir
" un tel argument de faon formelle " du moins dans le cas des psychoses, moins dune
dcennie plus tard, Ajuriaguerra (minent psychiatre genevois qui terminera sa carrire
Paris), dans son Manuel de psychiatrie de lenfant (Paris, Masson, 1974 (2e ed.)), montre
que des tudes prvisionnelles ont t effectues dans le but dtablir des score de
prvisions sociales permettant un dpistage prcoce des futurs dlinquants. (977). La
conduite tenir face au dlinquant juvnile se transforme en mme temps quvolue
lattitude de la socit vis--vis de la criminalit en gnral et de la notion de responsabilit
de lenfant ou de ladolescent en cas dactivit dlinquante (Ibid.).
Lapproche de la psychiatrie de lenfant semble prendre - selon les auteurs qui retracent son
parcours - deux voies : lune, la plus frquente, consiste intgrer partir du XIXe () les
travaux qui ont trait l Enfance anormale , mlant les progrs de la pdagogie et de la
psychologie avec lapparition de la psychanalyse, dans le dessein de dcrire une
progression vers la constitution actuelle dune science : la psychiatrie infantile (Benoit,
Klein, 2000, 1872). Lautre () est celle dune prise de parti assez radicale : T. Gineste en
arrive dlimiter la psychiatrie de lenfant aux psychoses et lautisme, ne voyant dans le
reste que les bruits de laccessoire ; C. Launay dsire confier la plupart des troubles de
lenfant au psychologue, laissant la psychiatrie de lenfant le domaine des psychoses
67 Postel J., Qutel C. (ss dir.), 1983, Nouvelle Histoire de la Psychiatrie, Toulouse, Privat.
68 G. Benoit, J.-P. Klein, Histoire contemporaine de la psychiatrie de lenfant, PUF, que sais-je, 2000
69 Ebaugh F.G., Neuropsychiatric Sequelae of Acute Epidemic Encephalitis in Children , American Journal of
Diseases of Children, 1923, 25, 89-97.
Lapouse R., and Monk M.A., An Epidemiologic Study of Behavior Characteristics in Children American
Journal of Public Health, 1958, 48, 1134-1144.
Laufer M.W. and others, Hyperkinetic Impulse Disorder in Childrens Behavior Problems Psychosomatic
Medicine, 1957, 19, 38-49.
Schulman J.L., Reisman J.M., An Objective Measure of Hyperactivity American Journal of Mental Deficiency,
1959, 64, 455-456.
70 On peut voir dans cette lutte en faveur des dficients mentaux profonds (souvent mongoliens) lorigine de la
mobilisation parentale organise et lgitime autour de lenfance inadapte.
71 Ajuriaguerra, Diatkine, Lebovici S., La psychiatrie de l'enfant. PUF Paris, 1958/1959
72 G. Benoit, J.-P. Klein, 2000, Histoire contemporaine de la psychiatrie de lenfant, PUF, que sais-je : Paris.

45
(ibid.19). Le mouvement dit dhygine mentale, par exemple, dont le projet est non
seulement pdagogique mais aussi prventif, est, ds son mergence, tiraill entre des
influences diverses, parfois opposes : dun ct sous linfluence de la neuropsychiatrie et
des dcouvertes psychopharmaceutiques on assiste une forte mdicalisation des
affections mentales ; dun autre ct, la psychologie gntique (J.Piaget) et lmergence de
la psychanalyse denfant ne cessent de faonner notre vision de lenfance.
Nous retiendrons de ces quelques lments, que cest au milieu du XXe sicle que
lautonomisation de la psychiatrie infantile lgard de la psychiatrie gnrale (adulte) se
formalise mais que ses objets dinvestigation se dessinent bien avant73. La dfinition mme
de lenfance inadapte qui est troitement lie lobligation scolaire dpend de la dynamique
des dispositifs de prise en charge et des orientations thoriques qui sous-tendent leurs
pratiques74. Nous aurons loccasion de voir qu la suite de la tendance sortir du cursus
normal les enfants inadapts samorce limportation au sein de lcole ordinaire des modles
issus de lexprience mdico-ducative qui permettent de dsigner voire de traiter des
enfants considrs comme suffisamment intelligents pour tre intgr. Une chose est
certaine : au cours du XXe sicle, le spectre des interventions psychiatriques ne cesse de
slargir. Une matrice culturelle dj ancienne, mais dornavant savamment
conceptualise75, se cristallise autour des variables danormalit, de dlinquance et de
pauvret. (Pinel et Zafiropoulos, 1983, 82). La psychiatrie mdicale soffre lhorizon de
linadaptation sociale, de la dlinquance76 et plus rcemment de la souffrance psychique
dans son acceptation la plus large. Les divergences de conception psychopathologique ont
un effet direct sur la dfinition de la population infantile susceptible dtre diagnostique et
soigne en consquence et ceci est dautant plus vrai que la palette des thrapies
disposition sest largie et diversifie.
Au cours du processus de professionnalisation des mtiers de lhumain (des activits
certifies et rmunres quexercent les uns pour soccuper des autres, que ce soit dans le
domaine de la sant ou de lducation) de nouveaux domaines de spcialisation
apparaissent qui sapproprient des champs dinvestigations spcifiques et dfinissent de plus
en plus prcisment des populations-cibles. Nous verrons que la concurrence entre
psychiatres-mdecins et psychologues est toujours dactualit et quelle est non seulement
sous-tendue par des politiques diffrentes, mais galement par des dfinitions divergentes
de la pathologie.

73 Comme le rsument Ajuriaguerra, Diatkine et Lebovici : Historiquement, la psychiatrie infantile surgit et se

dveloppe par trois impulsions principales qui se sont prsentes dans des poques diffrentes : 1. La ncessit
d'tude et de rducation de l'oligophrne dans ses diffrentes formes et selon la gravit et, plus tard, aussi de
l'pileptique. 2. Le problme de la dlinquance des mineurs qui s'est aggrav aprs la premire et la deuxime
guerre mondiale. 3. Et, en dernier lieu, avec l'extension de l'hygine mentale et infantile et, en consquence, la
gnralisation du problme de l'assistance, les diagnostics et le traitement des aspects multiformes de
dsadaptation au milieu et des troubles affectifs. " [39] (Ajuriaguerra De J. Diatkine R., Lebovici S., 1958, La
psychiatrie de l'enfant. Paris : PUF, 202-203).
74 A ct des dbiles lgers des classes de perfectionnement et des relgus vers les services de
gardiennage de lasile, se constituent de nouvelles catgories dfinissables par leur prise en charge
institutionnelles (inadapts des C.P.P et des Instituts Mdico-Pdagogiques) htrognes du point de vue des
discours savants qui les constituent et () htrognes par leurs compositions sociales (Pinel P. &
Zafiropoulos M., 1983, Un sicle dchecs scolaires, 1882-1982, Paris, Ed. Ouvrires 78).
75 dans le mixage entre diffrents corpus dinterprtation empruntant la psychologie gntique, la
psychomtrie, la psychanalyse, voire la gntique et la sociologie (Pinel et Zafiropoulos, 1983, 82).
76 Le lien entre les syndromes psychiatriques et la dlinquance a une longue histoire (voir Foucault). Heuyer G.,
par exemple, publiait en 1914 un ouvrage intitul : Enfants anormaux et dlinquants juvniles, ncessit de
lexamen psychiatrique . 55 ans plus tard, le titre dun nouveau livre montre que ce lien na pas normment
volu : La dlinquance juvnile : tude psychiatrique (1969), ouvrage qui suivait de peu celui sur Les
troubles mentaux dont le sous-titre suppose ce lien dvidence (quasi interchangeable) : Etude
criminologique (PUF : Paris, 1968).

46
La prsentation schmatique des diffrentes tendances laquelle nous venons de procder
manque de rigueur historique. Son but tait de montrer que le champ de la psychiatrie de
lenfant est complexe, quil na jamais cess dtre travers par des coles de penses
diverses et plus ou moins antagonistes. Malgr son autonomisation progressive (apparente),
la psychiatrie infantile influence et est influence par le systme institutionnel ducatif et
mdical qui la fois la sollicite et la stimule, tout en la limitant et lorientant. Ce retour
quelque peu sommaire sur lautomisation progressive dun pan spcifique de la psychiatrie
consacr lenfance permet galement de tracer dans ses grandes lignes ce qui le distingue
de la psychiatrie des adultes.

Distinction avec la psychiatrie des adultes

A la fin des annes 60, J. de Ajuriaguerra qui affirme alors que la psychiatrie infantile est
considre comme une science indpendante dplore quelle ait t trop longtemps
adulto-morphique (Ajuriaguerra, 196777, 3). Il relve une diffrence fondamentale entre la
psychiatrie de lenfant et celle de ladulte, en raison de lincertitude des manifestations
symptomatiques : Davantage que chez ladulte, nous nous trouvons chez lenfant face
des incertitudes nosographiques. Sujet en volution, lenfant est mouvant dans ses
structures et labile dans ses manifestations ; il en est de mme en pathologie
(Ajuriaguerra, 1967, 3). Koupernik, dans le mme ouvrage, donne deux raisons
linstitutionnalisation de la psychiatrie infantile : En premier lieu, elle a la charge, sinon le
pouvoir, de prvenir, que ce soit dans le domaine somatique (quelle partage avec la
Pdiatrie), ou dans le domaine de la relation. En deuxime lieu, lenfant nest pas, dans la
relation malade-mdecin, un interlocuteur part entire. Il est nanti dun tuteur responsable
(). La relation devient triangulaire (Ajuriaguerra (ss dir), 1967, 13). Nous reviendrons plus
loin sur la question de la prvention78 qui est avance ici, qui se pose avec force dans la
dcision de prescrire un psychotrope aux enfants diagnostiqus hyperactifs. Une autre
diffrence non ngligeable entre la psychiatrie adulte et la psychiatrie infantile que relve
avec justesse Koubernik est que contrairement ladulte, il (lenfant) ne souffre que
rarement de son symptme () Bien souvent, ce quon considre de lextrieur comme un
symptme morbide nest quune raction saine, en tout cas naturelle (nous pensons au cas
de ces enfants quon accuse dtre nerveux , instables et qui ne sont que
normalement turbulents). Enfin, dans certains cas, lenfant tire de son comportement un
bnfice secondaire et il est illusoire de compter sur sa collaboration. Il peut galement se
rvolter contre la chimiothrapie parce que le fait de devoir tre trait signifie pour lui quon
le classe parmi les malades mentaux (Koubernik, in Ajuriaguerra, 1967, 27). Do le risque
davoir affaire des effets placebo ngatifs. Par ailleurs, laction bnfique dun
mdicament () peut crer une situation nouvelle () qui sera mal accepte par
lentourage . (ibid.). Nous verrons quel point ce lien indissociable entre lentourage et
lenfant est prsent dans le cas de lhyperactivit infantile, puisque ce sont gnralement les
plaintes des adultes (enseignants et/ou parents) et non celles des enfants qui conduisent
consulter, diagnostiquer, traiter. Ainsi, le patient en psychiatre infantile nest pas
linstigateur de la plainte et de la consultation. La souffrance nonce comme motif de
consultation est plus souvent celle des adultes (dpasss, impuissants, puiss ou
dprims) qui entourent lenfant. Cet tat de fait justifie non seulement la dmarche adopte
dans ce travail qui se base uniquement sur une analyse des discours adultes concernant un
77 Ajuriaguerra de J., et al. 1967, Le choix thrapeutique en psychiatrie infantile, Paris. Masson.
78 Concernant la prvention : - la prvention primaire vise viter lclosion de la maladie la prvention
secondaire a pour but dviter quune maladie dclare nvolue, faute de traitement vers la constitution de
squelles dfinitives la prvention tertiaire : cherche limiter les consquences dun tat pathologique
caractris. Dans le cas de lhyperactivit infantile, ces trois niveaux de prvention sont inextricablement mls,
et la cible de la prvention est plus lexclusion sociale, consquence de lexpression des symptmes, que la
maladie elle-mme. Dans son Manuel de psychiatrie de lenfant, Ajuriaguerra affirme que la psychiatrie infantile
est autant une science curative quune science prventive (Paris, Masson, 1974, 686).

47
problme infantile ; elle justifie galement une perspective sociologique susceptible
dinterroger les normes et les seuils de tolrance collectivement admis qui sont lorigine de
la dfinition en termes de pathologie et des dispositifs de prises en charge de ces enfants qui
font problme.
Symptmes et comportements
Le symptme, en psychiatrie, est considr comme un signe de souffrance, dangoisse, ou
de dysfonctionnement. Il constitue un indice extrieur dun trouble bien souvent cach. Lart
du diagnostic consiste reprer, recenser ces signes visibles et, en les attribuant une
origine commune, de reconnatre derrire ces symptmes identifiables une catgorie
pathologique susceptible dtre traite, donc connue de lobservateur. Une pathologie ne
peut tre diagnostique que parce quelle fait partie du systme de rfrence du mdecin qui
la diagnostique79. Elle suppose une codification des symptmes commune et reconnue que
recensent les classifications diagnostiques. Certains psychiatres comme Ajuriaguerra ne
nient pas leffet du nominalisme, qui fait quen nommant la maladie, le mdecin lui donne
une forme mdicale qui peut retentir sur son prsent et son futur (Ajuriaguerra, 1967, 8).
Ce mme auteur ajoute que le choix dune thrapeutique est un moment crucial dans le
dveloppement de la maladie non pas seulement par les modifications quelle doit entraner
mais par la position quon prend (Ajuriaguerra, 1967, 9) et cette position dpend de la
connaissance tiologique ou pathognique du trouble, qui dans le cas de lhyperactivit
infantile nest de loin pas rsolue (mais cette non-rsolution, nous le verrons, est une forme
de solution ou du moins correspond une prise de position pistmologique).
Le symptme ne se limite pas une conduite extriorise : une attitude, une fonction
cognitive, un tat motionnel ou une impression subjective peuvent galement tre
considrs comme symptomatiques. Le comportement est toutefois lexpression la plus
visible dun tat intrieur. Lattention que les psychologues et les psychiatres lui portent
dpend pour beaucoup de lcole dont ils se revendiquent.
En psychologie et en psychiatrie infantile, le comportement du sujet qui est le symptme le
plus accessible, le plus visible pour les observateurs extrieurs, a toujours constitu le noyau
des critres de reprage. Et ce pour deux raisons : premirement, les enfants qui ne
partagent pas exactement le mme langage que les adultes ont tendance agir pour
exprimer leurs tats intrieurs ; deuximement, ce qui est problmatique pour les adultes et
quils considrent comme symptomatique ne lest pas forcment pour les enfants. Un
comportement qui fait problme, qui est diffrent, et qui est susceptible dtre lobjet dun
diagnostique psychiatrique est gnralement un comportement inhabituel,
inacceptable, dviant, excessif ou dficitaire. Pour le sociologue, et la plupart des
psychologues, les comportements sont le fruit dun apprentissage : les behavioristes parlent
de conditionnement, les psychologues de dveloppement ou dacquisition, les sociologues
de socialisation et dducation. Affirmer quun individu souffre ou est atteint dun
trouble du comportement fait lobjet dinterprtations et de prises en charge diffrentes selon
la perspective thorique adopte. En fonction de la signification donne au symptme, le
choix thrapeutique peut en effet considrablement diffrer (Rey-Bellet, in Ajuriaguerra,
1967, 8) et inversement.
Dans son chapitre sur Lenfant, ladolescent et la socit , par exemple, Ajuriaguerra au
tournant des annes 70, aborde les troubles du comportement et du caractre dans le cadre
de lenfance inadapte. Sous la dnomination trouble du comportement , il place :
79 Le pouvoir apparent de diagnostic que possde le clinicien chevronn peut ntre pas autre chose que du
dj vu (P. Skrabanek, J. McCormick, 1997 (1989) Ides folles, ides fausses en mdecine, Paris, Od.Jacob,
Opus. 81).

48
l enfance irrgulire , les enfants caractriels , dsigns parfois sous le terme
d enfants difficiles (de G. Amado). Chombart de Lauwe use du vocable enfants
inadapts . Les troubles du comportement sont prsents dans la plupart des psychoses
infantiles, comme ils peuvent ltre dans des troubles tout fait anodins. Le manque de
politesse, les contacts superficiels, lattitude discordante, les ractions parfois agressives, les
comportements phobiques ou obsessionnels sont des exemples de troubles du
comportement recenss en psychiatrie infantile la fin des annes 60.
Les symptmes tracent une frontire sur une continuit entre comportement normal et
anormal, entre comportements tolrables et comportements intolrables. Lexpression
symptomatique peut tre normale un niveau donn et devenir pathologique un autre
niveau. Cest la forme gnrale de la dsorganisation plus que le symptme lui-mme qui
prend une forme significative lintrieur de la constellation syndromique () Un symptme
ou un comportement ne pourra pas tre considr comme pathologique par rapport un
niveau dvolution, la situation prsente et au systme de motivation. La maladie ellemme ne peut pas tre considre comme une simple entit () Elle vient sinsrer dans un
processus. On ne peut pas la formuler suivant une conception parasitaire, elle sinfiltre dans
lhistoire de lindividu et souvent elle nest que lexpression de sa perspective historique
affirme J. de Ajuriaguerra en 196780. Les tats dficitaires sont condamns lambigut
entre un retard dvolution et une progression retarde, qui pose la question du pronostic.
Ce qui compte pour nous, cest de savoir quel est le potentiel rel ou jusqu quel point une
potentialit virtuelle peut tre mobilisable (Ajuriaguerra, 1967, 8).
Dans cette continuit entre le normal et le pathologique, larticulation entre syndrome et
expression symptomatique est sujet controverse. Lexemple de la place attribue au
comportement agit est cet gard rvlateur, car elle na cess de fluctuer et est loin
davoir trouv une position stable au sein du syndrome. Lagitation motrice et le dficit
dattention sont-ils des symptmes dune pathologie plus large81 (troubles de lhumeur,
dpression, anxit, psychose, etc.) ou constituent-ils un syndrome part entire ? La
circonscription thorique des troubles infantiles na jamais cess dtre sujet controverse.
Malgr un soit-disant consensus actuellement tablit autour de lentit TDAH (Trouble Dficit
dAttention / Hyperactivit), nous verrons que la question de la comorbidit (les troubles
associs au trouble) est toujours dactualit, mme si le Manuel statistique et diagnostique
amricain (DSM) et sa singulire pistmique qui sest impos sur la scne de la psychiatrie
mondiale depuis une vingtaine dannes, tend invalider lassertion suivante : Le
symptme a trs mauvaise presse en psychiatrie infantile. Tout dabord, il na gure en luimme de valeur nosologique (Ajuriaguerra, 1967, 37).
La volont de gnraliser les pratiques de dpistage des enfants dficients intellectuels et
caractriels qui ne peuvent profiter pleinement de lenseignement primaire est devenue un
leitmotiv de la psychiatrie infantile. De parts et dautres, les proccupations se dplacent aux
cas minimes et les interrogations sur le dveloppement normal de lenfant se gnralisent.
De manire gnrale, nous verrons que lintrt des psychiatres et des psychologues se
cantonne de moins en moins aux seuls cas pathologiques svres. Progressivement, avec
linstauration de lobligation scolaire gnralise, lmergence de la psychanalyse denfants,
linstitutionnalisation de la pdopsychiatre, le mouvement dhygine mentale, le
dveloppement de nouvelles pdagogies, le concept denfance inadapte a remplac celui

80 Ajuriaguerra de J., et al. 1967, Le choix thrapeutique en psychiatrie infantile, Paris. Masson. 4.
81 Le titre de larticle de Laufer et al. publi en 1957, Hyperkinetic Impulse Disorders in Childrens Behavior
Problems montre effectivement que lHyperactivit est considr comme symptme dun problme plus
large de comportement de lenfant.

49
denfance anormale82. Dsormais, mme le risque dinadaptation (lventualit anticipe) est
susceptible de mobiliser lattention de professionnels et les enfants scolariss dits normaux
deviennent lobjet dtudes et dinvestigation sans prcdent. La volont de connatre le
dveloppement normal vient se greffer sur linvestigation des cas pathologiques, et ces
centres dintrt ne cesseront depuis de se nourrir mutuellement. Le brouillage des frontires
entre normalit et pathologie tablit un rapport dialectique plus ou moins orient selon les
poques et les coles de pense : tudier le pathologique pour cerner par la ngative le
normal ou linverse dfinir la normalit pour distinguer lanormalit.
Rappelons une fois encore que les comportements inadquats considrs comme
symptomatiques en psychiatrie infantile sont indissociablement lis au seuil de tolrance des
adultes et la dfinition socialement mouvante de ce qui fait problme. Depuis toujours et
dans toutes les socits, linadaptation fait lobjet dinterprtations sociales, morales, et
politiques (au sens large) ; au cours du XXe sicle la psychiatrie a fait sien ce domaine
dinvestigation, et contribu le modeler au gr des courants de pense qui divisent cette
discipline. Noublions pas toutefois que linadaptation, et plus encore la dviance ont t
aussi des objets de sociologie. Dfinie comme une inadquation entre un individu et un
environnement social, des approches polarises et complmentaires se sont partages cette
problmatique, durant tout le XXe sicle : dun ct la psycho-psychiatrie prend lindividu
comme point de dpart du processus dinadaptation, de lautre la sociologie linterroge sous
langle du contexte social. La nature de linadaptation comportementale, sa dfinition
thorique, sont rvlateurs des rapports de force fluctuant selon les priodes entre ces
disciplines concurrentes. Nous verrons que la problmatique de lhyperactivit infantile
suggre le triomphe des sciences de la vie (neuro-mdicales) au dtriment des sciences
sociales et humaines. Cest du moins lhypothse qui sera dveloppe en conclusion de ce
travail. Revenons sur lmergence du problme de linstabilit infantile et son interprtation
comme inadaptation comportementale.

Linstabilit comme problme pathologique

Les lments sommaires jusquici voqus, qui font partie des conditions dobjectivation des
psychopathologies infantiles, devraient nous permettre de mieux comprendre comment
lhyperactivit infantile a pu progressivement merger et se profiler au gr des conceptions
thoriques pour devenir aujourdhui la psychopathologie infantile la plus frquemment
diagnostique et traite. Ayant compris que la dfinition des troubles psychiques infantiles
met en jeu des lments divers touchant la vision de lEnfance, aux marges mouvantes de
lducabilit, aux systmes pdagogiques et thrapeutiques en place, aux moyens daction
disposition, aux normes et aux attentes sociales, linterprtation des symptmes etc., cest
avec une grande prcaution que nous mettrons en perspective les dfinitions historiques du
problme.
Nous allons voir que si les symptmes constitutifs de ce trouble ont depuis longtemps t
observs par des spcialistes et catgoriss sous des dnominations diffrentes, la manire
de les regrouper, de pondrer leur gravit, de les expliquer et dagir en consquence sest
passablement modifie ces dernires dcennies. Les troubles comportementaux des enfants
ont t au cur des proccupations de la plupart des psycho-pdagogues depuis
linstauration de la scolarit obligatoire, mais leur prise en charge a fait lobjet de mesures
diverses. Tant la manire de problmatiser la question que le type dintervention quelle
engendre ne vont pas de soi. Le regard diachronique mis en uvre ici ne va pas seulement
permettre de mettre en vidence lobsolescence des critres diagnostiques ; il va surtout
82 Dans ltat actuel des choses, le centre de gravit de la psychiatrie sest dplac de la Psychiatrie lourde
(celle des formes classiques de lalination) la Psychiatrie lgre (celle des ractions nvrotiques) (Ey H,
Bernard P., Brisset C., 1978, Manuel de Psychiatrie, Paris, Masson, 61).

50
nous autoriser dgager (au-del des oscillations ou des permanences les plus visibles)
lorientation gnrale des changements, notamment le dplacement et lextension de la
population concerne et la dfinition dominante (mais partiale) de la nature du problme qui
simpose actuellement.

Tableaux cliniques de la fin du XIX aux annes 1960

Ds la fin du XIXe, on trouve des descriptions cliniques qui sapparentent celles aujourdhui
admise comme constitutive de lentit nosologique TDAH. Certaines dentre elles semblent
avoir pris a posteriori une importance fondatrice. Lexemple dun conte crit par Hoffmann au
milieu du XIXe sicle : Philippe-qui-gigote est souvent voqu par ceux qui souhaitent
montrer que cette pathologie est ancienne. Dans les manuels de psychiatrie, on trouve
galement des descriptions notamment chez Bourneville, philanthrope, qui en 1905, sest
intress aux instables, dans Le dveloppement de lintelligence ; chez Demoor, qui en 1901
apparentait lhyperactivit une vritable chore mentale ; chez Still, pdiatre du Kings
College Hospital de Londres, qui dans une prsentation sur les conditions psychiques
anormales chez lenfant voque en termes de violence, de mchancet gratuite, de
tendance destructrice, de mpris de lautorit, et dindiffrence aux autres, des
caractristiques que lon attribuerait aujourdhui dans un vocabulaire moins moraliste -
des cas svres de TDAH (Lancet, 1902, 36, 861-867). Globalement, les recensions du
dbut du XXe qui font tat dune instabilit motrice infantile recherchent des stigmates
hrditaires et vhiculent lide dun dficit du contrle moral sous-tendu par une thorie de
la dgnrescence, voire comme chez Ribot, lide dune inhibition de la volont lorigine
des comportements anormaux. Lexemple de Kraepelin ci-dessous, qui date de 1907,
compare les instables aux criminels ns et dplore que le traitement reste limit
puisque laffection reprsente une forme de dgnrescence . Il voque des mesures
ducatives, le sanatorium, labstinence totale dalcool comme solution possible.
Like the born criminals the unstable present great susceptibility to temptations, distaste for work,
superficial intellectual work, lack of foresight, selfishness, and are often enough impelled to criminal
careers. (Kraepelin Emil, Clinical Psychiatry, 1907 (1981) Scolars Facsimiles & Reprints Delmar, New
York., p.525).
Treatment. Since this disease represents a form of degeneracy, the treatment is limited. The value of
educational measures in individual cases, such as afforded by a strict regimen in the performance of
duties and development of physical capacity of work, depends on the severity of the disturbance.
In later years sanitarium life may be helpful, where it is possible to remove all sorts of morbid inhibitions
and to direct employment
Unfortunately, the patients rarely possess sufficient determination to submit to compulsion for any length
of time. In some cases total abstinence from alcohol causes great improvement. Under favorable
circumstances it is sufficient if one is able to protect the patients against relapses for some time
(Kraepelin Emil, (1856-1926), Clinical Psychiatry, 1907 (1981) Scolars Facsimiles & Reprints Delmar,
New York., p.526)

M.T. Branccacio, historienne, qui a consacr sa thse lmergence de lhyperactivit

infantile, a tudi en dtail les premires catgories mdicales qui se sont dessines autour
des comportements impulsifs, agits et inattentifs. Elle montre que ces symptmes
comportementaux ont fait lobjet dune attention mdicale ds le moment o ces enfants qui
prsentaient une intelligence apparemment normale83 mais une incapacit se conformer
aux standards et au rythme scolaires, ont commenc branler la mission de civilisation
populaire que stait donne linstruction publique obligatoire qui ne pouvait se contenter de
les exclure. A Genve, la situation est analogue :
En instaurant le principe de lobligation, linstitution scolaire simpose de prendre en charge tous les
enfants, y compris ceux qui ne peuvent ou ne veulent pas se soumettre ses normes. Or ces enfants
83 Parler dintelligence normale entretient probablement certains anachronismes. Noublions pas en effet que le
concept dintelligence a lui-mme t redfini au gr des ncessits institutionnelles et des outils dvaluation
disposition.

51
risquent de perturber les classes. Pourtant on ne peut les vincer de lenseignement public, en vertu
mme de lobligation scolaire. La ncessit de crer des classes spciales est exprime en 1878 dj
dans le projet de loi modifiant certains chapitres de la loi sur linstruction publique de 1872. () Le projet
de loi prvoyait donc de crer des classes spciales : Il peut tre cr, pour les lves des coles
publiques dont lindiscipline entraverait la marche de lenseignement, des classes spciales. Le
dpartement seul prononce lenvoi des enfants dans ces classes (Article 61 du projet de loi sur
linstruction publique, Mmorial du 7 fvrier 1885). Les classes spciales taient donc destines isoler
les indisciplins incorrigibles, les petits meneurs et perturbateurs entranant parfois toute une classe
84
linsoumission (N. Delay-Malherbe, 1982, 91-92) .
Un article du rglement sur linstruction primaire du 3 juillet 1888 limite laccs de certains enfants
lcole : Aucun enfant reconnu idiot, sourd-muet, aveugle ou atteint dune maladie contagieuse ou
repoussante ne peut tre reu dans les coles primaires . Ces enfants ntaient pas scolariss. Ils taient
refouls vers lHpital cantonal ou lhospice des alins. Les premires classes spciales destines tous
les enfants dont les enseignants ne savent que faire (indisciplins, cancres, handicaps lgers, etc.) ont
t ouvertes en 1898. Bien que ces rglements dessinent le contour dune intervention mdicopdagogique, ils nont pas constitu un levier suffisant pour crer ds ce moment un tel service (Ibid. 93)

Si Genve est prcurseur en matire dducation spcialise, la gnralisation des

dispositifs de prise en charge a mis du temps sinstituer en Europe. Rappelons qu la fin
du XIXe, les enfants qui chappaient au contrle parental taient placs en maison de
redressement ou lhpital, ce qui revenait leur assigner ltat dincurable. Lobligation
scolaire et ses limites exacerbent donc le recours aux mdecins et le dveloppement de
catgories diagnostiques susceptibles de dsigner les conduites qui font scolairement
problme. Les figures de linstable et de larrir sont donc lexpression dans le registre
psychopathologique de deux formes diffrentes de rats de la pdagogie en tant que
technique dinculcation dun modle culturel (Pinell & Zafiropoulos, 1983, 37). Issues des
investigations mdicales, ces nouvelles figures de lindisciplinarit scolaire prennent
initialement forme dans le registre des pathologies physiologiques. Il nest pas rare de
constater que dans certaines descriptions cliniques, les symptmes problmatiques et
lappartenance la classe populaire sont mis sur le mme plan que des critres diagnostics.
En tablissant des barmes de normalit, les classifications saffinent en fonction des
mesures de prises en charge. En France, par exemple, Bourneville propose une
nomenclature des pathologies infantiles qui distingue dun ct lidiotie absolue ou profonde
cense conduire lenfant concern lasile, et de lautre les formes dimbcillit et linstabilit
mentale que lon peut rencontrer dans le cadre scolaire. Au tournant du XXe sicle, les
campagnes de dtection des anormaux se multiplient ainsi que les tentatives
dinstitutionnalisation de dispositifs intermdiaires (entre lasile et lcole) destins aux
enfants anormaux, pervers ou amoraux, mais ducables (De Sanctis en Italie suivi de son
assistante M.Montessori, Bourneville en France, etc.).
Ces mesures et ces tentatives aboutissent ici et l la mise en place de classes spciales
gres par des mdecins. Le dysfonctionnement organique et les postulats physiologiques
posent les jalons des principaux cadres de rfrences et dinterprtation des comportements
impulsifs, hyperactifs, instables ou moralement dficients85 cette poque. La recherche de
stigmates physiques pour le reprage fait lobjet de divers travaux. La thorie darwiniste
engendre, en France par exemple, lide de la dgnrescence (inversion du processus
dvolution), qui postule que le contrle moral est une fonction organique et que les
dficients moraux ont une constitution morale dfectueuse, indpendante des aptitudes
intellectuelle. M.T. Brancaccio montre qu cette poque, les thories hrditaires,
environnementales86 et volutionnistes se renforcent mutuellement. Alors que larrir donne
aussi peu de prise au conditionnement moral que linstable, ce dernier apparat comme
84 N. Delay-Malherbe, Enfance protge, familles encadres, Matriaux pour une histoire des services officiels
de protection de lenfance Genve, Cahiers du Service de la Recherche Sociologique, N. 16, juin 1982.
85 M.T. Brancaccio montre que le Dr Still, qui occupe en Angleterre la premire chaire de maladie de lenfance,
publie dans le Lancet en 1902 ses confrences sur the moral deficiency .
86 Des travaux sattellent montrer que la dgnerescence des parents (alcoolisme, dlinquance) est frquente
chez ces enfants.

52
particulirement drangeant et insupportable dans lordre scolaire du fait de son indiscipline
motrice et verbale. Voici, par exemple, la description que font, en France, A. Binet et Th.
Simon de linstable, en 1907.
Ils ont le caractre irritable, le corps toujours en mouvement, ils sont rfractaires la discipline ordinaire
() Ils sont turbulents, bavards, incapables dattention ils tmoignent de mchancet vis--vis de leurs
camarades et dindiscipline vis--vis du matre Le principal ressort de linstable, cest la gamme des
penchants gostes (Binet & Simon, Les Enfants anormaux, Paris, 1907, 8).

Relevons tout dabord que Binet, qui dirigeait alors une commission dtude sur lenfance
anormale, cherchait remanier les classifications nosologiques des alinistes (qui
distinguaient pour la plupart 3 types darriration : lidiot, limbcile et le dbile) dans le but de
dvelopper une psychologie au service de la pdagogie, instaurant du mme coup lide
dune ducabilit de ces enfants anormaux (jusquici considrs comme incurables). Ce
pdagogue - connu aujourdhui pour ses travaux de psychomtrie, prmisses des clbres
chelles de QI - a plac au cur de son ordination des dficiences mentales, lintelligence.
Cette dernire va ds lors oprer comme le matre duvre des diffrentes facults dont
dispose lesprit (attention, mmoire, imagination, jugement pour parvenir la ralisation des
buts). Dans cette opration elle leur donne une direction dont la finalit est ladaptation
(Pinell & Zafiropoulos, 1983, 50). Ainsi se dploie une rorganisation des thories sur la
dficience mentale qui, instaurant une continuit thorique entre normalit et anormalit,
donne un caractre central aux notions dadaptation et dcart la norme (conue ds lors
comme une moyenne)87. Le danger que peut prsenter une telle proximit entre le simple
ignorant et le y est alors cart par lexpertise psychomtrique qui se voit assigner lobjectif
pratique de les distinguer, objectif qui saccompagnera bien vite de la mise lcart scolaire
de linadapt dans le but de lui offrir des structures dencadrement pdagogique
particulires. Cette conceptualisation de lanormal - inintelligent mais ducable - donne une
impulsion au dveloppement de lEducation spciale et aboutit la mise en place de
dispositifs institutionnels de prise en charge : les classes de perfectionnement (loi de 1909
en France) et les classes dadaptation, ainsi qu lmergence de nouveaux acteurs : les
psychopdagogues.
Lopinion gnrale au dbut du sicle estimait en effet quil tait prfrable dloigner les
instables de lcole ordinaire, G. Paul-Boncour (proche de Bourneville) deviendra dailleurs
directeur de la premire institution denfants instables et anormaux. En France, quand la
commission interministrielle charge de prparer la loi de 1909, recense les diffrents types
denfants anormaux, elle dnombre cinq catgories : les sourds-muets, les aveugles, les
anormaux mdicaux, les instables et les arrirs (Pinell et Zafiropoulos, 1983, 20). Mme
si cette poque les catgorisations ne sont de loin pas homognes et peuvent fortement
fluctuer selon les auteurs, le problme de linstabilit motrice et mentale commence tre
massivement reconnu. Les efforts pour isoler le syndrome comme entit spcifique
tmoignent dun dplacement du regard mdical de lasile vers lcole, nous dit M.T.
Brancaccio. Pinell et Zafiropoulos dans Un sicle dchecs scolaires (1882-1982) relvent
eux aussi que lmergence du problme de linadaptation infantile et la mise en place dune
psychologie clinique et exprimentale sont troitement lies la mise en pratique de
lobligation scolaire. Sinstaure ds lors un phnomne qui ne cessera de saccentuer au fil
du sicle de superposition des prceptes ducatifs et des critres psychiatriques,
phnomne qui non seulement brouille la frontire entre normalit et pathologie, mais
contribue galement donner une caution psycho-mdicale aux normes sociales. Comme le
remarquent Pinell et Zafiropoulos propos du concept dintelligence chez Binet, faire de la
capacit dadaptation au milieu social, value en fonction dun systme normatif lui-mme
social, la traduction de lefficience dune facult naturelle (Binet parle de lintelligence
naturelle des individus) suppose du mme coup la naturalit du systme normatif, soit
87 Au-del de cette ide novatrice dune continuit de l(a)normalit, le titre de louvrage de Binet et Simon : Les
enfants anormaux rvle que ces enfants instables ntaient pas encore considr comme normaux.

53
dans le cas de lcolier, celle des normes scolaires (Pinell & Zafiropoulos, 1983, 50). Nous
aurons loccasion de constater que dans le cas de lhyperactivit infantile, le processus de
naturalisation des normes scolaires par le biais de troubles du comportement est plus que
jamais luvre. Mais restons-en pour le moment aux recensions historiques qui
sapparentent au trouble Dficit dAttention / Hyperactivit [TDA/H], tel quil est aujourdhui
dfini.
Les symptmes dagitation motrice taient dcrits sous des terminologies diverses. Certains
parlent de dbilit motrice , dysharmonie (Paul-Boncour), anormalit de caractre
(De Sanctis), hyperkinsie (Claude, 191088), turbulence (Wallon, 1925), instabilit
(Heuyer, Abramson, 1940). Ct anglophone se dveloppent les termes de Behavior
Disorders (Childers, 1935), Hyperkinsie (Eisenberg & Conners 1957), Mimimal Brain
Dysfunction (Clements, 1966). Suite lpidmie dencphalite de 1917-1918, en Europe,
de nombreux tableaux cliniques dcrivent des symptmes comportementaux, une certaine
impulsivit et des difficults dactivit motrice, chez des enfants atteints de ce quon
considre alors comme le signe dun brain damage ou minimal brain injury . Von
Economo en Italie, Wallon en France, Homburger et Gourvitch en Allemagne, Paterson et
Spece en Angleterre tudirent, aprs la premire guerre mondiale, les squelles de
lencphalite pidmique chez lenfant. Les observations psychiatriques dalors rvlent
que la plupart des handicaps svres, tels que lpilepsie, la dficience mentale ou la
paralysie crbrale prsentent galement chez les enfants des problmes de
comportements et dagitation. Toutes ces tudes mdicales amorcent lide qu lorigine des
troubles du comportement et de linadaptation, il y a une lsion organique, une atteinte
frontale, ou une squelle neurologique89. La dtermination organiciste de linadaptation
restera ancre jusque dans les annes 30, malgr labandon progressif de lhypothse dune
analogie entre pidmie encphalite et instabilit.
Si, lappel des autorits scolaires, le corps mdical a investi le problme des
comportements des coliers, les instituteurs se montrent au dbut du XXe sicle peu
coopratifs et peu permables aux catgorisations mdicales. Issus, pour nombre dentre
eux, des couches populaires, les enseignants rsistent lide que les enfants pervertis
ou les instables sont pathologiquement atteints. Des rcits du dbut du sicle - tudis
par M.T. Brancaccio - montrent que lintroduction de classes spciales saccompagne de
vritables campagnes menes auprs des enseignants pour quils acceptent de signaler les
enfants, et quils cessent dignorer les nouvelles catgories mdicales90. A la rsistance des
enseignants sajoute le dveloppement - en parallle des investigations mdicales - de la
psychologie qui sintresse galement ds la fin du XIXe sicle aux coliers mais rfute les
thories organicistes qui ont jusquici domins les tableaux cliniques des indisciplins
scolaires. Les nouveaux psychopdagogues sen prennent linstitution mdicale et
sattlent distinguer les inadapts organiques et les inadapts issus dune ducation
dficiente ; les anormaux mdicaux qui ncessitent une prise en charge mdicale, des
anormaux dcoles (bizarres ou instables) qui requirent un traitement psycho-pdagogique.
Binet lui-mme mettra le doigt sur la difficult diagnostique diffrencier ces troubles en
fonction des facteurs tiologiques qui sont en ralit troitement intriqus, ce qui ne
lempchera pas dessayer dtablir une frontire claire entre les champs dintervention du
mdecin et du psychologue. Lautre difficult diagnostique alors dbattue concerne le seuil
de lanormalit et la distinction entre les rebelles et les instables .

88 Selon Corraze J., Albaret J.M., L'enfant agit et distrait, Paris, Expansion scientifique franaise, 1996, [36].
89 Les descriptions de laprs-guerre de 1914 furent trs influences par le tableau neurologique de
lencphalite pidmique (De Ajuriaguerra J., Diatkine R., Lebovici S., La psychiatrie de l'enfant. PUF Paris,
1958/1959. [127])
90 M.T. Brancaccio relate lexemple dune solution trouve en Grande-Bretagne pour canaliser le problme : celle
de nommer un mdecin comme inspecteur dcole.

54
La premire guerre mondiale et les drames psycho-somatiques quelle engendre amorce le
dclin des thories constitutionnalistes (ou organicistes) et le succs grandissant des
thories environnementales (psychologiques et psychanalytiques). Les catgorisations, les
traitements et les prises en charges se modifient en consquence : on voit apparatre des
catgories psychologiques comme lenfant nerveux , dsadapt , difficile . Selon
M.T. Brancaccio, en Angleterre, la catgorie du dsordre de caractre vient remplacer
celles de l instabilit , de la dficience morale et de la perversion . Heuyer, en
France (qui nest pourtant pas rput pour tre un adepte de la psychanalyse), parle de
raction dopposition infantile - terme rvlateur dune vision psycho-dynamique tout en
continuant par ailleurs ses recherches sur les caractristiques physiologiques de linstabilit.
La dcouverte de lencphalogramme ne donnera pourtant pas de rsultats satisfaisants,
malgr les esprances des constitutionnalistes qui souhaitaient que la technique validerait
leurs hypothses physiologiques. Lentre-deux guerre savre tre fortement marqu par le
succs du paradigme psychologique au dtriment des conceptions organicistes qui restent
admises comme ultime diagnostic susceptible dtre pos aprs que toutes les autres
hypothses aient t exclues91. Sous linfluence de la psychanalyse, lattention se dplace
vers les troubles motionnels, lorganisation pulsionnelle, les facteurs traumatiques. La
bourgeoisie, soucieuse de prodiguer une bonne ducation ses descendants, se tourne
vers la psychanalyse et les explications psychologiques et contribue au succs de ce
courant.
La liste serait longue si lon voulait juxtaposer les multiples descriptions qui entre 1930 et
1960 font tat des symptmes dinstabilit motrice, dagitation, dimpulsivit, ou dinattention.
Nos recherches sur les antcdents descriptifs de ce trouble infantile conduisent un
foisonnement htroclite de discours qui chacun leur manire nomment, dcrivent et
interprtent ces symptmes comportementaux. Pour reprendre les exemples relats par M.T
Brancaccio : En 1927 Kramer et Pollinow estiment que les symptmes de l
Hyperkinesisches Syndrom rgressent avec le temps. En 1934, Kahn et Cohn, insistent sur
lide de dommage crbral propos de leur Organic driverness. En 1940, Strauss &
Werner tendent lide que les normaux peuvent galement tre atteint dun dommage
crbral ( Strauss syndrom ). En France, au dbut des annes 50 la dfinition du Dr Male
qui cherche dfinir les contours de linstabilit est rvlatrice de lhsitation regrouper les
symptmes dans une entit isole : linstabilit, dans la majorit des cas, est plutt due
un trouble gntique du dveloppement psychomoteur (). Le dbile mental est souvent un
instable (). Il est des cas innombrables en milieu scolaire de faux dbiles. Les instables
sont bien des arrirs intellectuels, mais leurs tests prsentent une physionomie particulire :
le test est dispers (), par ailleurs, linstabilit peut tre le point de dpart de la nvrose
(Male, 195292). Au cours des annes 50, lanormalit fonctionnelle tend supplanter lide
dune anormalit structurelle (ou constitutionnelle)93. Plus besoin ds lors de donner une
raison physiologique au trouble mental pour le prendre en charge de manire mdicale. On
peut, cependant, accepter, affirme Ajuriaguerra en 1967, quun sujet prsentant une
organisation anatomique normale puisse prsenter, pour des raisons de dsorganisation
fonctionnelle, un manque () qui le place au mme niveau que ceux qui prsentent une
atteinte lsionnelle prcise (Ajuriaguerra, 1967, 8). Paralllement les explications
psychanalytiques investissent le problme de linstabilit infantile, en tmoigne la description
du mme Dr Male (1952) : Linstable est souvent un sujet qui a eu des checs dans le
domaine affectif () : influence des mres nvrotiques sur leur nourrisson (), maladresse
91 Nous verrons quaujourdhui les spcialistes de lhyperactivit tendent inverser cette hirarchie des priorit
entre hypothse neurologique et hypothse environnementale.
92 Male Dr., 1952, Lenfant instable in Les confrences de lEcole du parents et des ducateurs, 4 fvrier
1952, 14-20.
93 Il est vident que cest la ralisation fonctionnelle et les capacit nouvelles de ralisation qui sont ()
investies et non lorgane ou le systme anatomique considr dun point de vue statique (Ajuriaguerra de J., &
al., 1967, Le choix thrapeutique en psychiatrie infantile. Paris, Masson, 6).

55
ducative dans lapprentissage de la propret (), fautes ducatives pendant la phase
dipienne 94. Entre 1930 et 1960, les recherches biologiques continuent, mais sont
marginales, en regard des thories psychologiques qui semparent du problme de
linstabilit, dsormais conceptualise selon une logique psycho-dynamique. A la fin des
annes 60, la balance entre la conception psychologique et lapproche neurobiologique se
re-dsequilibre progressivement en faveur de cette dernire. Annonciateur institutionnel du
dclin de la perspective psychologique, relevons quaprs la premire guerre mondiale,
lAssociation Amricaine Mdico-Psychologique change de nom et devient le Comit des
Statistiques de lAssociation Amricaine de Psychiatrie qui tablit alors un plan pour une
classification statistique nationale dhygine mentale (le futur DSM-I, publi en 1952).
Pour viter de nous perdre dans les mandres de lhistoire de ce trouble psychique
mandres dj finement explores, dans sa thse, par M.T. Brancaccio - nous nous
contenterons dvoquer encore lhistoire convenue de ce trouble, cest--dire la construction
des rfrences passes qui font foi aujourdhui et sont systmatiquement rappeles par ceux
qui se targuent dtre des spcialistes en matire dhyperactivit infantile (et qui ne sont pas
des historiens).
Il est intressant en effet de noter que ceux qui actuellement sauto-proclament spcialistes
en la matire, et prnent lusage des mdicaments ont un rapport tout fait orient
lhistoire de cette psychopathologie. De la mme manire quun consensus sest
progressivement instaur sur le sujet consensus que nous analyserons plus loin les
rfrences au pass qui sont convoques dans les discours pour justifier par la tradition les
conceptions et les pratiques actuelles, sont partielles mais univoques. Les auteurs franais
par exemple comme Binet, Wallon ou Abramson ne sont pour ainsi dire jamais voqus,
alors que leur description pourraient tout fait nourrir les considrations actuelles. Ainsi, un
accord semble stre tabli sur les rfrences historiques pour lessentiel anglo-saxonnes95
auxquelles il convient de faire appel : parmi elles, le psychiatre amricain Bradley arrive en
premire position, notamment parce quon lui attribue la paternit dun essai dadministration
damphtamines des enfants et le constat dun effet positif sur leur comportement. Cet
exemple, sur lequel nous allons revenir, permet davancer lhypothse, que nous
dvelopperons, selon laquelle la partialit historique est en grande partie oriente vers les
explications neuro-physiologiques du problme et plus exactement vers la justification du
traitement mdicamenteux. Dans les discours actuels sur lhyperactivit, le pass est un
lment-cl de lgitimation des pratiques, et comme les amricains ont dans les annes 60
et 70 beaucoup investi le sujet notamment pour valuer les effets mdicamenteux - les
tudes menes dans ces annes-l sont majoritairement brandies pour justifier la validit du
trouble. Ainsi, il y a histoire et histoire de cette psychopathologie : lhistoire effective qui a
t tudie partir des dossiers psychiatriques par des historiens rigoureux comme M.T.
Brancaccio, et lhistoire convenue, reconstruites par des spcialistes dans le but de justifier
les pratiques actuelles en recourant aux connaissances passes ; histoire que lon retrouve
dans la plupart des manuels et ouvrages de vulgarisation qui sont publis sur lhyperactivit
infantile.
Les cadres thoriques qui ont servi les classifications tant htrognes, il est ais de
trouver dans les mises en perspective diachronique autant dlments prouvant la
permanence des tableaux cliniques que de donnes rvlatrices des changements profonds
qui ont affects les catgories psychiatriques. Trois exemples ci-dessous, de rfrence
interprte du pass qui mettent laccent dune part sur labandon progressif des
94 Male Dr., 1952, Lenfant instable in Les confrences de lEcole du parents et des ducateurs, 4 fvrier
1952, 14-20.
95 Dans les pays francophones, les nouveaux spcialistes de lhyperactivit infantile, bien souvent partisan de la
Ritaline, sappuient galement sur ces rfrences anglo-saxonnes. La partialit du rapport lhistoire nest donc
pas due des questions linguistiques.

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considrations tiologiques, dautre part sur lisolement du syndrome et le dplacement de la
question du degr de gravit, et finalement sur le simple changement terminologique.
Kaplan, dans son clbre Synopsis de psychiatrie, estime que dans les annes 1960, [le
trouble qui regroupait] un groupe htrogne d'enfants prsentant une mauvaise
coordination, des difficults d'apprentissage et une labilit motionnelle, mais sans anomalie
neurologique spcifique, tait dcrit comme souffrant de lsion crbrale mineure. (Kaplan,
1998, 146896). Autre exemple de comparaison diachronique : Aujourd'hui, "l'hyperkinsie"
de l'enfant renvoie aux "dficits de l'attention avec hyperactivit motrice" ou " attention deficit
disorder" (ADD), ce qui sous-entend l'absence de troubles profonds de la personnalit, alors
que dans la plupart des tudes anciennes (comme celles de Hunt 1956, et Freedman et coll
1955), l'hyperkinsie ne semble ntre qu'un symptme au sein d'une structure
psychologique perturbe, plus souvent de type psychotique, expliquant alors en partie les
rsultats bnfiques des neuroleptiques, ou bien encore un symptme associ des
squelles d'encphalite, d'intoxication ou de traumatisme crnien (d'o le terme anglo-saxon
" minimal brain dysfunction ") 97 (Dollfus, Petit, 1988,26). Troisime exemple : le terme
d'hyperkinsie fut introduit par Eisenberg (1957) tandis que Clements (1966) dveloppait la
notion de Minimal Brain Dysfonction pour expliquer les troubles psychomoteurs,
d'apprentissage et de Comportement prsents par certains enfants d'intelligence normale98.
Devant la plthore des descriptions nosologiques, le National Institut of Health amricain
organise, en 1966, une confrence de consensus avec lespoir de clarifier la dfinition et
lusage des multiples terminologies. On dcide de retenir deux syndromes dont la
symptomatologie est proche mais qui se distinguent dun point de vue tiologique : le
Minimal Brain Disorder dsignera les troubles du comportement dorigine organique et
lHyperkinetic reaction les troubles lis des facteurs psycho-dveloppementaux. Cette
distinction base sur une diffrence tiologique subsistera dans la nouvelle version de la
Classification Statistique et Diagnostique des Troubles Mentaux, publie en 1968 (DSM-II)
par lAssociation de Psychiatrie Amricaine, sur laquelle nous reviendrons plus loin.
Depuis la fin les annes 60, la population denfants hyperactifs sest considrablement
largie aux Etats-Unis et ce trouble infantile fait couler beaucoup dencre en tmoignent les
nombreux articles amricains publis cette poque sur le minimal brain disorder ,
lhyperkinetic et lhyperactiv syndrom . A cette poque, la psychiatrie amricaine
amorce un virage dterminant, bien que discret, quil est important de saisir car son
dveloppement va mondialement modifier la psychiatrie et parce que ce tournant pose les
bases pistmologiques et thoriques sur lesquelles lhyperactivit infantile va dsormais se
dvelopper. Lanalyse des fondements du DSM (Manuel diagnostic et statistique des
troubles mentaux) nous permettra de saisir ce mouvement et la manire dont il sest
cristallis dans une nomenclature qui sert aujourdhui de rfrence mondialement reconnue.
En conclusion, nous pouvons dire que si, dans la premire moiti du XXe sicle, les tableaux
cliniques faisaient tat de dysfonctionnements hyperkintiques , ladministration directe
dun mdicament pour raisons comportementales ntait pas on laura compris - encore
dusage, et la population concerne par cette solution thrapeutique ntait pas la mme. Le
panorama des diffrentes conceptions de linstabilit mergeant dans la premire moiti du
XXe sicle, montre que schmatiquement, les divergences majeures tiennent la manire
dintgrer ou disoler ces symptmes dagitation, dimpulsivit et dinattention, au fait de les
96 Kaplan H.I. & Sadock B.J. Synopsis de Psychiatrie. Mdicaments en psychiatrie. Guide de poche. Trad. et
adapt. Fran. B. Granger. Masson, 1998 (extrait traduit, modifi et adapt partir du chap. 8 " Biological
therapies " in Synopsis of Psychiatry, 8e dition). [22]
97 Dollfus S., Petit M., " Efficacit et Tolrance des Psychotropes chez l'enfant ". Expansion Scientifique
Franaise, 1988.
98 Site Coridys. Hopital neurologique de Lyon. O.Revol, D.Grard, P. Fourneret. H. Descombes, R.de Villard. "
L'enfant hyperactif : approche thrapeutique ;place du Mthylphnidate (Ritaline)", consult en 2000 [30].

57
attribuer des anomalies physiologiques ou des dysfonctionnements dordre affectif et
relationnel, la politique de prise en charge et la svrit des cas diagnostiqus. Sil existe
aujourdhui des cas similaires ceux qui taient cette poque diagnostiqus comme
instables ou hyperkintiques, le gros des troupes hyperactives est de nos jours occup par
des enfants qui semblent moins gravement affects.
Au-del des divergences de dfinitions, il sagit dsormais de comprendre llasticit de cette
pathologie, cest--dire comprendre comment cette catgorie diagnostique a pu stendre au
point de concerner, dit-on aujourdhui, prs de 5 % des enfants dge scolaire. Cest bel et
bien cette lasticit qui fait lobjet de notre analyse, cest--dire la propagation de cette
psychopathologie (son succs mdical et social), llargissement de la population
diagnostique et la multiplication des prises en charge mdicalises, et non la description
des cas pathologiques gravement atteints qui ont toujours exist et existeront toujours. Notre
intrt porte donc essentiellement sur cette marge de plus en plus tendue de normalit mal
adapte, sur laquelle se dposent des diagnostics psychiatriques qui nexcluent pas
dsormais lide de normalit. La frontire entre la normalit et la pathologie99 se dplace et
cre des sortes de territoires mdicalement occups, bandes hybrides et incertaines
investies de nos jours dans une perspective de prvention. Il est donc temps de focaliser
notre attention sur lhistoire rcente du dficit dattention / hyperactivit.

Histoire rcente de lhyperactivit infantile

Dans les annes 70, alors que la psychiatrie amricaine organise le remaniement massif de
son manuel diagnostique dont elle souhaite amliorer lusage clinique , en Europe, une
certaine rsistance lgard de cette dmarche de classification sinstaure. Ajuriaguerra qui
en 1970 voque le DSM-II, avoue sa perplexit au sujet des behaviors disorders de lenfant :
On intgre dans cette catgorie des dsordres (du comportement chez lenfant), survenant dans
lenfance et ladolescence, qui sont plus stables, intrioriss et rsistant aux traitements que les
perturbations situationnelles transitoires, mais moins que les psychoses, les nvroses et les dsordres
de la personnalit. Cette stabilit intermdiaire est attribue la fluidit plus grande de tout comportement
cet ge. Il sagit donc dune solution de facilit face notre perplexit devant des comportements encore
mal structurs et considrs comme labiles. Le grand danger rside dans la tendance se satisfaire dun
tel diagnostic sans soccuper de la dynamique conflictuelle toujours prsente (Manuel de Psychiatrie de
lenfant, Masson, Paris, 1970, p. 935).

La psychiatrie franaise reste par ailleurs sceptique sur le fait disoler des syndromes qui
peuvent tre troitement lis. L encore, Ajuriaguerra tmoigne de ce scepticisme, lorsquil
interroge la description de la manie faite par Porot et se demande sil ne sagissait pas
dune instabilit psychomotrice particulirement intense et durable () sil existe une
frontire tanche entre lhypomanie chronique et linstabilit psychomotrice (Manuel de
Psychiatrie de lenfant, Masson, Paris, 1970, p. 707).
Ce scepticisme lgard de la dmarche dtiquetage qui est rcurrent dans les approches
dites psycho-dynamiques sestompera petit petit nous le verrons - pour devenir
aujourdhui singulirement effac. Dans les annes 70 et 80, le dbat est nanmoins
dactualit. Il porte principalement sur les principes qui prsident la slection des symptmes
et lisolement des entits diagnostiques, ainsi que sur les divergences tiologiques. La
grande diffrence qui se profile dans les descriptions psycho-dynamiques francophones et
qui les distingue de la dmarche pragmatique de recension objective entreprise par
lAssociation de Psychiatrie Amricaine, concerne la tentative dexplication causale du
problme. Embarrasse par limpossibilit de vrifier les hypothses neurobiologiques qui
entourent - et lgitiment - les troubles du comportement, ainsi que par ses vaines tentatives
99 On assiste peut-tre aussi au dplacement de la frontire entre lenfant et ladulte ?

58
de distinguer des entits diffrentes pour les troubles dorigines organiques et ceux dorigine
psycho-sociale, lAPA dcide dans les annes 70 de se dbarrasser des considrations
tiologiques qui divisent le champ de la psychiatrie. Sous prtexte damliorer les
connaissances en psychiatre en cherchant intgrer les diffrentes coles de penses,
lAPA tente pour cela de rvoquer toute explication suggrant une cause. Certaines
descriptions francophones sattellent, elles, au contraire, tudier les facteurs psychorelationnels qui pourraient tre lorigine du trouble, comme on le voit dans la description
quAjuriaguerra propose des exalts qui nest pas sans rappeler celle de lhyperactif :
Selon nous, certains enfants peuvent prsenter des tats presque permanents dexaltation avec
logorrhe, familiarit, fuite des ides, instabilit psychomotrice, impression de toute-puissance, expression
dides fantasmatiques et de grandeur, ngation de toute angoisse. Malgr un potentiel bon sinon
suprieur, leur scolarisation est dficiente et les dsordres se manifestent sur le plan des fonctions
instrumentales. On trouve souvent chez ces enfants des antcdents dabandonnisme et, dans la toute
premire enfance, dnormes manifestations davidit non satisfaite ainsi que des pisodes danxit soit
manifeste, soit camoufle sous la forme de troubles du sommeil ou de terreurs nocturnes (Manuel de
Psychiatrie de lenfant, Masson, Paris, 1970, p. 706).

Les deux diffrences majeures qui se sont dessines tout au long du sicle vont donc
structurer la controverse des annes 70-80, autour du trouble de lhyperactivit100 : dun ct
une conception dveloppementale, que lon vient dillustrer, inspire des thories psychodynamiques, de lautre une vision comportementaliste qui se veut purement empiriste et
exempte de considrations tiologiques, mais qui suggre qu'un type de symptme
(l'activit motrice) est plus important que les autres . [Review of Psychiatry, 1989101]. Alors
que la premire conception persistera jusqu la fin des annes 90 considrer
lhyperactivit comme un symptme secondaire, peu spcifique, difficilement isolable comme
entit diagnostique part entire, et ne se limitant pas aux seules considrations
neurobiologiques, la seconde va au contraire semparer du problme en le dlimitant
clairement et en lrigeant comme priorit diagnostique.
Lanalyse historique des discours confirme le fait que la recension de ce problme nest pas
nouvelle, mme si les changements terminologiques et conceptuels compliquent la
comparaison historique102. Ce qui est nouveau en Europe, et qui contribue raviver la
controverse sculaire sur linn et lacquis ou sur ltiologie du trouble, cest le fait non
seulement de traiter ces enfants grce un psychostimulant efficace, mais galement
davoir largi la population susceptible den bnficier. En effet, depuis les annes 60, on
assiste lextension du champ dinvestigation de la psychiatrie et de la population traite :
dsormais, le spectre des enfants susceptibles de faire lobjet dune intervention psychomdicale ou psychiatrique nest plus circonscrit aux cas svres et tend se gnraliser.

100 Cette divergence nest pas nouvelle, comme le signalent Kirk et Kutchins : Alors que Freud sintressait
ltiologie dynamique des troubles mentaux, Kraepelin consacra sa carrire les classer, les rpertorier et les
dcrire en tant quentits distinctes. Les efforts descriptifs de Kraepelin sont la base de lapproche actuelle
didentification des troubles mentaux. Bien que ses livres soient aujourdhui dmods et rarement lus () cest
son approche qui domine la psychiatrie moderne et qui clipse les travaux de Freud, sinon sa renomme (Kirk
& Kutchins, 1998, Aimez-vous le DSM ? p.25). Le DSM-III est emprunt de doxa kraepelienne.
101 Review of Psychiatry. American Psychiatric Press : ed. Tesman A., Hales R.E., Frances A.J., 1989, Section II
Child Psychiatry. Chap. 7 Attention Deficit Hyperactivity Disorder by D.P. Cantwell, G.L. Hanna, Washington,
134-161 [17].
102 Selon Index Medicus 2000, qui recense les maladies et leur appellation dans la littrature mdicale :
Attention Deficit Disorder with hyperactivity (F3.550.150.150) est le terme dusage depuis 1984. Il a remplac
Hyperkinetic syndrome (1981-1983) qui lui, a pris la place de Minimal Brain Dysfonction (1973-1980). Ce dernier
a remplac le Minimal Brain Damage dont nous avons parl plus haut, qui est abandonn faute de pouvoir
prouver lorigine organique des troubles du comportement. Dans la littrature anglo-saxonne, le terme de
Minimal Brain Disorder subsiste toutefois jusque dans les annes 80 et il arrive quil soit encore usit.

59

Dcouvertes psychopharmacologiques
Le dveloppement des classifications diagnostiques et leur uniformisation progressive nest
pas seulement le fruit dune dynamique de rapport de force entre des coles de penses
psycho-mdicales antagonistes, il est galement activ par certaines dcouvertes
psychopharmacologiques qui conduisent des redfinitions nosologiques. Au cours des
annes 50, la gestion des mdicaments entre dans ce que D. Healy appelle lre de la
rgulation administrative 103. Face aux dcouvertes psychopharmacologiques et
linvention de produits miracles , les craintes concernant leurs effets secondaires
augmentent : les cliniciens nayant pas dautres rfrences que la littrature promotionnelle
des laboratoires, commencent se mfier. Avant de revenir sur cette question propos de
lindication de la Ritaline pour le trouble de lhyperactivit infantile, voquons le
dveloppement de cette rgulation administrative des psychotropes104 qui participe de
linstauration dune frontire lgale entre une consommation licite (parce que contrle
mdicalement) de substances et une consommation illicite et abusive.
Lamlioration des performances engendre par ces nouvelles substances nest acceptable,
dans nos socits, qu condition que se mette paralllement en place un processus de
rgulation et de lgitimation de leur usage : dun ct une administration lgitime,
mdicalement assiste, lorsque quelle pallie un handicap, un manque, un dficit ou une
pathologie ; de lautre, une consommation illgitime lorsquelle poursuit le seul confort,
lamlioration de soi, le dcuplement de son potentiel, lintrt purement subjectif (le plaisir,
le bien-tre) ou lorsquelle est impose un sujet indpendamment de sa volont, dans le
but de manipuler son esprit105. La modification du sujet par des produits chimiques est
socialement tolrable dans la mesure o cette frontire est garantie par une autorit de
contrle reconnue et lgitime (en loccurrence, dans nos socits : des instances officielles
de contrle du march des mdicaments et un corps mdical qui distribue ces substances
de manire cible, mdicalement justifie). Nous aurons loccasion de voir combien cette
limite est ambigu avec un produit comme la Ritaline et cette ambigut concourt au
dveloppement dune rhtorique particulire autour de la question du dficit que nous
analyserons plus loin. Pour le moment, et en suivant la chronologie fixe dans ce chapitre, il
sagit simplement de rappeler que des dispositifs de contrle se sont rapidement avrs
ncessaires pour rguler lamlioration des techniques artificielles de modification de
lhumain. Cest ainsi que se mettent en place des procdures dvaluation susceptibles
dapprcier les effets des molcules106, procdures qui acclreront llaboration de tests
diagnostics et autres questionnaires dvaluation, pour certains toujours dactualit
aujourdhui.
103 Healy D. 2002, le temps des anti-dpresseurs, Paris, Les empcheurs de tourner en rond, Seuil.
104 Aux Etats-Unis, le devoir de spcification des principaux ingrdients date de la loi de 1906. En 1938 la Food
and Drug Administration interdit la mise sur le march de toute prparation qui na pas dmontr sa non-toxicit.
En 1951, un nouvel amendement donne la FDA le pouvoir de dcider quels mdicaments ne pourront tre
dlivrs sans ordonnance (dans le but notamment de contrler des substances pouvant entraner des toxicodpendances comme la cocane et les narcotiques). Au cours des annes 50, la plupart des pays occidentaux
suivront cet amendement. Ce dveloppement administratif participe la cration dun complexe mdicopharmaceutique puissant. Cest dans un contexte marqu par limportance de la science devenue marchandise
que se dveloppe un lobby pour la recherche de psychotropes.
105 Rappelons que durant la deuxime guerre mondiale, des quantits impressionnantes damphtamines ont
t fournies par les autorits militaires allemandes, anglaises, amricaines, japonaises leur troupes pour
augmenter la vigilance, lactivit crbrale et lendurance physique de leurs soldats. Les cris dalarmes
concernant lutilisation de ces drogues se sont rapidement faits entendre et les gouvernements aprs avoir euxmmes dlivr ces substances ont d rapidement dcrter leur interdiction. On le voit la frontire entre un usage
lgitime de psychostimulants et une interdiction officielle ne sest pas dessine de manire linaire au cours du
temps. (Voir : Meyer C., 1985, Brve histoire des drogues et mdicaments de lesprit. Albi, Ers, 82.
[Hist.Medic.Esprit.Meyers. 1985 : 51 - 54 ]).
106 Skinner, par exemple behavioriste amricain rput, participe, la fin des annes 50, llaboration de tests
thrapeutiques susceptible dtudier les effets de la cafine et des amphtamines.

60

La rgulation de lusage des mdicaments lintention des enfants provient aussi des
alarmes tires par les cliniciens qui comme Eisenberg en 1964107 dnoncent par exemple le
fait dadministrer des produits sans connatre leur proprit pharmacologique, ni avoir de
recul concernant leur toxicit, et rappellent la ncessit dune prise en charge psychologique
malgr le recours aux mdicaments.
Sinstaure paralllement, aux Etats-Unis, un systme de sant publique qui exige que toute
prescription de mdicament saccompagne dun diagnostic tabli. Cette ncessit
administrative et la dcouverte de nouveaux psychotropes va donner limpulsion une
importante entreprise de recensement et de catgorisation des troubles psychiques que va
mener lAssociation de Psychiatrie Amricaine (APA) ; entreprise qui aboutira la refonte
complte du DSM (Manuel Statistique et Diagnostique des Troubles Mentaux) en 1980 et
son imposition sur la scne de la psychiatrie mondiale. Selon Healy, le dveloppement de la
psychopharmacologie a russi unifier sous sa bannire les approches thoriques et
empiriques de la mdecine (Healy, 2002, 173). Dans le domaine de la psychiatrie, ce
systme va acclrer le processus de segmentation des tats morbides en entits isoles et
catgorises dans des manuels diagnostiques destins aux cliniciens. Le cas de
lhyperactivit infantile est un exemple du dveloppement progressif de troubles psychiques
diffrencis ayant comme caractristique essentielle de concider avec une action
mdicamenteuse spcifique108.
Il est temps de discuter llaboration des classifications qui servent aujourdhui de rfrence
aux prescripteurs de Ritaline et la sdimentation progressive du trouble pour lequel elle est
prescrite aujourdhui.

Principales classifications psychiatriques

Nous lavons vu, le paysage thorique de la psychiatrie infantile est complexe. Nanmoins
trois principales classifications des troubles mentaux dominent aujourdhui la scne de la
psychiatrie mondiale : la Classification Internationale des Troubles mentaux et des Troubles
du Comportement de lOMS (CIM / ICD), le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles
mentaux (DSM, produit par lAssociation de Psychiatrie Amricaine [APA]), La Classification
Officielle Franaise des Troubles Mentaux qui, elle, est beaucoup moins diffuses. Ces trois
nomenclatures nont pas volu de manire indpendante et un effort de correspondance
est fourni de part et dautre. Cette interdpendance nest pas pour autant symtrique et le
sens des influences sest modifi depuis les annes 70. La Classification Franaise des
Troubles Mentaux tant rarement convoque comme rfrence en matire dhyperactivit109,
nous nous focaliserons essentiellement sur les deux autres classifications.
La Classification Internationale des Maladies (CIM-6), publie par lOMS, en 1952, comprend
pour la premire fois une section consacre aux troubles mentaux. Cette section tait
inspire par la nomenclature amricaine labore par lAdministration des Vtrans de la
seconde Guerre Mondiale dans le but de permettre la prise en charge des soldats
107 Eisenberg L. 1964, Role of Drugs in Treating Disturbed Children Children, vol.1, n.5, 167-173. Notons au
passage quEisenberg et Conners dfendaient dans une publication de 1962 le concept de Minimal Brain
Disorder propos des comportements dinattention et dagitation motrice.
108 A propos de la dpression, voir Ehrenberg A., 1998, La fatigue dtre soi, Paris, O.Jacob ; Healy D., 2002
(1997) Le temps des antidpresseurs, Paris, Les empcheurs de tourner en rond, Seuil. Les essais contrls et
le monopole de la prescription accorde aux mdecins ont donc puissamment renforc les modles catgoriels et
mdicaux de la maladie psychiatrique aux dpens de ses modles dimensionnels (Healy, 2002, 161).
109 Il faut dire que dans la classification franaise, lhyperkinsie, instabilit psycho-motrice, est place sous la
rubrique 6 des Troubles des fonctions instrumentales, qui regroupe les catgories secondaires ou
complmentaires aux autres diagnostics, des catgories sans rfrences tio-pathogniques .

61
consultants en ambulatoire pour des troubles psychophysiologiques ou de la personnalit.
La CIM-6 () comprenait 10 catgories pour les psychoses, 9 pour les psychonvroses et
7 pour les troubles de la personnalit, du comportement et de lintelligence (Historique
DSM-IV, XXIII). La mme anne (1952), le DMS-I est publi, en tant que variante de la CIM6, bas sur la perspective psychodynamique qui dominait cette poque le champ de la
psychiatrie amricaine. Ce manuel contenait un lexique avec les descriptions des
catgories diagnostiques et a t le premier manuel officiel des troubles mentaux se
centrer sur lutilit clinique. Lusage du terme raction tout au long du DSM-I refltait les
opinions psychobiologiques dAdolph Meyer qui pensait que les troubles mentaux
reprsentaient les ractions de la personnalit des facteurs psychologiques, sociaux,
biologiques (Historique DSM-IV, 1996 (FR), XXIV). Cette prcision de lAPA confirme
lassertion nonce plus haut propos de lhyperactivit infantile : au milieu du sicle, la
psychiatrie amricaine tait domine par une perspective psychodynamique110 qui triomphait
alors sur lancienne nosologie institutionnelle dominante organique (Kirk & Kutchins,
1998111, 324).
Le DSM-I dnombrait 106 pathologies mentales. A notre connaissance, le syndrome
hyperkintique ntait pas recens comme entit autonome dans le DSM-I qui dailleurs ne
contenait pas de section spcifique aux troubles infantiles.
Alors quen 1966, lOMS approuve la huitime dition de la CIM (qui entrera en vigueur en
1967), lAssociation de Psychiatrie Amricaine (APA) dcide daligner sa nomenclature sur
celle de lOMS et remanie le DSM en publiant une deuxime version en 1968. Lors de
llaboration de la deuxime version (DSM-II, 1968) le souci de concider avec la section sur
les troubles de la sant mentale de la CIM (OMS) qui contenait alors 163 troubles a
fortement influenc son laboration et la rorganisation des catgories na donn lieu qu
trs peu de justifications de la part des experts (Kirk & Kutchins, 1998, 324)112. Cette
entreprise est reste confine une poigne de spcialistes (une dizaine de personnes) et
na pas fait lobjet dune grande publicit. Il faut dire qu cette poque ce type de manuel
diagnostic et statistique avait une audience modeste, et tait labor pour reflter lopinion
des psychiatres, pas pour la produire. Il ntait pas conu comme un instrument de
changement (Kirk & Kutchins, 1998, 326), ce qui sera prcisment le projet de la refonte
complte du DSM-III.
Jusqu la fin des annes 60, ces classifications trs gnrales qui encourageaient dailleurs
les diagnostics multiples ntaient pas dun grand usage pour les cliniciens et ne
constituaient pas un enjeu thorique majeur pour les psychiatres de lpoque113. Elles taient
avant tout envisages dans le but de dvelopper la recherche pidmiologique114. Il faudra
110 Voir Grob G.N. (1991) Origins of DSM-I : a study in appearance and reality. American Journal of Psychiatry,
148, (4),p. 421-431.
111 Kirk, Kutchins, 1998, Aimez-vous le DSM ? Le triomphe de la psychiatrie amricaine, Les empcheurs de
penser en rond, Seuil : Paris, 324.
112 La dcision de lui donner un successeur, le DSM-II, tait justifie en premier lieu par la ncessit daligner
la nosologie des Etats-Unis sur la Classification Internationale des Maladies (CIM) de lOrganisation mondiale de
la sant (OMS) () de sorte que () la CIM a fortement influenc la rvision du DSM-I Selon les critres de
lpoque, remanier le DSM-I constituait un processus relativement simple et confidentiel (Kirk & Kutchins, 1998,
324).
113 En tant quouvrage de rfrence mineur, le DSM-II navait que peu dimportance pour les cliniciens et ne
constituait pas leurs yeux un sujet de controverse (Kirk & Kutchins, 1998, 327).
114 Lpidmiologie : est un raisonnement et une mthode propres au travail objectif en mdecine et dans
dautres sciences de la sant, appliqus la description des phnomnes de sant, lexplication de leur
tiologie et la recherche des mthodes dintervention les plus efficaces . (Epidmiologie. Universalis).
Lpidmiologie descriptive est une branche de la mdecine qui dcrit la rpartition des phnomnes morbides et
leur variation dans le temps ou selon les contextes, en sappuyant sur les lois de la statistique probabiliste.
Lpidmiologie analytique formule des hypothses tiologiques et dgage des facteurs de risque (Encyclopdie
Universalis).

62
attendre que se dveloppent des tudes pidmiologiques tendues visant par exemple
comparer de manire internationale les taux dincidence pathologique, ainsi que la mise en
place de procdures de contrle et dvaluation thrapeutique systmatiques, pour que la
rfrence ce type de classifications se gnralise. Quoiquil en soit, la deuxime version du
DSM, conue comme une mise jour et une rorganisation pragmatique des catgories
plutt que comme une refonte radicale (Kirk & Kutchins, 1998, 325) diffre sensiblement
de son prdcesseur sur les points suivants : dune part, tout en restant fidle la tradition
psychodynamique115, le terme de raction est largement abandonn. Ce retrait ne
devait pas tre considr comme une approbation de la manire kraepelinienne116 de
penser. Lintention du comit de lAPA tait plutt dviter lemploi de termes suggrant une
tiologie l o elle tait encore douteuse (Kirk & Kutchins, 1998, 325). Dautre part, le
manuel encourage (ce qui ne sera plus le cas aprs) lusage de diagnostics multiples pour
un seul patient (Kirk & Kutchins, 1998, 61).
Parmi les 182 catgories retenues dans la deuxime version du DSM117 qui ne contient pas
encore de section spcifique aux troubles de lenfance, on trouve une rubrique intitule
dsordres du comportement chez lenfant . Si le terme de raction est largement
abandonn dans cette classification118, il subsiste dans la dnomination du syndrome qui
nous intresse : The hyperkinetic reaction of childhood . Ce manuel reprend son
compte les conclusions de la Confrence de Consensus organise par le NIM de 1966 qui
distinguaient deux catgories bases sur une tiologie prsume diffrente, bien que
prsentant la mme symptomatologie. Ainsi on trouve dans le DSM-II : le terme
dHyperkinetic reaction of childhood rserv aux symptmes dorigine psychologique et celui
de Minimal Brain Dysfunction pour le syndrome suppos dorigine organique. La
symptomatologie de ce dernier est quivalente celle de lHyperkinetic reaction et mme si
le dficit dattention napparat pas dans lintitul, il est dores et dj prcis que les enfants
peuvent faire preuve de normoactivity or hypoactivity et pas seulement dhyperkinsie.
Le lien entre les deux dimensions symptomatiques du syndrome est entrin dans ce
manuel : dun ct lhyperactivit, lagitation et la distraction ; de lautre la faible capacit
attention. Le DSM-II prcise que ce tableau clinique peut diminuer avec lge119.
A cette poque, il faut le rpter, le DSM ntait pas aussi diffus que ne le sera le DSM-III et
ses versions suivantes. Il ne constituait pas encore une rfrence centrale pour les praticiens
de la sant mentale, ni le guide diagnostic par excellence des prescripteurs de psychotropes.
Sa mise en place poursuivait plus une vise pidmiologique quun usage clinique. Entre
1968 et 1980 date de publication du DSM-III - de nombreuses tudes sont effectues, de
115 En tmoigne lusage de la notion de nvrose que le DSM-II divise en 10 catgories distinctes : Nvrose
dangoisse ; nvrose hystrique, type dissociatif ; nvrose hystrique, type conversion ; nvrose phobique ;
nvrose obsessionnelle compulsive ; nvrose dpressive ; nvrose neurasthnique ; nvrose de
dpersonnalisation ; nvrose hypocondriaque ; autres nvroses ; nvroses non spcifies. Alors quen France,
cette poque, les nvroses se dclinent sous trois rubriques : nvrose hystrique, nvrose phobique, nvrose
obsessionnelle. (voir note de bas de page dans: Chiland C., Lenfant de six ans et son avenir. Etude
psychopathologique, PUF : Paris, 1971, 162).
116 Emil Kraepelin est un psychiatre allemand (1856-1926), qui a marqu profondment la psychiatrie
europenne en imposant une classification nosologique des maladies mentales . Le systme denfermement
kraepelien a gard la rputation de son caractre rpressif, ses conceptions purement organicistes, voire
anatomiques, excluent les lments relationnels et la recherche dune ventuelle signification intersubjective du
symptme. Kraepelin est considr comme le dernier reprsentant dune psychiatrie essentiellement mdicale et
normative (Universalis, Kraepelin).
117 Le DSM-II (1968) comprend 150 pages et tait lpoque vendu 3,5 dollars. Cette remarque se doit dtre
mise en perspective avec le DSM-IV, publi 26 ans plus tard, qui comprend un milliers de pages et cote environ
90 dollars.
118 Lviction dune conception ractive de la pathologie mentale nest de loin pas anodine : elle autorise
lisolement des syndromes, ainsi que leur description en termes dtat (non de processus dynamique et
relationnel). Elle met le contexte dexpression des symptmes entre parenthse, et enfoui dans les profondeurs
de limpens les facteurs sociaux et interactifs en jeu dans la dfinition de linadaptation.
119 [Agit&distrait.Corraze : 57]

63
moins en moins focalises sur ltiologie des troubles du comportements et de plus en plus
sur lvaluation des effets des mdicaments. Critiqu pour son manque de fiabilit120, et
ntant dfendue par aucune autorit scientifique, le DSM-II a laiss le champ libre la
constitution dun groupe de travail sous lgide de lAPA121, au milieu des annes 70, m par
la volont dinnover et duniformiser les rfrences diagnostiques, dans le but de maximiser
les possibilits de recherches. LAssociation de Psychiatrie Amricaine amorce durant cette
priode un tournant dterminant dans lhistoire de la psychiatrie contemporaine. La refonte
complte du DSM poursuit une vise scientifique et politique quil est important de saisir car
cest partir des annes 80 et dans ce cadre thorique que la catgorie de lhyperactivit
infantile va dsormais prendre racine.

Dynamique distinctive et lgitimatrice. Changements conceptuels.

Poursuivant lambition de mener des tudes pidmiologiques de grandes chelles, et
duniformiser les critres diagnostics, lAPA dcrte dans les annes 70 que le problme de
la fiabilit des entits nosologique est dsormais central. Llaboration dune classification
fiable, qui puisse rduire lincertitude des dcisions diagnostiques, constitue le cur du
projet de lAPA mais aussi celui de la CIM-8 qui connat de nombreuses imperfections en ce
qui concerne les maladies mentales. Les critres dvaluation qui conduiront llaboration
de la CIM-9 ont t en effet dapprcier : (1) la fiabilit de ce systme (le degr de
consensus entre spcialistes dans la formulation du diagnostic, l'valuation des divers
symptmes, les recommandations thrapeutiques et le pronostic) ; (2) le besoin
dinformations pour classer les troubles ; (3) l'utilisation en pratique courante ; (4) la valeur
des catgories et leur discrimination (diffrentiation et dmonstration empirique de leur
validit) ; (5) la comparaison avec d'autres modles (pour montrer la supriorit de ce
systme de classification) ; (6) les considrations statistiques. (Rutter M., Shaffer D.,
Shepherd M., 1975, 13-15). Le terme de nvrose , qui, pour certains psychiatres, a des
implications tiologiques (Rutter & al. 1975, 68) est remplac dans la section des troubles
infantiles par le concept de trouble affectif . Pour luder le problme des troubles
ractionnels , la CIM-9 (1975) remplace ce concept la rputation psychodynamique par la
notion de troubles situationnels . Certaines rflexions relates dans le rapport de Rutter
(mandat par lOMS) montrent que le choix des rubriques retenues pour la CIM-9 tient
compte de la nomenclature amricaine122 dans la discussion des nouvelles catgories. Mais
la rciproque est aussi vraie : le psychiatre amricain Spitzer qui est la tte de la refonte du
DSM, souhaite que les travaux mens sur le DSM-III soient coordonns avec ceux de la
CIM-9 tant donn que la CIM tait le manuel officiel de rfrence des troubles mdicaux
et psychiatriques et quelle tait utilise par les compagnies dassurances dans le calcul des
remboursements et dans la tenue de leurs dossiers (Kirk & Kutchins, 1998, 186). Cest la
reconnaissance mme du DSM-III qui est en jeu dans cette coordination. Mais cette
influence mutuelle conduit un calendrier politique pour le moins ambigu puisque les
modifications importantes apportes au DMS-III (qui ne sera publi quen 1980) ont t
120 Spitzer R. L., Fleiss J.L., 1974, A re-analysis of the reliability of psychiatric diagnosis in British Journal of
Psychiatry, 125, 341-347.
121 Lorsque le groupe de travail du DSM-III paracheva son travail en 1980, son effectif comprenait quinze
psychiatres et quatre conseillers (Kirk & Kutchins) soigneusement choisis par Spitzer qui prsidait cette
entreprise ; aucun des membres ntait dobdience psychanalytique.
122 Quelques exemples de lvocation des rfrences de lAPA dans les travaux mens sous lgide de lOMS :
Le manuel de l'American Psychiatric Association range la raction de fuite dans une subdivision spare, mais
cette disposition a t critique et les participants notre tude se sont montrs indcis sur le point de savoir si
elle devait tre maintenue (...) cette rubrique ne semble pas prsenter d'unit conceptuelle et, comme le note le
manuel de l'American Psychiatric Association, lorsque ce comportement est anormal, il peut tre class sous le
titre dlinquance de groupe () La rubrique dlinquance de groupe a t mise en discussion, mais mrite d'tre
maintenue "en raison de son usage trs rpandu - par exemple dans le manuel de l'American Psychiatric
Association (Rutter M., Shaffer D., Shepherd M., 1975, Classification multi-axiale des troubles psychiatriques
de l'enfant valuation d'une proposition. OMS. Genve. 1975. 70).

64
antrieures celles de la CIM-9 (publie en 1975 et mise en uvre en 1978), cest--dire
antrieures aux preuves de terrain qui les ont justifies. Il est possible que les dcisions
empresses (du coup peu scrupuleuses) de lAPA aient t prises prmaturment (cest-dire avant les preuves de terrain) dans le but de pouvoir influencer la nomenclature de
lOMS. Ladaptation la nomenclature de lOMS constitue largument officiel des rvisions
successives du DSM, argument qui a pourtant t maintes fois contredit par des
dclarations, comme celle qui figure dans le DSM-III lui-mme : Dans de nombreux cas, la
classification conceptuelle des troubles est propre au DSM-III et ne suit pas la classification
de ces mmes troubles dans la CIM-9 (Spitzer R.L. et al., 1980, 371123). Llaboration du
DSM-III tout en arguant vouloir saligner sur la nomenclature de lOMS, cherche sen
distinguer en la dpassant et finit par sautoproclamer comme premier instrument
diagnostique fiable lintention des praticiens124, relguant la CIM-9 au rle de rcolteur de
donnes pidmiologiques gnrales. Cette dernire sera dailleurs remanie : Au vue de
linsatisfaction gnrale en mdecine concernant le manque de spcificit de la CIM-9, il fut
dcid de la modifier pour son utilisation aux Etats-Unis, ce qui a conduit la CIM-9-MC
(pour Modification Clinique) . (Historique DSM-IV, 1996 (FR), XXIV).
Ce jeu dinterdpendance entre les classifications saccentuera chaque rvision du DSM,
et les rapports de force ou dinfluence semblent stre renverss en faveur de lAPA. Kirk et
Kutchins (1998) dcrivent les contradictions qui ont rythm llaboration de ces deux
classifications125. La publication de la dernire version du DSM-IV, en 1994, qui sautoproclame version internationale126, rcupre en quelque sorte lusage de la CIM127. Non
seulement on apprend que les experts de lune et lautre nomenclature ont travaill en troite
collaboration aboutissant ainsi une grande influence mutuelle permettant de diminuer
les diffrences de formulation entre les deux systmes ( Historique in DSM-IV (FR),
1996, XXVII), mais on dcouvre galement que lAPA a revu et r analys les
travaux effectus par lOMS : Les projets cliniques et de recherche de la CIM-10 ont t
soigneusement revus par les groupes de travail du DSM-IV et ils ont fourni une matire
importante pour les revues de la littrature et les ranalyses de donnes (Historique DSMIV, XXVII). On peut notamment relever une disproportion dinformations fournies dans
chacune de ces classifications suggrant que la CIM serait moins prcise et labore que le
DSM : en effet, alors que la premire est un manuel de 336 pages, le DSM-IV en contient
plus de 1000. Lentreprise amricaine est si massive, et la publicit des catgories nouvelles
si soigneusement labore que nul ne peut lignorer et une hirarchisation implicite se
dessine. Le DSM constitue un vritable paradigme des nouvelles orientations de la
psychiatrie, et lAPA une puissance thorico-politique incontournable. Dailleurs les
prescripteurs de psychotropes font plus souvent rfrence au DSM qu la CIM. Certains
prtendent mme que la CIM-11 sera purement et simplement une ratification par lOMS du
DSM-V.
123 Spitzer R.L.,, Hyler J., William J.B.W., 1980, Appendice C : Annoted comparative listing of DSM-II and
e
DSM-III in American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manuel of mental disorders (3 ed.)
Washington DC
124 Le DSM-III fut dvelopp quant lui avec un but supplmentaire ( ceux de la CIM) : celui de fournir une
nomenclature mdicale pour les cliniciens et les chercheurs . (Historique DSM-IV, XXIV)
125 Certains observateurs furent frapps par lhypocrisie qui consistait justifier la mise en chantier du DSM-IV
en arguant du calendrier de la CIM-10 (Kendell, 1991). La prparation de la CIM-10 tait largement avance
avant que les membres du Groupe de travail du DSM-IV ne se soient jamais rencontrs () Il est trompeur de
laisser entendre que leurs ralisations soient lies . (Kirk & Kutchins, 1998, 338).
126 La page de garde du DSM-IV contient en sous-titre : version internationale avec les Codes CIM-10 .
127 On peut lire en effet, dans sa prface : La Version internationale du DSM-IV a t publie afin de faciliter
lutilisation du manuel dans les pays ayant adopt la CIM-10 comme systme officiel dencodage et
denregistrement des maladies () Pour les pays utilisant encore la CIM-9 comme systme officiel dencodage,
lannexe G (DSM-IV) reprend la classification du DSM-IV avec les codes CIM-9 (idem pour la CIM-9-MC) () les
chercheurs intresss par les diffrences entre les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux
du DSM-IV trouveront dans le texte une description des correspondances, avec les critres diagnostiques pour la
recherche de la CIM-10 (Prface la version internationale du DSM-IV).

65

Dans les annes 70, le projet de lAPA visait rhabiliter limage de la psychiatrie comme
discipline scientifique, image alors passablement discrdite par le courant antipsychiatrique
qui dnonait avec vigueur lenfermement asilaire et mettait de srieux doutes sur la validit
des critres diagnostiques alors dusage128. Lenjeu tait de taille puisquil sagissait de faire
reconnatre sa pratique comme spcialit mdicale part entire129, dtre consigne dans le
systme de protection sociale qui se mettait en place et de sassurer une position lgitime
dans la mouvance des structures institutionnelles du moment. Il faut rappeler que
llaboration dun tel manuel de classification a fortement t stimule par la politique de
sant publique, telle quelle sest tablie aux Etats-Unis (qui a abouti aujourdhui au
Management Care) : en effet, parce quil oblige les mdecins assigner un diagnostic
justifiant toute ordonnance, ce systme assurantiel a fortement encourag llaboration de
ces nomenclatures nosologiques, susceptibles de fournir une lgitimit la souffrance
psychique et sa prise en charge.
Faisons le point sur la manire dont sest impose sur la scne psychiatrique mondiale, cette
perspective classificatoire. La comprhension du systme dargumentation qui fonde la
lgitimit du DSM et lanalyse des principes pistmologiques et politiques qui ont prsid
son laboration constitue la prochaine tape de notre analyse. Ce dveloppement est
important lorsque lon sait que depuis 1980, ce manuel diagnostic offre un cadre thorique
solide sur lequel sest cristallis la dfinition du trouble de lhyperactivit infantile et quil fait
llfont partie intgrante des conditions de possibilit de ladministration dun produit comme
la Ritaline aux enfants prsentant des troubles hyperkintiques .

Principes pistmologiques et politiques du DSM

Poursuivant sa volont duniformiser le cadre de rfrence psychiatrique des cliniciens, des
pidmiologues et des prescripteurs de mdicaments, dans le dernier quart du XXe sicle
lAPA se lance donc dans cette entreprise massive de validation statistique des entits
diagnostiques retenues. Kirk et Kutchins proposent une brillante analyse - critique - du
triomphe de cette entreprise de classification des troubles mentaux mene par lAPA qui a
uvr pour la refonte complte et la diffusion massive du DSM-III (1980) et ses versions
suivantes (DSM-III-R, 1987, DSM-IV, 1994). Satisfaite, lAPA estimera dailleurs que le DSMIII (1980) est dune meilleure fiabilit et dun meilleur usage clinique que la classification
internationale de lOMS (CIM-9)130.
Les groupes de travail de lAPA procdent des remaniements conceptuels importants, en
faisant par exemple disparatre lhystrie (la remplaant par les troubles
somatoformes , l amnsie psychogne , les troubles dissociatifs ), la personnalit
histrionique supplante la personnalit hystrique et les nvroses sont vinces131, la
neurasthnie (diagnostic le plus utilis dans le reste du monde) est galement limine.

128 Thomas Szasz (form la psychanalyse) fut un critique acharn de la thorie et de la pratique psychiatriques
dans les annes soixante. Il soutenait que les critres de dfinition des maladies mentales ne sont pas
mdicaux, mais sociaux et thiques. Ses attaques ont sem le trouble dans le champ de la sant mentale parce
quelles touchaient au rapprochement fragile de la psychiatrie et de la mdecine et menaaient les fondements
intellectuels et politiques de la profession psychiatriques (Kirk & Kutchins, 1998, 50-51).
129 Le DSM-III tait applaudi par certains comme une raffirmation significative de lidentit mdicale de la
psychiatrie et de son appartenance la mdecine scientifique (Kirk & Kutchins, 1998, 222). Ce processus na
pas t sans susciter des rsistances de la part des milieux psychologiques (ibid. 177 et 188)
130 La CIM-9 nincluait pas de critres diagnostiques ou de systme multiaxial en grande partie parce que la
fonction de ce systme international tait de dlimiter des catgories pour faciliter la collecte des statistiques de
base sur la sant (Historique DSM-IV, XXIV)
131 Voir sur cette question, le livre dA. Ehrenberg, La fatigue dtre soi, Paris : Od. Jacob, 1998.

66
Ltat de stress post-traumatique apparat pour la premire fois132. Le DSM-III se targue
dtre la premire classification critrise133, quantitative et non qualitative134 ; elle multiplie
galement le nombre de syndromes en fragmentant les anciennes entits nosologiques.
Compar son prdcesseur, le DSM-III est 4 fois plus pais (il contient dsormais 265
troubles, cest--dire 1/3 de plus que dans le DSM-II), et est vendu plus de dix fois son prix.
La liste des personnes ayant collabor (plus ou moins activement) son laboration est
longue et donne demble limpression dtre face une entreprise de grande envergure
() bnficiant dune large adhsion (Kirk & Kutchins, 1998, 197).
Arrtons-nous sur les enjeux pistmologiques et thoriques du DSM, rvlateurs dune
attitude politique (dmocratico-librale) de lAPA, qui sinscrit bien dans lair du temps.
De la validit la fiabilit
Leffort de concordance diagnostique entre les praticiens constituant un argument-cl de la
refonte du DSM-III, la fiabilit des diagnostics est rige comme tant au centre des
proccupations de lAPA. Or cette centration se fait au dtriment du dbat sur la validit des
catgories retenues dans le manuel. Kirk & Kutchins proposent une analyse du processus
qui a dtourn le questionnement sur la validit des concepts psychiatriques135 pour le
borner la question de la fiabilit des catgories construites (ce que les pidmiologistes
appellent la fidlit interjuges) : la diffrence du premier (le problme de la validit), le
problme de la fiabilit, pouvait tre trait plus facilement, ce qui le rendait moins menaant
pour la profession. De mme, ses solutions semblaient plus aises et ne requraient pas de
connaissances solides de ltiologie, du traitement ou du pronostic (Kirk & Kutchins, 1998,
66). Le problme de la fiabilit qui constitue une faiblesse visible du DSM-II par exemple
offrait trop de prises aux critiques. Ds lors, dans les annes 70, la plupart des efforts vont
se concentrer sur ce souci de cohrence entre les diagnostics tablis par plusieurs
cliniciens sur un mme patient (ibid. 67) qui constitue plus un problme technique touchant
132 Cette catgorie permet notamment la prise en charge des rescaps du Vietnam, ces soldats, figures de
lhonneur national, qui rentrent dans de piteux tats, et qui doivent pouvoir bnficier dun diagnostic assurant la
reconnaissance de leur souffrance par la protection sociale et garantissant le remboursement de leurs soins.
133 La notion de critres de diagnostic () est une expression de lappel fait ce quon a appel
loprationalisation et la quantification pour amliorer la dfinition des catgories et spcialement leur fidlit
interjuges, donc leur communicabilit (Pichot p., Guelfi J.-D. DSM-III devant la psychopathologie franaise, in
DSM-III et psychiatrie franaise sous la direction de P.Pichot, Masson, Paris, 1984, p.5). Conception drive
de la psychologie diffrentielle dveloppe depuis Galton en GB, aux USA (tests et chelles dapprciation),
Clrambault, Binet en France (instruments de quantification dune dimension psychologique en clinique),
Kraepelin (All.) Kirk et Kutchins ne sont pas les seuls estimer que lombre kraepelienne, grandissante, se
projette sur le () DSM-III (Kirk & Kutchins, 1998, 24-26).
134 Voir : Lefevre 1983. Test. Classiff.CAB-DSM-III. Pour le clinicien, laspect quantitatif du DMS-III est
dconcertant : il met en oeuvre une mthodologie binaire, dfinissant les symptmes, en termes de tout ou rien.
On compte de faon assez arbitraire les signes pour affirmer un syndrome . Quant la subjectivit que lon
peut prtendre liminer, elle persiste naturellement dans le choix des quantits (T. Tremine, J.P. Lauzel,
P.Tuffet, P. Jonquet, P. Anguera, DSM-III : Lagnosticisme : une religion ? in DSM-III et psychiatrie franaise
sous la direction de P.Pichot, Masson, Paris, 1984, pp.99-102).
135 Jamais le problme de la validit na soulev autant de passion que lors des dbats enflamms du dbut
des annes 70 sur le statut psychiatrique de lhomosexualit, dcrite comme un trouble mental dans le DSM-II
(Bayer, 1981) (Kirk & Kutchins, 1998, 64). Si le dbat sur la validit de la catgorie Homosexuel a eu lieu, cest
parce que des groupes de pression puissants ont soulev cette pineuse question. Dans le cas de lhyperactivit
infantile, nous verrons que les principaux dtracteurs de ce diagnostic psychiatrique et de son traitement sont
trop sectaires pour que leur questionnement soit considr comme lgitime. Seul le Dr Breggin, lui-mme
psychiatre, critique lgard du diagnostic et des traitements mdicamenteux semble avoir su se faire entendre
(lANAE), en publiant notamment des ouvrages sur le sujet, mme sil reste fortement dcri aux USA. Breggin
comme lEglise de scientologie qualifie de conspiration, la coopration entre les agences gouvernementales de la
sant (ex. les campagnes menes par lAPA) et les industries pharmaceutiques. Il dnonce le financement par
les laboratoires de journaux et de revues mdicales large diffusion, dont lcho est massif.
Voir Breggin P., 1991, Toxic psychiatry, New-York, St. Martins Press.

67
aux critres de dcision diagnostique quun problme pistmologique complexe comme
lest la question de la validit des entits nosologiques. Les efforts mens pour amliorer la
concordance entre diagnostiqueurs, associs ceux visant la dfinition des indications
thrapeutiques et des psychotropes vont monopoliser les investigations psychiatriques
jusqu la publication du DSM-III (1980). Des tests sur la fiabilit des catgories
diagnostiques (notamment lindice du kappa136) sont mis en place dans des preuves de
terrain, dans le but de promulguer quelles sont nettement meilleures que celles du DSMII, ce qui en ralit nest pas si vident (Kirk & Kutchins, 1998).
Dans le but damliorer la fiabilit des diagnostics psychiatriques, les critres de
reconnaissance des troubles se limitent de plus en plus des symptmes comportementaux,
facilement observables, voire mesurables grce aux outils psychomtriques (tests,
questionnaires standardiss, chelles dvaluation) que les chercheurs souvent membres
de lAPA - dveloppent paralllement. Sous prtexte dobjectivit et de simplification
empiriste, les critres retenus se focalisent sur les troubles comportementaux, censs tre
dcelables par tout un chacun (notamment par les pdiatres ou les gnralistes qui ne sont
pas des spcialistes en psychiatrie mais qui sont susceptibles de prescrire les psychotropes
pour lesquels un diagnostic doit tre pos). Cette simplification descriptive sest
accompagne de procdures de validation statistiques complexes qui djouent tout
questionnement sur validit des critres retenus. Un ensemble de calculs extrmement
techniques rservs aux spcialistes137, des protocoles formaliss dentretien et des
questionnaires structurs sont soigneusement labors, qui ont pour effet de dtourner le
problme du fond au profit de la forme. Dans ce processus, les sujets ne sont pas traits
individuellement : les agrgats deviennent essentiels au fur et mesure quon se sert de
technologies statistiques. Des procdures statistiques issues de lagronomie ou de la biomtrique sont incorpores, souvent sous formes de botes noires ; les psychologues qui
utilisent les tests nont souvent quune ide trs vague de la rationalit qui les sous-tend. Il y
a eu des mta-exprimentations au cours desquelles on demanda des psychologues
pleinement accrdits de dfinir ce quest un niveau de pertinence ; seule une minorit fut
capable de donner des rponses mthodologiquement senses (Hacking, 2001, Entre
science et ralit, 79). Ainsi, indpendamment du caractre plus ou moins sens de la
dmarche, petit petit, la concordance diagnostique supplante la question de la validit des
entits diagnostiques.
Sceptiques vis--vis de la rhtorique triomphante qui a mdiatis la sortie du DSM-III, Kirk et
Kutchins reprennent les donnes des tudes de fiabilit qui ont fond ce succs sur un socle
dapparence scientifique. Enumrant les biais mthodologiques et les interprtations
abusives qui ont conduit certains auteurs du manuel dclarer que le problme de la fiabilit
tait rsolu et que le DSM-III constituait une grande ralisation scientifique
(Klerman, 1984, cit par Kirk & Kutchins, 1998, 259), Kirk et Kutchins montrent que ce
triomphe est d lart de lannonce, ainsi qu lautorit des annonceurs et non pas aux
rsultats scientifiques des tudes effectues qui ne sont aucunement satisfaisants et qui
nont servi qu tromper le monde et donner lillusion dune entreprise scientifique srieuse.
La seule chose qui puisse tre affirme au sujet des preuves de terrain est quelles sont peu prs
vides de sens. Sans mme tenir compte des finesses statistiques comme la sensibilit, la spcificit et la
136 Lintroduction du coefficient Kappa dfini comme une estimation objective de la concordance observe non
imputable au hasard (Kirk & Kutchins, 1998, 81) apporte une illusoire rsolution statistique la question de la
fiabilit diagnostique, dornavant trop complexe pour que les cliniciens puissent la questionner : le problme de
la fiabilit ne relevait plus du public et allait se nicher dans lintimit des laboratoires de recherche psychiatrique
((Kirk & Kutchins, 1998, 86)
137 Ce processus nest pas sans rappeler les constats de Foucault, dans Naissance de la clinique : Toutes [les
notions () o on peut reconnatre le calcul derreur, lcart, les limites, la valeur moyenne] indiquent que la
visibilit du champ mdical prend une structure statistique et que la mdecine se donne pour champ perceptif
non plus un jardin despces, mais un domaine dvnements. (Foucault, Naissance de la clinique, 1994
(1963), p.102).

68
prvalence, toute gnralisation des tudes du DSM-III est hasardeuse. Le manque de donnes sur la
plupart des diagnostics spcifiques et le faible nombre de cas de certaines classes donnent penser que
les proclamations victorieuses qui furent faites propos de la fiabilit taient, au mieux, prmatures. La
conjonction dans les preuves de terrain tait encore plus problmatique (Kirk & Kutchins, 1998, 257).

Cette illusion a quoiquil en soit permis de mettre distance le questionnement sur les
fondements conceptuels (et politiques) des dfinitions pathologiques et daffirmer la lgitimit
de la classification. Dailleurs, aprs avoir t proclam satisfaisant, cet effort de lgitimation
scientifique des entits diagnostiques par la dmonstration de leur fiabilit sestompera
progressivement et la question deviendra tout fait secondaire. La rsolution du
problme pos par la fiabilit fut un jalon remarquable dans lvolution de la psychiatrie
amricaine. Pendant au moins vingt ans, la fiabilit avait t le symbole de la scientificit
dfaillante de la psychiatrie et avait servi de paratonnerre dans certaines controverses
politiques. Dsormais on lavait dcroche et range au magasin des accessoires (Kirk &
Kutchins, 1998, 230). Ainsi spuise au cours des annes 80 cette rhtorique de fiabilisation
diagnostique, mais la griffe scientifique dont elle stait pare perdure ainsi que lappareillage
dvaluation diagnostique, susceptible de conduire les dcisions des cliniciens de manire
univoque et de les contrler. En effet, la centration sur la ncessaire concordance entre
praticiens na pas seulement fourni un vernis statistique qui renforce la lgitimit des entits,
elle a aussi prsid llaboration dun type de description dtaille et simplifie de
symptmes visibles ainsi que des procdures standardises de rcoltes dinformations. Si
les psychiatres ne pouvaient se mettre daccord sur la maladie dont souffrait un patient,
comment lauraient-ils pu sur le pronostic ou le traitement ? Nommer les maladies de
manire fiable tait le premier pas raisonnable faire pour dvelopper la connaissance et
maintenir les sceptiques distance (Kirk & Kutchins, 1998, 355). Les critres descriptifs
(qui avaient initialement t mis en place pour la recherche pidmiologique) et les
protocoles dentretiens cibls ne cessent donc de se dvelopper dans le but de formaliser la
rcolte dinformations et de canaliser la dcision du diagnostiqueur (et donc de prendre place
sur le terrain de la clinique). Le projet dobjectivation de la psychiatrie amricaine a instaur
un systme doutillages spcifique, qui a lavantage de rguler et dorienter la pratique
clinique des psychiatres mais aussi des psychologues et des assistants sociaux, des
travailleurs de la sant mentale138. Ainsi une valeur dmocratique forte est vhicule dans
cette tentative de standardisation du diagnostique, celle qui consiste contrler la
subjectivit des valuateurs, de manire ce quils apprcient, catgorisent et traitent
galitairement leurs patients.
Finalement, cet embrouillamini de la fiabilit a permis lessentiel: que le DSM soit utilis par
les professionnels, de manire entriner la pertinence des entits grce une ncessit
pratique.
La validit et la fiabilit des tiquettes diagnostiques ne sont que des points de dtail tant que la plupart
des psychiatres acceptent de les utiliser et quaucun groupe concern ne dclenche de controverse
publique leur sujet. () Dans ce libre march des diagnostics, on entend peu dappels en faveur de la
mise en place de mcanismes de vrification indpendants ou de la conduite dtudes externes. (Kirk &
Kutchins, 1998, 300)

Consensualisme
Mettre les sceptiques distance, et assurer la concordance diagnostique entre praticiens
signifiait donc jouer la carte du consensus interne, ce qui ntait pas donn davance. Nous
navons cess de le rpter, les professionnels de la sant mentale ne constituent pas un
138 Le terme de psychiatre napparat dailleurs jamais dans le DSM-IV, qui se destine lensemble plus large
des professionnels de la sant mentale, dont la pratique manque bien souvent de crdibilit scientifique. Le DSM,
se propose donc de leur offrir un instrument technique et rationnel de renomme, tout en simposant comme
guide rigoureux des choix de lintervention thrapeutique, lensemble des cliniciens.

69
corps homogne, et les coles de penses sont multiples. Lacceptation par une majorit de
psychiatres dobdiences diverses dune grille classificatoire gnrale impliquait
lamendement (faute de rsolution) dune question pineuse qui a lancestrale rputation de
sparer les visions de la pathologie mentale : linsoluble question de lorigine des troubles
mentaux. Les auteurs du DSM-III se sont rapidement aperus quil devenait ncessaire
dabandonner le problme de ltiologie pour maximiser ladhsion dune majorit de
cliniciens.
Lapproche choisie par le DSM-III est athorique en ce qui concerne ltiologie et la
psychopathologie car linclusion de thories tiologiques serait un obstacle lutilisation du manuel
par des cliniciens dorientations thoriques diverses (Spitzer R., prface du DSM-III).

L'tiologie qui traditionnellement structurait les classifications des maladies mentales a donc
t raye du dbat. Dans le cas de lhyperactivit, cet abandon de la question tiologique
conduit la disparition de la distinction entre Minimal Brain Dysfunction et Hyperkinetic
Reaction, dont on a vu quelle tait la solution retenue depuis la Confrence de Consensus
de 1966). Dsormais le recensement des catgories diagnostiques est indpendant des
ventuelles causes de la pathologie.
LAPA adopte donc, ds la fin des annes 70, une position de dpassement des polmiques
et des clivages qui polarisent la psychiatrie. Elle se prsente comme a-idologique et
prtend que les groupes de travail qui uvrent llaboration des catgories du DSM,
comprennent des membres des diverses coles de penses. En ralit ces reprsentants
sont drastiquement slectionns139, notamment en fonction de leur adhsion au principe
duniformisation thorico-pratique. Kirk et Kutchins donnent des exemples de psychiatres
(notamment des psychanalystes) qui ont t vincs des groupes de travail du fait
probablement de leurs objections ou rsistances. Quelles que soient ses stratgies de
slection, lAPA prsente une image trs helvtique de son organisation interne et des
procdures de dcision : neutralit et consensus sont les matres-mots de lassociation qui
en ralit occupera une position de plus en plus hgmonique (pour ne pas parler de
totalitarisme) dans le champ de la psychiatrie.
En guise de rsistance lentreprise de mdicalisation des troubles mentaux, Kirk et
Kutchins relatent par exemple la tentative de lAssociation de Psychologie Amricaine de
publier sa propre nomenclature nosologique, tentative vite dcourage par lAssociation de
Psychiatrie Amricaine qui prvint le prsident de lAssociation des psychologues quil ne
convaincrait pas les psychiatres et quil tait vain de sy essayer. Le dbat navait rien voir
avec la science ou lexamen des donnes , bref, concluent Kirk et Kutchins : Laffirmation
selon laquelle le DSM-III tait fond sur des donnes empiriques ne stendait pas la
dfinition de base du trouble mental (Kirk & Kutchins, 1998, 194).
Depuis les annes 80, lAPA a monopolis la majorit des tudes menes et publies dans
le domaine et constitue un obstacle la diffusion des recherches indpendantes. Les
rsultats qui infirment ou invalident cet empire thorico-pratique sont systmatiquement
rcuprs, censurs ou discrdits par les reprsentants de lAPA dont la renomme nest
plus faire. Lviction de linterrogation tiologique est devenue le leitmotiv dune
pistmologie singulire : celle de la neutralit volutive , qui rpond une ambition
progressiste (pour ne pas parler dvolutionnisme).

139 Lanalyse effectue par Kirk et Kutchin dans Aimez-vous le DSM, le triomphe de la psychiatrie amricaine,
ainsi que celle propose par R. Rechtman dans son sminaire Ethnicisation de la psychiatrie (EHESS 20002001) montrent par exemple que la capacit de lAPA intgrer ses opposants dans les groupes de travail du
DSM, vise plus dsamorcer la critique dune orientation thorique partiale qu leur offrir la possibilit effective
de faire valoir leur point de vue critique.

70
Si lide de neutralit descriptive, comme celle de fiabilit, qui ont pour effet de multiplier les
catgories psychiatriques et dacclrer leur obsolescence, simposent et excluent un dbat
de fond, cest aussi parce quelle saccompagne darguments ayant un fort cho dans nos
socits dmocratiques : le neutralisme, lobjectivit et lidal de tolrance. Il faut dire que
largument fondateur de lentreprise diagnostique du DSM-III est prcisment celui de
saffranchir de la connotation pjorative des tiquettes140 et de poser une expertise neutre ;
argument qui justifie du mme coup llargissement de la nomenclature nosologique, et son
insaisissable volatilit et qui explique en partie la banalisation du vocabulaire psychiatrique.
Problme cliniquement, moralement et socialement significatifs
La psychiatrie dite scientifique qui se dveloppe aux Etats-Unis dans le dernier quart du XXe
sicle est persuade et proclame haut et fort que son entreprise de classification des
troubles mentaux poursuit les objectifs suivant : la d-stigmatisation de la maladie mentale,
la dfense des dmunis ou des marginaux et ses efforts pour les faire reconnatre par le
systme de protection sociale en vigueur, ainsi que sa volont dviter le prjudice social
dune intervention psychiatrique. Tout en cherchant rhabiliter limage de la psychiatrie
ternie par le mouvement de lanti-psychiatrie, lAPA rcupre avec une modre tideur
(pour ne pas parler de dmagogie) - une critique issue de ce mouvement : la dnonciation
de la stigmatisation diagnostique et psychiatrique141. Non sans paradoxe, le nouveau pan de
la psychiatrie amricaine sattle donc classifier, catgoriser, discriminer les troubles
mentaux, tout en reprenant son compte le combat contre la stigmatisation des troubles
mentaux (pour la souffrance psychique normale), ce qui aboutit, indpendamment de la
question de la d-stigmatisation, la banalisation du vocabulaire psychiatrique ou une
certaine volatilit des tiquettes diagnostiques142.
Dun point de vue thorique, leffort men pour se dbarrasser des conceptions pjoratives
de la psychopathologie aboutit par exemple la disparition dans le DSM-III (1980) - de la
notion de maladie, au profit de celle de trouble mental, moins connote et moins
stigmatisante143. La notion de trouble contribue brouiller les frontires entre pathologie et
normalit. Ce choix conceptuel rvle la fois une tendance normaliser le
pathologique (largument de la d-stigmatisation et dune prise en charge psychiatrique des
individus normaux pour aider leur (r)intgration) et pathologiser le normal (nous verrons
en effet que la mdicalisation des problmes fournit une lgitimit non ngligeable la
140 Spitzer rpondait la critique selon laquelle le DSM-III contribuait aux effets ngatifs de ltiquetage en
remarquant que le manuel identifiait des troubles, pas des personnes (Kirk & Kutchins Aimez-vous le
DSM ? , 1998, p.310). En se prsentant comme dfenseur des dmunis, des marginaux, la nouvelle psychiatrie
amricaine se montre anti-rpressive et peut donner limpression de mener le mme combat que lantipsychiatrie.
141 Dun certain ct, on pourrait mme faire lhypothse que les opposants de la psychiatrie classique qui, dans
les annes 60, ont dnonc les effets ngatifs de ltiquetage psychiatrique (labelling theory) ont paradoxalement
nourrit la dynamique qui a conduit au renforcement de la psychiatrie classificatoire. Cette suggestion qui sappuie
sur la thorie des champs et des rapports de force dynamisant une configuration mriterait dautant plus dtre
dveloppe quelle est socialement difficile accepter car elle suggre un lien entre des camps dclars ennemis
que lon prfre gnralement opposer.
142 Ex. lhystrie contrairement aux apparences, na pas t limine, mais elle est reconvertie sous les
catgories de personnalit multiple, damnsie psychogne et de personnalit hystrionique, qui ont lavantage de
faire disparatre la mauvaise intentionnalit, la dimension sexuelle et le particularisme fminin associ lhystrie.
Voir : Hacking I. 1998, Lme rcrite, Etude sur la personnalit multiple et les sciences de la mmoire, Les
empcheurs de tourner en rond, Luisant.
143 La rvision de la CIM-8 est sous-tendue par le mme souci, en tmoigne le dbat relat par Rutter et ses
collgues au sujet du trouble de la conduite , terme plus acceptable que la notion de conduite anormale :
La notion de conduite anormale, en l'absence de tout acte dlictueux (quoique le glossaire signale explicitement
qu'il n'y a pas lieu de rserver ce terme aux perturbations entranant des actes dlictueux) dplat certains
participants l'tude. Il a t estim que le terme plus gnral de trouble de la conduite ne possde pas cette
connotation (Rutter M., Shaffer D., Shepherd M., 1975, 69)

71
plainte ou la souffrance invoque). Brouiller les frontires ne veut pas dire les faire tomber :
parler de trouble comme de dsordre , de dysfonctionnement ou de dficit
convoque par la ngative lidal dun tat psychique stable, normal, et fonctionnel. Le
credo no-kraepelien qui sous-tend llaboration du DSM-III et ses versions successives,
postule en effet qu il existe une limite entre le normal et le pathologique (Kirk & Kutchins,
1998, 92), mme si cette frontire peut fluctuer. En effet, crer un trouble mental suppose
de bien spcifier les singularits de ces comportements et donc de tracer une ligne de
dmarcation l o, habituellement, normal et anormal se confondent (Kirk & Kutchins,
1998, 323). Dans lintroduction du DSM-IV, on peut lire que la dfinition du trouble mental
des versions antrieures (DSM-III et DSM-III-R) est reprise parce quelle est aussi utile que
nimporte quelle autre dfinition et elle nous a aid choisir quelles affections, la limite
entre la normalit et la pathologie, devraient tre incluses dans le DSM-IV. Dans le DSM-IV,
chaque trouble mental est conu comme un modle ou un syndrome comportemental ou
psychologique cliniquement significatif, survenant chez un individu et associ une dtresse
concomitante (p.ex. symptme de souffrance) ou un handicap (p.ex. altration dun ou
plusieurs domaines du fonctionnement) ou un risque significativement lev de dcs, de
souffrance, de handicap ou de perte importante de libert. () Quelle quen soit la cause
originelle, il doit tre considr comme la manifestation dun dysfonctionnement
comportemental psychologique ou biologique de lindividu (DSM-IV, 1996, Introduction
XXVIII).
" Enfin, une tche va s'imposer : les troubles mentaux constituent une infirmit surtout s'ils s'installent
dans la chronicit. Il conviendrait donc de crer un axe spcial qui inclut l'valuation du handicap qu'ils
entranent : c'est une tche laquelle doit contribuer le CTNERHI " (VIII) [Miss R. " Classification
franaise des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent ". CTNERHI. Paris. 1992.(2e Ed.) [63]]

Cette dfinition ouverte du trouble mental ne sest videmment pas impose sans susciter
des ractions, notamment (1) sur le fait daffirmer que la psychiatrie est une branche de la
mdecine comme les autres144, (2) sur le fait que ce concept flou et la multiplication des
catgories diagnostiques entranent une augmentation des cas dclars atteints de
troubles , et (3) sur le fait que certains diagnostics peuvent tre facteur de discrimination
lgard de certaines catgories de la population (les femmes notamment). La validit de
certains syndromes recenss a parfois t mise mal par des groupes de pression
organiss et reconnus (le combat des homosexuels est cet gard emblmatique). Mais
bon nombre de controverses ont galement t touffes ou rcupres plus ou moins
bon escient. Au bout du compte, lAPA peut dcrter trouble mental nimporte quel
comportement sans aucune restriction, si ce ne sont les ventuelles protestations publiques.
() Les changements permanents apports au rpertoire des catgories diagnostiques
tmoignent de cette fluidit () Il ny a pas de limite ces changements, hormis les
ngociations au sein de lAPA et le souhait de la profession dchapper la rise du public.
(Kirk & Kutchins, 1998, 300). Or la rise du public est rare lorsque lon parle dun
diagnostic mdical, bard de lide de souffrance psychique qui atteste dune certaine
gravit. La souffrance psychique sest en effet impose progressivement comme llment
discriminant (et brouillant) le pathologique du non pathologique, et fonctionne comme
lhorizon de justification des dcrets diagnostiques et des interventions thrapeutiques145.
Limportant nest plus tant de savoir si lindividu consultant est rellement malade, ni de
dbattre la validit des catgories nosologiques utilises pour dsigner son mal-tre,
144 Un article de Spitzer (qui mne la rvision du DSM-II) et dEndicott The proposed Definition of Medical and
Psychiatric Disorders for DSM-III Paper presented at the annual meeting of the American Psychiatric
Association, 1976, affirme que les troubles mentaux sont un sous-ensemble des troubles mdicaux (4). Cette
affirmation fera monter au crneau les associations de psychologues qui rappelle que la plupart des catgories
diagnostiques nont pas dtiologie organique connue et sont la consquence dexpriences de vie qui ne
permettent pas de les considrer comme troubles mdicaux (Kirk & Kutchins, 1998, 188-189).
145 La CIM-10 (1992, version franaise), prcise que le terme de trouble , bien que peu prcis, indique la
prsence dun ensemble de symptmes et de comportements cliniquement identifiables, associs, dans la
plupart des cas, un sentiment de dtresse et une perturbation du fonctionnement personnel (CIM, 1992, 4).

72
limportant est de prendre en compte sa plainte et tenter de soulager sa souffrance. Si lon
pense que Magendie146, au milieu du XIXe, affirmait que la souffrance des gens nintresse
pas la science, on ralise lampleur du changement qui sopre : llargissement indit du
champ dinvestigation de la psychiatrie, qui lon assigne dornavant le rle de soccuper de
ce que Rechtman appelle les avatars de la normalit souffrante.
Toute la nomenclature du DSM-III est base sur la volont dnumrer des souffrances ou
des dysfonctionnements plus ou moins banals, de les nommer et de leur fournir une
signification clinique. Si la frontire entre le normal et le pathologique est brouille dans ce
processus et que la dfinition des troubles ne cesse de fluctuer, cest parce quelles se
dplacent au gr des inadaptations ou des difficults sociales. En intgrant dans ses
catgories nosologiques des lments extrieurs (des normes sociales, un ordre moral, des
problmes lis aux conditions scolaires et la vie urbaine), le champ de la psychiatrie dun
ct rpond une demande sociale qui dpasse de loin la question mdicale, et de lautre
contribue rifier l(in)adaptation sociale. Parce quil fonde toute sa classification sur cette
ide quune souffrance, un trouble ou un problme sont reconnus comme cliniquement
significatifs lorsquil y a altration du fonctionnement social ou professionnel (DSM-IV,
1996, 8)147, le DSM contribue entriner une confusion (dj dnonce dans les annes
70) : celle qui superpose et finit par confondre handicap social et handicap psychiatrique. Ce
processus instaure un rapport dvidence entre linadaptation sociale - conceptualise
comme gne fonctionnelle -, le trouble psychiatrique et la souffrance psychique148, et ce
rapport dvidence garantit que lvaluation du problme et en particulier lapprciation du
fonctionnement de la personne relvent par essence du jugement clinique fin (DSM-IV,
1996, 8).
Llargissement de la gamme de services thrapeutiques remboursables est un des enjeux
de la recension mdicale dun ensemble de problmes sociaux. Les avantages politiques
pour la psychiatrie sont de deux ordres, selon Kirk et Kutchins que nous prfrons citer
malgr la longueur de la citation : Dabord, si un nombre croissant de personnes souffrent
dun trouble mental identifiable, les professions de la sant mentale peuvent demander que
les moyens affects la recherche et au traitement correspondants soient plus importants.
Laccroissement du domaine daction permet de revendiquer avec plus de force, lgitimit et
soutien. Ensuite, une liste de troubles mentaux qui comprennent tout et nimporte quoi ()
constitue un support idologique qui permet didentifier un pot-pourri de comportements
dysfonctionnels ou disqualifis comme autant de troubles mdicaux, plutt que comme des
formes varies de dviance sociale. Cette tendance mdicaliser la dviance a une longue
histoire (Conrad & Schneider, 1980). Les dcisions diagnostiques prises au jour le jour dans
les institutions de sant mentale pour des raisons de remboursement des soins
institutionnalisent ce processus de mdicalisation dune manire difficilement rversible
(Kirk & Kutchins, 1998, 384).

146 F. Magendie (1783 1855) est un mdecin franais, pionnier de la physiologie exprimentale. Sintressant
laction des substances chimiques sur la moelle pinire, il sera le promoteur de ltude exprimentale des
mdicaments (entre autres les toxiques et lanesthsie), lorigine de la pharmacologie. Cette illustration est
emprunte A. Ehrenberg.
147 Les caractristiques diagnostiques dun trouble de ladaptation sont rvlatrices dun raisonnement sur la
significativit qui pourrait tre qualifi de tautologique : il sagit soit une souffrance marque, plus importante
que celle qui tait attendue compte tenu de la nature du facteur de stress, soit une altration significative du
fonctionnement social ou professionnel (scolaire) qui indiquent que la raction est cliniquement significative
(DSM-IV, 1996, 733, soulign par moi).
148 Comme nous aurons loccasion de le voir plus loin, ce lien direct et systmatique est notre avis troitement
li un ordre moral et une politique de la responsabilit (cristalliss dans la figure du malade, ou du normal
neuropsychologiquement troubl), propres aux socits dmocratiques contemporaines. En effet, derrire ce
rapport dvidence, se profile une manire singulire de considrer lindividu dont le comportement considr
comme inadapt altre lintgration, qui se doit de souffrir de son comportement pour ne pas tre peru comme
responsable.

73
On peroit lambivalence de cette psychiatrie classificatoire qui cherche la fois fournir une
lgitimit des souffrances psychiques ordinaires leur assurant une prise en charge
adquate, reconnue et rembourse par les assurances, qui travaille banaliser la pjoration
des tiquettes psychiatriques, qui fournit un vernis objectiviste et une couleur scientifique aux
professionnels de la sant mentale, et qui du mme coup largit son spectre dinvestigation,
rcupre une clientle nouvelle (les normaux souffrants ) et endosse le rle dexpert dans
la plupart des domaines de la vie sociale.
Ainsi, lpinglage des normes sociales (par dfinition changeantes) et leur objectivation dans
des catgories psychiatriques flexibles, tant considr comme le rsultat dun recensement
pragmatique des problmes socialement noncs, dsamorce la critique du caractre
arbitraire des critres nosologiques. La prtendue neutralit empiriste justifie la flexibilit de
la nomenclature qui ne cesse, nous allons le voir, dtre panache de progressisme : le DSM
se prsente comme le rsultat synthtique de toutes les connaissances accumules, tout en
prtendant stre dbarrass des considrations thoriques pouvant faire dissension
(notamment linterrogation sur ltiologie des troubles recenss).
La consquence majeure de cette superposition des normes psychiatriques et des donnes
contextuelles est que la teinte sociale des normes de comportement sestompe au profit de
leur psychologisation, ce qui nest pas sans effets sur le type de prise en charge mis en
place, puisquune traduction mdicale dun dysfonctionnement social engendre une
intervention tout fait diffrente quune conception sociale (et/ou psychodynamique).
Comme nous allons le voir, au sujet de lhyperactivit infantile, il semble que le raisonnement
par la pathologie offre, de nos jours, une marge daction plus grande quune vision psychosociologique de linadaptation (apparemment embourbe dans un profond fatalisme). Ce
processus de mdicalisation procde dun mouvement dialectique entre la norme
psychiatrique (qui subjectivise le seuil de tolrance socialement tabli et le renforce en le
naturalisant) et la norme sociale (qui fait fluctuer la catgorisation nosologique). Ce
glissement du social au psychiatrique participe de la redfinition des cadres de la subjectivit
et de la normalit, et nest pas indpendant de conditions politiques de possibilit.
Lentit nosologique apparat donc comme un indicateur sociologique double titre
(correspondant deux moments de sa constitution) : lors de llaboration des nomenclatures
psychiatriques, on assiste un processus dintgration et dobjectivation dun ensemble de
normes produites lextrieur de ce champ psychiatrique (en cela, une analyse
smiologique des symptmes peut nous informer sur le seuil mouvant et arbitraire de la
normalit); puis dans un deuxime temps, ces normes ds lors individualise et
naturalises149, que lautorit psychiatrique a dotes dun label mdical et scientifique, sont
rintroduites dans le monde social (il sagit de voir comment, et quel escient).
Ladaptation des catgories psychiatriques en fonction des changements sociaux justifie les
remaniements catgoriels et leur multiplication au gr des nouvelles versions du DSM, qui,
couvrant des domaines toujours plus larges du comportement social et dcoupant les
grandes catgories reconnues en troubles toujours plus restreints (Kirk & Kutchins, 1998,
322), participent lextension discrte du champ dinvestigation de la psychiatrie qui ne se
limite plus la maladie mentale, mais prend dsormais en charge la sant mentale des
149 Dans la dfinition du trouble mental que propose le DSM-IV, il est une remarque qui suggre assez
explicitement ce processus de naturalisation et dindividualisation du problme : Ni un comportement dviant
(p.ex. politique, religieux ou sexuel) ni des conflits existant essentiellement entre lindividu et la socit ne sont
des troubles mentaux, sauf si la dviance ou le conflit est le symptme dun dysfonctionnement chez lindividu
considr (DSM, 1996, XXVIII). La CIM-10, quant elle, prcise que les symptmes ou les comportements
cliniquement identifiables (sont) associs, dans la plupart des cas, un sentiment de dtresse et une
perturbation du fonctionnement personnel. Selon la dfinition donne ici, une conduite sociale dviante ou
conflictuelle, non accompagne du perturbation du fonctionnement personnel, ne doit pas tre considre
comme un trouble mental (CIM-10, 4).

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normaux souffrants. Une des raisons de ces incessantes propositions de nouveaux
troubles est que les critres diagnostiques de quantit dentre eux dcrivent des
comportements ou des expriences relativement banals dans la population (Kirk &
Kutchins, 1998, 322).
Rsumons donc nos propos : compte-tenu du systme de sant public amricain
susmentionn, largument fondateur de lentreprise diagnostique mene par lAPA visant
llargissement de la nomenclature classificatoire est prcisment de saffranchir de la
connotation pjorative des tiquettes psychiatriques. Ainsi lentreprise de recension des
problmes par lAPA estime chercher faire reconnatre comme cliniquement significatif les
difficults dadaptation des individus de manire assurer leur prise en charge, tout en dstigmatisant ce processus de catgorisation psychiatrique. Le spectre des problmes pris en
compte dans cette dmarche de classification diagnostique slargit, lide tant denglober
toutes les formes de difficults entravant le fonctionnement social, scolaire ou familial
favorable. On comprend dans ces conditions ce mouvement de superposition des normes
psychiatriques et des normes sociales, ainsi que la multiplication dentits nosologiques
volatiles.
Dun point de vue thorique, la validit de ces syndromes remanis procde dune logique
empiriste base sur lobservation des comportements, les effets thrapeutiques (des
mdiaments en particulier) et la dfinition des populations susceptibles den bnficier. Les
catgories nosologiques qui mergent ou se redessinent au fur et mesure des nouvelles
versions du DSM, sont considres par les auteurs, et bon nombre de ses lecteurs, comme
tant le produit dune dmarche purement descriptive (lobservation neutre de symptmes),
dbarrasse de considrations tiologiques. Cette apparente objectivit pragmatique vient
justifier la multiplication et la modification des entits nosologiques (Kirk et Kutchin parlent
dune obsolescence programme des catgories diagnostiques). La mouvance de ces
catgories ne serait quun pur reflet des plaintes enregistres et des souffrances exprimes,
qui elles-mmes se modifient dans le temps et en fonction des contextes sociaux.
Empirisme a-thorique
Elaguant linterrogation sur la ralit des lments qui ne font pas lobjet dun consensus le
DSM limite, dans ce manuel, les critres de reconnaissance des psychopathologies des
symptmes comportementaux, facilement observables, voire mesurables par des outils
psychomtriques (tests, questionnaires standardiss, chelles dvaluation) dvelopps
paralllement.
Cette illusoire tentative de neutralisation de ltiquetage psychiatrique que poursuit lAPA
sappuie sur un argument pistmologique majeur tout aussi illusoire avanc par les
auteurs du DSM-III : lempirisme pur de leur approche et un soi-disant consensus gnralis
qui suffirait se dbarrasser de tout soubassement thorique (souvent dnonc comme
idologique dans les cas de la psychanalyse et plus gnralement des sciences humaines).
En samendant - soi-disant - de toute prtention thorique, lidal universaliste de la
connaissance scientifique est, dans ce processus, remplac par un ralisme relativiste, qui
ne risque pas dtre accus de nihilisme comme lest parfois le constructivisme en
sociologie - parce que cette psychiatrie classificatoire pose le cadre dune action
thrapeutique efficace.
Cette apparente neutralit pistmologique est un leurre. Contrairement aux affirmations des
reprsentants de lAPA, la construction des syndromes recenss dans le DSM nest pas
neutre. La dcision de regrouper certains symptmes, de les isoler en entit autonome, de
hirarchiser ce qui fait problme et de suggrer des priorits diagnostiques nest pas

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innocent, et il sagit-l dune construction conceptuelle et thorique partiale150. Il est ais de
montrer que tous les critres diagnostiques dpendent dun contexte social gnral, de
circonstances particulires et dun jugement subjectif. Le problme nest ni limperfection ni
limprcision ventuelles de ces critres diagnostiques spcifiques mais bien que quasi tous,
quel que soit le trouble considr, font appel un degr considrable de subjectivit et
dinfrence et que, par consquent, alors quils taient considrs comme linnovation
majeure du DSM-III qui allait rendre le diagnostic plus objectif et techniquement rationnel, ils
ne russissent pas liminer la subjectivit du diagnostic psychiatrique (kirk & Kutchins,
1998, 359). La manire de constituer des troubles spcifiques permettant des diagnostics
diffrencis car le DSM-III, contrairement son prdcesseur, prne une telle politique
diagnostique - ne va pas de soi. Dans le cas particulier de lhyperactivit infantile, nous
tenterons de dgager les logiques qui ont prsid cette slection symptomatique et
linstauration dune frontire floue et mouvante mais effective entre normalit et anormalit.
Par ailleurs, le DSM pose des jalons comportementalistes qui rduisent considrablement la
connaissance du sujet et de son tat psychique. Le postulat qui consiste ne tenir compte
que des symptmes visibles (donc facilement observables par les diagnostiqueurs) et
socialement problmatiques aiguille considrablement le choix des symptmes retenus.
Ainsi, contrairement lathorisme revendiqu par les auteurs, quils dcrtent comme
quivalent dune approche purement empiriste, cest en ralit, dans un esprit positiviste et
selon une perspective essentiellement behavioriste (comportementalisme) que se trame
cette nomenclature classificatoire des troubles mentaux. Des psychiatres franais, dans les
annes 80, reconnaissent que ce prtendu athorisme descriptif du DSM-III est loppos
dun abord structural qui vise reconnatre les effets dune structure dans un tableau clinique
donn (Tremine T., & al. 1984, 102151) ce qui a pour effet disoler les symptmes de leur
contexte dmergence ou dexpression152, et cette perspective nest pas innocente dun point
de vue thorique. Dailleurs ces mmes auteurs prviennent qu force de se vouloir
athorique, il [le DSM-III] sintresse fatalement aux symptmes de surface, cest--dire aux
comportements () A ce titre le DSM-III nous voque la neutralit politique et le risque
quelle encourt de se retrouver constamment du pouvoir tabli (Tremine T. & al., 1984,
102).
Les jeux de vrit qui sexercent dans le champ psychiatrique puisent leur lgitimit dans un
consensus pragmatique (une harmonie illusoire, ampute de toute divergence) qui bnficie
de lefficacit pratique de leur impact, en loccurrence thrapeutique153, et qui a intgr lide
du changement progressiste sans sembarrasser de la digestion de lhistoire (celle du sujet,
et celle des savoirs). Nous aurons loccasion de constater, propos de lhyperactivit
infantile, que cet difice conceptuel la fois souple et rigoureux, permet en fait linstauration
dune politique de la prise en charge mdicale clairement oriente. Cette politique base sur
un principe philosophique suivant lequel lefficacit dfinirait la vrit (Pichot & Guelfi,
150 Le fait par exemple de considrer que les principaux symptmes de lhyperactivit infantile, savoir
lagitation, le dficit dattention et limpulsivit sont distincts dune dpression masque ou dune raction
anxieuse, ne peut en aucun cas tre considr comme purement empirique.
151 Tremine T., Lauzel J.P., Tuffet P., Jonquet P., Anguera P., 1984, DSM-III : Lagnosticisme : une religion ?
in DSM-III et psychiatrie franaise sous la direction de Pichot P., Paris, Masson, 99-102.
152 Un exemple de lidal de recherche vis par certains chercheurs qui finit par nier la ralit cense tre
tudie : L'idal serait bien sr de mener une vritable tude prenant en compte toutes les stimulations de
l'enfant sous prescription de Ritaline sans que son contexte mme de vie ne subisse de variations. Impossible
donc d'un point de vue thique. Il existe bien des mises en place de "fentre thrapeutique" o le mdicament est
stopp ou remplac par un placebo durant une priode. Mais l'enfant est toujours soumis aux stimuli de son
cadre de vie. Peut-tre qu'un partenariat dfini d'observation entre parents, mdecin, enseignant, ducateur dans
le suivi d'un enfant amnerait certaines rponses nos questions . [AVTES.Romandie : 176 - 177 ]
153 Prise en charge adquate, entendue de plus en plus comme une aide conomique lintgration (grce aux
interventions ambulatoires) et non pas une politique de stigmatisation ou dexclusion (reproche majeur qui tait
fait la psychiatrie classique). Nous verrons en effet que la construction des catgories nosologiques est
troitement lie lconomie politique des prises en charge cliniques.

76
1984154, 4) diffuse le principe de la rentabilit conomique qui, en plus de prsider les
intrts des industries pharmaceutiques, tend infiltrer la logique thrapeutique.
La volatilit des constructions nosologiques ne doit en effet pas faire oublier que leurs
consquences cliniques et thrapeutiques sont bien relles155. La lgret avec laquelle les
remaniements conceptuels sont accueillis (flexibilit diachronique) dtonne parfois avec la
lourdeur des traitements qui sont mis en route dont les effets sont durables voire
dterminants. Derrire cette rhtorique prtendue pragmatique et ouverte, de puissants
processus de rification des problmes sont luvre, qui offrent un cadre de lgitimation
aux interventions mdicales qui ont des consquences relles. Le fait de superposer
lexpression des symptmes et la dfinition des psychopathologies cre par exemple une
confusion qui confine essentiellement la prise en charge thrapeutique au traitement palliatif,
cest--dire au fait de se contenter de la rduction des symptmes sans chercher
sattaquer aux causes du problme.
Progressisme
La publication du DSM-III tait dores et dj dcrite par ses auteurs comme un simple
arrt sur image , destin voluer. Paradoxalement, lide dun arrt sur image le
mettait labri de nombreuses critiques (Kirk & Kutchin 1998, 227), notamment celle davoir
d procder de nombreux et profonds remaniements de la nomenclature quelques annes
peine aprs la sortie du DSM-III qui stait pourtant prsent comme extrmement fiable et
avant-gardiste156.
Le DSM-III rvla un bon nombre de contradictions dans le systme et dexemples dans lesquels les
critres ntaient pas tout fait clairs. Cest pour ces raisons que lAssociation de Psychiatrie Amricaine
dsigna un groupe de travail pour la rvision du DSM-III qui pratiqua les corrections et les rvisions
conduisant la publication du DSM-III-R en 1987 (Historique DSM-IV, XXIV).

Alors que la ractualisation trop frquente des catgories diagnostiques aurait pu dune part
exacerber la controverse sur la validit et dautre part branler srieusement la concordance
entre les cliniciens qui doivent ds lors remettre rgulirement jour leurs critres
diagnostiques (rappelons que la fiabilit tait le soi-disant souci numro un des concepteurs
du DSM-III), cette volatilit des catgories napparat pas du tout comme embarrassante. Au
contraire, elle nourrit une dynamique progressiste qui la distingue des coles de penses
actuellement taxes de conservatisme comme la psychanalyse.
La volatilit prtendument progressiste des entits diagnostiques rend impossible le retour
sur le pass ou la comparaison historique157 : lments temporels qui ne sont prcisment
voqus que pour tmoigner des progrs en cours, de lexprience acquise, ou pour les rinterprter la faveur de lentreprise de lAPA, mais jamais pour reconnatre les erreurs

154 Pichot P., Guelfi J.-D. DSM-III devant la psychopathologie franaise , in DSM-III et psychiatrie franaise
sous la direction de P.Pichot, Paris, Masson, 1984.
155 Kirk et Kutchins parlent de libre march des diagnostics (1998, 300) et dune obsolescence
programme () applique au commerce du diagnostic psychiatrique (1998, 335) qui nest pas sans rapporter
des bnfices conomiques substantiels lAPA.
156 Le DSM-III-R sortira en 1987, et le DSM-IV en 1994. Les tudes mises en place en vue de ces remaniements
successifs ont t lances quelques mois aprs la sortie de la version prcdente. Elles taient donc clairement
planifies et il est vrai que cette obsolescence programme dtonne avec le discours progressiste, triomphant et
assur qui publicise la mise sur le march des nouvelles versions du manuel.
157 Elle devrait aussi rendre obsolte la reprise dtudes antrieures bases sur des critres diffrents, la
comparaison et la rinterprtation de leur rsultat auxquelles procdent lAPA pour justifier ses remaniements.

77
commises ou les effets pervers de cette logique158. La volatilit des troubles rpertoris dans
le DSM droute ltablissement de comparaisons diachroniques, ou la constitution dune
rfrence durable et reconnue base sur dautres postulats (vision de lhumain). On assiste
ds lors une sorte de fuite en avant qui loigne de plus en plus le dbat des questions de
fond (notamment sur la validit des catgories). Elaborer un manuel en perptuel
mouvement prsente lavantage stratgique de rendre plus difficile la tche des opposants
(Kirk et Kutchins, 1998, 331). La rhtorique progressiste et lautorit des portes-parole
mdicaux gobe toute critique mergente, non pas en lignorant a priori mais en donnant
limpression de lavoir systmatiquement intgre et rsolue.
Dans ce sens, la politique de lAPA et limposition massive du DSM dans le champ
psychiatrique sont nos yeux rvlateurs dune certaine gestion du changement et dun
rapport au temps segment, qui vite une quelconque mise en question, tout en donnant
lillusion dune matrise neutre et rationnelle. La doxa progressiste qui sous-tend llaboration
du DSM, lampleur de lentreprise, lapparence consensuelle et lautorit de ses
reprsentants permet la fois dannoncer la volatilit de lobjet et de lui donner une couleur
scientifique. Linstabilit de la nomenclature psychiatrique, revendique par les concepteurs
eux-mmes, rend impossible le dbat sur la validit des troubles, et obsolte linterrogation
sur la maladie mentale. Elle dsamorce toute possibilit de critique, ce qui a pour effet de
provoquer une sorte de fatalisme volutionniste, qui se distingue du fatalisme traditionnel
dans ses motifs mais pas dans ses effets puisquil conduit galement lassujettissement
des pratiques des constructions non matrises (pour ceux qui nont prise ni sur les
procdures de dcision, ni sur lassignation des frontires de l(a)normalit).
En fait, cest avec la fiert dtermine des avant-gardistes, et avec lautorit acquise au fil du
temps, que linnovation catgorielle propose par lAPA est chaque fois prsente et
accueillie. Les dcennies se succdant, la propagande triomphante du DSM sest solidement
institutionnalise, et a construit un difice conceptuel flexible (toujours en mouvement) mais
quasi-inbranlable : il devient de plus en plus inconcevable de mettre en cause un systme
de classification qui a acquis, malgr lnormit de ses failles, une telle autorit. Les 25 ans
qui se sont en effet couls depuis la 3e version du DSM ont fourni ce dispositif un
pouvoir de type traditionnel (Weber) qui renforce son autorit rationnelle . Fort de ce
crdit temporel, ce systme ajoute son prestige latout de linnovation et du progressisme159
qui lui permet galement de taxer dancestrales ou dobscurantistes les critiques qui lui sont
faites. Il y a 10 ans encore, il tait de bon ton dans les pays europens dadopter une attitude
condescendante lgard de ce manuel. Aujourdhui les dtracteurs sont de plus en plus
perus comme des ractionnaires peu constructifs et ringards.
Nous aurons loccasion de voir combien la lgitimit de cet empire thorico-pratique a t
renforce par le dveloppement de service de soins et de prestations thrapeutiques, par le
pouvoir des firmes pharmacologiques et par un systme conomique et culturel no-libral.
Sur le march des services cliniques, ce progressisme assure galement la vente de ce
manuel qui cote de plus en plus cher et se prsente toujours plus catgoriquement comme
un incontournable. Lextension du champ de la sant mentale permet de justifier la flexibilit
des nomenclatures diagnostiques, et de djouer les critiques concernant ces fluctuations
constantes. Lapparition ou la disparition des catgories au gr des nouvelles versions du
DSM est gnralement justifie par la volont dajuster la liste des problmes recenss la
gamme de services thrapeutiques existant, et/ou de leur faire bnficier dun
remboursement par les caisses maladies. Le DSM serait donc une adaptation thorique au
158 Laffirmation dun progrs passe souvent par le dnigrement du pass et par sa rinterprtation afin de le
prsenter comme moins satisfaisant quil navait paru ltre alors. () Nous nous glorifions de nos lumires
actuelles en dcriant nos croyances dhier (Kirk & Kutchins, 1998, 103).
159 Linnovation et le changement sont des atouts dans une socit comme la ntre qui valorise le progrs et la
nouveaut et dnonce les dterminismes temporels, contraires lidal libraliste.

78
march des services de soins et des interventions thrapeutiques qui sinstituent (Kirk &
Kutchins, 1998, 386) dans un processus de rtroaction ou de va et vient entre offre et
demande.
Si cet effort de standardisation volutive a su simposer de manire aussi massive
malgr la fragilit de ses fondements, et malgr le rductionnisme thorique dont elle fait
preuve, et si lextension du champ dinvestigation de la psychiatrie a finalement suscit peu
dopposition, cest pour des raisons diverses. Les principales ont trait, mon avis,
ltablissement dune rhtorique forte qui met en avant des valeurs qui ont cour dans nos
socits dmocratiques contemporaines (lgalitarisme et lobjectivit de lvaluation
diagnostique, le consensus apparemment harmonieux des valuateurs, linnovation
progressiste des critres dvaluation). Il faut dire que cette prtendue neutralit est fonde
sur un argument moral fort : la ncessit de reconnatre et de prendre en charge la
souffrance psychique.
Extension marketing
Lentreprise mene par lAssociation de Psychiatrie Amricaine (lAPA) pour la refonte
complte du DSM, nest pas reste confine outre-atlantique : ses innombrables
productions, qui ont acquis la primaut thorique dans le domaine de la psychiatrie
scientifique, simposent de manire hgmonique sur la scne internationale (lAPA est
aujourdhui dtentrice de la majorit des revues de psychiatrie mondialement reconnues),
tel point que nous lavons vu - le DSM tend prendre la place de la classification des
troubles mentaux de lOMS.
Au dbut des annes 90, des dispositifs puissants ont t mis en place pour prparer la
sortie du DSM-IV. Des groupes denviron 5 experts ont t soigneusement slectionns pour
les 13 sections du manuel, qui il a t recommand de se comporter comme des experts
de consensus et non comme des partisans inconditionnels dune ide prconue. De plus,
les groupes de travail avaient respecter une procdure de travail reposant sur un systme
formel darguments dterminants (DSM-IV, Introduction, XXI). Les comptes rendus de ces
groupes de travail taient ensuite rviss par 50 100 conseillers, slectionns en fonction
de leur expertise dans la clinique ou la recherche et reprsentant diffrentes disciplines,
formations et modes de prise en charge clinique (DSM-IV, Introduction, XXII). Kirk et
Kutchins laissent entendre que la slection des spcialistes, comme des publications, ne
sest pas faite de manire aussi ouverte que cela ny parat, et que les objets de discussions
taient eux aussi rigoureusement cadrs. La publication des dbats qui ont eu lieu, dans des
revues de renommes (dtenues par lAPA), mettait en scne les critiques potentielles et
donnait limpression dun exercice ouvert et dmocratique. Bnficiant de sa renomme,
cette vaste organisation avait les moyens de prparer le succs de ce nouvel instrument
diagnostique quelle prsente comme un incontournable160. Des milliers de pages annexes
au DSM-IV ont t publies comme complment au manuel justifiant les dcisions prises par
les comits dexperts. Le Sourcebook (publi en 4 tomes) par exemple sattle justifier le
160 Le DSM-IV doit pouvoir tre utilis dans toutes les situations () cest un outil ncessaire pour collecter et
communiquer des statistiques de sant qui soient prcises. (Introduction DSM-IV, XXI). Des changes
dinformations ont galement t possibles grce la distribution dun bulletin semestriel (le DSM-IV Update), la
publication rgulire dune colonne sur le DSM-IV dans Hospital and Community Psychiatry, des prsentations
frquentes dans les confrences nationales et internationales et de nombreux articles de journaux ((DSM-IV,
Introduction, XXII). 2 ans avant la publication du DSM-IV, la Task Force a publi et distribu largement le DSMIV Options Book . Le DSM-IV Sourcebook, publi en cinq volumes, est conu pour fournir des rfrences
compltes et pratiques concernant les justifications cliniques et de recherche des diverses dcisions prises par la
Task Force et les groupes de travail (Historique DSM-IV, XXVII). La participation de nombreux experts
internationaux a assur la mise disposition du plus grand pool dinformation qui pourrait tre applicable toutes
les cultures ((DSM-IV, Introduction, XXII). Nombreux liens avec plus de 60 organisations et associations
intresses par le dveloppement du DSM-IV (dont lOMS) (DSM-IV, Introduction, XXII).

79
choix des critres retenus dans le DSM-IV et les changements qui ont t apports. De
manire gnrale, la dmonstration (pas toujours fournie) conduit la conclusion que les
nouveauts have better empirical support , bien que la discussion soit trs abstraite
(thorique) et qu aucun moment elle ne se base sur une analyse clinique de cas denfants.
Les auteurs (qui sont des chercheurs plus que des cliniciens) procdent par slection
dtudes dj effectues quils rinterprtent la lumire de leur interrogation et de leurs
intrts. Contrairement la neutralit proclame, la partialit des auteurs saute aux yeux
lorsquon lit ce pav (qui par ailleurs est difficile daccs et probablement peu consult ; sorte
douvrage de procs-verbaux synthtis, au-del de son contenu, sa prsence massive
puisquil fait des milliers de pages, suffit lgitimer lentreprise du DSM-IV). Des rsultats
hypothtiques dtudes considres comme valables, sont prsents comme des
affirmations catgoriques au service de largumentation. Finalement chaque fois que les
doutes subsistent les auteurs suggrent la poursuite dinvestigations et dpreuves de terrain
tout en maintenant, jusqu preuve du contraire , les bases thoriques incertaines qui
serviront dailleurs de fondement pour les investigations futures. Bref, aprs plus de 20 ans
dinvestigations orientes, de publications et de confrences, le dbat sur les fondements de
ces investigations et la validit des entits diagnostiques est peru comme nayant plus lieu
dtre161. On peut rgulirement lire dans les revues scientifiques destines au grand public
des noncs du genre : le trouble dhyperactivit avec dficit de lattention a dsormais
statut de ralit (Science & Vie, mars n.222, 2003, 121).
Les moyens mis en uvre par lAPA pour diffuser ses principes de visions et de divisions
des psychopathologies poursuivent un objectif largi qui ne se limite plus la recherche et
la rcolte de donnes pidmiologiques. Ils visent galement la clinique et se proposent
dtre un outil de formation des professionnels de la sant mentale : Lutilit et la crdibilit
du DSM-IV ncessitent quil se focalise sur la clinique, la recherche et lenseignement et quil
repose sur des bases empiriques solides. Notre principale priorit a t de fournir un guide
utile aux cliniciens () un autre but tait de faciliter la recherche, et damliorer la
communication entre chercheurs et cliniciens. Nous navons pas oubli que le DSM-IV doit
tre utile pour la collecte dinformations cliniques et comme outil ducatif dans
lenseignement de la psychopathologie (Introduction DSM-IV, XXI).
Kirk & Kutchins relvent avec pertinence quaucune des rvisions des nomenclatures
nosologiques na t requise par les praticiens eux-mmes. Ce sont bels et bien des
chercheurs thoriciens la tte de lAPA qui ont orchestr et impos ce puissant systme
technico-rationnel qui va modifier profondment le champ de la sant mentale aux USA, et
dans les pays occidentaux. Conu au dpart comme instrument pidmiologique le DMS a
donc largi sa mission et lAPA son ambition, en tentant de faire de ce manuel un outil pour
la formation des cliniciens. Cette stratgie de propagation qui passe par la formation des
praticiens (les nouveaux-venus dans le champ) est le meilleur moyen dtouffer les thories
concurrentes et dimposer moyen terme sa vrit comme rfrence premire en
matire de psychopathologie. Reprenons notre compte les observations faites par Kirk &
Kutchins : primo, aucune des rvisions na t stimule par des cliniciens praticiens
demandeurs dun nouveau systme de classification. Secundo, chaque rvision sest
montre plus longue raliser, plus sophistique et politiquement plus complexe. Tertio, les
161 For exemple, a number of European investigators have argued that evidence for the validity of ADHD is
limited to a rater severe or pervasive type of the disorder (). Despite this controversy, an extensive body of
literature derive from longitudinal follow-up studies (), treatment studies (), psychosocial and developmental
correlates () and family-genetic studies of male probants () and female probants () supports the concurrent
and predictive validity of the broad conceptualization of ADHD as proposed in DSM-III and DSM-III-R
(SourceBook, chap.9, 147).
Les ouvrages de vulgarisation s'appuient gnralement sur l'officialisation de cette entit pour insister sur le fait
qu'il "y a suffisamment d'arguments pour affirmer l'existence d'une entit autonome, prsente chez l'enfant,
associant au moins un trouble de l'attention et une agitation " (Corraze J., Albaret J.M., 1996, L'enfant agit et
distrait, Expansion scientifique franaise : Paris, 20 [63 - 64])

80
nombreux changements effectus lors de chaque rvision sont, implicitement ou
explicitement, justifis par lamlioration de la crdibilit scientifique quils peuvent apporter
au systme de classification, malgr une base scientifique souvent contestable. Enfin, le
processus de rvision commence invitablement par une attaque du systme en cours ()
et se termine par laffirmation de la supriorit du nouveau. (Kirk & Kutchins, 1998, 61).
Ce procd de diffusion massive et immdiate, ainsi que limpression de transparence quil
donne est considr par les auteurs du DSM, comme son innovation majeure162. En ralit,
Kirk et Kutchins dmontrent quil sagit dune mascarade, sorte de comedia democratica, qui
se blinde derrire un semblant de dbat ouvert, mais met sous silence la manire dont sont
slectionns ceux qui ont le droit dintervenir, la manire dont sont rellement traites (le
plus souvent vinces) les critiques ou les objections, et la manire dont sont choisis les
objets quil est intressant de discuter. Loin davoir rsolu les questions de fond concernant
sa dmarche de classification, mais en donnant lillusion dune certaine ouverture au dbat et
aux opinions publiques, lAPA se ddouane du reproche de lautorit disciplinaire et se lave
les mains de la responsabilit dcisionnelle.
En vingt ans, cette classification est devenue la rfrence des administrations de sant
publique, des firmes pharmaceutiques, des institutions de soins, et des systmes de
formation. Les cliniciens nont dautres choix, sils veulent que leur pratique soit reconnue
comme lgitime, de sadapter ces changements rfrentiels qui ne sont plus comme ce
fut le cas jusqu la troisime version du DSM une simple formalit de langage et de
dsignation.
Sortie de ses laboratoires, la psychologie exprimentale sest jointe la mdecine pour
produire ces nouveaux outils conceptuels et initier des recherches de grandes envergures.
Difficile dy rsister, mme si la validit du DSM ne fait pas lobjet dun consensus. Que lon
soit pour ou contre, le DSM est devenu un talon incontournable, partir duquel les
cliniciens sont dsormais enjoints de se positionner. Bien que les opposants et autres
critiques de cette nomenclature nosologique restent nombreux et quils occupent parfois
dminentes positions, force est de constater que le DSM constitue la source de lgitimation
la plus frquemment voque par ceux qui usent aujourdhui de la notion dhyperactivit
infantile, et par ceux qui prescrivent de la Ritaline (psychiatres, mdecins gnralistes,
pdiatres).
Aprs avoir bross le tableau thorique dans lequel sest cristallise la dfinition devenue
courante de la psychopathologie connue sous le terme dhyperactivit infantile, il est temps
de se pencher sur le contenu de cette dfinition. Compte-tenu du fait que le DSM constitue
aujourdhui la rfrence par excellence des prescripteurs de Ritaline, nous analyserons la
sdimentation progressive de cet ensemble de symptmes dans ce manuel (et effleurerons
son pendant international, lICD/CIM)163.

162 Il nous est apparu que linnovation majeure du DSM-IV reposait, non pas sur certains changements
spcifiques de contenu, mais plutt sur le ct systmatique et explicite du procd selon lequel il a t construit
et document. Plus que toute autre nomenclature concernant les troubles mentaux, le DSM-IV est fond sur des
arguments empiriques ((DSM-IV, Introduction, XXII). L encore, il semble que la forme (le vernis) semblent plus
important que le fond, le contenu, les enjeux fondamentaux de lentreprise.
163 Cette focalisation sur les principales classifications ne se justifie pas uniquement par leur position dominante.
Les lments que nous pouvons dgager de cette analyse diachronique se retrouvant dans la plupart des
discours qui se disent avertis sur le problme, il sagit-l aussi dune question dconomie de travail. Nous nous
permettrons parfois de faire appel des donnes qui sortent strictement parler du cadre du DSM ou de la CIM
dans le but de mettre en perspective de manire plus vidente les changements qui ont affect la conception de
ce problme psychiatrique et la manire dont ils sont utiliss par les praticiens.

81

Cristallisation de lentit diagnostique dans le DSM

Les troubles de lenfance
Aprs avoir pos le cadre thorique et structurel des classifications diagnostiques qui
constituent actuellement la rfrence officielle et lgitime des discours sur lhyperactivit,
nous pourrons mieux comprendre la logique qui prside llaboration rcente et les
changements qui ont affect cette catgorie diagnostique. Le but de ce chapitre est
danalyser les discours spcialiss, en nous penchant sur les critres psychiatriques et les
processus de dfinition, de classification et de signification (Aronowitz, 1999) de
lhyperactivit infantile. Ainsi laccent est mis sur les processus dobjectivation du syndrome,
darticulation des symptmes, de suggestion tiologique, de justification thrapeutique, de
lgitimation scientifique, dargumentation explicative, destimation de la prvalence, ainsi que
sur les enjeux sociaux de la construction dun savoir mdical (logique du champ
psychiatrique, politique de sant publique).
Revenons donc plus prcisment sur le dveloppement des catgories diagnostiques
spcifiques lenfance qui est au cur des travaux mens par lAPA et par lOMS au cours
des annes 70.
Les troubles de lenfance sont en effet un des domaines o le nombre des catgories
diagnostiques augmente le plus dans le DSM-III (32 nouveaux troubles dans la section
Petite enfance, enfance et adolescences , parmi lesquels : le Trouble Dficitaire de
lAttention, le trouble des conduites, de la lecture, du calcul, et le trouble expressif du
langage). Ils constituent les principales nouveauts diagnostiques (Kirk & Kutchins, 1999,
199), alors mme que des figures minentes de la psychiatrie de lenfant, dorientation
psychanalytique sont rays des dbats sous prtexte de ntre pas suffisamment impliqus
dans cette entreprise de classification164.

De la CIM-8 la CIM-10/ ICD-10

Ltude de 1975 effectue par Rutter sous lgide de lOMS est rvlatrice de la coordination
qui se tisse entre lAPA et lOMS (nous lavons vu plus haut) mais galement des
questionnements de lpoque, notamment propos de lhyperactivit infantile. Cest en effet
sur les conseils de Rutter et ses collgues165 que la CIM-9 (1975) intgrera une section
spcifique consacre aux troubles psychologiques de lenfant, arguant que la rubrique (308)
troubles du comportement chez lenfant de la CIM-8 (1967) tait trop vague et mritait
une diffrenciation plus pousse166, en fonction des groupements des symptmes, de la
164 On la vu plus haut, Kirk & Kutchins dcrivent quelques exemples de lexclusion, hors du Groupe de travail
du DSM-III et de ses sous-comit, des psychanalystes, des minorits et des autres participants potentiels qui
auraient pu y faire pntrer des points de vue diffrents (). Bien que le DSM-III aligne des centaines de noms
de collaborateurs, le contrle minutieux de leur mode de participation a fortement influenc le produit final
(1998, 173).
165 Rutter M., Shaffer D., Shepherd M., 1975, Classification multi-axiale des troubles psychiatriques de l'enfant
valuation d'une proposition. OMS. Genve. 1975. [13] Voir galement Rutter M. et al. " A tri-axial classification of
mental disorders in childhood. J. of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 10. 41-61. 1969).
Rutter M. qui est mandat par lOMS pour ces travaux est membre de lAssociation de Psychiatrie Amricaine.
166 La majorit des psychopathologies infantiles (58 % dans notre tude) ont t runies sous le numro 308
(trouble du comportement chez l'enfant). Cette rubrique est particulirement dfectueuse car elle ne permet pas
de distinguer entre des troubles qui ne se ressemblent ni par la symptomatologie ni par la pathognie ni par leur
mode de terminaison () Elle [la rubrique 308] est galement peu satisfaisante du fait que les termes d'inclusion

82
rpartition selon le sexe, de la rponse aux traitements167, du pronostic, de la situation
environnementale (Rutter & al. 1975, 68). On peut lire, par exemple, dans ce rapport le
regret du fait que la CIM-8 ne permet pas de distinguer (...le) "syndrome hyperkintique"
qui est inclus dans le code 308 embrassant tous les " troubles du comportement" de
l'enfant (Rutter & al. 1975, 63). Rutter propose de sortir le trouble hyperkintique de la
rubrique troubles du comportement pour le placer sous la catgorie des troubles du
dveloppement et suggre de rserver un code particulier pour ce trouble. La discussion sur
lisolement de cette entit diagnostique et sa dnomination entrane une concertation
propos de limportance et de larticulation des symptmes constitutifs de ce syndrome, sur
laquelle il est intressant de se pencher, parce quelle annonce des tendances qui ne
cesseront de saccentuer depuis 25 ans.
Arguant que le dficit dattention est un symptme plus durable que lhyperkinsie (lagitation
motrice) qui, elle, diminue frquemment avec lge, Rutter rappelle le caractre central du
dficit dattention et regrette que ce symptme napparaisse pas dans la dnomination du
trouble.
L'inclusion d'un code rserv au syndrome " hyperkintique " a gnralement t estime utile.
Cependant, son nom et sa dfinition soulvent tous deux des difficults. L'hyperkinsie figure
habituellement dans la dnomination de cette affection, mais lon sait que la suractivit observe chez le
jeune enfant diminue frquemment avec l'ge et peut tre remplace par une sous-activit
l'adolescence. En consquence, il semble ncessaire d'viter que l'hyperactivit constitue un lment
essentiel de la dfinition. () La difficult de fournir une attention prolonge et la distractibilit semblent
moins spcifiquement lies l'ge, et certains participants ont estim que ces caractres pourraient en
dernire analyse s'avrer tre les lments centraux de cet tat (Rutter & al. 1975, 70).

Le pronostic du trouble et la durabilit des symptmes interviennent comme critres de

dfinition et annoncent une tendance sur laquelle nous reviendrons qui tend chroniciser le
trouble.
Aprs avoir suggr un changement de label, les auteurs de ce rapport reconnaissent quil
est peu souhaitable ce stade de changer le nom de laffection (ibid.), mais revendiquent
une subdivision en 2 types : une forme hyperactive et une autre forme (ibid.). La CIM-9
(1975) intgrera finalement sous le code 314 : Syndrome dinstabilit de lenfance (syndrome
hyperkintique de lenfance) des sous-types plutt lis la comorbidit qu larticulation des
symptmes : 314.0 Perturbation simple de lactivit et de lattention, 314.1 Instabilit avec
retard du dveloppement, 314.2 Troubles de la conduite lis linstabilit, 314.8 Autres,
314.9 Sans prcision. Il faudra attendre la CIM-9-MC de 1979168, pour voir apparatre
clairement la distinction symptomatologique : 314.0 Trouble dficitaire de lattention : 314.00,
Sans mention dhyperactivit, et 314.01 Avec hyperactivit (les autres sous-codes ne
changent pas).
Lvocation de problmes de comorbidit qui sensuit dans le rapport de Rutter cherche
justifier lisolement et le fait de ranger le syndrome dhyperkinsie sous la rubrique des
troubles du dveloppement. Lide de placer lhyperactivit sous la catgorie des syndromes
crbraux organiques non psychotiques ou de lenglober avec dautres troubles du
comprennent des sujets tels que la "masturbation", que la plupart des pdo-psychiatres considrent comme
normale et dnue de toute importance psychiatrique (Rutter & al. 1975, 63). Dans la CIM-8, organise selon 3
grandes rubriques : les psychoses (290-299), les nvroses, et les troubles de la personnalit et autres
troubles mentaux non psychotiques (300-309), larriration mentale (310-315) et les Troubles du
comportement chez lenfant sont classs sous la rubrique des nvroses.
167 Les dispositifs thrapeutiques jouent un rle dans le classement des pathologies en tmoigne la remarque
suivante qui cherche justifier une sparation des entits diagnostiques : "si ce codage (autisme sous
schizophrnie) a pu correspondre autrefois la pratique clinique, il n'en est plus ainsi en raison du fait que ces
deux tats sont totalement distincts" (Rutter & al. 1975, 64)
168 Classification Internationale des Maladies, Modification Clinique, Neuvime Rvision (CIM-9-MC), Genve,
Commission sur les activits professionnelles et hospitalires, E.Bros, A. Arbor.

83
dveloppement frquemment associs (des difficults de parole, de langage, dactivit
motrice et de perception) est carte car beaucoup denfants hyperkintiques ne
prsentent pas de retard du dveloppement ni d'atteinte crbrale organique, et pour cette
raison, l'une et l'autre alternative ont paru inadmissible. (Rutter & al. 1975, 71). Une autre
possibilit serait de classer l'affection avec les troubles de la conduite, parce que de telles
perturbations accompagnent frquemment l'hyperkinsie. Mais cette combinaison, elle aussi,
est loin d'tre universelle et en raison des lments organiques et des facteurs lis au
dveloppement que l'on trouve associs chez de nombreux enfants hyperkintiques, elle a
sembl suffisamment diffrente des autres troubles de la conduite pour ne pas trouver sa
place ici. (Ibid.). Finalement, compar son prdcesseur, la CIM-9 intgrera une dizaine
de nouvelles catgories diagnostiques ( 3 chiffres) dont quelques une pouvant concerner
lenfance comme les Psychoses spcifiques de lenfance (code 299), Troubles de
ladaptation (309), Troubles de laffectivit spcifiques de lenfance et de ladolescence
(313), les Retards spcifiques du dveloppement (315), le Syndrome dinstabilit de
lenfance (314). Ce dernier fait partie des troubles considrablement remani de la
classification169.
La classification issue de la Confrence de Consensus de 1966, qui distinguait le trouble
dorigine organique du trouble dorigine psychologique (le Minimal Brain Dysfunction [MBD]
dun ct, et lhyperkintic reaction) est dissipe dans le rapport de Rutter, du fait de la
difficult rpondre cette diffrence tiologique. La remarque ci-dessous est rvlatrice du
tournant thorique voqu plus haut propos de lAPA, qui consiste carter la rflexion sur
ltiologie des troubles comme critre de classification.
Une autre solution consisterait distinguer les troubles de l'hyperkinsie selon qu'ils sont ou non dus
des lsions organiques crbrales. Toutefois cette distinction ne saurait tre sre, et la question n'est pas
rsolue de savoir jusqu' quel point les varits "organiques" et "autres" du trouble hyperkintique diffrent
sous le rapport de l'volution clinique et de la rponse au traitement (Rutter & al. 1975, 71).

On devine derrire ces arguments que le principe de classement qui se profile consiste
dfinir des entits diagnostiques (un regroupement de symptmes) minimales (le plus petit
dnominateur commun). Nous aurons loccasion de voir que cette logique de catgorisation
ne va pas de soi. Le rapport de Rutter sattelle plus dfendre ou affirmer la pertinence du
classement propos170 qu vritablement la dmontrer. La conclusion est claire, elle
confirme le regroupement des symptmes et lautonomisation dune entit pathologique
spcifique :
Pour toutes ces raisons, la meilleure attitude a paru tre de placer simplement le trouble hyperkintique
dans une rubrique spare 3 chiffres. Afin de tenir compte de la varit des manifestations cliniques du
171
syndrome, il est possible d'utiliser une subdivision quatre chiffres (Rutter & al. 1975, 71 ).

La nouvelle version de la Classification Internationale des Troubles Mentaux de lOMS (CIM9-MC) tiendra compte des suggestions de Rutter, qui apparemment se rapprochent des
modifications que lAPA promet dapporter (en 1975) la prochaine du DSM (qui sortira en
1980). La CIM-10, publie en 1992 (version Franaise), qui change son systme de code,
modifie lgrement les Troubles survenant spcifiquement dans lenfance (CIM-10,
169 Jugement mis par lAPA qui publie dans le DSM-III-R une annexe (E) rserve aux troubles mentaux dans
la CIM-9 et la CIM-9-III.
170 En 1975, Rutter propose un axe syndrome psychiatrique clinique comprenant : 1. les troubles de
ladaptation ; 2. les troubles spcifiques du dveloppement qui englobent : 2.1 troubles hyperkintiques, 2.2
troubles de la parole et du langage, 2.3. autres troubles spcifiques de lapprentissage, 2.4. maladresse anormale
(dyspraxie) 2.5. Enursie, 2.6. Encoprsie, 2.7. Tics, 2.8. Bgaiement ; 3. conduite anormale 4. troubles
nvrotiques, 5. psychoses () 6. troubles de la personnalit, 7. troubles psychosomatiques , 8. autres
syndromes cliniques (dmence, Gilles de la Tourette, anorexie mentale).
171 2.1. Syndrome " hyperkintique " de l'enfant. .0 Simple perturbation de l'activit ou de l'attention, -1
Hyperkinsie avec retard du dveloppement, -2 Conduite anormale avec troubles hyperkintiques, -8 Autre
prcise, -9 Non prcise.

84
1992, 15) et ajoute en dpit de la nature mixte du trouble dans la section F8 Troubles du
dveloppement psychologique, un diagnostic particulirement utile sur le plan pratique :
lhyperactivit associe un retard mental et des mouvements strotyps (F84.4)
(CIM-1992, 15). Elle largit par ailleurs par rapport la CIM-9 la dfinition du trouble
hyperkintique (F-90) (class dans la section F9 : Troubles du comportement et troubles
motionnels apparaissant habituellement durant lenfance ou ladolescence) (CIM-1992,
15), catgorie correspondant celle du TDAH du DSM-IV. Le Trouble hyperkintique (F-90)
de la CIM-10 contient les 4 sous types suivants :
F90.0 Perturbation de lactivit et de lattention
F90.1 Trouble hyperkintique et trouble des conduites
F90.8 Autres troubles hyperkintiques
F90.9 Trouble hyperkintique, sans prcision.

Ainsi la dernire classification internationale des troubles mentaux de lOMS distingue deux
catgories de symptmes hyperkintiques, en fonction de la prsence (F-84) ou non (F-90)
dun retard mental associ, cest--dire - sommairement - en fonction du niveau du QI des
enfants hyperactifs. Pour lOMS, un double diagnostic hyperkintique subsiste donc, qui
nest plus dsormais bas sur une diffrence tiologique suppose, mais sur le niveau
intellectuel de lenfant instable et son potentiel de dveloppement. Le paragraphe ci-dessous
rvle que largument du traitement mdicamenteux est avanc pour justifier cette distinction
diagnostique. Plus exactement, cette description prcise que le QI permet de distinguer les
cas svres denfants hyperkintiques classs sous F-84, pour qui les stimulants ne sont
pas efficaces, des enfants hyperkintiques dintelligence normale classs sous F-90,
susceptibles de bnficier de leffet des psychostimulants. Relevons donc dores et dj mme si le traitement mdicamenteux sera lobjet du prochain chapitre - que la catgorie
des troubles hyperkintiques de la CIM et le traitement par psychostimulants qui lui est
potentiellement associe sadresse avant tout des enfants dintelligence normale.
Hyperactivit associe un retard mental et des mouvements strotyps. Trouble mal dfini dont la
validit nosologique reste incertaine. Cette catgorie est incluse ici parce quil est dmontr que les
enfants ayant un retard mental svre (QI infrieur 50), associ une hyperactivit importante et une
perturbation majeure de lattention, prsentent souvent des comportements strotyps. Chez ces
enfants, les mdicaments stimulants sont habituellement inefficaces (contrairement ce quon observe
chez les enfants ayant un QI normal) et peuvent provoquer une raction dysphorique svre
(accompagne parfois dun ralentissement psychomoteur). A ladolescence, lhyperactivit fait souvent
place une hypoactivit (volution inhabituelle chez les enfants hyperkintiques dintelligence normale).
() On ne sait pas encore dans quelle mesure le syndrome comportemental est la consquence du retard
mental ou dune lsion crbrale organique. On ne sait pas non plus comment classer les troubles
associant un retard mental lger et un syndrome hyperkintique ; en attendant, ils ont t inclus sous
F90.-. (CIM-10, 1992)

Cette remarque frappe car lvocation dlments thrapeutiques et plus encore

mdicamenteux est extrmement rare dans ce manuel (unique notre connaissance). Cette
exception constitue en partie la preuve que lefficacit des stimulants joue un rle important
dans la manire dont sest constitue lentit pathologique, dans son autonomisation et dans
lorganisation des symptmes qui la constituent et ce, tant dans la CIM que dans le DSM.
Notons, avant de revenir sur le manuel de lAssociation de Psychiatrie Amricaine (qui a
fortement influenc llaboration de la CIM-10), que la CIM contient une description
beaucoup moins dtaille que le DSM, description suivie de Directives pour le diagnostic
et de quelques prcisions sur les sous-types, mais les principales caractristiques ne sont
pas recenses sous formes ditems comme dans le DSM.

85

Du DSM-III au DSM-IV en passant par le DSM-III-R

Une comparaison diachronique des dernires versions du DSM (et des arguments avancs
par les auteurs) nous aidera formuler quelques hypothses sur les raisons qui ont conduit
isoler le trouble dficit de lattention / hyperactivit , le rpertorier et le dfinir
progressivement de la sorte (DSM-IV). Ainsi nous restreindrons ce chapitre la construction
de lentit nosologique aujourdhui officiellement reconnue comme rfrence, lobjectivation
du syndrome, sa dfinition symptomatique, sa lgitimation scientifique, et
ltablissement depuis 25 ans de donnes pidmiologiques sur le sujet.

Organisation du DSM
La classification du DSM-III innove en isolant les troubles qui commencent gnralement
durant lenfance et ladolescence des autres troubles de la classification gnrale (qui
peuvent aussi dbuter avant lge adulte). Le tableau suivant rsume cette nouvelle
catgorisation, les diffrents syndromes retenus dans cette section (1er colonne) et leurs
dclinaisons (2e colonne). En gras, figurent les trois troubles (lHyperactivit avec dficit de
lattention ; le Trouble des conduites ; le Trouble oppositionnel avec provocation) qui, dans le
DSM III-R, seront regroups sous une nouvelle rubrique intitule (Troubles) Comportements
perturbateurs.

Troubles commenant gnralement durant lenfance et ladolescence, DSM-III.

Retard mental

Lger; modr ; grave; profond

Troubles dficitaires de lattention

Avec hyperactivit ; sans hyperactivit ; de type rsiduel

Troubles des conduites

4 types selon 2 axes (socialis versus mal socialis, et agressif versus

non agressif) et un 5e: trouble atypique des conduites.

Troubles anxieux de lenfance ou de

ladolescence

Angoisse de sparation; vitement; hyperanxit.

Autres troubles de lenfance et de

ladolescence

Trouble ractionnel de lattachement de la petite enfance; trouble

schizode; mutisme lectif; trouble oppositionnel; trouble de lidentit
(adolescence).

Troubles de lalimentation

Anorexie mentale; boulimie, pica, mrycisme de la petite enfance, troubles

atypique.

Troubles: mouvements strotyps

Tics transitoires, moteur chronique, atypique; maladie de Gilles de la

Tourette; mouvements strotyps atypiques.

Autres troubles avec manifestations

physiques

Bgaiement; nursie fonctionnelle; encoprsie fonctionnelle;

somnambulisme; terreurs nocturnes.

Troubles globaux du dveloppement Autisme (complet ou stade rsiduel); trouble global du dveloppement
(complet ou stade rsiduel); trouble global atypique du dveloppement.
Troubles spcifiques du
dveloppement

Troubles de lacquisition de la lecture, de larithmtique, du langage

(expressif et rceptif), de larticulation; trouble spcifique du
dveloppement (mixte ou atypique).

Cet exemple montre que lon assiste un changement des catgories fatires, au fur et
mesure des nouvelles versions du DSM. Dans le DSM-III-R, le trouble hyperactivit avec
dficit de lattention (THADA) est class au mme niveau que le trouble oppositionnel
avec provocation et le trouble des conduites sous la rubrique comportements

86
perturbateurs 172, alors que nous venons de le voir, ces trois troubles faisaient partie, dans
le DSM-III, dune catgorie gnrale : Other Disorder of Infancy, Childhood, or
Adolescence . Le DSM-IV modifiera lintitul de la rubrique (englobant toujours les trois
mmes catgories) qui deviendra dficit de lattention et comportement perturbateur . Le
complment apport cette catgorie fatire par lajout du symptme dficit dattention
est - selon le Sourcebook plus prcis, parce que le diagnostic TDA/H type inattention
prdominante pos lorsque lenfant prsente peu ou pas de symptmes dagitation motrice
et dimpulsivit (appel dans le DSM-III-R Trouble dficitaire de lattention non
diffrenci ) ne perturbe pas forcment lentourage173. Ces modifications annoncent une
focalisation de plus en plus importante et explicite sur la question du dficit dattention.
Le DSM-IV reprend globalement, en la compltant, la structure de prsentation courante des
syndromes recenss dans ses versions prcdentes : mme si elle se prsente comme
logique, la complexit de lorganisation du manuel le rend au premier abord peu accessible.
Les syndromes numrots selon les codes de lAPA et comprenant entre parenthses la
numrotion de lICD/CIM-10 - sont classs par section. La premire section est intitule :
Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime enfance
ou ladolescence . Cette section comprend les rubriques suivantes : retard mental ,
troubles des apprentissages , trouble des habilets motrices , troubles de la
communication , troubles envahissants du dveloppement (notamment les troubles
autistiques), troubles : dficit de lattention et comportement perturbateur , troubles de
lalimentation et troubles des conduites alimentaires de la premire ou de la deuxime
enfance , tics , troubles du contrle sphinctrien , autres troubles de la premire
enfance ou de la deuxime enfance ou de ladolescence (qui comprend l anxit de
sparation , le mutisme slectif , le trouble ractionnel de lattachement , les
mouvements strotyps et une catgorie rsiduelle correspondant aux 2 catgories de
la CIM-10 : troubles comportementaux et motionnels ou trouble du dveloppement
psychologique sans prcision ).

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime

enfance ou ladolescence. Selon le DSM-IV (1996, FR)
Retard mental

Retard mental lger, moyen, grave et profond, svrit

non spcifie.

Troubles des apprentissages

Trouble de la lecture, du calcul, de lexpression crite,

des apprentissages non spcifis

Trouble des habilets motrices

Trouble de lacquisition de la coordination

Troubles de la communication

Trouble du langage de type expressif, ou mixte:

rceptif-expressif, trouble phonologique, bgaiement,
trouble de la communication non spcifi.

Troubles envahissants du dveloppement

Troubles autistiques, syndrome de Rett, Trouble

dsintgration de lenfance, syndrome dAsperger,
Trouble envahissant du dveloppement non spcifi.

Troubles: dficit de lattention et comportement Trouble: dficit de lattention / hyperactivit (type

perturbateur
inattention prdominante, type hyperactivit-impulsivit
prdominante, type mixte); trouble des conduites;
trouble oppositionnel avec provocation.

172 Des tudes ont montr, la fois dans des chantillons cliniques que dans la population gnrale, que les
symptmes de ces troubles sont troitement corrls (DSM-III-R, 1989 FR, 54).
173 Dans le DSM-III-R, la rubrique comportements perturbateurs tait caractrise par un comportement
qui est socialement perturbateur et qui, souvent, affecte davantage lentourage que le sujet lui-mme () Dans la
littrature, les comportements traduisant ces troubles ont t qualifis de passages lacte . (DSM-III-R,
1989 FR, 54). Aucune prcision concernant la catgorie fatire nest fournie dans le DSM-IV.

87
Troubles de lalimentation et troubles des conduites Pica, Mrycisme, Trouble de lalimentation de la
alimentaires de la premire ou de la deuxime enfance
premire ou de la deuxime enfance
Tics

Syndrome de Gilles de la Tourette, Trouble tic moteur

ou vocal chronique, Trouble tic transitoire, et non spcifi.

Troubles du contrle sphinctrien

Troubles du contrle sphinctrien, Encoprsie, Enursie.

Autres troubles de la premire enfance ou de la Trouble anxit de sparation; mutisme slectif; trouble
deuxime enfance ou de ladolescence
ractionnel de lattachement; trouble mouvements
strotyps, trouble de la premire, de la deuxime
enfance ou de ladolescence non spcifi.

Prcisons encore que le DSM-IV exclut de sa catgorisation des troubles pouvant ncessiter
une consultation, mais qui ne sont pas dfinis comme des troubles mentaux (p.ex.,
Problmes relationnels, Problmes lis des svices ou des carences de soins, Deuil,
Fonctionnement intellectuel limite, Problme scolaire, Comportement antisocial de lenfant
ou de ladolescent, Problme didentit) (1996, Fr, 45). Si la logique de discrimination des
troubles qui prside cette catgorisation est vidente pour certains syndromes, elle lest
beaucoup moins lorsquil sagit de comprendre lordonnancement des troubles du
comportement et des troubles motionnels. Chaque nouvelle version du DSM effectue un
dcoupage diffrent de la nosologie, de sorte quil nest pas ais de sy retrouver (une souscatgorie devenant une catgorie-noyau ou inversement, la nomination des catgories tant
galement modifie parfois), comme si les auteurs cherchaient dlibrment brouiller les
cartes diagnostiques chaque nouvelle version de leur manuel.

Dnomination du trouble
La premire question concernant lvolution du trouble a trait au regroupement des
symptmes qui le constituent et leur hirarchisation au sein de lentit diagnostique. Au
cours des annes 70, le problme de linattention sest progressivement impos comme
central, au dtriment de linstabilit motrice. La simple mise en perspective des intituls du
syndrome dans les diffrentes versions du DSM est rvlatrice de ce changement de priorit
entre linstabilit motrice et mentale (les dates sont celles de chaque premire dition, en
anglais du DSM) :
DSM-II (1968) : Raction hyperkintique
DSM-III (1980) : Trouble dficitaire de lattention avec ou sans hyperactivit
DSM-III-R (1987) : Trouble Hyperactivit avec dficit de lattention [THADA]
DSM-IV (1994) : Trouble : dficit de lattention / hyperactivit [TDA/H]

Alors que la CIM a gard le terme dhyperkinsie dans son intitul, malgr les hsitations de
Rutter qui reconnaissait limportance de linattention, le DSM-III change la dnomination du
trouble de manire signifier que le noyau du problme est constitu par le symptme
dinattention, le syndrome pouvant se prsenter avec ou sans hyperactivit (et de type
rsiduel). Dans sa version rvise du DSM, (DSM-III-R, 1987), lAPA, r-inverse les priorits
en mettant en avant linstabilit motrice (la plus visible et la moins discutable).
" Hyperactivity has been renamed Attention Deficit Disorder, as if to suggest that there is a central and
abiding deficit in those brain mechanisms that focus or modulate attention. However what is attention ?
Attention span, freedom from distractibility, search and scanning, selective attention, vigilance,
concentration ? " (Coll. " Attention Deficit Disorder (Identification, course and rationale) ". Ed.
L.M.Bloomingdale. N.Y. 1985. XV) [ADD.Ouvr.collectif.85 : 37]

Durant quelques annes, cest donc linstabilit motrice qui sera mise en exergue (en
apparence du moins, car lattention subsiste comme noyau du syndrome pour les

88
spcialistes), avant de redevenir, dans le DSM-IV, le trouble : Dficit de lattention /
hyperactivit 174.
Relecting research at the time that suggested that attention problems were central to the disorder, it was
renamed attention-deficit disorder with hyperactivity required the presence of symptoms from three
domains : inattention, impulsivity, and hyperactivity (Sourcebook, Intro section II, 97).

La dnomination de lentit diagnostique et les changements qui laffectent tmoigne des

dbats en cours et de linstabilit de la dfinition de la pathologie. Nous reviendrons sur les
dbats concernant larticulation des symptmes dinattention et ceux dhyperkinsie.

Dfinitions critrises et sous-types diagnostiques

Proposant une dfinition critrise des syndromes retenus, le DSM-III innove, en numrant
un certain nombre ditems devant tre prsents pour que le diagnostic du trouble dficitaire
de lattention avec ou sans hyperactivit puisse tre pos. Dans la version de 1980, les items
se rpartissent selon les trois domaines symptomatiques (linattention, limpulsivit et
lhyperactivit), dans chacun desquels un minimum de symptmes doivent tre prsents : 3
critres ncessaires pour linattention, trois pour limpulsivit et deux pour lhyperactivit.
Dans la deuxime moiti des annes 80, le DSM-III-R procde dimportants remaniements
en proposant un index des symptmes permettant selon les auteurs, une meilleure
discrimination entre ce trouble, et ses collatraux : le trouble des conduites et le trouble
oppositionnel avec provocation (DSM-III-R, 1989, FR, 459) (qui font partie de la mme
rubrique des comportements perturbateurs ). Les deux sous-types du trouble, prsents
dans le DSM-III : avec ou sans hyperactivit disparaissent, mais une sous-rubrique
correspondante est maintenue dans le DSM-III-R appele trouble dficitaire de lattention
indiffrenci , qui permet le diagnostic dun dficit dattention sans hyperactivit. Malgr ce
sous-type, lAPA affirme alors que le trouble dficitaire de lattention sans hyperactivit
ntait presque jamais fait en clinique. Cette catgorie ne semble donc pas indispensable
dautant plus que les critres pour lhyperactivit avec dficit de lattention ont t rviss et
largis (DSM-III-R, 1989, FR, 459). Nous verrons que les arguments inverses justifieront
les modifications apportes quelques annes plus tard pour la sortie du DSM-IV.
Une autre rubrique trouble : hyperactivit avec dficit de lattention, tat rsiduel apparat
dans la version de 1987, et est utilisable lorsque lhyperactivit persiste lge adulte. (DSMIII-R, 1989 FR (1987), 459). On peut faire lhypothse que cette ncessit merge ce
moment, parce que les cas denfants diagnostiqus selon les critres du DSM-III
commencent progressivement devenir adulte et que, malgr les traitements mis en place,
et malgr la diminution naturelle de lhyperkinsie, certains symptmes (notamment
linattention) restent prsents lge adulte.
Le choix des symptmes et le nombre minimum ditems requis dans le DSM-III-R sont bass
sur les rsultats dune tude sur le terrain chez plusieurs centaines denfants (DSM-III-R,
1989, (1987), 459). Une des grandes nouveauts du DSM-III-R rside dans le fait quil
regroupe les trois domaines symptomatiques (inattention, impulsivit, hyperactivit) en une
liste unique de 14 items et requiert que 8 critres minimums soient prsents pour pouvoir
poser le diagnostique THADA (voir encadr).
174 Alors que cette inversion terminologique des symptmes est trs claire dans lannexe D du DSM-III-R
Inventaire comment comparant le DSM-III et le DSM-III-R , le SourceBook du DSM-IV nvoque pas
systmatiquement ce changement de priorit et affirme que la catgorie du DSM-III-R tait attention-deficit
hyperactivity disorder . Par ailleurs, il faut savoir que DSM-III-R, qui priorise lhyperactivit et associe
secondairement le trouble de lattention, rserve toutefois sous la notion de Trouble dficitaire de lattention non
diffrenci la possibilit de prsenter une instabilit mentale sans signes dimpulsivit et dhyperactivit.

89

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)

Agite souvent ses mains et ses pieds ou se tortille sur sa chaise (chez les adolescents, ce signe peut
se limiter un sentiment subjectif dagitation). (2 a et 2 c in DSM-IV)
A du mal rester assis quand on le lui demande (2 b in DSM-IV)
Est facilement distrait par des stimuli externes (1 h in DSM IV)
A du mal attendre son tour dans les jeux ou les situations de groupe (2 h in DSM-IV)
Se prcipite souvent pour rpondre aux questions sans attendre quon ait termin de les poser (2 g
in DSM-IV)
A du mal se conformer aux directives venant dautrui (non d un comportement oppositionnel ou
un manque de comprhension), p.ex. ne finit pas les corves (1 d in DSM-IV)
A du mal soutenir son attention au travail ou dans les jeux (1 b in DSM-IV)
Passe souvent dune activit inacheve une autre (1 d complment)
A du mal jouer en silence (2 d in DSM-IV)
Parle souvent trop (2 f in DSM-IV)
Interrompt souvent autrui ou impose sa prsence (p.ex. : fait irruption dans les jeux dautres enfants)
(2 i in DSM-IV)
A souvent lair de ne pas couter ce quon lui dit (1 c in DSM-IV)
Perd souvent des objets ncessaires son travail ou ses activits lcole ou la maison (p.ex :
jouets, crayons, livres, devoirs) (1 g in DSM-IV)
Se lance souvent dans des activits physiques dangereuses sans tenir compte des consquences
possibles (et non pour lamour du risque), p..ex. : traverse la rue sans regarder (2c et 2e in DSM-IV)
DSM-III-R (1987, 1989 pour la version franaise)
(parenthses comparatives avec DSM-IV ajoutes par moi)

La liste unique des critres permet le diagnostic sans quaucun symptme particulier ne soit
obligatoire (DSM-III-R, 1989 Fr, 459). Notons que la proximit de certains critres limite la
diversit de cette liste : il est ais dimaginer par exemple que la rponse positive un des
items entrane invitablement la prsence dautres items proches sur le fond et que les 8
critres sur 14 sont vite atteints. Nous reviendrons plus loin sur la signification des items
retenus.
Ce mlange des items en une liste unique suscitera un certain nombre de critiques. Si la liste
unique a lavantage daugmenter la fiabilit du syndrome, (cest du moins laffirmation des
auteurs du DSM-III-R), elle est moins apte poser le diagnostic auprs des enfants
prscolaires ou des adolescents et des jeunes adultes. La dfinition du DSM-III-R savre
tre plus spcifique et troite que celle du DSM-III, estime K. McBurnett175. Dautres
questions de ce type vont conduire laborer, selon le principe dune meilleure capacit
de discrimination , une nouvelle grille de critres diagnostiques dans le DSM-IV. Les items
retenus pour cela vont se multiplier et saffiner et la sparation des domaines
symptomatiques sera rtablie.
A single list deprives the system of the mnmonique and heuristic value of multiple subgroups of
symptoms and decreases the emphasis on impairment in multiple areas of psychopathology
(Sourcebook, chap. 8., 112).

Arguant que le regroupement des items selon les domaines symptomatiques (inattention,
impulsivit, hyperactivit) correspond mieux aux constats empiriques, quil permet la
distinction entre un dficit dattention avec ou sans hyperactivit, et rduit lhtrognit
symptomatique des cas recenss, le DSM-IV propose un listing en deux parties : dun ct
les items permettant dvaluer linattention, de lautre ceux concernant lhyperactivitimpulsivit.
Durant les quelques annes qui sparent le DSM-III-R, du DSM-IV lorganisation des items a
donc chang. Certains nont fait lobjet que de lgres modifications (regroupement ou reformulation) dautres qui ne figuraient pas dans le DSM-III-R ont t repris du DSM-III,
finalement de nouveaux critres apparaissent. On assiste la fois une multiplication des
175 K. McBurnett est un membre de lAPA, auteur du chapitre 8 du Sourcebook DSM-IV.

90
critres (apparemment plus prcis), un largissement du spectre de dfinition (un nombre
plus important denfants peut tre concern par le diagnostic) et une plus grande capacit de
discrimination (la dfinition est plus spcifique et permettrait une meilleure distinction avec
dautres troubles associs, les sous-types permettraient de diffrencier des groupes
denfants selon des symptomatologies spcifiques).
Pour chacun des syndromes rpertoris dans le DSM-IV, une description critrise est
fournie, complte dune description dtaille des caractristiques. La prsentation du
trouble qui nous intresse sorganise de la manire suivante : figure tout dabord une
description des caractristiques diagnostiques et une prsentation des sous-types, suivie
de certaines indications concernant les procdures denregistrement et dun paragraphe
intitul : caractristiques et troubles associs qui voque dune part des indices de
reconnaissance ne faisant pas directement partie des critres diagnostiques, dautre part les
liens ventuels avec les troubles les plus frquemment associs et finalement la suggestion
dexamens complmentaires. Une rubrique caractristiques lies la culture, lge et au
sexe voque dventuelles variations cliniques. La prvalence , l volution et les
aspects familiaux sont alors discuts, suivis du diagnostic diffrentiel . La prsentation
se termine sur la correspondance avec les critres diagnostiques pour la recherche de la
CIM-10 et - comme pour toutes les entits nosologiques - un encadr rsumant les
principaux items diagnostics. Par rapport au DSM-III-R, le DSM-IV multiplie le nombre de ces
items.
Commenons par rsumer ci-dessous les principales caractristiques du trouble DA/H, telles
quelles sont formules dans le DSM-IV.
La caractristique essentielle du Trouble dficitaire de lattention/hyperactivit est un mode persistant
dinattention et/ou dhyperactivit/impulsivit entranant une gne fonctionnelle . Il faut quun
nombre minimum de symptmes () aient t prsents avant lge de 7 ans, bien que dans beaucoup de
cas, le diagnostic ne soit port que plusieurs annes aprs leur apparition (DSM-IV, 1996 FR, 93).
Selon le DSM-IV, les caractristiques diagnostiques du THADA peuvent tre rsumes comme suit: les
sujets atteints de dficit de lattention/hyperactivit peuvent se montrer incapables de prter attention aux
dtails, ou faire des fautes dtourderie dans les devoirs scolaires ou autres tches. () travail brouillon et
accompli sans soin ni rflexion pralable () manque dattention () souvent ils donnent limpression
davoir lesprit ailleurs et de ne pas couter () changement frquent dactivit () mauvaise organisation
du travail ou des activits () leffort intellectuel vcu souvent comme dplaisant () manire de travailler
souvent dsordonne () se laissent facilement distraire par des choses sans importance () oublis
frquents () changements frquents de sujet de conversation (...) bougeotte () incapacit rester assi
quand il le faudrait () le fait de courir ou de grimper partout, dans des situations o cela est inappropri
() touchent tout () parlent excessivement, font trop de bruit () impatience, difficult attendre de
rpondre () difficult attendre son tour () tendance frquente interrompre les autres (faire) des
commentaires quand on ne leur en demande pas, ncoutent pas les consignes () imposent leur
prsence () touchent ce quils ne devraient pas, et font le pitre dans leur entourage . Le sujet agit
parfois de manire insouciante et prilleuse. Les manifestations comportementales du trouble
apparaissent habituellement dans de multiples contextes , mais diffrent gnralement selon les
environnements. les symptmes ont plutt tendance survenir lorsque le sujet est dans une situation de
groupe (DSM-IV, 1996 FR, 93-94).
DSM-IV (1994, 1996 FR), 93-95

Le DSM-IV fournit galement des caractristiques associes, qui ne font pas partie des
items comportementaux mais qui dcrivent en quelque sorte des aspects de la personnalit
du sujet TDA/H, dont il est prcis quils peuvent varier avec lge. Ces caractristiques
incluent : une faible tolrance la frustration, des accs de colre, de lautoritarisme, de
lenttement, une insistance frquente et excessive ce que les demandes soient
satisfaites, une labilit de lhumeur, une dmoralisation, une dysphorie, des ractions de
rejet de la part des autres, une faible estime de soi (DSM-IV, 1996 FR, 96).

91
Bien que la symptomatologie du trouble fasse tat de 3 types dinstabilit - le dficit
dattention (instabilit mentale ou cognitive), lhyperactivit (instabilit motrice), limpulsivit
(instabilit motionnelle) - le DSM-IV regroupe, nous lavons dit, deux domaines de
symptmes : dun ct, linattention qui est devenue centrale et peut dsormais, elle seule,
dfinir un sous-type diagnostique : Dficit dattention /hyperactivit, type inattention
prdominante . De lautre ct, les items pour lhyperactivit et limpulsivit ont t
regroups et peuvent galement, si linattention nest pas prsente, constituer un sous-type :
dficit de lattention/ hyperactivit, type hyperactivit-impulsivit prdominante . Un
troisime sous-type mixte existe lorsque les critres sont remplis dans les deux domaines.
Lapparition de ces trois sous-types dans le DSM-IV a remplac les critres de svrit176
qui figuraient dans le DSM-III-R.
Le sourcebook consacre une bonne partie de son chapitre 8 AD/H Disorder : A Review of
Diagnosis Issues dmontrer (selon une analyse factorielle base sur le regroupement et
la rinterprtation de donnes provenant de la revue de la littrature et slectionnes selon
the Boolean logic ) que la division des critres diagnostics en 2 domaines de symptmes
et non en 3 est dune plus grande pertinence statistique et permet un meilleur usage clinique.
Notons ce propos, que les revues de la littrature et les tudes complmentaires
effectues pour justifier les remaniements apports dans le DSM-IV sont
mthodologiquement discutables. Dune part, le choix des donnes est effectu de manire
douteuse, puisque les sources juges non pertinentes ont t cartes de lanalyse , et
nont t retenues que celles qui se basent sur les critres du DSM.
The retrieved abstracts were reviewed, and those not judged pertinent were discarded () Papers were
reviewed only if the reported a factor analysis of items designed to represent DSM-III or DSM-III-R
symptme lists. The extensive literature on the factor structure of several rating scales that do not closely
approximate the symptom lists was therefore not included (Sourcebook, chap.8, 116)

Dautre part, la pertinence de lanalyse effectue est trs discutable puisque seule une
analyse factorielle des mots-cl issus des rsums des articles a t effectue. Cette fragilit
mthodologique sert toutefois une argumentation et des conclusions qui justifient les
modifications apportes la dfinition du trouble. Reprenons, pour illustrer cela, le dbat
concernant la distinction des deux sous-types du dficit dattention : avec ou sans
hyperactivit.

Construction des sous-types TDA avec ou sans H

Le dbat sur larticulation des symptmes dinstabilit motrice (lhyperactivit) et mentale (le
dficit dattention) nest pas nouveau. Ds le milieu des annes 70, des psychiatres
revendiquent la possibilit dun diagnostic dfaut dattention sans hyperactivit qui
corresponde aux observations empiriques177 qui, elles, ont dj mis en vidence le caractre
central (et parfois isol) de linattention. Ces considrations ont conduit les auteurs du DSMIII prciser la description symptomatologique de la raction hyperkintique (rappelons que
ctait alors la terminologie retenue dans le DSM-II).
La distinction par lAPA au sein de la mme entit de deux sous-groupes de symptmes
mrite quon sy arrte. Relevons au pralable que lOMS na pas retenu le trouble
dficitaire de lattention , dans la CIM-10 mme si dun point de vue comportemental, il
est clair que les difficults dattention constituent une caractristique essentielle de ces
176 Dans le DSM-III-R, la gravit dun trouble est value selon les critres de lger moyen ou grave
qui tiennent compte du nombre et de lintensit des signes et symptmes du trouble ainsi que de laltration du
fonctionnement social et professionnel qui en rsultent (DSM-III-R)
177 In response to observations that attention probles nearly always accompany this disorder (e.g. Douglas and
Peters, 1979) the disorder was renamed attention-deficit disorder with hyperactivity in DSM-III (Sourcebook
DSM, chap.8, 112).

92
syndromes hyperkintiques (CIM-10, 1992, 234). Les auteurs refusent dlibrment
dutiliser le terme de trouble dficitaire de lattention , arguant : (1) il implique une
connaissance des processus psychologiques en cause, ce qui nest pas encore le cas et (2)
il incite inclure dans cette catgorie diagnostique des enfants sujets des proccupations
anxieuses, ou des rveurs apathiques, dont les difficults sont probablement de nature
diffrente (CIM-10. 1992, Masson, 234). La CIM-10 inclut donc comme symptme non
comme syndrome - une perturbation de lattention (dcrite comme un manque de
persvrance et une inattention excessive par rapport lge et au Q.I. ). En abandonnant,
par rapport sa version prcdente les sous-types du Trouble dficitaire de lattention
(314.00, Sans mention dhyperactivit, et 314.01 Avec hyperactivit), et en gardant
uniquement la terminologie Trouble hyperkintique, la CIM-10 nvolue pas dans le mme
sens que le DSM, sur cette question de larticulation des symptmes dinattention et
dagitation motrice. Ainsi, malgr la volont proclame de rapprochement entre le DSM et la
CIM, les dernires versions de lune et lautre classification tmoignent dune divergence
notable, du point de vue de lorganisation des symptmes. Alors que la CIM-10 exige que la
perturbation de lattention et lactivit excessive soient simultanment prsentes , le DSM
dfend justement la possibilit de diagnostics spars et travaille centraliser linattention
dans la dfinition du trouble.
Aprs avoir justifi dans son chapitre 8, que la distinction des caractristiques diagnostiques
en deux domaines (inattention dun ct et hyperactivit-impulsivit de lautre) est plus
pertinente que la liste unique (du DSM-III-R) dune part, et que la sparation en 3 domaines
dautre part, le sourcebook consacre un chapitre complet (chap. 10) la lgitimation du
diagnostic dficit dattention sans hyperactivit (en anglais : attention-deficit disorder
without hyperactivity [ADD/WO]), rendu dsormais possible grce la nouvelle organisation
des items. Le DSM-III-R ayant limin le regroupement des caractristiques diagnostiques
par symptmes (tout en proposant une catgorie correspondante intitule undifferenciated
ADD ), les auteurs du DSM-IV justifient sa rintroduction pour 3 raisons : (1) la catgorie
indiffrencie tend dcourager le diagnostic ; (2) un diagnostic spcifique dinattention
est lgitime ; (3) le risque damalgame du diagnostic indiffrenci qui pourrait suggrer
que les inattentifs souffrent galement dhyperactivit. Une cluster analysis effectue
partir de mots-cl issus dtudes existantes montre que la sparation des critres en deux
dimensions symptomatiques est consistante ( taxometric evidence ), mais que cela
nimplique pas la constitution de deux syndromes distincts. On le voit ci-dessous, largument
pour maintenir dans un syndrome unique les deux dimensions est notamment le besoin de
traitement (sous-entendu dun mme traitement) des dficitaires dattention et des
hyperactifs.
the identification of two dimensions does not necessarily imply that there are two syndromes of ADD ; all
children who are judged to be in need of treatment could be deviant on both dimensions. Fortunately, this
issue has been adresse using the technique of cluster analysis (Source book, chap. 10, 172).

Une valuation des corrlations entre ces deux dimensions et dautres facteurs est alors
effectue (distinction clinique des deux catgories : ADD/WO et ADD/H). Une des conclusion
montre par exemple que les sujets ADD/H font preuve de dficits cognitifs, de problmes
moteurs fins, dune faible rponse au changement de routine, dune faible estime de soi et
dun comportement anti-social croissant. Les enfants inattentifs sans hyperactivit
[ADD/WO], qui prsentent aussi des dficits cognitifs et une faible estime deux-mmes,
nexhibent pas, eux, dimpulsivit, d instractibility ou de comportements antisociaux
croissants (Sourcebook, chap. 10, 175). Ces constats, qui paraissent vidents, servent
justifier la fois la distinction symptomatique et le maintien de lunit du syndrome. Des
tudes sur les relations entre pairs permettent de conclure selon les auteurs du
sourcebook - que les deux types denfants (dficitaires dattention et hyperactifs) sont plutt
impopulaires aux yeux de leurs camarades, mais que la forme dimpopularit est diffrente :
les premiers tant mal-aims du fait de leur retrait social, les seconds du fait de leur
comportement actif. (Sourcebook, chap.10, 177). Un autre argument en faveur de lunit du

93
syndrome est puis dans les tudes sur le degr de sous-russite scolaire ( academic
underachievement 178) qui montrent que ce risque est plus lev tant pour les enfants
hyperactifs que pour les inattentifs. Dautres tudes sur le fonctionnement
neuropsychologique et cognitif (par le biais de tests sur la rapidit visuelle) sont brivement
relates, qui montrent quelques diffrences de rsultats mais aboutissent la conclusion
que ces diffrences ne sont pas significatives.
Finalement, cest leffet du mdicament qui constituera largument dterminant de cette
discussion sur la validit du diagnostic dficit dattention sans hyperactivit comme sous
type de lentit diagnostique TDAH, et ce, malgr la raret des tudes sur le sujet.
One of the more pervasive arguments that could be made for the validity of differentiating ADD into two
types of disorders would be differential responses to treatment. Given the wide acceptance of stimulant
medication and the large amount of research on its efficacity in treating ADD/H, it is not surprising that
initial attemps to test the differential response to treatment of the types of ADD have focused on the
response to stimulants. However, only four studies have described the use of stimulant medication with
children with ADD/WO, and only one of these provided data directly comparing the response of children
with ADD/H with that of children with ADD/WO. (Source book, chap.10, 182).

Aprs une prsentation sommaire des quelques rsultats existants (issus dtudes
effectues sur des chantillons allant de 10 40 enfants ADD/WO) les auteurs
concluent que ces enfants sans hyperactivit mais ayant un dfaut dattention, pourraient
rpondre aussi favorablement une mdication par psychostimulant que les cas
hyperkinsiques ( un dosage peut-tre plus faible).
Taken together, these studies suggest that children with ADD/WO may respond favorably to stimulant
medication in much the same manner as children with ADD/H, although perhaps at lower dosages
(Sourcebook, chap.10, 183).

Ces arguments confirment une fois encore une des hypothses centrales dans ce travail, sur
laquelle nous reviendrons : lusage du mdicament et son efficacit qui constitue un enjeu
thrapeutique et conomique important a contribu et contribue encore la construction
nosologique du trouble, cest--dire sa dfinition diagnostique rcente.
La justification des sous-types diagnostiques du DSM-IV du sourcebook conclue donc sur la
clear evidence empirique que des enfants prsentant des difficults dattention mais pas
dhyperactivit motrice are maladjusted in some aspects of their development, most often
in social and academic areas (Sourcebook, chap.10, 184). Les tudes suggrent une
diffrence cliniquement significative entre le ADD/WO et le ADHD, les deux types prsentant
un dficit social (impopularit) avec leurs pairs, et un dficit dans leur performance scolaire
ou leur succs acadmique. Les auteurs du chapitre 10 du Sourcebook ajoutent que
malheureusement , les deux domaines qui pourraient tre dune grande importance pour
tester la validit des deux sous-types ADD, savoir le traitement et le pronostic long
terme, nont pas fait lobjet de beaucoup dtudes empiriques. Ainsi longitudinal and
treatment studies of children with ADD/WO particularly in comparison with children with
ADD/H are clearly a priority for the future (Sourcebook, chap.10, 184). De telles tudes
impliquent que des traitements (en loccurrence mdicamenteux) soient prescrits des
enfants qui prsentent un dficit dattention mais pas dhyperactivit. Cet exemple de
dmonstration effectue par lAPA et relate dans son sourcebook, illustre le type de
raisonnement qui prside les changements de la nomenclature diagnostique, qui sappuie
plus sur une logique statistique, (une reconstitution thorique et synthtique de donnes
issues de recherches dj effectues) que sur une approche clinique, dtude de cas
concrets.

178 Academic underachievement is typically defined as achievement in at least one academic area that is
significantly below that predicted by a childs age and overall intelligence (Sourcebook, chap. 10, 177, soulign
par moi).

94
Lissue de ces dbats et des changements qui sensuivent ne sont pas sans consquences
pratiques, notamment dans le fait que la population concerne par le diagnostic slargit. Le
sourcebook reconnat que les changements apports aux critres diagnostiques du DSM-IV
notamment la distinction des domaines symptomatiques (linattention dun ct et
lhyperactivit-impulsivit de lautre) augmentent la flexibilit du syndrome, ou plutt son
applicabilit aux diffrentes tranches dge et aux diffrences de sexe.
Nous verrons plus loin que la promotion du diagnostique dficit dattention sans hyperactivit
permet de rquilibrer par exemple la prvalence du trouble en fonction du sexe, ou plus
exactement daugmenter la proportion de filles diagnostiques, qui sont par nature (ou plutt
par culture) plus dociles, se manifestent moins par des comportements moteurs ou une
agitation physique et prsentent donc moins de symptmes les plus visibles et les plus
perturbateurs de la pathologie. Faire connatre et diffuser un diagnostic ax sur le trouble de
lattention sans hyperactivit aurait lavantage selon les auteurs du DSM de favoriser le
reprage des filles qui, mme si elles drangent moins pourraient elles-aussi bnficier
dune prise en charge (ou dun traitement) condition videmment dtre diagnostiques. La
mise en vidence plus claire de ce sous-type insiste sur le fait que les symptmes
dinattention sont moins visibles que ceux dhyperactivit et quil serait dommage de passer
ct dun diagnostic et de ne pas remarquer quun problme spcifique de dficit de
lattention est responsable des mauvaises performances du sujet (DSM-IV, Cas cliniques,
1997 FR, 15).

Comorbidit
Le dbat sur la comorbidit (prsence simultane de deux pathologies) constitue un enjeu
majeur de la lgitimit diagnostique, et de son isolement. Voyons comment les auteurs du
DSM rglent le problme de la comorbidit du TDAH avec des troubles associs qui pourrait
branler la lgitimit de lisolement du trouble (rvler que ses contours sont arbitraires).
The development of a conceptual model for understanding the high rate of comorbidity in ADHD is
complicated by controversy regarding the validity of ADHD itself as a distinct clinical entity (Sourcebook,
chap.9, 146).
les donnes actuelles plaident en faveur de lindividualisation dun ensemble de troubles dont
lhyperkinsie est le problme central (CIM-10, 1992, Masson, 234).

Lenjeu est dautant plus crutial, quavec le TDAH, les taux de comorbidit sont levs, bien
que varis, notamment avec les troubles suivants : trouble des conduites, troubles
oppositionnel avec provocation (qui font partie tous les deux de la mme section que le
TDAH : troubles : dficit dattention et comportement perturbateur ), troubles de lhumeur,
notamment dpression majeur, troubles anxieux179, troubles de la personnalit borderline ou
antisociale (qui ne sont pas spcifiques lenfance), troubles des apprentissages, retard
mental, syndrome de Gilles de la Tourette.
Le problme de la comorbidit entre TDAH et troubles des apprentissages est difficile
tablir mais la distinction est importante dun point de vue thrapeutique. Les tudes menes
sattellent trouver une diffrence180 car The identification of these differences may have
major clinical and educational signifiance, because the two disorders require different
intervention approaches (Sourcebook, chap.9, 154). En mme temps, concluent les
auteurs du sourcebook, il ny aurait pas de grande diffrence, du point de vue de limpulsivit
179 Lanxit voire la dpression, peuvent galement sajouter au tableau (Science & Vie, mars n.222, 2003,
121).
180 Ce constat a lair dtonner les auteurs du sourcebook qui semblent avoir oubli que les symptmes sont
troitement lis aux normes scolaires et que le diagnostic TDAH est pos prcisment lorsque lchec scolaire
menace.

95
et de la rponse aux stimulants, entre les enfants DA/H et les enfants DA/H associ un
trouble des apprentissages :
Ackerman et al. also failed to find difference between ADHD + learning disabilities versus ADHD children
on measures of impulsivity and response to stimulants . (Sourcebook, chap.9, 154)

Nous allons voir que largument du traitement mdicamenteux est galement utilis pour
justifier le fait de ne pas regrouper le syndrome du DA/H et le trouble des conduites, qui
pourtant sont souvent associs.
Proponents of this position to the similarities between children with ADHD and children with conduct
disorder frequently reported in studies of correlates, outcome, and treatment responses (Sourcebook,
chap. 9, 149).

La comorbidit entre le TDAH et le trouble des conduites toucherait 30 50 % des enfants

diagnostiqus. Ce constat a amen les chercheurs interroger la dissociabilit de ces 2
troubles, pour savoir sil faut les regrouper ou non. Ceux qui considrent ces troubles comme
indistinguables, pointent la proximit des symptmes, ainsi quun manque de diffrence
significative entre les enfants prsentant ces deux troubles dans les facteurs psychosociaux,
neuro-dveloppementaux, et prinataux. On le voit, dans ce dbat (relat dans le
Sourcebook, mais pas dans le DSM) la question tiologique apparat sporadiquement, de
mme que les critres thrapeutiques. Ceux qui pensent que ces 2 troubles sont et doivent
rester indpendants auront gain de cause dans ce dbat, parce quils montrent que le
devenir de ces enfants prsentant des troubles associs est bien souvent pire181 que celui
des enfants seulement TDAH. Ces dfenseurs de la diffrenciation des syndromes arguent
que les tudes sur les facteurs familiaux prdisposants ne sont pas les mmes : les parents
prsentant des comportements anti-sociaux et alcooliques sont associs aux enfants ayant
des troubles des conduites et moins aux enfants ADHD182. On voit apparatre ici un
raisonnement qui tient compte du contexte familial, considr comme facteur influenant le
comportement de lenfant.
Les tudes qui montrent que la rponse aux stimulants amliore les symptmes TDAH chez
les sujets TDAH avec ou sans trouble de la conduite associ, ne suffisent pas regrouper
les deux troubles, et donc ne rsolvent pas le dbat mais invitent poser un double
diagnostic en cas de comorbidit.
Although these two studies cannot help resolve the debate regarding the independence of ADHD and
conduct disorder, they support the clinical relevance of diagnosing both ADHD and conduct disorder when
the disorders co-occur () Data from treatment studies have thus far not resolved the debate
(Sourcebook, chap. 9 150).

Lissue de ce dbat sera donc de garder deux entits distinctes, et de promouvoir un double
diagnostic qui pourrait aider dterminer un sous-groupe denfants (ceux qui prsentent les
deux troubles associs) dont le pronostic serait plus srieux, dont les facteurs de risques
family-genetic sont diffrents, et qui requiert une intervention thrapeutique
comprhensive spcialise (Sourcebook, chap. 9, 150).
181 Le trouble des conduites considr comme ayant un strong predictive power de futurs problmes
psychiatriques, problmes dadaptation, personnalit anti-sociale, alcoolisme, criminalit. Les auteurs font
lhypothse que les comportements dlinquants et les abus de substance dans les tudes longitudinales de
garons hyperactifs seraient plus lis un trouble de lenfant anti-social plutt quau syndrome ADHD lui-mme.
(Sourcebook, chap. 9, 150).
182 Family studies have schown that childhood conduct disorder, and not ADHD, is associated with parental
antisocial behaviors and alcoholism (Sourcebook, chap.9, 149). Il faut relever que la rubrique aspects
familiaux qui figure dans le DSM a t lgrement modifie entre la version III-R et la version IV. En effet, la
phrase : parmi les membres de la famille, on pense que les troubles suivants sont sur-reprsents : troubles
spcifiques du dveloppement, dpendance ou abus alcoolique, troubles des conduites et personnalit
antisociale (DSM-III-R, 1989 FR, 56) est devenue : Certaines tudes suggrent galement une prvalence
accrue de troubles de lhumeur, de troubles anxieux, de troubles des apprentissages, de troubles lis une
substance et de personnalit antisociale dans les familles de sujets ayant un DAH (DSM-IV, 1996 FR, 98).

96

La classification internationale des troubles mentaux (CIM-10) reconnat elle aussi que le
diagnostic diffrentiel avec les troubles des conduites est particulirement difficile (CIM-10,
1992, Masson, 236). Elle pose que le diagnostic hyperkintique a priorit sur celui de
trouble des conduites , mme si certains symptmes du premier sont frquents dans le
trouble des conduites et prcise quil est possible de porter un double diagnostic lorsque cela
est ncessaire, double diagnostic pour lequel elle rserve un code particulier (F90.1 : Trouble hyperkintique et trouble des conduites ).
Le problme des diagnostics associs pose la question de la priorit du diagnostic de lun ou
lautre syndrome. La CIM prsente clairement sa hirarchie des diagnostics.
Un autre problme se pose quand une hyperactivit et une inattention, relativement diffrentes de celles
qui caractrisent un trouble hyperkintique, surviennent en tant que symptmes dun trouble anxieux ou
dpressif. Ainsi, lagitation typique dun trouble dpressif agit ne doit pas faire porter un diagnostic de
trouble hyperkintique. Si les critres dun trouble anxieux (F40.-, F41.-, F43.-, ou F93.-) sont runis, on ne
doit pas faire un diagnostic de trouble hyperkintique, sauf si lagitation saccompagne dautres
symptmes en faveur dun trouble hyperkintique. De mme, si les critres dun trouble de lhumeur (F30F39) sont runis, on ne doit pas faire un diagnostic additionnel de trouble hyperkintique sous prtexte
quil existe des troubles de la concentration et une agition psychomotrice. Un double diagnostic nest
justifi que si le trouble hyperkintique est manifestement prsent sparment, ses symptmes tant
indpendant du trouble de lhumeur (CIM-10, 1992, Masson, 236). Ainsi la CIM-10 invite exclure les
diagnostiques suivants avant de poser celui dhyperkinsie : Schizophrnie (F20.-) ; troubles anxieux
(F41.- ou F93.0) ; troubles envahissants du dveloppement (F84.-) troubles de lhumeur [affectifs] (F30F39).

La hirarchie des priorits nest pas si clairement tablie au sein du DSM. Il semble en fait
que lAPA tente maladroitement de faire du diagnostic TDAH un diagnostic minimum ou
premier. Nous reviendrons sur cette question propos de lanalyse de la controverse
genevoise.
La discussion prsente plus haut sur la comorbidit avec le trouble de la conduite est
rvlatrice du type de dbat que relate le Sourcebook, qui tente de justifier larticulation des
syndromes183 prsentant des tableaux cliniques proches. En ralit, si tout est justifi, rien
nest rellement dmontr. Les tudes prsentes sont soigneusement choisies, et
rinterprtes dans le sens des dcisions prises. Par ailleurs, les principaux arguments sont
bien souvent le fait dhypothses tiologiques et de considrations thrapeutiques que le
DSM prtend pourtant ne pas aborder, ni rsoudre.
Les suppositions pronostiques sont galement au cur de la discussion sur la comorbidit
et sur lisolement des entits diagnostiques susceptibles de dfinir des groupes risque,
comme le montre lexemple qui suit. La comorbidit du TDAH et des troubles de lhumeur
(dpressif ou autre) apparat selon les tudes dans 15 75 % des cas. Certaines tudes ont
montr que le risque est lev de trouver des enfants TDAH chez les parents souffrants de
troubles de lhumeur. Ds lors certains auteurs font lhypothse que le TDAH et la
dpression majeure pourraient avoir une vulnrabilit familiale commune. Des calculs
dincidences probabilistes aboutissent la conclusion dun gnotype commun et dun
phnotype divergent :
These findings are consistent with the hypothesis that attention-deficit disorder and major depressive
disorder may represent a different expression of a same etiologic factors responsible for the manifestation
of attention-deficit disorders . (Sourcebook, chap. 9, 152).

183 Aprs avoir affirm, quen terme de svrit du tableau clinique, les donnes disponibles suggrent que les
enfants ADHD et trouble oppositionnel avec provocation pourraient constituer un groupe intermdiaire entre ceux
affects par lADHD seulement et ceux qui ont lADHD + conduct disorder, les auteurs concluent These finding
are consistant with hypothesis that oppositional defiant disorder may be a subsyndromal manifestation of conduct
disorder (Source book, chap. 9, 151)

97
La conclusion de ce paragraphe sur la comorbidit entre dpression des parents et
hyperactivit des enfants qui pourrait donner de leau au moulin de linterprtation
psychodynamique184 est tonnamment dterministe :
Thus, the co-occurrence of ADHD and a mood disorder is suggestive of a subpopulation of ADHD
children at higher risk for greater psychiatric morbidity, disability () and perhaps suicide than other ADHD
children and adolescents without such comorbidity (Sourcebook, chap. 9, 152).

On le voit ici, les auteurs du DSM ne cherchent aucunement comprendre la signification de

telle ou telle corrlation, ni dailleurs lventuelle signification dun comportement infantile
mergeant dans un contexte spcifique. Certains constats susceptibles de faire merger des
hypothses psycho-dynamiques videntes (par exemple que lhyperactivit dun enfant
pourrait tre une raction une dpression de la mre ou simplement lexpression masque
dun tat dpressif de lenfant185) sont figs ltat purement descriptif.
Si la maladie peut entraner une dpression chez l'enfant par perte de l'estime de soi devant l'incapacit
russir l'cole, rpondre ses propres attentes ou celles de ses parents, il existe aussi une
corrlation entre hyperactivit et troubles psychiatriques plus graves, ce qui justifie une prise en charge
prcoce : 23% des enfants hyperactifs ont ou dveloppent une maniaco-dpression contre 2% de la
population tmoin. [Medisite (FR). 2000. "Hyperactivit" [28].]

Toutefois, contrairement aux apparences, lAPA ne fait pas qutablir des taux de corrlation
entre la prsence de troubles diffrents, et justifier, lorsque ces taux sont levs le fait de
maintenir des entits distinctes, il arrive que des hypothses de causalit (sorte de hirarchie
dans lapparition des syndromes) soient nonces. Le manuel annexe du DSM-IV, cas
cliniques postule par exemple certains liens de cause effet entre les diffrents syndromes
: le trouble DAH survient souvent de manire concomitante avec dautres troubles
(notamment le trouble oppositionnel avec provocation, le trouble des conduites, les troubles
des apprentissages et de la communication, les troubles thymiques et anxieux et labus de
substances) dont il favorise peut-tre lapparition (DSM-IV, Cas cliniques, 15, soulign par
moi). Les exemples ci-dessous illustrent la rcupration, dans le dbat mdiatique, de ces
suggestions causales.
Il est ncessaire de faire le diagnostic diffrentiel entre le TDAH et des troubles psycho-affectifs, en
particulier la dpression et l'anxit qui peuvent provoquer des troubles moteurs et cognitifs, mais
souvent anxit et dpression sont des troubles secondaires au TDAH, l'enfant tant dans une situation
de dvalorisation et d'impuissance permanente . (Hypsos. Prsentation TDAH. A. Carlsson. (Prsident
d'Hypsos) [42])
Il peut y avoir une comorbidit avec d'autres troubles psychiatriques, tels que agressivit, dpression,
troubles de l'humeur etc ... Mais la prsence de ces troubles associs peuvent aussi n'tre que la
consquence dans certains cas de l'hyperactivit ! Ils (troubles associs) ne sont alors que provoqus par
le rejet social, le manque d'estime de soi et l'intolrance ! (Prsentation Hypsos, [113-114])

Dans le raisonnement des chercheurs-statisticiens (et non cliniciens), auteurs du

sourcebook, lindividu souffrant ou atteint dun trouble est en tant que sujet idiosyncrasique
ractif son environnement littralement ignor. Cest la construction de groupes et de
populations homognes dun point de vue symptomatique, dun point de vue thrapeutique,
dun point de vue pronostic, et si cela tait possible tiologique, qui les intresse avant tout.
From clinical perspective, subgroups of patients with ADHD and a comorbid disorder may respond
differentially to specific therapeutic approaches (Sourcebook, chap.9, 146).
184 Dautant que certains psychologues ou psychiatres dobdience psychanalytique considrent que les
symptmes du TDAH pourrait souvent tre chez les enfants le symptme dune dpression masque ou une
raction de lenfant une dpression maternelle (lenfant tenterait dattirer lattention de sa mre pour viter
quelle sombre dans son marasme). Il nest pas anodin de constater que cette hypothse nest jamais voque
et encore moins tudie - par lAPA.
185 En effet, il faut savoir que la dpression est une cause classique et frquente de syndrome d'hyperactivit
motrice avec dficit de l'attention . (Approche Neuropsychologique des Apprentissages chez lEnfant. 1996. P.
Messerschmitt. Praticien hospitalier, Mdecin-directeur de l'Unit de Psychopathologie de l'enfant et de
l'adolescent de l'hpital Trousseau. Paris, [97]).

98

Les tudes sur la comorbidit, loin de mettre en question comme on aurait pu le penser la
validit des critres diagnostiques et lisolement de lentit TDAH, sont en effet considres
comme utiles pour la constitution de sous-populations spcifiques, risque . Les facteurs
de discrimination retenus comme pertinents notamment les rponses pharmacologiques
conduisent les auteurs du DSM-IV recommander le maintien de lindpendance du
diagnostic du TDAH, tout en valorisant les diagnostiques multiples (Sourcebook, chap.9,
156).
Although the resultant high level of comorbidity within ADHD may lead to problems in differential
diagnosis, these difficulties are not likely to invalidate the diagnosis of ADHD. (Sourcebook, chap.9, 156)

La comorbidit leve du TDAH avec dautres troubles est un argument incitatif la

poursuite des recherches sur le sujet, et sert une conclusion confortable : celle dannoncer
les ventuels changements qui pourraient tre apports la prochaine version du DSM. Elle
est galement utile pour expliquer linconsistance (pour ne pas parler dinsignifiance) des
rsultats de recherche dans le domaine.
could help to revise and improve existing methods of classification (Sourcebook, chap.9, 156)
ADHD often does not present as an isolated disorder, and comorbidities (coexisting conditions) may act
as confounders in any research studies. This may account for some of the inconsistencies in research
findings (NIH Consensus Statements. NIH Consensus Development Program : 110. Diagnosis and
Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder , Nov. 1998, USA. 1.2.).

Malgr les constantes modifications du DSM et la faiblesse de largumentation qui les justifie,
la rhtorique qui entoure la publication de chaque nouvelle version la prsente
systmatiquement comme une nomenclature ayant une plus grande pertinence que la
version antrieure. Alors que la grille dvaluation du THADA du DSM-III-R tait considre
comme plus pertinente et plus fiable que la prcdente, le retour une structure plus proche
du DSM-III nempche pas les auteurs du DSM-IV de la prsenter comme innovante et
progressiste. Avant de nous pencher sur les diffrences de fond, notons quentre le DSM-IIIR (1987, Masson. FR. 1989) et le DSM-IV (1994, Masson. FR. 1996) le nombre de pages
consacres ce syndrome a doubl, ce qui rvle un affinement (ou une plus grande
insistance) des considrations permettant de poser le diagnostic du TDA/H et donne
limpression de connaissances plus toffes que dans tout autre manuel.
La dfinition du trouble est base sur une srie de comportements socialement
problmatiques considrs comme des symptmes cliniquement significatifs ds lors quils
entranent une gne fonctionnelle ou une altration du fonctionnement social
(Critres B, C, D)186. Comme il peut tre difficile de distinguer les symptmes du DA/H de
comportements appropris lge chez des enfants actifs (normaux), le DSM-IV prcise
que pour avoir une valeur diagnostique, ces manifestations (symptomatiques) doivent
entraner une gne dans au moins deux types denvironnements diffrents (Critre C)
(DSM-IV. 1996 FR, 95)187. Les comportements inadquats recenss ici peuvent faire lobjet
de variations notables selon le contexte dans lequel ils se manifestent, et selon lge de
lenfant. Il est ais en effet de constater que la grande majorit des caractristiques
diagnostiques (ou items) qui dfinissent le TDAH dans le DSM, sont directement ou
indirectement lies aux conditions de scolarit, la sdentarit et au travail intellectuel :
186 Le diagnostic se fait habituellement pendant les annes dcole primaire, quand les symptmes
compromettent ladaptation scolaire (DSM-IV, 1996 FR, 98).
187 Un changement apparat dailleurs entre la version III-R du DSM et la version IV qui rgle diffremment le
problme de lenvironnement dans lequel les symptmes doivent se manifester pour tre cliniquement
significatifs. Alors que la dfinition du THADA du DSM III-R estimait que chez certains sujets, le trouble ne se
manifeste que dans une situation donne (DSM III-R), et quelle dcrivait trois types de situations : en classe
ou au travail ; la maison ; avec les camarades , celle du DSM-IV considre que la gne fonctionnelle lie aux
symptmes doit se prsenter au minimum dans deux types denvironnements diffrents (p.ex. lcole ou
au travail et la maison) .

99
rester assis et calme, se concentrer sur une tche, savoir organiser son travail, se conformer
aux consignes, matriser son impulsivit, se tenir bien en classe, interagir harmonieusement
dans les situations de groupes.

Caractristiques du DSM IV. (DSM-IV, 1996 FR., 100-101)

A. Prsence soit de (1), soit de (2):
(1) six des symptmes suivants d'INATTENTION (ou plus) ont persist pendant au moins 6 mois, un
degr qui est inadapt ou ne correspond pas au niveau de dveloppement de l'enfant:
Inattention
(a)
souvent, ne parvient pas prter attention aux dtails, ou fait des fautes d'tourderie dans les
devoirs scolaires, le travail ou d'autres activits
(b)
a souvent du mal soutenir son attention au travail ou dans les jeux (7 in DSM-III-R)
(c)
semble souvent ne pas couter quand on lui parle personnellement (12 in DSM-III-R)
(d)
souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas mener terme ses devoirs
scolaires, ses tches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n'est pas d un
comportement d'opposition, ni une incapacit comprendre les consignes) (6 in DSM-III-R)
(e)
a souvent du mal organiser ses travaux ou ses activits
(f)
souvent, vite, a en aversion, ou fait contrecoeur les tches qui ncessitent un effort mental
soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs la maison)
(g)
perd souvent les objets ncessaires son travail ou ses activits (p.ex., jouets, cahiers de
devoirs, crayons, livres ou outils) (13 in DSM-III-R)
(h)
souvent, se laisse facilement distraire par des stimulus externes (3 in DSM-III-R)
(i)
a des oublis frquents dans la vie quotidienne
(2) six des symptmes suivants d'HYPERACTIVITE-IMPULSIVITE (ou plus) ont persist pendant au
moins 6 mois, un degr qui est inadapt et ne correspond pas au niveau de dveloppement de
l'enfant:
Hyperactivit
(a)
remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son sige (A 1 in DSM-III-R)
(b)
se lve souvent en classe ou dans d'autres situations o il est suppos rester assis
(c)
souvent, court ou grimpe partout, dans des situations o cela est inappropri (chez les
adolescents ou les adultes, ce symptmes peut se limiter un sentiment subjectif
d'impatience motrice) (ev.14 in DSM-III-R)
(d)
a souvent du mal se tenir tranquille dans les jeux ou les activits de loisir (9 in DSM-III-R)
(e)
est souvent "sur la brche" ou agit souvent comme s'il tait "mont sur ressorts" (ev.14 in
DSM-III-R)
(f)
parle souvent trop (10 in DSM-III-R)
Impulsivit
(g)
laisse souvent chapper la rponse une question qui n'est pas encore entirement pose (5
in DSM-III-R).
(h)
a souvent du mal attendre son tour (2 h in DSM-III-R).
(i)
interrompt souvent les autres ou impose sa prsence (p. ex., fait irruption dans les
conversions ou dans les jeux) (11 in DSM-III-R)
B. Certains des symptmes d'hyperactivit-impulsivit ou d'inattention ayant provoqu une gne
fonctionnelle taient prsents avant l'ge de 7 ans.
C. Prsence d'un certain degr de gne fonctionnelle lie aux symptmes dans deux, ou plus de deux
types d'environnement diffrents (p. ex., l'cole - ou au travail- et la maison).
D. On doit mettre clairement en vidence une altration cliniquement significative du fonctionnement
social, scolaire ou professionnel.
E. Les symptmes ne surviennent pas exclusivement au cours d'un trouble envahissant du
dveloppement, d'une schizophrnie ou d'un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas
mieux expliqus par un autre trouble mental (p. ex., trouble thymique, trouble anxieux, trouble
dissociatif ou trouble de la personnalit).= diagnostic diffrentiel.

100

Seuil diagnostic flexible

Les comportements recenss comme symptomatiques du TDAH tant troitement lis aux
normes scolaires, comment juger par exemple lcart la norme chez les jeunes enfants
peine scolariss ? Or, la question de lge est traite de manire confuse dans le DSM. Il est
en effet admis que les caractristiques du trouble varient selon lge et le stade de
dveloppement du sujet (DSM-IV, 96), et que le diagnostic est particulirement difficile
tablir chez les enfants de moins de 4 ou 5 ans parce que leurs caractristiques
comportementales sont beaucoup plus variables que celles des enfants plus gs et peuvent
inclure des traits similaires aux symptmes du dficit de lattention/hyperactivit. En outre,
les symptmes dinattention chez les enfants qui commencent marcher ou les enfants
dge prscolaire ne sont pas faciles observer, car il est rare quon leur demande un effort
dattention soutenue (DSM-IV, 97). Malgr ces truismes, il est admis comme critre
diagnostic (C) que les symptmes ayant provoqu une gne fonctionnelle taient prsents
avant lge de 7 ans et il est prcis qu il faut tre prudent avant de porter ce diagnostic
au cours des premires annes (DSM-IV, 1996 FR, 95). Le diagnostic tant gnralement
pos lorsque les comportements de lenfant font scolairement problme, cette condition
conduit bien souvent une r-interprtation a posteriori - et la lumire du diagnostic
mdical - des comportements de la prime enfance. Si la perceptibilit du trouble (des
symptmes visibles) napparat quau moment de la scolarisation, lexistence du trouble doit
tre antrieure.
La CIM-10 reconnat galement que le diagnostic dhyperactivit est difficile poser chez les
enfants dge prscolaire.
lhyperactivit est difficile reconnatre avant le dbut de la scolarit en raison de variations normales
importantes : seuls des carts extrmes doivent conduire ce diagnostic chez un enfant dge
prscolaire (CIM-10, 1992, Masson, 235).

Comme il arrive que lenfant prsentant de tels symptmes se comporte de manire tout
fait adquate dans certaines situations cadres ou nouvelles, notamment dans le cabinet du
clinicien, celui-ci fait appel des observateurs privilgis (qui sont bien souvent lorigine de
la plainte conduisant lenfant en consultation) pour remplir les critres dvaluation
diagnostiques188. En effet, la plupart du temps, le clinicien base son diagnostique sur les
observations faites par les membres de lentourage de lenfant (les parents, les enseignants)
et rcolte ces informations partir de questionnaires standardiss ou dchelles dvaluation
du comportement considrs comme statistiquement fiables (cest--dire permettant la
concordance entre les valuateurs)189.

188 Diagnoses are often made in an inconsistent manner with children sometimes being overdiagnosed and
sometimes being underdiagnosed. Some practitioners do not use structured parent questionnaires or rating
scales or teacher or school input. There appears to be a disconnect between developmental or educational
(school-based) assessments and health-related (mdical practice-based) services. (NIH Consensus
Statements. NIH Consensus Development Program : 110. Diagnosis and Treatment of Attention Deficit
Hyperactivity Disorder , Nov. 1998, USA).
189 Des tests de fiabilit ont montr que les valuations divergent parfois passablement entre les enseignants et
les parents, et que les rsultats dpendent de la subjectivit et du seuil de tolrance des valuateurs. Ces
rsultats nempchent pas que la fiabilit globale de ces chelles est considre comme significative, et que ces
questionnaires sont massivement utiliss dans la rcolte dinformations ncessaires au diagnostic clinique et
dans la majorit des recherches effectues sur le sujet. Nous avons aussi pour nous aider plusieurs tests bien
standardiss qui mesurent la diminution de l'attention et de l'impulsivit, deux symptmes importants. Nos
mthodes ne sont pas parfaites. Mais nous, mdecins, ne sommes pas non plus parfaits. Et mme si nous
passions des jours entiers dans les classes ou autour des tables de cuisine, notre capacit d'observation ne
serait pas meilleure que celle des professeurs ou des travailleurs sociaux . [Site Elaine. Dr.Falardeau:172-174]

101
Pour juger de la gravit des symptmes et savoir si linadaptation comportementale est
normale ou pathologique, le DSM prcise que les symptmes doivent doivent persister
un degr qui ne correspond pas au niveau de dveloppement de lenfant (DSM-IV)190 et
quils provoquent une altration cliniquement significative du fonctionnement social,
scolaire ou professionnel 191. Ces prcisions augmentent la flexibilit de lapplication du
syndrome aux diffrents ges de la vie et dans diffrents contextes.
La proximit entre les comportements normaux denfants et les manifestations
symptomatiques dcrites ci-dessus a conduit les auteurs du DSM-IV ajouter dans la
majorit des descriptions caractristiques du trouble, ladverbe souvent (ou frquemment).
Selon le sourcebook, cet ajout permettrait une meilleure discrimination entre comportements
normaux et pathologiques en vitant de recenser comme cliniquement significatif des
comportements qui ne se manifestent quoccasionnellement. Considrer que des
comportements inadquats qui sont frquents ou qui apparaissent souvent sont des
symptmes pathologiques revient dcrter quils apparaissent trop souvent. Puisque les
comportements recenss comme critres diagnostiques peuvent se manifester chez les
enfants normaux, il sagit de dceler, en comparant avec la moyenne (quantitative, de
frquence ou idalise), les excessifs et les dficitaires. Lcart la norme se superpose
donc aux manifestations comportementales considres comme excessives (excs
dagitation ou dimpulsivit) ou dficitaire (dficit dattention) et devient synonyme
danormalit. Si lajout dun adverbe comme souvent vise amliorer la fiabilit
statistique des critres diagnostiques, il prouve aussi que la pondration de la diffrence
comportementale est alatoire puisquelle dpend du seuil de tolrance des observateurs
privilgis qui remplissent des questionnaires dvaluation diagnostique192 et quil revient
de jauger de la frquence du comportement, normal mais excessif.
LAPA a pris soin de publier en annexe du DSM-IV, un recueil de cas cliniques appel :
DSM-IV, Cas clinique , dans le but d humaniser le manuel diagnostic considr
comme une grille de lecture193. Cet ouvrage qui propose des illustrations typiques de
chaque trouble recens dans le DSM est destin la formation des cliniciens. Il permet
dacqurir grce lexercice diagnostic, une certaine exprience clinique (fictive), et
surtout dexercer lusage du DSM-IV. Dans son introduction, ce recueil voque le fait que
de nombreuses entits () sont proches de la normalit et renvoie au clinicien la
responsabilit dtablir la limite entre la prsence et labsence dun trouble mental : le
clinicien devra se fier son jugement pour dcider ce qui est cliniquement significatifs et
devra tenir compte de lenvironnement et de lorigine culturelle de la personne (DSM-IV
Cas Cliniques, 1997 FR, XI).
La liste des descriptions symptomatiques et leur pondration en terme de frquence donne
une coloration qualitative lvaluation diagnostique qui ne doit pas tromper : chacun des
items requiert une rponse tranche en termes de prsence ou dabsence (oui ou non ;
190 Dans le DSM-III-R la formule tait si le comportement dcrit est beaucoup plus frquent que chez la plupart
des sujets de mme ge mental (DSM-III-R, 1989 FR, 57).
191 Le critre ajout dans le DSM-IV selon lequel les symptmes doivent tre inconsistent with developmental
level permet dintgrer les variations comportementales lies lge, sans mettre en question la validit de
lentit diagnostique. Cette formule remplace celle du DSM-III-R : as developmentally inappropriate degrees of
inattention, impulsiveness, and hyperactivity (Source book, chap. 8, 114).
192 On sait combien le regard que les parents peuvent porter sur leur chrubin fait preuve de peu dobjectivit.
De mme les contraintes professionnelles de lenseignant qui lobligent grer les apprentissages de 25 enfants
en mme temps, en samendant de plus en plus de toute pdagogie disciplinaire, peuvent orienter leur seuil de
tolrance.
193 Lide dhumanisation est de nos jours plus noble que celle nonce en introduction du DSM-III-R Cas
clinique : nous avons pris le parti de prsenter des tudes de cas rdiges et rduites lessentiel, car notre
exprience nous a appris que les habituels compte rendus de cas peuvent donner lieu des discussions sans
grand intrt, car encombres dune foule de dtails inutiles ltablissement du diagnostic (DSM-III-R, Cas
clinique, 1991 FR, avant-propos, soulign par moi).

102
parfois selon une chelle de svrit) qui ne permet pas vraiment la nuance. Les rponses
ce type de questionnaires ne tiennent absolument pas compte des diffrences
comportementales en fonction des contextes. Pour le clinicien et lvaluateur, laspect
quantitatif du DMS-III met donc en oeuvre une mthodologie binaire (recensant les
symptmes en termes de tout ou rien). On compte de faon assez arbitraire les signes
pour affirmer un syndrome () Quant la subjectivit que lon peut prtendre liminer, elle
persiste naturellement dans le choix des quantits . (T. Tremine T, 1984, 100).
Ce qui frappe dans la description symptomatique du trouble, cest le fait que le seuil de
tolrance qui permet de fixer la frontire de lexcs ou du dficit sur une continuit entre
normal et pathologique nest jamais explicitement dfini, mme sil est constamment voqu.
Si lcart la norme est en effet omniprsent du fait de la constante comparaison au niveau
de dveloppement de lenfant pour un ge donn, celui-ci est suppos tabli et connu, sans
ntre pourtant jamais explicit. Cet indice de signification diagnostique, qui est suppos
connu de tous les valuateurs (cliniciens mais aussi parents et enseignants qui remplissent
les chelles dvaluation comportementales) a lavantage de rgler du moins en apparence
- le problme des variations comportementales en fonction de lge et au-del des contextes
relationnel s dans lesquel elles se manifestent.
On relvera cet gard que leffort dj prodigu dans le DSM-III-R pour largir
lapplicabilit du diagnostic aux adolescents et aux adultes, se prolonge dans la version IV.
En effet, des complments ont t ajouts aux exemples proposs dans les critres
diagnostiques de manire ce quils ne se limitent pas aux situations scolaires et voquent
galement le travail professionnel.
an additional issue for ADHD is its application to adults (). The DSM-III-R criteria for ADHD () made
several reference to specifically childhood activities (e.g. play). () It has been proposed that DSM-IV
revise DSM-III-R items to be more applicable across different ages and/or alter the diagnostic threshold for
different ages (Source Book, Intro Section II, 98).
Le type avec inattention prdominante devient plus frquent chez ladolescent et ladulte car les sujets
tendent acqurir un meilleur contrle de leur niveau dactivit avec lge (DSM-IV, Cas Cliniques, 1997
FR, 15).

Entre la focalisation sur le dficit dattention qui sestompe moins avec lge que les
symptmes dagitation motrice (construction du sous-type AD sans H), et le fait que les
critres diagnostics deviennent de moins en moins spcifiques lenfance, il semble que les
changements apports la dfinition tendent perptuer le diagnostic et permettent de
prenniser le traitement qui laccompagne. Alors que les tudes prsentent des rsultats
contradictoires sur le fait de savoir si les symptmes diminuent deux-mmes avec lge (ou
la maturit de lenfant), lisolement des symptmes, la flexibilit de ltalon de comparaison
(la correspondance avec le niveau de dveloppement de lenfant), le fait de mettre
linattention au premier plan permettrait de contourner lvolution des symptmes et de
prenniser le diagnostic. De plus en plus de spcialistes parlent dailleurs aujourdhui de
lhyperactivit comme dune affection chronique.
Dans lensemble, la flexibilit du diagnostic qui est recherche au fil des modifications
apportes sa dfinition thorique rvle une volont duniformiser en quelques sortes les
variations des manifestations comportementales. On le voit propos de lge des enfants,
lessentiel affirment les auteurs du sourcebook est de pouvoir identifier the disorder with
similar rates of sensitivity and specificity () and identifies similar proportions of children with
similar degrees of impairment at different ages (sourcebook, chap.8, 139).
Ce qui se profile derrire cet argument, cest linstauration dun taux de prvalence thorique
(universel, prtendument issu des donnes empiriques) qui rgle le problme des variations
lies non seulement lge, mais aussi au sexe et au contexte culturel.

103

Prvalence
Le calcul de la prvalence qui est au cur des enqutes pidmiologiques, mesure la
frquence de la maladie dans une population un moment donn. Le DSM fournit pour
chaque trouble recens une estimation de ce taux qui, selon le DSM-IV expose ce qui est
connu en matire de prvalence instantane, de prvalence sur la vie entire, dincidence et
de risque de survenue pendant lexistence. Si possible, cette information est fournie pour
diffrents chantillons (p.ex. dans la population gnrale, dans le cadre des soins primaires,
dans les consultations spcialises de soins ambulatoires, en hospitalisation psychiatrique)
(DSM-IV, 1996, 10)194.
Alors que le DSM-III-R estimait par rapport la prvalence du THADA que le trouble est
frquent et peut toucher jusqu 3% des enfants (1989 FR, 56), le DSM-IV avance que ce
taux se situe entre 3 % et 5 % chez les enfants dge scolaire , ce qui rvle une
augmentation des coliers dclars DA/H. Le DSM-IV prcise par ailleurs que lon manque
de donnes suffisantes pour dterminer sa prvalence ladolescence ou lge adulte
(1996 FR, 98). Si lon tient compte des changements qui ont t apports la dfinition
diagnostique dans le but prcisment de pouvoir recenser les personnes qui prsentent
lge adulte une symptomatologie plus ou moins analogue ou essentiellement inattentive, on
comprend que les donnes pidmiologiques nexistent pas encore. En effet - et cest l un
des atouts majeurs des classifications nosologiques - en proposant une dfinition commune
et gnrale des troubles psychiatriques, elles permettent deffectuer des valuations
denvergure sur les taux dincidence et de morbidit. Sans un accord minimum sur la
dfinition des catgories diagnostiques, il est impossible de rcolter ce type dinformations
pidmiologiques. Toute modification des nomenclatures entrane invitablement des biais
lorsquil sagit de comparer des rsultats pidmiologiques calculs sur la base de deux
classifications diffrentes. Ayant introduit un nouveau sous-type diagnostique qui permet la
recension des adolescents et des adultes TDAH, le DSM-IV ne peut simultanment valuer
le taux de personnes qui prsentent cette symptomatologie195.
Le DSM-IV estime par ailleurs dans son paragraphe intitul caractristiques lies la
culture quentre les diffrents pays occidentaux, les pourcentages enregistrs denfants
diagnostiqus TDA/H varient probablement davantage de diffrences dans les pratiques
diagnostiques que de diffrences dans les tableaux symptomatiques . Cette assertion qui
permet duniversaliser le tableau clinique vince le rle des facteurs contextuels dans la
dfinition des symptmes tout en suggrant que lvaluation dpend du regard de
lvaluateur (rappelons que la concordance entre cliniciens ou fiabilit - est considre
comme bonne pour les critres du DSM). Ds lors, le problme ne serait donc plus tant
damliorer ces critres, que de diffuser mondialement le DSM comme manuel de
rfrence196. Ou pour dire les choses plus abruptement il sagit de faire en sorte que la
ralit, malgr ses variations culturelles videntes, entre dans ce modle thorique qui se
veut universel, mme sil faut pour cela nier ou transformer en partie cette ralit (une
194 Selon le DSM-III-R la prvalence est souvent exprime comme tant la proportion dadultes [ici denfants]
qui, un moment ou un autre de leur vie, auront la perturbation qui rpond aux critres du trouble. Ce mode de
prsentation a lavantage dtre immdiatement comprhensible, mais il est hautement tributaire de lge de
dbut et de la proportion relative des gens de la population qui ont atteint cet ge. Les donnes sont souvent
exprimes sous la forme dune fourchette de rsultats issus de plusieurs tudes distinctes (DSM-III-R, 23). On
notera que le DSM-IV a enlev lassertion selon laquelle le pourcentage est hautement tributaire de lge
195 Pour dire les choses schmatiquement, on ne peut pas en mme temps ouvrir une nouvelle catgorie
thorique et estimer le nombre de personnes concernes par cette dfinition.
196 Comme le suggre le NIH : The reported rate in some other countries is much lower. This indicates a need
for better study of ADHD in different populations and better definition of the disorder (NIH Consensus
Statements. NIH Consensus Development Program : 110. Diagnosis and Treatment of Attention Deficit
Hyperactivity Disorder , Nov. 1998, USA 1.3).

104
dmarche qui pourrait tre qualifie didologique et antithtique toute posture prtendue
scientifique qui donne le primat aux faits et non aux modles thoriques).
Malgr les changements qui ont affect les critres diagnostiques, et les biais
pidmiologiques vidents quils entranent, et malgr des ingalits notables selon les
contextes, la prvalence moyenne est une donne manie avec peu de prcaution dans le
cas du TDAH. Le chiffre de 3 5 %, prsents comme le fruit dtudes approfondies
(suppos reflter la ralit, grce une dmarche inductive de rcolte de donnes),
simpose tant dans les discours mdiatiques197 que dans les crits spcialiss comme un
talon de rfrence thorique (dductif).
Alors elle (la pathologie) nest pas du tout en plein essor, elle a toujours exist et nous savons par
dinnombrables statistiques quelle est relativement frquente, donc cest une infection qui est cense
toucher 3 5 % des enfants, il y a mme des statistiques qui disent que cest plus, il y en a dautres qui
disent que cest peut-tre un peu moins mais a fait un joli collectif, donc y en a / pratiquement toutes les
enseignantes en 1 anne ou 2 dans leur classe ont 1 ou 2 enfants avec ce problme, et il faut le
reconnatre [RSR, Haenggeli, 29.09.02, soulign par moi]

Une fois ces chiffres tablis et recenss dans un manuel de description des critres
diagnostiques, qui se veut dusage international, ceux-ci viennent gommer les diffrences de
prvalence internationales et nivellent la hausse, cest--dire limage du phnomne
amricain, lincidence effective de ce trouble. Ainsi on trouve, en Europe, sur certains sites
internet, des calculs bass sur ces pourcentages qui indiquent pour chaque rgion, le
nombre thorique denfants qui devraient tre hyperactifs, mme si jusqu ce jour, ceux-ci
nont t ni dclars, ni diagnostiqus, ni recenss. La production dun tel talon nest pas
que thorique, car lusage de ces chiffres a des consquences bien relles, comme le
montre lexemple ci-dessus. En effet, la plupart des spcialistes rappellent quun taux de 3
5% de la population scolaire signifie quenviron un ou deux enfants par classe seraient
concerns par ce problme. A force dentendre ce type dassertion, les enseignants qui
nauraient jamais rencontr et signal un enfant hyperactif ne peuvent que sinterroger sur
leur aptitude les reprer, voire sur leur seuil de tolrance. Ainsi en dcrtant de tels quotas,
il est probable quon incite les agents ducatifs y rpondre et quon instaure une norme de
signalement (signaler un enfant par classe par exemple, apparat ds lors comme conforme
la norme), provoquant par l un phnomne sociologique connu sous le nom de thorme
de Thomas (dcrit en termes de prdiction cratrice ou prophtie auto-ralisatrice 198)
et qui montre quindpendamment de sa vracit, lnonciation dun phnomne produit des
consquences qui sont bien relles.
La crainte que les stimulants soient surprescrits est infonde, Dr M. Weiss, psychiatre, la balaie du
revers de la main dans un rcent article "5 % des enfants de six 18 ans souffrent de TDAH. Mais en
Colombie-Britannique, seulement 0,8 % des enfants reoivent des stimulants. Et le taux de traitement
diminue l'adolescence." En d'autres mots, environ 90 % des adolescents souffrant de TDAH ne sont pas
traits. (Hypsos. Quoi de neuf ? (site. modifi le 21/10/00) [47])

Pour les auteurs du DSM, la dtermination globale de ces chiffres a lavantage desquiver le
problme des variations symptomatiques en lien avec lge ou le contexte dmergence et
dvaluation. Comme le dit Foucault dans son histoire de la clinique, les variations, dans
lexprience clinique, on ne les carte pas, elles se rpartissent delles-mmes ; elles
sannulent dans la configuration gnrale, parce quelles sintgrent au domaine de

197 Les variations voques se situent sur une fourchette de 1 % 20 %. Pour donner un ordre dide, certains
prcisent que cela correspond un (ou deux) enfant(s) par classe, voire calculent, partir de la population
denfants scolariss dans un contexte, le nombre denfants qui seraient affects par ce trouble. Il est ais
dimaginer que cette estimation, qui semble plus dductive quinductive, qui fait lobjet dun consensus, et qui est
massivement diffuse, fonctionne comme une norme statistique de rfrence pour les enseignants, parents et
professionnels psycho-mdicaux.
198 Merton R., 1965 (1953) Elments de thorie et de mthode sociologique, Plon : Paris, 140-145.

105
probabilit () lanormal est encore une forme de rgularit (Foucault, Naissance de la
clinique, 1994 (1963), p.102).

Courbe de Gauss
Alors que le diagnostic TDAH fixe un moment donn une frontire sur une ligne continue
entre le normal et le pathologique en lgitimant du mme coup un certain seuil de tolrance
(comme cliniquement significatif ), le taux de prvalence est une manire de fixer
quantitativement sur la courbe de la normalit de Gauss la proportion denfants qui peuvent
tre considrs comme pathologiquement atteints.
Le fait de fixer ce taux permet non seulement dendiguer la controverse sur la drive
diagnostique (qui accuse les mdecins de sur-diagnostiquer les coliers199), cela permet
galement de faire de la question un problme de sant publique, et de revendiquer des
financements de recherche sur le sujet lorsque le taux est suffisamment lev. Le manuel
Cas Clinique du DSM-IV en fait tat : Le trouble dficit de lattention/hyperactivit est
rpandu et pose un problme de sant publique significatif. Il sagit dun trouble qui est
source de dsagrments notables tant pour les sujets eux-mmes, que pour leurs familles et
leurs coles (DSM-IV, Cas Cliniques, 1997 FR, 16).
Depuis la publication du DSM-IV, les donnes pidmiologiques publiquement nonces ne
cessent daugmenter, ce qui montre bien llasticit de la dfinition diagnostique.
En Suisse, La prvalence du THADA est estime chez les enfants 5%10% [ Le syndrome psychoorganique infantile (SPO) , [Bulletin des mdecins suisses 1999: 80; No 11, p. 663669] tude cite in
Evolution du nombre de prescriptions de RITALINE (mthylphnidate) dans le canton de Neuchtel
entre 1996 et 2000. Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290).
Selon les donnes les plus rcentes, sa prvalence serait de 8 10 % des enfants scolariss (selon
l'AAP, mai 00) et toucherait plus de garons que de filles (sexe ratio entre 3:1 et 9:1, diminuant avec
l'ge), mais les filles TDAH sont aussi souvent plus difficiles diagnostiquer, ayant moins de conduites
oppositionnelles, d'hyperactivit et d'impulsivit [Hypsos. Prsentation TDAH. A Carlsson. (Prsident)
[48]) .

Il faut savoir que les donnes pidmiologiques sur le TDAH font quasiment toutes tat
dune diffrence de rpartition importante selon le sexe de lenfant. Le DSM-IV estime que la
sur-reprsentation des garons serait de 4 9 fois plus frquemment diagnostiqus que les
filles. Cette diffrence est prsente comme un donn dans le DSM et nest accompagne
daucune explication. Lencadr que nous proposons en annexe qui propose un chantillon
de discours sur cette question montre que ce mutisme laisse libre cours des thories
diverses, mais bien souvent dordre biologique, hormonale, gntiques [Annexe
prvalence]200.
Les troubles hyperkintiques sont beaucoup plus frquents chez les garons. Ils saccompagnent
souvent de difficults de lecture (ou dautres difficults scolaires) (CIM-10, 1992, Masson, 234).

La promotion du sous-type dficit dattention sans hyperactivit permettrait, disent

certains, dquilibrer le sexe ratio en faveur des filles (et des plus gs ) qui prsentent
habituellement moins de symptmes dagitation motrice que les garons et sont donc moins
frquemment diagnostiques, parce quelles drangent moins.

199 . Clinicians who diagnose this disorder have been criticized for merely taking a percentage of the normal
population who have the most evidence of inattention and continuous activity and labeling them as having a
disease . (NIH Consensus Statements. NIH Consensus Development Program : 110. Diagnosis and
Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder , Nov. 1998, USA. 1.1.).
200 Le sexe a lavantage dtre considr comme un marqueur biologique qui permet une explication neurobiologique de la variation de prvalence.

106

Exercice smiologique
Entre la version du DSM-III-R (1989 pour la version franaise) et le DSM-IV (1996 en
franais), les modifications qui ont trait la prsentation des caractristiques sont souvent
subtiles (nous venons de le voir avec lajout de ladverbe souvent), mais ne sont pas le fait
du hasard. La logique qui prside ces changements nest pas toujours explicite et mme
largumentation officielle du Sourcebook est bien souvent mince voire obscure. Puisque ces
nomenclatures psychiatriques mettent en scne des seuils de tolrance, nous pensons, la
manire dElias avec son analyse des manuels de savoir-vivre, que ces modifications
discrtes tmoignent dun changement plus global de la manire de penser, dexprimer et de
problmatiser les normes sociales. Cest donc un exercice smiologique que nous allons
soumettre ici quelques-unes des micro-modifications qui ont affect la formulation des
caractristiques diagnostiques (tmoin dune certaine psychogense), dans le but de faire
quelques hypothses sur lorientation rcente dune sociogense plus gnrale. Ainsi, nous
postulons que ces modifications subtiles qui semblent navoir trait qu la forme sont des
rvlateurs de changements de fond.
Dans la srie 1. des items concernant l inattention du DSM-IV, 6 items sur 9 font
explicitement rfrence au travail, aux devoirs ou aux tches scolaires. Pour que le
diagnostic trouble : dficit dattention puisse tre pos, 6 des 9 critres diagnostiques
doivent tre prsents depuis au moins 6 mois, un degr qui est inadapt et ne
correspond pas au niveau de dveloppement de lenfant (DSM-IV, 1996 FR, 100). On
relvera que certains critres se ressemblent passablement, et cette proximit fait que la
prsence dune caractristique entrane invitablement celle des autres. On peut se
demander dans ces conditions si la signification statistique de 6 critres sur 9 est rellement
discriminante ? Par exemple, un enfant distrait, risque dtre demble considr comme
remplissant 4 ou 5 critres proches : (a) souvent ne parvient pas prter attention aux
dtails ou fait des fautes dtourderie () ; (b) a souvent du mal soutenir son attention au
travail ou dans les jeux ; (h) souvent se laisse facilement distraire par des stimulus externes ;
(i) a des oublis frquents dans la vie quotidienne ; (g) perd souvent les objets ncessaires
son travail ou ses activits. De mme, les critres (c) et (d) sont extrmement proches : (c)
semble souvent ne pas couter ; (d) souvent, ne se conforme pas aux consignes.
Dans la catgorie (2) des symptmes dhyperactivit-impulsivit, un enfant qui bouge
beaucoup (qui a de lnergie revendre) a de fortes chances de rpondre positivement la
majorit des critres dhyperactivit : (a) remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille
sur son sige ; (b) se lve souvent en classe () ; (c) souvent cours ou grimpe partout ; (d) a
souvent du mal se tenir tranquille () ; (e) () agit souvent comme sil tait mont sur
ressorts . Un enfant qui parle beaucoup risque galement de rpondre aux 4 derniers
critres diagnostiques : (f) parle souvent trop ; (g) laisse souvent chapper la rponse une
question qui nest pas encore entirement pose ; (h) a souvent du mal attendre son tour ;
(i) interrompt souvent les autres ou impose sa prsence. La multiplication des items apparat
alors comme un simple dcuplement (quantitatif) de libells dcrivant la mme chose.
Compar sa version prcdente, le DSM-IV introduit quelques lments nouveaux : le
point (1. e), par exemple, a t ajout : a souvent du mal organiser ses travaux ou ses
activits . On peut faire lhypothse que ce changement qui a trait la dfinition du trouble
est l encore li au champ social plus large. Laptitude organiser son travail est au cur de
la culture, trs en vogue, du management. Cette proccupation a galement infiltr les
nouvelles pdagogies, et nombre de prceptes ducatifs dfendent dsormais lide quil ne
sagit plus dapprendre des connaissances mais dapprendre apprendre, dtre autonome
dans la gestion de ses activits, dtre capable de planifier, anticiper, entreprendre, organiser
son travail. Ces petits changements (en loccurrence lajout dun item dans la dfinition dune

107
psychopathologie) sont donc troitement lis la culture politico-conomique et aux attentes
du moment.
" il s'agit d'un niveau d'activit lev et qui n'est adapt ni aux exigences du milieu ni celles de la
russite, elle est strile, inefficace. On peut donc qualifier ce phnomne d'hyperactivit ou
d'hyperkintique (p.17) [Agit&distrait.Corraze: 32-33]

La concentration au travail est galement traite de manire surprenante dans la dfinition

du TDAH car elle tend hypothquer compltement le facteur motivationnel, alors que de
nombreuses tudes psychologiques ont montr le rle fondamental quil pouvait jouer dans
les problmes dattention ou de concentration201. Sur ce point, la CIM, qui parle plutt dun
manque de persvrance handicapant, et qui refuse disoler le trouble dficitaire de
lattention , parce quon ne connat pas les processus psychologiques en cause parat
plus rigoureuse ou scrupuleuse que le DSM, puisque celui-ci place explicitement le dficit
dattention au cur de sa catgorie, et ignore les conditions psychologiques et
contextuelles susceptibles de moduler le degr dattention. Ds lors peu importe que
lactivit de lenfant le motive ou non, quil sintresse tout la fois ou rien, le diagnostic
dinattention qualifie sa capacit de concentration de manire absolue (indpendamment du
contexte et du type dactivit). En ralit, la dfinition du DSM est plus subtile que cela ; elle
indique de manire plus ou moins explicite les domaines pour lesquels lattention est
importante (pour lesquels lenfant devrait se concentrer, indpendamment de sa motivation).
Deux items retenus dans les caractristiques du DSM sont ce sujet rvlateurs. Le point
(1.a), qui a t ajout dans le DSM-IV : souvent ne parvient pas prter attention aux
dtails, ou fait des fautes dtourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou dautres
activits , peut paratre paradoxal avec litem (1. h) souvent se laisse facilement distraire
par des stimulus externes . En fait, ces deux items sont cohrents si lon tient compte de
lide omniprsente dans le DSM, mais rarement discute dune hirarchisation des sources
dattention en fonction de valeurs socialement admises. Ainsi, on peut lire entre les lignes
quil est des centres dintrts lgitimes (le travail scolaire) pour lesquels il est ncessaire
dtre attentif aux dtails et des sources dattention illgitimes, distractives, qui dtournent
lenfant de son travail (ds lors lattention porte ces stimuli externes est dcrte
inattention)202. Il est probable que cette lecture entre les lignes ne soit pas ncessaire pour la
plupart des utilisateurs du DSM. On peut postuler, comme la fait Elias propos des manuels
de savoir-vivre203, que le fait de navoir pas besoin de prciser la nature des stimuli mritant
une attention soutenue tmoigne dune adhsion commune largement admise et
profondment ancre la norme scolastique. Il est toutefois possible que cet implicite
normatif soit en fait de deux ordres : dune part comme nous venons de le mentionner
lintriorisation de la ncessit scolaire et de limportance de lactivit intellectuelle dans
notre socit sont suffisamment admis pour ne pas avoir tre rappel ; dautre part,
compte tenu des principes pistmologiques sur lesquels se fonde lentreprise du DSM,
nous pouvons faire lhypothse que cette mise sous silence - pourtant loquente - permet
une flexibilit nosologique qui assure la subsistance des entits diagnostiques au-del des
variations normatives. Quoiquil en soit, rappelons une fois encore que, sociologiquement
201 Lide dune curiosit disperse, ou dun intrt diffus est voque propos des jeunes enfants : Les trs
jeunes et les enfants dge prscolaire atteints de DA/H diffrent des enfants normalement actifs parce quils sont
constamment en mouvement et sintressent tout la fois (DSM-IV, 1996 FR, 94.
202 Emission de Jean-Luc Delarue, a se discute (Le psychiatre invit donne lexemple dun stimulus
secondaire : un papillon qui passe est susceptible de dconcentrer un enfant hyperactif ! Le papillon est un
stimulus secondaire par rapport au travail scolaire et il nest dsormais plus lgitime quun enfant se laisse happ
par le passage dun insecte.
203 Dans sa dmarche danalyse des manuels de savoir-vivre, Elias tudie ce qui est prescrit aux diffrentes
poques, et ce qui ne lest pas ou plus, par qui et pour quoi. Il montre que les vidences , ces phnomnes en
apparence insignifiants, nont plus forcment besoin dtre explicitement prciss, lorsquils sont profondment
ancrs dans les mentalits. Le raisonnement sociologique qui postule que les vidences ne vont pas de soi
oblige cette lecture entre les lignes.

108
parlant, linattention symptomatique du TDAH ne va pas de soi et ne fait problme que
dans une socit qui valorise la pense scolastique et le travail intellectuel.
Certaines descriptions rvlent quil est des registres de concentration qui ne comptent pas
dans lvaluation de la capacit dattention. Par exemple, le fait dtre absorb devant une
mission de tlvision ou de passer des heures devant un jeu vido ne devrait pas tre le
signe dune attention prolonge.
My child can watch cartoons on television for a long time. Does this rule out ADHD? Children with ADHD
are often able to keep their attention on the fast-paced world of cartoons and video games. If your child's
attention stays glued to the screen for programs such as cartoons, suspect ADHD. Often, such children
will keep their eyes on the screen, but will be constantly fidgeting their legs and arms.
[AmerAssocFamilyPhysician : 50 - 50 ]
In looking at the data, the specialist pays special attention to the child's behavior during noisy or
unstructured situations, like parties, or during tasks that require sustained attention, like reading, working
math problems, or playing a board game. Behavior during free play or while getting individual attention is
given less importance in the evaluation. In such situations, most children with ADHD are able to control
their behavior and perform well. [Nat.Inst.Mental.Health : 288 - 289 ]

Autre exemple qui rappelle que la dfinition du TDA/H est lie la valorisation dune pense
scolastique et du travail intellectuel : Litem (1 f) nexistait pas dans le DSM-III-R : souvent,
vite, a en aversion, ou fait contrecur les tches qui ncessitent un effort mental soutenu
(comme le travail scolaire ou les devoirs la maison) . Cette assertion insinue quil serait
normal et indiscutable - que les enfants affectionnent la scolarit et trouvent du plaisir
dans les activits intellectuelles que leur propose lcole. Une fois encore, la norme
luvre est convoque par la ngative ; une norme qui est singulirement oriente. En effet,
si lon considre lhistoire de la scolarit obligatoire on pourrait au contraire dire quil est
normal quune partie de la population scolaire prsente une certaine aversion pour leffort
mental soutenu et quil est ncessaire de prvoir des dispositifs particuliers pour ces
enfants. Le recours lhistoire204 aide prendre conscience que la manire de dsigner (et
de traiter) les enfants qui font preuve dune certaine rpulsion pour les activits scolaires a
chang avec le temps. On se souvient de la figure du cancre ou du rveur , de
lenfant plus manuel que scolaire ; on se souvient des coles mnagres , et des
apprentissages professionnels qui dispensaient majoritairement des savoirs plus
pratiques ou manuels, quintellectuels. Aujourdhui, le trouble dficit de lattention
consigne lide quil est normal (et ncessaire) que tous les enfants soient motivs et
intresss par les activits intellectuelles, et que tous russissent leur scolarit. On retrouvel lidal de dmocratisation des tudes et lun de ses effets secondaires : luniformisation
des exigences scolaire qui produit une frange dinattentifs, considrs comme
pathologiquement atteint.
Il faut savoir quen dehors des cas svres denfants qui narrivent pas suivre un cursus
normal, une bonne partie des enfants diagnostiqus hyperactifs ont des capacits
intellectuelles suffisantes (un QI moyen et parfois levs) pour suivre le programme scolaire.
Le diagnostic TDAH donne dsormais une signification clinique lchec scolaire pour raison
comportementale et le consigne comme trouble psychiatrique. Cette situation (qui, pour les
sociologues, ne va pas de soi) semble faire partie de lordre des choses naturelles pour les
auteurs du DSM-IV qui postulent, par exemple, une anormalit comportementale lorsque
les sujets vitent ou dtestent (DSM-IV, 94) les activits scolastiques.

204 Rappelons que linstauration de lcole obligatoire date de la deuxime moiti du XIXe sicle.

109

De lhtro lauto-contrainte
La comparaison des items du DSM-III-R et ceux du DSM-IV, conduit par ailleurs constater
que dans lensemble des caractristiques diagnostiques du DSM, les termes connots de
manire pjorative ou ngative, ainsi que ceux qui suggrent lintervention dautrui ou une
contrainte impose de lextrieur (htro-contraintes) ont t bannis et remplacs par une
formule passive, plus neutre dans le DSM-IV. Par exemple, dans la description des
caractristiques associes , le DSM-IV a remplac les qualificatifs du DSM-III-R
mauvaise estime de soi ou mauvaise tolrance la frustration par ladjectif, en
apparence moins normatif, de faible . Les crises de colre sont devenues accs de
colre , formule galement moins pjorative. Le critre (2) du DSM-III-R a du mal rester
assis quand on le lui demande est devenu dans le DSM-IV (b) du domaine hyperactivitimpulsivit : se lve souvent en classe ou dans dautres situations o il est suppos rester
assis . La formule passive o il est suppos rester assis la place de celle, active,
quand on le lui demande na pas la mme signification. La nouvelle formulation en
apparence plus neutre rvle une gnralisation dune attente sociale en ralit
circonstancie. On peut globalement observer que ce type de modifications neutralisantes
ont pour effet daccentuer limputation faite lauteur de laction (en loccurrence lenfant).
Ainsi cette tendance euphmiser les formules descriptives, nest pas aussi univoque quil
ny parat. Dans le mme ordre dide : a du mal se conformer aux directives venant
dautrui (DSM-III-R, 1989 Fr., 56) est par exemple devenu dans le DSM-IV : souvent, ne
se conforme pas aux consignes . Ces micro-changements en apparence anodins
tmoignent dune certaine euphmisation correspondant lair du temps - des lments
voquant les exigences sociales, lexpression de la contrainte, les attentes provenant de
lextrieur, bref ce quElias appelait les htro-contraintes. Ladoucissement de leur
expression (manire de dire) ne signifie pas que ces contraintes se sont assouplies. Au
contraire, ces critres de normalit, de mme quune analyse des contenus des programmes
scolaires montreraient plutt une augmentation des exigences scolaires requises, ou du
moins le fait quelles simposent de plus en plus prcocement. Ce qui semble avoir chang
par contre ce sont les modalits dimposition des contraintes sociales et la manire de les
voquer. A linverse, les phnomnes dauto-contrainte sont renforcs par les changements
de formulation en apparence plus neutre.
Cette manire nouvelle de problmatiser les processus de rgulation des individus (ici le
conditionnement des enfants aux comportements conformes) est emblmatique dun
phnomne plus gnral de modification de lexercice politique (Castel parle dun systme
de rgulation post-disciplinaire205). De manire sommaire, disons que lidologie librale tend
hypothquer lhtro-contrainte de manire quivoque, en linterprtant bien souvent
comme auto-contrainte, ce qui permet de faire croire que les conduites socialement requises
sont lexpression de choix individuels. Dans le domaine de lducation, les discours sur
lautonomie de lenfant sont rvlateurs de cette tendance massive attribuer la rgulation
des comportements ou le choix des activits la libert individuelle. Ainsi se gnralise ce
que les psychologues sociaux ont appel lattribution interne.
Les enjeux moraux de lattribution interne
Un autre exemple de cette tendance octroyer lorigine dun phnomne circonstanci une
qualit propre lindividu concerne le fait de recenser comme caractristique associe
au trouble une situation qui chappe en partie lindividu affect par ce trouble : celle de
mettre sur le mme plan des ractions de rejet de la part des autres et une
dmoralisation, une dysphorie () une faible estime de soi (DSM-IV, 1996 FR, 96).
205 Castel R. 1981, La gestion des risques, Paris.

110

Lattribution interne, qui est une forme de politique morale (une manire de distribuer plus ou moins explicitement - les responsabilits) ne signifie pas pour autant que la
rhtorique mdicale sur les troubles du comportement vhicule lide que le sujet affect par
ce trouble est responsable de ses actes. Nous aurons loccasion de constater, au contraire,
que le TDA/H est un mdiateur moral subtil dans le sens o il met en scne un individu
inadapt, sujet de son activit, mais souffrant, donc non responsable de son inadaptation. Le
DSM-IV prvient par exemple (ce qui ntait pas le cas de son prdcesseur) quil faut se
garder de considrer les comportements inadapts de lenfant comme tant intentionnels. La
remarque suivante suggre en effet quil sagit l dune erreur dinterprtation : Le manque
dapplication pour les tches qui exigent un effort soutenu est souvent interprt par les
autres comme une preuve de paresse, un refus des responsabilits ou un comportement
dopposition. Les relations familiales sont souvent empreintes de ressentiment et
dantagonisme, dautant que les variations dans la symptomatologie du sujet font croire aux
parents que la mauvaise conduite est dlibre (DSM-III-R, 1989 FR, 55). Ces prcisions
incitent la prcaution dinterprtation lgard de toute forme dattribution dintentionnalit.
On trouve, dans la CIM-10, le mme genre de nuances obligeant considrer les actes de
ces enfants comme tant non dlibrs : Les enfants hyperkintiques sont souvent
imprudents et impulsifs, sujets aux accidents, et posent des problmes de discipline du fait
dun manque de respect des rgles, rsultant plus dune absence de rflexion que dune
opposition dlibre (CIM-10, 1992, Masson, 234).
Ceci nempche pas que pour que le diagnostic puisse tre pos, le clinicien, lui, est cens
savoir arbitrer cette question, et quen tous les cas, il est autoris exercer ce jugement
moral. Cest du moins ce que laisse entendre le DSM-IV, qui prcise dans la description des
caractristiques du trouble : Il faut que lvitement soit d aux difficults attentionnelles du
sujet et non une attitude primaire dopposition, bien quune telle attitude puisse
ultrieurement se dvelopper (DSM-IV, 1996 FR, 94). Le clinicien se fait larbitre de cette
inextricable question de lintentionnalit (moteur mental de laction dun sujet responsable de
ses actes).
On pourrait disserter longuement sur cette question de lintentionnalit qui hante depuis la
nuit des temps la philosophie et les sciences humaines. On le voit ici, la psychiatrie
scientifique qui prtendait sous prtexte dempirisme pur et de scientificit - se dbarrasser
de la bote noire de linconscient psychanalytique qui avait tent de rgler sa manire cette
question, se retrouve confronte cette question. Nous verrons que la focalisation sur le
corps physiologique qui vhicule la figure du malade, victime de son trouble, tend devenir
la forme lgitime de cette rgulation morale des comportements (qui consiste la fois
attribuer lindividu lorigine de ses actions tout en le dresponsabilisant ou le ddouanant
de toute intentionnalit). Nous avons voqu ici lenjeu moral (mais il y en a dautres) de ces
changements de formulation qui a conduit les coliers rveurs devenir aujourdhui des
dficitaires dattention , et les durs cuire , ou cancres rsistants (dont on a pu
ventuellement penser quils faisaient preuve de dsobissance) tre perus comme des
coliers victimes dun trouble psychiatrique. En voulant devenir une science mdicale, la
psychiatrie a labor une grille de lecture singulire des comportements dviants, capable
de dsigner le sujet de ses actes (donc lauteur des conflits quils engendrent) tout en
affirmant simultanment que a nest pas sa faute 206.

206 La CIM-10 qui parat plus nuance que le DSM-IV nchappe pas lattribution interne du problme
lorsquelle rduit lide dun trouble ractionnel un problme psychogne ou organique (en tmoigne les
parenthses) : Un comportement hyperactif de dbut brutal chez un enfant dge scolaire rsulte probablement
dun trouble ractionnel (psychogne ou organique), dun tat maniaque, dune schizophrnie ou dune maladie
neurologique (par ex. un rhumatisme articulaire aigu). (CIM-10, 1992, Masson, 236).

111

De la corrlation la causalit, lexemple du handicap

Ltiquette psychiatrique permet de dsigner un comportement inadapt comme tant une
maladie ou un handicap, et ainsi de le prendre en charge de manire positive, cest--dire en
le soignant et non en le sanctionnant. Dans le DSM-III-R figurait une rubrique Handicap
(supprime comme rubrique autonome dans la version suivante) dans laquelle on pouvait
lire : Un certain degr de handicap du fonctionnement social et scolaire est frquent .
Formule qui voque le constat dune corrlation entre le THADA et un dysfonctionnement
social. Reprenant cette ide de handicap, la formule du DSM-IV affuble cette corrlation
dune relation causale : dans sa forme la plus svre, le trouble est trs handicapant,
affectant le fonctionnement social, familial et scolaire (DSM-IV, 1996 Fr, 96, soulign par
moi).
Un enfant agit ou inattentif ne ncessite pas de traitement (en particulier mdicamenteux) sil ne souffre
pas dun handicap cliniquement vident dans sa vie familiale, scolaire ou sociale. Ce principe primordial
est clairement rappel par les critres C et D du DSM-IV qui vitent les diagnostics par excs et la surprescription mdicale (85) (Fink S., Les dficits de lattention avec hyperactivit (THADA) : ncessit
dune prise en charge multidisciplinaire in A.N.A.E, 53-54, sept.-oct. 1999, 83-85).

Nous aurons loccasion de constater que lamalgame entre corrlation et causalit est
omniprsent dans le raisonnement des chercheurs lorigine de ces constructions
nosologiques207.
Le DSM fournit par exemple des indications sur les facteurs prdisposants : le DSM-III-R
propose une rubrique intitule facteurs prdisposants qui contient : les anomalies du
systme nerveux central, comme les atteintes neurotoxiques, lexistence dune infirmit
motrice crbrale, une pilepsie et dautres troubles neurologiques sont probablement des
facteurs prdisposants. Un environnement dsorganis ou chaotique et une carence
affective ou de mauvais traitements peuvent, dans certains cas, constituer des facteurs
prdisposants (DSM-III-R, 1989 FR, 56). Le DSM-IV intgre cette rubrique sous
caractristiques et troubles associs et parle d antcdents possibles : de svices
ou de carence de soin pendant lenfance, de placements familiaux multiples, de contacts
avec des substances neurotoxiques (p.ex. saturnisme), de maladies infectieuses (p.ex.
encphalite), dexposition mdicamenteuse in utero, de faible poids de naissance ou de
retard mental (DSM-IV, 1996 FR, 96). On notera que le DSM-IV abolit la notion de
carence affective dont le DSM-III-R fait usage, probablement trop suggestive et donnant
une trop grande prise aux thories psycho-dynamiques qui interprtent les comportements
infantiles comme des ractions psycho-affectives lies au contexte familial.
La manire dont sont voqus les conflits familiaux dans le DSM-IV est galement
loquente. Dans les caractristiques et troubles associs, le manuel prcise que les
rsultats scolaires sont souvent perturbs et mdiocres, ce qui amne en gnral des
conflits avec la famille et les autorits scolaires (DSM-IV. 1996 FR, 96, soulign par moi).
La formule est claire : le trouble (dficit dattention/hyperactivit) est considr comme cause
des dysfonctionnements et des conflits sociaux. Rappelons que les conceptions psychodynamiques, elles, auraient invers la proposition, suggrant que les conflits ou les tensions
avec la famille et/ou lcole peuvent provoquer des conduites perturbes. Lide que les
manifestations comportementales de lenfant pourraient constituer une raction des
situations conflictuelles ou des difficults relationnelles est systmatiquement carte dans
la nomenclature du DSM (nous avons vu que le DSM-III a banni le terme de raction au
profit de la notion de trouble sous prtexte de samender des considrations tiologiques).
On le voit, contrairement lathorisme dont se revendique le DSM, des explications
207 Ce sophisme ( lassociation confondue avec la cause ) dcrit avec humour par P. Skrabanek et J.
McCormick dans Ides folles, ides fausses en mdecine, (Odile Jacob, 1997, 30-35) nest pas anodin du point
de vue des consquences thrapeutiques.

112
causales se dessinent discrtement au gr des descriptions, jouant de la confusion thorique
entre corrlation et causalit, et entre causes et consquences. Un lien de causalit trs clair
est pos dans le DSM: cest le dficit dAttention/hyperactivit qui cause des conflits (non
linverse), et ce lien deviendra le leitmotiv des promoteurs du TDAH et de son traitement.
A de nombreuses reprises, il est soulign que le trouble - cet ensemble de
comportements recenss parce que socialement problmatiques - constitue la cause des
problmes sociaux (qui sont prcisment lorigine du fait que les comportements sont
considrs comme des symptmes).
Ces difficults comportementales aboutissent des troubles de l'apprentissage scolaire, des
perturbations familiales, des troubles psychologiques secondaires chez l'enfant (perte de confiance en soi)
et peuvent galement tre la source d'accidents. (C. C. Menache, D. K. Urion et Ch. A. Haenggeli :
1999, Hyperactivit avec dficit de lattention : point de vue du neuropdiatre in Mdecine & Hygine,
20 octobre 1999.[38])
If untreated, the disorder may interfere with educational and social development and predispose to
208
psychiatric and other difficulties . [British.Medic.Journ.05.98 : 20 ]

Pour qui nest pas acquis la cause TDA/H, ce qui frappe, dans les discours des
convaincus, cest prcisment que ce trouble nest pas la consquence dune situation
conflictuelle, mais la cause de tous les maux. Cest lui qui altre les relations de la
socialisation primaire, cest lui qui, du fait des dsarrois quil occasionne, peut provoquer
lexclusion dun enfant par ses camarades voire de sa famille par son entourage, ce qui
engendre une mauvaise estime de soi, ou un tat dpressif ; cest lui qui cause les accidents
physiques, cest lui qui occasionne oublis et mauvais comportements scolaires, cest lui qui
est lorigine de linadaptation, des checs, et des phnomnes dexclusion, cest lui qui
induit les conflits, les souffrances de la vie, les problmes psychologiques.
ces enfants ont beaucoup de difficults sintgrer et puis cest au fond l que la premire fois, les
choses en gnral se gtent parce que certains sont un peu agressifs cest--dire ils veulent quelque
chose puis ils le veulent tout de suite, donc si un autre enfant a un jouet qui leur plat, ils le voudront puis
ils iront le chercher, puis ils iront le chercher avec force, en bousculant les enfants, en leur arrachant des
trucs, puis si lenfant ne lche pas, ben a se termine par des coups, et des fois des morsures donc euh
ds quils sont dans un groupe, dans les formes svres, ils frappent. Pour vous dire que au fond, il y a
quelque chose de perturbant et de perturb chez ces enfants ds le dpart et les choses se gtent en
gnral dfinitivement pour ces enfants au moment de lcole primaire [Haenggeli, RSR. 29.09.02]
donc il y a une situation conflictuelle qui sinstalle, qui peut tre absolument dramatique pour lenfant luimme, exclu de tout, pour la famille, qui est dans le collimateur, et qui a des rpercussions
psychologiques absolument grave. Donc vous parliez de psychologie, nous / mon avis, cest un trouble
qui amne automatiquement des problmes psychologiques svres. . - J. Mais donc selon vous, CharlesAntoine Haenggeli, ces problmes psychologiques sont la consquence du trouble et non pas la cause H. Tout fait, tout fait - J. Parce quon ne sait pas trs bien dans quel sens poser les choses - H. Non, je
crois que tout le monde admet que cest dans ce sens ! Il ny a pas de doutes [Haenggeli, RSR.
209
29.09.02 ]
donc ils drangent les autres et on les veut plus, on les veut plus. Donc les conflits sont invitables, dus
au problme. [Haenggeli, RSR. 29.09.02]

Il apparat clairement que les situations conflictuelles sont au cur de ce qui fait problme
dans ces descriptions. Or qui dit conflit, dit situation sociale, impliquant plusieurs
protagonistes. Ce qui est troublant dans les discours sur lhyperactivit, cest cette manire
singulire damputer la problmatique pour la rduire au seul problme de lenfant et
linterprtation unilatrale en termes de pathologie qui est systmatiquement attribue
lenfant qui fait problme. Comme si, dans ces conflits, il tait le seul protagoniste
responsable du trouble. Dans les discours sur lhyperactivit, la question de la responsabilit
208 Kewley Geoffrey D, 1998 : "Attention deficit hyperactivity disorder is underdiagnosed and undertreated in
Britain" in British Medical Journal ; 316:1594-1596 (23 May)..
209 Ainsi, parce quil souhaite apaiser une situation de controverse dj anime, ce neuropdiatre tente de noyer
ces soupons sous une chape thorique indfectible, mme sil faut pour cela durcir le ton et rduire le point de
vue : tout le monde admet () il ny a pas de doutes .

113
partage est radique par lide mme de pathologie pour se limiter lide dune causalit
unilatrale : le dficit neuronal lorigine de la dviance ou de linadaptation de celui qui ne
fait pas lien et qui souffre de ses comportements antisociaux. Personne ntant responsable
de ce dfaut physiologique, cest la figure du bon dviant qui merge.
" Les difficults d'intgration sociale correspondent un ensemble de comportements qui entravent
l'adaptation du sujet diffrents milieux. On est conduit supposer qu'il y a une dfaillance dans les
210
capacits sociales " (Corraze & Albaret, 1996, 80 )

Ehrenberg, dans la fatigue dtre soi, voque cette question de la responsabilit, comme
enjeu de la dissociation paradigmatique entre conflit et dficit, qui dans les annes 70, signe
la disparition progressive de la nvrose (pathologie du conflit) au profit de la dpression
(pathologie de linsuffisance). Sil existe indubitablement un sujet de ses conflits, car le
patient est considr comme un agent, cest beaucoup moins vident pour le dficit
(Ehrenberg, 1998, p.18). Ce glissement du conflit au dficit apparat nettement au sujet de
lhyperactivit infantile. La construction des reportages tlvisuels est cet gard
emblmatique : dans leur grande majorit, ils commencent par mettre en scne des enfants
ingrables, turbulents, puisants, envahissants, en insistant sur leur caractre excessif. Ce
sont les excs des symptmes les plus immdiatement perceptibles, ceux qui provoquent les
plaintes de lentourage, ceux qui irriguent le seuil de lintolrable et conduisent consulter
qui sont mis en exergue au dpart. A ces excs socialement dnoncs, les spcialistes
offrent systmatiquement une explication axe sur le dficit des circuits neurologiques qui
pourrait tre lorigine de ces excs moteurs, et prsentent un tableau clinique globalement
dficitaire. Nous aurons loccasion de revenir sur ce constat rcurrent dans la rhtorique sur
lhyperactivit : le fait daffubler du paradigme dficitaire le problme des conflits, de
linadaptation, ou de lexcs.

Naturalisation de ce qui fait problme

Tentons de mettre en lumire plus clairement le processus qui fonde la construction de
lentit diagnostique sur une tautologie, en rintgrant ce qui est dit de manire dissocie :
dune part, cest lorsque les manifestations comportementales dagitation, dimpulsivit et
dinattention que lon retrouve chez la plupart des enfants ont des consquences sociales
problmatiques (conflictuelles, menaant lenfant dchec ou dexclusion, provoquant des
plaintes de lentourage) que ces comportements sapparentent des symptmes et prennent
une signification clinique permettant de poser le diagnostic TDA/H. Dautre part - dans un
processus de passe-passe thorique et dimmdiatet - cest lorsque que le diagnostic est
pos que ces symptmes sont considrs comme tant la cause de ces problmes sociaux.
Ce sont donc les consquences sociales indirectes et variables, extrieures au sujet qui
fixent la frontire diagnostique entre normalit et anormalit et lgitiment ltiquetage
psychiatrique. Or, ds que le diagnostic est pos (et que les comportements problmatiques
sont considrs comme symptomatiques du TDAH), les raisons sociales napparaissent plus
comme des facteurs lorigine du dcret diagnostic mais comme la consquence du trouble,
qui une fois dsign, na plus besoin des raisons sociales qui lont fait prcisment merger
pour exister. Le raisonnement est un peu compliqu, mais il illustre des processus maintes
fois noncs en sociologie : la naturalisation, la rification, le nominalisme ou lobjectivation
de linadaptation sociale.
Par ces critres, des comportements enfantins courants et familiers sont transforms par la rhtorique
scientifique en prtendus symptmes objectifs de trouble mental (Kirk & Kutchins, 1998, 359).

Malgr une plus grande nuance mise par la CIM-10, qui adopte comme rgle gnrale de
ne pas utiliser le retentissement sur le fonctionnement social comme critre
210 Corraze J., Albaret J.M., L'enfant agit et distrait, Paris, Expansion scientifique franaise, 1996, [165].

114
diagnostique (CIM-10, 1992, 16), force est de constater que dans lexemple ci-dessous elle
nchappe pas aux processus qui viennent dtre dcrit et que les consquences sociales
des symptmes comportementaux font partie intgrante de la description du trouble :
Leurs relations avec les adultes se caractrisent souvent par un manque dinhibition sociale, de rserve
et de retenue. Ils sont mal accepts par les autres enfants, ce qui peut les conduire un isolement
social (CIM-10, 1992, Masson, 234).

Ces processus ont pour consquence disoler un phnomne dont lessence est prcisment
dtre relatif dautres. Lide danormalit des enfants excessivement turbulents ou
inattentifs ne se dfend que relativement au dcret dune normalit (culturelle et arbitraire),
cest--dire relationnellement (par et dans le rapport une situation, un contexte, un regard,
une norme, des attentes). Or lentit psychiatrique, une fois construite conditionnellement
(indissociablement lie aux conditions et aux contextes dmergence), est autonomise dans
un raisonnement qui lampute des critres de dfinition initiaux et relatifs qui lui ont donn
sens. Ce processus de discrimination thorique et symbolique simplifie le raisonnement
conditionnel pour ne retenir quune entit abusivement considre comme constitutionnelle
(tmoin dun tat interne lenfant).
Ainsi isol, il devient possible de postuler lexistence et la prsence du trouble, mme
lorsque les symptmes qui le constituent ne se manifestent pas. Le DSM suggre en effet,
que le trouble du dficit dattention/hyperactivit pourrait tre diagnostiqu mme si lenfant
ne prsente pas de symptmes dinattention ou dhyperactivit :
les manifestations cliniques peuvent tre minimes, voire absentes, lorsque le sujet est sous stricte
surveillance, lorsquil est dans un environnement nouveau ou absorb par des tches particulirement
intressantes, dans les situations de tte--tte (p.ex. dans le cabinet du clinicien), ou encore lorsque bien
211
se tenir va tre rcompens de manire rpte (DSM-IV, 1996 FR, 95) .
Many children with ADHD aren't hyperactive in the doctor's office. [Amer Assoc Family Physician : 59]
on assiste parfois la disparition transitoire de tous les symptmes d'hyperactivit, mme chez un
enfant souffrant rellement de THADA, lorsqu'il se trouve dans une situation o il interagit seul seul avec
un interlocuteur, comme par exemple dans le cabinet d'un mdecin . (Mdecine & Hygine, 20 octobre
1999. C. C. Menache, D. K. Urion et Ch. A. Haenggeli Hyperactivit avec dficit de lattention : point de
vue du neuropdiatre 1194-2001)
"nous avons mentionn qu'il fut un temps o l'on croyait que le DA-H disparaissait compltement avec la
croissance et le dveloppement. Au cours des quinze dernire annes, des tudes (...) ont rvl qu'un
bon nombre d'entre eux, environ 50 %, ne prsentaient plus l'adolescence, de difficults un degr
suffisant pour permettre de maintenir leur diagnostic. Cela ne veut pas dire, cependant, que le problme
avait compltement disparu, mais le dveloppement de l'enfant l'avait men au point o ses
caractristiques n'taient plus hors-normes, alors qu'elles l'taient au moment o le diagnostic avait t
pos. Ceci est tout de mme un aspect encourageant" (p.186-187) (Dr Claude Desjardins. "Ces enfants
qui bougent trop. Dficit d'attention-hyperactivit chez l'enfant". Quebecor. Quebec. 1992. [324])

Ce processus de rification permet donc dadmettre la fois - sans que cela napparaisse
comme une contradiction que le trouble comportemental existe mme si ses
manifestations sont absentes (ci-dessus) et mme si lexpression des symptmes varie en
fonction des situations (ci-dessous) :
les symptmes saggravent dans les situations qui exigent une attention ou un effort intellectuel soutenu,
ou celles qui manquent intrinsquement dattrait ou de nouveaut (p.ex. couter les professeurs, faire son
travail scolaire, couter ou lire des documents longs, travailler des tches monotones et rptitives)
(DSM-IV. 1996 FR, 95).
Le critre de dcision pour jauger de lhyperactivit doit tre une activit excessive par rapport ce
quon attend gnralement dun enfant du mme ge et du mme niveau intellectuel dans une situation
donne. Cette caractristique comportementale est particulirement vidente dans les situations
structures et organises exigeant un bon contrle de soi (CIM-10, 1992, Masson, 235).

211 La formule du DSM-III-R tait la suivante : les signes du trouble peuvent tre minimes ou absents quand le
sujet est contrl de faon trs stricte, ou soumis des renforcements frquents, ou encore lorsquil se trouve en
situation nouvelle ou confront une seule personne (p.ex. tre examin dans le cabinet du mdecin ou jouer
un jeu vido) (DSM-III-R. 1989 FR, 54).

115
Prenons encore un ou deux exemples de descriptions de ces enfants, faites par un
spcialiste qui dit avoir le souci de la vulgarisation et de la communication et qui puise ses
rfrences dans le DSM. Ces exemples sont emblmatiques du schmatisme et de
ltiquetage naturalis.
Les enfants qui souffrent de ces affections ont des difficults dans diffrents domaines et tout
particulirement quand ils sont en groupe, donc lcole. Cest des enfants qui sont extrmement
facilement distraits, cest des enfants qui sont souvent rveurs, qui narrivent pas couter, qui narrivent
pas suivre les consignes et qui dun autre ct sont des bougillons qui parlent beaucoup, qui parlent fort,
qui gigotent sur leur chaise, qui se lvent, qui vont se promener, et qui drangent en classe. Donc ils ont
des difficults suivre le programme et en mme temps ils parasitent la classe, donc ils ont ce double
problme. [Haenggeli, RSR. 29.09.02]
ds le dpart et les choses se gtent en gnral dfinitivement pour ces enfants au moment de lcole
primaire, parce que l on demande en plus que lenfant soit efficace, fasse son travail, apprenne crire,
apprenne lire et suive comme les autres enfants et en plus quil garde une certaine discipline pour
sintgrer dans le groupe et ne pas dranger les autres dans leur travail, ce que ces enfants ne peuvent
pas [Haenggeli, RSR. 29.09.02]

Mdicalisation de la dviance
Le processus de rification des comportements inadquats qui consiste les dcrter
symptmes pathologiques permet de penser la question de linadaptation comportementale,
tout en hypothquant la mise en question de la normativit ou du seuil de tolrance
luvre212. Non seulement ceux-ci sont variables selon les contextes culturels ou les groupes
sociaux, mais les comportements des enfants jugs problmatiques le sont aussi. En fait,
lide dinadaptation donc dinadquation entre un comportement individuel et des attentes
contextuelles (temporellement scande par sa correspondance avec des stades de
dveloppement -implicitement admis) consigne lobjectivation du concept de fonctionnement
social normal. Lide de gne fonctionnelle opre comme seuil de normalit, qui varie
donc selon les contextes et les attentes sociales. Rappelons que les symptmes retenus
dans ce trouble sont avant tout problmatiques pour lentourage de lenfant, plus que pour
lenfant. Ce sont les adultes qui sont les instigateurs de la plainte et qui sollicitent laide dun
clinicien. En eux-mmes, les comportements dagitation, dimpulsivit, dinattention ne
constituent pas une souffrance pour lenfant, ils deviennent problmatiques pour lui lorsque
les consquences sociales le sont.
Le processus de mdicalisation de la dviance ou de linadaptation ne procde donc pas par
une simple amputation des donnes contextuelles ou psycho-sociales, mais par leur
rcupration systmatique dans la justification de lentit pathologique. Le dtournement
dune problmatique socio-ducative au profit dune traduction mdicale du problme conduit
rifier les normes sociales en les pinglant213 (recension des problmes) et en leur donnant
un vernis psychiatrique (qui la fois les fixe comme des donns indiscutables, leur fournit
une caution prtendue scientifique, et lgitime une intervention psycho-mdicale).
Ce trouble infantile fait tat de caractristiques plutt ordinaires et leur recension dans un
manuel de psychiatrie peut frapper les sensibilits sociologiques. Les manuels de
psychiatrie, qui dcrtent une limite entre les comportements normaux dagitation et ceux qui
constituent des s y m p t m e s pathologiques devant tre diagnostiqus et psychomdicalement traits, mettent en scne leur manire la question du seuil de tolrance.
212 Ce qui est hypothqu ici, ce sont moins les facteurs sociaux et normatifs qui font partie intgrante de la
dfinition diagnostique, que la possibilit mme dune mise en question de ces facteurs. Le questionnement
sociologique se trouve donc exclu, de mme quest ignor le BA ba du savoir sociologique au sujet de la
sociogense de lconomie comportementale et des fondements sociaux de la normalit.
213 Ce terme qui est emprunt Richard Rechtman (cours EHESS, 2001) est pertinent car il contient la fois
lide de prlever une image, lafficher et la rendre visible, et celle de fixer quelque chose (ou figer un processus).
Elle rappelle l arrt sur image oblig des nomenclatures qui se prtendent purement empiriste.

116

Lanalyse de ce processus de rification de l(in)adaptation sociale montre quen intgrant

dans ses catgories nosologiques des lments extrieurs (des normes sociales, un ordre
moral, des problmes lis aux conditions scolaires et la vie urbaine), le champ de la
psychiatrie infantile rpond une demande sociale (mouvante) qui dpasse de loin la
question mdicale. Il ne sagit pas de dire que la psychiatrie impose une normativit nouvelle
et contraignante mais bien de constater quen intgrant un ensemble de normes sociales
dans ses dfinitions nosologiques, elle re-codifie une plainte qui provient du champ social
plus large, qui elle donne en retour une caution mdicale.
Dans ce processus, un certain seuil de tolrance sinstitue progressivement et se gnralise
comme lgitime. Pour le sociologue, la superposition des normes sociales et des catgories
psychiatriques fait de lentit diagnostique un indicateur la fois loquent et silencieux, en
tous les cas prcieux, de cette frontire implicite et variable mais effective entre le normal et
lanormal. Le point de vue sociologique adopt pour lire la construction nosologique
cristallise dans le DSM a tent de mettre en vidence le fait que les manifestations
comportementales qui varient selon le contexte dinteraction sont autant fonction des
facteurs psycho-sociaux que dun dysfonctionnement psychique. En toute logique214, cette
assertion devrait plutt conduire la mise en place de dispositifs de prise en charge
susceptibles de rguler lintriorisation des comportements (psycho-ducatifs) qu un
traitement de type mdicamenteux : ce qui semble tre de moins en moins le cas. Le fait
dvincer, parce quelles font lobjet de discussions scientifiques non consensuelles, la
recherche des causes de la souffrance et la comprhension du contexte dmergence des
troubles, impose une vision ampute de lhumain qui ignore bon nombre de savoirs pourtant
tablis en sciences humaines et sociales.

Hypothse neurobiologique
Le dbat entre les partisans dune perspective psychognique et les promoteurs de lorigine
neurobiologique est de nos jours prsent comme dpass . Laffirmation du type : les
fonctions psychiques procdent tout autant de facteurs neuro-biologiques
quenvironnementaux , fonctionne comme une dclaration de principe sur la nature
complexe des rapport entre nature et culture ou entre inn et acquis215.
Pourtant il est rare que ce principe darticulation des diffrents facteurs soit mis en uvre de
manire dialectique. Dans le cas du TDAH, cette affirmation saccompagne bien souvent de
justifications purement organiques :
On sait aujourdhui que les dveloppements des fonctions cognitives et psychiques sont indissociables :
elles procdent tout autant de facteurs neuro-biologiques quenvironnementaux. De fait, il est apparu que
les enfants atteints de Thada avaient en partie les mmes symptmes que les patients dont le cerveau
tait ls dans la rgion frontale. Et depuis 10 ans, grce aux nouvelles techniques dimagerie crbrale
() lhypothse dun dysfonctionnement des rgions prfrontales a pu tre largement tayes. On a ainsi
mis en vidence une diminution relative du volume des rgions prfrontales droites et de structures souscorticales antrieures, en particulier le noyau caud. Leur dysfonctionnement, ou le manque de maturation
214 Cette logique a trait au postulat de base de la sociologie qui consiste expliquer le social par et dans le
social .
215 Dans son dernier ouvrage, L'homme de vrit, (Odile Jacob, 2002) J.P.Changeux dans le chapitre
"Epigense neuronale et volution culturelle" insiste plus clairement "sur la marge de libert dont dispose le
cerveau par rapport aux gnes. Car, crit-il, la formation des milliards de millions de synapses que comprend le
cerveau adulte chappe dans une certaine mesure au contrle des gnes. L'organisation neuronale dpendrait
donc de l'activit spontane du cerveau, ainsi que celle produite lors de son interaction avec l'environnement, et
ferait appel des processus de variation alatoire et de slection. La notion d' "pigense" replace ainsi le dbat
entre nature et culture dans une nouvelle perspective : s'il existe un programme fix d'avance, son expression est
variable, et surtout, les interactions avec l'environnement s'inscrivent trs fortement dans la physiologie du
cerveau" (Sciences Humaine, n.131., oct. 2002, 50).

117
de certains rseaux de neurones (...) pourrait tre lorigine des principaux symptmes du Thada
(Science & Vie, mars n.222, 2003, 122).

Le dveloppement de techniques comme limagerie crbrale, la recherche sur le mode

daction des mdicaments et de manire plus gnrale les progrs des neurosciences offrent
un support concret aux hypothses organiques.
des preuves fonctionnelles quon peut montrer, on peut montrer au niveau crbral, par des imageries
fonctionnelles quil y a des diffrences entre ces enfants et la population normale () certains circuits
fonctionnent diffremment et on peut le montrer trs sophistiqu on ne peut pas lutiliser comme un test
diagnostic, mais a a t fait, et a se montre. Et sur ces bases, les gnticiens ont fait une liste au fond
de gnes candidats euh parce que pour que la dopamine fonctionne, il faut quelle soit synthtise, il faut
quelle soit libre, il faut quelle trouve son rcepteur, il faut quelle soit rabsorbe pour une nouvelle
action etc. donc l, il y a toute une srie de gnes candidats impliqus [Haenggeli, RSR. 29.09.02]
Les rsultats dtudes gntiques, dtudes par imagerie crbrale, de tests neurophysiologiques et des
traitements mdicamenteux parlent tous en faveur dun dfaut des circuits qui relient la partie antrieure,
frontale, du cerveau et des groupes de neurones, appels les noyaux de la base, circuits qui fonctionnent
au moyen du neurotransmetteur appel dopamine. Ces circuits nous permettent de planifier, dorganiser,
dexcuter et de contrler un travail avec toute lattention ncessaire et sans tre distraits [Ch.-A.
Haenggeli, Toby et Lucy, deux enfants hyperactifs, 2002, Georg, Genve, 34]

Mme dans des ouvrages dits de vulgarisation (en loccurrence, Toby et Lucy, est une bande
dessine commente par un neuropdiatre, destine aux enfants et leurs parents), le
chapitre sur les donnes neuro-biologiques est nettement plus consquent que les autres.
Or, rappeler que la pense et le psychisme ont un support biologique nexplique pas pour
autant la complexit de leur fonctionnement. Cette matrialisation du fonctionnement
psychique finit non sans paradoxe par devenir extrmement abstraite et rductrice lorsquelle
est cense dcrire des comportements socialement situs quelle dcontextualise. Le
dveloppement des thories neurobiologiques intensifie le processus de naturalisation et
renchrit la rvocation des facteurs environnementaux.
En fait, lheure actuelle, personne ne connat la cause prcise du problme. Cependant, tout fait
penser qu la base, les enfants avec le THADA ont hrit un dfaut qui empche certains circuits
crbraux de fonctionner comme il faut. A nen pas douter, les difficults que ceci provoque sont modules
par dautres facteurs, tels que lentourage familial et scolaire de lenfant, la prsence ou non de problmes
psychologiques ou de troubles associs au THADA que nous discuterons plus loin. Lintolrance
certains aliments semble galement pouvoir jouer un rle. [Ch.-A. Haenggeli, Toby et Lucy, deux enfants
hyperactifs, 2002, Georg, Genve, 34]

Les preuves dclares tangibles en faveur de lhypothse gntique laissent supposer que
les facteurs psycho-sociaux susmentionns sont finalement, aux yeux de ce neuropdiatre
(dont le discours est emblmatique des propos proclams spcialiss en la matire), de
simples contingences, secondaires, intraitables , accidentelles, modulatrices. Malgr les
dmentis concernant cette hypothse tiologique, la tendance dominante est celle dune
conception neurobiologique du trouble. La classification internationale des troubles mentaux
reconnat cette tendance :
La conception la plus rpandue de lorigine de ces troubles fait jouer un rle dterminant des
anomalies constitutionnelles, mais on ne leur connat pas encore dtiologie spcifique (CIM-10, 1992,
Masson, 234).

Par ailleurs la confiance progressiste qui dynamise la psychiatrie dite scientifique traduit
cette ignorance comme un dtail rsoudre, un savoir lgrement diffr dont la preuve ne
saurait tarder tre trouve.
Le neurotransmetteur dopamine est la molcule qui transmet le message dune cellule nerveuse
lautre dans ces circuits. Elle est fabrique et libre par la premire cellule nerveuse pour accder un
e
site prcis, le rcepteur, situ dans la membrane de la 2 cellule. Lorsque le transmetteur est accroch au
e
rcepteur, la 2 cellule est active. Aprs avoir fait son travail, la dopamine est dcroche de son
rcepteur et fait, laide dun transporteur, le chemin inverse pour se retrouver de retour dans la premire
cellule, bien emballe et prte pour un nouvel emploi. Nous savons aujourdhui que chez certains enfants
avec le THADA, le rcepteur de la dopamine est mal construit, et la dopamine a des difficults y

118
accder. Chez dautres enfants, cest au contraire le transporteur qui enlve trop rapidement la dopamine.
Chez dautres encore, cest la fabrication, ou synthse, de la dopamine qui est insuffisante et les
emballages nen contiennent pas suffisamment. [Ch.-A. Haenggeli, Toby et Lucy, deux enfants
hyperactifs, 2002, Georg, Genve, 36 - 38]
Mme si les auteurs reconnaissent ne pas toujours trouver de lsion organique, l'existence de ces
dernires constitue l'a priori thorique sur lequel est bti le syndrome. De mme que, sauf rares
exceptions, il n'existe en gnral pas de relation causale directe entre un type de dysfonctionnement
neurologique connu et un trouble du comportement prcis, inversement il est pour le moins hasardeux,
face des troubles du comportement divers de supposer l'existence de lsions crbrales mme
mineures (p.417) [Marcelli D. 1996" Enfance et psychopathologie". 77]

Ces hypothses, largement soutenues, nous le verrons dans le chapitre suivant, par les
thrapies mdicamenteuses, entrinent limage dune anomalie constitutionnelle, dun dfaut
de fabrication, dun dysfonctionnement mcanique, dun dficit des circuits neurotransmetteurs, bref dun problme essentiellement organique, qui se doit dtre
mdicalement trait.
Sintresser au corps, cette ultime structure structurante, est une manire de supplanter le
social et la relation comme facteurs de dtermination des comportements (in)adquats. La
tendance nest pas nouvelle, mais il est tonnant quelle simpose de la sorte, alors que dans
le mme temps, se multiplient les tudes (sociologiques, psycho-sociologiques, psychodynamiques) qui montrent combien cette vision est rductrice. Largument de la scientificit
des connaissances ne suffit pas comprendre la manire dont se hirarchise leur diffusion
et leur cho sur la scne publique et politique.
Nous aurons loccasion de revenir sur ces lments danalyse du succs des hypothses
neurobiologiques, qui deviendront encore plus concrets lorsque nous aurons voqu les
enjeux thrapeutiques du diagnostic TDAH, notamment les effets dun mdicament la
Ritaline qui renforce ces processus de naturalisation et de mdicalisation de linadaptation
comportementale. Il est donc temps de se pencher sur les liens troits mais discrets que
cette dfinition diagnostique cristallise dans le DSM entretient avec la solution
mdicamenteuse rpute efficace mais socialement controverse.

Lenjeu thrapeutique de la construction du DSM

Nous le rptons, lintrt dune nomenclature comme le DSM rside dune part dans
louverture pidmiologique quelle permet, et dautre part dans le dbouch thrapeutique
que le dcret diagnostique autorise. Les exemples ci-dessous montrent que le type
darguments avanc pour justifier le fait disoler un syndrome partir dune perspective
comportementaliste et malgr la continuit entre le normal et le pathologique est li lenjeu
thrapeutique et la lgitimit des traitements qui ont fait preuve de leur efficacit
This is not unique to ADHD as other mdical diagnoses such as hypertension and hyperlipidemia, are
continuous with the normal population, yet the utility of diagnosis and treatment have been proven (NIH
Consensus Statements. NIH Consensus Development Program : 110. Diagnosis and Treatment of
Attention Deficit Hyperactivity Disorder , Nov. 1998, USA. 1.1).
The emphasis on classification and criteria is advocated as a way to bring psychiatry closer to medicine.
Unfortunately, an over-emphasis on classification at the expense of observation will lead us even further
from science than we are now. Taxonomy is not science, neither is technology, nor pharmaceutics.
Science is a willingness to see beyond the limitations of current knowledge and construct new
perspectives form observed data. Thus we believe a behavioral approach to psychopharmacology to be
superior to a taxonomic approach. In fact most psychopharmacology (...) is behavioral (p.XIV)
[ADD.Ouvr.collectif.85 : 27 - 28 ]

Mme si le DSM est pauvre en conseils thrapeutiques neutralisme oblige nous avons
pu constater que le sourcebook tient compte des traitements possibles dans sa tentative de
valider les dcisions prise au sujet des constructions nosologiques. Un autre ouvrage publi
par lAPA en annexe du DSM-IV (DSM-IV Cas Clinique) contient, lui, un certain nombre de

119
suggestions thrapeutiques. En effet, toute limportance dun diagnostic valide rside dans
son rle dans llaboration du programme thrapeutique (DSM-IV, Cas clinique, 1997 FR,
IX)216. Dans ce manuel, on trouve la description dun garon hyperactif en chec scolaire
ainsi que celle de ma petite fille dans la lune (ex. dun dficit dattention sans
hyperactivit), descriptions suivies des critres diagnostiques du DSM-IV, dun certain
nombre de directives pour le diagnostic diffrentiel du TDAH, et dun paragraphe consacr
la dmarche thrapeutique dans le TDAH , o lon peut lire :
Le traitement du Trouble dficit de lattention/Hyperactivit fait lobjet de controverses considrables et
des pratiques thrapeutiques trs varies coexistent. Il a t prouv de manire rpte que les
mdicaments stimulants produisent des bnfices significatifs en matire de focalisation de lattention de
rgulation des niveaux dactivit et ils restent la principale modalit thrapeutique pour les sujets qui ont
des symptmes trs invalidants. Ces mdicaments sont toutefois associs des effets secondaires,
notamment un risque de ralentissement de la croissance ; ils doivent tre prescrits de faon judicieuse et
utiliss sous une surveillance soigneuse. Diverses approches de formation des parents et des traitements
cognitivo-comportementaux sont trs prometteurs, employs avec, ou la place des mdicaments
(DSM-IV Cas Cliniques, 1997 FR, 16)

Au-del des allusions issues du Sourcebook dont nous avons fait tat, le paragraphe cidessus tmoigne clairement des indications thrapeutiques que soutient lAPA. Non
seulement lalternative mdicamenteuse est cite en premier, et prend le plus de place, mais
cest elle qui est galement dcrite avec le plus de certitude et de conviction. Le seul bmol
apport cette efficace et principale modalit thrapeutique pour les cas svres est le
retard de croissance que peut entraner un tel traitement. Il se trouve que cet effet
secondaire est depuis quelques annes pass aux oubliettes de la controverse aprs avoir
t totalement banalis par les mdecins qui assurent que ce retard se rattrape de lui-mme
et qui proposent parfois des fentres thrapeutiques (arrts sporadiques du traitement
pendant les vacances scolaires par exemple) pouvant pallier ce problme. Bref, le seul
lment ici voqu qui pourrait tre sujet controverse est un effet secondaire qui
prcisment a t dsamorc et nest plus tant un enjeu de la polmique.

DSM et ICD comme indication officielle de prescription de Ritaline

Lanalyse de lhistoire du DSM pose le cadre thorico-politique au sein duquel lentit
diagnostique de lhyperactivit infantile pour laquelle la Ritaline est aujourdhui indique a t
construite et diffuse. Si la validit du DSM ne fait pas lobjet dun consensus, celui-ci nen
demeure pas moins de nos jours, un talon de rfrence incontournable ( partir duquel les
praticiens se positionnent : pour ou contre). Quoique lon en pense, force est de constater
que le DSM est la source thorique de lgitimation la plus voque par ceux qui usent du
diagnostic dhyperactivit et prescrivent de la Ritaline.
Linformation mdicale du Compendium Suisse des mdicaments prcise au sujet de
lindication pour la Ritaline que le diagnostic doit tre pos selon les critres du DSM-IV ou
ceux de la classification ICD-10 (Compendium, 2000, 2151). Il nest pas anodin de
constater que ce manuel de recension de tous les mdicaments sur le march en Suisse
(qui contient plusieurs milliers de pages) nvoque qu 4 reprises le DSM : 2 fois pour
lindication du Xanax et du Xanax-retard217, une fois pour un antipsychotique le Risperdal

216 On trouve dans des ouvrages de vulgarisation le mme type dassertion : Ce diagnostic, dont la finalit
thrapeutique ne doit jamais tre perdue de vue, implique une analyse prcise de la symptomatologie et des
diffrents contextes personnels et sociaux du sujet (Corraze J., Albaret J.M., L'enfant agit et distrait,
Expansion scientifique franaise : Paris, 1996, 172) [613]
217 Lindication comprend pour les deux molcules : Etats de panique chroniques, graves, avec ou sans
conduite phobique d'vitement, blocage ou diminution des attaques de panique chez les patients souffrant d'une
agoraphobie associe des accs de panique (d'aprs DSM-III-R, American Psychiatric Association).

120
Consta destin au traitement des troubles schizophrniques218 et une fois pour la Ritaline,
pour laquelle la rfrence est explicitement (pas entre parenthses) requise pour le dcret
diagnostique. Quant lICD-10 (CIM), dans lensemble du Compendium, elle nest
convoque quune seule fois, propos de la Ritaline et en complment de la rfrence au
DSM-IV.
Lvocation du DSM pour la Ritaline dans ce trs officiel dictionnaire des mdicaments nest
pas seulement tonnante parce que ce type de rfrence est rare, mais aussi parce que le
DSM, lui-mme, ne comporte aucune suggestion thrapeutique explicite (puisquil se veut
athorique et sest dbarrass des considrations tiologiques). Ainsi, on voit apparatre au
grand jour un lien qui jusquil y a peu tait moins officiel. Dans la version de 1999 du
Compendium, le DSM-IV (qui existait dj depuis quelques annes) ntait pas encore
explicitement introduit comme rfrence diagnostique pour la prescription de Ritaline. Cest
seulement dans la version 2000 du Compendium que linjonction susmentionne ( le
diagnostic doit tre pos selon les critres du DSM-IV ou ceux de la classification ICD-10 )
apparat.

218 L'efficacit de Risperdal Consta (25 mg et 50 mg) pour traiter les troubles psychotiques (schizophrnie,
troubles schizo-affectifs) a t dmontre lors d'une tude sur 12 semaines, contrle par placebo et mene chez
des patients hospitaliss et en ambulatoire rpondant aux critres de schizophrnie d'aprs le DSM-IV.

121

Chap 2. Traitement medicamenteux

2.a. Dcouverte et diffusion dun mdicament efficace (la Ritaline)
pour un trouble du comportement infantile.
Aprs avoir dvelopp le tournant thorique qui sest amorc dans la psychiatrie amricaine
depuis les annes 70 et qui a influenc mondialement lhistoire de cette discipline, et aprs
avoir relat la cristallisation rcente de lentit TDAH dans le clbre manuel diagnostique
amricain, constituant aujourdhui la source de lgitimation la plus voque par ceux qui
usent de la notion dhyperactivit infantile, et par ceux qui prescrivent de la Ritaline, il est
ncessaire de prsenter lhistoire de ce traitement mdicamenteux et de son indication pour
les enfants diagnostiqus hyperactifs. Il est donc temps de se pencher sur la prise en charge
thrapeutique des enfants diagnostiqus hyperactifs. Suivant une voie initie par Ehrenberg
dans son tude sur la dpression (1998), cest par la molcule prescrite que nous allons
maintenant aborder ce trouble aux contours flous. Dans le cadre de ce chapitre, nous nous
intresserons essentiellement la dtermination progressive de lindication de la Ritaline
pour le traitement du TDA/H. Sans ignorer le fait que lenfant hyperactif est gnralement
pris en charge de manire multimodale219, cette focalisation sur la chimiothrapie se justifie
dune part, parce que lefficacit de la Ritaline parat tre un facteur explicatif important de
lvolution rcente de cette catgorie nosologique, de son succs mdical mais aussi social,
et dautre part, parce que ce produit est au cur de la controverse mdiatique sur le sujet
qui nous intresse ici.
Lobjectif de cette partie est donc de comprendre lmergence progressive de lindication de
la Ritaline pour le syndrome dhyperactivit infantile, sa diffusion, laugmentation incessante
de ses ventes et son corollaire : llargissement de la population concerne par ce
mdicament. Les discours profanes et les arguments mdicaux tant constamment
mlangs dans la controverse sur lhyperactivit infantile, nous mnerons en parallle
lanalyse du succs mdical et social (symbolique, pratique, politique, conomique) du
produit. Laugmentation des ventes de Ritaline tant incessante depuis quelques dcennies,
nous tenterons de comprendre le triomphe de ses promoteurs (les dfenseurs de
lalternative mdicamenteuse) en analysant les rponses quils apportent aux critiques ou
aux craintes des opposants (les dtracteurs de la solution chimique).

Premires amphtamines
Lusage de substances susceptibles de modifier lesprit et les comportements est
probablement aussi ancien que lhumanit. La recherche de psychotropes remonte aux
origines de la mdecine mais lemploi scientifique et codifi des substances
pharmaceutiques est amorc vritablement au XIXe sicle avec lextraction des principes
actifs des plantes, prcdant celle des hormones, et avec les premires synthses,
minrales puis organiques. La morphine et les autres alcalodes du pavot sont dcouverts
219 Les types de prises en charge psychothrapeutiques de ces enfants sont multiples et diversifis : thrapies
comportementales, psychomotricit, orthophonie, aide psychologique familiale, conseils ducatifs lentourage
(scolaire et familial), relaxation, exercices dattention, biofeedback, techniques dauto-instruction et de
renforcement. Certains estiment par ailleurs quun rgime alimentaire visant liminer les phosphates aurait fait
ses preuves dans le traitement de lhyperactivit. Il y aurait une tude faire sur le dveloppement de
psychothrapies spcifiques pour des troubles du comportement spcifiques et les raisons sociologiques de ces
options. Apparemment, depuis une ou deux dcenies, des cliniciens se sont spcialiss dans la thrapie
comportementale pour les enfants hyperactifs, dmarche base sur le renforcement positif et des systmes de
rcompense. (Voir Arte, soire thmatique, sept. 03).

122
partir de 1816, la strychnine en 1818, la cafine en 1820, la cocane en 1855, lphdrine en
1885. Cette dernire dcouverte conduira, aprs celle de ladrnaline en 1901, la synthse
des amphtamines partir de 1931 . (Universalis, Psychopharmacologie). La Ritaline qui
nous intresse ici et qui est un driv damphtamine220 trouve donc son origine dans ces
annes-l.
Les premires amphtamines ont t synthtises au tout dbut des annes 1930 (le
premier sympathomimtique en 1935)221. Rapidement leur efficacit dans le traitement de la
narcolepsie et des troubles dpressifs est apprcie. Egalement recenss sous le terme de
psychostimulants (psychotoniques ou amines de vigilance), leur rputation provient de leur
action stimulante sur lactivit intellectuelle, leur effet anorexigne, sympathomimtiques et
leur action contre la fatigue et lasthnie. Ces molcules connatront un engouement
fulgurant la fin des annes 30 aux USA, au point dtre largement utilises au sein des
armes au dbut de la seconde Guerre Mondiale. Rapidement pourtant, le constat alarmant
dun risque de dpendance lanc par les mdecins conduit la limitation de leur usage puis
au dcret de prescription de ces stimulants. Dans les annes 40, leur effet sur lapptit,
laugmentation de la vigilance et lamlioration des performances physiques tant largement
admis222, la prescription damphtamine sest avre indique en cas de rgime
amaigrissant, de narcolepsie, voire de complments pour les sportifs. Aux USA, les
amphtamines ont t passablement employes par les amateurs de rgimes amaigrissants.
Progressivement les inconvnients mdicaux, effets secondaires physiques ou
psychologiques ont t relevs223 dans la littrature spcialise. Malgr la proscription de
ces substances en automdication (notamment leur usage pour surpasser des tats de
fatigue, ou amliorer ses performances intellectuelles dans des situations particulires,
comme des examens scolaires), on a assist dans les annes soixante une vritable
toxicomanie aux amphtamines avec tendance la multiplication des doses et risque de
vritables psychoses subaigus et mme chroniques, do le classement de ces substances
au tableau B des substances vnneuses, tout comme les morphiniques . (Universalis ;
Psychopharmacologie).
Lusage pour cure damaigrissement a progressivement disparu, probablement parce que
son emploi comme thrapie de confort aurait pu facilement se rpandre (surtout dans une
socit qui ne cesse de prner la minceur). Cette remarque permet de rappeler que
lindication dun mdicament nest pas uniquement lie son efficacit mais aussi une
limitation morale, politique, culturelle de sa consommation. La publicit faite aux
amphtamines na jamais cess dosciller entre lloge des bnfices apports par de telles
molcules propagande en faveur de leur usage lorsque les rticences sont nombreuses
et la menace de la dpendance ou le risque des effets secondaires (contre-publicit qui
surgit lorsquil sagit de limiter la consommation et de dnoncer les abus). Le dcret mdical
trace la frontire entre une amlioration chimique de soi lgitime et illgitime. Malgr ce
cadre institu, lusage rpandu damphtamines suscite une leve des boucliers virulente :
dnonciation des abus, risques deffets secondaires, contre-indications, et mfaits sont
220 Les amines de vigilance (nooanaleptiques), habituellement englobes sous le nom damphtamines, sont
des psychotoniques dfinis par leur action de stimulation de la vigilance (avec insomnie) et de lactivit
intellectuelle, par leur action contre la fatigue et contre lasthnie, ainsi que par leurs effets sympathomimtiques
et rducteurs de lapptit. (Universalis ; Psychopharmacologie)
221 Meyers C., 1985, Brve histoire des drogues et mdicaments de l'esprit. Ers. Albi.
222 Owing to their effect on the central nervous system, the amphetamines remove the feeling of fatigue, and
produce an euphoric effect. Moreover, they have a depressent effect on the nerve centres which govern the
appetite. [ONU. Office for Drug Control. Bulletin 1967. "The barbiturates, tranquillizers, amphetamines and
hallucinogens and their control in Switzerland". 15]
223 En dehors de ces cas (mdicaux) particuliers, elles ont beaucoup plus dinconvnients que davantages.
On sait les dangers que font courir aux amateurs damaigrissement lemploi des amphtamines comme
rducteurs dapptit. Des tats anxieux, dpressifs, voire de vritables troubles psychotiques peuvent survenir
mme chez des sujets qui ny sont pas prdisposs, en apparence . (Universalis ; Psychopharmacologie).

123
brandis. Les psychostimulants dont on a fait lloge pour leurs effets favorables sur des
symptmes qui dpassent la raison mdicale (nous verrons cela avec la Ritaline) deviennent
soudainement redoutables lorsque leur usage se banalise. Les discours dominants sur un
produit voluent au gr de son succs social. La pondration des risques, des contreindications et des effets secondaires dpend de lobjectif poursuivi : promouvoir une
molcule ou au contraire limiter, ou contrler sa consommation224.
De manire un peu schmatique, on peut dire que sinstaure au milieu du XXe sicle aux
USA une sorte de tradition du psychostimulant qui naura pas dquivalent en Europe, o la
molcule est beaucoup plus taboue et son usage passablement dnonc.
Les progrs psychopharmacologiques ont considrablement modifi la clinique
psychiatrique : ils ont permis louverture des asiles, du fait dun meilleur contrle des patients
violents, de la possibilit dentrer en contact avec les prostrs et de calmer les angoisss.
Lautonomisation de la psychiatrie infantile au milieu du XXe sicle na pas t autant
marque par la rvolution psychopharmacologique qui a branl cette poque la
psychiatrie adulte. Parente de la Psychiatrie gnrale, la psychiatrie infantile a t
influence par les progrs de la thrapeutique , mais moins modifie dans son exercice
par lessor des thrapeutiques biologiques (Koupernic in Ajuriaguerra, 1967, 13). La
rvolution qui saccomplit en psychiatrie de ladulte la fin des annes 50 suite la
dcouverte de la chlorpromazine, de limipramine et des IMAO (Healy, 2002) ne connat pas
le mme retentissement en psychiatrie infantile. On trouve toutefois des antcdents de
prescriptions damphtamines aux enfants.

La Benzdrine
En 1937, un psychiatre amricain, le Dr Bradley constate leffet bnfique dune
amphtamine (la benzdrine ou d-amphtamine) sur les enfants placs en institution,
prsentant des problmes physiques et comportementaux. Cet essai auprs des enfants
aurait t effectu au dpart pour soulager les effets secondaires dun examen crbral (le
pneumo-encphalogramme225). Administrant ces nouvelles molcules, Bradley apprcie les
changements de comportements et un meilleur veil chez ces enfants226. A cette poque, les
thrapies biologiques et les traitements de choc couramment utiliss en psychiatrie adulte,
ne ltaient que trs peu en psychiatrie infantile, lide dune possible prvention
secondaire227 nmergeant que plus tard. Dans son panorama historique sur les traitements
biologiques et mdicamenteux, Koupernik (1967) signale deux publications en 1942, celle
de Bender dune part, de Bradley dautre part, ayant trait laction favorable des
amphtamines sur les syndromes hyperkintiques lsionnels (Ajuriaguerra et al, 1967, 16).
Lexprience de Bradley est toutefois reste exceptionnelle et confine aux jeunes patients
dinstitutions psychiatriques. Mme si aujourdhui ces essais cliniques sont presque
systmatiquement brandis pour rappeler lanciennet de ladministration damphtamines
224 Je ne serais pas tonne si dici peu (certaines voix commencent slever) la courbe de prescription de la
Ritaline sinverse et quon assiste pendant quelques annes un scepticisme massif en la matire. Il est possible
en effet que les pratiques thrapeutiques aujourdhui perues comme lgitimes, tombent dici peu dans le
domaine de labus, de lerreur, de lillgitimit.
225 Le pneumo-encphalogramme, une radiographie du cerveau qui ncessitait linjection dair lintrieur de
lencphale et provoquait des maux de tte et une baisse importante de la tension artrielle. Selon le Dr
Jolicoeur, canadien, les essais de Bradley taient destins des enfants ayant souffert de mningite.
[Dr.Jolicoeur.Ritaline].
226 Bradley , 1937, The Behavior of Children receiving Benzedrine , American Journal of Psychiatry, 94, 577.
227 La prvention secondaire a pour but dviter quune maladie dclare nvolue, faute de traitement, vers la
constitution de squelles dfinitives. A cette poque, lide dincurabilit des malades mentaux tait trop prsente
pour que la prvention secondaire se dveloppe.

124
auprs des enfants et lui confrer une lgitimit traditionnelle (au sens weberien), cette
comparaison recle en ralit certains anachronismes. Dune part, le syndrome de
lhyperactivit tait essentiellement dcrit comme un symptme de pathologies plus globales
et plus svres. Dautre part, lexprience de Bradley ne fut pas poursuivie. Un peu plus tard,
la dextro-amphtamine a remplac la benzdrine, suivie par deux autres drivs
damphtamine qui deviendront les principaux mdicaments utiliss auprs des enfants
hyperactifs : le mthylphnidate (Ritaline) et la pmoline (Cylert)228. La Ritaline tant
aujourdhui le premier choix en matire dhyperactivit et le Cylert tant uniquement utilis
aux USA, cest uniquement le succs de ce premier produit qui est tudi ici.
Dans sa thse sur lhistoire de lhyperactivit infantile, M.T. Bracanccio, relve galement
lessai hasardeux et incertain de Bradley la fin des annes 30, puis la r-affirmation, au
dbut des annes 50 (cest--dire quelques 15 ans plus tard), de lefficacit de la Benzdrine
sur les enfants agits. Il faudra attendre 1957 pour que Laufer229 - qui succde Bradley recommande explicitement la Ritaline comme traitement des enfants atteints de
l hyperkinetic syndrom . Ainsi, jusquau dbut des annes 60, ces expriences nont que
peu dchos sur la scne psychiatrique. Elles ne revtiront de limportance quultrieurement,
lorsque lusage des psychotropes se sera tendu et quil sagira de leur fournir une caution
historique (ou traditionnelle).

Dcouverte du Mthylphnidate (Ritaline)

Le mthylphnidate230 a t synthtis en 1944, par le Dr Leandro Panizzon, chimiste chez
CIBA, industrie pharmaceutique suisse. Cette molcule, proche de la Benzdrine
amricaine, tait alors considre comme une innovation chimique situe entre la cafine
(mais plus efficace que celle-ci) et les amphtamines (mais sans entraner laccoutumance
qui a conduit leur limitation demploi aprs la Deuxime Guerre mondiale).
Mise sur le march en 1954 en Suisse (classe alors comme psychostimulant lger du
systme nerveux central) et en Allemagne (o elle tait dlivre sans ordonnance231), elle fut
introduite en 1956 aux USA o elle a connu un succs rapide. Lobtention des autorisations
nationales de mise sur le march schelonnera de manire lastique : 1958 au Danemark,
1979 au Canada, 1995 en France. Ce retard franais mrite toutefois dtre nuanc. Selon la
revue Prescrire de juin 1997, "le mthylphnidate a dj t commercialis en France,
partir de 1959, sous le mme nom de Ritaline, avec des indications limites aux
psychasthnies et aux troubles du comportement de nature hyperkinsique chez l'enfant.
L'autorisation de mise sur le march n'a pas t renouvele en 1986, les laboratoires CibaGeigy ayant renonc la procdure de validation mise en place pour les spcialits ayant
reu une autorisation de mise sur le march avant 1976. Nanmoins, de 1986 1994, les
autorits administratives ont autoris les laboratoires Ciba-Geigy importer le
mthylphnidate pour rpondre des demandes hospitalires. La principale utilisation tait
228 Kaplan H.I. & Sadock B.J., 1998, Mdicaments en psychiatrie. Guide de poche. (Trad. et adapt. franaise B.
Granger, extraits traduits, modifis et adapts, du chap. 8 " Biological therapies " in Synopsis of Psychiatry, 8e
dition), Paris, Masson.
229 Laufer M.W. et al., 1957, Hyperkinetic Impulse Disorder in Childrens Behavior Problems in
Psychosomatic Medicine, 19, 38-49.
230 Le chlorhydrate de mthylphnidate (ester mthylique de l'acide alpha-phnyl-2-pipridyl actique) ou
Ritaline est une amine cyclique sympathomimtique.
231 A cette poque (1957), le mdicament tait dlivr sans ordonnance dans les pharmacies allemandes.
Cela surprend un peu car, en Suisse ds le dbut, Ritaline a t dlivr uniquement sur ordonnance, jusqu' ce
qu'il soit mis plus tard sur le mme plan que les stupfiants en ce qui concerne les modalits de prescription
[35]. L'usage insouciant, l'emploi nonchalant et le plaisir d'exprimenter de l'aprs-guerre (rien n'est
impossible...) ne sont pas rests sans suite longue chance. Aujourd'hui, dans le monde entier, Ritaline est
soumise au dcret de prescription des stupfiants . [Novartis.Hist.Ritaline : 40]

125
le syndrome d'hyperactivit avec dficit de l'attention chez l'enfant ; un petit nombre de
patients furent galement traits pour narcolepsie". (Prescrire. 1997232). Prenons toutefois
cette information avec prudence car la Ritaline ne figure pas dans le Vidal de 1979, par
exemple.
Le Dr Panizzon, ainsi que son pouse, ont eux-mmes expriment la substance233, ce qui
tait lpoque presque une affaire dhonneur, et linformation publicitaire envoye aux
mdecins les invitaient galement tester personnellement les chantillons de Ritaline
fournis, pour se convaincre de son efficacit stimulante et tonifiante. La publicit de lpoque
auprs des mdecins et des pharmaciens prsentait la molcule comme un psychotonique
de lhumeur qui rconforte et stimule avec mesure , indiqu en cas de fatigabilit accrue,
dtats dpressifs, de convalescence, voire comme coupe-faim234. Relevons au passage que
si les rgimes amaigrissants et la convalescence ont actuellement disparu des indications et
que la narcolepsie subsiste encore dans le compendium suisse des mdicaments, la
fatigabilit et la dpression se sont plutt dplacs du ct des contre-indications : en effet,
depuis 1991, on peut lire dans ce manuel :
La Ritaline ne convient pas au traitement des dpressions svres () ne doit pas tre utilise pour la
prvention ou le traitement dtats de fatigue normaux. () Une diminution de lapptit fait partie
galement des effets secondaires frquents mais dordinaire passagers de la Ritaline. (Compendium,
1991, 2049).

Dans les annes 50, le mthylphnidate tait peru comme un lger stimulant central qui
amliore lhumeur psychique et augmente les performances sans rendre euphorique et
tout en prsentant une excellente tolrance . Il tait alors admis que son usage pouvait
galement profiter aux sujets sains : quand vous voulez tre pleinement performant le
lendemain dune nuit blanche passe rflchir 235. En 1961, dans le manuel de rfrence
du Dr H. Rmpp, Chemische Zaubertrnke , le mthylphnidate est class sous les
toniques, de mme que la cafine, la gele royale, la lcithine et lextrait de malt. Ces
lments rvlent que cette substance tait globalement perue comme inoffensive. En
Suisse, elle a toutefois t ds le dpart dlivre uniquement sur ordonnance, jusqu ce
quelle soit soumise plus tard au dcret de prescription rserv aux stupfiants236.
Cette molcule na pas t initialement destine au traitement des enfants prsentant des
troubles du comportement ( Behavior Disorders ). Comme pour bon nombre de
psychotropes (Healy, 2002), son invention nest pas le fait de la recherche cible dun
traitement destin une pathologie spcifique, mais dune dcouverte molculaire dont
lusage, les effets et le mode daction restaient dfinir. Lutilisation auprs des adultes sains
- dans le but damliorer leurs performances intellectuelles et physiques - nempche pas
232 Prescrire. Juin. 97 /tome 17. N.174, p.391-396. "Nouveauts en ambulatoire. Mthylphnidate". [21-23].
233 Cest dailleurs au surnom de lpouse de linventeur Rita que la Ritaline doit son nom.
Rtrospectivement, le Dr Panizzon estime que les essais personnels ntaient pas impressionnants. Sa femme,
elle, dont la tension artrielle tait basse, aurait beaucoup plus bnfici de leffet de la Ritaline, quelle prenait
occasionnellement avant un match de tennis (interview dans lhistoire de Ritalin , Life Science, Novartis,
n.2/2000, 8-9).
234 Dans le journal rput Deutsche Apotheker Zeitung, on pouvait lire en 1954 dans un article sur les
"Nouvelles voies dans le traitement de l'obsit", que Ritaline est utilis comme antidpresseur et anorexigne .
[Novartis.Hist.Ritaline : 29]
235 Weber R., lhistoire de Ritalin , Life Science, Novartis, n.2/2000, 8-9.
236 La loi sur les stupfiants et les substances psychotropes du 3 octobre 1951 (LStup) et lordonnance
fdrale sur les stupfiants et les substances psychotropes du 29 mai 1996 (OStup) contiennent les dispositions
lgales applicables; lune des mesures de contrle concerne la prescription des stupfiants figurant dans
lappendice a. : chaque ordonnance mdicale doit tre rdige sur un formulaire spcial (carnet souche). Les
ordonnances sont numrotes ; les originaux, aprs excution des prescriptions par les pharmaciens, sont remis
aux services cantonaux comptents pour le contrle. Il est ds lors possible de rpertorier de manire exhaustive
toutes les remises de Ritaline aux patients ambulatoires, et partant de l, dobtenir des donnes statistiques sur
lutilisation de ce produit. [Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290.]

126
lindustrie CIBA de tenter une promotion du produit lenvers des enfants. En 1956, la
Socit Suisse de Psychiatrie et le Comit National Suisse dHygine Mentale interviennent
dailleurs, pour faire retirer les indications contestables de cette industrie pharmaceutique qui
conseillait une mdication base de Ritaline (le Serpatonil) pour traiter la labilit affective
des coliers 237. Arguant la dangerosit du produit, ces instances obligent lannulation de
ces indications peu scrupuleuses. Cet vnement rvle que certains essais auprs des
enfants taient alors dj effectus et que lindustrie pharmaceutique nourrissait lambition
dlargir la population susceptible de bnficier dun tel produit. Or cette poque, les
craintes concernant les abus de prescription et les risques de dpendance amphtaminique
commenaient se faire entendre. Le rapport au mdicament ntait pas non plus aussi
banalis quil ne lest aujourdhui et la labilit affective des coliers ntait pas considre
comme pathologique.
Outre cette tentative de banalisation vite refrne, la fin des annes 50, lusage dun tel
produit auprs des enfants restait exceptionnel, dordre exprimental et rserv aux cas
svres (principalement les enfants placs en institution). Les troubles pour lesquels la
Ritaline tait prescrite ntaient pas aussi spcifiques238 quils ne le sont actuellement. Le
syndrome hyperkintique tait alors voqu, mais il ne constituait pas encore lindication
par excellence de ce mdicament. Ce syndrome faisait partie de la vaste gamme des
troubles du comportement traits chimiquement lorsque la svrit du cas laissait croire
une altration physiologique de lencphale239.
En 1960 - cest--dire 4 ans aprs sa mise sur le march amricain, deux psychiatres Conners et Eisenberg - publient un article montrant lefficacit du mthylphnidate sur les
symptmes et lapprentissage des enfants perturbs240. Il est dsormais admis que ce
psychostimulant a un effet calmant sur les enfants agits, mais la terminologie utilise alors
pour dsigner leur trouble reste variable et conceptuellement floue. Rappelons que la
psychiatrie infantile est cette poque peine en train de sautonomiser et que les dbats
nosologiques sur les pathologies mentales propres lenfance ne font qumerger. Ceci
nempche pas quaux Etats-Unis, les tudes et les investigations, notamment
pharmacologiques, auprs denfants souffrants de troubles du comportement se multiplient
dans ces annes-l. Progressivement, alors que la dfinition du trouble hyperkintique se
spcifie, lindication du mthylphnidate se prcise.
Selon le Dr Haenggeli, neuropdiatre lHpital Cantonal Universitaire de Genve : cest au milieu des
annes soixante que son effet bnfique chez les enfants avec le THADA [Trouble de lHyperactivit avec
Dficit dAttention] a t dcouvert (Haenggeli C.-H., 2002, Toby et Lucy, deux enfants hyperactifs,
Genve, Ed. Georg, 66).

237 Archives Hpital Psychiatrique de Malvoz (Monthey Valais) : Correspondance, Hpital de Cery, Clinique
psychiatrique universitaire, Vaud, 30.11.1956. Je profite de cette note de bas de page pour remercier
nommment Catherine Fussinger, historienne Lausanne, qui ma gnreusement transmis ces documents.
238 En comparant avec lantidpresseur, Healy relve que lide de spcificit tant devenue politiquement
correcte dans les cultures occidentales aprs 1962 , lide dnergisant psychique pour les IMAO et les ISRS,
ou la notion de stimulant psychique naurait rtrospectivement jamais pu prendre dans les annes 60 (Healy,
2002, 395).
239 Cest du moins ce quaffirme le Dr Claude Desjardins. 1992. Ces enfants qui bougent trop. Dficit d'attentionhyperactivit chez l'enfant. Quebecor. Quebec. 48 [84]
240 Conners C.K., Eisenberg L. The effect of methylphenidate on symptomatology and learning in disturbed
children in American Journal of Psychiatry, 120, 458-464.

127

Les traitements mdicamenteux en psychiatrie infantile dans les annes

60-70
Au cours des annes 60 et 70, de plus en plus denfants souffrants de troubles du
comportement sont mis sous la Ritaline aux USA tel point que certains auteurs parlent
dune vritable pidmie241. Malgr lhtrognit de la terminologie pathologique
concerne par le mthylphnidate242, ce mdicament se taille progressivement un march
dans le domaine des troubles du comportement infantile243. Les expriences et les
publications sur le sujet se multiplient (tableaux clinique, essais thrapeutiques,etc.). Une
poigne de psychiatres, pour la plupart partisans du traitement mdicamenteux, investiguent
la question et deviennent des spcialistes du minimal brain dysfunction (MBD), de
l hyperkinesis syndrome ou de l hyperactivity 244. Le concept de minimal brain
dysfunction - qui remplace lide de lsion crbrale ou encphalite - vhicule celle plus
complexe mais toujours organiciste de dysfonctionnement crbral. Cest dailleurs le terme
retenu dans le premier Compendium Suisse des mdicaments (1979)245 comme indication
de la Ritaline : Troubles du comportement hypercintique chez lenfant (minimal brain
dysfunction) .
Le premier Compendium Suisse des Mdicaments publi en 1979/80 signale que la Ritaline,
stimulant central est indique pour les Troubles de llan vital dorigine organique, p.ex.
lors de sclrose crbrale ; Troubles du comportement de nature hypercintique chez
lenfant ( minimal brain dysfunction ) ; Sdation exagre dorigine mdicamenteuse (p.ex.
barbiturique, antihistaminiques, tranquillisants, anticonvulsifs) ; Narcolepsie . A cette
poque la Ritaline pouvait galement tre injecte (par voie parentrale) pour susciter le
rveil lors dintoxications par les hypnotiques et aprs les narcoses (Compendium, 1979,
364). Ces indications montrent qu la veille de la publication du DSM-III, la catgorie MBD
de la CIM-8 (supprime dans la version 9 datant de 1975) servait encore de rfrence.
Rappelons que le MBD se distinguait de lhyperkinetic reaction du fait de son origine
organique postule. Paralllement aux essais pharmacologiques, les concepts
dhyperkinsie et dhyperactivit se rpandent et vont en lespace dune dcennie devenir
une proccupation centrale des psychiatres denfants. De nombreux dbats ont lieu, outreatlantique, dans les annes 60 concernant la terminologie du syndrome, et la diffrence
entre Hyperkinetic syndrom et Minimal Brain Disorder. Alors que le DSM-II, dobdience
psycho-dynamique, publi en 1968, retient la notion de raction hyperkintique , une
approche mdicale du problme se dveloppe autour de lusage des mdicaments.
241 Freeman R. D., 1976, Minimal Brain Dysfunction, Hyperactivity and Learning Disorders : Epidemic or
Episode ? School Review,, 85, 5 30.
242 Wender en 1971 voque la multiplicit des termes employs pour dsigner le syndrome (atteinte crbrale
minima, syndrome de l'enfant hyperactif ou hyperkintique, dysfonctionnement ou paralysie crbral(e) minima,
retard de maturation, trouble du comportement postencphalitique). (Corraze J., Albaret J.M., L'enfant agit et
distrait, Expansion scientifique franaise : Paris, 1996 [50])
243 Certains commentaires sur cette priode laissent penser que le Mthylphnidate tait parfois prescrit pour
difficults dapprentissages : " Hinton et Knights (1971) ont suivi 67 enfants prsentant des difficults
d'apprentissage dont 17 taient traits par psychostimulants pendant environ trois ans. Deux tiers de ces enfants
taient amliors au terme de ces trois ans (ce qui correspond au pourcentage d'amlioration court terme) "
(Dollfus S., Petit M., " Efficacit et Tolrance des Psychotropes chez l'enfant ". Expansion Scientifique Franaise,
1988. 128). [149-150]
244 Les noms comme Ackerman P.T., Barkley R.A., Campbell S.B., Cantwell D.P., Chess S.M., Clements S.D.,
Conners P., et Conrad W.G., Cunningham C.E., Douglas V., Fish B., Freeman R.D., Hoffman S.P., Loney J.,
Mendelson W., Rapoport J.L., Reisman J.M., Ross D.M., et Ross S.A., Rutter M.L., Safer D., Sleator E.K.,
Sprague R.L., Von Neumann A., Weiss G., Werry J.S., Whalen C.K. et quelques autres, pour la plupart membre
de lAPA, apparaissent au dbut des annes 70 comme spcialistes dans le domaine.
245 Avant 1979, les informations et posologies concernant les mdicaments taient publies par les laboratoires
pharmaceutiques qui se chargeaient de les transmettre aux mdecins. Selon Novartis, les fusions successives de
Ciba avec Geigy, puis de Ciba-Geigy avec Novartis ont compliqu laccs aux archives.

128

Devant limpossibilit de rsoudre lorigine organique des comportements atypiques dun

point de vue thorique, ces dbats, nous lavons vu, dbouchent sur labandon des
considrations tiologiques et une focalisation des chercheurs sur les symptmes
comportementaux, leur articulation et leur hirarchisation, ainsi que sur la fiabilit des
critres de reconnaissance. Les tudes mettant laccent sur le rle central de linattention se
dveloppent246 : Douglas247, en 1972, dans un congrs de psychiatrie, suggre que les
problmes dattention et dimpulsivit sont beaucoup plus responsables des difficults de ces
enfants que lhyperactivit. Deux ans plus tard, cette mme psychiatre canadienne (Douglas
V. 1974) met en vidence leffet positif des amphtamines sur les symptmes dattention et
de concentration, et il est probable que cet argument contribue la centration progressive
sur le Dficit dAttention que nous avons dcrite dans le chapitre prcdent. Les liens entre
les symptmes dhyperactivit et dautres problmes comportementaux habituellement
placs sous le diagnostic de MBD sont tudis et progressivement samorce une tendance
qui ne cessera de saccentuer : celle qui consiste construire des entits nosologiques
spcifiques, permettant de distinguer des symptmes ressemblants, de poser des
diagnostics diffrencis qui correspondent des traitements cibls. En plus de se mettre
daccord sur la fiabilit dun hyperkinetic syndrom (ou hyperactive syndrom ) distinct
des troubles psychotiques, des retards ou des pileptiques, de nombreuses investigations
cherchent cette poque diffrencier des types dexcs dactivit, jauger la frquence
des manifestations comportementales, lintensit et la dure des mouvements, dfinir
lactivit quantitative et qualitative approprie selon les classes dges, etc. Bref, les
caractristiques pathologiques et les signes symptomatologiques saffinent et se prcisent
au moment mme o se multiplient les essais mdicamenteux248.
Lenjeu thrapeutique, cest--dire leffet des mdicaments et la lgitimit de leur
administration, est au cur des dbats nosologiques, mme sil reste discret. Entre 1950 et
1970, selon Loney (1980, 267)249, des centaines dtudes portant sur les effets gnraux ou
spcifiques que ces stimulants (principalement la Ritaline et la Dexedrine) peuvent avoir sur
les comportements infantiles sont publies aux USA.
Actuellement il est admis que les stimulants, tels que l'amphtamine et le mthylphnidate (MPH),
amliorent les performances faisant appel l'attention et la concentration (Douglas 1974 ; Sprague et
Sleator 1977 ; Aman 1980) et les performances motrices (Knights et Hinton, 1969) chez les enfants
hyperkintiques ou normaux. Il amliorent aussi la mmoire et la vigilance (Rapoport et coll. 1978-1980),
ainsi que la rsistance physique (Weiss et Laties 1962) chez les adultes normaux (111) [Dollfus S., Petit
M., " Efficacit et Tolrance des Psychotropes chez l'enfant ". Expansion Scientifique Franaise, 1988.
[101-102]]

Les essais mdicamenteux vont influencer la rvision des conceptions thoriques des
troubles du comportement infantile250, llaboration dchelle dvaluation comportementale
et la critrisation du syndrome qui simposera comme rfrence officielle dans le nouveau
246 " Si les annes 60 avaient mis la priorit sur l'hyperactivit, les annes 70 se pencheront plus
particulirement sur les difficults d'attention " (p.48). [BougeTrop.Desjardins : 87 - 89 ]
247 Douglas V.I. Stop, Look and Listen : The problem of sustained attention and impulse control in hyperactive
and normal children Canadan Journal of Behavioural Science, 1972, 4, 259-282. Desjardin estime que Douglas
apporte ainsi un nouvel clairage [BougeTrop.Desjardins : 90 (p.49)]
248 Clearly however, the presence of childhood hyperactivity is accepted in the literature concerning behavior
disorders, and an orderly and unified approach to its assessment and diagnosis must precede a more setter state
of knowledge about prevalence, etiology, treatment, and course (Loney, 1980, 268).
249 Loney J., 1980, Childhood Hyperactivity , in Encyclopedia of Clinical Assesment, R.H. Woody (ed) Ed.
Jossey-Bass Publishers, San Francisco, 265 285.
250 Depuis cette poque (les annes 60), on a mis d'autres hypothses (que la lsion crbrale mineure) pour
expliquer l'origine du trouble, par exemple un dterminisme gntique, refltant un niveau d'veil anormal et une
faible capacit moduler les motions. Cette thorie a t initialement appuye par la constatation que les
mdicaments psychostimulants aident produire une attention soutenue et amliorer la capacit de l'enfant
se focaliser sur une tche donne (p.1468). [SynopsisPsychiatr.Kaplan : 24, soulign par moi ]

129
manuel diagnostique (DSM-III) dont nous avons vu quil prne lempirisme pur, fait fi des
considrations tiologiques et prtend ne pas se prononcer sur les options thrapeutiques.
Cest cette poque que des tentatives de standardisation des entretiens cliniques sont
menes et que des questionnaires destination des parents puis des enseignants sont
labors, dans le but damliorer la fiabilit des diagnostiques Hyperkinsie / Minimal Brain
Disorder , mais aussi dvaluer les effets mdicamenteux. Notons que ces instruments
dvaluations251 (notamment le test de Conners conu en 1973) sont toujours dusage pour le
diagnostic clinique du trouble aujourdhui appel TDAH .
" Cette amlioration est, au mieux, objective par l'utilisation de questionnaires cliniques. Conners en 1973
a dvelopp des instruments destins l'valuation de l'hyperactivit par les parents et les enseignants.
Ces questionnaires sont actuellement bien valids et facilement utilisables " (2913) [M. Dugas, M. Bouvard
" Les chimiothrapies ", chap. 168, in S. Lebovici, R. Diatkine, M. Soul, Nouveau trait de psychiatrie de
l'enfant et de l'adolescent. Tome 4, p.2905-2937. PUF. Paris. 1997 (3e ed.) (1e ed. 1985).[48]]
Les chelles de Conners sont utilises pour le diagnostic (90) (Marcelli D., De lhyperactivit au
trouble dficit de lattention in A.N.A.E, 53-54, sept.-oct. 1999, 88-91).

Au milieu des annes 70, les prescriptions de stimulants aux enfants explosent aux USA252.
Certaines tudes de lpoque estiment que plus de 5 % des enfants sont concerns par le
problme, mme si la dfinition nosologique de linstabilit reste floue dans la littrature
psychiatrique. Alors que les indications comme coupe-faim disparaissent, le mthylphnidate
connat un tel succs sur le march amricain que le laboratoire Ciba avoue avoir eu de la
peine couvrir le march qui soffrait lui253. Non sans paradoxe, dun ct le traitement
mdicamenteux se rpand, et de lautre, sestompe une conception tiologique
physiologique (lide que les symptmes sont la consquence dun trouble crbral mineur
ou dune lsion organique). La disparition de cette hypothse tiologique au cours des
annes 70 concide avec le chantier de la refonte complte du DSM entrepris par lAPA, dont
la prouesse est de construire un vritable difice nosologique sans sembarrasser de
fondations tiologiques que lon sait fragiles en psychiatrie. Or cette disparition ne remet en
question ni lefficacit des traitements mdicamenteux, ni leur lgitimit. La dissociation entre
connaissance tiologique et option thrapeutique nempche pas quun rapport dvidence
sinstalle entre le diagnostic THADA et traitement la Ritaline admettant ainsi la possibilit
dune mdication purement palliative (non curative)254.
Dans les annes 70, les amphtamines sont placs sous le Schedule II of controlled
substances act du fait du risque dabus et du march noir qui se dveloppe255. Lindustrie
pharmaceutique qui produit la Ritaline se souvient :
251 WISC, CPT, electro-encphalogrammes, Conners rating scale. The use of rating scales and questionnaires
is widespread,, particularit in studies of treatment efficaciy. Parent scales most notably, the Werry-WeissPeters (Werry, 1968)- are used to sample parents perceptions of the childs behavior in various home situations
(Loney, 1980, 269).
252 " Des psychostimulants taient prescrits dans les annes 75 500 000 ou 700 000 enfants amricains
(Sprague et Gadow, 1976). Le mthylphnidate est de loin le mdicament le plus utilis aux USA dans le
traitement des " troubles dficitaires de l'attention avec ou sans hyperactivit motrice " (Bosco 1980 cit par
Gualtieri 1985) ; lorsqu'un mdicament est prescrit pour hyperactivit, le mthylphnidate est utilis dans 91 %
des cas selon Safer et Krager (1983) " (112). [Dollfus. PsychotropesEnfants : 107]
253 Par moments en effet, il tait vraiment difficile aux USA de couvrir les besoins en Ritaline pour le traitement
des enfants hyperactifs atteints de Trouble Hyperactivit avec Dficit de l'Attention (THADA).
[Novartis.Hist.Ritaline : 37 ]
254 Ainsi en dehors de quelques tudes (Hinton et Knights, 1971, Riddle et Rapoport, 1976 ; Charles et Schain
1981, Satterfield et coll 1981), la plupart des auteurs constatent la persistance des symptmes (troubles de
l'attention et hyperactivit motrice) malgr un traitement prolong par le mthylphnidate (au-del de 2 ans) et
surtout insistent sur le dveloppement de conduites antisociales (20 30 % des cas selon Hechtman 1985), de
difficults et retards scolaires, de troubles relationnels et d'une mauvaise estime de soi. Ces rsultats avaient
dj t constats par Hechtman et coll. En 1976. (Dollfus S., Petit M., " Efficacit et Tolrance des
Psychotropes chez l'enfant ". Expansion Scientifique Franaise, 1988. 129). [165]
255 Aujourd'hui, les amphtamines sont sous le contrle rglement ("Controlled Substances Act"), du fait de
leur potentiel d'abus lev, bien qu'elles soient encore acceptes dans le milieu mdical . (Jaff J.H. 1995. [21]).

130

Pourtant est arriv ce qui devait arriver. L'usage insouciant, l'emploi nonchalant et le plaisir
d'exprimenter de l'aprs-guerre (rien n'est impossible...) ne sont pas rests sans suite longue
chance. Aujourd'hui, dans le monde entier, Ritaline est soumise au dcret de prescription des
stupfiants. [Novartis.Hist.Ritaline : 35 ].

Le processus de rglementation de lusage des psychotropes active llaboration de

catgories diagnostiques spcifiques et fiables pour lesquelles ces molcules peuvent tre
prescrites et acclre le dveloppement dinstrument dvaluation des effets thrapeutiques.
Alors que parat le DSM-III, en 1980 aux Etats-Unis, le spectre des enfants concerns par
les stimulants sest dj considrablement largi. Une tude de Safer & Krager (1982)
montre que lorsquun mdicament est prescrit pour lhyperactivit, cest 91 % du MPH.
Certains essais sont galement effectus auprs denfants dge pr-scolaire256, ce qui nest
pas conforme aux prcautions mises par le Compendium des mdicaments de lpoque.
En 1980 (lanne de la sortie du DSM-III), Loney, qui expose la diversit des thories et des
mythes sur le trouble, fait dj tat des controverses incessantes concernant le traitement
mdicamenteux, les craintes dabus, les risques de dpendance et les effets secondaires de
tels produits administrs aux enfants. Certains se demandent si lexistence des mdicaments
ne serait pas lorigine de laugmentation du nombre denfants diagnostiqus comme tant
hyperkintiques 257, dautres mettent en question la validit du syndrome. Les spcialistes
qui semparent du problme sattellent, eux, mettre en vidence les avantages
psychologiques et sociaux dun traitement mdicamenteux. Dans lensemble, les cliniciens et
les chercheurs saccordent dans leur apprciation des effets positifs du traitement par
stimulant (principalement la Ritaline et la Dexedrine). Trois arguments-type mergent, qui ne
cesseront daccompagner la promotion de ce produit : dune part, le mdicament est
efficace, car il amliore les comportements des enfants jugs problmatiques (lexcs
dagitation et dimpulsivit, le dficit de concentration), dautre part, le traitement est peu

Un march noir s'est dvelopp au point de dtourner entre 50 et 90% de la production commerciale. Dans les
annes 70, le dtournement des amphtamines conduit le placer sous le " Schedule II of the Controlled
Substances Act ", ce qui a rduit substantiellement les abus . (ibid.[74]). De mme que les amphtamines et
autres drogues stimulantes, le mthylphnidate est une substance contrle (place sous le "Schedule II of the
controlled substances act"), ce qui indique que malgr son utilisation mdicale, il s'agit d'une substance pouvant
faire lobjet d'abus . (Jaff J.H. Encyclopedia of Drugs and Alcohol. (1995). Macmillan Library Reference : New
York. [104]).
Psychotropes (Convention de 1971) : Ministre de lemploi et de la solidarit, Direction Gnrale de la Sant
Rpublique Franaise. ; la Ritaline fait partie des 7 substances classes selon la Convention de 1971 : Ritaline
(mthylphnidate) : comprims (stupfiant 28 jours).(1) [(1) Ces spcialits pharmaceutiques classes
"psychotropes" par la convention de Vienne de 1971, sont classes "stupfiants" en France].
256 " Schleiffer et coll. (1975) ont utilis le mthyliphnidate chez 26 enfants gs de 3 5 ans au cours d'une
tude en double insu et cross-over (MPH contre placebo). Les posologies quotidiennes taient de 2,5 30 mg/j :
le mthylphnidate diminue l'hyperactivit de faon significative mais n'agit pas sur l'agressivit selon les parents
" (127) [Dollfus S., Petit M., " Efficacit et Tolrance des Psychotropes chez l'enfant ". Expansion Scientifique
Franaise, 1988. [141]]. " Le traitement a t longtemps rserv aux enfants d'ge scolaire. Nanmoins certaines
tudes aux Etats-Unis ont montr l'efficacit de ce traitement l'ge prscolaire (enfants de 3 6 ans).
L'utilisation dans cette tranche d'ge est trs exceptionnelle en France " (488). [M.F. Le Heuzey, M.Dugas, "
Troubles du comportement " (ds chap. Neuropsychiatrie) & M Bouvard, M. Dugas "Troubles anxieux" in E.
Aubert, Y. Aujard, G. Lenoir. Pharmacologie et thrapeutique pdiatriques. Flammarion, Mdecine-Sciences.
1992. 487-495. [84]]
257 There is little doubt that the existence of the CNS stimulant drugs, primarily Ritalin and Dexedrine,
contributed to the rising proportion of children considered hyperkinetic (Loney J., 1980, Childhook
Hyperactivity in Encyclopedia of Clinical Assessment, Ed. Woody R.H., Jossey-Bass Publishers, San Francisco,
267)

131
coteux258, et finalement le diagnostic et la chimiothrapie ont lavantage de soulager les
parents259.
Dans les pays europens (en loccurrence nous parlerons essentiellement de la France et de
la Suisse), la prescription de psychotropes fait cette poque lobjet de dbats en
psychiatrie infantile. Une certaine mfiance lgard des stimulants que ne connat pas
lAmrique se dveloppe dans nos contres. Malgr ce scepticisme lgard des substances
dynamisantes, le bulletin de l'ONU, Office for Drug Control de 1967, indique que la Ritaline
fait partie de la liste des Amphtamines les plus couramment utiliss en Suisse260, mais les
publications helvtiques sur la question restent discrtes en regard de leffervescence
amricaine dans les annes 60-70. Il faut dire que dans ces annes-l, la majorit des
produits psychopharmacologiques ne contient pas de contre-indication explicite concernant
leur dispense aux enfants. Au contraire, une posologie particulire pour enfant accompagne
bien souvent, dans les annes 70, les procdures de prescription de ces molcules (Vidal,
1979). Lide nest pas de renoncer leur usage chez les enfants, mme si lutilisation
effective reste modeste et que ces produits ont pour cible non pas une maladie, mais une
situation pnible (que ce soit pour lenfant ou pour lentourage) (Koupernic in Ajuriaguerra,
1967, 24). Ainsi, en thorie, selon les manuels officiels des mdicaments, les psychotropes
ne sont pas interdits aux enfants, et les contrles de prescriptions sont cette poque moins
drastiques quil ne le sont aujourdhui261 ; en pratique toutefois, il semble quils restent, dans
ces annes-l, parcimonieusement prescrits et essentiellement auprs des cas svres.
Ci-dessous quelques illustrations des dbats que suscitaient lusage de psychotropes en
Europe au tournant des annes 70. Dans Le choix thrapeutique en psychiatrie infantile,
publi en 1967, sous la direction de J. de Ajuriaguerra, Koupernik numre : le trait de
Soddy ne mentionne les hypnotiques que pour en condamner lusage ; celui de Shirley
(1963), pourtant riche ( linverse du prcdent) en faits biologiques, ne souffle mot de la
thrapeutique par les psychotropes. Enfin, celui de L. Michaux (1963) leur consacre un
dveloppement appropri, mais parat vouloir transposer directement en psychiatrie infantile
les connaissances tablies en psychiatrie de ladulte, sans tenir compte de trois paramtres
essentiels la diffrence du champ nosologique, la ractivit propre lenfant, la situation
258 Le compendium Suisse des mdicaments de 1979/80 indique que la bote de 30 pilules de 10mg cote 5.80.
En 2000, le prix de la mme bote slve 8.05. En 2003, les prix ont exploss (notamment parce que les
pharmacies prennent une marge sur les prix des mdicaments), la bote cote dsormais 25FS environ. Malgr
cette explosion, le traitement mdicamenteux cote moins cher quune prise en charge psychothrapeutique
rgulire et intense.
259 Here was a simple, effective, and relatively inexpensive treatment. A prescription for medication, combined
with the diagnosis of minimal brain dysfunction, tended to relieve parents worries about their possible role in the
development and maintenance of their childs difficulties and to defuse parents anger about their childs bad
or stupid behavior. To provide a medical syndrome was to provide an explanation that was external to both
parents and child. Therefore, no one was to blame (Loney J., 1980, Childhook Hyperactivity in Encyclopedia
of Clinical Assessment, Ed. Woody R.H., Jossey-Bass Publishers, San Francisco, 267)
260 ONU.Drug Control - CH.1967 "Amphetamines most commonly used in Switzerland" [9]
[http://www.undcp.org/bulletin].
261 La consultation du Vidal de 1979, montre que divers produits taient indiqus pour des troubles du
comportement ressemblants ceux qui nous intresse ici : Actebral (psychotoniques) prescrit en cas de retard et
fatigue scolaire, d'inadaptation, d'anorexie d'opposition ; Arcalion (psychotonique) prescrit chez l'enfant instable,
souffrant de troubles de l'attention et de la mmoire, de troubles du comportement, de la psychasthnie de
l'enfant normal ; Diforene (idem) pour traiter les troubles de l'attention et du comportement chez l'enfant et
l'adulte, l'inadaptation familiale ou sociale; L'encephabol (idem) en cas d'instabilit psychique et psychomotrice,
de troubles caractriels ou de dbilit intellectuelle (ds 6 mois); l'Haldol faible (tranquilisant) prescrit ds l'ge de
2 ans en cas de dystonies, d'agitation, de surmenage et d'inquitude psychique, d'angoisse et d'irritabilit); le
nootropyl pour les troubles du comportement et de l'adaptation au milieu scolaire et familial, ou les squelles
psycho-affectives des encphalopathies, le Melleril prescrit contre l'agitation et l'instabilit psychomotrice
excessive, les troubles du comportement et du caractres.... [Dico Vidal 1979 : 28 Dictionnaire . VIDAL 1979.
O.V.P. Paris.]. Ces diffrents mdicaments recenss dans le Vidal 1979 montrent que les annes 70 pratiquaient
une prescription infantile plus "sauvage" qu'aujourd'hui et que le lien avec la catgorie diagnostique tait tout-fait souple. Il est toutefois difficile de connatre lampleur de telles pratiques.

132
particulire de celui-ci vis--vis de la maladie et de la thrapeutique (Koupernik in
Ajuriaguera, 1967, 16). En 1964, Lourie262 souligne laction paradoxale que certains produits
peuvent avoir chez les enfants : les barbituriques peuvent tre excitant, les amphtamines
sdatives. Cette dernire notion lui parat si fermement acquise quil en fait un vritable
test : si un tat dagitation (hyperactivit) est favorablement influenc par la prise
damphtamine, il sagit dun tat constitutionnel ; dans le cas contraire, dun tat secondaire
lanxit. Il se demande galement si cette action sdative des amphtamines est le
rsultat dune attnuation de lanxit ou de la possibilit donne lorganisme de mieux la
tolrer (Koupernik in Ajuriaguerra, 1967, 17). On le voit, ces essais mdicamenteux
engendrent des questions qui ont trait lamlioration de troubles associs (ici lanxit), et
au fait de faire du mdicament un test diagnostic (mthode qui est aujourdhui dcrie
comme inadquate, mais qui est apparemment toujours dusage chez certains mdecins peu
scrupuleux).
Koupernik propose un tat des lieux des indications des divers mdicaments en psychiatrie
infantile : la chlorpomazine a obtenu de bons rsultats dans les tats dagitation des
organiques (Hunter et Stephenson, 1963263), auprs des cas moyens de troubles du
comportement (Gayral et coll. 1965264). Compar lusage des amphtamines dont on
connat laction anorexigne, la chlorpromazine a lavantage douvrir lapptit. Dans le mme
ordre dide, Koupernik voque la lvompromazine, la thioridazine, la dixyrasine (efficace
dans lanxit) et le chloroprothixne, et lalimmazine (theralne) qui a peu deffet
secondaire et des vertus hypnotiques ; la trifluorprazine rduirait lhyperactivit, lagressivit
et lanxit. La Fluphnazine qui a t employe dans les syndromes de
dysfonctionnement crbral et dans le traitement des crises dangoisse gagnerait tre
associe aux amphtamines. La propriciazine (Neuleptil) a des effets favorables sur les
troubles du sommeil, mais est plutt rserve aux cas graves. Les mdicaments classs
comme rserpiniques ayant trop deffets secondaires sont abandonns. Quant aux
butyrophnones , comme lhalopridol, ils peuvent produire de bons rsultats, selon
Gayral qui sen est servi dans les cas dagitation et auprs de psychopathes. A long terme
toutefois, laction de ce mdicament sinverserait et serait cause dagitation. Les
antidpresseurs IMAO nont pas amlior le QI de jeunes dbiles. Le risque dhypertension
paroxystique engendr par les IMAO devrait plutt inciter renoncer leur utilisation chez
lenfant. Limipramine (Tofranil) et ses drivs sont utiliss dans les tats dpressifs. Or il
parat indniable que la mlancolie ne se voit pratiquement pas chez lenfant . Globalement
les rsultats voqus sont plutt mitigs mais considrs ci et l comme encourageants. Les
tranquillisants sont moins utiliss chez lenfant que chez ladulte, mais ils prsentent des
effets favorables dans les cas de phobie scolaire et dans les troubles primaires du
comportement. Quant aux psychotoniques, Koupernik voque comme tant
intressantes, () les publications qui relatent leffet paradoxal des amphtamines et des
substances daction analogue (mthylphnidate spcialise sous le nom de Ritaline) sur les
tats dagitation et dhyperkinsie. Le mode daction ne nous est pas connu. (Koupernik in
Ajuriaguerra, 1967, 23). Il ajoute : il na pas t dcrit, notre connaissance, de cas de
toxicomanie ou de psychose amphtaminique chez lenfant. Le danger de toxicomanie est
en revanche trs rel chez ladolescent (Ibid).
Dans lensemble les rsultats des travaux noncs dans ltat des lieux de Koupernik font
tat dun nombre restreint dessais (la population tudie allant de 1 une cinquantaine
denfants), et la grande majorit des cas sont considrs comme svres. Les tudes

262 Lourie R.S., 1964, Psychoactive Drugs in Pediatrics , Pediatrics, 34, n.5. 691-693.
263 Hunter H. Stephenson G.M., 1963, Chlorpromazine and Trifluoperazine in the Treatment of Behavioural
Abnormalities in the Severely Subnormal Child J. Psychiatry, 109, 411-417.
264 Gayral L. et coll. 1965 Application des mdicaments neuroleptiques aux enfants et aux adolescents
Thrapie, 20, 817-835.

133
menes contre placebo rendent linterprtation de lefficacit pharmacologique ambigu265.
Quelques cas denfants (en dessous de 4 ans) morts des suites de traitement sont voqus,
ainsi que la description deffets secondaires varis. Finalement dans ce panorama que
Koupernic nous offre des diffrents mdicaments utilisables en psychiatrie infantile, la fin
des annes 60, les psychotoniques sont les substances qui sont prsentes avec le moins
de scepticisme et dambivalence. Cet auteur confirme par ailleurs que les nombreux travaux
ayant mis en vidence un effet favorable des amphtamines sur les syndromes
hyperkintiques sont essentiellement amricains (Ajuriaguerra et al, 1967, 16). Alors que cet
auteur sattelle dcrire la pharmacodynamie, il estime que lexemple des amphtamines
est l pour nous rappeler qu il est possible que le mode daction soit diffrent chez lenfant.
Une exprimentation plus pousse nous paratrait donc devoir prcder une plus grande
extension des psychotropes lenfance (Ibid, 25). Par ailleurs, se pose le problme de la
posologie car doses gales que celles prescrites aux adultes, les enfants ragissent
parfois plus parfois moins fort aux produits. Lorsquil voque lusage des amphtamines pour
les enfants hyperkintiques, cet auteur prcise quil doit tre surveill : ne serait-ce que
parce quelles peuvent avoir une action adverse sur le sommeil (sans parler des dangers
dune toxicomanie sinstallant ladolescence) (ibid., 29).
Il est intressant de relever encore, dans les propos de Koupernic, une assertion qui
paratrait indiscutable aujourdhui car dsormais admise comme une vidence : Il est
prfrable davertir, en tout cas, la famille et peut-tre le patient des effets secondaires.
Eveloff (1966) estime quil ne faut avertir que des effets toxiques. Nous pensons
personnellement que le fait de prvenir de la survenue deffets tels que la somnolence ou la
scheresse de la bouche cre un climat de confiance et rend moins probable labandon de la
thrapeutique par les parents (Koupernic in Ajuriaguerra, 1967, 30). Ces lments
permettent de rappeler que les rapports entre mdecins et patients cette poque sont
encore fortement hirarchiss. Lautorit mdicale est alors rarement mise en question.
Nous posons lhypothse que la proximit actuelle entre mdecin et patient, exacerbe par
une plus large accessibilit de linformation mdicale, constitue une caractristique
essentielle de la dynamique socio-mdicale et des controverses quelle suscite.
Koupernik dans sa prsentation dveloppe deux exemples de traitements biologiques
infantiles : lnursie, et lagitation, hyperactivit . Ces deux problmes ont en commun
dtre gnant pour lentourage, abusivement interprts comme preuve de malignit de la
part de lenfant et terme cause de mal-tre, estime ce psychiatre. Rappelons que nous
sommes la fin des annes 60, et que des molcules susceptibles dagir favorablement sur
ces symptmes (limipramine pour lnursie et les amphtamines ou les neuroleptiques
pour lhyperactivit) sont disposition des psychiatres et des pdiatres. Le discours de
Koupernic concernant lagitation - hyperactivit commence par prvenir de la ncessit de
ne pas confondre : instabilit physiologique, instabilit nvrotique et instabilit organique
lsionnelle . Cette distinction entre ces trois types a aujourdhui disparue. La premire ne
relve dune thrapeutique (mdicamenteuse) que dans la mesure o le milieu (familial ou
scolaire) se montre intolrant et o pour des raisons tactiques il convient de lui donner un
apaisement. En effet, on ne doit pas dans un tel cas avoir pour but (stratgique) la rduction
dune turbulence propre ltre jeune. Le but stratgique cach est de permettre cet tre
de spanouir sans mettre en pril la sant mentale de son entourage, et sans tre lui-mme
mis en pril par les ractions de cet entourage (Koupernic in Ajuriaguerra, 1967, 28). Ainsi
si linstabilit est physiologique le traitement vise dabord soulager lentourage. Lauteur
voque alors ce propos la mise en garde de Lutz (1965)266, dnonant la perturbation du
265 Nous croyons que dans ces tudes on sest trop appesanti sur laspect ngatif du problme, et que lon na
pas assez soulign ses aspects positifs. Nous voulons dire que lon conclut habituellement quune substance
active a, ou na pas, plus deffet quune substance neutre, sans tudier suffisamment pourquoi cette substance
neutre a elle-mme des effets thrapeutiques . Et lauteur dvoquer limportance de la personnalit et de la
relation que lexprimentateur entretient avec son patient (Rey-Bellet, in Ajuriaguerra, 1967, 38).
266 Lutz J., 1965, Gedanken zur Psychopharmakotherapie im Kindesalter , Acta Paedopsychiat., 1, 75-82.

134
dveloppement psychologique par des chimiothrapies abusives (ibid., 28). Cette assertion
signifie que pour ce reprsentant de la psychiatrie infantile de lpoque, si la prescription des
psychotropes pour enfants hyperactifs tait dusage, elle tait discutable ou devait faire
preuve de prudence. Linstabilit nvrotique, raction une anxit, elle, relve plus, selon
Koupernik, dune psychothrapie, ventuellement facilite par une chimiothrapie dappoint.
Quand au troisime type voqu instabilit organique lsionnelle , la chimiothrapie
permet dans les cas favorables () une ouverture psychothrapeutiques (ibid. 29). Deux
types de mdicaments sont voqus : (a) les amphtamines et des corps ayant une action
analogue (mthylphnidate [Ritaline]) et (b) les neuroleptiques. Lauteur prne, linstar de
certains auteurs amricains, une thrapeutique discontinue. Il voque galement le fait que
labandon de la thrapeutique par les parents est moins frquent que chez ladulte et chez
lpileptique, car ici cest la famille qui souffre du symptme (Koupernik, in Ajuriaguerra,
1967, 30).
Aprs maintes prcautions, Koupernik conclut que ces thrapeutiques chimiques rendent
possible le maintien dans leur famille dun nombre important de sujets agits (que de
toutes les faons on ne peut mettre dans une institution approprie, faute de place). De
mme, le climat des institutions est amlior, les mthodes barbares et souvent
dangereuses de contention pouvant tre abandonnes et un nombre croissant de sujets
tant susceptibles de bnficier dune certaine pdagogie (Koupernik, in Ajuriaguerra,
1967, 30). Il est important de relever que la mise en perspective suggre ici dnote dun
certain optimisme lgard de ces thrapeutiques : elles substituent au barbare pouvoir de
violence physique, un pouvoir de violence physiologique (ou chimique), considr comme
moins dangereux ; par ailleurs, elles diminuent le cot de la prise en charge en permettant
un maintien familial qui vite un placement institutionnel apparemment surcharg267.
Finalement elles favorisent le potentiel dapprentissage de ces enfants qui sous
mdicaments sont susceptibles de bnficier dune certaine pdagogie. Ce projet
dducabilit va de pair avec lide de prvention voque plus haut qui, depuis le
mouvement dhygine mentale, sest infiltre au cur de la lgitimation des interventions
neuropsychiatries actuelles. Jean Rey-Bellet, discutant de Koupernic interroge : que peuton dire en effet de constructif et de positif au sujet des mdicaments, mises part les
mthodes de prvention dont il a t question (Ajuriaguerra, 1967, 36). Dans les annes
70, toutefois, lorsque les psychotropes sont prescrits aux enfants, pour des troubles qui
ressemblent ceux dcrits aujourdhui, les symptmes quils amliorent font partie de
tableaux cliniques moins spcifiques. Les exemples susmentionns rvlent que
linterrogation sur les effets des mdicaments est alors circonspecte ; elle tient compte autant
des consquences physiologiques que psychologiques et sociales, et ces prcautions
rvlent que les traitements mdicaux sont loin dtre banaliss.
De Ajuriaguerra dans son trait de psychiatrie infantile, au dbut des annes 70 voque lui
aussi lusage des psychostimulants en cas dinstabilit motrice. Cet auteur (1970) met en
vidence lincomprhension de lentourage et les ractions courantes des parents. Le choix
dune thrapie en psychiatrie infantile nous dit Ajuriaguerra la fin des annes 60, doit tre
prpar, adquat et socialement valable (Ajuriaguerra, 1967, 10). Lobjectif poursuivi ne se
limite pas la disparition du symptme car celui-ci peut tre lmergence dun dsordre
plus global (ibid). Par ailleurs, le choix thrapeutique doit tre conomique, cest--dire
quil doit aboutir au maximum defficacit avec un minimum de dpenses. Le maximum
defficacit nest pas ncessairement la gurison du symptme mais louverture dans lavenir
267 Une situation tendue, souvent insupportable, se dveloppe entre lenfant et son milieu. Parfois () il est luimme victime de ses pulsions, et impulsions, il souffre, il est odieux, il suscite tout tour lagressivit, un intense
sentiment de culpabilit, la piti, laffection et ces sentiments, associs aux excs de ses conduites, sa
dpendance et ses tendances clastiques, crent le drame familial de lencphalopathie. On ne pouvait ni le
garder, ni le placer, on peut dsormais le calmer, le rendre tout la fois moins misrable et moins intolrable,
sans pour cela avoir lespoir de sattaquer lessence mme de son mal (Koupernik, in Ajuriaguerra, 1967, 3132).

135
dun maximum defficience (Ajuriaguerra 1967, 11). En France, de plus en plus, les
services de psychiatrie infantiles sont cette poque encombrs par des cas qui nen ont
gure besoin et volueraient spontanment de faon favorable au dtriment des enfants
qui nous pourrions tre rellement utiles , et ce, parce que ce ne sont pas les symptmes
qui frappent le plus lentourage qui sont les signes des troubles les plus graves longue
chance (Rey-Bellet, in Ajuriaguerra, 1967, 37) mais ce sont tout de mme eux (ces
symptmes visibles) qui amnent consulter. Larrive des traitements mdicamenteux en
psychiatrie infantile risque de faire tomber notre rle idal de dispensateur dhygine
mentale () au rang de simple polyclinique (ibid.) sinquite ce pdopsychiatre. De plus,
lefficacit palliative et la disparition prmature du symptme risque de compromettre la
poursuite dun traitement psychologique et conduire une pseudo-gurison
momentane. On voit que les enjeux institutionnels dorganisation des prises en charge
constituent un argument central dans le dbat sur lalternative mdicamenteuse en
psychiatrie infantile. Il est vrai que larrive des psychotropes sur le march distingue
potentiellement le rle des psychiatres-mdecins (susceptibles de prescrire des molcules
efficaces) et celui des psychologues (ayant pour mission de dispenser des thrapies
psychologiques, voire de conseils ducatifs). La concurrence inter-professionnelle qui se
profile ici restera endigue, la fin des annes 60, dune part par le fait que la population
consultante ne cesse daugmenter dun ct comme de lautre (le march est en pleine
croissance), et dautre part parce que la prescription de psychotropes aux enfants reste alors
plutt rare.
Les travaux de psychiatrie europenne font tat, malgr leur curiosit et intrt, dune
certaine mfiance lgard des administrations mdicamenteuses vise purement
symptomatique qui masquent lessentiel du problme lorsquelles samendent dune analyse
plus globale de la situation. Selon Koubernic lutilisation aveugle de psychotropes constitue
une trahison vis--vis de lesprit mme de la psychiatrie infantile (Koupernik in
Ajuriaguerra, 1967, 26). Ceci ne lempche pas de dplorer les malentendus journalistique
et () profanes (30) qui confondent mdications et drogues, et de conclure sa
prsentation sur les avantages de la psychopharmacologie pour les cas moins dramatiques :
Les colres (de lenfant normal), la phobie scolaire, lnursie en sont de bons exemple. La
chimiothrapie nous aide sortir dune situation pnible (qui cependant nest pas
dsespre comme celle de lencphalopathe ou de lenfant autistique). Elle permet parfois
de rendre lenfant accessible une psychothrapie, dans dautres cas, elle lui donne la
possibilit de cder sans perdre la face. Il peut dailleurs, sil nest pas entirement domin
par le dmon du bnfice secondaire, trouver des avantages dans la trve qui stablit
(Koupernik in Ajuriaguerra, 1967, 32)268. Un autre psychiatre reconnat dans ce mme
ouvrage quun traitement symptmatique ponctuel peut ouvrir une brche salvatrice quil ne
faut pas confondre avec une gurison : La suppression dun symptme par un mdicament
peut donc nous permettre de rompre un cercle vicieux, de sortir dune impasse et damorcer
une volution favorable. (Rey-Bellet, in Ajuriaguerra, 1967, 37).
Quoiquil en soit, dans les annes 60, cette ouverture annonce vers une
psychopharmacologie infantile reste frileuse, surtout dans un domaine de la psychiatrie o
nous pouvons par excellence vrifier la validit et lexactitude des thories dynamiques ()
Devant ces systmes de plus en plus cohrents et vrifis par nos observations journalires,
na-t-on pas limpression de faire un travail aveugle, primitif et probablement nuisible en
administrant des mdicaments potentiellement dangereux dont nous pouvons attendre tout
au plus un effet purement symptmatique ? (Rey-Bellet, in Ajuriaguerra, 1967, 37).
Dans son chapitre : Les grands syndromes , Ajuriaguerra numre les options
thrapeutiques prnes pour diffrents troubles, et les avantages dassocier une thrapie
268 Cette prsomption concernant lenfant qui pourrait tre intress, ou stratge tend tre bannie des
conceptions actuelles de lhyperactivit.

136
psychologique (thrapie analytique, suggestion, isolement) et un traitement mdicamenteux
ponctuel lorsque les symptmes sont trop importants269. Il conclue ce propos que : Si
nous croyons, avec lcole behavioriste, que la disparition du symptme est indispensable et
que cette disparition na pas comme suite ncessairement un dplacement des symptmes,
il nous semble, cependant, indispensable daborder ces enfants sur le plan de linvestigation
psychologique et de se pencher pour le moins sur leurs problmes du moment (Manuel de
Psychiatrie de lenfant, Masson, Paris, 1970, p. 696). Ladministration de psychostimulants
pour raison comportementale reste rserve, dans les annes 60 en Europe et au Canada
des cas svres denfants, le plus souvent placs en institutions ou dans des hpitaux
psychiatriques. Koupernik avoue dailleurs, en 1967, navoir quune seule exprience
personnelle des neuroleptiques et aucune des amphtamines, quil voque pourtant en
premier pour les enfants agits. Quelques annes plus tard, de Ajuriaguerra, dans son
clbre Manuel de psychiatrie de lenfant270, estime, dans son chapitre sur la dpression,
que dans le cas dexcitation, on peut utiliser ou des tranquillisants tel que le Valium ou, en
cas dagitation majeure, des phnothiazines ou mme des butyrophnones. Il faut remarquer
que dans certaines subexcitations chez lenfant, des barbituriques peuvent avoir un effet
paradoxal, et que dans les tats dits hyper cintiques les amphtamines peuvent avoir un
effet rgularisant. Ces mdications agissant sur lhumeur nagissent parfois que dun point de
vue symptomatique, ce qui est dj un avantage pour lenfant ainsi que pour lentourage,
mais le plus souvent une psychothrapie se rvle indispensable, parfois individuelle,
souvent parentale (Ajuriaguerra, 1971, 712).
Concernant la thrapeutique de linstabilit psychomotrice, De Ajuriaguerra explique en
1970 : La thrapeutique dpend de la forme dinstabilit particulire un enfant donn.
Suivant le cas, il peut prsenter une forme ouverte une action thrapeutique ou une forme
ferme qui peut sacheminer vers ce quon appelle psychopathie . Du point de vue
mdicamenteux, certains sont amliors par des sdatifs. La thrapeutique par les
amphtamines est pour de nombreux auteurs de premire importance et mme considre
comme spcifique. Dans les dsordres du type affectivo-caractriel, la psychothrapie doit
tre envisage. Dans tous les cas linstable tirera des bienfaits dune thrapie
psychomotrice (Manuel de Psychiatrie de lenfant, Masson, Paris, 1970, 283). Son discours
est singulirement proche du consensus aujourdhui admis concernant lapproche
multimodale pour les enfants hyperactifs, et pourtant, la hirarchie des priorits semble stre
aujourdhui inverse, et lon assiste un plus grand laxisme de prescription, donc une
lasticit des cas traits de la sorte qui sest considrablement tendue.

Gographie des prescriptions

Ces exemples montrent que des divergences internationales importantes se dessinent au
cours des annes 60-70 concernant les conceptualisations diagnostiques et les traitements
mdicamenteux en psychiatrie infantile ; divergences qui bougeront dans le temps au gr

269 Il voque : La nvrose infantile et le syndrome obsessivo-compulsionnel qui peuvent tre amlior par une
psychothrapie dinspiration analytique. Une thrapeutique mdicamenteuse du type tranquillisant, ou du type
antidpresseur, employe avec prcautions (telle que la propritiazine dont laction a t dcrite chez les
obsds adultes), mrite dtre utilise (Manuel de Psychiatrie de lenfant, Masson, Paris, 1970, 681). Lorsquil
voque lvolution et le traitement de lhystrie (organisations nvrotiques chez lenfant) : Les thrapeutiques
sont extrmement varies () Lisolement, en modifiant le mode de relations interpersonnelles et en rduisant
les bnfices secondaires, suffit parfois faire disparatre le symptme. La suggestion () ou la suggestion sous
amphtamine intraveineuse donnent dexcellents rsultats. Les mthodes de dconditionnement utilises par
lcole anglo-saxonne de lapprentissage mritent dtre appliques dans les cas de longues dures o il existe
une habitude hystrique. (Ibid. 696).
270 Ajuriaguerra de J. 1971 (1970), Manuel de psychiatrie de lenfant, Paris, Masson.

137
des dcouvertes mdicamenteuses et des intrts pharmaceutiques nationaux271. Ds la
mise sur le march de la Ritaline, cest aux Etats-Unis que le gros de ses ventes seffectue.
LAmrique acquiert donc une exprience bien plus importante que lEurope en matire de
consommation infantile de stimulants qui fait delle un terrain incontournable pour qui
cherche expliquer la sociogense de ce traitement mdicamenteux. La refonte du DSM,
par lAssociation de Psychiatrie Amricaine, participe au dveloppement de lindication du
Mthylphnidate pour lhyperactivit infantile. Le processus de superposition de lusage dun
mdicament (et ses effets sur les comportements) et dune entit diagnostique de plus en
plus prcisment labore sest principalement effectu aux Etats-Unis avant dtre import
au cours des annes 90 en Europe. Ces divergences dadministration de psychotropes selon
les pays contribuent au dveloppement de traditions politiques et culturelles en matire de
rapport aux mdicaments ou de prescription. Compare aux Etats-Unis, la France passe
pour un pays anti-stimulants . De plus, comme le dit Healy, outre les variations entre
pays dans lidentification des maladies et la disponibilit des traitements, il existe des
diffrences importantes au sein dun mme pays dans le choix de tel ou tel traitement
(Healy, 2002, 168). A ces diffrences nationales sajoutent en effet des diffrences dcoles
psychiatriques auxquelles se rfrent les praticiens. Les thrapeutes dorientation
psychanalytiques sont plus rticents lapproche chimiothrapeutiques que les autres
thrapeutes (Epelbaum 1993, p.537)272.
LEurope se montre quoiquil en soit beaucoup plus frileuse ou rigoureuse sur lusage des
psychostimulants. Le Dr Messerchmitt en France avoue que ses initiatives taient lpoque
risques :
J'ai utilis Ritaline(r) depuis 1979, en tant que chef de clinique en psychiatrie, puis en tant que plein
temps hospitalier, spcialiste en pdopsychiatrie. J'ai fait mon mmoire de psychiatrie sur l'"hyperactivit
motrice " en 1980. A cette poque, c'tait risqu ! [A.N.A.E.96. Messerschmitt : 90].

En France, les cas svres dhyperkinsie tait plutt traits par neuroleptiques. Cest une
vritable tradition de consommation de psychostimulant qui comparativement dautres
pays occidentaux se dessine outre-atlantique. Le risque de dpendance qui menace la
consommation des psychostimulants modre leur prescription auprs des enfants en
France. Une enqute de B. Massari (1984)273 confirme la place limite que les
pdopsychiatres rservent la prescription mdicamenteuse. Il apparat, par exemple,
qu en cas dinstabilit psychomotrice, 87 % des praticiens ne prescrivent jamais ou
rarement des psychotropes () ce qui introduit une diffrence par rapport la pratique des
Anglo-Saxons (Epelbaum,1993, p.537), relate C. Epelbaum dans un chapitre consacr
la place des psychotropes en psychiatrique infantile 274. Rappelons que les chiffres
rapports ici datent dune enqute effectue en 1984, et que de manire gnrale, le rapport
aux produits pharmaceutiques sest modifi ces 20 dernires annes275. Quoiquil en soit, en
271 Si les Amricains un rapport presque traditionnel aux stimulants, les Franais, eux, auront une consommation
beaucoup plus leve de neuroleptiques.
272 La signification du trouble psychiatrique chez lenfant est gnralement reconnue comme ambigu ; son
origine mettant en jeu des facteurs somatiques, dveloppementaux et environnementaux, la majorit des
praticiens franais abordent la question thrapeutique de manire multidimensionnel (psychothrapies
individuelles ou de groupes, ducatives, familiale). La thrapeutique mdicamenteuse dois alors trouver sa
place la fois sur un plan spatial et chronologique, au sein dun dispositif pertinent (C.Epelbaum, 1993, p.
537). Lauteur semble dplorer que lapproche chimiothrapeutique soit trop souvent dcrie par les thrapeutes
dorientation psychanalytique et elle rappelle que la mise sous traitement mdicamenteux peut permettre
lattnuation dune symptomatologie bloquant la mise en mots de la souffrance psychique, ncessaire au
dmarrage dun abord psychothrapique (C.Epelbaum, 1993, p. 537).
273 Massari B. La prescription de psychotropes en psychiatrie de lenfant , in Enfance Adolescence, 1984 32
(9) : 433-441.
274 Epelbaum C. La place des psychotropes en psychiatrie infantile, in La psychiatrie de lenfant et de
ladolescent (ss dir. Epelbaum), 1993.
275 Selon des tudes, la fin des annes 80, en France, 15 % des enfants reoivent des psychotropes
(beaucoup pour des troubles du sommeil : " 16,4 % des nourissons reoivent plus ou moins rgulirement des

138
fvrier 2000, un rapport de lOICS constate que les divergences internationales perdurent, et
que lusage damphtamines continue daugmenter aux USA :
Les Europens restent de grands consommateurs de sdatifs et d'hypnotiques; les Amricains demeurent
les principaux utilisateurs de stimulants [14]. () L'OICS, qui contrle rgulirement la consommation de
ces substances au niveau mondial, souligne qu'en Amrique du Nord la consommation par habitant
d'amphtamines et d'autres stimulants du systme nerveux central est la plus leve au monde, tandis
que l'Europe dtient le record de la consommation de sdatifs et d'hypnotiques de type benzodiazpine.
[19] () Au cours des dernires dcennies, l'usage d'amphtamines des fins thrapeutiques est devenu
rare et, par consquent, presque tous les pays du monde signalent une baisse de l'usage mdical de ces
substances. Tel n'est pas le cas des Etats-Unis, o l'usage mdical de dexamphtamine et
d'amphtamine a fortement augment au cours de la dernire dcennie. Selon l'OICS, la consommation
d'amphtamines aux tats-Unis est plus de dix fois suprieure celle des pays europens en termes de
doses quotidiennes moyennes. [21-22] () Les variations considrables de l'usage de ces substances
d'un pays ou d'une rgion l'autre restent inexpliques mais pourraient tre dues des diffrences
culturelles, selon l'OICS. [Rapport annuel de l'OICS. Nations Unies. Service d'information. 23 fvrier 2000.
Consommation de substances psychotropes: 33]

Meyers, auteur dun ouvrage sur lHistoire des mdicaments de lesprit (1985) explique que
ces diffrences internationales sont lies au rle jou par les pays respectifs dans la
dcouverte de ces molcules.
L'Amrique n'a jou aucun rle dans la dcouverte des neuroleptiques, ce qui explique la tideur de ses
psychopharmacologues vis--vis de la terminologie europenne (108). [Hist.Medic.Esprit. Meyers.85:
83]

Cette explication que lon retrouve en partie dans louvrage de Healy sur lhistoire des
antidpresseurs276 nest pas suffisante car la Suisse, pays producteur de la Ritaline,
entretient vis--vis de ce psychostimulant un rapport plus modr que les Etats-Unis, mme
si elle tend depuis peu se rapprocher de la politique thrapeutique amricaine.

Controverse des annes 80

Au cours des annes 80, devant lexplosion des traitements stimulants lintention des
enfants aux Etats-Unis, les dtracteurs de cette alternative thrapeutique ragissent277 et
dnoncent publiquement les abus de prescriptions et les risques de dpendance que cellesci peuvent engendrer. Eclate alors, outre-atlantique, une controverse autour de
ladministration de Ritaline aux enfants278, controverse qui prsente certaines analogies avec
celle qui surgit depuis quelques annes chez nous. A cette poque, lcho de cette
polmique ne fera que renforcer une certaine rticence dj prsente en Europe lgard
des psychostimulants. Sans avoir analys les productions mdiatiques amricaines de
lpoque, nous nous contenterons dtudier la manire dont la firme suisse productrice de
cette molcule (Novartis, ex-Ciba-Geigy) relate aprs coup - cet pisode turbulent de
lhistoire de la Ritaline.
Du fait de la mauvaise publicit que cette polmique engendre lgard de cette molcule, la
firme pharmaceutique tente, pendant un temps, de passer sous silence ce mdicament,
quelle qualifie non sans ironie denfant difficile , sans pour autant le sortir du march :
psychotropes avant l'ge de 9 mois " (160). [Dollfus S., Petit M., "Efficacit et Tolrance des Psychotropes chez
l'enfant ". Expansion Scientifique Franaise, 1988 : 223 ]
276 Healy D. 2002, Le temps des anti-dpresseurs, Les empcheurs de penser en rond, Paris.
277 On trouve des antcdents critiques, ces mouvements ds les annes 70, mais lcho mdiatique ne sera
pas aussi important. In fact, the first Congressional hearings critical of stimulant medication were held in the
early 1970s when an estimated 100,000-200,000 children were receiving these drugs . [Breggin.Anti-Ritaline :
106 - 107]
278 Dans les annes quatre-vingt, une controverse passionne sur Ritaline et d'autres stimulants - accompagne
d'une violente polmique - s'est enflamme notamment aux USA. [Renate Weber, Lhistoire de Ritalin, Life
Science, Novartis, n.2/2000, 89. [41]

139

De la part du fabricant, on s'est distanc de plus en plus et autant qu'il a t possible de cet "enfant
difficile" qu'tait Ritaline, qui n'avait caus pendant des annes que des soucis et tait responsable d'une
mauvaise presse . [Renate Weber, Lhistoire de Ritalin, Life Science, Novartis, n.2/2000, 89. [47]

Cest durant cette priode de turbulences que le laboratoire Ciba-Geigy renonce, en 1986,
prolonger lautorisation de mise sur le march de ce produit pour la France. La firme
pharmaceutique se dfend des dnonciations dabus de Ritaline en rappelant quelle nest
pas responsable des dtournements par les toxicomanes des molcules destines lusage
mdical.
L'ancienne CIBA-GEIGY a t expose des attaques massives car le milieu des toxicomanes avait
aussi dcouvert de telles substances [Renate Weber, Lhistoire de Ritalin, Life Science, Novartis,
n.2/2000, 89. [44]]

Dans larticle que Novartis (ex Ciba-Geigy) publie sur lhistoire de cette molcule, la firme
prcise que cette controverse a t initie par un groupe dintrt peu lgitime : lEglise de
Scientologie. Cette prcision on laura compris - est une manire aise de discrditer les
critres et les fondement mme de lopposition :
Divers groupes d'intrt, surtout ceux proches de l'Eglise de Scientologie, ont commenc une lutte
vhmente contre l'emploi des psychotropes au sens large du terme, en particulier en psychiatrie
infantile . [Renate Weber, Lhistoire de Ritalin, Life Science, Novartis, n.2/2000, 89. [42]

Les attaques des scientologues et les abus des toxicomanes ne suffisent pas toutefois
faire abdiquer une firme pharmaceutique qui dtient un mdicament efficace. Or, si celle-ci
finit tout de mme par courber lchine et se faire discrte, cest probablement que les
dtracteurs de la prescription de Ritaline lattaquent sur des points sensibles. La version que
Novartis prsente de cette histoire nvoque absolument pas le fond de cette controverse, ni
les arguments des opposants. La question des abus de psychostimulants tant le fait des
milieux toxicomanes et le reste des critiques tant attribu aux scientologues, la firme
pharmaceutique estime navoir pas se justifier plus avant. Evoquer cette polmique dans
sa brve histoire de Ritaline est un moyen de justifier son profil-bas dalors (qui aurait pu tre
imput une vritable perplexit ou un rel embarras lgard de ce mdicament). Cest
aussi une manire de se dpossder de la responsabilit de la promotion des produits. En
effet, suite cette polmique qui, bien que peu crdible aux yeux de Novartis, a branl la
lgitimit du produit et veill les craintes vis--vis des abus et des effets secondaires, la
firme pharmaceutique se dfend davoir particip la promotion du produit et son succs
postrieur. La rhabilitation de la Ritaline ne serait pas due la poursuite dintrts purement
conomiques dune firme pharmaceutique : cest du moins le message que celle-ci tente de
faire passer :
Pourtant la tentative de passer simplement sous silence le produit, a compltement choucar le
progrs scientifique ne s'est pas arrt non plus devant Ritaline [Novartis.Hist.Ritaline : 49 ]

La formule nest pas innocente : Lchec de la firme concerne uniquement cette tentative de
retrait (viter dattiser la controverse). Novartis aurait voulu touffer voire lcher - laffaire
mais le progrs scientifique , sorte de force dynamique inluctable au dessus de tout
soupon, la contraint revenir sur le devant de la scne et assumer son enfant difficile .
Cette manire de prsenter lhistoire lui permet de montrer patte-blanche, et dafficher avec
une fiert modeste que le succs de cette molcule - qui sortira indemne de cette polmique
- nest pas le fruit dune stratgie marketing planifie. Cette manire de prsenter lhistoire
dun produit vhicule lide que son fabricant qui a pourtant la charge de procder aux essais
ncessaires pour obtenir son autorisation de mise sur le march279 et qui a des intrts
vidents dfendre nest en aucun cas responsable de la bonne ou de la mauvaise publicit
dun produit. Novartis ne peut en rester cette assertion qui sous-entendrait que la Ritaline
279 Healy, dans son ouvrage sur les antidpresseurs, montre que les tudes sur un produit ne se limitent pas aux
essais qui ont permis lobtention dune AMM.

140
pourrait tre la merci de la mtorologie de lopinion et de groupes de pression peu
frquentables (les toxicomanes ou les scientologue). Ainsi prcise-t-elle dans son
historique :
On doit surtout des neurologues, des psychiatres et des pdopsychiatres engags le fait que Ritaline
ait obtenu entre-temps la place qui lui revient. [Novartis.Hist.Ritaline : 50 ].

La firme ne serait donc pas responsable de sa promotion, mais sa rhabilitation est le fait
dagents tout fait respectables, qui se sont engags pour redonner la Ritaline la place
qui lui revient . Dans cette rhtorique progressiste qui prtend que lvolution des pratiques
et des connaissances serait le fruit dun mouvement naturel (et en aucun le rsultat de
conflits dintrts orients et stratgiques dans lequel lindustrie pharmaceutique serait partie
prenante), la phrase suggre que la Ritaline poursuit son destin de molcule efficace,
comme si son statut tait objectivement inscrit . Bien que son fabricant prsente lhistoire
triomphante du produit comme tant indpendante de toute stratgie marketing, il est vident
que le succs dun mdicament dpend non seulement de son efficacit, mais galement
des motifs de son administration et de la lgitimation qui lui est octroye.
Il semble que la firme pharmaceutique ait, la suite de cette polmique, prolong sa
politique de retrait, de discrtion et deffacement jusqu la fin du sicle si lon en croit la
remarque suivante publie par Novartis (ex-Ciba) :
l'automne 1999 la firme se montra enfin en public avec Ritaline. Novartis Pharma Suisse SA avait
invit des mdecins un Workshop Lucerne. L'importance de l'intrt port Ritaline par les mdecins
s'est vue dj dans le nombre d'inscriptions qui a dpass de loin celui des invitations... [Renate Weber,
Lhistoire de Ritalin, Life Science, Novartis, n.2/2000, 9]

Cette controverse qui, au cours des annes 80, a mis mal la lgitimit de la prescription de
Ritaline semble avoir t endigue dans les annes 90 mme si certaines traces subsistent
de nos jours ou ressurgissent sporadiquement : les psychotropes lintention des enfants
suscitent toujours des rsistances (des craintes vis--vis des effets secondaires ou des
risques de toxico-dpendance) dautant que la population concerne ne cesse de slargir.
Mais le temps passe, les traitements se prolongent, peu daccidents majeurs sont recenss,
et lefficacit des traitements palliatifs canalise les craintes et incertitudes qui subsistent. Le
triomphe du DSM-III et son aura scientifique impose galement, dans les annes 80, une
catgorie nosologique officielle au problme, qui permet dendiguer en partie les doutes sur
la validit du syndrome pour lequel est prescrite la Ritaline.
Mme si les questions tiologiques sont mises de ct dans lpistmologie du DSM, le
rapport de causalit entre les symptmes et lchec scolaire constitue largument premier de
lgitimation de la mdication. Ce rapport direct reste pourtant disput par certains minents
psychiatres, en tmoigne lintervention du professeur Lebovici qui, en 1988, sinsurge, sans
tre contest, lors dun Congrs de neuro-pdiatrie contre l'usage de la Ritaline arguant que
dautres causes, notamment la pauvret, peuvent tre lorigine des difficults
dapprentissage. Depuis les annes 80, un arsenal dtudes et de publication a t dploy
pour dsamorcer les craintes et les rsistances que suscite lusage dun driv
damphtamine auprs des enfants.
Reprenons les termes de la controverse et, partant des craintes des dtracteurs de la
solution mdicamenteuse, voyons comment ces craintes sont systmatiquement rgles et
dsamorces par les dfenseurs du traitement mdicamenteux des troubles du
comportement des enfants.

141

Figures dopposants: les scientologues et les psychanalystes

En Europe, cest la fin des annes 90 que la polmique merge sur un socle
dargumentation quelque peu diffrent puisque lexprience amricaine nest pas reste
confine outre-atlantique et a pris soin de btonner le systme thorique qui sous-tend les
pratiques thrapeutiques.
Aux USA, certains opposants isols subsistent, mais ont assez peu de poids et dchos en
face de la puissance de lAssociation de Psychiatrie Amricaine et du corps mdical en
gnral. Ces dtracteurs de la mdication interviennent parfois dans le dbat public, pour
brandir le risque daccoutumance au produit, suggrer la limite ambigu entre drogue et
mdication, dnoncer des pratiques de dopage institu, dplorer les abus de prescription
amricains, ou dire simplement leur mfiance vis--vis des effets secondaires dun tel
traitement. Ces contre-positions semblent toutefois avoir actuellement beaucoup moins
dcho dans lespace mdiatique que les dfenseurs dune conception neurobiologique. Il est
possible que dans cette controverse, lEglise de scientologie qui a fait de la psychiatrie, un
de ses ennemis majeur - ait paralys les positions critiques en se manifestant avec vigueur
contre la prescription de Ritaline. Arrtons-nous sur les positions de cet opposant sectaire.
Une brochure publie en 1998 par la Commission des Citoyens pour les Droits de
lHomme [CCDH], cre en 1969 par lEglise de Scientologie, dnonce les abus de
diagnostiques psychiatriques et les excs de mdication qui les accompagne280. Cette
commission sattle infirmer la vrit mdicale qui sest institue autour des troubles du
comportement et des apprentissages, quelle qualifie d inventions, machinations,
escroqueries () mystification (CCDH, 2001, 13). Ces opposants mettent en question la
validit du syndrome281, les batteries de test qui permettent soi-disant de le dceler,
lefficacit et la scurit des psychotropes. Le message vhicul incite les parents fuir tout
cabinet de mdecin ou cole qui prtendrait que leur enfant a une maladie du cerveau et
qui conseillerait une mdication. La CCDH les invite alors consulter un expert en
mdecine environnementale qui sache effectuer des tests dallergies et de toxines .
Les solutions prconises par la CCDH sont un rgime alimentaire, des activits physiques,
de la discipline, un cadre qui inspire confiance, une didactique dpellation et de
phontique , des cours dencadrement scolaire, un groupe de soutien de parents.
Un autre document publi lattention des enfants par la CCDH, sous forme de lettre
dinformation, au sujet des drogues282 pour lcole ( Parlons de la faon dont la
psychiatre te plonge dans lenfer des drogues ) rappelle que les critres diagnostiques sont
en fait un comportement normal de quelquun dactif et plein dnergie . La CCDH relve
que lattention est en fait troitement lie lintrt et la motivation que le sujet entretient
avec lobjet de lactivit. Les raisons de linattention ou de lennui en classe peuvent tre lis
lincomprhension, la fatigue, linquitude ou dautres proccupations. La CCDH
donne des conseils basiques pour palier une incomprhension qui fait dcrocher , celle
de consulter un dictionnaire pour comprendre les indications par exemple. Elle voque la
possibilit dallergies alimentaires, de manque de vitamines, de prsence de plomb et de
mercure reus de lenvironnement ou de surconsommation de sucre. Elle rappelle
lenfant que celui-ci a le droit de refuser un test psychologique, que les drogues modifient
280 Cette brochure Dtruire des vies : Psychiatrie les enfants trahis et drogus, constitue en fait une charte
amende dans le but de faire disparatre la pratique de prescription des mdicaments aux enfants.
281 Selon les psychiatres et les psychologues, cest [la maladie mentale] une sorte de maladie de lesprit. Mais
il ny a aucune preuve quil existe de telles maladies. Bien sr, on a parfois des problmes dans la vie et on se
sent mal, mais le cerveau ne provoque pas ces tats [CCDH, La psychiatrie te plonge dans lenfer des
drogues , 2001, 6]
282 Ces documents ont t traduits de langlais. Il est possible que le terme de drogue soit une traduction littrale
de Drug qui signifie en anglais la fois drogue et mdicament.

142
lhumeur et lesprit, elles changent ton attitude face aux autres et face la vie , que le
dictionnaire ainsi que les supports visuels peuvent laider lorsquil ne comprend pas en
classe, quil peut demander de laide un parent, un frre ou une sur, un enseignant, un
homme dglise ou un ami (15), mais prcise que sil veut interrompre un traitement, il doit
le faire sous contrle mdical uniquement. La CCDH insiste sur les effets secondaires et les
consquences du sevrage qui peut provoquer : anxit, agitation, ractions hautement
motives, insomnie, svre dpression, hallucinations et agressivit CCDH, 2001, 5283).
Arguant que les psychotropes ne soulagent que ponctuellement les difficults existentielles
qui font partie de la vie normale, quils provoquent des dpendances et des symptmes de
manque qui, eux, peuvent tre dangereux (conduire la violence ou au suicide), la CCDH
dment la cause neurologique du problme et tente de dsamorcer lide que les drogues
psychiatriques seraient ncessaires.
LEglise de Scientologie qui a fait de la psychiatrie et de la maladie mentale les cibles de son
combat tente de dlgitimer la drogue lgalement prescrite pour la faire passer dans le
registre des drogues illicites : ennemi public numro un . Son discours martle lide quil
ny a pas de diffrence entre un mdicament psychiatrique284 et une drogue de la rue qui
provoquent lun et lautre une accoutumance caractristique, une dpendance ou un
changement marqu de la conscience et sont des pseudo-solutions (qui) ne procurent
quune brve libration des problmes de la vie (CCDH, 2001, 5).
Les scientologues expliquent que lexplosion des ventes de psychotropes va de paire avec
limposture scientifique du DSM qui invente nimporte quelle maladie psychiatrique (vote
main leve par des experts acquis la cause, dans un systme de consensus qui ressemble
un tour de passe-passe dexperts (ibid, 8) pour vendre des drogues. Certains
graphiques permettent de visualiser la multiplication des troubles recenss dans le DSM,
laugmentation des ventes mondiales de psychotropes et celle du nombre de diagnostic de
THADA aux USA (500'000 en 1987 et 6 millions en 2001). Retraant lhistoire du DSM, elle
rappelle que depuis la troisime dition du Manuel : pour la plupart des troubles du DSMIII ltiologie [la cause] est inconnue , et la CCDH conclue : pas le moindre critre ou
observation de diagnostic objectif ne sous-tend la longue liste des problmes voqus dans
le DSM () en dautres termes, il ny a aucune preuve que nimporte lequel des 374 troubles
psychiatriques existe bel et bien. Ils nexistent que parce que la psychiatrie dit quils
existent (ibid. 7).
Un article du Washington Post de juillet 2001 (cit par les scientologues) rapporte quen
psychiatrie, les troubles seraient plutt invents pour rpondre des mdicaments existants.
Mettant laccent sur le paradoxe quil y a dpenser dun ct des milliards pour les
problmes de toxicomanies et de lautre favoriser la prescription de psychotropes, la
CCDH rappelle les chiffres de consommation de mdicaments psychiatriques dans le monde
entier. Entre 1997 et 2001, les drogues employes pour traiter le soi-disant THADA ont
connu une croissance de 37% aux Etats-Unis, avec plus de 20,5 millions entre juin 2000 et
juin 2001 . Elle finit par suggrer que les problmes sociaux ont paralllement augment, et
affirme que de rcentes tudes montrent que 46% des enfants qui consomment des
stimulants psychiatriques pour le THADA sont susceptibles de commettre un crime ()
plutt que de surmonter de prtendues difficults dapprentissage, ces enfants risquent de
se diriger vers une vie de criminalit (ibid. 13).

283 CCDH, Provoquer la dpendance. La psychiatre vous plonge dans lenfer des drogues , 2001.
284 La CCDH prend soin de distinguer les mdicaments qui sadressent au corps , qui soignent et amliorent
la sant - mdicaments que la commission ne remet pas en question - et les drogues psychiatriques (qui)
modifient lhumeur, sont susceptibles de changer de faon imprvisible non seulement notre faon de penser, de
sentir et dagir, mais aussi de voir (et qui) ne font que masquer les symptme [CCDH, Provoquer la
dpendance. La psychiatre vous plonge dans lenfer des drogues , 2001, 5].

143
La scientologie voque galement le march noir de la drogue auquel se livrent des enfants
et des adolescents, et reprend son compte les dnonciations de certains neurologues
respectables qui estiment quil sagit dune abjecte trahison des parents, des enseignants,
et des enfants que de qualifier un comportement enfantin de maladie. Ces enfants croient
que quelque chose ne va pas dans leur cerveau, et quils sont incapables de se contrler
sans une pilule. Cette croyance est de plus renforce par le fait que les adultes les plus
importants de leur vie () pensent aussi que cest vrai (ibid.14). La CCDH reproche le
manque dtudes srieuses sur les effets des mdicaments long terme et accuse cet
empire quest lAssociation de Psychiatrie Amricaine davoir transform les coles en
cliniques psychiatriques (ibid.)
Dans ces documents, la CCDH propose finalement une synthse des mises en garde
internationales prodigues par : (a) lorgane international de contrles des stupfiants (OICS)
(1995, et 1997) qui demandait aux gouvernements de faire preuve de vigilance lgard du
commerce ou de la prescription de substances pouvant faire lobjet dun trafic illicite ; (b)
ladministration antidrogue amricaine (DEA) qui relevait la mme anne les effets
secondaires lis la consommation de stimulants prescrits pour le THADA ; (c) le congrs
dexperts amricain Consensus de diagnostic et de traitement du THADA qui conclu en
1998 : nous ne disposons pas de tests valides et indpendants pour le THADA . Il nexiste
pas de donnes qui permettent daffirmer que le THADA provient dune dysfonction du
cerveau. Et finalement () notre connaissance de ses causes demeure du domaine de la
spculation ; (d) une motion du Conseil de lEurope qui en 2000, visait mettre fin aux
faux diagnostics des enfants et souhaitait des mesures lgales pour rduire labus de
mdicaments psychiatriques chez les enfants ; (e) divers avertissements de personnalits
officielles inquites par lexplosion des diagnostics de THADA et des traitements dispenss
cet gard. (ibid.15).
Comparativement la virulence avec laquelle elle dnonce les abus diagnostiques et
mdicamenteux, la CCDH est plutt discrte lorsquelle suggre des alternatives. Voici plus
prcisment ce que dit la CCDH : la vie est truffe de problmes. Ces derniers sont parfois
accablants. Mais () les drogues () ne peuvent et ne pourront jamais les rsoudre votre
place. Lorsque leffet du produit sestompe. Le problme originel resurgit. En dautres termes
cela noffre ni une solution ni un remde aux problmes de la vie . Les alternatives que la
CCDH relve font elles aussi tat dune origine physique du trouble : carences
nutritionnelles, manque dexercice, problmes thyrodiens, fonction dadrnaline faible,
troubles hormonaux, hypoglycmie, allergies alimentaires, mtaux lourds, troubles du
sommeil, infections, problmes cardiaques, maladie des poumons, diabte, douleur
chronique, cruse multiple, maladie de Parkinson, crise dapoplexie, maladie du foie, et
mme certains mdicaments psychiatriques (ibid.24). Elle prne un contexte de tolrance,
de respect des droits des individus, et une approche globale de la personne, tant sur le
plan physique, quintellectuel ou motionnel (ibid.).
Le fait que lEglise de Scientologie dont le caractre sectaire nest plus dmontrer reprenne son compte ces diffrents rapports officiellement admis et les utilise comme
arguments de dnonciation du systme psychiatrique dans sa globalit a pour effet de
dsarmer la critique du TDA/H et de la prescription de la Ritaline. Dun ct cette secte a les
moyens285 de propager sur papier glac un discours alarmant sur les abus et les risques
lis cette mdication, de lautre, elle monopolise un systme dargumentation quil devient
difficile de tenir sans tre automatiquement assimil cette association sectaire.
285 Cette commission est extrmement organise. Fonde en 1969, elle compte aujourdhui plus de 130
antennes dans 31 pays. Son groupe dexperts comprend des mdecins gnralistes, des avocats, des
ducateurs, des artistes, des hommes daffaires et des reprsentants des droits de lhomme . Elle refuse de
collaborer avec des praticiens psychiatres, mais nest pas contre les mdecins, qui sont comptents pour traiter
des problmes physiques. [CCDH, Provoquer la dpendance. La psychiatre vous plonge dans lenfer des
drogues , 2001, 28].

144

LEglise de scientologie adopte, on le voit, une contre-position claire et radicale sur la

solution mdicamenteuse. Ce faisant, toute voix sceptique ou oppose ce type de pratique
est dsormais systmatiquement souponne dtre porte-parole de la communaut
scientologue. Cette mauvaise presse faite aux opposants explique vraisemblablement en
partie le fait que la psychopharmacologie infantile ait investi avec autant de force le champ
de la clinique de linadaptation286, en suscitant des rsistances finalement assez discrtes
dans lopinion publique. Dans ce sens, nous faisons lhypothse que le rle de la
scientologie dans la controverse nest de loin pas secondaire. En plaant la Ritaline dans la
ligne de mire de son combat contre la psychiatrie et la consommation de psychotrope, cette
secte dcrdibilise, quant elle ne les paralyse pas, les positions critiques.
Cet tat du champ de la controverse expliquerait que, dans le dbat sur lhyperactivit, les
positions se soient singulirement radicalises. Il permet peut-tre aussi de comprendre en
partie pourquoi et comment la population concerne par lalternative mdicamenteuse ne
cesse de slargir, malgr les incertitudes et les mconnaissances qui subsistent son
gard.
Mme si les scientologues sont probablement les dtracteurs les plus radicaux et les plus
virulents sur le terrain de lopposition au TDAH et la Ritaline, ils ne sont pas les seuls tre
critiques. Au-del des divergences individuelles, certains reprsentants de la psychanalyse
prsentent galement une attitude sceptique lgard de la catgorie diagnostique telle
quelle est dfinie par le DSM et vitent de faire usage de psychostimulants pour rsoudre un
problme quil considre comme plus global. Considrant que les symptmes constituent un
vritable langage de la souffrance, du mal-tre ou de la rvolte, les psychanalystes optent
plutt pour une dmarche visant dcoder, interprter, reformuler les expressions
symptmatiques, qui ne sont pour eux que la face visible dun problme plus profondment
ancr. Dailleurs les psychanalystes (et plus largement les approches psychodynamiques)
ont longtemps ignor lhyperactivit comme entit autonome, la considrant plutt comme un
symptme parmi dautres dune pathologie plus large (dpression, nvrose, tats limites).
Mais la psychanalyse a pris un coup de vieux ces dernires dcennies, les principes de
sa dmarche tant fortement mis en cause depuis les annes 90, parce quelle ne
correspond plus lair du temps . Les discours dplorant ou se rjouissant de son dclin,
qui sont lgion, tmoignent de la perte de crdibilit de cette approche qui a marqu le XXe
sicle. Il nest pas lieu de retracer ici lhistoire de la psychanalyse, mais uniquement de
constater que ce pendant de la psychiatrie a perdu de sa vigueur, et de sa lgitimit; et que
le ple mdical (neurobiologique, classificatoire et mdicamenteux) de la psychiatrie sen
trouve renforc.
Le plus important et le plus dsolant est que la psychanalyse n'a pas volu scientifiquement.
Prcisment, elle n'a pas dvelopp de mthodes objectives pour tester les ides excitantes qu'elle avait
formules auparavant. Comme rsultat, la psychanalyse entre dans le XXIme sicle avec un dclin de
son influence. [Inserm FR. Actualit sant psychiatrie.26 sept.2000 http://psydoc-fr.broca.inserm.fr/
actualitesante.html 49 ]
Est-il logique que la sant mentale soit confie des gens qui, dans leur grande majorit, ignorent tout
de l'anatomie et de la physiologie de l'organe (le cerveau) sur lequel ils prtendent agir ? [Hypsos.antipsychanalyse : 304]

Il nest pas anodin de constater que face lindniable publicit du DSM et au succs
mdiatique de lhyperactivit infantile, les reprsentants des coles psycho-dynamiques,
qui lon enjoint de rhabiliter leur conceptualisation, commencent entrer en matire sur la
question287. Malgr ces quelques tentatives de prise de position, force est de constater que
286 Concept emprunt Pinell P., Zafiropoulos M. (1983), Un sicle dchecs scolaires (1882, 1982), Paris, Les
ditions ouvrires.
287 Ainsi, nous interprterons la publication dun ouvrage franais sur le sujet (Lhyperactivit infantile : dbat et
enjeux, ss. Dir. de J. Mnchal, Dunod, Paris, 2001 - prfac par R. Miss, professeur mrite de la psychiatrie

145
les spcialistes dobdience psychanalytique restent singulirement silencieux sur la scne
mdiatique au sujet de lhyperactivit, ou sont systmatiquement dcrdibiliss dans leurs
hypothses, les rares fois o ils interviennent dans le dbat public.
Aprs avoir prsent la thorie psychodynamique, qui met l'accent sur le lien mre-enfant, "
psychodynamic theories suggest that children experiencing frequent separations and the resulting invitable
inconsistency in care are more likely to feel rejected, develop lower self-esteem, and be less secure in
later relationships " (p.602), les auteurs voquent une tude de Rutter qui conclue sur les biais et le
manque de dmonstration de ce genre de thorie, arguant que le travail des femmes est aussi important
pour leur estime d'elle-mme et donc quil jouera favorablement dans la relation ducative. [The Harvard
Guide of Psychiatry. Ed. A.M. Nicholi (3e ed.) Belknap Press of Harvard University Press. London, 1999
(1988). Chap. 27. " The Child " by M.S. Jellinek, D.B. Herzog. 49]
En 1999, aprs un dni sommaire par les psychodynamiciens la mode, nous assistons une
reconnaissance du problme en tant que tel (92) (Messerschmitt P., Une apprciation clinique dans la
ralit de la vie du sujet in A.N.A.E. sept-oct. 1999, 53-54, 92-94).

Nous faisons lhypothse que lancrage, au sein des institutions mdico-psychopdagogiques, de la tradition psychanalytique (qui a fait parfois office dobstacle la
diffusion du DSM) explique galement lampleur des diffrences internationales voques
plus haut, notamment le caractre tardif de la (re)mise sur le march du mthylphnidate, en
France, la rsistance que ce produit suscite et la vigilance avec laquelle il est administr
dans ce pays voisin288. Lexemple ci-dessous montre que les dfenseurs de lalternative
mdicale du problme se rjouissent du dclin mondial de la psychanalyse, et regrettent que
la France saccroche la tradition psychanalytique. Rappelons que la Ritaline a t (re)mise
sur le march franais en 1996 et que les enfants instables ntaient pas jusquici traits par
psycho-stimulants.
La psychanalyse est partout en rgression. Aux Etats Unis, o elle tait florissante dans les annes
soixante, elle ne survit plus gure que dans les films de Woody Allen. Les psychanalystes de formation
mdicale ne l'utilisent que dans quelques cas trs particuliers ou comme complment leurs prescriptions
mdicamenteuses. Les autres ont bascul vers des thrapies scientifiques. Le phnomne est
pratiquement le mme dans les pays de l'Europe du Nord. La psychanalyse serait-elle en extinction
partout dans le monde ? Non ! Un village d'irrductibles gaulois rsiste encore et toujours. Arms de la
potion magique qui leur a t transmise par les druides Lacan et Dolto, il fait face courageusement aux
mchants psychiatres et leurs allis les psychologues comportementalistes. [Hypsos.antipsychanalyse : 329-330]

Le foss qui spare la psychanalyse et les neurosciences nest toutefois pas rest vide
dinvestigation, dun ct comme de lautre on tente dadopter depuis une dizaine dannes
une rhtorique consensuelle. Si lon en croit lextrait de larticle ci-dessous, les neurosciences cognitives offriraient la psychanalyse la possibilit de se rhabiliter. On notera
que le rapprochement est unilatralement orient.
de lenfant et de ladolescent, qui a dirig la Classification Franaise des Troubles Mentaux de lEnfant et de
lAdolescent), qui apparat comme une sorte de contre-pied thorique oblig et qui tente darticuler de manire
assez peu convaincante une approche neurologique et une vision plus psychanalytique. Le rsultat reste
singulirement dcousu, malgr la volont proclame dun consensus entre le versant organiciste et
psychologique de ces enfants instables. Dun point de vue mdiatique, cet ouvrage na pas fait lobjet de la
publicit escompte.
288 La pdopsychiatrie franaise bnficie d'une riche tradition de recherche psychopathologique. Ce courant
de pense est pourtant considr comme archaque par les tenants d'une neurobiologie triomphante,
complaisamment relays par certains mdias qui, pour faire du scoop et du spectacle, prsentent comme le
dernier cri de la modernit les " dcouvertes " ou pseudo-dcouvertes aux noms pittoresques (...) de la
psychiatrie nord-amricaine. [Le Monde. 27 mai 2000. "Ne bourrez pas les enfants de psychotropes!" 42]
Entre temps, dans les hpitaux et les instituts, s'tait mis en place un rseau qui, par cooptations successives,
prennisait la prise en main de la maladie mentale par les fidles de l'inconscient, et encore aujourd'hui les
partisans d'un retour une mdicalisation et l'utilisation de thrapies bases sur les progrs de la science, ont
parfois du mal se faire une place dans le dispositif bien verrouill des croyants du freudisme. Le plus grave,
c'est que s'est dveloppe dans les milieux mdicaux, sociaux, et pdagogiques, une vritable culture de la
psychanalyse. [Hypsos.anti-psychanalyse : 395]
Le sisme a bien eu lieu en France: l'mission "a se discute" a battu tout ses records d'audience et le
lendemain le Dr. Kochman recevait 800 demandes de rdv pour valuation et ses confrres signalent le mme
rush. Sale temps pour les tenants du "tout relationnel" ! [Hypsos. Quoi de neuf ? (site. modifi le 21/10/00) 214]

146

Une relation plus troite entre la psychanalyse et les neurosciences cognitives accomplirait deux buts
pour la psychanalyse, l'un d'ordre conceptuel et l'autre, d'ordre exprimental. D'un point de vue
conceptuel, les neurosciences cognitives pourraient produire une nouvelle fondation pour une future
289
croissance de la psychanalyse, une fondation peut-tre plus satisfaisante que la mtapsychologie
[Inserm FR. Actualit sant psychiatrie.26 sept.2000 http://psydoc-fr.broca.inserm.fr/ actualitesante.html
53]

Malgr ces tentatives de consensus entre spcialistes, dans les faits, les promoteurs du
diagnostic dhyperactivit et de la solution mdicamenteuse sopposent radicalement toute
approche psychanalytique, et contribuent la discrditer.
"surtout pas de psychanalyse chez ces enfants", dixit un professeur en psychiatrie, spcialiste en la
matire. Cela signifie que les psychothrapies psychodynamiques (issues des thories de Freud) sont
viter pour un enfant TDAH . [Site. Hypsos. Traitements (27/05/00). 191]
Le problme actuel de la psychanalyse est d'assurer sa survie, de faire en sorte qu'on lui laisse une
place dans la gamme varie des prises en charge de la maladie mentale. Or, cette place, rien ne la
justifie. Pourquoi faudrait-il prenniser cette technique onreuse, lente et pnible alors que d'autres
mthodes obtiennent d'aussi bons, sinon de meilleurs rsultats. D'autant que la psychanalyse est loin,
comme elle le prtend, d'tre dnue d'effets secondaires. Certes, pas de bouche sche ni de pertes
d'quilibre, mais que de familles brises ou largement perturbes et que de couples inutilement dsunis.
Pire encore, tout semble indiquer l'heure actuelle que l'approche psychanalytique est nfaste.
[Hypsos.anti-psychanalyse : 744]

Nous verrons, dans le chapitre sur les associations de parents denfants hyperactifs que
celles-ci, soutenus par une poigne de neuropdiatres ou de psychiatres, entretiennent une
hargne farouche lgard de la psychanalyse dont elles parlent comme dune religion, dune
secte extrmiste, dune idologie dangereuse (par opposition la scientificit des approches
mdicales de lesprit humain)290 ou dune dmarche litiste291. Bref, pour ces dfenseurs de
289 Lide de mtapsychologie est lie celle dun privilge intellectuel et mprisant quendosse la
psychanalyse. La dnonciation des approches intellectuelles, des visions compliques , peu facilement
accessible est rvlatrice dune culture dmocratique galitariste, sinon populiste, du moins qui prne la
vulgarisation outrance et laccessibilit tous des savoirs, mme si ceux-ci doivent tre amputs de leur
substance et de leur complexit pour tre aisment transmissible.
290 Les discours du type de ceux qui suivent sont lgion de la part des dfenseurs de la solution
mdicamenteuse : La psychanalyse est une sorte d'glise, avec ses vques, ses petits diacres et ses fidles.
De l'glise, elle a les livres saints, les schismes et les excommunications () les dvots qui regardent les
mcrants du haut de leurs certitudes. [Hypsos.anti-psychanalyse : 242]
La cure analytique est une longue souffrance. () Faut-il vraiment rechercher les vieilles plaies et les rouvrir
pour y tourner le couteau afin de mieux les gurir ? Cette approche n'est pas nouvelle. Elle fait partie du vieux
fond judo-chrtien pour qui la souffrance est rdemptrice et rparatrice du pch originel. Pour l'glise, la
maladie tait souvent considre comme le chtiment d'une faute morale, pour les psychanalystes, c'est d'une
faute familiale qu'il s'agit . [Hypsos.anti-psychanalyse : 395]
On pense aussi ces marxistes qui ont martyris leur peuple, pour son bien, et au nom du bonheur des
gnrations futures. Or, on le sait bien, "les lendemains qui chantent " ne se sont jamais levs, et ne se lveront
sans doute jamais [Hypsos.anti-psychanalyse : 398]
Les psychanalystes se dchirent entre eux sur des dtails du dogme, comme les mystiques du moyen ge
dbattaient du sexe des anges... pourvu qu'on ne mette pas en cause la ralit de ceux-ci. Les opposants n'ont
droit qu' l'insulte et au mpris. [Hypsos.anti-psychanalyse : 265 ]
291 La dnonciation des intellectuels est un combat nouveau qui tmoigne de la dlgitimit des approches
susceptibles de dtonner avec le sens commun. La hirarchie des savoirs labors et des opinions publiques
semble amorcer un renversement du point de vue de leur lgitimit. La mdiatisation de nos socits semble
promouvoir les secondes au dtriment des connaissances complexes, discrtites par le fait quelles sont
difficilement diffusables, comme si leur validit dpendait de leur possible vulgarisation, et de leur acceptation par
un plus grand nombre. C'est le milieu littraire et celui des sciences humaines (journalistes, psychologues,
sociologues, ducateurs...) qui forment les gros bataillons des "convaincus du transfert ". Ceux-l se sont
appropris la psychanalyse qui forme pour eux une sorte de langage vhiculaire, un signe de reconnaissance, un
mode d'appartenance un ensemble qui sans elle perdrait son unit (et pour certains son pouvoir ). Un rejet des
convictions religieuses parentales, une inclination pour la pense "de gauche ", une sympathie pour le mysticisme
oriental et parfois mme un baba-coolisme attard, forment le profil type de l'analys et/ou analysant.
[Hypsos.anti-psychanalyse : 254 ] La psychanalyse qui se veut libratrice est troitement associe la pense
de gauche et a t totalement dominante sous la pression d'intellectuels comme Lacan et Foucault. () Les
traitements mdicamenteux sont encore parfois svrement critiqus par les psychanalystes et l'ide de

147
lhyperactivit et de la solution mdicamenteuse, on nest pas loin du slogan :
psychanalyse et scientologie : mme combat .
En rsum, nous pouvons dire, sans grand risque d'tre contest, que la psychanalyse n'est pas une
science, et que rares sont les praticiens lucides qui croient encore ses vertus thrapeutiques. Doit-elle
donc tre jete aux orties ? Non, rpondent les fidles de l'inconscient, qui ont toujours rponse tout, car
elle constitue un outil interprtatif irremplaable, une nouvelle hermneutique et elle permet le
"dveloppement personnel". Cette dernire expression est d'ailleurs significative du terrain sur lequel on
s'engage alors, car elle fait partie du traditionnel vocabulaire des "sectes psychanalytiques"(20).
[Hypsos.anti-psychanalyse : 163 - 165 ]

Lapparence consensuelle qui sexprime notamment lors des officielles Confrences de

consensus organises par le corps mdical ne doit pas faire oublier que malgr lingalit
des prises de positions mdiatiques, les positions restent tranches entre dun ct les
promoteurs de la Ritaline et de lautre les dtracteurs de la solution mdicamenteuse. Alors
que les premiers (que sont des neuropsychiatres ou neuropdiatres, des pdiatres, certains
psychologues dobdience plutt cognitivo-comportementaliste, certains responsables de la
sant publique, et quelques associations de parents denfants hyperactifs) bnficient du
socle thorique du DSM, les seconds sappuient gnralement sur la perspective psychodynamique. Les objections des adversaires tant connues par des dfenseurs de la Ritaline,
le discours de ces derniers contient gnralement demble les arguments pour les
dsamorcer et intgre presque systmatiquement des rponses plus ou moins pertinentes
aux critiques, avant mme parfois que celles-ci naient le temps dtre prononces. Dans leur
ouvrage critique lgard de la logique mdicale, P. Strabanek et J. McCormick voquent ce
quils appellent le sophisme de la moyenne dore qui prend souvent laspect dune
confrence mdicale de consensus, organise dans le but de publier un avis qui reprsente
lopinion partage par un groupe dexperts. Dans ces circonstances, une chose au moins est
sre : personne ne connat la vrit ; si ctait le cas, la confrence ne serait pas ncessaire.
Une vrit scientifique stablit sur la base de preuves irrfutables, et non daprs lopinion
de la majorit. Pourtant une position modre est tenue pour raisonnable (Skrabanek.
McCormick, 1997, 55292).
Malgr les innombrables dmentis, le spectre de la polmique continue de planer au-dessus
du TDAH et de son traitement. Il nest plus aujourdhui une intervention mdiatique sur
lhyperactivit et la Ritaline qui ne fasse pas tat de cette polmique, entre les pro et les antiRitaline.
Un certain nombre de controverses a galement t souleve par le traitement mdicamenteux de cette
affection par des substances stimulantes prescrites de jeunes enfants gnralement pour une dure
de plusieurs annes. Cette revue a pour but de prsenter une synthse des connaissances actuelles sur
le sujet [C.C. Menache, D.K. Urion et Ch.A. Haenggeli, Hyperactivit avec dficit de lattention : point
de vue du neuropdiatre , Mdecine & Hygine, Genve, 20 octobre 1999, 1994-2001.]
il y a eu il faut bien le dire un certain conflit entre le corps mdical lui-mme entre les psychologues, les
psychiatres dune part, les neurologues, les pdiatres dautre part pour clarifier un peu lorigine de cette
affection () donc il y a eu un dbat public () cest un sujet qui a trs rapidement, vu la frquence, la
problmatique et la question dun mdicament, la question de lorigine, a a sollicit beaucoup de gens et
a a fait une polmique assez vive il y a quelques annes. Alors tout a sest fortement calm lheure
actuelle et au fond je trouvais que ctait le moment justement de montrer un peu le consensus que nous
avons toujours essay davoir et une information objective pour euh un peu enlever toute la polmique de
cette histoire et donner un concept trs simple [Haenggeli, RSR. 29.09.02]
La prescription de mthylphnidate est juste titre un sujet trs controvers. Elle ne doit jamais se faire
la lgre, mais au contraire tre mrement rflchie. Les buts et tous les aspects du traitement doivent
tre discuts avec les parents et lenfant. Les effets bnfiques esprs et les effets secondaires
possibles doivent tre numrs. [Ch.A. Haenggeli, Toby et Lucy, deux enfants hyperactifs, Georg,
Genve, 2002, 76]

dterminisme biologique est ridiculise et classe "de droite" sinon de "fasciste" par une assimilation rductrice
aux doctrines nazies. Quand parviendra-t-on sparer enfin mthodes thrapeutiques et choix politiques ?
[Hypsos.anti-psychanalyse : 362-363].
292 Skrabanek P. McCormick J., Ides folles, ides fausses en mdecine, Odile Jacob, Opus, 1997.

148
Le phnomne de socit est tel, que mme une srie tl grand public comme lInstit. en parle. Mais
cette utilisation dun stupfiant pour traiter ces enfants en bas ge, provoque rgulirement des
polmiques entre les pro et les anti-Ritaline quils soient mdecins, enseignants ou parents . (reportage
de Mise au Point, TSR, 21 avril 2002).

Les exemples ci-dessus montrent que lide de controverse ne fait pas que desservir les
dfenseurs de la mdication : certains spcialistes se plaisent rappeler que la controverse
subsiste, quelle est de soit aux mdias en qute de scandales, soit des opposants peu
frquentables, soit des abus isols293, mais quen tous les cas, elle se joue en marge de
letablishment mdical qui lui aurait dpass la polmique. Certains reconnaissent dailleurs
que cette dernire a oblig le corps mdical et pharmaceutique multiplier les tudes,
renforcer les garanties de scurit et les contrles et que grce elle, le traitement est plus
que sr. Finalement la plupart estiment que si la polmique subsiste au sein de lopinion
publique, elle est dpasse et nest plus dactualit dans les milieux spcialiss.

2.b. Mode daction et effets des psychostimulants

Effets secondaires
Le problme des effets secondaires du mdicament constitue, dans les annes 80 aux USA,
un des arguments majeurs des opposants de la Ritaline. Parmi les effets collatraux
recenss, la perte dapptit, linsomnie, le retard de croissance et la perte de poids sont au
cur des proccupations.
" D'aprs Barkley (1977), les troubles du sommeil et l'anorexie sont les effets secondaires les plus
frquemment rencontrs ; viennent ensuite les pertes de poids, l'irritabilit, des douleurs gastriques (...).
Les autres effets secondaires sont encore moins frquents : cphales, sdation, vertiges, nauses,
euphorie, tristesse, anxit, cauchemars, tremblement, bouche sche, constipation. La plupart de ces
effets secondaires sont transitoires et disparaissent lorsque les doses sont abaisses (Bradley 1937, 1950
; Weery et Sprague 1974). Quelques cas de psychose survenant au cours du traitement amphtaminique
(...) ont t dcrites " (132). [Dollfus S., Petit M., " Efficacit et Tolrance des Psychotropes chez l'enfant ".
Expansion Scientifique Franaise, 1988. 177]

Ces effets qui sont typiques des amphtamines294 inquitent les parents, dans un contexte
o lalimentation, le sommeil, et la croissance physique sont au coeur des prceptes
ducatifs. Aujourdhui, les proccupations sur le dveloppement psychologique sont
devenues presque aussi centrales que ltait hier lattention porte la sant physique.
Parmi les effets secondaires physiques et observables, sont recenss : des douleurs
abdominales, nauses et vomissements, des tachycardies et palpitations, des variations de
la tension artrielles, des ruptions cutanes, des maux de tte, des vertiges et des
insomnies.
De nombreux effets indsirables prendre en compte. La plupart des effets indsirables relevs dans
les essais cliniques sont l'insomnie, la diminution de l'apptit, la perte de poids, l'irritabilit, les douleurs
abdominales, les cphales. [Revue Prescrire. Juin. 97 /tome 17. N.174, p.391-396. " Nouveauts en
ambulatoire. Mthylphnidate ". 75]
293 Dans la configuration qui se dessine autour de la Ritaline, la figure du toxicomane nest pas anodine. Dun
ct, elle contribue la mauvaise publicit faite ce mdicament, parce que le toxicomane en abuse, dtourne le
produit de son usage mdical et attestent quil engendre des dpendances ; et de lautre, cest au toxicomane
que lon impute systmatiquement les cas dabus, ce qui permet de circonscrire le problme et de le marginaliser
comme tant peu crdible.
294 La prise d'amphtamine s'accompagne gnralement d'une perte de l'apptit, d'o l'usage dans les
traitements contre l'obsit. La prise prolonge d'amphtamines peut avoir des effets secondaires (insomnie,
irritabilit, acclration des battements cardiaques, pression sanguine, tremblements). C'est pourquoi cette
substance ne devrait pas tre prise au-del de 4 6 semaines (cf. traitement contre l'obsit). [Jaffe J.H.
Encyclopedia of Drugs and Alcohol. (1995). (Traduction littrale) Macmillan Library Reference: New York. 25 - 26]

149
Occasionnellement: cphales, somnolence, vertiges, dyskinsie. Rarement: difficults de
l'accommodation et vision floue. Dans des cas isols: hyperactivit, convulsions, crampes musculaires,
mouvements choro-athtosiques, tics ou exacerbation de la symptomatologie chez les patients dj
atteints de tics et maladie de Gilles de la Tourette, psychose toxique (s'accompagnant parfois
d'hallucinations visuelles et tactiles), tat dpressif passager, artrite crbrale et/ou occlusion. De trs
rares cas mal documents de syndrome malin des neuroleptiques (neuroleptic malignant syndrome, NMS)
ont t signals. Toutefois, les patients avaient pris d'autres mdicaments dans la plupart des cas. Le rle
de Ritaline/- SR dans ces cas est incertain. [177-180] () Occasionnellement: douleurs abdominales,
nauses et vomissements apparaissant gnralement en dbut de traitement et pouvant tre soulags par
la prise concomitante de nourriture. Scheresse buccale.Trs rarement: troubles de la fonction hpatique,
pouvant aller de l'augmentation des transaminases jusqu'au coma hpatique.[183-184] ()
Occasionnellement: tachycardie, palpitations, arythmies, variations de la pression artrielle et de la
frquence cardiaque (habituellement dans le sens d'une augmentation). Rarement: angine de
poitrine.Peau et/ou ractions d'hypersensibilit. Occasionnellement: rash, ruption cutane, prurit,
urticaire, fivre, arthralgies, alopcie (tte). Dans des cas isols: purpura thrombopnique, dermatite
exfoliatrice, rythme polymorphe.[187-191] () Dans des cas isols: leucopnie, thrombopnie, anmie.
[Compendium Suisse des Mdicaments(r) Ritaline/- SR. Novartis Pharma [194]]

Ces derniers apparaissent occasionnellement, principalement en dbut de traitement et

samenuisent avec le temps. Ils peuvent tre galement lis un mauvais dosage et dans ce
cas, il est conseill de diminuer les doses prescrites ou darrter le traitement. Le
ralentissement de la croissance, lui, est plus courant et intervient sur des dures de
prescriptions longues ou moyennes.
Le problme le plus gnant concerne un ventuel ralentissement de la croissance ; cet effet est
controvers et ne s'observerait que lors des prescriptions prolonges, en particulier lorsqu'il n'y a pas
d'interruption au cours de l'anne. Il semble que cette stagnation staturo-pondrale soit rversible l'arrt
de la thrapeutique. [Site Coridys. Hopital neurologique de Lyon. O.Revol, D.Grard, P. Fourneret. H.
Descombes, R.de Villard. " L'enfant hyperactif : approche thrapeutique ;place du Mthylphnidate
(RITALINE R) " 160 - 164 ]

Certains attribuent cet effet la perte dapptit (frquente) et aux troubles du sommeil qui
agiraient lune et lautre sur la croissance ; dautres considrent que la Ritaline perturbe le
cycle de lhormone de croissance.
Les effets sur la croissance semblent tre secondaires l'effet anorexigne (inhibiteur de l'apptit), mais
toute rduction relative de la taille attendue est minime ". [Le Courrier, 11 fv. 2000. " Des
amphtamines pas si horribles que cela ". 86 ]
Children-Loss of appetite, trouble in sleeping, stomach pain, fast heartbeat, and weight loss may be
especially likely to occur in children, who are usually more sensitive than adults to the effects of
methylphenidate. Some children who used medicines like methylphenidate for a long time grew more
slowly than expected. It is not known whether long-term use of methylphenidate causes slowed growth.
[Site medlineplus. National Institut Health. Gov. (U.S.). Mis jour aot 2000.http://www.nlm.nih.gov/
medlineplus/ druginfo/methylphenidatesystemic202361.htm. 49]
Sufficient data on safety and efficacy of long-term use of Methylphenidate HCl in children are not yet
available. Although a causal relationship has not been established suppression of growth (i.e. weight gain
and/or height) has been reported with the long-term use of stimulants in children. Therefore patients
requiring long-term therapy should be carefully monitored. [Heart of the pharmaceutical industry.
Categories Drug Classes Brand Names & Cost of Therapy. Methylphenidate. 88 ]
Ritalin can retard growth in children by disrupting the cycles of growth hormone released by the pituitary
gland . [Breggin (consultant mdical. Anti-Ritaline). Divers docs : rsum " talking back to Ritalin ",
Congrs. Sept.00. procs Ritalin, Message. http://www.breggin.com [31]]

Des troubles de lhumeur, anxit, irritabilit, hyper-motivit, somnolences, retrait social ou

tat dpressif, font galement partie des effets secondaires rgulirement relevs dans la
littrature.
With long-term use or at high doses. Changes in mood; confusion; delusions (false beliefs);
depersonalization (feeling that self or surroundings are not real); hallucinations (seeing, hearing, or feeling
things that are not there); weight loss . [Site medlineplus. National Institut Health. Gov. (U.S.). Mis jour
aot 2000.http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/ druginfo/ methylphenidatesystemic 202361.htm. 150]
During this period of time check with your doctor if you notice any of the following side effects: Mental
depression (severe); unusual behavior; unusual tiredness or weaknessOther side effects not listed above
may also occur in some patients. If you notice any other effects, check with your doctor. [Site

150
medlineplus. National Institut Health. Gov. (U.S.). Mis jour aot 2000.http://www.nlm.nih.gov/
medlineplus/ druginfo/ methylphenidatesystemic 202361.htm. 160-170]

Actuellement, les effets secondaires sont gnralement dmentis, ou du moins fortement

banaliss. Il faut dire que la controverse qui a fait rage aux Etats-Unis durant les annes 80
a engendr de nombreux articles visant montrer que les effets secondaires sont moindres
en comparaison des bnfices que peuvent procurer de telles molcules. Skrabanek et Mc
Cormick, dans leur ouvrage critique sur la mdecine, expliquent que cet optimisme lgard
des mdicaments est courant mais rarement fond.
Lintroduction de nouveaux mdicaments saccompagne habituellement de comptes rendus chaleureux
mettant laccent sur leur efficacit et sur labsence de tout effet secondaire. Cet optimisme nest pas
fond : tout mdicament qui interfre avec les mcanismes biochimiques de lorganisme humain ne peut
pas ne pas avoir des effets indsirables. De fait, lexprience rvle rapidement que les mdicaments ne
sont pas si efficaces quon le pensait initialement et que leur utilisation nest en aucun cas exempte de
troubles (Skrabanek P. McCormick J., Ides folles, ides fausses en mdecine, Odile Jacob, Opus,
1997, 49).

Une modification du dosage ou un suivi rgulier sont la plupart du temps encourags pour y
remdier. Pour viter les insomnies, la prescription de Ritaline est dconseille en fin
daprs-midi. Ces enfants tant naturellement agits, les difficults dendormissement sont
parfois attribues au trouble plutt quau mdicament.
La nervosit et l'insomnie sont des effets indsirables trs frquents. Ils apparaissent en dbut de
traitement et peuvent cependant cder une rduction de la dose ou l'omission de la dose de l'aprsmidi ou du soir. La diminution de l'apptit est aussi frquente mais passagre. [Compendium Suisse des
Mdicaments(r) Ritaline(r)/- SR. 2000 :2151]
Les effets secondaires de ce mdicament parfois controvers ne sont pas trs consquents. Ils se
traduisent surtout par un manque d'apptit et des difficults s'endormir (mais puisque ces enfants ne
dorment que trs peu de toute faon, mme en tant que bbs, cela ne change pas grand-chose). [Site
Concepts femme. " Mon enfant est hyperactif ". Tom Bloomer, prsident de l'ASPEDAH. 57]

Rcemment, une tude aurait montr que les troubles du sommeil pourraient tre lorigine
du TDAH et non linverse295. Ces interprtations, qui alternent le rapport entre le sommeil et
lhyperactivit, illustrent la confusion qui subsiste entre les multiples constats de corrlation
et linterprtation causale qui leur est impute ; causalit qui, en ralit, est pose de
manire arbitraire dans le sens o elle na pas fait lobjet dune dmonstration.
Quant au retard de croissance, qui constituait au dbut des annes 80, le grand bmol du
traitement, il est aujourdhui massivement admis que ce retard nest que passager et quil se
rattrape rapidement larrt du traitement. Pour dsamorcer les craintes lgard de cet
effet visible, et remdier au problme, certains mdecins prnent des fentres
thrapeutiques ou des pauses pharmacologiques . Certains vont jusqu avancer
lhypothse que le retard de croissance serait plus d au syndrome TDAH quau
mdicament.
Le problme le plus gnant concerne un ventuel ralentissement de la croissance ; cet effet est
controvers et ne s'observerait que lors des prescriptions prolonges, en particulier lorsqu'il n'y a pas
d'interruption au cours de l'anne. Il semble que cette stagnation staturo-pondrale soit rversible l'arrt
296
de la thrapeutique. [Site Coridys. 160 - 164]
Des chercheurs ont pu mettre en vidence que bien que la Ritaline ait un effet ngatif sur la croissance
au cours du traitement, la taille finale n'est pas compromise grce un phnomne de rebond
295 dans un numro rcent de la revue Pediatrics, des chercheurs de luniversit de Louisville rapportent que
certains troubles du sommeil peuvent entraner chez les jeunes une hyperactivit pouvant tre qualifie de
trouble hyperactif avec dficit dattention. Or ils ont dcouvert quune fois leurs troubles du sommeil rgls
environ un quart des enfants (de 5 7 ans) diagnostiqus hyperactifs pouvaient arrter dtre traits pour
hyperactivit (Courrier International, Article issu du The Christian Science Monitor, Boston, traduit dans le
Courrier International, N.650, 17-23 avril 2003, 58).
296 Hopital neurologique de Lyon. O.Revol, D.Grard, P. Fourneret. H. Descombes, R.de Villard. " L'enfant
hyperactif : approche thrapeutique ;place du Mthylphnidate (RITALINE R) "

151
compensatoire apparaissant ds l'arrt du traitement . [Le Courrier, 11 fv. 2000. "Des amphtamines
pas si horribles que cela". 87 ]
Le retentissement des psychostimulants sur la croissance staturopondrale long terme ne peut tre
affirm avec certitude tant les rsultats sont contradictoires (Roche et coll. 1979) et cela probablement en
raison des mthodologies diffrentes (tudes prospectives ou longitudinales ; tudes rtrospectives ;
groupes tmoins divers...) [Dollfus S., Petit M., " Efficacit et Tolrance des Psychotropes chez l'enfant ".
Expansion Scientifique Franaise, 1988. 134. [179]]
L'arrt des psychostimulants pendant les week-ends et les vacances scolaires semble tre indiqu en
raison de la plus faible incidence dans ces cas de retentissement staturopondral long terme (127)
[Dollfus S., Petit M., "Efficacit et Tolrance des Psychotropes chez l'enfant". Expansion Scientifique
Franaise, 1988. 136]
On a longtemps associ la prise de stimulants centraux un retard de croissance et un dficit de poids.
Les tudes montrent effectivement un retard de croissance la pr adolescence mais il y a rattrapage
puis normalisation en fin d'adolescence avec une stature normale l'ge adulte. Ce retard semble
provoqu par le syndrome TDAH lui mme et donc ne pas tre provoqu par une mdication. [Site.
Hypsos. Traitements (27/05/00). 66 ]
Le retentissement de la Ritaline sur la croissance staturale a galement t un grand sujet de
proccupation, sans preuve d'un retard imputable au traitement. Au contraire, des enqutes rcentes bien
conduites concluent l'existence d'un retard de croissance idiopathique chez certains hyperactifs, sans
relation avec la prise de Ritaline, qui se normalise dans la deuxime partie de l'adolescence [10].
297
[Mdecine thrapeutique / Pdiatrie. Vol. 3, Numro 3, Mai - Juin 2000 : 168-71. [94] ]
There was no evidence of weight deficits in children with ADHD relative to control subjects and no
relationship between measures of malnutrition and short stature was found. These findings suggest that
ADHD may be associated with temporary deficits in height gain through midadolescence that may
normalize by late adolescence. This effect appears to be mediated by ADHD and not by its treatment.
298
[Pediatrics 1998 ]

Actuellement, aux yeux des spcialistes, le ralentissement de la croissance est la fois

considr comme le problme le plus gnant , et comme un effet controvers (qui) ne
sobserverait que lors des prescriptions prolonges, en particulier lorsquil ny a pas
dinterruption au cours de lanne. Il semble que cette stagnation staturo-pondrale soit
rversible larrt de la thrapeutique (Revol, 1999, 124299). On notera que la
circonscription qui apparat dans le Compendium de 1991 1999 sous la rubrique
prcaution disparat dans les versions 2000 2002.
le retard de croissance mentionn plus loin est gnralement rattrap ds larrt de la mdication.
Certains spcialistes conseillent dintercaler des priodes sans mdication, particulirement pendant de
longues vacances, de manire minimiser ce genre de complications (Compendium Suisse des
Mdicaments, 1991, Documed, 2049).
Cette prcaution qui persiste jusquen 1999 a t remplace dans ldition de 2000 par un constat plus
sceptique : Une rduction modre de la prise de poids et un lger retard de croissance ont t
rapports en relation avec des traitements long terme avec des psychostimulants. Aucun lien de cause
effet na toutefois pu tre dmontr (Compendium, 2000, Documed, 2151).

Quant aux douleurs abdominales ou aux effets psychiques, soit ils sont considrs comme
rares, soit comme phmres, soit comme trop difficiles apprcier300 pour tre vraiment
pris au srieux. En comparaison du bnfice quapporte le mdicament, les effets
secondaires lorsquils sont voqus - sont prsents comme tout fait minimes, peu
nombreux et inconsistants, en gnral dose-dpendants (Revol, 1999, 124). La version
officielle du Compendium des mdicaments estime que les effets indsirables frquents
comme linsomnie, la nervosit, le manque dapptit apparaissent en dbut de traitement et
297 Revue : Syndrome d'hyperactivit. Bange F., Mouren-Simoni M.C.: Service de Psychopathologie de l'Enfant
et de l'Adolescent, Hpital Robert Debr, 49 boulevard Srurier, 75019 Paris, France.
298 Thomas Spencer, Joseph Biederman, and Timothy Wilens (From the Department of Pediatric
Psychopharmacology, Massachusetts General Hospital, and the Department of Psychiatry, Harvard Medical
School, Boston, Massachusetts.), "Growth Deficits in Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder".
Pediatrics Vol. 102 No. 2 Supplement August 1998, pp. 501-506
299 Revol O., THADA : aspect thrapeutiques in A.N.A.E, 53-54, sept.-oct. 1999, 123-129
300 "les douleurs abdominales et les cphales qui, si elles " sont bien relles, demeurent parfois difficiles
apprcier" (p.137), [Dr Claude Desjardins. "Ces enfants qui bougent trop. Dficit d'attention-hyperactivit chez
l'enfant". Quebecor. Quebec. 1992. [229]]

152
peuvent cependant cder une rduction de la dose ou lomission de la dose de laprsmidi ou du soir. La diminution de lapptit est aussi frquente mais passagre
(Compendium, 2001, Documed, 2237).
Un nombre considrable de travaux a port sur le retard de croissance chez les enfants hyperkintiques
recevant des psychostimulants. Ces problmes ont t revus par Roche et son quipe qui ont conclu la
prsence relle d'un retard temporaire du taux de croissance, de poids et de taille, chez les enfants
hyperkintiques recevant des psychostimulants, lesquels, en un laps de temps relativement court ont
repris leur taille normale prvue (1278) [Publi par J.P. Giroud, G. Math, G. Meyniel. Pharmacologie
Clinique. Bases de la thrapeutique. 2e ed. Expansion Scientifique Franaise. Paris. 1988. 111]
Quant aux effets secondaires, ils sont relativement minimes - en comparaison du bnfice que l'on en
retire - et disparaissent avec le temps : lgre perte d'apptit, maux d'estomac et de tte, difficult
s'endormir. [Le Courrier, 16 novembre 1998, Marco Gregori. "Il serait temps que le SMP admette qu'il a
commis des erreurs" [87]]
propos des stimulants: ils rduisent les symptmes de faon significative chez 80% des enfants et,
malgr les effets secondaires, la mdication est "scuritaire". Chaque dose de stimulant a un effet court
terme avec trs peu d'effets secondaires long terme. [Site Elaine. Quelques extraits. The Lancet. 7
fv.98. J.M. Swanson, J.A. Sergeant, E. Taylor, E.J.S. Sonuga-Barke, P.S. Jensen et D.P. Cantwell.
"Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder". 16]
La Ritaline n'est pas dpourvue d'effets secondaires, mme si ceux-ci sont gnralement bnins et
transitoires. Le rapport entre les risques et les bnfices d'un traitement psychostimulant doit donc tre
soigneusement pes. [Mdecine thrapeutique / Pdiatrie. Vol. 3, Numro 3, Mai - Juin 2000 : 168-71.
Revue : Syndrome d'hyperactivit. Bange F., Mouren-Simoni M.C.: Service de Psychopathologie de
l'Enfant et de l'Adolescent, Hpital Robert Debr, 49 boulevard Srurier, 75019 Paris, France. 138]
Most doctors feel the potential side effects should be carefully weighed against the benefits before
prescribing the drugs. While on these medications, some children may lose weight, have less appetite, and
temporarily grow more slowly. Others may have problems falling asleep. Some doctors believe that
stimulants may also make the symptoms of Tourette's syndrome worse, although recent research
suggests this may not be true. Other doctors say if they carefully watch the child's height, weight, and
overall development, the benefits of medication far outweigh the potential side effects. Side effects that do
occur can often be handled by reducing the dosage. [Site NIMH (National Institute of Mental Health). "
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) " 392 - 395 ]
Le ralentissement de la croissance est compense, et donc pas compromise par le traitement.
301
[Cantwell, G.L. Hanna. 1989, [89] ]
Pour ce qui est des problmes motionnels, je crois qu'ils ne sont pas dus au mdicament (ils
survenaient d'ailleurs le soir au moment o le mdicament n'a plus d'effet) mais plutt l'efficacit de
celui-ci. [Site Elaine : Les rponses du Dr. Guy Falardeau. Auteur de : " Les enfants hyperactifs et
lunatiques, comment les aider ", Montral, le jour diteur, 1992. [187]]

Depuis vingt ans, plusieurs tudes sur la Ritaline se sont atteles dmentir linluctabilit
des effets secondaires et banalisent leur importance ainsi que leur frquence, attribuant
une surenchre mdiatique linsistance avec laquelle ils sont voqus.
The media have greatly exaggerated the side effects. The incidence of side effects is low. They are
transient and dose related. Research indicates that concern about long term tolerance, addiction, or
growth suppression is unfounded. [British Medical Journal 1998 ; 316:1594-1596 (23 May). " Attention
deficit hyperactivity disorder is underdiagnosed and undertreated in Britain ". Geoffrey D Kewley [67]]
On a aussi imput des troubles anxieux et une dysphorie au traitement notamment de fortes
posologies. Cependant, ces troubles internaliss sont frquemment comorbides l'hyperactivit. Ils
prexistent donc l'instauration du traitement et il ne faut pas les attribuer systmatiquement la
Ritaline . [Mdecine thrapeutique / Pdiatrie. Vol. 3, Numro 3, Mai - Juin 2000 : 168-71. Revue :
Syndrome d'hyperactivit. Bange F., Mouren-Simoni M.C.: Service de Psychopathologie de l'Enfant et de
l'Adolescent, Hpital Robert Debr, 49 boulevard Srurier, 75019 Paris, France. 99]

Aujourdhui un consensus entre spcialistes semble tabli sur le fait que ces effets
secondaires sont considrs comme secondaires (!), dans le sens de mineurs et
rversibles. Les matriser suppose un suivi mdical rigoureux et cest la solution la plus
prconise pour endiguer le problme potentiel de ces dgts collatraux.

301 D.P. Cantwell, G.L. Hanna. "Attention-Deficit Hyperactivity Disorder" (chap.7) in Review of psychiatry.
American Psychiatric Press. Washington.. (Ed. Tesman A., Hales R.E., Frances A.J.) 1989. Vol.8. Section II Child
Psychiatry. 134-161 [89]]

153
Adequate followup is required for ani prescribed medications, especially for higher doses of psychostimulants (NIH Consensus Development Program : 110. Diagnosis and Treatment of Attention Deficit
Hyperactivity Disorder , Nov. 1998, USA).
Ritalin's side effects, which include headaches and loss of appetite, are reported as minor and
reversible. [The New York Times. December 15, 1999. " Study Backs a Drug for Hyperactive Children".
33 ]
la d-amphtamine et le mthylphnidate engendrent beaucoup d'effets secondaires (in Waizer et coll.,
1974). (En fait, ceux-ci ne semblent pas aussi importants qu'on le laisse penser en ce qui concerne le
mthylphnidate condition que les posologies soient respectes) (88) [Dollfus S., Petit M., " Efficacit
et Tolrance des Psychotropes chez l'enfant ". Expansion Scientifique Franaise, 1988. 66]

Dminents neuropdiatres en matire dhyperactivit infantile, estiment que le principal

problme avec la Ritaline concerne son mode daction qui nest pas continu. Le Dr Haenggeli
Genve se rjouit de la nouvelle formule de Ritaline longue dure, qui aurait un effet sur
une journe entire302. Il dplore toutefois les barrires administratives qui compliquent la
mise sur le march, limitent laccessibilit des nouveaux produits qui auraient fait preuve de
leur efficacit, et freinent le progrs mdical. Il affirme publiquement tre le premier se
rjouir de limportation de nouveaux mdicaments produits aux Etats-Unis, qui, nentrant pas
dans la catgorie des amphtamines, seraient susceptibles dchapper aux instances de
contrles des stupfiants.
Dsormais lorsque les dtracteurs de la mdication dplorent avec insistance le risque
potentiel deffets secondaires, les pro-Ritaline rtorquent que cette thrapeutique bnficie
aujourdhui dune lgitimit temporelle non ngligeable. Cette molcule tant prescrite depuis
plusieurs dcennies, cette tradition garantit avoir le recul ncessaire pour affirmer quelle est
sans risque.
Il faut aussi se rappeler que la Ritaline existe depuis plus de 40 ans, ce qui devrait suffire rassurer les
personnes craignant d'ventuels effets secondaire long terme. Rare sont les mdicaments sur le march
qui bnficient d'un tel recul ! [Hypsos. Quoi de neuf ? (site. modifi le 21/10/00). 42 ]
Juan Manzano, directeur du SMP, dans une lettre du 15 oct. 99 crit : "A l'heure actuelle, nous savons
qu'il n'y a pas d'effets secondaires importants long terme dans le traitement avec Ritaline, ni de risques
particuliers de dpendance". (...) Il est utilis depuis plus de 25 ans mais pendant longtemps les
consquences de certains effets secondaires, notamment des arrts de croissance, n'taient pas bien
connues, ce qui freinait son utilisation par prudence. [Le Courrier, 12 mai 2000, Marco Gregori. " La
commission des ptitions dfend l'action du SMP " 22 ]

Bien que des voix slvent de manire rcurrente pour pointer les effets ngatifs que peut
provoquer la consommation de Ritaline long terme, celles-ci sont dsormais considres
comme faussement alarmiste ou exagrment dramatique. Le Consensus Statements de
1998 rvle pourtant que nous ne possdons que peu de donnes sur dventuels effets
nfastes dune mdication long terme et quil nexiste pas dtude longitudinale rigoureuse
(portant sur plus de 14 mois) :
Although little information exists concerning the long-term effects of psychostimulants, there is no
conclusive evidence that careful therapeutic use is harmful. When adverse drug reactions do occur, they
are usuelle related to dose. Effects associated with moderate doses may include decreased appetite and
insomnie. These effects occur early in treatment and may decrease with continued dosing. There may be
302 Novartis Pharmaceuticals Corporation and Celgene Corporation announced today that they have received an
approvable letter from the US Food and Drug Administration (FDA) for Ritalin LA (methylphenidate HCl
extended-release capsules) for the treatment of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Ritalin LA is a
new, once-daily formulation of Ritalin (methylphenidate HCl), which eliminates the need for a mid-day dose
during school. ADHD is a neurobiologic disorder that interferes with an individuals ability to regulate activity level
and behavior, and sustain focus in ways appropriate to his or her age. ADHD is the most studied childhood
psychiatric disorder and is supported by a substantial body of scientific evidence. Scientific research indicates
that ADHD may be related to deficiencies in certain neurotransmitters in the brain. Novartis supports only the
proper diagnosis and treatment of ADHD. Ritalin LA will join the Novartis ADHD product portfolio, which includes
Ritalin, Ritalin SR (methylphenidate HCl sustained-release tablets), and dexmethylphenidate HCl, a refined
formulation of Ritalin. Novartis licensed the worldwide (excluding Canada) marketing and development rights to
dexmethylphenidate HCl from Celgene Corporation. [http://www.novartis.com. East Hanover, NJ / Warren, NJ, 2
October 2001]

154
negative effects on growth rate, but ultimate height appears not to be affected [NIH Consensus
Statements. NIH Consensus Development Program : 110. Diagnosis and Treatment of Attention Deficit
Hyperactivity Disorder , Nov. 1998, USA].
However, there are no long-term studies testing stimulants or psychosocial treatments lasting several
years. There is no information on the long-term outcomes of medication-treated ADHD individuals in terms
of educational and occupational achievements, involvement with the police, or other areas of social
functioning [NIH Consensus Statements.NIH Consensus Development Program:110. Diagnosis and
Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder ,Nov.1998, USA, 3].

Le laboratoire pharmaceutique producteur de la Ritaline reconnat galement cette

mconnaissance.
Effets long terme ? Le rapport de synthse des laboratoires Ciba-Geigy indique que l'efficacit long
terme d'un traitement par mthylphnidate durant l'enfance est encore mal connue. Il n'est pas dmontr
par les suivis au long cours de patients traits par mthylphnidate durant l'enfance, que ce traitement
permette une insertion sociale quivalente celle de tmoins provenant de la population gnrale.
[Revue Prescrire. Juin. 97 /tome 17. N.174, p.391-396. " Nouveauts en ambulatoire. Mthylphnidate".
[72]]

Ces assertions nuancent donc les discours rassurants mais radicaux de certains
spcialistes, qui promettent, sans jamais les exposer, des preuves scientifiques claires et
absolues au fait que le traitement long terme ne prsente aucun risque. Non seulement
ces preuves nexistent pas, mais les tudes prtendues fournir des lments probants
comportent des biais mthodologiques difficilement tenables (population trop restreinte pour
en tirer des conclusions gnrales, confusion entre corrlations et causalits, simplification
et rduction abusive des facteurs pris en compte, pas de suivi longitudinal au-del de 14
mois, r-interprtation de donnes re-compactes danciennes tudes)303. Les spcialistes
(qui ne sont pas tous forms la mthodologie de recherche, ni la statistique) se
contentent bien souvent de reprendre tels quels des rsultats qui corroborent leur pratique
sans forcment vrifier de manire critique et avertie leur bien-fond.
Force est de constater, donc, que mme si les tudes sur lefficacit et les effets dune prise
de Ritaline long terme sont pauvres mais que les conclusions sont bien souvent prorientes en faveur de la mdication. Les tudes qui existent comportent par ailleurs des
biais mthodologiques vidents, car il est bien souvent impossible disoler les facteurs
intervenant dans la comprhension du problme et encore moins dvaluer leur part
dinfluence dans lvolution de lenfant. Dans ce contexte pour le moins incertain, un
reprsentant des autorits sanitaires publiques suisse, tranche le problme en rappelant que
le rapport bnfice/risque penche tout fait en faveur de lusage de Ritaline, mme si
comme avec nimporte quel mdicament les effets secondaires peuvent se prsenter. Se
303 "La plus grande critique est que tout ce qui figure dans la littrature jusqu' maintenant a t observ chez
des enfants qui prenaient dj des psychostimulants et par consquent des changements pourraient tre dus aux
effets crbraux long terme, de la mdication. La mthodologie consistant observer des individus avant et
pendant le traitement et de les comparer un groupe tmoin, est ce dont nous avons le plus besoin" [Mdecine &
Hygine, 6 janvier 1999. P.H. " Trouble de l'hyperactivit avec dficit de l'attention : une fonction crbrale
atypique est mise en vidence ". [Mdec&Hyg.01.99.Fonct.crbr : 23 - 26 ]
Lorsque les rsultats des tudes sont contraires aux intentions des auteurs, ceux-ci relvent avec justesse que
les liens sont difficiles tablir. Je ne suis pas un chercheur mais j'ai prescrit dans ma vie du Ritalin des
centaines d'enfants (je l'ai dit) et les pires effets secondaires que j'ai pu constater sont des nauses, des maux de
tte et une diminution de l'apptit. Il est videmment facile de prtendre que des effets graves surviendront plus
tard. Si c'est le cas comment ces tudes ont-elles pu les constater?. [Site Elaine. Dr.Falardeau : 253]
Malheureusement, la tendance pro-Ritaline de la plupart des chercheurs tudiant cette question les rends
beaucoup moins exigeant lgard de leur propre conclusion.
Autre exemple : il nest pas rare de lire dans les tudes exprimentales une extrapolation rapide des rsultats
obtenus sur un chantillon spcifique. Voici une illustration: Le groupe tudi a t choisi parmi les garons de
milieux dfavoriss parce que les chercheurs avaient plus de chances de trouver une clientle risque parmi ce
groupe. "Mais la thorie vaut pour tous les milieux, prcise le chercheur. La diffrence, c'est que les mmes
caractristiques, dans un environnement plus favoris, vont s'exprimer travers des comportements socialement
valoriss. Le jeune deviendra, par exemple, bon vendeur ou bon politicien." La corrlation entre milieux
dfavoriss et groupe risque mriterait autant d'tre analyse que la corrlation entre troubles psychopathologique initiaux et risque d'abus secondaires.

155
voulant rassurant, il prcise que ces derniers sont normaux pour un produit de la classe
des amphtamines, et convoque, lui aussi, lexprience, le recul et labondante littrature,
pour apaiser les craintes quun tel produit peut susciter.
L.M. Le problme le plus important qui peut tre rencontr avec lusage de la Ritaline, cest la perte de
poids, en particulier au dbut du traitement. Il ne faut pas oublier que les amphtamines, en principe, sont
des mdicaments qui sont destins freiner lapptit et bien entendu cet effet secondaire se retrouve
principalement avec la Ritaline galement. Euh en fait de garanties pour un mdicament, on sait que quel
que soit / quel que mdicament que ce soit, il y a toujours des effets secondaires. Et il faut bien se rendre
compte quavec la Ritaline qui est un mdicament extrmement ancien, une exprience extrmement
abondante a pu tre runie et le rapport bnfice/risque est tout fait favorable pour la Ritaline
(L.Medioni, Mise au Point , TSR, 21 avril 2002)

Malgr labsence dtudes plus rigoureuses sur les effets long terme dune prescription de
Ritaline, une politique thrapeutique en faveur du traitement mdicamenteux se profile assez
clairement dans les discours sur lhyperactivit infantile. Pour simposer, cette politique
adopte une rhtorique qui tend minimiser le risque potentiel deffets secondaires long
terme, au profit du bnfice symptomatique court terme. Si de telles considrations
trouvent un cho social favorable, cest notamment parce que la valorisation du court terme,
de linstantanit et de lefficience immdiate font partie intgrante de la logique culturelle
des socits no-librales qui partagent une vision singulire de la mallabilit de lhumain.
Une telle gestion des risques ne pourrait sinstaurer comme politique sanitaire dans une
socit qui entretient une forte conscience de lirrversibilit du monde et de la vie.

Risque de dpendance
Le dbat sur le risque dune dpendance au produit et dune toxicomanie future est
galement au cur de la controverse. En tant que driv damphtamine, proche de la
cocane, la Ritaline qui agit sur les mmes neurotransmetteurs pourrait galement provoquer
une dpendance ou intoxication aux produits amphtaminiques.
Animals and humans cross-addict to methylphenidate, amphetamine and cocaine. These drugs affect
the same three neurotransmitter systems and the same parts of the brain [Breggin (consultant mdical.
Anti-Ritaline). Divers docs : rsum "talking back to Ritalin", Congrs. Sept.00. procs Ritalin, Message.
http://www.breggin.com 134 ]
Ritalin and amphetamine have almost identical adverse effects on the brain, mind and behavior,
including the production of drug-induced behavioral disorders, psychosis, mania, drug abuse, and
addiction. [Breggin (consultant mdical. Anti-Ritaline). Divers docs : rsum " talking back to Ritalin ",
Congrs. Sept.00. procs Ritalin, Message. http://www.breggin.com [25]]
If you think you may have become mentally or physically dependent on this medicine, check with your
doctor . Some signs of dependence on methylphenidate are:
- A strong desire or need to continue taking the medicine.
- A need to increase the dose to receive the effects of the medicine.
- Withdrawal side effects (for example, mental depression, unusual behavior, or unusual tiredness or
304
weakness) occurring after the medicine is stopped. [Medline (NIH).Ritaline : 139 - 142
]

Les effets secondaires, notamment la perte dapptit et les troubles du sommeil, tant
similaires ceux que provoquent les amphtamines, linterrogation sur le risque de
dpendance physiologique et psychologique que la Ritaline pourrait engendrer est dautant
plus lgitime que lon administre ces produits des enfants dont le cerveau est en cours de
dveloppement.
D'ailleurs certaines tudes montrent qu'au terme du traitement, la perte de poids n'est pas maintenue.
On peut donc conclure un manque d'efficacit dans le long terme, d'autant qu'il faut considrer l'effet de
dpendance qui peut s'installer . [Jaffe J.H. Encyclopedia of Drugs and Alcohol. (1995). (Traduction
littrale) Macmillan Library Reference : New York. 28 ]

304

Site medlineplus. National Institut Health. Gov. (U.S.) www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/

methylphenidatesystemic202361.htm Mis jour aot 2000.

156
Selon le professeur W.Carlezon Jr. Responsable du laboratoire de gntique comportementale au
McLean Hospital les traitements base de mthylphnidate chlorhydrate pourraient modifier
fondamentalement la mise en place des connexions entranant de ce fait une reprogrammation du
cerveau [P. Spotts, The Christian Science Monitor, Boston, traduit dans le courier international N.650,
17-23 avril 2003, 58.]

Les troubles lis labsorption damphtamines, en gnral, peuvent tre physiques

(tachycardie, modification de la pression artrielle et de la sdation, perte de poids,
changement psychomoteur, confusions ou crises convulsives, etc.) ou psychologiques
(dysphorie notable, dpression voire ides suscidaires, irritabilit, labilit motionnelle), la
tolrance au produit (qui oblige augmenter le dosage pour obtenir le mme effet) est
galement recense dans la littrature sur les drogues, ainsi que les effets dpressifs que
peut engendrer le sevrage.
Les amphtamines peuvent servir renforcer et produire de srieuses consquences toxiques
lorsqu'elles sont disponibles de manire illimite. [Jaffe J.H. Encyclopedia of Drugs and Alcohol. (1995).
(Traduction littrale) Macmillan Library Reference : New York.: 58]
Un usage abusif, quotidien et rpt, peut engendrer un dramatique dveloppement de la tolrance.
L'arrt brutal des amphtamines s'accompagne gnralement de dpression. [Jaffe J.H. Encyclopedia of
Drugs and Alcohol. (1995). (Traduction littrale) Macmillan Library Reference : New York.: 76 ]
Une consommation continue peut dvelopper une certaine tolrance ses effets et l'usager devra
souvent augmenter la dose pour atteindre les effets dsirs ou obtenus lors des prises initiales. [Jaffe
J.H. Encyclopedia of Drugs and Alcohol. (1995). (Traduction littrale) Macmillan Library Reference : New
York.: 108]
"Le syndrome de sevrage [aux amphtamines] est caractris par le dveloppement d'une humeur
dysphorique et d'au moins deux des modifications physiologiques suivantes : fatigue, rves intenses et
dplaisants, insomnie ou hypersomnie, augmentation de l'apptit et agitation ou ralentissement
psychomoteur " (245) [DSM-IV. Troubles lis (aux) l'amphtamine (s) p.241-249. 82]

La grande majorit des spcialistes apportent des rponses plutt rassurantes cette
crainte dune dpendance aux amphtamines ou dune toxicomanie future. Largument
majeur, relay par les mdias, est une fois encore li lanciennet du mdicament : 50 ans
dusage suffisent bien souvent certifier la scurit du produit, mme si nous avons vu que
lusage long terme na pas fait lobjet dtudes rigoureuses.
Ce mdicament est utilis depuis bientt 50 ans et n'a jamais cr de dpendance [L'Illustr Sant No
25. (19 janv. 2000). Par M. Monnier. " Neuropdiatrie : et s'il tait hyperactif... " (Haenggeli interrog). 47 ]
D'aprs ces tudes, il n'existe pas non plus de prdisposition la dpendance ou la toxicomanie. [Le
Courrier, 12 mai 2000, Marco Gregori. " La commission des ptitions dfend l'action du SMP " 23]

Les cas de dpendance ou de sevrage recenss sont rares, mais lon peut se demander sils
font lobjet dinvestigation pousse, ou sils ne sont pas simplement occults.
Sevrage. Un seul cas de syndrome de sevrage, sous forme d'un syndrome dpressif avec rgression
psychotique, a t publi aprs un traitement prolong avec arrt brutal (Voir American Journal of
Psychiatry, 1979, 136 (2) ; p.226-228). [Revue Prescrire. Juin. 97 /tome 17. N.174, p.391-396. "
Nouveauts en ambulatoire. Mthylphnidate ". [89]]
La base de donnes internationale des laboratoires Ciba-Geigy comptait au 19 dcembre 1994 4 cas
de syndrome de sevrage et 13 cas de dpendance notifis [Revue Prescrire. Juin. 97 /tome 17. N.174,
p.391-396. " Nouveauts en ambulatoire. Mthylphnidate ". [91]]
Considr (le Mthylphnidate) initialement, au milieu des annes 50, comme un rhausseur d'humeur
et prsent comme ayant un potentiel de dpendance moindre que les amphtamines. Nanmoins depuis
quelques annes, un certain nombre de rapports dramatiques rvlent abus et toxicit. [Jaffe J.H.
Encyclopedia of Drugs and Alcohol. (1995). (Traduction littrale) Macmillan Library Reference : New York.:
100-101]

Certains spcialistes admettent par ailleurs que lusage des amphtamines dans le
traitement de lobsit a t abandonn cause des risques de tolrance et dabus.

157
"Les sympathomimtiques ont t autrefois utiliss dans le traitement de l'obsit car ils ont des effets
anorexignes. Cette indication est maintenant abandonne (apparition d'une tolrance et risque d'abus)"
305
(p.356). [MedicsPsychiatr.Kaplan: 59 ]
" La FDA a galement approuv la dextroamphtamine et le mthylphnidate dans la narcolepsie et le
trouble dficit de l'attention/hyperactivit, et la pmoline dans ce dernier trouble " (p.352). " La
mtamphtamine est approuve dans le TDA/H et comme mdicament d'appoint court terme dans les
cures d'amaigrissement. Trs toxicomanogne, la mtamphtamine est utilise par les toxicomanes sous
le nom de " speed ", " ampht ", etc., ce qui lui a retir la faveur des indications mdicales " (Kaplan H.I. &
306
Sadock B.J., 1998, 352 )

Une frontire trs claire est en fait pose entre la consommation licite et rgulire,
mdicalement contrle de psychostimulants, et leur absorption sauvage, illicite et
dangereuse qui serait le propre des toxicomanes. Cette distinction qui concerne les
conditions sociales dutilisation du mdicament garantirait la non toxicit du produit dans le
premier cas, et prsenterait un fort risque de dpendance dans le second. La matrise du
dosage, la rgularit de la consommation et lautorit mdicale du prescripteur loigne le
spectre de la dpendance au point de dissocier deux types de consommation et deux types
daction de la molcule. Malgr de nombreuses incertitudes cliniques, le dcret dun mdecin
devrait offrir une garantie suffisante pour quun traitement mme prolong ne soit
absolument pas associ un abus chronique de Ritaline qui lui, peut entraner une
accoutumance marque et une dpendance psychique comme le signale le Compendium
suisse des mdicaments (2001, 2237).
Nanmoins, une administration contrle et rgulire rvlent une moindre voire aucune tolrance
(perte de rponse ou de raction) aux effets secondaires. [Jaffe J.H. Encyclopedia of Drugs and Alcohol.
(1995). (Traduction littrale) Macmillan Library Reference : New York. 59]
Subsequent accounts have suggested that, with appropriate care, substance-abusing adolescents and
adults can be treated with methylphenidate (Schubiner, Tzelepis, Isaacson, et al., 1995). [NIH (National
Institut Health). Jan Loney, concensus, November 1998. "Risk of Treatment Versus Nontreatment". 31]
Je ne pense pas qu'on considre avec lgret l'usage du Ritalin. On ne le donne que lorsque les
problmes d'un enfant sont suffisamment srieux pour justifier son usage. Sinon on ne devrait pas le faire.
Je ne crois pas qu'on doive considrer le Ritalin comme toxicomanogne; en tout cas pas en pdiatrie
quand il est utilis comme il se doit. (Site Elaine : Les rponses du Dr. Guy Falardeau. Auteur de : " Les
enfants hyperactifs et lunatiques, comment les aider ", Montral, le jour diteur, 1992.[243])
Certains sujets qui abusent ou deviennent dpendants des amphtamines (...) ont commenc l'utilisation
pour contrler leur poids. D'autres sont entrs en contact avec ces produits par le march illgal () Une
utilisation quotidienne, chronique, peut impliquer des doses faibles ou fortes et peut se produre tout au
long de la journe ou tre limite quelques heures. Dans l'utilisation quotidienne chronique, il n'y a pas,
habituellement, de grandes fluctuations de doses d'un jour l'autre, mais il y a souvent une augmentation
de la dose avec le temps (248) [DSM-IV Abus ampht : 93 - 95 ]

Lventualit dune tolrance ou dune dpendance au produit est galement chasse par le
fait que les enfants nont aucun pouvoir de dcision sur cette question. En posant, a priori,
que les enfants nont pas la capacit de discernement, il est rare quon leur demande de
sexprimer sur le sujet. Cette position particulire des principaux concerns qui sont
littralement billonns parce quon ne leur reconnat pas les moyens de jauger les effets
vcus ou perus des pilules quon leur administre, laisse le champ libre aux experts qui eux,
sont habilits se prononcer sur le fait, par exemple que les enfants tolrent parfaitement
(sans sourciller) la poursuite dun dosage identique, ou au contraire un arrt de traitement
brutal.
Au niveau de la dpendance, il (le Dr Haenggeli) est formel : il n'y en a pas. Preuve en est que la dose
n'augmente pas avec l'ge et que la mdication peut tre arrte en tout temps . [Secr. du Grand
Conseil. Rapport de la Commission des ptitions (1332). Rapporteuse: Mme Mireille Gossauer-Zurcher.
132]
305 Kaplan H.I. & Sadock B.J. Mdicaments en psychiatrie. Guide de poche. Trad. et adapt. Fran. B. Granger.
Masson, 1998 (extrait traduit, modifi et adapt partir du chap. 8 " Biological therapies " in Synopsis of
Psychiatry, 8e dition).
306 Kaplan H.I. & Sadock B.J., 1998, Mdicaments en psychiatrie. Guide de poche. Trad. et adapt. Fran. B.
Granger. Masson, (extrait traduit, modifi et adapt partir du chap. 8 " Biological therapies " in Synopsis of
Psychiatry, 8e dition) 352. [41 - 42]

158

Ces affirmations catgoriques ne tiennent pourtant pas compte de leffet reconnu de

sevrage, ni des remarques de certains parents qui avouent que lenfant a pu parfois rclamer
sa dose ou au contraire refuser de prendre sa pilule.
Une tolrance long terme est rare puisque l'augmentation du dosage n'est pas ncessaire pour
maintenir les bnfices cliniques.(Commentaires Elaine : Hummm....Pourquoi ai-je d augmenter le
dosage, comme beaucoup de parents, dans ce cas l??) [Site Elaine. Quelques extraits. The Lancet. 7
fv.98. J.M. Swanson, J.A. Sergeant, E. Taylor, E.J.S. Sonuga-Barke, P.S. Jensen et D.P. Cantwell.
"Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder". 18 ]
Quelques jours aprs le dbut des gouttes (homopathiques), son enfant lui a demand de reprendre
son Ritalin . [Elaine, Prsentation. Site Canadien sur l'hyperactivit (guide pour parents). Copyright 19961998 Elaine Lemire. Tout droits rservs. Mise en rseau du site le 17.10.1996. 333 ]

Les chercheurs savent mais avouent rarement que la manire dont est pose une
question de recherche influe les rsultats. A cet gard, on ne stonnera pas du fait que des
opposants, prtendent eux au contraire pouvoir prouver que les effets de sevrage de la
Ritaline sont importants et que le risque que se dveloppe une toxicomanie est lev.
Une revue du Tessin, oppose la vivisection, donc trs positionne, a rcemment prouv que les
enfants sous Ritaline sont dprims, sujets au suicide et aux pulsions criminelles. Au surplus, ladite revue
a montr que ces enfants pouvaient s'adonner la drogue, dans la mesure o ce psychotrope cre la
dpendance chez eux. Il n'est pas admissible, en outre, de constater que ce mdicament est mis au point
sur des animaux par des procds cruels. [Secr. du Grand Conseil. Rapport de la Commission des
ptitions charge d'tudier la ptition (1332) concernant l'interdiction de prescription de psychotropes
des enfants de moins de 16 ans. Date de dpt: 23 avril 2001. Rapporteuse: Mme Mireille GossauerZurcher. 49 ]

Quoiquil en soit, le Compendium prcise propos du sevrage qu il est indispensable que

le patient soit surveill avec attention pendant la priode darrt de la mdication car aussi
bien une dpression quune hyperactivit chronique peuvent tre dmasques ce momentl. Un suivi long terme pourrra par consquent savrer ncessaire chez certains sujets
(Compendium, 2000 :2151).
Lapproche mdicale et comportementaliste semble faire peu de cas des effets collatraux
(psychologiques, mais aussi physiques) que lon pourrait ventuellement associer lusage
de stimulants. Tant quelle ne sy intressera pas (et il ny a pas lieu de penser que la
mdecine prenne le risque de mettre en question des pratiques en place depuis plusieurs
dcennies), il ny a pas de raisons que se diffusent des tudes prouvant le contraire de ce
qui est aujourdhui affirm. La recherche dans le domaine est tout fait partiale. Etant pour
lessentiel finance par les firmes pharmaceutiques ou mene par des spcialistes acquis
la cause mdicale et cherchant lgitimer leurs pratiques, les tudes partent dun postulat
orient : il sagit de faire la dmonstration de la non toxicit dun produit (non dinterroger
lventualit dune dpendance long terme)307. Une non-dmonstration de la toxicit est
gnralement interprte comme une dmonstration de la non-toxicit , ce qui est
foncirement abusif.

Risque de toxicomanie
Si linnocence infantile sert de bouclier lide que les enfants pourraient dvelopper un
rapport de dpendance intress lgard du produit, la question se pose avec plus
daccuit chez les adolescents et les adultes qui pourraient, eux, rechercher volontairement
lamlioration des performances et le renforcement de lgo qui font partie des effets du
stimulant.
307 " Le retentissement staturopondral et le risque de toxicomanie ultrieure ne sont pas dmontrs et sont
mme infirms par de nombreux auteurs " (143) [Dollfus S., Petit M., " Efficacit et Tolrance des Psychotropes
chez l'enfant ". Expansion Scientifique Franaise, 1988. 217]

159

" Nonetheless, little has been done to assess the effectiveness of psychostimulants in adolescence "
(p.320). [P.G. Janicak, Handbook of psychopharmacotherapy, Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia,
1999. 144 ]
Young people use stimulants to feel stronger, more energetic, and more decisive. [Site. Stopdrugs. CA
Department of Justice. Stimulants.12 ]
During this period, Goyer, Davis, and Rapoport (1979) described a hyperactive (and aggressive)
teenaged boy who took more medication than prescribed and said it made him feel "high," and a similar
case was later reported by Jaffe (1991). These cases, while important and sobering (srieux), appear to
be isolated instances, and their relevance is mainly cautionary (Goldman, Genel, Bezman, et al., 1998).
[NIH (National Institut Health). Jan Loney, concensus, November 1998. " Risk of Treatment Versus
Nontreatment " 28]

Concernant le risque dabus de substance que peut engendrer la consommation de Ritaline,

voyons comment le Compendium Suisse des mdicaments aborde la question. Dans les
versions qui prcdent 1991, on trouve la prcaution selon laquelle les sujets
motionnellement instables risquent dabuser dun traitement long terme de Ritaline.
Limpulsivit (linstabilit motionnelle) tant un des principaux symptmes de lhyperactivit
infantile, on stonnera du fait que cette remarque nait pas suscit plus de mfiance
lgard du traitement.
Les sujets prdisposs, p.ex. ceux qui prsentent une instabilit motionnelle, risquent dabuser de la
Ritaline. Par consquent, ne pas lutiliser de faon prolonge (exception : minimal brain dysfunction ) ;
la prescrire seulement sous contrle mdical rigoureux (Compendium 1979/80, Documed, 364 ; 1985,
1236 ; 1988).

On sera galement surpris par lanachronisme qui consiste viter de prescrire une
mdication des enfants dont on pourrait priori postuler quils ne prsentent pas de
propension la consommation de substances licites ou illicites. Cette prcaution tait la
premire et quasiment la seule figurant dans les premires versions du Compendium. Au
tournant des annes 90, complte par une srie dautres limitations demploi, la formule
apparat lgrement modifie :
On doit faire un usage prudent chez les sujets prsentant une instabilit motionnelle et notamment des
antcdents de dpendance aux mdicaments, aux drogues ou lalcool, car de tels patients risquent
daugmenter la posologie de leur propre initiative (Compendium, 1991, Documed, 2049 ; 1998, 2024,
soulign par moi).

Lide de prdisposition disparat, mais subsiste la prudence lgard dune propension

passe (des antcdents ) videmment rare lorsque cela concerne les jeunes enfants.
Reste le paradoxe li au fait que linstabilit motionnelle qui devrait conduire la prudence
fait partie des symptmes du trouble dficitaire de lattention avec hyperactivit, pour lequel
la Ritaline est indique. En effet, sur la mme page du compendium quelques lignes plus
haut, on peut lire que la Ritaline doit faire partie dun traitement densemble susceptible de
normaliser le comportement de lenfant prsentant les symptmes suivants : distractivit
(), brivet de la dure dattention, hyperactivit () instabilit motionnelle et
impulsivit (Compendium, 1998, 2024, soulign par moi). La contradiction sera maintenue
une dizaine danne, jusqu ce que ldition de 1999 remplace lexpression instabilit
motionnelle (qui fait toujours partie des symptmes du TDAH) dans la rubrique
prcautions demploi, par celle de labilit motionnelle (proche sur le fond mais diffrente
sur la forme : changement de vocabulaire qui a lavantage de mettre distance le lien direct
entre le symptme pour lequel est prescrit un mdicament et la prcaution dusage de ce
mdicament). On relvera que lexemple de la dpendance aux mdicaments a t
banni de la liste, pour viter peut-tre dveiller les soupons lgard de prescription
prolonge ?
La prudence est recommande chez des sujets prsentant une labilit motionnelle, comme p.ex. ceux
ayant des antcdents de dpendance aux drogues ou lalcool, car il est vraisemblable que ces patients
augmenteront la posologie de leur propre initiative (Compendium 1999, Documed, 2237).

160
Jusquen 1999, le manuel offrait une rponse molle (peut-tre honnte ?) la question dune
possible toxicomanie future :
Les adolescents ou les adultes traits par Ritaline pour un THADA pendant leur enfance ne semblent
pas connatre de problmes de toxicomanie ou de dpendance (Compendium 1991 : 2049 ; 1999 :
2107, soulign par moi).

Avec la mise sur le march du comprim retard de Ritaline (Ritaline /-SR), ldition 2000 du
Compendium propose une nouvelle formule, peut-tre encore plus floue que la prcdente
(dont on apprciera lambigut, puisquelle compare des enfants traits des adolescents
ou des adultes sans plus de prcisions).
Des donnes cliniques laissent penser que les enfants traits par Ritaline/-SR ne connaissent pas de
risque plus lev dusage abusif de substances que des adolescents ou des adultes [Compendium
Suisse des mdicaments, Ritaline /-SR 2000 : 2151 ; 2001 : 2237 ; 2002]

Malgr ce flou nosologique, dans lensemble les spcialistes admettent aujourdhui que le
produit est sans risque. Certains ont toutefois lhonntet de reconnatre que des tudes
rigoureuses sur la question sont difficiles conduire puisquil est impossible disoler les
facteurs susceptibles dexpliquer lvolution des comportements et les dpendances dun
sujet.
" Le mthylphnidate n'entrane aucune dpendance physique. Les tudes de Weiss et al (1975) ont
montr que le mthylphnidate ne favoriserait pas particulirement le dveloppement de toxicomanies
ultrieures. L'importance de cette question justifie d'autres tudes pour confirmer ces donnes. Elles sont
nanmoins difficiles conduire pour discriminer dans l'volution ce qui pourrait tre une complication du
308
trouble (trouble des conduites...) et une complication du traitement " (1912). [ Lebovici,Soul,
Diatkine.97 : 42]
A completely adequate prospective study of the long-term effects of treatment with stimulant medication
is difficult to carry out because fully informed random assignment to either long-term medicated or
unmedicated groups is ethically and pragmatically impossible. [NIH (National Institut Health). Jan Loney,
concensus, November 1998. " Risk of Treatment Versus Nontreatment " 14]
Le dbat sur la dpendance et les effets secondaires, nest pas clos. (reportage de Mise au Point,
TSR, 21 avril 2002).
Des recherches ont t mene propos de la question de la toxicomanie de cette population : " les
rsultats ont rvl que les adolescents avec DA-H ne consomment pas plus ces substances que les
autres adolescents du mme ge. Toutefois on se doit de noter que lorsque les jeunes ont des problmes
de comportements associs, la consommation est alors cinq fois plus leve que pour le groupe normal "
(p.187) [Dr Claude Desjardins. " Ces enfants qui bougent trop. Dficit d'attention-hyperactivit chez
l'enfant ". Quebecor. Quebec. 1992. [327].]
En effet, les obstacles mthodologiques psent lourd dans les enqutes au long cours et les tudes
309
contrles, au-del de trois mois, sont exceptionnelles. [Md.Thr.Pdiat.Juin 00 : 108 ]

Aux Etats-Unis, le risque dabus de substances la suite dun traitement amphtaminique

durant lenfance a instaur un vritable dbat national la fin des annes 90310. Un
programme de recherche de plusieurs millions de dollars a t lanc, dans le but de
comprendre les effets des mdicaments psychotropes (calmants ou stimulants) sur les
plus jeunes , car pour l'instant annonce la presse - personne n'est capable de jauger les
risques que ces mdicaments peuvent comporter pour les enfants en bas ge, ni leurs
consquences long terme311.
308 M. Dugas, M. Bouvard " Les chimiothrapies ", chap. 168, in S. Lebovici, R. Diatkine, M. Soul, Nouveau
trait de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Tome 4, p.2905-2937. PUF. Paris. 1997 (3e ed.) (1e ed.
1985).
309 Mdecine thrapeutique / Pdiatrie. Vol. 3, Numro 3, Mai - Juin 2000 : 168-71. Revue : Syndrome
d'hyperactivit. Bange F., Mouren-Simoni M.C.: Service de Psychopathologie de l'Enfant et de l'Adolescent,
Hpital Robert Debr, 49 boulevard Srurier, 75019 Paris, France.
310 Un dbat national s'est instaur impliquant la Maison-Blanche (Hillary Clinton en a fait un de ses thmes de
campagne pour les snatoriales de novembre) qui compte mettre en place des mesures publiques en vue de
renverser cette tendance une sumdicalisation pour les jeunes [Synthse art. Femina du 23.04.2000 [15]].
311 Cest du moins la manire de prsenter ce programme de recherche adopte par un magazine fminin
Suisse [Synthse art. Femina du 23.04.2000 [15].]

161

The increased production and use of psychostimulants have intensified the concerns about use,
overuse, and abuse (NIH Consensus Statements. NIH Consensus Development Program : 110.
Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder , Nov. 1998, USA, intro).
The threshold of drug availability that can lead to oversupply and consequent illicit use is unknown.
There is little evidence that current levels of production have a substantiel effect on abuse. However, there
is a need to be vigilant in monitoring the national indice of use and abuse among high school seniors and
Drug Abuse Warning Network (DAWN) emergency room reports (NIH Consensus Development
Program : 110. Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder , Nov. 1998, USA).

Les tudes rcentes sur le sujet, menes notamment par lAPA, sont parfois de simples
revues de la littrature, ce qui relativise leur caractre rcent312. Celle de Loney, "Risk of
Treatment Versus Nontreatment" qui sert de rfrence la Confrence de Consensus de
1998, organise par National Institut Health, cite une quinzaine darticles, dont une plus
particulirement, mene par lui-mme ( the Iowa Study ), qui date de 1981. Cette
recherche balaye littralement les craintes dune dpendance en affirmant quau contraire,
les sujets traits durant lenfance savrent tre de moins grands consommateurs de
drogues, de tabac et dalcool et prsentent moins de conduites dlinquantes que les sujet
non mdiqus. Les donnes rcoltes dans ce type denqute mriteraient dtre
considres avec prudence car de nombreux biais mthodologiques devraient limiter leurs
interprtations gnralisantes. Les publications de ces tudes ne permettent pas, la plupart
du temps, de vrifier la dmonstration (on ne sait pas par exemple, si le groupe des
mdiqus est toujours sous traitement lors de lvaluation de labus de substance ; la
rcolte de donnes est effectue partir dinstruments pidmiologiques standardiss dont
on connat les limites ; le sujet de labus de substance est dlicat lusage dalcool, et de
majiruana tant prohib pour les jeunes - et lon peut lgitimement douter de lhonntet des
rponses des jeunes qui sexpriment lors dun entretien avec un spcialiste; les variables qui
interviennent dans la carrire de quelquun qui consomme de telles substances tabac
compris sont nombreuses et ne peuvent se limiter une seule corrlation entre une
mdication qui dure dans cette tude, en moyenne 36 mois et lvaluation dun
comportement irrgulier et circonstanci. Or les rsultats donnent lieu des interprtations
abusives). Bref, une chose est certaine : les protocoles de recherche de ce type sont
extrmement fragiles du point de vue mthodologique. Le fait que cette tude soit devenue,
malgr cette fragilit, une rfrence de premire importance, est un exemple parmi
dautres313 qui montrent la partialit des tudes dites scientifiques sur le sujet
(essentiellement lgitimes par le fait que les donnes peu importe leur validit font
lobjet dun traitement statistique), et surtout la partialit de lusage des rsultats qui lon
peut tout faire dire.
Although these data have limitations for predicting the specific results of treating an individual child, they
should alleviate the general concern that treatment with CNS stimulants such as methylphenidate (Ritalin)
has significant negative effects on children's subsequent attitudes toward or use of legal or illegal
substances.
The data demonstrated few differences between medicated and unmedicated groups in substance use
attitudes, intentions, exposure, or actual involvement.
Where there were differences between medicated (n=182) and unmedicated groups (n=37), it was the
unmedicated individuals who were more involved with substances and more likely to have developed adult
312 Much of the early literature was reviewed by Kramer and Loney (1982). Major studies from that period (Beck,
Langford, MacKay, et al., 1975; Blouin, Bornstein, Trites, 1978) described minimal effects of stimulant treatment
on later substance use. [NIH (National Institut Health). Jan Loney, concensus, November 1998. " Risk of
Treatment Versus Nontreatment " 22]
313 Voici un autre exemple de statistiques bases sur une sous-population (19 cas non traits par
psychostimulants) trop rduite pour en tirer des conclusions de ce type : Psychiatrist Joseph Biederman of
Massachusetts General Hospital in Boston and colleagues analyzed data on 75 white middle-class boys, aged 15
to 21, who had been diagnosed with ADHD at least 4 years earlier. Nineteen had never been treated with drugs,
while the rest had received Ritalin or another stimulant. Of the untreated group, 75% reported substance abuse
problems, usually with marijuana or alcohol--three times the rate in the Ritalin group . [Science Magazine, Vol.
285, Number 5430. 13 aug. 1999, p.1007 (abstract of " Pediatrics ") by The American Association for the
Advancement of Science. 16]

162
alcoholism and antisocial personality disorders, suggesting that the risk of substance abuse and related
psychiatric disorders is greater for children who are not medicated than it is for children who are. [NIH
(National Institut Health). Jan Loney, concensus, November 1998. "Risk of Treatment Versus
Nontreatment". [76-81].]
Finally, this study cannot make definitive conclusions regarding the risks associated with pharmacotherapy
of ADHD beyond the age of our current sample, in females, or in nonwhite subjects. Only follow-up of this
and of other samples of children treated for ADHD with stimulants and other medications will provide such
answers. Despite these considerations, our results suggest that rather than inducing SUD (Substance Use
Disorder) in youth with ADHD, pharmacotherapy for ADHD may protect children with ADHD from this
314
serious and deleterious outcome. [Pediatrics.104.99 : 129 - 130 ]

Les conclusions rapides qui confondent corrlation et rapport de causalit sont monnaies
courantes, et lon ne peut pas dire que les tudes de ce type soient extrmement
scrupuleuses concernant le risque dinterprtation abusive, compte-tenu de la diffusion
importante qui est faite des rsultats, et qui, linstar du tlphone arabe, se schmatisent
au fur et mesure (en loccurrence lide quun traitement par stimulants permettrait de
prvenir le risque dusage de drogue !).
Que l'on ne vienne plus nous dire, nous parents d'enfants TDAH, que nous droguons nos enfants avec
la Ritaline !! Une rcente tude nous apprend en effet que les psychostimulants utiliss comme mdication
du TDAH diminuent le risque d'abus de substance (addiction) l'ge adulte de 85 % !
[News.HYPSOS.21.10.00 : 40]
La prise de psychostimulants par un adolescent TDAH ne mne pas davantage l'usage plus tard de
drogues, de rcentes tudes (Biederman) montrent au contraire une diminution de 85% du risque par
rapport des enfants TDAH non traits ! [Hypsos.traitements : 64 ]
Quand les stimulants sont utiliss tels que prescrit, il n'y a pas de risque de dpendance. Une tude
rcente dmontre mme que le traitement par les stimulants prvient le risque d'usage de drogues.
[Elaine.NewEnglandJ.Med : 59 ]

Malgr les limites de validation scientifique, les rsultats servent dsormais de rfrence
pour tous les convaincus - et ceux qui cherchent (se) convaincre - de la scurit du
traitement mdicamenteux. Arguant que la mdication vite laccumulation dexpriences
ngatives, le site du National Institute of Mental Health prsente dsormais comme un
fait tabli (par opposition aux mythes qui circulent sur le sujet) lide que les
psychostimulants peuvent aider prvenir les conduites addictives et dautres problmes
motionnels.
Fact: Avoiding negative experiences now (stimulant) may actually help prevent addictions and other
emotional problems later. [Site NIMH (National Institute of Mental Health). " Attention Deficit Hyperactivity
Disorder (ADHD) " 412 ]
Although an increased risk of drug abuse and cigarette smoking is associated with childhood ADHD,
existing studies come to conflicting conclusions as to whether use of psychostimulants increases or
decreases the risk of abuse. A major limitation of inferences from observational databases is that the
diagnosis of ADHD is confounded with the use of stimulant medication ; additional confounders include
seventies of ADHD and coexisting conditions. (NIH Consensus Development Program : 110. Diagnosis
and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder , Nov. 1998, USA).

Des experts en toxicologie, runis fin 1998 au Conseil de lEurope, reprennent les
conclusions en faveur de linnocuiti du mdicament et soutiennent sa diffusion, tout en
dplorant les lacunes dans le suivi des enfants hyperactifs.
"Nanmoins, les experts ont affirm que de nombreux enfants n'taient pas suivis convenablement et ils
ont cit des tudes prouvant dsormais qu'il n'y a aucun lien entre le traitement dans l'enfance et la
toxicomanie l'ge adulte." [Site esculape.com (sources Hypsos). "Des experts du conseil de l'europe
soutiennent la Ritaline". 14.12.1999. www.esculape.com/ pediatrie/ hyperactivite99]

Rcemment, dautres tudes ont t menes auprs de toxicomanes avrs, tudes qui,
dans le mme ordre dide, suggrent que bon nombre dentre eux auraient t des enfants
314 Biederman J., Wilens T., Mick E., Spencer T., Faraone S.V.."Pharmacotherapy of Attentiondeficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder" in Pediatrics Vol. 104 No. 2 August
1999, p. 20.

163
hyperactifs non traits. Ces tudes tablent toutefois sur des diagnostics poss a posteriori et
par les consommateurs eux-mmes.
"Du fait que notre approche n'est pas tout fait scientifique - puisqu'il s'agit d'une auto-valuation des
patients - il faut considrer les rsultats obtenus comme des tendances", prvient le directeur. Sans doute,
mais celles-ci (tendances) sont claires: sur prs de 400 patients (toxicomanes) interrogs, 25% ont estim
se retrouver totalement dans les comportements dcrivant l'hyperactivit, et 27% beaucoup. Le taux de
prvalence de l'hyperactivit dans la population tant estim 5%, il y a manifestement une
surreprsentation au sein de la population toxicomane. ["Repre Social". fvrier 2000, no. 14, publication
de l'Hospice Gnral de Genve. Eric Budry, Interview du doctor Dglon, psychiatre Genve (dir. Fondat.
Phnix)."L'hyperactivit serait la source de cas de toxicomanie" [22]]
"On peut videmment trouver plusieurs explications ce phnomne, poursuit Jean-Jacques Dglon.
Mais, pour moi, l'enfant hyperactif souffre de son tat et le jour o, grce un produit illgal, il peut tre
calme, bien dans sa peau, il aura tendance ne plus pouvoir s'en passer. Il ne faut pas y voir une
recherche de plaisir, de vice, mais une qute de bien-tre. Comprenons-nous bien!, je ne dis pas qu'un
enfant hyperactif va forcment devenir toxicomane, mais que les facteurs de risque sont plus importants
que dans le reste de la population." [" Repre Social ". fvrier 2000, no. 14, publication de l'Hospice
Gnral de Genve. Eric Budry, Interview du doctor Dglon, psychiatre Genve (dir. Fondat. Phnix)."
L'hyperactivit serait la source de cas de toxicomanie " [24]]

L encore, linterprtation rduit lhistoire personnelle de ces toxicomanes un diagnostic

tabli a posteriori par les patients eux-mmes. En lisant les conclusions de lauteur, on peut
se demander si lengouement pour le TDAH et son traitement nest pas du mme ordre que
les recherches effectues en vain pour trouver les gnes de la toxicomanie ou de la
dlinquance315. Lide est en tous cas darriver reprer, ds le plus jeune ge, pour mieux
les matriser (les traiter ) les groupes risque, cest--dire les individus qui,
indpendamment de leur vcu, sont susceptibles lavenir de sortir de la norme voire
dbranler lordre social. Ainsi, la prescription de molcules efficaces constituerait une
prophylaxie de la toxicomanie ou de la dviance.
Relevons encore, que lOffice Fdral de la Sant Public a lanc en Suisse un programme
de substitution pour cocanomane bas sur la prescription contrle de Ritaline. En tant que
driv damphtamine, la Ritaline fait partie de la mme famille de stupfiant que la cocane.
Le programme de lOFSP tente de trouver pour les cocanomanes un substitut quivalent au
programme de distribution de mthadone dsormais institu en Suisse pour les
hronomanes.
Distribuer de la ritaline des toxicomanes. C'est un programme que veut lancer prochainement l'Office
fdral de la sant publique titre d'essai. L'objectif est de mesurer si la prise de ce mdicament peut
servir d'alternative la consommation de cocane. [Site Radio Suisse Romande, Bulletin dActualit du
21.02.03.]

Nous reviendrons plus loin sur la diffusion de cette information, mais il faut savoir que
lOFSP reste singulirement discret sur ce type dessai qui pourrait entacher la rputation du
Mthylphnidate.
Pour les dtracteurs de la chimiothrapie, le risque de dpendance ou de toxicomanie futur
est le premier argument qui vient lesprit, dautant que lon sait que les amphtamines font
partie des produits contrls pour ce danger-l. Les prescrire de jeunes enfants et sur le
long terme suscite de manire justifie cette peur, surtout face la chronicisation du trouble
et au prolongement du traitement.
Ritalin is addictive and can become a gateway drug to other addictions. It is a common drug of abuse
among children and adults. [Breggin.Anti-Ritaline : 41 ]
315 Apparemment, si lon en croit lExpress, certains opposants sinsurgeaint dj il y a 10 ans aux Etats-Unis :
Quant Fred Baugham, pdiatre et neurologue californien, clbre pour avoir t l'un des premiers chercheurs
dnoncer, dans les annes 60, la thorie du prtendu "chromosome du crime", il ne mche pas ses mots: "Ce
syndrome n'existe pas, il a t cr de toutes pices par des psychiatres infods l'industrie
pharmaceutique.". [L'Express.27.10.94 : 91]

164
Our society has institutionalized drug abuse among our children. Worse yet, we abuse our children with
drugs rather than making the effort to find better ways to meet their needs. In the long run, we are giving
our children a very bad lesson--that drugs are the answer to emotional problems. We are encouraging a
generation of youngsters to grow up relying on psychiatric drugs rather than on themselves and other
316
human resources. [Breggin.Anti-Ritaline : 71 - 72 ]

Mais ces dolances restent isoles. La plupart du temps, les craintes de la toxicodpendance sont dsamorces par lide que la mdication peut au contraire prvenir une
dviance ou une toxicomanie future. Quelle que soit sa vracit, cette hypothse devient un
argument majeur des prescripteurs de Ritaline qui, face au spectre de la toxico-dpendance
que pourrait engendrer ce mdicament, peuvent dsormais fournir des rponses
catgoriques.
La Ritaline ne provoque pas de toxicomanie, elle aide lenfant aller vers un objectif. En revanche,
beaucoup de toxicomanes sont des hyperactifs non diagnostiqus et si on les avait traits plus tt, ils
nauraient pas t toxicomanes [Dr.L. Junier, DMCP, CHUV, Lausanne. www.neuchatelfamille.ch]

Ainsi les tudes menes sur le sujet concourent pour la plupart distinguer clairement
lusage mdical du mthylphnidate et les abus damphtamines connus et recenss dans la
littrature. Cherchant rassurer les usagers (leurs parents), quelques tudes sont parties de
lide que cette crainte tait justifie et ont fini par renverser la conclusion, prtendant
dmontrer que cest le non-traitement qui risque de conduire la toxicomanie, et non
linverse. Ces recherches, fragiles sur le plan mthodologique, ont t massivement
diffuses et se sont riges en rfrence. Balayant tous les risques et prsentant des
certitudes labellises scientifiques, elles ont pour consquence de garantir linocuit du
produit et de renforcer lautorit mdicale cense contrler leur usage.

Effet paradoxal
Mme si les chimiothrapies sont utilises depuis plus dun demi sicle, notre capacit
expliquer leur mode daction ou mesurer leur effet sur les diffrents neurotransmetteurs na
progress que rcemment, et bon nombre dincertitudes subsistent encore sur les proprits
de la molcule.
Dans les premires versions du Compendium, on pouvait lire en tout et pour tout sur cette
question que la Ritaline avait une Action stimulante sur le SNC (systme nerveux
central). Il faut dire qu cette poque, les informations quil tait ncessaire de transmettre
ntaient pas aussi contrles et exigentes quaujourdhui. Ds ldition de 1991, la
description des proprits se prolonge comme suit :
La Ritaline est un stimulant du systme nerveux central. Son mode daction chez lhomme nest pas
encore compltement lucid, mais on suppose que son effet est d lactivation de la formation du tronc
crbral et du cortex. Aucune explication spcifique ne permet dtablir clairement par quel mcanisme la
Ritaline agit au niveau mental et comportemental chez lenfant, et rien ne permet daffirmer non plus
quelle est la relation entre ces effets et ltat fonctionnel du systme nerveux central [Compendium
317
Suisse des Mdicaments. Ritaline. 1991, Documed, 2048 ; 1994, 1425 ]
Le mthylphnidate est un stimulant du systme nerveux central avec un effet marqu sur les activits
mentales et motrices. Son mode d'action chez l'homme n'est pas compltement lucid, mais on suppose
que l'effet stimulant repose sur une activation corticale et peut-tre une stimulation du systme rticul
activateur. Le mcanisme par lequel le mthylphnidate agit au niveau mental et comportemental chez
l'enfant n'a pas t lucid compltement et aucune preuve concluante ne permet de dmontrer la relation

316 Breggin (consultant mdical). Divers docs : rsum "talking back to Ritalin", Congrs. Sept.00. procs Ritalin,
Message. http://www.breggin.com
317 En 1997, la dernire phrase est peine modifie ds la version de 1997 comme suit : le mcanisme selon
lequel Ritaline agit au niveau mental et comportemental chez lenfant nest pas compltement lucid et rien ne
permet de dmontrer quelle est la relation entre ces effets et ltat fonctionnel du systme nerveux central
[Compendium Suisse des Mdicaments. Ritaline. 1997, Documed, 1927 ; 1998, 2024 ; ]

165
entre ces effets et l'tat du systme nerveux central. [Compendium Suisse des Mdicaments(r)
Ritaline/- SR. 2000, Documed, 2150 ; 2001, 2236 ; 2002]

Depuis plus de 10 ans, ce manuel officiel reconnat donc que le mcanisme par lequel le
produit agit nest pas compltement lucid, et que rien ne permet de dmontrer la relation
entre ces effets et ltat du systme nerveux central. Cette dernire assertion indique que
leffet du produit ne permet aucune prsomption sur ltat du systme nerveux central, et que
le mdicament peut aussi prsenter des effets chez les sujets normaux. Cette prcision
dment donc les affirmations frquentes qui prtendent que leffet positif du mdicament
confirmerait le diagnostic et lexistence dune affection neurologique.
En effet, bien que ltiologie du trouble reste mconnue318, il arrive que leffet positif du
mdicament sur les symptmes soit interprt comme preuve de la prsence du syndrome,
et comme dmonstration de son origine neuro-biologique. Partant du rapport dvidence
quelque peu bricol entre indication thrapeutique et diagnostic, il arrive que lessai
mdicamenteux soit utilis comme examen diagnostique, comme si son efficacit prouvait la
prsence effective du syndrome. Laction chimique du produit sur les neurotransmetteurs
renforce lide dune causalit biologique pourtant mconnue. Mme si tout le monde sait
quun mdicament, quel quil soit a un effet sur lorganisme de celui qui lingurgite (quel que
soit son tat de sant ou de maladie), lide fausse subsiste selon laquelle la Ritaline naurait
deffet (visible) que sur les enfants rellement hyperactifs. Labsorption par des sujets sains
de psychotropes nest jamais sans effets sur les neurotransmetteurs crbraux, mme si
dun point de vue symptomatique, la modification na pas la mme signification. Cette
croyance selon laquelle la molcule nagirait pas sur les tres normaux est largement
rpandue chez les praticiens et les ducateurs319, mme si elle nest en aucun cas prouve
scientifiquement.
Le Compendium des mdicaments spcifie, dailleurs, ds 1991 (rien ne figure auparavant
sur le sujet), des considrations particulires concernant le diagnostic chez des enfants
avec des troubles dhyperactivit . Parmi lesquelles on peut lire : Ltiologie de ce
syndrome est inconnue et il nexiste pas de test diagnostique. Pour ltablissement dun
diagnostic appropri, les critres mdicaux, neurophysiologiques, pdagogiques et sociaux
seront pris en compte (Compendium 2001, documed, 2236).
Dans lhistoire du mthylphnidate, le constat selon lequel ce psychostimulant (cens
stimuler) a un effet calmant sur les enfants agits a initialement motiv lmergence de la
thorie de leffet paradoxal du stimulant chez les enfants ; thorie qui sera progressivement
remise en question. Comment expliquer que des mdicaments rputs pour leurs proprits
excitantes, fortifiantes, stimulantes, et euphorisantes puisse rduire chez ces jeunes leur
activit motrice, les calmer, modrer leur excitation et favoriser leur concentration. Pendant
longtemps on a soutenu que cet effet invers des psychostimulants tait d lge des
patients. Cette thorie de leffet paradoxal, qui correspond lobservation spontane des
effets du mdicament, sest diffuse massivement, mme si elle na jamais bnfici dune
dmonstration scientifique. Lunivers symbolique de leffet paradoxal a eu pour consquence
de spcifier le traitement lintention de lenfance, pour ce qui est des troubles du
comportements. Postulant que le mdicament ne pouvait avoir cet effet invers sur les
adultes et sur les adolescents, et dcrtant quil naurait pas non plus les mmes
consquences chez les enfants normaux, la prescription fut rserve aux enfants
diagnostiqus (selon les critres du moment)yp.

318 Lenjeu thorique, nous lavons vu, tait moins dtablir un rapport dvidence entre les causes dun trouble et
les alternatives thrapeutiques correspondantes, quentre ces dernires et une dfinition diagnostique
symptomatologique qui lui corresponde.
319 L. (ducatrice, interroge le 31.01.01) affirmait que l'effet positif de la Ritaline, prouvait la prsence du
syndrome (" car sur un enfant qui n'est pas hyperactif, le mdicament n'a pas d'effet ").

166
Jusque dans les annes 90, la thorie de leffet paradoxal limite principalement la
prescription de Ritaline aux enfants hyperactifs. Des essais effectus auprs des
adolescents et des adultes conduisent toutefois modifier cette thorie constatant que cette
population pouvait galement bnficier des effets positifs du mthylphnidate ( savoir la
rduction des symptmes problmatiques)320. Paralllement ces essais cliniques, les
progrs neurobiologiques qui ont permis dtudier plus prcisment le mode daction de la
molcule sur les diffrents neurotransmetteurs321 ont motiv labandon de cette thorie. Non
sans laisser des traces dans les mentalits, petit petit, leffet paradoxal a t officiellement
remplac par une nouvelle version du mode daction.
Les connaissances actuelles rfutent donc lexplication en termes deffet paradoxal, montrant
que les amphtamines auraient bel et bien un effet stimulant, mais sur les
neurotransmetteurs responsables de linhibition, ce qui provoque une augmentation de la
vigilance, de la concentration et de la matrise de soi. Il est dsormais admis que la Ritaline
est un stimulant du systme nerveux central, et quelle active la zone et les fonctions
inhibitrices du cerveau. Ainsi, mme si les effets apparents suggrent une diminution
nergtique, un effet asthnique, une action modratrice, symboliquement ce
psychostimulant a rcupr, avec labandon de la thorie de leffet paradoxal, sa facult
tonique, vertu positive dactivation crbrale. A un niveau symbolique, leffet paradoxal
permettait de contre-balancer lide controverse dune action stimulante qui na pas toujours
bonne presse (en Europe du moins). Dornavant, nous aurons loccasion dy revenir, cest
lide de plus en plus ancre de dficit qui loigne lcueil des abus mdicamenteux que sont
le dopage ou la camisole chimique322.

320 Le profil pharmacocintique du MPH semble identique chez les enfants ou les adultes "hyperkintiques" ou
normaux. (136) [Dollfus S., Petit M., " Efficacit et Tolrance des Psychotropes chez l'enfant ". Expansion
Scientifique Franaise, 1988. 182]
321 Des chercheurs montrent maintenant que la ritaline agit en augmentant les taux crbraux de srotonine
qui rgule l'humeur et inhibe l'agression et le comportement impulsif. Donc, elle n'agit pas, comme on le
prsumait, directement sur la dopamine, dont les actions comprennent la rgulation de l'activit et de la
locomotion . ["Science Magazine" du 15.01.1999, Dr Vronique NGUYEN (p. 397). " Hyperactivit avec trouble
de l'attention: l'action de la ritaline est lucide " 15 ]
L'amlioration de la symptomatologie peut tre obtenue par des amphtamines qui augmentent notamment la
concentration en dopamine (10). [A.N.A.E. 1996. L.Valle. Professeur, Service des maladies infectieuses et
neurologie infantiles. Hpital Roger Salengro. CHRU.59037. Lille Cedex. 36]
Les tudes comparatives entre sujets avec hyperactivit motrice et dficit de l'attention, et sujets normaux sont
contradictoires. Ds 1970, Kornetzky affirmait qu'intervenait dans l'expressivit du syndrome les 3 systmes:
dopaminergique, noradrnergique et srotoninergique. [A.N.A.E. 1996. L.Valle. Professeur, Service des
maladies infectieuses et neurologie infantiles. Hpital Roger Salengro. CHRU.59037. Lille Cedex. 38]
Pour ce qui concerne les maladies mentales, on associe la dpression une baisse de srotonine, la
schizophrnie un excs de dopamine, leur traitement passe donc par l'utilisation de psychotropes (voir plus
loin). La recherche des molcules de la folie est un objectif permanent de certains psychiatres, avec les excs
que cela peut comporter...(2) [Intro aux Neurosciences comportementales (licence Psycho.Uni Tours, FR. Alain
Lenoir). 09.11.00. 382]
L'effet euphorisant de toutes ces drogues vient de leur effet sur le systme de rcompense dopaminergique
(voir plus loin) qui est stimul, par exemple par blocage de la recapture de la dopamine. [Intro aux Neurosciences
comportementales (licence Psycho.Uni Tours, FR. Alain Lenoir). 09.11.00. 459]
Une des dernire tude publie (Science, janvier 99), explique enfin comment fonctionne la Ritaline. Cette
tude montre l'importance du rapport dopamine/srotonine ! Le manque de srotonine chez les hyperactifs
(adolescents et adultes) peut dans certains cas se traiter avec des antidpresseurs srotoninergiques, il s'agit
d'inhibiteurs spcifiques de la recapture de la srotonine (ISRS) comme par exemple le fluoxtine (Prozac en
France ou Fluctine en Suisse) ou le venlafaxinum (Efexor en Suisse). Cette mdication peut tre combine
avec des psychostimulants (association trs souvent prescrite aux USA pour les ado.) [Site. Hypsos.
Traitements (27/05/00). 50 - 52 ]
322 Lorsque D. Healy relve que la sensation vhicule par le label de stimulant en comparaison celui
dantidpresseurs le soumet moins au modle mdical, il semble oublier que cette diffrence peut veiller la
mfiance du dopage ou de la consommation illicite. La notion dagent stimulant ne vhicule pas la mme
sensation dun dfaut constitutionnel ou moral, et nexige pas la mme soumission au modle mdical (Healy,
2002, 395)

167
Alors il faut bien expliquer quest-ce que fait la ritaline. Cest pas un stimulant. Cest pas un un
calmant, euh a na pas deffets paradoxal, pas du tout. Comme je vous ai dit au dpart, chez ces enfants
certains circuits, au niveau crbral, dont la majorit probablement fonctionne avec le transmetteur
dopamine, ne marche pour diffrentes raisons pas tout fait bien. Quest-ce quelle fait la Ritaline ? et puis
les amphtamines, donc qui sont utiliss aux Etats-Unis, ben a augmente la disponibilit, cest--dire a
freine le dpart de la dopamine une fois quelle a fait son travail au niveau du rcepteur. Donc au fond
chez ces enfants, la mdication corrige un petit dfaut, un manque- J. Un peu comme les
antidpresseurs ? cest un peu le mme genre de - H. Peut-tre, les antidpresseurs ont une certaine
activit tout fait similaire, les tricycliques ont une activit similaire qui permet certaines substances
dtre plus longtemps proches du rcepteur et de ce fait de faire fonctionner ces circuits - J. Mais a
nest pas un antidpresseur, il faut tre trs clair - H. Pas du tout. Donc on corrige un dfaut et on met ces
enfants au niveau normal et cest ce quon voit cliniquement : ces enfants travaillent bien. Alors attention,
si vous donnez trop, vous aurez des ennuis () Ils (seront) souvent assomms, ils sont zombies- J. Donc
il faut ajuster le dosage de manire assez fine - H. Tout fait, tout fait, tout fait. [Haenggeli, RSR.
29.09.02]

Puisquil est dsormais reconnu que la Ritaline a une action stimulante chez les enfants, sa
prescription nest tolrable qu condition quelle pallie un tat dficitaire. Le dficit, constitue
donc un argument majeur de justification du traitement mdicamenteux : il sagit de
corriger un dfaut et non damliorer des performances. En inhibant le transporteur de
dopamine, la molcule pallie au manque de dopamine, rgule la transmission des influx
nerveux, et cette action stimulatrice corrige des circuits naturels323 dcrts dficients.
Stimuler sans doper condition de corriger un dfaut et non de tonifier pour amliorer son
potentiel physique et intellectuel. Laccent aujourdhui mis sur la question dficitaire (le dficit
dattention tend devenir plus central que lexcs dagitation ou dimpulsivit) est dun point
de vue symbolique une manire de compenser la disparition de la thorie de leffet paradoxal
spcifique lenfance. Depuis, la nouvelle explication de laction molculaire a contribu
largir la population susceptible dtre concerne par ce produit. Les adolescents et les
adultes font dsormais partie de son champ de prescription, moins pour les symptmes
dinstabilit motrice dont ils sont moins atteints que pour des problmes dinattention.
On ne constate pas de diffrences dans la pharmacocintique du mthylphnidate chez lenfant
hyperactif et chez ladulte normal (Compendium Suisse des mdicaments, 1991, 2048).

Lextension du spectre de prescription renforce la centralisation du dficit dattention dans la

symptomatologie du trouble, et ce faisant, paule la chronicisation du trouble.
Il nest dailleurs pas tonnant de constater que lexplication (en termes deffet paradoxal)
aujourdhui dmentie rapparat dans les discours chaque fois que limage de la Ritaline
est branle. Lexemple flagrant est celui - voqu prcdemment - de lannonce
radiophonique en fvrier 2003 du programme lanc par lOffice Fdral de la Sant Public en
suisse qui propose dutiliser la Ritaline comme produit de substitution pour laide au sevrage
des cocanomanes. A la suite de cette annonce publique, un change entre journalistes de la
radio Suisse Romande tentait de rassurer maladroitement les auditeurs sur le fait que la
Ritaline, connue pour son usage auprs des enfants, aurait chez ces derniers un effet
paradoxal, qui naurait rien voir avec leffet de la molcule chez les toxicomanes. Et les
journalistes, lair confus, de conclure sur un rapide en tout cas, a marche . Cet change
qui, bien que bredouillant sur la question de leffet paradoxal, avait vraisemblablement pour
objectif de rappeler que lefficacit et la spcificit de laction de la molcule chez les enfants
ne doit pas tre confondu avec ce programme dutilisation de la Ritaline auprs des
toxicomanes. Cette annonce qui suggre que la Ritaline pourrait tre au cocanomane ce
que la mthadone est lhronomane rveille videmment le spectre de la toxicomanie.
Ds lors, la thorie de leffet paradoxal est comme immdiatement remise lordre du jour
car elle permet - en postulant une action inverse chez les enfants - dappaiser les craintes

323 C'est donc un produit surtout dopaminergique, qui stimule l'action naturelle d'une substance dj prsente
dans le cerveau. [Dr.C. Forbin. Site. (fortinmd.qc.ca/ritalin). " Vritable pidmie: l'hyperactivit chez l'enfant??
". Qubec, dim. 6 sept. 1998. 27 ]

168
que de telles rvlations suscitent324. Cet exemple montre que la thorie de leffet paradoxal
na pas totalement disparu des esprits et quelle constitue un bouclier commode pour limage
de la Ritaline.

Prcautions demploi
Tous les enfants diagnostiqus hyperactifs ne sont pas systmatiquement soumis un
traitement mdicamenteux et le rappel de cette diffrence globale suggre que le problme
doit tre rgl au cas par cas et que la responsabilit de cette dcision revient au mdecin.
Certaines prcautions demplois figurent dans le Compendium Suisse des mdicaments.
Depuis 1991, on peut y lire par exemple :
Le traitement par la Ritaline nest pas indiqu dans tous les cas de trouble dficitaire de lattention avec
hyperactivit ; il ne devra tre envisag quaprs une anamnse dtaille et une valuation complte de
lenfant. Le mdecin prendra la dcision de prescrire la Ritaline en fonction de la chronicit et de la
svrit des symptmes de lenfant par rapport son ge. Il ne faut pas prescrire la Ritaline en prsence
de troubles comportementaux caractristiques isols (Compendium Suisse des Mdicaments, 1991,
325
Documed, 2049 )
La Ritaline ne peut tre prescrite (en France) que par des spcialistes hospitaliers sur des indications
prcises (Sciences et Vie, N.222, mars 2003, 131).

Au tournant des annes 1990, le compendium des mdicaments ajoute dans ses
prcautions que le mdicament ne convient pas aux enfants dont les comportements sont
ds des facteurs environnementaux.
Le traitement mdicamenteux nest pas indiqu chez tous les enfants atteints de ce syndrome. Les
psychostimulants ne conviennent pas chez des enfants prsentant des symptmes dus des facteurs
environnementaux (surtout mauvais traitement) ou des troubles psychiatriques primaires . (Compendium
Suisse des Mdicaments, 1991, Documed, 2048 ; 2000, 2151)

Comme ltiologie du trouble nest pas connue et que le rle des facteurs environnementaux
est indniable (mme si difficilement isolable des facteurs psychologiques et
physiologiques), cette assertion peut paratre paradoxale et pourrait mettre en doute la
plupart des prescriptions (qui sont rappellons-le majoritairement administre durant les
heures scolaires, parce que les symptmes sont exacerbs dans cet environnement). La
parenthse du Compendium prcisant surtout mauvais traitement rduit la contreindication et du mme coup la mfiance que cette dernire pourrait susciter. En suggrant
que la prise en compte des facteurs environnementaux se limite aux situations o lenfant en
est visiblement victime, cette parenthse dtourne lide que les comportements sont
invitablement lis au contexte, mme chez ces enfants hyperactifs. Dans ce dbat, les
facteurs environnementaux mergent soit comme cause (la maltraitance), dans ce cas, la
Ritaline nest pas conseille ; soit comme cadre dexpression des symptmes, voqus ds
lors essentiellement lorsquil faut ne pas en tenir compte pour poser le diagnostic ; soit le
plus souvent - comme consquence du trouble. Dans le mme ordre dide, le Compendium
fournit plusieurs prcautions qui ont trait aux questions de comorbidit.
Normalement, le traitement par la Ritaline nest pas indiqu lorsque les symptmes saccompagnent de
ractions de stress aigus (Compendium Suisse des Mdicaments, 1991, Documed, 2049)

324 Notons que cette information na pas eu de suite mdiatique ma connaissance (le soir mme elle ne faisait
plus partie des bulletins dinformations). Apparemment lOFSP reste singulirement discret sur ce programme de
recherche et lon peut faire lhypothse que cette rserve cherche protger limage de la Ritaline. Il faudra
attendre 6 mois pour que linformation rapparaisse dans la presse romande (septembre 2003).
325 En 2000, Novartis modifie lgrement la formule comme suit : Ritaline/-SR ne doit pas tre prescrit chez les
enfants ne prsentant quun ou quelques-uns des troubles comportementaux caractristiques. En rgle gnrale,
Ritaline/-SR nest pas indiqu lorsque les symptmes sont en relation avec des ractions de stress aigus
(Compendium Suisse des Mdicaments, 2001, Documed, 2237).

169
On le voit ci-dessus, si les symptmes dinattention et dhyperactivit sont lis des
situations de stress aigus, la Ritaline nest normalement pas indique. Dans les premires
versions du Compendium, cette question ntait pas voque. On trouvait toutefois dans les
contre-indications au Mthylphnidate :
La Ritaline nest pas indique dans les tats dpressifs vrais ; chez les hypertendus, la prudence
simpose. La prdisposition aux convulsions peut tre renforce pas la Ritaline. A linstar dautres
stimulants centraux, la Ritaline peut entraner un comportement inadquat dans le trafic routier .
Contre-indication : Angoisse et tension psychique, thyrotoxicose, tachyarythmie, angine de poitrine
svre, glaucome. .
La Ritaline nest pas indique dans les tats dpressifs vrais ; chez les hypertendus, la prudence
simpose. La prdisposition aux convulsions peut tre renforce pas la Ritaline. A linstar dautres
stimulants centraux, la Ritaline peut entraner un comportement inadquat dans le trafic routier .
(Compendium 1979, 364).

On stonnera de lire que les dernires versions du Compendium placent sous contreindication , l agitation qui fait prcisment partie des symptmes du trouble
hyperkintique chez lenfant pour lequel il est prescrit.
Contre-indication : Angoisse, tension psychique, agitation, glaucome, hyperthyrodie, arythmies
cardiaques, angine de poitrine grave .
Prcaution : Ritaline /SR ne convient pas au traitement des dpressions graves quelles soient dorigine
exogne ou endogne. Des expriences cliniques suggrent une exacerbation des symptmes de
troubles comportementaux et de la pense chez les enfants psychotiques sous Ritaline/-SR. Riatline/-SR
ne doit pas tre utilis pour la prvention ou le traitement dtats de fatigue normaux (Compendium
2000, 2151).

Ces prcautions renvoient la ncessit du diagnostic diffrentiel qui, nous lavons voqu
dans le chapitre prcdent, nest pas aussi vident quil ny parat poser et cela renvoie la
responsabilit du mdecin qui prend la dcision de prescrire ce mdicament. On relvera
que ces indications et contre-indications sont modifies de temps en temps et ne sont pas
dfinitivement tablies, malgr lanciennet du mdicament et malgr les certitudes avec
lesquelles certains panachent son usage. Alors que le Compendium estime que la Ritaline
ne convient pas au traitement des dpressions svres (1999, 2107), dans le mme
temps, Novartis organise lintention des mdecins un Workshop Lucerne au sujet de la
Ritaline et la firme se rjouit non seulement de lengouement pour la question, mais
galement du fait que la Ritaline occupe dsormais une place solide dans la psychiatrie
adulte dans les cas de dficits dattention, de narcolepsie, et peut-tre pour le traitement
de la dpression . En effet, il semble que lors dun atelier consacr aux stimulants dans la
psychiatrie adulte , la professeur B. Woggon rvle de bons rsultats avec Ritaline pour
surmonter un trouble de llan vital persistant .
Une perspective intressante se dessine pour Ritaline dans le traitement de la dpression. Cette
perspective est intressante car on peut toujours lire dans l'information aux professions mdicales que l'on
ne doit pas utiliser Ritaline dans les dpressions svres. Madame le Professeur Brigitte Woggon (Zurich)
voit un gros problme dans le fait que l'humeur est certes meilleure aprs un traitement antidpresseur
couronn de succs, mais que beaucoup de patients sont dans l'incapacit de surmonter le trouble de
l'lan vital persistant. Dans de tels cas (dpression), elle obtient de bons rsultats avec Ritaline car les
perturbations cognitives d'accompagnement rpondent aussi de manire satisfaisante au traitement.
[Renate Weber, Lhistoire de Ritalin, Life Science, Novartis, n.2/2000, 9]

Bref, lhistoire de cette molcule et de ses indications nest pas termine et promet, semble-til, encore quelques rebonds et controverses. Revenons plus concrtement des donnes
concernant sa posologie.

170

Dure du traitement
Si le consensus est tabli sur le fait que le dcret diagnostic et lintervention thrapeutique
doivent tre le plus prcoce possible326, la dure du traitement, elle, reste passablement
controverse. Certains prconisent que ladministration de la molcule ne dpasse pas deux
ans, cause de son retentissement sur la croissance, du risque de dpendance physique ou
psychologique au produit, ou de la crainte dune toxicomanie future ; dautres affirment sans
scrupules que le traitement peut, dans certains cas, se poursuivre indfiniment , aussi
longtemps que ses effets favorables se manifestent . Lefficacit court terme est
unanimement reconnue. La multiplication des essais, des tudes et des publications sur le
sujet nourrissent la confiance dans le produit.

De lessai ladulte
Le recours la Ritaline commence gnralement par un essai, sur un mois, qui permet
dapprcier les effets sur lenfant et son entourage (parfois quelques changements de
dosage sont ncessaires). Rapidement convaincus par lutilit dune telle molcule du fait de
lamlioration des interactions au quotidien, parents, mdecins et enseignants se mettent
daccord sur les modalits et la dure de traitement. Presque immdiatement aprs sa prise
et pendant quelques heures, leffet de cette pilule est facilement apprciable et la vie peut se
r-organiser autour de cette prescription, de mme que les ngociations familles coles.
Durant l'essai, la mdication est conseille le week-end, pour que les parents puissent apprcier l'effet
du mdicament "Lorsque le Ritalin est efficace, les effets se manifestent clairement. (Dr Claude
Desjardins. "Ces enfants qui bougent trop. Dficit d'attention-hyperactivit chez l'enfant". Quebecor.
Quebec. 1992. [278])
La premire prescription sera faite pour une dure dobservation de une deux semaines, en priode
scolaire de croisire . Les parents devront donner galement une ou deux doses domicile, le
mercredi ou le week-end, afin de pouvoir juger eux aussi de leffet bnfique et des ventuels effets
secondaires, sinon ils risquent de ne voir lenfant quau moment du retour de lcole, lorsque le
mdicament nagit plus, et davoir limpression que rien na chang ou que les choses sont encore
pires. La dcision de poursuivre ou non le traitement sera prise aprs avoir recueilli lavis des enseignants
et des thrapeutes. En cas de poursuite, le nombre de doses sera adapt lhoraire scolaire et aux autres
activits. (Haenggeli C.-H., 2002, Toby et Lucy, deux enfants hyperactifs, Genve, Ed. Georg, 83).

Lanne scolaire devient souvent lhorizon de la mdication et de renouvellement en

renouvellement, il est frquent que le traitement se prolonge durant plusieurs annes327. Or,
au-del de 14 mois, il nexiste aucune tude longitudinale sur lefficacit du traitement long
terme et ses effets secondaires.
Il semble premire vue que les traitements entams 811 ans ne se poursuivent pas trs longtemps.
() Toutefois, le manque de recul ne permet pas encore de tirer de conclusion dfinitive ce sujet
(poursuite du traitement ladolescence). [Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290.]
Children do not usually grow out of attention deficit hyperactivity disorder by puberty and treatment is
indicated for as long as benefit is obtained. About 60% of sufferers still have the condition in adulthood.
[British.Medic.Journ.05.98 : 70 ]
there is no information on long-term treatment (treatment lasting more than 1 year), which is indicated in
this persistent disorder () Although little information exists concerning the long-term effects of
psychostimulants, there is no conclusive evidence that careful therapeutic use is harmful . (NIH
326 Lge de prescription de la Ritaline est officiellement fix 6 ans. Cette limite formelle autorise par les
instances de contrle des stupfiants nempche pas que des essais continuent dtre effectus sur des enfants
plus jeunes ou que des mdecins contournent cette prohibition.
327 En choisissant parmi une liste de catgories, plus des trois quarts de tous les mdecins ont dit que les
patients souffrant de THADA ont tendance continuer de prendre du MPH pendant une priode moyenne de un
cinq ans . [Enqute sur le THADA .Sant Canada. Usage du MPH. 20.08.1999. " Enqute sur le THADA,
Diagnostic et traitement au MPH chez les mdecins canadiens ". [65]]
" En l'absence d'tudes, la dure optimale de traitement n'est pas tablie.". [Revue Prescrire. Juin. 97 /tome 17.
N.174, p.391-396. " Nouveauts en ambulatoire. Mthylphnidate". [106]]

171
Consensus Statements. NIH Consensus Development Program : 110. Diagnosis and Treatment of
Attention Deficit Hyperactivity Disorder , Nov. 1998, USA).

Lorsquune inquitude merge propos de la dure du traitement, la rponse

systmatiquement rassurante des spcialistes insiste sur les thrapies comportementales
associes, la scurit et les bnfices du mdicament. Ainsi, la dure optimale de traitement
nest pas tablie, mais elle sest considrablement prolonge depuis que lon a abandonn
lexplication en termes deffet paradoxal de laction du mdicament, et depuis que le dficit
dattention (qui perdure plus longtemps que lagitation motrice) a t plac au premier plan
du syndrome.
On estime que 1,5 million d'enfants /an ou 2,8 % de la population d'ge scolaire aux Etats-Unis sont
traits par un mdicament stimulant. La plupart d'entre eux ont entre 5-12 ans, mais rcemment la
prescription de stimulants pour adolescents et adultes a augment . [C.C. Menache, D.K. Urion et Ch.A.
Haenggeli, Hyperactivit avec dficit de lattention : point de vue du neuropdiatre , Mdecine &
Hygine, Genve, 20 octobre 1999, 1994-2001]

Ainsi, le diagnostic du trouble de lhyperactivit et son traitement sont de moins en moins

prsent comme tant spcifique lenfance et tend se prniser. Dun ct, nombreux
sont ceux qui estiment que lhyperactivit ne se prolongerait lge adulte que dans un tiers
des cas328 ; dun autre ct, des tudes rcentes dfendent la persistance du trouble chez
ladulte, malgr une diminution des symptmes visibles (les symptmes dhyperactivit
motrice tendraient sattnuer avec le temps, mais pas ceux dinattention et dimpulsivit).
La fluctuation de ces pronostics et lenjeu de leur argumentation semblent troitement lis
la justification de la prise en charge mdicamenteuse des enfants. Si le trouble sattnue
effectivement au fil du temps dans la majorit des cas, il est lgitime de se demander (ce
que font les opposants la mdication) si la prescription dun driv damphtamine aux
enfants est vraiment ncessaire, compte-tenu de lincertitude sur les effets long terme de la
consommation de tels psychotropes. A linverse, largument de la chronicit du trouble mme si les symptmes sont moins apparents chez ladulte - justifie la fois la
chimiothrapie prcoce et la priorit qui a t redonne aux symptmes dinattention dans la
dfinition de lentit nosologique. En effet, alors que la plupart des spcialistes admettent
quavec le temps les symptmes dagitation motrice et dimpulsivit diminuent, ceux
dinattention, eux, peuvent persister ladolescence et lge adulte. Ainsi, puisquil
amliore la concentration, un psychostimulant comme la Ritaline peut de nos jours tre
prescrit long terme, et lge adulte. Dailleurs on assiste, aux Etats-Unis, et plus
rcemment dans une ville comme Genve, lmergence dassociations dadultes
hyperactifs.
quest-ce que devient un enfant hyperactif lge dadulte ? Alors a cest quelque chose qui a
beaucoup chang ces dernires annes. Autrefois on disait toujours : bon ctait une affection qui dure
pendant quelques annes, qui sestompe gentiment vers lge de la pubert, tout rentre dans lordre et
tout va bien. Alors on sest aperu que ctait tout faux, malheureusement cest tout faux, parce que au
fond ce qui se passait, cest que les enfants lge de la pubert, de ladolescence, ils ne vont plus chez
le mdecin, donc le pdiatre qui les suivait ne les voit plus et ne les voyant plus, ils disaient : ah ben tout
va bien, je ne le vois plus , mais cest pas pour a quil est guris / pas guris (rires lgers). Alors il y a
maintenant, puisque a fait peu prs 40 ans quont dbut les tudes prospectives aux Etats-Unis, donc
on connat le follow up [RSR, Haenggeli, 29.09.02]
on sest aperu que le traitement est un traitement long terme et on sest aperu quil y avait justement
des jeunes adultes qui avaient les mmes problmes et qui des fois tournent mal, donc il y a aussi une
poursuite de la mdication . [Haenggeli, RSR. 29.09.02]

328 La comparaison entre les deux dernires versions du DSM (datant respectivement de 1987 et 1994) montre
que laffirmation : dans la majorit des cas, des manifestations du troubles persistent tout au long de la vie
adulte a t remplac par un pronostic plus mitig : la plupart du temps, les symptmes sattnuent ensuite,
la fin de ladolescence ou au dbut de lge adulte . Par ailleurs, la projection du manuel III-R, selon laquelle les
personnes atteintes de THADA prsentent lge adulte une personnalit antisociale , est supprime dans le
DSM-IV. Il semble, malgr ce revirement ponctuel, que les tudes rcentes menes au sein de lAssociation de
Psychiatrie Amricaine, se prsentent comme moins optimiste sur le devenir des hyperactifs.

172
En plus de lexplication avance par ce neuropdiatre qui affirme que les adolescents et
adultes TDAH nont pas augment, mais quils sont simplement devenus plus visibles,
plusieurs raisons peuvent expliquer cette tendance de plus en plus rpandue diagnostiquer
la pathologie chez les gens plus gs (donc la prenniser). La premire, cest que lors du
diagnostic de leur enfant, bon nombre de parents se reconnaissent a postriori comme ayant
souffert ou souffrant encore des mmes symptmes et sont diagnostiqus sur le tard ; la
seconde, cest que les enfants diagnostiqus il y a quelques dcennies sont devenus adultes
et il arrive que certains continuent prouver certains symptmes, consulter pour cela et
les interprter en termes de pathologie. La troisime tient au fait que la dfinition officielle du
TDAH sest largie pour que les adultes puissent se reconnatre (notamment dans le soustype : dficit dattention sans hyperactivit). Ces diffrents lments, en plus de labandon de
leffet paradoxal du mdicament, concourent la chronicisation de la pathologie et la
prolongation du traitement indiqu.
" In fact, only recently have there been reports on the treatment of adult residual ADD. In these cases,
treatment has been based on experience in child psychiatry with psychostimulants (e.g. methylphenidate,
pemoline, and amphetamines) that have proven to be effective. Claims that the effects of psychostimulants
in children are paradoxical and do not apply to adults are spurious " (p.318) [P.G. Janicak, Handbook of
psychopharmacotherapy, Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, 1999. 109]

Lindustrie productrice de Ritaline se rjouit dailleurs de constater que le spectre dindication

de ce produit slargit remarquablement.
Ce qui est particulirement remarquable avec Ritaline, est qu'il a t possible d'largir son spectre
d'indications au cours des ans. Certes, le stimulant est toujours employ avec succs chez les enfants et
adolescents atteints de THADA, mais il occupe aussi maintenant une place solide dans la psychiatrie de
l'adulte. Car l'hypothse selon laquelle le THADA disparat en rgle gnrale aprs la pubert, est
maintenant battue en brche. Chez l'adulte, l'hyperactivit est moins au premier plan, elle est souvent
remplace par une impulsivit - et la persistance des dficits de l'attention. Et de tels patients profitent
galement d'un traitement par stimulants. [Renate Weber, Lhistoire de Ritalin, Life Science, Novartis,
n.2/2000, 9]

Cet empressement semble bien loign de la rserve dont faisait mine le prsident de CibaGeigy, quelques annes auparavant. Qui tentait de circonscrire coup darguments culturels
le succs de la Ritaline sur le sol amricain et promettait dtre vigilant quand lexpansion
de la population concerne.
" mais je (prsident de Ciba-Geigy) suis confiant : en aucun cas nous n'observerons une situation
l'amricaine. Celle-ci est due des lments socio-culturels qui nous sont trangers. Pour notre part, nous
avons souhait un encadrement trs strict de cette substance et nous n'envisageons nullement un
accroissement massif des ventes " car " nous souhaitons que les indications mdicales de son usage
soient totalement respecte, ce qui rduit les prescriptions aux seuls cas graves dont le nombre est
limit." [Le monde.15.09.95 : 56]

Si lon compare diachroniquement les indications officielles fournies par le Compendium des
mdicaments, on constate que les premires versions de ce manuel ne contenaient
pratiquement aucune information concernant la dure du traitement, sinon quun traitement
prolong tait tolr pour les enfants prsentant un minimal brain dysfunction . De 1991
1999, le traitement long terme est voqu, mais avec la prcision que nous ne disposons
pas de donnes compltes sur la scurit et lefficacit de la Ritaline sur une longue dure.
Le manuel conseille ds lors un suivi attentif (notamment sanguin) des patients traits au
long cours (Compendium, 1994, 1426).
Dans la rubrique mode demploi pour la Ritaline, le Compendium prcise que lon peut :
interrompre priodiquement la mdication pour valuer ltat de lenfant et enjoint : Il ne
faut pas prvoir un traitement illimit ; gnralement on peut arrter la mdication pendant
ou aprs la pubert . Si ces indications de posologie subsistent toujours, dans les dernires
versions du Compendium, et bien que le compendium nait pas intgr (pour le moment en
tout cas) lindication du mthylphnidate pour le dficit dattention chez ladulte, depuis

173
ldition 2000 (qui concerne la nouvelle formule retard de la Ritaline) une prcision a t
apporte, qui autorise une prolongation du traitement au-del de la pubert : Des
troubles hyperkintiques peuvent toutefois subsister lge adulte ; un traitement avec
Ritaline /-SR peut donc se prolonger au-del de la pubert (Compendium 2000,
Documed : 2151).
Certains neurologues et de nouvelles associations dadultes hyperactifs relaient
mdiatiquement cette possibilit dun traitement la Ritaline lintention dadultes DA/H.
Ces lments indiquent donc clairement que depuis quelques annes, le syndrome est sur la
voie de la chronicisation. Alors quil tait plutt admis auparavant que les symptmes
samlioraient deux-mmes avec lge, aujourdhui les spcialistes pronostiquent plutt que
certains symptmes diminuent effectivement mais que dautres tout aussi important ds
lors ?- persistent. Ainsi mme si la pathologie change de forme avec lvolution normale de
lindividu, et que les symptmes jugs problmatiques sattnuent, dautres subsistent
pouvant altrer la vie de ladolescent ou de ladulte et justifient donc un traitement durable.
une certaine impulsivit, cest--dire des dcisions htives, des coups de gueule alors que ctait pas
ncessaire, une raction dmesure une peccadille avec quand mme des consquences importantes,
claquer la porte son patron pour un petit truc, bon cest vrai que a cre des ennuis, donc ils prennent
des dcisions htives un peu: je fais puis ensuite je rflchis , quils regrettent. Donc cette impulsivit
reste souvent et peu embter et empoisonner la vie et comme a a des rpercussions sur lentourage, il
sensuit trs souvent un tat dpressif, donc l, pour un tiers, on recommande / jai pas dexprience
personnelle l, parce que je moccupe que des enfants, on recommande en gnral la poursuite dun
traitement / dun soutien psy, dun traitement antidpresseur souvent et dun traitement ventuellement
mme de Ritaline et compagnie qui se poursuit. Donc (le pronostic) cest moins rose que ce quon
croyait. [Haenggeli, RSR. 29.09.02]

Cette nouvelle version pronostique ne permet plus aux sceptiques de la mdication

dattendre simplement que les choses samliorent delles-mmes avec lge ou lducation,
ni dailleurs aux dtracteurs de reprocher aux prescripteurs de Ritaline de tabler sur une
anticipation abusive de lvolution de la pathologie dont on estimait quelle disparaissait
naturellement dans les 2/3 des cas. La chronicisation du trouble dsarme dsormais la
critique dune chimiothrapie prventive .

Causes inconnues mais consquences prsumes

Les multiples incertitudes mdicales sont contre-balances par de prtendues vidences
scientifiques relayes mdiatiquement. Notamment celles qui concernent le pronostic ou
lvolution de la pathologique qui adoptent un ton singulirement menaant. Le trouble
infantile est prsent comme un dterminant potentiel des difficults dadaptation
professionnelle et sociale venir. La psychiatrie, dans ce cas, est plus que prventive, elle
devient prdictive. Le dcret diagnostic est annonciateur des problmes qui pourraient
jalonner la vie de ce jeune et lui coller la peau.
En termes dappprentissage, dintgration scolaire ou de relations familiales, ces troubles ont des
retombes importantes. Incapables de maintenir leur attention, de la focaliser sur une tche sans se
laisser distraire, 40 % de ces enfants se retrouvent en situation dchec scolaire. (Science & Vie, mars
n.222, 2003, 121).

Issues dtudes prospectives, dont la mthodologie parat plus ou moins douteuses, des
corrlations statistiquement significatives entre des signes comportementaux prcoces et
des devenirs potentiels peu souhaitables (dlinquance, toxicomanie, accidents) sont
nonces. Ltablissement de donnes pidmiologiques mettant en vidence des
corrlations a l encore pour effet de suggrer des liens de causalit, de dsigner des
facteurs de risques, et dpingler des groupes-cibles, qui font dsormais lobjet de
programmes politiques de prvention. Entre le statistiquement et le cliniquement
significatif il ny a quun pas, un pas qui enferme parfois le devenir possible de lenfant dans

174
une corrlation statistique simpliste. Les innombrables facteurs qui entrent en ligne de
compte pour comprendre et expliquer les comportements dun individu ou pour prsager de
son volution ne peuvent tre rduits de tels rsultats. Si ceux-ci ont une valeur heuristique
indniable et peuvent aider la prise de dcision en matire de politique de la sant, lusage
clinique et social est bien souvent abusif, rducteur, voire prophtique lorsque ces rsultats
sont utiliss de manire dductive.
Une fois le diagnostic TDAH pos, il agit comme une force dattraction explicative de toute
forme dvolution. Lentit pathologique tisse un fil conducteur susceptible de prdire divers
drames venir (dlinquance, toxicomanie, inadaptation, instabilit professionnelle,
dpression, dficit social , mauvaise estime de soi, etc.). Alors que le diagnostic dcrte
un tat, le pronostic instaure un continuum entre lexprience infantile et le devenir adulte.
Que ce soit pour expliquer des comportements passs et prsents ou que ce soit pour
prdire ce qui risque darriver, le trouble est considr comme tant lorigine des
mauvaises expriences de la vie dun individu. Friants de ce type dexplications simplistes,
les mdias diffusent sans plus de nuances ces mauvais prsages. Professant des
statistiques pidmiologiques comme sil sagissait de dtermination gntique, lnonciation
de telles menaces ( les enfants TDAH deviennent souvent des adultes dlinquants ou
inadapts) sont suffisamment forte pour condenser les inquitudes et les incertitudes sur le
futur de ces chrubins.
Or ces menaces sont gnralement suivies dune lueur despoir : le traitement prcoce. Il
nest pas rare de lire, ou dentendre des spcialistes qui conseillent la mdication de ces
enfants dans le but prcisment dendiguer ou de contourner ce destin inquitant.
Children who are untreated and have conduct disorder are at much higher risk of later criminal activity .
[British.Medic.Journ.05.98 : 52 ]
There is also evidence that effective treatment during chilhood leads to better ultimate outcome as
adults (320) [HandbookPsychopharmaco.99 : 145 ]
"that successful stimulant treatment during adolescence and even adulthood may be helpful in modifying
the natural history of ADHD. Outcome may not be significantly affected, however, unless drug therapy is
combined with other treatments (Satterfield et al. 1981)" (151). [ReviewPsychiatry.1989 : 87]
The available evidence, however, suggests that effective treatment of ADD may have long-lasting effects
on the psychosocial adjustment of the patient (320) [HandbookPsychopharmaco.99 : 147 ]
Faute de cette prise en charge, la maladie persvre l'age adulte avec les mmes symptmes,
l'exception de l'hyperactivit qui s'attnue. [Medisite.Hyperactivit : 113 ]
In the adolescent followup phase of the Iowa study (to be described in more detail), there were relatively
few medication-related differences in substance use experiences, but adolescents who had not been
medicated had more experience with marijuana and binge drinking, as well as more drunk driving and
alcohol-related police contacts, than their medicated counterparts (Kramer, Loney, Whaley-Klahn, 1981).
[NIH.Loney.Risk.Treatm.98 : 25]
Conclusions and Future Directions. Although these data have limitations for predicting the specific
results of treating an individual child, they should alleviate (soulager) the general concern that treatment
with CNS stimulants such as methylphenidate (Ritalin) has significant negative effects on children's
subsequent attitudes toward or use of legal or illegal substances . [NIH.Loney.Risk.Treatm.98: 76-77]
Il est certain que les enfants avec Thada, s'ils restent non traits, courent le risque d'tre toujours plus
marginaliss dans la socit, de s'associer avec d'autres marginaux et de glisser dans la dlinquance et
l'usage de drogues dures . [Tribune GE. 9 dc.98 : 19]
Bien qu'on ne sache pas encore gurir le syndrome, cette prise en charge permet de le rendre vivable et
d'en viter les suites dsastreuses. [L'Illustr Sant No 25. (19 janv. 2000). Par M. Monnier. "
Neuropdiatrie : et s'il tait hyperactif..." (Haenggeli interrog) 55 ]

Quelles finissent par se raliser ou non, ces projections menaantes sont rvlatrices dune
politique de prvention singulire base sur la menace et la peur, qui peut favoriser des
traitements prcoces voire prophylactiques.

175

Anticipation des accidents

Dans le mme ordre dide, les donnes pidmiologiques rappellent que les enfants agits
et impulsifs ont plus daccidents que les enfants sages. Lnonciation de ces truismes
insistent sur le fait que la Ritaline est un moyen de protger ces agits contre les dangers
provoqus par leur insouciance.
Les enfants hyperkintiques sont souvent imprudents et impulsifs, sujets aux accidents, et posent des
problmes de discipline du fait dun manque de respect des rgles (CIM-10, 1992, Masson, 234).
Le Bureau suisse de prvention des accidents (BPA), a pris connaissance avec intrt des articles que
notre association lui a fait parvenir (voir Revue de Presse), et se promet d'intgrer le TDAH dans sa
stratgie de prvention des accidents. La "SUVA" qui a reu les mmes articles a aussi manifest son
intrt ! [News.HYPSOS. 21.10.00 : 45]

Les accidents les plus souvent voqus sont les chutes (du fait que ces enfants grimpent
partout ), les accidents de la route (car ils traversent sans vrifier que la voie est libre, et
courent partout imprudemment), les fractures physiques La plupart sont lis au contexte
de vie urbain et la culture de la sdentarit qui restreint considrablement les espaces de
jeux et dactivits dans lesquels les enfants peuvent dpenser leur nergie et exprimer leur
vitalit. La prise en compte de ces facteurs pourrait conduire une politique de prvention
des accidents infantiles qui soit axe sur des mesures damnagement du territoire. On peut
donc stonner quelle donne lieu une dmarche essentiellement psychiatrique, comme si
lhorizon de la prvention ntait envisageable que dans le champ de la mdecine.

Prescriptions contextualises
De mme que la dfinition du syndrome est lie des espaces normatifs situs, la
prescription de Ritaline est galement cible en fonction du contexte socio-temporel : lenfant
absorbe sa pilule, lorsque cela est ncessaire , cest--dire dans les situations qui exigent
quil se comporte adquatement et qui comportent des risques levs dexclusion.
La mdicalisation: mdicaments qui seront les mmes que dans l'hyperactivit (parle du Dficit
dAttention), bien qu'il s'agisse ici d'un activisme plus crbral que moteur, lorsqu'il y a danger d'chec
scolaire ou de marginalisation sociale. [Site Dr Jolicoeur, Psychiatre, Canada. TDA. + diagnostics
diffrentiels [57]]
Le syndrome de dficit de lattention avec hyperactivit est un trouble relativement frquent et
extrmement gnant pour lenfant ; les indications thrapeutiques sappuient sur une observation clinique
et une anamnse trs prcises, le traitement par psychostimulant devant tre rserv aux formes les plus
svres, en particulier lorsquil existe un retentissement important sur les apprentissages et la vie
sociale (www.coridys.asso.fr).

Eviter que lchec scolaire ne dtermine le parcours de lenfant de manire dfinitive est un
des arguments qui prside le choix de la mdication. Puisque les symptmes sont exacerbs
dans des situations qui exigent un effort intellectuel, une activit sdentaire, une matrise de
soi et une attention focalise, la prescription, elle, sera galement contextualise en fonction
de sa profitabilit. Depuis 1991, le Compendium des mdicaments entrine cette ide,
lorsquil prcise que :
Le mdicament devra tre pris aux priodes de la journe correspondant aux situations les plus difficiles
pour le patient sur le plan scolaire, comportemental et social (Compendium Suisse des mdicaments,
1999 Documed : 2107).
Depuis la sortie du comprim retard, en 2000, le Compendium qui a lgrement modifi la formulation de
sa posologie maintient lide dun usage cibl selon la profitabilit : Le moment de la prise doit tre choisi
de sorte quil concide avec les priodes de difficults scolaires, comportementales et sociales les plus
importantes du patient (Compendium Suisse des mdicaments, 2000 Documed : 2151).

Les mdecins, pour la plupart, conseillent donc que la prescription soit adapte aux horaires
scolaires car il est primordial que l'enfant atteint du ADHD puisse travailler l'cole aussi
bien que les autres (Ptition psychotropes). Certains suggrent mme darrter la

176
consommation le week-end et pendant les vacances (notamment pour les enfants qui
prsentent de srieux retards de croissance). Dautres, arguant que la famille est aussi en
droit de bnficier des avantages du mdicament, le prescrivent de manire continue. Une
chose est certaine : tous saccordent sur le fait que cest avant tout durant les heures
scolaires que lenfant profitera le plus des effets de la Ritaline.
Pour la majorit des enfants, le traitement sera limit aux jours scolaires. Cependant, certains enfants
ont besoin du traitement galement le week-end et parfois aussi pendant les vacances, afin de ne pas
gcher les jours de repos eux-mmes et toute la famille, et de ne pas tre renvoys de la colonie de
vacances. Il est recommand de reprendre le traitement quelques jours avant la reprise de lcole, afin de
permettra lenfant de partir dun bon pied, surtout sil change de classe ou dcole (Haenggeli C.-H.,
2002, Toby et Lucy, deux enfants hyperactifs, Genve, Ed. Georg, 84).

Les prescriptions discontinuent nempchent pas que, selon un rapport de lOFSP suisse sur
la prescription de Ritaline dans le canton de Neuchtel, les doses quotidiennes prescrites en
moyenne annuelle augmentent avec le temps.
Ces chiffres montrent que les doses quotidiennes en moyenne annuelle deviennent plus leves avec le
temps, mme si cette tendance nest pas encore trs soutenue. La majorit des patients sont toujours
traits avec des doses infrieures 10 mg par jour en moyenne annuelle, indiquant que les traitements ne
sont pas continus durant toute lanne, mais quils sont vraisemblablement ponctuels ou limits certaines
priodes, comme par exemple pendant les heures scolaires lexception des vacances et des jours de
cong. [Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290.]

Solutions multimodales
Gnralement la prescription dun tel mdicament devrait saccompagner de mesures
psychothrapeutiques. Le Compendium lui-mme, prconise cette approche dite
multimodale ou multidisciplinaire (ce qui nest pas courant dans un manuel dinformations sur
les mdicaments). Cette solution thrapeutique associant mdication et psychothrapie, que
lon peut qualifier dintermdiaire, est prsente comme tant la plus efficace mais aussi la
plus consensuelle. Elle est, en effet, susceptible de satisfaire un maximum de professionnels
et de parents.
Ritaline doit faire partie dun traitement densemble comprenant galement dautres mesures
thrapeutiques (dordre psychologique, ducationnel, social) susceptibles de normaliser le comportement
de lenfant (Compendium 1991, 2048 ; 1999, 2106).
Ritaline/-SR doit faire partie dun traitement densemble comprenant galement des mesures
thrapeutiques dordre psychologique, ducationnel et social dans le but de stabiliser le dcomportement
anormal de lenfant (Compendium 2001, 2150).
autant que lvaluation de ces enfants pluri-disciplinaire, la prise en charge doit tre pluri-disciplinaire et
il faut tenir compte de diffrents aspects pour permettre ces enfants, et ces familles davoir une prise
en charge vraiment optimale [Haenggeli, RSR. 29.09.02]
Le traitement associera une aide psychologique, ducative, rducative, et mdicamenteuse.
[Coridys.Hopit.Neuro.lyon : 130 ]
" En prsence d'un enfant en ge scolaire ayant des difficults d'apprentissage, on pourra envisager une
mise sous mdication psychostimulante associs une prise en charge psychothrapeutique ou
logopdique ou de type psychomoteur ". [Courrier GE. 11.fv.00 : 93 ]
- les enfants et leurs familles ont droit une approche pluridimensionnelle des troubles
psychopathologiques et psychiatriques. La prescription de psychotropes peut y trouver sa place, mais une
place non exclusive, prudente, modre et qui soit clairement inscrite au sein d'un projet thrapeutique
global et cohrent. [Le Monde.27.05.00 : 58]
Nombre de cliniciens partagent la conviction que le traitement optimal de l'hyperactivit repose sur une
approche multimodale associant traitement mdicamenteux et mesures d'ordre ducatif et
psychothrapeutique. [Md.Thr.Pdiat.Juin00 : 140]

Cette politique thrapeutique intermdiaire a lavantage de rassurer les parents qui sont
souvent pris en tenaille entre des discours htrognes. Elle permet de mobiliser non
seulement ceux qui sont acquis lexplication mdicalise du trouble et qui prsentent
parfois des rsistances vis--vis des psychothrapeutes, mais aussi de proposer une aide
mdicamenteuse ceux qui optent plutt pour une vision psychologique du problme.

177
Novartis admet que : Grce l'utilisation cible dans le cadre de programmes
thrapeutiques multimodaux, raliss en coopration troite avec les parents d'enfants
atteints de THADA, on peut dire aujourd'hui que Ritaline est plus que rhabilite .
[Novartis.Hist.Ritaline : 51 ]. Cette question pose le problme crutial de ladhsion des
parents qui constituent linstance dcisionnelle en matire de thrapie infantile, et dont
dpend pour beaucoup la compliance thrapeutique (puisque cest eux qui conduisent les
enfants en consultation et qui administrent les pilules de Ritaline).
Associer une dmarche psychologique et un traitement mdicamenteux est donc aujourdhui
admis comme la solution la plus courante, mais le sens de cette association nest pas
toujours identique. Mme le Compendium des mdicaments indique (ce qui est extrmement
rare) que la Ritaline ne doit tre prescrite que si dautres mesures correctives savrent
insuffisantes .
Il est essentiel que lenfant bnficie dune pdagogie approprie, et gnralement il faut avoir recours
des mesures dordre psychosocial. Si les seules mesures correctives savrent insuffisantes, le mdecin
devra prendre la dcision de prescrire un stimulant en fonction de la chronicit et de la svrit des
symptmes de lenfant. (Compendium Suisse des Mdicaments, 1991, Documed, 2048)
Il est essentiel que lenfant bnficie dune structure pdagogique approprie et gnralement, le
recours des mesures dordre psychosocial est ncessaire. Si de telles mesures savrent insuffisantes,
la dcision de prescrire un stimulant doit se faire sur la base dune tude approfondie de la gravit des
symptmes de lenfant. (Compendium 2001, 2150).

Cette assertion ne rsout pas lambigut dune valuation de lefficacit des mesures
psycho-ducatives, qui peuvent rarement sapprcier court terme. La place de la thrapie
psycho-ducative peut profondment diverger selon lobdience des thrapeutes et selon le
rapport que mdecins et parents entretiennent avec la mdication. En matire de TDAH, le
discours qui semble de plus en plus frquent est celui qui pose le mdicament au service du
travail psychologique ou encore qui rserve ce dernier pour la gestion de problmes
associs.
Et on sait maintenant que en comparant les diffrentes modalits thrapeutiques, que le succs long
terme, vient uniquement du traitement combin, cest--dire il faut absolument associer les mesures
thrapeutiques telles que le soutien psychologique, nous navons pas parl des comorbidits, donc si un
enfant a en plus un trouble de lapprentissage de la lecture et de lcriture, il faut tenir compte de a, donc
il y a plusieurs choses quil faut faire, y compris la mdication. La mdication en soi, est le mieux, cest ce
quil y a de plus spectaculaire, a permet lenfant de bien travailler, mais attention long terme, la
mdication seule, a naboutit rien, il faut vraiment le tout. [Haenggeli, RSR. 29.09.02]
La prescription de la Ritaline ne doit pas entraner l'abandon des prises en charge non
mdicamenteuses de l'hyperactivit. Extrmement varies, elles vont des interventions de guidance
auprs des parents la mise en place de pratiques pdagogiques adaptes, en passant par les
techniques psychothrapeutiques. [Md.Thr.Pdiat.Juin00 : 83]
Le traitement mdicamenteux seul est rarement suffisant aux besoins thrapeutiques de ces enfants et
n'est gnralement qu'une facette d'un traitement multimodal. La psychothrapie individuelle, le conseil
parental, et le traitement d'un trouble de l'apprentissage coexistant sont ncessaires . (p.1475)
[SynopsisPsychiatr.Kaplan : 162]

Lanalyse des discours sur les thrapies multimodales rvle galement lintention inverse :
le fait de prner la mise en place dune dmarche psycho-ducative dans le but daider
accepter la diffrence pathologique et la ncessaire mdication. Ainsi au-del du consensus
thrapeutique qui prne lassociation de plusieurs approches, une certaine hirarchie des
priorits se dessine et les divergences ne sont pas ngligeables entre lide dune
psychothrapie au service de la mdication ou linverse dune mdication au service de la
psychothrapie. On relvera dans les exemples ci-dessous lordre dapparition des
possibilits de traitement qui se prsentent lintention des enfants hyperactifs et qui
rvlent la priorit bien souvent accorde au mdicament. On stonnera finalement de

178
linsistance et de la frquence avec lesquelles il semble ncessaire de rappeler que la
molcule elle seule ne suffit pas329.
Les mdicaments constituent parfois le traitement de premire intention comme dans les troubles de la
pense, la manie ou le trouble dficit de l'attention/hyperactivit, alors que dans d'autres pathologies,
comme la dpression et l'anxit, ils fournissent un appoint utile aux thrapies psychologiques (p.1)
[MedicsPsychiatr.Kaplan : 20]
1) Mdication (psychostimulants, antidpresseurs srotoninergiques, clonidine, ...) ; 2) Dite ( rgime
alimentaire dirig ) ; 3) Intervention psychologique (thrapies comportementale et cognitive).
[HYPSOS.traitements: 16-19]
Si la Ritaline(r) est prescrite, il est important pour le Dr Marchand d'offrir l'enfant et ses parents un
accompagnement. Cependant tous les enfants ne peuvent suivre une psychothrapie. Il faut toutefois
pouvoir travailler avec les parents sur les comportements de leur enfant. [AVTES.Romandie : 115]
Mme en cas de prescription de Ritaline (4b), une psychothrapie de soutien pourra tre utile du fait de
la situation d'chec ou de rejet de l'enfant l'cole ou dans sa famille. [A.N.A.E.96. Vallee : 152]
Quand tout va mieux et que le Ritalin fonctionne bien, il se peut qu'on laisse tomber d'autres formes
d'aides. On a parfois tendance oublier que le programme acadmique avance et exige plus. Dans ces
cas-l, une mdication qui donnait de bons rsultats semble progressivement ne plus vouloir fonctionner.
En fait, elle fonctionne toujours, mais c'est que les difficults acadmiques sont devenues plus grandes
(p.148). [BougeTrop.Desjardins : 295]
Mais la chimie ne suffit pas, et le Dr Hmmerle recommanda mardi soir d'autres moyens thrapeutiques:
la relaxation, le rgime pauvre en phosphates et allergnes, la pdagogie curative, la psychothrapie ou
encore des interventions orientes sur l'enseignant. [La Libert.2.10.98 : 56]
A variety of medications, behavior-changing therapies, and educational options are already available to
help people with ADHD focus their attention, build self-esteem, and function in new ways .
[Nat.Inst.Mental.Health : 36]
For lasting improvement, numerous clinicians recommend that medications should be used along with
treatments that aid in these other areas. There are no quick cures . [Nat.Inst.Mental.Health : 363]
Mais sachez qu'un mdicament n'est jamais une solution en soi, il doit toujours tre associ une
psychothrapie. [Nouvel obs.20.avr.00 : 41]
La poursuite d'un traitement mdicamenteux et parfois mme d'un soutien psychothrapeutique sont
alors ncessaires . [Prsentat.Hypsos : 208]
Le MPH est peru par plusieurs [mdecins] comme le traitement de choix dans le cas du THADA,
particulirement dans le cas d'un traitement multiple. [21] () Un peu plus de la moiti des rpondants
taient d'accord que le MPH tait le traitement de choix pour le THADA (51 %). Toutefois, on tait
d'accord que le MPH est plus efficace lorsqu'utilis dans le traitement multimodal du THADA (84 %). Et
plus de la moiti des mdecins interrogs ont dit subir des pressions pour prescrire le MPH (55 %). [50]
() Le MPH est de loin le mdicament le plus prescrit par les mdecins (52 %). Toutefois, le MPH est
souvent prescrit conjointement avec d'autres interventions (69 % ont dit souvent ou toujours). [64] ()
Environ 49 % des rpondants utilisaient, toujours ou souvent, plus d'une intervention sans mdicaments
pour traiter le THADA. [490] [Research.Usage.MPH.Can]
L'association dnonce galement un accroissement dramatique de la mdication des enfants qui
s'instaure souvent comme seul traitement administr face des problmes affectifs, motionnels,
comportementaux et psychosociaux complexes . [Rsum.Am.Psych.Ass : 12]
La Ritaline n'est que l'aspect mdicamenteux du traitement du Thada, auquel il faudrait associer,
idalement, une dite sans additifs et sans phosphates alimentaires surajouts, et une psychothrapie de
soutien ou comportementale, ou autres mesures ducatives. [Tribune GE. 9 dc.98 : 21]
Le traitement est surtout pharmacologique (Ritalin). [Dr Forbin.Site.Canada : 23]

Lintervention mdiatique du chef de la division des Stupfiants de Swissmedic330 en avril

2002, donne une ide de la position des autorits de sant publique sur le sujet. Le message
transmis la tlvision dans une mission de grande coute a lavantage dtre clair :
arguant que les alternatives thrapeutiques sont peu nombreuses, ce responsable du
contrle des mdicaments en Suisse estime de manire premptoire quau vu de son
efficacit, la Ritaline constitue la thrapie de choix pour le traitement des enfants hyperactifs.
L.M. Je ne pense pas que cest une pilule miracle, mais par contre cest la thrapie de choix
actuellement pour traiter ces enfants. Il ny a pas normment dalternatives et cest le traitement qui
semble le plus efficace pour traiter ce problme dhyperactivit et de dficit de lattention (L.Medioni,
Mise au Point, TSR, 21 avril 2002)
329 A linstar dElias, nous pensons que le fait de devoir ritrer explicitement un prcepte est rvlateur du fait
que cette pratique ne va pas de soi, un moment donn, dans un certain milieu.
330 Institut Suisse des produits thrapeutiques, Swissmedic est n de la fusion de lOICM et de lUnit
Thrapeutique de lOFSP, en janvier 2001.

179

Cette dclaration officielle rvlatrice de la politique mene par les autorits sanitaires
suisses rsonne comme un verdict qui tranche assez clairement la hirarchie des priorits.
Devant ltonnement de la journaliste, ce reprsentant de Swissmedic rappelle que le plus
souvent , une prise en charge psychologique est associe la mdication, en ajoutant
comme pour se convaincre et cest trs bien . Mais sa conclusion est rvlatrice de lide
que nous venons dvoquer : la psychothrapie est indispensable pour la russite du
traitement mdicamenteux.
L.M. Quand un enfant hyperactif doit tre pris en charge, en fait il y a plusieurs approches pour le
traitement : le traitement mdicamenteux, cest une possibilit, mais le plus souvent, et cest trs bien
ainsi, le traitement mdicamenteux est associ une prise en charge psychologique qui est indispensable
pour contribuer la scurit et lefficacit du traitement. (L.Medioni, Mise au Point, TSR, 21 avril 2002)

Labsence dvocation du bnfice quune psychothrapie pourrait apporter lenfant est

emblmatique dune position qui est troitement lie au march des molcules chimiques.
Pourtant des discussions informelles avec des psychothrapeutes (dobdience plutt
psychanalytique) tonnamment discrets dans ce dbat mdiatique suggrent que des
prises en charge psychothrapeutiques donnent de bons rsultats auprs des enfants
hyperactifs.
La question du type de thrapies associes aux mesures mdicales ne sera pas dveloppe
ici, mais mriterait de ltre dans un travail ultrieur.
Suivant les degrs de gravit d'hyperactivit, on peut complter ou remplacer la Ritaline par des
thrapies comportementales . [Courrier GE. 16 nov.98 : 89]
What other (que mdication) forms of treatment may be needed (e.g. education about the condition and
about better behavioral management techniques, family therapy and / or individual psychotherapy ?).
[HandbookPsychopharmaco.99 : 87]
Many childhood disorders require multiple modalities of treatment. For example, attention disorder often
requires psychopharmacologic management, psychotherapy, behavioral regimens, school consultations,
and family work. (p.592) [Harvard Guide of Psychiatry : 13]

Les dfenseurs de la solution mdicamenteuse se font galement pour la plupart, les

promoteurs dun type de psychothrapie particulier : la thrapie comportementale ou
techniques de management comportemental. Depuis quelques annes, des dmarches
spcifiques se mettent en place pour le soutien des enfants hyperactifs. Elles se basent pour
la plupart sur un principe fondamental dencouragement positif et bannissent de leur
programme toute forme de sanctions ou de punition. Nous posons lhypothse que ces
thrapies associes la prise de mdicaments sont rvlatrices dune conception
consensuelle et harmonieuse du pouvoir ducatif (typique de nos dmocraties
contemporaines), qui, confronte limpasse dune ralit qui peut tre conflictuelle, trouve
une issue dans le cabinet du mdecin. Lanalyse de ces nouvelles approches thrapeutiques
cibles permettrait de dvelopper les propos que Castel nonait dj en 1981 : En
proposant un modle pdagogique de renforcement de la normalit qui dpasse le modle
clinique dlimination des symptmes, les thrapies comportementales sont en train, l
aussi, dinnover profondment (Castel, 1981, Gestion des risques, 209).

Emphase des bnfices

Si linquitude que peut susciter la mconnaissance des effets long terme du mdicament
est passablement endigue par la tendance, chez les partisans de la Ritaline (qui
monopolisent bien souvent la parole publique sur le sujet), euphmiser ses effets
secondaires et les risques de dpendance, elle est galement contrebalance par un
discours emphatique sur lefficacit du traitement. En effet, lorsque lon considre la manire
dont sont voqus les bnfices du mdicament, le ton est pour le moins grandiloquent.

180
Arrtons-nous donc sur lapprciation des effets positifs du mthylphnidate, telle quelle est
communique dans les manuels sur le produit et dans les mdias. Tout le monde saccorde
sur le fait que la Ritaline amliore quasi miraculeusement - rapidement et de manire
visible - les symptmes jugs problmatiques, chez plus des 3/4 des enfants traits. Le
consensus est tabli sur le constat dune action chimique qui calme ou stabilise les enfants,
corrige lagitation motrice, limpulsivit et le contrle de soi, favorise la concentration, la
mmoire et la vigilance, amliore les interactions avec autrui, accrot la conformit et les
performances.
En plus de lamlioration des principaux symptmes, un certain nombre de bnfices
annexes sont attribus lefficacit du mdicament, notamment un meilleur apprentissage,
et une harmonisation des interactions. Dans la description des effets positifs de la Ritaline,
on trouve des lments qui insistent sur : la diminution des conflits, des tensions, des
malaises ou des expriences de rejet, lobissance, la conformit, une plus grande tolrance
aux situations de contrainte, la satisfaction de lentourage, lamlioration de lestime de soi,
une meilleure capacit dadaptation et dintgration, laptitude matriser ses ractions, une
perception plus sensible des informations, lamlioration de la mmoire et des rsultats
scolaires, la possibilit davoir une vie normale et de rpondre positivement aux attentes,
des apprentissages plus efficaces [Annexe. Effet Ritaline].
Certaines tudes cherchent nuancer lide dun lien direct entre la prise du mdicament et
lamlioration des apprentissages, ou la normalisation des comportements331 pour viter les
risques de prescriptions abusives auprs des enfants en chec scolaire. Le Compendium
des mdicaments, prcise, dans ses considrations sur le diagnostic quun dficit au
niveau de lapprentissage nest pas obligatoirement prsent (Compendium 2001, documed,
2236). Cette formule, prsente depuis ldition 2000, remplace la prcdente : Un dficit au
niveau de lapprentissage peut exister ou non (Compendium, 1991, Documed, 2048). Deux
interprtations peuvent tre donnes ce changement : 1) ce changement est rvlateur de
lassociation systmatique qui sest mise en place au fil des ans entre le diagnostic TDAH et
les difficults dapprentissage. Sil est dsormais utile de rappeler que ce lien nest pas
ncessaire (cest--dire pas obligatoirement prsent), cest que lassociation est fortement
ancre dans les esprits. 2) Ce changement permet dlargir la population pouvant bnficier
dun traitement la Ritaline, qui comprendrait dsormais aussi des enfants dont les
difficults comportementales naffectent pas les apprentissages scolaires, bref des enfants
qui russissent lcole mais sont difficiles supporter sur le plan disciplinaire.

Preuve dun dficit neuro-biologique

Lefficacit des mdicaments et ltablissement dune correspondance largement reconnue
entre un diagnostic et lindication dun produit laissent le champ libre un ensemble
dhypothses tiologiques. Mme si ltiologie du trouble reste mconnue et quaucun
examen clinique ne permet dassurer avec certitude la prsence du trouble332, de
nombreuses thories occupent ce vide tiologique, notamment celle de leffet positif de la
molcule sur les comportements. En effet, alors que la plupart des spcialistes admettent
que lon ne peut dissocier les lments biogntiques et les facteurs psychosociaux
331 However, stimulant treatments do not normalize the entire range of behavior problems, and children
under treatment still manifest a higher level of some behavior problems than normal children. Of concern are the
consistent findings that despite the improprement in core symptoms, there is little improvement in academic
achievement or social skis (NIH Consensus Statements. NIH Consensus Development Program : 110.
Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder , Nov. 1998, USA, 3.).
332 However, we do not have an independent, valid test for ADHD, and there are no data to indicate that ADHD
is due to a brain malfunction. Further research to establish the validity of the disorder continues to be a problem
(NIH, Consensus Statements. NIH Consensus Development Program : 110. Diagnosis and Treatment of
Attention Deficit Hyperactivity Disorder , Nov. 1998, 2/ 20, USA).

181
(conception de la maladie quAronowitz333 qualifie dholiste) lefficacit de cette substance et
la connaissance que nous avons dsormais de son action sur les neurotransmetteurs
semble entriner limputation dune cause essentiellement neurobiologique ce trouble
infantile (conception ontologique de la maladie, chez Aronowitz). Leffet quasi miraculeux de
la Ritaline et la confiance accorde aux prescripteurs est-il ncessaire de rappeler que le
milieu mdical bnficie dune solide lgitimit scientifique - donne une caution forte aux
hypothses tiologiques qui mettent laccent sur la structure chimique des cellules nerveuses
ou sur les fonctions excutives crbrales responsables de lorganisation et du contrle
comportemental (vinant du mme coup la dimension contextuelle du problme).
Ainsi nous soutenons lhypothse que larrive des psychotropes sur le march, et surtout
leur efficacit, a non seulement contribu sceller la validit diagnostique de lentit TDA/H,
mais a galement favoris lancrage dune vision neurophysiologique - par ailleurs admise
comme rductrice - des comportements socialement inadapts. Cette naturalisation du
problme vient certifier, en retour, la lgitimit des chimiothrapies qui se gnralisent en
dpit de lincertitude concernant leurs effets secondaires, au point de supplanter parfois les
approches psychothrapeutiques ou ducatives dont les effets court terme sont moins
notables et le cot plus lev. Si cette focalisation sur le fonctionnement organique nest pas
nouvelle (on la retrouve dans la dichotomie cartsienne qui spare le corps et lesprit, et
dans le dbat sculaire sur linn et lacquis), les progrs neurobiologiques amorcent un
tournant sans prcdent. Le fait de possder des moyens chimiques, qui agissent sur le
corps et par voie de consquences sur les comportements modifient la hirarchie des
priorits entre les dimensions biologiques, psychologiques, sociales qui constituent lhumain,
au profit des premires.
Lhypothse dun dficit neuro-biologique (que nous avons dcrite dans le chapitre
prcdent) sappuie manifestement sur la rponse positive des patients aux mdicaments :
si ces derniers (qui agissent sur les neurotransmetteurs) ont un effet sur les symptmes, le
raisonnement inverse est prsent alors comme probant : les troubles de comportements
sont le fait dun dysfonctionnement neuro-crbral. Ainsi linstitutionnalisation progressive et
aujourdhui rpandue de la chimiothrapie, instaure un rapport dvidence entre inadaptation
comportementale et anomalie fonctionnelle crbrale.
On the basis of exhaustive clinical study, our treatment regimen assumes an organic neurological
impairment as the only rational stating point from wich to begin to make sense of this complex area of
behavioral disorders (Ed. by P.J. Accardo, T.A. Blondis, B.Y. Whitman. Attention Deficit Disorders and
Hyperactivity in Children. Marce Dekker. N.Y. 1991, VI) [25]
Ces psychostimulants et notamment le mthylphnidate, plus connu sous le nom de Ritaline inhibent
la recapture de deux neuromdiateurs : la dopamine et la noradrnaline. Leur efficacit suggre
limplication des rseaux de neurones sapuyant sur leur utilisation (on parle de systmes
dopaminergiques et noradrnergiques). Or, il sest avr que les taux de ces neuromdiateurs ou de leurs
mtabolites, taient plutt faibles chez les enfants hyperactifs . (Sciences & Vie, N. 222, mars 2003,
123).
Le mcanisme d'action du mthylphnidate demeure encore inconnu, mais (...) il est en train de se
prciser. Selon les doses administres, et la frquence avec laquelle on l'utilise chez l'enfant avec un DAH (effet semblable chez un enfant normal), la prise de cette mdication se traduit par une diminution de
l'agitation, probablement parce qu'elle rgularise l'activit de certains secteurs du cerveau (Dr Claude
Desjardins. Ces enfants qui bougent trop. Dficit d'attention-hyperactivit chez l'enfant Quebecor. Quebec.
1992, 133) [211].
La synthse de la dopamine, des diffrents lments qui forment son rcepteur, et du transporteur, se
fait sous le contrle de diffrents gnes. Actuellement, les chercheurs ont dj identifi huit anomalies
gntiques, qui augmentent la susceptibilit au THADA. Si la majorit de ces gnes concernent le
mtabolisme de la dopamine, dautres concernent le mtabolisme dautres neurotransmetteurs, tels que
la noradrnaline, la srotonine, et mme la nicotine (certains adultes qui fument pour se calmer seraient
en fait atteints du THADA !). Limplication de plusieurs gnes dans un mme trouble est appele
htrognit gntique , et permet dexpliquer la variabilit des symptmes observe chez les enfants
avec le THADA, appele htrognit phnotypique , et la rponse variable aux traitements
mdicamenteux. Elle explique aussi les co-morbidits, dues des gnes de susceptibilit communs. Ces
333 Aronowitz R., 1999, Les maladies ont-elles un sens ?, Les empcheurs de penser en rond, Paris.

182
connaissances permettront de mieux connatre les origines du THADA, den prciser les diffrents types
(le THADA doit tre considr comme un groupe daffections) et de choisir le traitement le plus appropri
chaque cas . [Ch.-A. Haenggeli, Toby et Lucy, deux enfants hyperactifs, 2002, Georg, Genve, 38]
Lamlioration immdiate de nombreux symptmes par les mdicaments qui augmentent la prsence
appele bio-disponibilit , auprs du rcepteur, est un autre argument en faveur du rle essentiel de la
dopamine dans le THADA .[Ch.-A. Haenggeli, Toby et Lucy, deux enfants hyperactifs, 2002, Georg,
Genve, 41]
En ce qui concerne la thorie neurobiologique, une dysfonction ou un dsquilibre des
neurotransmetteurs ont t suspects sur la base de la rponse des patients aux mdicaments stimulants.
Il semble y avoir une dficience slective dans la disponibilit de la dopamine et de la norpinphrine au
niveau crbral sans que ceci soit totalement confirm. (C. C. Menache, D. K. Urion et Ch. A. Haenggeli
Hyperactivit avec dficit de lattention : point de vue du neuropdiatre in Mdecine & Hygine, 20
octobre 1999, 1194-2001)

Lhypothse selon laquelle un dficit de dopamine et/ou de srotonine serait lorigine des
comportements infantiles excessifs est issue des tudes sur le mode daction du
mthylphnidate. Alors que ltiologie du trouble reste officiellement mconnue, laction du
mdicament sur les neurotransmetteurs simpose comme une explication scientifiquement
fonde du trouble, et renforce lallgorie dficitaire. En modifiant les transmissions
neurologiques, la molcule permet dobtenir des comportements requis socialement. Le
renversement logique de ce raisonnement causal permet daffirmer, en dpit des dmentis
scientifiques, que les comportements dviants sont ds un dficit neurobiologique.
Ainsi, lorsque le mdicament a un effet positif sur le comportement circonstanciellement
drangeant, les circuits neurobiologiques sont dcrts dficitaires et servent a posteriori de
preuve de lexistence de la pathologie. Parler de dficit suppose par ailleurs quil existerait un
talon de normalit des neurotransmissions sur lequel on pourrait fonder la comparaison
pour pouvoir affirmer que tel taux est excessif ou dficitaire. Or cet talon nexiste pas.
Comment pourrait-on dailleurs le fixer, puisque les circuits neurologiques sont fonction de
nos activits et de nos motions du moment ? Il est vident quun individu excit ou
physiquement actif ne prsentera pas la mme cartographie neuro-chimique quun individu
calme et intellectuellement concentr. Le constat des diffrences (quelles aient trait aux
comportements ou aux neurotransmetteurs) ne suffit pas justifier la manire dont est fix le
seuil de normalit. Les variations culturelles et contextuelles montrent que ce seuil nest pas
une valeur absolue, mdicalement tablie, mais quil est bel et bien fonction denjeux
politiques, sociaux, moraux. Ainsi a nest pas les connaissances neurobiologiques en tant
que telle qui interrogent ici, mais bien lusage qui en est fait, leur impact sur la conception
quune socit se donne de lhumain, ainsi que leurs consquences sur les techniques de
rgulation des individus. Dans le dbat sur lhyperactivit infantile, lexplication par le dfaut
des neurotransmissions semble offrir une certification rassurante aux conflits que provoquent
ces comportements infantiles. Elle fournit galement une lgitimit aux pratiques
thrapeutiques.
Ensuite, depuis quon sait quun mdicament qui augmente la disponibilit dun transmetteur, donc la
dopamine euh de faon spectaculaire, jentends vous donnez le mdicament et lenfant est pendant 3, 4
heures comme les autres et ensuite rebellote il est comme avant, donc a, a serait difficilement
acceptable si ctait un trouble psychologique, jentends visiblement les mdicaments qui augmentent la
dopamine, dans certains circuits changent quelque chose, donc ces enfants doivent avoir un dfaut lbas, quils ont hrit, puisque le papa a aussi, probablement eu ce dfaut alors il y a eu toute une srie
danalyse qui ont euhdmontr quil y avait certains circuits qui fonctionnaient mal, les
neuropsychologues peuvent le dmontrer, ils peuvent aussi montrer que en mettant le mdicament, a se
corrige : fonction excutive, planifier les choses, contrler les choses, rester attentif, donc a peut tre
prouv par des tests et puis le les / restant dans cette hypothse dopamine, euh ils ont essay par des
imageries fonctionnelles de voir si ces circuits pouvaient tre illumins parce quon peut montrer des
fonctions ou des territoires qui sactivent lorsquon fait certaines tches et ctait positif dans plusieurs
groupes denfants hyperactifs ou de jeunes adultes hyperactifs, donc cest des preuves [Haenggeli,
RSR. 29.09.02]

La thorie du dficit neuro-biologique fait partie des arguments susceptibles de valider

lentit pathologique en la rendant tangible. Lexamen des neurotransmetteurs nest pourtant

183
pas une priorit clinique : il ne fait dailleurs aucunement partie des tests systmatiquement
requis pour pouvoir poser le diagnostic de lhyperactivit. Ltiologie du trouble de
lhyperactivit ntant pas dmontre, largument supposant un dficit au niveau des
neurotransmetteurs est une rcupration dtourne de la connaissance des activits
crbrales issue du mode daction du mdicament. Lutiliser comme justification de la
prsence du trouble est scientifiquement abusif ; pourtant certains spcialistes nhsitent pas
prodiguer publiquement ce quils prsentent comme une vrit, se protgeant en cas de
contestation, derrire le fait que le processus de vulgarisation oblige invitablement certains
raccourcis. Du point de vue de la diffusion sociale des connaissances, force est de constater
que les discours sur lhyperactivit infantile ne cessent de diffuser des messages qui se
prtendent scientifiques et qui ont lavantage de fournir un cautionnement mdical
intouchable, bien que leurs hypothses ne soient pas confirmes.
Les euphmismes masquent une ralit inacceptable (Skrabanek P. McCormick J., Ides folles, ides
fausses en mdecine, Odile Jacob, Opus, 1997, 66).

Recherche oriente
Puisque les mdicaments marchent, ils constituent le terrain dinvestigation opportun vers
lequel les recherches sur ltiologie se tournent et doivent se tourner. Notre ignorance sur les
causes vritables du problme apparat comme une parenthse secondaire, par rapport la
forte certitude de lefficacit des stimulants, dautant plus accessoire que la politique de
lAPA a mis volontairement lcart les considrations tiologiques. Ces inconnues
napparaissent donc pas vraiment comme embarrassantes ; dune certaine manire, elles
permettent aussi une focalisation sur les certitudes. Les facteurs psycho-sociaux sont
rapidement carts de la problmatique, par le simple argument quils nont pas fait lobjet de
nombreuses publications, comparativement aux innombrables travaux neurobiologiques
consacrs aux effets mdicamenteux.
Finalement, des tiologies psychosociales ont galement t proposes comme tant l'origine du
THADA. Certaines d'entre elles attribuent l'origine du comportement hyperactif de l'enfant un mauvais
contrle parental des divers stimuli environnementaux. D'autres auteurs postulent que le THADA est le
rsultat d'un excs de stimulations de la part des parents, souffrant eux-mmes de problmes
psychologiques. Ces tiologies psychosociales n'ont pas reu beaucoup de supports dans la littrature
amricaine. A l'encontre de ces thories, plusieurs tudes comparant l'effet du traitement mdicamenteux
se sont attaches dfinir le comportement des mres vis--vis de leurs enfants souffrant de THADA et
dmontrent que le comportement ngatif maternel est ractionnel celui de l'enfant, plutt que la cause
de celui-ci, puisqu'il diminue une fois la symptomatologie de l'enfant traite. En consquence, les facteurs
psychosociaux ne sont actuellement pas considrs comme la cause du THADA mais plutt comme des
facteurs potentiellement exacerbants. (Menache C.C, Urion D.K., Haenggeli Ch.A., Hyperactivit avec
dficit de lattention : point de vue du neuropdiatre in Mdecine & Hygine, 20 octobre 1999. [77 - 78])

Ainsi lon assiste une sorte de cercle vicieux (ou fuite en avant) par rapport la dfinition
des intrts et lorientation des recherches :

Facteurs considrs comme secondaires

<=>

Ne font pas lobjet dtude

Cet cueil scientiste qui exclut catgoriquement de la construction dune problmatique, les
lments chappant la matrise, incertains, mouvants ou alatoires, nest pas sans
consquences pratiques. Dsormais la majorit des recherches finances sur le TDAH sont
orientes vers une problmatique construite en faveur de la dtermination biochimique des
comportements ou des fonctions excutives, tel point quil serait plus juste de parler de
recherche ampute que de perspective oriente.

184
Lautre argument avanc dans lexemple ci-dessus (discours emblmatique du point de
vue du neuropdiatre sur le problme) consiste dire que puisque lentourage de lenfant
change de comportements lorsque ce dernier est sous Ritaline, cela prouverait que lattitude
parentale serait uniquement ractionnelle, et ne serait pas un facteur de causalit des
conduites infantiles. Cet argument qui joue en dfaveur de lexplication psychosociale des
comportements est prsent comme tout fait convaincant, alors quil sagit dun
raisonnement par la ngative, qui ne dmontre quune chose : une vision unilatrale de
linteraction. La conclusion relgue alors clairement les facteurs relationnels une question
co-latrale, secondaire, exacerbant ventuellement le trouble mais tant en aucun cas son
origine. Le message a lavantage dtre clair, mais il fait preuve dune vision singulirement
troite de la complexit relationnelle entre adultes et enfants, et son rle dans le
dveloppement de lenfant.
Si les rsultats dtudes cliniques ne permettent pas de retenir un rle causal de problmes
psychologiques, il est cependant indniable que des facteurs psychologiques jouent un rle trs important
dans lvolution du THADA. Un entourage dfavorable, domicile ou lcole, ou la prsence dautres
problmes que le THADA aggravera les difficults et pourra faire tourner la spirale dans le mauvais sens.
Finalement, rien nira plus pour lenfant . [Ch.-A. Haenggeli, Toby et Lucy, deux enfants hyperactifs,
2002, Georg, Genve, 41]
Le rle de lenvironnement ne peut pour autant tre cart. Car frquemment, lorsquil y a Thada, les
relations au sein de la famille sont pour le moins difficiles. Ces difficults sont en partie secondaires
lhyperactivit qui laisse ncessairement son empreinte sur les relations entre individus. Mais elles sont
aussi le fruit de lhistoire de lenfant et de son entourage. Les facteurs psychosociaux, les modalits
relationnelles et de communication au sein de la famille () jouent galement un rle non ngligeable .
334
(Sciences & Vie, N.222, mars 2003, 123, soulign par moi ).

Puisque seuls des spcialistes trs la pointe (en loccurrence des neurologues) sont en
mesure dentrer dans une discussion sur le dficit des neurotransmetteurs, lautorit
scientifique dont ils bnficient constitue un obstacle la mise en doute de leurs
affirmations. Au-del de la validation scientifique de ces explications, qui, nous le rptons,
restent mthodologiquement et pistmologiquement discutables, ce sont les conditions
sociales de leur diffusion quil faut interroger pour comprendre comment et pourquoi dans ce
que Foucault appelle des jeux de vrit, ces thories obtiennent un tel cho.

Rsum
Revenons, en ce qui nous concerne, lhistoire de la Ritaline et rsumons nos propos.
Aprs avoir survol, dans le chapitre prcdent, la construction et lautonomisation
progressives de lentit nosologique pour laquelle la Ritaline est aujourdhui prescrite, nous
avons tent de retracer lhistoire de cette molcule de ses prescriptions outre-atlantique et
de la controverse qui merge dans les annes 80 (et qui dynamise vraisemblablement la
rhtorique qui les accompagne). La mise en perspective de ces deux histoires rvle
certains dcalages temporels entre lusage de la molcule et la cristallisation diagnostique
de son indication. En effet, nous avons constat dune part que lusage dun psychostimulant
comme la Ritaline auprs denfants prsentant des troubles du comportement sest
fortement rpandu dans les annes 60 et 70 aux Etats-Unis (cest--dire avant la refonte
complte du DSM-III qui deviendra une rfrence pour les prescripteur de Ritaline). Les
essais thrapeutiques ne sont pas simplement antrieurs la construction de lentit
pathologique (et ses critres diagnostics) qui sest impose depuis comme indication
premire du mdicament. Lusage de la Ritaline, son efficacit thrapeutique et lexplication
de son mode daction participent clairement de la gense de cette pathologie infantile ou,
pour tre plus exact, de lvolution rcente de sa dfinition diagnostique et la justification de
sa cristallisation dans le DSM. Ainsi le lien qui sest progressivement tabli entre la posologie
334 Les aussi et galement rvlent un manque dintgration, et darticulation entre les diffrents facteurs,
de la part de ceux qui paradoxalement prtendent dfendre une vison holiste du trouble, non dissoci des
variables neuro-biologiques et des facteurs interactionnels.

185
de ce mdicament et la dfinition nosologique du syndrome pour lequel il est prescrit sest
resserr au fur et mesure des nouvelles ditions du DSM et de la CIM et du Compendium,
et cela nest pas le fait du hasard.
Dans le registre de la sociologie des sciences, cette assertion nous autorise penser que
les dcouvertes mdicales, tant nosologiques que thrapeutiques, ne suivent pas la logique
gnralement (peut-tre navement ?) admise qui voudrait que lon recherche,
conformment au principe dexprimentation, un traitement pour soigner une pathologie
donne. Lhypothse inverse, selon laquelle l'entit nosologique TDA/H a t remanie pour
rpondre l'effet thrapeutique d'un psychotrope, parat tre la plus pertinente dans le cas
de lhyperactivit infantile335. Nombreux sont les lments qui permettent daffirmer que
lusage clinique de ce psychostimulant a jou (et joue encore) un rle non ngligeable dans
lorganisation thorique du TDA/H (dont les dfinitions saffinent chaque nouvelle version
du DSM), lautonomisation de cette entit nosologique (condition dun diagnostic diffrentiel,
donc dune prescription mdicamenteuse cible), la hirarchisation des symptmes qui le
caractrisent (dficit dattention devenu central), ainsi que dans llaboration des pronostics
(qui tendent chroniciser le trouble) et des donnes pidmiologiques (taux de prvalence
fluctuant).
La pratique thrapeutique nourrit toute une rhtorique qui r-oriente les regards. Dans son
analyse historique de la clinique, Foucault relevait avec justesse que non seulement le
nom des maladies, non seulement les symptmes ntaient pas les mmes ; mais ont vari
aussi les codes perceptifs fondamentaux quon appliquait au corps des malades, le champ
des objets auxquels sadressait lobservation, les surfaces et les profondeurs que parcourait
le regard de mdecin, tout le systme dorientation de ce regard (1963336, 53).
Lnonciation de vrits qui mettent en lumire certains aspects du problme, et plongent
dans lombre dautres formes de connaissances, jouent sur la visibilit et la tangibilit des
objets dtudes. Le dplacement du regard vers les flux chimiques des connexions
synaptiques entrine une perception singulire des comportements humains. La
connaissance du fonctionnement corporel, ce support tangible de la prsence au monde,
dplace lintrt et la prise en compte dlments moins saisissables et moins matrisables
- que sont, par exemple les enjeux relationnels et les facteurs symboliques ou
psychologiques. Cette focalisation du regard sdimente lintrieur de lorganisme, des
phnomnes qui en ralit sont indissociables de leur dimension psycho-sociale. En thorie,
personne ne nie, de nos jours, que les facteurs psycho-sociaux jouent un rle dans le
phnomne TDAH et dans lexpression des symptmes, mais en pratique (notamment du
fait de lexplication chimique de laction du mdicament), la tendance se retrancher derrire
le support physiologique (le plus tangible et en loccurrence le plus matrisable) est trs
claire.
Les progrs des connaissances du mode daction des mdicaments offrent une grille de
lecture singulire des comportements qui affine tel point les catgories de pense que la
ralit comportementale est dans ce processus dinterprtation et de connaissance rduite
un ensemble de connexions neuronales infinitsimales, prsentes comme le noyau du
problme. La vritable problmatique de la socialisation et des comportements dviants ou
inadapts est pulvrise dans un idal scientiste et mgalomane qui radie lalatoire,
lincertain, le complexe, le non matrisable : les facteurs relationnels, affectifs, normatifs et
335 Notons que si le phnomne ici dcrit est particulirement manifeste dans le cas de la Ritaline, la redfinition
des troubles en fonction des effets des psychotropes est un phnomne plus largement observ, notamment au
sujet des antidpresseurs et des anxiolytiques. A. Giami, dans un colloque sur le gouvernement des corps
(Paris, fvrier 2001), propose par ailleurs une analyse sur les mdicaments et la sexualit (en loccurrence le
Viagra) qui soutient galement lhypothse quune dfinition nouvelle de limpuissance masculine a merg dans
le but de lgitimer lusage dun mdicament et son remboursement.
336 Foucault M., 1963, Naissance de la clinique, Paris, PUF.

186
symboliques dune part, le devenir dautre part. Le sujet est mtamorphos en objet
chimique, comme si ces mcanismes microscopiques et physiologiques taient plus vrais
que la prise en compte du phnomne dans sa globalit. Lidal progressiste qui connote les
dcouvertes scientifiques a pour consquence de les segmenter et de les hirarchiser mme
si cette dmarche entrane la mise sous silence de savoirs pourtant valids. Non sans
paradoxe, les connaissances tablies (les facteurs contextuels des comportements) ne font
pas le poids face aux innovations thoriques pourtant partielles et incertaines, comme si la
force explicative dune thorie pouvait saveugler du fait de sa familiarit ou de
lblouissement de la nouveaut. Le critre de lefficacit pratique quune connaissance peut
entraner semble supplanter le critre de scientificit des connaissances, ce qui constitue
une rupture pistmique notable.
Le parcours parfois chaotique de cette molcule quest la Ritaline rvle dincessants
changements plus ou moins microscopiques concernant sa posologie, ses effets concrets ou
supposs, sa symbolique, ses modalits de prescription. Nous avons parl de la controverse
et des arguments mdicaux jouant en faveur ou au dtriment de ce traitement ; nous avons
voqu les incertitudes qui persistent et les lments qui font consensus.
Il n'empche que mme les chauds partisans de ce psychostimulant, comme le sont les experts runis
rcemment par l'Institut national de la sant, soulvent "au moins cinq questions importantes" qui n'ont
pas reu de rponse. Elles portent notamment sur l'efficacit du mdicament sur l'inattention, sur son effet
long terme et sur l'intrt qu'il y a - ou non - de lui associer un traitement psychothrapeutique.
[Hebdo.6 sept.01 : 83]

Nous avons voqu plusieurs reprises lhypothse selon laquelle, au-del des oscillations
et des aller-retours incertains, la plupart de ces changements vont dans le sens dune
promotion plus importante du mdicament et dun largissement de la population concerne
par son action potentielle. Il est temps de fournir quelques lments tangibles susceptibles
de jauger lampleur de la question et son volution rcente.

Accroissement des prescriptions de Ritaline et extension du march

Laugmentation des ventes de Ritaline na pas cess depuis les annes 60, mais elle sest
considrablement accrue depuis le milieu des annes 90.
The use of methylphenidate and amphetamine nationwide has increased significantly in recent years
(NIH Consensus Statements. NIH Consensus Development Program : 110. Diagnosis and Treatment of
Attention Deficit Hyperactivity Disorder , Nov. 1998, USA).

Un site Internet amricain sur la sant mentale337 prsente le degr dvidence de lefficacit
des psychotropes utiliss auprs des enfants : sur un tableau (qui porte la rfrence Jensen
et al. 1999), on peut lire que les stimulants pour lindication ADHD (TDAH en franais) sont
en premire ligne de la frquence dutilisation, et sont prsents comme tant les plus
efficaces et scures court terme et long terme338. Aujourdhui encore, cest sur le territoire
amricain que Novartis coule le 85 % des ventes de Ritaline, mais le march europen se
dveloppe lui aussi depuis quelques annes.
337 www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/chapter3/images/fig3_2.jpg
338 Pour se donner un ordre de comparaison, le tableau indique quels troubles infantiles sont par ailleurs traits
par mdicaments, par ordre de frquence dutilisation, aprs le TDAH et la Ritaline, on trouve : La dpression
majeure, OCD (TOC en franais) et les troubles anxieux peuvent tre traits par selective serotonine reuptake
inhibitors ; Le syndrome Gilles de la Tourette et lADHD peuvent bnficier de Central Adrenergic Agonist ;
les troubles bipolaires et les conduites agressives par Valproate and Carbamazepine , la dpression majeure
et lADHD par des antidpresseurs tricycliques ; les troubles de lanxit par les Benzodiazpines , la
schizophrnie et les psychoses, comme le syndrome de Gille de la Tourette par des Antipsychotics , et le
lithium finalement prescrit pour les troubles bipolaires et les conduites agressives. Tels sont les principales
pathologies et les psychotropes les plus frquemment utiliss auprs des enfants.

187
Aux Etats-Unis, la Ritaline est prescrite aux enfants depuis de nombreuses annes. Ce pays absorbe 85
% du march mondial. (reportage de Mise au Point, TSR, 21 avril 2002).
LOrganisation des Nations Unies (ONU) relve dans un rcent rapport [1] que lutilisation de
mthylphnidate des fins mdicales sest fortement dveloppe au cours des annes 90 dans le monde.
La fabrication mondiale de mthylphnidate a pass de 2,8 tonnes en 1990 15,3 tonnes en 1997. Une
des observations faites par lONU est la forte utilisation de mthylphnidate aux Etats-Unis, laquelle
reprsente elle seule une proportion de lordre de 85% du march mondial . Lutilisation de
mthylphnidate sest aussi accrue dans de nombreux autres pays. Notamment lAllemagne, le Canada et
le Royaume-Uni ont fortement augment leurs importations durant ces dernires annes. [Bulletin 15 de
lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290.]
On constate ainsi que lutilisation globale a pass de 13,7 kilos en 1996 15,4 kg en 1997 et 23,2 kg en
1998 () En comparaison internationale, lutilisation de RITALINE dans notre pays se situait en 1997
au niveau des autres pays europens, loin derrire les USA et le Canada. [Ibid.]

Selon lOffice Fdral de la Sant Publique, la Suisse qui est lun des principaux
exportateurs de Ritaline sur le march mondial a export 1238 kg de mthylphnidate en
1997. Cette augmentation dpassant les changements dmographiques, la population
concerne, que lon estime aujourdhui slever selon les sources entre 5 et 20 % des
enfants amricains scolariss (pour la plupart intgrs dans un cursus ordinaire), sest
fortement largie.
Le traitement du TDA entretient en effet toute une industrie, les ventes de mdicaments base de
mthyphnidate sont passes de 109 millions de $ en 1992 336 millions de $ en 1996. ["Temps forts" :
15]
Ce mdicament des laboratoires Novartis a vu sa production multiplier par huit depuis 1990, selon
l'Agence fdrale charge des drogues (DEA). [AFP (BE). USA. peur Ritaline : 27]
Aux Etats-Unis, les ventes de ce mdicament proche des amphtamines, utilis pour "calmer" les enfants
turbulents, ont progress de 30% ces deux dernires annes (95-97). [L'Express.03.07.97 : 10]
Rsultat (largissement de la catgorie psychiatrique) : le nombre d'ordonnances pour la Ritaline a connu
une progression de 600% entre 1989 et 1996. [L'Express.26.10.00 : 33]
"La Ritaline est devenue un mdicament populaire: nos ventes ne cessent de progresser", constate
firement Todd Forte, porte-parole de Ciba-Geigy, lequel se refuse cependant donner le moindre chiffre,
sous prtexte qu'il s'agit d'une substance usage contrl... [L'Express.27.10.94 : 36]

En Suisse, le constat dune augmentation massive de prescription de Ritaline ces dernires

annes a alarm lOffice Fdral de la Sant Publique qui a lanc par le biais de Swissmedic
une enqute sur le sujet339.
Les autorits sanitaires helvtiques surveillent lutisation des stupfiants destins un usage
thrapeutique. Au cours des dernires annes, leur attention a t attire par laugmentation massive de
lutilisation de mthylphnidate. Lexprience internationale et la littrature mdicale apportent dores et
dj certaines explications concernant cette volution.
La Suisse se devait cependant dexaminer de plus prs ce phnomne nouveau pour notre pays. Cest
dans ce but que lOffice fdral de la sant publique a mandat le pharmacien cantonal du canton de
Neuchtel pour analyser les prescriptions de mthylphnidate destines des patients de ce canton de
1996 2000. La prsente publication fournit quelques lments intressants obtenus grce cette
analyse. [Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290.]

La Ritaline tant soumise la loi sur les stupfiants, cette enqute a t facilite par
lexistence, depuis 1996, dun contrle informatis des livraisons de stupfiants susceptibles
de fournir aux autorits des donnes prcises.
En Suisse, les autorits disposent depuis 1996 de donnes prcises sur lutilisation de mthylphnidate.
Cest en effet partir de cette anne que lOffice fdral de la sant publique (OFSP) a mis en place un
contrle informatis des livraisons de stupfiants dans notre pays. () De 1996 2000, toutes les
prescriptions de RITALINE excutes dans les pharmacies publiques du canton de Neuchtel ont t
analyses. Les donnes ont t saisies en ayant recours un logiciel informatique (application propre
dveloppe sous Access 2 de Micro-soft). () Les donnes concernant la population neuchteloise dans
son ensemble sont tires de la statistique annuelle des assurs selon la loi fdrale sur lassurancemaladie du 18 mars 1994 (LAMal). Bien entendu, les aspects concernant la protection des donnes
personnelles ont t strictement respects. [Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290.]
339 J.-B. Montandon, et L. Mdioni Evolution du nombre de prescriptions de RITALINE (mthylphnidate)
dans le canton de Neuchtel entre 1996 et 2000 , Bulletin 15 de lOFSP, 8 avril 2002, 284-290.

188

Cette tude se penche sur le cas dun canton romand (Neuchtel) considr comme
emblmatique de la situation constate au niveau suisse (qui connatrait globalement une
augmentation massive).
Compte tenu des donnes disposition, lanalyse effectue dans le canton de Neuchtel reflte en
partie la situation constate au niveau suisse; la tendance gnrale est analogue dans la plupart des
cantons. Cependant, en considrant les donnes globales pour la Suisse, laugmentation massive est
intervenue durant lanne 2000. [Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290.]

Cette assertion est toutefois nuance lorsque lon considre la conclusion du rapport qui
rappelle que lexistence de diffrences culturelles entre les cantons peut expliquer que la
politique thrapeutique en matire de THADA diverge et quil faut tre prudent avant
dextrapoler les rsultats. Toutefois, on peut considrer que limage globale que lon
obtiendrait en Suisse en largissant cette tude ne devrait pas tre sensiblement loigne
de celle-ci. [Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290.]
Ce rapport fait tat dune forte augmentation de lutilisation de la Ritaline destine aux
enfants hyperactifs la fin des annes 90 : les prescriptions ont augment de presque 700
% en 4 ans.
La prescription de Ritaline a explos en 1996 et 2000 : augmentation 690 %. Les garons sont plus
touchs que les filles, et aujourdhui pratiquement 3 % des garons entre 5 et 16 ans sont traits la
Ritaline. (reportage de Mise au Point, TSR, 21 avril 2002).

Lenqute de lOffice Fdral de la Sant Publique rvle quen Suisse les prescriptions sont
prcoces et que les enfants sont les principaux bnficiaires de laugmentation des
prescriptions de Ritaline ces dernires annes
on constate que la trs grande majorit des prescriptions sont faites aux enfants entre 5 et 14 ans,
priode qui correspond lge de la scolarit. Dans les prescriptions analyses, il ny avait pas denfants
en-dessous de 5 ans. () En 1996 et 1997, de 50 60% de la population traite tait ge de 5 14 ans
(tableau 3). Ds 1998 et jusquen 2000, 4 /5 me de la population traite est ge de 5 14 ans. Ainsi,
ds 1998, la majorit des traitements avec de la RITALINE concerne les enfants. En outre, de 1996
2000, le nombre denfants ayant reu de la RITALINE au moins une fois dans lanne civile a progress
de 770%, alors que chez les patients plus gs, laugmentation na t que de 136% durant la mme
priode. [Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290.]

Ltude de Swissmedic estime quactuellement dans le Canton de Neuchtel, la Ritaline est

prescrite prs de 3 % des garons de 6 15 ans, et quentre 1996 et 2000, le nombre de
patients ayant reu au moins une fois une ordonnance de ce produit a augment de 470 %.
De 1996 2000, la quantit annuelle totale utilise dans le canton de Neuchtel est passe de 224 g
1769g, ce qui reprsente une augmentation de + 690%. Ce fait illustre lvolution rapide de lutilisation de
RITALINE durant ces 4 dernires annes. () Les rsultats prsents dans le tableau 2 montrent que
le nombre total de patients pour lesquels de la RITALINE a t prescrite au moins une fois est pass de
76 en 1996 433 en 2000, ce qui reprsente une augmentation de 470%. [Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril
2002. 282. pp. 284-290.]

Les doses administres par patients ont galement augment (de 41 %) durant la priode
tudie.
Laugmentation de la quantit totale de mthylphnidate prescrit en valeur relative est plus importante
que celle du nombre de patients. Cela revient dire que thoriquement, les doses administres par
patient ont augment durant la priode tudie. Ainsi, en 1996, les 76 patients ont reu en moyenne
arithmtique 2,9 g de RITALINE , alors quen 2000, les 433 patients ont reu 4,1 g, soit 41% de plus.
[Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290.]

Le commentaire des rsultats ne fait preuve daucune inquitude lgard de cette

augmentation et se contente de constater sans plus de scepticisme cette progression.

189
Laugmentation importante des prescriptions de RITALINE dans le canton de Neuchtel a eu lieu trs
clairement en 1998, anne durant laquelle le nombre de patients traits a t multipli par 2,5 environ.
Cette progression se poursuit durant les annes 1999 et 2000, mais une cadence moins leve
(3040% par an). [Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290.]

Selon les auteurs de ce rapport, cette augmentation sexplique par une meilleure
connaissance des troubles occasionns par le THADA , tant de la part des gnralistes
que des profanes. La remarque ci-dessous signifie que les autorits de sant publique
considrent que laccroissement important des prescriptions de Ritaline est justifi, et quil
poursuit un progrs cognitif au sujet, non pas seulement des effets du mdicament ou de la
pathologie elle-mme, mais galement des consquences (essentiellement psycho-sociales)
que ce problme occasionne. Loin de stonner de cette augmentation massive et rapide, les
responsables de la sant publique ont lair de cautionner le fait de prescrire de manire quasi
prventive, un psychotrope aux enfants parce que les pdiatres, les parents, et les
enseignants savent ce que ce trouble pourrait occasionner.
Laugmentation de lutilisation de la RITALINE peut sexpliquer, en grande partie, par une meilleure
connaissance quont les pdiatres, les parents et les enseignants des troubles occasionns par le
340
THADA . [Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290.]

Dans une interview tlvise du responsable de la division des stupfiants de Swissmedic

qui a conduit cette tude, cette autorit explique que :
L.M. les mdias ont sans aucun doute jou un rle prpondrant dans linformation du public et du
corps mdical au sujet de cette possibilit thrapeutique. Il y a eu notamment une mission la tlvision
(Check Up ?) qui a recueilli un echo considrable, et je pense que a a t le dclencheur principal de ce
phnomne () Je ne crois pas quil sagisse dun phnomne de mode, mais dune prise de conscience
qui a eu lieu plus tardivement en Suisse et en Europe que ce ntait le cas aux Etats-Unis (Laurent
Mdioni, Mise au Point, TSR, 21 avril 2002).

Ainsi, cette instance officielle, en charge de contrler la diffusion des substances

stupfiantes sur le march Suisse fait rfrence la mobilisation mdiatique comme premier
facteur dexplication de laugmentation des ventes ; comme si elle admettait que limportance
de son usage dpendait de la promotion dun mdicament et de sa publicit (promotion et
publicit qui sont prcisment interdites par la loi sur les stupfiants et les substances
psychotropes). Elle prend soin toutefois de distinguer lide dun phnomne de mode et
celle dune prise de conscience341 qui suggre que cet engouement possde un socle
cognitif plus solide.
Alors le problme de lhyperactivit est mieux connu depuis ces dernires annes et ce qui fait que les
spcialistes, les pdiatres, pdopsychiatres et psychologues, prennent davantage en compte ce
problme. (L.Medioni, Interview, Mise au Point, TSR, 21 avril 2002)

Le discours de ce responsable ne semble pas inquit le moins du monde par

laugmentation massive des prescriptions de Ritaline ces dernires annes. Pour lui,
laccroissement des diagnostics et des traitements est le fait dune meilleure connaissance
du problme et dune plus grande considration de la part des spcialistes, et il semble sinon
sen rjouir du moins trouver cette volution normale, signe dun progrs. Se voulant
rassurant, ce cadre de Swissmedic (auteur du rapport de lOFSP susmentionn et
responsable de la section des stupfiants lOffice Fdral charg de contrler les
340 Facteurs socioculturels et traitement de lADHD, Buitelaar J, Bergsma A.; in Troubles dficitaires de
lattention/troubles hyperkintiques: diagnostic et traitement par des stimulants, sminaire organis par le groupe
de coopration en matire de lutte contre labus et le trafic illicite des stupfiants (Groupe Pompidou), Strasbourg,
810 dcembre 1999, Conseil de lEurope, mai 2000, p. 1961.
341 Suivre la mode, cest tre la page, par rapport une tendance actuelle - en loccurrence amricaine par
dfinition phmre. Changer ses pratiques la suite dune prise de conscience (en loccurrence celle de la
ncessit de rattraper le retard par rapport la consommation amricaine de psychostimulant) est le signe dun
progrs lgitimement fond, le rsultat dune rvlation tardive qui surgit presque inluctablement la suite dun
dni peu raisonnable.

190
mdicaments), rappelle un peu plus loin dans linterview qutant classe comme stupfiant,
la Ritaline ne peut tre prescrite la lgre. La soumission la lgislation lui permet
daffirmer en toute srnit que tout est sous contrle et quil ny a pas lieu de craindre des
sur-diagnostics.
L.M. Il faut bien prciser que la Ritaline fait partie euh / est un mdicament qui est soumis la lgislation
sur les stupfiants, mais cest un mdicament qui a une application thrapeutique et qui peut aider de
nombreux enfants a surmonter une situation difficile quils connaissent dans leur vie quotidienne, ainsi que
leurs parents bien entendu
L.M. Cest un danger (le sur-diagnostic), mais l aussi, les enqutes que nous avons menes lOffice
Fdral de la Sant Publique, montrent une certaine prudence de la part des thrapeutes, parce
queffectivement il sagit quand mme dun mdicament soumis la lgislation sur les stupfiants et on ne
prescrit pas un tel mdicament la lgre. (L.Medioni, Mise au Point, TSR, 21 avril 2002)

En tant que reprsentant des autorits sanitaires, M. Mdioni tmoigne publiquement de sa

confiance lenvers des praticiens et lgitime du mme coup leur politique mdicamenteuse.
Lexpression de son soutien ne lempche pas de rvler, la fin de lentretien, que lOFSP
est en train dlaborer des recommandations lintention des mdecins pour que la
Ritaline puisse tre utilise de la faon la plus judicieuse possible (L.Medioni, Mise au
Point, TSR, 21 avril 2002).
Quoiquil en soit, lexplosion des ventes de Ritaline ne rsonne pas pour lOFSP comme une
alarme signalant dventuels dabus ou sur-prescriptions.
J. a veut dire quil ny a pas votre avis dabus ou de prescription la lgre pour le moment ?
L.M. Il nest pas exclu quil y ait des abus, mais cest invraisemblable, cest peu vraisemblable et si il y a
des abus, ils ne sont pas commis en quantit trs importante (L.Medioni, Mise au Point, TSR, 21 avril
2002)

On comprend la srnit de ce responsable sanitaire lorsque lon considre un des

arguments avancs dans son rapport qui consiste comparer les chiffres constats dans ce
canton romand et les taux de prvalence gnralement admis. Cette comparaison conduit
la conclusion videmment rassurante que les chiffres suisses concernant la prescription
restent bien en dessous de la prvalence estime et attendue. Ce dcalage est dautant plus
net que les chiffres pris comme rfrence dans ce rapport sont ceux avancs dans le Bulletin
des mdecins suisses, qui sont plutt levs par rapport aux taux gnralement
comptabiliss. Cette comparaison rvle en fait une tendance gonfler la prvalence des
diagnostics potentiels dhyperactivit de la part de lOFSP342.
En lan 2000, la proportion denfants (2,87% de garons et 0,70% de filles) recevant de la RITALINE
dans le canton de Neuchtel se situe encore largement en-dessous de cette prvalence (prvalence du
THADA estime chez les enfants 5%10% [ Le syndrome psycho-organique infantile (SPO) , Bulletin
des mdecins suisses 1999: 80; No 11, p. 663669]). [Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284290.]

La publication dune telle enqute aurait pu veiller quelques frissons car les chiffres sont
consquents : noncer publiquement que la quantit de Ritaline utilise a augment de
presque 700% en 4 ans, aurait pu susciter une leve de bouclier. Or il nen est rien. Depuis
la publication de cette tude, les anti-Ritaline ne se sont pas particulirement manifests.
Si les autorits publiques ont pu, par une telle publication, veiller le spectre de la surprescription, elle lont aussi vite touff, en rappelant que la Suisse est toujours en retard par
rapport dautres pays (notamment les Etats-Unis et les Pays-Bas), que cette augmentation
constitue un progrs de connaissances, et surtout que le nombre denfants traits est
moindre que le taux de prvalence thoriquement admis. Cette enqute qui rvle au grand
jour qu Neuchtel prs de 3 % des garons sont sous Ritaline rappelle aussi que dans la
342 Lintrt quil peut y avoir gonfler les taux de prvalence ou nier les risques de sur diagnostic, rside dans
la volont de faire reconnatre le problme comme une vritable question de sant publique, de manire attirer
le financement de la recherche sur le problme, les intrts des cliniciens et celui de lindustrie pharmaceutique.

191
littrature, le taux de prvalence admis est de 5 10 % (ce qui est un taux plutt lev).
Ainsi le nombre denfants traits est encore infrieur cette prvalence , mais les chiffres
sont encore en progression ce qui pourrait commencer proccuper les autorits. Les
commentaires suggrent toutefois que tous les enfants diagnostiqus nont pas besoin dune
thrapie chimique, et quun quart environ des enfants ne rpondent tout simplement pas au
traitement.
La prvalence du THADA gnralement admise dans la littrature est de 510% des enfants [4, 5]. Avec
2,87% de garons et 0,7% de filles (globalement 1,8%), le nombre denfants traits dans le canton de
Neuchtel est encore infrieur cette prvalence. Toutefois, il y a peut-tre lieu de se proccuper de ces
chiffres, parce quils sont encore en progression et que tous les enfants prsentant des troubles de ce type
nont pas besoin dun traitement mdicamenteux avec des stimulants, 20 30% ny rpondent pas [7].
[Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290.]

Ces lments sont allgrement repris par les associations de parents denfants hyperactifs
qui nhsitent pas gonfler encore un peu les chiffres
La crainte que les stimulants soient surprescrits est infonde, Dr M. Weiss, psychiatre, la balaie du
revers de la main dans un rcent article " 5 % des enfants de six 18 ans souffrent de TDAH. Mais en
Colombie-Britannique, seulement 0,8 % des enfants reoivent des stimulants. Et le taux de traitement
diminue l'adolescence. " En d'autres mots, environ 90 % des adolescents souffrant de TDAH ne sont
pas traits. [News.HYPSOS.21.10.00 : 23]

La conclusion du rapport qui promet dautres enqutes de ce type sous-entend que le seul
fait deffectuer par les autorits sanitaires un tat des lieux de la consommation de
stupfiants devrait suffire rassurer la population sur le fait que tout est sous contrle.
Comme si le fait quune autorit administrative se penche sur le problme suffisait le
lgitimer. La conclusion rappelle par ailleurs que toute prescription devrait saccompagner
dun soutien psychologique.
Les autorits sanitaires continuent suivre de prs lutilisation du mthylphnidate en Suisse. Elles
constatent que dautres drivs damphtamines sont galement prescrits pour le traitement du THADA.
LOFSP soutient la ralisation dune autre tude en cours actuellement, laquelle devrait permettre
dacqurir des donnes complmentaires sur les patients traits.
En conclusion, dans la mesure o les traitements reposent sur un diagnostic srieux et sils apportent une
amlioration sans engendrer dautres problmes, lutilisation du mthylphnidate peut contribuer, ct
dun soutien psychologique effectu par du personnel qualifi et celui des parents, aider les patients
concerns. [Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290.]

Plus loin dans un entretien tlvis, alors que la journaliste interroge lauteur de ce rapport,
sur les mesures qui seront prises par les autorits sanitaires suisses pour faire face cette
extension massive des prescriptions de psychotropes, ce responsable de Swissmedic rvle
que lorientation des actions sanitaires suisses ne cherche aucunement freiner cette
volution en limitant ladministration de psychotropes aux enfants. Si lon en croit ce
responsable, les efforts que lOFSP promet de fournir ont pour objectif premirement de
dvelopper de nouvelles molcules qui facilitent la compliance (un meilleur respect des
prescriptions, le fait dobserver les conseils mdicaux en matire dadministration dun
traitement), donc qui pourraient tre pris plus rigoureusement ; deuximement, de
promouvoir la formation des mdecins (sur le sujet) et linformation au public ; et finalement
dencourager la poursuite des tudes cherchant comprendre le phnomne .
J. Alors vous tes charg du contrle des stupfiants dans ce pays, quest-ce que vous allez faire,
quest-ce que vous allez entreprendre pour faire en sorte que la situation reste matrise ?
L.M. Bon, il y a plusieurs axes qui sont prvus, premirement sur le plan des mdicaments, il y aura de
nouvelles formes de Ritaline longue activit, qui vont tre mises sur la march trs prochainement, ce
qui permettra de faciliter la compliance, cest--dire le suivi du traitement par les enfants. Des patches
seront galement mis disposition et dautres molcules sont en cours de dveloppement. Cest le
premier point. Le second point, a concerne la formation des mdecins et aussi linformation du public, l
aussi, un effort certain est entreprendre. Troisimement, euh des tudes doivent tre poursuivies pour
mieux comprendre le phnomne, ltiologie de la maladie. Dernier point euh lOffice Fdral de la Sant
Publique est en train dlaborer des recommandations lintention des mdecins pour que la Ritaline

192
puisse tre utilise de la faon la plus judicieuse possible (Entretien avec L.Medioni, Mise au Point ,
TSR, 21 avril 2002)

Nous verrons dans le chapitre sur les Associations de parents quil sagit l dune rponse
positive leurs revendications. Apparemment les autorits de sant publique suisse et les
associations de parents denfants hyperactifs poursuivent les mmes objectifs et dfendent,
ce faisant, lintrt des firmes pharmaceutiques343.

Firmes pharmaceutiques et autorits sanitaires

Dans ce dbat autour de la lgitimation dune pathologie et de son traitement, lindustrie
pharmaceutique est videmment partie prenante, mme si elle fait preuve de rserve
lgard de ce type de controverse. Daprs plusieurs rvlations dans la presse, Novartis
financerait non seulement lAPA mais galement certaines associations passablement
actives dans la diffusion de linformation concernant ce trouble infantile et dans la publicit
du traitement qui laccompagne.
Ciba spends millions of dollars to sell parent groups and doctors on the idea of using Ritalin. Ciba helps
to support the parent group, CH.A.D.D., and organized psychiatry. [Breggin.Anti-Ritaline : 67]
Comment en est-on arriv l? "Nous avons des raisons de penser que les experts de l'APA ont profit des
largesses financires de Ciba-Geigy en change d'un assouplissement des critres de diagnostic", affirme
Andrew Waters. [L'Express.26.10.00 : 38]
Les avocats pointent galement du doigt une association de parents d'enfants hyperactifs, Children and
Adults with Attention Deficit Disorder (Chadd). Celle-ci regroupe 40 000 membres travers les Etats-Unis
et milite depuis 1987 pour faire reconnatre l'hyperactivit comme un "handicap scolaire". Trs favorable
au recours la Ritaline, Chadd est largement subventionne par les laboratoires Ciba-Geigy, dont elle
aurait peru, d'aprs les pices verses au dossier, 748 000 dollars entre 1991 et 1994. [39] () Chadd
pousse, en effet, au dpistage de l'ADD, en fournissant de nouveaux clients aux mdecins et aux labos
pharmaceutiques, qui renvoient l'ascenseur en soutenant le mouvement: "Chadd apprcie la gnreuse
contribution financire (...) au service de nos projets par la firme Ciba-Geigy", peut-on lire en petits
caractres dans les plaquettes de l'association, dcidment trs apprcie par le laboratoire. [67] () Ce
n'est l que l'un des aspects des rapports trs ambigus entretenus entre l'association, l'establishment
mdical et les industriels [69] [L'Express.27.10.94]
Dans cette volution (extension de la prescription de psychotropes) plus que fcheuse et dont les effets
sont perceptibles un peu partout dans le monde, le poids des intrts de l'industrie pharmaceutique joue
un rle majeur. Les informations qu'elle diffuse par diffrents canaux (ses propres rseaux de dlgus, la
publicit et les documents qu'elle distribue aux mdecins, les runions de formation continue qu'elle
contribue animer, les symposiums qu'elle organise dans le cadre des congrs nationaux et
internationaux qui ne pourraient continuer se tenir sans elle) viennent, avec la participation d'un certain
nombre de psychiatres, renforcer une vision qui rduit le fonctionnement psychique et ses troubles aux
seules perturbations de neurones et de molcules chimiques . [Le Monde.27.05.00 : 32]

Sans tomber dans une conception machiavlique qui postulerait de manire schmatique
que cette entit diagnostique a t invente pour vendre un produit, nous ne pouvons nier le
rle fondamental jou par lindustrie pharmaceutique dans la diffusion de cette pathologie et
sa publicit. Le facteur pharmaceutique nest toutefois pas suffisant pour comprendre
laugmentation des prescriptions de Ritaline aux enfants diagnostiqus hyperactifs.
Manquant dinformations au sujet de ces accusations, nous nous contenterons dvoquer
ces scandales et retiendrons simplement les rponses que le responsable de Swissmedic
fournit lgard de ce type dallgations :

343 Compte-tenu du fait que lindustrie pharmaceutique occupe dans lconomie Suisse une place de premier
plan, il ny a pas lieu de penser que les autorits fdrales cherchent restreindre ce march : Les produits
thrapeutiques ne contribuent pas seulement dans une large mesure la sant de la population en Suisse, ils
constituent aussi un secteur important de notre conomie nationale. Avec un excdent de plus de 10 milliards de
francs, lindustrie pharmaceutique est la branche dexportation la plus importante de Suisse. () En 1997, ces
exportations avoisinaient les 17 milliards de francs, soit 16 pour cent du total des exportations. (Message du
Conseil Fdral concernant une loi fdrale sur les mdicaments et les dispositifs mdicaux, projet de loi sur les
produits thrapeutiques (LPT), p.6)

193
Novartis dont la Ritaline est aujourdhui lun des 20 produits-phare est souvent accuse de pousser la
consommation . (reportage de Mise au Point, TSR, 21 avril 2002).
J. Et puis il y a aussi un jeu conomique vident derrire a, parce que Novartis produit la Ritaline et
plusieurs fois on a accus Novartis de pousser la consommation, lentreprise finance aussi, mais dans
une toute petite mesure, lAssociation Enfants Hyperactifs aux Etats-Unis, est-ce que vous avez
limpression l aussi quon pousse aussi la consommation pour faire du chiffre daffaire ?
L-M. a nest pas mon sentiment. Premirement la Ritaline est un traitement qui cote extrmement bon
march, cest le premier point, deuximement Ritaline nest / il nest pas possible de faire de la publicit
pour ce produit que ce soit parmi le corps mdical ou parmi les enfants et les parents, et enfin la remise
dchantillon de Ritaline aux mdecins est interdite. Et pour le moment, Novartis se tient ces rgles.
(Entretien avec L.Medioni, Mise au Point , TSR, 21 avril 2002)

Dans cet change entre la journaliste qui linterroge et M. Mdioni, la question des intrts
conomiques de lindustrie pharmaceutique et de son rle dans laugmentation des
prescriptions est carte en 3 temps : 1) le prix modr du mdicament signifierait que
Novartis ne ferait pas de bnfices avec ce produit, alors que les ventes de Ritaline
ramnent la firme (daprs ses propres bilans) plus de 240 millions de francs suisses par
an. Compte tenu du cot lev des alternatives psychothrapeutiques largument
conomique joue prcisment en faveur de la solution mdicamenteuse. 2) Affirmer que les
firmes pharmaceutiques ne seraient pas partie prenante de la promotion de leur produit
revient nier que les intermdiaires, comme les associations de parents, une poigne de
mdecins indpendants, des services de sant publique, ou des autorits comme M.
Mdioni lui-mme, assurent le relai pour rappeler lefficacit et lutilit dun tel produit. 3) Les
rglementations auxquelles sont soumises les industries pharmaceutiques garantiraient la
scurit demploi et viteraient toute forme dabus, ce qui reste trs discutable quand on voit
que les offices de contrle se contentent denregistrer les donnes et daffirmer que nous
navons pas encore atteint la situation amricaine.
En soi, le discours de ce responsable de la sant publique en faveur de la Ritaline nest pas
tonnant. Ce qui lest plus, cest le fait quun professionnel orient de la sorte, spcialiste de
laboratoire (et non clinicien), reprsentant de la politique sanitaire, manager du march
mdicamenteux et apparemment proche des milieux pharmaceutiques soit prsent
publiquement comme la seule autorit faisant foi dans un tel dbat. La journaliste, dailleurs,
qui finit par linterpeller sur sa position pro ou anti -Ritaline - en rappelant (comme il se
doit ?!) que lEglise de Scientologie se place du ct des seconds , lui permet de prciser
que dans lintrt de la population, les autorits sanitaires ne dfendent que des solutions
raisonnables, sres et efficaces. Deux bmols discrets apparaissent dans sa rponse qui
pourraient, en cas derreur, de drames ou daffaires venir, permettre aux autorits
sanitaires de se ddouaner de toute responsabilit : tout dabord, le fait que le bon usage
de la Ritaline - celui qui assure la scurit et lefficacit de la molcule - dpend des rgles
de lart clinique (rponse qui sous-entend que la responsabilit revient aux mdecins et
aux patients) ; la deuxime prcaution qui elle, est rcurrente dans son discours convoque la conjoncture et lactualit, de manire circonscrire linstantanit du prsent
la vracit et la crdibilit de son discours et faire preuve ainsi de sa bonne foi du moment.
J. Alors la Ritaline a toujours provoqu une grosse polmique, il y a les pro, il y a les anti, dont la
scientologie, ce qui videmment ne facilite pas le dbat, o est-ce que vous vous situez par rapport a ?
parce qu vous entendre, on a limpression que vous tes trs pro- Ritaline, en fait
L.M. (sourit) Non pas du tout. Nous sommes partisans dans les autorits sanitaires, ce que des
traitements efficaces et srs puissent permettre de soulager les problmes de sant de la population.
Actuellement, lutilisation Ritaline, si elle est faite dans les rgles de lart, apparat comme une solution
raisonnable. Mais a nest pas la seule solution, cest la solution qui semble actuellement la plus
favorable. (L.Medioni, Mise au Point, TSR, 21 avril 2002)

On la vu dans le chapitre concernant le DSM, on le constate nouveau ici au sujet de la

politique sanitaire lgard des chimiothrapies, les certitudes sont professes sans
scrupules (et sans connaissances de causes) lorsque quelles se protgent derrire
largument de la circonstance circonstancie. De plus en plus, et cet exemple trs local est
emblmatique dun problme beaucoup plus large, les politiques publiques qui disent

194
appliquer le principe de prcaution devenu incontournable depuis que lopinion publique
est branle par les scandales alimentaires, cologiques ou de sant publique se
couvrent grce un autre principe beaucoup plus discrtement nonc : celui de la garantie,
ou du serment de vrit court terme344.
Les prescriptions de Ritaline ont massivement augment ces dernires annes, et il y a tout
lieu de penser que ce march a un bel avenir devant lui. Parallllement cette pratique
thrapeutique dsormais avres , des dispositifs de rgulation et de contrle se
modernisent et prtendent faire preuve dune rigueur et dune prudence sans prcdent. A
linterface de ces deux mouvements, la dfinition de ce qui fait socialement problme se
dplace et devient non seulement moins manifeste (plus discrte) mais galement moins
contestable. Force est de constater que la rhtorique de la certitude pragmatique et
utilitariste dtonne avec les incertitudes thoriques qui subsistent et linstabilit des politiques
thrapeutiques. Il y aurait une analyse dtaille faire de cette nouvelle forme de rhtorique
politique qui se donne lapparence dtre ouverte et spontane, rflchie et capable
dintgrer la critique, mais qui contourne lalatoire, lhypothtique ou la perplexit en se
faisant lambassadeur de linstantanit ; sorte dautorit contingente qui dlgue lexpert
les principes de dcision et renvoie la rsolution aux profanes (ou aux intrts dsincarns
admis comme lgitimes : le march, le systme), et qui ce faisant samende de toute
responsabilit mais pas dautorit.

Le modle amricain
Malgr des divergences notables entre la consommation de stimulants aux USA et en
Europe, que nous avons constat plus haut, il semble que ces diffrences tendent se
niveler, notamment aux Pays-Bas et progressivement en Suisse, en Allemagne et en
Angleterre galement. Avec vingt ans de retard (vingt ans qui changent la donne dans le
processus de lgitimation) le dbat qui surgit depuis quelques annes en Suisse par
exemple laisse penser que la politique thrapeutique europenne est en train dadopter la
voie amricaine. Si lEurope paraissait, jusque dans les annes 90, moins adepte de
consommation de psychostimulants lintention des enfants, aujourdhui certains pays
comme lAllemagne, lAngleterre et la Suisse cherchent explicitement rattraper le retard
amricain . Laugmentation rcente des ventes de Ritaline en Suisse - depuis 5 ans semble tmoigner dun certain nivellement des divergences internationales et dun
mouvement damricanisation de nos socits. La question des divergences internationales
en matire de prescription de Ritaline a mme fait lobjet dun dbat au Conseil de lEurope,
en automne 1999, runissant des experts en toxicologie. Cette runion, motive au dpart
par la crainte dabus de prescription, a abouti un appel aux gouvernements europens
pour qu'ils assouplissent des "rglementations trop strictes" concernant l'administration de
mdicaments aux enfants dits "hyperactifs". [Site. Medinweb.: pro et anti-Ritaline:14-16345].
Des experts en toxicologie auprs du Conseil de l'Europe ont apport leur soutien au traitement de
l'hyperactivit-troubles de l'attention par la Ritaline (mthylphnidate, Novartis) qui fait l'objet de
controverses dans plusieurs pays europens. Des responsables allemands et nerlandais se sont
notamment alarms rcemment de l'augmentation des prescriptions du mdicament En consquence, des
experts (mdecins, chercheurs, reprsentants des autorits de rglementation) runis au sein du Groupe
Pompidou, organe du Conseil de l'Europe charg de lutter contre la toxicomanie, "ont appel les
gouvernements europens revoir leur politique en matire de traitement des enfants souffrant d'un
344 Cette logique du court terme est invitable dans un contexte culturel qui change avec une telle rapidit, et
dans une structure de pouvoir base sur le rgime de la distinction individuelle et de linnovation permanente.
Dans ces conditions il ne faut pas stonner de la perte de confiance massivement constate dans la politique au
sens large. Le champ scientifique nest pas encore affect par cette dcrdibilisation, mais lusage abusif parce
que dcontextualiss - des rsultats scientifiques risque bien de conduire la mme perte de confiance.
345 Site. Medinweb. France. " Faut-il traiter les enfants hyperactifs avec des mdicaments ? " L'avis de 2
psychiatres : pro et anti-Ritaline: [14-16].

195
dficit de l'attention", indique l'assemble dans un communiqu. Les mdicaments controverss, tels que
la Ritaline, ont t mis en cause en raison de craintes selon lesquelles ils pourraient conduire la
toxicomanie l'age adulte. Certains pays ont considrablement restreint l'emploi de tels mdicaments",
note le Conseil de l'Europe. () Ils ont appel les gouvernements assouplir des rglementations trop
strictes en matire de mdicaments et de drogues, et mettre le traitement la disposition des enfants
atteints, dans le cadre de stratgies de surveillance appropries et en suivant pour le traitement des lignes
directrices adquates. Les experts souhaitent galement que soit encourage la formation de
pdopsychiatres, de pdoneurologues, de psychologues et de spcialistes de la pdiatrie en ce qui
concerne le diagnostic et le traitement de la maladie. Il est crucial aussi de former les enseignants pour
qu'ils puissent identifier l'hyperactivit et valuer la mise en oeuvre de son traitement", indiquent-ils. [Site
esculape.com (sources Hypsos). "Des experts du conseil de l'europe soutiennent la Ritaline". 14.12.1999.
www.esculape.com/ pediatrie/ hyperactivite99]

En France346, si les rsistances restent importantes attribues des conflits idologiques

les prescriptions de Ritaline commencent nanmoins entrer dans les murs, cest du
moins le point de vue du spcialiste cit ci-dessous.
Quest-ce qui a chang depuis trois-quatre ans en la matire ? Essentiellement en France, lintroduction
officielle de la Ritaline, qui est dsormais disponible mme si ce nest que sur ordonnance
scurise , cest dailleurs une bonne chose. Objets de conflits idologiques intenses au dbut, cette
prescription semble tre peu peu entre dans les murs. En termes de frquence, on reste loin
cependant des prescriptions nord-amricaines ! (88) (Marcelli D., De lhyperactivit au trouble dficit
de lattention in A.N.A.E, 53-54, sept.-oct. 1999, 88-91).

En Suisse, dans le rapport susmentionn de lOffice Fdral de la Sant Publique, on peut

lire propos de lexemple amricain :
Par rapport dautres pays, comme les Etats-Unis dAmrique ou les Pays-Bas, laugmentation des
prescriptions de RITALINE sest produite avec un certain retard en Suisse . [Bulletin 15 de lOFSP. 8
avril 2002. 282. pp. 284-290.]

Lauteur de ce rapport annonait publiquement, en avril 2002, que lexprience amricaine

constitue lexemple suivre. En effet, lors dune mission de grande coute (dimanche soir
20h) la tlvision Suisse Romande, consacre laugmentation de la consommation de
Ritaline, le chef de la division des stupfiants de Swissmedic affirmait en toute quitude :
Il est vraisemblable que le retard que nous avions par rapport aux Etats-Unis sera rattrap, il est dj au
point de ltre actuellement et il le sera encore au cours des prochaines annes vraisemblablement
(Laurent Mdioni, Mise au Point, TSR, 21 avril 2002).

Dans un article publi en 1999 dans Mdecine & Hygine347, une revue locale bnficiant
dune rputation mdicale srieuse, les conceptions thoriques et les pratiques de
prescription de Ritaline de lHpital Cantonal de Genve sont compares celle dun clbre
hpital amricain (le Childrens Hospital of Boston, Dpt of neurology, Harvard Medical
School). La conclusion insiste, non sans fiert, sur le fait que les procdures diagnostiques
et la politique de prise en charge du service genevois sont analogues celles de Boston.
Cette revue a pour but de prsenter une synthse des connaissances actuelles sur le sujet, ainsi qu'une
comparaison de lapproche diagnostique et thrapeutique d'un grand centre amricain, le Children's
Hospital de Boston, et de l'Hpital des enfants de Genve, tmoignant de lhomognit de la prise en
348
charge de ces enfants entre les deux institutions (p.1994)
Grce une exprience de plusieurs annes dans le suivi de ces patients, l'heure actuelle, le
diagnostic et la prise en charge des patients se font de manire similaire au Children's Hospital de Boston
et l'Hpital enfants de Genve . (Ibid.p.2000).
346 Selon une mission radiophonique rcente sur les troubles du comportement infantiles (octobre 2003, France
Inter), en France, seuls 5000 enfants sur 400'000 diagnostiqus TDA/H seraient sous Ritaline.
347 C.C. Menache, D.K. Urion et Ch.A. Haenggeli, Hyperactivit avec dficit de lattention : point de vue du
neuropdiatre , Mdecine & Hygine, Genve, 20 octobre 1999, 1994-2001. Lhpital amricain qui sert de point
de comparaison dans cet article est le Childrens Hospital of Boston (Dpt of neurology, Harvard Medical School).
348 C.C. Menache, D.K. Urion et Ch.A. Haenggeli, Hyperactivit avec dficit de lattention : point de vue du
neuropdiatre , Mdecine & Hygine, Genve, 20 octobre 1999, 1994-2001. Lhpital amricain qui sert de point
de comparaison dans cet article est le Childrens Hospital of Boston (Dpt of neurology, Harvard Medical School).

196

En 1999, pour les auteurs de cet article manifestement, la proximit de pense et de

procdures thrapeutiques semble ne confrer lexemple romand que grandeur et
lgitimit, ce qui quelques annes plus tard parat moins vident dfendre. En effet, trois
ans plus tard, lun des auteurs de larticle publie un ouvrage de vulgarisation sur
lhyperactivit infantile dans lequel il ne fait pratiquement plus allusion aux Etats-Unis. La
seule fois o il voque ce pays, cest pour dplorer que certains mdicaments - dautres
formes du mthylphnidate - sont disponibles l-bas et ne le sont pas en Europe (Haenggeli,
Toby et Lucy, Georg, Genve, 2002, 74-75). Il faut dire quentre larticle de 1999 et le livre de
2002, leau de la polmique est passe sous les ponts de Suisse Romande, et lillustration
amricaine veille dsormais beaucoup de mfiances dans lesprit public, car celui-ci a eu
cho dventuels abus diagnostiques et de scandales lis aux sur-prescriptions de
psychotropes aux enfants amricains349. Cette dnonciation mdiatique des pratiques
amricaines a suscit des soupons ambivalents : dun ct lAmrique sert toujours de
rfrence parce quelle a une longueur davance en matire de prescription de psychotropes
(autorit traditionnelle, selon Weber) ; de lautre, sa main trop leste sert dexemple ngatif :
lerreur ne pas suivre qui nous distingue des USA.
Dans une interview donne la Radio Suisse Romande loccasion de la sortie de son livre
sur le THADA (sept. 2002), ce neuropdiatre qui se targuait en 1999 davoir la mme
politique thrapeutique Genve qu Boston, se montre beaucoup plus nuanc lorsquil se
rfre aux Etats-Unis, et tente de rassurer les auditeurs sur le fait que, dans nos contres, la
prescription est contrle et que la prudence est de mise, pour ne pas faire la mme erreur
de distribuer ce mdicament tous les enfants qui drangent en classe ou qui ont une
difficult scolaire , ce qui serait le cas outre-atlantique.
Alors je crois quil faut dire une chose : aux Etats-Unis, dans certains tats, il y a environ 10 ans, il y a eu
vraiment une augmentation massive de prescriptions de diffrents mdicaments, pas seulement la
Ritaline, tous les enfants qui avaient des difficults scolaires, un peu indpendant de la cause de leur
problme et a a fait une augmentation et un toll pas possible et juste titre, donc il faut vraiment,
vraiment nous, que nous ne fassions pas la mme erreur de distribuer ce mdicament tous les enfants
qui drangent en classe ou qui ont une difficult scolaire, non ! et chez nous cest vraiment la rgle,
dvaluer compltement ces enfants avant de dcider ventuellement dun essai
thrapeutique [Haenggeli, RSR. 29.09.02]
J. L, on est vraiment au cur de cette polmique hein, pour rappeler en deux mots, il y a dun ct, les
dans une polmique tranche, dun ct les tenants de la mdication, donc ce mdicament, la Ritaline,
qui on a le sentiment que a nous vient des Etats-Unis mais cest peut-tre simplement une pratique
euh qui
H. Cest un mdicament Suisse, Blois (rires)
J. On a la mdication plus leste aux Etats-Unis peut-tre, hein donc on a le sentiment que la mode est
venue de l-bas et que on sest mis donner des mdicaments aux enfants alors quen Suisse, on le
faisait pas jusqu il y a peu de temps et je lisais dans la presse en fait quil y a eu une explosion de la
prescription de Ritaline, ces dernires annes en Suisse, donc cest un problme rel.
- H. Tout fait [Haenggeli, RSR. 29.09.02]

Cette critique nempche pas ce neuropdiatre dvoquer avec admiration lorganisation

efficace de certains services amricains de consultation spcialiss en matire
dhyperactivit qui permettent une meilleure capacit de dpistage et une prise en charge
plus aise. Cela ne remet pas en question non plus la confiance quil confre aux rsultats
dtudes effectues sur le sol amricain.
il est vident quaux Etats-Unis, cest peut-tre plus facile puisquil existe des groupes o il y a quelquun
qui value le dveloppement, o il y a le neuropdiatre, il y a le neurologue, il y a peut-tre un gnticien,
il y a une psychologue, tout est regroup. Chez nous, cest peut-tre un petit peu plus difficile parce que
les diffrentes personnes ne sont peut-tre pas sur le mme lieu. [Haenggeli, RSR. 29.09.02]

349 LONU voque en outre les proccupations rcentes suscites aux Etats-Unis par un ventuel risque de
surdiagnostic de troubles de lattention associ une surprescription de mdicaments. LONU fait part aussi de
cas de dtournement de cette substance vers des circuits illicites qui ont pu tre clairement tablis [2]. [Bulletin
15 de lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290.]

197
a fait peu prs 40 ans quont dbut les tudes prospectives aux Etats-Unis, donc on connat le follow
up [Haenggeli, RSR. 29.09.02]
Certains biais de slection expliquent probablement en partie la prdominance du sexe masculin parmi
les enfants avec THADA . Par exemple, aux Etats-Unis, les enseignants semblent mieux prpars
dpister le THADA chez des garons d'origine caucasienne provenant de milieux socio-conomiques
favoriss, que dans d'autres catgories sociales, ou chez les fillettes, qui devront avoir un comportement
plus hors norme par rapport leurs camarades que des garons du mme ge avant d'tre
suspectes de THADA. [C.C. Menache, D.K. Urion et Ch.A. Haenggeli, Hyperactivit avec dficit de
lattention : point de vue du neuropdiatre , Mdecine & Hygine, Genve, 20 octobre 1999, 1994-2001]

Au-del de cet exemple prcis, lexprience amricaine, la fois traditionnelle et

progressiste, qui est constamment mise en scne dans la controverse qui anime
actuellement lEurope, sert deux argumentations opposes : dun ct lidal amricain
procure une solide confiance (la consommation de psychostimulant tant une pratique
courante, les Amricains possderaient des connaissances sres et un recul suffisant pour
dsamorcer la rsistance au produit taxe du coup de conservatrice), de lautre la rfrence
outre-atlantique sert de repoussoir (dans ce cas, le progressisme amricain est prsent
comme une drive dangereuse dont il faut se mfier).
LONU voque en outre les proccupations rcentes suscites aux Etats-Unis par un ventuel risque de
surdiagnostic de troubles de lattention associ une surprescription de mdicaments. LONU fait part
aussi de cas de dtournement de cette substance vers des circuits illicites qui ont pu tre clairement
tablis [2]. [Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290.]

Il semble que pour certains partisans de la mdication, lattitude critique affiche lgard
des Etats-Unis leur offre la possibilit de relguer outre-atlantique tous les scandales qui
surgissent dans cette polmique et daffirmer tirer ici les leons des erreurs commises lbas. En ce sens, ce grand frre expriment (et loign) est bien pratique, car il permet au
cadet europen de rcuprer la fois les aspects positifs (perus comme tels) de
lexprience amricaine, et en mme temps de sen distinguer en saffichant comme
sceptique ou mfiant sur le versant ngatif : celui des erreurs, abus, et autres intolrables
dnoncs.

198

Conclusion
Ces diffrents lments suggrent que le contexte mdical et sanitaire est propice au
dveloppement du march de la Ritaline, ou en tout cas, nest pas rticent llargissement
de la population concerne par ce psychostimulant. Nous avons pu entrevoir la tendance
uniformiser les taux de prvalence et gommer les variations dincidence en fonction de
lge, du sexe, du contexte culturel au prix, dassouplir la dfinition symptomatique du
syndrome (en centralisant par exemple le symptme de dficit dattention) de manire
intgrer dans le diagnostic, de plus en plus de filles, dadolescents, voire dadulte et leur faire
bnficier de traitements.
Il y a une nette prdominance de garons (92% en 1996 et 81% en 2000), bien que la proportion de
filles traites ne cesse de crotre, celle-ci passant de 8% en 1996 19% en 2000 . [Bulletin 15 de
lOFSP. 8 avril 2002. 282. pp. 284-290.]

Plus rcemment, les cocanomanes (voire certains dpressifs ?) pourraient galement venir
agrandir le banc des concerns par cette molcule. Nous avons tent de montrer quun
systme thorico-pratique solide sest tiss entre une molcule efficace et une dfinition
nosologique cible bnficiant dune forte lgitimit, systme qui laisse le champ libre
lextension des prescriptions de Ritaline et la dfinition de nouveaux publics cibles (en
loccurrence les filles et les moins jeunes, adolescents et adultes). Les substances efficaces,
du point de vue de lamlioration des comportements (que ce soit pour aider grer les
problmes dagitation, danxit, de dpression, de sommeil, etc.) existent, et les
laboratoires pharmaceutiques ne cessent de produire des molcules dont laction est de plus
en plus cible et les effets secondaires de moins en moins importants. Leur existence et leur
efficacit ne suffit pas expliquer la lgitimit et la diffusion sociale dont certaines dentre
elles peuvent bnficier. En retraant lhistoire des antidpresseurs, Healy350 montre que
lmergence dun march pour une substance dpasse de loin la seule logique mdicale de
lefficacit (en termes damlioration des symptmes) ainsi que la rationnalit conomiste.
Ainsi nous nous proposons de dvelopper les raisons sociales , les enjeux normatifs et
politiques (parfois dj voqus) qui sous-tendent la production et la diffusion de ce corpus
mdical et permettront vraiment de comprendre laugmentation des cas denfants
diagnostiqus hyperactifs et traits chimiquement. Pour cela nous procderons en deux
temps : le chapitre 3 bas sur lanalyse dune situation locale (le cas de Genve) cherche
mettre en vidence une configuration singulire et des rapports de forces concrets entre les
diffrents acteurs de la controverse en Suisse Romande. Le chapitre 4 reprend la rhtorique
lgitimatrice jouant en faveur la solution mdicamenteuse, pour la mettre en perspective
avec le contexte normatif qui offre des conditions favorables au dveloppement de cette
vision de lhumain (selon laquelle les enfants agits et inattentifs seraient atteints dun dficit
au niveau des neurotransmetteurs). Aprs avoir tudi le jeu de vrit mdical qui sest tiss
autour de linadaptation comportementale, il sagit de comprendre pourquoi cette thorie,
massivement relayes par les mdias et passes au crible de la vulgarisation, obtient un
cho public aussi favorable.

350 Healy D. 2002, Le temps des anti-dpresseurs, Les empcheurs de penser en rond, Paris.

199

Partie II: succes social dun trouble et son traitement

Chap 3. La controverse en Suisse Romande.
Les termes de la controverse mdicale tant poss, il est temps daborder le problme
partir dune situation locale, poursuivant notre intention de dgager les enjeux sociaux de
cette mdiatisation du problme (enjeux qui ont trait la mdicalisation de la vie et des
questions sociales). Dans le but de dvelopper de manire plus approfondie, les arguments
des dfenseurs et des dtracteurs, il est ncessaire desquisser la polarisation des positions,
les diffrentes conceptions du problme et les rapports de forces entre les principaux acteurs
concerns. Pour ce faire, nous prendrons lexemple de la Suisse Romande et plus
particulirement de Genve o une vive polmique propos des enfants hyperactifs est
apparue la fin des annes 90. Cette situation locale constitue un portail emblmatique pour
comprendre plus prcisment comment une thorie qui reste - malgr toute la scientificit
dont elle se panache - controverse, prend ancrage dans une configuration singulire et la
dynamise. Cette analyse de la configuration romande permettra de mieux comprendre les
enjeux de cette controverse.
Nous posons que cet tat des lieux est emblmatique dune tendance plus globale et quen
cela la prsentation en apparence peut-tre anecdotique qui est propose ici peut
constituer une sorte de chablon pour la lecture dautres situations. Cette perspective est une
manire heuristique dentrer dans le dbat mme si chaque situation ne peut se dessiner
que dans sa singularit. Il faut savoir quen Suisse, au-del des grands principes mis par la
Confdration, la gestion concrte des systmes de sant et dducation est cantonale et
quelle peut donc diffrer dune rgion lautre.
Dans ce chapitre, lobjectif poursuivi est de voir comment les donnes thoriques gnrales
dveloppes dans les parties prcdentes viennent se greffer sur une configuration situe
mais dynamique et comment elles prennent corps dans des dispositifs concrets
dintervention. La sociologie de la connaissance que Berger & Luckmann ont dveloppe par
le biais de leur thorie de linstitutionnalisation, ainsi que la thorie des champs de Bourdieu
sous-tendent cette perspective. La controverse sur lhyperactivit exacerbe Genve des
divergences institutionnelles, elle bouscule les dispositifs de la prise en charge denfants
prsentant des difficults comportementales et permet des minorits de se constituer en
groupe de pression. Il sagit de dgager les conditions de recevabilit des plaintes des
adultes (enseignants, parents, psychologue, neuro-pdiatres), les justifications, les
motivations et les intentions des acteurs qui prennent position dans ce dbat sur
lhyperactivit. En tentant de dgager les enjeux du succs mdical et social de cette
pathologie, nous essayerons de comprendre comment seffectue le dplacement de cette
problmatique qui passe du champ de lducation au registre de la sant.

Contexte institutionnel
Genve est un canton de Suisse Romande particulirement prolixe sur les questions qui
tournent autour de lducation. En effet, marque par le passage de quelques illustres
personnages, Genve est depuis longtemps une ville prcurseur en matire de psychologie
et de pdagogie. La proportion de psychiatre par habitant est plus leve que la moyenne
des villes occidentales. Longtemps verse dans la tradition psychanalytique, Genve est
aujourdhui passablement active dans le dveloppement des neurosciences. Ce dualisme
thorique ancr dans ses institutions explique peut-tre le fait qu la fin des annes 90 une
vive controverse sur lhyperactivit a branl les milieux concerns. Apparemment, certains
praticiens genevois prescrivent de la Ritaline depuis de nombreuses annes. Quoique lon

200
en pense, cette exprience fait nanmoins de Genve un terrain privilgi pour tudier la
question.
Ce petit territoire concentre des figures emblmatiques dacteurs mobiliss autour de ce
problme. Dun point de vue institutionnel, la problmatique de lhyperactivit infantile
merge au carrefour dun terrain plac sous lgide du Dpartement de lInstruction Publique
(DIP) et dun autre appartenant au Dpartement de lAction Sociale et de la Sant (DASS).
Ces deux dpartements grent des instances susceptibles daccueillir ces enfants souffrants
de troubles comportementaux. Il existe Genve : un Service de Guidance infantile pour les
enfants dge prscolaire (qui fait partie du dpartement de psychiatrie des Hpitaux
Universitaires de Genve, DASS), ainsi quun secteur spcialis en pdopsychiatrie et
neuropdiatrie lHpital des Enfants (HUG, DASS) ; un Service Mdico-Pdagogique
(SMP), une instance du Dpartement de lInstruction Publique, qui collabore directement
avec les coles et prend en charge (selon diverses modalits) les enfants dont les difficults
entravent le parcours scolaire ; une poigne de pdiatres privs semblent se distinguer sur la
question de lhyperactivit ; trois associations de dfense des parents denfants hyperactifs
sont passablement actives en Suisse romande (HYPSOS - Hyperactivit : SOS -, membre
de lASPEDAH - Association Suisse Romande de Parents dEnfants avec Dficit dAttention
et/ou dHyperactivit et Hyperactif, un enfant comme les autres) ; une facult universitaire
de mdecine passablement reconnue et une facult de psychologie et des sciences de
lducation, qui a notamment pour mission depuis une dizaine dannes de former les futurs
enseignants primaires du canton ; un service de recherche en ducation qui a produit de
nombreux travaux sur le systme scolaire genevois, les relations famille-coles, lchec
scolaire, etc. ; la prsence de reprsentants de la CCDH (Commission des Citoyens pour les
Droits de lHomme) fonde par lEglise de scientologie qui a fait de la psychiatrie son champ
de bataille et a investi avec une forte publicit la problmatique de lhyperactivit.
Le schma qui suit permet de visualiser grossirement la position institutionnelle de ces
diffrents agents dans la configuration locale.

201

Avant de discuter lmergence, dans la deuxime partie des annes 90, dAssociations de
parents denfants hyperactifs, et danalyser les enjeux de leurs actions, il est ncessaire
planter brivement le dcor de la clinique de linadaptation et le contexte psycho-mdical
dans lequel (et vis--vis duquel) ces organismes se sont constitus. Parce que le Service
Mdico-Pdagogique a t au centre de la politique dducation spcialise qui sest
dveloppe Genve tout au long du XXe sicle, nous relaterons lhistoire du SMP de
manire comprendre les principaux rapports de force institutionnels que lhyperactivit
infantile a catalys. Pour plus de dtails sur lhistoire des diffrents services officiels de
protection de lenfance Genve, nous renvoyons le lecteur au travail de N. DelayMalherbe, Enfance protge, familles encadres351, qui a tudi lorigine et les premiers
dveloppements des services de prise en charge de lenfance. Nous voquerons plus loin
dans lanalyse de la controverse la position du service de neuropdiatrie de lHpital
Universitaire de Genve [HUG] qui a pris, depuis quelques annes, une place active dans le
dbat sur le TDAH.
Le Service Mdico-Pdagogique [SMP] est linstance publique charge dintervenir en cas
de problmes dadaptation scolaire, place depuis 1915 sous la surveillance du Dpartement
351 N. Delay-Malherbe, Enfance protge, familles encadres, Matriaux pour une histoire des services officiels
de protection de lenfance Genve, Cahiers du Service de la Recherche Sociologique, N. 16, juin 1982.

202
de lInstruction Publique. A Genve, une commission fut cre en 1902, charge par le
conseiller dEtat dalors, A.L. Vincent, responsable du Dpartement de lInstruction Publique
et mdecin, de proposer des amliorations scolaires pour les enfants arrirs ou en
difficults. Cette commission laquelle participait E. Claparde deviendra quelques annes
plus tard une commission mdico-pdagogique permanente soccupant de linspection des
classes spcialises existant Genve. Paralllement, un service mdical des coles tait
dj en place, dont lorganisation et les comptences taient codifies par une loi, ce qui
ntait pas le cas du service mdico-pdagogique (N. Delay-Malherbe, 1982, 93). Pour le
dpartement, les interventions mdico-pdagogiques directes en milieu scolaire restent au
dbut du sicle la mission du service mdical des coles352. Dans le but de protger les
dispositifs hospitaliers et ambulatoires dj bien implants ainsi que la pratique librale des
mdecins de la concurrence de ce service mdical des coles, ce dernier tait dispens du
traitement des maladies et sa mission tait essentiellement celle de dpistage et de
prvention (et ce, jusqu lapparition de la mdecine sociale et prventive au sein de
lUniversit, dans les annes 60). Si lorigine lgale du service mdico-pdagogique reste
obscure et se confond avec celle du service mdical des coles, ces deux services
connurent des dveloppements trs diffrents. Schmatiquement, nous pouvons dire que le
service mdical des coles na jamais russi se tailler une lgitimit propre lintrieur de
la sphre mdicale, alors que le service mdico-pdagogique a ouvert et dvelopp un
nouveau secteur, celui de lducation spcialise, de la rducation psychomotrice, de la
psychiatrie infantile et de ladolescence (N. Delay-Malherbe, 1982, 94), un domaine o tout
tait inventer.
Par rapport au service mdical des coles, le SMP qui avait cr des classes spciales,
bnficiait dune meilleure implantation dans lcole et dune plus grande libert daction et
de traitement. Les enfants signals par les enseignants et le service mdical des coles
taient placs soit dans une classe spciale, soit dans lun des tablissement crs par lEtat
sous lgide du SMP (Florissant, Montbrillant, Onex, Chne-Bougeries, etc.). L o le
service mdical des coles ne pouvait faire que des recommandations aux parents, le
service mdico-pdagogique change les enfants de classe, ou les place en institution (N.
Delay-Malherbe, 1982, 99). Bien que le SMP se soit toujours efforc dobtenir lassentiment
de lenfant et de ses parents, ces derniers ne pouvaient sopposer ses dcisions et ses
verdicts dinaptitude lenseignement ordinaire, compte-tenu du principe de lobligation
scolaire. Dans les annes trente, le Service Mdico-Pdagogique prend le nom de Service
dobservation des coles ; nom quil gardera jusque dans la deuxime moiti des annes 50.
Pendant ces 25 ans se dveloppent des projets dducation spcialise, ainsi quune
ouverture sur le domaine de la famille. Les contrles effectus dans les coles portent alors
plus sur lhygine physique et matrielle que sur la sant mentale des lves. Au dbut des
annes 50, la premire psychologue dment forme engage par le service (...) le fut en
tant quassistante sociale : sa catgorie professionnelle tait en effet inconnue dans
ladministration cantonale ! (DIP, 1983, 4)353. En 1937 est fond lOffice de lenfance qui
regroupe le service mdical des coles, le service dobservation des coles (service mdicopdagogique), le service social des coles et le service dorientation professionnel, plac
sous lgide du Dpartement de lInstruction Publique et non plus celui de Justice et Police.
Cet office a pour but : dassurer lhospitalisation denfants, tout spcialement de ceux qui,
pour des raisons dordre ducatif (troubles du caractre, milieu dficient, indigne ou mal
appropri) ne peuvent tre levs dans leur famille (Mmorial du 2 juillet 1937, p.11202, loi
instituant une Fondation officielle de lenfance, art.2, in N. Delay-Malherbe, 1982, 168). Ce
regroupement sous le DIP signe linstitutionnalisation dune certaine conception de lenfance
et de sa protection tatique qui constitue une particularit genevoise. Dans dautres
cantons suisses, cest plutt une tendance inverse qui sest dveloppe : le tuteur gnral
352 Le service mdico-pdagogique partagera du reste avec le service mdical des coles un mme immeuble
o il ne disposera, jusquen 1956-1957, que dune cave et dun grenier (N. Delay-Malherbe,1982, 94).
353 Cahier spcial, n. 4/ 75 me anniversaire/ SMP/ Office de la jeunesse DIP, 1983.

203
par exemple dpend du Dpartement de justice et police ou alors du Dpartement de la
prvoyance sociale ; le service mdico-pdagogique relve du Dpartement de la sant
publique, etc. L, cest le cloisonnement et peut-tre des concurrences et des rivalits qui
ont prvalu. A Genve au contraire, ds la fin des annes 30, on vise le dcloisonnement et
la coordination des actions mme sils nont t, dans la pratique, quimparfaitement
raliss (Delay-Malherbe, 1982, 174).
Durant cette premire moiti du XXe sicle, les projets de rducation resteront marqus par
une volont de moralisation et dinculcation de normes dhygine, dalimentation, de
sexualit, et dpargne. Par le biais de lhygine mdicale, lcole obligatoire opre, dans la
sphre familiale, une intervention normative et indirecte (N. Delay-Malherbe, 1982, 99), en
demandant aux parents de prendre des responsabilits ducatives conformes aux objectifs
de lcole. En contrepartie de ces exigences, lcole laisse esprer aux jeunes gnrations
des chances de mobilit sociale ascendante, un avenir meilleur que celui vcu par les
parents, une scurit matrielle accrue et des satisfactions plus grandes (N. DelayMalherbe, 1982, 100). Ainsi tant dans son rapport aux familles que dans celui quil entretient
avec lenvironnement acadmique354, le SMP sest trouv dans une situation beaucoup
plus privilgie () que ne la jamais t le service mdical des coles. Il nest donc pas
tonnant que le dveloppement du SMP ait t, au cours des annes, beaucoup plus
sensible (N. Delay-Malherbe, 1982, 99).
Il faut dire que ce service neut pas sinsrer dans un champ de pratiques existant, mais
dut dvelopper son propre terrain dintervention. Dans le domaine de la formation par
exemple, () le service mdico-pdagogique eut la possibilit de former des instituteurs et
institutrices intresss par lenseignement spcialis. De mme, lorsque la psychiatrie
ambulatoire se dveloppa, le service mdico-pdagogique neut pas beaucoup de peine
tre considr comme un interlocuteur valable par les psychiatres de la Facult de mdecine
lorsquils ouvrirent la policlinique psychiatrique. Le service mdico-pdagogique pratiquait en
effet depuis longtemps une sorte de traitement ambulatoire (N. Delay-Malherbe, 1982, 98).
Nous verrons que cette autonomie monopolistique dont le SMP a bnfici pendant
plusieurs dcennies se trouve tre mise en question aujourdhui par une nouvelle branche de
la pdiatrie : la neuropdiatrie et le dveloppement de la psychopharmacologie infantile. En
anticipant sur lanalyse qui suit, nous pouvons dores et dj souligner au sujet de cette
concurrence, que la controverse autour de lhyperactivit infantile laisse penser que nous
assistons une (re)conqute institutionnelle (en loccurrence par le corps mdical et les
hpitaux universitaires) de la prise en charge de la population scolaire prsentant des
troubles du comportement. Lhypothse qui se profile ici est la suivante : la polmique autour
de lhyperactivit intervient dans un jeu de rapports de force entre des comptences
expertes qui divergent dans leurs approches (dun ct un service rput pour ses
interventions psychologiques, de lautre un dispositif mdical) et la tentative de rhabilitation
du pouvoir de dcision parental qui passe par lapparente destitution du pouvoir de dcision
expert. Mais revenons lhistoire du SMP.
A la fin des annes 50, le service mdico-pdagogique genevois sadapte aux volutions de
la psychologie et de la psychiatrie de lenfant en largissant son ventail thrapeutique et
dveloppe ses investigations auprs des adolescents. Laugmentation dmographique des
enfants scolariss saccompagne dun accroissement des enfants signals au SMP, ce qui
ncessite un largissement (et une segmentation) de lquipe des collaborateurs issus de
disciplines diffrentes. Dans les annes soixante, la population consultante dpasse
proportionnellement laugmentation dmographique. Pour donner quelques chiffres, nous
pouvons constater quentre 1957 et 1968, le nombre denfants suivis par le SMP a
354 Ce, dautant que depuis 1912, E. Claparde et P. Bovet ont cr lInstitut Rousseau (qui deviendra linstitut
des sciences de lducation puis Facult de Psychologie et des Sciences de lEducation de lUniversit de
Genve), qui ne cessera dentretenir des rapports troits avec le service mdico-pdagogique.

204
pratiquement doubl (il passe de 682 enfants 1245). On note au sein de ce groupe, un net
rajeunissement des enfants355. Un des facteurs explicatifs de ce changement est celui du
dveloppement substantiel de lenseignement prscolaire, qui autorise un contrle et une
signalisation plus prcoces des ventuels problmes de dveloppement. A cette poque,
alors que les sciences psychologiques sont en pleine expansion, la psychothrapie payait
moins, mais elle se taillait la part du lion quant limportance accorde, et ceux qui
lappliquaient taient conscients dappartenir une lite. Tout enfant rencontrant une
quelconque difficult devait pouvoir tre en mesure dutiliser enfin ses capacits relles,
toujours vcues comme prsentes, mais occultes par le trouble psychologique. Ce ntait
pas seulement lespoir des usagers, mais la croyance des praticiens (DIP, 1983, 6).
Paralllement ces investigations, la formation des enseignants spcialiss se dveloppe
de manire considrable et les liens entre luniversit (FPSE) et le SMP se resserrent.
Lmergence de thories indites sur le dveloppement de lenfant, (notamment linfluence
de la psychanalyse denfants et llaboration des stades de dveloppement piagetiens) affte
les regards en fournissant des grilles dinterprtations nouvelles des problmes scolaires.
Ces changements de regard expliquent aussi en partie laugmentation des consultations
SMP et le dveloppement des interventions ambulatoires auprs dcoliers maintenus en
cursus normal. La fin des annes soixante sera marque par lmergence des thories
sociologiques qui mettent en vidence certains dterminismes socioculturels sur lesquels
lapproche psychologique a peu demprise. Une prise de conscience stablit alors
concernant la reproduction des ingalits scolaires, le rle slectif de lcole, les
consquences ngatives des interventions de rducation (la stigmatisation, par exemple)
etc.; cette prise de conscience agit dun ct comme une sorte de frein aux enthousiasmes
antrieurs, mais encourage et stimule en mme temps les dbats, les discussions, et les
recherches. Prcisons encore, parce que nous navons pas assez insist sur ce point dans
ce rsum, que lhistoire du SMP a t fortement marque par les personnalits qui en ont
eu la responsabilit.
Selon un rapport effectu en novembre 1968 par le SMP356, les activits du SMP sont de
trois ordres: dune part les activits mdico-sociales, dautre part les activits
psychopdagogiques (qui comprend la prise en charge institutionnelle), et finalement le
domaine de lenseignement et de la recherche. Un schma permet de visualiser ces
diffrents domaines dactivit :
Activits mdico-sociales : 6 quipes en 1968, 10 aujourdhui (dont 2 secteurs pour les adolescents), de
diagnostic et de traitement, pluridisciplinaires (pdopsychiatres, psychologues, psychothrapeutes,
logopdistes, psychomotriciens, assistants sociaux) se rpartissant selon les secteurs gographiques. La
majorit des enfants consultants sont en ge de scolarit primaire (6-13 ans). Les quipes ont une double
activit : 1) diagnostics psychiatriques ou psychologiques et conseils mdico-pdagogiques aux parents et
enseignants ; 2) activit thrapeutique. Ainsi, le SMP fonctionne - et cest sa particularit - en mme temps
comme un office de pdagogie spcialis et comme un centre de guidance infantile (ibid., 9) Une action
directe sur lenfant peut, selon les cas, saccompagner dune action indirecte sur son environnement.
Activits psychopdagogiques : La scolarit spcialise intervient lorsque les possibilits daction et de
soutien en classe normale ne sont pas suffisantes. Le SMP examine les enfants en passe dtre
transfrs dans les classes ou institutions denseignement spcialis. Il sefforce au pralable de faire son
maximum pour maintenir lenfant dans une structure scolaire normale. Par rapport ces institutions, le
SMP a un rle de supervision, de conseiller.
Activits denseignement et de recherche : Le SMP contribue la formation des mdecins, psychologues,
rducateurs, travailleurs sociaux et pdagogues spcialiss. La recherche scientifique est axe
essentiellement sur la clinique, lpidmiologie et la psychologie (...) Il est important dapprcier aussi
scientifiquement que possible les rsultats pratiques, de connatre sociologiquement et gntiquement la

355 Ces chiffres sont tirs dun rapport effectu en novembre 1968 par le SMP (Psychiatrie Infantile, travaux du
SMP, 1968, Ed. mdecine et hygine, p 13).
356 Ces informations sont issues de : Travaux du SMP: Psychiatrie Infantile , travaux du SMP, Ed. Mdecine
et hygine, Genve, 1968, p.10-12.

205
population soigne et de perfectionner constamment la clinique que lon pratique par une meilleure
connaissance du malade et des mthodes psychothrapiques (ibid., 12).

Dans le cadre de lcole, concrtement, les missions du SMP sont les suivantes : des
conseils donns aux enseignants lors des permanences organises dans certaines coles,
des discussions avec les enseignants et les inspecteurs sur des cas concrets, des
rencontres avec les familles et les enseignants dans le cadre scolaire, des interventions
auprs des classes (sur demande de lenseignant), une participation la formation continue
des enseignants (confrences, colloques, ...) et des interventions dans des dbats organiss
avec les associations de parents357.
Dans une brochure rcente de prsentation de lcole primaire dite par la direction
gnrale de lenseignement primaire358, les activits du SMP sont rsumes sous quatre
rubriques :
Des actions prventives
10 lieux de consultations mdico-psychologiques, dont 2 spcialises pour les adolescents, sont tablis
dans les diffrents secteurs gographiques du canton. Les consultations sont demandes par les parents
ou spontanment par les enfants ou les adolescents ou encore sur le conseil denseignants-e-s , de
pdiatres, de travailleurs sociaux, etc. Ces consultations garantissant le secret professionnel, regroupent
des psychologues, des logopdistes, des psychomotricien-ne-s et des assistant-e-s sociaux. Elles
permettent dvaluer, de conseiller et de traiter de faon ambulatoire les enfants et adolescents.
Des traitements
31 institutions (centres de jour / foyer) et 19 regroupements de 3 ou 4 classes spcialises dans les
coles primaires du canton, principalement en zone urbaine, permettent dappliquer un programme de
mesures pdagogiques et thrapeutiques adapt chaque enfant et adolescent.
Des interventions durgence
Une unit dinterventions urgentes assure des prestations de manire rapide lors dvnements
traumatiques impliquant des troubles du comportements, des violences aigus de la vie collective, des
troubles psychiatriques, des situations de conflits, etc.
Une participation
Un rle dterminant la direction des ordres denseignement primaire et secondaire et des
tablissements spcialiss officiels.

Dans la brochure Ecole primaire, cole premire dite par la direction de

lenseignement primaire genevois (version 2003), on peut lire que Lobjectif de
lenseignement dans la division spcialise est doffrir chaque enfant les mesures
pdagogiques et/ou thrapeutiques ncessaires son meilleur dveloppement . Le propos
insiste sur le fait que les efforts dintgration restent une priorit politique : A Genve, pour
chaque enfant ou adolescent qui rencontre des problmes, lintgration totale ou partielle
dans les divisions ordinaires, de lenseignement primaire aux structures de formation
professionnelle,
demeure
une
priorit
absolue.

[ftp://ftp.geneve.ch/dip/epbroch2003ch1.pdf]. Quant aux consultations ambulatoires, elles

permettent daborder divers problmes de dveloppement et des difficults psychologiques
que la direction de lenseignement rsume comme suit : troubles du sommeil et de
lalimentation, troubles moteurs et du langage, difficults de sparation, de socialisation,
problmes de caractre, agitation, passivit, craintes et peurs, difficults dadaptation ou
dapprentissage scolaire, etc. [ftp.geneve.ch/dip/epbroch2003ch1. pdf].
Depuis une trentaine d'annes, le service mdico-pdagogique connat une augmentation de
son personnel et un accroissement de la population consultante - accroissement qui
dpasse proportionnellement l'augmentation dmographique des enfants scolariss. En
effet, alors que dans les annes soixante les enfants consultants le SMP reprsentaient
environ 4 % des effectifs enfantine et primaire, en 1995, cette proportion s'lve plus de

357 Informations tire du journal O J Information, n.21, juin 1996,p.8.

358 Ecole primaire, Ecole premire , Document accessible en ligne sur le site : www.geneve.ch/primaire
cliquer Vie scolaire => ftp://ftp.geneve.ch/dip/epbroch2003ch1.pdf

206
12,5 %359. Les placements en division spcialises, eux, restent selon un document officiel,
plus bas que la moyenne Suisse : selon le rapport de la direction de lenseignement primaire,
en effet, les taux de placement en division spcialise (qui comprend les classes
spcialises, et les institutions dpendant du SMP) nauraient pas augment.
Le taux daccueil dans la division spcialise reste trs bas. La volont douverture de lenseignement
primaire et la prsence dquipes mdico-psychologiques du Service mdico-pdagogiques aident les
enfants et les adolescents en difficult sur le plan du dveloppement et des apprentissages tre
maintenus dans les structures de la division ordinaire. A titre de comparaison, nous pouvons relever que
seulement le 2,7 % de la population en ge de scolarit primaire est accueilli dans la division spcialise
Genve alors que la moyenne suisse slve 5%. Le nombre denfants et dadolescents accueillis dans
les diffrentes structures de lenseignement spcialis varie peu. La progression suit laugmentation
dmographique de la population scolarise du canton. [ftp://ftp.geneve.ch/dip/epbroch2003ch1.pdf]

Les statistiques du Canton de Genve360 indiquent que le taux denfants placs en ducation
spcialise a en effet peu boug depuis 1980 :

% denfants (enfantine et primaire) placs

en enseignement spcialis

1980

1985

1990

1995

2000

2,6

2,8

3,3

3,1

LOffice Cantonal de la Statistique (OCSTAT) de Genve relve toutefois que les effectifs
de la division spcialise ont cr de 40 % entre 1980 et 2000 estimant que cette
augmentation est due au fait que les mesures de prise en charge des enfants demandant un
tel type denseignement interviennent plus tt aujourdhui quen 1980, ainsi qu
laugmentation de la natalit durant cette priode (OCSTAT, Etudes et documents
n.31, avril 2002, 30).
Les interventions du SMP sorganisent par secteurs gographiques. Le SMP reste
singulirement discret sur ses mthodes thrapeutiques, mais il a la rputation de dispenser
des thrapies de type analytique, des thrapies familiales ou systmiques. Son domaine de
conseil ou de traitement se limite aux conseils psycho-ducatifs, mais des mdecins
travaillant au sein du SMP peuvent poser un diagnostic mdical et prescrire des
mdicaments lorsque cela est ncessaire. Voici comment, en 2000, le directeur du SMP
prsente les activits de son service :
Le Service (SMP) quil dirige assume trois fonctions. Premirement, le SMP offre une consultation
ambulatoire disponible dans les diffrents quartiers genevois laquelle les parents peuvent se rendre sils
le souhaitent. Le personnel est tenu au secret mdical ; par anne, plus de 4000 enfants et adolescents y
sont reus. Le SMP effectue une valuation diagnostique du problme et instaure une collaboration avec
les parents. Selon la nature des troubles, on (SMP) regarde quel traitement serait le plus adquat.
Deuximement, le SMP joue galement un rle au niveau de la prvention et offre des conseils aux
enseignants, bien quil ne sagisse pas de traiter ici les cas individuellement. Il sagit alors de dpistages
divers. Troisimement, le SMP apporte une aide aux centres spcialiss si les enfants nvoluent pas en
milieu scolaire ordinaire. (Ptition 1287, Audition de M.Manzano, directeur du SMP, mai 2000, 12-13)

Selon le rapport de gestion de lanne scolaire 1992-93 du SMP, les consultations mdicopsychologiques du service sont destines offrir conseils et aide thrapeutique aux
familles ainsi quaux enfants et adolescents souffrant de troubles du dveloppement qui
359 Ces chiffres sont calculs partir de documents fournis par le SMP et le DIP (Travaux du SMP : 1968; Bilan
DIP 1994-95, Memento Statistique de lEnseignement Genevois : 1996). Par ailleurs, les responsables interrogs,
ont maintes fois prsent le SMP comme tant dbord, surcharg.
360 Pourcentages calculs partir des chiffres fournis par le Service de la recherche en ducation, figurant dans
Etudes et documents n.31, avril 2002, de lOffice cantonal de la Stastique (OCSTAT) Genve, p.31.

207
entravent notamment leur vie sociale et motionnelle, et leur apprentissage scolaire et qui
mettent en pril leur avenir . Lauteur de ce rapport estime que les interventions du service
contribuent de manire notable prvenir et viter lexclusion et la marginalisation
denfants et dadolescents et il souligne que ces dmarches impliquent toujours une
collaboration avec le personnel enseignant . Les chiffres recueillis dans les bilans du
Dpartement de lInstruction Publique concernant les consultations ambulatoires prodigues
par le SMP sont les suivants :
Annes
Acadmiques

Nombre denfants et ...pour la premire

fois
dados qui ont
consults

Sances de
Enfants et
consultation et de
Adolescents
traitement
Traits (traitements
intensifs)

1987-1988

2521

1369

42 741

928

1988-1989

2820

1540

50 963

1024

1989-1990

2907

1495

52 350

1127

1990-1991

2894

1494

49998

1151

1991-1992

3119

1158

52178

1257

1992-1993

3016

1417

53979

1375

1993-1994

3132

1749

71545

2135

1994-1995

3928

1896

82537

2575

1995-1996

1595

2031

93616

2659

1996-1997

4198

1763

95001

4182

1997-1998

4290

2170

99666

3688

1998-1999

4445

1870

113818

3728

1999-2000

4668

1969

105122

6784

Chiffres tirs de lAnnuaire statistique du Canton de Genve 2001, 318

(Source: office de la jeunesse, rapport de gestion du Conseil dEtat)

De manire globale, nous pouvons dire quentre 1987 et 1999361, le nombre total denfants et
dadolescents qui ont consult le SMP a augment de 76 % et le nombre total de sances de
consultations et de traitements prodigues par ce service de plus de 166 % (ceux bnficiant
dun traitement intensif de plus de 300 %362). Compte tenu de lvolution des effectifs globaux
de lenseignement enfantin et primaire (26993 en 1987-88 ; 33790 en 1998-1999), qui ont
donc augment de 25 % en 12 ans, laccroissement des consultations au SMP dpasse de
loin les fluctuations dmographiques. Pour faire face cette explosion des consultations
psycho-thrapeutiques lies aux dysfonctionnements scolaires, le SMP a d augmenter son
personnel. En 2000, ce service disposait, Genve, de 35,8 postes de psychologues plus
23,6 postes dtachs au cycle dorientation, 28,7 postes de mdecins, 20,8 postes de
logopdistes, 11,55 postes de psychomotricien-e-s, 8,15 postes de travailleurs sociaux, 5,25
postes dducateurs, ainsi que du personnel administratif et des stagiaires.
Ces chiffres sommaires confirment donc que les proportions denfants et dadolescent
signals, consultants et traits (en ambulatoire) au service mdico-pdagogique ont
clairement augment ces dernires annes. Plusieurs facteurs explicatifs de cette volution
361 Le chiffre de 6784 de 1999-2000 enfants et adolescent traits intensivement parat tonnamment lev
dautant quil dpasse le nombre des enfants et adolescent ayant consult. Dans le doute quil sagirait dun
chiffre erron nous avons prfr baser nos calculs sur la priode allant de 1987 1999.
362 Si les traitements intensifs reprsentaient 37 % des consultants au SMP en 1987-88, ceux-ci sont monts
84 % des prises en charge SMP en 1998-99.

208
entrent en ligne de compte. Dans une tude effectue sur la place du psychologue SMP
dans lcole, nous avons interrog le systme de relation qui se tisse entre les diffrents
acteurs (SMP, enseignants, parents) dans le but de dgager les facteurs sociaux
susceptibles dexpliquer laugmentation de la frquence des recours au SMP. Partant de
lide que laugmentation des consultations ambulatoires au SMP nest pas due un
accroissement du taux de dficience des enfants scolariss, diffrents constats appuient
lhypothse que les attentes des examinateurs, la diffusion des thories psychologiques et le
changement de regard sur llve seraient lorigine de laugmentation des suivis SMP363.
Notre postulat tait que la diffusion des thories psychologiques affecte les pratiques
pdagogiques, modifie les attentes parfois implicites envers les lves et influence
lorganisation scolaire (individualisation de la relation pdagogique, recours une pdagogie
dite diffrencie, dcloisonnement des cursus, prise en compte de lpanouissement de
lenfant, volont de le responsabiliser et de le rendre actif et autonome dans ses
apprentissages, introduction dappuis pdagogiques compensatoires, ouverture des classes,
multiplication des agents ducatifs et, par voie de consquence, des examinateurs). Le
tableau ci-dessous rsume ces constats.
Nous aurons loccasion de revenir sur les principaux rsultats de cette tude qui mettait en
vidence la configuration des relations entre enseignants parents psychologues SMP.
Cet tat des lieux des activits du SMP qui peut paratre loign de la problmatique qui
nous intresse ici sert en fait de toile de fond pour comprendre le dbat qui se joue sur la
scne genevoise propos de lhyperactivit infantile. Il tait en effet important de mettre en
vidence la spcificit dun tel service et son obdience psycho-dynamique qui font de cette
institution un rsistant notable vis--vis de la diffusion rapide de la thorie neurobiologique et
un ennemi potentiel de la plupart des dfenseurs de lalternative mdicamenteuse.

363 Comme laffirme Hutmacher, propos du redoublement : tant le rsultat dun jugement, il nest pas
signifiant seulement des caractristiques des lves, mais aussi des caractristiques des juges et de leur
situation dans le systme quils forment (Hutmacher, W (1993). Quand la ralit rsiste la lutte contre lchec
scolaire. Genve: Cahier Service de la Recherche Sociologique, n.36. 37).

209
Le tableau suivant rsume quelques caractristiques des thories psychologiques et les met
en lien avec quelques particularits des pratiques pdagogiques scolaires :

Caractristiques du discours psychologique

L'ide que l'enfance ou la socialisation primaire est
dterminante pour l'volution future de l'individu.
Ecouragement laction prcoce.
Une conception globale de la personne, tenant compte des
apprentissages cognitifs, des donnes affectives, des
comportements, du dveloppement moteur, de la sociabilit
avec les pairs : multiplication des indicateurs de normalit.
Primat donn l'individu; individualisation du rapport
l'enfant : vise non seulement l'autonomie de l'enfant dans
ses apprentissages (le rendre actif) mais aspire galement
le responsabiliser (en travaillant sur ses motivations)
quant son volution scolaire (russite ou chec). Lobjectif
thrapeutique, libr des contraintes institutionnelles et
temporelles (programmes, perspective collective,
organisation par classe, galit des chances) de
lorganisation scolaire, peut tenir compte de lindividualit
de lenfant.

Reprsentation de l'tre humain en termes de faisabilit (la

conviction qu'il est en partie possible d'agir sur l'tre en
devenir, d'orienter son dveloppement, de dceler les
blocages psychologiques qui pourraient nuire son
volution). Le psychologue est considr comme le
spcialiste de cette action sur l'individu. Moins une
onception de l'identit en termes d'tat que l'ide de
processus de construction de soi.
Le recours au psychologue entretient une perception
endogne (dysfonctionnement individuel) de linadaptation
et de l'chec scolaire et nourrit la confusion entre retard
scolaire et dficience (prsentant une insuffisance
personnelle). Justice et soins sont en quelque sorte
confondus au point d'oublier que l'valuation scolaire et la
frontire entre le normal et le pathologique sont des
jugements sociaux et culturels (donc arbitraires). Dans cet
univers de signification.

La valorisation de l'panouissement de soi participe de la

tendance rendre invisibles les rapports de pouvoir et
rvle la culpabilit de juger, caractristique de notre socit
dmocratique (occultant, par ex. la fonction slective de
lcole).
Une rponse particulire l'inadaptation; sorte d'intervention
complmentaire, prventive (concomitant des difficults
mais en amont de lexclusion).

Liens avec les pratiques pdagogiques et

procdures dvaluation
Entre des enfants dans la scolarit
(intervention d'une instance publique); la
ncessit d'un dpistage prcoce entrane
une vigilance accrue.
L'enseignant n'est pas en mesure d'avoir ce
regard global (gestion du groupe, contraintes
institutionnelles) et de prendre en
considration des donnes extra-scolaires;
do ses hsitations quant l'valuation de
lenfant SMP.
Orientation pdagogique vers une
individualisation gnralise
(dcloisonnement des cursus et recours de
plus en plus frquent une pdagogie
diffrencie) qui va de paire avec une
visibilit accrue. Introduction d'aides
extrieures, supplmentaires, ponctuelles
(GNT, psychologues) pour les lves en
difficults. Multplication et spcialisation des
regards normalisateurs. La valorisation dune
pdagogie adapte aux besoins des lves,
dissimule en mme temps l'objectif collectif
d'homognisation et de normalisation.
Cette ide met mal une conception fataliste
(inniste ou naturaliste) de l'intelligence, des
"capacits personnelles"(un enfant en
difficults nest pas forcment condamn
ltre toujours). Au niveau de l'explication de
l'chec scolaire, le registre du don, de
l'inaptitude a fait place celui de
l'inadaptation. Mme si cette reprsentation
est moins dterministe, elle raisonne toujours
en termes de dysfonctionnement individuel.
Lexplication endogne responsabilise
l'individu dviant et occulte le fait que
l'valuation est fonction des normes et des
procdures d'valuation. A lextrme, cette
logique conoit la sant mentale comme
synonyme de russite scolaire et colle
lenfant en difficult scolaire (qui ne travaille
pas, napprend pas raisonner selon une
certaine logique et ne respecte pas la
discipline) ltiquette danormal ou de malade
mental. Cette interprtation dresponsabilise
l'enseignant et lorganisation scolaire.
L'association quasi-automatique entre
bonheur et russite sociale ou scolaire
prsente l'intervention du SMP comme tant
pour le bien de l'enfant et occulte la demande
des agents scolaires (instigateurs de la
dmarche thrapeutique) .
Laction prventive permet l'intgration en
cursus normal et vite, par rapport aux
autres dispositifs de remdiation, l'exclusion
(de la classe, du cursus normal). Le cot de
linadaptation est rduit.

210

Contexte associatif: Les Associations de Parents dEnfants

Hyperactifs
Aprs avoir prsent le contexte institutionnel genevois de linadaptation scolaire, il sagit
dsormais de considrer les propos des autres acteurs intervenants dans le processus de
ngociation thrapeutique, commencer par les parents qui constituent linstance officielle
de dcision en matire de mdication. Plus prcisment il sagit deffectuer une sorte de
monographie des associations de parents denfants hyperactifs qui jouent un rle important
dans la controverse sur le sujet en Suisse Romande. Lobjectif est donc de comprendre les
prises de position de ces groupes de concerns et les enjeux de laction quils mnent
dans lespace public qui est devenue incontournable. Il nest plus un article de presse
romand qui traite la problmatique des enfants hyperactifs sans faire rfrence lune ou
lautre de ces associations de parents et il est vrai que le soutien mdiatique dont elles
bnficient leur donne un pouvoir dinfluence considrable sur les milieux spcialiss. Sans
tre des opposants au corps mdical, ces parents citoyens se sont constitus en groupes de
pression dans le but de faire entendre leur voix, tre reconnu comme interlocuteur lgitime,
affirmer une identit commune et contribuer dfinir un problme de sant publique.
Depuis plus de 5 ans, ces associations jouent en Suisse Romande un rle majeur dans la
publicit et les reprsentations collectives de cette pathologie aux contours flous.
Dfenseuses obstines de la perspective neurologique, il est clair que ces associations ne
reprsentent pas les points de vue de tous les parents concerns par le TDAH, mais elles
sont nanmoins porteuses du point de vue de ceux qui se mobilisent et cherchent se faire
entendre publiquement sur le sujet (du point de vue de la parole publique, il sagit-l dun
discours dominant). Puisque cette tude interroge les raisons et les enjeux sociaux du
succs de ce trouble et de la Ritaline, il nous faut en effet considrer les arguments de ceux
qui se disent favorables ce diagnostic et sa solution mdicamenteuse. Indpendamment
de leur importance quantitative (quelques centaines de membres en Suisse Romande), nous
ne pouvons ignorer que les associations qui disent reprsenter les parents denfants
hyperactifs sont particulirement actives dans la publicit qui est faite de ce mdicament et
quils occupent une position cruciale dans la configuration qui se dessine autour de cette
controverse. Leur cho mdiatique va donc bien au-del dune diffusion interne de leurs
revendications, et ils constituent aujourdhui une rfrence majeure pour qui sintresse ce
problme. Une recherche dinformations partir du terme hyperactif sur Internet (en utilisant
des moteurs de recherches comme google ou altavista ) nous renvoie par exemple,
pour ce qui est de la Suisse, dans les 10 premires rfrences, aux pages Web des 3
associations qui vont nous intresser ici (le reste tant des rfrences darticles de journaux
sur le sujet ou des sites dcoles de parents). Nous procderons donc lanalyse de leurs
productions discursives : crites (site internet, articles de presse, dinformations) et orales
(entretiens avec les responsables dassociations, interventions radiophoniques ou
tlvisuelles).
Ce chapitre vient donc nuancer la thse quasi unilatrale jusquici implicitement dfendue de
limposition dun mode de pense par le corps mdical. Cette nuance est dautant plus
importante que cest aux parents que revient finalement le pouvoir de dcision dune
dmarche thrapeutique lintention dun enfant et quil serait limit de les considrer
comme soumis ou subissant un systme clinique autoritaire. Ainsi nous postulons que
certains parents sont partie prenante de lvolution des discours sur lhyperactivit et de la
promotion de la Ritaline. Lhistoire de ces associations, lvolution des objectifs quelles
poursuivent et lanalyse des arguments avancs par les reprsentants de parents permettra
de comprendre la motivation qui peut paratre premire vue un peu paradoxale de ceux
qui soutiennent lalternative mdicamenteuse, et donc de dgager quelques facteurs

211
explicatifs de son augmentation. Dun point de vue thorique, nous partons de lide364
quune plainte est une souffrance qui parle et qui agit, que son expression sinscrit toujours
dans un espace public, et quelle met en scne soit un intolrable (interdit moral intrioris)
soit un inacceptable (registre normatif, plus concret). Cest dans cette perspective que nous
analyserons les plaintes et les lamentations individuelles petit petit amasses par ces
Associations, qui en font des revendications collectives (parce quelles ont compris que la
parole commune a plus de poids que la voix individuelle).
Dun point de vue structurel, nous verrons comment le phnomne associatif, rcemment
constitu en Suisse Romande au sujet des enfants hyperactifs, est devenu un acteur
reconnu, susceptible dinterpeller les professionnels de lducation ou de la sant, un
interlocuteur lgitime du monde mdico-ducatif. A cet gard, nous posons lhypothse que
ce phnomne est rvlateur dun fonctionnement dmocratique no-libral (Callon parle de
dmocratie dialogique). Nous tenterons de comprendre pour quels motifs, dans quel but et
avec quelles justifications leurs actions se sont multiplies ; quelles sont les consquences
de la proximit entre milieux mdicaux et reprsentants de patients qui tend modifier la
configuration mdico-ducative en place.
Il existe aujourdhui en Suisse Romande, trois associations de parents qui se sont
constitues autour de la problmatique de lhyperactivit infantile, dans la deuxime moiti
des annes 90. Lhistoire de ces trois associations rvle des similitudes et une certaine
interdpendance. Si dun ct elles poursuivent des intrts communs, elles se distinguent
du point de vue des stratgies adoptes, et montrent quelques nuances dans les objectifs
poursuivis. Les histoires respectives de ces trois associations romandes sont lies, mais
pour la clart du propos, nous commencerons par relater sparment leur parcours, en
mettant laccent sur le contexte dans lequel elles ont merg et avec lequel elles
interagissent. Cette dmarche nous permettra de saisir les enjeux de leur mergence, de
leur rle et de jauger limpact de leur action.
Nous commencerons par relater lhistoire de lASPEDAH (Association Suisse romande de
Parents dEnfants avec Dficit dAttention, avec ou sans Hyperactivit), instance fatire
romande dont le prsident M. T. Bloomer rside dans le Canton de Vaud. Nous verrons
comment et pourquoi cette association sest mise en place au niveau romand, quelles
relations elle entretient avec ses homologues nationaux et internationaux et quels sont les
objectifs quelle poursuit. Dans un deuxime temps, nous prsenterons le correspondant
genevois de lASPEDAH : lassociation HYPSOS (Hyperactivit SOS). Compte-tenu des
conditions spcifiques de son mergence, nous tenterons dexpliquer les raisons de son
autonomisation et la singularit du combat quelle mne. Cette analyse plus dtaille nous
permettra dapprofondir les enjeux dune controverse qui savre particulirement vhmente
Genve, puisquelle a dbouch sur le dpt dune ptition linitiative de ces
associations. La troisime association, Hyperactif, un enfant comme les autres , fruit du
parcours singulier dune mre qui sest vue mise lcart des deux premires associations,
nous permettra daborder par comparaison la politique vritablement poursuivie par ces
associations, de cerner leur divergence, de dgager les enjeux microsociologiques de ces
phnomnes associatifs, et de cerner le profil emblmatique des parents lorigine de ces
associations.

364 Postulat inspir par le sminaire interdisciplinaire sur le thme de la plainte, suivi lanne 2000-2001,
lEcole des Hautes Etudes en Sciences Sociales (Paris).

212

ASPEDAH

Constitution de lassociation
Selon le rcit de son prsident, lorigine de lAspedah se trouve une poigne de familles qui
ont jou un rle prcurseur dans lmergence de cette association et son volution. Le rcit
de M. Bloomer, que nous avons interrog sur lhistoire de cette association, est la fois
unique et emblmatique du parcours effectu par dautres familles.
Confronte aux apprhensions des enseignants, la famille Bloomer a commenc se poser
des questions au dbut des annes 90, ne sachant trop quoi faire pour leur fils unique, qui
prsentait des difficults scolaires, tout en faisant preuve par moments de fines capacits
intellectuelles lui permettant de rpondre sporadiquement aux attentes scolaires. A la fois
rassurs par le fait que leur enfant pouvait parfois parfaitement fonctionner et dsaronns
par le constat dun fonctionnement par intermittence, ces parents taient rticents un
placement en ducation spcialise, solution trop dterminante pour lavenir de lenfant.
Aprs avoir parl de ces problmes son entourage, la famille Bloomer (dont la mre a une
formation dinstitutrice de la petite enfance et le pre un doctorat en sciences de lducation),
dorigine amricaine, reoit de la part de proches vivants outre-atlantique, des articles sur
lhyperactivit infantile et les traitements mdicamenteux. Au dpart rticents lgard de
cette solution, dautant que leur enfant ne prsentait pas de signe dhyperactivit (instabilit
motrice) [Annexe Association 15], les parents attendent encore quelques annes avant
dadmettre que leur fils prend un srieux retard dans certaines branches (comme le calcul),
alors quil est capable de faire des prouesses dans dautres domaines (mmoriser tous les
dialogues dune vido, par exemple).
Lenseignante de lenfant, persuade que celui-ci ncoute jamais en classe, stonne
nanmoins de le voir progresser. Cette remarque de la responsable de classe contient en
filigrane lide que linattention de lenfant serait le fruit de son intentionnalit, cest du moins
ainsi que lentendent les parents. Dans le mme ordre dide, une psychologue scolaire que
la famille consulte alors, estime que le monde imaginaire de lenfant (alors en 2e primaire) a
lair bien plus intressant que la ralit qui lentoure. Sans entrer dans les dtails, et avec
une certaine modration, le rcit de ce pre fait tat de ngociations difficiles avec les
professionnels consults dans le cadre scolaire. Il voque non seulement le soupon
dintentionnalit vis--vis de son fils, mais galement lincrimination systmatique de la mre,
incrimination plus ou moins ostensible, mais extrmement culpabilisante [Annexe
Association 10], qui merge tant dans les entretiens avec les responsables scolaires quavec
le milieu psychologique. Pour cet homme - lui-mme Docteur en Sciences Pdagogiques
ce grief intolrable fait la mre ( jusqu la pousser en dpression ) provient directement
du systme de formation des psychologues et des pdagogues qui en Suisse Romande
transpire lapproche psychanalytique freudienne . Dplorant ce quil considre tre un
dtournement du problme (un problme de lenfant alors attribu la mre, et selon lui un
problme neurologique interprt comme relationnel), ce pre dveloppe une aversion
farouche pour la psychanalyse et dnonce le caractre rtrograde des mesures de prises en
charge institues dans le cadre de lcole publique.
Les parents rcoltent alors de manire plus approfondie des informations (en majorit
amricaines ou canadiennes) sur le dficit dattention, et revoient leur premier jugement sur
la solution mdicamenteuse. Une rencontre avec une famille (rsidant en Suisse) ayant dj
expriment la Ritaline les persuadera dessayer ( ils nous ont montr les cahiers avant et
aprs, on a pu couter leur fils [Annexe Association 1]). Sachant quen Suisse, dans la
premire moiti des annes 90, les mdecins spcialiss dans le domaine et prts

213
prescrire de la Ritaline taient rares, ils profitent dun voyage aux USA pour consulter un
pdiatre spcialis conseill par des amis. Aprs quelques minutes dexamen , ce
pdiatre dont le propre fils est hyperactif, ce qui explique sa spcialisation pose un
diagnostic clair et dtermin dhyperactivit et administre de la Ritaline au fils alors g de 8
ou 9 ans. Rapidement, lefficacit du mdicament se fait apprcier (pour la premire fois, le
fils reste tranquille dans une voiture pendant 5 heures ! se rjouit son pre), et ds la rentre
scolaire, les parents peuvent constater une amlioration des apprentissages scolaires.
Relatant cela, le pre admet toutefois que la pdagogie stricte de la matresse dalors, qui
sautoproclame de la vieille cole , est peut-tre pour quelque chose dans les progrs en
lecture de son fils. Aux yeux de cet homme, peu importe, finalement, que ce soit grce la
Ritaline ou grce la pdagogie de cette enseignante : limportant est que son garon ait
russi terminer sa scolarit primaire en cursus ordinaire. Forts de cette exprience, qui
dans leurs discours se prsente comme avant-gardiste, les parents Bloomer sont de plus en
plus sollicits par dautres parents ayant eu cho de cette dcouverte mdicamenteuse
[Annexe Association 1]. A leur tour, ils se font tmoin des effets positifs de ce produit et
peuvent rassurer les parents curieux mais inquiets vis--vis de la Ritaline.
Mme si nous aurons loccasion de le constater encore, nous pouvons demble relever que
le bouche oreille, les relations de proximit et le partage dexprience entre parents ont un
rle-cl dans le choix thrapeutique, et dans la publicit faite la Ritaline365. Dans le cas de
cette famille, la demande dinformations qui lui parvient devient difficile assumer car les
tlphones se font nombreux. Avec laide dautres parents, une sance dinformation est
alors organise, dont le succs dpasse lintention initiale. Les instigateurs de cette
confrence prennent alors conscience quil existe une vritable demande publique sur la
question. Ils ralisent quel point certains parents, dmunis, peuvent tre soulag par le fait
dune part de fournir une explication neurobiologique linadaptation comportementale de
leurs enfants, et dautre part de dcouvrir lexistence dun mdicament efficace.
En plus des sollicitations de parents en dtresse, certains neuropsychiatres des Hpitaux
Cantonaux Universitaires galement dfenseurs dune approche mdicalise des troubles
mentaux - encouragent cette initiative et invitent les parents se constituer en association.
Satisfait dtre enfin entendu et de sortir de lisolement, ce groupe de parents dcide de
sorganiser plus formellement pour rpondre une demande sociale et mdiatique de plus
en plus importante [Annexe Association 2]. Le projet prend toutefois un peu de temps se
concrtiser. Les Bloomers partent une anne aux Etats-Unis (1996-97), pour des raisons
professionnelles, ce qui permet au fils davoir une anne de rpit et dapprendre une
langue en dehors du systme scolaire qui, selon son pre, ne lui convient gure. Pendant
cette absence, dautres parents sorganisent pour prparer les statuts de lassociation, mais
attendent le retour de T. Bloomer quils considrent comme le mieux habilit pour occuper la
place de prsident. A son retour, les bases juridiques de lassociation sont prtes mais son
activit formelle na pas encore dmarr.
En fait, cest un vnement mdiatique qui va donner limpulsion dfinitive sa constitution,
vnement prsent comme fondateur par le prsident de lASPEDAH mais galement les
autres associations que nous dcrirons plus loin. Fin 1997, une journaliste de la Tlvision
Suisse Romande, elle-mme sensibilise par le fils dune amie, dcide de faire un Check-Up
(magazine sur la sant, passablement cout et plutt apprci des milieux mdicaux) sur la
souffrance des familles confrontes de tels troubles du comportement. Ayant eu cho de
365 Ce constat fait penser aux recherches effectues sur limpact relatif des diffrents types de mdias. Kurt
Lewin psychosociologue amricain (1890-1947) qui a tudi la psychologie de la Gestalt Berlin a montr dans
les annes 40 dj que le fait de participer des groupes de discussion autour dun thme (en loccurrence des
conseils sur lalimentation dlivrs des mres de famille) avait beaucoup plus dimpact sur des participants que
le fait dassister des confrences sur le mme sujet. Les liens de proximit et la participation active des
personnes avaient donc plus de force pour faire passer un message quune communication institutionnelle et
mdiatique (J.F. Dortier (ss dir), Les sciences humaines , Ed. Sciences Humaines, Auxerres, 1998).

214
ces mouvements initis par des parents, cette journaliste leur propose notamment la
famille Bloomer - de tmoigner dans ce reportage. Tout en leur promettant que cette
mission suscitera une vague dintrt, et donc dappels tlphoniques, elle leur conseille
dofficialiser rapidement leur association.
Ainsi fut fonde, fin 1997 - quelques jours avant la diffusion du reportage - lAssociation de
Parents dEnfants Dficitaires dAttention-Hyperactifs (ASPEDAH) organisation de soutien
mutuel [Annexe Association 3]. T. Bloomer accepte de prendre la prsidence et, tout en
affichant une certaine distance, justifie cette position en voquant divers arguments : son
titre de docteur en pdagogie, son exprience avant-gardiste de la mdication, son statut de
pre de famille, ses liens avec lAmrique (qui facilitent la rcolte dinformations en Anglais
sur le sujet), son aisance dans la prise de parole en public et une situation professionnelle
suffisamment souple pour assumer ce rle pendant un temps.
Comme promis, lmission Check Up a un cho massif. Elle suscite lintrt de lopinion
publique et engendre dautres vnements mdiatiques. Nombre de tlspectateurs,
auditeurs, lecteurs, disent reconnatre leur enfant ou certains de leurs proches dans la
description qui est faite de ce syndrome. Dans ce reportage, le tmoignage dun pdiatre
genevois (le Dr Ryser), qui vante lefficacit de la Ritaline, a visiblement polaris les
positions, en exhortant les parents dus ou drangs par les pratiques institutionnelles de
prises en charge ordinaires (psychologiques) ragir. Pour bon nombre de parents, une
solution miracle, susceptible de rsoudre les difficults dadaptation de leur enfant donc de
mettre fin leur souffrance et qui de plus est, savre facilement accessible, se rvle
soudain eux par le biais de ce reportage. Parmi ceux qui contactent lASPEDAH, prsente
dans cette mission comme organisme de soutien des parents confront ce type de
problme, la plupart sont des parents puiss par la situation, inquits par la menace
dexclusion scolaire et sociale qui menace leur enfant, rongs par la culpabilit, affaiblis dans
leur autorit, accabls par les accusations qui leur sont faites dtre de mauvais parents .
La majorit des membres de lassociation portent avec eux des souvenirs amers de leur
exprience avec les professionnels psycho-pdagogues et se disent mfiants, dus voire
furieux vis--vis des prises en charges psychologiques. Sans nier le dsarroi quengendre un
diagnostic mdical, nombreux sont les tmoignages qui voquent le soulagement que peut
reprsenter ce dcret psychiatrique et la dcouverte dune solution mdicamenteuse efficace
[Annexe Association 11]366.
Se faisant porte-parole de la souffrance des familles, lASPEDAH, base dans le Canton de
Vaud, se structure donc pour rpondre aux interrogations suscites par ces reportages, offrir
un espace dcoute et de comprhension aux parents, dfendre leurs intrts et rcolter des
tmoignages. Assez rapidement, des antennes locales sont cres dans les Cantons de
Neuchtel, Valais [Annexe Association 13], Fribourg, Jura, Genve. Nous reviendrons plus
loin sur lanalyse dtaille de la situation de Genve, car sa particularit va conduire la
fraction genevoise de lASPEDAH sautonomiser de ce groupe initial et mener son combat
sous un autre nom : celui dHYPSOS.
donc a a cr tout un intrt () dans les cantons de Fribourg, Valais, Vaud, un peu moins
Neuchtel, et puis il y a eu la controverse Genve (rit) et ce sont les amis de HYPSOS qui sont mieux
366 Si lon en croit ces assertions, lannonce de la maladie viendrait en fait dsamorcer la peur ou laccusation
dtre de mauvais parents. Ces ractions rvlent une reprsentation tiologique sous-jacente partage dont
nous avons vu quelle ntait pas dmontre scientifiquement - savoir lorigine neurophysiologique de ce trouble
mental. En effet, alors que de nombreux bilans psychologiques mettent en question le contexte familial et
raisonnent les symptmes de lenfant comme des ractions symboliques en lien avec une situation affective et
relationnelle singulire, lhyperactivit infantile - telle quelle est prsente par cette association et par les
neuropdiatres qui la soutiennent - voque plutt un tat neurobiologique donn, quasi-indpendant de ces
donnes contextuelles. Cette dculpabilisation des parents est la preuve que le processus de naturalisation de
linadaptation sociale et son codage pathologique sont enracins dans les mentalits et quils fonctionnent
efficacement.

215
qualifi pour vous dire tout le droulement de cette histoire-l, qui nest pas termine [Entretien
T.Bloomer, prsident Aspedah, 27.05.02].

Gographie nationale et internationale

LASPEDAH nest pas la premire association de ce type et son dveloppement va soit
sinspirer, soit soutenir lmergence de structures analogues sur le plan national et
international (USA, Canada, France, etc.). Sur le plan national, par exemple, il existe dj en
suisse almanique, une association, ELPOS, de prs de 20 ans lane de lASPEDAH367,
qui sest institue autour de la question des Syndromes Psycho-Organiques [POS,
Psycho-Organische Syndrom ]368, dont le Dficit dAttention / Hyperactivit fait partie.
Avec 20 ans de dcalage, ces deux associations sont toutes deux issues dinitiatives
individuelles (pour ELPOS, cest un mdecin qui a dvelopp des recherches pour son
propre fils) et poursuivent la mme intention, savoir : sensibiliser lopinion publique,
encadrer les parents et informer les professionnels de la sant et de lducation au sujet de
ces nouvelles pathologies, dans le but de faire (re)connatre un diagnostic psychiatrique et
dinstitutionnaliser une prise en charge mdicale [Annexe Association 18].
Aujourdhui Elpos regroupe plusieurs associations rgionales et compte au total prs de
2500 membres (300 membres pour le regroupement dAarau et Soleure, plus de 410
membres pour Elpos Ostschweiz ; 250 membres pour Nordwestschweiz ; 400 membres pour
lantenne bernoise ; Zentralschweiz, 470 membres ; Zrich 500 membres actifs et 160
passifs). Son anciennet et sa reconnaissance par les autorits de sant publique suisses
tmoignent de la lgitimit quelle a acquise en Suisse Almanique. Cest dailleurs pour en
bnficier que lASPEDAH va saffilier ELPOS, affiliation qui, selon les dires de son
prsident (T. Bloomer), aidera lASPEDAH obtenir auprs de lOFAS (Office Fdral de
lAction Sociale) le financement dun secrtariat, en 1999369. Actuellement, linformation en
franais du site Web dELPOS renvoie automatique celui de lASPEDAH, ce qui
dmontre ltroite proximit des conceptions dfendues par ces deux organismes [Annexe
Association 5]370.
Toujours selon le prsident de lASPEDAH, le combat quELPOS a men en suisse
almanique depuis 25 ans a t efficace, puisquil aurait conduit la modification de la
formation en psychologie des enseignants primaires qui ne serait plus - contrairement la
situation romande - sous le joug de lapproche psychanalytique [Annexe Association 7]. Le
succs dELPOS sur ce terrain, expliquerait le fait que la controverse mdiatique entre les
pro- et les anti-Ritaline serait beaucoup moins exacerbe en Suisse Almanique que dans
les Cantons francophones. Le prsident de lASPEDAH avance lhypothse que, sur la
question de lhyperactivit, la Suisse Allemande est plus proche de lvolution amricaine et
367 Fonde en 1976 Soleure et Ble (qui deviendra Nordwestschweiz), diverses antennes se sont cres par
la suite : Zentralschweiz (regroupant les Cantons de Lucerne, Nidwald, Obwald, Uri, Schwytz, Zug) en 1977,
e
Zrich la mme anne, Berne et Ostschweiz en 1978, Aarau en 1988 (qui fusionne le 1 janvier 2001 avec Elpos
Soleure).
368 Relevons que ce syndrome ne faisait pas directement partie des indications de Ritaline dans les anciens
compendiums. Toutefois, depuis ldition de 1991 sous la rubrique Indication/Champs dapplication de la
Ritaline, non seulement le Trouble du comportement de nature hyper cintique chez lenfant ( minimal brain
dysfunction ) devient Trouble dficitaire de lattention avec hyperactivit chez lenfant , mais il est galement
prcis que Ce trouble est notamment dcrit sous des appellations telles que syndrome psycho-organique .
369 2 - SUBVENTION OFAS : Notre demande de subvention auprs de l'OFAS, dont nous vous entretenions
dans notre bulletin n 3, a t accepte et notre poste de Secrtaire est donc aujourd'hui pris en charge 80 %.
[Asped.Bull.4 mai 99. 39]
370 Dominique Yerly est galement en charge d'laborer, en collaboration avec ELPOS-Schweiz, un site
Internet avec une page romande, et qui entrera probablement en service le 15 janvier 2000. Son adresse: www.
elpos. ch. [Asped.Bull.5. Nov.99 : 111 ]

216
que cest la proximit et linfluence de la France en Suisse Romande qui expliqueraient ce
quil estime tre un retard romand . Il est vrai, nous lavons vu prcdemment, que la
France fait figure part dans le dbat sur lhyperactivit du fait de sa rsistance aux
psychostimulants. En ralit, ce que le reprsentant de lASPEDAH, lui-mme dorigine
amricaine, attribue linfluence franaise - et ce quil dplore - cest la tradition
psychanalytique qui est fortement ancre en Suisse Romande et plus encore Genve
[Annexe Association 8].
Le dcalage dans le temps de ces deux associations (ELPOS et lASPEDAH) nest pas
anodin et rvle une situation psychiatrique, - mais aussi politique et culturelle passablement diffrente en Suisse Almanique et en Suisse Romande. Nous pouvons faire
lhypothse que la polarisation entre linfluence amricaine e t lopposition franaise,
constate propos des manuels nosologiques et des traditions thrapeutiques trouve, dans
une moindre mesure, son pendant helvtique, entre la Suisse romande et la Suisse
allemande371.
Au-del des divergences temporelles entre les associations romandes et almaniques,
lAmrique simpose l encore comme rfrence majeure pour toutes ces associations de
parents denfants hyperactifs, qui arguent de son avance dans le domaine. De manire
vidente, quasiment toutes ces associations prennent comme base thorique le fameux
manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux amricain (le DSM) pour appuyer la
validit du syndrome autour duquel elles se sont constitues et pour lequel elles se
mobilisent. Dans leur organisation, ces associations de parents sidentifient galement des
structures analogues qui ont aux USA un succs massif (comme le CHADD372). Le
progressisme amricain gnralement invoqu par ces organismes ne les empche pas
toutefois de critiquer certains abus constats outre-atlantiques. Les critiques relates, que
nous avons pu entendre de la part des responsables dassociations, concernent par exemple
le fait que dans certains tats des USA, linfirmire est en droit de prescrire de la Ritaline a
un enfant, sans consulter les parents auparavant [Annexe Association 9].
Ces vagues critiques mises par les responsables associatifs lgard de la politique
amricaine sont incomparables avec les propos virulents des dtracteurs de la Ritaline qui
eux, lorsquils brandissent la folie du dopage des enfants amricains, sont immdiatement
taxs de faire du sensationnalisme par ces mmes associations. En fait, malgr quelques
jugements dsapprobateurs sur les pratiques amricaines, ces dernires restent, pour ces
associations, lexemple suivre. Cette apparence critique lgard des amricains, ne doit
pas masquer le serment dallgeance trs clair fait par ces associations lgard du grand
frre amricain, qui ne sont pas seulement acquise sa cause, mais qui semblent
poursuivre le projet dimporter et de diffuser dans nos contres le modle thorique et les
pratiques thrapeutiques qui dominent le champ de la psychiatrie amricaine en matire
dhyperactivit. Chez la plupart des pionniers dassociation, on trouve dailleurs un lien
particulier entretenu ou cr avec les USA.
Il arrive - comme le montre lexemple ci-dessous que nous empruntons HYPSOS - que ces
Associations se plaignent de ne pas bnficier, en Suisse, dune politique thrapeutique
aussi ouverte que celle mene aux USA, notamment au sujet de la diffusion dinformations
(en loccurrence, celles produites par Novartis lintention des citoyens amricains373) et de
laccs aux mdicaments nayant pas encore obtenu leur autorisation de mise sur le march.
Cette association interprte cette diffrence comme une discrimination pour les parents
371 Cette remarque soutient notre postulat que le microcosme que nous tudions est emblmatique dune
situation plus large, tant dans les analogies que dans les divergences que la comparaison rvle.
372 Voir Annexe Chadd, Association amricaine.
373 Novartis propose un nouveau programme dinformation sur lhyperactivit (S.T.A.R.T) destination des
citoyens amricains .

217
europens et dplore que les divergences idologiques en matire thrapeutiques incitent
ces derniers faire du tourisme pharmacologique .
Novartis associe Celgene, va enfin mettre sur le march du dextromethylphenidate (c. d. de la
ritaline "purifie"), ceci aux USA sous le nom de Focalin (une forme retard devrait logiquement suivre
plus tard). Renseignements pris auprs de Novartis-Suisse, aucune demande d'homologation n'est
pendante en Europe. Il est frustrant que nous ne puissions bnficier l'instar des amricains de cette
remarquable avance ! Les parents europens devront-t-ils bientt faire du tourisme pharmacologique
avec leurs enfants ? Novartis discrimine aussi les parents europens au niveau de l'information ! Alors
mme qu'un site d'informations aux parents a t mis en ligne pour les USA suite des procs pour
informations lacunaires, rien pour l'Europe ... et la bannire en haut de page de ce site est choquante !!
( information rserve aux citoyens amricains ). Nous rclamons le mme accs l'information et aux
mdicaments que les amricains [Site HYPSOS. News, avril 2002]

Cet exemple rappelle que les firmes pharmaceutiques sont soumises aux rglementations
nationales et adaptent leurs initiatives publicitaires ces politiques. En Suisse, la publicit
pour les stupfiants est interdite, et Novartis, qui sen tient ces rgles locales, ne se gne
pas pour profrer des conseils orients aux citoyens amricains. Ces variations
internationales sont toutefois trs relatives lorsque lon sait que ces programmes
dinformations sont diffuss par Internet, quils sont donc mondialement accessibles (ce qui
est cens tre le destin des savoirs scientifiques supposs universels), et que cest
uniquement une bannire introductive qui rserve leur usage un public prcis.
Apparemment, face ces ingalits de traitements, les Associations se chargent de relayer
linformation et tentent dhomogniser les pratiques thrapeutiques (en loccurrence laccs
aux mdicaments) en se constituant en vritables lobbies.

Priode faste
En quelques annes, les familles affilies lASPEDAH se multiplient, jusqu atteindre prs
de 330 membres374 en Suisse Romande. Mais lcho de ses interventions va bien au-del du
nombre dinscriptions, car cette association, qui sattelle sensibiliser lopinion publique pour
promouvoir la reconnaissance du syndrome 375 est particulirement active sur la scne
mdiatique. En plus du soutien et des conseils prodigus ses membres, un de ses objectifs
majeurs est de diffuser grande chelle une information qui se veut avise, base sur le
DSM, afin de favoriser un diagnostic plus prcoce et favoriser une prise en charge
adapte . Pour ce faire, lAssociation organise des confrences publiques qui connaissent
un grand succs, elle fait parler delle dans les quotidiens romands, elle alimente un site
internet frquemment consult et rfr qui diffuse une information cible, facilement
accessible, rgulirement ractualise.
Mme si le prsident de lassociation affirme navoir pas cherch un tel succs, il avoue nen
tre pas vraiment tonn, estimant rpondre une demande sociale due aux lacunes du
systme . Avec lide de surfer sur cette vague dintrt publique (dont elle est le
produit, mais quelle contribue susciter), lASPEDAH saisit toutes les occasions qui lui sont
offertes pour sexprimer et faire reconnatre sa dfinition du problme comme question de
sant publique. Avec le temps, les moyens pour se faire entendre ont volu au gr des
circonstances, les propos tenus sont de plus en plus dtermins, la cible vise sest largie
au gr des conqutes, mais le fil conducteur des revendications na pas chang.

374 Le nombre de membres dclars en 2002 a donc doubl depuis le bulletin de novembre 1998 de lAspedah
qui indiquait un effectif de 150 membres.
375 Les donnes entre sans rfrences sont issues du site internet de lAssociation : (www.aspedah.ch
Accueil )

218
Lassociation saffirme sans but lucratif, indpendante de tout mouvement politique ou
spirituel, libre de tout lien avec des milieux religieux, sectaires ou sotriques376. Par le biais
des mdias, elle affirme dfendre les droits et les intrts des enfants et des familles
souffrants du TDAH. A lhorizon de sa justification : la souffrance des enfants DAH et celle de
lentourage. Organisant des groupes de soutien et dcoute des parents (prolongs par des
forums de discussion Internet), ces rencontres en moyenne mensuelles visent partager
leurs difficults et leurs expriences prives, sencourager mutuellement.
Une trame de tmoignages quasi fondateurs sest tisse et quelques rcits participent non
seulement lunit du groupe mais alimentent galement un systme dargumentation
commun. Ainsi des expriences trs individuelles sont progressivement riges en
revendications collectives ; ainsi des vcus de prime abord anecdotiques voire insignifiants
peuvent nourrir une identit collective et devenir exceptionnels377. De manire sommaire, ces
rcits fondateurs mettent en scne le dsarroi des parents inquits par linadaptation de
leur enfant, puiss par sa vitalit dmesure, accuss par les soupons psychologistes,
presss par les enseignants et menacs par les autorits scolaires. Ils racontent le
soulagement trouv, en dsespoir de cause, dans la rencontre avec dautres familles
affectes par les mmes problmes et celle dun pdiatre lcoute, ouvert la solution
mdicamenteuse. Noyau des plaintes qui se composent au gr des groupes de soutien, ces
lments constituent le fil conducteur commun sur lequel se greffe les expriences
singulires.
Voyons plus prcisment le contenu du combat que mne cette association et les arguments
qui justifient la cause mdicale quelle dfend. Nous aurons loccasion de constater que
lassociation ne vise pas seulement la sensibilisation des familles, elle sadresse galement linstar dELPOS en Suisse almanique - aux professionnels de lducation et de la sant.

Plaintes et revendications
Lanalyse de la parole porte par ces groupes permettra de comprendre cette dmarche qui
peut paratre paradoxale au premier abord de la part de parents, puisque lintention
poursuivie nest pas, comme on aurait pu le penser, de dnoncer ltiquetage diagnostique
de lenfant et ses effets stigmatisants, mais au contraire de promouvoir et renforcer une
lecture mdicalise du problme. Cette organisation de parents cherche tout prix orienter
les regards, stimuler lattention et la vigilance des adultes, diffuser les signes et les critres
diagnostics qui permettent de dceler ce trouble, favoriser la prcocit de cette
catgorisation en termes de pathologie, imposer une interprtation neurologique, et
encourager un traitement mdicamenteux.
LASPEDAH invoque lintgration sociale, scolaire et professionnelle 378 de ceux qui
souffrent du TDAH comme justification ladministration de tels mdicaments. Ce leitmotiv
est rcurrent, mme sil ne sexpose pas toujours de manire aussi directe. Selon les
interlocuteurs auxquels ils sadressent, les membres de lassociation ont appris se faire
plus ou moins discrets et nuancs, concernant leur position en matire de psychotropes. Le
discours officiel prne une prise en charge multimodale de lenfant, mais lorsquon les
376 Cette prcision la distingue demble des fameux opposants que sont les membres de lEglise de
scientologie.
377 Exceptionnel est utilis dans ses multiples assertions : hors du droit commun, qui sort ou nest pas soumis
la rgle gnrale, qui est remarquable donc remarqu extraordinaire, en dehors de la moyenne. La volont de
reconnaissance de cette exception est au cur des multiples actions entreprises par lASPEDAH (et ses
homologues galement) ; exception ngative que ces groupes de parents tentent de renverser positivement,
comme nous aurons loccasion de le voir.
378 Page Web. Aspedah. Accueil : www.aspedah.ch

219
coute parler entre eux, ces parents placent pour la plupart leur espoir sur lalternative
mdicamenteuse. Ces efforts de rhtorique cherchent dsamorcer les craintes et les
rticences, dsarmer les opposants, afficher une attitude ouverte et tolrante,
politiquement correcte.

Rapport au monde mdical.

Nous lavons dit, contrairement certaines organisations de patients, lASPEDAH ne se
montre pas rfractaire au monde mdical. La mobilisation des parents ne constitue pas un
contre-pouvoir lexpertise mdicale, elle ne cherche pas non plus remplacer les
professionnels de la sant, mais au contraire collaborer avec le corps mdical et la
recherche mdico-pharmaceutique afin de diffuser des informations fiables sur les progrs
thrapeutiques 379. Nous avons vu que la constitution de lassociation a dailleurs t
encourage par certains neuropdiatres hospitalo-universitaires notamment le Dr Haenggeli
des HUG Genve et le Dr Junier du CHUV Lausanne.
Ce dernier est lauteur dune page Web intitule Comment vivre avec un enfant
hyperactif en lien direct avec les sites Internet destins aux familles de trois Cantons
romands ( neuchatelfamille.ch , genevefamille.ch , lausannefamille.ch ). Il y
prsente de manire vulgarise et tonnamment schmatique le trouble de lhyperactivit et
les problmes qui lui sont associs, il fournit un certain nombre de prceptes ducatifs
destins aux parents, et numre les solutions suivantes : accepter les aides extrieures
spcialises ou non , les mdicaments et les rgimes. Certains sont pour les
mdicaments, dautres y sont hostiles, mais cest parfois la seule faon quil y a pour pouvoir
dcrisper un problme afin daller plus loin 380 prcisant que les rgimes peuvent parfois
aider, mais quaucune preuve de leur efficacit na t scientifiquement tablie. Finalement il
conseille de sadresser aux associations de parents : leur rle est de dfendre les familles
qui souffrent. De plus, les parents entre eux ont beaucoup de ressources ; ainsi que Les
forums de discussion sur les sites ddis lhyperactivit, sur Internet . Certains pdiatres
et plus encore des neuropdiatres entretiennent donc des liens privilgis avec ces
associations de parents. Cette complicit nest pas trs tonnante puisquils soutiennent les
uns et les autres une conception similaire du problme, savoir essentiellement
neurobiologique. Ce soutien mutuel ne va toutefois pas de soi car les familles et les
pdiatres ne sont pas mus par les mmes intrts.
Il est ais de comprendre que les parents-profanes trouvent dans le monde mdical une
source majeure de lgitimit de leur souffrance, et quils ont intrt ce que la conqute
dune bio-lgitimit sappuie sur les progrs des neurosciences, justification qui bnficie
dun fort crdit progressiste et scientifique. Toutefois, linteraction entre familles et
spcialistes nest pas si unilatrale quon pourrait le penser. Alors que les familles souhaitent
tout prix viter lexclusion scolaire de leur chrubin, et que les mdecins ont le pouvoir de
prescrire des mdicaments efficaces, les neuropdiatres qui prtendent dfendre la mme
cause se battent, eux, pour la conqute dun champ dinvestigation et la lgitimit dune
intervention mdicale en matire de troubles infantiles de comportement.
En change de la discrte incitation faite par quelques mdecins aux parents pour quils
fondent une association reconnue et la publicit quils assurent cet organisme profane,
celui-ci peut en retour leur donner loccasion de se distinguer comme spcialistes, en les
invitant rgulirement prendre la parole dans les dbats publics quil organise et en leur
garantissant de leur fournir un maximum de patients. Un des rles de lassociation consiste
prcisment convaincre les familles dsabuses quelle rencontre de dpasser une
379 www.aspedah.ch Accueil
380 Pages Web : www.neuchatelfamille.ch/ecoledesparents/commentvivrehtml , p.3),

220
mauvaise exprience avec des intervenants professionnels, et de consulter mdicalement,
en les orientant vers certains pdiatres aviss. Dans les propos des responsables
dassociation, une frontire trs marque se dessine entre les bons et les mauvais
pdiatres, les bons et les mauvais psychiatres, les bons et les mauvais
psychologues, selon quils adhrent ou non loption mdicamenteuse et lapproche
comportementaliste (seul le groupe professionnel des neurologues semble chapper cette
division drastique). Cette complicit entre ces associations et une poigne de spcialistes
est nos yeux rvlatrice dun dplacement de lautorit mdicale, sur lequel nous
reviendrons.
Il y a quelques annes en Suisse Romande, les mdecins annoncs comme des spcialistes
comptents en matire de TDAH taient exceptionnels. Aujourdhui sous la pression
mdiatique la poigne de spcialistes du TDAH ne cesse de slargir pour rpondre la forte
demande sociale (notamment suscite par le travail de ces associations). Lassociation, qui
labore des dpliants, pousse dailleurs les parents duquer eux-mmes les pdiatres qui
ne connatraient pas le problme. Ainsi, si un discours trs critique vis--vis dune partie du
corps mdical peut apparatre dans la bouche des membres de lassociation, linverse on
trouve des loges grandioses lendroit de certains mdecins, pdiatres, psychiatres,
psychologues : plus exactement lgard de tous ceux qui sont acquis la cause
neurobiologique des comportements, prts considrer la souffrance ou les revendications
des parents, et qui sont convaincus par la solution mdicamenteuse. De manire tout fait
informelle, lassociation de parents fait en quelque sorte office dorientation mdicale
lintention des parents mme si cela seffectue de manire plutt discrte [Annexe
Association 18]. En cela les reprsentants du corps mdical ont intrt tre apprci des
membres de lassociation.
Certains tmoignages rvlent que les parents informs par les mdias ou les associations
consultent leur pdiatre avec le diagnostic en poche et suggrent eux-mmes la solution
mdicamenteuse. Lorsque le pdiatre hsite, les parents sont susceptibles de lui fournir
linformation ncessaire - celle qua labore lassociation - qui bien que signe par quelques
spcialistes, est singulirement oriente. Si celui-ci refuse dadministrer un tel psychotrope
ou aborde le problme sous un angle plus psychologique, lassociation nhsite pas
envoyer les familles chez ses mdecins privilgis381. Ainsi pour schmatiser la situation, les
pdiatres qui ont le souci de garder leur clientle ont le choix entre adhrer la conception
neuro-biologique de linadaptation de lenfant ou risquer de perdre des clients.
Nous pouvons postuler que le pouvoir de publicit et de pression de ces associations qui ont
un cho de plus en plus grand dans lopinion publique, et la possibilit dinterpeller par leur
statut de parents les autorits publiques et les milieux mdicaux rcalcitrants expliquent
aussi lencouragement que leur prodigue certains neuropdiatres. Cette proximit entre
spcialistes et profanes nest pas anodine. Elle est notre avis rvlatrice dune politique de
la sant qui se veut dmocratique et qui nest pas sans provoquer certains effets pervers.
Il faut dire que les options mdicales dfendues par ces parents vhiculent une image
positive de leur rle de parents dans le sens o la thorie qui les sous-tend est
particulirement bien dispose leur gard. Lorsquon lit le neuropdiatre cit ci-dessous, on
comprend que son discours est, pour les parents, beaucoup moins culpabilisant que les
conceptions psycho-dynamiques classiques.
Si lenfant hyperactif peut tre une charge pour sa famille et son entourage, les parents
reconnaissent quil leur apporte beaucoup. Les parents de ces enfants sont des super parents mme
sils ont limpression du contraire car ils ont des comptences que dautres nont pas. Ils ont besoin de
ressources, de relais et dtre aid et non jug alors quils sont souvent en but aux jugements (Dr Junet
CHUV. Lausanne. Page Web, conclusion )
381 Voir forum de discussion (tmoignage Hypsos 1, par ex.), ou AG ASPEDAH

221

Les associations de parents sont devenues des interlocuteurs lgitime du monde mdical
double titre : du fait de leur succs mdiatique qui leur confre un pouvoir de pression non
ngligeable et de slection des spcialistes adquats dune part, et dautre part parce que ce
sont les parents qui en tant quinstance de dcision sont susceptibles de fournir la
population ncessaire lexercice mdical. Lexemple emprunt HYPSOS ci-dessous
montre que lassociation diffuse une information avertie et invite les parents informer euxmmes leur mdecin.
La Ritaline(r) SR (= slow release ou retard) est annonce comme disponible ds maintenant en Suisse
(enfin !), vous pouvez en parler au mdecin de votre enfant si intrt. [News.HYPSOS.21.10.00 : 44]

Il est intressant de relever que les mdecins eux-mmes ceux qui soutiennent ces
associations de parents - semblent avoir besoin des revendications des patients pour asseoir
la lgitimit de leur pratique. Les troubles mentaux infantiles tant au carrefour de questions
ducatives et de pratiques mdicales, ils constituent un objet que des professionnels de
diffrents bords sont censs pouvoir investir. A notre avis, ce qui se joue autour de
lhyperactivit infantile est rvlateur de la conqute dun champ dinvestigation par les
neuropdiatres (spcialisation rcente en mdecine, bnficiant des dcouvertes
psychopharmacologies mais en concurrence directe avec les instances traditionnelles de
prise en charge psychologiques). Selon cette hypothse, lenjeu pour ces professionnels
serait donc dlargir de manire discrte la population investigue, davoir accs ces
enfants scolariss en cursus normal, et - convaincus de possder des solutions efficaces et
satisfaisantes - de rcuprer tout un pan de la clinique jusquici investi par des spcialistes
qui ne partagent pas une conception aussi mdicalise du problme. Dans ce combat pour
la dfinition dun rle professionnel, le fait que les neuropdiatres aient besoin de la
contribution dassociations de parents nest pas anodin, alors mme que sur le terrain
mdical ils bnficient dune forte caution scientifique, dinstruments thrapeutiques efficaces
et dune lgitimit institutionnelle reconnue (travaillant pour certains dans des hpitaux
universitaires). Dans une socit qui, dun ct, entretient des attentes sans prcdents
lgard des experts mdicaux, et qui, en mme temps, dnonce lemprise des mdecins sur
la vie prive, se mfie des abus mdicamenteux, dplore les cots de la sant publique et
plus gnralement rcuse toute forme dautorit (apparente), il est plus convenable que la
rclamation dune option thrapeutique controverse provienne des reprsentants de
patients que des mdecins eux-mmes. Passer par les associations et les encourager dans
leurs dmarches qui ont pour rsultat daugmenter la demande de prise en charge
mdicalise rvle une manire dguise de sapproprier un champ dinvestigation et une
lgitimit pratique, en faisant croire une simple rponse la demande 382.
Tentons de rsumer nos propos : adoptant une sorte de position linterface entre le corps
mdical et les familles, lassociation se fait la fois le porte-parole des parents et dune
fraction du monde mdical, en dfendant la cause neurobiologique du problme. Son rle
dans la controverse sur la Ritaline est central, du fait de cette position intermdiaire, lgitime
dun point de vue dmocratique, puisquelle reprsente la parole den bas - celle des familles
- et lgitime aussi parce quelle vhicule, en le vulgarisant, un discours de spcialistes (la
parole den haut) qui serait accus dautoritarisme sil ntait pas vhicul par la minorit qui
en bnficie383.

382 On assiste-l un jeu subtil typique dune logique nolibrale - qui nourrit la confusion entre deux principes
la demande cre loffre et loffre cre la demande , pour faire croire qu la rencontre de ces deux principes
surgit invitablement une activit, voulue par personne en particulier, produit de la main invisible des lois du
march ou du systme dchange dmocratique.
383 Tel est notre avis le destin des entreprises mdicales et pharmaceutiques qui pour tre concurrentielles sur
le march des soins et de la sant se devront dans une dmocratie librale comme la ntre, de passer par les
reprsentants de patients (les bnficiaires de leur service) pour faire valoir leur pratique, sils ne veulent pas tre
accus de dfendre leurs propres intrts et repousser pour cela indfiniment les frontires thiques.

222
Si lon en croit les propos de lindustrie pharmaceutique qui produit la Ritaline, les parents
auraient jou un rle crucial dans la rhabilitation de la Ritaline la suite de la polmique qui
sest abattue sur ce produit aux Etats-Unis dans les annes 80. Cest dailleurs cette
poque quune association CHADD a t cr outre-atlantique [Annexe Association ChADD].
Grce l'utilisation cible dans le cadre de programmes thrapeutiques multimodaux, raliss en
coopration troite avec les parents d'enfants atteints de THADA, on peut dire aujourd'hui que Ritaline est
plus que rhabilite. (Novartis Historique Ritaline : www.pharma.ch.novartis.com)

Sur le terrain scolaire.

En plus de fournir une information cible aux parents et aux professionnels de la sant,
lAssociation sattle interpeller les autorits scolaires et les responsables de classe.
Beaucoup d'efforts ont t entrepris et des contacts sont en cours auprs des divers D.I.P. cantonaux,
afin de faire avancer la cause du THADA auprs de ces Organismes et ainsi mieux faire connatre ce
syndrome auprs des Enseignants. [Asped. Bull.4 mai 99 : 41 - 43 ]

LASPEDAH dplore que la politique actuelle de lcole publique mette trop facilement
lcart les enfants qui prsentent des difficults dadaptation, et elle sacharne revendiquer
un systme scolaire qui permette des ngociations plus souples. Ce groupe de parents
regrette que lcole slectionne aussi drastiquement des enfants qui peuvent par ailleurs,
bien que de manire discontinue, faire preuve dune vive intelligence. Un des buts viss par
lASPEDAH est donc dinterpeller les autorits et institutions scolaires et de promouvoir
des mthodes denseignement et des prises en charge singulires pour ces enfants
particuliers [Annexe Association 14]. Ayant compris que les agents scolaires sont les mieux
placs pour dtecter les problmes dun enfant et orienter sa prise en charge, lASPEDAH
cherche non sans paradoxe - participer la formation des enseignants et orienter leur
regard. Le paradoxe tient au fait que ces parents ne tentent pas dassouplir les critres de
signalement dont font usage les enseignants, mais souhaitent au contraire accrotre la
rigueur et la prcision de la lecture des comportements censs alarmer. Mme sils ont tous
fait lexprience dun enseignant qui les souponne dtre de mauvais parents (responsables
de lindiscipline de leur enfant) ces familles ne ragissent pas en rejetant la faute sur le
systme scolaire et son incapacit soccuper de ces enfants. Partageant, pour la plupart,
laspiration la mobilit par la scolarit, ces parents ont compris quil valait mieux tre
partenaires actifs de lcole quopposant. Le rapport que ces familles entretiennent avec
lcole et les initiatives quils entreprennent pour tenter de modifier ses pratiques internes
ncessitent un capital culturel et social particulier qui puisse faire deux des interlocuteurs
lgitimes.
En diffusant les caractristiques diagnostiques et linterprtation mdicale du problme
auprs des responsables scolaires, les parents renforcent en le naturalisant - un systme
de slection drastique et ne cherchent aucunement en assouplir les critres. Par contre,
lexistence dune solution chimique efficace susceptible de remdier aux problmes
dinadaptation de lenfant permet de ngocier le maintien de llve en cursus ordinaire et
dviter son exclusion. Linterprtation mdicale du problme na videmment pas le mme
cho chez tous les enseignants. Certains professionnels de la vieille cole , convaincus
que les comportements infantiles sont le fruit dun apprentissage et dune relation, peuvent
avoir tendance rejeter ce type de solution mdicale. Il semble par contre que chez les
jeunes enseignants, la perspective pathologique et lalternative mdicamenteuse prennent
plus facilement, notamment parce quelles ont lavantage dexempter ladulte de tout
soupon de responsabilit (les jeunes professionnels ayant moins dexprience et plus de
doutes sur leur savoir-faire auraient plus tendance se rfugier derrire des explications qui

223
les pargne et les soulage). Les variations de rception des thories sur lhyperactivit
infantile chez les enseignants tiennent aussi la culture psychologique des uns et des
autres, ainsi quau rapport quils entretiennent avec le progrs technologique (versus les
pratiques traditionnelles). Pour dpasser ces diffrences entre enseignants, les associations
tentent dagir au niveau suprieur en sadressant aux directions scolaires. Lassociation se
bat par exemple pour quune grille de dpistage systmatique du TDAH soit introduite au
sein des protocoles habituels dvaluation scolaire, et que des questionnaires dvaluation
psychiatriques fassent partie intgrante des procdures denregistrement officielles de tous
les lves. Cette revendication prcise na pas abouti notre connaissance car les autorits
scolaires refusent que les responsables de classes remplissent des tests mdicaux. Mais le
combat pour lamlioration du partenariat entre parents, mdecins, enseignants,
ducateurs qui est au cur des revendications de ces associations est sur la bonne voie ;
lamlioration du partenariat tant entendue comme une acceptation par tous de cette vision
neuro-biologique du problme, et une uniformisation des pratiques diagnostiques et
thrapeutiques auxquelles tous ces acteurs pourraient concourir [Annexe Association 14].
Les ngociations ont abouti par exemple llaboration dune brochure dinformation
distribue aux dpartements dinstruction publiques cantonaux.
Brochure pour les DIP. La version finale est termine et il en reste l'impression. Chaque groupe rgional
sera charg de la distribution du document au Dpartement de l'Instruction Publique de son canton pour
favoriser les contacts dj tablis . [Asped.Bull.3.nov.98 : 66 ]
La premire vague d'information a pass dans le public, restent encore les milieux scolaires. Il y a
encore des prjugs corriger quand on voque l'hyperactivit dans les classes, mais la bonne nouvelle
c'est que dans certains cantons des rformes de fond dans les structures scolaires sont envisageables
aussi partir du milieu politique (les travaux de la Commission de rflexion sous la direction de Mme F.
Jeanprtre, DFJ Vaud). [Asped.Bull.7.dc.00 : 16]

Le prsident de lASPEDAH se dit plutt satisfait de louverture des autorits scolaires

vaudoises et des avances obtenues dans les ngociations avec les milieux scolaires. Grce
la diffusion dinformations auprs des enseignants et aux changes avec le service
denseignement spcialis du canton de Vaud, lASPEDAH estime avoir obtenu des
amnagements de programmes scolaires et un encadrement appropri , ou du moins
une prise de conscience pratique lgard des enfants TDAH. Dans les bulletins de
lassociation qui figurent sur le site Internet, les dmarches scolaires sont voques comme
des avances quil faut continuer promouvoir.
Les enseignants sont progressivement informs un peu partout en Suisse romande, et c'est rjouissant,
sachant que les autorits scolaires se laissent galement interpeller et entrent dans une rflexion plus
"pointue" propos de l'hyperactivit et du dficit d'attention. [Asped.Bull.6.juin00: 40]
Des ateliers forts frquents par les enseignants, avec des changes trs fournis. L'ASPEDAH ne
manque jamais de souligner l'importance de la bonne collaboration entre enseignants et la famille, pas
toujours bien vcue parfois dans certaines situations. Des informations, des tmoignages et des partages
d'expriences nourris montrent bien que l'hyperactivit est reconnue et prise en compte dans le milieu
scolaire l'heure actuelle une chelle toujours plus large. Le Service d'enseignement spcialis du
Canton de Vaud a largement contribu cette prise de conscience ainsi qu' l'expansion des moyens mis
en uvre pour venir en aide aux lves, parents et enseignants concerns par ces difficults
d'apprentissage et d'encadrement scolaire adquat. Petit sondage effectu auprs des enseignants
prsents cette journe: seuls 3 ou 4 personnes sur 26 ont suivi l'mission de Temps Prsents du 9
novembre 2000 sur le sujet de l'hyperactivit ! Il reste encore du travail faire [Asped.Bull.7.dc.00 : 6470]
Le Rapport du DFJ Vaud est donc favorable envers les hyperactifs et s'ouvre concrtement sur des
amnagements de programme scolaire allg, un encadrement individualis, en tout cas sur des prises de
conscience pratiques . [Asped.Bull.7.dc.00 : 18]

LAspedah prne et cest probablement pour cela quelle a obtenue des rsultats positifs
avec les milieux scolaire une approche inter-disciplinaire, qui va du mdicament
lobtention dordinateurs pour chaque enfant scolaris (car les enfants TDAH seraient
particulirement dous en informatiques, explique T. Bloomer), en passant par les thrapies
comportementales et le dveloppement du sport lcole. Conscient que le problme est
avant tout politique, le prsident, qui, rappelons-le est Dr en pdagogie, estime que la

224
collaboration entre mdecins et milieux ducatifs devrait aboutir une relle prise en charge
multimodale, de manire voir la personne dans son entier . Dans ses prises de
positions publiques, lassociation voque rarement la Ritaline.
Bon, cest plus ou moins gagn, maintenant avec les pdiatres. Cest plus ou moins gagn. Euh ce
quil nous faut, cest davantage de gens plus spcialis que le pdiatre qui ne connat que la Ritaline et
une collaboration beaucoup plus troite avec des psychiatres qui connaissent les mdicaments aussi. Et
cest l o on pousse maintenant euh on voit de plus en plus, mme dans notre situation personnelle,
quil faut cette approche multi-disciplinaire. On nous a dit que ctait impossible au dbut, parce quil y a
seulement peu de psychiatres dj, qui risquent dtre aggrav par les accords bilatraux, si on ne peut
pas accepter les psychiatres dans le nord de lEurope, ce qui est prvu dans les accords euh puis les
mdecins sont pris aussi, donc, dimaginer un mdecin qui prend le temps pour recevoir un prof dun
enfant ou une enseignante dun enfant alors l mais cest ce quil faut quoi [Entretien T.Bloomer,
prsident Aspedah, 27.05.02]
on est dans la recherche trs rcente, sur le cerveau, les 2 (dyslexie et TDAH) commencent dans le
dveloppement mme du cerveau, dans le dveloppement du cerveau donc euh je crois que notre
grand problme avec notre formation, dans tous les domaines, mais surtout mdical jusquici, a a t de
catgoriser, de dpartementaliser chaque chose, nest-ce pas on a ce problme, on va rparer cet
organe-l, on va changer ce truc-l, mais tout est reli, mais on nest pas form comme a. On le sait
maintenant, bien sr, on ne peut pas traiter quelquun seulement au mdicament, il y a la famille, il y a son
intrieur, il y a son me, il y a tout a, on nest pas form / la socit nest pas structure de traiter comme
a. Alors je dirais que a, cest le grand dfi / ce serait le grand dfi pdagogique, ces prochaines annes,
de voir comment on pourrait remanier toute la formation et prparation des spcialistes pour quils voient
vraiment la personne entire [Entretien T.Bloomer, prsident Aspedah, 27.05.02]

Pour cet homme, la Ritaline nest pas la panace, mais en attendant un systme ducatif qui
sache vraiment intgrer ces enfants diffrents, sadapter leur besoin spcifique, et
assouplir la dtermination de ses critres de slection, elle est une solution possible
parfois ncessaire.
En prsence de symptmes du TDAH, on peut, on doit agir ! D'abord tre au clair : tablir un diagnostic
mdical bas sur un bilan neurologique et/ou psychopdiatrique ; Si le TDAH est confirm, l'enfant qui en
souffre doit pouvoir bnficier d'un ensemble de mesures qui lui permettront de surmonter son handicap et
de connatre un dveloppement optimal de ses capacits et de sa vie affective et sociale.
[Aspedah.28.04 : 51]
il y a une cole spcialise au Canada, dont on a entendu parler, o aucun des enfants na besoin de la
Ritaline. Cest une cole rsidentielle, ils commencent chaque jour avec 3 heures de sport. Et euh la
dopamine, avec le sport euh physique, trs actif, a peu prs le mme effet que la Ritaline. Cest trs
semblable. Les enseignants sont / sont au courant, bien sr, spcialiss dans ce domaine aussi, les
classes sont petites, les enfants ont le droit de bouger dans la classe, ils ont chacun une balle, ils peuvent
bouger avec la main, ils peuvent se lever quand ils veulent, sans dranger les autres bien sr, mais il y a
beaucoup plus de tolrance de lenseignant. Et puis chaque fin de laprs-midi, ils ont encore 2 heures de
sport, donc pas besoin de mdicaments. (Soupire) Hlas, on na pas encore ce genre dcole ici bientt .
[Entretien T.Bloomer, prsident de lASPEDAH]

De mme que les thrapies comportementales, lalternative mdicamenteuse permet davoir

une approche individualise du problme, telle est lapproche soutenue : considrer que
nous avons affaire un individu sans maman , bien que vivant dans un contexte familial
donn, faire en sorte que les obstacles qui jalonnent le parcours de cet individu ne soient
pas aussi dterminants pour son avenir et promouvoir une dfinition de la nature du
problme comme tant crbrale et chimique.
Notre section de Neuchtel a entrepris une approche comportementaliste pour essayer daider les
enfants grer leur comportement et ctait quasi / quasi inconnu en Suisse, bien que pratiqu longtemps
dans dautres pays et puis a aide beaucoup. Et il y a plusieurs des familles dailleurs, qui sintressent
beaucoup prendre cette approche-l. Et puis les thrapies de familles peuvent beaucoup aider aussi. Ce
qui est dommage, cest quil ny a dj pas assez de psychiatres en / surtout dans ce Canton et en gnral
il faut des mois pour des rendez-vous et il y en a peu qui se sont spcialis dans ce domaine. Cest
lapproche de lindividu, sans maman, enfin tout a () et puis un des problmes avec EVM, cest quon a
supprim certains des ponts qui auraient aid des enfants en chec scolaire, de revenir dans le systme
par la suite. () Cest trs dur maintenant de le faire et une fois quon a connu un chec dfinitif, cest
impossible, exclu, tandis que dans dautres pays comme lAngleterre, un adulte, nimporte quel ge peut
retourner dans le systme scolaire. Ils ont maintenant ouvert les portes et moi je trouve a beaucoup plus
juste. [Entretien T.Bloomer, prsident Aspedah, 27.05.02].

225

Lors de la dernire Assemble gnrale de lAssociation, le discours du prsident tait ax

sur les dernires dcouvertes en matire de TDAH et son intrt pour lapproche neurobiologique tait patent. Bien que prnant une approche de lenfant dans sa globalit, ses
propos progressistes annonaient une connaissance de plus en plus cible du
fonctionnement crbral de lenfant et de ladolescent qui aboutirait une diffrenciation de
types de TDAH pour lesquels on trouverait dans un proche avenir des molcules plus
spcifiques que la Ritaline actuelle. Il semble quau sein de lAssociation, T. Bloomer adopte
un langage plus clairement orient vers le dterminisme biologique lorsquil sadresse ses
membres, que quand son interlocuteur est extrieur (comme avec moi, lors de notre
entretien, ou lors de ses interventions mdiatiques).
Quoiquil en soit cest avec une certaine srnit que M. T. Bloomer reconnat que des
petites batailles ont t gagnes, mais que la guerre nest pas finie 384 pour raliser
vraiment les buts que lassociation sest fixe :
Les buts viss par l'ASPEDAH sont les suivants :
- soutenir les parents par l'change d'expriences vcues, une coute et une comprhension de leur
problme. Les encourager dfendre les droits et les intrts des enfants souffrant du TDAH.
- Informer le public, les autorits et institutions, afin de favoriser un diagnostic plus prcoce du syndrome.
- Promouvoir la reconnaissance du syndrome, l'intgration sociale, scolaire et professionnelle de ceux qui
en souffrent, notamment par une adaptation approprie des mthodes d'enseignement, de l'orientation
professionnelle, etc...
- Cultiver les liens avec le corps mdical et la recherche mdico-pharmaceutique afin de diffuser des
informations fiables sur les progrs thrapeutiques. [Aspedah.28.04 : 21 - 24 ]

Tout en tant satisfait des rsultats que son association a jusqu ce jour obtenus dans le
canton de Vaud, il sait que les actions sur le terrain mdical et plus encore dans le champ
scolaire suscitent des rsistances plus ou moins importantes selon les rgions385, et il
reconnat que le cas genevois est cet gard particulirement coriace, comme nous allons
le voir maintenant.
La distribution de la brochure de l'ASPEDAH "Questions-Rponses" aux enseignants genevois a t
refuse par la Direction de l'Enseignement Primaire (lecture trop subversive ?). Genve se retrouve ainsi
seul canton suisse romand refuser ses enseignants l'accs de l'information sur le TDAH, information
pourtant souhaite par nombre d'enseignants ! Cette brochure est nanmoins tlchargeable pour ceux
qui dsirent transgresser la volont du DIP ... [News.HYPSOS.21.10.00]

HYPSOS
Lhistoire dHYPSOS, dont le sige est localis Genve, prsente de nombreuses
analogies avec celle de lASPEDAH, du fait notamment de leur origine commune. Ladoption
dun label diffrent et la sparation apparente des deux organisations tant directement lie
la particularit des contextes cantonaux dans lesquelles ces fractions voluent, il est
impossible de parler dHYPSOS sans analyser plus en dtails la particularit de la politique
genevoise mene par le DIP. Aprs avoir voqu, de manire factuelle, la mise en place
dHYPSOS (qui poursuit les mmes objectifs que lASPEDAH), lanalyse de ses plaintes et
revendications consistera les mettre en perspective avec le contexte institutionnel local.
Les familles qui sont lorigine dHYPSOS taient pour la plupart dj membres de
lASPEDAH. Se disant contraries par la politique genevoise de prise en charge des enfants
384 on a gagn quelques petites batailles (sorte de soupir) mais la guerre cest pas fini [Entretien T.Bloomer,
prsident de lASPEDAH].
385 Le groupe (genevois) des responsables persvre galement au niveau des contacts avec les autorits
scolaires du Dpartement et les Services mdico-pdagogiques, en respectant toutefois les rythmes parfois
diffrents de rflexion et d'ouverture de ces institutions. [Asped.Bull.5. Nov.99 : 81 ]

226
prsentant des troubles du comportement, elles dcident de fonder le 20 octobre 1998, un
groupe de parents distinct de lAssociation Romande. Parmi ces familles instigatrices
dHYPSOS, le couple Carlsson devient rapidement porte-parole du mouvement386. M. Andr
Carlsson dentiste - occupe depuis le jour de sa cration la place de prsident, et sa femme
a toujours t trs active bien que plus discrte - dans la mise en place et lanimation de
cet organisme.
Le couple Carlsson considre lui aussi que lmission Check Up, passe sur la TSR en
dcembre 1997, constitue lvnement fondateur de lassociation (fonde un an aprs sous
un autre label Genve, mais dj active sous lASPEDAH). Avant cet vnement
mdiatique, ce couple participait un groupe de soutien informel, et le mari - tant mdecindentiste - rcoltait dj depuis quelques annes des informations sur la possibilit dun
traitement pharmacologique387. Suite une rencontre fortuite avec la journaliste responsable
de ce Check Up, la famille Carlsson, aurait accept de tmoigner dans ce reportage. Cette
participation laurait non seulement conduite rejoindre lASPEDAH qui venait de se
constituer en association, mais lui aurait galement permis de rencontrer le Dr Ryser,
pdiatre dfenseur du traitement mdicamenteux dans cette mission, qui aurait, ds le
lendemain de lmission , prescrit de la Ritaline leur fils an (alors g de 5 ans).
Aujourdhui encore, les membres dHYPSOS rappellent quen 1996, Genve, le problme
tait totalement mconnu, quInternet ne fonctionnait pas comme aujourdhui, et que ce
Check Up a contribu changer le paysage sur la question et briser lisolement des
familles confrontes ce problme388.
A lautomne 1998, le couple Carlsson et quelques autres familles (dont celle dun avocat)
participant alors la section genevoise de lASPEDAH, dcident que face limmobilisme et
la rsistance particulire du systme dducation et de sant cantonal, une marge de
manuvre plus grande est ncessaire. En fait, ce sous-groupe souhaite pouvoir faire preuve
dune plus grande virulence dans ses interventions mdiatiques sans que la rputation de
lASPEDAH ne soit affecte par cette bataille locale qui sannonce alors vhmente ;
dautant que dans les autres cantons romands, les ngociations entre lASPEDAH et les
autorits commencent alors justement donner des rsultats positifs et devenir
satisfaisantes. Le divorce toutefois nest quapparent. Ces deux associations qui, depuis,
sont plutt discrtes sur le fait quelles sont issues de la mme veine, collaborent toutefois
rgulirement, organisent des dbats publics en partenariat, et ne font quun dans le cadre
des groupes de soutien mensuels qui ont lieu Genve. LASPEDAH ne manque pas
dexprimer son soutien son homologue du bout du lac Lman (elle sera dailleurs signataire
de la Ptition dpose par HYPSOS contre le SMP) et malgr la modration qui la
caractrise, elle semble apprcier389 le battage mdiatique que sa petite sur genevoise
provoque.
386 Notons quune autre figure importante sur le terrain genevois de lHyperactivit - Mme Elke Arod a particip
la mise en place dHYPSOS, quelle a quitt quelques mois aprs sa constitution pour reprendre plus tard la
tte de lantenne suisse de lassociation franaise : Hyperactif, un enfant comme les autres . Nous reviendrons
plus loin sur lhistoire singulire de cette femme, qui dit elle-mme avoir t linstigatrice dHypsos.
387 La position de mdecin-dentiste du pre lui donnait les moyens deffectuer des recherches
pharmacologiques, et avoir connaissance de lexistence de la Ritaline. La majorit des familles lorigine de ces
associations voquent par ailleurs un ouvrage de H. Hafer, la drogue cache : les phosphates alimentaires :
e
cause de trouble du comportement, de difficults scolaires et de dlinquance juvnile (1999, 4 ed., Pailly :
Ed.du Madrier) qui leur aurait donn limpulsion pour la recherche dune conceptualisation diffrente du problme.
388 Les membres dHYPSOS que jai pu interviewer considrent dailleurs que souvent en entendre parler,
cest raliser . Cet vnement mdiatique a contribu lgitimer un combat jusquici men de manire hsitante
et clate. Par ailleurs, lnonciation publique de cette possibilit chimiothrapique semble avoir entrin la
hargne que ces familles entretenaient lgard du SMP. Face ce service de prise en charge scolaire,
lintervention dun spcialiste mdical, leur a redonn lespoir dtre entendues et aides.
389 En tmoigne les sourires complices du prsident de lASPEDAH lorsquil parle de ses amis dHypsos .
HYPSOS et ASPEDAH collaborent dj ensemble, en organisant conjointement les runions mensuelles du
Groupe de Soutien de GENEVE. Et bien sr, beaucoup d'entre vous ont dj p apprcier l'excellent SITE

227

La fraction genevoise na donc pas tant souhait son indpendance sur le fond des
revendications et des objectifs, que sur la forme et le ton quelle estimait ncessaire
dadopter pour mener son combat sur le terrain genevois. La lecture des statuts dHYPSOS
et plus prcisment larticle deux qui dfinit les buts de lassociation tmoigne de sa
proximit avec lASPEDAH dans les positions adoptes et le combat quelle mne
notamment Genve .
Article deuxime : Buts
1.La socit a pour but, par tous les moyens sa disposition, de faire reconnatre le syndrome
d'hyperactivit avec ou sans dficit d'attention (THADA), d'informer, de soutenir et de venir en aide toute
personne touche par ce trouble.
2. A cet effet, elle (l'association) peut intervenir auprs des pouvoirs publics, des instances scolaires et
mdicales, des autorits ou organismes concerns, notamment Genve. [Association Hypsos : 45 47]

Cette dernire prcision annonce la particularit des actions entreprises sur le sol genevois,
et la prsentation que nous allons faire de cette association se devra de mettre en
perspective les vnements marquants qui jalonnent son parcours, les arguments de la
polmique qui se livre entre les diffrents protagonistes et la spcificit institutionnelle locale.
Tout en admettant que lhyperactivit tait encore mconnue dans nos rgions il y a
quelques annes, les membres arguent en effet qu Genve la situation sest dtriore
cause des rsistances du SMP (dobdience psycho-dynamique) et de lindiffrence du DIP
face leur plainte, quils dplorent tre beaucoup plus fortes que dans les autres cantons
romands. Etant consciente que lunion fait la force , HYPSOS envisage tout fait de se
rallier lASPEDAH, le jour o la situation genevoise se sera dbloque et la polmique
apaise.
Pour comprendre cet emportement qui amne ces parents genevois sautonomiser, il nous
faut retracer grand trait quelques lments du paysage apparemment crisp - dans
lequel HYPSOS srige. Mais avant de dcrire les vnements mdiatico-politiques qui
jalonnent le parcours dHYPSOS, arrtons-nous sur quelques-uns des rcits singuliers des
membres que nous avons pu rencontrer. Comme avec lASPEDAH, il faut insister sur le fait
que ce sont ces micro-histoires prives (parfois anecdotiques dun point de vue extrieur)
qui, parce quelles motivent la mobilisation des acteurs concerns, quelles alimentent les
plaintes et justifient les revendications, permettent de vraiment comprendre lengagement
collectif que cette association mne sur le terrain institutionnel et mdiatique.
Les plaintes vhicules par ces rcits particuliers, font dans leur grande majorit tat des
erreurs diagnostiques du Service Mdico-Pdagogique [SMP] cens prendre en charge
les enfants prsentant des difficults dadaptation scolaire : elles dplorent linefficacit des
thrapies psycho-dynamiques habituellement dispenses par ce service ; les accusations
injustes faites aux mres390 qui lon suggre dentreprendre une psychothrapie pour
amliorer les difficults de leur chrubin ; et le risque trop dterministe dtre exclu du
systme scolaire cause dune mprise diagnostique .
Lhistoire dune mre (qui craint dtre reconnue lorsquelle narre son histoire391) est
emblmatique de cette blessure inflige par un service dEtat cens entretenir de bons
rapports avec les familles. Elle raconte linjustice profonde qui leur a t faite : une
INTERNET cr par Andr CARLSSON, prsident d'HYPSOS. Nous invitons chacun consulter cet outil trs
riche d'informations et de bons conseils : www.hypsos.ch. La collaboration entre HYPSOS et ASPEDAH devrait
encore se renforcer dans les prochains mois. [Asped.Bull.4 mai 99. 51-56]
390 Ces accusations apparaissent comme dautant plus injustes pour les mres convaincues des thories
rcentes sur le THADA, puisque selon elles, on saurait que dans 80 % des cas, le problme serait gntiquement
transmis de pres en fils.
391 Elle craint dtre reconnue parce quelle sest dj plainte publiquement et a dj cri linjustice.

228
psychologue du SMP qui aurait prdit que lintelligence de leur fils cesserait de se
dvelopper, aurait propos un placement prcoce en institution. Les parents, choqus par ce
pronostic radical et dterministe refusent de le sortir du cursus normal, arguant que la
matresse de lenfant reconnaissait, elle, son intelligence et quune suspicion de surdouance
tait par ailleurs voque. Les parents finissent par mettre leur enfant en cole prive.
Souhaitant toutefois consulter leur dossier SMP, ils dcouvrent avec stupeur que celui-ci a
t falsifi : daprs le dossier, le diagnostic TDAH aurait t pos, et la Ritaline propose
par les psychiatres du SMP, ce qui est un vritable mensonge selon les parents. Les propos
de ces derniers sont extrmement virulents, pour ne pas dire violents392 lorsquils racontent
ce sentiment dinjustice et le fait de navoir absolument aucun poids face une institution de
cette envergure, institution prcisment habilite prendre des dcisions dterminantes
concernant leur propre enfant.
La majorit des membres dHYPSOS reprochent cet organe officiel de lcole charg de
prendre en charge des enfants souffrants de tels troubles : de prfrer lexclusion des
enfants leur intgration393, dtre contre la prescription dun psychotrope qui a pourtant fait
preuve de son efficacit, de ntre pas la hauteur de sa mission, de poser des diagnostics
avec retard, de manquer de pragmatisme, dutiliser nimporte quel vnement familial
comme prtexte daccusation des mres. Nous reviendrons sur ces reproches au fur et
mesure des actions menes par cette association. Mais auparavant, il convient de
comprendre qu lautomne 1998, la suite de lmission Check Up, la tension
institutionnelle entre les HUG et le SMP tait dj dactualit.

Sur fond de divergences institutionnelles

Le Dr Haenggeli, responsable de la neuropdiatrie lHpital des enfants Genve - service
qui fait partie du Dpartement de lAction Sociale et de la Sant, contrairement au SMP
soutient depuis leur constitution les associations comme lASPEDAH et HYPSOS. A force
dentendre des tmoignages dramatiques ce mdecin dit comprendre ces familles qui de
plus en plus sadressent son service de neuropdiatrie pour les troubles du comportement
de leur enfant394. Ce neuropdiatre des HUG reconnat galement avoir d rpondre un
dferlement de consultations suite lmission Check Up. Mme sil partage avec son
confrre, le Dr Ryser395 (praticien priv, qui a mis en quelque sorte le feu au poudre, lors du
reportage susmentionn), lide que le diagnostic TDAH est clairement tabli et que la
Ritaline est une solution efficace, le Dr Haenggeli se prsente comme tant plus prudent
dans la dmarche diagnostique quil dit mener sans prcipitation . Il se montre plus
nuanc dans le traitement conseill puisquil prne contrairement son confrre - une
thrapie multimodale (chimique et psychothrapeutique).
Le pdiatre Georges Ryser prescrit la Ritaline sur la base d'un simple questionnaire de conception
amricaine. Pour ce mdecin priv chaudement recommand par l'association HYPSOS, l'valuation
pluridisciplinaire ne serait pas ncessaire: "Pas besoin de tout ce tralala!" . [Tribune GE. 10 nov.98 : 52]
392 Certains disent comprendre quon puisse devenir terroriste, et voquent lexemple du tueur de Zug qui (fin
2001) sest introduit lors dune sance parlementaire et a tir vue faisant plusieurs morts. Cet exemple illustre le
dsespoir, limpuissance et la violence vers lesquels risque de conduire linjustice institutionnelle, larbitrarit
administrative, limmobilisme des structures tatiques.
393 HYPSOS nest pas la seule organisation de parents se plaindre de la politique dexclusion du SMP :
lAssociation de Dyslexie Suisse Romande, ainsi quune association pour enfants surdous poursuit le mme
combat. La diffrence entre HYPSOS et ces homologues, cest la solution chimiothrapeutique efficace et
mdicalement reconnue, quelle oppose la politique de ce service de prise en charge scolaire.
394 [Annexe Association 12] Courrier du 16 nov. 98
395 Un pdiatre, dcrit par ces parents comme plus tmraire que la plupart de ses collgues et comme plus
dexpriment puisquil administre depuis plus de 20 ans de la Ritaline aux enfants. Le Dr Ryser est peru
comme un des spcialistes du problme Genve. Les membres de lAssociation que ce mdecin a beaucoup
aids le recommandent nommment dautres parents.

229
Pas d'accord propos de l'inutilit des valuations ("On ne peut pas prescrire la Ritaline en cinq
minutes: c'est risqu et a me rend furibond!" Haenggeli) le neuropdiatre Haenggeli rejoint cependant
son confrre au sujet de la "domination des thrapies analytiques Genve, qui laissent de ct les
approches comportementales trs dveloppes aux tats-Unis". [Tribune GE. 10 nov.98 : 54 - 55 ]
Le Dr Charles-Antoine Haenggeli (Hpital des Enfants, Genve) a expos ensuite le point de vue du
neuropdiatre. Dans la mosaque des moyens mis en uvre pour encadrer un enfant hyperactif, la
prescription de la Ritaline devrait tre envisage en dernier recours, tout en relevant l'importance
primordiale de la prise en charge pluridisciplinaire et du dialogue entre les diffrentes instances, afin de
venir en aide tant aux enfants concerns qu'aux parents, de la manire la plus efficace possible.
[Asped.Bull.6.juin 00 : 53]

Ainsi les excs des uns font la modration des autres. Dans pratiquement toutes ses
interventions publiques, le Dr Haenggeli utilise des exemples extrmes, dabus
thrapeutiques, ou des propos excessifs mis par dautres, dans le but de se prsenter
comme plus prudent, prcautionneux, modr, notamment alors lgard du traitement
mdicamenteux396. Tout en insistant sur le fait que la Ritaline est une solution de dernier
recours, son service est pourtant rput Genve pour avoir la main leste sur les
prescriptions de psychotropes. Son discours est toujours politiquement correct mais
certaines maladresses rvlent que ce neuropdiatre nest pas aussi nuanc quil ne le dit.
Lapproche multimodale quil prne comme il se doit - comprend simultanment : le
traitement mdicamenteux (condition du succs des mesures suivantes), des changements
au niveau du mode denseignement et dans la plupart des cas une psychothrapie
comportementale. Son discours est rvlateur de la hirarchie des priorits voques dans
le chapitre prcdent : ses yeux, la Ritaline est une condition majeure du succs (le rend
possible) des autres mesures thrapeutiques.
La prise en charge d'un enfant avec THADA comprend trois approches simultanes qui ne devraient pas
tre dissocies. Le traitement mdicamenteux en est une composante essentielle, mais il y a galement
ncessit de modifier le mode d'enseignement et dans la plupart des cas d'y ajouter une psychothrapie
visant des modifications du comportement et un renforcement de la confiance en soi. Un des grands
bnfices du traitement mdicamenteux est de rendre possible le succs de l'enseignement personnalis
et de la psychothrapie. [Medeci&Hyg. oct.99.Haengeli : 133 - 135 ]
La prise en charge des patients est galement pluridisciplinaire et associe des modifications du mode
d'enseignement une psychothrapie et un traitement mdicamenteux, le plus souvent par des
substances stimulantes, en particulier la Ritaline. Ce traitement bien tabli et sans danger et permet le
succs des autres mesures thrapeutiques. [Medeci&Hyg. oct.99.Haengeli : 192]

Lalternative pluridisciplinaire quil dit prner ne le rend pas pour autant comprhensif
lenvers du Service Mdico-Pdagogique et il arrive que ce mdecin qui deviendra plus
modr avec le temps - tienne dans la presse des propos agacs vis--vis de ce service de
lEtat. Il est possible que cet agacement soit li au fait quune tentative de recherche
personnellement lance a d tre avorte suite au refus de la direction de lenseignement
primaire. En effet, souhaitant pouvoir gnraliser les procdures de reprage en adressant
aux enseignants et aux parents un questionnaire destin dceler les enfants hyperactifs, le
396 Quelques exemples de ces raisonnements par le pires mritent dtre relevs :
H. Je crois que le dbut du traitement mdicamenteux est vraiment un sujet controverse et il y a / nous
suivons la rgle ici que aucun enfant en dessous de 6 ans nest trait avec des mdicaments - J. Cest dj jeune
6 ans - H. Donc avant lge de lcole primaire, et cest des enfants qui sont en chec scolaire en raison de ce
trouble, donc il faut des raisons srieuses [Haenggeli, RSR. 29.09.02]
A notre avis, il ne doit pas tre prescrit aux enfants en ge prscolaire. Chez les enfants jeunes, linformation,
les conseils, le soutien psychologique et la psychomotricit suffisent en gnral. [Ch.A. Haenggeli, Toby et
Lucy, deux enfants hyperactifs, Georg, Genve, 2002, 78]
Et puis vous savez quen Suisse, il y a aussi eu, les statistiques le montrent, une augmentation extra-ordinaire
de / et cest / il y a peut-tre des abus, je veux bien, il y a peut-tre des prescriptions htives, je me bats l contre,
parce que je trouve que cest pas un test diagnostic de donner de la ritaline pour voir : est-ce que a marche ?
donc ctait a ; a marche pas donc ctait autre chosepuis on / on ne peut pas faire a. Mais il y a des bonnes
raisons aussi pourquoi a a augment [Haenggeli, RSR. 29.09.02]
La prescription de mthylphnidate est juste titre un sujet trs controvers. Elle ne doit jamais se faire la
lgre, mais au contraire tre mrement rflchie [Ch.A. Haenggeli, Toby et Lucy, deux enfants hyperactifs,
Georg, Genve, 2002, 76]

230
Dr Haenggeli sest vu contraint de retirer ce questionnaire. Comme nous lavons vu
prcdemment, les procdures diagnostiques sappuient notamment sur des tests (dont celui
de Conners) que les enseignants et les parents remplissent. On comprend ds lors
limportance que revt pour le corps mdical lobtention dautorisation pour une participation
de ces agents ducatifs qui savrent tre des observateurs privilgis du comportement des
enfants. A Genve, les autorits scolaires dfendent leur refus, arguant qu un enseignant
nest pas l pour poser un diagnostic [Courrier GE. 16 nov.98 : 60]. Selon le Courrier du 16
nov. 98, depuis ce diffrent, les communications entre les instituteurs et Charles-Antoine
Haenggeli se font de vive voix [Ibid. 60].
Cest donc dans une ambiance pour le moins tendue, que ce neuropdiatre regrette, dans un
autre quotidien, que le SMP fait "une obstruction sur ce syndrome : L'hyperactivit n'entre
pas dans son discours, car elle ne s'inscrit pas dans la religion psychanalytique" [Tribune de
Genve, 10 nov. 98]. Le fait de parler de religion psychanalytique nest pas trs tonnant
de la part dun mdecin dont la pratique bnficie du label scientifique ; les rapports ambigus
entre neurosciences et psychanalyse ne sont probablement quune version moderne de
lternel dbat entre sciences et religion ? Au-del de cette hypothse, le constat est clair :
les divergences thoriques entre les neuropdiatres de lHpital et le Service MdicoPdagogique dobdience psychanalytique sont profondes, et le ton polmique rvle des
ractions polarises, ractualisant lternel dbat entre linn et lacquis, marques par
lattraction ou la rpulsion, mais en tout cas pas lindiffrence.
On touche ici au nud du combat que mnent certains spcialistes (neurologues, biochimistes,
gnticiens) contre leurs confrres psychothrapeutes, psychanalystes et psychiatres. Charles-Antoine
Haenggeli rsume de manire caricaturale ce conflit d'ides: "C'est la question de la poule et de l'uf:
pour le SMP et sa "psychomythologie", l'hyperactivit serait une manifestation d'autres troubles
relationnels; pour nous, c'est une affection prcise au niveau des neurotransmetteurs qui peut ensuite
conduire d'autres troubles, car elle dtruit l'individu et endommage sa famille". [Tribune GE. 10 nov. 98
: 57 - 58 ]

En rponse aux propos virulents que le Dr Haenggeli lance lenvers du SMP, M. Manzano,
directeur de ce service, se contente de faire savoir quil fait galement usage de la Ritaline
depuis longtemps et prsente dans la presse une attitude plutt consensuelle en rappelant
que sa conception nest pas si divergente et quun accord aurait t trouv avec le
reprsentant des HUG.
"Nous avons rcemment sign ensemble avec le docteur Haenggeli un document sur l'hyperactivit et son
traitement, dans lequel nous tions d'accord sur l'essentiel", fait remarquer Juan Manzano. [Tribune GE.
10 nov.98 : 49]
"Pour moi, il n'y a pas d'opposition entre somatique et psychologique. La psychothrapie et la
pharmacologie sont tout fait compatibles et complmentaires", conclut Juan Manzano. [Tribune GE. 10
nov.98 : 62]

Sur la scne mdiatique, les reprsentants de ces deux instances adoptent fin 1998 des
postures qui divergent fondamentalement (notamment dans leur manire dintervenir) et qui
sont rvlatrices de leur position dans le champ. Bien quouvertement accus
dobscurantisme, le SMP ne ragit que modrment et reste passablement discret, refusant
souvent de sexprimer publiquement pour viter denvenimer la polmique. Notons que ce
service est de manire gnrale peu prolixe sur sa pratique. Retranch derrire largument
du secret de fonction, et de la prservation de la vie prive, il est difficile dobtenir des
informations de la part de cette instance397. Cette forme de retrait rappelle la stratgie des
dominants que dcrit Bourdieu au sujet des rapports de force conomiques et symboliques :
du ct des dominants, les stratgies essentiellement dfensives, visent toutes
conserver la position occupe, donc perptuer le statu quo en durant et en faisant durer les
principes qui fondent la domination () lexcellence consiste tre ce que lon est, sans
397 Mme sur le site internet du Dpartement de lInstruction Publique, il est fastidieux de trouver une information
qui prsente ce service, ses activits prcises et ses collaborateurs.

231
ostentation ni emphase () refuser les stratgies voyantes de distinction. () Les
dominants ont partie lies avec le silence, la discrtion, le secret, la rserve (Bourdieu,
1977, 12398). Il est probable que cette rserve, perue par ses opposants comme un mpris
de plus, ne fasse quexacerber les soupons et les rumeurs son gard.
Lautomne 1998 est donc marqu par lapparition au grand jour de divergences thoriques
assez flagrantes entre ces deux services, dont nous avons vu quils appartiennent deux
dpartements diffrents (le Dpartement de lAction Sociale et de la Sant dun ct et le
Dpartement de lInstruction Publique de lautre). Dans un contexte politique suisse rput
pour jouer la carte de lentente et de la conciliation, cette scission aura peine le temps
dmerger au grand jour et sera rapidement touffe, du moins dun point de vue
institutionnel. En effet, entre spcialistes, la controverse est aujourdhui - en apparence du
moins - beaucoup plus dfre, aimable, ou discrte, comme si politiquement la concurrence
entre ces deux services se devait de rester dans lombre (mme si elle reste effective sur le
terrain des troubles du comportement infantile). Concrtement, il ny a pas lieu de penser
que les dissensions de conceptions, et la lutte pour la lgitimit de leurs interventions
respectives se soient attnues, mais le conflit ne sexprime plus de manire aussi claire.
Le Dr Haenggeli a depuis modr ses propos, et joue dsormais plutt la carte de
lindiffrence lgard du SMP. Loin davoir abandonn la prise de parole publique, au
contraire, il est de plus en plus actif - linstar des associations - dans la vulgarisation des
informations mdicales sur lhyperactivit infantile. Il vient dailleurs de publier une Bande
Dessine (Toby et Lucy, deux enfants hyperactifs), destine aux parents et aux enfants,
rvlant lattitude de ce personnage, qui se prsente comme un expert accessible, ouvert,
proche de ses patients, au service des parents, lcoute des familles. Sans plus formuler
explicitement son opposition aux pratiques du SMP, ce spcialiste expose au grand jour les
fondements de sa pratique ( dire la vrit ), et adopte une attitude consensuelle vis--vis
des parents et des enfants qui le distingue du SMP (prcisment critiqu pour sa fermeture
et sa discrtion).
Donc le but tait de vraiment de dire un peu la vrit comme nous la vivons et puis surtout de /
informer . [Haenggeli, RSR. 29.09.02]
alors je donne (ouvrage) / je distribue a aux / parce que a permet aux enfants et aux parents de lire et
une prochaine consultation de me poser des questions et ventuellement de clarifier des choses, mais je
crois que ctait surtout une information qui tait indispensable pour ces pauvres enfants [Haenggeli,
RSR. 29.09.02]

Nous reviendrons sur lattitude du SMP dans cette controverse, mais pouvons dores et dj
affirmer que la posture adopte sur la scne publique par ce neuropdiatre des HUG est
antithtique du fonctionnement du SMP qui vite en effet dintervenir dans les mdias pour
ne pas envenimer la polmique et qui se mfie dune trop grande vulgarisation des
connaissances psychiatriques. Sans lcher la bataille contre le SMP, ce neuropdiatre fait
mine davoir chang dattitude lgard de cette institution scolaire. Sa stratgie pour
conqurir un champ dinvestigation jusquici occup par le SMP nest plus celle dune
opposition ouverte cet organisme scolaire mais ladoption dune attitude ostentatoire qui
prend le contre-pied de son concurrent (qui, lui, se fait discret) et qui fait mine dignorer
dsormais cet adversaire. Ainsi la neuropdiatrie na pas lch du terrain et saffiche plus
que jamais comme spcialiste de lhyperactivit infantile par le biais de reprsentants tels
que le Dr Haenggeli. On peut se demander si le silence et la discrtion du SMP ne laissent
pas le champ libre la neuropdiatrie qui apparemment sauto-proclame experte en matire
de TDA/H. Alors quen 1999, le Dr Haenggeli signait un article sign prsentant simplement
le point de vue du neuropdiatre sur lhyperactivit avec dficit de lattention399,
398 Bourdieu P., La production de la croyance : contribution une conomie des biens symboliques in Actes
de la Recherche en Sciences Sociales, n.13, fv.1977, 3-43.
399 C.C. Menache, D.K. Urion et Ch.A. Haenggeli, Hyperactivit avec dficit de lattention : point de vue du
neuropdiatre , Mdecine & Hygine, Genve, 20 octobre 1999, 1994-2001.

232
aujourdhui ce mme mdecin estime publiquement, en rponse une journaliste de la radio
Suisse Romande que ce sont les neuropdiatres qui connaissent le mieux ce problme et
sont le plus mme de le prendre en charge400.
A Genve galement, les enfants sont rfrs la consultation de neuropdiatrie par leur pdiatre pour
suspicion de THADA. Le diagnostic repose sur une valuation multidisciplinaire en deux tapes, la
premire chez le neuropdiatre et la deuxime chez le psychologue. [C.C. Menache, D.K. Urion et Ch.A.
Haenggeli, Hyperactivit avec dficit de lattention : point de vue du neuropdiatre , Mdecine &
Hygine, Genve, 20 octobre 1999, 1994-2001]
J. En Suisse o est-ce quon peut trouver ce type dapproche ? part lHpital Cantonal de Genve,
a on la compris - H. Ben je crois que tous les neuropdiatres suisses font a - J. Mmhmm mais il faut
sadresser un neuropdiatre - H. Je pense que le neuropdiatre connat quand mme le mieux le
problme et oui, mon avis, oui [Haenggeli, Le Meilleur des Monde, Lison Mric, Radio Suisse
Romande, 29.09.02]
Pdiatre et neuropdiatre sont en gnral les premiers tre consults, souvent la demande des
enseignants. [Ch.-A. Haenggeli, Toby et Lucy, deux enfants hyperactifs, 2002, Georg, Genve, 52]

Dsormais, les discours du Dr Haenggeli noffrent plus une contre-publicit explicite la

politique du SMP, mais esquivent toute rfrence ou allusion ce service (comme sil
nexistait pas), ce qui est une manire de manifester son hostilit en faisant peu de cas dun
service officiel encore aujourdhui considr comme linterlocuteur lgitime des parents et
des enseignants en cas de troubles du comportement.
Ainsi le respect affich (ou lindiffrence) que se tmoignent ces deux services ne doit pas
masquer que les divergences de politiques thrapeutiques restent profondes entre le Dr
Haenggeli et le SMP, notamment au sujet de la prescription de psychotropes. Avant de
revenir sur les arguments qui justifient ces divergences thrapeutiques, il faut savoir que le
SMP ne prescrit des traitements mdicamenteux (tous mdicaments compris) que dans 20
% des cas consultants son service (toutes pathologies comprises) et quune cinquantaine
denfants (en 1998401) suivis par le SMP seraient concerns par la Ritaline, alors que la
consultation lHpital des enfants Genve (800 par anne environ) conduit dans 50 %
des cas ladministration de psychostimulants.
A Genve, le traitement stimulant est indiqu chez 50% des enfants valus la consultation, et le choix
402
se porte sur la Ritaline. [Medeci&Hyg. oct.99.Haengeli & Menache : 159 ]
Sur ce dernier point (association mdic. et psychothrapie est-elle intressante ?), la plupart des
mdecins suisses que nous avons contacts n'ont pas d'tat d'me. La Ritaline? Oui, mais avec
parcimonie. "50% des enfants qui consultent nos services sont traits de la sorte", estime Caroline
Menache (neuropdiatre aux Hpitaux universitaires de Genve). [Hebdo.6 sept.01 : 85]
A toutes ces mesures et traitements il est indiqu dajouter, chez la moiti des enfants environ, un
traitement mdicamenteux. [Ch.A. Haenggeli, Toby et Lucy, deux enfants hyperactifs, Georg, Genve,
2002, 66]
400 Une bonne prescription ncessite que le diagnostic positif soit pos par une quipe pluridisciplinaire
comptente comportant des neuropdiatres, des pdopsychiatres et de neuropsychologues, et lindication de
traitement mrement rflchie (85) (Fink S., Les dficits de lattention avec hyperactivit (THADA) : ncessit
dune prise en charge multidisciplinaire in A.N.A.E, 53-54, sept.-oct. 1999, 83-85). Le Dr Junier, pdiatre au
CHUV Lausanne, estime lui-aussi que le pdiatre est mme de faire les bilans cliniques ncessaires pour ce
type de trouble : Le pdiatre peut tre lintermdiaire entre la famille et lenseignant qui devrait tre associ un
plan densemble : on devrait linformer si on donne de la Ritaline et dfinir ensemble ce quon attend du
mdicament. Seul, il ne sert rien () Le problme, cest quil ny a pas de test vraiment efficace actuellement, il
faut donc faire des bilans cliniques que les pdiatres sont mme de faire [Dr L. Junier, DMCP, CHUV,
Lausanne, site www.neuchatelfamille.ch]
401 Selon le Memento statistique de lenseignement public et priv Genve, le nombre denfants inscrits
lcole primaire publique en 2000 slve 25'244, plus 1048 enfants qui sont en divisions spcialises. Plus de
2800 enfants poursuivent leur cursus primaire en cole prive. Il est probable que ces derniers ne sont pas pris
en charge par le SMP. Ce service ne prcise pas si les 50 enfants sous Ritaline sont en classes spcialises (ce
qui ferait un pourcentage de 11 % des enfants en classe spciales) ou sils suivent un cursus normal (ce qui
quivaut un pourcentage de 2 enfants traits sur 1000). Si lon considre que 4000 enfants consultent le SMP
chaque anne, on obtient le chiffre de 1,25 % consultants placs sous Ritaline.
402 Menache CC. Urion DK, Haenggeli Ch-A. Hyperactivit avec dficit de lattention : le point de vue du
neuropdiatre , Medecine & Hygine. 1999. 57, 1994-2001.

233
en gnral le processus dvaluation prend un mois, deux mois, et ensuite on se retrouve, on discute et
puis nous insistons beaucoup pour que toutes les mesures autres soient en route () et ensuite on ajoute
ventuellement, pour la moiti des enfants, une mdication qui permet toutes ces mesures dtre
fonctionnelles [Haenggeli, RSR. 29.09.02]

Dans une confrence rcente (mars 2003), le Dr Haenggeli estime qu ce jour plus de 800
familles ont consult son service pour un problme dhyperactivit, ce qui signifie si lon en
croit les pourcentages avancs par les reprsentants de son service - que quelques 400
enfants (50%) suivis lHpital des enfants sont sous Ritaline Genve403. Ces divergences
institutionnelles tant poses, revenons aux actions menes par HYPSOS qui par le biais
dune ptition dpose contre le SMP ractive la polmique entre ces deux services en
trouvant dans la brche institutionnelle ouverte en 1998 (et colmate depuis) un terrain
propice son dveloppement et la lgitimit de ses revendications. Revenons donc
lhistoire des actions politiques de cette Association.

Interventions politiques

Interpellation urgente au Grand Conseil

Sans connatre les tenants et les aboutissants de cette concidence404, il faut savoir
quHYPSOS sofficialise en tant quassociation peine deux jours avant quune dpute
socialiste (Mme Cogne) effectue une interpellation urgente au Grand Conseil, ladresse de
la conseillre dEtat, lpoque Martine Brunschwig Graf, cheffe du Dpartement de
lInstruction Publique. Cette interpellation relaye prcisment les plaintes formules par ce
groupe de parents lgard du Service Mdico-Pdagogique. Comme le relve la Tribune de
Genve du moment, cette dpute aurait rappel la souffrance des familles que le SMP - qui
a pour mission de prendre en charge les enfants prsentant des difficults scolaires et
daider les familles finit par culpabiliser faute de reconnatre que le trouble de lhyperactivit
infantile est un problme somatique et non psychologique. Elle voque galement lide que
le SMP nglige lefficacit des mdicaments, et nie lutilit des rgimes alimentaires dans le
traitement du TDAH405.
Cette interpellation urgente, qui intervient peine quelques jours aprs lofficialisation
dHYPSOS, ne fait que cristalliser sur la scne politique, une polmique qui a en fait surgit
un peu moins dun an auparavant, la suite de la fameuse mission tlvisuelle Check Up.
Lorganisation collective des plaintes, largument de la souffrance des familles, la
403 Une comparaison sommaire avec ltude de lOFSP mene dans le Canton de Neuchtel (o 1,8% des
enfants sont sous Ritaline : moins de 3 % des garons et 0.7 % des filles, ce qui fait un total de 348 enfants),
Genve, environ 450 enfants (400 suivis aux HUG et une cinquantaine par le SMP) hormis les enfants suivis par
des pdiatres privs sont dclars traits avec ce mdicament, ce qui aboutit une estimation sommaire (parce
que les chiffres en notre possession datent de priodes diffrentes, entre 1998 et 2003) denviron 1,7 % de la
population infantile dge scolaire primaire (sur les 26'646 enfants que compte lcole primaire publique en 2001,
secteur spcialis 1094 - compris). Mais ce calcul ne tient pas compte des enfants placs en cole prive, ce
qui le rend caduque car il semble que la solution de lcole prive soit assez frquemment adopte pour les
enfants hyperactifs dont les parents ont les moyens.
404 Concidence quil est difficile de concevoir comme le rsultat dun pur hasard.
405 Cette revendication dont la dpute se fait porte-parole, qui fait tat de deux types de solution: la Ritaline et
les rgimes sans phosphates, provient probablement dune coalition entre les instigateurs dHYPSOS
notamment E.Arod et A.Carlsson - qui durera peine le temps de la mise en place de lassociation genevoise. En
effet, comme nous le verrons plus loin, rapidement aprs la constitution de lassociation, Elke Arod, qui prne la
thrapie alimentaire, sera vince du mouvement, et HYPSOS relguera au second plan la solution des rgimes
sans phosphates. Cette assertion justifie notre sous-entendu sur le lien non hasardeux entre la date fondation
dHYPSOS et linterpellation urgente de Mme Cogne au Grand Conseil.

234
multiplication des tmoignages et lencouragement discret de quelques autorits mdicales
poussent HYPSOS user du pouvoir de pression mdiatique pour crier au scandale sur le
terrain politique.
Mais Andr Carlsson reste sceptique. Et envisage de saisir la Commission de surveillance des
professions de la sant dont le prsident n'est autre que Guy-Olivier Segond, le conseiller d'Etat en charge
du Dpartement de l'action sociale et de la sant. Grand dballage en perspective ? [Courrier GE. 16
nov.98 : 72]

Pour rpondre linterpellation urgente de la dpute susmentionne et calmer les esprits

chauds par la polmique, la responsable du DIP, Mme Martine Brunschwig-Graf, nentre
pas en matire sur ces graves allgations , mais propose une rencontre avec M.
Manzano, directeur du SMP, Mme Constance de Lavallaz de lOffice de la Jeunesse, et des
reprsentants dHYPSOS, rencontre agende en janvier 1999 dans le but de parler de ce
sujet dlicat (du point de vue diagnostic, et du point de vue des parents). Suite cette
invitation officielle motive par la recherche dune approche commune pour combattre
lhyperactivit [Courrier GE 16 nov.98], la presse fait tat de cette volont de conciliation
des responsables de ces services. Mais HYPSOS, qui accepte linvite, reste sur ses gardes
et se dit sceptique. Profondment persuade que le SMP reste un repre dextrmistes de
la psychanalyse [Courrier GE, 2, dc. 98], quil fait tout pour maintenir le statu quo et
garder le monopole [Courrier GE. 16 nov. 98] de la prise en charge des enfants prsentant
des difficults dadaptation, lassociation se promet de rester vigilante.
M. Carlsson signale qu'un groupe de travail, auquel HYPSOS sera associ verra bientt le jour. "Nous
devrons tre trs attentifs, car les conclusions de ce groupe de travail feront foi et, ensuite, le dossier sera
enterr", ajoute M. Carlsson. [Courrier GE. 19 janv. 99 : 22]
"Nous resterons vigilants et critiques, s'il le faut." Au bout du fil, Andr Carlsson n'a pas l'air totalement
convaincu. [Courrier GE. 19 janv. 99 : 13]
sur GENEVE, nous avons, conjointement avec l'Association HYPSOS, particip en janvier dernier une
runion avec la Directrice du D.I .P. et le Responsable du S.M.P., l'issue de laquelle un groupe de travail
a t mis sur pied entre ces Organismes et une dlgation de parents mene par HYPSOS, pour travailler
de faon constructive sur les questions qui achoppent actuellement. [Asped.Bull. 4 mai 99, 45]

Avant de revenir plus en dtail sur les plaintes adresses au SMP, relatons en suivant leur
chronologie, les actions conduites par Hypsos sur le terrain politique.

Groupe de travail
Cette tentative de conciliation dbouche sur la mise en place dun groupe de travail plac
sous lgide de lOffice de la Jeunesse runissant des reprsentants des instances officielles
(notamment le DIP reprsent par M. Salamin, chef de lenseignement primaire, M. Manzano
et/ou M. Dandelot, reprsentants de lenseignement spcialiss, charg de la coordination
entre les inspecteurs de lcole ordinaire et ceux du secteur spcialis, ponctuellement Mme
Perez mdecin au SMP, les HUG, M. Haenggeli - ponctuellement ? -, lOffice de la
Jeunesse) et une dlgation de parents mene par HYPSOS (dont M. Prost, avocat, M.
Carlsson, Mme Aellen psychologue qui sera remplace par la suite ?) dans le but de
rflchir au TDA/H en gnral, et plus particulirement sur la manire dont le SMP et le
DIP abordent cette affection (Ptition 1287, 4). Paralllement, un autre groupe de travail
interne la fonction publique se mettra en place pour discuter entre spcialistes des
procdures daccueil des enfants, mais ce dernier restera particulirement discret sur ses
conclusions.
A l'Office de la jeunesse, Constance de Lavallaz ajoute qu'un second groupe de travail, interne au DIP et
ses partenaires directs, devra rflchir aux procdures d'accueil des enfants. "L'objectif est d'arriver un
maximum de transparence et d'explications, de donner aux parents le sentiment qu'ils sont entendus .
[Courrier GE. 19 janv. 99 : 24 - 24 ]
Concernant le groupe de travail, les discussions ont dmarr, il y a 2 ans avec le Dr Haenggeli et les
instances du DIP. Un sminaire de sant scolaire a t organis autour de ce syndrome en janvier 1999.

235
En septembre de cette mme anne, suite une demande dHYPSOS, une runion a eu lieu en prsence
de M. Dandelot. (Ptition 1287, 17, tmoignage de M. Salamin de lenseignement primaire)

Selon M.Salamin, la tte de lenseignement primaire, ds 1998, des discussions ont

dmarr () avec le Dr Haenggeli et les instances du DIP. Un sminaire de sant scolaire a
t organis autour de ce syndrome en janvier 1999 (Ptition 1287, 17). Sans avoir
beaucoup de dtails sur lorganisation interne du groupe de travail auquel HYPSOS participe
et les discussions qui sy tiennent, un certain nombre dallusions surgiront a posteriori qui
permettent de saisir globalement les consquences, les satisfactions ou les ressentiments
qui se dvelopperont progressivement entre les diffrents acteurs.
Dans ces ngociations, HYPSOS obtient : la mise sur pied dune plate-forme
pluridisciplinaire , linstauration au SMP dune structure de mdiation lintention des
parents qui trouveraient la consultation difficile406, le fait que le SMP envisage lventuelle
participation dun(e) psychologue dHYPSOS ses confrences internes, lassurance quune
information sur le TDA/H sera transmise aux tudiants en Sciences de lEducation - futurs
enseignants - (confrences dispenses par Mme Aellen, psychologue, membre dHYPSOS),
la constitution dun document envoy aux inspecteurs, enseignants, et infirmires scolaires.
Au niveau de lenseignement primaire, une information, sous forme de confrences, va tre donne
auprs des tudiants de la FAPSE, dont Mme Aellen soccupe personnellement. Une rencontre a eu lieu
avec les inspecteurs et un document a t envoy ceux-ci et aux enseignants (Annexe1). Une autre
runion a eu lieu en octobre 1999, regroupant des enseignants, des infirmires et des ducatrices.
(Ptition 1287, Audition de Mme Aellen, 9)
jai particip une commission avec lAssociation HYPSOS, une des associations dhyperactifs et
lenseignement primaire et nous, lenseignement spcialis, le SMP, et une des demande qui tait faite de
lAssociation, ctait justement linformation aux enseignants. Donc euhil y a une formation qui va tre
dj plus intensifie au niveau de la Facult dj, propos spcifiquement de ce problme de
lhyperactivit, sinon on participe surtout la demande des enseignants. Jai fait 2 ou 3 confrences dans
des groupes scolaires pour des enseignantes qui sintressaient aux problmes et dautres collgues ont
fait dautres endroits. Euh, mais enfin je sais que a va tre introduit la Facult de manire spcifique
[Entretien, Perez, SMP, oct.2000, 56]
Donc on a / ils ont demand une meilleure informations aux enseignantes et demand beaucoup de
choses (rit) quelques unes euh ouais plus acceptables que dautres ou plus logiques ou plus
raisonnables si vous voulez que dautres, mais on tait, ouais, bien sr en conflit, donc les discussions
avec eux, ctait pas dans un but de collaboration / pas de collaboration, euh ctait je dirais dans un but
oui, de prendre en compte leur revendications, tout en les plaant au niveau quil fallait les placer
[Entretien, Perez, SMP, oct.2000, 117]

Une membre critique dHypsos

Une des membres dHYPSOS - Mme Aellen - se dit satisfaite des rsultats que lassociation
obtient dans ce groupe de travail (80% des revendications seraient contentes, selon elle).
Cette mre, qui a par ailleurs une formation de psychologue, semble avoir russi
sentendre avec les professionnels du SMP ce qui fait delle un interlocuteur intressant, du
moins plus ouvert pour ces derniers (cest dailleurs Mme Aellen en personne qui participe
aux confrences internes du SMP). Sa position au sein dHYPSOS par contre, semble plus
ambigu. Si les liens quelle arrive tisser avec les instances accuses par HYPSOS de
fermeture sont, dans un sens, apprcis par lassociation, il semble quune certaine
mfiance se dveloppe du ct des responsables de lassociation qui lui reprochent de se
montrer trop nuance et modre. Les affinits entre Mme Aellen et les ennemis dsigns
pourraient tre lorigine de son remplacement par M. Prost (avocat) au sein du groupe de
406 Cette initiative est notre avis rvlatrice dune tendance changer les termes et la forme de lintervention
pour donner lillusion que le changement de fond est effectif, ce qui reste prouver. Parler de mdiation plutt
que de consultation vhicule lide que les ngociations avec les familles sont moins unilatrales. La
mdiation tant une dmarche trs en vogue, dmocratiquement correcte, elle a lavantage de dguiser les
reprsentations ngatives du psychologue intrusif .

236
travail, HYPSOS ayant apparemment dcid que lattitude trop consensuelle de cette femme
ne permettait pas de dfendre efficacement les revendications des parents et de reprsenter
lassociation407. Nous aurons loccasion de revenir sur la position intermdiaire de Mme
Aellen, toujours membre dHYPSOS, qui continue de partager avec eux le combat pour les
enfants hyperactifs, mais dit ne pas bien comprendre lacharnement de son association
contre le SMP (Ptition 1287, Audition Mme Aellen, 9, 10).
Loptimisme de cette femme au sujet des groupes de travail du DIP, mais aussi les relations
cordiales quelle entretient avec le SMP ne sont pas reprsentatifs des membres dHYPSOS
en gnral. Les rsultats que nous venons dnumrer nempchent pas en effet que
certains malentendus se dveloppent entre les autorits scolaires et les reprsentants de
parents. Les lments notre disposition nous ont permis de reconstruire par bribes lun de
ces malentendus, exemple singulier de ces petits mcontentements qui nont fait
qualimenter la hargne que ces parents entretiennent lgard des instances quils tentent
difficilement dinfluencer. Lanecdote sil en est dans un contexte dj tendu o tout peut
tre prtexte enflammer les poudres est la suivante : aprs quelques runions, le groupe
de travail dcide dinstaurer un dialogue avec lenseignement primaire, et interpelle ds lors
M. D. Salamin, directeur de ce secteur au DIP qui les reoit, faisant preuve de disponibilit et
douverture. Pourtant, suite cet entretien, une note crite par ce dpartement, note dont les
membres de lassociation auraient eu cho, aurait dcrdibilis cette attention qui se
montrait encourageante et bienveillante, la transformant en hypocrisie dmagogue,
exacerbant du mme coup la mfiance dj fortement ancre de ses interlocuteurs et
limpression davoir t trahi [Ptition 1287, Auditions des ptitionnaires, Historique de la
ptition]. M. Salamin lui-mme nvoque pas cette anecdote, par contre il admet quil lui tait
absolument impossible dentrer en matire sur une des revendications de lassociation : celle
dinclure le TDAH dans une procdure interne touchant lensemble des enfants du
canton (Ptition 1287). On reconnatra dans cette requte, la tentative avorte du Dr
Haenggeli (HUG), voque par le Courrier du 16 nov.98408 dont nous avons parl plus haut.
Pour compenser ce refus, la direction gnrale de lenseignement primaire sengage
toutefois transmettre aux inspecteurs dcole une information base sur les revendications
des Associations de parents.
Le SMP est ds lors charg de produire un document409 (plus exactement Mme E.Perez,
mdecin cheffe adjointe), qui tente de rsumer les points qui font le plus lunanimit des
spcialistes sur ce trouble en sappuyant notamment sur la classification la plus
rpandue et utilise dans le monde, le () DSM-IV (Ptition, 1287, 21)410. Cette initiative
constitue un effort de rapprochement non ngligeable pour le SMP, qui se rfre
habituellement la classification franaise des troubles mentaux411. Il y a peu de temps, le
407 Mme Aellen fait partie du groupe du DIP concernant les enfants TDAH, constitu aprs lentretien du 18
janvier 1999. Cependant, tant pressentie pour continuer les travaux, lassociation lui a formellement interdit de
se rendre la prochaine runion (Ptition, 1287, Audition Mme Aellen, p.9).
408 C'est prcisment avec cette conviction qu'il (Haenggeli) adressait aux enseignants (et aux parents) un
questionnaire destin dceler si un enfant souffrait d'hyperactivit. Mais le SMP a fait de la rsistance et la
direction de l'enseignement primaire a souhait le retrait du fameux questionnaire. [Courrier GE. 16 nov.98 : 58]
409 [Cf. Annexe 1 de la Ptition : Document tabli par le Service mdico pdagogique lattention des
enseignants et des inspecteurs sur la question de lhyperactivit]
410 et dautres part les conclusions dune rcente Confrence de consensus qui a runi, en novembre 1998,
sous les auspices du Dpartement fdral de la sant des USA, plus de 70 spcialistes et experts :
pdopsychiatres, pdiatres, neurologues, pidmiologues, sociologues, reprsentants des associations, etc.
(Panel Consensus) (Ptition, 1287, 21).
411 En franais, on parle dinstabilit motrice : dans la classification franaise, ce trouble est un diagnostic
secondaire de laxe II ; le diagnostic principal est toujours le diagnostic de structure : nvrose, psychose et
dysharmonie volutive, trouble de la personnalit, etc. (Annexe, I. ptition 1287, 21, doc.dinfo du SMP, destin
aux enseignants + inspecteurs scolaires). Ce jeu, entre diagnostic primaire et secondaire, permettrait en quelque
sorte au SMP de rpondre la fois la doxa dominante (DSM-IV, diagnostic prioritaire) et de le traiter de
manire secondaire (lorsque toute comorbidit est exclue). Nous reviendrons sur cette hirarchie.

237
SMP parlait dailleurs plus volontiers de dysharmonie, ou de comportement hyperkintique
que dhyperactivit.
P - Cest--dire que cest une catgorie de diagnostic / nous nous rfrons en gnral la catgorie
diagnostique de la Classification Franaise qui a 3 catgories principales / non 5 catgories principales et
dautres catgories complmentaires. Et dans la classification franaise lhyperkinsie, je crois que cest
dcrit comme a, cest une catgorie complmentaire, donc sauf dans le cas o on trouvait quil ny
avait pas une catgorie premire de psychose, de troubles de la personnalit, de nvroses etc. euh on le
mettait comme catgorie unique, mais ctait des situations plutt rares. Sinon nous, cest une catgorie
qui accompagnait toujours le diagnostic de structure de personnalit. a, quand on se rfre la
classification franaise, par contre, quand on se rfre la classification dans le DSM III ou dans le DSM
IV, maintenant, cest une catgorie diagnostique, tenant compte que / si on se rfre au DSM-IV, cest une
catgorie / enfin une classification descriptive qui dit quand mme bien / qui met bien en garde dexclure
dautres pathologies comme la dpression, comme les troubles psychotiques, ou les troubles du
dveloppement /envahissants du dveloppement ou les troubles affectifs grave hein, et les troubles de
lanxit, donc euhA - Ouais, donc vous, vous utilisez plutt la classification franaise ? P - Ouais,
ouais. [Entretien oct.2000, Perez, SMP, 117]
Il s'agit de troubles [les troubles envahissants du dveloppement (DSM-IV)] assez srieux qui
requirent un traitement prcoce, le plus souvent dans des centres spcialiss qui offrent des mesures
pluridisciplinaires et spcifiques, mdicales, psychologiques et pdagogiques. [Doc SMP (Ptition) : 30]

Pour prendre la mesure de ce tournant et raliser la peine que se donne malgr tout le SMP
pour donner satisfaction aux plaignants, il faut savoir que quelques annes auparavant, le
SMP avait littralement interdit aux enseignants de parler dhyperactivit devant les parents,
craignant les abus dusage et souhaitant viter la publicit de cette catgorie diagnostique
(les rfrences franaises et les options psycho-dynamiques adoptes par ce service en
faisaient peu tat). Lentretien que nous avons pu effectuer avec lauteure mme de ce
document (quelle sest garde dvoquer et plus encore de me fournir, alors quil tait dj
distribu aux praticiens) montre clairement que la mdiatisation du problme et le raffut des
associations de parents ont oblig le SMP dentrer en matire propos de cette
conceptualisation du problme pourtant considre comme restreinte et rductrice au sein
de ce service.
Parce que les actions que mne cette association auprs des familles consistent vulgariser
une conception essentiellement mdicale - dj au bnfice dune forte crdibilit
scientifique - et tmoigner de lefficacit dun moyen thrapeutique, elle contribue
clairement orienter les parents vers certains mdecins au dtriment dautres spcialistes.
Ainsi elle se charge de faire la publicit des neuropdiatres des HUG ainsi qu une poigne
de pdiatres ou de pdopsychiatres privs et oriente de plus en plus de parents vers des
neurologues ou neuro-psychologue, pour faire passer aux enfants des bilans psychologiques
qui jusquici taient majoritairement dispenss par le SMP. Ainsi dcrdibilis et risquant de
perdre une partie de sa clientle sduite par le discours mdical, le SMP se voit dans
lobligation de prendre position publiquement. HYPSOS loblige en quelque sorte sortir de
sa rserve et dfendre ouvertement ses activits et ses options thrapeutiques. Malgr sa
rsistance, les actions menes par cette association ont indirectement bouscul les
pratiques du SMP en modifiant la demande des parents consultant ce service, cest du
moins ce que semble dire la reprsentante du SMP interviewe en automne 2000. Selon
elle, la mdiatisation du problme a confront son service une nouvelle demande pas
vidente grer parce quil sagit toujours ses yeux dun problme qui ne se limite pas aux
seuls symptmes de lhyperactivit. Lvolution du TDAH serait troitement lie selon elle,
aux campagnes dinformations et de sensibilisation du public et des professionnelles et
une plus grande collaboration entre son service, les pdiatres et lentourage de lenfant.
Alors une volution euh dans cela, dans le sens o ces 4 dernires annes il y a eu beaucoup de
choses qui sont passes dans les mdias, beaucoup dinformations, beaucoup de mouvements de
parents euh qui nont pas qui ont peut-tre plus chang dans la manire de tenir compte de certains
aspects que dans la conception du syndrome en soi, en ce qui nous concerne hein. [Entretiens oct.2000,
Perez, SMP, 6].
Oui, on est confront un autre problme, on est confront au problme de mdiatisation quil y a eu,
avec tous les risques que cela comporte de considrer comme seul problme lhyperactivit et limpulsivit

238
et les troubles de lattention, qui vont en gnral ensemble, hein de voir lenfant que sur cet aspect-l.
Alors cest contre quoi on luttait un peu, de ne pas se restreindre cette perception des choses un peu
rductionnistes, tout en tenant compte de ce que a peu reprsenter, ce type de trouble, pour un enfant ou
pour une famille. Alors on a t confront, dans la mesure o effectivement, il y a eu beaucoup (rit) de
mdiatisation de cela, o il y avait des / dans la consultation, des parents qui venaient : est-ce que mon
enfant est hyperactif ? avec / pour confirmer ou pour exclure un diagnostic, o les enseignantes pouvaient
aussi se poser ce type de question et qui venaient nous demander directement des mdicaments () pas
seulement mais aussi linverse : surtout ne lui donnez pas de mdicaments, je naccepterais jamais, ou
des choses comme a. Alors bon, peut-tre l o il y a eu une volution, avec toute cette mdiatisation,
cest dans une plus grande communication et sensibilisation du public et des professionnels et une plus
grande collaboration entre nous, nous sommes axs l-dessus, entre pdiatre et entre personnes qui
entourent lenfant [Entretiens nov. 2000, Perez, SMP 16-18].

Malgr lvolution du SMP provoque par la pression de ces mouvements de parents et le

dbat mdiatique et malgr les changements obtenus lissue de ce groupe de travail,
HYPSOS toujours insatisfaite et impatiente de voir des rsultats plus concrets, dcide en
dsespoir de cause de lancer une ptition contre le SMP (cest du moins ainsi quelle sera
prsente dans les runions de parents), tout en poursuivant par ailleurs ses activits au
sein du groupe de travail. Les efforts douverture des instances scolaires officielles nauront
donc pas suffi dsamorcer, chez ces parents, le sentiment dinjustice et dimpuissance face
limmobilisme et larbitrarit des structures institutionnelles censes les aider. Le DIP, qui
se dit tonn par le lancement de cette ptition et estime ne pas bien comprendre les
divergences qui subsistent avec HYPSOS, ne souhaite pas pour autant couper les ponts de
la ngociation.
Le dpt de la ptition correspond au moment o le groupe a t un peu court-circuit . (Ptition 1287,
audition HYPSOS, 4)
Alors, problme rgl? Pas vraiment. Faut-il rappeler que l'association genevoise de dfense des
parents d'enfants hyperactifs, HYPSOS, est en conflit avec le Service mdico-pdagogique (SMP),
structure dpendant du Dpartement de l'instruction publique. L'association reproche aux praticiens du
SMP une vision purement psychiatrique de l'hyperactivit. Pourtant, un groupe de travail, auquel HYPSOS
a t associ, tente, depuis une anne, d'aplanir les diffrends. Mais apparemment, les rsultats esprs
se font attendre. C'est du moins l'avis d'HYPSOS qui vient de lancer une ptition qui sera adresse au
Grand Conseil la fin de l'anne . [Courrier GE. 20 nov. 99 : 30 - 32 ]
Suite une interpellation urgente au Grand Conseil genevois le 22 octobre 1998 et une rencontre avec
la cheffe du DIP le 18 janvier 1999, un groupe de travail a t constitu et a vainement tent dinciter une
collaboration entre les parents denfants souffrant du trouble et le DIP (Ptition P1287, 2).

Ptition
La ptition 1287 concernant les enfants avec trouble de dficit dattention avec ou sans
hyperactivit (TDAH) est donc lance en automne 1999, linitiative dHYPSOS qui bnficie
du soutien de lASPEDAH. Forte de 703 signatures, la ptition est dpose devant le Grand
Conseil le premier trimestre de lan 2000, et tudie par la Commission des ptitions lors de
ses sances des 13, 20 mars et 3 avril sous la prsidence de Mme L. Mottaz. Le rapport de
cette commission contient les auditions des ptitionnaires, en loccurrence trois membres
dHYPSOS, reprsentants des plaignants : M. et Mme Carlsson, ainsi que M. Prost ; Mme
Aellen, qui a tenu tre auditionne en tant que membre dHypsos, mais qui apportera un
tmoignage critique vis--vis de lassociation ; deux reprsentants du Service mdicopdagogique, savoir son directeur, le professeur Manzano et Mme Fridman Wenger,
psychologue-psychothrapeute ; deux responsables du DIP : M. Salamin, chef de la
direction gnrale de lenseignement primaire et M. Dandelot, directeur de lenseignement
spcialis et directeur adjoint du SMP.
Lanalyse dtaille de cette ptition, qui constitue un vnement emblmatique du combat
men par HYPSOS, permettra de comprendre la persistance - au-del des intentions de
dialogue - des divergences et de la polarisation des positions. Au risque de nous rpter

239
nous rentrerons dans le dtail des arguments avancs par les acteurs auditionns, de
manire comprendre les enjeux effectifs du dbat.
Les plaintes dont la ptition est porteuse ne sont pas nouvelles, les ptitionnaires admettent
eux-mmes quelles reprennent les problmes qui avaient t voqus lors de la runion
avec la cheffe du DIP le 18 janvier 1999 (Ptition 1287, 4). Le texte de la ptition les
rsume de la manire suivante. Rappelant les diffrentes initiatives prises par les
reprsentants de parents quils considrent avoir t vaines, les ptitionnaires attribuent
lorigine de la marginalisation dun enfant avec le TDAH au manque dinformation et de
coopration entre les divers intervenants (enseignants, inspecteurs, parents, pdiatres,
psychologues, orthophonistes, etc.) (Texte de la Ptition 1287, 2). Le Service mdicopdagogique qui constitue Genve linterlocuteur automatique du corps enseignant
lorsquun enfant prsente des troubles du comportement lcole est accus de mal jouer
son rle de dpistage prcoce du TDAH (Texte de la Ptition 1287, 2). Forts des
nombreux exemples de familles en crise et dchecs scolaires graves dont ils se font les
porte-paroles, les ptitionnaires formulent lintention du DIP les trois objectifs suivants :
1) dagir rgulirement auprs des enseignants, des inspecteurs et des infirmires scolaires pour informer
de manire adquate sur la prvalence du TDAH dans les effectifs des classes ;
2) de soumettre au SMP la constitution dune plate-forme de consultation pluridisciplinaire (pdiatre de
famille, neuropdiatre et psychologue) pour lvaluation de chaque enfant ayant des troubles de
comportement lcole ;
3) de prvoir une seconde opinion mdicale, obligatoire et externe au SMP, en cas de diagnostic lourd
impliquant la placement dun enfant en division spcialise ou en institution. (Ptition P-1287, 3)

Laudition des ptitionnaires leur permet dnoncer publiquement leur plainte et de justifier
leur revendication. Plutt que daborder les trois points sparment, nous suivrons le cours
de laudition412 des ptitionnaires et le point de vue de la dfense de manire saisir
lampleur des divergences et comprendre le dsaccord persistant.
Le couple Carlsson et M. Prost, membres dHYPSOS, commencent par relater leur
exprience personnelle, tmoignages toffs dautres histoires entendues, qui viennent
soutenir par la mise en scne des souffrances familiales, la lgitimit des revendications
nonces. Ces histoires singulires, riges en exemples typiques, mritent quon sy arrte
nouveau pour comprendre les motifs de leur plainte et les enjeux de la norme
thrapeutique quils dfendent. Lhistoire des Carlsson se droule comme suit : leur enfant,
qui prsentait des difficults dadaptation scolaire (ds lge de 4 ans), a t vu deux
reprise par une psychologue du Service Mdico-Pdagogique qui aurait estim quun
placement prcoce en institution tait la solution adquate. Grce au statut du pre
(mdecin-dentiste) et au fait de navoir pas de difficults financires et sociales la famille
Carlsson sest donne les moyens de contredire lvaluation errone du SMP, et ce avec
laide dune pdopsychiatre prive qui a diagnostiqu un TDA/H.
Le diagnostic TDAH, expliquent les ptitionnaires, a lavantage de ne pas exclure
lhypothse positive de la surdouance (un QI au-dessus de la moyenne) et de
saccompagner dune proposition de traitement efficace : la prescription de Ritaline. Cette
solution mdicamenteuse, accompagne dune thrapie comportementale a dailleurs t
adopte avec grande satisfaction par les parents auditionns : lenfant est maintenant en
premire anne et ne prsente aucun problme scolaire particulier (ptition 1287, 5) et
surtout, elle a permis dviter une erreur tragique , celle dexclure prcocement et
tort un enfant de la scolarit ordinaire. Le couple Carlsson estime avoir t trs chanceux
dchapper la dcision institutionnelle qui lui tait propose et de disposer dun traitement
alternatif efficace. Ils souhaitent que dautres familles, qui nauraient pas forcment les
mmes ressources informationnelles, statutaires, relationnelles, conomiques queux,
412 Les citations entre sont issues du Rapport de la Commission des ptitions charge dtudier la ptition
P-1287 A, Secrtariat du Grand Conseil, mai 2000.

240
puissent bnficier de leur exprience, et dfendre leur droit face une institution publique
dont ils dnoncent les pratiques, limmobilisme, les erreurs diagnostiques.
Il sagissait dune part, de renforcer linformation des enseignants et celle des parents et, dautre part, de
remettre en cause la procdure interne au DIP dbouchant sur le placement dun enfant en division
spcialise ou en institution. Malheureusement, le dialogue constant instaur linitiative des associations
de parents sest dabord heurt aux rsistances du SMP, puis plus rcemment, au refus pur et simple des
instances dirigeantes du DIP. (Ptition 1287, Texte de la ptition, 2)
LAssociation reoit de nombreux tmoignages de parents, soit lors de la permanence tlphonique, soit
par courrier lectronique. Chaque semaine, elle reoit deux ou trois nouveaux cas pour lesquels le SMP
na pas su poser le bon diagnostic (Ptition 1287, Carlsson, 6).

Arguant que leur exprience personnelle nest pas isole, en tmoignent les histoires
entendues dans les groupes de soutien de lassociation, les ptitionnaires cherchent
instituer et ancrer la lgitimit de leur choix thrapeutique.

Option thrapeutique
En ce qui concerne les thrapies, les ptitionnaires pensent que la Ritaline, accompagne
dune thrapie comportementale constituent une bonne solution (Ptition 1287, 7). Les
parents Carlsson qui ont expriment cette alternative estiment avoir opt pour la
meilleure solution et considrent que la prise en charge dont ils ont bnfici se situe
dans la norme (Ptition, 1287, 5), ou plutt devrait devenir la norme. Convaincus quil sagit
de la meilleure solution et que les familles confrontes ce diagnostic devraient pouvoir en
bnficier automatiquement, les ptitionnaires avancent plusieurs arguments pour justifier (et
chercher imposer) cette option thrapeutique. Lors de leur audition devant la commission
des ptitions, ils prcisent que la Ritaline savre judicieuse dans 80 % des cas (Ptition
1287, 7), quelle est extrmement efficace et permet aux enfants de suivre une scolarit
normale, quelle leur vite les mauvais traitements de la part des enseignants, ou les
ractions nfastes suscites par leur comportement.
Affirmant que ce produit ne comporte pas de risque majeur, la tradition amricaine est, une
fois encore, convoque comme garantie de scurit. Les parents estiment en effet que les
USA possdent un recul suffisant pour assurer quil ne prsente pas deffets secondaires.
Lors de son audition, M. Carlsson rappelle que laffiliation du mdicament la classe des
stupfiants oblige une prescription contrle qui vite toute forme dabus413. Ses avantages
sont apparemment indiscutables : travers lapaisement d au mdicament , lenfant peut
prendre conscience que ses agissements suscitent des ractions diffrentes dans son
entourage (Ptition 1287, 7)414 ; la ritaline joue un effet stabilisateur et concourt une
harmonie au sein mme de la famille (Ptition 1287, 7).
En ce qui concerne les thrapies, les ptitionnaires pensent que la ritaline accompagne dune thrapie
comportementale constituent une bonne solution. Les USA utilisent la ritaline depuis les annes 1950 et le
Danemark depuis 1959. M. Carlsson juge cette mdication sans effets secondaires notables. Dautres
produits existent, notamment des antidpresseurs, mais pour lui, la ritaline savre judicieuse dans 80 %

413 Cet argument est utilis diffremment selon les situations : en effet, le mme personnage interviendra lors
dun dbat public pour soutenir le Dr Haenggeli qui dnonait le fait que les autorits de contrle des
mdicaments font preuve en Suisse de trop de rigueur et revendiquait un assouplissement des mesures de
prescription et de laccessibilit de nouvelles molcules (Cf. Fin du dbat confrence mars 2003). Dans les
News du site dHypsos, Avis celles et ceux qui iraient aux USA : le Straterra y est en vente ds
maintenant avec ordonnance "normale" (www.hypsos.ch, consult en juin 03, modifi le 12.02.03). Straterra est
un nouveau mdicament non stimulant ( a selective norepinephrine reuptake inhibitor ) approuv par la
FDA pour le traitement du TDAH.
414 On voit apparatre lide quun apprentissage de la vie en socit pourrait tre exempt dexpriences
ngatives. Le mdicament qui aiderait lenfant comprendre que des agissements conformes suscitent des
satisfactions de part et dautres, lui viterait de devoir passer par les rprobations et les sanctions les
expriences ngatives - pour faire un tel apprentissage.

241
des cas. (). Il laisse entendre que les praticiens genevois ont un recul denviron vingt-cinq ans face au
TDAH et sa mdication. (Ptition 1287, 7)
Des tudes rcentes ont montr que les enfants sous mdication psychostimulante ne prsentaient pas
plus de risques de dpendance que les autres lge adulte () Mme Carlsson pense que la ritaline joue
un effet stabilisateur et concourt une harmonie au sein mme de la famille. M. Prost explique qu
travers cet apaisement d au mdicament, un enfant avec TDAH prend conscience du fait que ses
agissements ne suscitent plus les mmes ractions dans son entourage. Il arrive dailleurs que lon puisse
rduire la dose, ce qui est prcisment le cas pour son fils, hormis pour se rendre lcole. En plus de la
mdication, la thrapie comportementale a aid les proches mieux grer la situation. On encourage
notamment les parents adopter des comportements positifs, quand bien mme cela nest pas toujours
facile. Les parents apprennent poser les limites o il faut. (Ptition, 1287, audition Carlsson, 7)

Si HYPSOS nest pas compltement oppos la dmarche psychologique, lassociation

dnigre toute once defficacit aux thrapies dinspiration psychanalytique, et encense
lapproche comportementaliste. Le tmoignage des Carlsson montre que cette dernire est
avant tout bnfique pour lentourage, pour quil apprenne se comporter positivement avec
lenfant hyperactif.
La position thrapeutique prne par lassociation apparat galement dans les exemples
suivants. Si la pluridisciplinarit est clairement voque dans la presse, la page Web de
lassociation estime que lefficacit des psychostimulants est suprieure et quelle est bien
souvent une condition de la russite du travail psychopdagogique :
L'amlioration symptomatique obtenue avec la mdication approprie peut tre suffisante elle seule,
ou permettra de mettre en place un travail psychopdagogique de soutien l'enfant et la famille, avec un
enfant enfin rceptif . [HYPSOS.traitements : 58]
Un des grands bnfices du traitement mdicamenteux est de rendre possible le succs de
l'enseignement personnalis et de la psychothrapie. Les psychostimulants centraux sont des
mdicaments prouvs. Avec des mesures d'encadrement soutenues, et intgr une prise en charge
oriente vers une restauration de l'estime de soi, un usage judicieux de ces mdicaments permet aux
parents d'tre enfin efficaces dans l'aide offerte leur enfant. [HYPSOS.traitements : 75 - 76 ]
Dans les cas d'hyperactivit moyenne svre, la seule intervention psychologique est inefficace lorsque
pratique sans mdication, l'enfant tant incapable de fixer son attention et d'couter.
[HYPSOS.traitements : 208]
Une tude grande chelle nous confirme la supriorit d'une approche pluridisciplinaire pour la prise
en charge des enfants TDAH. Cette mme tude dmontre aussi que si une seule thrapie devait tre
applique, la mdication a de meilleurs rsultats que toute autre approche pratique seule elle aussi.
[News.HYPSOS.21.10.00 : 114]
La poursuite d'un traitement mdicamenteux et parfois mme d'un soutien psychothrapeutique sont
alors ncessaires. [Prsentat.HYPSOS : 208]
Andr Carlsson, prsident d'HYPSOS, rcuse ces accusations: "tous nos enfants sont suivis par des
psychiatres et nous prconisons une approche pluridisciplinaire". [Courrier GE.12.mai.00 : 37]
Une mdication peut ne pas tre ncessaire dans des cas de TDAH lger, mais doit tre le traitement de
premire intention dans les cas svres, cela ne doit plus tre un anathme ! Des "guidelines"
recommandent mme d'initier un traitement mdicamenteux but diagnostique pour des cas
"borderline". [HYPSOS.traitements : 56]

Le tmoignage critique vis--vis de son association de Mme Aellen vient nuancer lefficacit
affirme de la thrapie comportementale qui ne constitue, pour elle, rien de plus quun
pansement (Ptition, 1287, 11). Elle dnonce la priorit donne aux mdicaments au sein
de lassociation : avant de prescrire la Ritaline, il est impratif de poser un bilan
psychopdagogique. Puis si la prise de mdicament savre ncessaire, dtre
accompagne psychologiquement (Ptition 1287, 11), ce qui ne serait pas forcment le
cas lorsque les familles nont pas les moyens de payer une thrapie psychologique non
rembourse par les caisses maladie415. Elle dplore quaucun spcialiste ne soit prsent lors
des runions dHYPSOS au cours desquelles quantit de noms de mdicaments
circulent (Ptition 1287, Mme Aellen, 10) et suggre que lassociation ferme les yeux sur

415 Pour justifier ses dires, elle prend lexemple de son propre fils : pour lheure elle se contente des
ordonnances dlivres par le mdecin de famille qui lui laisse le soin de grer elle-mme le mdicament
(Ptition 1287, 11).

242
un certain nombre dabus mdicamenteux416 et la prsence de cas lourds dont les parents
sont convaincus quils souffrent de TDA/H. Dans son lan critique, elle voque aussi des
discussions concernant des thrapies peu orthodoxes, et lorientation par lassociation des
familles vers des thrapeutes particuliers, rputs avoir la main leste en matire de
mdication.
Pour sa dfense, le SMP dit ne pas sopposer loption thrapeutique dfendue par
HYPSOS (Ritaline et thrapie comportementale), mme si celle-ci ne constitue pas pour
autant lapanage des thrapies quil propose. Il rappelle que les chimiothrapies sont
efficaces mais uniquement comme traitement symptomatique (Annexe I de la ptition,
23). Tout en faisant globalement preuve de plus de nuance et de prudence (ou de discrtion
?) que les associations lorsquil voque, dans ce mme document, les risques dune telle
prescription dont les effets long terme (plus de 14 mois) sont mal connus, le SMP admet
galement que les effets secondaires sont moindres ou anodins. Sappuyant sur la
Confrence du consensus qui sest tenue aux USA en 1998, il reprend les conclusions de
cette dernire qui restent toutefois assez sceptiques :
Des traitements court terme (3 mois), par des stimulants ont donn des rsultats positifs. Par contre,
pour un traitement long terme (14 mois), il ny a que peu dinformations et des recommandations ne
peuvent pas tre utile, mais rien ne permet dvaluer les risques du traitement. Il faudrait davantage de
connaissances sur les traitements et leur suivi (Rsum de la Confrence de consensus, USA, nov. 98,
Ptition 1287, Annexe II 24).

Dans le document tabli la demande dHYPSOS, lattention des enseignants, le SMP

admet que la Ritaline peut aider lintgration des enfants en cursus normal et rappelle du
mme coup que lobjectif quil poursuit est similaire celui de lassociation : il sagit aussi
naturellement de faire le maximum pour intgrer ces enfants.
Lorsquil nexiste pas de comorbidit, le syndrome TDAH peut tre trait avec un mdicament
psychostimulant comme la Ritaline qui peut suffire faire disparatre les symptmes ou les attnuer
dune manire efficace avec, donc, de bons rsultats sur ladaptation scolaire et familiale : lenfant peut
continuer sa scolarit normalement, ce qui est naturellement lobjectif () la norme gnrale est que
lenfant continue sa scolarit dans le circuit ordinaire (Ptition 1287, Annexe I, doc. du SMP lattention
des enseignants, 22).

Le SMP ne nie donc pas que le traitement mdicamenteux peut tre efficace pour les
enfants TDAH, mais considre que son effet est purement palliatif (et non curatif). Il prcise
par ailleurs que la Ritaline est vraiment efficace condition - et cest l que le bt blesse du
point de vue des associations - dun diagnostic diffrenci (quaucun trouble associ ne soit
prsent, quil nexiste pas de comorbidit ) ce qui est rare.
Comme les mdicaments psychostimulants nont que peu deffet sur les autres troubles associs, il faut
en gnral si ces troubles associs existent, ce qui est souvent le cas -, complter le traitement par
dautres mesures pour traiter ces autres symptmes, telles que psychothrapie, logopdie,
psychomotricit, thrapie cognitive, dcisions pdagogiques spciales, intgration en centre de jour ou
classe spcialise, etc. (doc. SMP, destin aux enseignants, Ptition 1287, Annexe II, 22).

La question du diagnostic diffrentiel rvle une diffrence fondamentale lie lisolement

de lentit nosologique. Le consensus est tabli sur le fait quune comorbidit est frquente
chez ces enfants. Pourtant, alors que chez les uns la catgorie TDA/H pourrait tre premire
(puisquun traitement existe), le SMP, lui, inverse cette hirarchie des priorits et prsente
une logique de discrimination des troubles diffrente : la prsence de troubles associs
touffe en quelque sorte le diagnostic du TDA/H qui devient ds lors un symptme (parmi
416 Elle cite le cas dun jeune enfant qui prend des doses de 70 mg de ritaline, alors que la dose maximale est
de 60 mg. Ce malheureux marche comme un automate et, quand leffet du mdicament disparat, il reoit un
maximum de fesses... Or, cet enfant nest pas suivi. Hypsos est dpass par de nombreux appels de dtresse
venant de familles en grand dsarroi, avec des cas trs lourds mais convaincus que leur enfant est atteint du
TDAH. Ce qui est souvent loin dtre le cas. (Ptition 1287, Mme Aellen, 10).

243
dautres) ou une manifestation dun trouble plus large, plus grave ( ?), quil convient de traiter
dabord, et de manire globale.
Quand on diagnostique des troubles de lanxit, de lhumeur, de la personnalit ou psychologiques, on
exclut le TDA/H, et on peut traiter ces manifestations globalement par le truchement dune thrapie. On
parle, en consquence de TDA/H pour les cas o lon ne peut pas se prvaloir dun de ces diagnostics.
Les dysfonctionnement du TDA/H proprement dit sont rarement isols et lon est souvent confront une
comorbidit. (Ptition, 1287, Manzano, dir. du SMP, 11).
surtout ces dernires annes, dans le sens que lenfant hyperactif, nous lavons toujours compris dans
lensemble de la personnalit de lenfant euh considrant lhyperactivit ou le diagnostic dun enfant
hyperactif de manire plus restreinte, cest--dire en excluant dautres pathologies, donc nous avons eu /
nous avons une tendance / pas une tendance, une conception de lintgrer cela dans les structures de la
personnalit de lenfant. [Entretiens nov. 2000, Perez, SMP 6].

Dans le document que le SMP a tabli (en rponse linvite des associations) lattention
des enseignants et des inspecteurs dcole sur la question de lhyperactivit, et que les
responsables du SMP auditionns citent en guise de dfense, cette hirarchie des priorits
diagnostiques apparat clairement : aprs avoir exclu la possibilit de troubles assez
srieux qui requirent un traitement prcoce , et conduisent gnralement un placement
en institution, ainsi que la prsence dautres troubles (comme la dpression, les troubles
thymiques, les troubles anxieux, les troubles de la personnalit, etc) dont la comorbidit avec
le TDAH est frquente, et qui ncessitent une prise en charge globale, approprie , alors
seulement on peut traiter spcifiquement le TDAH la Ritaline.
Lorsque les signes dhyperactivit, impulsivit et troubles de lattention nentrent pas dans ces tableaux
et que ces diagnostics sont donc exclus, on parle de syndrome de dficit de lattention et hyperactivit
() Il est donc important dtablir un diagnostic diffrentiel et carter dautres tableaux cliniques qui
auraient un traitement et un pronostic diffrents. Le manque de prcisions nosologiques fait que le
diagnostic est alors loin dtre simple et doit tre pos par un spcialiste (Annexe, I. ptition 1287, 21,
document dinformation du SMP, destin aux enseignants et aux inspecteurs scolaires).

Ainsi, ce qui pourrait reprsenter une sorte de diagnostic premier ou minimum pour les
ptitionnaires savre tre une catgorisation de dernier recours (lorsque la prsence
dautres troubles a t exclue), pour le SMP. Cette divergence de dfinition se heurte donc
un obstacle pistmologique (insoluble puisque ne reposant sur aucune ralit tangible ?) li
la hirarchisation des diffrences, aux logiques de classement, lorganisation
taxinomique (dun ct, un raisonnement par inclusion, de lautre par exclusion). Faut-il
dsigner et traiter la partie, indpendamment du fait quelle est intgre et lie un tout qui
la dpasse et qui chappe la prise en charge cible ? ou faut-il considrer que le tout est
prioritaire et problmatique, et remettre plus tard le traitement de la partie qui nen est que
la consquence secondaire et qui peut donc se modifier delle-mme dans une prise en
charge globale ? La polmique se cristallise donc sur cette logique de discrimination
prsidant le diagnostic diffrentiel qui diverge foncirement entre le SMP et les
ptitionnaires.
On comprend ds lors que le SMP, qui rfute le rductionnisme diagnostic dfendu par les
membres de cette association, revendique une valuation tenant compte de lensemble de la
personnalit de lenfant et prne la prudence en matire de diagnostic, car cela
revient presque toujours formuler un pronostic .
Mme Fridman-Wenger (psychologue-psychothrapeute SMP), souligne combien il est difficile de se
positionner. La pratique ne sapparente pas un service de dermatologie ou de gyncologie. Lorsquon
pose un diagnostic, il sagit plutt dune construction tenant compte de la personnalit globale de lenfant,
dans laquelle on peut effectivement dceler de lhyperactivit. Il sagit, ds lors de pondrer les difficults
particulires dun enfant au regard de lensemble de la personnalit. Vouloir poser un diagnostic de TDAH
revient presque toujours formuler un pronostic. Leur rle consiste donc essentiellement procder une
valuation de lensemble (Ptition, 1287, 12)
Moi je pense que cest lgitime quon se pose des questions et quon cherche savoir comment faire
le mieux pour les enfants, mais je pense que cest exagr parce que dans la mesure o il y a un ct
aussi trs simpliste et rducteur euh tous les enfants hyperactifs euh dj sils bougent ou sils sont
impulsifs, ce sont ceci ou cela, voil, diagnostic fait dune manire un peu rductrice et on les traite

244
comme a. Pour moi, cest a le risque, quil y ait une sorte de euh ouais je dirais, rductionnisme du
problme, une vue simplificatrice qui ne rende pas du tout compte de la ralit et de limportance de la
ralit du problme, parce que cest pas une petite chose [Entretiens oct.2000, Perez, SMP 149].

Dans son audition, la psychologue du SMP explique que ce pronostic nest pas anodin
compte tenu de la chronicit de ce mal .
M. Carlsson dit que lon ne gurit jamais du TDAH et quil subsiste toujours un dficit dattention. M.
Prost pense que cette maladie est hrditaire. Des examens permettent de montrer des
dysfonctionnements au niveau neurologique. Grce aux IRM, on sest aperu que le cerveau dun enfant
avec TDAH nest pas semblable un autre. (Ptition, 1287, 8)
Il ne faut pas non plus ignorer la dimension chronique de ce mal qui reste un problme grave pour
certains enfants, et face aux parents, tre leur coute, sans pour autant leur laisser de faux espoirs par
le biais des mdicaments (Ptition, 1287, Audition Mme Fridman Wenger, SMP, 12)

Sur la question de la chronicit du trouble, les deux parties en prsence semblent

saccorder, mais pas pour les mmes motifs (et l encore les divergences subsistent) : pour
les uns, elle justifie une intervention prcoce et mdicamenteuse susceptible de corriger un
dficit (dysfonctionnement) dordre physiologique (agir vite et efficacement, mme
localement), pour les autres elle permet de ritrer limportance dune prise en charge
globale, dun traitement de fond, qui sinscrirait dans la dure.
Les plaignants partagent, on commence le comprendre, une vision trs dtermine de la
catgorie diagnostique. Le TDA/H est pour eux une entit clairement dfinie, de sorte que de
leur point de vue, les spcialistes ne peuvent pas se tromper de diagnostic , et quune
telle erreur est impardonnable. Le raisonnement en termes de maladie, de
dysfonctionnement neurologique hrditaire et chronique, dorigine somatique, vient ancrer
ces convictions et justifier le recours un traitement mdicamenteux.
L'association HYPSOS en veut au SMP, qu'elle accuse de ne pas considrer l'hyperactivit comme il se
doit, savoir qu'il s'agirait d'un syndrome ayant une origine neurologique. De l dcouleraient des
divergences fondamentales sur la prise en charge des enfants manifestant ce type de trouble. [Courrier
GE. 2 dc.98: 22]
L'association reproche aux praticiens du SMP une vision purement psychiatrique de l'hyperactivit
[Courrier GE. 20 nov.99 : 31 ]
Dans sa ligne de mire, ce bouillant personnage (Carlsson, HYPSOS) visait directement le Service
mdico-pdagogique de l'Etat accus d'tre incomptent dans la prise en charge des enfants hyperactifs",
"d'imposer des traitements psychothrapeutiques pour un mal d'origine somatique", de "privilgier
l'approche freudienne au dtriment des aspects biologiques" . [Le Nouvelliste. 6.03.99 : 14]

Le dsaccord subsiste donc entre, dun ct, ceux qui considrent que le diagnostic est
clairement tabli, circonscrit et ais poser pour qui sy connat, et de lautre ceux qui, plus
sceptiques, estiment que le seuil diagnostique est difficile poser, quil nexiste pas de tests
dvaluation valides, que la comorbidit est frquente et le trouble compliqu isoler.
Cette gestion diffrente de la comorbidit explique galement les divergences de prvalence
entre les professionnels du SMP qui insistent sur le fait que ce type daffection est plutt
rare (ptition 1287, 17) et les taux avancs par les Associations de parents, gnralement
relays par les mdias (entre 5 et 10 %). M. Salamin, par exemple, directeur de
lenseignement primaire, souponne certains amalgames dans la tendance ranger sous
la dnomination TDA/H des problmes dducation (Ptitions, 1287, 17).
Cette divergence diagnostique est directement lie au choix thrapeutique. En effet, la
dnonciation de lerreur diagnostique nest pas simplement une revendication nominaliste
(reconnatre le problme et le dsigner avec le mme terme) mais bel et bien un problme
pratique, thrapeutique, voire politique (lgitimer et instituer une manire dagir). Lavantage
du diagnostic TDAH, rappelons-le, cest quil existe un psychotrope dont lindication premire
est le TDAH. Le SMP a dailleurs bien compris que cette question du traitement
mdicamenteux est au cur du dbat, puisque sa dfense, que nous venons de dcrire,

245
consiste prciser lorsquil faut ou non prescrire un psychotrope. Par ailleurs, lors de son
entretien, la responsable du SMP explique que les priorits thrapeutiques entre son service
et HYPSOS divergent et que mme sils peuvent discuter sur certains plans, ils ne partagent
pas la mme hirarchie des priorits.
Hypsos, ils prnent en tout cas le traitement mdicamenteux, a en tout cas. Je ne sais pas sils prnent
dautres choses, mais oui, non on a une manire tout fait diffrente, parce que eux ils prnent en
premier lieu la Ritaline et puis bon un certain nombre de choses quon peut pas partager. Mais quon
puisse pas partager tout, a ne veut pas dire quil y a des choses qui peuvent tre euh quon peut se
parler et enrichir un certain nombre de choses [Entretien nov. 2000, Perez, SMP, 11, [127]]

Ce qui se joue derrire les divergences de discrimination diagnostique, cest la dfinition de

la population concerne par le traitement mdicamenteux et la lgitimit des choix
thrapeutiques. Pour le SMP, les enfants susceptibles de bnficier de la Ritaline sont des
cas svres de TDAH qui prsentent un tableau clinique pur, pour lesquels on a cart toute
forme de comorbidit et qui sont donc rares. Les reprsentants de parents (soutenus par
certains neuropdiatres), revendiquent au contraire une plus grande souplesse dans la
dfinition des enfants susceptibles de bnficier dun mdicament efficace et dans la
ngociation des procdures daccueil institues lintention de ces enfants qui, selon les
plaignants, seraient trop systmatiquement orientes vers lexclusion du cursus ordinaire.

Politique dintervention du SMP

Comme chacun campe sur ses positions diagnostiques et thrapeutiques, les ptitionnaires
reviennent sur les enjeux de la politique du SMP qui aboutit lexclusion scolaire des
enfants. Le conflit se cristallise sur ce qui constitue probablement le motif central de toute
cette polmique : le caractre dterminant intolrable - de la mise lcart du cursus
scolaire ordinaire.
En fait, les parents notent galement que le SMP a, selon eux, une fcheuse tendance vouloir placer
les lves concerns en classes ou en institutions spcialises . (Courrier du 16 nov. 1998)

Le SMP, qui admet trs mollement le raisonnement en termes dhyperactivit et prescrit trs
parcimonieusement des psychotropes, est suspect de chercher remplir ses propres
dispositifs dducation spcialise (classes et institutions) par le biais de ces imprcisions
diagnostiques. Notons, entre parenthses, que le directeur du SMP prfre parler de
dcision dintgration dans lenseignement spcialis (Ptition, 1287, 13) que de mise
lcart du cursus ordinaire. Dans sa dfense, le SMP tente de dsamorcer lincrimination qui
lui est faite dexclure trop facilement les enfants en difficult en avanant 2 types
darguments : le premier, cest que les placements sont rares (moins frquents que dans
dautres cantons) ; le second concerne les consultations ambulatoires qui sont en
augmentation et qui permettent bien souvent de maintenir les enfants en cursus normal.
Reprenons donc plus en dtail ces deux registres dargumentation et les ractions quelles
suscitent chez les opposants.

Le secteur spcialis
Arguant que le systme de placement en secteur spcialis se fait bien souvent dans
lintrt de lenfant qui pourra ds lors bnficier dun encadrement plus adquat, le SMP
tente de relativiser lide quil exclue systmatiquement les enfants qui posent problme. M.
Manzano rappelle qu Genve, 2,3 % des enfants dge scolaire (tous retards confondus :
mentaux, troubles sensoriels graves et du comportement) sont placs en milieu spcialis,
ce qui est moins que la moyenne Suisse qui se situe 5 %. M. Salamin, la tte de la
direction de lenseignement primaire, prcise qu sa connaissance, seules deux dcisions
de placement ont t contestes, et lun des cas manait de M. Prost (avocat, membre

246
dHYPSOS). Lautre situation tournait autour de la question de lorganisation de la prise de
Ritaline dun enfant suivi par le Dr Haenggeli (HUG) tiraill entre une mre favorable la
Ritaline et un pre rticent (Ptition, 1287, 17). M. Dandelot tente par ailleurs de minimiser
lide dune exclusion dfinitive en cas placement, en rappelant quentre un tiers et la moiti
des enfants de 6 8 ans ayant frquent une institution finit par retourner en cursus
ordinaire. Il admet toutefois quau-del de cet ge, le retour en classe normale est fortement
compromis (Ptition, 1286, Dandelot, 16). Ces arguments ne sont videmment pas valables
pour ces parents qui savent quune solution mdicamenteuse efficace existe, et quelle
constitue selon eux, un moindre risque que lexclusion scolaire prcoce qui leur parat
dautant plus dangereuse que le passage en institution a, leur yeux, plus de chance
dempirer que damliorer ltat psychologique de ces enfants.
Pondration du problme
En convoquant des donnes gnrales, quantitatives, et en comparant ses pratiques avec
celles des services voisins, la rponse institutionnelle tente donc de relativiser limportance
des plaintes et rappelle lexceptionnalit des cas rfrs. Dailleurs, M. Dandelot conclue son
audition en souponnant les ptitionnaires dentretenir lespoir lgitime de voir chaque
enfant rester en milieu scolaire ordinaire, mais une telle attitude nest tout simplement pas
raisonnable (Ptition, 1287, Dandelot, DIP, 18). Dans le mme ordre dide, le dbat
dbouche finalement sur lhypothse du conflit personnel : lacharnement avec lequel les
parents se mobilisent relverait dun rglement de compte personnel.
M. Dandelot a personnellement le sentiment que les personnes quil a pu ctoyer dans le cadre du
groupe de travail, vivaient des situations pnibles sur le plan personnel, mais quil nestime pas tre
relevantes du point de vue de la majorit des gens rencontrant des difficults (Ptition, 1287, Dandelot
DIP, 18)

Ainsi les institutions persistent dfendre leur politique globale en rappelant lexceptionnalit
des plaintes, le caractre priv des situations et la singularit des plaignants. Si ces derniers
peuvent de nos jours lgitimement - grce lexpos publique de leur souffrance417 revendiquer un rgime singulariste, les institutions peuvent lgitimement refuser de baser
leurs pratiques sur des considrations individuelles. Pour les plaignants, ces rponses
institutionnelles enfoncent le clou de leur stigmatisation et exacerbent limpression de faire
partie de lexception ngative alors mme quils cherchent toffer les histoires singulires
en les transformant en plainte collective (qui a plus de poids que la dfense dintrts
individuels).
Face une institution qui rpond par une gnralisation quantitative, les associations de
parents tentent galement, de gonfler les statistiques de prvalence, dans le but de faire
reconnatre leurs expriences singulires comme vritable problme de sant public. Ainsi il
leur arrive aussi dadopter la stratgie du nombre en largissant la dfinition de la population
susceptible de bnficier de la Ritaline, de manire montrer que leur exprience nest pas
le fait dun cas isol et tenter de normaliser lexception.
On comprend dans ces conditions que les rapports de force entre reprsentants
institutionnels et usagers portent sur la frquence des cas, la politique de placement en
institution des enfants diagnostiqus, sur la dfinition du problme (personnel ou de sant
publique). Ainsi, au gr des dbats, on assiste un va et vient entre largument singulariste
(mise en scne de la souffrance individuelle, base sur la logique clinique qui prne le
traitement au cas par cas) et la rfrence globale, quantitative, pour faire valoir une
revendication ou linverse, la relativiser.
417 Voir les travaux de D. Fassin sur la mise en rcit de la souffrance comme moyen de lgitimation des
revendications sociales.

247

La pondration du problme devient donc un enjeu central de la polmique. Prenons

lexemple de lintervention du professeur Palacio psychiatre la tte de la Guidance
Infantile418 - qui prend dans cette controverse la dfense du SMP, en soutenant prcisment
que le problme est marginal. Dj fin 1998, il soffusquait dans la presse quon puisse traiter
tout un service universitaire dincomptent (le SMP) cause de quelques cas isols de
TDAH qui ne sont quune petite minorit de la totalit des patients du SMP : alors que ce
dernier reoit plus de 4000 enfants et adolescents par an, HYPSOS ne reprsenterait quune
septantaine de familles.
Dfense aussi sec de Francisco Palacio (HUG): " Le SMP reoit 4000 visites par anne. () Mais
HYPSOS ne possde qu'une septantaine de membres. C'est la preuve que c'est marginal". [Courrier
GE. 16 nov.98: 63]

Evidemment, cette minimisation du problme fait ragir les associations qui dmentent cette
marginalisation quantitative, en gonflant le nombre des familles qui sadressent elles ou qui
consultent leur site, sur lequel elles relatent des taux de prvalence levs.
Vraiment (marginalit des associations) ? Elke Arod, une des fondatrices d'HYPSOS, affirme avoir reu
dj plus de 1000 appels en moins d'un an. Forte de ce soutien, l'association compte bien aller au bout de
sa dmarche. Ds demain, le site Internet d'HYPSOS (www.HYPSOS.ch) sera oprationnel . [Courrier
GE. 16 nov.98 : 66]
L'Acadmie amricaine de Pdiatrie (The American Academy of Pediatrics (AAP)) vient d'mettre, le 5
mai, ses nouvelles recommandations relatives l'valuation des enfants d'ge scolaire atteints du Trouble
du dficit de l'attention, avec ou sans hyperactivit (TDA/H). On y apprend notamment que la prvalence
de ce trouble est maintenant officiellement de 8 10 % ! [News.HYPSOS.21.10.00 : 27]

Ces exemples montrent que dans le combat pour la reconnaissance du TDAH, il est clair
que selon les situations, ce sont soit les arguments de type singulariste (faire reconnatre la
particularit du cas, en mettant en scne la souffrance prive), soit les donnes quantitatives
(qui montrent que le problme est global et non personnel) qui sont mis en avant par les
protagonistes. Nous lavons vu propos de lenjeu de la prvalence thorique, nous le
voyons ici (parce que le nombre justifie aussi une interpellation politique), et nous aurons
encore loccasion de constater ce jeu sur la pondration du problme.

Les consultations ambulatoires, garde-fou ou impasse?

Le deuxime argument avanc par le SMP pour se disculper de laccusation dune mise
lcart brutale et systmatique des enfants problmatiques est celui de la multiplication des
consultations ambulatoires. Comme nous allons le voir, l-encore, le malentendu entre les
plaignants et les accuss subsiste. Aux yeux du directeur du SMP, M. Manzano, le
systme genevois des consultations ambulatoires du SMP fonctionne comme coussin ou
garde-fou solide (ptition 1287, 13) pour viter les placements abusifs ou trop prcoces.
M. Dandelot, directeur de lenseignement spcialis confirme que la majorit des enfants
qui bnficient daide (logopdiste, psychologue, etc.) naboutit pas dans le secteur
spcialis, les mesures ambulatoires tant largement suffisantes (Ptition, 1287, Dandelot,
16). La psychologue du SMP auditionne, rappelle elle aussi que dune manire gnrale,
on essaye de maintenir les enfants dans le milieu scolaire ordinaire en les paulant de faon
ambulatoire (Ptition, 1287, Audition Mme Fridman-Wenger, 12). Elle ajoute toutefois que
lorsque la classe devient trop difficile grer pour lenseignant et que lenfant est fortement
marginalis par ses camarades, les parents devraient parfois prendre conscience du
problme et raliser que leur enfant risque de payer cher le fait dtre maintenu lcole
ordinaire (Ptition, 1287, Audition Mme Fridman-Wenger, 12). Une des responsables du
418 Dun point de vue institutionnel, il faut savoir que la Guidance fait partie du secteur de psychiatre de lHpital
Universitaire de Genve (situ dans le domaine de Belle-Ide). Ce service prend en charge les enfants dge prscolaire.

248
SMP, interviewe quelques mois aprs le dpt de cette ptition, tente de dmentir
galement laccusation dexclusion systmatique quHYPSOS prodigue lgard de son
service, en expliquant que ces enfants - souvent intelligents - sont pour la plupart maintenus
en cursus ordinaire.
La plupart de ces enfants, en gnral, ils sont intelligents, en gnral ils arrivent suivre un cursus
scolaire lcole ordinaire. Pas tous, hein euh a nous arrive / mais cest plutt lcole hein que lcole
doit proposer une mesure de classes spcialises ou dinstitutions, mais la plupart ils sont dans des
classes ctait un des grands dbats avec lAssociation qui pensait que le SMP plaait tous ces enfants
en institution, alors que ce nest pas du tout le cas. Quand ils sont placs en institution, cest parce que
cest un problme qui dpasse largement. Mais ctait une des accusations faite au Service MdicoPdagogique, une sorte de conviction que le SMP cest comme a quil traitait les enfants, en les sortant
de la classe, alors que cest pas notre rle de le sortir de classe, cest pas nous qui pouvons faire cela.
[Entretien nov. 2000, Perez, SMP, 13]

Largument des consultations ambulatoires dispenses par le SMP, ne rassure aucunement

ces parents qui refusent en bloc les psychothrapies de types analytiques et regrettent la
parcimonie avec laquelle le SMP emploie des solutions efficaces. Gnralement,
lintervention thrapeutique dispense par le SMP saccompagne dune participation familiale
directe ou indirecte. Pour ce service, un traitement ambulatoire se limite rarement une
psychothrapie infantile seulement : la famille est toujours implique dans les consultations
de lenfant. Lintervention du psychologue SMP peut donc tre perue comme une forme
dingrence dans la sphre prive et paratre redoutable pour les familles. Pour les
plaignants, la Ritaline, qui permet damliorer les symptmes scolairement problmatiques
(inattention, impulsivit, agitation) et les thrapies comportementales qui nabordent les
relations que sous langle du renforcement positif, viteraient non seulement le placement de
ces enfants en classes spcialises, mais galement un traitement ambulatoire de type
psycho-dynamique qui tend culpabiliser les familles parce quil les implique dans la
dfinition de la problmatique.
Pour rfuter lunit de doctrine qui lui est impute, le directeur du SMP numre la palette
des thrapies que le SMP met disposition des parents, et le fait que cet organisme public
renvoie galement des enfants dans le priv dans la mesure o il ne peut pas suivre tous
les enfants . Lors de son audition, M. Manzano rappelle que le SMP recle de comptences
diverses et offre de multiples thrapies :
le service offre des formes de thrapies comportementales et cognitivistes, des psychothrapies
psychodynamiques, des traitements de famille, des traitements logopdiques, des thrapies
pychomotrices, de la consultation thrapeutique, des soutiens psychopdagogiques et psychosociaux et
aussi des thrapies mdicamenteuses (Ptitions, 1287, 13).

Il se croit rassurant en rappelant la diversit des alternatives thrapeutiques quil tient

disposition des parents. Mais ceux-ci ne veulent dfinitivement pas dune thrapie
psychologique dispense par le SMP, puisquils considrent ce service comme un repre
d extrmistes de la psychanalyse . Pour G. Milliquet, qui sexprimait dans la presse en
1998 en tant que prsident de la Socit de pdagogie, au sujet de cette controverse, le
problme provient de la mauvaise rputation des psychologues dont le SMP est truff,
relevant quil est plus facile pour des parents de dire quils vont en pdiatrie que de voir un
psychologue [Courrier du 16 nov. 98].
La conclusion de laudition des ptitionnaires tmoigne en effet de leur aversion pour les
thrapies psychodynamiques quils qualifient dinefficaces et de culpabilisantes419. En janvier
1999, la presse faisait dj tat de ces frictions en matire doptions thrapeutiques. La
419 L encore, Mme Aellen, membre critique dHYPSOS, est beaucoup plus nuance lgard des thrapies
analytiques : Quant aux thrapies dites analytiques, elles ne suffisent pas non plus elles seules, mais elles
ont le mrite de rechercher les raisons du dysfonctionnement. En effet, () les parents denfant TDA/H ont trs
souvent des problmes relationnels avec lui (Ptition, 1287, 11).

249
prsentation de lAssociation par le biais de son site Internet confirme clairement cette
rpulsion:
M. Carlsson soutient que les thrapies psychodynamiques ne sont pas efficaces (Ptition 1287,
Audition Carlsson, 8)
lorsque, critiquant une prise en charge purement psychanalytique des enfants hyperactifs par le SMP,
quand bien mme un traitement mdicamenteux efficace existerait, HYPSOS avait dcid de dnoncer
publiquement cette situation [Courrier, 19 janv. 99. 18].
Selon le courrier du 23 sept. 2000, les dputs ont dposs au Grand Conseil, la ptition de l'association
HYPSOS qui dplore que le SMP (service comptent de l'Etat) considre le problme de l'hyperactivit
des enfants "sous un angle trop strictement psychanalytique et que d'autres pistes notamment la
prescription d'un mdicament connu sous le nom de ritaline seraient ngliges". [Courrier GE. 23 sept.00 :
10]
Ces services (SMP, Guidance) n'ont qu'une approche psychiatrique de ce syndrome, il n'y aurait ainsi,
chez les jeunes enfants que des troubles de la relation, le postulat est qu'il y a un dfaut de Surmoi du
un triangle familial dfectueux, mre "phallique", pre "falot", absence de rgles et manque d'images
d'identification valables ... et de s'acharner pendant des annes pratiquer des psychothrapies
psychodynamiques ou systmiques, ce qui occulte la prsence d'un substrat biologique.
[Prsentat.HYPSOS : 148 ]

Les membres dHYPSOS remettent donc en question non seulement la politique

thrapeutique mais galement les rfrences thoriques - en loccurrence la psychologie
analytique - voire les comptences professionnelles de ce service, quils estiment
dpasses. Le directeur du SMP retourne le reproche de limmobilisme en sa faveur en
insistant sur lexprience acquise au fil du temps et en rappelant quil sagit dun diagnostic
ancien et quil ny a rien de nouveau en la matire () ce problme est trait depuis environ
30 ans (Ptition, 1287, 11). Les ptitionnaires rtorquent en jouant sur la lgitimation
temporelle qui vise dcrdibiliser les mesures traditionnelles en les taxant de vieilles
mthodes dans le but de valoriser des pratiques nouvelles.
Lorsquun service atteint les limites de son savoir, il est indispensable de faire appel des confrres ,
de manire viter de reproduire des erreurs, il apparat que le SMP est incapable de faire son deuil de
certaines thories et de remettre en question certaines pratiques (Audition Carlsson. ptition, 1287, 4)

Le SMP considre avoir dj fait un pas dans la direction dHYPSOS, en acceptant

dlaborer un document ladresse des professionnels scolaires, document bas sur le DSM
IV, et qui voque la solution mdicamenteuse. Mais cet effort na pas modifi le type de
thrapies dispenses au sein SMP et est considr comme insuffisant par les ptitionnaires.
La msentente subsiste donc entre les protagonistes concernant le type de prise en charge
ambulatoire. Les plaignants recommandent un suivi mdical bas sur une mdication et
accompagn (ventuellement) dune thrapie comportementale (dont la particularit est
dtre brve420 ou du moins de prsenter des effets visibles court terme) ; pour le SMP, la
prise en charge ambulatoire correspond plutt au suivi psychologique extra-scolaire et
rgulier, envisag moyen ou long terme. Cest donc deux conceptions du suivi ambulatoire
qui sopposent et qui ne sont gales ni sur le plan de la visibilit des effets de lintervention,
ni sur le plan de lintensit du suivi (leur conomie), ni sur le plan des objectifs poursuivis
(symptomatique effet court terme versus curatif ou du moins global long terme).
Devant limpossibilit de se mettre daccord le dbat se tourne alors sur la responsabilit des
dcideurs et le partage des rles professionnels : lenjeu est dsormais de dsigner les
acteurs les plus habilits poser un diagnostic TDAH, et le prendre en charge.

Rle de lenseignant dans la ngociation

Pour comprendre la tournure du dbat qui sensuit, il faut savoir que lenseignant jusquici
peu voqu joue un rle central dans les procdures de dcision dun suivi thrapeutique.
420 M.R. Moro, C. Lachal : Introduction aux psychothrapies, Nathan, Paris 1996, 65.

250
En effet, cest lui qui est souvent lorigine de la plainte qui conduit les parents consulter
un spcialiste pour leur enfant. Il nest pas inutile, de rsumer ici les conclusions du mmoire
de diplme susmentionn421 qui portait sur la place du psychologue SMP dans lcole.
Partant dinterviews effectus auprs de responsables scolaires genevois, lanalyse des
rapports que ces derniers entretiennent avec les psychologues SMP et les familles
concernes fournit de nombreuses informations sur la procdure courante de signalement
des enfants problmatiques. Lorsque le comportement dun enfant inquite ou insupporte
lenseignant, celui-ci a bien souvent de la peine valuer le degr de gravit du cas.
Conscient que son valuation dpend de son seuil de tolrance (li sa subjectivit, mais
aussi aux annes dexprience, et la composition de la classe), la plupart des enseignants
admettent que les professionnels du SMP sont les mieux placs pour effectuer une
valuation objective de lenfant et de ses capacits dadaptation. Dans lensemble, les
discours des responsables scolaires indiquent que le psychologue est peru comme un
expert des comportements infantiles, des relations familiales, du degr de normalit. La
perception du psychologue comme un expert tmoigne dune configuration asymtrique des
positions occupes422. L'expert - le tiers qui on demande un diagnostic (dit bilan
psychologique) - possde une matrise de ses outils d'analyse qu'il est difficile de remettre
en question. Globalement, les enseignants interrogs dans cette tude font preuve dune
confiance quasi-totale accorde aux mthodes utilises par le psychologue (techniques
dexamen, tests, mthodes dinvestigation), confiance que l'on pourrait qualifier d'aveugle
puisque conjointement, ces mthodes restent fortement mconnues par les milieux
pdagogiques. Expert rassurant parce quil dcharge lenseignant de la responsabilit de
lvaluation de lenfant, le psychologue est aussi une figure menaante pour les ducateurs
(enseignants et parents) qui risque de porter un jugement sur la qualit de leur travail et de
la relation entretenue avec lenfant. Revenons aux procdures de signalement.
A Genve, lorsquun enseignant estime quun lve aurait besoin dun bilan psychologique
ou dun suivi thrapeutique, le responsable de classe est lui-mme charg de convaincre les
parents et de les inviter prendre rendez-vous avec le SMP. Cette procdure rpond dune
part au fait quofficiellement, lautorit dcisionnelle appartient aux parents423 et dautre part
au fait que pour le SMP, lengagement et la motivation des familles sont des conditions
centrales de russite des psychothrapies quil dispense. Puisque les parents sont
formellement les seuls habilits prendre une dcision thrapeutique pour leur enfant, ce
stade des ngociations, la prise en charge dun enfant par le SMP dpend de l'aptitude des
responsables de classes les convaincre du bienfait de cette dmarche. Dans les faits,
lorsquun enfant prsente des difficults dadaptation, les parents sont bien souvent dmunis
et les enseignants dpasss. Gnralement, ni les uns, ni les autres nont les comptences
et les ressources ncessaires pour valuer la gravit du trouble et dcider dune quelconque
intervention. Cest dailleurs une des raisons dtre du SMP que de fournir des bilans
psychologiques, et cest prcisment ce que des parents avertis424 dHypsos lui reprochent
de mal faire.
421 Dupanloup Anne. Un psychologue dans lcole. La construction sociale dun rle professionnel et ses enjeux.
Cahiers de la section des sciences de lducation : Universit de Genve : 1998. 219 p. (prface de W.
Hutmacher).
422 En effet, lexpert, ds quil est reconnu comme tel, est le seul matre. Cette dlgation produit des
contraintes en plaant les uns en tat dtre jugs sans avoir connaissance ou sans comprendre les critres de
leur valuation, et les autres en position de juger sur des critres dont linfaillibilit doit tre reconnue et quils
nont de ce fait rendre compte de leur jugement ni leurs mandataires, ni aux personnes values (Paicheler
G. (1992). Linvention de la psychologie moderne. Paris: Harmattan, 265).
423 Les parents sont rputs lgalement et moralement responsables de leurs enfants mineurs. Le droit de la
famille, les lois sur linstruction publique et la protection de la jeunesse leur donnent un rle primordial
(Montandon C. & Perrenoud P. (1994 / 1987). Entre parents et enseignants : un dialogue impossible ? Berne:
Lang, 90).
424 On apprend au cours de laudition des ptitionnaires par exemple que Dans le cas de M. P. (avocat
dHypsos), le diagnostic na pas t pos par le SMP, mais par les parents eux-mmes . (Ptition 1287, audition
HYPSOS, 4).

251

Lenseignant nest donc pas seulement celui qui signale un enfant prsentant des problmes
de comportement importants, son rle, dans le systme genevois, est aussi et dabord celui
de ngociateur auprs des familles. On limagine, la plupart du temps, les discussions avec
les parents pour leur faire admettre que leur enfant a besoin dune aide dont les autres nont
pas besoin, sont loin dtre confortables. Dans la majorit des cas, en effet, les responsables
scolaires interrogs dcrivent ces ngociations avec les familles comme des confrontations
dsagrables425 et prsentent ces procdures comme tant le hic du systme.
Gnralement, face aux rsistances parentales, les enseignants mettent en place des
stratgies de ngociation, de persuasion, voire de menace. Parmi ces stratgies, il y a
linsistance, ou la patience - la pression sur la dure - ou au contraire lurgence agir car le
quotidien de la classe nest plus supportable. Les enseignants dcrivent les ruses avec
lesquelles ils tentent de persuader les parents quil sagit-l dune ncessit, tout en vitant
de les heurter. Lune delles consiste prcisment supprimer le terme de psychologue de
leur langage lorsquils ngocient avec les familles, pour carter les tabous et autres
reprsentations angoissantes lies cette fonction. Ainsi, les enseignants prfrent les
termes daide, de logopdie, de psychomotricit pour inciter les parents prendre contact
avec le SMP (leur faire mettre un pied dedans), plutt que de parler de suivi
psychothrapeutique. Certains enseignants prsentent clairement cette stratgie comme
tant une manuvre, une manire falsifie de les persuader. Lorsque les parents refusent
dentrer en matire, les responsables de classes peuvent faire appel linspecteur qui
lgitime, de par son statut, cette demande de consultation. En tant quautorit suprieure,
linspecteur peut brandir la menace du placement en classe spcialise. Les anecdotes
racontes par les responsables scolaires laissent penser que mme si dun point de vue
lgal et moral, les parents sont responsables de lducation de leur enfant et constituent
officiellement lautorit dcisionnelle, dans les faits, le rapport de force (parents / institution
scolaire) sinverse. Le corps enseignant possde en effet de puissants moyens (de menace
ou de persuasion) dimposer sa volont, malgr les rsistances ventuelles des parents. En
rsum, les procdures habituelles obligent les responsables de classe faire eux-mmes la
promotion dune dmarche thrapeutique qui vhicule lide partage et embarrassante que
le milieu familial est un facteur dterminant des comportements de lenfant (donc de son
inadaptation). Pour attnuer ce sous-entendu accusateur, certains enseignants mettent
laccent sur leur propre impuissance et incomptence. Il sagit de montrer aux parents que a
nest plus de leur ressort, quils ont eux-mmes, en tant quenseignants, besoin de laide
dun(e) spcialiste et prsentent les collaborateurs du SMP comme pouvant combler leurs
propres lacunes.
Dans le cas dHypsos, les parents, nous lavons vu, ne sont pas de simples profanes en
matire psychiatrique. Documents avec soin, ils panachent de donnes extrmement
pointues la narration de leur vcu personnel et leurs observations de parents. De plus, le
point de vue quils tentent de faire valoir et de formaliser dans des procdures scolaires
reconnues, bnficie demble dune forte lgitimit rationnelle puisquil tire sa substance du
modle mdical ; dautant que lassociation est soutenue par dminents neuropdiatres, qui
offrent des dispositifs srieux (dj existants) de prise en charge, comme alternative au
SMP. Il arrive semble-t-il que certains parents informent eux-mmes les enseignants de
cette possibilit diagnostique (le TDAH) et de la solution mdicamenteuse. Cest en tous les
cas ce quHypsos encourage de faire426.

425 Certains - surtout les jeunes enseignants - se plaignent de devoir assumer ces dmarches de persuasion
quils estiment pnibles. Il arrive mme que des responsables de classes se rtractent et prfrent ne pas
dclarer les enfants problmatiques plutt que daffronter les discussions laborieuses, conflictuelles ou
embarrassantes avec les familles.
426 On trouve sur le site (www.hypsos.ch) une page Web labore par lASPEDAH intitule : Conseils aux
enseignants qui prsente les caractristiques du TDAH et des prceptes pdagogiques sommaires.

252
Ces constats aident comprendre que les reprsentations des psychologues (de la
psychologie, ou des psychothrapies) peuvent compliquer la collaboration tant
revendique entre lcole et la famille. Cet apart sur les procdures de ngociations
lorigine de la mise en place dun suivi thrapeutique au SMP permet denvisager les raisons
qui poussent autant certains parents que certains enseignants427 prfrer se tourner vers le
corps mdical pour des problmes de comportement dun enfant plutt que vers les
consultations psychologiques (ces dernires vhiculant une conception relationnelle ou
interactive - du problme). En tentant dduquer parents et enseignants, lobjectif dHYPSOS
est en fait de remplacer un expert (le psychologue) par un autre expert (le neuropdiatre) et
ce faisant, de modifier la nature de la dfinition du problme. Le mdecin offre probablement
un terrain dentente plus vident aux ngociations enseignants-parents que ne le fait le
psychologue. En revendiquant quune information mdicalise soit fournie tous les
enseignants, HYPSOS a compris que de nombreux responsables de classe pouvaient
(avaient intrt ) facilement adhrer cette conception, et cesser ainsi de mettre la
pression aux familles en se satisfaisant dune solution mdicamenteuse efficace qui a court
terme peut arranger tout le monde. Une anecdote relate par une maman dont le fils
prsentait des problmes de comportements rvle quune jeune matresse - qui avait eu
cho des travaux du Dr Haenggeli - sest permise de suggrer la mre non seulement le
diagnostic dhyperactivit mais galement daller directement consulter ce mdecinspcialiste lHpital des enfants (qui procde aussi des tests de QI), plutt que de se
rendre au SMP.
Actuellement, au vu de la publicit faite tant par les associations de parents que par certains
neuropdiatres, et compte-tenu du fait que la formation des enseignants a dsormais intgr
dans son cursus une prsentation de la problmatique du TDAH et de la Ritaline (suite aux
revendications dHypsos et de lAspedah), il est probable que la nouvelle gnration
denseignants soit plus rceptive la mdicalisation des troubles du comportement. Pour le
moment, toutefois, le SMP reste linterlocuteur lgitime des responsables scolaire et continue
recevoir la majorit des enfants prsentant des difficults scolaires. Mais cela ne doit pas
masquer le fait quen peu de temps, la neuropdiatrie a hrit dans ses consultations dune
partie de la population denfants prsentant des troubles du comportement qui tait
auparavant essentiellement prise en charge par le service mdico-pdagogique des coles.
La relative non-raction du SMP laisse penser que ce service surcharg se trouve soulag
dune partie des familles qui, tant moins enclines aux thories psycho-dynamiques, pouvait
faire chouer les thrapies proposes qui sont prcisment bases sur lentourage dans la
prise en charge de lenfant. Une discussion informelle avec un des responsables du SMP
suggre que ce service nest pas mcontent daccueillir une population consultante qui ait au
pralable fait le choix de ne pas se tourner vers la solution mdicamenteuse. Dautres
changes informels avec des collaborateurs du SMP laissent penser que dans les coulisses
de la scne mdiatique, ce service nutilise quavec trs grande parcimonie la notion
dhyperactivit.
Renvoi de la responsabilit
La politique du SMP qui mise sur limportance de la persuasion et de la motivation des
parents pour le succs des thrapies quil dispense lui permet aussi de se ddouaner de
toute responsabilit en cas de litige. Cest dailleurs un des argument dun reprsentant de
ce service qui rappelle lors de son audition que cette dcision (de consulter le SMP)
appartient aux parents (Ptition 1286, 16). M. Manzano signale mme que le passage par
son service nest en aucun cas obligatoire et que chacun est libre de solliciter un deuxime
427 Cet tat de fait est encore plus vrai chez les jeunes enseignants, encore inexpriments qui sont plus
sensibles aux conflits avec les parents et qui prfrent pour certains ne pas avoir affaire un regard dexpert de
la relation qui pourrait juger leur pratique professionnelle et dceler quelques maladresses.

253
avis (ptition, 1287, 15). Bref, on le voit, le SMP tente de saffranchir de toute responsabilit
dcisionnelle en lattribuant soit aux parents, soit aux agents scolaires.
Cette manire de se dfendre qui consiste presque nier son pouvoir dexpertise et de se
rfugier derrire le seul rle de conseiller est rvlateur de lattitude adopte par cette
instance dans la controverse. Louverture dclare du SMP, sa volont consensuelle qui
panache ses prises de position, la bonne entente proclame avec tous les acteurs
concerns, la rcupration des critiques qui lui sont adresses, lusage prtendu des mmes
rfrentiels que ses opposants (le DSM-IV, et la possibilit du recours aux chimiothrapies et
thrapies comportementales) et son intention de mnager les susceptibilits, sont
probablement une manire un peu molle dentretenir une certaine rserve (de rester discrte
sur ses pratiques concrtes). Or cette attitude semble produire leffet inverse, et finit par
exacerber lagitation et envenimer lhostilit de ses dtracteurs.
Si lintervention du SMP ne peut formellement stablir quavec lautorisation des parents, les
membres dHYPSOS qui disent avoir subi de nombreuses pressions ont de la peine
considrer quils ont vraiment eu la libert de choisir : pour eux, le Service mdicopdagogique constitue un interlocuteur automatique du corps enseignant lorsquun enfant
prsente des troubles du comportement lcole (Ptition, 1287, 2), cest lui qui dcide ou
non du placement en classe spcialise et cest lui qui choisi le type de traitement propos
lenfant et sa famille. Pouvoir et responsabilit que le SMP dment : M. Manzano rejette la
responsabilit du placement en secteur spcialis qui ne serait pas de la comptence du
SMP, mais du ressort dune procdure scolaire spcifique mene par les inspecteurs
(Ptition, 1287, 13). Arguant que le regard des enseignants sur la gestion possible du groupe
classe prime dans cette dcision, le SMP tente nouveau de faire valoir quil est parfois
plus judicieux de placer (un lve) en classe spcialise ou en Centre de jour offrant une
structure plus rduite et un nombre plus grand dducateurs sa disposition (Ptition,
1287, Manzano, SMP, 13).
Le propos ci-dessous est surtout une manire de rappeler que cette instance et ses
collaborateurs sont au service de lcole, pour rpondre avant tout des problmes dordre
ducatif. Le SMP ninterviendrait donc quaprs que la dcision ait t prise par lcole, sur la
base de motifs scolaires et non mdicaux ou psychologiques : ce sont quand mme les
responsables dcole qui connaissent vraiment la ralit des amnagements scolaires !
(Ptition, 1286, Dandelot, p.16).
"Lorsque nous intervenons, c'est qu'il est dj trop tard et que l'enfant ne peut plus rester dans une classe
ordinaire", signale: Maurice Dandelot, inspecteur au SMP. Il ajoute : "Si l'avis des thrapeutes est pris en
considration, l'observation des enseignants prime. Et lorsque l'un d'eux nous signale qu'il ne peut garantir
que tel enfant se dveloppe dans un systme adquat pour lui et qu'en plus il n'arrive plus grer la
classe, nous devons agir." (Courrier du 16 nov. 1998)

Ce genre de propos jette videmment de lhuile sur le feu du dsaccord, car ces parents
cherchent prcisment faire reconnatre que les troubles du comportement constituent une
question de sant et non un problme dducation. Do la volont des ptitionnaires de
soumettre le SMP a une plate-forme de consultation pluridisciplinaire , revendication que
le directeur du SMP auditionn perdant sa modration habituelle - qualifie de total non
sens (Ptition, 1287, 15). Arguant que le SMP est un service spcialis et quil ne peut
pas procder des autres examens que ce qui concerne sa spcialit ou encore on ne
peut pas avoir des opinions diffrentes sur ce qui a dj t prouv (Ptition, 1287, 15), M.
Manzano concde quon se trouve l devant une impasse de conception. M. Dandelot, de la
division spcialise au SMP, estime quune seconde opinion existe dj dans les procdures
actuelles en cas de diagnostic lourd impliquant le placement dun enfant en milieu spcialis,
et il ajoute que : les dcisions dorientation ne sont pas dordre mdical, ce qui constitue un
garde fou non ngligeable (ptition, 1287, 18). Mme Aellen, membre critique dHypsos ne
pense pas contrairement son association que les pdiatres puissent poser seul des

254
diagnostics TDAH, ceux-ci nayant des comptences relatives quau volet physiologique
(Ptition 1287, 11).
Une fois encore, force est de constater dans ce dbat, les liens indissociables entre la
manire de dfinir la nature du problme, le type dintervention thrapeutique que cette
conception engendre, et la logique du champ professionnel (le crdit de lgitimit accord
aux uns et/ou aux autres intervenants) qui traverse la controverse. Ce conflit montre que
linstitutionnalisation des alternatives thrapeutiques ne va pas de soi et nest pas base sur
le seul argument de lefficacit pratique. Elle est lie la position et la lgitimit de ceux qui
dfendent telle ou telle option et aux codes dontologiques qui prsident les pratiques
professionnelles.
Cest donc bel et bien la lgitimit de ceux qui prennent la dcision dintervenir et sur quel
mode il faut le faire qui se joue dans ce dialogue : est-ce lcole, comme laffirme le
responsable du SMP, qui sappuie sur des critres scolaires (limpossibilit pour lenseignant
de grer une classe de 20-25 enfants), est-ce le psychologue selon des considrations
psychologiques (qui impliquent dune manire ou dune autre le contexte familial, et propose
une solution au moyen ou long court : la psychothrapie voire une prise en charge
institutionnelle spcialise) ? est-ce le mdecin (pdiatres, neuropsychiatre, psychiatre)
selon une conception essentiellement physiologique ou neuropsychologique du problme qui
dtient des mdicaments ayant fait preuve de leur efficacit symptomatique ? ou sont-ce les
parents (qui ont officiellement le pouvoir de dcision thrapeutique, mais qui prcisment se
plaignent dtre impuissant devant linstitution scolaire et face leurs enfants) ?
Ainsi, virevolte la balle de la responsabilit de cette dcision (exclure lenfant ingrable du
cursus normal ou lintgrer au prix dune administration de psychostimulants ?) que le SMP,
la direction scolaire, les (neuro)pdiatres semblent se renvoyer, et quune association de
parents rcupre au vol pour revendiquer dans un premier temps, le changement des
procdures officielles de prise en charge de ces enfants et proposer lintervention dun expert
- le neuropdiatre - plus lgitime ses yeux.

Conflit thorique et concurrence interprofessionnelle

En revendiquant une meilleure coopration entre les diffrents acteurs, HYPSOS tente de
dissoudre le monopole du SMP et dlguer aux pdiatres et neuropdiatres428 la facult
dintervenir.
La coopration devrait tre totale entre enseignants, parents, ainsi que les autres professionnels tels
que pdiatres, neuro-pdiatres, pdopsychiatres, psychologues, spcialistes du langage et de
l'ducation. Or, Genve, ces enfants sont souvent dirigs vers le Service mdico-pdagogique (SMP) ou
la Guidance Infantile, et il est regrettable que ces derniers n'appliquent pas cette coopration pourtant
prconise par tous les spcialistes mondiaux en la matire. [Prsentat.HYPSOS : 146 - 147 ]
Reste qu' HYPSOS, on assure que le SMP fait tout pour maintenir le statu quo, afin de garder le
monopole, et viter ainsi de se remettre en question. [Courrier GE. 16 nov.98 : 62]

Le texte mme de la ptition voque clairement les politiques dintervention divergentes

entre le corps mdical et le secteur de lducation spciale ; en dplorant nouveau dunit
de doctrine du SMP, il suggre lhabilitation de la neuropdiatrie pour intervenir en cas de
troubles du comportement.
Malgr plusieurs interventions de neuro-pdiatres de lHpital des enfants, de psychologues spcialiss
et des pdiatres de ville, la direction du SMP sest toujours refuse de remettre en question son unit de
doctrine sagissant de la prise en charge des enfants TDAH (Texte Ptition 1287).

428 Notons que la neuropdiatrie constitue une nouvelle discipline mdicale, qui se doit de conqurir la lgitimit
de sa pratique et la dfinition de son domaine dinvestigation.

255
Evidemment ce dbat sur la plus ou moins grande lgitimit des diffrents professionnels
intervenir impliquerait de se mettre daccord sur la nature de la dfinition du trouble. Sans
avoir pu trouver un terrain dentente sur le primat donner aux registres dducation
(psycho-pdagogique) ou de sant (mdical) dans lequel se situe vraiment le problme du
TDAH, lide mme de diagnostic dplace pourtant la discussion du ct de la pratique
mdicale.
En rponse la question dune dpute qui stonne que des psychologues, qui ne sont pas des
professionnels de la sant, puissent poser des diagnostics, Mme Fridman-Wenger signale que plus du 80
% des traitements prescrits par le SMP ne sont pas des traitements mdicamenteux (Ptition, 1287, 15).
M. Carlsson (prsident dHYPSOS) dnonce, entre autre, le fait que la pratique de la mdecine ne
devrait pas tre autorise aux psychologues (Ptition 1287, 5) et le SMP nest pas mdical ( mais)
psycho-pdagogique : on ny trouve pas de pdiatre et pas de neuropdiatre. Plutt que dadresser les
enfants pris en charge lextrieur (exemple : HUG), le SMP fonctionne en vase clos (Ptition 1287, 6)

Qui est habilit diagnostiquer et traiter cette affection, tel est lenjeu du dbat. Les uns
reprochent aux psychologues de pratiquer abusivement la mdecine, les autres dplorent
que les pdiatres soient autoriss prendre en charge un problme qui dpasse le champ
de la sant somatique et sort de leur domaine dexpertise.
Cette controverse exacerbe les traits dune configuration thorique et institutionnelle qui nest
pas nouvelle, mais qui se rvle sur la scne publique et politique de manire assez
caricaturale, autour de ce trouble infantile. Plus concrtement, ces divergences quasi
pistmologiques qui ont trait la dfinition de lesprit humain et des expressions
comportementales mettent en scne des enjeux sociaux trs concrets, concernant par
exemple les procdures de reprages, les modalits de prise en charge ainsi que la division
des tches entre les professionnels de lducation et le secteur de la sant, lattribution des
domaines dinvestigation lgitime.
Laction intente se situe donc autant dans le registre structurel que du point de vue
thorique (ou symbolique): il sagit de changer le pouvoir dintervention et de dcision dune
part, et la logique de raisonnement qui prside ces dcisions dautre part (imposer une vision
neurobiologique de lhumain, une dmarche de reprage et de prvention rigoureuse partir
dun diagnostic spcifique). Le combat pour habiliter les neuropdiatres intervenir est
videmment motiv par lexistence dun mdicament qui a le mrite, sinon de soigner la
pathologie, du moins dviter les consquences sociales que ce problme engendre. En
cherchant faire admettre comme lgitime la prescription dun psychotrope efficace pour
des troubles du comportement, ces groupes de parents dplacent la frontire entre
lamlioration de soi mdicalement ncessaire et le dopage abusif que suggre lusage dun
psychotrope qui favorise les performances scolaires et les comptences sociales429. Ils
remettent du mme coup en question les procdures courantes de signalement des enfants,
la politique de remdiation au sein de lcole publique et la rpartition dontologique des
responsabilits.

Issue de laudition
Les conclusions de la Commission des ptitions donneront raison au SMP, reprochant aux
ptitionnaires de faire de leur cas particulier une gnralit (Ptition 1287, Discussion de
la Commission, 18). Tout en se disant sensibles la souffrance des ptitionnaires , les
dputs ne soutiennent pas les allgations de lassociation HYPSOS (Ibid.). Plus grave
encore, ils dnoncent leurs pratiques visant faire la promotion de mdicaments sans suivi
thrapeutique, voire de thrapies farfelues, des prix prohibitifs. De plus, si rellement cette
429 Cette question est dautant plus dlicate que les patients qui de tels produits sont administrs sont des
enfants, et il est difficile de parler de choix ou de consentement clair dans de tels cas.

256
pratique se vrifie, ils estiment scandaleux que des enfants, pas forcment atteints par le
syndrome, ingurgitent sans contrle des produits dangereux, suite aux conseils de
lassociation HYPSOS, qui rappelons-le, dcourage les parents consulter le SMP
(Ptition 1287, 18). Ainsi, les autorits politiques rappellent quen cas dabus diagnostic, les
consquences des pratiques douteuses, internes lAssociation, sont scandaleuses et
peuvent tre dangereuses. Bref, lissue de cette audition joue en faveur des accuss et se
retourne contre les plaignants eux-mmes.
Le classement sans suite de la ptition par le Conseil dEtat (et probablement le
retournement des accusations) a dans un premier temps exacerb les propos que
lAssociation diffuse sur son site Internet.
Vendredi "noir" (sept.00) pour notre association; non contente de classer sans suite notre ptition forte
de pourtant plus de 700 signatures, la majorit des dputs a approuv le rapport de la commission des
ptitions dont la rdactrice, Mme Gossauer, travaillait encore il n'y a pas si longtemps au Service mdicopdagogique.... Mme Gossauer a injuri notre association, qualifie "d'ignoble et de dangereuse".
[News.HYPSOS.21.10.00 : 79 - 80 ]
La raction vritablement hystrique et disproportionne du lobby "pro-SMP" nous laisse songeurs ...
Les dputs ont choisi de fermer les yeux sur les disfonctionnements de l'institution SMP, de boucher
leurs oreilles nos tmoignages pourtant difiants mais il leur faudra aussi se pincer le nez car a
commence srieusement puer ... ! Impossible pour eux dsormais de dire qu'ils ne savaient pas !
(Vous connaissez le clbre dicton "le premier qui dira la vrit, sera excut..." ?) .
[News.HYPSOS.21.10.00 : 82]
Pourtant agende le vendredi 23 juin 00, les dputs du Grand Conseil n'ont pu traiter la ptition
dpose par notre association, trop occups dbattre d'un autre sujet trs chaud et touchant aussi le
DIP dcidemment trs critiqu ... Cette ptition sera traite courant septembre. L'automne s'annonce
chaud ! La ptition conjointe ASPEDAH/HYPSOS (703 signatures dont celles de psychiatre, pdiatre et
neuropdiatre) sera dbattue en sance plnire du Grand Conseil fin juin. Le rapport de la commission
des ptitions est dj disponible . [News.HYPSOS.21.10.00 : 84]

Depuis cette ptition, HYPSOS semble avoir perdu tout espoir ct institutionnel et ne se fait
plus dillusion sur les interpellations visant modifier les pratiques SMP. Actuellement
lassociation sattelle faire mauvaise presse ce service, quelle taxe dimmobilisme du fait
de son orientation thorique vieillote, de sa tradition psycho-dynamique et de la protection
intouchable du DIP. Ces familles nont en effet plus lair de croire un potentiel de
changement au sein de cet organisme publique. Elles ne se satisfont pas des modestes
cours de formation continue sur le TDAH ou les thrapies comportementales dont se targue
le SMP pour apaiser les esprits, ni ne se contentent des molles affirmations sur le fait que ce
service prescrit galement la Ritaline pour les cas svres.
Interrogs environ un an et demi aprs ce recours en justice qui a dbouch sur un chec,
certains parents se disent dgots par lissue de ce dbat qui selon eux a renvers la
perspective, puisque les plaignants (les parents ptitionnaires) ont finalement t euxmmes accuss par les dputs censs leur rendre justice430. Le classement de cette
ptition a exacerb leur hargne contre certains services de lEtat et radicalis leur soupon
concernant la partialit institutionnelle : certains dentre eux continuent affirmer que si les
revendications adresses au SMP nont pas obtenus gain de cause, cest parce que certains
(ex-)collaborateurs du SMP sigent dans la commission des Ptitions, voire mme que des
membres de lEglise de Scientologie en font partie.
A ce sujet, nous apprenons qu'un membre de ladite commission des ptitions vient de se faire exclure
de son parti pour appartenance une secte (scientologie) et que la rapporteuse de la mme commission a
marg au budget du SMP (conflit d'intrt). Ds lors, il n'est pas tonnant que ce rapport qualifie notre
association de "dangereuse" ! [News.HYPSOS.21.10.00 : 88]

430 Aux yeux des ptitionnaires, cest finalement le procs de lAssociation elle-mme qui a t fait .

257
Bien quentretenant toujours une dent considrable vis--vis du SMP431, les responsables
dHYPSOS semblent avoir perdu lespoir de ngocier directement avec les autorits
scolaires, tout en restant convaincus que les conseils quils peuvent eux-mmes prodiguer
dautres parents sont plus efficaces que les thrapies dispenses par ce Service scolaire
charg officiellement dintervenir pour aider enfants et parents. Si le groupe de travail
constitu de membres dHYPSOS, du SMP et de la SSJ continue (en juin 2002) se runir
de manire sporadique, les reprsentants dHYPSOS le considrent comme insatisfaisant et
se demandent sil nest pas un alibi du DIP pour samender du reproche de ne pas couter
les revendications des parents.
Suite au climat actuel, la participation de notre association au groupe de travail institu sous l'gide du
Dpartement de l'Instruction Publique n'a plus de raison d'tre. Ce groupe de travail se runit depuis une
anne et demi et nous avons le sentiment que c'est tout fait dilatoire. Nous ne souhaitons pas
d'avantage servir d'alibi. [News.HYPSOS.21.10.00 : 90]

Depuis deux ans, il semble que le combat dHYPSOS se soit quelque peu dplac,
dlaissant sur la scne mdiatique le conflit ouvert contre SMP, comme si leurs ennemis
premiers avaient un autre visage. Les membres que nous avons interrogs (en 2002) se
disent satisfaits de leur entreprise - linstar de lASPEDAH. Ils apprcient le fait
quaujourdhui le problme du TDAH est mieux connu et reconnu, et que de plus en plus de
professionnels (privs notamment) font preuve douverture vis--vis de la mdication. Malgr
leur dboires politiques, ces parents sont rassurs parce que leurs discours, relays par les
mdias, ont le vent en poupe et que la cause dfendue par leur association gagne du terrain
chez les enseignants, les pdiatres et les psychologues. Dsormais, le combat men par
HYPSOS semble avoir une nouvelle cible : la scientologie432.

Lennemi scientologue
Par le biais de la Commission des Citoyens pour les Droits de lHomme [CCDH433],
lEglise de Scientologie mne en effet, depuis quelques annes en Suisse, une campagne
dinformation alarmante sur le danger des psychotropes, auprs des responsables politiques,
en adressant par exemple par courrier postal ses documents des responsables
communaux accompagns dune lettre sur le lien entre consommation de drogue et
criminalit434. Cette lettre voque la responsabilit de lavalanche de prescriptions
mdicales de psychotropes qui engendrent la dpendance dans les problmes de violence
et de dlinquance. Rappelant lexplosion des budgets de la sant publique (notamment en
raison des consultations psychiatriques), elle prsente ses brochures dinformations sur les
consquences dramatiques de certains diagnostics psychiatriques frauduleux esprant
rvler un drame quotidien mais mconnu .
En sopposant aux psychiatres et ladministration de psychotropes, lEglise de scientologie
fraye en quelque sorte un chemin aux dfenseurs de la mdication. Parce quelle cristallise

431 Lors de lentretien collectif effectu auprs des membres dHYPSOS, lun deux avoue que la simple
vocation du SMP lnerve et quil prfrerait cesser de parler de ce service.
432 LEglise de scientologie semble constituer aujourdhui le centre des proccupations des membres dHYPSOS
que nous avons interrogs. La figure menaante des scientologues traverse en effet tout lentretien effectu
auprs de cette association. La pression de cette secte aurait eu un regain de vigueur depuis lmission Mise
au point du 21.04.2002.
433 Depuis 1969 la CCDH uvre pour assister les patients victimes dabus psychiatriques et poursuivre en
justice les psychiatres, psychologues, psychothrapeutes ou autre personnel de psychiatrie. Elle se nomme
organisme international de surveillance des atteintes aux droits de lhomme dans le domaine de la sant
mentale .
434 Mes remerciements une prsidente de Conseil Communal du Canton de Vaud qui a eu la gentillesse de me
transmettre le courrier quelle a reu en octobre 2002 de la part de lEglise de scientologie.

258
les positions des acteurs de la polmique435, lintervention de cette secte qui se manifeste
avec vigueur contre la prescription de Ritaline, fige depuis quelques annes le dbat et
paralyse toute perspective critique. Ds lors, toute voix sceptique ou oppose aux
chimiothrapies est systmatiquement suspecte dappartenir la communaut
scientologue et au niveau local, HYPSOS se charge massivement dmettre et de diffuser ce
soupon436.
Ce manque d'engagement de nos professionnels mdicaux laisse le champ libre aux campagnes de
dsinformation menes par les scientologues et autres supporters des thories de Breggin, rcemment
rapportes par la presse. [News.HYPSOS.21.10.00 : 25]
L'AGEFI du 15/09/00 nous apprend qu'un groupe d'avocats amricains a assign en justice Novartis ainsi
que l'American Psychiatric Association pour "avoir invent une maladie et surestimer les bienfaits du
mdicament" ! (cherchez qui est derrire, sans commentaire !) Que les psychiatres francophones se
rassurent, eux ne risquent de procs que de parents mcontents... [News.HYPSOS.21.10.00 : 35]

Lors dun entretien collectif men avec quelques membres dHYPSOS, jai pu apprcier le
climat dincertitude instaur selon mes interlocuteurs par la Scientologie qui aurait tent de
les intimider. Cette mfiance soigneusement entretenue (aussi par les membres de
lassociation) permet de justifier la dfiance voire le mpris avec lesquels ils abordent les
sceptiques437 ou les intrus, elle motive galement le refus que lentretien soit enregistr.
Le combat dHYPSOS contre la scientologie est relay dans les mdias. Notons pour
conclure cet apart sur les opposants sectaires, qu loccasion dune mission passe en
septembre 2002 la Radio Suisse Romande consacre au Dr Haenggeli pour la sortie de sa
BD sur les enfants hyperactifs, la journaliste prvenait en guise de conclusion que :
Au-del de la polmique, prcisons que la dcision d'administrer ou non un mdicament un enfant
appartient aux parents, en collaboration avec l'quipe mdicale. Parmi les plus farouches opposants la
ritaline, on trouve la Commission des Citoyens pour les Droits de l'Homme, un organisme d'origine
amricaine, qui est troitement lie l'Eglise de Scientologie. . [RSR, Le meilleur des mondes, 29
sept.2002 (rediffusion), entretien avec Dr. C.-A. Haenggeli]

Cette prcision confirme que cette secte occupe une position-cl dans la configuration
genevoise des acteurs qui saniment autour du problme de lhyperactivit infantile. Face
ces nouveaux ennemis, HYPSOS redouble de vigilance et persiste occuper le terrain
mdiatique sur le sujet, mme si depuis peu, cette association semble recentrer son action
sur des initiatives plus cibles, et des interventions plus individualises (notamment lors de
ses groupes de soutien438).

435 Cf. ptition 1332 : Linterdiction de prescription de psychotropes des enfants de moins de 16 ans. Cf.
Contre-publicits, flayers et documents diffuss par la CCDDR ( ?).
436 Pour avoir assist une runion dHYPSOS, jai pu constater combien les opposants ou sceptiques vis--vis
de la prescription de Ritaline sont systmatiquement taxs de faire partie de lEglise de Scientologie. Une des
responsables de lAssociation mexplique quelle reconnat parfaitement les arguments des scientologues, et que
ces gens-l sont dangereux, quils sont partout, quil faut sen mfier, et quelle naurait jamais imagin quils
deviennent ce point la cible de leur combat. Plus tard dans lentretien, elle reviendra sur le fait quHYPSOS se
bat sur le terrain des psychologues et des scientologues et quon ne peut pas parler dhyperactivit sans parler
de scientologie.
437 Lors de cette runion, une maman (qui nest pas encore membre de lAssociation) vient prendre des
renseignements au sujet de la Ritaline, aprs avoir entendu par un ami que ce mdicament quelle donne son
fils - est un stupfiant, driv damphtamine, risquant de provoquer une dpendance. Demble, la discussion
tourne autour du fait que cet ami fait probablement partie de lEglise de Scientologie, quil est des arguments qui
ne trompent pas selon les membres de lassociation. Cette maman un peu intimide refuse avec gne et un peu
mollement cette affirmation : elle ne pense pas que son ami est scientologue, mais les membres dHypsos restent
convaincus par cette hypothse.
438 Pour avoir assist en direct une tentative massive de persuasion des bienfaits de la Ritaline, de la part de
certains membres dHYPSOS auprs dune maman en mal dinformations, on ne peut ignorer que la
dtermination et largumentation de ces groupes de parents sont oprantes. Arrive sceptique 20 heures cette
maman sen est alle 2 heures plus tard, rassure et apparemment acquise la cause de la mdication.

259

Actualit de lAssociation
Si de dceptions en insatisfactions, un certain fatalisme vient teinter les propos de ses
membres, HYPSOS ne baisse pas pour autant les bras, et le ton des commentaires quelle
prodigue sur son site est toujours aussi polmique439. La faillite de la ptition na donc pas
amoindri lcho de ses interventions mdiatiques, laccroissement de ses membres actifs
(qui slvent en 2002 environ 80 familles), laffluence massive lors des confrences
publiques quelle organise (jusqu 300 personnes parfois), lexploit davoir obtenu quune
information gnrale sur ce trouble soit dsormais dispense tous les enseignants
primaires du Canton de Genve, la multiplication des consultations au service de
neuropdiatrie des HUG que cette association promeut, laugmentation massive depuis 5
ans des prescriptions de Ritaline en Suisse Romande, la banalisation du concept
dhyperactivit infantile qui fait dsormais partie du langage courant, lavenir prometteur des
neurosciences qui lui donnent raison, le fait que les enfants quelle dfend ne sen sortent
pas trop mal440, la solidarit interne et lambiance bienveillante qui rgne au sein de
lassociations. La page Web de lAssociation occupe une place de plus en plus centrale dans
le rseau internet qui sinstitue autour de cette problmatique.
Certains membres dHYPSOS ne manquent pas dafficher avec fiert le parcours dj
effectu, limpression, par exemple, dtre devenus encore plus spcialiss sur le problme
que la plupart des mdecins, et limmense satisfaction que leur apporte lengagement au
sein de lassociation. Face aux professionnels, leur position est ds lors ambigu : soit ils ont
affaire des spcialistes borns qui refusent dentrer en matire, soit des
professionnels ouverts mais qui sintressent eux pour leur pomper de linformation .
Dans ce sens, et parce qu il y a aussi des cts positifs avec ces enfants, les mamans
actives dans lassociation se disent fires du parcours quelles ont effectu, de la patience et
des ressources internes dont elles ont fait preuve, des progrs de leurs chrubins. Riches de
leur exprience, elles voquent, mues, leur engagement dans ce combat, leurs rencontres
et les liens damitis qui se sont tisss avec dautres familles dans la mme situation, la
satisfaction que leur fournissent les soutiens quelles prodiguent. Elles avouent finalement
que 80 % de lamlioration de leur propre situation, elles le doivent lAssociation.
Moins encline vouloir modifier les pratiques internes du SMP, lassociation cherche plus
le dpossder de ce champ dinvestigation en versant discrtement un peu dhuile sur le feu
de la concurrence interprofessionnelle et inter-institutionnelle (notamment en dissuadant les
parents qui sadressent elle pour obtenir des conseils de consulter le SMP et les orientant
vers le service de neuropdiatrie des HUG, ou vers une poigne de pdiatres privs, tris
sur le volet). Le tmoignage de Mme Aellen membre critique dHYPSOS qui confirme
que lassociation dcourage les parents aller au SMP, dplore cet acharnement contre le
SMP qui conduit au pige de se priver dun service gratuit (Ptition 1287, Aellen, 10).
Nous avons vu que les divergences institutionnelles, entre le SMP et la neuropdiatrie des
HUG jouent de plus en plus la carte du politiquement correct, et tentent - lorsquelles ne sont
pas relayes par les plaintes des parents - de noyer la polmique sous une vague
consensuelle. Brouillant les positions relles des uns et des autres, la rgle interinstitutionnelle se rsume une sorte de respect hypocrite, dignorance mutuelle, et
dapparente indiffrence. Quoiquil en soit le soutien que ces diffrents services apportent
lune ou lautre des associations de parents tmoigne dune polarit des points de vue : il
439 Sans nier la lourdeur du combat que mnent ces familles et les enjeux intimes de ce dbat, tant les discours
sur la scientologie que le refus dtre enregistr, ou le secret qui entoure leur rencontre, rvle une mfiance
inquite des responsables dHYPSOS, qui ont parfois lair de dfier le monde entier.
440 Pour les mamans essentiellement grce la Ritaline, mais elles voquent tout de mme le placement en
cole prive, linformatique qui passionne ces enfants, un encadrement adapt et le dvouement dont elles font
preuve.

260
nest pas anodin de constater en effet que si les neuropdiatres font clairement la publicit
dHYPSOS et de lASPEDAH, le DIP, lui, renvoie plutt ses interlocuteurs lassociation que
nous allons maintenant prsenter441.

HYPERACTIF, UN ENFANT COMME LES AUTRES

Arrtons-nous maintenant sur le rcit de Mme Elke Arod, cette mre dun enfant autiste
(avec symptmes dhyperactivit) que nous avons interroge en octobre 2000 et qui a jou
et joue encore un rle important dans la polmique genevoise. Son parcours, la place quelle
occupe progressivement sur la scne romande et les liens internationaux quelle noue font
partie des lments importants qui nous permettent de saisir la configuration des
associations et des prises de positions institutionnelles qui se tissent autour de la
problmatique des enfants hyperactifs. Commenons tout dabord dessiner les traits
saillants du profil de cette femme qui ressortent clairement dans son combat pour
lhyperactivit, tout en retraant plus prcisment lhistoire de son association.

Profil
Dresser le profil et la position dElke Arod, implique de passer outre les dichotomies et les
oppositions simplistes, et cest probablement un des grands atouts de cette femme : celui
davoir malgr la radicalit de sa position - un raisonnement qui vite dtre binaire (pour
ou contre), qui valorise la complmentarit des actions plutt que leur opposition, qui fait
preuve dune grande tolrance.
Les activits menes par cette mre de famille modeste mais dtermine sapparentent ce
que lon pourrait appeler de la recherche autodidacte et exprimentale. Depuis plusieurs
annes, cette femme approfondit ses tudes dans le domaine de la chimie nutritive, tout en
aidant de manire trs intuitive des enfants prsentant divers problmes, et en fournissant
des conseils basiques aux mamans (recettes culinaires, lecture dtiquette, soutien ducatif
et psychologique). Mme si pour elle, ltiquetage psychiatrique et les diagnostics
diffrentiels trop catgoriques sont embarrassants, elle est aujourdhui la tte dune
association qui use du label dhyperactivit. Aprs quelques msaventures avec ses
homologues ge nevois dHypsos, elle accepte de travailler sous lgide dune association
franaise, mais cherche prserver tout prix son indpendance. Elle reconnat lutilit des
psychotropes dans les cas svres, mais considre leur usage comme une aide annexe et
non comme une solution suffisante. Elle garde une mfiance certaine vis--vis des
psychiatres qui ne prennent pas au srieux sa thorie et sa dmarche, mais nadopte en
aucun cas une posture anti-mdicale. Dailleurs malgr le mpris quelle a pu essuyer de ces
professionnels de la sant, elle na jamais cess de collaborer avec certains dentre eux, et
de leur restituer les rsultats de ces expriences. Son attitude reste consensuelle, malgr sa
dtermination et son acharnement proclam. En publiant des manuscrits, dispensant des
confrences, et diffusant ses dcouvertes auprs des acteurs intresss, elle fait preuve
dun grand dynamisme et dune certaine gnrosit (jusquen 2000, elle offrait ses services
gratuitement). Lurgence et la ncessit de ses premires investigations ont fait place une
certaine passion pour ces activits. Sa modestie de simple maman et ses constantes
interrogations ne lempchent pas daffirmer avec fiert que ses rsultats son probants et ce,
malgr les dmentis des milieux scientifiques. Sa volont de savoir, son raisonnement
rationnel et ses aspirations universalistes ne sont pas antithtiques de la simplicit de ses
441 Suite ma demande dinformation au centre de documentation du DIP en vue dobtenir le document labor
par le SMP lattention des enseignants primaires du Canton de Genve, la rponse qui mest parvenue signale
lexistence et les coordonnes de lAssociation Hyperactif, un enfant comme les autres (mail du DIP@etatge.ch, du 19.08.2002).

261
conseils, de son pragmatisme, de son enthousiasme relationnel, et de son approche au cas
par cas.

Histoire de lassociation
Lhistoire de Mme Elke Arold est nos yeux symptomatique du passage dun combat
personnel la constitution dune association. Daprs son propre rcit, cette femme sest
trouve, au dbut des annes 90, totalement dsempare devant les difficults
psychologiques (problme dintgration pr-scolaire, comportements autistiques, troubles du
sommeil) et somatiques (problmes dexcmas, de vue, de strabisme) de son enfant de 4
ans. Insatisfaite des rponses mdicales et psycho-pdagogiques, qui laccusaient dtre
responsable des problmes de son fils, cette mre a men son propre combat pour aider
son enfant.
Il avait des crises d'autisme o il se balanait poings ferms, se renfermant dans son monde,
incohrent, des crises de colre pendant des heures. Bien sr, c'tait normal, sa mre a des problmes !
Des spcialistes hospitaliers taient tous l faire le mme constat. (www.hyperactif.org/
pages/infosmedicales/arod. Paris 2002 Prsentations du congrs Paris le 23 et 24 mars 2002 :
Approches biologiques de l'Autisme ).

Aprs la dcouverte de louvrage de Herta Hafer442, dont elle parle comme dune rvlation,
ou dune ultime lueur despoir, Elke Arod met en place pour son fils un rgime alimentaire
sans phosphates, ni colorants dont elle dit avoir pu immdiatement apprcier les effets
positifs sur ses comportements. Pour que le rgime soit vraiment efficace, elle avoue avoir
d procder par ttonnement et reconnat quil sagit dune dmarche compltement
individualise.
J'ai vid mes armoires et j'ai appliqu la lettre le changement alimentaire, mais je me rendais compte
que la base tait bonne mais qu'il tait important que j'individualise d'aprs le mtabolisme de Steven.
Mme des aliments autoriss, il ne les supportait pas. Sur ce, j'ai donc commenc btir une alimentation
individualise pour mon fils et les progrs ont commenc apparatre petit petit. : changement de
comportement, de sommeil et les symptmes rgressaient jusqu' disparatre totalement.
(www.hyperactif.org/pages/ infosmedicales/arod. Paris 2002 Prsentations du congrs Paris le 23 et 24
mars 2002: Approches biologiques de l'Autisme ).

Ne trouvant, dans un premier temps, ni rpondant, ni reconnaissance, ni encouragements

auprs des mdecins et des psychologues qui suivent alors son enfant, elle dcide de suivre
avec tnacit son intuition (malgr les dsapprobations dalors de la part de son mari, qui est
dit-elle un scientifique et qui avait confiance dans les professionnels). Envers et
contre tous, elle dveloppe de manire rigoureuse et acharne un certain nombre de
prceptes, recettes et connaissances en matire de dittiques et de chimie nutritionnelle.
Alors l, jai recommenc [le rgime] cette fois-ci vraiment fond et je ncoutais plus personne, ben
tant pis, je ne vais plus nulle part, je ne fais rien dautre mais je voyais quau moins lui (son fils), javais
peut-tre une chance de le remettre dans une vie normale et ctait dur parce que je savais pas
[Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Lorsquelle raconte son parcours, Elke Arold insiste dune part sur lindpendance (plus ou
moins subie) dont elle a fait preuve dans ce combat, et sur son effort constant dtayer ses
expriences profanes, par des connaissances scientifiquement valides.
Mon mari tant lui-mme dans la science, il ne voulait rien entendre, parce que les mdecins savent
ce quils font, les psychologues aussi, quest-ce que je men mle, je suis sur la bonne route et trs bien
442 Louvrage de Herta Hafer, La drogue cache : les phosphates alimentaires : cause de trouble du
e
comportement, de difficults scolaires et de dlinquance juvnile (1999, 4 ed., Pailly : Ed.du Madrier) est
galement pass entre les mains des responsables dautres associations, qui lvoquent comme ayant constitu
une prise de conscience dterminante de leur combat futur. Elke Arod est pourtant la seule avoir rellement
dvelopp ses investigations dans le sens de ce texte originel.

262
conseille . Et moi jai dit : non, je me sens abandonne, je par toi, par tout le monde, tant pis je fais
mon chemin toute seule, je sens que mon fils fait des allergies crbrales selon ce que je donne
manger() Et je nai pas accept et je suis alle de lavant et tout doucement, je suis alle dans des
magasins bio, jai commenc apprendre lire les tiquettes, faire attention, me renseigner ce que
ctait ces phosphates, ces colorants, ces mulsifiants et cest l que jai commenc mes premires
tudes, accompagnes par Aldo Mazzaroti, qui est chimiste au Cantonal [au Tessin] . [Entretien 31.10
2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Rapport ambivalent au monde mdical

Bien que peu prise au srieux par le monde mdical, elle ne cessera pourtant de sentourer
de quelques scientifiques choisis, prts lentendre et laider dans ses recherches. Il est
probable que la position sociale ( scientifique ) de son mari et son souci constant de
lgitimation rationnelle aient aiguill sa perception des milieux mdico-sociaux que lon peut
qualifier dambivalente. Dun ct, cest avec une grande virulence quelle relate ses
dceptions personnelles et son exprience plutt ngative avec les professionnels de la
sant443 ; et dun autre ct, elle se targue de nouer des liens privilgis avec des
spcialistes renomms, qui contrairement ce que nous avons vu prcdemment sont
moins issus de la neuropdiatrie que de la dittique, ou de la biochimie. La recherche de
vrit quelle poursuit prend donc clairement le chemin de la rationalit scientifique, mme si
elle nest pas forme pour cela et que les soutiens quelle trouve dans ce monde-l, sont au
dpart tnus.
et comme javais pas fait des tudes de chimie, ctait dur, il a fallu que jaille un peu bouquiner, et cest
comme a que jai commenc et puis euh je me tenais tout par crit et tout a et je continuais
informer les mdecins qui se sont occups de Steven [son fils] et les hpitaux en disant : coutez,
regardez ce qui se passe - ouais, ouais, ouais, ouais, vous verrez, a va pas tenir, vous verrez , ils
mont toujours dcourage quand mme ; a fait rien, tous les 6 mois ils avaient quand mme leur rsum
avec des photos lappui et tout a, ils mont pris pour la maman un peu (rit) et a fait rien, jai continu,
continu, continu avec tnacit, et au bout de quelques temps, les mdecins, il y en a qui ont ragi et ils
ont vraiment pris a un peu plus au srieux, ils disent : a peut arriver, oui, des cas comme a .
[Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Forte de ses rsultats positifs et de sa formation autodidacte (aide par un chimiste de

lHpital Cantonal du Tessin) elle sattle petit petit aider et conseiller dautres mamans
confrontes des difficults analogues concernant lintgration de leur enfant en cursus
scolaire ordinaire, en faisant en quelque sorte fi des diffrences diagnostiques. Ainsi, le
rseau de relations qui commence alors se tisser entre ces mres nest pas tant fond sur
lexprience dune pathologie infantile commune que sur llaboration de solutions peu
orthodoxes en matire de troubles comportementaux, puisque principalement axes sur le
changement alimentaire.
Avant, avec le bon dclic , je moccupais de tout hein, soit / nimporte quel cas, ctait un enfant, et
puis a mtait gal quil avait nimporte quoi, si je pouvais laider jessayais, si je savais pas jallais me
renseigner chez des mdecins etc. . Et donc javais un petit stock denfants assez terribles. [Entretien
31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Au dpart, bien que peu connu et mdiatis (ce groupe se constitue essentiellement par le
bouche oreille ), un petit rseau de mamans se met en place progressivement au
niveau de la Suisse Romande, dans le but : de partager leurs expriences dcevantes avec
les professionnels psycho-mdicaux et scolaires, dlaborer des stratgies pour aider
lintgration scolaire de leurs enfants menacs dexclusion, de trouver une solidarit qui
allge la solitude et dsamorce le sentiment dincomprhension de lentourage, de se donner
443 Les termes quelles utilisent pour parler des effets secondaires des traitements quon lui proposait alors sont
trs fort : ils ont essay plusieurs choses, entre autres de la levure, de lultra-levure et je suis sortie avec une
tumeur de plus () et nouveau tout recommencer () mon fils fait des allrgies crbrales

263
des moyens dagir au quotidien grce lalimentation, de soulager leurs inquitudes au sujet
de lextravagance de ces enfants, de faire entendre leurs intuitions, leurs observations et
leurs connaissances de mre, dchanger informations, conseils, ou anecdotes, de se
soutenir mutuellement, et finalement, de se constituer en collectif de mamans-pilotes ,
quelles appelleront : Le bon dclic .
Voil, a fait bientt 8 ans que je fais a () mais mme les 4 ans avant, jai toujours essay de
maccrocher et de savoir ce qui se passait et puis je trouvais rien tandis que cette piste-l [lalimentation],
ctait la bonne et jai donc aid un petit peu une maman ici, une autre l, une autre l, et puis a sest
su, et puis il y a eu une petite mission la radio, alors l, il y a eu Fribourg, Neuchtel etc. et ctait des
mamans-pilotes avec moi, quon a commenc le changement alimentaire et elles ont eu aussi des
rsultats, et alors chacune a tenu lantenne, Fribourg, lautre Neuchtel, lautre Lausanne, etc. et jai
appel a, Le bon dclic . [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les
autres].

Cest une fois encore la fameuse mission Check Up de la tlvision Suisse Romande, en
dcembre 97, qui propulse sur la scne publique ce groupe de mamans et qui accrot
massivement les sollicitations qui lui sont adresses. Devant le dbordement dappels qui
suit ce reportage, lentourage dElke Arod lincite soit sassocier lASPEDAH, structure
frachement mise en place ce moment-l, soit constituer un collectif plus consquent qui
permette de rpondre cette affluence massive et de devenir un interlocuteur lgitime des
milieux mdicaux. Laffiliation du Bon dclic lASPEDAH savre demble infructueuse,
car cette dernire - dont on a vu quelle cherche d stigmatiser la prescription de Ritaline refuse de soutenir la solution du rgime alimentaire. Si Mme Arod estime cette poque-l
navoir pas une opinion tranche vis--vis de la Ritaline, il est pour elle hors de question
dabandonner ses investigations dittiques et la promotion de cette alternative
thrapeutique. Nous verrons plus loin que ces dernires annes, sa position vis--vis de la
Ritaline sest durcie.
javais essay de me mettre avec ASPEDAH, eux, ils ont rien voulu entendre du changement
alimentaire, ils voulaient rester la Ritaline alors jai dit : Bon, moi je veux rester / je suis pas contre la
Ritaline, mais je veux rester euh changement alimentaire, parce que a aide vraiment sortir les
enfants. Et cest comme a, que je me suis euh avec quelques parents ici Genve. [Entretien 31.10
2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Discrimination diagnostique
Une autre diffrence entre les buts poursuivis par lASPEDAH et le combat men par Elke
Arod la fin des annes 90, tient au fait que laction de cette dernire ne se limite pas
seulement aux enfants dits hyperactifs mais tous les enfants sans discrimination
diagnostique susceptibles dtre aids par ses mthodes. Convaincue de la continuit
entre lautisme et lhyperactivit, elle justifie galement son ouverture nimporte quel cas,
par le fait quau dbut des annes 90, lhyperactivit ntait pas une entit reconnue, quelle
tait mme tabou, et quil valait mieux viter de lutiliser si lon ne voulait pas tre stigmatis.
Selon Elke Arod, au dbut des annes 90, on utilisait plutt la notion moins mdiatique de THADA , qui
dans son esprit. se rfre plus la conception amricaine que le terme dHyperactivit : et puis l je
savais que on appelait plutt THADA, on restait sur la base amricaine, mais Hyperactivit, ctait ()
en cherchant jai trouv ce mot-l [hyperactivit], je lai trouv, mais en tout cas pas au dbut, quand
Steven tait petit, non, jamais [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant
comme les autres].
parce que ces enfants hyperactifs, a va jusqu lautisme, hein cest vraiment le mme syndrome ()
Disons qu lpoque il ny avait pas ce mot-l, les mdecins, ils ne lemployaient pas hein, hyperactif, il y a
10 ans, 8 ans, ctait le tabou vraiment / ni chez les psychologues, ni chez les mdecins, personne nosait
employer ce mot-l et a a commenc tre employ vraiment en 96, quelque chose comme a.[] et
puis a a t trs difficile de le faire admettre hein quand on a vraiment employ le mot hyperactif et tout
a cest partir de lmission Check Up, que a a vraiment [Entretien 31.10 2000. Elke Arod.
Association Hyperactif un enfant comme les autres].

264

Pour elle, lmission Check Up a constitu un tournant positif dans lhistoire du syndrome de
lhyperactivit, car elle a fortement contribu faire connatre ce trouble, tout en
dsamorant la connotation ngative de cette tiquette psychiatrique. Mme si cest ds lors,
autour de cette entit pathologique que seront nommes les prochaines structures
associatives dElke Arod, celle-ci a toujours refus de limiter ses interventions aux seuls
enfants atteints du TDAH, et na jamais vraiment adhr lisolement du syndrome, au
diagnostic diffrentiel et lexclusivit de ltiquette. Aujourdhui le logo de lassociation
quelle reprsente est dailleurs volontairement moins limitatif, mme si lhyperactivit est au
cur du label : Hyperactif un enfant comme les autres : Hyperactifs, autistes, troubles,
mtabolisme et comportement (www.hyperactif.org). En sappuyant sur ses connaissances
pragmatiques, elle a toujours soutenu que la dlimitation diagnostique est un problme
secondaire, de mme que lexclusivit des thrapies proposes. Contrairement la logique
de classification cristallise dans le DSM qui favorise les diagnostics diffrentiels, Mme Arod
dfend lide dune continuit symptomatique entre lautisme et lhyperactivit et parle
aujourdhui (2002) dhypo-hyper-activit. Pour elle, cette continuit se justifie par lalternative
thrapeutique quelle propose et quelle affirme tre valable tant pour lexcs que pour le
dficit dactivit444. Dans une version rcente de son site (2002), les 3 types de la dfinition
de lhyperactivit (habituellement admise) sont dailleurs compltes par un quatrime type
intitul Trouble du comportement allant jusqu lautisme .
Les personnes souffrant du THADA peuvent prsenter 4 types de symptmes :
* Trouble de dficit d'attention (problmes scolaires, etc.)
* Trouble d'impulsivit (allant jusqu' la violence)
* Trouble mixte de dficit d'attention + impulsivit
* Trouble du comportement allant jusqu' l'autisme.
Ces quatre troubles sont associs parfois des problmes physiques . (site. hyperactif.org )
oui, parce que ces enfants hyperactifs, a va jusqu lautisme, hein cest vraiment le mme syndrome
[Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Son rapport ltiquetage diagnostique est ambivalent. Si dun ct elle cherche faire
clater les catgories diagnostiques ou leur donner un caractre moins limitatif (car un
enfant cest un enfant, peu importe ce quil a, il faut laider ), elle admet la ncessit de
reconnatre le syndrome comme premire tape de la prise en charge.
Certaines personnes sont rticentes reconnatre le syndrome du THADA et par consquent, refusent
les analyses et thrapies y relatives disposition. C'est bien dommage, car il existe plusieurs possibilits
de soins trs efficaces. (Site Hyperactivit.org. 2002)
Cependant, d'aprs mon exprience, l'hyperactivit existe bel et bien et il est impratif d'aider les
enfants, adolescents et adultes souffrants de ce syndrome, le plus rapidement possible, en choisissant la
mthode convenant le mieux la personne, en accord avec son mdecin . (Site Hyperactivit.org. 2002)

A linstar des dfenseurs de la mdication, poser un diagnostic est pour cette femme une
manire de dsigner le problme comme significatif et brandir la ncessit dune intervention
thrapeutique sans laquelle le risque est grand que lenfant tourne mal .
Ces enfants ont une intelligence normale, voire suprieure. Sans un traitement adquat, leur
dveloppement risque d'tre perturb : mauvaise image d'eux-mmes, chec scolaire, dpression,
dlinquance (chez ceux dont l'hyperactivit est dbordante). Cela risque de ne crer la fin qu'un individu
marginalis, au bagage scolaire insuffisant . (Site Hyperactivit.org. 2002)

Pour pallier cette ambivalence entre la ncessit de catgoriser le problme comme

syndrome psychiatrique et en mme temps la volont de ne pas borner ses interventions
une dfinition trop restreinte du trouble, son association se focalise tout de mme sur la
question porteuse - de lhyperactivit, dans sa plus large acceptation.
444 Dans le conflit entre HYPSOS et le SMP, nous avons vu galement le lien troit entre lusage de lentit
diagnostique et lalternative thrapeutique dfendue. Selon que le choix thrapeutique et son champ daction est
cibl ou non, une conception diffrente du syndrome ou de la catgorie diagnostique est vhicule.

265
L'hyperactivit est un trouble du comportement de plus en plus rpandu. Un enfant hyperactif se
reconnat son nergie dbordante, son inattention et son sens dvelopp de la frustration. Cet
enfant-l est sujet des crises de colre prolonges et rgulires, ainsi qu'une nervosit fleur de peau.
Souvent intelligents, les enfants hyperactifs manquent cependant de concentration, parfois responsable
d'chec scolaire. Pour les psychiatres, ce trouble est qualifi d'hyperactivit avec dfaut de concentration
(certains enfants manifestent cependant un dfaut de l'attention, sans pour autant tre hyperactifs). Cette
perturbation se dclare chez les enfants de moins de quatre ans, mais ces symptmes passent souvent
inaperus, jusqu' la scolarit . (Site Hyperactivit.org. 2002)

Les liens que sa page Web propose (sites rfrencs) et la publicit pour une association
apparemment proche : Stelior 445 tmoigne toujours de sa proximit avec la problmatique
autistique et de sa rsistance la logique du diagnostic diffrentiel.

Mise en place dune nouvelle structure et liens avec HYPSOS

Puisque lASPEDAH lui a en quelque sorte ferm la porte au nez - nadhrant pas la
solution dittique - Elke Arod convaincue que lHyperactivit a le vent en poupe et que sa
dmarche est efficace dcide de monter une nouvelle association qui aura son sige
Genve (puisque cest l quelle habite). Son initiative tant localise Genve, elle
rencontre les intrts des membres genevois de lASPEDAH qui cherchent au mme
moment sortir de cette association romande pour faire face la spcificit du contexte
local.
on a dcid de fonder : Hyperactif non : SOS hyperactif , jai dit : bon, mon bon dclic , il va
devenir SOS hyperactifs et on a fait tous les papiers, on a tout organis, et le 20 octobre, on a fait les
signatures. [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Daprs les informations que nous avons, la cration d HYPSOS , est issue de cette
convergence dintrts qui durera finalement peine le temps de la gestation et de la
naissance de lassociation. On comprend quElke Arod, autant que le couple Carlsson (qui
prside actuellement dHYPSOS) revendiquent la paternit de cette association. Dans son
rcit, Elke Arod, qui se dit tre linstigatrice de ce mouvement, explique sans trop
damertume - avoir t destitue de son rle de prsidente le jour-mme de
linstitutionnalisation officielle dHYPSOS (le soir des signatures, en octobre 1998) sous
prtexte que son statut de simple maman ntait pas assez lgitime pour reprsenter
laffaire.
ceux qui sont actuellement le prsident et le responsable dHYPSOS, ils mont pris la place le premier
soir () le soir de la signature, on ma dit : coute, tu nes pas mdecin, tu nes pas ci, dans
lassociation il y a des mdecins, des avocats et tout a, ils peuvent mieux, a fait mieux , moi je disais :
bon, cest une association de parents, maintenant si il faut mettre des mdecins, ben on mettra des
mdecins donc ils ont pris la prsidence [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif
un enfant comme les autres].

Les mois qui suivent sa constitution, lAssociation, forte de son label Hyperactifs SOS ,
cible son action autour de cette seule entit nosologique, et incite Elke Arod abandonner
ses dmarches auprs des autistes.
au bout de quelques temps, ils mont dit : ben il faut plus soccuper des enfants autistes , parce que
moi ctait, comme mon fils il ltait aussi [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un
enfant comme les autres].
445 Le Centre Stelior est une Association se consacrant au soutien et au dveloppement de la recherche sur
les troubles du comportement. Il a pour objectifs d'informer un grand nombre de patients et leurs familles par des
brochures, documentations, conseils et services fournis aux membres de l'Association leur demande, d'aider
les enfants et les adultes prsentant des troubles du comportement quels qu'ils soient (hyperactifs, autistes
d'origine gntique, mtabolique et/ou environnementale), de proposer ces patients des analyses biologiques
pertinentes, de promouvoir des programmes de recherche fondamentale, clinique et thrapeutique slectionns
par son comit scientifique, et de proposer des thrapies nutritionnelles individuellement adaptes aux troubles
observs. (Site Stelior)

266

Par ailleurs, les recherches et les discours de cette femme sur le changement alimentaire ne
semblent plus convenir aux responsables dHYPSOS qui tentent de canaliser ses
interventions devenues apparemment embarrassantes pour lAssociation446. Elke Arod finit
par dmissionner (en fvrier 99) estimant non seulement avoir perdu sa libert daction et de
parole, mais aussi ne plus partager les mmes intrts que les membres dHYPSOS, qui
elle reproche, en les quittant, de stre focalis sur la prescription de Ritaline, sur le combat
contre les autorits cantonales, sur les rglements de comptes personnels avec le SMP.
Et donc javais un petit stock denfant assez terribles plus aussi quelques autistes, et l ils mont dit non
alors euh on soccupe des hyperactifs et puis il y a la Ritaline, la nourriture, on ne peut pas se battre sur
deux fronts, quon la fasse cest bien mais a doit pas tre hein () Une priorit dans les dbats, et tout
a parce quautrement a perturbe et a va plus bien () et puis au bout de / ctait donc oct., novembre,
dcembre, janvier, fin janvier, a nallait vraiment pas parce quon ne voulait plus que je fasse ci, que je
fasse a, alors jai dit : moi je vous laisse, vous faites votre Ritaline, tout ce que vous voulez : vous battre
avec les autorits, rgler vos comptes personnels avec le SMP, jai dit : non, moi, cest de la recherche,
moi je veux vraiment aider les enfants, aussi autistes ou pas, a mest gal, cest un enfant, je veux
laider. [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Cette scission ressemble plus une forme de partage des tches et des comptences qu
un conflit dclar. Une fois hors de lAssociation Elke Arod ne constitue plus une menace
pour HYPSOS. Voici comment elle raconte cette histoire deux ans dintervalle :
Et je leur ai dit : tout ce qui concerne la nourriture, je men occupe, je vous donne des renseignements
et tout ce qui est Ritaline, vous allez directement chez monsieur Carlsson, le prsident de lAssociation. .
[Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].
Le prsident de ma propre association, la premire que j'avais cre, me dfendit de parler du
changement alimentaire chez les autistes. De ce fait, je donnai ma dmission et je repartais toute seule
dans ma bataille en faveur de ces enfants . [Hyperactif.org Prsentations du congrs Paris le 23 et
24 mars 2002 . Nov. 2002]

Malgr ses diffrends et sa prise de distance avec HYPSOS, Elke Arod continue apprcier
le travail effectu par ce groupe, et son succs mdiatique. Mme si elle nadhre pas
compltement lorientation unilatrale et radicale pro-Ritaline que cette Association
dfend, elle-mme nest pas contre la prescription mdicamenteuse, condition, prcise-telle de manire rcurrente, de la considrer pour ce quelle est : un traitement palliatif, de
dpannage .
Ils [HYPSOS] continuent sur cette Ritaline, qui dpanne. Alors quils soient conscient juste, que cest /
quils font du dpannage, voil, cest du TCS [Touring Club Suisse, dpanne en cas de panne de voiture],
et cest trs utile quand on est en panne quelque part de venir / davoir quelquun qui vient vous dpanner
hein, moi je veux dpanner mais aller plus loin, essayer encore, si on peut faire un pas en plus
[Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Mme si les divergences thrapeutiques entre Hyperactif un enfant comme les autres , et
HYPSOS - ASPEDAH se creusent, ces trois associations partagent toujours des objectifs
communs et la volont : de faire connatre le syndrome dHyperactivit, de dculpabiliser les
parents, de dcrdibiliser lapproche psychanalytique, dviter tout prix lexclusion scolaire
des enfants, de dplorer linefficacit des pratiques du SMP. Notons dailleurs quElke Arod a
particip activement la rcolte de signatures pour la ptition lance par HYPSOS contre le
SMP. Ainsi, lorsquon linterrogeait en 2000 sur les rapports quelle entretient avec cette
Association, ses propos sont modrs. Elle va mme jusqu remercier HYPSOS de lavoir
exclue, ce qui lui a permis de se dfoncer dans ses recherches.
moi sils (HYPSOS) ont besoin daide, je suis l pour eux, pour leurs enfants la mme chose hein, parce
que a leur rendrait bien service de faire les analyses et puis de voir[les progrs de son fils], donc je suis
446 Rappelons que les liens entre HYPSOS et Aspedah restent troits et que la scission nest quapparente. Si
lAspedah a un an auparavant dclin la collaboration avec Elke Arod, cause de son obstination pour
lapproche nutritive, il nest pas trs tonnant que les membres dHYPSOS issus de lAspedah la poussent soit
abandonner ses dmarches, soit quitter lAssociation.

267
entirement leur disposition euh je trouve quils ont fait un super bon boulot, point de vue battage
euh au moins en Suisse, tout le monde connat le mot hyperactif du dbut la fin euh donc ctait / ils
ont continu la route de ce que javais mis sur pieds hein, avec Madame Cogne que je connaissais avant
de fonder lassociation euh Madame Brunschwick Graff que javais dj rencontre, Monsieur Manzano,
que javais dj pris des contacts, disons ils ont continu sur toutes les pistes que javais mises sur pieds
et cest bien, ils ont fait du bon travail et ils continuent [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association
Hyperactif un enfant comme les autres].
Alors je pense aujourdhui, quils mont vraiment rendu service de pas me vouloir dans lAssociation
HYPSOS, parce que jai pu me dfoncer dans ma recherche et je suis trs, trs heureuse dtre l,
chercher pour ces enfants et de voir les violences se calmer [Entretien 31.10 2000. Elke Arod.
Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Aujourdhui encore, ses discours sont extrmement proches de ceux tenus par les
associations concurrentes. En tmoigne la prsentation quElke Arod fait de lAssociation sur
le site internet :
Notre association a pour but, par tous les moyens sa disposition, de faire reconnatre le syndrome de
lhyperactivit avec ou sans dficit d'attention, d'informer, de soutenir et d'aider les familles en difficult,
les enfants et les adolescents souffrant de ce syndrome. Devant cette maladie, lAssociation ne veut et ne
peut, en aucun cas se substituer au corps mdical, mais travaille en troite collaboration avec celui-ci.
Notre Association est sans but lucratif, indpendante de tout mouvement politique ou spirituel, libre de tout
lien avec des milieux religieux, sectaires et sotriques. (Elke Arod. Site Hyperactif.org)

Lorsquelle parle des prises en charge de lcole public pour ces enfants, les tmoignages
quelle relate sont de la mme veine que ceux vhiculs par les associations homologues.
L encore, ce nest pas tant ltiquetage psychologique abusif que ses consquences
dterminantes (lexclusion, il est foutu ) quElke Arod dplore.
ce que je trouve dommage, cest que souvent ces psychologues euh ils mettent une tiquette trop tt,
ces enfants, ils donnent pas la chance de sen sortir avant, voil. Comme mon fils, il aurait fait une
anne de plus la guidance infantile, ben il serait en institution, je serais dans le circuit et puis il aurait sa
vie foutue hein, parce que jtais dj imbrique dedans [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association
Hyperactif un enfant comme les autres].
par exemple l, jai eu des parents qui mont tlphon et ils mont dit : coutez, mon enfant il est
depuis tant dannes suivi etc. et puis a va pas, il est toujours en institution/ euh cole spciale et nous
on aimerait lenlever, on aimerait faire quelque chose, quest-ce quil faut faire etc ? ben jai dit : ben
coutez, ce moment-l, daprs la loi, vous avec le droit daller voir une autre psychologue et moi
personnellement, celle que je connais, quelle connat bien le syndrome, cest elle, si vous lisez son
tmoignage, elle a vcu a 35 ans, donc elle connat trs bien, puis vous faites mesurer le QI et une fois
que vous avez tout a euh vous pouvez encore faire des analyses, chercher et ce moment-l, vous avez
plus de choses dans la main pour sortir votre gamin dcole spciale , quon ly a foutu 4 ans, je
regrette, 4 ans, ctait un peu tt, hein un peu tt, parce quon peut donner 9, 10 ans, la chance un
gamin de sen sortir, mme 20 ans, tout le monde a le droit davoir une chance, voil [Entretien 31.10
2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].
en tout cas cest pas une question daller HYPSOS ou une autre Association, ce qui est important,
cest lventail des traitements quon peut donner [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association
Hyperactif un enfant comme les autres].

Relevons au passage que son fils na pas seulement chapp ce circuit infernal de
lexclusion institutionnelle, il a galement pu se passer dun suivi psychologique (mme si sa
mre admet que cela aurait pu laider un peu certains moments).
bon lui il est bien, il est bien dans sa tte, il na pas eu besoin den faire (une psychothrapie)
[Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Pour revenir aux liens que cette reprsentante dHyperactif, un enfant comme les autres
entretient avec ses homologues genevois dHYPSOS, il faut dire que si la premire a un
discours tolrant vis--vis dHYPSOS, la rciproque nest pas vraie. En effet, interrogs au
printemps 2002, les responsables dHYPSOS se rappellent de la prsence dElke Arod au
sein de lAssociation, et qualifient cette femme dextrmiste. Selon eux, tout en admettant
que la thorie sur le changement alimentaire et les mtaux lourd nest pas inintressante,
cette femme a une trop grande propension la gnralisation. Les rgimes quelles
proposent sont leurs yeux trop drastiques et les espoirs quelle prodigue sont faux. Son

268
dpart dHYPSOS se justifie parce que le manque de prudence et de nuance qui
caractrisent ses affirmations ainsi que la confusion quelle entretient entre conseils ralistes
et promesses utopistes risquaient de mettre en pril la crdibilit de lassociation. Toujours
daprs les membres dHYPSOS, Mme Arod naurait pas tir de leons des erreurs des
dbuts , et pour eux, faire lconomie des faux espoirs est dautant plus crucial que les
parents qui font appel leur association sont dj des parents dus, qui, avec de tels
enfants, vont et iront constamment au devant dchecs . Si lide que le sucre est contreindiqu avec ladministration de Ritaline semble admise au sein dHYPSOS, cette
association met quelques soupons sur les effets psychologiques dune dite drastique
impose ces jeunes enfants. De mme, elle se dit sceptique sur la Ritaline homopathique
quaurait tent de diffuser Elke Arod, arguant quon ne possde aucun recul sur ses effets
long terme.
quand cest un cas super important et ncessaire, pour dpanner : il y a la Ritaline, aprs je mtais mise
sur lhomopathie, jai fait des recherches sur lhomopathie, sur la scretine, pour les enfants autistes, ce
que a ma donn lide aussi de demander de faire fabriquer la Ritaline homopathique [Entretien
31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Ces derniers temps, les liens avec HYPSOS semblent dailleurs stre dtriors et les
positions des deux associations se sont polarises. Louverture et la solidarit initialement
affiches par toutes ces associations qui tiraient la mme corde, puisquil sagissait de
faire connatre ce syndrome - se sont petit petit effrites. Il nest pas anodin de relever
qu Hyperactif.org ne fait pas partie des liens recenss sur les pages Web de lASPEDAH
et dHYPSOS447 ; et que la rciproque est galement vraie (cest--dire labsence de
rfrence dHYPSOS et de lASPEDAH sur le site d Hyperactif un enfant comme les
autres ), alors que les sites des uns et des autres numrent de multiples associations de
parents denfants hyperactifs (et autistes pour hyperactif.org ) dissmines dans le
monde entier.
En se distinguant de ses deux grandes surs (lASPEDAH et HYPSOS), Mme Arod semble
avoir hrit le soutien de ceux - notamment le DIP - qui nadhrent pas lapproche
unilatrale pro-Ritaline de celles-ci.
Dans un entretien effectu en novembre 2000, une responsable du SMP voque la
divergence didologie thrapeutique entre HYPSOS et Mme Arod.
Non, non, non pas Hypsos, non, non. a (les rgimes alimentaires), cest encore une autre euh je sais
pas si cest constitu comme Association mais cest une autre tendance. Non, Hypsos ne prne pas le
rgime alimentaire, ma connaissance hein, je ne sais pas, parce que je ne sais pas ce quils font
lintrieur, ils prnent en tout cas la / pour le traitement mdicamenteux, a en tout cas (Entretien oct.
2000, Perez SMP, 11 [127])

Il est probable que les divergences institutionnelles entre la neuropdiatrie des HUG (dont on
a vu quelle soutient HYPSOS et lASPEDAH) et le DIP (qui apparemment renvoie les
parents en mal de renseignements Hyperactif un enfant comme les autres 448) ont
contribu accentuer les divergences entre ces associations. Si dans le rseau internet
direct, la scission entre cette association et ses deux grandes sur est loquente, elle se
rvle galement dans le soutien ingalement rparti de la part de ces spcialistes. En effet,
il nest pas anodin de constater que le Dr Haenggeli des HUG voque dans son ouvrage de
vulgarisation les thrapies alimentaires449, mais ne fait absolument pas tat de lexistence
447 Ceci est dautant plus frappant quHYPSOS voque la dite dans la liste des traitements possibles (aprs
les mdicaments et avant lintervention psychologique), et fournit les mmes rfrences quElke Arod sans
voquer nulle part lexistence de son association.
448 Cest en tous cas linformation qui nous est revenue lorsque jai interpell le service de documentation du
DIP en vue dobtenir les documents officiels distribus aux enseignants.
449 Lintolrance certains aliments semble galement pouvoir jouer un rle (34) Mme si aucune tude
scientifique na permis de le prouver, des rgimes alimentaires attnuent les symptmes du THADA chez certains

269
d Hyperactif, un enfant comme les autres , alors quil fournit les rfrences locales
dHYPSOS et de lASPEDAH.
Ce qui apparat clairement dans ltat des lieux que nous venons de dcrire, cest que la
question thrapeutique est au cur des affiliations et des dissensions entre ces groupes de
parents, et quelle est donc un enjeu dterminant de la configuration associative qui se met
en place depuis 1997 autour du problme de lHyperactivit infantile. Nous posons
lhypothse que la scission inter-association sest greffe sur des tiraillements institutionnels
plus larges, et que cet tat de fait est avant tout li une perception diffrente de loption
mdicamenteuse quest la Ritaline. Loin dencourager les parents entreprendre un rgime
alimentaire, le DIP semble nanmoins prfrer orienter les parents qui le demandent vers
lAssociation de Mme Elke Arod que de faire la publicit dHYPSOS. Il est probable que la
virulence de cette dernire et son opposition dclare la politique du SMP finit par
alimenter les bancs de lassociation concurrente.

Lpreuve salvatrice de la dittique.

Revenons au parcours singulier de Mme Arod depuis sa sparation davec HYPSOS et
lalternative thrapeutique qui la distingue. On laura compris, cette viction dHYPSOS ne lui
fait pas pour autant lcher prise ; cette femme dtermine dcide de continuer ses
investigations de manire indpendante.
jai dit : mais moi je ne laisse pas tomber, je parle au nom de moi-mme et puis bon, je nai plus Bon
dclic , je nai plus HYPSOS , je nai plus rien, mais je reste moi, et puis moi, quand on vient me voir,
ben je parle au nom dune maman et puis a mintresse de rester comme a [Entretien 31.10 2000.
Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Cette indpendance ne dure pas longtemps, car des contacts pris antrieurement
(lorsquelle faisait encore partie dHYPSOS) avec une Association Franaise Hyperactifs,
un enfant comme les autres , la rattrapent. Ce groupement franais, bas Troie (prs de
Paris) et fond en 1996, qui avait prvu de fusionner avec HYPSOS, sadresse elle sans
tre au courant de sa rcente sparation. Aprs avoir expliqu les diffrends entre les
perspectives dHYPSOS et les siennes, Mme Arod met en contact ses interlocuteurs franais
avec le prsident dHYPSOS. Mais cet change sur leurs perspectives rciproques se
conclut sur une dcision de non collaboration. En effet, cette association franaise qui estime
avoir fait le tour de la question de la Ritaline et dplore la tendance actuelle prolonger ce
traitement, prfre saffilier directement Elke Arod, arguant chercher de nouvelles pistes
creuser et la question alimentaire en est une intressante.
puis ils (les responsables de cette association franaise) disaient : coutez, bon, la nourriture, a nous
intresse mais la Ritaline, nous on a 4 ans dexprience avec lHpital de Paris, on voudrait changer,
parce que cest toujours la mme chose, on nous dit : lanne prochaine on baisse, et puis on baisse pas,
au contraire on monte et puis voil, donc on cherchait des nouvelles choses . Alors ce moment-l,
monsieur Carlsson, il leur a raccroch, il a dit : bon alors a mintresse pas du tout et ils sont rests
avec moi, on est rest comme a, fvrier, mars (1999) . [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association
Hyperactif un enfant comme les autres].

Cette femme accepte donc douvrir, le 13 avril 1999, une antenne Suisse d Hyperactif, un
enfant comme les autres aprs avoir obtenu la garantie de son indpendance thorique et
organisationnelle, mme si M. Morisot reste le prsident-fondateur de cette association
franaise.

enfants. Ainsi les rgimes oligo-antigniques donnent des rsultats chez les enfants souffrant dune intolrance
alimentaire. Il ne faut donc pas dcourager les mamans qui dsirent en faire lexprience, ou qui ont observ une
amlioration en liminant certains aliments. [Ch.-A. Haenggeli, Toby et Lucy, deux enfants hyperactifs, 2002,
Georg, Genve, 65]

270
jai dit : mais alors pas de prsidence, pas de mli-mlo, rien. Juste responsable dune antenne sur
Suisse, Genve, et si je peux faire dautres antennes plus tard, ben ce sera etc.. Et dailleurs, il y a
une autre antenne maintenant Neuchtel, et une autre antenne en Argentine. () et jai pu ce
moment-l, euh continuer tre trs ouverte, quand cest un cas super important et ncessaire, pour
dpanner : il y a la Ritaline, aprs je mtais mise sur lhomopathie, jai fait des recherches sur
lhomopathie, sur la scretine, pour les enfants autistes, ce que a ma donn lide aussi de demander
de faire fabriquer la Ritaline homopathique [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif
un enfant comme les autres].
Chers parents, Cest avec le plus grand plaisir que je vous informe qu'aprs avoir fond la chane de
soutien " Le Bon Dclic ", devenue l'Association Hyperactivit SOS (HYPSOS), janime depuis le 13 avril
1999 l'antenne suisse de l'Association " hyperactif - un enfant comme les autres ", fonde en 1996 en
France par M. Morizot, Prsident Fondateur, afin de mettre en valeur notre exprience commune. En
France, le syndrome de l'hyperactivit fait l'objet d'un suivi trs srieux dans les principaux hpitaux .
[Prsentation Elke Arod, Hyperactif.org)
Je vous envoie ces quelques lignes afin de pouvoir inaugurer votre site internet. Notre Association est
avant tout ddie aux parents. Elle est l pour venir en aide aux familles en difficult devant cette maladie
. [Le Prsident (France) Jean-Claude Morizot, prsentation Hyperactif.org]

Rapport la France
Contrairement lASPEDAH, qui ne voit dans linfluence franaise que des reliquats de la
psychanalyse, Mme Arod, elle, se tourne en toute confiance vers ce pays voisin. Les liens
quelle tisse avec cet Hpital parisien par le biais de lAssociation fonde par M. Morisot sont
rvlateurs dune gographie thorique. Contrairement M. Bloomer qui estimait que la
France est, sur la question des troubles du comportement, extrmement en retard (preuve
en serait: lobtention tardive de lAMM qui date de 1996), Mme Arod, elle, estime que la
rigueur des franais en matire de prescription de Ritaline leur fournit une avance indniable.
Sur la question des rgimes alimentaires par contre, si les franais lui ont propos de
saffilier, cest quils ont quelque chose apprendre chez nous .
Paris ? A Troie, l-bas ? ben ils avaient une exprience de Ritaline, ils connaissaient bien a, ils avaient
entendu parler de moi avec dautres enfants que javais sorti sans Ritaline, et ils voulaient dans
lAssociation apporter du nouveau, pas seulement la Ritaline, la Ritaline ils la connaissaient super bien, ils
taient super suivis par les Hpitaux de Paris. A Genve, ils taient dj la cheville de ce quils taient
dj eux euh comme exprience, en matire vraiment de suivi mdical, avec euh parce que les
enfants, ils taient mis chaque fois lHpital au moins 10 jours, 15 jours, ils taient suivis, avant de
prescrire la Ritaline. Donc ils avaient vraiment euh rien apprendre chez nous, par contre le changement
alimentaire, oui. Et cest comme a que cette Association, elle ma propos [Entretien 31.10 2000.
Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Cest donc sous lgide Hyperactif, un enfant comme les autres , que cette femme
continue ses investigations et actions, qui sont de trois ordres : premirement, des
expriences, des recherches thoriques et un travail de vulgarisation des rcentes tudes
scientifiques ; deuximement, lorganisation dun march de produits alimentaires dpourvus
de colorants et conservateurs, fabriqus ( lancienne comme nos grands-mres ) en
collaboration avec certaines boucheries qui elle fournit un maximum de clients450 ;

450 Javais trouv des boucheries qui taient daccord de me fabriquer des choses pour pas que je le prive trop
daliments quil pouvait avoir sauf quils taient trop imprgns de colorants et de conservateurs, donc jai
toujours essay de faire fabriquer des choses pour quils soient avec une alimentation de plus en plus normale et
tout sest trs donc jai pass aux autres mamans () Et de lautre ct, ben jessayais toujours de faire
fabriquer plus de choses, de chercher de plus en plus daliments pour que ces enfants aient des glaces, des
bonbons, de la charcuterie, des sirops, quils aient les ptes, les viandes, les lgumes, ben comme tout le monde,
mais tout fabriqu un peu lancienne, sans conservateurs, sans colorants, lancienne, comme nos grandsmres. Et jai trouv vraiment des gens qui taient daccord de faire tout ces un petit pas en arrire et nous
fabriquer a, et ds quils ont vus quil y avait quand mme du monde, quon ntait pas seulement 1 ou 2
personnes et que a valait pas la peine, eh ben ils sy sont mis. Alors a, ctait la branche que je continue faire
fabriquer, faire amliorer de plus en plus et de lautre ct, il y avait le souci : est-ce que ces enfants sont bien
nourris, et quils ont vraiment tous les complments quil faut euh (Entretien Elke Arod. 31. 10. 2000).

271
finalement, la diffusion dinformations et lanimation de groupes de soutien destins aux
parents.

La mtamorphose organique
Prenant tmoin les progrs de son fils, elle proclame qui veut bien lentendre les effets
miraculeux que sa mthode peut produire lorsquelle est rigoureusement suivie : on assiste
une vritable mtamorphose de lenfant par le changement alimentaire.
quand on va leur dire : il est mtamorphos ce gamin [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association
Hyperactif un enfant comme les autres].
Moi au bout dun certain temps, jai vu mon fils, point de vue sant, ctait tout rsorb : sa vue, elle est
revenue entirement, le strabisme est parti, il a plus de lunettes, il a plus rien, euh ses tumeurs sur ses
tibias, les granules aux manuaires ( ?) profond, sont partis entirement, il transpirait plus, il avait dexce /
de dermatose, cest pas vraiment un excemas, donc tout tait parti aussi, il dormait, il transpirait plus,
sauf quand je faisais des fautes alimentaires. Alors l, boum ctait en pleine figure [Entretien 31.10
2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].
Tout ceci est magnifique et a servi quelque chose Cette merveilleuse exprience je l'ai mise au
service d'autres enfants, adolescents qui m'ont t envoys par des mdecins et d'autres parents .
(www.hyperactif.org/pages/infosmedicales/arod. Paris 2002 Prsentations du congrs Paris le 23 et 24
mars 2002: Approches biologiques de l'Autisme ).
A toutes ces dizaines d'enfants et adolescents autistes, hypo-hyperactifs avec ou non des difficults
scolaires avec ou non des problmes physiques ou certains, rgis par la violence, la destruction la plus
extrme ont aujourd'hui retrouv grce au rgime une vie stable, normale et autonome . [Hyperactif.org
Prsentations du congrs Paris le 23 et 24 mars 2002 . Nov. 2002]

Elle ne cache pas le caractre contraignant du rituel dittique quimplique cette mthode
(apprendre lire les tiquettes, dceler les produits nocifs, changer les rflexes alimentaires,
adopter de nouvelles recettes culinaires, et trouver des fournisseurs particuliers, dvelopper
une attention pointilleuse vis--vis de lalimentation de son enfant), et ne garantit pas non
plus une russite absolue, mais tente de faire passer son enthousiasme tester et la
satisfaction darriver amliorer les choses. Si a ne cote rien dessayer, il faut
nanmoins savoir que lefficacit du rgime repose sur un suivi drastique, en tmoigne la
description quelle fait des effets immdiats et radicaux du moindre cart dittique.
je me rappelle ctait lescalade, toute lcole / il neigeait, il faisait froid cette anne-l / mais alors sur
le champ hein, il a commenc des crises dautismes, mais pouvantables, il raisonnait plus, il savait plus,
incohrent, et ctait la suite dune ovomaltine. Moi javais bu mon vin chaud, et puis javais pas fait
attention quils donnaient de lovomaltine aux enfants. Donc chaque fois, je payais trs cher mes fautes, ce
que a ma oblig etc . [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les
autres].
Un jour, je me suis penche sur les biens faits de la Spiruline et de la Chlorella. J'ai donc essay sur
moi-mme, sur Steven et sur de nombreux autres enfants. Les rsultats n'ont pas t ceux escompts.
Steven est replong dans de graves problmes scolaires, des peurs normes et n'arrivaient plus sauter
au trampoline. De mon ct, je me retrouvais avec d'normes douleurs. J'ai recherch dans la
composition de ces complments, seule source possible des problmes et constat qu'ils contenaient des
groupes sulfidryl ou thiol (SH) qui chlatent mais pas assez puissant pour sortir les mtaux lourds des
cellules sans vraiment pouvoir les expulser, de ce fait, ils ne font que les dplacer. J'ai donc arrt
immdiatement ces complments et tout le monde s'est retrouv nouveau bien dans son mtabolisme
comme avant. Cette preuve m'a donn rflchir. Mtaux lourds ? Lesquels ? Pourquoi ? O ?
Comment ? Et voil mille questions qui me trottaient dans la tte .
[www.hyperactif.org/pages/infosmedicales/arod. Paris 2002 Prsentations du congrs Paris le 23 et 24
mars 2002: Approches biologiques de l'Autisme ].

Alors que de manire gnrale, le spectre de la mauvaise ducation colle la peau de

ces enfants hyperactifs et de leur entourage, cette surveillance et matrise presque totale de
leur alimentation a lavantage de rhabiliter limage de parents soucieux du bien-tre de leurs
chrubins et investis de manire srieuse dans son quotidien (car les parents nont pas droit

272
au faux-pas451). Sengager dans cette dmarche thrapeutique nest en effet pas anodin.
Mme Arod ne cache pas quil sagit dun changement de vie radical qui peut impliquer toute
la famille et qui prend des annes. Lorsquon lit la satisfaction de sa victoire, cest bien de la
vie dans ce quelle a de plus banal quelle parle.
Bien sr, a m'a pris des annes pour sortir victorieuse de ce cauchemar. Steven (son fils) avait encore
des petites difficults scolaires, des fautes d'orthographe, mme si la maison il connaissait tous ses
verbes par cur. Il oubliait tout, tait souvent de mauvaise humeur. Un manque de confiance et des
priodes de peur avec quelques fois des crises de colre, donc les troubles typiques des enfants dit
Hyperactif avec dficit d'attention. Mais bien sr, ce n'tait plus rien ct de ce que j'avais connu et puis
aprs tout, il avait vraiment son caractre. Avec tout l'amour, l'aide et l'attention qu'on lui donne, il suit une
e
scolarit normale, il fait du sport, est 3 champion suisse 2000 de trampoline et nous donne dj de
grandes satisfactions . [www.hyperactif.org/pages/infosmedicales/arod. Paris 2002 Prsentations du
congrs Paris le 23 et 24 mars 2002: Approches biologiques de l'Autisme ]

La rigueur du rgime alimentaire donne de leau au moulin des critiques de la nutrithrapie.

Le potentiel dintgration que le rgime permet de gagner, lorsquil a pour effet damliorer
les comportements, il le perd du fait de son caractre extrmement strict qui rend
problmatique tout vnement social comportant un repas ou une collation.
De ce fait, pas de produits laitiers, pas d'agrumes, pas de tomates, pas de lgumineuses dans les
premiers temps, pas de boissons rouges, verte ou Cola, pleines de colorants et conservateurs. Attention
aux plats cuisins et aux batailles barbares des fast-foods, contre la cuisine de nos grands-mres. Tout
ceci se structure, prend forme et apporte ses fruits. [Hyperactif.org Prsentations du congrs Paris
le 23 et 24 mars 2002 . Nov. 2002]
Puis tout le monde : oui, mais un rgime strict, ils ne vont plus au / ils nont plus une vie normale
et Ah ben sils appellent a : pas une vie normale euh avant, il nallait de toutes faons pas, euh
personne linvitait quoi que ce soit, ni la maison, ni boire un th, ni une fte, ni un anniversaire,
tandis que aprs, il allait peut-tre avec son petit goter, mais il allait la fte, il allait lanniversaire, donc
faut pas. [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].
J'ai cr des brochures, des recettes, organis des rencontres, apportant toujours et encore les
dernires informations, j'ai soutenu les enfants et la famille afin qu'ils fassent bien le changement
alimentaire et qu'ils ne tombent pas dans le pige de la question pose : " un rgime ? Mais c'est de la
folie, il a dj assez de problmes, il est dj assez diffrent des autres, tu vas encore le marginaliser.
D'o l'importance de crer des biscuits, des gteux, des tartes, des bonbons, de la charcuterie, etc afin
que ces enfants se sentent comme les autres. [Hyperactif.org Prsentations du congrs Paris le 23
et 24 mars 2002 . Nov. 2002]

A ces critiques (que les membres dHYPSOS ont repris leur compte), Mme Arod rtorque
que la distinction dittique est un moindre mal par rapport lexclusion sociale quengendre
la diffrence comportementale. Elle prfre apprendre son fils ne consommer que les
repas et collations fournis et contrls par elle, plutt que de le voir rejet par ses pairs (donc
pas invit aux ftes) cause de ses comportements inadquats. Pour viter le stigmate
alimentaire, et la tentation de son fils, Mme Arod a mme parfois t jusqu offrir un menu
spcial tous les enfants plutt que dempcher son fils de participer une fte ou risquer
un cart dont les effets pourraient tre dramatiques. Cette dmarche qui consiste prfrer
agir sur le contexte social et ladapter la particularit dun seul enfant (puisque linverse est
ses yeux dtermin comme mtaboliquement impossible) rvle la fois la force de
conviction de cette femme et sa gnrosit.
Ben jai commenc donner comme a, puis quand ctait des mamans qui connaissaient, ben je
disais : coutes, au lieu que tu donnes du sirop plein de colorants, je peux te donner celui de Steven, qui
est naturel, qui est bon, tu verras, les enfants vont ladorer , ce qui ne manquait pas un, parce que tout le
monde aprs, les mamans, elles devenaient fidles a, elles laissaient tomber le / puis je disais :
coutes, a ne tembte pas, je toffre le gteau, je le fais fabriquer etc. comme a je peux / je te donne
les chips aussi, euh je tamne des bonbons, des glaces et puis comme a euh a fera le cadeau
danniversaire et puis au moins les enfants, laissent les manger et tu verras, il y en aura pas un malade et
451 Alors que le soupon des psychiatres qui postule que le problme de lenfant est li un problme de
relation mre-enfant, la faute de lcart dittique est plus facile endosser par ces mamans : lorsque a nest
pas la faute des mdecins qui prescrivent des produits mal supports, cest parce que la mre a lch sa
surveillance le temps de boire son vin chaud, parce quil fait froid et que cest la fte. Cet cart li aux alas de la
vie sociale est la fois invitable, anodin et problmatique.

273
le mien, il peut venir et cest comme a que jai pu lenvoyer toujours aux anniversaire et et avec
grande joie, les autres enfants, ils taient trs heureux, les mamans taient toute perplexes de voir euh
que les enfants, ils ne se sont pas aperu quil y avait quelque chose de de pas normal, de diffrent, le
gteau, il avait un super aspect euh trs apptissant etc. Donc ctait la premire malice, est que jai pu
redonner mon enfant la vie normale dans tous les puis il a commenc faire du sport [Entretien
31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Sa dmarche consiste donc normaliser une pratique alimentaire particulire en la

propageant, et en rendant la diffrence la moins visible possible. Les efforts culinaires et les
ngociations avec des magasins dittiques spcialiss vont dailleurs tous dans le mme
sens : faire en sorte que les aliments consomms ressemblent le plus possible aux aliments
courants et soient le plus diversifis possibles.
LorsquElke Arod voque les familles qui ont pu bnficier des avantages de cette mthode,
ou qui sont susceptibles de suivre la voie quelle conseille, cest un profil quelque peu litiste
de parents qui se dessine, du fait, non seulement de linvestissement financier que sa
dmarche requiert (analyses de laboratoire non rembourses par les assurances, achats de
produits dans des commerces spcialiss452), mais aussi de lengagement en temps, en
nergie, en conviction que cela ncessite (une maman qui travaille par exemple aurait
beaucoup de peine faire suivre un tel rgime son enfant). Elke Arod refuse dailleurs
explicitement laction de masse . Malgr son ouverture, son action est cible. Les parents
qui sadressent elle sont dcrits comme extrmement dsempars ; la limite, ils ont
accumul tant de souffrances ou de dceptions quils ne peuvent qutre motivs, volontaires
et prts de nombreux sacrifices pour amliorer la situation lorsquelle les rcupre. La
motivation, lengagement et la conviction fonctionnent presque comme critres de slection
des familles susceptibles de bnficier de laide quElke Arod peut leur offrir.
a ne mintresse pas de faire la masse () non, je veux des gens qui veulent, trs motivs et vraiment
les gens qui sont trs motivs sont celles qui nont vraiment (soupir) ouais que la souffrance devient
tellement plus forte / insupportable et puis () ils ont fait tout le circuit, pour se sentir dire : bah on peut
rien faire , on lui a donn la Ritaline, ils ont essay par amour et par force et puis a ne marchait pas, ben
ils ont laiss tomber et ils se trouvent tout seul tout abandonns et puis ils avaient entendu de la nourriture
depuis un moment, mais oh lala, cest pas facile, cest peut-tre trop, et ci et a, le cas il est peut-tre
pas si dramatique quand on na pas cette rage au ventre . Mais hier, en disant : mais coutez, si les
analyses sont comme a et comme a et comme a et que vous devez - ah oui, mais alors on le
fait . [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Les parents qui sadressent elle sont souvent ceux qui recherchent une alternative au
traitement mdicamenteux, soit parce quils sont demble contre, soit parce que lessai de la
Ritaline na pas t probant, soit parce que le traitement prolong les drange, soit parce
que lenfant refuse den prendre453.
L hier, javais des parents qui taient au dbut chez ASPEDAH, puis comme a a pas march la
Ritaline, ils viennent voir autre chose, il y en a dautres qui marche la Ritaline une anne ou deux puis
lenfant ne veut plus, alors ils cherchent autre chose, il y en a alors qui sont compltement opposs la
Ritaline alors ils cherchent autre chose, il y en a il y a de tout, puis cest de bouche oreille et puis
non, je peux pas vous il y a de tout [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant
comme les autres].

Mme si elle offre ses services tous ceux qui font appel elle, les conditions
dinvestissement que la thrapie requiert sont slectives et peuvent dcourager certains
parents. Ceux qui entrent en matire se doivent dtre convaincus, faire preuve de
452 Lors dune runion de parents organiss par Elke Arod, laquelle jai assist, un pre assis mes cts,
mavoue que ces produits sont extrmement chers et quavec une famille nombreuse comme la sienne, il est
impossible dappliquer la lettre ce rgime pour tous les enfants.
453 Dans lensemble des discours sur lHyperactivit, il est rare que le point de vue des enfants soit voqu, ou
quon leur donne directement la parole. Dans les quelques reportages tlvisuels visionns, la parole de lenfant
est gnralement consensuelle et singulirement proche des discours des parents. Il arrive nanmoins que des
enfants refusent ou rsistent au traitement mdicamenteux.

274
motivation, et admettre la limite, quils nont plus rien perdre . Elle ne leur promet pas
une garantie de russite, puisquelle se prsente comme une simple maman exprimente,
mais leur donne la possibilit dtre partie prenante de ses recherches, et des dcouvertes
quelles pourraient engendrer. Se faisant un peu le Robin des bois du prestige de la
gurison, elle rend justice aux parents en remettant entre leurs mains la possibilit de
devenir les spcialistes du fonctionnement mtabolique de leur chrubin et la responsabilit
gratifiante de lamlioration de leur comportement.
le mot gurir, cest alors moi, je lai / je lai trs souvent cette joie de revoir des enfants que les premires
fois que je les vois, ils regardent partout ailleurs sauf moi, que on ne peut pas les toucher, euh ou quils
ont des gros problmes et puis la fin, au bout dune anne ou deux, on se retrouve les yeux dans les
yeux, on a le sourire, on communique eh ben je peux vous dire que a cest de la joie [Entretien 31.10
2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].
Ensuite on a continu toujours plus de recherches et tout a, on a vu quil y avait un manque de
dopamine et de srotonine et lobe frontal et tout a, alors pourquoi il y a tous ces manques, pourquoi ?
do a vient ? et puis ben il y a les prcurseurs, les triptophanes et tout a, alors euh ils sont o ces
prcurseurs, ben ils sont dans la nourriture, alors on revient de nouveau la nourriture, il faut donner une
nourriture plus cible, o il y a tout ces triptophanes et ces choses dedans, et je faisais toujours un peu le
tour, jtais l, et puis je revenais, etc. et puis chaque enfant mapportait des nouvelles choses / un cas
individualis chercher et jai continu chercher et je revenais de nouveau et je me suis trouve avec
beaucoup de maman euh quon faisait un peu toujours le mme rythme, et on jugeait : quest-ce qui se
passe ? si on donnait tel aliment euh on commenait avec un rgime trs strict, et aprs, au bout dun
moment, on introduisait a et a et a. [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant
comme les autres].

Plus proche des plaintes des parents et de la demande du terrain (de la base) que les
spcialistes elle peut mener ses expriences dittiques, avec lengagement et la confiance
de ses cobayes, et fait une sorte de pied de nez larrogance du monde mdical, sans
toutefois renier ses mthodes et tout en revendiquant de collaborer avec lui. Les moyens
dont dispose cette maman-chimiste pour mener ses investigations se distinguent de la
recherche mdicale orthodoxe par leur modestie (elle saffirme auto-didacte ttonnante,
curieuse, semble assumer une certaine navet, et revendique le bon sens maternel). Sa
position de modeste maman est aussi un refuge lorsquelle narrive pas rpondre la
demande, que les attentes sont trop leves ou que des rsultats scientifiques contredisent
ses postulats.

Du dvouement maternel lengagement citoyen

Cette manire de mettre son exprience au service dautres parents et dautres enfants par
dfinition singuliers - loblige approfondir sans cesse ses recherches. Son intrt personnel
et son dvouement maternel prennent progressivement la forme dun engagement collectif et
solidaire. Cette responsabilit lgard dautres familles semble alimenter sa motivation et
confrer une garantie de srieux son entreprise.
Cette merveilleuse exprience, je l'ai mise au service d'autres enfants, adolescents qui m'ont t
envoys par des mdecins et d'autres parents. La chose devenait srieuse et surtout je me sentais
responsable de ces enfants. Je n'avais plus le choix, il fallait que je me mette apprendre tous les dtails
afin de connatre en profondeur tout le mtabolisme et les effets des sels minraux, des oligo-lments,
des vitamines, de la compatibilit entre eux et de veiller ce que ces enfants ne se dminralisent pas,
que la nourriture et le micro-nutriment apporte un quilibre physique et psychique. Je me suis donc
intresse aux diffrents complments alimentaires et j'ai t trs vigilante de leurs effets sur le
mtabolisme. [www.hyperactif.org/pages/ infosmedicales/arod. Paris 2002 Prsentations du congrs
Paris le 23 et 24 mars 2002: Approches biologiques de l'Autisme ].

Les activits de conseil et les services quelle offre avec gnrosit en rponse une
demande sociale sinscrivent selon elle dans une dmarche citoyenne, notamment dans le
fait quil sagit aussi dinformer les parents de leurs droits concernant la prise en charge
institutionnelle de leur enfant.

275
cest clair que moi je les oblige pas coutez, il faut aller faire ci ou a, ou a. Cest les parents qui me
tlphonent, qui me demandent quelque chose, dabord je me renseigne du point de vue de la loi hein, je
ne fais jamais rien sans prendre mes renseignements, savoir est-ce que cest dans le code euh quon a
le droit de faire ou pas comme citoyen en Suisse ou quand on est en Suisse et partir de l, je dis :
voil, cest votre droit de faire a ou a ou a, euh sans chercher de tout casser ou comme a, mais
vous souffrez de la situation et vous voulez changer quelque chose, ben faites-le, faites-le, vous avez /
cest votre droit, vous tes un citoyen libre . [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un
enfant comme les autres].

Trouble du comportement, trouble du mtabolisme

La conception mtaboliste quelle propose a lavantage de ntre pas inaccessible,
intouchable, ou complique, comme peut ltre la neuro-physiologie contemporaine. Mme si
son regard saffine (lorsque, par exemple, elle dplace son intrt des phosphates aux
mtaux lourds) et que ses analyses investiguent linvisible lil nu du moins quest la
chimie du corps, sa thorie est basique et comprhensible, puisque lorigine des troubles
(quils soient psychiques ou somatiques) est chercher avant tout dans ce qui est ingurgit
(lalimentation), ce qui est introduit (corps trangers que sont par exemple les plombages,
vaccins), ce qui sert de carburant cette mcanique quest le corps humain.
Notre systme enzymatique perturb par les mtaux lourds ne permet plus une assimilation correcte de
la nourriture moderne qui surabonde en phosphate ajout. Les manifestations dpendent du seuil de
tolrance de chaque individu, adulte ou enfant, sans compter la perturbation due aux mtaux lourds dans
l'organisme : agitation, perturbation scolaires,troubles de la motricit, etc. allant parfois jusqu' l'autisme .
[Hyperactif.org Prsentations du congrs Paris le 23 et 24 mars 2002 . Nov. 2002]

Linterprtation qui est donne lexpression comportementale se rduit la conception de

lhomme-chimique. Alors que le Behaviorisme posait un lien direct entre le stimulus induit et
la rponse comportementale, la thorie nutritive ici dfendue instaure un rapport dvidence,
automatique, entre lassimilation daliments ou doligo-lments et les conduites mergentes.
Les facteurs psycho-sociaux ne font pas lobjet de plus de considrations dans cette
approche que dans la thorie neuro-biologique, mme sils font partie intgrante de la
description des symptmes quElke Arod propose dans un congrs Paris en mars 2002,
(notamment les activits sociales qui font problme, la question du choix des activits, etc)
Hyperactivit impulsivit : c'est le niveau d'activit qui prime, c'est, soit une hyperactivit ou au contraire
une hypoactivit. Ce sont des enfants qui parfois donnent une impression de lthargie. Il y a un manque
de contrle des impulsions, strotypie, c'est--dire des actes qui chappent au contrle du sujet : il
s'excite facilement, il agit d'abord et rflchit ensuite. Il y a des difficults d'organisation, surtout pour les
devoirs ou les activits d'une certaine dure qu'il n'a pas choisie. Il demande beaucoup de surveillance et
interrompt souvent les conversations et parle sans cesse. Ce sont les symptmes probablement les plus
ennuyeux pour les enseignants et pour les parents. L'inattention : est une difficult maintenir son
attention sur les tches imposes, mais l'enfant peut trs bien se concentrer pour des longues priodes
sur une activit de son choix. Il prouve des difficults terminer les tches imposes. Je suis convaincue
que ces enfants ont un rel problme de mtabolisme [Hyperactif.org Prsentations du congrs
Paris le 23 et 24 mars 2002 . Nov. 2002]
Exemple : J'avais rcupr [cet enfant] 85 %. Mais comme je vous l'ai dit plus haut, il lui restait de la
peur, un manque de confiance en lui, des petites difficults scolaires, des petites crises de violence. Suite
une analyse du gluten et de la casine, je n'ai pu que constater qu'il tait intolrant au gluten.
Aujourd'hui grce ces analyses, j'ai pu instaurer un rgime sans gluten, de ce fait il a retrouv le bonheur
et la bonne humeur, une scolarit excellente et cet enfant panoui. Comme lui, ils sont des dizaines de
personnes et enfants dire un grand merci au Dr Rocchioccioli. [Hyperactif.org Prsentations du
congrs Paris le 23 et 24 mars 2002 . Nov. 2002]

A linstar des thories neurobiologiques dont on a vu quelles touffent les facteurs psychosociaux et environnementaux, la conception des troubles vhicule ici superpose
comportements et mtabolisme. Cette thorie tend restreindre la question de
lenvironnement des lments cologiques, et plus particulirement aux mfaits de la
pollution, de la production industrielle des denres sur la sant physique et mentale des

276
personnes. Lextrait de lassociation Stelior, laquelle est affilie Hyperactif, un enfant
comme les autres , montre comment ces discours rduisent la question comme une peau
de chagrin, le facteur environnemental dbouchant sur une solution purement technique et la
prise en compte de paramtres purement biologiques . Le naturalisme dfendu ici tente
de corriger lcologie souille de lindustrie alimentaire. Le corps biologique constitue une
sorte de refuge identitaire tangible, enveloppe protectrice de sant physique et mentale,
agresse par le monde environnant. Linvestir pour dcouvrir les marqueurs biologiques,
signes intrieurs de dysfonctionnements efficacement remdiables.
A l'heure o le gnome humain est sur le point d'tre dchiffr et o l'on s'intresse maintenant au
protome et au mtabolome, on sous-estime encore souvent les consquences parfois dramatiques de
l'environnement, modifi par l'industrialisation massive, sur la sant physique et mentale des personnes
qui y sont exposes et particulirement les jeunes enfants. Le but du Centre Stelior est donc de remdier
cette lacune, de sensibiliser l'opinion et d'aider au dveloppement de la recherche relative aux troubles
du comportement. () L'Association Stelior a pour but de proposer des analyses biologiques pertinentes
de marqueurs biologiques en accentuant sur le dveloppement comme l'ont d'ailleurs dj entrepris
d'autres groupes et/ou centres de rputation internationale (Dr Rimland de l'ARI et Dr Kane aux EtatsUnis, Dr Shattock en Angleterre, Dr Reichelt en Norvge). Ces marqueurs ncessitent pour la plupart des
techniques de caractrisation relativement sophistiques faisant appel des sparations
chromatographiques en phase liquide ou gazeuse et dtection par spectromtrie de masse. ()
L'Association Stelior aura pour vocation de proposer des programmes de recherche fondamentale,
clinique et thrapeutique pour mieux cerner les dysfonctionnements crbraux lis aux troubles du
comportement, pour y remdier encore plus efficacement, en accord avec son Conseil Scientifique et son
Conseil Consultant. Bien que l'absence de langage chez ces enfants soit le critre le plus important, le
Centre se proposera dans un proche avenir de faire des tudes sur des paramtres purement biologiques
perturbs chez la plupart de ces petits enfants. (Site Stelior, rfrenc sous www.hyperactif.org)

Larticulation des facteurs co-psycho-sociaux et le caractre central du biologique ne font

pas ici tout fait lobjet du mme raisonnement que dans la thorie neuro-biologique. La
vision mtaboliste dfendue ci-dessus soutient que le biologique est moins inn
(gntiquement dtermin) que conditionn par lenvironnement ingurgit ; il est donc moins
fig et constitue un terrain daction non ngligeable, par le biais des produits assimils par le
corps. a nest pas tant une opposition radicale aux autres solutions quune hirarchisation
des thories qui se profile : le problme des neurotransmetteurs est ici clairement soumis au
fonctionnement du mtabolisme dont il dpend.
Souvent on peut attribuer une partie du problme aux additifs alimentaires tels que colorants et
conservateurs. Une autre explication pourrait tre due des problmes de neurotransmetteurs.en relation
avec des mtaux lourds qui empchent le fonctionnement normal du mtabolisme du corps, des cellules,
inactivant leurs enzymes, comme le dmontrent des analyses spcifiques. (Site hyperactif.org)

Dans la thorie dfendue par Elke Arod, la question de lhrdit est dailleurs inexistante,
alors quon a vu quelle constituait un postulat fort de lapproche neuro-biologique. Il faut dire
que la question alimentaire est particulirement sensible dans notre socit et le terrain est
propice au succs dune conception naturaliste. La psychose de la vache folle ou le dbat
sur les OGM sont des illustrations emblmatiques des peurs alimentaires qui sont dactualit.
Dans ce contexte dinquitude, on comprend en effet que la nutrithrapie ait un cho
important. Tout en partageant une conception bio-physiologique du problme, la thorie
mtaboliste est sduisante pour les dfenseurs de mthodes naturelles et cela la distingue
de lapproche mdicalise qui domine le champ de lhyperactivit infantile. Alors que lorigine
des troubles comportementaux est ici galement lie aux mcanismes micro-chimiques, la
thorie sur lquilibre acido-basique a en effet lavantage de remplacer le mdicament par
laliment. Contrairement la vision progressiste dfendue par les promoteurs de la Ritaline,
la lgitimit temporelle ici vhicule fait appel aux fondements traditionnels de la cuisine
ancienne.
Les origines de la nutrithrapie remontent l'antiquit. La plupart des mdecins antiques prodiguaient
des conseils dittiques et proposaient parfois de vritables menus thrapeutiques. Comme Hippocrate
l'enseignait: "que ton aliment soit ton mdicament". [Site. Hyperactif.org. Aldo Massaroti (ing.chimiste
bromatologue), nov. 2002].

277

Lexpert nourricier
Les conseils dittiques que cette association prodigue gnrent des pratiques dun tout
autre ordre que lapproche neuro-mdicale : il sagit ici dune prise en charge qui sinscrit
dans la banalit du quotidien, se ngocie au sein de lintimit familiale - la table - et vient se
loger dans la cuisine de la mre de famille (non dans le cabinet ou entre les mains de
lexpert mdical). Si le laboratoire du spcialiste est ncessaire pour effectuer des analyses
fines, ncessitant des techniques coteuses et des comptences particulires,
linterprtation des rsultats et surtout les changements thrapeutiques que ces analyses
engendrent ne sont pas laisss ici au bon vouloir des experts mdicaux. Les dcisions qui
sont prises ne dpendent : ni des instances dintervention officielles (organismes publics ou
privs), ni des prises de dcisions administres et rglementes, ni des substances
pharmaceutiques que les milieux spcialiss sont seuls susceptibles de prescrire.
Lorsquelle raconte certaines de ses interventions auprs de parents dsempars, Elke Arod
met en effet laccent sur le fait que sa mthode restitue aux parents nourriciers la possibilit
dagir au sein de la sphre prive, en les dculpabilisant et en chassant ainsi le spectre de la
figure parentale dmissionnaire.
Alors sil vous faut des analyses, ben on fait des analyses si vous voulez, malheureusement elles sont
pas prises en compte pour lassurance, elles ne sont pas non plus de 50'000 francs que vous ne pouvez
pas payer hein cest / jai dit : cest quelques centaines de francs, donc euh est-ce que vous tes
daccord ? je vous donnerai des analyses bien claires, bien spcifies comme quoi celle-ci servira a,
a, celle-l a, a, a, pas seulement le nom, que nouveau l, on vous prend pour quelquun que
vous pouvez pas participer gurir votre fils, tandis que cest vous que vous devez le faire votre travail.
Les mdecins sont l pour vous conseiller, et quand on a compris a, on peut travailler main dans la main
alors / et que cest vous que vous faites le miracle, le travail, euh que vous avez la joie, le bonheur
darriver faire quelque chose eh ben voil . [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un
enfant comme les autres].

Tout en utilisant de manire cible les interventions de la mdecine officielle (notamment les
laboratoires danalyse chimique), son action contient une dimension relationnelle importante
qui la distingue des prises en charge institutionnelles. Son statut de maman garantit la
proximit qui la lie aux familles bnficiant de son aide et lautorise prodiguer un
encadrement informel, une coute, un accompagnement, un soutien moral, une solidarit
subjective, voire tisser des liens damiti, bref instaurer un cadre de relations qui dpasse
celui des dispositifs professionnaliss de prise en charge.
quand ces mamans se rendent compte quil y a au moins une coute et puis quelque chose quelles ne
connaissaient pas quelles peuvent explorer ben aprs si mme il y a une petite crise, ils me tlphonent :
et quest-ce que je pense etc. etc. [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant
comme les autres].

Adoptant une sorte de position intermdiaire entre les spcialistes en matire de chimie
nutritionnelle et lintimit de la sphre prive des familles quelle rencontre, son langage
tmoigne de cette double proximit. Elle passe sans transition dobservations extrmement
basiques, presque naves un vocabulaire trs sophistiqu, quasi inaccessible pour les
profanes en dittique. Bien quayant normment approfondi ses connaissances et
accumul les expriences, cette femme ne cesse de questionner ses rsultats. La figure de
la maman dvoue qui veut simplement aider les enfants est dailleurs rcurrente dans son
discours. Le laus de prsentation, sign par elle, de la page Web hyperactif.org est ce
propos rvlateur :
Je suis une spcialiste de l'alimentation sans phosphates, sans gluten et sans casine, sans
mdicaments dont la Ritaline pour gurir l'hypo-hyperactivit jusqu' l'autisme le plus profond, oblige par
le destin de prendre cette voie si je voulais sauver mon fils. Pendant longtemps et encore maintenant,
quand j'en ai le temps, mon laboratoire c'est ma cuisine; mes prouvettes, lectrophorses et colonnes ce

278
sont les ustensiles et les casseroles ; les produits chimiques sont les aliments de base. Avec a : je fais de
la bonne chimie, Biochimie. Au fond on est bien fabriqu de cette chimie-l, n'est-ce pas ?
(www.hyperactif.org/pages/infosmedicales/arod. Paris 2002 Prsentations du congrs Paris le 23 et 24
mars 2002: Approches biologiques de l'Autisme ).

Cette position intermdiaire de maman-spcialiste (ou nourricire-chimiste) lui permet un

accs direct aux laboratoires dexprimentation que sont les cuisines prives et une
accumulation de donnes sur les consquences comportementales de la consommation de
certaines substances ; donnes quelle nhsite pas transmettre aux mdecins ou
spcialistes intresss, en change de leurs savoirs, dans le but de mettre en place une
collaboration solide.
Moi je comprends de mieux en mieux, je fais des tudes de plus en plus et euh je suis arrive ...
/avec laide des mamans et toutes ces expriences, et tous ces enfants individualiss, en les coutant,
savoir o il faut aller, se diriger, et comme je suis quelquun que je veux travailler avec la mdecine hein
[Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].
L'association que je dirige, accueille toujours plus de cas souffrant de pathologies diverses. Aujourd'hui,
je leur apporte les dernires informations que j'ai la chance d'avoir. [Hyperactif.org Prsentations du
congrs Paris le 23 et 24 mars 2002 . Nov. 2002]

Un combat ambitieux
Lapparente modestie de son statut de maman dvoue ne doit pas faire oublier que son
combat ne lest pas, car en plus de se rapproprier un mode de pense et un discours
proche du monde scientifique, cest lintervention des psychiatres, des neuropdiatres et
au pouvoir de lexpert mdical quelle sen prend, en dplorant les limites de leur intervention
et de leur questionnement :
Psychiatres, docteurs posez-vous des questions avant d'introduire ces drogues : Pourquoi nos enfants
ont-ils des troubles du comportement et de la violence ? Pourquoi y-a-t-il toujours plus d'enfants autistes
? Pourquoi nos enfants souffrent-ils de diverses et graves pathologies, tels que respiratoires, muqueuses.
Cancer ? Posons-nous la question ! ! ! ! [Hyperactif.org Prsentations du congrs Paris le 23 et 24
mars 2002 . Nov. 2002]

Elle reproche au corps mdical de se contenter dune solution palliative (un mdicament
efficace) et de ne pas se proccuper des causes du problme. Son discours de sauveuse
des enfants du 3e millnaire prend parfois une tournure quelque peu mgalomane,
lorsquelle ambitionne de prvenir grce son traitement la dpression, la violence, la
maladie.
Je remercie la providence de connatre la joie d'avoir toutes ces familles autour de moi et d'avoir des
professionnels qui m'aident, collaborent et partagent leur savoir ; Je suis trs contente aussi de partager
ces dcouvertes avec la petite quipe de Genve. Notre seul but : faire savoir que nous pouvons et nous
devons aider les enfants du 3ime millnaire. Nous voulons viter que ces enfants tombent dans la
dpression, la violence et la maladie. Comment nos enfants tiennent-ils encore debout avec dans leur
organisme des blocages enzymatiques, blocages des acides gras, de tels mlanges de mtaux lourds, de
tels mlanges de phenyls, de tels poisons comme la deltorphine, la dermorphine ? ? ? Chers parents,
Mdecins, psychiatre, psychologue, thrapeutes, c'est le moment de continuer aider nos enfants Hypohyperactif, autistes violents du 3ime millnaire ! ! ! ! Et de Leur permettre de retrouvent la joie dans leur
milieu familial grce un changement alimentaire, comme de plus en plus d'enfants ! ! ! [Hyperactif.org
Prsentations du congrs Paris le 23 et 24 mars 2002 . Nov. 2002]

Une thorie gnrale pour un rgime singulariste

Partant de lintuition et des observations que chaque mre peut faire au quotidien -
condition daffter son regard - ses recherches ont cependant dpass le ttonnement
exprimental et ltude dun cas particulier pour sintgrer dans une thorie qui se veut

279
scientifiquement fonde. Nous lavons, dit, sa thorie pourtant trs gnrale sur les
dsquilibres physiques et psychiques engendrs par les micro-nutriments (les effets
des sels minraux, des oligo-lments, vitamines, mtaux-lourds) ne sapplique quau cas
par cas, car chaque organisme est diffrent. La tentative de thorisation nannule donc
pas lide omniprsente que chaque personne est unique, quelle peut mtaboliser les
aliments ou ragir aux produits de manire extrmement diffrente ; seule la mise en uvre
concrte de ses prceptes et lobservation attentive des effets permettra de trouver une
solution individualise. Entre la gnralisation thorique et le caractre idiosyncrasique des
rsultats de ses expriences, cette thorie finit par avoir rponse tout.
Les connaissances et les orientations thoriques de Mme Arod continuent dvoluer, mais
elle admet que dans ce domaine tout est encore faire. Cette femme, qui semble avoir t
pique par le virus de la recherche, ne cesse daffiner son questionnement et dapprofondir
ses investigations mue par lenvie de comprendre et dexpliquer le mystre des enfants
diffrents qui dsempare les parents et embarrasse les mdecins. Ses mthodes
dinterrogations suivent une logique rationnelle et son discours est cohrent, si lon accepte
le postulat initial du rle fondamental de la micro-nutrition sur les comportements (car tout
dans ses propos est interprt selon ce modle).
Les analyses des mtaux lourds nous ont dmontr que ces enfants souffrent simplement d'une
intoxication aux mtaux provoquant des blocages enzymatiques qui ont pour consquence un
drglement de l'assimilation de la nourriture. Ce drglement du PH provoque une accumulation de
drivs aromatiques et de bactries qui, leur tour, vont intoxiquer et affaiblir les dfenses immunitaires.
De ce fait, cette intoxication et affaiblissement provoquent des problmes au niveau du systme nerveux
central allant jusqu' diffrents syndromes et patrologies. [Hyperactif.org Prsentations du congrs
Paris le 23 et 24 mars 2002 . Nov. 2002]
Savoir faire des analyses, et cest l que jai toujours essay davancer : quest-ce quil faut faire ? ben
des analyses, lesquelles ? des cheveux et pourquoi ? et comment on voit ? mais on a des analyses o il y
a vraiment beaucoup de calcium, il y a tout, mais pourquoi alors ? ben quand il y a justement dans les
cheveux beaucoup de calcium et tout a, ben cest parce que justement les mtaux lourds ils se sont mis
dans les cellules et le calcium ne se fixe plus normalement et on le retrouve dans les analyses des
cheveux, ah OK alors dans les analyses durine etc. et cest l que jai essay de savoir, et aujourdhui,
ben je travaille directement avec un grand hpital Paris et o on va commencer faire vraiment les
statistiques pour ces enfants. a va dmarrer mi-novembre (2000). [Entretien 31.10 2000. Elke Arod.
Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Lorsque les faits contredisent ses hypothses, elle na pas peur de changer ces dernires, ni
davouer son ignorance ou les fausses pistes quelle a pu prendre par le pass. Mais elle ne
dmord pas de cette envie de comprendre, ni ne renonce au modle de la chimie nutritive.
Lorsquon lentend parler, on pourrait presque penser que cest elle qui a ouvert ce domaine
dtude un nouveau champ dinvestigation : celui des troubles du comportement infantile.
Notre brochure sur les mtaux lourds vient de paratre. Cette brochure est un instrument prcieux pour
nous, parents, et pour nos enfants. Elle est le rsultat d'annes de recherches de la part de mdecins et
autres scientifiques du monde entier. Cet immense travail a abouti une approche totalement novatrice du
syndrome d'hyperactivit, avec ou sans dficit d'attention - qui peut mme aller jusqu' l'autisme. Il vous
permettra de comprendre enfin les tenants et aboutissants d'une maladie souvent considre comme
dcourageante, quand elle n'est pas traite de syndrome imaginaire, d un simple effet de mode !
[Site hyperactif.org. mtaux lourds . nov.2002]

Depuis ses dbuts o elle devait se battre contre le monde entier et particulirement les
milieux mdicaux qui considraient ses dmarches comme peu digne dintrt, leau
mdiatique a coul sous les ponts. Elke Arod a non seulement pris soin de faire connatre sa
dmarche par le biais de la presse, de la radio, de la tlvision ou de confrences publiques,
elle sest galement entoure de spcialistes qui lui fournissent des connaissances
thoriques solides et qui elle offre un terrain dobservation privilgi. Lexpertise et le
srieux, garantis par les analyses de laboratoire et les moyens techniques ultra-sophistiqus
que sa dmarche ncessite, offrent un crdit scientifique aux recettes de grands-mres, aux
rfrences culinaires anciennes, et au bon sens maternel, dont elle est porteuse. Cest

280
dailleurs grce ces analyses que le propre mari dElke Arod - qui est un scientifique et
dont elle a voqu le scepticisme des dbuts sest trouv acquis la cause.
Et mon mari ma dit la mme chose : si on avait eu les analyses, il y a 10 ans, 8 ans, eh ben cest clair
que je taurais pas pris pour pour quelquun de hein () dextrme, et violent et puis/ quon pouvait
pas te raisonner et puis la fin cest toi qui avait quand mme raison de ne pas te laisser influencer par
nous mais donc a [les analyses fournies par les laboratoires] vite normment de problmes
[Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Comme lapproche quelle dfend nest pas tant une alternative la mdecine traditionnelle
lgitime quune mdecine nutritive globale, les rsistances quelle rencontre aujourdhui
proviennent essentiellement des milieux psychiatriques, dfenseurs de thories
concurrentes, en loccurrence psycho-dynamiques mais aussi neurologiques.
Aujourdhui encore, quand on va leur dire, il est mtamorphos ce gamin , donc quand vous dites a
des neuro-pdiatres, ils vous rigolent encore la figure au lieu de souvrir aujourdhui. () vous allez
chez des grands neuro-pdiatres, ils vous rigolent encore la figure . [Entretien 31.10 2000. Elke Arod.
Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Selon Elke Arod, la rsistance voire larrogance des mdecins qui la prennent parfois pour
une originale vient de leur difficult avouer leur ignorance et poursuivre une formation de
nutrithrapie qui nexiste pas dans leur cursus initial.
il y a vraiment des coles de nutrithrapie o il y a des grands mdecins qui vont se former parce que
cest pas aux bancs dcole de luni ou de nulle part, quils ont eu des cours de nutrition. Donc cest pas
humiliant, mme si ce sont des grands pontes, daller se / se remettre sur les livres et avoir aprs la
satisfaction de gurir [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les
autres].

Alors quil y a quelques annes, Elke Arod dplorait limmobilisme, le manque douverture et
le dni de certains neuro-pdiatres qui ne portaient quun regard condescendant sur ses
rsultats, aujourdhui cette femme semble avoir trouv du rpondant auprs dune poigne
de mdecins quelle conseille aux parents lorsque le mdecin de famille refuse dentrer en
matire. Par ailleurs, sa dmarche thrapeutique ncessitant des analyses pousses pour
dceler la prsence de mtaux lourds dans lorganisme, un certain nombre de connexions
avec des laboratoires (franais notamment) a t mis en place.
les gens qui sont intresss, ils ont la liste des analyses, les prix, les explications, ils font un petit
rsum de leur gamin et ils vont chez le mdecin, chez leur mdecin avec a. Et si leur mdecin naccepte
pas, ben bien sr que maintenant jai 5, 6 mdecins, qui sont trs ouverts de collaborer avec Paris.
[Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Sorte de mdiateur des plaintes, des parents abandonns ou accuss par le systme de
prise en charge ordinaire, Elke Arod continue, paralllement ses recherches, largir son
rseau de mamans prtes collaborer et laider ainsi multiplier ses rsultats. Elle ne
dsespre pas quun jour son rseau - statistiquement significatif - devienne un moyen
de pression auprs du corps mdical qui lobligera prendre au srieux sa thorie et le
traitement quelle propose454.
si les statistiques prouvent quil y a quelque chose faire, ben jespre que les mdecins ils sy
mettent sans faire trop dhistoires aprs. Pour le moment, cest de commencer avec les mamans.
[Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

454 Relevons ce propos, que durant lentretien, Elke Arod a reu le tlphone dune mdecin (Dr H. Jodry) du
Service Sant Jeunesse, qui linterrogeait sur ses liens avec lAssociation HYPSOS, ses mthodes
thrapeutiques, sa formation, et linvitait se rencontrer, apparemment intresse par ses dmarches. A la fin de
ce tlphone, mon interlocutrice relve sur le ton de la victoire : Ils viennent tout seul. Comme par hasard, cest
les parents eux-mme qui en parlent au mdecin, au psychiatre et puis tt ou tard euh ouais, mme un mort
vivant comme je dis euh (), quand on enterre les gens vivants, a pue aprs encore plus (rit) cest vilain comme
expression mais vous avez compris (rit) cest mchant, excusez-moi [Entretien 31.10 2000. Elke Arod.
Association Hyperactif un enfant comme les autres].

281
Arguant quelle travaille dans la mme logique de pense (exprimentale, clinique,
spcialise), elle persiste sapproprier ce savoir habituellement monopolis par les
spcialistes, ou au contraire dclin sous lgide du charlatanisme lorsquil est vulgaris,
simplifi, mis en pratique par les profanes. Pour autant, elle affirme ne pas chercher non plus
prendre la place des professionnels.
mais je pense que justement avec des analyses lappui, par des professionnels, par laide de ces
personnes qui sont oui qui connaissent bien et puis qui peuvent bien expliquer aux parents pourquoi
ces enfants ils sont avec leur bagage gntique plus faibles, plus sensibles, une dfense immunitaire
quelle a t, par une chose ou par une autre, abme ou affaiblie donc [Entretien 31.10 2000. Elke
Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Lobjectif qui se profile derrire ses investigations est bel et bien de devenir un interlocuteur
autonome et lgitime du monde mdical, et davoir les moyens de linterpeller, de lorienter
dans ses recherches et la dfinition de ses intrts. Cette perspective implique la fois
ladoption dun langage analogue, une indpendance daction (le pouvoir de la sphre prive
par le biais de laction alimentaire), et un accs dtourn linformation. Au moment de
lentretien, un dossier tait en prparation avec laide de spcialistes en nutrithrapie
parisiens, dossier aujourdhui termin - destin aux mdecins, dans le but de les former
linterprtation des rsultats danalyse requis.
Si votre mdecin ne connat pas encore ces diffrents aspects de la dtection et du traitement, ce n'est
pas un problme : faites-le nous savoir et nous lui communiquerons les coordonnes des mdecins et
scientifiques qui pourront l'informer et le former, ainsi que des laboratoires qui effectuent les analyses
ncessaires, et les informations concernant les traitements . [Site hyperactif.org. Mtaux lourds . nov.
2002]
si vous voulez, je vous enverrai le dossier complet des mdecins, parce que chaque mdecin en plus il
aura quest-ce quil doit faire comme chez ( ?) pour mieux comprendre les analyses. Parce que a, cest le
dbut, voil, je suis en train de prparer () a cest tout pour les mdecins - A. Ah ouais, vous les
informez en fait - E. ah ben je cest et puis ils ont des cours par ces mdecins qui viennent de Paris
enfin la porteje vous ferai volontiers un dossier mais moi jaime pas donner du travail mal faitparce
que a, cest des vous voyez que je vous raconte pas des histoires, vous voyez() cest des
bauches [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

La volont de gurir
Ainsi, elle reconnat se battre sur le mme terrain que les mdecins, mais elle revendique
daller plus avant dans ses investigations et de chercher vraiment gurir. Bien quelle ne
soppose pas totalement la prescription de Ritaline pour dpanner , elle sinsurge contre
le fait que la plupart des mdecins se contentent dun traitement palliatif (qui ne gurit pas) et
les accuse dune sorte de non-assistance personne en danger, voire dobscurantisme
lorsquils persistent ngliger la piste nutrithrapeutique. Son rapport la gurison peut tre
interprt comme une rsistance vis--vis de la psychiatrie actuelle qui tend chroniciser ou
prenniser les pathologies455. Alors que du ct mdical, la question de laccompagnement
et du soulagement des souffrances prsentes et exprimes a supplant la question de la
gurison, Elke Arod, elle, est mue par la volont de dlivrer ces enfants de leur mal en leur
permettant de retrouver un quilibre durable au niveau micro-nutritif susceptible de les
modifier en profondeur, mais de manire naturelle.
alors on va lui donner pour dpanner, la Ritaline. Peut-tre que cest un enfant qui ragit bien, il va
dj mais a nempche pas quon va le gurir, quon va essayer de le gurir. Pourquoi le laisser
comme a juste avec euh / cest comme moi, je vais chez le mdecin, jai des vomissements, jai des
455 Cest galement un argument que lEglise de Scientologie avance pour dplorer le fait que la psychiatrie a
littralement abandonn lide de gurir. Elle prend cet gard lexemple de la toxicomanie, et montre que les
programmes de distribution de mthadone sont une manire de faire passer le message que le problme est
incurable, mensonge qui ne profite quaux psychiatres , et qui cote au contribuable . [CCDH, Provoquer la
dpendance. La psychiatre vous plonge dans lenfer des drogues , 2001, 18].

282
problmes, il me donne juste une aspirine, a marche, mais il ne va pas voir ailleurs pourquoi jtais si
malade ? si jai t intoxique, si jai cest le minimum de faire un petit pas en plus. Et je dis,
aujourdhui : ben voil, vous vous trouvez devant un cas important ragir tout de suite, il faut pas
laisser souffrir, mais il faut pas non plus en rester l non cest / je ne dis pas le mot de ce que je
pense mais il est fort hein ouais, non () de laisser comme a un enfant, a ne se fait pas : il a un
problme, aujourdhui ils le savent () comme mettre une bquille, tout de suite soigner, mais cest bien,
je suis tout fait daccord, mais a nempche pas la responsabilit du mdecin daller plus loin, sil a
vraiment fait le serment dHippocrate, alors quil / en conscience de cause, il doit pas sarrter, donc ils
le savent que cest un problme de dopamine, srotonine, neuro-transmetteurs, eh ben ils nont qu faire /
ouvrir nouveau quelques livres, sils ne sont pas alls un peu plus en avant, et puis ils voient que les
neuro-transmetteurs incrimins, de dopamine, srotonine qui ne fonctionnent pas bien avec, ils peuvent
reprendre les tudes et aller voir ce qui fait marcher, pourquoi aujourdhui dans la nutrithrapie, il y a des
grands bonhommes, euh Paris, il y a des coles o ils forment des mdecins l-dedans [Entretien
31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Ayant, depuis, obtenu la reconnaissance scientifique quelle recherchait en tmoigne son

intervention lors dun colloque sur lautisme organis en mars 2002 Paris et les
collaborations quelle a tiss avec certains mdecins et laboratoires il semble que ses
positions sont de plus en plus dtermines, notamment au sujet de la Ritaline.

La Ritaline
Le foss qui spare son association dHYPSOS et de lASPEDAH concernant loption
mdicamenteuse na en effet cess de se creuser. Alors quen 2000, elle affirmait navoir
rien contre la prescription de Ritaline, condition dtre associ dautres dmarches en
loccurrence la nutrithrapie456 -, son discours insiste de plus en plus sur le caractre palliatif
du traitement et sa limitation aux cas svres, jusqu devenir extrmement rserv sur le
sujet.
comme [cet enfant], il est quand mme un enfant qui va bien avec tous les problmes familiaux quil a,
cest celui qui fait le moins de conneries ct / qui nen fait pas du tout (rit), je prcise, ct de ceux qui
nont que la Ritaline. Par contre, je suis tout fait daccord que quand il faut la donner pour laider,
commencer, ben ctait un / ctait bien quon ait eu cette Ritaline, mais aujourdhui lui il se base plus sur
son changement alimentaire que sur la Ritaline, donc pour des ados, pour des choses comme a, cest
bien. Vous avez le Dr Ryser qui fait les deux, Ritaline et rgime, quil a pris conscience que les deux vont
de paire et puis on peut laisser tomber une et laisser soigner lautre [Entretien 31.10 2000. Elke Arod.
Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Ces dernires annes, ses propos concernant la Ritaline se sont durcis. Elle parle de voie
de garages, dabus chronique , de mise en danger des enfants sous Ritaline, molcule
susceptible dentraner accoutumance, dpendance psychique et effets secondaires tels que
somnolence, vertiges, insomnies, nervosits. Cette solution thrapeutique quElke Arod peut
ventuellement concevoir pour des cas exceptionnels - le temps de la mise en place du
rgime alimentaire - est aujourdhui dnonce comme dangereuse.
Personnellement, j'ai eu recours transitoirement la Ritaline pour les cas extrmes, les plus critiques,
pour des adolescents qui sortaient d'asile psychiatrique, comme support pour les aider mettre bien en
place le rgime alimentaire quand les parents les laissent livrs eux-mmes. Plus le rgime s'instaure,
plus on pouvait baisser les doses afin qu'ils n'en deviennent pas dpendants jusqu' faire totalement
disparatre ce mdicament de leur vie, grce au changement alimentaire et la dsintoxication .
[Hyperactif.org Prsentations du congrs Paris le 23 et 24 mars 2002 . Nov. 2002]

Sur la question mdicamenteuse, son site diffuse, sous le titre Le moment est arriv de se
proccuper de nos enfants traits la Ritaline. Saviez-vous que la Ritaline est plus forte que
la Cocane ? , un article du Courrier consacr laugmentation massive des prescriptions
dans le Canton de Neuchtel, un courrier des lecteurs qui dnonce cette substance

456 Les psychothrapies tant, dans sa conception, considres comme utiles mais secondaires.

283
dangereuse , un article de J. Brody, dans le Times457, linformation du Compendium Suisse
des mdicaments et lincitation aller voir les Effets indsirables et surdosages . Elle
dnonce le fait que contrairement lautorisation formelle de prescription (qui interdit la
prescription avant lge de 6 ans) la Ritaline est bien souvent administre aux enfants de 5
ans et numre les effets indsirables dun tel mdicament.
Devenez actifs et exigeants pour que vos enfants puissent avoir un autre avenir que les voies de
garages dsolantes que leur promettait jusqu' prsent leur maladie . [Site Hyperactif.org. Mtaux
lourds , nov. 2002]
La consommation de Ritaline a augment vertigineusement ces dernires annes et est mme prescrite
ds l'ge de 5 ans . [Hyperactif.org Prsentations du congrs Paris le 23 et 24 mars 2002 . Nov.
2002]
Attention aux amphtamines, anxiolytiques et neuroleptiques ! Ces substances ne sont pas des
complments alimentaires mais des mdicaments pour des cas d'urgence extrme ! La dure de ces
traitements doit tre la plus brve possible cause des effets secondaires considrables supporter par
l'organisme et des ractions paradoxales trs souvent observes. Il est ncessaire de combiner un
changement alimentaire cette mdication,changement qui devra tre poursuivi lors des l'arrt du
traitement mdicamenteux. Voyez par exemple dans le cas de la Ritaline les paragraphes intituls "Effets
indsirables" et "Surdosage" dans la documentaiton officielle du Compendium Suisse (disponible sur le
site www.documed.ch). [Site Hyperactif.org Ritaline , nov. 2002]
Je suis convaincue que ces enfants ont un rel problme de mtabolisme et c'est scandaleux de donner
la Ritaline sans analyses scientifiques, sans contrler la tension, sans s'intresser aux problmes
physiques de ces enfants mais juste pour que la matresse aie la paix l'cole, que la mre et le pre
puissent avoir une vie tranquille en voiture ou lorsqu'ils sortent au thtre ou au restaurant, alors on ne se
pose pas plus de questions. L'important est de penser qu'on a notre confort, qu'ils soient un peu
scolariss et surtout qu'ils ne drangent pas. Tant pis s'il a mal au ventre, s'il mange peu, s'il a mal la
tte, si plus tard il a des accoutumances ou de gros problmes. Ca ne fait rien, pour le moment nous
avons la paix ! Et en plus il va l'cole ! Et puis plus tard, on verra ! . L'abus chronique de la Ritaline peut
entraner une accoutumance marque et une dpendance psychique avec divers degrs de
comportement anormal. Elle peut provoquer une somnolence et des vertiges. La nervosit et l'insomnie
sont des effets indsirables trs frquents. Les effets indsirables atteignant le systme nerveux central et
priphrique et sont innombrables [Hyperactif.org Prsentations du congrs Paris le 23 et 24 mars
2002 . Nov. 2002]

Mme Arod dplore donc la facilit avec laquelle on prescrit des psychotropes aux enfants.
Elle regrette que lefficacit de laction de ces molcules sur les symptmes jugs
problmatiques amende aussi facilement tout questionnement sur les vraies raisons du
trouble, qui sont pour elle mtaboliques. Evoquant le montant des ventes de psychotropes
en Suisse458 et caricaturant les discours sur la tranquillit des enfants sous Ritaline (cidessus), elle suggre que la convergence des intrts des firmes pharmaceutiques, du
contentement des ducateurs, et de la satisfaction des mdecins favorise les abus de
prescriptions. En quelques annes, son point de vue sur la question sest radicalis.
Comment ne pas voquer, en effet, une runion de parents laquelle jai assist (fin 1999)
au cours de laquelle la Ritaline tait ouvertement discute, voire conseille, ce qui pouvait
donner limpression de propagande459. Depuis ce jour, Elke Arod semble avoir retourn sa
veste sur cette question.
Mme si la nutrithrapie et la question des mtaux lourds sont au centre de ses intrts,
lorsque les parents la consultent, elle estime leur proposer un ventail de plus en plus largi
de thrapies (5 en 2000, 6 en 2002). Alors quen 2000, la thrapie mdicamenteuse - la

457 " Diet Change May Avert Need for Ritalin " article paru dans le New York Times du 2 novembre 1999, crit
par Jane E.Brody.
458 Voici les statistiques en Suisse d'aprs une publication du Dr Milly Schar-Manzoli dans le journal Orizzonti.
Quelques chiffres ont t publis : en 1995, dans la confdration suisse, 225 millions de Francs suisse ont t
dpenss pour l'achat de psychotropes.Dans l'anne 2000, nous avons atteint 420 millions ! En 1995, 90 millions
ont t dpenss pour des anti-dpresseurs et dans l'anne 2000, 215 millions ! (Site Hyperactif.org).
459 Je me souviens cet gard dun dialogue entre deux mres qui prenaient des nouvelles de leur enfant
respectif et de la rponse de lune : on a commenc la Ritaline, il y a 3 semaines et depuis tout va bien : mon
enfant est heureux ! .

284
normale - figurait dans les premires voques, en 2002, elle est voque en dernier
recours et avec la prcision : uniquement pour cas extrmes et dpannage .
Donc il y a laspagyrie, il y a la mdicamenteuse hein, la normale, il y a la nutrition, les mtaux lourds, et
aprs il y a encore euh si vous voulez, cest entre euh (elle se dplace pour aller chercher un gros
document) cest de lhomopathie sans tre ()Donc ici cest une le coup de pouce l, hein cest donc
le / premier schme que javais et l, par exemple vous avez euh dabord tout des / une poigne de
tmoignage, aprs vous avez la grille de dpistage et aprs quoi / pourquoi choisir, connatre, intervenir,
alors cest de l l, je mets les thrapies quils ont disposition. Alors il y a la thrapie du /
psychologique, vous avez / par une psychologue quelle avait elle-mme le dficit dattention, aprs vous
avez sur la Ritaline, hein, avec le Compendium hein que vous sachiez ce que vous faites quand vous la
donnez pour dpanner, vous avez le Dr Ryser qui fait les deux, Ritaline et rgime, quil a pris conscience
que les deux vont de paire et puis on peut laisser tomber une et laisser soigner lautre, puis vous avez
euh que cest celle-ci donc cest en / on a quand mme un 85 % de positif hein donc euh cest
comme une homopathique, cest un traitement homopathique amlior si on veut, avec dopamine,
srotonine, lobe frontal etc. sous forme dhomopathie euh aprs vous avez laspagyrie et lalimentation
et les mtaux lourds donc voil, tout a cest : chaque chose avec pourquoi, le bon, le mauvais de chaque
thrapie. [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].
6 Propositions: pour ne plus avoir d'enfants explosifs. Sachez qu'il existe pour ces troubles 6 thrapies :
1 - Analyse complte du mtabolisme
2 - Analyse recherche de mtaux lourds dans l'organisme
3 - Thrapie nutritionnelle, individualise avec complmentation la plus importante
4 - Nouvelle exprimentation en spagyrie (accessoirement)
5 - Dsintoxication des mtaux lourds de l'organisme trs importante
6 - Traitement allopathique avec amphtamines . uniquement pour cas extrmes et dpannage
Si on veut obtenir un changement rel et durable, toutes les thrapies doivent tre accompagnes d'un
changement alimentaire.
Pour faciliter la tche des parents, nous avons cr un document riche en conseils sur les divers
traitements ou thrapies disponibles ce jour et des brochures spciales :
* Nutrition
* Mtaux lourds
* Recettes gourmandes
* Spcial San Gluten
Pour pouvoir mieux soigner et gurir nos enfants, il est absolument ncessaire de faire effectuer des
analyses trs dtailles, ce qui permettra un traitement rellement adapt chacun d'entre eux. C'est
pourquoi il vous faut envisager avec votre mdecin diffrentes analyses : cheveux, selles, urine, salive,
sang, pour dtecter les mtaux lourds (aluminium, plomb, cadmium, mercure etc., mais ce dernier
uniquement avec chlation chimique pralable) pour pouvoir entreprendre leur chlation (par chlateurs
naturels) afin de les liminer, et commencer la reminralisation approprie. Il est aussi souhaitable de faire
doser les acides gras et les acides amins du sang. La prsence des mtaux lourds empche le
fonctionnement normal du mtabolisme du corps, des cellules, en inactivant leurs enzymes (ils prennent la
place du magnsium et du zinc et causent un mauvais fonctionnement des systmes neurologique et
digestif). D'aprs les rsultats de vos analyses, nous pouvons vous aider raliser un changement
alimentaire adquat et seulement pour la priode ncessaire.. [Site hyperactif.org. Mtaux lourds .
Nov. 2002]

Lapparente diversit des traitements quelle propose rvle en fait une perspective
extrmement cible : celle du changement alimentaire et ce quelle considre comme tant
diffrentes thrapies correspondent en ralit des tapes plus ou moins approfondies
dune dmarche unique.

Dementis scientifiques mais succs social

Lapplication thrapeutique de cette approche nutritive semble faire peu de cas des dmentis
scientifiques concernant lefficacit des rgimes et la validit dun tel modle thorique.
Lcho du discours dont Elke Arod est devenue la reprsentante par excellence Genve
est bien plus important quon pourrait le penser. La plupart des gens qui ont entendu parler
dhyperactivit aujourdhui connaissent lexistence de cette alternative alimentaire. Il faut dire
que ses explications sont cohrentes, quelles sont le rsultat dun raisonnement logique, et
quelles bnficient de la solidit de largumentation biologique. Par ailleurs, depuis quelques
annes, une poigne de mdecins, acquis la cause de la chimie nutritionnelle des

285
pathologies mentales, fournit une lgitimation srieuse lefficacit du rgime, et aux
promesses de dcouvertes venir.
L'efficacit clinique du rgime sans gluten et sans casines, mme si elle est variable d'un sujet
l'autre, ne peut pas tre conteste. () Nous n'avons actuellement aucune preuve d'un lien direct mais les
diffrentes constatations sont troublantes. () Mais ces maladies ne sont pas assez frquentes pour
qu'un lien puisse tre tabli de faon formelle. Par contre, grce la gntique, nous pourrons peut-tre
dans l'avenir, mettre en vidence des groupes risque en fonction du typage HLA ou d'un polymorphisme
gntique qui reste dcouvrir. Ces groupes risque permettant de prouver les relations, exceptionnelles
mais relles entre vaccin et autisme lorsque diffrentes conditions sont runies . [Hyperactif.org Dr. E.
Menat congrs Paris le 23 et 24 mars 2002 . Nov. 2002]

Si les effets du rgime sur les comportements nont pas t scientifiquement valids, il nen
reste pas moins que les changements logistiques quils imposent lorganisation familiale
sont consquents. La mobilisation autour de lalimentation de lenfant perturbateur est telle,
que cest toute la dynamique familiale qui se transforme. Lattention porte lenfant, la prise
en compte de sa diffrence, les changements de comportements familiaux son gard, la
reprsentation de ses difficults, la marge daction impartie aux parents sen trouvent
modifis par la mobilisation autour des repas et ces changements du systme familial
peuvent tre lorigine de lamlioration de la situation. Cette hypothse - dorientation
psycho-dynamique - suggre que lapproche nutritive fonctionne comme un catalyseur pour
entrer en matire sur le problme. Bien que sceptiques sur les effets directs de tels rgimes,
certains mdecins reconnaissent que la dmarche nest pas inintressante, du fait
prcisment de la mobilisation familiale quengendrent ces vritables rituels (structurs et
structurants) de la vie quotidienne. Cet investissement familial dans lalimentation de lenfant
pourrait donc tre en soi un facteur explicatif du succs de cette dmarche. Cest ce quon
appelle leffet de Hallo en psychologie-sociale (ce serait plus le fait de sintresser aux
conditions de travail des ouvrires, que lamlioration des conditions de travail elles-mmes,
qui augmenterait leur productivit), et qui expliquerait en partie leffet placebo en mdecine.
Evidemment, cette explication nest pas celle dElke Arod : pour elle ce sont les effets sur le
mtabolisme qui modifient les comportements.
La thorie dittique a par ailleurs lavantage de composer avec la question de lvolution du
TDAH. En effet, largument du changement dalimentation et de lexpansion des produits
industriels truffs de colorants alimentaires et de complments nutritifs artificiels permet
dexpliquer laugmentation des diagnostics denfants hyperactifs et autistes depuis quelques
annes. Elke Arod parle par exemple de laugmentation rcente des cas dautisme comme
dun vritable flau460. Lexplication du boom des diagnostiques la conduit distinguer
lautisme hrditaire (dont la prvalence na pas boug) et les autistes modernes, ou
biochimiques dont lexpansion massive ne serait que le reflet de notre consommation
alimentaire et des dsquilibres dus la prsence de mtaux lourds (introduits dans le corps
par le biais des vaccins ou des amalgames dentaires). Cest cette population affecte par
les troubles biochimiques qui est susceptible de ragir positivement sa dmarche
thrapeutique. Lexemple ci-dessous montre que sa thorie lude lhypothse gntique.
et sil y a des cas graves, et l on peut aussi voir si cest vraiment gntique ou si cest seulement
comme ces autistes daujourdhui, que ben il ny a rien de gntique, mais rien, rien, rien, tout
fonctionne normalement dans leur cerveau, alors a vient do ? et l, on voit que cest vraiment un
460 E. on a dcouvert quon passe des mtaux lourds aux enfants travers le ftus, ensuite, il y a les enfants
qui ne supportent pas les vaccins, parce quil y a du Mercure et de lAluminium dedans et comme des fois ils en
ont dj un petit peu, ou alors ils sont trs sensibles, eh ben a donne les autistes modernes, daujourdhui, quon
a presque 1 autiste sur 200, 250, en tous cas les statistiques : sur 250 enfants, il y a un autiste () oui, et a
baisse toujours plus - A. Ah ouais, parce quavant, moi jai des chiffres, ctait 1 sur 1000 lpoque - E. Ah oui,
oui, et mme plus, il y en avait 1 sur 2, 3000, aujourdhui il y en a 1 sur 250, a cest dj les statistiques qui
datent de deux ans, aujourdhui je peux dire quil y en a 1 sur 200 ou 150, cest vraiment dramatique, et
aujourdhui on le sait, on a la preuve, et jai tellement de mamans, suite ou un amalgame dentaire, ou un
cest vraiment dramatique [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les
autres].

286
problme de longues chanes, un problme dacide amin, un problme de vitamines, de sel minraux qui
un interfre avec lautre la suite de mtaux lourds. Voil. Alors jen suis l [Entretien 31.10 2000.
Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Cette conceptualisation du problme en termes de trouble du mtabolisme relgue au

second plan la solution psychologique, comme le fait galement la thorie neurologique.
Elke Arod dnonce, elle aussi, lhgmonie de la psychologie dans le reprage des enfants
et leur catgorisation qui conduit les stigmatiser et les mettre lcart du cursus scolaire
normal. Mais elle dplore autant la facilit avec laquelle on prescrit des mdicaments que la
politique du SMP qui cherche automatiquement un problme psychologique.
Bien sr, ils cherchaient un problme psychologique qui n'existait pas ! Mais alors l, de cantonner ces
enfants parce quils ont un problme / un dficit dattention alors cest la classe spciale ou linstitution,
euh il bouge trop et tout a, cest la classe spciale, cest les mdicaments, non, non, non, non.
Aujourdhui je peux dire : non, et je le dis vraiment, un non du cur, arrtez de faire a, ces enfants de
3, 4 ans, de les mettre en institution ou en cole spciale. Envoyez le plutt faire des examens, regardez
si tout va bien dj ce ct-l. Si l-bas tout va bien, alors l il y a un problme seulement psychologique.
Mais il faut pas mettre la charrue avant les bufs. [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association
Hyperactif un enfant comme les autres].

Lorsquelle raconte lhistoire de son fils, elle avoue non sans fiert lavoir sauv des griffes
institutionnelles et elle en tire une sorte de protocole diagnostic. Avant dattribuer des
tiquettes psychologiques et de mettre en place des prises en charge qui risquent de
provoquer des troubles dordre psychologiques, il conviendrait, selon elle, de vrifier le
fonctionnement mtabolique, dcarter la possibilit dun dsquilibre bio-chimique, de
sassurer quil ny a pas dallergies crbrales .
avant de mettre tout de suite des tiquettes sur ces enfants qui sont dbiles, des enfants qui sont
autistes, quils ont / non, je crois que a a serait bien quon fasse le tour avant, voir si vraiment ils
supportent / ils ont rien dans leurs cellules euh ni de plomb, ni daluminium, ni de mercure, quon fasse un
tour pour voir si ils ont pas des problmes justement que ces cellules ne fabriquent plus des enzymes
correctes et que a drgle leur nourriture, quils aillent voir si ils ont une impermabilit intestinale, voir si
leur enzyme dans le duodnum dgrade la la casine et le glutne, parce que si a dgrade pas, a fait
comme des opiodes, et puis a drgle le PH et tout et aprs quoi ? aprs on a des enfants qui font des
allergies crbrales . [Entretien 31.10 2000. Elke Arod. Association Hyperactif un enfant comme les
autres].

Cette hirarchie des investigations (qui donne la priorit lapproche mdicale puis, une fois
cette premire hypothse carte, admet quune dmarche psychologique soit lance)
sappuie sur une conception tiologique tablie : la cause du problme serait dabord biochimique et mcanique (en tmoigne ci-dessous les mtaphores de la voiture461 ou de la
baignoire) et cest ce niveau-l quil convient dintervenir prioritairement. La dimension
psychologique, elle, est relgue aux finitions , puisquelle nintervient pas directement
sur le dsquilibre acido-basique, mais sur les consquences socio-psychologiques que ce
handicap fonctionnel suscite (lexclusion, lestime de soi, son auto-reprsentation, ses
interactions) :
je veux travailler avec la mdecine hein, et mme avec les psychologues, aprs (fort et insistant), qui
sont l pour si vous voulez euh quand cest vraiment leur travail, avant je ne trouve pas que cest leur
travail. Avant cest pas leur travail. Il y a une roue quelle est foutue, il faut changer /mme si cest une
belle ferrari qui a le pneu qui est foutu, ben il faut changer le pneu, a sert rien de faire une thrapie. Et
l, cest la mme chose, cest des enfants qui ont juste un handicap quelque part, l, mais que a na rien
avec le psychologique, par contre il y a plein de dgts qui se mettent sur le psychologique, parce que ces
enfants, ils se font engueuler, ils ont une vie pas normale, ils ont pas de copains, donc aprs, l oui. L, je
461 Il sagit peut-tre dune concidence, mais la mtaphore de la voiture est galement prsente dans la charte
de lEglise de Scientologie, Dtruire des vies,(1998) dans laquelle un article intitul Mdicaments psychiatriques
leurs effets secondaires nfastes dont une partie est consacre la Ritaline : Mais le corps a ses limites.
Rapidement ou lentement, le mcanisme se dtraque ( cause des effets des substances chimiques). Comme
une voiture que lon ferait rouler au carburant pour fuse, peut-tre arriverez-vous la propulser 1600 Km par
heure, mais les pneus, le moteur et les parties internes nont pas t conus pour cela. La machine se disloque.
[CCDH, Mdicaments psychiatriques leurs effets secondaires nfastes , 1998, 35]

287
suis tout fait daccord quune bonne thrapie avec un psychologue super chouette, il y a mme des
thrapies cheval, des choses comme a, extraordinaire, pour leur redonner leur confiance, leur redonner
leur valeur euh pour cicatriser toutes leurs blessures euh a je suis daccord. Donc je suis contre
personne, mais chacun son moment, que chacun fasse son travail son moment, a sert rien de
daller ouvrir la baignoire si on ferme pas le robinet, dabord on ferme le robinet, aprs on va ouvrir
baignoire, puis on essuie par terre et on fait tout le boulot de ce qui faut faire. L, cest la mme chose, ces
enfants, aujourdhui on sait que cest bio-chimique, quelque chose de qui perturbe leur fonctionnement
des neuro-transmetteurs et a, aujourdhui euh il faut le laisser dabord ces personnes qui fassent leur
boulot et aprs les psychologues qui fasse le leur, et pas quils se mettent devant les autres. Et l, je le dis
vraiment gentiment, parce que jusqu prsent, on ne savait pas, voil . [Entretien 31.10 2000. Elke
Arod. Association Hyperactif un enfant comme les autres].

Une fois de plus, le constat simpose : lexplication causale du problme (la dfinition
tiologique, lenchanement des facteurs bio-psycho-sociaux ou socio-psycho-biologiques)
est troitement lie la politique des prises en charge. Le message est clair : il sagit
dinverser la hirarchie des priorits de la clinique des inadaptations (Pinell et Zafiropoulos),
de rhabiliter lapproche mdicale et de relguer les psychologues lintervention
priphrique.
Ltiquetage psychiatrique (autisme, hyperactivit, dficit dattention) nengendre pas le
mme type de stigmatisation - en termes de morale ou de politique de la responsabilit - si
ltiologie est admise comme biochimique, ou si elle intgre des facteurs environnementaux,
psycho-affectifs, relationnels. De mme, lapproche bio-chimique ne conduit pas aux mmes
types dintervention selon quelle convoque le mtabolisme alimentaire ou les changes
neurologiques. Par le biais de cette association, cest une sorte troisime voie la
polarisation psychiatrique habituelle qui soffre aux parents. Entre la neurobiologie qui
prne la Ritaline comme solution premire au TDAH - et la psychologie qui refuse disoler le
trouble du contexte relationnel et affectif, une troisime alternative aux options dominantes,
que sont la Ritaline ou la psychothrapie, merge ici. Dans la configuration des thories
concurrentes, cette approche, dune part, sautoproclame novatrice, et dautre part,
subordonne les alternatives, en posant que le problme des mtaux lourds est lorigine des
troubles psychologiques et des dysfonctionnements des neurotransmetteurs.
Cet immense travail a abouti une approche totalement novatrice du syndrome d'hyperactivit, avec ou
sans dficit d'attention - qui peut mme aller jusqu' l'autisme. Il vous permettra de comprendre enfin les
tenants et aboutissants d'une maladie souvent considre comme dcourageante, quand elle n'est pas
traite de syndrome imaginaire, d un simple effet de mode ! [Site Hyperactif.org. 2002]

Proximit avec les dtracteurs de la Ritaline.

En se distinguant des deux courants qui polarisent la problmatique sur lhyperactivit (la
psychanalyse et la neuro-pdiatrie), cette association se rapproche, dans ses arguments
peut-tre non intentionnellement ( ?) - des opposants sectaires, voqus plus haut462. Ses
propos (la pollution environnementale, les solutions nutritionnelles, voire les mtaphores
mcanistes) ne sont en effet pas sans similarit avec ceux tenus par les grands
pourfendeurs de la mdication et de la psychiatrie que sont les scientologues qui prnent,
eux aussi, une sant mentale alternative . En effet, dans un document publi en 1998463,
par la Commission des Citoyens pour les Droits de lHomme [CCDH] cre en 1969 par
lEglise de Scientologie, on peut lire :
Sur le conseil dune amie, sa mre lemmena voir un mdecin pratiquant les mdecines alternatives. Il fit
cesser la prise de mdicament et lui donna des complments nutritionnels et des vitamines. Il dcouvrit
462 En pointant dailleurs comme je le fais ici, la similarit des propos dElke Arod et ceux de la CCDH, je
participe moi-mme au renforcement de cette polarisation des discours.
463 Cette brochure Dtruire des vies : Psychiatrie les enfants trahis et drogus, constitue en fait une charte
amende dans le but de faire disparatre la pratique de prescription des mdicaments aux enfants.

288
que Tim tait allergique certains aliments. Tout cela fut corrig, Tim retrouva lapptit et le sommeil ()
Une mauvaise raction a des mdicaments courants peut galement tre la source dun comportement
inadquat. () La combinaison des lments suivant : alimentation non optimale, consommation de
produits non nutritifs, sur-consommation de sucre, stimulants et calmants, allergies ou intolrances
nutritionnelles peuvent contribuer trs fortement aux problmes de sant dordre motionnel ou mental. La
correction de ces facteurs cre souvent une nette amlioration [CCDH, 1998, Dr. M. Chavin,
Construire un monde meilleur , p.30]
Le corps est une machine biochimique extrmement complexe, dont lactivit mtabolique met en jeu
des ractions chimiques et des flux qui se produisent en harmonie les uns avec les autres. Ils surviennent
dans un ordre prcis, en quantits dtermines et avec des vitesses bien dfinies. Lorsquune substance
trangre comme un mdicament psychotrope est introduite dans le corps, ces flux et ces activits
internes sont perturbs. [CCDH, Mdicaments psychiatriques leurs effets secondaires nfastes ,
charte, 1998, 35]
Les enfants atteints dune tumeur naissante au cerveau peuvent manifester des symptmes
dhyperactivit ou de manque dattention. Tout comme ceux qui souffrent dempoisonnement par le plomb
ou par les pesticides. Il peut en tre ainsi des jeunes atteints dun dbut de diabte, de maladie cardiaque,
de vers, dinfections virales ou bactriennes, de malnutrition, dune blessure la tte, de troubles
gntiques, dallergies, dexposition au mercure ou au manganse, dattaques de petit mal pileptique, et
de centaines jai bien dit de centaines - dautres problmes mdicaux, mineurs, majeurs, voire
susceptibles de mettre en danger la vie du malade. Mais tous ces enfants sont tiquets comme tant
hyperactifs, ou souffrant de dficit de lattention dclare le Dr Sydney Welker III psychiatre et
neurologue, auteur de The Hyperactivity Hoax (Limposture de lhyperactivit, St. Martins Parperbacks,
N.Y. 1998), cit par la CCDH dans La psychiatrie vous plonge dans lenfer des drogues (2001, 11)
Dans la charte de la CCDH, publie par lEglise de scientologie, opposant par excellence de la solution
mdicamenteuse, on peut lire, sous la plume de la Dr. D. Rapp spcialiste de lenvironnement et
allergologue pour enfant : Si votre enfant prsente ce genre de comportement, emmenez-le tout
dabord voir un spcialiste de la mdecine environnementale comptent qui fera des test. Non seulement
cela rendra votre vie de parent plus heureuse mais cela pourrait aussi sauver votre enfant [CCDH, Dr
Rapp, Aider les enfants, ne pas le droguer , 1998, 33]

Si les conceptions tiologiques de la CCDH sont relativement proches de celles dfendues

par Elke Arod, lvolution spcifique de cette dernire sur la scne genevoise et les liens
quelle a tisss avec ses homologues associatifs lui permettent semble-t-il dchapper
lamalgame qui pourrait facilement tre fait entre sa position et lEglise de Scientologie464.

464 La presse est mme amene prciser quil faut viter lamalgame : Mme si le combat de ces
associations rejoint sur certains point celui de l'glise de scientologie, il convient de les distinguer, ce d'autant que
cette assimilation freine souvent leur dmarche, qui est de mener une "bataille presque dsespre contre un
complexe psycho-pharmaceutique d'une extrme puissance finanant coups de millions des campagnes de
marketing pour leurs drogues dangereuses". [Tribune GE. 1-2 avr.00 : 15]

289

Conclusion
Aprs avoir prsent sparment lmergence de ces 3 associations locales, tentons de
rsumer grce un schma invitablement sommaire la configuration genevoise qui se tisse
autour de cette problmatique puis nous mettrons en exergue en guise de conclusion
quelques-uns de leurs traits communs.

A lorigine de ces collectifs, on trouve gnralement une famille, ou une poigne de familles,
qui devant les difficults dadaptation de leur enfant et les plaintes des enseignants, ont t
indignes par lattitude et les propos dun(e) psychologue scolaire ou dun(e) enseignant(e).
Les rcits de ces mauvaises expriences - devenus presque des mythes fondateurs du
mouvement collectif qui se constitue - dplorent des valuations psychologiques perues
comme trop dterministes, parce quelles aboutissent lexclusion sociale ; regrettent un
tiquetage qui nie lintelligence de ces enfants ; dnoncent la diffamation qui consiste
accuser systmatiquement la relation mre-enfant. Ces rcits mettent en scne
limpuissance des parents confronts une institution mdico-psychologique ou scolaire qui
nie ses propres maladresses et rcuse toutes les protestations qui lui sont adresses.
Gnralement prsents comme confidentiels et personnels, ces rcits, parfois
anecdotiques, font tat de souffrance et de difficults personnelles465.
Ces organismes ont pour objectif de reprsenter des minorits illgitimes : dune part, les
enfants inadapts, en faisant admettre leur diffrence comme cliniquement significative et en
proposant des solutions qui vitent leur mise lcart du cursus scolaire ordinaire ; dautre
part, des familles acquises la cause mdicale et prconisant une dfinition progressiste du
465 La mise en scne de la souffrance semble dans notre socit avoir plus dcho que la rvolte ou la
revendication dtermine.

290
problme mais impuissantes en face des dcisions institutionnelles courantes. Lobjectif
majeur de toutes leurs actions touche la reconnaissance mdicale et sociale dun
diagnostic spcifique ainsi qu la lgitimation de prises en charge mdicalises. Leur
principale activit vise sensibiliser lopinion publique, dans le but de dfendre les intrts
des familles, de diffuser une nouvelle dfinition du problme et de modifier le mode de prise
en charge, jusquici institu, des enfants prsentant des troubles du comportement. Pour ce
faire, elles interviennent dans les mdias, organisent des confrences publiques, proposent
des groupes de soutien aux personnes concernes par le TDAH.
Lessor de ces associations est troitement li une srie dvnements mdiatiques
(mission TV, radio, ou articles dans les journaux locaux). Ces groupements se sont par
ailleurs passablement dvelopps par lintermdiaire dInternet ce qui leur a permis dlargir
leurs rseaux lchelle internationale (entre autres avec le Canada, qui suit de prs
lavance amricaine en la matire, tout en tant accessible en langue franaise466) de
collecter et de multiplier des tmoignages, de diffuser des informations et des conseils sur le
sujet, dtre mondialement accessibles. Les responsables dassociation interrogs relvent
le rle crucial jou par Internet, depuis quelques annes. Le dveloppement de sites Web
reprsente dailleurs un investissement central pour ces associations, ce support mdiatique
permettant de diffuser, de manire conomique, bon nombre dinformations, de vulgariser
des savoirs complexes, de solliciter des tmoignages aux quatre coins du monde,
dorganiser des forums de discussion, et de constituer un rseau international par le biais de
liens rfrencs467.
Le site Web de HYPSOS, par exemple, euh met tous les nouveaux articles jour, l, et cest trs
prcieux pour les enfants, il y a des professionnels, comme le Dr Bader, qui va le consulter aussi
[Entretien T.Bloomer, prsident Aspedah, 27.05.02]

En change de ces tmoignages privs, qui grainent le lot de ses revendications, car ils ont
lavantage dveiller une hostilit implacable lgard des prises en charges
psychothrapeutiques classiques, lassociation fournit un soutien moral aux familles en
cherchant dsamorcer les accusations (plus ou moins explicites) qui leur sont faites dtre
de mauvais parents. Elle prodigue un certain nombre de conseils ducatifs et fait miroiter
une alternative mdico-biologique (la Ritaline ou la thrapie nutritive) comme solution de
premier choix. Sur la scne publique, elle se fait porte-parole des vcus malheureux de ces
familles et, collectivisant les plaintes isoles, elle contribue instituer un seuil de tolrance
commun.
Malgr leur dtermination trouver une solution alternative aux prises en charge
institutionnelles classiques (dispenses par le Service dEducation Spcialise de lcole
publique), ces parents ont d faire face de nombreuses rsistances, ainsi qu leurs
propres hsitations prescrire par exemple un mdicament qui navait pas bonne rputation
dans nos rgions. Toutefois lurgence de ne pas mettre en pril lavenir de leur enfant a eu
466 Des parents franais souhaitent former une association sur le mode que nous connaissons dj en Suisse
romande ainsi qu'au Canada. Pour aider cet "embryon" se dvelopper, HYPSOS va hberger provisoirement
leur "homepage". Les parents franais qui le souhaitent peuvent la rejoindre et ainsi trouver coute et entraide. Ils
pourront participer au dmarrage de cette association et essayer de faire reconnatre le TDAH en France .
[News.HYPSOS.21.10.00 (plus ancienne) : 118]
Bonne nouvelle ! Le site mdical www.esculape.com (France) nous a non seulement rfrenc dans ses liens
mais a de plus repris de larges extraits de notre chapitre "prsentation" pour son dossier consacr
l'hyperactivit. [News.HYPSOS.21.10.00 : 139]
Cf. Rfrences mutuelles. Sur les sites Web:
Sur le site Aspedah : HYPSOS et Elpos sont rfrencs, ainsi que Chadd.org
Sur le site Elpos : un clic sur information en franais , renvoie lAspedah. Celui-ci voque galement :
w w w . H Y P S O S . c h ; www.chadd.org ; www.thada.org (Canada franais) ; www.adapt.at (Autriche) ;
www.osn.de/user/hunter/badd.htm ; www.hyperaktiv.de (Allemagne), etc.
467 les sites de toutes les associations romandes, et dElpos fournissent les coordonnes de lAssociation
amricaine ChADD.

291
raison de leurs apprhensions et les familles lorigine de ces mouvements avaient pour la
plupart test et bien souvent adopt la Ritaline avant mme de se constituer en association.
Par ttonnement quasi-exprimental, ces parents ont non seulement pu apprcier par euxmmes les effets des thrapies entreprises (chimiques et/ou nutritives) mais ils ont
galement pu puiser outre-atlantique un corpus thorique dj existant qui lgitime leur
pratique. Pour contrer les dispositifs de prises en charge institus selon une tradition
psychologique et pour se rassurer dans leur choix, ces familles ont trouv sur le terrain de la
neuropsychiatrie les arguments de leur opposition. Bouche oreille faisant, ces parents
protestataires sont devenus un peu malgr eux mais non sans satisfaction, une source
dinformation au dpart non officielle mais de plus en plus sollicite par dautres parents
mcontents des solutions alors institues.
En lespace de quelques annes, lactivit de ces groupes de parents sur la scne
mdiatique leur a confr un pouvoir dinfluence indniable, au point de devenir des
interlocuteurs quasi incontournables des milieux spcialiss et une source dinformation
notable pour qui sintresse ce problme.
La proximit des parents au sein de ces associations leur permet de se faire porte-parole de
la souffrance (la leur, celle de leurs homologues, celle des enfants). De mme que dans le
phnomne des rumeurs (Kapferer), les affinits interindividuelles et le caractre local des
faits relats renforcent la validit des dires. Face limmobilisme bureaucratique des
institutions que ces tmoignages cherchent bousculer, ces rapports de proximit qui
mettent en point de mire le langage de la souffrance opposent une logique lapparence
humaine, tolrante, subjective, profonde au raisonnement professionnel froid, inadquat,
procdurier, thorique et gnralisant, dont ferait preuve le SMP. La lgitimit de ces
revendications ne va pas de soi. Elle puise ses fondements dans ce que les sociologues
appellent la socit individualiste (attentive par exemple la souffrance idiosyncrasique),
dmocratique, librale, capitaliste, contemporaine que nous ne dcrirons pas ici, lide tant
de rappeler simplement que lexpression des plaintes (tant lmergence et les conditions de
la plainte que lobjet de la plainte) est mettre en perspective avec les lments structurels
et culturels qui leur donnent corps.
Cette dmarche peut paratre au premier abord surprenante de la part de parents, puisque
lintention proclame est bel et bien de diffuser les critres de reprage, donc dinciter
ltiquetage de leur enfant en termes pathologiques, de mdicaliser linadaptation scolaire,
de chercher formater le regard des professionnels de la sant et de lducation,
dencourager et de rendre plus accessible les thrapies mdicamenteuses ou dittiques de
faire la publicit de leur efficacit. On pourrait stonner que des parents sattlent
promouvoir eux-mmes des solutions mdicales pourtant controverses.
Dans la rhtorique justificatrice proclame par les associations, lchec scolaire fait partie de
ces intolrables peu discutables aujourdhui. Les tudes sociologiques qui, dans les annes
70, ont montr le caractre dterminant du parcours scolaire et limportance majeure de la
formation comme critre de positionnement professionnel dans nos socits, ne sont pas
restes sans chos. Ces parents qui reconnaissent volontiers que les normes scolaires et
les critres de slection sont particulirement exigeants de nos jours, et surtout quils
sappliquent de plus en plus prcocement, ne les remettent toutefois que trs modrment
en question468. Nous reviendrons dans la conclusion de ce travail sur ce fatalisme
sociologique qui invite un dtournement de la problmatique de linadaptation. Face aux
468 Hirarchie des arguments subtile mais qui fait toute la diffrence entre le point de vue du sociologue et le
point de vue des dfenseurs de loption mdicale. Les propos du prsident de lAspedah, par exemple, nignorent
pas les facteurs sociaux qui peuvent expliquer le boom des cas diagnostiqus hyperactifs. Malgr un discours
socio-historique partag concernant le changement des normes lies aux conditions de vie urbaine, et llvation
des exigences scolaires, ces lments qui sont centraux pour le sociologues, paraissent tre des parenthses
philosophiques totalement secondaires pour ce personnage (idem les dames dHYPSOS).

292
attentes scolaires qui fonctionnent comme critres dvaluation et de slection, les parents
sont hants par le risque dexclusion qui menace leur enfant. Lenjeu est de donner lenfant
les moyens de sadapter au prix, sil le faut, dune mdication. Les associations ne nient pas
limportance des troubles du comportement et ne soffusquent pas du fait quils constituent
un critre de slection scolaire indpendant de lintelligence. Plus encore, elles semblent
prfrer dfendre un mode de catgorisation qui assoie des symptmes jusquici indistincts
(non spcifis, qui nengendraient pas un processus de distinction ngative) comme
cliniquement significatif et les ancre dans une perspective neurobiologique dterminante,
pour ne pas dire dfinitive. Ainsi ils contribuent diffuser au sein du systme scolaire des
outils dintelligibilit des difficults de lenfant qui peuvent paratre au premier abord plus
stigmatisants que la stigmatisation sociale quils dnoncent.
Les parents dus dont nous parlons ne sont probablement pas les premiers, ni les seuls
offenss par les procdures du SMP ou heurts par les thories psycho-dynamiques qui
pointent limportance des relations familiales et le rle majeur des rapports affectifs primaires
dans le dveloppement identitaire de lenfant. Ils ne sont pas les premiers devoir se faire
lide que la capacit dadaptation scolaire de leur enfant est limite. Le souci de la russite
scolaire que lon sait plus rpandu dans les classes moyennes (qui doivent, pour la plupart,
leur statut aux certifications acquises lors de leur formation) prend toutefois ici une tournure
particulire.
Une des particularits sociologiques des familles lorigine de ces associations, cest
quelles occupent une position socio-conomique plutt leve (professions librales,
dentiste, avocat, scientifiques, universitaires) et quelles possdent des ressources
intellectuelles, financires et relationnelles non ngligeables. Les alternatives quelles
dfendent sont socialement situes : certains parents, par exemple, ont prfr envoyer leur
enfant consulter dans des cabinets privs, dautres se sont tourns vers leurs pdiatres pour
chapper aux psychologues scolaires, dautres encore ont choisi inscrire leur enfant en cole
prive. Ces alternatives qui leur ont permis dchapper la pression des responsables
scolaires et aux solutions proposes par le SMP ne sont en effet pas donnes tous.
La mise en question des procdures officielles de prise en charge dun service tatique
implique un certain capital socio-conomique et des dispositions agir qui sont socialement
situs. Forts de leur formation universitaire et de leur statut social, acquis la cause
scientifique et convaincus du progressisme amricain (et apparemment de lidologie nolibrale) ainsi que de lavenir prometteur des neurosciences, ces parents ont dragu des
connaissances au gr des circonstances : la dcouverte de louvrage de Herta Hafer La
drogue : les phosphates alimentaires : cause de trouble du comportement, de difficults
scolaires et de dlinquance juvnile 469, par exemple, la lecture darticles en provenance
doutre-atlantique, la recherche de pdiatres disposs prescrire de la Ritaline, etc. font
partie des dmarches entreprises par ces familles dsaronnes, une poque o Internet
nen tait qu ses balbutiements.
Ces plaignants nhsitent pas remettre en question lorganisation scolaire dans sa gestion
des enfants inadapts, tout en reconnaissant la lgitimit de ses certifications, de sa fonction
slective, voire de ses critres ou normes dvaluation. Ils nhsitent pas intenter devant
les autorits politiques concernes le procs des institutions quelles prsident, et exigent
quun systme dans son ensemble sache sadapter la singularit de leur enfant inadapt.
Lcole reprsente de nos jours la condition dune mobilit dmocratique juste. Elle est
devenue un critre majeur de positionnement social, au point de pouvoir supplanter par les
comptences acquises lhritage socio-conomique familial (acquis par naissance). Le
systme devient alors intolrable lorsque lchec scolaire de lenfant risque de mettre en pril
469 Hafer H. 1999 (4e ed.), La drogue : les phosphates alimentaires : cause de trouble du comportement, de
difficults scolaires et de dlinquance juvnile , Pailly : Ed.du Madrier.

293
ses privilges de naissance. a nest pas un hasard, si les revendications pour un droit la
russite scolaire proviennent des familles de classe moyenne plutt leve, pour qui la
slection scolaire reste une instance lgitime de positionnement social (dont les parents ont
bnfici), mais qui refusent quelle puisse mettre en pril les privilges familiaux.
La lgitimit des plaintes des associations nest pas seulement due au fait que leur contenu
rencontre un terrain politique et culturel favorable ce type de proccupations. Si ces
associations sont devenues de vritables groupes de pression, cest aussi parce que le
statut de parents bnficie dune autorit ducative et dcisionnelle forte qui les crdite ainsi
dune forte lgitimit. Face la plthore des prise en charge, cest aux parents que revient
prtendument le pouvoir de dcision, puisque ce sont eux qui, en collaboration avec leur
mdecin, optent au final pour un traitement mdicamenteux, un rgime dittique ou une
approche psychologique.
Discrtement encourags par une poigne de pdopsychiatres, ces groupes de parents
semblent les mieux placs pour promouvoir des solutions thrapeutiques controverses et
confirmer leur efficacit. Dans un contexte que Callon qualifie de dmocratie dialogique, les
bnficiaires de la pratique mdicale se prsentent comme tout aussi lgitimes (voire plus ?)
que les spcialistes eux-mmes pour revendiquer une intervention mdicale. Si le corps
mdical ntait pas soutenu par ces reprsentants de patients, il est probable quil serait
rapidement souponn de dfendre ses seuls intrts professionnels, dabuser de son
autorit dexpert ou de se faire le commissionnaire des firmes pharmaceutiques. A linverse,
lacharnement avec lequel ces associations tentent de diffuser une perspective mdicalise
des difficults comportementales est troitement li la marge daction potentielle prodigue
par lexistence dune molcule qui a fournit les preuves de son efficacit.
Le combat de ces parents, le soutien discret de quelques neuropdiatres, et la rserve du
SMP sur ses pratiques internes suggrent que les familles sont plus lgitimes pour aborder
un sujet aussi dlicat que lusage dun psychotrope efficace dans le but damliorer les
performances scolaires (qui risque donc dtre assimil du mme coup une pratique
dopante). Si le SMP avait proclam haut et fort quil prescrit des psychostimulants des
enfants prsentant des difficults dadaptation, les voix dopposition ne se seraient pas faites
attendre pour dnoncer de telles pratiques de dopage institu. A ce propos, le Dr Palacio
relve galement, en guise de soutien la dfense du SMP, que bien souvent les familles
sont plutt opposes aux traitements mdicamenteux quon leur propose. Lassociation
HYPSOS reconnat dailleurs recevoir des tlphones dopposants aux traitements
mdicamenteux qui dnoncent le fait de droguer les enfants et qui le prsident rtorque
que le contrle mdical des stupfiants garantit leur scurit demploi.
M. Carlsson ne nie pas quHYPSOS reoit des tlphones de personnes sinsurgeant contre le fait quon
drogue leurs enfants. Le ptitionnaire convient quau niveau lgal, ce type de mdicament est considr
comme une drogue et il ncessite une ordonnance spciale, si bien que la situation est parfaitement sous
contrle (Ptition, 1287, audition Carlsson, 7)

Cette parenthse permet de rappeler une fois encore que tous les parents ne se positionnent
pas en faveur de la mdication, mais que ceux qui dfendent la solution mdicamenteuse
sont ceux qui se mobilisent et font parler deux.
Nous postulons que le relais mdiatique quendossent ces associations de parents pour faire
la promotion de ces thrapies chimiques nest pas anodin, car les familles restent
formellement linstance de dcision lgitime (mais pas suffisante) pour toute forme
dintervention sur le corps des enfants.
Au-del de la polmique, prcisons que la dcision d'administrer ou non un mdicament un enfant
appartient aux parents, en collaboration avec l'quipe mdicale. (RSR Le meilleur des mondes, Les
enfants hyperactifs , 29.09.2002)

294
Bardes de douloureuses confidences, la plainte des parents semble plus lgitime
(susceptible dtre entendue, reconnue, efficace) que la revendication, par exemple, dun
systme normatif moins exigeant, moins slectif, moins uniformis. En fait si cette
revendication nest pas au cur de leur dolance, cest aussi parce que ces familles (de
milieu socio-conomique plutt lev) sont acquises la cause politico-culturelle qui prne
linstauration dun tel systme (bas sur le principe de mritocratie, de comptition librale,
de progrs social et dvolutionnisme slectif). Do probablement une sorte de respect
convenu de linstitution scolaire et de son fonctionnement, pourtant lorigine de lvaluation
slective prcoce. Par ailleurs, ces parents vhiculent des ides (la mdicalisation de la
dviance et la figure immacule de lenfant perturbateur par exemple) concordantes avec la
gestion morale de la responsabilit qui taraudent les socits librales contemporaines. En
effet, nous lavons vu, la rhtorique sur lhyperactivit infantile est porteuse de tout un
univers symbolique et moral, jouant sur limputation de la responsabilit de cet enfant qui
ne fait pas lien . La reprsentation neurobiologique des troubles comportementaux
dfendue par ces associations a par exemple lavantage de saccorder avec lidal de
linnocence infantile qui a cour dans notre socit. Do la ncessit de revenir sur les enjeux
moraux et politiques de cette traduction mdicale des troubles dadaptation.

295

Chap 4. Jeux de vrit : Enjeux culturels et politiques de la

mdicalisation de la dviance.
Aprs avoir prsent le cadre thorique qui sous-tend le diagnostic TDAH et montr que ce
cadre est troitement li une politique thrapeutique essentiellement base sur le principe
defficacit, nous avons dpeint le tableau dune situation locale pour comprendre plus
concrtement la promotion dun traitement mdicamenteux qui reste controvers. Ce
chapitre propose danalyser la rhtorique qui agrmente largument de lefficacit
massivement reconnu. Comme il sagit de comprendre la diffusion de cette pathologie et
lextension du traitement qui lui est associ, il nest pas inutile de revenir sur les arguments
politico-symboliques qui sont aujourdhui systmatiquement avancs pour justifier lextension
des diagnostics.
Cest le problme de lacceptabilit de la chimiothrapie qui sera interrog ici, dautant que la
publicit qui est faite aux psychostimulants travers les discours sur lefficacit pourrait
facilement veiller le spectre du dopage ou celui de la camisole chimique , lorsquelle
vhicule explicitement soit lide damliorer les habilits sociales et les performances
scolaires , soit celle dapaiser ou de restreindre le dynamisme de ces enfants . Amliorer
ou calmer les comportements grce ladministration dune molcule chimique nest pas une
pratique anodine et limposer comme lgitime dans un contexte emprunt par ailleurs
dcologisme, de naturalisme, de libert individuelle, dpanouissement de soi et denfance
sacre, ne va pas de soi. Cela implique linstauration dune lgitimit manipuler lorganisme
pour amliorer le sujet et pour faire reculer les limites potentielles de lindividu libre,
lobligeant adhrer des rgles collectives (celles du travail notamment). Do lanalyse qui
sera faite dans ce chapitre de la rhtorique des arguments qui justifient ces pratiques
mdicales, de manire saisir comment lefficacit biologique dune molcule obtient un tel
succs social.
Cette argumentation secondaire (qui dpasse des considrations purement mdicales) qui
cherche convaincre, non sans insistance, des bienfaits de loption mdicamenteuse est
probablement proportionnelle aux incertitudes qui subsistent lgard de ces pratiques. Elle
tmoigne galement dune aptitude la rflexivit elle-mme socialement situe (notamment
dans les classes moyennes) qui enjoint dvelopper publiquement une justification qui se
veut cohrente vis--vis des dcisions prises. Ces efforts de justification comblent par
ailleurs des logiques dattribution de la responsabilit la fois diffuses et confuses. Les
mdecins qui promettent des destins effrayants en cas de non-traitement, mais qui ne
connaissent pas les effets du traitement long terme, les parents qui remplissent des tests
diagnostics bass sur des critres qualitatifs flous, les reprsentants de sant publique qui
nengagent leur parole quau prsent, les enseignants qui brandissent des menaces
dexclusion et renvoient le problme dautres professionnels, les autorits qui contestent
leur pouvoir de dcision, sont autant dacteurs qui agissent dans ces conditions incertaines,
et dveloppent une rhtorique justificatrice que nous allons tenter de comprendre. Pour cela,
nous nous attlerons dgager diffrents arguments de justification du traitement qui font
lobjet dun consensus entre les promoteurs de la Ritaline (parfois dj voqus dans les
chapitres prcdents) et les mettre en perspective avec le contexte culturel et politique
dans lequel ils mergent, de manire comprendre ce que Franz Schultheis appelle juste
titre : un diagnostic et un traitement des temps qui courent .

296

Le consensus fabriqu
Un certain accord semble en effet admis au sujet des critres normatifs pingls comme
critres diagnostiques, qui sont suffisamment partags par lensemble des adultes
concerns pour fonctionner comme des vidences intouchables. En effet, parents,
enseignants et mdecins semblent acquis lide que lenfant doit sadapter de plus en plus
prcocement aux normes scolaires et que dautres alternatives de dveloppement que la
doxa scolastique ne sont pas envisageables (donc pas revendiques). La solution
mdicamenteuse simpose parce que ces mmes adultes saccordent sur lide defficacit,
sur lurgence du problme, sur la ncessit dune intervention conomique, sur une certaine
reprsentation de la responsabilit et sur une vision singulirement ampute de la
complexit du problme. En moins dun quart de sicle, les critres diagnostiques et les
pratiques thrapeutiques se sont uniformiss en occident (et simposent au reste de la
planette), les savoirs psychiatriques (catgories nosologiques, tests, chelles dvaluations,
questionnaires) se sont standardiss et vulgariss, les cadres de rfrences se sont
universaliss de manire coordonner les actions des diffrents intervenants ( un niveau
macro APA, industries pharmaceutiques, OMS, organismes nationaux - et micro les
diffrents intervenants dans lentourage de lenfant). Lintrt focalis sur la fiabilit des
syndromes et leur justification statistique, au dtriment de linterrogation sur leur validit, est
rvlateur de ce processus dhomognisation mais aussi dabstraction quasi mathmatique
des cadres thorico-pratiques. Castel en 1981, estimait dj quune caractristique
essentielle de la transformation en cours (dans son analyse de la culture psychologique)
concerne : la propension faire relever de solutions techniques tous les problmes de
consensus (Castel, 1981, 204470). Ce processus est en cours : il opre travers
lorganisation des fameuses Confrences de consensus, qui donnent lillusion dun accord
entre experts et concourent fournir un cadre thorique (une vision singulire de lhumain)
lgitimant une pratique thrapeutique et faisant en sorte de sassurer la coopration de tous
les acteurs.
There is often poor communication between diagnosticians and those who implement and monitor
treatment in schools. In addition, followup may be inadequate and fragmented. This is particularly
important to ensure monitoring and early detection of any adverse effect of therapy. School-based clinics
with a team approach that includes parents, teachers, school psychologists, and other mental health
specialists may be a means to remove these barriers and improve access to assessment and treatment
(NIH Consensus Statements. NIH Consensus Development Program : 110. Diagnosis and Treatment of
Attention Deficit Hyperactivity Disorder , Nov. 1998, USA).

La fabrication du consensus471 nempche pas que des bastions de rsistances parses

existent a et l, mais ceux-ci sont marginaux (lEglise de Scientologie ou des psychiatres
isols) et lorsquils ne le sont pas (dans le cas du SMP, par exemple), ils tendent tre
stigmatiss (qualifis de rtrogrades par exemple). Dans un mouvement qui cherche
unifier des perspectives plurielles, en les nivelant et non pas en les articulant, cest une vrit
qui sinstaure comme plus vraie, parce quelle bnficie de lautorit des experts adhrant
ce consensus, mme si son simplisme dtonne avec dautres connaissances. Tentons une
fois encore de dgager les conditions de possibilit de ce consensus en mettant en
perspective quelques-uns des arguments qui le justifient et le contexte culturel et structurel
plus large dans lequel il entre (ou pas) en adquation.

Maximiser son potentielou corriger un handicap

Devant lextension de ladministration de substances susceptibles damliorer les
performances des normaux le dbat sur lusage des drogues et la frontire qui
470 Castel R. La gestion des risques, Ed. Minuit, Paris, 1981
471 Cette expression est emprunte Daniel Mermet, journaliste sur France Inter.

297
distingue les produits licites et les substances illicites simpose (dautant que la langue
anglaise utilise le mme terme Drug pour dsigner les mdicaments et les drogues).
Lide de lenfance prcoce et performante est prsente dans les discours sur la Ritaline.
Lchantillon dexpressions suivant est cet gard explicite : maximiser son potentiel ,
mettre toutes les chances de son ct , la mdication peut faire la diffrence entre le
succs et lchec alors pourquoi pas ? , conduit l'enfant de la pense prlogique,
magique un mode de pense plus logique et raliste , anticipe l'avenir, permet
l'organisation de l'activit , favorise alors le sens et le jugement de ralit , compense
la perte de motivation , augmente la persistance des enfants dans un travail ,
increases the children's ability to allocate additional effort and care when they are uncertain
about their performance , alloue l'effort ncessaire et la persevrance pour augmenter
leur performance , rend capable d'affronter sereinement la scolarit [Annexe. Effet
Ritaline].
Laspiration amliorer les performances est un argument ambivalent, car la fois fortement
valoris dans nos socits dmocratiques contemporaines (Ehrenberg, 1991) et
parfaitement embarrassant lorsquil sagit de promouvoir un psychotrope pour favoriser ses
performances, car cela voque le gouffre des techniques artificielles de modification de
lhumain. Le problme de la rgulation de la consommation472 se pose donc avec acuit, car
seules des balises institutionnelles et symboliques bnficiant dun fort crdit de lgitimit
permettent dtouffer la problmatique du dopage473 tout en insistant ouvertement sur
laccroissement des performances et lamlioration de soi quengendre la prise de stimulants.
Le scandale du dopage, il est vrai, a merg plus rcemment que linstitutionnalisation des
prescriptions de stimulants (aux Etats-Unis du moins) et il est apparu dans les milieux du
sport qui ne mettent pas en scne le mme type dobligation sociale. Ehrenberg a montr,
dans le culte de la performance474, combien le champ sportif tait emblmatique de lidal de
la juste comptition et Vigarello475 dans son article le sport dop, rappelle combien les
pratiques du dopage vont de paire avec le sentiment de pouvoir indfiniment agir sur (son)
propre corps, celui de pouvoir chapper tout enracinement physique . Faire appel un
artifice chimique pour quun jeune enfant puisse sintgrer raisonnablement aux exigences
scolaires et lorganisation familiale nest pas du mme ordre : premirement parce quil
sagit denfant qui lon ne reconnat pas gnralement la capacit de discernement476,
deuximement parce que lexigence dadaptation scolaire sest massifie et que les
conditions de socialisation ne leur offre pas dautres possibilit dintgration477 ; finalement,
parce que contrairement la politique rpressive des pratiques sportives du dopage (le
recours la justice, lindignation et la dnonciation par lopinion publique quelles suscitent),
ladministration de Ritaline poursuit, elle, la voie inverse de la promotion lgitime dune
pratique se situant sur la brche du tolrable. Si lhistoire des stupfiants et celle des

472 Invitable alors devient le problme de linstance arbitrale, celui du pouvoir de juger. Invitable devient
lultime et dcisive question : qui prend linitiative de la rgle et se charge de lappliquer ? (87) (Vigarello, Le
sport dop , In Esprit, I. janv.1999, 75-91.
473 Le dopage, cest une forme de tricherie qui vise truquer ltre humain, le matriel humain linstar de ce
que lon peut faire avec le matriel sportif (De Mrode A., Le rle et la position du CIO Symposium
europen sur le dopage, Revue de lamicale des entraneurs franais dathltisme, n. 104, 1988, 17). Le
dopage concerne toutes les substances et tous les procds qui vont permettre au corps de fonctionner en
dehors de ses aptitudes naturelles (Rentchnick P., Dictionnaire des substances et procds dopants en
pratique sportive, Paris, Masson, 1992).
474 Ehrenberg A., Le culte de la performance, Paris, Calmann-Lvy, 1991.
475 Vigarello G., Le sport dop , in Esprit 1998 ( dc. ? ou dbut 1999), 75 91.
476 Encore que certains sportifs suspendus affichent aussi une attitude innocente, affirmant ignorer que des
produits dopants leur taient prescrits.
477 Les sportifs, eux, peuvent toujours sortir de la comptition sportive et se r-orienter professionnellement.

298
toxicomanies modernes ont nourri lide que la drogue est un poison du sens moral 478, la
mdicalisation des dviances comportementales et linstitutionnalisation des thrapies
chimiques acheminent celle dun lixir du sens moral (ou normatif ?) et dune possibilit
dchapper lenracinement ou aux dterminismes sociaux.
Des dispositifs de contrles administratifs, mais aussi dargumentation symbolique se sont
mis en place dans le but dappaiser les esprits sur cette question, et lgitimer lusage de
cette molcule auprs denfants normaux mais perturbateurs . Il apparat en effet, que
labord positif de la consommation de psychotropes est mis en avant lorsquil sagit davoir
raison des rsistances ; mais si les interlocuteurs sont acquis la cause mdicamenteuse,
alors la publicit faite ce produit se fait plus discrte et la Ritaline cesse dtre prsente
comme lapanage de lintervention thrapeutique. Bref, les bnfices que procure
lalternative mdicamenteuse sexpriment ingalement selon les contextes dexpression et
les interlocuteurs en prsence.
Sur la scne mdicale, lide dune amlioration de soi par un mdicament est rserve aux
symptmes problmatiques, anormaux, ou pathologiques et la justification de lusage de
psychostimulants est place sous le signe du soulagement des souffrances ou de la
correction dun dysfonctionnement objectivement tabli. Cette question de la prise en
charge de la souffrance nest pas seulement symbolique ou morale, elle est galement
structurelle et politique, dans le fait notamment dtre directement lie au systme de
scurit sociale en place. Sil nest pas concevable quun systme de sant communautaire
prenne en charge lamlioration des performances de certains individus, il est par contre
lgitime quil intervienne pour diminuer les souffrances quelle que soit leur origine, ou pour
pallier des handicaps ; handicaps dont la nature nest pas que physiologique479.

Analyse des plaintes

En procdant toujours lanalyse des plaintes qui sont lorigine de la mise en place dun
traitement chimique auprs de ces enfants, nous allons voir, linstar de D. Fassin, que la
mise en scne de la souffrance sur la scne publique est une action proprement politique
(dans le sens o la souffrance est plus que lexpression dun mal moral universel). Dans
sa lecture anthropologique de la souffrance, D. Fassin, qui pose donc la souffrance (devenue
centrale au XXe sicle) comme une perspective moins morale que politique, propose de
remplacer le triptyque : souffrance mal morale par : souffrance injustice
violence . Lanalyse politique des plaintes, telles quelles sexpriment publiquement rvle
que les revendications sociales, la dnonciation des injustices, la reconnaissance des
ingalits, et les normes de lintolrables ont de nos jours de plus en plus la couleur de la
souffrance subjective, du traumatisme, de la pathologie et de la particularit idiosyncrasique.
Dire la souffrance ncessite des mots pour le dire et ne prend sens qu la jonction
de l agir la souffrance et du croire la souffrance (la foi qui donne sens la
souffrance). Il sagit de comprendre les enjeux de cette nouvelle traduction mdicalise du
corps social, qui modifie le statut de la parole sur soi, lexpression de la subjectivit, la
narration biographique, limportance du tmoignage (qui ncessite des conditions pour tre
formul et recueilli).
Les discours sur lhyperactivit infantile sont emblmatiques dexpressions ou de prises de
paroles publiques qui, en mettant en uvre un vocabulaire de la souffrance et une
478 Postel J. & Quetel C. (ss dir.). 1994 (1983), Nouvelle histoire de la psychiatrie, Dunod : Paris. pp. 274-283 :
Les stupfiants au XIXe sicle : naissance des toxicomanies modernes p.280.
479 Dsormais, Les mdecins se trouvent ainsi dans une situation difficile, dans la mesure o ils prescrivent un
traitement pharmacologique pour des problmes qui ne sont pas de nature mdicale . [Rapport annuel de
l'OICS. Nations Unies. Service d'information. 23 fvrier 2000. Consommation de substances psychotropes. 36]

299
grammaire de sant, usent dun vritable langage politique. Tout le monde souffre du
problme, parents, enfants, enseignants, entourage sont affligs par les excs de
lhyperactif, son incapacit rpondre aux attentes, ses checs : tel est le message vhicul
dans les discours sur lhyperactivit. Le registre de la souffrance, de lchec, du dficit, du
handicap interviennent peut-tre pour contrebalancer lide quun psychotrope pourrait
amliorer les performances dun enfant ou plus simplement parce que ce registre permet de
solliciter une aide psychiatrique qui a fait de la souffrance et de la sant mentale lhorizon de
lgitimation de ses interventions. Ainsi nous allons reprendre sparment et en dtails au
risque de nous rpter - les plaintes et les lamentations qui justifient (socialement) le recourt
une telle solution, ainsi que les arguments qui permettent de faire passer la pilule.
Lorsquon analyse les plaintes dont se font cho les associations de parents, mais aussi les
mdecins, la plupart tentent de faire entendre le dsarroi de lentourage confront aux
problmes de comportement de ces enfants. Tentons de rsumer de manire quelque peu
lapidaire, ce qui fait souffrir les parents : ltranget et limprvisibilit de leur progniture, le
manque de matrise et limpuissance agir (se faire respecter, imposer sa volont), le
sombre avenir qui se profile pour un enfant faisant preuve de signes prcoces
dinadaptation, le souci de normalit (deux-mmes et de leur enfant), linavouable sentiment
dtre excd par leurs chrubins, le fait dosciller entre lamour et la haine quils leur portent,
lincarnation chez leur enfant de caractristiques simultanment angliques et dmoniaques,
la culpabilit dont il se dfendent par rapport laccusation qui leur est faite dtre des
parents dmissionnants, limportance accorde la socialisation primaire et limpatience de
jauger son efficacit, la peur du rejet, de lexclusion, du jugement ngatif en gnral, le
besoin de lgitimer (par le nombre ou le cautionnement scientifique) leur manire dinteragir
avec leur progniture, linjonction morale paradoxale lie au rle mme dautorit ducative
difficile endosser dans un contexte social qui la fois a des attentes leve et dnonce
toute forme dautorit apparente (visible), le spectre de lintentionnalit ou de lamoralit qui
plane sur la tte de ses enfants dviants, lidal de lharmonie relationnelle et la peur du
conflit...
Les raisons officiellement avances qui conduisent diagnostiquer un enfant hyperactifs et
lui prescrire un mdicament qui a fait ses preuves sont globalement de quatre ordres (non
exhaustifs et indissociablement lis, mais que nous sparons uniquement pour la clart de
lexpos). Schmatiquement, nous pouvons les rsumer comme suit :
(a)
(b)
(c)
(d)

parce que a vite lchec scolaire, et soulage les enseignants

parce que a dculpabilise et soulage les parents
parce que a soulage lenfant et que cest pour son bien (sa russite sociale et scolaire)
pour grer les diffrences, les identifier, les corriger lorsque cela est ncessaire,
handicapant ou menaant.

a) Raisons scolaires
La question de lintgration scolaire est au cur du diagnostic et ce pour deux raisons : la
premire, cest que (comme nous lavons vu dans le premier chapitre) la majorit des
critres diagnostiques qui constituent ce syndrome sont troitement lis aux normes
scolaires. La seconde, cest que lchec scolaire qui est prsent comme la complication
principale (DSM-III-R) du trouble, constitue lhorizon de lgitimation du diagnostic et de
lintervention thrapeutique qui sensuit. Lchec scolaire (effectif ou anticip) - qui a pris de
nos jours une couleur majeure sur la palette des risques dexclusion sociale encourus par les
individus en devenir est en effet une des principales raisons conduisant au dcret
dhyperactivit et sa prise en charge thrapeutique.

300
lorsquil (le Thada) est modr, cest--dire bien contenu et sans rpercussions scolaires importantes,
un traitement mdicamenteux ne savre gnralement pas ncessaire. On peut recourir dautres
moyens comme la relaxation ou des sances de psychomotricit. La ritaline nest indique quen cas de
difficults importantes dintgration scolaire ou dans les apprentissages. (Sciences & Vie, N. 222, mars
2003, 131).
Associ un projet thrapeutique de prise en charge globale () ce mdicament permet damliorer le
comportement, de rendre lenfant plus accessible aux autres soins, enfin, dviter que les troubles
dapprentissage se prennisent avec, terme, le risque dchec scolaire (Sciences & Vie N.222, mars
2003, 131).

Configuration des agents ducatifs et de sant

Le reprage prcoce des enfants signals comme problmatiques et susceptibles dtre
diagnostiqus hyperactifs implique de multiples ngociations entre les diffrentes instances
ducatives gravitant autour de lenfant scolaris. Comme nous lavons montr dans une
tude sur La place du psychologue dans le systme scolaire (1998), la problmatique du
partage des actions ducatives intervient de manire centrale dans la dfinition, la
dsignation et la gestion des enfants problmatiques. Lanalyse de la configuration des
agents ducatifs, la ngociation de leur position respective et de leur pouvoir de dcision
conduit soutenir lhypothse quun rseau de plus en plus large de gens forms
professionnellement et spcialiss dans certains domaines (pdopsychiatres, mdecins,
psychologues, assistants sociaux, ducateurs, etc.) vient agrandir le banc des agents
ducatifs officiellement dsigns pour soccuper des enfants480. Dans cette nouvelle
configuration, les experts de lhumain se multiplient et sinstituent, arguant que leur action
vient soutenir ou combler les lacunes des agents ducatifs traditionnels (lcole et la
famille)481 ; ce qui nest pas sans affecter les rapports entre sphre prive et sphre publique.
Alors que les psychologues constituent depuis plusieurs dcennies une figure centrale dans
cette palette dexperts, depuis peu, les neuropsychiatres et les pdopsychiatres ont investi le
domaine de lducation et de ladaptation comportementale, et tentent de sapproprier la
position dexpertise jusquici occupe par les psychologues. Ce faisant, ils prodiguent des
critres dapprciation de la normalit qui nont pas les mmes fondements que ceux
dispenss par les professionnels dobdience psychologique, et proposent des solutions
mdicales aux problmes dadaptation scolaire. Lanalyse des arguments de la ngociation
qui se joue entre ces diffrents acteurs (lcole, les familles, les pdopsychiatres, les
associations de reprsentants des patients, les psychologues scolaires) au sujet des enfants
hyperactifs est un rvlateur particulirement prolixe des enjeux structurels de cette
mdecine de linadaptation.
Nombreux sont les tmoignages qui montrent que les enseignants - qui sont enjoints au
dpistage de plus en plus prcoce des enfants prsentant des signes dinadaptation - sont
bien souvent lorigine de la plainte conduisant au signalement de ces enfants, et ont un
rle central dans la diffusion et lusage de cette catgorie psychiatrique (qui comporte des
symptmes troitement lis aux normes scolaires). Arguant le caractre ingrable de ces
enfants au sein du groupe-classe, ce sont souvent eux qui suggrent (de manire plus ou
moins imposante et menaante) aux parents la ncessit dune prise en charge psychomdicale de ces lves. Si les enseignants ne sont pas habilits poser un diagnostic, ils
sont nanmoins susceptibles dorienter les parents vers une prise en charge psycho480 Cette division du travail ducatif donne une certaine invisibilit et inconsistance au pouvoir, et permet aux
agents de se dgager de la responsabilit - culpabilisante - de cet exercice coercitif, fortement dnonc dans
notre socit puisquantinomique de lidologie de la libert du sujet.
481 Cyrulnik B., cherchant montrer combien lide selon laquelle les professionnels seraient plus comptents
que les parents pour soccuper des enfants est diffremment diffuse selon les pays, prend le pourcentage des
enfants gards ailleurs que dans leur famille : 8 % en Italie, 40 % aux Etats-Unis, 50 % des franais. (Vilain petit
canard, p.126-127).

301
mdicale ou dexiger au minimum un bilan psychologique, voire de suggrer lexistence de
ce syndrome psychiatrique et dinfiltrer le doute dans lesprit des parents.
Depuis quelques annes, sous la pression des mdias, des associations de parents ou des
pdopsychiatres engags, des informations sur lhyperactivit infantile sont formellement
dispenses aux enseignants, dans le but de favoriser le reprage prcoce Pour avoir sond
de manire informelle des tudiants genevois se destinant lenseignement primaire, il
semble que cest une vision mdicalise pour le moins dtermine (et dterminante) du
problme qui leur est transmise au cours de leur formation universitaire : lhyperactivit
infantile est une maladie qui se soigne avec la Ritaline , tel est le message sommaire qui
leur est apparemment dispens (du moins celui quils retiennent) et qui oriente
indniablement leur regard et leur pratique lendroit des enfants turbulents ou inattentifs.
De plus en plus, les enseignants qui sont forms au dpistage de ces enfants prsentant
des signes dinadaptation possdent des grilles de lectures (des catgories de penses)
issues de la neuropdiatrie. Dot doutils psychomtriques, le regard des responsables
scolaire est donc de plus en plus pointu en matire de psychopathologie482. Cette
connaissance des catgories psychiatriques fonctionne dans lesprit des enseignants comme
principes de vision et de division (Bourdieu) des comportements infantiles ; comportements
qui sont dsormais considrs comme des symptmes dun trouble affectant lenfant et non
comme lexpression dun individu affect par et ragissant une situation relationnelle
particulire. Ce schma dapprciation gnre des pratiques thrapeutiques singulirement
orientes (prsentant lavantage dtre efficaces).
Fors de la connaissance de cette entit pathologique, il arrive que les enseignants informent
les parents de cette possibilit diagnostique, leur suggrent lalternative mdicamenteuse, et
les oriente vers une consultation spcialise dans le domaine. La formation actuelle des
futurs enseignants leur fournit les critres de reprage des enfants hyperactifs et/ou
dficitaires dattention (notamment ceux du DSM-IV) qui incitent certains enseignants
envoyer les parents consulter un pdiatre, un pdo-psychiatre, voire un neurologue ce qui
semble tre plus facile que de les envoyer chez un psychologue483. Pour convaincre les
parents rticents prendre les choses en main, la menace dexclusion de lenfant du cursus
ordinaire est parfois brandie, et ce, non plus comme ce fut le cas jusque dans les annes 70
pour des questions de potentiel intellectuel, mais pour des raisons dordre comportemental
dsormais reconnues comme cliniquement significatives.
On peut dailleurs stonner que la slection scolaire, base sur des raisons
comportementales - discutables mais si peu discutes - soit considre comme normale ou
invitable. Rares sont les commentaires critiques qui dplorent le fait que linadaptation
comportementale constitue un critre dexclusion scolaire prcoce. Pourtant lon sait que ce
critre peut considrablement varier en fonction du seuil de tolrance de lenseignant484, et
quil dpend galement de la manire dont se compose le groupe-classe. Il suffit quun
enseignant se retrouve avec plusieurs enfants difficiles au sein de la classe pour quil exige
482 Ideally, primary care practitioners with adequate time for consultation with such school teams (included
parents, teachers,, school psychologists) should be able to make an appropriate assessment and diagnosis, but
they should also be able to refer to mental health and other specialists when seemed necessary (NIH
Consensus Statements. NIH Consensus Development Program : 110. Diagnosis and Treatment of Attention
Deficit Hyperactivity Disorder , Nov. 1998, USA).
483 Les jeunes enseignants se distinguent des enseignants plus anciens notamment sur ce type de catgories
danalyse des problmes. Alors que les seconds ont des annes dexprience ducative comme comptence
faire valoir pour grer ces enfants, les nouveaux-arrivants, eux, bnficient dune connaissance crdite
scientifique, objective et rcente, qui leur permet de se distinguer de leurs collgues.
484 Les critres de normalit des enseignants dpendent de multiples facteurs : il peuvent varier en fonction de
ltalon de normalit quils utilisent (bas sur les bons ou sur les moyens lves), en fonction de la
patience de lenseignant, de sa capacit simposer, de laffection quil porte aux enfants, de la coopration avec
la famille, de ses comptences et de ses annes dexpriences, de ses affinits lectives et de sa sensibilit.

302
quun accompagnement extrieur soit mis en place, alors que dans une classe qui
globalement fonctionnerait bien, il lui aurait t possible de consacrer plus de temps
lencadrement dun seul enfant de ce type. Globalement les spcialistes saccordent sur le
fait que ces enfants exigent beaucoup (trop) dattention485 mais larbitrarit des circonstances
ou le manque de disponibilit des adultes sont rarement voqus comme partie intgrante
du problme. Les enfants qui sollicitent un degr dattention plus lev que la moyenne sont
dsormais difficiles intgrer car la rationnalisation des pratiques ducatives lexigence de
rentabilit qui mine lorganisation scolaire et la flexibilit des cursus individuels le permettent
de moins en moins. Les agents scolaires ne peuvent se permettre de freiner la socialisation
de 25 enfants sous prtexte de soccuper de quelques cas difficiles. La pression des parents,
et des autorits scolaires les enjoints dlguer (relguer) les cas problmatiques. En
Suisse, Genve, des Gnralistes Non Titulaires (GNT) existent dans les coles qui
peuvent intervenir - en sortant de la classe ponctuellement quelques enfants qui prsentent
des difficults dapprentissage dans un domaine ou un autre - de manire soulager les
enseignants qui peuvent ainsi continuer leur programme avec le reste du groupe. Si les
difficults dapprentissage dun enfant trop agit perdurent, ou si ses comportements sont
trop drangeants, alors les enseignants incitent les parents consulter le Service MdicoPdagogique qui est habilit effectuer des bilans psychologiques, et qui propose
lattention des enfants et/ou des familles une palette de thrapies, gnralement dobdience
psycho-dynamique. Si cette prise en charge ambulatoire nest pas suffisante, la proposition
de mettre lenfant en classe spcialise ou en institution (qui font galement partie du SMP)
peut se prsenter. On peut aisment limaginer, cette solution est rarement facile accepter
pour les familles, car elle consacre lide que leur enfant nest pas normal et passe par sa
mise lcart du cursus scolaire ordinaire. Le dterminisme de cette dcision a fait lobjet de
travaux sociologiques qui ont montr que les chances de rejoindre plus tard une scolarit
normale sont extrmement tnues pour les enfants placs en classe ou en institution
spcialises.
Au gr des rformes pdagogiques, lorganisation disciplinaire de lcole sest assouplie
mais les exigences scolaires et la concurrence entre lves restent dans le fond
impitoyables486. A Genve, si la rnovation de lenseignement primaire (qui simpose depuis
quelques annes) a lapparence dune individualisation des cursus, dune diversification des
outils dapprentissages, et dun assouplissement des critres dvaluation, lintensification du
travail, son organisation et le niveau des exigences nen sont pas moins effectifs et
contraignants. Un nouveau management scolaire qui prne lapprentissage par objectif et
lorganisation individualise du travail se rpand. Les innovations pdagogiques contiennent
le risque de creuser le foss entre les bons et les mauvais lves. Il est clair quelles ne
jouent pas en faveur des enfants qui ont de la peine se prendre en charge, sautodiscipliner, sauto-valuer, se responsabiliser, sorganiser, se concentrer. La
souplesse structurelle apparente de ce management scolaire - qui na aucunement baiss la
rigueur de ses exigences et attentes - offre aux enfants agits, inattentifs et impulsifs des
conditions idales pour que leurs diffrences samplifient.
Lorsque lon sait quune bonne part des enfants aujourdhui diagnostiqus hyperactifs ont un
niveau intellectuel qui se situe dans la moyenne (voire au dessus de la moyenne), on
comprend que les parents supportent mal lide qu cause de problmes de
comportements, leur enfant risque dtre mis lcart dun systme dintgration aussi
crucial que lest lcole de nos jours. Face la menace prcoce qui plane sur la tte de ces
enfants difficiles, et la pression des plaintes des enseignants et de lentourage, les parents
sont parfois prts opter pour une solution chimique qui, bien que radicale, a lavantage de
diffrer une exclusion dterminante pour lavenir de lenfant. A cela sajoute, comme nous
485 Ces enfants dont on estime quils sont inattentifs, ne le sont pas lorsquil sagit dattirer lattention des gens
qui les entourent !
486 Voir Le monde de lducation, mars 2003.

303
venons de le voir, des familles satisfaites par cette alternative thrapeutique qui se
mobilisent pour encourager et banaliser laccs la mdication lorsque les rpercussions
scolaires des difficults comportementales de llve menacent son intgration.
Lanalyse des discours des dfenseurs de la Ritaline rvle un certain amalgame entre le fait
de prner la solution mdicamenteuse et la revendication dun droit lintgration
scolaire .
Nous postulons que ce coup de pouce psychopharmacologique qui permet de dpasser
lintransigeance de la slection scolaire et le risque dune exclusion dterminante vite
galement la mise en question de lorganisation scolaire, des critres dvaluation luvre,
du seuil de tolrance des enseignants, ou des attentes sociales en gnral qui savrent, au
final, extrmement exigeantes.
ds le dpart et les choses se gtent en gnral dfinitivement pour ces enfants au moment de lcole
primaire, parce que l on demande en plus que lenfant soit efficace, fasse son travail, apprenne crire,
apprenne lire et suive comme les autres enfants et en plus quil garde une certaine discipline pour
sintgrer dans le groupe et ne pas dranger les autres dans leur travail, ce que ces enfants ne peuvent
pas [Haenggeli, RSR. 29.09.02]

Il serait toutefois limit de ne voir dans ce processus de mdicalisation de linadaptation

scolaire que le renforcement du systme normatif. Grce aux moyens chimiques efficaces
qui lui sont associs, le codage psychiatrique semble galement permettre une ngociation
plus flexible des consquences subies par les enfants non-conformes, savoir : le risque
dchec scolaire (effectif ou anticip). La justification par la pathologie des comportements
atypiques de lenfant autorise les familles revendiquer un espace de tolrance plus souple
auprs des agents scolaires. Dans cette ngociation cole-famille, le traitement
mdicamenteux du TDAH servirait de monnaie dchange entre la volont des parents de
prserver lintgration de leur enfant en cursus ordinaire et lincitation qui leur est faite dune
prise en charge extra-scolaire en loccurrence mdicale de son inadaptation.
Ces remarques permettent de comprendre en partie pourquoi, en dpit des pronostics
incertains et hypothtiques concernant lvolution de ce trouble, les adultes (parents,
enseignants, mdecins) optent finalement non sans apprhensions parfois - pour un
traitement mdicamenteux dont on value mal les risques long terme. La menace de
lchec scolaire sest impose comme leitmotiv des prescripteurs de Ritaline et des
dfenseurs de cette alternative thrapeutique. Cette ide est ce point ancre que la firme
pharmaceutique productrice de la molcule en arrive prciser que le traitement par
mthylphnidate durant lenfance na pas dmontr quil permettait une insertion sociale
quivalente celle de tmoins de la population gnrale .

b) Dculpabiliser les parents

Nous lavons vu, la psychiatrie infantile doit rpondre une plainte qui ne provient pas du
patient lui-mme mais de son entourage. Lpuisement des parents, le dsarroi des
enseignants, les dsapprobations de lentourage, limpuissance des adultes sont les
arguments gnralement avancs pour justifier une consultation chez le pdopsychiatre
ainsi que la mise en place dune mdication. En plus de la ncessit de traiter un enfant pour
maximiser ses chances dintgration et viter lchec scolaire, un argument capital justifie
la mdication : la ncessit de soulager la souffrance de lentourage et lpuisement des
parents487. Le lien entre lpuisement ou lexaspration de lentourage de lenfant et le
diagnostic dhyperactivit est pos de manire si vidente quon oublie que traiter quelquun
487 Le titre du a se discute (Delarue) du lundi 10 fvrier 2003 est cet gard emblmatique :
Psychopathologies infantiles. Des parents bout de nerfs .

304
pour soulager autrui ne va pas de soi. Si lintervention mdicamenteuse est une action sur le
corps, les raisons et la justification de cette intervention dpassent de loin la question de
lorganisme et met en scne un seuil de tolrance apparemment partag mais fluctuant (et
arbitraire). Compare lapproche psycho-dynamique qui sattelle confronter les adultes
dsaronns et les enfants rebelles en interrogeant la fois le seuil de tolrance des parents
et la signification des actes infantiles de manire pointer les tensions de la dynamique
interactive, la perspective mdicalise de lhyperactivit infantile, elle, estime prendre plus
au srieux la plainte des adultes et rclame la dculpabilisation des parents.
ce qui est dramatique dans cette affection, cest que quand lenfant est difficile les premires annes de
vie, il y a des conflits avec la maman () un enfant qui se rveille chaque nuit, cest difficile, on va lui
dire ( la maman): quest-ce que tu fais ? , lautre / le reste de la famille va lui dire : mais tu fais mal
les choses, ou tu tu lalimentes mal, o il y a quelque chose qui joue pas , donc la maman se sentira
trs rapidement culpabilise davoir un enfant sur les / qui est diffrent des autres dans sa famille et quelle
ne comprend pas pourquoi [Haenggeli, RSR. 29.09.02]
Donc (ses difficults de comportement) a amne trs rapidement une situation conflictuelle, dune part
dans la famille, le papa va dire la maman : mais quest-ce que tu fais, tu fais pas bien la journe euh
tes pas assez schtram avec lui ou ouais, la maman se sentira culpabilise et ds que lenfant est au
jardin denfant, ben les parents reoivent en gnral un tlphone aprs 1 ou 2 jours en disant : mais
votre enfant est / minute/ il y a quelque chose qui se passe, moi je ne peux pas le garder, parce quil mord
les autres euh et a cre de nouveau une situation conflictuelle. Dans les classes primaires, souvent
les parents des autres lves semmlent aussi, parce que comme cet enfant drange () agresse, parle
euh, empche les autres enfants de faire un bon travail et les autres parents vont aussi dire : mais
attention cet enfant il il empche mon enfant de bien travailler , donc il y a une situation conflictuelle qui
sinstalle, qui peut tre absolument dramatique pour lenfant lui-mme, exclu de tout, pour la famille, qui
est dans le collimateur, et qui a des rpercussions psychologiques absolument grave. Donc vous parliez
de psychologie, nous / mon avis, cest un trouble qui amne automatiquement des problmes
psychologiques svres. [Haenggeli, RSR. 29.09.02]

En prsentant les parents victimes daccusations errones, et dmunis devant la situation,

ce neuropdiatre prend le contre-pied du discours psychologique, lui-mme porteur du point
de vue selon lequel le milieu familial a un rle dterminant dans la construction de soi et est
par consquent, en partie responsable des difficults scolaires de lenfant488. Si Dubet et
Martuccelli affirment que : lcole parfois renforce par lappareil des psychologues et des
mdecins transforme les parents en coupables (1996, 109489), dans le cas qui nous
intresse ici, le mdecin fait mine darbitrer ce jeu de renvoi de la responsabilit en
dculpabilisant les familles. L encore, la conclusion est claire : le TDAH cause des conflits
et des problmes psychologiques, et non linverse. Si la cause des difficults scolaires et
comportementales des enfants est attribue la pathologie neuro-biologique, parents, mais
aussi enseignants, ducateurs, entourage en gnral sont blanchis dans ce discours.
Cessez de culpabiliser les parents est largument le plus sduisant qui distingue les
professionnels dobdience scientifico-mdicale des tenants de lapproche psychodynamique. Force est de constater que la remarque de Dubet et Martuccelli selon laquelle
la psychologisation des troubles scolaires est une manire, pour le matre dviter une mise
en cause personnelle insupportable (1996, 136) est dactualit, mais quextrapole aux
488 Les crits dobdiences psycho-dynamiques avancent certaines hypothses interactionnelles
susceptibles dexpliquer le problme de lhyperkinsie des enfants : certains bbs abandonns ragissant
dabord par des cris et une hyper kinsie qui est un quivalent pr-verbal dappel au secours. a fatigue ladulte
qui, sans le faire exprs, aggrave le rejet (Cyrulnik B, Les vilains petits canards, 142). Cest trop souvent le
regard de ladulte qui bloque le dveloppement de lenfant (ibid. 145) On peut stonner que ces considrations
sont littralement cartes des recherches sur le sujet. Concernant le seuil de tolrance, par exemple, ce mme
auteur suggre : Les enfants hyperkintiques, qui hurlent et ne tiennent pas en place, finissent par donner
leurs parents un rle interdicteur qui exaspre tout le monde. Et les enfants amorphes qui ne ragissent jamais
aux invitations finissent par donner leurs parents un rle excitateur qui les fatigue (Ibid. 146).
L'environnement et la maturation jouent un rle primordial dans un tel processus ; c'est la raison pour laquelle la
prvention est dterminante. La souffrance que l'enfant exprime par l'agitation ou l'excitation est souvent le hautparleur des difficults du groupe familial. [Nouvel Observateur -H.S. N41. Semaine du 15 juin 2000. Corinne
Ehrenberg (psychanalyste, directrice de l'USIS -Unit de Soins intensifs du Soir- Paris-14e.) [33]]
489 Dubet F. & Martuccelli D. (1996). A lcole, sociologie de lexprience scolaire. Paris: Seuil.

305
parents (et non au matre), elle fait leffet inverse. En paraphrasant ces auteurs nous
pensons plutt que la mdicalisation des troubles du comportement est une manire pour
les parents voire les enseignants dviter une mise en cause personnelle . Proclame par
une autorit mdicale, cette dcharge de la responsabilit parentale est un leitmotiv qui
justifie lintervention mdicamenteuse.

Lhrdit gntique
En mme temps quelle dsamorce le facteur familial, que lhypothse neurobiologique qui
domine dans les thories sur le TDAH contient lide dune transmission gntique des
comportements qui permet certains spcialistes daffirmer que le TDAH est hrditaire.
on sait que les neurones noradrnergiques rpondent de manire slective aux stimuli nouveaux, et
filtrent les stimuli inappropris ou sans rapport avec la tche en cours. Quant au systme dopaminergique,
il joue un rle important dans le contrle motionnel et moteur Si ces donnes permettent de mieux
connatre les rgions impliques, on ne peut toutefois pas en tirer de conclusions sur les causes de la
maladie. Les faibles taux de dopamine et de noradrnaline peuvent en effet rsulter danomalie dorigine
gntique, tout comme ils peuvent traduire un dveloppement insuffisant des rseaux de neurones
impliqus dans le contrle du comportement, de lattention et des fonctions excutives Un certain
nombre darguments plaident cependant en faveur de facteurs gntiques. En effet, la frquence du
Thada est 5 fois suprieure au sein des familles denfants hyperactifs. De plus, le taux de concordance du
syndrome est en moyenne 2,5 fois plus lev (66%) chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux
dizygotes (28%). Reste que ces facteurs gntiques sont plutt considrs comme des facteurs de
prdisposition. (Sciences & Vie, N. 222, mars 2003, 123).
donc sur la base de a, ils ont fait des tudes en regardant si les gnes candidats / ils ont fait une petite
liste, regard dans / la dopamine, mais aussi ladrnaline, la srotonine, dautres pour voir si dans ces
familles, on trouvait plus souvent certaines particularits du gne et a a t le cas. Alors actuellement, il y
a dj 8 gnes qui sont impliqus dans cet / dont on sait que certaines / ce quon appelle les allles,
certaines particularits de ce gne se retrouvent en / beaucoup plus frquemment, donc ils sont associs
la maladie. a ne veut pas dire quils causent la maladie, mais quils sont associs la maladie, donc on
a vraiment actuellement des preuves que cest un problme quon hrite. [Haenggeli, RSR. 29.09.02]

Ce sophisme gntique a lavantage de reconnatre une certaine filiation entre parents et

enfants (des similitudes de comportements ou de caractres), tout en la rduisant
lhrdit biologique, seul canal moralement accetable de transmission des comportements
dviants. Cette manire particulire de penser la socialisation, fait fi des tudes qui ont
dmontr le caractre acquis des dispositions agir, percevoir, ragir, valuer (lhabitus
chez Bourdieu, la psychogense chez Elias490, par exemple). Si le dbat entre linn et
lacquis na jamais t dfinitivement rsolu, il ressurgit ici sous des termes nouveaux, et une
conceptualisation pour le moins dterminante. En faisant un gros plan sur linn et en
rendant insignifiant lacquis, la neurobiologie rappelle que les gnes sont plus importants
que lentourage (ci-dessous).
H. Alors ce qui a beaucoup aid cest le je dirais lobservation des diffrents phnomnes chez ces
enfants, dune part, je crois que la gntique est trs importante. On sest aperu que cet enfant / ce
trouble tait hrditaire, cest--dire dans la majorit des familles que nous voyons, lenfant a un des deux
parents qui se rappellent, ou des grands-parents se rappellent que ctait le mme topos : ils
reconnaissent par exemple leur fils, dans leur petit-fils et cest / ils ont eu les mmes problmes. Donc on
sait quil y a une gntique trs nette cette affection et les gnticiens ont ensuite pu dmontrer par des
euh par des analyses de familles, par des analyses denfants jumeaux et par des analyses denfants
adopts que cest effectivement / les gnes taient beaucoup plus important que lentourage de lenfant.
Donc a, cest des preuves cliniques. [Haenggeli, RSR. 29.09.02]
Lorigine gntique est dmontre depuis fort longtemps par ltude de nombreuses familles denfant
jumeaux et denfants adopts. Ltude de familles a rvl que le THADA est transmis dune gnration
490 Pour le sociologue, lintriorisation de ces conduites est le rsultat dun processus de socialisation et
dducation qui ne va pas de soi. Elias a montr combien le contrle de soi sest accru avec le processus de
civilisation, et que chaque vie humaine se doit de faire en abrg ce parcours de gestion des pulsions que notre
socit met en place depuis des sicles. Rester assis ds le plus jeune ge sur une chaise et se concentrer sur
des tches intellectuelles, nest pas forcment normal pour un jeune enfant, mme si cela est devenu courant,
obligatoire, voire ncessaire dans nos socits urbaines, occidentales.

306
lautre, et que le risque dun enfant dtre atteint du THADA est denviron 50% si lun des deux parents en
a souffert. Ltude des jumeaux a montr que les vrais jumeaux (appels monozygotes, car issus dun
seul ovule fcond) sont beaucoup plus souvent concordants, soit atteints les deux, soit non atteints, que
les faux jumeaux () . Ltude denfants adopts a montr que la prsence du THADA ne dpend pas de
la famille daccueil, mais des parents biologiques. Les gnes sont donc plus importants que lentourage .
[Ch.-A. Haenggeli, Toby et Lucy, deux enfants hyperactifs, 2002, Georg, Genve, 34]

Ainsi, le neuropdiatre peut la fois reconnatre le lien de filiation entre un enfant et ses
parents, et neutraliser ce systme relationnel problmatique et conflictuel en le rduisant
une question de transmission gntique. Nous posons lhypothse que le maintien du lien
affectif entre adultes bout de nerfs et enfants difficiles est un enjeu crucial de lintervention
du mdecin dans ces conflits. Les conditions sociales font que lducation des enfants sest
dote dune exigence affective491 considrable tout en rduisant le temps que les parents
peuvent consacrer leur chrubin, et il est probable que ce hiatus envenime cette fameuse
culpabilit parentale492.
La mdicalisation des comportements inadapts aurait donc le pouvoir de dsamorcer lide
que la famille dtient une responsabilit directe dans lmergence du trouble de lenfant.
Nanmoins, la mise en place dune solution thrapeutique mdicale reste double
tranchant : dun ct elle est la preuve de lintrt que les parents, prts lui fournir les soins
adquats, portent lenfant et sa scolarit ; et dun autre ct, lalternative
mdicamenteuse reste une pratique honteuse, susceptible dtre dnonce comme
limposition dun artifice chimique contraignant. En effet, la controverse autour des
mdicaments tant toujours dactualit, certains mdecins relvent que la culpabilit
parentale peut se dplacer vers le fait davoir opt pour une solution chimique ambivalente.
Enfant et parents ne doivent en aucun cas tre culpabiliss par leur entourage, les grands-parents, les
voisins, les enseignants, davoir accept la proposition dun traitement mdicamenteux. Personne naurait
lide de reprocher un diabtique de prendre linsuline que son pancras nest pas capable de
synthtiser en quantit suffisante ! Les remarques du style qui ta donn le droit de manger des bonbons
lcole ? blessent profondment lenfant . [Ch.A. Haenggeli, Toby et Lucy, deux enfants hyperactifs,
Georg, Genve, 2002, 81]
le danger est de satisfaire au coup par coup une demande parentale qui correspond davantage une
demande de confort qu lexistence de troubles psychiatriques avrs (C. Epelbaum, La psychiatrie de
lenfant et de ladolescent, 1993, p. 538)

La psychiatrisation des problmes scolaire (contrairement la psychologisation, qui contient

en filigrane lnonciation de la responsabilit familiale) semble toutefois permettre une
entente parfaite (o tout le monde est blanchi par la maladie qui dsamorce le jeu du
renvoi de la responsabilit) entre lcole et la famille ; mais aussi vis--vis de lenfant, comme
nous allons le voir maintenant.

c) Lenfant affect et souffrant

Indpendamment des plaintes effectives de lenfant ( qui lon donne rarement la parole
dans le dbat public), son inadaptation est considre comme une preuve morale
affligeante. Or cette affliction bien souvent postule par les proches constitue un des critres
de prescription de la Ritaline.
La souffrance de l'enfant doit tre le critre de prescription (problme scolaire, intolrance familiale,
agressivit ...) . [Site. Hypsos. Traitements (27/05/00). [57]]

491 On parlera dexigence affective rciproque pour ne pas parler dadoration, qui devient problmatique lorsque
lenfant ne rpond pas aux attentes, lorsque les parents ne se reconnaissent pas dans la manire dtre de leur
enfant, ou lorsquils nont pas les moyens de rpondre ses sollicitations.
492 Le seuil de tolrance des premiers qui dtermine la frontire de l(in)acceptable ne devrait pas branler
lamour port aux enfants, mme si ceux-ci sont insupportables.

307
Linadaptation sociale et scolaire est condamne ntre pense quen termes de
souffrance : mme lorsquil ne se plaint pas explicitement, lenfant ne peut que souffrir du
rejet, des blmes ou des dconvenues quengendre ses comportements diffrents. Lide
mme de rebellion ou de dsobissance et plus encore lventuel plaisir ou intrt que cette
position pourrait engendrer pour lui est littralement touffe. Dans les discours les plus
courants sur le TDAH, lenfant qui perturbe est pens comme un enfant perturb493 comme si
la vraie nature infantile - la seule concevable - se devait dtre aimable (au sens premier
que lon peut aimer ). Cet idal de lEnfance qui fixe les attentes et le seuil de tolrance
des adultes, qui prside les prceptes ducatifs et les moyens permettant leur inculcation
semble entriner dfinitivement une vision issue de la philosophie des lumires (Diderot et
Rousseau). Vision qui a su renverser au XVIIIe sicle lide dune nature mauvaise et
perverse dont on affublait jusqualors lenfance pour la remplacer par la vision positive de
linnocence infantile. La nouveaut, dans le dbat sur lhyperactivit, cest que cest
dsormais la mdecine qui fournit une caution dite scientifique cette question de
philosophie morale et du mme coup la dplace lintrieur de lorganisme. Un enfant dont
les comportements suscitent le rejet, lindignation, la honte ou lexaspration ne doit
dsormais plus tre peru comme mauvais ou pervers mais comme atteint dune pathologie,
dun dysfonctionnement neurologique.
Il est hors de question pour moi de traiter un enfant pour aider une " socit ". Par contre, je ne vois pas
d'ambigut traiter l'hyperactivit d'un enfant en fonction notamment d'une difficult de tolrance
familiale. Plus calme, cet enfant-l est souvent mieux accept et mieux aim. [A.N.A.E. 1996. P.
Messerschmitt. (Praticien hospitalier plein temps, Psychiatre des hpitaux, Mdecin-directeur de l'Unit de
Psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent de l'hpital Trousseau.) 43 ]

Restaurer lestime de soi

Lide quun enfant ne peut qutre ngativement affect par lintolrance familiale, le rejet de
ses pairs, ou la menace dexpulsion scolaire est renforce par un argument qui a fait lobjet
de nombreuses tudes en psychologie : celui de lestime de soi. En fait, tout le discours est
bas sur lpreuve du rejet que subi lenfant, qui nest pas peru comme une affliction
circonstancie, usuelle, invitable, voire formative, mais comme une exprience laissant des
traces identitaires profondes quil faut tout prix viter et la mdication permet cela.
Secondairement peuvent survenir des complications comme un comportement dyssocial et une baisse
de lestime de soi (CIM-10, 1992, Masson, 234).

Largument de lestime de soi - que lon considre affecte par les rprimandes incessantes,
le rejet social et lchec scolaire (en extrapolant peine : lapprentissage de la vie sociale) est central dans la publicit pour la mdication. Mettre en avant ce point est une manire de
rappeler que la molcule dont on a vu quelle permet un meilleur contrle de soi et une plus
grande aptitude se conformer aux attentes ne provoque pas uniquement le contentement
de lentourage, mais profite galement lenfant.
L encore, ltablissement dun rapport dvidence entre inadaptation et faible estime de soi
exclut demble lide que lexception comportementale de lenfant puisse tre satisfaisante
pour lui, dun point de vue identitaire. On pourrait suggrer en effet une interprtation
diffrente de cette distinction idiosyncrasique : elle pourrait tre par exemple le fait dune
rsistance stratgique, de la recherche dun statut dexception, de la volont egocentre
dattirer constamment lattention494, du profit tir de la soumission des autres ses caprices,
493 il y a quelque chose de perturbant et de perturb chez ces enfants [Haenggeli, RSR. 29.09.02]
494 On pourrait galement parler dun excs dattention des adultes. La baisse de la natalit et le fait que le
nombre denfant par famille est en diminution exacerbe les attentes leur gard. Lexpression marxiste la
raret des biens fait leur chert rsume lexplication que lon peut apporter ce phnomne.

308
de lobsession de se distinguer, dtre diffrent, du refus des contraintes, du manque de
motivation, ou de lusage abusif des espaces de libert accords. Dans les discours sur le
TDAH, ce type dinterprtation est demble vinc dans le fait, notamment, dtablir un
rapport dvidence automatique et inluctable entre baisse de lestime de soi et inadaptation.
Pour les adultes spcialistes ou profanes ce langage rvle une impossibilit concevoir
que la non-conformit puisse tre intentionnelle, intresse ou dsire par ces tres en
devenir ; impossibilit qui les oblige linscrire invitablement dans le registre de la
souffrance.
Pas du tout, pas du tout, a na rien faire avec a (la dsobissance) ! Mais il est vident que ce qui
est dramatique dans cette affection, cest que quand lenfant est difficile les premires annes de vie, il y a
des conflits avec la maman [Haenggeli, RSR. 29.09.02]

Largument qui insiste sur lamlioration de lestime de soi par un traitement la Ritaline
entoure dun voile de bienveillance, de charit philanthropique, de tolrance et de respect
humaniste, des intentions moins nobles, ou plus utilitaristes : limposition dun devoir de
russite et lexigence de performances prcoces. Il permet de se convaincre avec bonne
conscience que cette solution thrapeutique est choisie dans lintrt de lenfant. Derrire cet
argumentaire, cest une reprsentation singulire du processus dducation ou de
normalisation comportementale qui se dessine en filigrane : celle dun parcours dadaptation
qui pour tre normal se devrait dtre harmonieux et exempt de conflits ou de
frustrations. Cette vision idalise de la socialisation cherche liminer toute exprience
ngative , douloureuse ou affligeante dune conception normale de la vie sociale. Les
griffures infliges lego par les interdits ou les contraintes du vivre ensemble sont
perues comme des traumatismes potentiels, quelle que soit leur raison dtre. On voit
apparatre un paradoxe qui peut sembler quelque peu hypocrite entre dun ct des
exigences leves de conformit et dadaptation scolastique prcoce et de lautre lide que
la contrainte, la sanction, ou la correction peuvent tre vcues comme des traumatismes
pour lindividu en cours de socialisation.
En laidant supporter les contraintes et rpondre aux attentes, la Ritaline amliore la
qualit de vie du patient (et celle de son entourage) et augmente son seuil frustration ,
non pas en diminuant les causes ventuelles de la frustration qui sont, dans un processus
dducation, du registre de linvitable (mais pas forcment de lintolrable), mais en
annulant le sentiment de frustration qui peut engendrer colre voire passage lacte. Elle
naide pas accepter la responsabilit de ses actes ou les limites que la vie en commun
impose aux individus mais vite ce type de conflits en anesthsiant le ressenti et lexpression
motionnelle et comportementale quils peuvent engendrer.
Dans cette rhtorique de la pathologie, lenfant est peru comme un dviant innocent,
victime en proie ses gnes ou son fonctionnement neuropsychologique, figure qui
supplante lide dune victime subissant un prjudice ou une injustice sociale. Cette
attestation mdicale de la dviance a par ailleurs lavantage de tenir distance les raisons
sociales du problme, le seuil de tolrance des adultes, les critres dvaluation ou le degr
dexigence des attentes et de focaliser le problme sur lenfant comme nomade autonome et
traitable : car victime de lui-mme. Cette conception organiciste prserve lide tant
rpandue dans nos socits de lindividu souverain , propritaire de lui-mme 495
(quincarne la figure de lenfant roi ou de lautonomie infantile), et viendrait en quelque sorte
allger le poids de sa responsabilit personnelle, lorsque lchec ou lexclusion menacent, ou
lorsque lespace de libert accord nest pas investi dans le sens de lordre social ou de la
conformit.
Revenons, pour dvelopper cette question, sur les symptmes dimpulsivit qui font partie du
TDAH et qui vhiculent lide dun enfant, un peu sauvage, mu par un instinct qui dans les
495

Expressions empruntes A. Ehrenberg.

309
thories du TDAH ne serait ni pulsionnel, ni animal, mais chimique. Alors que limpulsivit
peut branler lordre social et que les tres instinctifs rveillent gnralement des torpeurs
lointaines, nous postulons que si cette vision de lenfant instinctif est remise lordre du jour
dans les thories sur le TDAH, cest pour se donner les moyens (symboliques et politiques)
de mieux la matriser. Linstinct qui est relay par les thories neurobiologiques se distingue
toutefois de linstinct animal, ou pulsionnel, dans le sens o il ouvre un espace dintervention
sans prcdent puisque nous possdons des moyens efficaces (et en apparence peu
intrusifs) dagir sur les cerveaux humains. Alors que linstinct animal est dpourvu de facults
de symbolisation et limit dans sa capacit communiquer ou apprendre, linstinct
pulsionnel est rattach la thorie freudienne des pulsions sexuelles dsir - ou des
pulsions de mort (registres qui tendent tre perus comme des intolrables dans les
socits occidentales contemporaines et plus encore lorsquils se rapportent lenfant).
Linstinct chimique, qui se rfre une mcanique physiologique, palpable, amliorable, et
dsormais en partie matrisable, permet la fois desprer une volution favorable, sans
heurter les sensibilits morales. Dans ce sens, la psychiatrie mdicale est un agent central
dune politique de la (d)responsabilisation individuelle.
Dun point de vue moral, le raisonnement par linstinct rgle en partie le problme de la
responsabilit des conduites et du passage lacte. Celui qui agit sous la force de son
instinct perd sa capacit de discernement et ne peut tre tenu pour responsable de ses
actes. En effet, lide dune conduite instinctive (comme celle du dficit neurobiologique,
dailleurs, dont nous avons parl prcdemment) jette un voile de silence sur lauteur de
laction et lisole du mme coup : lenfant qui nobit pas est victime de lui-mme, ses actes
ne sont plus interprts comme lexpression dune raction contextualise ; linterrogation
sur lintentionnalit de celui qui ne fait pas lien est dsamorce du mme coup.
Les parents et les pdiatres qui se mobilisent pour faire connatre et reconnatre que la
diffrence comportementale de ces enfants est pathologique (cliniquement significative),
tentent de faire passer, nous lavons vu, le message que ces enfants terribles ne sont pas
volontairement mchants et quil ne sert rien de les punir, car cest plus fort queux , ils
recommenceront, invitablement.
et puis au moment o il y aura ces difficults de comportement, a va se gter, cest--dire quil faudra
punir lenfant, lenfant qui a ce trouble, on peut pas le punir, parce que il recommence tout de suite, cest
pas comme un autre enfant, on lui dit : maintenant tu arrtes, tu touches pas ce machin , puis cest
plus ou moins fini. Lui il est oblig de refaire. [Haenggeli, RSR. 29.09.02]

Lenfant impulsif, victime de ses neurotransmetteurs, est exasprant, mais ses

comportements tant dcrts non intentionnels, une certaine solidarit peut se tisser entre
les diffrents acteurs concerns par le problme (enseignants, parents, entourage) ;
solidarit autour dun mme combat : aider lenfant - son corps, ses comportements, son
attitude se matriser pour sintgrer. Combat ennobli par la rhtorique sur la souffrance
de lenfant : il ne sagit pas de dnoncer sa diffrence mais de lnoncer, il ne sagit plus de
le forcer se conformer mais de prendre soin de lui, pour son bien.

Rvler sa vraie nature

Pour contrer lide que lamlioration chimique des comportements constitue un artifice,
impos lenfant, une ide forte est vhicule, qui postule que la molcule chimique permet
lexpression des aptitudes naturelles , authentiques de lenfant (en loccurrence celles qui
sont reconnues et tolres) ; comme si ses comportements inacceptables ne pouvaient pas
faire partie de sa vraie personnalit. Librant un certain potentiel inhib par le trouble, le
mdicament autoriserait enfin lenfant tre soi-mme comme les autres, donc rvler sa
vraie nature. Un certain nombre de descriptions de leffet du mdicament suggrent cela, en
tmoignent les extraits ci-dessous : il devient plus conscient de lui-mme et des autres ,

310
le Ritalin () ne lui donne pas des aptitudes qu'il ne possde pas dj () ne fait que
mettre en valeur les talents et l'intelligence inns l'enfant . L'intervention thrapeutique
() a comme objectif terminal, l'accession l'autonomie, il permet la vraie personne
d'exprimer son potentiel qui autrement s'parpille dans mille directions, sans pouvoir en
choisir aucune, ni profiter de ses talents en dormance , la Ritaline a grandement amlior
son existence et cela lui permet de se sentir comme les autres , Une heure aprs, c'tait
un autre enfant () Son visage s'est dtendu et pour la premire fois, il nous a regard dans
les yeux. Aujourd'hui, il suit l'cole presque comme n'importe quel gosse , Les
mdicaments ne sont pas des pilules de rendement; ils amliorent les facults de l'enfant, lui
donnent la possibilit de se concentrer sur sa tche et le mettent dans une situation o il
pourra utiliser ses capacits de faon plus efficace , L'influence de la Ritaline permet de
nombreux enfants d'tre plus calmes et de fonctionner normalement , C'est vrai que le
mdicament ne transforme pas le cerveau. Heureusement d'ailleurs. Mais quand je constate
quel point certains enfants ont repris confiance en eux, je considre cela comme un
rsultat. Quand je vois les succs scolaires rpts remplacer les checs, j'appelle a un
rsultat. [Annexe. Effet Ritaline]
Pour faire admettre que le processus de normalisation ncessite un coup de pouce
pharmacologique, tout en rfutant dans le mme temps, que cette action sur le corps est
intrusive, la thrapie chimique nest pas seulement discrte, indirecte et invisible, elle offre
galement au sujet un prtendu contrle de soi, une marge daction matrise, une
autonomie comportementale.
Le mthylphnidate ne calme pas les enfants. Il leur offre cependant la capacit de se calmer. Le
mthylphnidate ne contrle pas les enfants. Il leur donne cependant la capacit de mieux se contrler.
Ce n'est pas le professeur ou le parent qui a le contrle, ce n'est pas le mdicament qui a le contrle, c'est
l'enfant . [Site Elaine : Les rponses du Dr. Guy Falardeau. Auteur de : " Les enfants hyperactifs et
lunatiques, comment les aider ", Montral, le jour diteur, 1992.160 - 161 ]
les rsultats suggrent que le traitement favorise la prise en charge par l'enfant lui-mme de la
correction de son comportements (5) . [Socit canadienne de pdiatrie (SCP). 1990. " Le
mthylphnidate dans l'hyperactivit avec dficit de l'attention ". 15 ]
"En effet, le traitement mdicamenteux doit tre rserv aux enfants dont les symptmes sont
suffisamment svres pour empcher un dveloppement motionnel ou social normal ou pour entraver
l'aptitude apprendre" (487) [M.F. Le Heuzey, M.Dugas, " Troubles du comportement " (ds chap.
Neuropsychiatrie) & M Bouvard, M. Dugas " Troubles anxieux " in E. Aubert, Y. Aujard, G. Lenoir.
Pharmacologie et thrapeutique pdiatriques. Flammarion, Mdecine-Sciences. 1992. Pp.487-495 [20]]

Le mdicament joue sur le caractre perfectible de lenfant, sorte de micro-artifice cibl dont
on affirme quil ne dnature pas sa personnalit mais se contente dajuster le dfaut
permettant dastreindre mais de manire invisible et pour son bien-tre lindividu la
conformit. Ces descriptions rappellent que lamlioration de soi par un psychostimulant ne
devrait pas tre considre comme une modification de soi mais comme la correction
dun soi vici par la pathologie qui, elle, perturbe le fonctionnement normal.
Ladministration de psychotropes aux enfants, dans le but de favoriser leur adaptation - dans
une socit qui se veut par ailleurs libralise - implique une rhtorique lgitimatrice forte qui
sache dtourner le dbat de lobligation disciplinaire et lhtro-contraignante (linluctable
pouvoir ducatif) au profit du bien-tre individuel dlibrment choisi. Prserver lestime de
soi et le devenir soi-mme signe lamorce de ce retournement individualiste. Pour que
lautonomie individuelle ne remette pas en cause lordre social, celle-ci se doit dtre
conforme ou normalise , et lorsque lindividu ne le devient pas de lui-mme, il ne sagit
plus, dans le cas de lhyperactif, de lduquer (le conditionner ou le corriger) mais de le
soigner en lui imposant un traitement mdicamenteux. Apparemment non sans paradoxe la mdicalisation de la socialisation offre des conditions de production dun habitus qui se
doit dtre la fois authentique, autonome (singulier) et conforme (collectif).

311

d) Economie de la diffrence
Si le mdicament permet de rvler sa vraie nature, le dcret diagnostic signe, au pralable,
comme cliniquement significative une diffrence comportementale. Le dcret diagnostic,
les tests dvaluations, les recherches en cours poursuivent tous le mme objectif : mettre en
exergue et dmontrer de manire tangible que ces enfants sont diffrents des autres et quils
ont de besoin de mesures particulires. La diffrence est tel point admise, quune
association rappelle par le biais de son label que lhyperactif est un enfant comme les
autres .
des preuves fonctionnelles quon peut montrer, on peut montrer au niveau crbral, par des imageries
fonctionnelles quil y a des diffrences entre ces enfants et la population normale () certains circuits
fonctionnent diffremment et on peut le montrer cest trs sophistiqu on ne peut pas lutiliser comme un
test diagnostic, mais a a t fait, et a se montre. [Haenggeli, RSR. 29.09.02]

Affirmer comme le fait haut et fort ce neuropdiatre que tout concourt prouver que la
diffrence est neurobiologique supposerait quil existe un talon de rfrence universel qui
fixe la normalit dun fonctionnement crbral. Les tests proposs mesurent une activit
crbrale luvre, fonction de ltat psychique du moment. La conclusion en termes de
dficit ou dexcs dchanges neuro-crbraux postule quun tat du cerveau diffrent serait
thoriquement plus juste , comme si lactivit crbrale dun humain pouvait tre jauge
de manire d-contextualise. Pour dire les choses plus clairement, il parat vident quun
enfant excit, physiquement agit, ne scrte pas les mmes taux dadrnaline, de
dopamine ou de srotonine quun enfant calme. La mesure de ces diffrences ne prouve
absolument pas le fait que les neurotransmetteurs du premier sont plus dysfonctionnels que
ceux du second. Le dbat sur lhyperactivit superpose et entretient lamalgame entre
diffrence et anormalit, ainsi quentre anormalit et anomalie, en cristallisant cet imbrioglio
sous une chape de postulats organicistes. En ralit, les marqueurs biologiques ne suffisent
pas penser la hirarchie ou la stigmatisation qui sont des processus sociaux et ne peuvent
tre rellement jaugs qu la lumire des attentes sociales, des normes et des
comportements. Quoiquil en soit, force est de constater que la mdicalisation des
diffrences interindividuelles a de plus en plus dcho (elle est mme revendique par les
associations de parents, par certains ducateurs, par le corps mdical en gnral, par le
systme juridique aussi), comme si les marqueurs biologiques taient plus lgitimes parce
que plus objectifs peut-tre - que le dbat sur les conditions psycho-sociologiques
susceptibles dexpliquer ces comportements diffrents et inadquats. Disons surtout que
lexistence de mdicaments efficaces donnent lillusion de pouvoir panser ces diffrences
(faute de les penser !).
Dans un jeu subtil dintgration et dexclusion, le reprage et la dsignation des diffrences
est, comme le relve Dubet496, une manire soit de les hypertrophier, soit de les refuser.
Problmatises comme des dfauts, il conviendrait dsormais de se dfaire des diffrences
et, sans forcment arriver les gurir (ou les policer) du moins pouvoir leur prescrire un
palliatif susceptible de les gommer momentanment. La possibilit dhomogniser la
diffrence drangeante, et de faire entrer lenfant dans la norme coup de psychotropes
sinstitue progressivement comme pratique lgitime. Cette acceptation sociale, politique et
scientifique rvle une conomie singulire de la diffrence lie un idal galitariste et un
systme de prise en charge qui ne cherche pas intgrer les diffrences mais les niveler
(uniformiser), tel est lenjeu de la volont de dsigner et de corriger une diffrence perue
comme un handicap.
Les nouvelles technologies prventives ne se laissent pas rduire la fonction de dtection des
anomalies, des dficiences et des risques. Elles pourraient constituer des filires pour les sur-dous
autant que pour les handicaps, programmer des circuits promotionnels aussi bien que sgrgatifs, et
496 Dubet F., A y regarder de prs , Le monde, 07.02.03, 17.

312
mme distribuer les individus normaux-moyens selon des itinraires tracs lavance. Non seulement
dsherber le corps social en arrachant les plantes indsirables, mais un faire un jardin la franaise avec
ses alles royales et ses culs-de-sac, ses flux de population circulation variable et les circuits monts en
drivation qui mnent des impasses (Castel, 1981, 210).

Le handicap (comme le dficit, lestime de soi dtriore, la souffrance) garantit, dun point
de vue symbolique, que le bnfice procur par la molcule au patient nest pas un privilge
(un plaisir, ou un vice) qui pourrait lui fournir un avantage sur ses pairs (une aide au
succs ). Il promet que le mdicament - sorte dassurance chimique contre la perte de
gain497- ne fait que corriger un stigmate susceptible de lui porter prjudice toute sa vie. Le
reprage de marqueurs biochimiques autorise la distribution de bquilles
pharmacologiques non dans une logique de comptition collective (effective mais nie
comme telle dans le monde de lenfance et de lducation) mais dans un registre
individualis de rapport soi-mme : lestime de soi. Tel est le message vhicul, qui
nuance celui sur lamlioration des performances et chasse le spectre du dopage (le
privilge du dop), tout en vitant la question de la contrainte, de la camisole chimique, des
dispositifs de normalisation, bref, tous ces lments qui nont pas bonne presse dans notre
socit.
Le diagnostic qui accorde une lgitimit biologique la diffrence comportementale distingue
ces enfants et permet de revendiquer pour eux, un rgime pdagogique particulier, un degr
de tolrance plus lev, certains privilges susceptibles de compenser le handicap dont ils
sont affubls : dans ce sens on pourrait parler de pathologie distinctive (qui permet de se
distinguer, et de revendiquer un droit la diffrence 498 dans un systme scolaire bas sur
des principes homognes et prtendus galitaires (mais creusant les ingalits de fait). Cest
donc dans un jeu complexe de diffrenciation normalisation que sinstitue le TDAH et
son traitement. Dun ct, le TDAH permet dviter lexclusion et le rejet prcoce de ces
enfants, car il permet de revendiquer un droit la diffrence, et un espace de tolrance plus
souple en djouant lide dintentionnalit de leurs actes grce la figure denfant-victime
dune pathologie. De lautre ltiquetage psychiatrique stigmatise lenfant et le soumet une
prise en charge et un traitement mdicamenteux susceptible de le rendre conforme, sage,
performant. Ce processus discursif qui stigmatise lexcs ou le dficit (anormalit,
dysfonctionnement, pathologie, diffrence physiologique) indique en quelque sorte que le
jeu de distinction (lencouragement se diffrencier) nest tolrable que dans
lhyperconformisme ou la souffrance.
Les pratiques thrapeutiques - en loccurrence mdicamenteuses - qui simposent lenfant
comme un impratif dans le but de pallier un dfaut prtendu physiologique, renforcent lide
dun handicap idiosyncrasique (attribution interne du problme), bien que courant (pas
unique). Dans un ouvrage de vulgarisation sur lhyperactivit infantile, le Dr Haenggeli
(neuropdiatre) conclue en rsumant, ladresse des enfants (le Je reprsentant un enfant
hyperactif), les lments importants de son propos, dans un chapitre intitul : Jai tout
compris . On peut y lire cette centration sur lenfant et en mme temps la tentative de le

497 Le concept de perte de gain est repris du vocabulaire de lOffice de lAssurance Invalidit qui tente de
calculer les prestations octroyes aux invalides en fonction de la perte quencourt la maladie, le trouble ou
linvalidit, compare une situation de travail o lassur serait en bonne sant. Ainsi la rente accorde
correspond au calcul de la perte de gain.
498 B.Lhomod propos dune analyse critique des mouvements fministes (colloque du 24 nov. 2000) voquait
la distinction dans les termes de la loi, entre le droit qui demande davoir accs quelque chose qui est
refus dans les faits ( tous, une catgorie de personne, ou dans certaines situations et relations particulires)
et le droit de(S) qui implique que le groupe revendicateur soit socialement reconnu comme groupe discrimin.
La dfense des enfants hyperactifs sinscrit au carrefour de ces deux exigences de lgitimation, le droit la
diffrence dans une structure dhomognisation forte quest le systme scolaire, et le droit des enfants
inadapts des diffrents - (constitution dune minorit reconnue) tre intgr, pris en charge, accept (ce qui
implique des dispositifs ducatifs assouplis).

313
dresponsabiliser, tout en lui faisant accepter un traitement susceptible de le faire travailler
comme les autres et de sintgrer.
Jai compris pourquoi tout ntait pas simple autour de moi, ni la maison, ni lcole. Je sais que je ne
suis pas seul avec ces difficults, et que beaucoup dautres enfants ont les mmes problmes que moi.
[86] Je sais que jaurai besoin daide pour trouver mon chemin, dencouragements et de traitements
pendant de nombreuses annes. Je sais que ce nest pas ma faute, ni celle de mes parents, ni celle de
mes enseignants . [88] Peut-tre que le mdecin me prescrira des mdicaments. Je sais que ceux-ci
ne gurissent pas mon THADA, mais quils maideront faire mon travail lcole comme les autres
enfants et je pourrai de nouveau jouer avec eux la rcration et retrouverai mes amis. Quand je serai
plus grand, je pourrai progressivement arrter le traitement, et cest moi qui dciderai quel moment je le
ferai. [89] (Haenggeli, Toby et Lucy, 2002)

Les connaissances neurologiques offrent un support tangible, une ralit matrielle,

apparemment objective (dans le sens de : non intentionnelle et non subjective) aux
diffrences comportementales et leur accordent une signification clinique qui autorise la mise
en place de dispositifs dintervention sur le corps, politiquement et moralement acceptable.
Nous avons tent de montrer par exemple que le discours mdical sur le TDAH prohibe la
possibilit dinterprter linadaptation de lenfant comme lexpression dune libert individuelle
ou dune rsistance volontaire, interprtation qui ferait de lenfant un dviant coupable.
Comment ne pas voquer ici Foucault et son concept de microtechnologies de pouvoir
(1975), ou dispositifs visant rguler les multiplicits humaines. Soigner plutt que punir
implique une dfinition particulire de la nature du problme : une dfinition mdicalement
cautionne, dont la principale menace serait une affaire individuelle (et non un danger pour
la collectivit), et que lon pourrait prvenir (anticiper). Ce dplacement du problme vers le
registre sanitaire nengendre pas le mme mode daction pour le matriser, ni la mme
temporalit de lintervention : prvenir et soigner anticipe une ventuelle dviance venir ou
intervient au moment de la blessure, alors que punir rpare un acte pass.

Menaces prventives
Le diagnostic dhyperactivit, nous lavons vu dans le chapitre prcdent, trimbale derrire lui
une srie de pronostics plus ou moins rjouissants. Ltiquetage dun enfant nest pas
seulement une manire de signaler en termes dtat une diffrence actuelle, il trace
galement un devenir potentiel. Dun ct donc, le parcours de vie pass est relu la
lumire du diagnostic, de lautre, ce dernier tablit une prdiction radicale du devenir, les
choses se gtent en gnral dfinitivement pour ces enfants (Haenggeli, RSR, 29.09.02),
qui prpare le terrain la principale voie pour sortir de ce cercle vicieux : la prise en charge
mdicamenteuse. Ces pronostics sauvages et pessimistes cherchent semble-t-il
convaincre quune prise en charge adquate ds le plus jeune ge est ncessaire ou plus
exactement que la Ritaline peut djouer ces risques en vitant les checs rptitions, donc
la mauvaise estime de soi, en permettant lapprentissage des comportements adquats, ou
plus exactement en exprimentant la satisfaction de lentourage et les gratifications quils
engendrent.
Attendre que lenfant volue pour voir si les symptmes diminuent deux-mmes devient
dans ce contexte une sorte de non-assistance personne en danger, car cela reviendrait
le laisser avancer sur la voie trace par la pathologie (ou plus exactement : la voie indique
par lpidmiologie) qui conduit la dlinquance. La dramatisation pronostique exacerbe la
crainte des parents dj soucieux de lintgration de leur enfant. En jouant avec cette peur,
on condamne le laisser-faire patient (voire confiant) des ducateurs, pour promouvoir une
intervention mdicale, prcoce et tout sauf anodine. Dans ces discours, le pronostic peu
rjouissant constitue un argument dcisif en faveur du traitement la Ritaline.

314
cest des enfants qui sont en chec scolaire en raison de ce trouble, donc il faut des raisons srieuses
() Donc o on peut justifier le traitement mdicamenteux pour essayer que lenfant puisse suivre son
cole et avoir des relations normales en famille et avec ses copains. Si ce nest pas le cas, ben on a une
spirale qui va vers la catastrophe, donc l cest justifi . [Haenggeli, RSR. 29.09.02]

Ce qui frappe dans cette rhtorique fonde sur la peur et les menaces, cest quelle est
capable de renverser littralement les postulats qui paratraient les plus logiques, savoir (1)
lide que la mdication, qui ne conduit pas lenfant intgrer la responsabilit de ses
comportements, a de forte chance dengendrer des conduites dlinquantes ; (2) labsortion
prcoce et durable de stupfiants (en loccurrence un driv damphtamine) risque
dengendrer une accoutumance (physiologique et/ou psychologique) qui, si elle nest plus
mdicalement encadre, pourrait se dplacer vers une toxicomanie illgale. Cest une
logique particulire de gestion des risques qui se met en place lorsque les prescripteurs de
Ritaline arrivent convaincre (et se convaincre) quune mdication accompagne offre un
maximum de chance dviter les comportements anti-sociaux futurs499. On relvera que cette
explication met en scne des arguments psychologiques et relationnels (marginalisation,
exclusion, stigmatisation) une fois nest pas coutume ! - et quici, laction neurochimique du
produit et son pouvoir de modification du cerveau disparat momentanment du
raisonnement. On voit ainsi se profiler des registres dargumentations partiaux choisis au gr
des ides dfendre.
Devant des prsomptions aussi inquitantes, on comprend que la prcocit dun traitement
purement palliatif (symptomatique) se rpande aussi massivement sans susciter plus
doppositions. En effet, la gestion des risques qui se profile ou plus exactement lapplication
du principe de prcaution qui est suggr entre les lignes tend opposer dun ct des
certitudes mdicales et thrapeutiques rassurantes, efficaces, sans risques, mdicalement
contrles, et de lautre des incertitudes sociales menaantes, stigmatisantes, peu
encourageantes, incertaines et pessimistes.

De lidentification lidentit
Si le diagnostic dhyperactivit nest pas sans effets symboliques - car il devient une vritable
catgorie identitaire et didentification - noublions pas que le traitement chimique qui sensuit
a lui aussi un effet de renforcement. Certains chercheurs commencent rappeler
publiquement un truisme apparemment ignor, savoir que la mdication long terme
pourrait modifier la programmation cervicale :
Selon le professeur W.Carlezon Jr. Responsable du laboratoire de gntique comportementale au
McLean Hospital les traitements base de mthylphnidate chlorhydrate pourraient modifier
fondamentalement la mise en place des connexions entranant de ce fait une reprogrammation du
cerveau () lune des questions fondamentales consiste savoir si cette reprogrammation a lieu ou non,
et, le cas chant, si elle a la capacit de supprimer le systme de rcompense-plaisir et de conduire
ultrieurement une dpression. Des expriences sont en cours [P. Spotts, The Christian Science
Monitor, Boston, traduit dans le courier international N.650, 17-23 avril 2003, 58.]

Au-del des donnes physiologiques, cette manire de fixer, partir dexpriences

prcoces, la position de lenfant sur une sorte de cartographie de l(a)normalit, nest pas
non plus sans consquences. Dun ct, les tenants de la prescription de Ritaline
reconnaissent aisment dans leur argumentaire que lestime de soi, par exemple, peut tre
affecte par le rejet, lchec ou les rprimandes et que le mdicament peut aider restaurer
cette image effrite de soi, de lautre ils font mine dignorer que ltiquetage psychiatrique et
ladministration de pilules pour tre sage peuvent galement dtriorer lestime de soi.
Leffet stigmatisant de larsenal mdical qui se dploie autour de lenfant difficile est rarement
499 Risques relatifs et risques absolus in Skrabanek P. McCormick J., Ides folles, ides fausses en
mdecine, Odile Jacob, Opus, 1997, 52-54.

315
voqu et lorsquil lest (ci-dessous) cest de manire disproportionne avec le traumatisme
que peut engendrer lchec scolaire.
La prise de mdicament renforce la stigmatisation de l'enfant: " il sait trs bien que cela fait de lui un
enfant diffrent des autres, alors que lui ne se peroit pas comme tel". [Dr Claude Desjardins. "Ces
enfants qui bougent trop. Dficit d'attention-hyperactivit chez l'enfant". Quebecor. Quebec. 1992, 140
[244]]
" L'enfant n'exprime que rarement une demande thrapeutique de lui-mme. Le traitement lui est le plus
souvent impos par l'un ou l'autre des intervenants (...) De toute faon le recours un traitement
mdicamenteux ractualise la blessure narcissique que la maladie mentale inflige : l'enfant (...) doit faire le
deuil d'une certaine toute-puissance et doit se plier aux dsavantages qui lui sont imposs (effets
secondaires), mme s'il se sent soulag de certains symptmes qui le gnaient". [Epelbaum C. "Place des
psychotropes en psychiatrie infantile" 536-552 in Ferrari P. & Epelbaum C., La psychiatrie de l'enfant et de
l'adolescent,1993. (540) [48]]
L'auteur prvient les risques de stigmatisation que peuvent provoquer les rsultats de ces bilans
psychologiques et dfend " la ncessit d'une confidentialit "concernant les rsultats (qui ne devraient
tre communiqus qu'au mdecin traitant ou scolaire) : "on risque de faire porter l'enfant une tiquette
de dficient intellectuel qui le pnalisera et aura une influence nfaste sur son comportement ultrieur".
(p.17) [Maillet.Psy.expl.parents : 45 ]

De nombreuses tudes de psycho-sociologie ont montr que les effets dattribution (interne /
externe, de causalit etc.) sont des facteurs dterminants de la construction identitaire.
Dune part, il est difficile de se dfaire de ces signes de reconnaissances, qui marquent
jamais la reprsentation que lon se fait de lenfant ainsi que limage quil peut se faire de luimme; dautre part, le plaquage de catgories identitaires peut fonctionner comme une
prophtie auto ralisatrice , et provoquer chez lindividu concern, une identification
ltiquette qui lui est attribue. De plus, lunanimit des personnes qui lentourent (parents,
enseignants, pdiatres, pdopsychiatres, psychologues, et camarades) et qui usent de cette
catgorie pathologique pour dsigner sa spcicificit, condamne la possibilit dchapper
(ou mettre en question) ce label identitaire et stigmatisant.
Le diagnostic du trouble des comportements peru comme le rsultat dun
dysfonctionnement au niveau des neurotransmetteurs, est plaqu sur lenfant comme une
tiquette identitaire. Un enfant diagnostiqu hyperactif est enferm dans une catgorie
vhiculant lide dune unicit de son soi et dune invariabilit de son style dtre . Ce
bout de soi quon rvle ( lenfant et aux autres) en le dsignant comme hyperactif lui
colle la peau au cerveau et lui impose la fois une diffrence stigmatisante et une
identit reconnue500. Les reportages tlvisuels (comme celui de a se discute de J.L.
Delarue, par exemple) sont cet gard rvlateur : ces missions mettent en scne des
enfants que le reportage tourn en famille prsente comme ingrables, turbulents, presque
fous puis les accueille sur le plateau, calms par leur pilule de Ritaline. Ces enfants sont
interrogs sur cette particularit pathologique qui fait deux la fois des btes de cirque
version moderne, et des tres rflexifs capables de tenir un discours tout fait rationnel et
distanci sur leur propre manire dtre. Autour deux, parents, spcialistes, publics leur
renvoie une image deux-mmes qui est dabord et avant tout (uniquement presque) celle
dtre un enfant hyperactif, diffrent des autres.
En dcrtant lexistence dun trouble mental, le diagnostic nest pas que le constat dun tat
prsent. Non seulement il permet de retraduire les vnements passs, et daccoler une
identit mdicalement reconnue lenfant, il a galement pour effet de canaliser lincertitude
dun futur problmatique et doffrir une solution convaincante au problme de linadaptation.
Cette causalit pathologique tant isole et interprte comme un dficit chimique que des
mdicaments efficaces peuvent corriger, les difficults restantes sont le fait de facteurs
psycho-sociaux secondaires (faible estime de soi, sentiment de rejet, marginalisation etc).
Lnonciation dterministe des pronostics inquitants (risque de dlinquance ou de
toxicomanie future) peut galement faire leffet dune prophtie auto-ralisatrice. Ces
500 Goffman a tudi ces mythes ordinaires de lidentit personnelle invariable.

316
discours sexprimant ouvertement et devant lenfant diagnostiqu hyperactif ( qui lon fait
comprendre quil est malade et pas comme les autres), on peut imaginer quils lui offrent
avant lheure un cadre de lgitimation toute forme dexpriences socialement dnonces
mais nonces comme potentiellement possibles (probables mme) pour son cas particulier.
Au cur de la rhtorique mdicale sur lhyperactivit, on trouve un sophisme que lon
pourrait qualifier de temporel, une sorte danachronisme entre la reconstruction a posteriori
du dveloppement de lenfant et la projection de son devenir501.
beaucoup de mamans me racontent que la premire anne de vie, lenfant / au contraire des autres
enfants de la famille, dormait extrmement mal, tait rveill euh plusieurs fois chaque nuit, donc
drangeait les parents, les rveillait, que au contraire des fois ils dormaient la journe alors quon voulait
quils soient rveills, quils avaient beaucoup de difficults attendre les repas, il y a des mamans qui me
disent : jai illico presto d acheter un micro-wave parce que lenfant ne pouvait pas attendre son
repas, je devais chauffer le biberon imm/ trs rapidement parce que sinon il se mettait dans un tel tat
quil ne pouvait plus boire et tout se passait mal. Donc ces enfants frappent / pas tous mais beaucoup,
souvent dj la premire anne de vie. Quand ils / il y a souvent une tape cruciale au moment o les
enfants qui se dveloppent dailleurs tout fait bien, aprs avoir march, les mamans nous disent : du
jour au lendemain, quand il a su marcher ma vie a chang, parce quil tait impossible, cest--dire, il ne
marchait pas, il courrait, il grimpait, il sautait, il y avait toujours quelque chose qui se passait, toujours une
mouvement du matin au soir et surtout il touchait tout, il touchait tout, on devait enfermer les choses, il
ouvrait les placards, il investiguait, il fallait toujours, toujours 24 heures / enfin tout le temps avoir un il
sur lui parce que euh ds quon tournait le dos il se passait quelque chose () Puis ensuite, la troisime
tape cest lintgration au Jardin denfant. [Haenggeli, RSR. 29.09.02]

Le moment du diagnostic permet une rinterprtation des signes qui tmoignaient

prcocement de la prsence de cette pathologie, signes qui - selon le postulat de lhrdit
peuvent remonter aux gnrations prcdentes. Apparemment, nous lavons vu dans le
chapitre prcdent, pour certains parents, le diagnostic de leur chrubin serait loccasion
tardive de diagnostiquer leur propre hyperactivit, reconnaissant des traits similaires de leur
personnalit. Il arrive mme parfois quun traitement la Ritaline se mette en place pour
eux-mmes, regrettant mme alors de navoir pas pu tre diagnostiqu auparavant.

A la jonction du vice et de la vertu

Relevons encore, que lidentification par le TDAH peut galement fonctionner comme
distinction positive. Disons plus exactement, que malgr le pessimisme qui mine les
consquences possibles du trouble (sil nest pas trait), la figure du TDAH comporte les
deux faces de lambivalence culturelle. Hacking parle ce propos de polarits culturelles des
pathologies transitoires502 et dfend lide que les maladies mentales transitoires
existent la jonction de deux ples, la vertu et le vice (Hacking, 2003,503 45). Si nous
avons insist jusquici sur le caractre ngatif de la pathologie (parce quil justifie
lintervention mdicale que nous cherchons comprendre), il convient de rappeler que les
symptmes constituent en quelque sorte le dfaut dune qualit . Dans ce sens,
ltiquettage diagnostic serait une manire non pas de figer le sujet dans le registre ngatif
vicieux de la pathologie, mais de laisser le bnfice du doute sur son identit
(contrairement son apparente folie, cet enfant est peut-tre un gnie) et de rappeler - on la
vu dans la situation emblmatique - le caractre vertueux de ses qualits :

501 Ce sophisme semble rvler la difficult envisager le changement et lincertitude du devenir avec confiance
et srnit, ce qui peut paratre paradoxal dans une socit qui prne le changement et la nouveaut.
502 Transitoire du point de vue de lhistoire sociale, non du point de vue biographique.
503 Hacking I., propos de son livre Lme r crite : Entretien in Sciences Humaines, n.136, Mars, 2003, 4447, 45

317

Vice
Incapable de se concentrer, dispers
Hyperactif, perturbateur
Diffrent inadapt
Marginal dlinquant
Impulsif

Vertu
Curieux, Intelligent (surdou)
Super-actif, lan vital positif
Original qui se distingue
Crateur gnial
Ractif

Dans leur effort de vulgarisation et dinformation, associations et pdiatres se plaisent

rappeler bien souvent quil est des figures emblmatiques de gnie, dans nos cultures, qui
taient en fait des hyperactifs : Einstein et Mozart sont les plus frquemment voqus, mais
la liste semble ouverte puisque le diagnostic, dans ces cas, est pos post mortem ( !).
Linscription dune caractristique dans le registre de la folie ou du gnie, du vice ou de la
vertu, dpend videmment du contexte social (macro et/ou micro). Lexemple du petit Berger
qui doit courir pour surveiller son troupeau est un exemple parmi dautres, plusieurs fois
entendu parmi les dfenseurs du trouble et de son traitement, de linterprtation ambivalente
que lon peut faire (soit comme un don, soit comme un dfaut) dune attention disperse. Cet
exemple permet dadmettre les variations historiques en reconnaissant que les enfants
hyperactifs (dans la mesure o ils existeraient indpendamment de leur recension comme
telle) ne font pas problme dans les socits traditionnelles et rurales.
par exemple, chez les bergers, et puis la plupart des cultures de la planette tant pastorales, jusqu
rcemment, ce ne serait pas un problme si un enfant tait hyperactif, parce que pour un berger, il faut
quil capte tout en mme temps. Sil focalise sur une chose, ce quil faut faire lcole pour russir, alors il
va perdre la moiti de son troupeau avant de le raliser. Donc ctait un don qui / et un chasseur cest la
mme chose / ctait un don qui ntait pas si ngatif lpoque [Entretien Bloomer, Aspedah, 29.05.02]

Evidemment cette illustration, puise dans les socits pastorales et de chasseurs, est
suffisamment loigne de nos socits urbaines contemporaines, pour ne pas souhaiter un
retour une telle situation (ou regretter le bon vieux temps !). Cet exemple rvle nanmoins
clairement que linterprtation du comportement en termes de qualit ou de symptme est
culturelle. Or cette lucidit sur le fait que le TDA/H est li aux conditions socialement
dtermines nengendre pas pour autant chez les partisans du traitement chimique une mise
en question des contraintes normatives qui simposent aux enfants. Le contexte social est un
donn auquel il faut sadapter et il nest pas question apparemment de mettre en doute ce
principe.
Nous reviendrons plus loin sur cette ingale distribution de la conscience critique et arrtonsnous plus prcisment sur quelques uns des lments culturels et structurels qui donnent
corps ce trouble psychiatrique et qui constituent les conditions sans lesquelles ces
comportements ne seraient pas recenss comme des symptmes.
La ncessit dintervenir de manire prcoce nest pas seulement une rponse de
menaants pronostics. Elle fait galement vibrer des cordes culturelles particulirement
sensibles dans nos socits : celles qui touchent la reprsentation de lenfance comme
priode sacre de la vie, celles qui ont trait aux fantasmes de lautonomie individuelle et de
la mobilit totale, celles qui concernent finalement la neutralit du pouvoir dexpertise - seule
autorit susceptible de rpondre lidal galitariste qui hante les dmocraties
contemporaines. Dans une perspective plus anthropologique, nous dvelopperons les
thmes suivants (qui sont en ralit troitement lis) :
Lenfance pure et perfectible, en tension entre des idaux contradictoires (Enfance
sacre et enjeux de la socialisation)

318
Le problme de linstabilit dans une socit librale marque par des mutations
rapides, des repres flexibles (Instabilit ou pathologie du changement ?)
Linstitutionnalisation dalternatives thrapeutiques efficaces srigeant dans un
deuxime temps comme indispensables (De la possibilit la ncessit)
La neutralit du pouvoir mdical (Lautorit dsincarne et la souverainet du corps)

Enfance sacre et enjeux de la socialisation

Lenfance est aujourdhui considre comme une priode de vie prcieuse et dterminante.
Les thories psychologiques (dobdience psychanalytique) ont dans la deuxime moiti du
XXe sicle vulgaris lide que les expriences de la prime enfance affectent de manire
profonde et invitable la structuration identitaire de lindividu. Lducation des jeunes comme
terrain dinvestissement dans le devenir et lavenir de la socit se pose avec une accuit
sans prcdent. Lide de mallabilit de lhumain sest cristallise notamment dans les
premires annes de vie durant lesquelles certains considrent que tout se joue . Sur
lidal de lenfance innocente est venu se greffer un certain utilitarisme philantropique : si les
expriences primaires sont ce point dterminantes, et que la virginit identitaire de lenfant
permet dy dposer tous les fantasmes de mobilit, il convient ds lors dinvestir au
maximum cette tape de la vie. Celui qui considre aujourdhui lenfance comme une
condition insignifiante, peut tre accus de non assistance personne en devenir, et celui
qui fait preuve dune trop grande autorit lenvers de ce dveloppement par dfinition
incertain en tentant trop explicitement de le matriser est peru comme tyranique.
Lenfance dsormais perue comme une priode sacre de la vie est devenue objet
dattention sans prcdent. Dun ct, la mallabilit infantile autorise sa perfectibilit : le
potentiel de socialisation (lintriorisation dhabitudes ou linculcation de comportements
susceptibles de se transformer en rflexes) tant lev, les possibilits dapprentissage sont
grandes ; de lautre lide que le conditionnement, la contrainte, voire toute forme dinfluence,
laisse une trace qui mutile lauthenticit de ltre et qui tronque lidal de libert individuelle.
Devant ce paradoxe inluctable, les techniques de pouvoir ducatif se font de plus en plus
discrtes et subtiles, mais les objectifs ducatifs ne sassouplissent pas pour autant.
Dans un contexte qui rejette les dterminismes sociaux, au profit de lidal de mobilit
sociale, la prime enfance (cette tape de la vie dterminante) ne sest pas seulement
sacralise (dans le sens dintouchable), elle est devenue le lieu o srigent les destines. Le
destin nest plus le rsultat dune volont transcendantale, ni le fait dune dynamique politicosociale base sur le principe de reproduction structurelle qui limite le devenir possible de
lindividu. Dsormais la destine individuelle est dcrte ouverte ( tout est possible )504.
Or les ombres existentielles qui apparaissent ds les premires annes de vie dessinent de
potentiels obstacles ce libre devenir condamn ladaptation au changement et la
performance permanente. Les adultes sont hants par le souci dintgration,
dpanouissement, de bien-tre mais aussi de russite des enfants. Mme sils savent que
lenfant volue, que le temps de lapprentissage est lastique, que lidentit est flexible, que
la trace des expriences vcues nest pas matrisable, que les comportements se modifient
avec lge et que bien souvent les symptmes dhyperactivit sattnuent deux-mmes avec
la maturit, la projection dun handicap ou la crainte dune diffrence trop dsavantageuse
les conduit intervenir de manire extrmement prcoce.
504 Ehrenberg A. 1998, La fatigue dtre soi, Odile Jacob : Paris. La figure du dpressif sinscrit en marge de cet
idal des dmocraties-librales. alors que le dprim happ par un temps sans avenir, est sans nergie, englu
dans un rien nest possible (Ehrenberg, 1998, p.15), le profil de lenfant hyperactif se prsente comme lexact
inverse. Et pourtant, lon peut se demander si la question de la nervosit (ou lanxit) nest pas linterface de
ces ractions apparemment opposes une situation analogue, qui pousse laction, linitiative, la distinction du
soi.

319
Lintgration scolaire est devenue de plus en plus prcoce. Mme si lcole enfantine nest
pas obligatoire (pas encore ? car cela fait lobjet de dbats politiques, en Suisse), aujourdhui
la majorit des enfants sont scolariss ds lge de 4 ans. Cette pr-scolarisation massive a
pour effet de considrer comme normal ou comme minimum requis, que les enfants entrent
lcole obligatoire, dj socialiss au fonctionnement scolaire et aux rapports de groupes.
On attend donc aujourdhui des enfants quils sadaptent plus prcocement aux exigences
scolaires, et le rythme dintgration requis sest homognis non pas partir dune rgle
obligatoire (lenfant six ans ge de la scolarit obligatoire - devrait tre capable de
fonctionner avec ses pairs comme avec les adultes et dintgrer les apprentissages de base :
lire, crire, compter) mais partir dune norme qui sest impose parce que suivie par la
majorit des ducateurs.
Limportance de lcole comme critre de positionnement social a chang avec ce que les
sociologues ont appel la massification des tudes505. Les consquences dun chec
scolaire sont de plus en plus dterminantes. Ntre pas scolaire est de moins en moins
acceptable parce que les certifications scolaires se sont gnralises. Les activits
professionnelles nexigeant pas un diplme certifiant des comptences comme droit
dentre se font rares, mme pour les emplois manuels. Lcole est devenue lagent
numro un de slection et de distribution des individus dans les diffrentes branches
professionnelles et dans la structure sociale plus large. Il est de plus en plus difficile de
passer entre les gouttes du calibrage scolaire, et de sen sortir favorablement dun point
de vue socio-conomique, mme pour les enfants bien ns (dont la famille bnficie
dune position sociale favorise). Il est vrai que la rvolution informatique, le dveloppement
des nouvelles technologies et la gnralisation des tches bureaucratiques ou
administratives ont modifi en profondeur le monde du travail. Si les mtiers purement
manuels sont en voie de disparition, cest aussi parce quon assiste dans tous les domaines
de la vie une multiplication des comptences requises, une diffusion massive de toutes
formes dinformations et linstauration gnralise de la formation continue. Les
institutions, les entreprises ou les savoirs-faire changeant de plus en plus rapidement, la
capacit dapprentissage nest plus circonscrite lenfance et ladolescence. Cette
flexibilit du monde du travail exige une capacit constante dadaptation individuelle qui
alimente la surenchre de la formation et ce faisant contribue la dvaluation des diplmes.
Dans ce contexte, on comprend le souci de la russite scolaire et la ncessit que sinstaure
ds le plus jeune ge un rapport non conflictuel aux structures de formation. La
mdicalisation de linadaptation scolaire ne se justifie toutefois que si lon considre que le
passage par le handicap ou la pathologie permet le glissement du devoir de russite au
droit la russite 506. A quelle russite, imprvisible et alatoire, prpare-t-on ces
enfants ?
La confrontation prcoce un systme bas sur la mritocratie (dans lequel chaque russite
mrite salaire et chaque chec mrite correction) prpare lenfant aux logiques sociales (en
loccurrence, le travail, la capacit dadaptation, la logique de comptition) auxquelles il sera
confront plus tard. Dans lensemble les discours sur les enfants hyperactifs mettent en
scne le systme de valeur et les principes dont se rclame lidlogie librale et
mritocratique. Lorganisation des dmocraties no-librales postule un individualisme
rationnel (homo economicus) qui implique une matrise de soi profondment ancre et
ladoption dun systme de valeur bas sur la libert, la mobilit sociale et lgalit des
chances, dans lequel la rhtorique de lefficacit et la logique de la rentabilit, de la
505 Le concept de massification vite la confusion vhicule par celui plus courant de dmocratisation
des tudes qui laisse penser que lgalit des chances scolaires serait effective, ce qui nest pas le cas. Voir
Bourdieu et Passeron ; Dubet
506 La logique du droit met parfois sous silence celle du devoir : si la question des droits de lenfant est plus que
jamais dactualit (en tmoigne galement toutes les mesures vises participatives qui sont mises en place
lattention des enfants), celle des devoirs tend tre mise sous silence. Le cabinet des psychiatres est peut-tre
un des bastions non juridiciaris - o peut se rgler cette question.

320
productivit, de laccumulation et de la consommation sont omniprsentes et ont infiltr tous
les domaines de la vie, dont celui de lducation.
La poursuite de lidal de perfectionnement idiosyncrasique saccompagne dune constante
qute de justice, voire de justesse dans les rapports sociaux quotidiens (que ce soit la
question du couple, des rapports entre hommes et femmes, de la famille, des liens intergnrationnels, des rapports de travail, des statuts et des rles, de lcole, de lentreprise, de
la politique) car cet idal se heurte en permanence une ralit ingalitaire et
contraignante507, et se trouve dans une impasse ou du moins en grande difficult - lorsquil
sagit de penser les diffrences. Parce que les valeurs librales font croire une ralit
dforme (qui nie lobligation de renoncement et lingalit des chances, par exemple), le
principe de ralit est douloureux : la prise de conscience de lorganisation sociale et
conomique luvre, conflictuelle, slective, ingalitaire semble provoquer une dsillusion
violente. La ralit scolaire par exemple rvle au quotidien que lgalit des chances nest
quune croyance loigne des faits, ce qui provoque un sentiment dinjustice profond, et la
qute dune solution juste, que le mdecin serait apparemment susceptible de fournir.
Encadrer sans contraindre, conduire sans diriger, prodiguer sans imposer, telle est la devise
des ducateurs contemporains qui sont tiraills entre la volont de faire fructifier ce potentiel
de socialisation inluctable508 et la dnonciation des pouvoirs dinfluence, le respect de la
libert de lenfant, lintention de lui pargner toute forme de traumatismes, ces blessures
identitaires qui risquent de lui coller la peau toute la vie. Comme il nest pas dducation
sans pouvoir, lenfance est un terrain politique o sentrechoquent les idaux dmocratiques
et les techniques contemporaines de pouvoir. En voulant samender des figures incarnes
de lautorit, lultra-libralisme ambiant se heurte aux limites et la non-conformit de ces
tres encore peu structurs (ou imbibs de culture, de normes et de valeurs).
A lambivalence laquelle sont confronts les ducateurs contemporains, qui sont tiraills
entre dun ct le fait de maximiser le potentiel de socialisation prcoce et de lautre celui de
dnoncer des pouvoirs dinfluence, sajoute le fait quils doivent galement faire face la
multiplication des repres normatifs et des valeurs transmettre. Face un enfant curieux et
demandeur, les rponses obligent faire des choix et prendre des dcisions parfois difficiles
tenir ou assumer. La diversit des registres de sollicitation et de stimulation dun enfant
donne parfois le vertige. Il nest pas facile dintgrer la multiplicit culturelle et trouver une
cohrence structurelle durable susceptible doffrir un cadre de dveloppement scure,
continu, plus ou moins cohrent. Les changements sociaux rapides qui affectent les
domaines de la vie prive et publique branlent parfois la ligne directrice dun systme
ducatif et confronte lenfant des ruptures relationnelles, affectives et logistiques brutales.
La multiplicit des possibles, la pluralit des sollicitations, lautonomie individuelle requise
devraient autoriser une diversification potentielle des devenirs humains, idal qui en ralit
dtonne avec la force symbolique des liens de filiation et de descendance, dappartenance
familiale, de conformisme et didentification. Les parents souhaitent la fois que leur enfant
spanouisse librement et quil soit docile, quil puisse exprimer ses dsirs mais quil soit
conforme, quil soit autonome mais quil reste disciplin, quil sache sadapter aux
changements perptuels tout en se construisant une structure identitaire stable, voire
infaillible ( toute preuve), quil soit exceptionnel ou original (quil sorte du lot) tout en
restant dans la norme, quil soit un enfant de son temps et quil ressemble ses parents.
Emprunts didaux et dinjonctions paradoxales, les ducateurs sont aujourdhui ballots
entre des prceptes ducatifs multiples et varis et ne savent plus comment agir, en
tmoignent les innombrables ouvrages sur le sujet, la prolifration des prceptes
507 Lindividualisme et le libralisme supposent ou imposent ( ?) des principes de rgulation qui, sils sont
segments et imperceptibles nen restent pas moins effectifs.
508 La condition prmature de lhumain le rend pntrable aux expriences, aux interactions, elle permet
limbibation de la culture. La dpendance initiale du nourrisson implante dans son tre profond une sensibilit
autrui.

321
pdagogiques. Devant ce trop de rfrences tue les rfrences , des coles de parents et
des magazines ducatifs se mettent en place, truffs de spcialistes habilits professer
des B.A-ba ducatifs qui apparemment ne vont plus de soi (puisquils ont besoin dtre
publiquement rappels). Dans le cas des enfants hyperactifs, des associations de parents
conseillent des mesures pratiques soit-disant spcifiques et se rapproprient un certain
nombre dvidences culturelles. Le contenu de ces corpus est un indicateur dune culture
ducative singulire, mais ce qui est encore plus rvlateur cest la ncessit de devoir
(re)formuler, sous lgide dautorits professionnelles et de certifications scientifiques, des
prceptes simples qui peuvent apparatre comme des truismes.
Linquitude des parents et le souci de bien faire de mme que les limites des enseignants
qui jonglent les uns et les autres avec des idaux difficiles tenir (il sagit bien souvent
dinjonctions paradoxales, dont la plus fragrante est la fois de sexprimer librement et dtre
conforme) les plongent dans un profond dsarroi lorsquun enfant semble scarter du droit
chemin . Se multiplient alors les appels des spcialistes chargs de profrer des truismes
ducatifs labelliss scientifiques ou de fournir des cadres de pense et daction mdicaliss
(efficaces et moralement acceptables).
Dans ce processus (emprunt dapprhension, de projection, de volont danticipation et
hante par la crainte que le pass soit trop dterminant et que le prsent soit traumatisant) le
temps est ce point compress509 quon finit par coller, non sans paradoxe, sur cet tre trop
instable et original pour tre identifi, une identification pathologique fige, troite et
dterminante. Le discours des parents est rvlateur de cette volont excessive
didentification dun enfant qui (s)chappe. Le paradoxe majeur qui opre ici est quen
prnant un galitarisme acharn, le systme de slection et dattribution des positions
sociales sest dot de critres scientifiques de diffrenciation plus dterminants que les
dterminismes sociaux quil cherche dpasser. A vouloir viter tout prix la marginalisation
des enfants diffrents, on use dtiquettes et de pratiques tout aussi stigmatisantes, mme si
elles puisent leur lgitimit dans le registre physiologique et semblent ne pas faire appel la
raison politique, morale, sociale, traditionnelle.
Il est probable que bon nombre de vulnrabilits - dsormais traduites dans un langage qui a
trait la pathologie - prennent corps au carrefour daspirations incompatibles ou dinjonctions
paradoxales. Celle releve ci-dessus consiste exiger simultanment une conformit
parfaite, une rponse une forte stimulation culturelle et une adaptation aux normes, tout en
vitant dnoncer explicitement ces normes et sans assumer lautorit qui permet de les
inculquer, de les imposer voire de sanctionner en cas de transgression. Ces ambivalences
suggrent que cest une vritable scission entre le projet ducatif (le corpus culturel
acqurir par les nouvelles gnrations) et les moyens techniques pour le raliser qui se
dessine au sein des dmocraties librales, notre hypothse tant que cest dans cette faille
que le problme de lhyperactivit infantile surgit. Les enfants hyperactifs reprsentent les
figures limites dun systme de socialisation hyper-stimulant510 (o tout serait accessible,
509 Mircea Eliade propos du sens religieux suggre que le refaire passer de linconscient au conscient viterait
que le sentiment du sacr nous quitte nous laissant en proie la terreur existentielle de lhistoire . Il nest pas
lieu de discuter ici la place que nous donnons lhistoire dans les socits dans lesquelles nous vivons, socits
qui prnent le changement et renient les traditions. Notre incapacit penser lHistoire ( tirer des leons du
pass, lintgrer et la comparer au prsent) suggre que la mmoire collective tend tre relgue au registre
de linconscient et que le retour la conscience dvnements historique est souvent une dmarche partielle et
partiale, idologiquement oriente. La vitesse avec laquelle le monde change, balaye en quelque sorte le
raisonnement historique. Lindividualisme ambiant rduit bien souvent lHistoire la Biographie : de manire
raccourcie et quelque peu provocatrice, si le sentiment du sacr nous chappe, et que nous chassons de notre
esprit le sens de lHistoire ne prenons-nous pas le risque nous retrouver en proie la terreur existentielle
biographique ? et de notre propre mort, dsormais emblmatique de la fin de lhistoire ?
510 La description qui suit suggre cette hypothse : "un enfant hyperactif est sensible tous les stimuli autour
de lui ; il y a donc une surcharge d'informations, d'influx sensoriels. C'est comme si vous tiez dans une
discothque et qu'on vous faisait une dicte", nous dit le Dr Marchand. [AVTES. Romandie. Christophe Bornand

322
possible et faisable), qui exige une adaptation permanente base sur lauto-contrainte (qui
serait amende du passage par lhtrocontrainte).

Instabilit ou pathologie du changement?

Nous avons vu que la rhtorique de l(in)adaptation est au cur du problme de linstabilit
infantile. Seul le changement constant requiert une adaptation permanente. Le problme de
linstabilit individuelle ne se pose pas avec autant daccuit dans un contexte stable et il
nest pas tonnant quil inquite au point de devenir une question de sant publique dans
une socit marque par lacclration des changements culturels et institutionnels. La
question cruciale de ladaptation a trait aux difficults dinscription dun individu (son
positionnement, mais aussi son identit sociale) dans une structure phmre.
Penser ladaptation, cest penser le changement, donc le rapport particulier au temps
quentretient une socit. On assiste, depuis quelques dcennies, dans les socits
occidentales, a une modification considrable du rapport au temps, qui tend discrditer le
protectionnisme conservateur (la rfrence au pass, la valeur de la tradition, celle de
lpargne) au profit du changement, de linnovation, de la consommation de nouveauts.
Cette perspective se doit dtre rapporte une structure sociale particulire (une
segmentation complexe de la vie sociale, dans un contexte politico-conomique
mondialis)511. Comme le montre Elias, linterdpendance accrue entre les humains ou les
groupes constitue le moteur du changement social. En effet, la proximit et
linterdpendance des acteurs sociaux active le processus de distinction et dynamise la
configuration des rapports de force qui jouent notamment sur le rapport au temps (le recours
au progressisme qui mise sur le futur - ou/et au conservatisme qui valorise le pass)
pour faire valoir sa diffrence ou sa supriorit. Le prsent est donc fait de ces tiraillements
entre un pass connu (regrett pour certains, dpass pour dautres) et une volont de
modifier la situation (projection). Cet lan vers le futur, par dfinition incertain, saccompagne
globalement dans nos socits dun dni du pass et dune dvalorisation acharne de ce
qui sest ou se fait (considrations bien souvent empruntes danachronismes), de procdures
de planification (dont fait partie lpidmiologie) qui entrinent lillusion de la matrise
ponctuelle512.
Lhyper-organisation de nos socits no-librales, qui sont bases sur des rseaux
complexes dinterdpendances et le rejet dune structure rgulatrice trop fige, peut
expliquer en partie le changement acclr des structures et des rfrentiels culturels, ainsi
que la valorisation de linnovation et de lphmre. Lorganisation no-librale produit des
incertitudes que la protection sociale (proprit collective)513 a su en partie endiguer durant
quelques dcennies. La dnonciation de lEtat providence et son dmantlement progressif
met nu lindividu et en fait la proie du changement social acclr par le nolibralisme

pour la commission presse. "Enqute sur l'hyperactivit chez les enfants" 111]. Cest donc peut-tre
lenvironnement et les conditions de travail quil conviendrait de modifier ?!
511 Une organisation sociale base sur des structures rigides, saccompagne de mesures rigides de mise
lcart ou dintgration des dissidents, rsistants, inadapts et autres dviants. Dans de telles structures, le
rapport lhistoire est orient vers la justification du systme prsent (le pass diffrent est dnonc, dcri,
ridiculis ou dni) et son auto-thmatisation vise la prnit (figer le temps ou progresser dans le renforcement
de lorganisation en place).
512 Dans son ouvrage sur les Sociologies de la modernit, Martucelli D., explique dans le chapitre sur Goffman
que linteraction prend une forme culturelle spcifique dans une socit dmocratique au sens durkheimien :
une socit dleste de la tradition, o il y a un nombre croissant et de plus en plus htrogne dexpriences
sociales, le minimum dnominateur commun de la socit est la capacit que nous avons tous dtre acteurs, de
prserver notre dignit, mais aussi de demander la dfrence des autres . (Martucelli D., 1999, 456-457).
513 Voir Castel R., Haroche C., 2001, Proprit prive, proprit sociale, proprit de soi. Ed. Fayard : Paris.

323
mondial514. Lincertitude structurelle qui colle avec lidologie de la mobilit sociale absolue,
aboutit une instabilit sociale voulue et la volont de se dbarrasser des dterminismes
lorsquils constituent un hritage handicapant, ou de modifier des dispositions personnelles
susceptibles dentraver ladaptation permanente. Ne nous y trompons pas, cette mobilit
marque par lincertitude opre dans une structure hirarchise, pyramidale et ingalitaire
quasi immuable. Ainsi la lutte des places515 ( linstar de lchelle dans un ascenseur)
instaure une comptition impitoyable au sein dune hirarchie inbranlable, exacerbe par le
fait quil ny a pas assez de place pour tous, ce qui produit des dsaffilis (Castel, 1995)516 et
exacerbe les inquitudes lies au risque dexclusion qui sest gnralis (peut frapper bien
que diffremment tous les milieux sociaux).
A notre avis, les enfants hyperactifs sont tmoins des failles de ce systme hyper structur
(on parle de socit complexe, hyper-organise, ou hyper-moderne, dans lesquelles la
formation a un rle-cl dans le positionnement social) qui ne donne pas le temps ses
membres de se structurer, dingurgiter et de digrer des repres tangibles, car ceux-ci sont
devenus si phmres quil convient de ne pas trop sy attacher. Ces enfants qui ont la
bougeotte ne sont-ils pas simplement lemblme de cette culture du zapping, de
linstantanit, de lhyperstimulation517, de la volatilit des repres, de la consommation
outrance ? Le problme de linstabilit motrice et mentale, donc de linhibition de la vitalit,
nest-il pas simplement une pathologie du changement trop rapide (excs de stimulations,
dinterfrences, curiosit boulimique, plutt que dficit dattention) ? Ladaptation, ou le souci
de stabilit psycho-neurologique (qui assurerait le contrle de soi en toutes circonstances)
se pose avec accuit et a de forte chance de faire problme dans un contexte social
instable.
Les mutations rapides des contextes de socialisation culturels et structurels la
complexification des rapports dautorit, la multiplication des univers rfrentiels, lextension
du champ des actions possibles, lvolution des dispositifs de prise en charge, complique les
rapports intergnrationnels. Lhyperactivit infantile est de ce point de vue un analyseur
pertinent dun type particulier - problmatique - de relations entre gnrations dans une
socit en mutation. Par exemple, cette psycho-pathologie ne met pas en scne uniquement
des enfants sur le fil du rasoir de la normalit, mais aussi des adultes (parents et
professionnels de la sant ou de lducation) qui adoptent et faonnent des rles sociaux
phmres et incertains, qui ne savent pas comment tre ou agir, qui se disent dpasss
par leur indomptable progniture, et sinquitent pour son devenir psycho-social.
514 Nous nassistons pas, contrairement aux conclusions de certains, un processus massif de dstructuration,
de dsinstitutionnalisation, mais la mise en place, au niveau plantaire, dune structure qui se veut souple et se
prtend respectueuse des liberts individuelles et dune doxa qui sautoproclame pluraliste et tolrante vis--vis
des diffrences. Il ne sagit pas de nier le surcrot dmocratique que nous avons acquis, mais de mettre en
lumire le dplacement de la contrainte dguise, invisible qui nest pas sans produire des effets pervers.
515 Concept emprunt De Gaulejac
516 Castel R., 1995, Les mtamorphoses de la question sociale. Une chronique du salariat. Fayard : Paris.
517 Un spcialiste-psychologue de lhyperactivit estime lors dune confrence (semaine du cerveau, mars 2003)
que le TDAH pourrait tre le fait dun dfaut au niveau des fonctions cognitives (dont le contrle attentionnel
fait partie). Ce psychologue explique quil faut tre capable dans certaines situations de rsister aux
interfrences et quil arrive que lors de tests passs en situation exprimentale, en tte tte avec le
spcialiste, lenfant prsente un excellent niveau de performance . Prenez le mme enfant, vous le mettez
cette fois-ci / vous lui faites raliser une mme tche mais dans sa classe habituelle, o il y a des petits
camarades qui discutent gauche, droite, il y a la matresse qui fait quelque chose, il y a une stimulation
visuelle au tableau, il y en a une autre ailleurs, il y a un bruit de fond, il y a toute sorte de stimulations qui sont
dans cette salle de classe et donc il faut pouvoir se concentrer et non seulement garder son attention, mais il faut
pouvoir rsister aux interfrences et viter de se laisser prendre par toute un ensemble de stimulateurs et tous
moments. () Javais examin un enfant, enfin dj un pr-adolescent qui exprimait a en disant : mais
quand je fais mes devoirs, jaimerais pouvoir menfermer dans un bunker, jarrive travailler quand cest comme
a, dans un bunker, mais en dehors de a, ds quil y a un oiseau qui passe, je le vois par la fentre, a me
drange, je pars et ce moment-l, jarrive plus raccrocher (Zesiger, Psychologue FPSE, confrence, semaine
du cerveau, mars 2003).

324

Lincertitude ne prcarise donc pas seulement la dfinition identitaire de lenfant instable, elle
branle galement les lments (en termes de droits, devoirs, prix payer et rtributions)518
qui caractrisent la fonction parentale et fragilise la symbolique du lien de filiation. Les liens
bass sur lamour sont dautant plus incertains que les exigences sont leves. Lenjeu nest
pas seulement desprer un enfant parfait, adapt (adaptable) et performant, il est galement
dtre un parent parfait. Or la ralit de la relation enfant-parents (lexcs des uns, et
lexaspration des autres dans le cas des hyperactifs) branle bien souvent ces deux ples
didalisation. Ds lors, cest la crainte dun lien qui pourrait ne pas se nouer qui surgit,
accompagne de ses terreurs : la culpabilit de ne pas aimer et le cauchemar de ne pas tre
aim. Ces cueils sont exacerbs par la culture psychologique, lidologie individualiste et
linjonction lmancipation dans lesquelles la classe moyenne est baigne, et qui incitent
la mise en question critique des liens familiaux. Les gnrations prcdentes ont beau se
dfendre de leur bonne volont : jai agi de la sorte pour ton bien , leur progniture est
prise dans un processus de distinction qui peut avoir pour consquence de briser
lidentification ou limitation inter-gnrationnelles. Dans cette dynamique de distinction
interpersonnelle (intra-familiale), qui enjoint notamment se distancier de lexemple parental,
les souvenirs de sa propre enfance et lexprience infantile ne servent plus de creuset o
puiser ses rfrences ducatives. Les parents, hants par les dolances lgard de leurs
propres parents, ou craignant les reproches que pourrait leur faire lavenir lenfant les
anticipent tels point quils se dpossdent parfois de leur propre chef de leur autorit
charismatique et prfrent sen remettre des professionnels. Cest donc en dehors de leur
bagage de vie, quils vont chercher leurs repres, ce qui les conduit faire appel des
spcialistes ; mais des spcialistes capables de les ddouaner, de soulager leur culpabilit,
de restaurer le lien affectif qui les lie leur enfant et de leur fournir des solutions efficaces.
Un certain nombre de changements (en lien avec lvolution de lorganisation familiale) ont
galement affect le systme scolaire, que nous avons voqu plus haut.
Linstitutionnalisation des dispositifs de la petite enfance sest dveloppe paralllement au
travail des femmes. Il est devenu courant que dans une famille les deux parents occupent
des fonctions professionnelles qui les conduisent placer leurs chrubins ds le plus jeune
ge. Nombreuses situations montrent que cette pratique, socialement valorise, nest pas
forcment bien vcue par les acteurs eux-mmes519. Elle oblige, quoiquil en soit, une
organisation rigoureuse, une diminution du temps pass avec les enfants et la rencontre,
pour lenfant, de personnes extrieures qui peuvent devenir des autruis significatifs avec
lesquels un attachement affectif peut se tisser520, mais avec qui la relation est souvent
discontinue. Relevons ce propos, que le DSM-IV dans son numration de facteurs
prdisposants lmergence du trouble TDAH voque les placements familiaux multiples
(DSM-IV, 1996 FR, 96) : lment qui ne figurait pas dans le DSM-III-R, mais qui nest pas
plus dvelopp que cette seule assertion.
De manire plus globale, partant du postulat dun rapport entre incertitude des conditions de
socialisation et instabilit identitaire, il conviendrait de prciser les registres dincertitudes
dont on parle. En effet, jamais, dans lhistoire de lhumanit, la matrise de lenvironnement
naturel na t aussi grande et compte-tenu de cette stabilit de lenvironnement, il est plus
juste de considrer que cest notre seuil de tolrance lincertitude qui a baiss. Le contexte
dincertitude sest dplac du ct de lenvironnement social, non que celui-ci connaisse
518 Voir cours W. Hutmacher, dfinition des positions sociales, rgles du jeu dun espace ou dune configuration
sociale.
519 Il faut dire que dans le mme temps la disponibilit des parents et plus encore des mres est tout aussi
valorise. Et quil faut parfois jongler avec des prceptes ducatifs difficilement conciliables.
520 Ces autruis significatifs, que lon connat sous la dnomination de mamans de jour, dducateur/trices de la
petite enfance, jeunes filles au pair, etc. peuvent galement se prsenter comme des concurrents potentiel du
lien privilgi qui se tisse entre parents et enfants.

325
dans nos socits une priode particulirement mouvementes, mais parce que la structure
qui lorganise, les principes qui prsident aux institutions et aux positions de chacun se sont
dcontracts, que lintgration des uns et des autres est prcaire et exigeante, que les rgles
du jeu social sont devenues flexibles. Bref, lenvironnement social est instable et cette
instabilit cre diverses vulnrabilits521. Relevons galement les hiatus particulirement
violents, dans nos socits, entre des ideaux, des symboles et des croyances massivement
vhiculs de libert et dpanouissement individuels, de dmocratie, dgalit, de mobilit
sociale, dautonomie et une ralit beaucoup moins reluisante, non seulement ingalitaire et
obligeante, mais surtout extrmement dcevante, injuste et trompeuse.
Evidemment lvocation du contexte global actuel est beaucoup trop schmatique et
mriterait une dmonstration plus rigoureuse. Ce tableau un peu abstrait et dpeint trop
rapidement cherche uniquement rappeler que la flexibilit des conditions socioconomiques propres nos socits nest pas sans crer de nouvelles vulnrabilits522 et
montrer que lhyperactivit infantile fait partie des figures du nouvel esprit du capitalisme.
Emergeant aux dtours de conditions sociales particulires, les psychopathologies sont un
objet de sociologie, excellent rvlateur des contours flous de la normalit, voire des effets
pervers dun systme. En loccurrence nous pensons que lhyperactivit infantile est une
pathologie des socits urbaines contemporaines, susceptible dindiquer certaines limites de
la construction dun individu souverain (dont la premire tape est celle de lenfant
autonome), et des cueils ventuels de lexpertise prventive. Elle relve linstauration de
dispositifs de soin et daccompagnement professionnels et mdicalement labelliss523 qui ont
pour mission de prendre en charge les souffrances psychiques les plus banales.
Si aujourdhui il est de plus en plus communment admis quun enfant qui bouge tout le
temps ou qui est distrait est intolrable, voire inacceptable (parler dinacceptable suppose la
possibilit quil en soit autrement), ce seuil de tolrance partag524 mrite dtre pens
nous ne le rpterons jamais assez - en lien avec les mutations rcentes du systme
ducatif (scolaire et familial) et du systme de sant, qui se chevauchent sur cette question
(ce qui nest pas anodin non plus). Changements de lorganisation familiale, rformes du
systme scolaire, massification de la pr-scolarisation, nouveaux rapports de travail et
application des principes mritocratiques, fragilisation des liens, multiplication des rfrences
521 Partant de la rflexion dElias qui, dans la socit des individus raisonne larticulation je _ nous, interrogeons
cette articulation dans le rapport au changement et sous langle de la stabilit. Force est de constater que le
rapport sest invers par rapport aux socits traditionnelles puisque nous sommes passs dune socit stable
qui cadre lconomie psychique (par dfinition) instable des individus, un systme social mouvant qui
appuyerait sa structure sur la stabilit psychologique des individus ? Les hyperactifs ne seraient-il pas le signe
dune limite irrductible du libralisme (et de ses corollaires : lloge du changement, de la nouveaut et
linnovation, la dvalorisation de la tradition, la dnonciation de la reproduction, lembarras de lhistoire, les
traumatismes biographiques ) lendroit de la structuration de lconomie psychique ?
522 Ehrenberg parle de lindividu incertain, de la dpression, Castel voque les dsaffilis et les individus par
dfaut, Boltanski et Chiappello fournissent galement de nombreuses pistes pour penser les victimes du nouvel
esprit du capitalisme.
523 Instabilit des relations et de lorganisation, mais continuit des soins et garantie que les besoins vitaux sont
assurs, on pourrait faire lhypothse que ces conditions sont propices au dveloppement de dispositions
sapparentant nos fameux hyperactifs, rputs: agits (peut-tre pour attirer lattention ?), ne craignant pas les
sanctions (peut-tre parce que celles-ci restent gnralement ltat de menace et perdent leur crdibilit force
de ne pas sexercer ?), papillonnant dune activit lautre (peut-tre parce que leur intrt est occup ailleurs ?),
etc. Sans tomber dans les mmes travers prophtiques que ceux dnoncs plus haut, il sagit simplement de
relever avec ces suggestions, que les tudes qui interrogent les conditions de production des dispositions
dcrites en termes dhyperactivit mriteraient dtre dveloppes, car elles sont rares pour ainsi dire
inexistantes, mais cela nest probablement pas un hasard. Notre hypothse consiste dire que les conditions
dmergence de cette pathologie ont fourni un terrain favorable au dveloppement de dispositifs de prise en
charge efficace, destins ces enfants particuliers (population qui ouvre un nouveau march de soins et la
constitution dun corps de professionnels spcialiss).
524 Est-il ncessaire de rappeler que le seuil de tolrance des adultes nest pas quune affaire subjective. Elias
(notamment) a montr quil est fonction des attentes sociales, des exigences et des prceptes ducatifs, des
contraintes normatives, et des hirarchies de valeurs socialement situs et collectivement partags.

326
identificatoires, gnralisation des logiques de concurrence, culte de la performance,
certification des comptences, programmes de prvention, systme assurantiels, sant
communautaire, etc. sont autant de domaines quil faudrait creuser, mais qui ont dj fait
lobjet de multiples travaux auxquels nous renvoyons dans lide de cette mise en
perspective. Il serait trop long et fastidieux de les prsenter sparment, mais il est
ncessaire de rappeler quils proposent des analyses incontournables de ces diffrents
registres, au carrefour desquels linstabilit infantile sest rige en problme social tout en
se dfinissant en termes de pathologie psychiatrique. Nous avons tent de montrer que les
pratiques thrapeutiques qui sinstaurent et modifient les institutions du soi525 et celles du
soins - pour rpondre ces nouveaux problmes sont, elles aussi, troitement lies aux
changements culturels et politiques. Toute cette dynamique finit par lgitimer le dplacement
des attentes et entriner le seuil de tolrance lgard des enfants.
Si lexistence dune alternative thrapeutique comme la Ritaline modifie les attentes
ducatives, ces dernires lui offre galement un espace de lgitimit : loption chimique se
prsente dsormais comme rpondant une demande sociale. La prescription de
psychostimulants de jeunes enfants naurait pu sinstituer et se diffuser comme elle la fait
ces dernires annes si elle navait pas crois sur son chemin les proccupations
dmocratiques (lidal de lgalit des chances, le droit lintgration, etc.), la politique
mritocratique et lconomie no-librale. Lincitation mdicamenter des enfants qui
prsentent des difficults comportementales est inimaginable dans un contexte qui ne donne
pas autant dimportance la scolarisation prcoce, aux apprentissages scolastiques et la
sdentarit urbaine. Malgr louverture apparente des rfrentiels symboliques, la multiplicit
des valeurs et des normes, ladaptation et la russite scolaire sont devenues des passages
obligs de lintgration sociale. A tel point, quil nest plus pensable quun enfant russisse
dans la vie, sil na pas t capable de se conformer aux exigences scolaires. Ds lors, tous
les moyens sont bons pour viter lchec scolaire ou le risque dexclusion sociale, mme une
thrapie chimique capable de normaliser les comportements.

De la possibilit la ncessit
Se plaindre des conditions de slection scolaires suppose de les considrer comme des
intolrables (alors que longtemps on a pu les voir comme des invitables) et revendiquer une
intervention prcoce postule quil peut en tre autrement. Dans le contexte actuel, cest
lexistence dun mdicament efficace qui permet que se dploie lide selon laquelle il est
possible de faire lconomie dexpriences sociales pnibles, conflictuelles, ngativement
connotes.
Possder des moyens dagir et de modifier lhumain dplace la frontire de linluctable526.
Puisque nous disposons de moyens mdicamenteux susceptibles daider un enfant se
conformer aux attentes, une diffrence comportementale trop importante peut dsormais
tre dnonce comme intolrable, ou anormale.
Les outils thrapeutiques contribuent dplacer le seuil de l(a)normalit et dans ce sens
crent de nouvelles vulnrabilits. Lchec scolaire tant devenu un inacceptable, si un
enfant nadhre pas aux tches scolastiques, ou sil refuse leffort intellectuel, cest un
ensemble de regards catgorisateurs, de mesures psycho-mdicales, de moyens
thrapeutiques, qui se mettent en place presque instantanment. Aujourdhui les
525 Ehrenberg (1998) parle des institutions du soi, ou des individualits institues, bases sur le droit et le devoir
dautonomie, le droit et le devoir de singularit, le droit et le devoir dadaptation.
526 Le jour o nous possderons des mdicaments qui sauront canaliser les motions douloureuses, peut-tre
crierons-nous au scandale des motions trop embarrassantes : celles qui comme lamour parfois - font obstacle
aux activits socialement requises. Comment ne pas penser au meilleur des mondes, dHuxley ?

327
psychotropes font partie de ces moyens de rgulation susceptibles de rendre supportables,
acceptables, voire positives, les conditions de travail (sources de pnibilit), les exigences
scolaires, la ncessit dtre performant et rentable.
Depuis que la Ritaline existe, quelle a obtenu son autorisation de mise sur le march, que
ses effets positifs sur les comportements enfantins sont reconnus et que ses effets
secondaires sont banaliss, considrs comme inexistants ou secondaires, administrer un
mdicament pour faciliter lintgration scolaire enrichit la liste des prises en charges
possibles. Il nest pas anodin de constater toutefois, que dans certains discours, cette
possibilit est en fait prsente comme un impratif, une ncessit, un besoin.
Il est important de ne pas passer ct du diagnostic, car cela signifierait de passer ct de laide
possible et ncessaire pour lenfant, sa famille et sa classe ! [Ch.-A. Haenggeli, Toby et Lucy, deux
enfants hyperactifs, 2002, Georg, Genve, 48, soulign par moi]

Les partisans de lalternative mdicamenteuse usent en effet dune vritable rhtorique du

besoin ou de la ncessit en instaurant un rapport dvidence entre cette possibilit et un
besoin postul (de lenfant ou de lentourage) : Un traitement mdicamenteux est souvent
ncessaire , Il en a vraiment besoin , J'aime mieux ne pas voir mon fils, sans Ritalin
! , when people see such immediate improvement, they often think medication is all that's
needed. , Bien qu'on ne sache pas encore gurir le syndrome, cette prise en charge
permet de le rendre vivable , lorsque des enfants oublient leur mdication, cela se
remarque chez les professionnels. Elle devient alors ncessaire , le mdicament lui a
donn l'occasion de vivre de petites russites qui devenaient essentielles pour lui , cette
thrapie mdicamenteuse devant se poursuivre aussi longtemps que ses effets favorables
sont manifestes. [Annexe. Effet Ritaline].
La conviction du besoin est, pour certains spcialistes, si ancre, quils en arrivent
stonner lorsquils constatent quun enfant sen sort sans laide de la Ritaline :
" j'ai t souvent surpris de voir des enfants s'en tirer sans mdication, alors que j'tais convaincu que tout
allait s'effondrer s'ils n'en prenaient pas " (p.142) [Dr Claude Desjardins. " Ces enfants qui bougent trop.
Dficit d'attention-hyperactivit chez l'enfant ". Quebecor. Quebec. 1992 [255]]

Lexistence de la Ritaline a ouvert un champ dintervention qui, renforc par une rhtorique
lgitimatrice, sest au fil des annes diffus, institu, tabli au point de devenir parfois
indispensable527. En effet, dans la controverse sur le risque de sur- ou de sous-diagnostiquer
un enfant TDAH, on voit apparatre lide quil serait tout aussi regrettable de se priver dun
traitement efficace cause de trop de prudence diagnostique, que de faire lobjet dune
erreur de sur diagnostic.
One of the more controversial issues regarding DSM-III-R ADHD was its potential for overdiagnosis and
labeling unimpaired children. This concern could be adressed by raising the threshold, but that could lead
to a failure to diagnose children with ADHD who might benefit from clinical treatment. (SourceBook, Intro
section II, 98).
Il serait dangereux de penser que chaque lve qui se comporte de manire plutt agite ou excite
souffre du THADA, mais il serait aussi regrettable de passer ct d'un traitement qui pourrait amliorer
considrablement le rendement scolaire d'un enfant. [Site Loraine. Multimania. " Qu'est-ce que le
"THADA" ? " troubles de l'hyperactivit avec dficit d'attention. Site : loraine.multimania.com/ thada. htm
[17]]

Ces extraits montrent que dans lesprit de certains adultes (professionnels ou parents), il y a
superposition de la possibilit et de la ncessit, et ce passe-passe discursif nest pas
anodin, car il fait fi des ventuelles barrires thiques ou juridico-politiques riges entre les
527 Vigarello par exemple relve un extrait dun ouvrage tonnant : 300 mdicaments pour se surpasser
physiquement et intellectuellement, publi la fin des annes 80, extrait que nous reprenons ici : Dans le cadre
de lexistence dindividus en bonne sant, le recours transitoire des stimulants, des tonifiants, est non
seulement parfaitement licite, mais peut tre utile et mme parfois indispensable (Paris, Balland, 1988, 18).

328
moyens disposition (techniques et connaissances) pour agir sur le corps ou modifier le
comportement dun sujet, et lautorisation (politique, sociale) dusage de ces moyens.
Linstitutionnalisation de lalternative mdicamenteuse pour ces enfants considrs la fois
comme normaux (intellectuellement aptes suivre un cursus scolaire ordinaire) et atteints
dun trouble, incite non seulement les ducateurs user dun vocabulaire mdical pour
dsigner et penser linadaptation comportementale dun enfant, mais les autorise exiger
une intervention thrapeutique comme condition ncessaire dintgration528.
On ne peut ignorer que ces pratiques mdicamenteuses, qui sinstituent de plus en plus
comme solution la lutte contre lchec scolaire (mais aussi comme prvention la
dviance et lexclusion), sapparentent aux micro-technologies (on pourrait parler de
chimio-techniques) du pouvoir disciplinaire que Foucault dcrit dans surveiller et punir529.
Alors que la conqute dune biolgitimit vise la reconnaissance dune diffrence comme
cliniquement significative et ouvre un espace de tolrance et dintgration, le traitement
mdicamenteux qui sensuit est autrement contraignant surtout sil simpose comme
condition ncessaire cette possibilit dintgration. En instituant comme lgitime une
pratique de normalisation base sur la modification chimique des comportements de lenfant,
ladministration de cette molcule naboutit pas lassouplissement des exigences
ducatives qui se prsentent lenfant ; elle permet au contraire, par un processus de
naturalisation, de renforcer le systme de contraintes, et surtout, de limposer de plus en plus
prcocement aux enfants.
Ainsi, grce son institutionnalisation comme mesure dexception au dpart, puis, aprs
avoir fait les preuves de son efficacit comme alternative disposition, cette possibilit
thrapeutique na pas seulement dpass la controverse juridico-thique, elle sest
dsormais dote dune suffisante lgitimit pour pouvoir simposer comme condition
indispensable dintgration.
Alors quon la croyait rserve un petit nombre de cas, la prescription prcoce de psychotropes a vu
son champ slargir en France : les mdecins nhsitent plus dlivrer de petites pilules pour calmer les
fortes ttes. Aux Etats-Unis, certains enfants ne seraient admis en classe qu condition davoir absorb
leur Ritaline quotidienne. (lExpress, 17.01.02., p.53).

Il est temps de revenir sur le succs social de cette lgitim mdicale qui tend supplanter
le dbat en termes dducation, de politique de prvention, de choix sociaux pour limplanter
dans le registre pathologique et mdical. Comment comprendre en effet, que la
revendication dun droit social (le droit lintgration scolaire, par exemple) ait pris une
orientation aussi mdicalise ? Comment expliquer que les revendications en faveur de
lintgration des enfants inadapts et la ngociation dun seuil de tolrance lgard des
enfants difficiles usent dune grammaire mdicale et non dun langage politique530? Pour
quelles raisons, les rapports ducatifs sont devenus le produit dun commerce mdicalis,
qui rgle ses changes coup de monnaie pharmaceutique ? Il aurait t logique531 que la
dnonciation du systme de slection scolaire - qui exclut trop prcocement des enfants et
528 Aux USA, certains enfants auraient t renvoys de lcole, parce que leur parents auraient refus de leur
administrer des psychotropes. Le tmoignage de parents diffus sur Arte (reportage allemand, sept. 2003) fait
galement tat de la pression qui leur est faite et du soupon de ne pas prodiguer tous les soins disposition
leur enfant, parce quils ont fait le choix de refuser la solution mdicamenteuse.
529 Michel Foucault, Surveiller et Punir, Paris, 1975.
530 Nous entendons par revendication politique, des plaintes qui sadresseraient directement aux autorits
concernes, en loccurrence celles qui prsident les institutions charges de lducation des enfants dans le but
dobtenir la rvision ou lassouplissement dune organisation qui laisse sur la touche une proportion de plus en
plus grande denfants, alors mme que sa mission consiste prparer lintgration future des nouvelles
gnrations. Il est toutefois vident que la grammaire mdicale est un langage politique fort.
531 Selon la rationalit sociologique dont un des premiers principes est d expliquer le social par et dans le
social .

329
dtermine trop radicalement leur devenir social - sadresse plutt aux autorits scolaires et
revendique un processus dintgration plus souple, des moyens dencadrement plus
consquents, des effectifs de classes rduits, une discipline ducative adapte. Cest
probablement lorientation qui aurait t prise par le mouvement de dnonciation des formes
dautorits, des institutions, des pouvoirs dinfluence qui a merg au tournant des annes
60. Les discours sur lhyperactivit, qui considrent galement que lexclusion scolaire
prcoce est intolrable, sont pourtant bien loin des dnonciations du systme de scolaire.
Lcole nest pas seulement perue comme incontournable : profanes et spcialistes en
parlent comme si elle tait intouchable. Epargne par les critiques et par limputation de
responsabilit, lcole est au cur de la plainte mais ne constitue aucunement la cible de
cette plainte. Le chapitre sur les associations de parents montre que la majorit des familles
se mobilisant autour de lhyperactivit est issue dun milieu socio-professionnel plutt lev
(que certains dsigne sous le terme de classe moyenne suprieure). Ces familles, qui
entretiennent avec le milieu scolaire un rapport de complaisance probablement d au fait
que la plupart de ces parents doivent leur ascension sociale au systme de formation
publique, estiment quil est juste que la distribution des certifications scolaires fonctionne
comme critre de positionnement social, et semblent admettre dans le mme temps une
rationnalisation et une diminution des moyens allous la fonction publique, ou du moins ne
font pas preuve dune attitude critique et revendicatrice lgard du systme scolaire actuel
et son incapacit encadrer individuellement les lves dsormais placs au cur d e
lenseignement.

Lautorit dsincarne et la souverainet du corps

Limposition dun ordre social ne peut faire lconomie de lexercice dun pouvoir ducatif qui
conditionne lhumain, imbibe son devenir de culture, et structure son identit. Les techniques
grce auxquelles on conduit les nouveaux arrivants dune socit sadapter et
participer un systme pr-organis se sont modifies depuis un sicle. Sans refaire ici
lhistoire de la pdagogie et du pouvoir ducatif, contentons-nous de rappeler que le pouvoir
de violence physique a progressivement t banni de lexercice ducatif lgitime. Depuis les
annes 70 et les mouvements de dnonciation des autorits traditionnelles (familiales,
scolaires, policires etc.), cest non seulement laction sur le corps (pouvoir de violence
physique) mais galement le pouvoir de violence symbolique (imposition dune volont par
laction sur lesprit) qui sont dnoncs comme abusifs532. A cela sajoute un rapport quelque
peu sacralis au corps, plus ou moins teint des revendications du mouvement cologique et
linstauration dune doxa naturaliste : la vrit du corps, lcoute de soi, lintervention douce
et discrte sur le corps font partie du vocabulaire naturaliste que lon retrouve dans les
discours sur lhyperactivit infantile. Non sans paradoxes, lide de la vraie nature, de la
vrit du corps semble trs bien saccorder avec les solutions chimiques artificielles.
Certaines mdecines alternatives intgrent dailleurs dans leur thorie des lments des
neurosciences. Les changes chimiques imperceptibles de lencphale, les massages
crniens, lquilibre nergetique du corps et de lesprit tendent remplacer les explications
en termes de psychisme, dinconscient, de relation ou de symbolique. Dans le cas de
lhyperactivit, lartifice chimique et lidal naturaliste ne sont aucunement antinomiques : le
mdicament permet laccs la vraie nature (la bonne), et r-quilibre les changes
neurologiques vicis par le trouble.
Les dbats sur la mdication des enfants hyperactifs laissent prsager dune nouvelle forme
de pouvoir, dont laction, panache dun voile de bienveillance, damour et dhumanisme, est
532 Mon exprience dassistante en sciences de lducation confirme que le postulat selon lequel toute action
ducative instaure un rapport de pouvoir est de plus en plus difficile faire accepter aux jeunes qui se destinent
lenseignement, comme si cette assertion heurtait leur idal dun processus dducation qui serait dnu
dautorit, de contrainte, voire mme dinfluence.

330
beaucoup moins visible : ce que lon pourrait appeler le pouvoir de violence physiologique
(ou chimique), si lon voulait complter la typologie bourdieusienne. Administrer une pilule
un enfant qui perturbe est une alternative prsente comme tant de moindre mal ,
puisque cest pour le bien de lenfant, pour le protger de lui-mme, pour laider sintgrer.
En amliorant chimiquement ses comportements socialement intolrs, on substitue la
marginalisation sociale (relationnelle), une stigmatisation pathologique qui a lavantage dtre
moralement plus neutre et plus efficace dun point de vue symptomatique (du moins en
apparence et court terme). Laction sur le corps organique, dsign comme le creuset des
conflits, nest pas seulement fine, discrte, rationnelle, imperceptible (parce quelle sexerce
au niveau des molcules et des changes chimiques), elle a lavantage de rsoudre (ou de
masquer ?) le douloureux problme de la responsabilit. Ainsi la pharmacologie devient une
technologie singulire du bio-pouvoir (qui saccompagne dinstrument de connaissance
pidmiologique : la constitution de groupes risque, de groupes-cibles, de pathologies
spcifiques, etc.) correspondant un idal de socit libralise qui a troqu lenfermement
des dviants par lexclusion, la rclusion par lexil, la prise en charge totalitaire par la
dsaffiliation, la discipline par le soin, le tout emball dans une rhtorique sduisante sur le
choix personnel.
Nous sommes au cur de la question des rgulations politiques (dans les dmocraties
contemporaines) des rapports entre lindividu et le collectif. Si le corps individuel est dsign
comme le creuset des conflits, cest videmment une prise en charge individualise qui va se
mettre en place, qui permet de nier larbitrarit du social et des ingalits. La mdicalisation
de la dviance dplace des questions qui taient traditionnellement533 penses dans le
registre de lducation, vers le domaine de la sant. Ce faisant, on assiste un renforcement
de la lgitimation des institutions du soi (Ehrenberg 1998) ou du soin, et de la politique de
lintime telle que la dcrite Foucault. La traduction mdicalise des comportements dviants
a non seulement lavantage de rappeler la souverainet du corps individuel, elle permet
galement de dsincarner lautorit (le corps social) lorigine de son conditionnement et de
la doter dune lgitimit rationnelle.
Par le biais du mdecin, cette autorit extrieure au champ ducatif, on peut signifier
lenfant que sa manire dtre est inacceptable (quelle dpasse le seuil de tolrance admis),
sans sen prendre sa personne, sans laccuser, sans le punir ou le contraindre
explicitement, sans mettre en jeu la relation interpersonnelle entre lducateur et lduqu.
Lextriorit et la rationalit du professionnel de la sant qui a le pouvoir de localiser la cause
du problme au sein de lorganisme et doffrir une solution rationnelle, prserve - en
dtournant la problmatique de linadaptation vers la question de la pathologique - la
dynamique relationnelle et le systme normatif luvre et vite de les mettre en question.
Ce faisant, si lon considre le champ ducatif la lumire de la typologie weberienne du
pouvoir, il semble que lon assiste un processus qui tente de rduire les pouvoirs de type
charismatique (bass sur les affects, dont on a voqu les ambivalences embarrassantes,
entre parents et enfant, car sen distancier est toujours problmatique) ainsi que le ressort
traditionnel du pouvoir (qui pourrait engourdir lidologie progressiste du changement
perptuel) au profit dun pouvoir de type rationnel qui lui, a lavantage de standardiser les
pratiques, de neutraliser les rapports intersubjectifs, et de prsumer de manire illusoire
linterchangeabilit des agents qui ont la charge dduquer et de soigner.
Alors que les pouvoirs dinfluence charismatique (bas sur des relations subjectives) et
traditionnel (qui ancrent les individus dans lhistoire collective) tendent tre dmantels,
laction rationnelle, elle, triomphe. La problmatique de lhyperactivit infantile indique que le
processus de rationnalisation du monde (et de la vie) que Weber consacre comme tant le
533 Disons que cette tradition est le rsultat des trentes glorieuses marques par le triomphe de lEtat
providence.

331
ressort (le moteur et la caractristique) de la modernit a toujours le vent en poupe et fait
mme des prouesses ! Quoi de plus rationnel et efficace (en termes dadquation entre fin et
moyen) que de faire usage dune molcule chimique pour rgler les problmes
dinadaptation dsormais traduits en langage mdical ? Quoi de plus rationnel que la
tendance professionnaliser les relations ducatives et fournir la politique ducative un
crdit de scientificit mdicale ? Quoi de plus rationnel que de chercher fournir un support
organique aux conflits sociaux ? Quoi de plus rationnel que de prioriser le raisonnement en
termes defficacit et de rentabilit thrapeutique ? Quoi de plus rationnel que de rgler des
dpendances relationnelles (affectives, motionnelles, irrationnelles) par des dpendances
pharmacologiques (rgules, contrles)534?
Cette prminence du pouvoir de type rationnel (qui ne signifie aucunement que les autres
types - charismatique et traditionnel - ne sont plus dactualit, mais simplement quils ont
tendance tre discrdits ou perus comme problmatiques) rend le champ ducatif
permable et permet de nouvelles fonctions professionnelles de prosprer en son sein.
Dans ces conditions, le cas de lhyperactivit infantile montre que le corps mdical semble
tre de plus en plus conduit jeter un pont au-dessus du foss entre les gnrations qui se
creuse dans une socit marque par le changement acclr (de ses structures
institutionnelles). On stonnera moins, ds lors, de constater par exemple que le discours
mdical sur lhyperactivit infantile ne se limite pas aux considrations somatiques du
problme, mais vhicule galement un univers symbolique, moral, culturel et normatif, bref
des vrits sociales qui dpassent lobjet mdical proprement parler (mais nies en tant
que telles). On comprend galement que les psychiatres et les pdiatres, qui bnficient
dun crdit de scientificit plus lev que les psychologues, les pdagogues ou les
ducateurs, sont dsormais habilits prodiguer des prceptes ducatifs et que leur
intervention est plus que jamais sollicite par les pouvoirs publics, les professionnels de
lhumain, et les parents.
Le diagnostic mdical se prsente gnralement comme une expertise scientifique
intouchable. En cela, la mdicalisation de linadaptation rpond vraisemblablement une
revendication gnralise de certitudes, de connaissances, de prvoyance, et de
rationalisation des pratiques ducatives - qui vont de pair avec la volont de matrise du
devenir humain. La psychiatrie fournit des lunettes nouvelles - labellises scientifiques - qui
modifient les reprsentations de lhumain en devenir et la possibilit dagir sur son
dveloppement (construction identitaire). Les discours spcialiss en matire dhyperactivit
affectent les dispositifs ducatifs et les conceptions de la normalit (la construction des
normes et leur gestion dans les systmes de contraintes spcifiques du champ ducatif). La
diffusion massive des catgories psychiatriques a pour effet de rendre plus pointus, plus
intransigeants, plus vigilants, plus impatients peut-tre, mais aussi plus prvoyants les
regards ducatifs (scolaires et familiaux) et les logiques daction (dispositifs de contrle) qui
les accompagnent. Parce que derrire les interventions ducatives, cest la production des
habitus des individus en devenir, qui se joue, il est raisonnable de considrer que le
dveloppement des connaissances psycho-mdicales et les interventions pratiques qui les
accompagnent, affectent les conditions de production des habitus535. En contribuant
dplacer les seuils de tolrance et de normalit, la psychiatrie na pas seulement largi la
534 Cest lexemple dHypsos qui suggre cette hypothse : cette association de parents qui se bat pour la
promotion et laccessibilit dun mdicament efficace et qui en mme temps (sur son site Web) parodie la relation
psychanalytique ainsi : " Je ne suis plus orpheline. Ma relation avec D... est merveilleuse. C'est mon pre, ma
mre, mon mari, mon amant, mais en mieux, en version professionnelle. Il m'aime, m'coute, m'admire. En finir ?
Je n'y pense mme pas, ce serait trop triste de renoncer mes "Mille et Une Nuits". D... est mon Surmoi de
rechange, le mien est si faible ! J'ai ma petite place au chaud, prs de ses chats, je ne m'en irai jamais. Mes
rendez-vous avec lui sont mes pilules de bonheur, je n'ai besoin d'aucune autre drogue pour dormir chaque nuit
comme un bb." [Hypsos.anti-psychanalyse : 293 - 295 ]
535 En ralit il faut penser le lien entre le dveloppement de la psychiatrie et les conditions de production des
habitus, de manire dialectique et complexe.

332
population bnficiant de ses interventions, elle participe, sans le vouloir, crer de
nouvelles vulnrabilits.
Dans le savant et le politique, Max Weber entrinait, juste titre, lide que la science (base
sur un jugement de fait) nest pas en mesure de fonder les valeurs qui guident la politique, et
que, si elle peut clairer laction, elle ne peut dfinir ses buts. Force est de constater que les
moyens efficaces de rgulation de la vie humaine que la science mdicale est aujourdhui en
mesure de fournir permettent lexercice politique douvrir (ou de r-ouvrir ?) son champ
dintervention, et daffiner les dispositifs de rgulation lgitimes pour parvenir ses fins. La
normalisation unilatrale des comportements et ladaptation gnralise la pense
scolastique deviennent possibles et peuvent donc faire lobjet dun programme politique
raliste, dans la mesure o lon possde des moyens (en loccurrence chimiques) moralement acceptables parce que la rhtorique justificatrice trouve un cho culturel
favorable - daider les cas qui pourraient rester en marge de ce projet. En cela, la science
dplace la marge daction et le champ des possibles politiques. Jusquici rien de bien
nouveau, sinon la ncessit symbolique des dcideurs politiques (en ce qui nous concerne :
les ducateurs et les parents, qui jusqu nouvel avis bnficient du pouvoir dcisionnel en
matire de prise en charge thrapeutique des enfants) de fournir une justification labellise
scientifique leur dcision.
Depuis le savant et le politique de Weber, les figures des hommes de sciences et des
politiques se sont transformes dans un jeu de lgitimation d-lgitimation mutuel. Les
rapports dactualit entre lexpert et le dcideur que nous avons tent dinterroger partir de
la question particulire de lhyperactivit infantile rvlent que le mythe dune socit
dmocratique compose dindividus libres et gaux, comme celui dune justice base sur
des considrations purement objectives, mettent mal la fois lautorit politique qui fait
dsormais appel la raison scientifique pour justifier ses dcisions et lautonomie de la
recherche qui doit de plus en plus faire preuve de son utilit politico-conomique pour
prendre sens socialement. Science et politique sempruntent mutuellement des vrits
censes lgitimer leurs productions, et ce jeu tmoigne dun dplacement (non dune
disparition) de lautorit quil devient difficile de situer536. En effet, si lon considre que le
pouvoir ducatif se fait lcho dune technologie politique plus large propre nos
dmocraties, force est de constater que le pouvoir de rgulation qui est en perte de lgitimit
semble dsormais enjoint daller en puiser un peu dans un champ qui lui, bnficie encore
- dun fort crdit : la science. Ce processus qui aboutit au mlange des sphres (politiques,
scientifiques, morales etc.) brouille les frontires et en modifiant les attentes, pervertit dune
certaine manire les rles (et les principes pistmiques) des uns et des autres.
Lapparente neutralit du pouvoir scientifique et lloge de lempirisme pur, obsolte et
superficiel, sorte dactualit scientifique par dfinition phmre ou de religion progressiste
- rpond lillusion dune dpolitisation du monde. La tendance actuelle tant de rendre
invisible et inconsistantes les formes dautorits, les privilges et les ingalits (ce qui noie
dans le mme temps la possibilit de constituer des contre-pouvoirs), le recours lefficacit
pratique des dcouvertes scientifiques (en apparence neutres et dnues dintentions
stratgiques) dans le but de justifier les actions et dcisions politiques sen trouve exacerb.
Sans contredire lidologie individualiste et librale, la science offre des conditions de
possibilit daction, de matrise, ou demprise sur la vie (physique, mais aussi psychique)
536 Sans nier laccroissement dmocratique qui enjoint les politiques se justifier, cette injonction est exacerbe
par le dveloppement dune pense critique et dun scepticisme gnralis qui entoure dun voile de mfiance les
changements acclrs des structures institutionnelles. Le recours la raison scientifique pour justifier laction
politique risque de discrditer la science autant que la politique. La mise en question de lexpert par le profane, la
dnonciation de larrogance des intellectuels, le renvoi du politique la responsabilit individuelle,
linterdpendance des modes de penses, modlent nos schmas explicatifs et vient niveler, sous prtexte
dmocratique, le champ des connaissances acquises, au profit dune pense unique, sinon indiffrente du moins
plate car politiquement correcte.

333
sans prcdent, mme si, du fait de la segmentation thorique de la nature humaine, cela
doit conduire un certain dni de la ralit ou une simplification outrancire de la
complexit humaine. Revenons dailleurs sur la hirarchie des savoirs et des disciplines
scientifiques qui sensuit.

Hirarchie des savoirs

Partant du point de vue que dfrer un conflit social devant une autorit mdicale ne va pas
de soi, nous avons tent de dgager les raisons sociales susceptibles dexpliquer ce
dplacement dune problmatique ducative (politique) vers le domaine de la sant (mdical
et scientifique). Les troubles du comportements infantiles restant toutefois objet de
controverses et dincertitudes, il est intressant dessayer de comprendre lmergence dun
semblant de consensus mdical et les proclamations de certitudes neuro-biologiques qui se
multiplient autour de cette question. Lexemple de lhyperactivit infantile a permis dtudier
une manire singulire de dbattre dans notre socit la nature humaine et l(a)normalit
Cette psychopathologie, qui met en scne des facteurs sociaux, psychologiques et
biologiques, est emblmatique de larticulation et de la pondration singulire des diffrentes
facettes de lhumain (et leur corollaire pathologique) : les dimensions biologique (anomalie),
psychologique (anormalit), et sociale (anomie) qui le constituent.
Dimensions bio psycho sociales de lhumain
Traditionnellement, ces trois composantes ont fait lobjet de disciplines distinctes (mdecine,
psychologie-psychanalyse, sociologie-histoire) qui ont contribu segmenter lhumain
comme objet dtude, mme si ces diffrentes disciplines se sont constitues en interaction.
Partant dun objet singulier une pathologie mentale frquemment diagnostique et traite
nous avons essay de voir comment ces disciplines dialoguent (ou ne dialoguent pas) et de
saisir la configuration interdisciplinaire qui se dessine dans le fait de traiter ingalement ces
composantes. Lanalyse des sources de lgitimation psychiatriques et de
linstitutionnalisation de pratiques thrapeutiques cibles ont permis de dgager quelques
enjeux dune tendance biologiser des questions sociales qui dpassent le seul exemple de
lhyperactivit infantile.
Au-del de la recherche gratuite de la vrit, la diffusion des savoirs, le financement des
recherches, et lencouragement investiguer certains objets plutt que dautres sont sociopolitiquement orients. Si depuis quelques dcennies, la recherche sur le cerveau et les
effets des psychotropes sest hautement dveloppe, ce projet de connaissance nest pas
uniquement conduit par une pure curiosit scientifique, il est galement m par des enjeux
qui dpassent le seul champ scientifique. Dun point de vue social, favoriser les tudes sur le
fonctionnement des neurotransmetteurs comme objet dtude na dintrt que si nous
possdons les moyens den faire quelque chose, de les utiliser comme seuil de normalit par
exemple ou de les modifier si besoin est. Ds lors, il semble que la mdecine simpose de
plus en plus comme noyau des sciences humaines (de la vie et sociale)537 et la psychiatrie
qui se situe entre nature (normes psycho-physiologiques) et culture (normes sociales) tend
actuellement dplacer le dbat sur linadaptation du ct des neurosciences. En
sappropriant le problme des troubles du comportement, la neurobiologie et la
psychopharmacologie finissent par touffer des thories (sociologiques et psychologiques)
qui ont pourtant fait leur preuve et contribu amliorer la connaissance de la nature
537 Frontire entre science de la matire et science de lhomme ou de laction humaine, serait selon Passeron la frontire entre science nomologique (ex. lois du monde physiques) et science historique (aussi une histoire des
sciences de la nature qui a elle-aussi une histoire, mais lhistoire du monde physique dispose dune nomologie
alors que les sciences humaines nont jamais pu isoler des lois car elles nexpliquent quen arrivant faire
comprendre). Liaison entre explication et interprtation.

334
humaine. Or, comme le prsageait R. Castel en 1981 : ce nest pas un mince dplacement
que celui qui remplace les technologies dintervention sur la psych par des technologies
dintervention sur le corps (Castel R. La gestion des risques, Ed. Minuit, 1981, 196). Les
hypothses qui ont permis de dgager les enjeux de cette prtendue vrit biologique sont
multiples. En vrac, nous avons voqu la question morale de la responsabilit, les principes
galitaristes, individualistes et libralistes, la recherche perdue de certitudes, la foi dans le
progrs et lexpertise scientifique, la dnonciation du politique et de larbitraire, le dogme de
lefficacit, la volont de matriser la vie : tous ces lments qui fournissent leur manire
une assise symbolique au modle biologique. Nous avons montr que ces lments
culturels (qui ne sont pas forcment nouveaux) possdent aujourdhui des ancrages
institutionnels solides, dans un contexte indit de dispositifs thrapeutiques et damlioration
du capital humain.
Nous avons voqu par ailleurs, le rapport au temps particulier dans lequel sinscrit
lintervention mdicale qui nest plus seulement rparatrice : elle sinscrit dsormais dans
une logique de prvention. Dans une telle politique de prvoyance, les progrs des
connaissances sur lhumain font de la vie sociale un grand laboratoire o lobservation
vigilante et pointilleuse de chaque individu, sa catgorisation systmatique et son volution
contrle cherche prvoir lavenir incertain de la vie collective. Or cette attention
omnisciente, perptuelle mise en examen, arme du regard et du savoir, contrle dans les
moindres dtails de sa vie, ltre humain qui, contrairement aux apparences de
lindividualisme croissant, est fortement investi par le collectif (la norme sociale et la
rgulation politique). Non seulement les moyens dont nous disposons pour recenser,
enregistrer, classer, connatre, compter, contrler, voir, comprendre les comportements
humains sont sans prcdents, les moyens dagir sur le corps et lesprit sont galement de
plus en plus subtils et efficaces, mme si le pouvoir daction sur autrui est de moins en moins
visible et assum.
il ne sagit plus seulement, mme sil sagit encore, de maintenir lordre psychologique ou social en
corrigeant ses dviations, mais de construire un monde psychologique ou social ordonn en travaillant le
matriel humain : non seulement rparer ou parer des dficiences, mais programmer lefficience. Tel
serait lordre post-disciplinaire qui ne passerait plus par limposition des contraintes mais par
lamnagement et le management du facteur humain en fonction des figures nouvelles sous lesquelles se
prsente la ncessit sociale . (Castel, 1981, 210).

Mdecine et fatalisme sociologique

Ce qui se profile derrire lexemple de lhyperactivit infantile, cest le fait que le dbat moral
et politique tend se dguiser en jeu de vrit scientifique, dont les solutions restent
inluctablement arbitraires, mme si elles ont perdu leur potentiel de dbatibilit et de
contre-pouvoir. Les rflexions sur la politique ducative ( partir de la question des troubles
du comportement) suggrent que le dni des dterminismes sociaux, malmens par lidal
de mobilit sociale, laisse le champ libre au dveloppement dun dterminisme
physiologique, qui lgitime les interventions mdicales prcoces en soulageant lincertitude
identitaire qui plane au-dessus des tres en devenir.
Alors que les mdecins tentent dconduire le caractre fatal de lorganisme humain en
loccurrence des traits psychologiques ou du caractre individuel ils adoptent lgard de
lorganisation sociale sinon un regard fataliste du moins une attitude dfrente. Il est ais de
comprendre que les mdecins dont la pratique est prcisment dagir sur le corps humain
grce des moyens de plus en plus sophistiqus estiment que le contexte social est
secondaire - mme sil est lorigine du problme - et quil nest pas de leur ressort de
porter un regard critique sur cet aspect. Nous avons vu que les facteurs psycho-sociaux ne
sont pas vincs de la problmatique par les neuropdiatres. Toutefois, la manire dont ils

335
sont intgrs non seulement dsarme la critique sociologique simpliste qui viserait les
rhabiliter, mais surtout, renforce la naturalisation du problme. Pour mieux comprendre ce
glissement de la raison sociale la raison mdicale, arrtons-nous sur la manire dont
certains mdecins envisagent leur action lorsquelle est mise en perspective avec le contexte
ou lvolution sociale.
De manire flagrante, ce qui se profile dans le discours de ces professionnels de lhumain,
cest que le social est considr comme un donn, extrieur aux individus, donc intouchable
(mais pas immuable). Mme si le changement social peut faire lobjet parfois de lgres
dolances, lvolution sociale est globalement perue par le corps mdical en termes
progressistes, teinte dinvitable, voire dinluctable. Pour illustrer ces propos, prenons
lexemple concret de linterview radiophonique du Dr Haenggeli, neuropdiatre lHpital
Universitaire de Genve dont on a vu quil se prsente Genve comme un des spcialistes
de lhyperactivit infantile. Lorsque la journaliste (en Italique ci-dessous) lance ce
neuropdiatre sur le terrain social de la pathologie, sa rponse est emblmatique, puisquil
commence par refuser la question en termes de problme de socit , pour finalement
reconnatre que le trouble ne fait problme quen fonction des exigences contextuelles et du
seuil de tolrance socialement partag.
J. Pour vous cest clair que lhyperactivit nest pas un mal de socit ou nest pas li une volution de
notre socit
H. Non. (soupire) Non, mais la socit change quand mme beaucoup notre / la vie de ces enfants,
jentends il faut du succs lcole, il faut suivre lcole, les parents ont beaucoup chang aussi, parce
que les mamans sont au travail donc il y a moins de mamans au foyer euh je crois que la socit rvle
ce problme beaucoup plus lheure actuelle quelle ne le faisait autrefois. Les familles sont aussi plus
petites donc un enfant qui a ce problme va peut-tre sauter aux yeux plus facilement que dans une
grande famille euh ou a bouge de toute faon beaucoup. A lcole, les enseignants demandent quand
mme / ils sont aussi sous pression, un espce de challenge davoir des bonnes moyennes pour la classe
et que tout le monde soit promu etc. et puis l, il y a un enfant dans la classe qui perturbe non seulement
son cursus lui, mais celui des autres, celui des autres, donc il y a une pression de la socit qui est l
- J. Il y a moins de tolrance
- H. ah oui, absolument, donc cest beaucoup plus embtant, je dirais, aujourdhui davoir a que peut-tre
il y a 50 ans ou 100 ans, a cest vident
J. Donc ce quon pourrait dire cest que ces enfants ne se conforment pas une socit qui devient de
plus en plus hyperactive mais la socit les tolre moins bien parce quelle ne sait pas quoi faire
H. Les tolre moins bien, elle les tolre moins bien. Donc lcole demande que les enfants quand
mme suivent certaines consignes, aient une certaine discipline et aient des rgles et pour eux cest
difficile, donc ils se trouvent souvent jects [Haenggeli, RSR. 29.09.02]

Le sociologue dont le travail est dinterroger les normes sociales peut - on la dit mais il nest
pas inutile de le rpter - soffusquer de la rponse qui consiste agir sur le corps individuel
dans le but de corriger un trouble dont lorigine est sociale, ou dendiguer un processus
dexclusion luvre. Ce qui est un donn pour le mdecin et certaines orientations
psychiatriques est un construit situ pour le sociologue, lhistorien, voire certains
psychanalystes. La question de la socialisation, de lincorporation physique et psychique des
rgles et des normes socialement dictes, de la normalisation des comportements
individuels, de lducation ou de la transaction intergnrationnelle, bref du lien entre
sociogense et psychogense (telle que la notamment conceptualis Elias, mais aussi
Bourdieu, et son fameux concept dhabitus), constitue par excellence un terrain
dinvestigation commun la psycho-psychiatrie et la sociologie. Sur la question de
lhyperactivit, nous avons montr que la problmatique nest de loin pas pose en ces
termes. La psychiatrie mdicale tend sapproprier le sujet, prtextant possder des moyens
dactions plus efficaces que ceux que la rflexion socio-politique peut offrir, quelle relgue
dailleurs, si lon en croit la suite des propos de cet minent neuropdiatre genevois, au
registre de la philosophie inoprante.
J. Mais cest vrai que cest quand mme difficilement acceptable, en tout cas moi jai une rticence me
dire : on va donner des mdicaments ces enfants, simplement parce que lcole, les familles, la socit
nest plus nest plus capable de faire avec eux, cest--dire daccepter leur particularit et peut-tre
leurs difficults

336
H. Lalternative ? () Il ny en a pas, il ny en a pas, il ny en a pas. Alors des alternatives sont souvent
proposes, mais il ny en a pas, elles aboutissent lchec malheureusement, les alternatives () cest-dire euh changer la vie euh laspect plutt philosophique de la chose euh a aboutit lchec
malheureusement, cest un ouais, a ne marche pas () malheureusement a ne marche pas peuttre pour une forme lgre, je veux bien mais pour les formes svres, a ne marche pas
J. Donc on na pas tellement le choix si je vous comprends bien
H. Non, mais on value, on rflchit, on discuter et on fait un essai [Haenggeli, RSR. 29.09.02]

Ainsi, si le politique est destitu de la souverainet de changer la vie - en loccurrence la

vie collective : le systme social - le mdecin, lui, revendique le droit de modifier
chimiquement lindividu, pour changer sa vie , celle de lindividu concern, mais aussi
celle de lentourage qui pourra bnficier grce cette mdication, de la rduction des
conflits. Ce neuropdiatre rappelle que lobjectif quil poursuit est bel et bien le bonheur de
chacun, la ralisation de soi et que le mdecin a prcisment le pouvoir de rendre
heureux et dharmoniser un parcours de socialisation et de slection ardu, mme sil faut
avoir recours des mdicaments.
lcole demande que les enfants quand mme suivent certaines consignes, aient une certaine discipline
et aient des rgles et pour eux cest difficile, donc ils se trouvent souvent jects et puis en tant jects,
ben ces enfants vont retrouver dautres enfants jects peut-tre pour dautres raisons et risquent de mal
terminer
J. Donc cest une espce de stigmatisation, et de mise lcart
H. Ouais, ouais, ouais. Il faut vraiment que nous fassions tout pour que mme avec des mdicaments, ils
puissent suivre lcole et tre heureux, avec leur famille et avec une cole qui marche bien, et on peut .
[Haenggeli, RSR. 29.09.02]

Lefficience mdicale salutaire on peut (ci-dessus) est au cur de largumentation

neurologique. Lusage dun mdicament est ici clairement prsent comme acceptable
lorsquil permet de pallier lexclusion (ou le risque dexclusion) sociale ou de calmer les
situations conflictuelles. La thorie neurologique des comportements permet dluder la
question moralement embarrassante qui pourrait suspecter la pratique mdicale de
contribuer amliorer les performances, dans un but politique doptimisation du capital
humain. En cherchant soulager toute expression de souffrance, indpendamment de ses
causes, sociales, politiques, ou morales, les pratiques de soins revtent un caractre thique
lapparence impartiale, socialement neutre538, et une certaine noblesse humaniste.
Le cas de lhyperactivit infantile suggre donc que la prise en charge mdicale et le
raisonnement par la pathologie offre, de nos jours, une marge daction plus grande, parce
que plus lgitime, quune vision politico-sociale ou ducative de linadaptation, apparemment
embourbe dans un profond fatalisme. Aprs avoir vinc lide dun ordre suprieur
transcendantal - agissant sur le monde social (Touraine, 1974)539, nous pouvons faire
lhypothse quaujourdhui cest la vision dun tre humain conditionn par un ordre social
prexistant qui est mise mal, comme si larbitrarit et les dterminismes lis aux conditions
de vie taient dsormais intolrables ou impensables, parce que constituant un obstacle
lillusion libraliste et harmonieuse (pacifie) des rapports sociaux. Le conflit, lingalit, le
revers ngatif de la nature humaine se sont dplacs et semblent navoir trouv que le corps
ou lintrasubjectif comme espace dexpression reconnu et lgitime. Ce contexte est propice
au succs dun raisonnement dordre naturaliste (dterminismes biologiques, physiologiques,
chimiques, organiques de la condition humaine), raisonnement qui tend supplanter
(superposer et masquer) les perspectives sociologiques, culturelles, structuralistes et
538 La rsistance que peut susciter un dbat sur le caractre politiquement orient de la pratique mdicale est
mon avis de la mme veine que celle suscite par les travaux de sociologie critique, sur lcole (notamment Les
Hritiers (1964) et La reproduction de Bourdieu et Passeron, Minuit 1970) qui ont mis en vidence le fait que
lapparent fonctionnement galitaire de lcole impos une population ingalement situe, contribue
reproduire les ingalits sociales. Ici cest le principe thorique dimpartialit scientifique qui, niant ses intrts
politiques et ses postulats socialement situs, contribue de manire oriente soulager peut-tre les difficults
individuelles, mais en tout cas pas assouplir les contraintes lorigine de ces souffrances.
539 Touraine A., 1974, Pour la sociologie, Seuil : Paris, p.220-230.

337
constructivistes (le poids des facteurs sociaux, linertie structurelle, les mcanismes de
reproduction des ingalits et les processus dexclusion, larbitrarit et la relativit du monde
social). Or, ce glissement vers dautres outils dintelligibilit est notre avis li au potentiel
daction et au principe defficacit pratique laune desquels la pertinence d e s
connaissances est de plus en plus jauge540. La non-matrise des structures sociales
(sociogense qui dpasse et chappe aux individus) et le fatalisme qui accompagne la
pense systmique tendent discrditer les connaissances des mcanismes sociaux au
profit des savoirs sur lindividu, sa subjectivit, son corps parce que ces derniers offrent au
final un potentiel daction plus efficace ( court terme du moins)541. On semble prfrer les
discours, les savoirs et les pratiques qui permettent de rver de mobilit et de libert, plutt
que de tenir compte des dterminismes et des conditions de possibilit (rels, effectifs,
luvre) qui entravent les destines individuelles. La problmatique de lhyperactivit
infantile illustre une tendance ( notre avis gnrale) prfrer une action efficace court
terme et une construction thorique qui soutienne cette efficacit pragmatique (mme sil
faut pour cela segmenter et amputer la ralit de manire absurde et tout sauf scientifique),
plutt que la prise en compte dune ralit complexe (dlments contextuels qui chappent
ou ne sont pas matrisable) risquant de susciter une certaine impuissance agir ou dcider.
Entre le faire pour savoir et le savoir pour faire, lquilibre semble avoir bascul du ct du
premier et lenjeu est de plus en plus de mettre le savoir au service de laction, et ce,
indpendamment de la pertinence pistmologique de ces savoirs.
On retrouve derrire tout cela, les propos que R. Castel formulait il y a une vingtaine
dannes, au sujet du travail et des technologies psychologiques , et que lon pourrait
reprendre pour parler du travail et des technologies neurologiques : Il est plus facile de
changer ses dsirs que lordre du monde : la formule nest pas nouvelle mais, ce qui est
nouveau, cest la disposition de technologies psychologiques pour changer un impratif de
morale provisoire en programme permanent. Cest aussi la dcouverte que la finalit vise
par ce travail du psychologique ne correspond pas seulement une adaptation aux
circonstances, mais constitue une intensification des potentialits, laquelle son tour,
change les rgles du jeu social (Castel R. La gestion des risques, Ed. Minuit, Paris, 1981,
189). Or les moyens mdico-pharmacologiques semblent mieux rpondre ces fins que les
dispositifs psychologiques qui nont pas disparu mais qui tendent tre discrdits comme
tant moins efficaces.

540 De plus en plus, une connaissance qui ne permet pas dagir, noffre pas de solutions efficaces, drange ou
embarrasse parce quelle met en question des pratiques socialement lgitimes est discrdite, passe au crible
de la critique pistmologique, ou simplement ignore. Le critre defficacit pratique, et de rentabilit des savoirs
fonctionne comme principe de choix dans le jeu des vrits.
541 Le court terme va de paire avec une vision biographique de la temporalit. Lindividualisme ambiant qui
diminue le souci pour le collectif tend rduire lintrt pour lhistoire la seule perspective biographique et
limiter essentiellement la projection dans lavenir aux perspectives de mobilit personnelle.

338

339

Conclusion
Aprs ces rflexions qui ouvrent le dbat plus quelles ne le rsolvent, il est temps de
conclure ce travail et pour cela nous nous contenterons de rappeler au risque de nous
rpter quelques rsultats de cette analyse sociologique qualitative des discours sur
lhyperactivit infantile laquelle nous avons procd.
Le trouble du dficit dattention avec ou sans hyperactivit, qui reste - malgr les
proclamations de consensus - controvers sur le plan organique et scientifique, a une
existence sociale indniable et cest cette existence sociale (qui ne va pas de soi pour le
sociologue) que nous avons tent de retracer et comprendre.
Lorsque lon met en regard les mconnaissances sur les effets long terme dune
mdication, lignorance tiologique du trouble, la volatilit de sa dfinition, lattnuation
probable des symptmes jugs problmatiques avec le temps (et lencadrement ducatif) et
la promotion dune intervention prcoce, on ralise combien la gestion des risques et
lapplication du principe de prcaution sont singulirement orientes dans cette affaire.
Prfrer anticiper un futur menaant et prendre le risque dune modification pharmacologique
des comportements dont on ignore les effets long terme sur des cerveaux en cours de
dveloppement, cest dcrter que la modification chimique est plus acceptable, quune
exprience de vie ngative, pnible, ou douloureuse, comme lchec scolaire, le sentiment
dtre diffrent ou lexclusion. Lanalyse des plaintes et des arguments qui justifient un
traitement mdicamenteux rvle un univers partag de valeurs, singulirement orient, qui
place dans le registre de linacceptable un certain nombre dexpriences infantiles, arguant
que ces dernires constituent un traumatisme pour lenfant, une faille marque jamais
dans son estime de soi, une blessure identitaire irrversible542. De par ses comportements
excessifs et dficitaires, lenfant devient un danger pour lui-mme : le danger davoir un
accident, et surtout le danger dtre mal-aim, exclu, et de devenir dviant.
Cette vision de linadaptation attribue de manire unilatrale la causalit du problme : a
nest pas lenfant en tant que personne qui est responsable de ses comportements en
classe, ce ne sont pas les exigences ou les attentes du systme normatif qui sont trop
leves pour que les enfants moins dociles arrivent sintgrer, a nest pas le systme
dducation (dinculcation des normes comportementales et dencadrement des
apprentissages) qui comporte des lacunes, ni le fait que le seuil de tolrance des adultes
pourrait tre trop bas (ou trop impatient), linstabilit nest pas non plus la consquence dune
structure ducative incertaine. Non, aux yeux des promoteurs du TDAH et de la solution
mdicamenteuse, cest lintrieur de lorganisme de lenfant que se loge la cause de
linadaptation scolaire. Cette conception du problme est renforce par lexistence dun
mdicament efficace et accessible qui est peru par les ducateurs et les neuropsychiatres
comme une preuve de cette causalit organiciste. Elle est renforce galement par une
rhtorique du dficit, du handicap, du dfaut neurologique quil convient de corriger de
manire rpondre un idal galitariste de justice, idal dont le revers est la dngation
des diffrences. Elle est galement plus confortable moralement, quune vision psychodynamique qui contient en filigrane sinon laccusation du moins limplication de lentourage
de lenfant et la mise en question du systme ducatif avec lequel celui-ci interagit.

542 Cette ide - dinspiration psychodynamique est du mme ordre que la thorie rappelant limportance des
liens affectifs dans le dveloppement dun enfant : un enfant mal-aim est un enfant qui part dans la vie avec un
handicap majeur. Paralllement cette version harmonieuse de lexprience infantile, un auteur franais comme
B. Cyrulnik connait un succs indniable avec son concept de rsilience qui montre que les blessures prcoces
dbouchent sur une ambivalence entre la fragilisation du soi et la capacit de rebondissement face aux
vnements douloureux.

340
En dplaant le regard sur le corps individuel, on a transform lobjet de la problmatique de
linadaptation. Lexistence dun produit comme la Ritaline et la connaissance de ses effets
sur des comportements infantiles dsormais considrs comme des symptmes a contribu
modifier les schmas dapprciation de la normalit dans nos socits contemporaines et
ces derniers offrent en retour des conditions favorables de diffusion dun tel psychostimulant.
Lanalyse propose ici suggre en effet que ce sont les essais thrapeutiques et
lapprciation de leurs bnfices qui ont gnr ce schma psychopathologique
dinterprtation des comportements inadquats (et non linverse). Linstitutionnalisation de la
prescription dun psychotrope laisse entrevoir des manires singulires de penser lenfance
et lducation ; elle offre de nouvelles conditions de possibilit pour rguler les diffrences
idiosyncrasiques. Elle met en scne un processus de rationalisation mdicale des
comportements humains, rvlateurs de ce que Foucault appelait des micro-technologies de
pouvoir, susceptibles dordonnancer, de rguler, de slectionner, de normaliser les sujets
appartenant un corps social. Les connaissances rcentes en matire de neuropsychiatrie
qui ont progress au gr des dcouvertes et des tudes sur les psychotropes ont investi le
domaine de lducation et des interactions socialisantes. Les comportements dviants ne
sont plus seulement penss comme anormaux, ils sont dsormais conus comme des
anomalies neurobiologiques.
Or si le corps individuel, dsormais peru comme ultime structure structurante543, tend
remplacer le corps social dans notre manire de penser linscription des individus dans le
monde, cest notamment parce que les progrs mdicaux ont fourni des moyens daction
efficaces, visibles court terme, et politiquement corrects. Noublions pas en effet, quaux
conditions sociales propices au dveloppement dune mdecine de linadaptation
sajoute le fait que la psychiatrie qui dispose de molcules efficaces a aujourdhui les
moyens dexercer une modalit singulire de rgulation des humains permettant la fois :
dviter leur exclusion, de dsamorcer lpineuse question de la responsabilit, de diminuer
les cots sociaux dun encadrement relationnel, tout en donnant une caution mdicale et
scientifique aux normes sociales qui sont luvre dans le dbat sur l(in)adaptation. En
retour, le progrs des connaissances neurobiologiques et la dcouverte de molcules
efficaces ont fourni un vritable vocabulaire la traduction mdicale des comportements
dviants et un support concret aux concepts psychopathologiques.
Toutefois, en rfutant lide de lautonomie du champ psychiatrique et en montrant que le
diagnostic psychiatrique, souvent dnonc comme stigmatisant, peut servir une certaine
intgration, la thse dfendue ici pointe linsuffisance des thses dsormais classiques de
lantipsychiatrie. En effet, celles-ci insistent essentiellement sur le fait que la psychiatrie trace
la frontire entre sant mentale et pathologie en imposant sa propre normativit, et quelle
opre systmatiquement par exclusion ou mise lcart de lanormal. Cette lecture
disciplinaire et oppressante de lunivers psychiatrique nest notre avis que partiellement
applicable la situation actuelle, puisque le rle aujourdhui assign la psychiatrie nest
plus tant dexclure que dintgrer, comme en tmoigne lextension de son champ
dinvestigation qui ne se limite plus la maladie mentale mais la sant mentale et la
souffrance des exclus (ou risquant de ltre). Reprenant son compte (et dans ses
constructions thoriques) des lments culturels et structurels qui la dpassent, la mdecine
psychiatrique est quoiquil en soi - devenue un agent central dans limposition dune
nouvelle normativit que Boltanski et Chiappello dsignent comme le nouvel esprit du
capitalisme . Dans cette nouvelle normativit, caractristique dun monde connexioniste,
lindividualit sest institue en lieu et place de la dcontraction apparente du
conditionnement social, renforant le mythe de ltre autonome, libre et dnu dempreintes
sociales (par dfinition relatives et arbitraires), mais mu par dinnombrables projets. Cest
dsormais le corps individuel (et les limites du sujet) qui attire les attentions au dtriment du
543 on assiste en effet une sorte dobjectivation biologisante de lhumain. Voir la multiplication des nouveaux
magazines sur la mdecine, la sant, la biologie : ex. Biosciences, le magazine des sciences de la vie .

341
corps social, et le conformisme biologique (ladaptation chimique) devient plus acceptable
que la slection ou lexclusion sociale.
Dans ces conditions, le champ de linvestigation mdicale a de fortes chances de slargir
lavenir. Indpendamment de sa volont, le mdecin dans notre socit devient un vritable
politicien de lintime et un rgulateur des diffrences. Dans un processus de bio-lgitimation,
il a la tche de fournir une signification biologique des modes dtre singuliers, de distribuer
des sortes de distinctions par la pathologie qui consignent le droit la diffrence, mais
rappelle aussi le devoir dautonomie et dadaptation perptuelle. Il possde, par ailleurs, les
moyens dagir et modifier le sujet, ses comportements et son vcu motionnel, tout en
inscrivant son action dans le noble domaine du soin. Le dveloppement de la mdecine
ducative sinfiltre ainsi linterface du public (le systme scolaire, le march du travail, etc.)
et du priv (la famille, la sant, les comportements individuels), dans les failles dun systme
truff dinjonctions paradoxales.
Lanalyse propose montre donc que lapprciation mdicalise des diffrences individuelles
merge la convergence dintrt divers (mdicaux, moraux, politiques), et simpose parce
quelle a lavantage : de neutraliser les conflits sociaux, de prserver le systme normatif
luvre, dhomogniser le seuil de tolrance, de donner lillusion de matriser lincertitude,
de mnager les susceptibilits individuelles en attribuant la responsabilit du problme au
trouble - cette entit intrieure mais indpendante de lintentionnalit des sujets et du
contexte relationnel - bref de modrer des autorits charismatiques et traditionnelles
embarrassantes au profit du pouvoir de type rationnel. Cette analyse nous a donc permis de
dgager quelques lments des conditions sociales de possibilit apparemment propices
pour que simpose de plus en plus nettement dans les milieux ducatifs une conception
mdicalise de linadaptation. Ainsi nous avons montr que si la thrapie chimique est
mdicalement efficace, elle lest aussi socialement, politiquement et moralement. Dans la
mesure o elle rpond de multiples attentes sociales, elle peut tre considre comme le
rsultat dune convergence dintrts qui ouvre sur une marge daction singulire du point de
vue de la rgulation des multiplicits humaines.

342

343

Liste des sigles utiliss

ADHD :

Attention Deficit / Hyperactivity Disorder (quivalent anglais de TDAH, franais)

APA :

Association de Psychiatrie Amricaine

ASPEDAH :

Association Suisse Romande de Parents dEnfants avec Dficit dAttention et/ou

dHyperactivit

CIM / ICD :

Classification Internationale des Troubles Mentaux / International Classification.

DASS :

Dpartement de lAction Sociale et de la Sant

DIP :

Dpartement de lInstruction Publique

DSM :

Manuel Diagnostic et Statistique des Troubles Mentaux

HYPSOS :

Hyperactifs SOS, Association de Parents dEnfants Hyperactifs

MBD :

Minimal Brain Disorder

OMS :

Organisation Mondiale de la Sant

SMP :

Service Mdico-Pdagogique

TDAH :

Trouble Dficit dAttention / Hyperactivit

THADA :

Trouble Hyperactivit, Dficit dAttention

344

345

BIBLIOGRAPHIE
ABRIC J.C. Pratiques et reprsentations sociales, Paris, PUF, 1994.
ADAM P., HERZLICH C., Sociologie de la maladie et de la mdecine, Paris, Nathan, 1994.
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pharmacodpendance / psychopharmacologie / neurobiologie.
[Universalis.Ritaline] : Universalis. 2000. RITALINE
[VIDAL 2000] : VIDAL 2000. Le Dictionnaire. Ed. Du Vidal. Paris, 2000 (76e ed.). RITALINE, pp. 17921793.
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Lhyperactivit infantile : analyse sociologique dune controverse

371

LISTE DES ANNEXES

1. Arbre des catgories Nud*Ist ............................................................................................1
Exemples emblmatiques

2. Discours spcialistes: neuropdiatre genevois .........................................................5

I. Haenggeli C.-.A., Menache C.C., Urion D.K., Hyperactivit avec dficit
de lattention : le point de vue du neuropdiatre in Mdecine et Hygine, Genve,
57, 1999, 1994-2001. .................................................................................................5
II. Haenggeli C.-A., Entretien (enregistr et retranscrit) Radio Suisse Romande,
Le meilleur des mondes, sept. 2002. ......................................................................13
III. Haenggeli C.-A., Toby et Lucy, deux enfants hyperactifs, Goerg, 2002. ...................25
IV. Extraits dintervention du Dr Haenggeli dans le Matin, 17 juin 2002. ........................37

3. Discours spcialistes: responsable Swissmedic ....................................................39

I. OFSP, Office Fdral de la Sant Publique, (Montandon, Mdioni L,) Evolution du
nombre de prescription de Ritaline (Mthylphnidate) dans le Canton de Neuchtel, entre 1996 et 2000 in Bulletin 15 de lOFSP. 8 avril 2002. 284-290. ......39
II. Mdioni L. (Swissmedic) Entretien (enregistr et retranscrit), Tlvision Suisse
Romande, Mise au point. 21 avril 2002...................................................................47

4. Rapport de la commission des Ptitions.....................................................................53

Rapport de la Commission des ptitions charge dtudier la ptition P-1287A,
Concernant les enfants avec trouble de dficit dattention avec ou sans hyperactivit
(TDAH), dpos 28 avril 2000 ...........................................................................................53

Par respect de confidentialit, les entretiens ci-dessous

ne figurent pas dans le document annexe

5. Entretiens responsables Associations

I. Entretien prsident de lAspedah
II. Notes dentretien Hypsos
III. Entretien responsable dHyperactif, un enfant comme les autres

6. Entretien responsable SMP

Entretien du 29.10.2000, responsable SMP.

Matrielclass (documents de travail)

7. Matriel class ([Annexe]) .............................................................................................63

I. Annexe Effet Ritaline (extraits classs discours sur leffet du mdicament) .............63
II. Annexe Prvalence (discours classs et comments sur la prvalence) ...............139
III. Annexe Association (extraits classs selon thmatique= []).............................163
III b. Chadd aux USA.................................................................................191

Liste Matriel Empirique......................................................................................................197