BONET, Octavio - Sentindo o Saber - Educação Da Atenção e Medicina de Familia

Sentindo o saber.
Educao da ateno e medicina de famlia
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SENTINDO O SABER. EDUCAO DA ATENO E

MEDICINA DE FAMLIA
Octavio Bonet*
Universidade Federal do Rio de Janeiro Brasil
Resumo: O objetivo deste texto mostrar, atravs de diferentes situaes etnogrficas, como se produz o processo de aprendizado de um mdico de famlia em um
contexto especfico como o cotidiano de uma residncia em medicina de famlia
e comunidade. Para isso necessrio fazer um percurso que permita entender as
caractersticas especficas dessa prtica em complementaridade com a formao
biomdica que os residentes trazem consigo de sua graduao. Fundamentalmente
apoiarei minha argumentao em dois conceitos-chave: o de cultura epistmica, extrado da obra de Karen Knorr Cetina, e o de educao da ateno, de Tim Ingold.
Palavras-chave: antropologia, cultura epistmica, educao da ateno, formao
mdica.
Abstract: This text attempts to show, through various ethnographic situations, the
learning process of a family practitioner in the specific context of the daily routine
of a residency in family and community medicine. This requires a trajectory that will
bring out the specific characteristics of this practice as a complement to the biomedical training residents get during their undergraduate course. My argument is based
on two key concepts: Karen Knorr Cetinas epistemic culture and Tim Ingolds education of attention.
Keywords: anthropology, education of attention, epistemic culture, medical training.
Contato: octavio.bonet@gmail.com.
Horizontes Antropolgicos, Porto Alegre, ano 21, n. 44, p. 253-277, jul./dez. 2015
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-71832015000200011
Octavio Bonet
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Alguns anos atrs fiz uma entrevista com um mdico sanitarista argentino que foi um dos criadores das primeiras residncias em medicina de famlia,
na provncia de Buenos Aires, Argentina. Nessa conversa, ele me contava da
dificuldade de formar os jovens que queriam ser mdicos de famlia, porque
esses no tinham em quem se espelhar. A pergunta que se fazia era: quem
ser a referncia desses jovens se no h mdicos de famlia. Ele sabia que
precisava de um mdico especial, com uma rea delimitada na sua unidade
sanitria, com uma populao determinada pela qual ele fosse responsvel.
Quem poderia ensinar-lhe os problemas de antropologia, de sociologia, de
epidemiologia? No era fcil. A questo que o mobilizava era: como transmitir um ofcio, um saber, se no se dispe de ningum como modelo. Em outras
palavras, o problema com o que estava lidando era como ensinar uma prtica
sem poder ver algum a realizando. Como transmitir um saber que um fazer?
Como transmitir uma habilidade prtica?
Ele fazia essa referncia sobre os anos 1980, quando comeava o processo de implementao das residncias em medicina de famlia (ou generalistas, como se chamavam na Argentina). Naquela poca, o problema no
era diferente no Brasil, como demonstramos em outro texto (Bonet, 2014a).
Entretanto muitos anos se passaram e muita transformao ocorreu nos currculos de medicina e na situao poltica do campo da sade pblica no Brasil,
pois j existem residncias em medicina de famlia e comunidade, que formam os mdicos que o meu interlocutor, na entrevista anteriormente referida,
estava procurando formar.
O objetivo deste texto mostrar, atravs de diferentes situaes etnogrficas, como se produz o processo de aprendizado de um mdico de famlia em
um contexto especfico, como o cotidiano de uma residncia em medicina de
famlia e comunidade.1 Para isso necessrio fazer um percurso que permita
entender as caractersticas especficas dessa prtica em complementaridade
com a formao biomdica que os residentes trazem consigo de sua graduao. Fundamentalmente apoiarei minha argumentao em dois conceitos-chave: o primeiro, de cultura epistmica, extrado da obra de Karen Knorr Cetina
(1999); e o segundo, de educao da ateno, de Tim Ingold (2010).
A pesquisa realizada com o apoio do CNPq e da Faperj.
Sentindo o saber. Educao da ateno e medicina de famlia
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Em outras palavras, o meu interesse pode ser expresso como a busca por
entender como os preceptores da residncia ensinam, e como os residentes
aprendem, os modos diferenciais de ateno para que sejam eficazes em contextos de prticas especficos, a exemplo dos centros de sade ambulatoriais
do sistema de sade.
Modos diferenciais de percepo do mundo

Antes de descrever a rotina de ensino-aprendizagem que encontramos nas
residncias atuais de medicina de famlia e comunidade, preciso explicitar o
processo que levou ao posicionamento da medicina de famlia como um paradigma alternativo ao paradigma ou modelo anatomopatolgico no campo da medicina como um todo. Esse processo se relaciona com a conversa que tive com o
sanitarista argentino a que me referi no incio deste texto, pois a falta de mdicos
para serem exemplos vivos se explicava em razo da oposio entre o novo paradigma, que estava surgindo, e o modelo hegemnico no campo mdico.
Muito se tem escrito sobre o processo de formao da biomedicina ou
sobre o paradigma anatomopatolgico, e no tenho a inteno retornar esses
estudos aqui (Bonet, 2004; Camargo Jr., 1997; Foucault, 1991; Rosen, 1980).
Contudo, parece-me importante salientar a ideia de que o sculo XVIII significou uma ruptura na histria da medicina ocidental, porque nesse momento
que se instaura uma episteme mdica que se manter at os dias de hoje.
No sculo XVIII, a experincia clnica se converteu no olhar anatomoclnico; assim, a verdade provinha da morte, dos cadveres. Nesse momento,
com o paradigma da anatomia patolgica, abriu-se o caminho para uma medicina positiva e a associao entre doenas e tecidos. Devemos dizer tambm
que, ao mesmo tempo, iniciou-se a tendncia que ocasionaria, no sculo XIX,
o divrcio entre a medicina e a filosofia ou a antropologia mdica. O enaltecimento do cientificismo foi responsvel pela transformao da medicina na
cincia de laboratrio do sculo XIX. A medicina da totalidade, do sculo
XVII, se transformou, pouco a pouco, na medicina dos agentes patognicos.
O desenvolvimento da anatomia patolgica ocorreu conjuntamente
criao de um dispositivo de ensino e tratamento, como passaram a ser os
hospitais no sculo XVIII. A formao mdica tem de pr em contato o futuro
mdico com os enfermos (ou seria mais acertado dizer que tem de p-los em
contato com a enfermidade?). Tal importncia coloca o hospital como a
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Octavio Bonet
instituio socializante fundamental, que, por sua organizao hierrquica

e por sua lgica cientfica, na qual se legitima, assegura a perenidade de sua
posio predominante (Baszanger, 1981, p. 240, traduo minha).
Nos hospitais, a aprendizagem vai acontecer em duas partes:
Uma sobre o leito do enfermo, o professor se deter o tempo necessrio para
interrog-lo devidamente, far notar aos alunos os sinais diagnsticos e os sintomas importantes da enfermidade; depois [no anfiteatro] o professor continuar
com a histria geral das doenas observadas nas salas [do hospital]. (Foucault,
1991, p. 108, traduo minha).
A medicina experimental e dos agentes patgenos do sculo XIX deu

continuidade ao processo reducionista do saber mdico. Nesse processo, uma
ideia foi deixada no caminho: a possibilidade de que as doenas tenham causas sociais. Essa ideia era conhecida na Frana na primeira metade do sculo XIX (em 1848, cunhado o termo medicina social). J na poca da
Revoluo, a sade comeara a ser pensada como um direito dos cidados.
Com esse objetivo foram criadas as maternidades para mes solteiras e se
procurou fazer com que cada distrito tivesse seu mdico, sua parteira e sua
loja de medicamentos (Rosen, 1980, p. 26). A medicina apresentava, nesses
momentos, uma orientao social. Como diz Foucault (1996a, p. 96, traduo
minha), a grande medicina do sculo XIX j era uma medicina estatizada ao
mximo. O sculo XIX v instalar-se uma moral do corpo e uma higiene das
habitaes; a limpeza ser uma obrigao para garantir a boa sade do indivduo. A medicina toma o carter de uma biopoltica (Foucault, 1996b).
Essa situao epistemolgica da biomedicina, que hegemnica at os
dias de hoje, passou a ser questionada a partir da dcada de 1970, quando comea a emergir uma perspectiva populacional para responder aos problemas
sanitrios. Perspectiva que vai receber uma configurao concreta no modelo
da ateno primria de sade (APS).2 Essas novas ideias da APS encontraram
ressonncia na proposta de um novo modelo para a medicina, que se oporia
ao modelo biomdico, denominado modelo biopsicossocial (Engel, 1977).3
2
A ateno primria de sade proposta pela primeira vez pela Organizao Mundial de Sade, em 1978,
na conferncia de Alma-Ata, Cazaquisto.
Escapa ao objetivo deste artigo realizar a historiografia desse modelo. Meu interesse neste momento
mostrar a episteme que vai guiar o processo de ensino e aprendizado dos mdicos de famlia.
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Segundo o discurso dos mdicos de famlia, esse modelo representaria

um novo paradigma para a medicina, j que no estaria centrado na doena,
mas na totalidade da pessoa; da que considerem fazer uma medicina centrada
na pessoa (Bonet, 2014a).4
Assim, podemos pensar em como diferentes especialidades mdicas,
sem abandonar completamente o paradigma anatomopatolgico, comeam a
questionar a eficcia resolutiva para alguns dos problemas de sade, quando
se considera a pessoa na sua totalidade e na relao com o ambiente.5
Alm desses questionamentos epistemolgicos, temos que mencionar as
reformas nos sistemas de sade em relao a uma importncia maior da APS e
da medicina comunitria que, no Brasil, tomam flego na dcada de 1980, com
a implantao do Sistema nico de Sade (SUS). Embora o SUS seja configurado como uma ampla reforma do sistema de sade, baseada nos princpios
de universalidade, integralidade e territorializao, aos poucos um dos seus
eixos foi ganhando destaque. Estou me referindo Estratgia Sade da Famlia
(ESF), que, desde 1994, se apresenta como a estrutura da APS no SUS.6
A partir da norma operacional bsica 1996 (NOB 96), a ESF se estabelece como um modelo de reestruturao das prticas de sade, procurando
superar a fragmentao dos cuidados com a sade derivados da diviso social
e da diviso tcnica do trabalho em sade [] [e prestar] servios com continuidade, no sentido de entender a totalidade das condies que determinam
os problemas de sade (Cordeiro, 1996, p. 12). As ideias-chave para superar esse modelo segmentrio seriam: uma concepo de sade relacionada
qualidade de vida; a noo de equipe de sade; a interveno desta na famlia
e na comunidade, e ao intersetorial (Favoreto, 2002, p. 15).
Essa mudana de nfase no SUS, pela importncia crescente da ESF,
derivou da necessidade de formar novos profissionais de sade e, por
Camargo Jr. (1997) se ope ideia de que este modelo biopsicossocial represente um novo paradigma
para a medicina, na medida em que no constitui uma oposio, porque a biomedicina teria uma fluidez
terica para absorver rupturas epistemolgicas sem que se abandone o saber anatomopatolgico.
Por essa necessria relao com ambiente e por sua busca da nfase nas relaes mais do que nos sujeitos, poder-se-ia pensar que a medicina de famlia estaria prxima e poderia representar, dentro do campo
da sade, o que Carvalho e Steil (2013) denominam epistemologias ecolgicas. Para uma exposio mais
detalhada da epistemologia da medicina de famlia, ver Bonet (2014a).
A Estratgia Sade da Famlia tem como eixos fundamentais a promoo, preveno e ateno sade da populao, sob os princpios de territorializao, integralidade e cuidado (Bonet, 2014a; Viana;
Queiroz; Ibanez, 1995).
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consequncia, foi percebida a exigncia de um novo tipo de recurso mdico.

Atreladas a essa reforma, comearam as mudanas nos currculos das faculdades de medicina (March et al., 2006; Oliveira; Koifman; Marins, 2004) que
buscavam inserir os estudantes de graduao, desde os primeiros perodos de
formao, nos centros de sade dependentes da ESF. Essa insero precoce na
APS teria que permitir formar recursos sensveis s questes que os profissionais de sade vivenciam fora do hospital. A ideia que, sem deixar de receber
formao para as especialidades hospitalares, tambm recebam formao para
a prtica ambulatorial e com uma perspectiva ampliada para a famlia e a
comunidade.
Como os problemas enfrentados na prtica familiar e comunitria so
diferentes dos enfrentados na prtica hospitalar de alta complexidade, e como
a perspectiva da medicina de famlia abrange uma viso da sade ampliada,
ou seja, para alm da doena, de modo a operacionalizar uma perspectiva do
vnculo e do cuidado, faziam-se necessrios novos mtodos de ensino para
transmitir novas modalidades de trabalho.
Ao mesmo tempo em que se modificavam os currculos das faculdades
de medicina, e perante o impulso do Ministrio da Sade no Brasil de levar a
cabo a implantao da ESF, aumentavam o nmero de vagas nas residncias
de medicina de famlia e comunidade que j existiam e criavam-se novas residncias semelhantes por todo o Brasil.
Percebe-se atravs deste rpido relato que se estava criando no Brasil
uma nova cultura epistmica para o campo da sade, e que a biomedicina e
a medicina de famlia fazem parte desse campo.
Tomo emprestado de Karin Knorr Cetina (1999) o conceito de cultura
epistmica. No livro que leva o nome de Epistemic cultures, Knorr Cetina se
pergunta como a cincia constri seu conhecimento ou como conhecemos o
que conhecemos. O argumento central que vivemos numa sociedade do conhecimento, isto , numa sociedade que colocou a cincia em um lugar central
para explicar a vida e o cotidiano. Mas a definio de cultura enfatiza o conhecimento como prtica, com estruturas, processos e meios que configuram
cenrios epistmicos especficos (Knorr Cetina, 1999, p. 8, traduo minha).
Uma segunda afirmao fundamental que cada cincia constri sua
prpria cultura epistmica e, junto com ela, edifica uma maquinaria epistmica; isto , um conjunto de convenes e dispositivos organizados, dinmicos e pensados, parcialmente, por sujeitos. Associados a essas maquinarias,
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encontramos os temas de conhecimento epistmicos. importante sublinhar

que essas maquinarias e esses substratos epistmicos variam ao ser orientados
para diferentes fins econmicos, tecnolgicos e cientficos.
A ideia de maquinarias epistmicas enriquecida ao ser associada ao
conceito de cultura, porque juntos incluem os smbolos e os significados ligados a esta; entretanto, como a cultura entendida como relacionada prtica,
ingnuo pensar que ela est isenta de contradies, hesitaes e indeterminaes. Ou seja, a noo de cultura neste texto remete a uma cultura vivida, no
sentido de que esses significados so percebidos e pensados por sujeitos que
os submetem a ressignificaes prticas (Sahlins, 1988), ou que os submetem
a simbolizaes diferenciantes, seguindo a proposta de Roy Wagner (2010).
Isso quer dizer que os sujeitos permanentemente se encontram em um jogo
de simbolizaes convencionais e simbolizaes diferenciantes que ocasiona uma constante metaforizao dos significados dessa cultura epistmica.
Tampouco quero sugerir que os usurios dos servios esto passivos nesses
processos de metaforizao, mas que eles intervm ativamente atravs do dilogo facilitado com os profissionais.
Knorr Cetina desenvolve o seu argumento para pensar a cincia, especialmente duas cincias: a fsica das partculas e a biologia molecular. O que
estou propondo usar esse modelo para pensar outro regime de produo de
conhecimento, como o de uma residncia mdica. Sem entrar na discusso de a
medicina ser ou no uma cincia (acho essa uma falsa questo ou, no mnimo,
uma pergunta mal formulada), considero que as residncias mdicas e entre
elas as de medicina de famlia configuram uma maquinaria epistmica na
qual se produzem prticas de conhecimento que associam prticas concretas
em servios com ferramentas tericas transmitidas no processo de formao.
Em parte, essas ferramentas tericas provm da biomedicina e da anatomopatologia (porque lidam com doenas no sentido biomdico do termo);
mas, em parte, se associam a novos recursos tcnicos criados para lidar com
contextos familiares e culturais especficos, que esto alm da dimenso das
leses individuais. Entre esses elementos, podemos mencionar (dentre os que
foram acionados nas cenas etnogrficas a que me remeterei adiante) o Apgar
familiar, escala de resilincia, familiograma, ecomapa, escala de Zarit. Entre
os conceitos que nos permitem pens-los como uma cultura epistmica, seleciono trs fundamentais: pessoa, vnculo e cuidado. Esses trs conceitos
entram em uma srie de relaes diferentes de acordo com as histrias e as
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itineraes de cada famlia usuria do servio, mas esto sempre presentes.7

Pessoa, vnculo e cuidado fazem sentido juntos; porque a dimenso do cuidado, ao apontar para a totalidade da pessoa, possvel por ter gerado um vnculo; por sua vez, sem vnculo, o cuidado no tem possibilidades de acontecer,
como veremos nas discusses adiante.
Um dos docentes da residncia etnografada certo dia me disse: Acho
que encontramos um modo de discutir casos clnicos a partir de uma abordagem da medicina de famlia. Ele estava se referindo a como combinar o
trabalho em servio com as ferramentas tericas, na construo de uma itinerao de cuidado de um usurio e de sua famlia. Desse modo, produzem
a cultura epistmica da residncia e do servio a ela associado, e contribuem
para a formao das ferramentas tericas que constituem a maquinaria epistmica da medicina de famlia.
A residncia como contexto de aprendizado

A residncia em que fiz o trabalho etnogrfico est associada a um servio de medicina de famlia e comunidade, e sediada em um hospital-escola
ligado a uma universidade.8 Embora esteja inserida em um hospital, no qual
se realizam atendimentos ambulatoriais no servio de medicina de famlia, os
residentes cumprem parte da sua atividade cotidiana na malha de clnicas de
famlia, que dependem da secretaria de sade do municpio.9 Desse modo,
parte da sua carga horria despendida nos consultrios das clnicas de famlia, ou em visitas domiciliares dentro da rea de cobertura do hospital, quando
a situao do usurio ou da famlia assim o requer.
No cotidiano do hospital, os residentes, alm do atendimento em consultrio e das visitas domiciliares, recebem aulas tericas sobre as ferramentas
8
9
Utilizo a ideia de itinerao para fazer referncia aos caminhos seguidos por cada sujeito e cada famlia
na busca de cuidados. A categoria, normalmente utilizada nos estudos de antropologia da sade, a de
itinerrios teraputicos, mas prefiro itinerao porque o termo remete a um movimento para frente e
que envolve criatividade e improvisao. A itinerao no conecta pontos, mas consiste em um sistema
aberto de improvisaes (porque acontecem no desenrolar da ao) e ao longo do qual a vida possvel
(Bonet, 2014b).
Por questes de tica em pesquisa, no inserirei mais dados sobre a residncia e o hospital.
Desenvolvi a ideia de malha para indicar a rede de sade como um modo de incorporar a perspectiva do
usurio e suas improvisaes; para uma maior explicitao dessa ideia, ver Bonet (2013).
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tcnicas que empregaro no cuidado dos usurios, suas famlias e a comunidade. Essas atividades de formao se dividem entre os residentes de primeiro e
de segundo ano, e so ministradas ou por docentes do servio, preceptores, ou
por professores convidados para temticas especiais. Finalmente, uma vez ao
ms, promovem um encontro em que todo o servio discute um caso clnico
segundo a abordagem familiar e comunitria. Essas discusses clnicas so
apresentadas por um residente e pelo preceptor que o acompanhou no atendimento; posteriormente, abrem a discusso em que, coletivamente, tentam
responder s dvidas e, tambm, sugerir condutas a serem tomadas.10
Como anteriormente mencionado, as atividades de atendimento nas consultas se complementam com as visitas domiciliares aos usurios da rea de
cobertura que, por diferentes razes, no podem se deslocar at o hospital a
fim de receber atendimento do servio. Essas visitas so efetivadas pelos residentes, geralmente em duplas e, dependendo da complexidade da situao,
eles so acompanhados por preceptores e/ou por docentes do servio. Essa
atividade extramuros, alm do atendimento, tem como objetivo transmitir/
adquirir habilidades para lidar com a viso comunitria, atentando para os
problemas populacionais que se apresentam na rea de cobertura.
Para alavancar a minha argumentao, apresentarei trs itineraes que
logrei acompanhar. A primeira a histria de uma idosa que visitei, junto com
os residentes e um preceptor, em vrias oportunidades; em seguida, narrarei dois casos clnicos discutidos nessas reunies plenrias da residncia.
O objetivo dessas descries mostrar o que acontece nessas situaes: um
tipo de aprendizado que podemos considerar um processo de educao da
ateno, como argumentarei no final do artigo. bvio que existem diferenas
entre cada uma dessas histrias pelo modo como foram construdas; a primeira delas foi feita a partir de observaes da interao entre os profissionais
mdicos, a paciente e seu marido; as seguintes, a partir de uma apresentao
terica que, embora derive do relacionamento mdico-paciente, eu no observei diretamente. Entretanto, o que me interessa enfatizar, nessas situaes etnogrficas, o processo de aprendizado e os modos de transmisso. Chamarei
cada uma dessas situaes relatadas no texto de cenas etnogrficas.
10
Nas clnicas da famlia, os residentes so acompanhados por preceptores aos quais apresentam suas
dvidas e que eventualmente vo com eles s consultas domiciliares. A relao de um preceptor para
cada quatro residentes.
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Cena etnogrfica 1
Ana uma mulher de 74 anos, negra, casada com Jos, de 83 anos, com
quem vive a poucos quarteires do hospital e, por essa razo, recebem a visita
dos mdicos-residentes do servio. Moram em um apartamento de trs ambientes em um terceiro piso de um prdio sem elevador, que a antiga patroa de
Ana lhes empresta. O apartamento simples, mas bem cuidado e ordenado.
Ela recebe uma aposentadoria mnima e havia parado de trabalhar por causa
da doena; seu marido vende guloseimas e refrigerantes num carrinho na esquina do hospital. Faz isso todos os dias, das oito da manh at s cinco da
tarde. Os dois so analfabetos. Tm uma filha que os visita pouco. E Ana tem
quatro irms, mas somente uma vive no Rio de Janeiro.
Ana tem diabetes e hipertenso, ambas descompensadas; no dia em que
fizemos a primeira visita, estava com 11 x 20 de presso arterial. Alm disso, tem glaucoma e cataratas (como consequncia dessas doenas est quase
cega, v tudo embaado). Ana possui uma estatura corporal pequena e uma
postura curvada; fala pouco e permanentemente est com secreo lacrimal
nos olhos o que faz com que esteja sempre com um leno na mo. Por este
ltimo trao, foi diagnosticada e tratada, por quase um ano, como depressiva,
antes da entrada no servio de medicina de famlia.
A visita feita por dois residentes: um, do primeiro ano da residncia, e o
outro, do segundo ano. importante sublinhar que o fato de que um residente
seja do primeiro e outro do segundo ano faz com que, entre eles, no exista
uma diferena grande na residncia e no exista uma hierarquia expressiva.
O motivo da visita foi porque, dois dias antes, Ana tinha cado e no
estava conseguindo sair de casa. Segundo o que ela falou, sentou-se na cama
e no sentia as pernas; tentou se levantar e caiu. Depois desse episdio, parou
de tomar um dos remdios (ela toma seis comprimidos por dia, quatro de
manh e dois noite). Os mdicos perguntaram a Jos quais remdios Ana
estava tomando, porque ele quem os controla. Em cada uma das caixas dos
remdios estava escrito quantos comprimidos Ana deveria tomar, e se era
noite ou de dia.
Os residentes, ao terminar a visita, explicaram novamente a Jos como
ele deveria ministrar os remdios de Ana. Como a presso dela estava alta, decidem voltar na prxima semana para ver se o quadro mudou, aps ela tomar
novamente os remdios. Escrevem tudo de novo, em outro receiturio, em
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caixa alta e bem grande. Mas o problema foi que Jos j sabia a ordem da outra receita e, com essa nova, ficou confuso. Eu sugeri que colassem na receita
uma das tampinhas da caixa de cada remdio, ao lado das indicaes. Nesse
momento, produziu-se um significativo silncio; os residentes se olharam e
ficaram pensando em como resolver aquela situao, que exigia criatividade
para solucionar o impasse de saber como lidar com uma paciente quase cega
e com um cuidador analfabeto. As dvidas no estavam centradas nem no
diagnstico, nem na teraputica (descritos nos livros de medicina), mas era
uma questo funcional, da vida, do modo como essa hipertenso arterial e essa
diabetes se inserem na histria de Ana e Jos.
Buscando resolver esse impasse, um dos residentes comeou a indicar
com nmeros cada remdio e, se era para ser tomado de dia, desenhou um sol,
e, se noite, uma lua. Uns momentos depois, perguntaram a Jos: Como
esse a? Jos fica olhando a caixa por um instante e faz um gesto de que no
sabe. Estava olhando a caixa ao contrrio. Como percebi isso, girei a caixa; a
ele explicou o que tinha entendido. Naquele momento, ficou explcito, embora
no tinha sido mencionado, que ele no sabia ler.
Nos momentos finais da consulta, sentados mesa da sala, os dois residentes estavam conversando com Ana e Jos sobre as indicaes para ministrar os remdios. Jos acenava com a cabea positivamente, demonstrando
que estava entendendo as indicaes. Ao despedir-se, um deles pega no brao
dela e lhe diz para ficar tranquila e se cuidar.
Quando samos da casa, um dos residentes me explica que ela est o
tempo todo lacrimejando, j que usa colrio porque tem sndrome de olhos
secos. Eu comentei que ela comeou a lacrimejar quando, ao se despedir, ele
lhe tocou o brao.
Voltamos na semana seguinte, com os mesmos dois residentes. Jos no
estava, e Ana desceu para nos abrir a porta. Sobe as escadas lentamente e,
quando chega ao apartamento, diz: Esta escada vai me matar. O que em
certo sentido explicava tambm porque ela no saa de casa. Sentamo-nos
mesa da sala. Assim que a conversa avana, os residentes vo controlando os
remdios. Como na semana passada haviam contado os comprimidos de cada
remdio, souberam que ela no tinha tomado corretamente um deles. Os dois
profissionais medem a presso: 11 x 22. interessante ressaltar que, aps um
deles medir a presso, no diz quanto aferiu, mas espera que o outro o faa novamente para comparar os resultados. O que est em jogo, alm de saber como
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Octavio Bonet
est a presso da Ana, poder experimentar, medir a presso de um paciente,

isto , desenvolver essa habilidade.11
Ana pergunta-lhes: Como estou?, ao que um deles responde: A presso ainda est alta. A senhora no tomou os remdios de modo correto. Esses
dois esto bem, mas esses, no. Ela tinha parado de tomar porque a fazia
urinar muito, e ficou com medo, mas no conseguiu explicar de qu. Ela ps
a mo na testa, pensou e disse: essa coisa da banana. Um dos residentes
percebeu e esclareceu: Ana est preocupada com o potssio; ento o outro
residente disse: H outras coisas que tm potssio, como o tomate, legumes.
A senhora gosta dessas coisas?
As duas primeiras consultas foram no final de maio; em agosto, acompanhei outra visita, dessa vez com um dos preceptores. Isso marca uma diferena
em relao s outras duas consultas, porque entre o residente do primeiro ano
e o preceptor existe uma distino hierrquica, fundada em que o segundo tem
vrios anos de experincia no servio e na especialidade.
Semanas antes, Ana tinha ido fazer a cirurgia de catarata, mas no a fez
porque, ao aferir sua presso arterial, no centro cirrgico, constataram que
estava alta. Na visita, ela no consegue parar de falar da interveno cancelada. O preceptor lhe pergunta o que sentiu, e ela respondeu: Meu corao
disparou. Ligaram para me dizer que iam me operar, e depois, no centro cirrgico, me disseram que no. horrvel, no podem fazer isso. Fiquei com uma
angstia aqui dentro [disse tocando-se o peito].
Nessa visita, apareceu um componente muito importante em relao
sade no Brasil: a dimenso religiosa. Todas as teras noite, Ana e Jos
vo Igreja Universal. Nas teras, reza-se a orao de libertao, a orao da
sade. Ela disse que, quando vai, se sente bem, mas, como longe, parou de
ir. O preceptor lhe indagou: No importante ir e fazer a orao da sade?
Ela lhe replicou que sim, mas que longe. O preceptor lhe perguntou: Sua
presso pode ser espiritual? Ela respondeu: Pode ser, mas eles dizem que
tenho que ir ao mdico. F mais os remdios. Se a pessoa no tem f, no
sucede nada. Enquanto aconteceu o dilogo, o preceptor e Ana estavam de
mos dadas o tempo todo; o dilogo era pausado e com voz suave. Durante
11
Essa experimentao importante para fazer a mo, embora pelo estgio da carreira em que ambos se
encontravam j tivessem experincia sobre essa tcnica.
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todo esse processo, o residente ficou em silncio; quem conduziu a visita foi o
preceptor. Sem estar explcita, havia uma relao hierrquica que se traduzia
em um processo de aprendizado, que tambm no era explicitado, no sentido
de que eles no trocaram impresses, mas essas se davam por meio de indcios, atravs da observao de como o preceptor conduzia a visita.
O preceptor lhe perguntou: Se medirmos a presso agora, como lhe parece que vai estar? Ela respondeu: Baixa. Mediram a presso, primeiro,
o preceptor (8 x 19), e depois, o residente (8 x 22). Novamente se repetiu a
rotina no processo de medir a presso, primeiro o preceptor, depois o residente; o preceptor que tomou a presso no disse o resultado, mas esperou que o
residente fizesse a sua medio para compararem.
A ltima notcia que tive de Ana foi em novembro. Ela ainda esperava pela cirurgia de catarata, que no pudera ser feita porque sua hipertenso
no estava controlada. Tinha ido ao hospital para uma consulta, acompanhada
por Jos. A ideia do residente, na consulta, segundo me explicou depois, era
fazer com que Ana comeasse a pensar na possibilidade de que a interveno cirrgica no iria restaurar sua viso completamente e, alm disso, queria
convenc-la de que deveria comear a caminhar. Sua presso estava 8 x 16.
Da primeira consulta, em maio, at a ltima, no incio de novembro,
passaram-se seis meses; tempo em que Ana conviveu com a presso alta e
com a esperana no realizada de fazer uma cirurgia. Tudo isso vivido como
num plat de sofrimento. Em uma apresentao que fizeram na residncia
sobre esse caso, descreveram como Ana respondia a todas as perguntas, como
ria, mas no mencionaram que, quando nada lhe perguntavam, ela ficava com
o olhar perdido em algum ponto do cho.
Cena etnogrfica 2
Nesta segunda cena etnogrfica, vou relatar um caso clnico, apresentado
nas reunies plenrias da residncia por uma residente e seu preceptor. Nessas
reunies est presente o conjunto de membros da residncia, os professores-mdicos do servio, os preceptores e os residentes dos trs anos. Um desses
professores me dizia que a ideia dessas reunies era ter uma possibilidade de
discutir casos clnicos segundo o ponto de vista de uma medicina centrada
na pessoa, que a que eles praticam. O que se busca que os residentes
adquiram um saber de como construir uma histria segundo essa perspectiva
266
Octavio Bonet
particular. A dinmica , basicamente, uma apresentao do caso seguida de

uma discusso, em que a plateia apresenta suas dvidas e sugestes de condutas e atividades a serem seguidas. Nessas reunies participam aproximadamente 30 pessoas contando os residentes dos trs anos, os preceptores e os
docentes da residncia.
Nessa histria que irei etnografar foi apresentada a itinerao de um usurio do servio de sade de 39 anos. O que me interessa nessa cena etnogrfica mostrar o modo de apresentao e, fundamentalmente, o processo de
discusso posterior. A histria do usurio reconstruda na apresentao, com
dados obtidos a partir de vrias visitas domiciliares, que abrangem um tempo
de seguimento de dez meses aproximadamente.
Ariel um paciente de 39 anos, diagnosticado como hipertenso, tabagista, usurio de drogas e com epilepsia. Mora com o irmo, que tem tuberculose
pleural; entretanto, aps uma briga entre eles, passou a morar no espao sob
a laje da casa do irmo, que, menos do que um cmodo, um espao entre o
muro e a rocha do morro, sem janelas, nem ventilao.
Como houve intermitncia na administrao dos remdios, teve uma
crise convulsiva, caiu e fraturou uma vrtebra lombar; por causa disso, tem
paralisia nos membros inferiores e precisa andar com um andador, alm de
ter que usar sonda para urinar. O residente pediu um exame de urina que d
positivo;12 comeam ento a administrao de antibitico e o encaminham
para urologia.13 A cultura realizada na urina voltou positiva e sensvel para um
antibitico, que ele no tem possibilidade de comprar.
Quando o irmo sai para trabalhar, Ariel fica trancado em casa e come
somente se o irmo deixar o almoo preparado e perto dele. Embora tenha
comeado a fazer fisioterapia (descendo do morro segurando-se pelo corrimo
e pedindo ajuda), tem pouca sensibilidade nas pernas e parestesia nos ps
(sensao de formigamento).
No incio da apresentao, a residente diz que a famlia tem um ndice
de vulnerabilidade de tipo 1, mas, posteriormente, informa que, quando desce
para o espao onde Ariel mora, o risco de vulnerabilidade aumenta para 3.
12
13
Dar positivo significa que apresentou alteraes, no caso em anlise explicitou a presena de uma
bactria.
Ariel foi consulta no servio de urologia, mas no fez os exames solicitados, nem voltou consulta
seguinte.
267
Realiza essas medies utilizando uma ferramenta que faz parte da maquinaria epistmica, denominada Escala de Coelho.14
Adicionando outra ferramenta, a residente constri um quadro inserindo
todos os membros da rede de Ariel. A questo, para a residente que apresenta
a itinerao de Ariel, : como organizar o cuidado? Nesse momento h uma
troca interessante, porque um dos docentes pergunta se tanto Ariel quanto o irmo so solteiros, se no tm ningum, se no tm cuidadores. Imediatamente
comeam algumas piadas sobre a pergunta, alm de certo estranhamento, pelo
que o docente se explica: No o padro que dois homens jovens, irmos,
no sejam casados e morem juntos. Uma residente diz que talvez nessa sociedade seja. O docente explicita que isso um fator que aumenta a vulnerabilidade, porque diminui a rede de cuidados.
A apresentao ruma para questes tericas sobre uma ferramenta utilizada para medir a escala de resilincia,15 sobre a epilepsia e seus modos de apresentao; sobre a classificao das convulses; sobre os modos de descrever
as diversas crises e como investig-las; que exames pedir. Na discusso que se
seguiu apresentao, perguntaram sobre a queda que Ariel teve e sua fisioterapia; sobre o tratamento medicamentoso; sobre a relao entre os irmos;
sobre a bexiga neurognica. Este ltimo tema leva a questo para os exames
de urina, as dificuldades de pedir os exames e de como esses se perdem na
comunidade. Nesse momento, o docente que perguntara se eles eram solteiros
diz que em um paciente com bexiga neurognica, a cultura [exame de cultura
bacteriana] no era importante. O urologista est preocupado com o diagnstico, com a leso, mas ele no v a resilincia. Talvez mand-lo ao urologista
no d em nada. E acrescentou: Vamos esquecer o xixi dele. Sem explicitar
sua intencionalidade, o docente conduz a discusso para as temticas que interessam ao modo de abordar a questo para a medicina de famlia (como por
exemplo: a resilincia ou as redes sociais frouxas), dizendo, com indcios, os
modos diferentes de perceber da biomedicina e da medicina de famlia.
14
15
A escala de Coelho uma escala que permite medir o grau de risco em que se encontra uma determinada
famlia e assim decidir a quais famlias devem visitar em primeiro lugar. A pontuao varia entre risco 1
(risco menor) e 3 (risco mximo), segundo determinadas caractersticas (por exemplo: um membro acamado ou com deficincia fsica ou mental, ou desnutrio grave, tem uma pontuao de 3; desemprego tem
pontuao de 2 e analfabetismo, membro menor a seis meses, hipertenso, diabetes tm pontuao de 1).
Como utilizado nesses contextos, a resilincia seria a capacidade da pessoa de se recuperar de situaes
de adversidade para manter um funcionamento positivo com o meio ambiente.
268
Octavio Bonet
Depois dessa interveno, as perguntas mudam novamente, e comeam a

se orientar para a resilincia: grau de escolaridade; possibilidade de organizar
a alimentao (devido ao problema da mobilidade); algum sugere a possibilidade de conseguir uma cadeira de rodas e uma psicloga interroga: Para
rodar onde?
Nesse momento, o mesmo docente da interveno anterior volta a falar
e diz aos residentes que lhes estava faltando mais estranhamento, mais perguntas. E retoma: Por que no esto casados? Esse estranhamento permite
pensar em por que algum mais resiliente que outro. Esta ltima questo
me pareceu interessante porque mostra a funo das perguntas aparentemente
deslocadas, como aquela de saber se so casados; essa pergunta aparentemente no tinha sentido, da as piadas, mas essa aparncia foi resultado da no
explicitao do que estava querendo ser ensinado. Isso s se explicita no final:
a necessidade de estranhamento. A prtica dos mdicos de famlia os coloca
frente ao estranhamento, no de uma bexiga neurognica, que eles aprendem
dos livros, mas de uma situao de resilincia; as dificuldades estavam no
nas doenas, mas na situao em que essas doenas se configuravam como um
ambiente de sofrimento.
Essa mesma questo apareceu sem ser explicitada quando um residente
perguntou para a dupla que estava apresentando por que escolheram aquele
caso para a sua apresentao. A residente respondeu: Porque um paciente
resiliente; mais interessante foi o comentrio do preceptor: No existe evidncia para isso. A evidncia com paciente hospitalar. Ningum viu o que
a gente viu l.16 Essa fala remete ao estranhamento, falta de livros para
captar o ambiente, o mundo da vida. Esse estranhamento os direciona para o
engajamento no ambiente (Ingold, 2012, p. 30), necessrio para poder fazer
medicina de famlia.
Nessa direo se encaminhavam a pergunta e a proposta do docente; parecia estar ordenando que se espantassem, porque do espanto vir a criatividade para lidar com o mundo. Essa conjuno espanto-ambiente fundamental
para pensar o cuidado, porque essa categoria remete a uma perspectiva abrangente que eles s podem alcanar quando se deixam espantar pelo ambiente.
16
Est comparando a sua prtica, ou o que eles viram l, com a medicina baseada em evidncia.
269
Cena etnogrfica 3
Nesta ltima cena que irei narrar, o ttulo da apresentao era: Cuidador.
Pareceu-me interessante como se exps a questo dos cuidados, os limites do
cuidado, e como, na interveno de uma docente, se manifestou o ensino por
indcios ou claves.
O caso clnico relatado comea com o pedido de uma visita domiciliar
por parte de uma usuria cadastrada na clnica para a sua me, de 78 anos,
que estava acamada com sequelas de acidente vascular cerebral, com diabetes
melito, insulinodependente e hipertenso. A paciente encontrava-se acamada,
sem interao, e com uso de sonda nasoentrica para alimentao. Quem cuida da me a filha, Julia, que est presente na visita domiciliar, e que realiza
de quatro a cinco medies dirias de presso arterial, glicemia e temperatura. O residente informa que, durante a visita, a filha mostrou-se inquieta e
questionadora acerca da melhora da me. O residente perguntou filha sobre
o que aconteceria se sua me melhorasse, ao que a filha respondeu: Seria a
melhor coisa do mundo; ou o que aconteceria se a me falecesse, ao que ela
retornou: No quero pensar nisso. O interesse do residente era que a filha
comeasse a pensar na possibilidade do falecimento da me. Aps essa consulta, organizam um plano de trabalho, de cuidado e acompanhamento, com
fonoaudiloga e nutricionista.
Entretanto, rapidamente fica claro na apresentao que a preocupao do
residente no era a me, mas sim a cuidadora, a filha. Da a pergunta que faz
em um momento: E a Julia? A questo apontava para saber como podiam
cuidar dela. Marcaram uma consulta para Julia na clnica. Ela foi consulta,
saindo do ambiente domiciliar, acrescenta o residente. O discurso de Julia,
quando chega consulta, : Vim porque vocs [a equipe de sade] falaram
que no estou bem. Todos falam isso.17 Julia tem 52 anos, solteira e se
queixa de insnia, perda de memria e indisposio. Segundo a apresentao
do residente, Julia relatou que, antes do AVC da me, tinha variados afazeres
e atividades de lazer, mas agora se sente cansada e que no sabe o que fazer.
17
Tobie Nathan (2001, p. 25) argumenta que pacientes desse tipo colocam o terapeuta em um paradoxo
porque demandam cuidado afirmando que no esto doentes, ou, ao menos, que esto doentes sem seu
conhecimento.
270
Octavio Bonet
Para relatar a situao familiar de Julia, que est recheada de conflitos

com a famlia da me, o residente utiliza quatro ferramentas da maquinaria
epistmica: o familiograma, o ecomapa, o Apgar familiar e a escala de Zarit
(que mede a sobrecarga do cuidador). Essas ferramentas mostram uma rede
social estreita, sem muitos amigos, e com um Apgar familiar que indica uma
elevada disfuno familiar.18
Atravs do relacionamento com a equipe de sade e com a clnica, o
residente percebe que a usuria demonstra maior abertura para falar sobre a
possibilidade de morte da me; entretanto, diz que continuar tendo o cuidado da me como a sua principal atividade. Da que o residente termina a sua
apresentao com a questo do que fazer, atravs da interrogao: E agora?
Essa pergunta pode ser assim traduzida, a partir da discusso que se seguiu
sua apresentao: como cuidar da cuidadora que no pede para ser cuidada?
A primeira docente a falar indaga sobre o estado geral da me: sobre se
tem uma leso cerebral grande, se tem escaras (por estar longo tempo acamada); se Julia apresentou um conflito anterior com a me, se apresenta sentimento de culpa. Com essas perguntas, est tentando perceber o porqu de
Julia abrir mo da sua vida para cuidar da me. E o interessante que, depois
de todas essas perguntas e diante desse quadro, questiona: Voc acha que
fez alguma coisa? A isso, o residente responde: Acho que fiz porque a Julia
ganhou mais abertura para falar da sua relao com a me.
Uma segunda interveno, de uma psicloga que participa das reunies,
direciona-se para a ideia de disfuncionalidade familiar e para o uso dessas
ferramentas epistmicas: O que voc faz com esses nmeros que obteve [ao
utilizar as escalas de Zarit e o Apgar familiar]? Servem para planejar alguma
coisa? Nesse momento, o preceptor (que completa a dupla de autores do caso
clnico, embora sempre quem fala seja o residente) intervm: Julia no tem
ideia de quanto a sua situao ruim. Marcos [o residente], com o uso desses
instrumentos, buscou sensibiliz-la mostrando os nmeros. Segundo esses
nmeros extrados das ferramentas epistmicas, a paciente estava com um
18
Explicar detalhadamente essas ferramentas escapa aos objetivos do texto, mas podemos dizer que
Apgar um acrnimo com as primeiras letras das seguintes palavras: Adaptation-Partnepship-GrowthAffection-Resolve. Um Apgar baixo (em uma escala de 0-4) mostra baixa adaptabilidade a novas situaes e requer intervenes apropriadas. A escala de Zarit mostra o grau de sobrecarga dos cuidadores em
uma escala de 0-88, avaliando 22 itens que descrevem como a pessoa est sendo afetada pela situao do
cuidado. No caso de Julia, foi de 61 pontos, o que expressa uma sobrecarga intensa.
271
alto grau de estresse, embora no percebesse. E foi isso que o mdico tentou
demonstrar-lhe.
A psicloga interpe: Temos que pensar em quais so os ganhos da
posio na qual Julia se colocou. Nesse momento, a primeira docente retoma
a palavra para enfatizar o bom trabalho que o residente tinha feito utilizando
instrumentos objetivos para descrever a realidade familiar de Julia. Desse
modo, orienta sobre como se deve analisar um caso clnico que envolve dolncias que esto alm das doenas fsicas.
Nesse momento, outra das docentes, tambm psicloga, intervm contando uma histria da sua prtica. Ela relata o caso de uma senhora que cuidava da filha, que tinha uma deficincia. Sempre cuidou dela at que sofreu uma
queda em um momento em que a estava carregando. Ela cobriu a filha com o
corpo para que no se machucasse. A psicloga e a senhora fazem planos teraputicos, mas esta ltima no os cumpre; nesse momento, a psicloga usou
a metfora das mscaras do avio, que caem quando se produz a despressurizao da cabine, e disse para ela: O que voc faz? Ela respondeu: Ponho a
mscara na minha filha e depois em mim. A isso a psicloga retrucou: Voc
no vai conseguir fazer isso. Tem que botar em voc primeiro para poder botar
nela. E a senhora ento se d conta: Quer dizer que para cuidar da minha
filha tenho que estar bem? A psicloga termina a sua fala dizendo que as recomendaes tm que fazer sentido para a usuria, para que, assim, alcancem
o efeito teraputico.
O que me interessou nessa situao relatada foi que a psicloga no
disse para o residente o que ele devia fazer, mas o que ela fez; contou uma
histria sem falar da moral da histria. No final, ficou claro para o grupo
que participava da sesso que estava mostrando um caminho para criar um
vnculo com Julia, mas sem dizer isso de forma explcita, apenas atravs de
uma histria.
Em seguida, uma residente pede a palavra e questiona sobre o proceder
dos colegas e da especialidade. Ela argumenta que se Julia no tinha pedido ajuda para ela prpria e sim para a sua me, por que medic-la? Por que
transform-la em paciente? Segundo essa residente, se Julia no tinha pedido
ajuda para si porque no era o tempo dela, da famlia, temos que pensar na
autonomia do paciente. Por que vamos falar para Julia que ela tem que sair
de casa? Ela prpria responde criticamente dizendo que a medicina de famlia faz isso. Esse era um questionamento fundamental, e que apontava ao
272
Octavio Bonet
corao da prtica da medicina de famlia, por essa razo uma das mdicas docentes responde questo do porqu se inserir na situao-problema e passar
a cuidar de Julia. Ela argumenta que no uma intromisso, uma resposta
a um pedido da Julia. E arremata: Se eu no tenho uma abordagem familiar,
o que vou fazer l? Temos que criar a demanda, temos que estar presentes e
no ser omissos.
Outro dos docentes complementa dizendo que Julia pediu e ele [o residente] s est respondendo demanda. Estamos discutindo at onde vamos.
Colocar isso para ela no um problema do mdico, da relao. Eu acho que
est fazendo um bom trabalho, porque est ajudando a cuidar. Ele est criando
um vnculo.
Essa discusso, aps a apresentao, adicionou vrios conceitos que j
se tornaram parte do fazer dos residentes envolvidos, como a abordagem
familiar e a necessidade de criar vnculo para que se ative o cuidado. Os
conceitos em si, vnculo e cuidado, no apareceram analisados, mas guiavam
a discusso. A questo de saber at onde devemos avanar, na busca de cuidado relacionada autonomia do usurio, coloca em discusso a totalidade
da cultura epistmica da medicina de famlia. Porque discute a relao de
no s responder demanda e no ser omissos, mas pe em jogo os conceitos
de vnculo e cuidado. E posiciona o cuidado como uma dimenso central na
medicina de famlia.
Como diz Joan Tronto (2009), o cuidado uma dimenso central nas
nossas vidas, porque passamos grande parte do nosso cotidiano ou cuidando
de outros ou sendo cuidados. Ao propor uma tica do cuidado, Tronto defende que essa nfase no cuidado gera um deslocamento dos conceitos de
autonomia-dependncia para o de interdependncia, e este ltimo conceito
aponta para a relao, faz com que o cuidado ganhe uma dimenso moral e
uma dimenso poltica (Tronto, 2009, p. 125). Com essas duas dimenses, o
cuidado uma prtica; a tica do cuidado, como Tronto a entende, no um
conjunto de princpios, mas uma atitude prtica em relao ao outro. Isso o
que estava em jogo na discusso posterior apresentao do residente, mas
foi em grande parte discutido de um ponto de vista prtico, metodolgico,
respondendo pergunta sobre o que fazer, com a qual o residente terminou
a sua apresentao. Em outras palavras: podemos pensar que a resposta foi a
de buscar mostrar um caminho ou indicar o que tem que se olhar. Aquilo que
Ingold (2010) chama de educar a ateno.
273
Aprendizado e modos de educao da ateno

Essas cenas etnogrficas nos mostram como se produz um processo de
aprendizado que, necessariamente, pelo tipo de proposta da medicina de famlia, se faz na prtica. Aquilo que os residentes aprendem, o saber que transmitido para eles nas aulas, , ao mesmo tempo, utilizado na sua prtica cotidiana.
Aprender um aprender a ver, a ouvir e a sentir o usurio no seu ambiente.
O processo de criao de uma cultura, para Ingold (2010), o de produo de um ambiente que produz a cultura; por essa razo, diz o autor, a criao
de uma cultura se d dentro de um processo de evoluo, e a histria seria
aquele processo pelo qual as pessoas constroem seus ambientes (Ingold, 2010,
p. 17). Na minha argumentao, portanto, o processo de criao da cultura
epistmica da medicina de famlia na residncia o de criao das habilidades
para operar nesse ambiente; o que no quer dizer que as mesmas habilidades
devero ser usadas em outros ambientes em que se constri outra medicina
de famlia. No estou afirmando que as culturas epistmicas sejam completamente diferentes em todos os ambientes; a maquinaria epistmica se transmite
pelos livros e artigos cientficos (que so praticamente os mesmos nos diversos ambientes de ensino e aprendizagem); mas essa maquinaria inserida
em diferentes prticas e ambientes, porque cria habilidades distintivas. Essa
maquinaria enacted, construda no ato de ser experimentada, e, portanto,
vivida (Mol, 2002, p. 33).19
Essas habilidades so distintivas porque no se trata de um conhecimento comunicado, mas, como diz Ingold (2010, p. 19), trata-se de um conhecimento que eu mesmo constru seguindo os mesmos caminhos dos meus
predecessores e orientado por eles [] trata-se de uma redescoberta orientada. Essa redescoberta orientada uma educao da ateno; um copiar
dirigido que envolve improvisao e criatividade. a imitao prestigiosa de
Mauss (2003, p. 405). Os dois residentes fazem isso quando, na visita domiciliar, tm que improvisar como ministrar os remdios para Ana; o que o
19
Mol (2002) utiliza a ideia de enact para se referir ao processo de construir os conhecimentos na prtica;
para isso, as cincias sociais tm desenvolvido a ideia de performance, mas Mol (2002, p. 41, traduo
minha) diz: Cuidadosamente tirei a ideia de performance do presente texto. Uso outro verbo, enact, que
no tem referncias, e precisamente por isso pode ser tomado da forma mais fresca possvel. O que Mol
quer evitar a carga de ressonncias que a ideia de performance traz consigo.
274
Octavio Bonet
preceptor mostra quando fala pausado e de mos dadas com ela. O preceptor
est mostrando engajamento, proximidade, que o que repetem os residentes
quando se olham e pensam em como resolver a administrao dos remdios. A
questo no era o intervalo e a dosagem dos remdios (isso eles sabem), mas o
ponto fulcral era como Ana e Jos iriam resolver (junto com eles) o problema
de diferenciar e, portanto, ministrar os remdios. Os residentes tiveram que
descobrir isso eles mesmos; o que o preceptor lhes mostrou foi o engajamento.
Encontro a mesma situao na anlise da segunda cena etnogrfica,
quando o preceptor diz que no tem evidncias para a resilincia percebida no
ambiente especfico de Ariel e de seu irmo. O interessante que a proposta
foi a de criar estranhamento para possibilitar o engajamento.
Esse engajamento, que Ingold (2012, p. 47) chama de principle of togetherness, pode ser traduzido por: correspondncia, unio, proximidade ou
intimidade. Isso : cuidado. E o cuidado no pode ser ensinado lendo um
livro; tem de ser experimentado na prtica imitativa atravs de um processo de educao da ateno. Assim, a educao da ateno um processo de
sintonia fina ou sensibilizao (Ingold, 2010, p. 21) ou de realimentao
(Bateson, 1982, p. 174). Bateson, para explicar a realimentao, entendida
como um processo de autocorreo, utiliza o exemplo do atirador com um rifle; o ato de apontar e atirar um processo de autocorreo que se desenvolve
em uma nica ao, na qual a informao coletada corrige as aes futuras.
Igualmente, quem poda as rvores tem, a cada golpe, o posicionamento do
machado corrigido em um processo corretivo total que envolve a rvore, o
machado e o homem. Nesse sistema, pequenas diferenas produzem grandes
diferenas em uma situao posterior. Assim, o atirador e o lenhador criam
suas habilidades em um processo de aprender na prtica, modificando, nesse
processo, a sua corporalidade.
Quando o residente na terceira cena etnogrfica se pergunta o que fazer?, ele apontava para a prtica, apontava para um conhecimento situado em
um ambiente; do mesmo modo como fez o docente, ao dizer vamos esquecer o xixi, como uma metfora de vamos esquecer os exames, e pensar no
ambiente de Ariel, para o qual, como sugeriu o preceptor, no h evidncia.
O conhecimento na prtica reencontrado na fala da psicloga ao contar
como fez, com a metfora da despressurizao do avio, para que a usuria
entendesse a importncia de se cuidar para cuidar dos outros. O que ela estava
dizendo para o grupo eu fiz desse jeito.
275
Ingold (2010, p. 21) salienta a importncia de pegar o jeito da coisa, e,

para isso, fundamental o mostrar; demonstrar para algum como se faz. Da
que esse um conhecimento dirigido. Os docentes e preceptores da residncia
criam situaes nas quais os residentes so instrudos a cuidar; mas no se
ensina a cuidar dizendo que tem que tocar o paciente, seno fazendo-os ver,
ouvir e experimentar que o tocar significativo nesse contexto de cuidado.
Aprende-se vendo os resultados do tocar.
O que os docentes e preceptores fazem fornecer pistas que guiam
[o novio] at significados que jazem no corao do mundo mesmo [] as
pistas so chaves que destravam as portas da percepo [] [e] atravs desta
progressiva aquisio de tais chaves as pessoas aprendem a perceber o mundo
que as rodeia (Ingold, 2000, p. 22, traduo minha).
Nesse processo de educao da ateno, para aprender a percepo do
mundo da cultura epistmica da medicina de famlia, o saber e o sentir so pistas que no se transformam em uma oposio (Bonet, 2004), mas em modos
corporificados de perceber os usurios nos seus ambientes.
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Recebido em: 30/12/2014

Aprovado em: 05/06/2015

BONET, Octavio - Sentindo o Saber - Educação Da Atenção e Medicina de Familia

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SENTINDO O SABER. EDUCAO DA ATENO E

A pesquisa realizada com o apoio do CNPq e da Faperj.

Sentindo o saber. Educao da ateno e medicina de famlia

Modos diferenciais de percepo do mundo

instituio socializante fundamental, que, por sua organizao hierrquica

A medicina experimental e dos agentes patgenos do sculo XIX deu

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Segundo o discurso dos mdicos de famlia, esse modelo representaria

consequncia, foi percebida a exigncia de um novo tipo de recurso mdico.

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encontramos os temas de conhecimento epistmicos. importante sublinhar

itineraes de cada famlia usuria do servio, mas esto sempre presentes.7

A residncia como contexto de aprendizado

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est a presso da Ana, poder experimentar, medir a presso de um paciente,

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particular. A dinmica , basicamente, uma apresentao do caso seguida de

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Depois dessa interveno, as perguntas mudam novamente, e comeam a

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Para relatar a situao familiar de Julia, que est recheada de conflitos

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Aprendizado e modos de educao da ateno

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Ingold (2010, p. 21) salienta a importncia de pegar o jeito da coisa, e,

CAMARGO JR., K. R. A biomedicina. Physis: Revista de Sade Coletiva,

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MARCH, C. et al. O currculo de medicina da Universidade Federal

Recebido em: 30/12/2014

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